Assistncia de enfermagem na dilise peritoneal ambulatorial e hospitalar

Jadir da Silva Trajano

Aluna do Curso de Graduao em Enfermagem.

Isaac Rosa Marques

Docente do Curso de Graduao em Enfermagem. Orientador. RESUMO Os avanos atuais no tratamento da Insuficincia Renal Crnica permitem maior sobrevida a pacientes portadores desta doena. A enfermagem est envolvida na assistncia destes pacientes, bem como nas complicaes decorrentes da Dilise Peritoneal. Este estudo teve como objetivo descrever as principais complicaes que ocorrem na Dilise Peritoneal, vinculando-as com a assistncia de enfermagem. Trata-se de uma reviso bibliogrfica baseada na consulta Base de Dados LILACS, usando-se expresses de pesquisa pertinentes ao tema. Resultados demonstraram que as principais complicaes so: a peritonite, a infeco e as complicaes mecnicas. Estas complicaes envolvem diretamente a assistncia de enfermagem e podem ser reduzidas com cuidados especficos. Descritores: Insuficincia Renal Crnica; Dilise Renal; Dilise Peritoneal; Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua.
Trajano JS, Marques IR. Assistncia de enfermagem na dilise peritoneal ambulatorial e hospitalar. Rev Enferm UNISA 2005; 6: 53-7.

INTRODUO At h poucas dcadas, a Insuficincia Renal Crnica (IRC) significava morte. Apesar dos investimentos em pesquisas e de considervel alterao do modo de vida do paciente, foram os variados mtodos de dilise que modificaram a histria natural desta enfermidade tendo como repercusso a melhora substancial no prognstico da mesma. Quando a dilise tornou-se disponvel, a preocupao era quase que exclusivamente sobre prolongamento da sobrevida, mas atualmente as atenes tm sido centradas tambm na qualidade desta sobrevida(1). Dentre as teraputicas indicadas para prolongar a sobrevida, a dilise peritoneal (DP) considerada como um mtodo efetivo para tratar pacientes com IRC, porm ainda est associada a um nmero significativo de complicaes(2). Devido o tratamento requerer uma abordagem multidisciplinar, tornou-se impossvel a um s profissional adquirir todas as informaes contidas nos estudos das reas primrias/secundrias/tercirias e aplic-las na assistncia ao pacientes e seus familiares(3). A enfermagem uma profisso em constante evoluo que desenvolve seus conhecimentos em termos de conceitos 52
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e teorias. Estes apiam sua prtica e implementam um processo de trabalho que auxilia os profissionais na tomada de deciso, facilitando prever fatos e avaliar conseqncias relacionadas ao tratamento dos pacientes(4). Isto aplicvel ao caso dos pacientes com IRC que so submetidos DP e que requerem assistncia especfica. Considerando o papel da enfermagem no contexto do atendimento multiprofissional ao paciente que realiza dilise peritoneal, este estudo tem como objetivo descrever as principais complicaes que ocorrem durante o tratamento dialtico, vinculando-as com as intervenes de enfermagem. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica baseada nas produes cientficas nacionais relacionadas ao tema nos ltimos 10 anos. Este recorte deu-se devido ao fato de que as atualizaes cientficas e tecnolgicas ocorreram em grande parte nesse perodo. A coleta de dados foi realizada na Base de Dados Bibliogrficos LIL ACS, acessvel eletronicamente na Biblioteca Virtual em Sade (BVSBIREME), empregando-se as expresses de pesquisa: dilise, solues para dilise, dilise extracorprea, dilise

peritoneal, dilise peritoneal ambulatorial contnua, dilise renal, unidades hospitalares de dilise renal e dilise renal a domicilio. Alguns materiais complementares foram localizados e recuperados na biblioteca local da Universidade de Santo Amaro, sem considerar um sistema de pesquisa e sim a pertinncia do material com o tema estudado. Nesse caso, foram consultados os principais livros-texto na rea de nefrologia. Os materiais foram selecionados pelo tipo de publicao, de acordo com sua pertinncia ao assunto, sendo levado em considerao os artigos que continham informaes sobre: IRC e histrico da dilise peritoneal, complicaes e assistncia de enfermagem na DP. Aps proceder leitura de todos os resumos; os materiais foram agrupados por similaridade temtica e, ento, foi realizada a leitura completa do material, seguida de um fichamento contendo sntese da produo e comentrio pessoal. Aps o fichamento foi procedida a definio dos tpicos a serem desenvolvidos. RESULTADOS E DISCUSSO Caracterizao do Material Selecionado Os resultados da pesquisa bibliogrfica na Base de Dados LILACS incluram 65 trabalhos, sendo a amostra constituda por 24 destes, e sua incluso deu-se por convenincia considerando-se a pertinncia e no repetio do tema dentro dos tpicos previamente selecionados. Generalidades sobre a IRC A IRC uma sndrome clnica caracterizada pela perda progressiva e irreversvel das funes renais. Pacientes renais crnicos, em sua grande maioria progridem para a insuficincia renal terminal, condio na qual o rim no capaz de exercer suas funes fisiolgicas. Quando este quadro se instala, faz-se necessrio um tratamento dialtico ou que o paciente seja includo em um programa de transplante renal(5-10). A IRC pode ter incio com vrios sinais e sintomas, a princpio, ocorre uma queda progressiva da filtrao glomerular, retendo no organismo vrias substncias eliminadas pelos rins, principalmente os catablitos finais dos compostos nitrogenados, como a uria. A reteno dessas substncias provoca alteraes no funcionamento de todo o organismo, originando o quadro clnico da uremia, com clearance de creatinina igual ou menor a 10ml/min. As manifestaes clnicas so conseqncias ou esto associadas s doenas que evoluem com a reduo da taxa de filtrao glomerular. No incio, essas manifestaes so mnimas e podem ser indicadas pela presena de fadiga, letargia, fraqueza geral, anorexia, nuseas e vmitos e insnia(9-11). medida que a funo renal diminui, os produtos finais do metabolismo protico (que so normalmente excretado na urina) acumulam-se no sangue. A uremia desenvolve-se e afeta de maneira adversa todos os sistemas do corpo. Quanto maior o acmulo de produtos de degradao, mais graves sero os sintomas. A taxa de declnio na funo renal e a progresso da insuficincia renal crnica esto relacionadas

com os distrbios subjacentes, com a excreo urinria de protena e com a presena da hipertenso. A doena renal crnica tende a progredir mais rapidamente nos pacientes que excretam quantidades significativas de protenas ou que apresentam presso arterial elevada comparado queles sem distrbios(7-12). A IRC pode passar por quatro estgios: a) Reserva renal reduzida (taxa de filtrao glomerular [TGF] entre 35 a 50% do normal); b) Insuficincia renal reduzida ([TGF] entre 20 a 35% do normal); c) falncia renal (TGF entre 20 e25% do normal); c) doena renal terminal (TGF abaixo de 20% do normal)(8). Causas da IRC As duas principais causas da IRC so o Diabetes Mellitus e a hipertenso arterial(13,14), porm alguns autores no deixam de acrescentar que as causas mais comuns so tambm a glomerulonefrite crnica; a pielonefrite; a obstruo do trato urinrio; as leses hereditrias, assim como a doena do rim policstico; distrbios vasculares; infeces; medicamentos ou agentes txicos. Os agentes ambientais ou ocupacionais que foram implicados na IRC incluem chumbo, cdmio, mercrio e cromo(12-15). Como as duas principais causas da IRC so a hipertenso arterial e o diabetes mellitus(13,14). O mau controle da doena ocasiona uma srie de complicaes agudas e crnicas, elevando a freqncia de internaes, que podem ser evitadas com melhor acompanhamento e controle da doena estimulando-se a participao mais ativa do paciente no seu tratamento dirio. Torna-se necessrio o desenvolvimento de atividades de ensino ou prticas educativas de sade dirigidas ao paciente e famlia, visando a preveno de complicaes atravs do autocuidado, possibilitando melhor adaptao do paciente(16). Dados da literatura indicam que portadores de hipertenso arterial, de Diabetes Mellitus, ou histria familiar para doena renal crnica tm maior probabilidade de desenvolverem IRC(9). Epidemiologia A DRC constitui hoje em um importante problema mdico e de sade pblica. Atualmente existem no Brasil 35.000 portadores de IRC, os quais so mantidos em programa de dilise(17). A prevalncia de pacientes mantidos em programa crnico de dilise mais que dobrou nos ltimos oito anos. Em uma dcada a progresso do nmero de pacientes submetidos dilise subiu para mais de 100%, com crescimento anual de cerca de 8%, sendo o gasto com o programa de dilise e transplante renal no Brasil, situa-se ao redor de 1,4 bilhes de reais ao ano. A deteco precoce da doena renal e condutas teraputicas apropriadas para o retardamento de sua progresso pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos financeiros associados a DRC(9). A incidncia de DRC em hipertensos de cerca de 156 casos por milho, em estudo de 16 anos com 332.500 homens entre 35 e 57 anos. O risco de desenvolvimento de nefropatia de cerca de 30% nos diabticos tipo 1 e 20% nos diabticos tipo 2. No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com
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hipertenso e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do ministrio da sade em 29 de maro de 2004, a freqncia de doenas renais foi de 6,63% (175.227) casos(9). Tratamento A teraputica na IRC depende do estdio da doena. Inicialmente pode ser abordada de maneira conservadora, atravs de teraputica medicamentosa e diettica(18). Porm, vale ressaltar que medida que a IRC progride, resulta em uma complexa alterao da bioqumica do meio interno que, por si s, representa condio determinante do mau aproveitamento dos nutrientes (19). Alm disto, foram adicionados ao arsenal farmacutico a eritropoetina e a vitamina D, que tem sua produo prejudicada na insuficincia renal(14). A dilise faz-se necessria quando os medicamentos, dieta e restrio hdrica se tornam insuficientes no controle adequado da homeostase orgnica(18). Dilise Peritoneal a modalidade de dilise que utiliza o dialisador peritoneal; isto , a cavidade abdominal (CAB) com seu revestimento pela membrana peritoneal (MP), visceral e parietal. O acesso CAB feito por trocarte e cateteres especiais, atravs dos quais infunde-se um volume (VD) de soluo dialisadora peritoneal (SDP), com a qual se processaro as trocas difusionais e convectivas atravs da MP. O volume (VD) que deve ser infundido no abdome, em geral, de 2000 mL, por vez para os adultos, ou cerca de 20 mL/kg para crianas ou adultos de baixo peso corpreo. Em recm nascidos, tem sido usado at 50mL/kg(20). A dilise um processo empregado para remoo de lquidos e dos produtos de degradao urmicos do corpo quando os rins so incapazes de faz-lo. Ela pode ser usada no tratamento do paciente com edema incurvel (noresponsivo ao tratamento), coma heptico, hipercalemia, hipertenso e uremia. A necessidade da dilise pode ser aguda ou crnica(12). A Dilise Peritoneal (DP) o mtodo de tratamento substitutivo renal usado por aproximadamente 100.000 pacientes em todo o mundo. Em essncia, a dilise peritoneal envolve o transporte de solutos e gua atravs de uma membrana que separa dois compartimentos que contm lquidos. Estes dois compartimentos so (a) o sangue no capilar peritoneal, o qual na insuficincia renal contm excesso de uria, creatinina, potssio e outros, e (b) a soluo de dilise na cavidade peritoneal, a qual tipicamente contm sdio, cloreto e lactato e convertida em hiperosmolar pela incluso de uma concentrao alta de glicose. A membrana peritoneal que age como um dialisador na verdade uma membrana semipermevel, heterognea, contendo mltiplos e diferentes poros, com uma fisiologia e uma anatomia relativamente complexa(21). A experincia inicial no tratamento da uremia pela DP ocorreu em 1923 com a instilao na cavidade peritoneal de uma soluo salina para manejo de um paciente com IRA. Inicialmente a DP foi chamada de Dilise Peritoneal 54
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Equilibrada, denominao modificada em 1978 para Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (DPAC ou CAPD). Atualmente, a DPAC considerada um mtodo dialtico equivalente hemodilise, alm de apresentar alternativa de tratamento(22). Modalidades Intermitentes da Dilise Peritoneal Dilise Peritoneal Ambulatrial Diria (DPAD) O Tratamento dado com trocas freqentes durante o dia a cada 3 ou 4 horas. Antes de dormir, o dialisato drenado para evitar o longo tempo de permanncia da noite. indicada para pacientes com dificuldade de ultrafiltrao por alta permeabilidade determinada pelo PET (do ingls Peritoneal Equilibrium Test)(22). Dilise Peritoneal Intermitente (DPI) O tratamento dado durante cerca de 24 horas, em ambiente hospitalar, com trocas a cada 1-2 horas, duas vezes por semana (40 a 60 litros). No perodo entre as dilises, fica o abdmen seco. Indicada para paciente com alta permeabilidade de membrana e funo renal residual significativa(21,22). Dilise Peritoneal Noturna (DPN) Esta dilise realizada atravs de uma cicladora enquanto o paciente dorme, em um perodo entre 08 e 12 horas. Durante o dia o abdmen fica vazio. Para pacientes com rea de superfcie corporal alta e sem funo renal residual, pode ser necessria uma ou duas trocas durante o dia(22). Modalidades Contnuas da Dilise Peritoneal Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (DPAC ou CAPD) Nesta modalidade so feitas trs trocas durante o dia e uma antes de deitar, feitas manualmente. O volume e a concentrao de glicose so definidos pelas necessidades especificas de cada paciente. Adequada para a maior parte dos pacientes em dilise(21,22). Alis essa modalidade tem sido altamente eficiente para o controle de casos de insuficincia cardaca congestiva (ICC) rebelde a digitlicos e diurticos(22). Dilise Peritoneal Automatizada (DPA) As trocas feitas pela cicladora durante a noite se seguem de um longo ciclo durante o dia. Bom mtodo para pacientes que necessitam estar em cicladora, mas no tem como realizar trocas durante o dia(21,22). Outras modalidades Recentemente foi desenvolvido um mecanismo automtico para realizao de uma troca extra no meio da noite. Tambm iniciou o uso de trocas extras durante o dia com auxlio da mesma mquina que realiza trocas noturnas, sempre visando alcanar maior depurao e ultrafiltrao. Uma outra opo de tratamento para grupos especiais o uso de um volume grande (tidal volume) com o auxilio de cicladora(22). Nos ltimos 30 anos, um crescente nmero de pacientes com IRC tem sobrevivido graas utilizao regular

dessas modalidades dialticas. Desde que a dilise corrige apenas alguns dos distrbios metablicos da uremia, estes pacientes, a longo prazo, freqentemente evoluem com diversas complicaes clnicas(23). Complicaes da Dilise Peritoneal A principal complicao da DPAC a peritonite (10,13,15,22,24,25) e no menos importante est a infeco relacionada ao catter de dilise peritoneal(26,27). Porm, a peritonite foi mais comum quando no se utilizou o sistema descartvel, confirmando ento que o grande nmero de peritonites decorrente da manipulao durante as trocas das bolsas (13). Em contrapartida, Moreira (27) descarta a peritonite como principal complicao com advento do equipo descartvel, relatando somente a infeco do orifcio de sada (IOS) tanto para DPAC como para DPI. Outras complicaes mecnicas foram tambm relacionadas com grande freqncia durante esta pesquisa, sendo as principais delas extravasamentos ao redor do cateter, sangramento, dor e demora na drenagem(2,28). Uma complicao da DPAC importante, que ocasionalmente foi citada nas literaturas, a prevalncia da Doena ssea Adinmica (DOA). A DOA tem sido detectada em alta porcentagem de pacientes, podendo chegar a 61% dos pacientes durante esta modalidade dialtica(29). Trabalhos realizados mostraram tambm grandes preocupaes em relao aos problemas emocionais associados necessidade de dialisar e tem sido alvo de psiclogos e psiquiatras desde o incio dessa teraputica. As reaes de pacientes uma vida dependente de mquinas, aos fatores de ajustamento ao tratamento, s repercusses da doena e do tratamento, imagem corporal bem como as reaes da famlia e da equipe mdica so aspectos de interesse nesta rea(1,30). Assistncia de Enfermagem A DP contnua a ganhar adeptos no tratamento dos pacientes em estgio final de IRC (2). A assistncia de enfermagem a estes pacientes crticos submetidos a tratamento dialitico na unidade de terapia intensiva (UTI), exige dos profissionais conhecimentos terico-prtico especficos que o capacitem a atender os pacientes com segurana, prevenindo dessa forma, a incidncia de ocorrncia iatrognicas, de conseqncias indesejveis no decorrer do tratamento(31). Para Lima(31), nas ltimas dcadas, pde-se observar um grande desenvolvimento dos mtodos dialticos, melhorando assim a qualidade da assistncia prestada aos pacientes. Contudo, acredita-se que esta eficincia no depende unicamente da indicao do mtodo em si, mas relaciona-se disponibilidade dos recursos estruturais da unidade, adequao de materiais e equipamentos para realizao do procedimento, a quantidade e qualidade do pessoal de enfermagem, bem como, a capacitao tcnico-cientfica destes profissionais para participar desse procedimento. O uso do processo de enfermagem como mtodo cientfico na execuo das aes de enfermeiro imprescindvel para se atingir a autonomia profissional. A

enfermagem brasileira tem, no s a preocupao, mas tambm a prtica de desenvolvimento da metodologia da assistncia em muitos centros do pas(4). Guimares apud Soares (4) implementou o marco conceitual e um processo de enfermagem fundamentados na teoria de Orem para assistir a pacientes com insuficincia renal em dilise peritoneal e tambm concluiu a adequao deste marco conceitual e do processo de enfermagem para esses pacientes com doena crnica em tratamento ambulatorial. As bases para a assistncia de enfermagem relativas/ relacionada s potenciais complicaes atadas na literatura enfocam os seguintes tpicos: Bases da Assistncia de Enfermagem na DP Cuidados com os cateteres peritoneais O local de sada e as incises relacionadas devem ser cuidados semelhana do que se faz com outras feridas cirrgicas recentes. Logo nos primeiros dias aps a insero, o local de sada deve ser coberto com gaze e o curativo trocado sempre que for observadas manchas de exsudato ou sangue. Curativos oclusivos, impermeveis ao ar, bem como pomadas, nunca devem ser usados. Os curativos devem imobilizar o cateter contra a pele(8). O paciente deve ser instrudo a evitar movimentos do cateter no local de sada tanto quanto possvel, porque os movimentos nesta regio retardam a cicatrizao e podem levar a infeco. Quando o paciente iniciar o autocuidado para o cateter; as trocas de curativos podem ser feitas menos freqentemente. Aps algumas semanas, o local de sada do cateter pode ser deixado aberto ao ar no protegido, mas prefervel, geralmente, cobr-lo com uma gaze para minimizar irritao. O treinamento dos pacientes para que os mesmos observem seus cateteres regularmente para sinais de infeco do local de sada e do tnel, importante. Banhos em chuveiros so permitidos poucas semanas aps a insero do cateter, se o local estiver bem cicatrizado, porem deve ser enxugado cuidadosamente aps o banho. Tipicamente no se permite natao para os pacientes, pois, o risco de infeco aumenta com a contagem bacteriana da gua. Cuidado quanto ao preparo do ambiente Cuidado hospitalar A assistncia de enfermagem na dilise peritoneal hospitalar abrange controles, cuidados e observaes antes, durante e aps a DP. Cuidados pr-dilise Ao cliente que far DP pela primeira vez deve-se preparar a unidade fechando janelas e portas para evitar corrente de ar; orientar todas as pessoas presentes no recinto a usar mascara, inclusive o paciente; preparar o material; preparar psicologicamente o paciente; possibilitar o esvaziamento da bexiga e medir a diurese; verificar o peso do paciente; executar a tricotomia da regio abdominal e antissepsia da rea; controlar os sinais vitais; coletar material e encaminhlo a exames de laboratrio; posicionar o paciente em decbito
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dorsal horizontal; auxiliar na colocao do cateter e instalao da dilise; preparar os banhos dialisantes (tipo de soluo, medicamentos acrescentados e volume) conforme prescrio mdica. Cuidados durante a dilise Anotar rigorosamente na ficha de controle de balano de DP, em cada banho, o inicio e trmino da infuso, tempo de permanncia na cavidade peritoneal, o volume infundido e drenado, cor e aspecto do lquido drenado (a colorao caracterstica amarelo-palha); controlar rigorosamente, durante cada banho, os sinais vitais, diurese, posicionamento correto do cateter de dilise; observar e comunicar sinais de dor, hemorragia, hipotenso arterial, edema, dificuldade de drenagem e infuso e dificuldade respiratria; assegurar um ambiente tranqilo, informal e descontrado; prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; estimular a aceitao alimentar. Cuidados ps-dilise Observar e anotar as condies do paciente; trocar curativo, remover ou fixar o cateter (heparinizao para prevenir obstruo) ou colocar prtese; verificar o peso do paciente; controlar os sinais vitais; controlar rigorosamente a diurese; realizar o fechamento da ficha de controle de DP(7,8). Cuidado domiciliar Quando feito o encaminhamento para cuidado domiciliar, o enfermeiro de cuidado domiciliar avalia o ambiente da casa e sugere as modificaes necessrias para acomodar o equipamento e as instalaes exigidas para realizar efetivamente a CAPD. Alm disso, o enfermeiro avalia a compreenso da CAPD pelo paciente e pela famlia, bem como o uso da tcnica segura na realizao da CAPD(12). As condies de educao, higiene e moradia devem ser avaliadas por equipe multidisciplinar e sero determinantes no sucesso do tratamento. O respeito ao estilo de vida do paciente e familiar, bem como condies de alcanar adequao dialtica, fazem parte da deciso de se tratar um paciente com DP(22). A teoria do auto-cuidado de Orem e o modelo conceitual de Horta, apesar de serem distintos, necessidades humanas bsicas e autocuidado, respectivamente, objetivam levar o paciente a se autocuidar. Este binmio extremamente pertinente aos pacientes com doenas crnicas, que precisam tratamentos contnuos, mas que necessitam superar essa dependncia necessria e almejar uma qualidade de vida pessoal, social e porque no dizer, profissional(4). A teoria de Orem tem como objetivo: promover o atendimento s necessidades do ser humano atravs do desenvolvimento do autocuidado, entendido como prtica de atividades que o indivduo inicia e realiza em seu prprio favor na manuteno da vida, sade e bem-estar, tendo como foco principal o homem como ser responsvel por si mesmo e pelos seus dependentes e participante ativo da assistncia sade(4). O modelo conceitual de Horta objetiva assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas, tornlo independente dessa assistncia, quando possvel, pelo 56
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ensino do autocuidado, recuperar, manter e promover a sade em colaborao com outros profissionais, tendo como foco principal o ser humano como parte integrante do universo dinmico e, portanto sujeito s leis que o regem, no tempo e no espao, dando e recebendo energia nessa interao(4). CONCLUSES Atualmente a DPAC considerada um mtodo dialtico equivalente hemodilise, alm de apresentar alternativa de tratamento. Porm , ainda esta associada a diversas complicaes que podem ocorrer com o tratamento. Complicaes infecciosas como peritonites, as infeces relacionadas aos cateteres e complicaes mecnicas como extravasamentos ao redor do cateter, sangramento, dor e demora na drenagem foram bem evidenciadas como alvo de preocupao dos profissionais de sade envolvidos nesta terapia. Alguns trabalhos tambm enfatizaram os problemas emocionais associados necessidade de dialisar, de ajustamento ao tratamento e as repercusses das doena para o paciente e sua famlia. Prevenir as complicaes infecciosas que ocorrem ao realizar o tratamento dialtico ainda um desafio para o enfermeiro, pois sua atuao no se restringe aos cuidados diretos ao paciente, como tambm responsvel pelo treinamento e conscientizao deste quanto o autocuidado. Neste trabalho constatou-se que o enfermeiro exerce um papel indispensvel na assistncia humanizada e de forma sistemtica ao paciente em tratamento dialtico, na tentativa de minimizar os riscos existentes e contribuir tambm com o trabalho da equipe multiprofissional. Podendo assim, oferecer uma melhor qualidade de sobrevida do paciente renal crnico e vincular sua famlia ao tratamento domiciliar no que diz respeito orientao e treinamento para facilitar a adequao durante o tratamento. REFERNCIAS
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