Protocolo

Instalao de Cateter Venosos Central para Insero Perifrica PICC

Atualizado em 20.08.2010 1. INTRODUO O cateter venoso central de insero perifrica de longa permanncia (PICC) confeccionado em material macio e flexvel (silicone ou poliuretano), indicado para pacientes em uso de terapia intravenosa com drogas vasoativas, nutrio parenteral prolongada, antibioticoterapia e infuses hipertnicas entre outras. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), atravs da resoluo 258/2001, reconhece a implantao do PICC, como competncia do enfermeiro, desde que, tenha recebido formao, atravs dos cursos de treinamento e capacitao. Com a utilizao do PICC, o paciente tem menos exposio a mltiplas punes venosas e menor risco de infeco e intercorrncia, quando comparado com a insero de cateteres venosos centrais. Sendo assim deve ser a primeira escolha para pacientes com perspectiva de tratamento endovenoso por perodo prolongado. 2. OBJETIVOS Assegurar via venosa para administrao de medicao; Manter acesso venoso com menor risco de infeco; Padronizar a instalao e manuteno do cateter de insero perifrica. INDICAES Manter acesso venoso profundo por tempo prolongado; Administrar solues hiperosmolares; Administrar solues vesicantes e irritantes. CONTRA-INDICAES Administrao de grandes volumes em bolus; Difcil acesso venoso perifrico por repetidas punes anteriores; Presena de hematomas ou tromboflebite; Leso cutnea na rea peri-insero. SETORES ENVOLVIDOS Ambulatrio Pronto atendimento Unidades de internao clnica-cirrgica Unidade de Transplante de Medula ssea e Rim UTIs e UCO PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS Auxiliar/tcnico de Enfermagem Enfermeiro Mdico TERMINOLOGIA PICC sigla em ingls que significa cateter central de insero perifrica (peripherally inserted central catheter). CAPTAO DO PACIENTE 8.1. No Pronto Atendimento Todo o paciente deve ter preservada sua rede venosa principalmente a cubital. Nos casos de puno o dorso da mo deve ser a primeira escolha pelas equipes de Enfermagem e Laboratrio; O enfermeiro deve verificar junto ao mdico de planto, a necessidade de internao e manuteno de acesso venoso; O enfermeiro deve, no caso de internao com previso de terapia endovenosa prolongada, solicitar a avaliao da Comisso do PICC; 8.2. Nas unidades de internao e de terapia intensiva O enfermeiro deve verificar junto ao mdico do paciente e/ou plantonista a necessidade da instalao do PICC; Aps a indicao do mdico, o enfermeiro da unidade deve solicitar a avaliao da Comisso do PICC; 1/9

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 Caso haja a liberao do convnio aps a avaliao da Comisso, providenciar o kit para passagem do PICC e comunicar a Comisso quando chegar o material. O enfermeiro deve prescrever o local determinado para as punes venosas at a passagem do PICC. 9. AVALIAO PELO ENFERMEIRO DA COMISSO DO PICC 9.1. A avaliao do paciente e a passagem do cateter devem ser feitas dentro das 24 horas aps a solicitao e liberao do convnio; 9.2. Orientar o paciente/familiares sobre a necessidade da passagem do cateter e seu benefcio; 9.3. Aps a avaliao o enfermeiro deve registrar o exame fsico e a tomada de deciso em pronturio; 9.4. Solicitar autorizao para o convnio se for o caso, utilizando o parecer e justificativa emitida pelo mdico; 9.5. Monitorar junto ao enfermeiro da unidade de origem do paciente a chegada do cateter para puno. 9.6. Orientar a equipe de assistncia sobre os locais que devero ser puncionados at a passagem do PICC e solicitar a prescrio do enfermeiro.

10. ESCOLHA DO ACESSO 10.1. Veias preferenciais para a insero Baslica Ceflica Mediana cubital 10.2. Caractersticas da veia escolhida Palpvel Calibrosa No sinuosa Caracterstica da pele adjacente rea da puno ntegra Ausncia de hematomas Sem sinais de infeco flebite, celulite, abscesso, tromboflebite Ausncia de alteraes anatmicas

10.3.

11. MATERIAIS 11.1. Para insero do cateter e primeiro curativo 1 pacote de curativo 1 tesoura estril 1 campo fenestrado estril 3 campos simples estreis 2 gorros cirrgicos 2 mscaras cirrgicas 2 aventais estreis 2 pares de luvas cirrgicas 3 escovas embebidas com clorexidina degermante 1 frasco de 30ml de clorexidine alcolica 2% 3 saches de lcool 70% 5 ampolas de soluo fisiolgica 0,9% 2 seringas de 10ml 2 agulhas hipodrmicas 40X12 1 equipo extensor dupla via 1 garrote 7 pacotes de gazes estreis 1 fita mtrica no estril 1 cateter de calibre adequado ao paciente 1 introdutor fita adesiva tipo micropore 2,5cm 1 curativo transparente grande 6X7cm (padronizado) 1 mesa auxiliar 11.2. Para curativos subsequentes 1 par de luvas de procedimento 1 par de luva cirrgica Pacote de curativo 2/9 2/6

 11.3.

1 pacote de gazes estreis 1 ampola de soluo fisiolgica 0,9% 1 curativo transparente (padronizado) Para retirada do cateter 1 par de luvas de procedimento 1 ampola de soluo fisiolgica 0,9% 1 pacote de gazes estreis Adesivo tipo micropore

12. METODOLOGIA Recomendamos que o procedimento seja realizado preferencialmente por dois enfermeiros. O SCIH recomenda que a paramentao ideal para a passagem do cateter seja precauo mxima de barreira estril, ou seja, aventais cirrgicos de manga longa, mscara cirrgica, campo cirrgico grande, luva cirrgica e gorro. 12.1. Procedimento anterior insero do PICC Orientar o paciente quanto ao procedimento da passagem do cateter e solicitar a assinatura do termo de consentimento informado; Higienizar as mos; Reunir/conferir os materiais necessrios para a execuo do procedimento; Informar ao paciente ou familiares o procedimento; Avaliar as condies clnicas do paciente; Posicionar o paciente em decbito dorsal e colocar o membro selecionado para puno em ngulo de 90 em relao ao trax; Garrotear o membro escolhido para puno; Realizar o exame fsico dos vasos sanguneos atravs da tcnica de inspeo e palpao (no mnimo duas a trs opes para o acesso); Retirar o garrote aps o exame fsico; Mensurar com a fita mtrica: - Permetro braquial - Distncia entre possvel ponto de puno e a articulao escpulo-umeral, deste ponto at a frcula esternal e em seguida at o 3 espao intercostal, acrescentar ao valor mensurado, aproximadamente 3cm. Procedimento de insero do cateter Calar luvas de procedimento; Realizar a degermao do stio de insero com soluo padronizada, iniciando pelo ponto de puno, com movimentos circulares, estendendo para um dimetro de 20 a 25cm. Repetir o procedimento trs vezes, retirar o excesso com gaze embebida com SF 0,9%; Repetir a mesma tcnica com anti-sptico alcolico; Retirar as luvas; Colocar gorro e mscara (todos os profissionais envolvidos no procedimento); Escovar as mos com soluo degermante; Vestir o avental e calar as luvas estreis; Posicionar os campos estreis: um campo sob o local a ser puncionado, outro cobrindo o paciente e utilizar o campo fenestrado no local onde ser feita a insero; Abrir o material, previamente separado, com tcnica assptica em mesa auxiliar; Lubrificar o cateter com SF 0,9%, observando se h vazamento ao longo do cateter; Colocar o cateter e pina anatmica prximos para facilitar a puno; Colocar o membro a ser puncionado em posio adequada mantendo o garrote posicionado; Solicitar que o auxiliar garroteie o brao do cliente; Realizar puno venosa e liberar o garrote; Introduzir o cateter lentamente (para prevenir danos ao vaso) at o local demarcado; Durante a introduo observar se h refluxo sanguneo; Remover lentamente o fio guia junto com o introdutor; Desconectar o fio guia do cateter; Cortar 0,5cm da ponta do cateter para a introduo do reparo; Introduzir o reparo suavemente em movimentos giratrios para no perfurar ou danificar o cateter; Testar a permeabilidade do cateter utilizando seringa de 10ml com SF 0,9% e observar se no h extravasamento local; Encaixar as duas peas do reparo para fixao do cateter; 3/9

12.2.

Fixar o cateter; Retirar os campos; Realizar a limpeza do stio de insero com gaze embebida com SF 0,9% seguido de cloroexidina alcolica; Cobrir com gaze e fixar com adesivo por 24 horas; Retirar a paramentao; Colocar o paciente em posio confortvel; Higienizar as mos; Solicitar Raio-X para confirmar o posicionamento do cateter; Identificar com etiqueta a embalagem descritiva do cateter e guardar no pronturio do paciente; Realizar a identificao no carto apropriado e entregar ao paciente ou acompanhante; Realizar a anotao do procedimento e material utilizado; Realizar a prescrio de Enfermagem referente aos cuidados com o cateter; Avaliar a radiografia para liberao para o uso do cateter; Qualquer intercorrncia comunicar ao mdico assistente;

12.3. Avaliao do stio de insero Diariamente o enfermeiro deve: Inspecionar, apalpar o local de insero e o trajeto da veia, observar sinais flogsticos (dor, rubor, endurecimento, calor peri-cateter); Aferir e registrar a circunferncia do membro 5cm acima do local da puno. Um aumento nestes valores, quando comparado s medidas entre o membro puncionado e o contra lateral ou em relao s medidas anteriores, indicar a suspeita de trombose ou extravasamento e neste caso, o mdico deve ser comunicado; Caso ocorra a migrao do cateter, talvez sua extremidade no esteja na posio adequada, devendo ser realizado Raio-X para a verificao de sua posio. Registrar as observaes na evoluo de Enfermagem e anexo II Protocolo para instalao e retirada de cateter PICC. 12.4. Curativo O curativo do PICC tem duas funes: - Criar um ambiente de proteo no local da insero e - Evitar seu deslocamento ou migrao.

12.4.1. Aps a insero: utilizar curativo convencional com gaze e adesivo tipo micropore ou similar. 12.4.2. Primeira troca: dever ser realizada sempre aps 24 horas do procedimento utilizando apenas o curativo transparente. Na ocorrncia de sangramento no stio de insero, dever ser mantido o curativo convencional. 12.4.3. Trocas subsequentes: utilizar sempre e apenas o curativo transparente que dever ser substitudo a cada sete dias, ou antes desse prazo, em caso de sujidade, umidade ou descolamento e reaes alrgicas locais. 12.4.4. Procedimento Higienizar as mos; Reunir o material; Comunicar ao cliente sobre o procedimento; Calar luvas de procedimento; Avaliar presena de eritema, exsudato ou edema. Apalpar delicadamente em torno do local da insero para sentir se a rea est sensvel; Retirar o curativo anterior com cuidado; Retirar luvas de procedimento; Fazer frico das mos com lcool glicerinado 70%; Calar luvas estreis; Realizar a limpeza da rea de insero com gazes embebidas com SF0, 9%; Secar a rea, com gaze; Aplicar soluo de clorexidina alcolica com auxilio de gaze; Verificar a posio do cateter, certificando-se de que no houve trao (no reintroduzir o cateter caso este tenha sido exteriorizado); Inspecionar o stio de insero; Fechar o curativo, conforme tcnica recomendada; Higienizar as mos; Datar o curativo; 4/9

Fazer registros de Enfermagem;

12.5. Permeabilizao A integridade do cateter exige tcnica de lavagem apropriada (flushing). Seringas com volume inferior a 5 ml podem comprometer a integridade do cateter, gerando presses capazes de romp-lo; recomendada a realizao de flushing com gua destilada a cada 6-8 horas para permeabilizar o interior do cateter e eliminar problemas com a incompatibilidade entre medicaes (precipitaes qumicas); Quando o cateter for usado em terapia intermitente, a heparinizao do PICC implicar em quantidade, concentrao e intervalos de tempo de permeabilizao apropriados. A Intravenous Nurses Society (INS) recomenda para heparinizao, volumes de lavagem com o dobro do volume de flushing do cateter, acrescido do volume dos dispositivos adicionais, como mostra a relao a seguir: Tamanho/French 1,9 2,8- 3,0 4,0 5,0 Volume/Flushing 0,23 ml 0,25 ml 0,33 ml 0,44 ml

12.5.1. Salinizao: utilizar 10ml de soluo fisiolgica 0,9% antes e aps o trmino de infuses de medicamentos; 12.5.2. Heparinizao: deve ser realizada sempre que o cateter no estiver em uso e repetida a cada 5 dias. A soluo recomendada de 9,8ml de gua destilada para 0,2ml de Heparina, devendo ser injetados 1,5ml da soluo. Antes de utilizar o cateter ou na troca da soluo de Heparina, devese aspirar e desprezar a soluo anterior e lavar o cateter com 10ml de soluo fisiolgica 0,9%. 12.5.3. Nos casos de uso intermitente manter salinizao a cada 6 horas. 12.6. Desobstruo Este procedimento poder ser realizado pela enfermeira da unidade treinada, porm, em casos de dificuldade, dever entrar em contato com a equipe do PICC. 12.6.1. Materiais 1 torneirinha de 3 vias 1 seringa de 10ml 1 seringa de 5ml 2 ampolas de soluo fisiolgica 0,9% 2 saches de lcool 70% Luvas de procedimento Soluo de Heparina conforme item 12.5.2. 12.6.2. Execuo Higienizar as mos; Informar ao paciente ou familiares o procedimento; Calar luvas de procedimentos; Realizar a anti-sepsia da conexo do cateter com lcool 70%; Conectar a torneirinha de 3 vias ao cateter; Em uma das sadas conectar a seringa de 10ml e na outra a de 5ml com a soluo de Hepaina conforme item 12.5.2; Manter fechada a sada onde est conectada a seringa de 5ml; Abrir a sada da seringa de 10ml e aspirar, criando presso negativa, e em seguida fechar essa sada; Abrir a sada da seringa de 5ml para que a soluo de Heparina entre no cateter; Repetir a manobra por 5 vezes; Fechar a torneirinha e deixar a soluo no cateter por 30 minutos; Abrir a sada onde est conectada a seringa de 10ml e aspirar; Caso haja retorno venoso, aspirar 1ml de sangue e desprezar, lavar o cateter com 10ml de soluo fisiolgica 0,9% por 2 vezes e utiliz-lo normalmente; Registrar o procedimento em pronturio. 13. RETIRADA DO CATETER 13.1. Indicao Trmino da terapia proposta;

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 13.2. 13.3.

Presena de sinais flogsticos no stio de insero ou ao longo do percurso da veia; Febre ou hipotermia sem outro foco de infeco aparente; Trombose no membro do acesso; Obstruo irreversvel; Rompimento do cateter. Material 1 par de luvas de procedimento; 1 pacote de gazes estreis; 1 ampola de soluo fisiolgica 0,9%; Fita mtrica no estril. Procedimento Higienizar as mos; Informar o procedimento ao paciente ou familiar; Calar as luvas de procedimentos; Remover a fixao e o curativo, utilizando gaze embebida em soluo fisiolgica 0,9%; Observar o aspecto da rea de insero; Firmar o cateter prximo ao stio de insero; Tracionar o cateter exteriorizando-o lentamente; Fazer compresso no local utilizando gaze; Medir o comprimento do cateter retirado e comparar com a medida de insero inicial; Retirar as luvas; Realizar os registros de Enfermagem.

14. REGISTROS ENVOLVIDOS NO PROCESSO Prescrio mdica solicitando a passagem do cateter; Prescrio de Enfermagem; Evoluo de Enfermagem; Anotao de Enfermagem; Termo de consentimento livre e informado assinado pelo paciente ou responsvel. 15. PRECAUES BSICAS No utilizar seringa menor que 10ml para infuso no cateter; O cateter somente poder ser utilizado aps a realizao do Raio-X e sua avaliao pelo enfermeiro responsvel pela passagem; No tracionar ou reintroduzir o cateter; Nunca aferir presso arterial ou garrotear o membro onde est inserido o PICC; Limitar a 3 o nmero de tentativas de puno, pelo risco de infeco; Utilizar solues alcolicas, na realizao do curativo; Friccionar lcool a 70%, nas conexes e tampas rosqueadas ao manusear o cateter para infuses; Na ocorrncia de obstruo do cateter no fazer manobras de desobstruo, acionar o enfermeiro; No coletar amostras de sangue pelo cateter; No conectar dispositivo de duas ou mais vias (tipo polihart ); No utilizar adesivos tipo Micropore ou similares, em torno do corpo do cateter; No recomendada a infuso de hemoderivados devido ao risco de obstruo, hemlise e perda do cateter. Caso este procedimento seja inevitvel, devem ser observadas as medidas a seguir: Atentar para a velocidade de infuso; Lavar o cateter com SF 0,9% em volume trs vezes maior que a sua capacidade interna (em torno de 3ml), aps o trmino da infuso; No segurar o cateter com pina muito apertada. Pinas, clamps e instrumentos cortantes podem danificar o cateter; Nunca forar a retirada do estilete, pois pode danificar o cateter; Nunca usar o cateter para administraes de volumes em alta presso, pois pode ocorrer o seu rompimento; Proteger o cateter no momento do banho para no molhar.

16. PONTOS A OBSERVAR Eritema, dor ou secreo no local de insero do cateter: Possveis Causas: Alergia ao adesivo usado na fixao; 6/9

 Infeces preexistentes no observadas; Falha na tcnica de curativo. Infeco do cateter Solues: Colocar o canho fora do local de insero, deixando 1cm do cateter entre o local de sada e o canho; Monitorar irritao da pele; Na suspeita de infeco o cateter deve ser retirado; Reavaliar a necessidade de passagem de um novo cateter; Solicitar cultura da ponta do cateter em caso de troca, se houver suspeita de infeco. Prevenes: Usar cateter de boa qualidade; Realizar curativos peridicos no local da insero, obedecendo s rotinas da instituio; Avaliar o paciente antes da insero do PICC para infeces preexistentes; Perguntar ao paciente se apresenta alergia ao adesivo que ser utilizado na fixao. Ocluso da bomba de infuso/ alarme soando Possveis Causas: Dobra do cateter PICC; Dobra do equipo da bomba de infuso; Paciente mantendo o membro de insero do cateter flexionado; Equipo da bomba de infuso pode estar fechado; Presena de cogulo ou fibrina na ponta ou na extenso do cateter PICC; Precipitao de drogas incompatveis, causando obstruo da luz do cateter PICC. Solues: Corrigir as dobras do equipo ou do cateter; Verificar se o equipo da bomba de infuso est fechado; Lavar delicadamente o PICC com 0,9% de cloreto de sdio, tentando aspirar o cogulo; Manter o membro onde o cateter PICC est inserido em posio anatmica; Notificar o mdico e preparar o paciente para a remoo do PICC em caso de ocluso persistente; Obedecer s orientaes de salinizao e heparinizao do cateter conforme descrito no protocolo. Migrao do cateter Possveis causas: Curativo inseguro; Paciente muito ativo. Solues: Fixar o curativo corretamente; Dependendo da situao, solicitar ao mdico para suturar o cateter na pele. PICC enrolado na veia subclvia ou dificuldade na migrao do cateter Possveis causas: Tcnica imprpria na insero do cateter PICC; Anomalia no sistema vascular. Solues: Tracionar o cateter PICC injetando SF 0,9% na tentativa de desenrolar; Caso haja dificuldade na insero e migrao do cateter, este deve ser retirado e escolher um novo local de insero; O PICC deve ser inserido com tcnica adequada, usando fio guia; Coletar o histrico do paciente para deteco de possveis anomalias vasculares e antecedentes de esclerose das veias. Aprovado por: Fernanda Ferrari Allucci Gerente de Enfermagem do Hospital Santa Cruz Referncias Bibliogrficas 1- BROWN, J. Peripherally Inserted Central Catheteres. In: Tenenbaun, L. Cancer Chemoterapy. 2and end Philadelphia: WB Saunders, 429-445, 1994 2- HADAWAY, LC. Compariosion of Vascular Acess Devices. Sem Oncol Nurs, Aug:11(3): 154-166. 1995 3- FREITAS, C.L. et al. Instalao, manuteno e manuseio de cateteres venosos centrais de insero perifrica em pacientes submetidos a tratamento quimioterpico. Ver Brs Cancerol, 45(1): 19-20, 1999 7/9

4- SANSIVEIRO, Gail Egan. Why a PICC. Nusing, july . p 11 n.2, 1995

FICHA PARA ACOMPANHAMENTO DIRIO DO CATETER PICC

Dia do ms 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Orientao para preenchimento dos campos: Campo 1 registrar valores em centmetros Campo 2 utilizar as siglas GF (gaze e fita adesiva) ou CT (curativo transparente) Campo 3 e 4 utilizar S (sim) ou N (no) Campo 5 registrar quais foram Campo 1 Permetro braquial Campo 2 Troca de curativo Campo 3 Troca de tampa do injetor lateral 72h Campo 4 Hemotransfuso Campo 5 Outros procedimentos

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PROTOCOLO PARA INSTALAO E RETIRADA DE CATETER PICC

ETIQUETA DE IDENTIFICAO

DIAGNSTICO: _______________________________________________________________________________________________________ ALERGIAS: Sim No ______________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES: ______________________________________________________________________________________________________ INDICAO PARA O USO DO PICC: _________________________________________________________________________________________ DADOS DO CATETER: Marca: _______________ Groshong: Sim No Lote: __________ Calibre: _____ Comprimento: ____cm INSERO: Membro selecionado: ________________ Permetro braquial: ________cm Veia de acesso: _________________ Comprimento do cateter: _____cm Comprimento introduzido: _________cm Nmero de tentativas de puno: __________ Confirmao da localizao do cateter por Raio-X: Sim No INTERCORRNCIAS: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Data: ___/___/____ Hora: ________ Assinatura e carimbo do Profissional: __________________________

TROCA DO PRIMEIRO CURATIVO: Convencional AVALIAO DO STIO DE INSERO: Normal Hiperemia Edema

Curativo transparente

Hematoma

Sangramento

Secreo serosa

Permetro braquial: ______ cm Observao: _______________________________________________________________________________ Data: ___/___/____ Hora: ________ Assinatura e carimbo do Profissional: _______________________________________________

RETIRADA: Trmino da terapia proposta Comprimento retirado: _____cm

Exteriorizao

Obstruo

Rompimento

Febre

bito

Alterao no cateter: Sim No __________________________________ Hemocultura: Sim No

Envio da ponta do cateter para cultura: Sim No

Agente isolado: _________________________________________________________________________________ Data: ___/___/____ Hora: ________ Assinatura e carimbo do Profissional: ________________________

DESTINO DO PACIENTE Alta Transferncia para homecare Data: ___/___/____ Hora: ________

bito

Com cateter: Sim No

Assinatura e carimbo do Profissional: _________________________

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