EXAMEN FSICO DE INGRESO

Todos los estudiantes de la Universidad Catlica de Salta, estn obligados a tener un examen fsico
previo a la admisin. Toda informacin se mantiene confidencialmente en los archivos. La presentacin de
esta hoja, con los datos requeridos, es uno de los procesos de registro en la Universidad y debe ser presentada
tan pronto sea posible.
NOTA: El examen fsico debe ser realizado por la autoridad mdica competente.
INFORME FSICO PERSONAL
(A cargo del alumno)
NOMBRE DEL ALUMNO: ........................................................................... D.N.I. O L.E. O
L.C.:...................................
DOMICILIO:
..................................................................................................
FECHA
DE
NACIMIENTO:.......................
ESTADO
CIVIL:
....................................
ZONA
DE
RESIDENCIA:..................................................................................
HISTORIA PERSONAL:
Ha tenido o tiene ahora
Asma
bronquial:
......................................................................
Renitis
alrgica:
...................................................................
Fiebre
reumtica:
......................................................................
Diabetes:
.............................................................................
Enfermedades
Cardacas:
.........................................................
Convulsiones:
......................................................................
Tuberculosis:
...........................................................................
Vrtigos
o
mareos:
...............................................................
Dolor
de
cabeza
severo:
...........................................................
Problemas
emocionales:
......................................................
Otra
enfermedad
seria:
............................................................................................................................................................
Por cada SI, explique y de las fechas
Ha padecido Ud. Alguna de las situaciones que se indican a continuacin?:
Apendicectoma:
.....................................................................
Traumatismos
crneo:
..........................................................
Amigdalectoma:
.....................................................................
Traumatismos
columna:
.......................................................
Operado
de
Hernia:
..................................................................
Fracturas:
.............................................................................
Transfusiones:
.......................................................
Otro
accidente
importante:
.....................................................................
Otra
operacin
seria:
...............................................................................................................................................................
Por cada SI, explique y de las fechas
Tiene Ud. Algn problema en los rganos citados a continuacin?
Ojos,
odos,
nariz
y
garganta:
.................................................................................................................................................
Cabeza,
cuello:
............................................................................................................................................................. ..........
Trax,
pulmones,
corazn:
.....................................................................................................................................................
Abdomen,
estmago,
intestinos:
.............................................................................................................................................
Sistema
gnito-urinario:
..........................................................................................................................................................
Sangre,
vasos
sanguneos,
linfticos:
......................................................................................................................................

Msculos,
huesos:
...................................................................................................................................................................
Piel:
................................................................................................................................................................................
.........
Si su contestacin es afirmativa, explique.
Tiene Ud. Reaccin a:
Suero:
...............................................................
Drogas:
..............................................
Otros:
..............................................
Si su contestacin es afirmativa, d el nombre y tipo de reaccin.
VACUNAS:
Indique
fecha:
................................
..................................
...............................
...............................
Viruela Ttano Difteria Polio
Est afiliado a seguro de enfermedades o mutualidades?
Si
es
SI:
.........................................................................................................
...............................................................
Compaa o Mutual No

PARA EL ESTUDIANTE:
Por favor, CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. Consulte Con sus
padres para que sus respuestazas puedan ser completas y seguras. La informacin que Ud. Proporcione ser
guardada confidencialmente. Esto no afectar su permanencia en la Universidad. UNIVERSIDAD
CATLICA DE SALTA

INFORME DEL EXAMEN MDICO

(Usar una hoja adicional para losdetalles cuando es espacio asignado sea insuficiente)
NOMBRE
DEL
ALUMNO:
....................................................................................
FECHA:
...............................................
HISTORIA CLNICA SUPLEMENTARIA (Especialmente considerando sntomas cardacos y
gostrointestinales).
................................................................................................................................................................................
.................
................................................................................................................................................................................
.................
1) Apariencia sanitaria general: excelente, buena, aceptable o pobre:
.........................................................................
.........................................................................................................................................................................
.................
2) Estatura:........................................................................................ Peso: .................. .......................................
kilos
3) Ojo visin y otras condiciones:
................................................................................................................................
4) Odos, audicin y otras condiciones:
........................................................................................................................
5) Conductos nasales y seno:
........................................................................................................................................
6) Amgdalas y faringe:
................................................................................................................................................
7) Lengua color, tejido superficial:
............................................................................................................................
8) Dientes y encas:
......................................................................................................................................................
9) Ganglios linfticos cervicales: ....................................... Tiroides:
..........................................................................
10) Pulmones:
......................................................................................................................................... ........................
11) Corazn: Tamao ......................................................................... Tono:
.................................................................
Murmullo(significado?)
...................................................................................................................................................
12) Arterias: Esclerosis?
.................................................................................................................................................
13) Clculos de reservas cardacas:
................................................................................................................................
14) Alguna anormalidad torxica:
..................................................................................................................................
15) Abdomen: ..................................................................................... Hgado:
.............................................................
Bazo..............................................................................................
Riones:
............................................................
Zonas
hipersensibles:
...............................................................................................................................................
Otros
descubrimientos:
........................................................................................................................................ ....
16)
Hernia:
...........................................................................................
...................................................

Hemorroides:

17)
Genitales:
..................................................................................................................................................................
18) Postura: ......................................................................................... Columna vertebral:
...........................................
19) Extremidades ganglios linfticos: ............................................... Edema:
............................................................
Venas
varicosas:
...................................................................................
Pie
plano:
.........................................................
Otras
condiciones:
...........................................................................................................................................................
20) Erupciones de la piel o lesiones locales:
..................................................................................................................
21) Sistema nervioso reflejo:
.......................................................................................................................................
22) Evidencias de fatiga, depresin, etc.:
.......................................................................................................................
23) Anlisis qumicos: orina
...........................................................................................................................................
Sangre

hemoglobina:
.............................................................................................................................................
Otros
exmenes
s
requeridos:
..................................................................................................................................
Radiografa
de
trax:
.....................................................................
Mantoux:
.........................................................
24)
Resumen
de
sus
condiciones
actuales:
.....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................
..................................................................................................................................................................
.................
..................................................................................................................................................................
.................
25)
RECOMENDACIONES:
.........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................
..................................................................................................................................................................
.................
..................................................................................................................................... .............................
.................
..................................................................................................................................................................
.................
..................................................................................................................................................................
.................
FIRMA
DEL
MDICO:
.................................................................................
DOMICILIO:
..................................................................................................

PARA EL MDICO:
Por favor, revise la historia personal del estudiante y anotela en el punto 25)RECOMENDACIONES. Estos
antecedentes son necesarios para cada caso en que el estudiante necesite cuidado de emergencia, tanto como
una informacin para rutinas mdicas y medidas de salud pblica. Apreciaremos su minuciosidad en

completar esta hoja. Las vacunaciones contra viruela y ttano son altamente recomendadas. La certeza de que
el estudiante no adolece de tuberculosis s requerida.