Universidad N.

Andrs Bello Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad Oftalmologa

Seminario N1

Electrorretinograma

Integrantes: Dbora Astudillo Katheryn Maina Claudio Osses Fabiola Ramrez Francisco Reyes Docentes: T.M Claudia Leiva T.M Patricia Pinto Asignatura: Exmenes funcionales II

INDICE
INDICE .................................................................................................................................... 2 INTRODUCCIN .................................................................................................................... 3 CONCEPTOS FISIOLGICOS Y ELCTRICOS ................................................................. 4 ESTRUCTURAS DE TRANSMISIN........................................................................................... 4 ESTRUCTURAS DE PERCEPCIN: .......................................................................................... 4 ELECTRORRETINOGRAFA ................................................................................................ 5 TIPOS DE ELECTRORRETINOGRAMA: ..................................................................................... 5 ELECTRORRETINOGRAMA DE PATTERN. ....................................................................... 5 PATOLOGAS MS FRECUENTES EN QUE SE UTILIZA: .............................................................. 6 ELECTRORRETINOGRAMA FLASH ................................................................................... 6 PATOLOGAS EN QUE SE PUEDE UTILIZAR: ............................................................................. 7 ELECTRORRETINOGRAMA MULTIFOCAL. ...................................................................... 7 APLICACIONES CLNICAS .................................................................................................. 8 PROTOCOLO DE EXAMEN .................................................................................................. 8 TCNICA DE EXAMEN ERG- M. ............................................................................................. 8 TECNICA DE EXAMEN ERG- P ............................................................................................... 8 EJEMPLOS DE APLICACIONES CLNICAS ....................................................................... 9 CONCLUSIN ..................................................................................................................... 11 BIBLIOGRAFA .................................................................................................................... 12

Introduccin
Existen diversos estudios los cuales se orientan a la electrofisiologa de la retina ayudando as a neurlogos, neurofisiologos y principalmente a oftalmlogos en la bsqueda de nuevas tcnicas orientadas a las distintas patologas. Como sabemos la retina es una membrana neuronal que tapiza la parte posterior de la cmara del ojo y que est formada por varias capas, su funcin se puede sintetizar como la traduccin de la luz a impulsos nerviosos en el nervio ptico. Dentro de estas capas encontramos a los fotorreceptores, las cuales irn a excitar a las clulas bipolares y as ir creando una cadena de impulsos neuronales, que finalmente sern interpretados en la corteza visual. Es por esto que para explorar de una manera ms clara y precisa estos impulsos neuronales se cre el electrorretinograma, entre otros exmenes. El electrorretinograma (ERG) es el registro de los cambios de potencial elctrico en la retina tras un estmulo luminoso. Se describen diferentes tipos de estimuladores, especialmente flash, pattern y multifocal que son los ms utilizados en las exploraciones clnicas.

Conceptos fisiolgicos y elctricos

Es de suma importancia tener presente que la excitacin de las clulas visuales retinianas provoca reacciones bioqumicas, las cuales desencadenan fenmenos elctricos que propagan los influjos sensoriales a lo largo de la va ptica hasta la corteza occipital. Podemos clasificar la va ptica en 2 grandes estructuras. Estructuras de transmisin Se encuentra conformado por tres neuronas: Primera neurona (clula bipolar). Segunda neurona (clula ganglionar). Tercera neurona (cuerpo geniculado lateral.)

Estructuras de Percepcin: Donde tenemos las clulas visuales, como son los conos y bastones. Adems podemos dividir la retina visual en dos partes: Retina macular o central que contiene una gran densidad de conos. Retina perifrica, esta contiene un nmero de bastones mucho mayor que el de conos; la densidad de estos ltimos va disminuyendo desde el centro hacia la periferia.

La mcula se proyecta en el polo occipital del crtex y ocupa una superficie aproximadamente 10.000 veces mayor a la que ocupa en la retina, es prcticamente igual que la superficie ocupada por la retina perifrica. La estimulacin monocular desencadena potenciales de accin en los dos lbulos occipitales. El ojo humano ve las longitudes de onda comprendidas entre 400 y 750 nanmetros. La mxima sensibilidad del ojo es variable segn est adaptado a la luz o a la oscuridad, es por esto que se habla de visin fotpica, visin escotpica y visin mespica. Los conos son responsables de la visin fotpica, responsable de la visin de colores y de los detalles. Los bastones son responsables de la visin escotpica, acromtica y muy sensible a bajos niveles luminosos. Para provocar respuestas elctricas de la retina y en la va ptica utilizamos bsicamente 2 tipos de estmulos:
Los estmulos luminosos con flash, que generan destellos de corta duracin, podemos utilizar luz blanca o filtros de color rojo, azul o naranja. Los estmulos estructurados o pattern son dameros, generalmente en blanco y negro.

Electrorretinografa
El ERG es reflejo del estado funcional de capas medias y externas de la retina y su alteracin suele ser debida a dao funcional o histolgico de esa estructura, por lo que es muy til en el estudio de las enfermedades que la afectan. Es una respuesta global de la retina que no se correlaciona con la agudeza visual (A.V.), ya que esta en funcin de la fvea. Del ERG se describen dos respuestas fundamentales; las ondas A y B que aparecen en el orden de 15 a 80 ms y reflejan la actividad funcional de capas externas y medias de la retina.

Tipos de Electrorretinograma: ERG Flash. ERG Pattern ERG Multifocal.

Electrorretinograma de Pattern.
Electrorretinograma-patrn (ERG-P) es la respuesta obtenida al estimular la retina central con un patrn geomtrico, tipo damero o a rayas, reversible, blanco y negro, con caractersticas de contraste y luminancia controladas, con un punto de fijacin central. Cuya finalidad es estudiar la funcin de las clulas ganglionares en las capas internas de la retina. La respuesta consta de un componente positivo a unos 50 ms (P50) seguido de un negativo a 95 milisegundo (ms) (N95) y precedido de un pequeo negativo a 30-35 ms (N35). (fig.1).

Fig. 1. Formato de examen ERG- P; Ondas negativas (N95, N35), ondas positivas (P50).

Hay varios tipos de electrodos de registro: laminilla de oro gold foil, de fibra en el borde palpebral DTL o para colgar del prpado, hay que colocarlos cuidadosamente de forma que no degraden la imagen visual, motivo por el cual no sirve la lentilla; la referencia en el canto externo del ojo. Los electrodos externos no son tiles. Se estimula 15-18 grados de visin, con cuadrcula de 0,6-1 grado. Hay que realizar el registro con la mejor correccin ptica posible, sin dilatacin pupilar para preservar la acomodacin, se precisa una adecuada fijacin en el centro. Es necesario promediar al menos 300 estmulos debido a la baja amplitud de la respuesta.

Patologas ms frecuentes en que se utiliza: Atrofia ptica hereditaria. Glaucoma. Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA)

Electrorretinograma Flash
El Electrorretinograma flash (ERG) es el registro de la respuesta elctrica en masa de los fotorreceptores y clulas no neuronales de la retina inducida por estmulos luminosos difusos. La respuesta elctrica retiniana se manifiesta como una onda cuyos principales componentes por orden de aparicin son: la onda A (negativa), que se origina en los fotorreceptores: conos y bastones; las ondas B1 y B2 (positivas) que representa la respuesta de las clulas de Mller y las clulas bipolares. Los potenciales oscilatorios aparecen en la cresta ascendente de la onda B, se forman en las capas medias de la retina (clulas amacrinas) y se correlacionan con la irrigacin de esta zona. Las clulas ganglionares no participan en el ERG flash. Mediremos la amplitud de las ondas A y B expresada en micro voltios y distinguiremos entre los tiempos de latencia y culminacin en milisegundos. A la hora de valorar la morfologa de las ondas hablaremos de trazado normal, hipernormal, subnormal, apagado o no detectable. Tambin podemos comparar las ondas A, B y distinguiremos entre trazado negativo-positivo, negativo-negativo y electronegativo.

Patologas en que se puede utilizar: Distrofias de conos y bastones. Alteraciones estacionarias de conos. Distrofias de Coro-retinianas y vtreo retinianas.

Electrorretinograma Multifocal.
El electrorretinograma-multifocal (ERGMF) permite registrar la respuesta global de los conos dividida topogrficamente en respuestas focales, en condiciones de adaptacin a la luz. El estimulo consiste en 61 103 hexgonos de distintos tamaos segn la zona de la retina que van a estimular, calculados para producir respuestas de amplitud similar y se activan en una secuencia pseudoaleatoria. El programa, mediante un algoritmo matemtico complejo, extrae la respuesta asociada a cada uno de los hexgonos. Hay que tener en cuenta que no son potenciales directos obtenidos de cada zona de la retina sino un clculo matemtico. El mtodo de registro es similar al ERGF de luz, pero precisa del estimulador y analizador correspondientes y de una adecuada fijacin por parte del paciente.

Fig. 2 mfERG normal. Mapa de ondas (A), rea central en rojo y mancha ciega en azul y representacin tridimensional (C) de la densidad de la onda P1. Anlisis por anillos (B: rings) y cuadrantes (D: quadrants) de las ondas N1 y P1.

Aplicaciones clnicas
Al tratarse de una tcnica reciente sus aplicaciones clnicas estn en estudio. Con el mfERG puede valorarse la funcin de todas las capas de la retina, si se consideran las ondas de primer y segundo orden; por otra parte nos ofrece la posibilidad de realizar un estudio objetivo del campo visual. Se ha propuesto su uso en el diagnstico y seguimiento de diversas patologas como maculopatas, enfermedades de la capa externa e interna retinianas, afecciones de las clulas ganglionares y de la va ptica.

Protocolo de Examen
Tcnica de examen ERG- M. Segn investigaciones, ya que no hay una tcnica de examen descrita fielmente, la tcnica de examen es la siguiente: Se dilatan las pupilas con colirio de Tropicamida al 1%, intentando obtener dimetros pupilares superiores a 7 mm . Se instilan gotas de colirio Anestsico en cada ojo y se utiliza metilcelulosa al 0,5% para proteger la crnea de los electrodos tipo lente de contacto ERG-jet. Se coloca un electrodo de referencia en el borde orbitario temporal de cada ojo as como un electrodo masa en la frente tras limpiar la piel mediante un jabn abrasivo cutneo y se coloca una pasta conductora.

Tecnica de examen ERG- P Se recomienda realizar la prueba binocularmente, sin midriasis y con la refraccin adecuada a la distancia de la pantalla. Se colocan 2 electrodos en la crnea o en la conjuntiva bulbar inferior de manera que no interfieran con el eje visual, se fijan 2 electrodos de referencia en el canto externo de cada ojo y un electrodo masa en la frente. Se sita al paciente frente a la pantalla de estimulacin que contar con un punto de fijacin central. Se recomienda obtener unas 150 a 200 respuestas para aumentar la relacin seal-ruido. La duracin de la prueba es de unos 30 minutos a 70min. Se trabaja con valores unas 100 veces inferiores a los del ERG convencional, por lo que es especialmente importante minimizar y filtrar los artefactos relacionados con movimientos oculares y parpadeos del paciente.

Fig 4. Colocacin de los electrodos para el registro del mfERG (A). Paciente preparado para realizar la prueba. Se observan los electrodos cutneos de masa y referencia (B).

Ejemplos de aplicaciones clnicas

ERG multifocal es clnicamente til en un gran nmero de patologas de la mcula o paramacular, ya que puede indicar alteraciones locales o islas normales de visin que no pueden ser detectadas por exmenes estndar ERG.

Fig 5. Retinografia en una retinitis pigmentosa (A). Electroretinograma de Retinitis pigmentosa (B)

Fig 6. Retinografia en una disfrofia de conos (A). Electroretinograma de una distrofia de conos (B).

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Conclusin
Cuando nos planteamos la realizacin de pruebas electrofisiolgicas en un paciente, es importante dar informacin clnica sobre este, por otra parte, es necesaria una orientacin sobre lo qu se quiere confirmar o descartar con la prueba solicitada. Debemos ser conscientes de las limitaciones de estas pruebas tanto por necesidades de colaboracin de los pacientes como por la imposibilidad de establecer diagnsticos concretos basndonos exclusivamente en la electrofisiologa. Los valores del ERG pueden cambiar segn la metodologa de registro y parmetros del equipo que se use, por ejemplo la pre adaptacin a la luz o a la oscuridad, intensidad, tipo de foto estimulador, de electrodo, parmetros de registro, entre otros. Para establecer el estado de anormalidad del ERG hay que hacer comparaciones con los valores en sujetos sanos, segn edad. El conjunto de todos los estudios electrofisiolgicos puede valorar la integridad de toda la va visual. Por otra parte, en algunos casos es necesario combinar varias pruebas para poder establecer conclusiones.

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Bibliografa
1. Retina, American Medical Association; David A. Quillen, Barbara A. Blodi; Ed. Marban; pag. 35 38. 2. Pruebas electrofisiolgicas, Manual de instrucciones, tomo 41; Jaume Catala Mora, Marta Castany Aregall; Ed. Thea Innovacion; Barcelona 2005; Pag. 2-3; 729.
3. Pruebas electrofisiolgicas Parte 1 y Parte 2; J. Catala Mora; M Castany Aregall;

Annals dOftalmologia; Barcelona, 2005; pag. 12- 26; 77- 78; 87. 88.
4. Paul L. Kaufman,Albert Alm, Fisiologa del ojo: aplicacin clnica, Edicin: 10 2003 Pg. 415-420.

5. Electrorretinograma y sus aplicaciones clnicas. Pdf. Autores: C. Vilela; B. Cortez; M.vallet. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital La Fe. Valencia, Espaa. Ao: 1998. 6. Tests electrofisiolgicos en el estudio de la patologa visual. Pdf. Autor: M.I. Iragui-Madoz. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Ao 2009.

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