Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad

J. Cornell i Canals*, A. Llusent i Guillamet**

*Pediatra coordinador de la Unitat dAtenci als Adolescents i Joves. Institut Catal de la Salut. Subdivisin de Atencin Primaria. Girona. **Alumno Asistente. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona

Resumen

Palabras clave

El trastorno por dficit de atencin afecta a un elevado nmero de nios y adolescentes. El ncleo principal del trastorno consiste en una incapacidad para mantener unos niveles de atencin de calidad suficiente para la realizacin de las tareas acadmicas, hasta el punto de causar un deterioro en el seguimiento escolar. Se trata de un trastorno que, con elevada frecuencia, se asocia a otras patologas comrbidas que conviene conocer. Ya que no existen pruebas especficas para su diagnstico, va a ser fundamental la elaboracin de un diagnstico diferencial afinado. El tratamiento requiere una aproximacin multidisciplinar. El tratamiento farmacolgico de eleccin es el metilfenidato, que se ha mostrado eficaz en el aumento de los niveles de atencin, as como en el control de la conducta impulsiva y del exceso de movimiento. Hiperactividad; Trastorno por dficit de atencin; Comorbilidad.

Abstract

Key words

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITH OR WITHOUT HYPERACTIVITY The attention deficit disorder affects a high number of children and adolescents. The main nucleus of the dysfunction consists on an inability to maintain some levels of attention of enough quality for the realization of the academic tasks, until the point of causing a deterioration in the school pursuit. It is a dysfunction that, with high frequency, he associates to other comorbid disorders that he suits to know. Since specific tests dont exist for their diagnosis, it will be fundamental the elaboration of a tuned differential diagnosis. The treatment requires a multidisciplinary approach. The pharmacological treatment of election is the methylphenidate that has been shown effective in the increase of the levels of attention, as well as in the control of the impulsive behaviour and of the movement excess. Hyperactivity; Attention Deficit Disorder; Comorbidity.

Pediatr Integral 2003;VII(8):571-582.

INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin es un trastorno real, que no puede ser considerado un mito, y que afecta a un elevado porcentaje de nios, con posibilidad de comprometer seriamente su salud mental. El trastorno por dficit de atencin (TDA), con o sin hiperactividad, es junto con la dislexia, la causa ms importante de fracaso escolar. Debido a la imprecisin del diagnstico, basado en criterios subjetivos y cuya apreciacin puede variar a lo largo del tiempo, las cifras de prevalencia son muy variables, en funcin de la poblacin estudiada, el mtodo de estudio y los criterios aplicados. La prevalencia de este trastorno, de acuerdo con los estudios hechos desde la psiquiatra infanto-juvenil, se estima alrededor del 5%.

Para complicar ms las cosas, debe entenderse el TDA como un modelo continuo. El trastorno en s representara el extremo del mismo. De hecho, cualquiera de las manifestaciones de TDA puede estar presente en cualquier individuo en mayor o menor grado. Quin no es un poco despistado, impulsivo o inquieto? o, hasta qu punto el despiste, la impulsividad o la inquietud de cualquier individuo es de naturaleza distinta a la de los nios con TDA?; por ello, es condicin bsica para el diagnstico que nos encontremos ante unas manifestaciones que lleguen a causar un deterioro en la actividad escolar, social o laboral del individuo. El tema es de indudable inters para el pediatra de atencin primaria. A menudo, en sus manos est la posibilidad de una sospecha diagnstica precoz. Pero adems, va a ser importante su papel en la supervisin del tratamiento, en la coor-

dinacin de los profesionales implicados, y en los siempre necesarios apoyo y orientacin a la familia. Aunque muy a menudo va a ser necesaria la colaboracin del paidopsiquiatra, es importante que el pediatra est familiarizado con todos los aspectos relacionados con un trastorno que es frecuente, que puede acarrear importantes consecuencias, que suele acompaarse de otros trastornos comrbidos y que requiere un tratamiento largo. DEFINIENDO EL CONCEPTO El ncleo central del TDA consiste en un trastorno neurobiolgico que interfiere en la capacidad de una persona para mantener la atencin y concentracin en una tarea determinada y para controlar las conductas impulsivas. La hiperactividad no tiene porque existir en todos los casos.

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TABLA I. Sintomatologa bsica en el trastorno por dficit de atencin (DSM-IV)

1. Para la inatencin, deberan cumplirse por lo menos seis de los siguientes criterios: Falta de atencin a los detalles o errores mltiples Falta de atencin en actividades ldicas Sensacin de que no escucha Falta de seguimiento de las instrucciones o incapacidad para finalizar las tareas Dificultades en la organizacin Evitacin o disgusto ante actividades que requieran una atencin sostenida Extravo de objetos necesarios Distraccin ante estmulos irrelevantes Descuido en las actividades diarias 2. Para la hiperactividad e impulsividad, se requiere la presencia de por lo menos seis de los siguientes sntomas: Movimiento excesivo Abandono del asiento en la clase Sentimiento de inquietud Dificultades para el juego o las actividades de ocio Permanente estado de marcha Hablar en exceso Respuestas precipitadas antes de escuchar toda la pregunta Dificultades para guardar turno Interrupciones o intromisin en las actividades de otros DSM-IV. Manual de Diagnstico y Estadstico de la Academia Americana de Psiquiatra, 4 edicin.

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Actualmente, an se sigue pensando en la hiperactividad como una entidad nosolgica en donde el exceso de movimiento es su caracterstica principal, comprendindose como un trastorno benigno; ya que, la propia maduracin del nio le llevara a una conducta ms controlada. Si se entiende as, el tratamiento con frmacos psicotropos puede parecer exagerado. Por ello, es importante resaltar que la entidad nosolgica engloba tres sntomas nucleares: dficit de atencin, impulsividad o dificultad en el autocontrol de los impulsos y exceso de movimiento o hiperactividad. De los tres ncleos sintomticos, el que se refiere a la hiperactividad es el que menos importancia tiene. Segn la definicin de E. Taylor, el TDA: consiste en un deterioro persistente y severo del desarrollo psicolgico, resultado de la existencia de altos niveles de inatencin, conducta impulsiva e inquietud motora. Se trata de un trastorno de origen temprano en la infancia, por definicin antes de los 7 aos, casi siempre antes de los 5 aos, y frecuentemente antes de los 2 aos. A menudo, persiste en la adolescencia y edad adulta, y coloca aquellos que padecen el trastorno en una situacin de riesgo de una serie de anor-

malidades en el desarrollo de la personalidad. La evolucin negativa incluye delincuencia, conductas antisociales y bajo rendimiento escolar. Los estudios longitudinales indican que la inatencin y la conducta de inquietud motora no son slo una desventaja, si no un riesgo para el desarrollo. El tratamiento del TDA debe ser uno de los principales objetivos de los servicios de salud mental. La sintomatologa del TDA se centra en tres grandes reas: trastorno de atencin, inestabilidad (hiperactividad o sobreactividad) e impulsividad (Tabla I). Los sntomas deben manifestarse con independencia del espacio (ocurre en cualquier lugar) y del tiempo (ocurre todos los das). En funcin del predominio de una u otra sintomatologa, la Academia Americana de Psiquiatra, en el DSM IV, distingue tres formas distintas de presentarse el TDA: con predominio del dficit de atencin, con predominio de la hiperactividad-impulsividad, o de forma combinada. Este ltimo es el ms frecuente. Pero adems, es indispensable que el nivel intelectual sea normal o superior, que el trastorno se haya iniciado ya en edades tempranas, que la sintomatologa aparezca en situaciones diversas, que

perturbe la adaptacin o el rendimiento del nio y que no se deba a otros factores. Casi el 75% de los nios afectados por el mismo llegarn a la adolescencia manteniendo los sntomas de falta de atencin y concentracin, con o sin hiperactividad. Si consideramos que dicho trastorno no suele ser suficientemente diagnosticado ni adecuadamente tratado, el pediatra puede ser consultado por casos de adolescentes que suman a su crisis personal los problemas adaptativos que puedan derivar de un pensamiento disperso e impulsivo. Sus manifestaciones (suficientemente importantes cuando comprometen las expectativas de futuro) se expresan a nivel emocional interno, en las relaciones familiares y sociales y en el rendimiento acadmico. Nunca es tarde para actuar. Aunque el TDA es ms frecuente en los nios, no hay que olvidar que tambin est presente en la nias, frecuentemente infradiagnosticadas debido a que, en ellas, es ms frecuente la variante inatentiva (mucho menos expresiva que las otras). EL PAPEL DEL PEDIATRA La primera funcin del pediatra ser pensar en la posibilidad de la existencia de un TDA para, a continuacin, valorar el diagnstico diferencial y evaluar la posible comorbilidad. El pediatra puede encontrarse ante un nio o adolescente que suele ser llevado (o, ms bien, arrastrado) hasta la consulta por unos padres agobiados y que buscan una solucin a unas dificultades acadmicas o a una larga historia de repeticin de cursos, a pesar de un buen nivel intelectual. Es posible que no existan otros motivos de consulta si ha predominado la falta de atencin. Pero puede asociarse a un trastorno ansioso-depresivo, sentimientos de culpabilidad o escasa autoestima. La sintomatologa depresiva ms o menos manifiesta es, a veces, el principal motivo de consulta en la etapa adolescente. Pero, en otras ocasiones, preocupa a los padres un comportamiento impulsivo, unos trastornos de conducta ms o menos graves o una actitud de oposicin constante. Y en algn caso, en adoles-

centes, la alarma se ha disparado a partir de la evidencia de consumo de substancias txicas. Ante todo ello, el pediatra de cabecera va a ser el profesional ms idneo para, de entrada, pensar en la posibilidad de un TDA, iniciar la valoracin, y plantear un buen diagnstico diferencial. Atendiendo a su formacin en salud mental y a la complejidad de cada caso, habr que valorar la conveniencia de la interconsulta con el especialista en paidopsiquiatra. EL DIAGNSTICO Para el diagnstico son importantes la observacin, la anamnesis y la exploracin fsica completa. No existe ningn examen complementario definitivo. Los cuestionarios pueden ser de ayuda, pero nunca son decisivos para el diagnstico. La prisa es la peor aliada para orientar el diagnstico. Las valoraciones que proponemos (Tabla II) pueden llevarse a cabo en dos o tres sesiones. La observacin que pueda hacer el mdico durante la entrevista a los padres para recoger los datos anamnsicos suele ser de gran ayuda; ya que, permite observar la conducta del nio y su nivel de tolerancia a la falta de actividad. Asimismo, se pueden valorar las respuestas que la conducta del nio genera en los padres. Es necesario que nuestra anamnesis vaya orientada a poder comprobar que los sntomas de este trastorno persisten y se manifiestan en distintos ambientes (en casa, con la familia, con los amigos, en la escuela). El examen fsico debe ser completo, incluyendo exploracin visual y auditiva. Debe completarse con la exploracin neurolgica: coordinacin oculomanual, disdiadicocinesia, grafomotricidad, test de Fog (sincinesias en las manos al andar sobre el lateral interno y externo del pie), test de Calabuig (sentado en el borde de una silla con la cabeza sobre las rodillas, brazos cados y extendidos, y permanece as un minuto) y test de Costa (mantener sentado sobre las patas traseras de una silla en equilibrio, sin caer). La exploracin psicolgica debe investigar el nivel intelectual y la capacidad

Hacer un listado de los problemas de los padres y del nio Anamnesis cuidadosa a los padres (mientras se observa la conducta del nio) Exploracin fsica y neurolgica del nio Solicitar los exmenes complementarios que tengan un fundamento clnico (no existen exmenes de screening) Entrevista al nio y valoracin aproximada de su nivel mental Examinar y hacer una valoracin bsica de su desarrollo neurobiolgico Utilizacin de cuestionarios para los padres (Conners, escalas Magallanes) y para los maestros (EDAH, escalas Magallanes) Informe escolar (entrevista presencial o telefnica) TDA: trastorno por dficit de atencin.

TABLA II. Elementos para el diagnstico de TDA

de atencin y concentracin, as como los aspectos emocionales y, aunque esta exploracin la realice el psiclogo, es importante que el pediatra se familiarice con este tipo de pruebas: su interpretacin correcta aporta muchos datos sobre la sintomatologa de su paciente. Los cuestionarios son herramientas de gran ayuda y complementan la anamnesis. Pero nunca debe fundamentarse el diagnstico en ellos. El diagnstico del TDA es clnico y no se basa en una mayor o menor puntuacin en un cuestionario concreto. Los exmenes complementarios se solicitaran segn lo justifiquen la anamnesis y la exploracin fsica. Estamos, evidentemente, ante un trastorno que, por el momento, no puede objetivarse a travs de exploraciones complementarias especficas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial constituye uno de los grandes apartados que corresponden al pediatra de cabecera. Por su frecuencia creciente, debe incluir las carencias educativas y los problemas de inestabilidad familiar. Existen otros cuadros patolgicos (o de ndole psicopedaggica) que pueden cursar con sintomatologa semejante a la del TDA. La exhaustiva recogida de datos en la anamnesis y la fina exploracin fsica y neurolgica nos ha de permitir establecer el diagnstico diferencial de las entidades clnicas que se recogen en la tabla III. A partir de estos datos, pueden solicitarse, de forma razonada, los exmenes complementarios pertinentes. Y la experiencia diaria me obliga a incluir en esta lista el caso, cada vez ms

frecuente en nuestras consultas, del nio consentido o maleducado, que ha crecido en un ambiente carente de normas. EL TDA Y LA COMORBILIDAD La forma ms rara de presentacin del TDA es la que se exhibe de forma aislada, limitada a las manifestaciones propias del trastorno. Es muy importante conocer cules son los trastornos con los que el TDA se asocia con mayor frecuencia. Su conocimiento es de gran ayuda para establecer un diagnstico correcto y una acertada orientacin teraputica. La importancia de estos trastornos comrbidos hacen aconsejable la interconsulta con el paidopsiquiatra. Efectivamente, sabemos que ms de un 80% de los nios que cumplen todos los criterios diagnsticos para el TDA tienen, por lo menos, un diagnstico comrbido. Y que ms de dos terceras partes de ellos cumplen criterios para, por lo menos, dos trastornos comrbidos. Los ms frecuentes parecen ser el trastorno de conducta de oposicin desafiante y el trastorno del desarrollo de la coordinacin. Por lo tanto, al atender a un nio con TDA, si el diagnstico queda limitado al TDA, existen altas probabilidades de que estemos pasando por alto otros problemas, en ocasiones ms importantes que el propio TDA. Qu entendemos por comorbilidad? La comorbilidad supone una forma de presentacin, pronstico y abordaje teraputico, distinto para cada proceso. Y, a su vez, que la frecuencia en que uno aparece cuando el otro est presente, sea ms alta que la prevalencia aislada en la poblacin general. Decimos que el

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TABLA III. Diagnstico diferencial del TDA

1. Variantes de la normalidad: desde el nio con una inquietud normal para su edad hasta el nio consentido y mal educado (cada vez ms frecuente) 2. Trastornos mdicos 2.1. Dficit sensoriales 2.2. Dficit nutricionales 2.3. Trastornos neurolgicos: 2.3.1. Epilepsia 2.3.2. Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC 2.3.3. Procesos neuroexpansivos o neurodegenerativos 2.3.4. Tics y sndrome de Gilles de la Tourette 2.4. Trastornos tiroideos 2.5. Sndrome del sndrome del cromosoma X frgil 2.6. Anemia ferropnica 2.7. Consumo de substancias 2.8. Efectos secundarios de frmacos 2.9. Fenilcetonuria 3. Trastornos del desarrollo 3.1. Dficit cognitivos 3.2. Inteligencia superior (nios superdotados) 3.3. Trastornos neuropsicomadurativos 3.4. Trastornos especficos del aprendizaje 4. Trastornos emocionales, afectivos, conductuales 4.1. Trastornos de ansiedad 4.2. Trastornos por estrs post-traumtico 4.3. Trastornos depresivos 4.4. Hipomana 4.5. Trastornos adaptativos 4.6. Trastornos de conducta 4.7. Trastorno disocial 4.8. Trastorno negativista desafiante 5. Trastornos ambientales 5.1. Situacin de estrs mantenido (familia, escuela) 5.2. Actitudes educativas inadecuadas (familia, escuela) 5.3. Maltrato (familia, escuela) 5.4. Psicopatologa (padres, maestros) 5.5. Diferencias socioculturales TDA: trastorno por dficit de atencin. SNC: sistema nervioso central.

TDA es comrbido con el sndrome de Gilles de la Tourette, porque la probabilidad de que un nio con sndrome Gilles de la Tourette padezca TDA es mucho mayor que para el resto de la poblacin. Y, a su vez, requiere unos criterios distintos en cuanto a diagnstico y enfoque teraputico. Qu entidades pueden ser comrbidas con el TDA? En la tabla IV se recogen aquellas entidades que han diagnosticado con ms frecuencia como comrbidas al TDA.

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El sndrome de Gilles de la Tourette, consiste en un cuadro de tics mltiples motores y uno o ms tics vocales que han estado presentes en algn momento, aunque no necesariamente de forma coincidente; que ocurren muchas veces al da (habitualmente en brotes), casi todos los das o intermitentemente a lo largo de un perodo superior a un ao, y durante este perodo no ha existido un perodo libre superior a tres meses consecutivos; cuyo inicio es anterior a los 18 aos; y que no se debe a los efectos de una sustancia o a una condicin mdica general. A veces,

las manifestaciones clnicas de tics hacen su aparicin por primera vez, despus de la administracin de metilfenidato en un nio con TDA o trastorno de conducta. La comorbilidad con TDA en pacientes con sndrome de Gilles de la Tourette ha sido estimada en el 40%. No se ha podido esclarecer si el sndrome de Gilles de la Tourette favorece el desarrollo de TDA o bien ambos sndromes tienen un componente gentico compartido. Existe una frecuente asociacin del sndrome de Gilles de la Tourette con el trastorno obsesivo compulsivo. Los trastornos generalizados del desarrollo, en sus formas ms leves, con inteligencia normal, pueden ser muy difciles de separar del TDA. Algunos de los sntomas que se aproximan a la sintomatologa autista que se pueden hallar en nios con TDA son: Estereotipias motoras. Preocupacin por ciertos temas, objetos o partes de objetos. Trastorno del lenguaje. Alteraciones en la pronunciacin. Pobre comunicacin no verbal. Problemas de interaccin social. Ingenuidad. Las estereotipias motoras pueden estar presentes en el TDA, siendo a veces difciles de distinguir de un tic. Las estereotipias de los nios hiperactivos que ms se aproximan a las propias del autismo son: aleteo de manos, picar con los dedos, balanceo de la cabeza y repeticin montona de sonidos. Los nios con TDA pueden mostrar patrones de conducta obsesivos, relacionados con poca flexibilidad mental y mala tolerancia a los cambios. Los problemas de lenguaje, muy frecuentes en el TDA, y en ocasiones el primer motivo de consulta por parte de los padres, comprenden: ecolalias, pobre capacidad expresiva y deficiente comprensin verbal. A veces, el nio con TDA, en su forma inatentiva, en lugar de ser extremadamente charlatn, es sumamente callado, aproximndose al mutismo selectivo. Igualmente, la comunicacin derivada de la gesticulacin no verbal puede ser muy limitada o inapropiada. Un problema, en algunos nios con TDA, es su falta de habilidad para la interaccin social. Ello puede estar motivado,

tanto por una cierta ingenuidad, como por una carencia de empata. Existen dificultades significativas para la interaccin social y la comunicacin. Los aspectos donde esto se pone ms en evidencia son la empata y la relacin con los compaeros; lo cual ocurre a partir de dificultades para la comunicacin no verbal y el mantenimiento de una conversacin. Los trastornos de la comunicacin, tambin denominados trastornos especficos del lenguaje (TEL), estn muy conectados tanto con la dislexia como con el TDA. La conexin entre la dislexia y el TEL parte del dficit fonolgico propio de ambos trastornos. Una parte de los nios con TDA muestran como primer sntoma dificultades fonolgicas, retraso en el lenguaje o ambos problemas. Estos nios tienen un elevado riesgo de presentar dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura. El trastorno del desarrollo de la coordinacin (TDC) se define como una marcada alteracin en el desarrollo de la coordinacin motora que interfiere significativamente con el aprendizaje escolar o las actividades de la vida diaria, y no es debida a una enfermedad mdica general. La comorbilidad entre el TDA y el TDC se cifra en el 47%. La asociacin de ambas entidades ensombrece el pronstico, por lo que estos nios van a requerir una especial atencin para minimizar las repercusiones psicosociales. Es deseable una intervencin precoz. Los problemas de conducta constituyen, junto con las dificultades escolares, la repercusin ms negativa del TDA. A veces, resulta difcil determinar si los problemas de conducta representan un trastorno comrbido o son manifestacin clnica del TDA, pues puede existir un gran solapamiento sintomtico. La concurrencia de trastorno de conducta (TC), o trastorno de oposicin desafiante (TOD) ha sido estimada entre el 15 y 60% de nios con TDA. Por el contrario, si se contempla el problema desde la vertiente del trastorno de conducta, resulta que entre el 69 y 80% de preadolescentes con trastorno de conducta, presentan los criterios para TDA. Es importante tener en cuenta la posible asociacin comrbida con el uso de drogas y alcohol en la adolescencia y edad adulta.

Sndrome de Gilles de la Tourette/trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno autista Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos de la comunicacin Trastornos del aprendizaje: dislexia, discalculia, disgrafa Trastorno del desarrollo de la coordinacin Trastornos de conducta Trastornos de ansiedad Depresin y otros trastornos afectivos TDA: trastorno por dficit de atencin.

TABLA IV. Trastornos que muestran comorbilidad con el TDA

La asociacin entre TDA y TOD puede identificarse ya hacia los 3 aos de edad. Se trata de nios que presentan conductas manipuladoras orientadas a obtener una atencin especial mucho antes que los problemas de atencin. Pueden crear serios problemas en la convivencia familiar. Tanto los TC como los TOD aumentan en el caso de ambientes familiares perturbados o inestables. Los trastornos depresivos tambin muestran una clara comorbilidad con el TDA. Los estudios actuales apuntan a que hasta un 30% de los nios con TDA tienen asociado algn trastorno afectivo (depresin mayor, trastorno bipolar o trastorno distmico). Es importante subrayar que, a menudo, algunos sntomas depresivos pasan desapercibidos por los padres, y se evidencian en la entrevista individual con el nio. Los padres, conscientes de la sintomatologa del TDA, pueden tener poco conocimiento sobre los sentimientos de culpa y problemas del sueo. Los sntomas depresivos ms frecuentes en nios son: la baja autoestima, la irritabilidad, la falta de energa, las somatizaciones y los problemas del sueo. Hay que tener en cuenta que la dificultad para la concentracin puede ser un sntoma depresivo. Cuando al TDA y a la depresin se aade una personalidad impulsiva-agresiva, aumenta el riego de suicidio. Por lo que respecta al trastorno bipolar, el solapamiento de sntomas con el TDA es todava ms marcado. Existen sentimientos de grandiosidad, animo exaltado, realizacin de actos atrevidos, desin-

hibicin en el trato social, absurdidad, fuga de ideas, pensamiento veloz, hipersexualidad, disminucin de la necesidad para dormir, pensamiento muy agudo, intensidad en la direccin de la accin a un objetivo, incremento de la productividad, humor irritable y lenguaje acelerado. Los trastornos de ansiedad, que ya de por s representan el trastorno psiquitrico ms frecuente en la edad infantil, muestran una elevada comorbilidad con el TDA. Tampoco aqu va a ser fcil determinar si el nio ha desarrollado hiperactividad y falta de atencin a causa de la ansiedad; o si la conducta ansiosa deriva de una baja autoestima consecuente al TDA. El nio ansioso muestra un estado permanente de preocupacin o aprensin, difcil de controlar, junto a algunos sntomas que se confunden con los propios del TDA: inquietud, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y trastorno del sueo. La ansiedad de los hijos tambin puede pasar desapercibida por los padres. Los nios en que existe esta comorbilidad suelen manifestarse ms lentos e ineficientes que los que slo tienen TDA. LA ORIENTACIN TERAPUTICA La orientacin teraputica del TDA es compleja y no se resuelve NUNCA con la administracin de un frmaco concreto. El frmaco tendr un efecto muy pobre si no se acompaan de otras medidas de ndole psicopedaggica y educativa. El primer acto teraputico va a consistir en la comunicacin adecuada del diagnstico de TDA, ofreciendo toda cla-

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TABLA V. Elementos para una buena informacin al paciente y a su familia

El TDA no es una enfermedad. Es un trastorno madurativo, que implica ciertas dificultades en la capacidad de mantener la atencin, pero que permite una vida normal, sin limitaciones Existen cambios evolutivos. La hiperactividad fsica de la niez se transforma, en la adolescencia, en hiperactividad y dispersin mentales, persistiendo las dificultades atencionales No slo afecta al rea acadmica, que suele ser la que ha motivado la consulta. Puede afectar tambin las relaciones con los padres y con los amigos, el autoconcepto y la autoestima, el estado anmico, el humor e incluso, a veces, la propia salud No existen culpables. Se trata de una alteracin en la bioqumica del cerebro, que a menudo tiene una base gentica. No es posible controlarse a uno mismo para dirigir la atencin hacia donde conviene El entorno y el ambiente son muy importantes para el control del TDA. Conviene enfatizar en un buen entorno familiar, unos amigos que lo sean de verdad, una buena escuela y un adecuado cuidado hacia la salud El hecho de tener un TDA no sirve de excusa para eludir responsabilidades. El nio y el adolescente deben que ser conscientes de sus dificultades y, progresivamente, los protagonistas de las acciones teraputicas a emprender

El abordaje teraputico se fundamenta en: Reeducacin de las capacidades de atencin y concentracin (visual y auditiva). Existen programas especficos. Apoyo emocional al paciente (segn la sintomatologa asociada). Orientacin a los padres. Orientacin a los maestros. Medicacin especfica. Reeducacin Se trata de sesiones encaminadas a mejorar los niveles de atencin auditiva y visual. Existen diversos programas que tienen un notable xito, siempre que se utilicen en sesiones individuales, a razn de 45 minutos dos veces por semana. El entreno en la atencin y concentracin requiere una constancia para ser eficaz. Se trata de programas que pueden ser aplicados por maestros, psiclogos o psicopedagogos entrenados. Nosotros hemos utilizado los que ha preparado el equipo Albor-Cohs. Apoyo emocional al paciente Ya que se trata de un trastorno y no de una enfermedad, preferimos utilizar el trmino apoyo emocional que psicoterapia. Las tcnicas cognitivo conductuales son las que han dado mejores resultados. Se trata de que el nio reconozca sus problemas y dificultades y plantee vas de solucin factibles. Se complementa con tcnicas orientadas a mejorar la autoestima y las habilidades sociales. Orientacin a los padres La comunicacin del diagnstico deber ser seguida de una conversacin tranquila, y a menudo en distintas etapas. En las tablas V, VI y VII ofrecemos algunos documentos que hemos comprobado de utilidad en la orientacin del paciente y de sus padres. Orientacin a los maestros En la escuela y en el instituto, el nio y el adolescente con un TDA van a pasar muchas horas de su vida, van a recibir formacin y van a aprender a convivir con sus compaeros. La escuela puede ser un lugar muy importante para la contencin y la educacin del nio con TDA o puede ser tambin el lugar donde

TABLA VI. Mitos y falsas creencias sobre el TDA

Este trastorno va a suponer una sentencia y una limitacin para toda la vida del nio. Pero las personas con TDA despliegan una gran energa y suelen ser muy creativas. Solamente les hace falta ser conscientes de sus dificultades especficas y poner el adecuado remedio Debido a este trastorno, va a ser torpe y holgazn. Conviene demostrar a la familia y al propio nio o adolescente (con pruebas psicomtricas, si conviene) que el TDA no afecta su nivel intelectual. Y recordarles como la biografa de algunas personalidades clebres (Einstein, Churchill, Santiago Ramn y Cajal,...) sugieren la existencia de un TDA Tiene dificultades para conectar con sus amigos. Conviene diferenciar entre amigos y compaeros y poner nfasis en que los amigos le buscarn por lo que es y no por lo que aparenta La medicacin que le prescriban va a actuar como una droga y va a producir cambios en su personalidad. La medicacin aguza la atencin e intensifica el auto-control durante unas pocas horas del da, pero no altera la personalidad Este problema que tengo va a ser la excusa para que mis padres sigan tratndome como nio y me controlen ms. Se trata de un problema importante para el adolescente. Es cierto que los padres debern controlarle, de forma pactada, en sus momentos de inatencin, ya que forma parte del tratamiento. Pero nuestro objetivo no es que tus padres sigan ejerciendo un control sobre ti, sino que este control puedas ejercerlo tu mismo TDA: trastorno por dficit de atencin.

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se de explicaciones y orientaciones. Conviene destacar los aspectos biolgicos y madurativos del TDA para desculpabilizar a la familia y al nio o adolescente, y as compensar las mltiples observaciones negativas que han recibido a lo largo de su vida. Conviene insistir tambin en el componente gentico, si lo hay o si puede haberlo (y que, a menudo, se descubre en la entrevista con los padres). La comunicacin del diagnstico a un adolescente, con sus consiguientes explicaciones, supone un acto retroactivo para observar todas sus reacciones, ver-

bales y no verbales, que pueda manifestar. El siguiente paso consiste en la orientacin y coordinacin del tratamiento, as como de la prescripcin teraputica que se considere apropiada (de acuerdo con el paidopsiquiatra). La orientacin y el apoyo psicolgico deben ir dirigidos a la familia y a los profesores, as como al propio paciente, en funcin de la edad. Y es misin importante del pediatra la coordinacin del equipo de profesionales que van a tener un papel importante en el tratamiento de este nio o adolescente.

se presenten los primeros sntomas de inadaptacin y de un fracaso personal que es mucho ms grave que el fracaso escolar. Por lo tanto, debemos incluir la escuela y los maestros en el plan de tratamiento global del nio con TDA. Los maestros necesitan saber que el TDA existe y que no es un mito. Y que su alumno con TDA no es ms torpe que los dems: podr trabajar a buen ritmo si se le estimula adecuadamente. Para ello, hace falta prevenir, estructurar, organizar perodos de trabajo de corta duracin, establecer una estrecha relacin con el alumno, individualizar la enseanza y utilizar refuerzos positivos. Y el maestro debe comprender (recordando que comprender no equivale a aceptar) tambin que el alumno mostrar alteraciones en su conducta cuando la tarea sea demasiado difcil, de larga duracin, con supervisin excesiva o en situaciones de conflicto emocional. Tratamientos ineficaces Se han demostrado ineficaces los tratamientos basados en psicoterapia psicodinmica, terapia familiar, entrenamiento autgeno, aromaterapia, dietas especiales y tratamientos optomtricos. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico, combinado con las dems pautas teraputicas expuestas, garantiza una normal adaptacin del nio con TDA y acta como prevencin de otras patologas y situaciones comrbidas. Muchos padres son reticentes al tratamiento farmacolgico, pues ha ido acompaado de mala prensa. Conviene dar todas las explicaciones, desde la argumentacin, sobre los efectos positivos de la misma. Y aportar los datos que indican que los pacientes con TDA que han recibido tratamiento farmacolgico (siempre y cuando se hayan llevado a cabo los dems aspectos propuestos en el esquema teraputico) son capaces de escuchar mejor y esforzarse ms, muestran ms inters por la escuela, terminan antes las tareas, tienen ms capacidad de iniciativa, mejoran la presentacin de los trabajos escolares y son ms asequibles y serviciales.

Comprender su trastorno: su impulsividad, su facilidad para despistarse y el incumplimiento de rdenes a pesar de las reiteradas promesas de cambio Vivir el presente. Establecer unas metas simples y concretas, a corto plazo: el nio con TDA olvida fcilmente Establecer las directrices educativas, de manera clara y constante No dejarse contagiar de su inquietud. La educacin de un nio o un adolescente con TDA cansa y agota, pero la efectividad de las actitudes educativas va a depender de la conducta adulta que los padres consigan mantener Ni los castigos ni los premios han demostrado ser efectivos en el manejo del nio con TDA, aunque pueden estar justificados en algunas ocasiones. Las amenazas de castigo o las promesas de premios son aun ms ineficaces Organizar la rutina y los horarios de la vida cotidiana en casa para los das laborables y tambin para los fines de semana Descubrir las actividades del hogar que sean ms relajantes para el nio y sus padres, favoreciendo las actividades que reduzcan la tensin ambiental Evitar las situaciones en que sea previsible un fracaso (ceremonias largas o visitas a casas con espacios reducidos). Conviene no exponerlo a una situacin que pueda resultar humillante para l y para el entorno Controlar y contener la propia angustia y no depositarla en el hijo Educar la autoestima

TABLA VII. Orientaciones educativas a la familia

Actualmente, en nuestro pas, el frmaco de eleccin es el metilfenidato (Rubifen), que utilizamos a la dosis de 0,6 mg/kg/da, repartidos en dos dosis (maana y medioda). En algunas ocasiones, hemos recomendado una tercera dosis a la hora de la merienda (nunca ms tarde de las cinco y media de la tarde). Recomendamos el tratamiento discontinuo (solamente los das lectivos), si bien al inicio del tratamiento proponemos que ste se realice incluso durante los fines de semana. De esta manera, permitimos que los propios padres observen los efectos de la medicacin y que stos no queden solamente relegados al mbito escolar. Conviene informar a los padres de que la medicacin psicoestimulante es eficaz en un alto porcentaje de nios afectados por el TDA, aunque no en la totalidad. Por ello, convendr hacer un seguimiento de la evolucin del nio tanto en la casa como en la escuela. Asimismo, hay que informar convenientemente sobre los escasos efectos secundarios (excitabilidad, tics, anorexia, dificultades para conciliar el sueo, ansiedad y abdominalgias), que suelen desaparecer tras las primeras semanas de tratamiento. En una serie longitudinal, no hemos observado ninguna detencin en la curva de crecimiento. Habr que informar, asimismo, sobre posibles prejuicios con respecto a la medicacin y desmentir posibles falsas creencias que tengan los padres.

El metilfenidato, aun siendo un derivado anfetamnico, utilizando la dosis teraputica recomendada, no es una droga ni acta como tal. Y, sobre todo, no incide en una mayor incidencia de hbitos txicos o consumo de substancias en la adolescencia. Bien al contrario, segn indican diversos estudios, el tratamiento adecuado y bien controlado del TDA es un factor de proteccin ante el consumo de substancias (un posible trastorno comrbido o una complicacin del TDA). Uno de los problemas de la administracin del metilfenidato es que muchos nios olvidan la dosis del medioda, especialmente si se quedan al comedor escolar. La prxima aprobacin de una formulacin de absorcin retardada va a facilitar el cumplimiento teraputico. Cuando el TDA se asocia a sintomatologa depresiva, la asociacin de metilfenidato a un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina suele mejorar espectacularmente la respuesta teraputica. Hemos obtenido muy buenos resultados con la asociacin a la sertralina. Cuando el TDA se asocia a trastornos de conducta importantes, la asociacin a bajas dosis de risperidona (Risperdal) suele ser de gran eficacia para obtener un mejor control. Esta asociacin se ha mostrado til tambin cuando existen tics simples. Cuando existe una importante falta de control de impulsos y la respuesta al me-

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tilfenidato es insuficiente, ha sido eficaz la asociacin del mismo al topiramato. Uno de los problemas que se han planteado es la actitud a seguir cuando no observamos una respuesta adecuada al metilfenidato. Se han propuesto distintos frmacos. En nuestra experiencia, hemos obtenido buenos resultados con la nortriptilina (Paxtibi), un antidepresivo tricclico que se administra en una nica dosis nocturna, as como con la venlafaxina, un antidepresivo que tiene un efecto serotoninrgico y noradrenrgico en funcin de la dosis empleada. La prxima comercializacin en nuestro pas de la atomoxetina abre nuevas expectativas en este campo. PARA CONCLUIR Un nio con TDA tiende a crear a su alrededor el tipo de actitud ambiental que menos le conviene. A menudo, existe una afectacin del dilogo y la comunicacin entre el nio y los padres, generando angustia en ellos. Y el crculo vicioso se cierra cuando la angustia de los padres origina ms hiperactividad, ms impulsividad y ms ansiedad en los hijos. Hemos conocido historias de fracaso en las relaciones padres-hijos, llegando incluso, en ocasiones, al enfrentamiento. Se trata de un trastorno que puede originar graves problemas en la esfera bio-psico-social del nio. Trabajando juntos los profesionales de la salud (pediatras, paidopsiquiatras, psiclogos, pedagogos...), las familias y los maestros, sin olvidar la implicacin activa del propio paciente en cuanto sea posible, podremos alcanzar nuestro objetivo final: ayudar al nio y al adolescente con TDA a ser un adulto competente, au-

toconfiado y con autoestima. El esfuerzo bien merece la pena. BIBLIOGRAFA

Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Menndez I. Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad: clnica y diagnstico. Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc 2001; 4: 92-102. Amplia revisin actualizada sobre el tema. Adems de revisar los aspectos del diagnstico y tratamiento, aborda el tema de la comorbilidad y las caractersticas de la adaptacin escolar. 2.*** Pascual-Castroviejo I. Enfermedad comrbida del sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol 2002; 35: 11-7. Artculo muy importante para comprender a fondo los aspectos de la comorbilidad y las implicaciones que supone de cara al tratamiento. Resalta como dicha comorbilidad es un factor de riesgo sobre el pronstico del trastorno. 3.** 1.***

dficit de atencin. Aporta consejos para las distintas situaciones con que se pueden encontrar. 6.* Farr i Riba A, Narbona Garca J. EDAH: Escalas para la evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Madrid: TEA Ediciones SA, 1998. Con todas las reservas, se trata de una escala adaptada a nuestro medio y que es de utilidad para que los profesores nos informen sobre como ven a su alumno. Valora los dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad, as como los trastornos de conducta. 7.*** Folch J, Aragay M, Bordas M, Guinart JM, Plans J, Aurich I, Noguera N. Hiperactividad y familia. En: Carencia afectiva, hipercinesia, depresin y otras alteraciones en la infancia y en la adolescencia (Cuadernos de paidopsiquiatra I). Nria Bassas y Josep Toms (ed). Barcelona: Laertes SA de Ediciones; 1996. Artculo muy interesante para comprender las directrices que requiere la orientacin familiar en nios con Trastorno por Dficit de Atencin. De utilidad prctica para el pediatra que desea ayudar a los padres. 8.* Sabat N, Bassas N, Quiles I. Trastorno por dficit de atencin (TDA). En: Actitudes educativas, trastornos del lenguaje y otras alteraciones en la infancia y adolescencia (Cuadernos de paidopsiquiatra V) Josep Toms (ed). Barcelona: Laertes SA de Ediciones; 1998. Artculo de revisin sobre el tema. 9.* Toms J, Bielsa A. Hipercinesia. En: Carencia afectiva, hipercinesia, depresin y otras alteraciones en la infancia y en la adolescencia (Cuadernos de paidopsiquiatra I). Nria Bassas y Josep Toms (ed), Barcelona: Laertes SA de Ediciones; 1996. Artculo de revisin. Lo interesante de estos artculos de revisin es que en cada uno de ellos se abordan nuevos aspectos en la presentacin y en el manejo global del Trastorno por Dficit de Atencin. La verdad es que se ha escrito mucho sobre el tema porque queda an mucho por comprender.

Pea JA, Montiel-Nava C. Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad: mito o realidad? Rev Neurol 2003; 36: 173-9. A partir de las crticas que ha recibido el diagnstico de trastorno por dficit de atencin, los autores se plantean un anlisis crtico para demostrar su existencia y justificar la falta de acuerdo en las prevalencias, instando a la necesidad de elaborar unos criterios fidedignos y comunes. 4.* Giedd J. ADHD and Substance Abuse. Medscape Psychiatry & Mental Health 2003; 8(1). www.medscape.com/viewarticle/456199_print. Artculo que pone de manifiesto la relacin entre consumo de substancias y el Trastorno por Dficit de Atencin. No existe relacin entre el consumo de substancias y la medicacin psicotropa. Al contrario, sta actuara como factor de proteccin. 5.*** Green C, Chee K. El nio muy movido o despistado. Barcelona: Ediciones Medici, 2000. Se trata de un libro muy til para los padres, y que puede ser utilizado en la consulta para que stos entiendan a sus hijos con un trastorno por

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Caso clnico
Irene acudi por primera vez a la consulta, en enero del ao 2000, a la edad de 10 aos debido a un episodio de ansiedad de separacin. Tena dificultades para dejar el entorno familiar, con propensin al llanto y negativa a acudir a la escuela. Irene es la pequea de dos hermanos. Entre los antecedentes familiares, destaca que el padre es una persona bastante nerviosa, el abuelo paterno padece una depresin y un hermano del padre est diagnosticado de trastorno bipolar. Entre los antecedentes personales, destaca un parto distcico, con cianosis neonatal, que requiri reanimacin. El desarrollo psicomotor fue normal y no constan antecedentes de enfermedades importantes. Irene est en quinto curso de enseanza primaria y el rendimiento acadmico es normal. Se confirmo el diagnstico de ansiedad de separacin y se hizo un tratamiento con maprotilina y apoyo emocional, con orientacin familiar. La respuesta al tratamiento fue muy positiva, dndose el alta al cabo de un ao, pero dejando la puerta abierta a que pudiera consultar cualquier nueva incidencia. Al cabo de cuatro meses, Irene volvi a acudir a nuestra consulta presentando en este momento un cuadro ms intenso de ansiedad de separacin, con somatizaciones (cefalea y vmitos) que

le impedan acudir a la escuela (estaba ya en sexto curso de Primaria). En este momento, el rendimiento acadmico empezaba a flojear, especialmente en las reas de lenguaje. Ante la repeticin del cuadro se solicit un estudio psicolgico completo. Los resultados obtenidos nos mostraron los siguientes datos: Coeficiente intelectual verbal: 105 Coeficiente intelectual manipulativo: 121 Coeficiente intelectual global: 116 Capacidad para mantener la atencin visual de forma sostenida: percentil 70 Calidad de atencin visual: percentil 5 Nivel de ansiedad como rasgo: percentil 80 Nivel de ansiedad como estado: percentil 80 Ausencia de sintomatologa depresiva. Sintomatologa de estrs importante: percentil 90 El anlisis de las pruebas psicomtricas nos indica que existe una diferencia importante entre los coeficientes verbal y manipulativo (16 puntos), a favor del segundo, as como una importante dificultad en la atencin visual. Existe adems un nivel alto de ansiedad y de estrs. Tras la valoracin neurolgica (normal, con la excepcin de un test de Fog positivo), ante la sospecha de un tras-

torno por dficit de atencin, se instaur tratamiento mdico con metilfenidato (15 mg al da), adems de las debidas explicaciones a Irene, a sus padres, y a la escuela. Se orient adems hacia un tratamiento de estimulacin de atencin y concentracin, y se pautaron controles trimestrales. Se lleg a la hiptesis de que Irene, con un nivel intelectual normal-alto, presentaba unas dificultades de atencin y concentracin que ella no saba ni poda controlar. Esta situacin le ocasion una situacin de estrs, cuyo desenlace fue el cuadro de ansiedad por separacin con somatizaciones, que motiv la consulta. Irene ha acudido este mes de junio pasado a la consulta, para efectuar el control de final de curso. Ha seguido tomando el metilfenidato (entre 15 y 20 mg diarios) durante el perodo lectivo. Ha terminado el segundo curso de enseanza secundaria con 8 sobresalientes, aunque reconoce sus dificultades en el rea de ortografa. Est satisfecha y contenta. No ha vuelto a presentar ningn trastorno de ansiedad ni ninguna somatizacin. Adems ha hecho su crecimiento y desarrollo dentro de los parmetros de la normalidad, con la aparicin de la menarquia a los 11 aos y 9 meses. En esta ltima entrevista, la madre de Irene me coment: Le voy a enviar algn da a mi marido, doctor, pues ya he descubierto que tiene lo mismo que Irene. A ver si an lo puede arreglar....

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ALGORITMO: ELEMENTOS PARA EL DIAGNSTICO DE UN TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

ELEMENTOS PARA EL DIAGNSTICO DE UN TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

PROBLEMAS QUE PRESENTA Dificultades en la concentracin Distraccin-falta de atencin Impulsividad Problemas rendimiento escolar Problemas de conducta Otros

Presenta este paciente un trastorno por dficit de atencin? Existe comorbilidad? Cul es la intensidad?

EVALUACIN GENERAL Mdica: Anamnesis y exploracin Desarrollo Neurolgico Visin y audicin Otros (segn casos) Emocional: Historia y entrevista Familia-ambiente Medio familiar: Medio escolar Actividades extraescolares

EVALUACIN DE LOS COMPONENTES ESPECFICOS DE ATENCIN Y CONDUCTA Escalas: Padres Maestros Paciente Entrevistas Observacin directa: En la consulta En el aula

EVALUACIN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y ESCOLARES Capacidades: Verbales Lenguaje Visuales Secuenciales Memoria Habilidades motoras Habilidades para resolver problemas Inteligencia Rendimiento acadmico

EVALUACIN DE FACTORES DE VULNERABILIDAD SECUNDARIA Autoestima Sociabilidad Interaccin familiar Conducta escolar

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TRATAMIENTO DEL TDA

ALGORITMO: TRATAMIENTO DEL TDA

ESTRATEGIAS EN LA ESCUELA Ambiente contenedor Apoyo Refuerzo Expectativas ajustadas

ESTRATEGIAS FAMILIA Establecer rutinas Tratar problemas de conducta Dar encargos Responsabilidades familiares

DIAGNSTICO ADECUADO + Descripcin del grado de vulnerabilidad e intensidad EDUCACIN Nio - Padres - Maestros

MEDICACIN Estimulantes Antidepresivos Otros Requisitos: Criterios estrictos Tratamiento individualizado En combinacin con otras medidas Control mdico

ESTRATEGIAS ESPECIALES Educacin especial (?) Psicoterapia de apoyo Terapia familiar

OTRAS ESTRATEGIAS Nio: Habilidades sociales Tcnicas de estudio Tutora Terapia cognitiva Padres: Tcnicas de modificacin de la conducta Grupos de apoyo

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ALGORITMO: EVOLUCIN DEL TDA (Grfico adaptado y modificado del original de Modelo Conceptual del TDA-H, de E.M. Garca Prez y A. Magaz Lago. Madrid: Grupo Albor; 2000.

EVOLUCIN DEL TDA

Trastorno por dficit de atencin

Atencin sostenida muy breve Abandona antes de terminar Focalizacin selectiva

Inquietud o movimientos excesivos (no siempre presentes)

No sigue instrucciones, no cumple rdenes. Recibe castigos. Escasos elogios

Problemas de conducta con los padres, los profesores, los compaeros

Retrasos cognitivos Conflictos emocionales por falta de control Torpeza motriz

Siguen los castigos. Faltan elogios

DFICIT GENERALIZADO DE APRENDIZAJE

Habilidades curriculares

Habilidades sociales

Habilidades de autonoma personal

BAJO RENDIMIENTO O FRACASO ESCOLAR

COMORBILIDAD: Inadaptacin Ansiedad Autoconcepto negativo Baja autoestima Etc.

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