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Maio de 1998 A abordagem de saúde pública para o controle das DTS: Actualização Técnica da ONUSIDA
Antecedentes
Antecedentes
A organização Mundial da Saúde (OMS) calcula que em 1995, em todo o mundo, produziram-se cerca de
340 milhões de novos casos de doenças de transmissão sexual (DTS) curáveis nos homens e mulheres
dos 15 aos 49 anos de idade. Nos países em desenvolvimento, as DTS e suas complicações encontram-se
entre as cinco primeiras categorias de doenças para as quais os adultos solicitam cuidados de saúde.
Nas mulheres em idade fértil, mesmo excluindo o HIV, somente são superadas como causa de doença,
morte e perda de vida sã por factores vinculados à maternidade. A magnitude do problema das DTS é
demasiado grande para abordá-la somente nos centros especializados em DTS, de modo que devem
tomar-se medidas para alargar e integrar a gestão dessas doenças nos centros de cuidados primários de
saúde e outros (vide Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases:
overview and estimates, OMS, 1995, págs. 3-4).
Para além de serem doenças graves para a informação e a educação. Por donovanosis). Os principais vírus são:
em si, as DTS favorecem a transmissão essas e outras razões, recomenda-se vírus da imunodeficiência humana
sexual da infecção por HIV. A presença firmemente a integração dos progra- (HIV), vírus da herpes simples (herpes),
duma DTS não tratada (ulcerativa ou mas do HIV/SIDA com os programas papiloma-virus humano (verrugas
não) pode aumentar a aquisição e a de prevenção e tratamento das DTS. genitais), vírus da hepatite B e citome-
transmissão do HIV por um factor até A sua integração é também vantajosa galovirus. Trichomonas vaginalis
10. O tratamento das DTS é, portanto economicamente. (tricomoniasis) é outro importante
uma importante estratégia de preven- agente transmitido sexualmente que
ção na população geral. causa a vaginite e que também se
Principais agentes demostrou que facilita a transmissão do
A via de transmissão predominante do patogénicos das DTS HIV. Candida albicans, que pode
HIV é, como para outras DTS, a sexual. transmitir-se sexualmente, é a causa
Quase todas as medidas para prevenir Existem mais de 20 agentes patogénicos duma infecção micótica comum
a transmissão sexual do HIV e das DTS transmissíveis através das relações responsável pela vulvovaginite na
são as mesmas, como também o são os sexuais, por via oral, anal e vaginal. mulher e da inflamação da glândula do
públicos destinatários das intervenções. As principais bactérias são: Neisseria pénis e do prepúcio no homem.
Os serviços clínicos que oferecem gonorrhoeae (causadora da
cuidados de DTS são também um gonorreia), Chlamydia trachomatis As infecções bacterianas são curáveis,
ponto de acesso importante para as (infecções clamidiais), Treponema como também o é a tricomoniasis.
pessoas que correm um risco elevado pallidum (sífilis), Hoemoephilus ducreyi As infecções víricas não são curáveis,
de contrair o HIV, não somente para o (cancroide) e Calymmatobacterium mas algumas podem ser controladas.
diagnóstico e tratamento, mas também granulomatis (granuloma inguinal ou
Em Mwanza (Tanzânia) realizou-se um estudo aleatório sobre o impacto da gestão melhorada de casos de DTS a nível
dos cuidados primários de saúde. Foi seguida uma amostra aleatória de 12 000 adultos durante dois anos, com o registo
da incidência do HIV e da prevalência de DTS seleccionadas. A prevalência inicial do HIV foi de aproximadamente 4%,
tanto no grupo de intervenção como no de comparação. A incidência das infecções por HIV durante dois anos foi de
1,2% nas comunidades de intervenção, comparada com 1.9% nas comunidades de comparação, uma redução de 42% a
partir da intervenção. Essa redução observou-se em todos os grupos de idade e sexo.
Uma avaliação económica detalhada mostra que o custo anual do programa de intervenção de Mwanza para uma
população de 150 000 habitantes era de aproximadamente US$ 68 000, o que equivale a cerca de 45 centavos de
dólar por habitante. O custo por caso de infecção por HIV evitado era de aproximadamente US$ 250, ou de US$ 11 por
cada ano de vida sã salva. Essa intervenção pode ser comparada favoravelmente com os programas de imunização
infantil e com outras intervenções altamente eficazes relativamente ao custo (vide Lancet, 1995; 346:530-536).
Os dados de Mwanza dão a entender firmemente que os serviços de tratamento das DTS são eficazes e rentáveis, de
modo que deveriam ser promovidos como uma componente essencial das actividades de prevenção e assistência em
matéria de HIV/SIDA. A implementação de serviços de tratamento das DTS em grande escala poderia ter um impacto
importante na epidemia de HIV em todo o mundo.
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A abordagem de saúde pública para o controle das DTS: Actualização Técnica da ONUSIDA Maio de 1998
Antecedentes
Complicações e A prevenção primária, que abarca toda sindrómica das DTS para os pacientes
a comunidade, reduz a infecção e a que frequentam os centros de saúde
consequências das DTS
doença resultante. Pode ser promovida com sintomas de DTS.
Muitas vezes, as DTS não apresentam através da educação sanitária e
sintomas. Nas mulheres, até 70% dos engloba práticas como o comportamen- As características principais da gestão
casos de infecções gonocócicas ou to sexual mais seguro, incluindo o uso de caso sindrómico são as seguintes:
clamidiais podem não apresentar do preservativo e a abstinência sexual.
As mensagens da prevenção primária • Classificação dos principais agentes
sintomas. Tanto a infecção sintomática
como a assintomática podem facilitar o visam tanto o HIV como as outras DTS. patogénicos pelos sindromas
desenvolvimento de complicações clínicos que produzem;
graves. A prevenção secundária envolve o
tratamento das pessoas infectadas. Com • utilização de diagramas derivados
As sequelas e complicações mais graves excepção do HIV e das DTS víricas, o desta classificação para gerir um
(consequências a longo prazo) das DTS tratamento cura a doença e interrompe síndroma específico;
não tratadas tendem a produzir-se na a cadeia de transmissão fazendo com
mulher e no recém-nascido. Entre essas que o paciente deixe de ser infeccioso. • tratamento de todas as causas
consequências figuram o cancro do importantes do sindroma;
colo do útero, a doença inflamatória A prevenção das DTS é uma alternativa
pélvica (salpingitis), a dor pélvica rentável em que os países podem • notificação e tratamento dos
crónica, a morte fetal, a gravidez investir. Com uma unidade monetária
parceiros sexuais;
ectópica e a mortalidade materna comum para medir o custo e uma
conexa. unidade para medir os efeitos na
• não são necessários procedimentos
saúde, podem ser comparadas diferen-
tes intervenções quanto ao seu custo de laboratório dispendiosos.
As infecções clamidiais e a blenorragia
são causas importantes de infertilidade, para atingir mais um ano de vida Por exemplo, um homen que vá a um
em especial na mulher, com saudável. Os resultados medem-se na
centro de saúde com corrimento uretral
consequências sociais de grande mesma unidade de anos de vida será tratado tanto contra a gonorreia
alcance. A infecção clamidial é uma ajustados à incapacidade (AVAI) que se como contra a infecção clamidial.
causa importante de pneumonia nos utiliza para calcular a carga de
Numa pessoa com uma úlcera genital,
lactantes. As infecções gonocócicas morbilidade. A razão entre custo e
o tratamento mais provável será contra
neonatais dos olhos podem provocar a efeito, ou o custo unitário de um AVAI, a sífilis e o cancroide.
cegueira. denomina-se custo-eficácia da interven-
ção, quanto mais pequena for essa O enfoque sindrómico permite o
A sifilis congénita é uma causa impor- cifra, mais rentável será a intervenção. tratamento das DTS sem análise
tante e significativa da mortalidade e laboratorial dispendiosa. Proporciona
da morbilidade do lactante. Com frequência, o tratamento das DTS acesso e um tratamento imediato e é
Nos adultos, a sífilis pode produzir é por direito próprio altamente eficaz
eficaz e eficiente.
graves consequências cardíacas, em função do custo. E resulta algo mais
neurológicas e de outro tipo, que por rentável quando são acrescentados os Diversos estudos demonstraram que a
fim podem ser mortíferas. benefícios da transmissão reduzida do gestão de casos sindrómicos de DTS
HIV. Curar cada caso de gonorreia utilizando diagramas é mais eficaz
Alguns tipos de verrugas genitais levam entre as pessoas que têm mais probabi- relativamente ao custo do diagnóstico
a cancros genito-anais. lidade de contrair e transmitir a baseado em exames clínicos ou em
O cancro do colo do útero é uma das infecção, como os profissionais do sexo análise de laboratório. Apesar das suas
causas de morte mais comuns na e seus clientes, poupa 120 AVAI, a um deficiências nas mulheres que apresen-
mulher nos países em desenvolvimento. custo bastante inferior a US$ 1,00 por tam fluxo vaginal, este enfoque propor-
AVAI ganho quando se incluem os ciona actualmente o melhor guia
benefícios de menos casos secundários alternativo para a gestão das DTS,
Prevenção e tratamento das e de risco de transmissão de HIV. especialmente onde os recursos para
DTS análise de laboratório são escassos.
Gestão de casos sindrómicos Tem bons resultados na gestão dos
Os objectivos da prevenção e tratamen- homens com descarga uretral sintomáti-
to das DTS são reduzir a sua de DTS ca e na gestão dos homens e mulheres
prevalência através da interrupção da com úlceras genitais. (Vide Adler et al.
transmissão, redução da duração da O método tradicional de diagnóstico
das DTS é por análise laboratorial. 1996, e Dolla betta et al 1997).
infecção e prevenção do desenvolvi-
mento de complicações nas pessoas No entanto, essas análises muitas vezes Um inconveniente da abordagem
infectadas. não estão disponíveis ou são demasia- sindrómica é o tratamento excessivo em
do dispendiosas. Por esta razão, a alguns pacientes. Isso é o que ocorre
OMS recomenda desde 1990 a gestão particularmente no caso do fluxo
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ONUSIDA
Os
Os Desafios
Desafios
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A abordagem de saúde pública para o controle das DTS: Actualização Técnica da ONUSIDA Maio de 1998
As Respostas
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As Respostas
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A abordagem de saúde pública para o controle das DTS: Actualização Técnica da ONUSIDA Maio de 1998
Material Essencial
Sexually transmitted diseases: policies disponíveis e indicam-se os modos em examinando como a legislação afecta a
and principles for prevention and care. que tais dados podem ser usados na prestação de cuidados de saúde aos
Genebra: UNAIDS, 1997, UNAIDS/ promoção da saúde do adolescente. jovens. Entre os temas tratados figuram
WHO/97.6. Exposição sucinta das os cuidados de saúde sexual e
políticas e dos princípios para a Adler M, Foster S, Richens J, Slavin H. reprodutiva, o tratamento do abuso de
prevenção e a assistência das DTS Sexual health and care: sexually drogas, os cuidados de saúde mental e
destinada aos funcionários dos ministé- transmitted infections - Guidelines for a assistência aos incapacitados.
rios de saúde e demais pessoas prevention and treatment. (Occasional A sua apresentação simplificada facilita
responsáveis pelo desenvolvimento e Paper). Londres: ODA, 1996. Neste a compreensão dos conceitos aos
implementação dos programas de DTS. documento levantam-se aspectos cruciais gestores e formuladores de políticas
Examinam-se a prevenção, os cuidados da gestão das DTS. Examinam-se as sem preparação jurídica.
eficazes para DTS e a gestão dos vantagens e as desvantagens de diversos
programas. Também se aborda a tratamentos possíveis, incluindo o Reese RE, e Betts RF, (eds) A practical
questão dos cuidados para DTS nas enfoque sindrómico e o tratamento approach to infectious diseases: an MSD
crianças e adolescentes. massivo, em distintos grupos de popula- handbook, 3rd edition, Boston: Little,
ção, e se apoiam os gestores de Brown, 1991. Trata-se de um livro de
Global prevalence and incidence of programas na selecção de projectos texto conciso com insumos de distintos
selected curable sexually transmitted válidos para concessão de apoio. autores, que apresenta informação
diseases: overview and estimates. Esboça-se também uma gama de opções médica sobre as doenças infecciosas de
Genebra: WHO/ GPA, 1995. WHO/ para programas abrangentes sobre DTS. uma forma prática para os prestadores
GPA/ STD/95.1. Rev 1. Esta publicação de cuidados de saúde, e com material
contém as estimativas da OMS para Dollabetta G, Laga M, Lamptey P, eds. suficiente sobre cada tema para poder
meados de 1995 sobre a prevalência e Control of sexually transmitted diseases: efectuar um diagnóstico e tomar decisões
a incidência de algumas DTS curáveis, a handbook for the design and mana- terapêuticas acertadas. São de particular
baseadas na informação procedente das gement of programs. interesse os capítulos que versam sobre
publicações científicas de todo o mundo Arlington, VA: AIDSCAP/FHI, 1996. as infecções das vias génito-urinárias, as
e dos arquivos da OMS. Num anexo, Esta resenha detalhada da gestão e da DTS, as infecções ginecológicas e
descrevem-se os métodos utilizados para prevenção das DTS aborda o espectro obstétricas e o uso de antibióticos. Este
calcular as estimativas. Trata-se da completo de questões que os gestores manual é especialemente útil para os
primeira tentativa da OMS de estimar a em matéria de DTS a nível nacional e estudantes de disciplinas relacionadas
incidência das DTS baseando-se na local devem ter em conta ao conceber e com os cuidados de saúde, para os
aplicação de modelos epidemiológicos. aplicar os programas sobre DTS. Não médicos de clínica geral, para os
se trata de um texto clínico, mas contém ginecologistas e para outros especialistas.
Management of sexually transmitted material técnico pertinente.
diseases. Geneva: WHO/GPA, 1997.
WHO/GPA/TEM/94.1 Rev1. Este Holmes KK, Mardh P, Sparling PF, Rebertson DH, McMillan A and Young H.
documento apresenta as recomendações Wiesner PJ. Sexually transmitted Clinical practice in sexually transmissible
revistas da OMS para a gestão diseases, segunda edição, New York: diseases, segunda edição, Edinburgh:
abrangente dos pacientes com DTS dentro McGraw-Hill, 1990. Este manual, com Churchill Livingstone, 1989. Este
do contexto mais amplo dos programas insumos de especialistas procedentes de livro,destinado principalmente aos
de controlo, prevenção e assistência das distintos campos da prevenção e especialistas das DTS, reúne informação
DTS e da infecção por HIV. Proporciona tratamento das DTS, examina essas de publicações normalizadas. Assim,
assim informação sobre a notificação e o doenças, incluindo o HIV/SIDA - sob as aborda aspectos clínicos e de laboratório
tratamento dos parceiros sexuais, e sobre perspectivas histórica, social, clínica e de diferentes temas.
as DTS nas crianças. microbiológica. Inclui também informa-
Apesar de estar orientado primordial-
ção actualizada sobre resultados de mente aos leitores médicos, as pessoas
Sexually transmitted diseases amongst investigação.
adolescents in the developing world. que trabalham no campo da enferma-
Geneva: WHO, 1993. WHO/ADM/ Poxman JM, Zuckerman RJ. Laws and gem, do aconselhamento ou da
93.1. Analisam-se os dados sobre DTS policies affecting adolescent health. localização de parceiros sexuais ou
e adolescentes nos países em desenvol- Geneva WHO, 1987. Este documento ainda na educação para a saúde
vimento. Examinam-se também os abarca aspectos da vida que afectam a podem encontrar nele uma parte da
pontos fortes e fracos dos dados faixa etária dos 10 aos 24 anos, informação objectiva de que precisam.
© Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA) 2001. Reservados todos os direitos. Esta publicação pode ser livremente revista,
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