Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E10-8.

Frmacos antiinflamatorios

Uso de antiinflamatorios no esteroides en Odontologa

Rafael Poveda Roda 1, Jos Vicente Bagn 2, Yolanda Jimnez Soriano 1, Lola Gallud Romero 3
(1) Mdico Estomatlogo. Adjunto del Servicio de Estomatologa del Hospital General Universitario (2) Catedrtico de Medicina Bucal de la Universidad de Valencia. Jefe del Servicio de Estomatologa del Hospital General Universitario (3) Mdica Estomatloga colaboradora en el Servicio de Estomatologa del Hospital General Universitario. Valencia (Espaa)
Correspondencia: Dr. Rafael Poveda Roda Servicio de Estomatologa Hospital General Universitario de Valencia Avda. Tres Cruces 4 46014 Valencia (Spain) E-mail: poveda_raf@gva.es

Recibido: 8-07-2006 Aceptado: 5-11-2006

Poveda-Roda R, Bagn JV, Jimnez-Soriano Y, Gallud-Romero L. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in dental practice. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E10-8.
Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-6946

Indexed in: -Index Medicus / MEDLINE / PubMed -EMBASE, Excerpta Medica -SCOPUS -Indice Mdico Espaol -IBECS

RESUMEN
Los AINES son frmacos de uso comn en odontologa para el manejo del dolor y de la inflamacin siendo paracetamol e ibuprofeno los ms utilizados. Su mecanismo de accin est ligado a la inhibicin de la ciclooxigenasa y, por tanto, de la sntesis de prostaglandinas. Todos poseen un mecanismo de accin similar por lo que los efectos secundarios tambin son comunes. Los ms frecuentes corresponden a alteraciones gstricas leves (como nuseas o vmitos) o graves (como hemorragia o perforacin gstrica). Otros efectos secundarios incluyen el riesgo aumentado de accidentes vasculares (en particular de infarto agudo de miocardio), toxicidad renal por disminucin de la perfusin y riesgo de ditesis hemorrgica por el efecto antiagregante plaquetario de estos frmacos. Su uso esta contraindicado en el tercer trimestre del embarazo por inducir el cierre prematuro del conducto arterioso. La intencin del presente trabajo es revisar la informacin actual disponible sobre AINES con especial atencin en aquellos aspectos relacionados con la odontoestomatologa. Palabras clave: AINES, analgesia, dolor, coxibs.

ABSTRACT
Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) are drugs commonly prescribed in dental practice for the management of pain and swelling. Of these substances, paracetamol and ibuprofen are the most widely used. Their mechanism of action is based on the inhibition of cyclooxygenase, and therefore of prostaglandin synthesis. All of these drugs present a similar mechanism of action, as a result of which their side effects are also similar. The most frequent range from mild (e.g., nausea or vomiting) to serious gastric problems (such as gastric bleeding or perforation). Other side effects include an increased risk of vascular accidents (particularly acute myocardial infarction), renal toxicity secondary to a decrease in perfusion, and the risk of abnormal bleeding tendency due to the antiplatelet effect of these drugs. Their use is contraindicated in the third trimester of pregnancy, due to the induction of premature ductus arteriosus closure. The present study reviews the information currently available on NSAIDs, with special emphasis on those aspects related to dental practice. Key words: NSAIDs, analgesia, pain, coxibs.

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Frmacos antiinflamatorios

INTRODUCCION
Durante el ao 2004 se prescribieron a travs del Sistema Nacional de Salud Espaol (SNS) antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otros analgsicos antipirticos (paracetamol) por un importe de 330,33 millones de euros y representaron el 3,34% de la prescripcin total de medicamentos realizada a travs del sistema de recetas del SNS. El que mayor gast gener fue ibuprofeno del que se prescribieron un total de 16,7 millones de envases aproximadamente por un importe de 100,3 millones de euros. Es decir, algo ms del 30 % del importe de la prescripcin total de AINES. El ms utilizado fue paracetamol con 30,8 millones de envases por un importe total de 86,7 millones de euros. Paracetamol fue adems el frmaco de mayor consumo de los prescritos a travs del SNS durante 2004 seguido de omeprazol con 24,5 millones de envases aproximadamente y en tercer lugar ibuprofeno (1). En la Comunidad Valenciana, para el mismo periodo, se prescribieron 13 millones de envases de AINES y otros analgsicos-antipirticos. La prescripcin global de medicamentos por parte de los odontlogos y estomatlogos a cargo del SNS en la Comunidad Valenciana supuso el 0.079% de las recetas y el 0.0417% del importe total. Los analgsicos y antiinflamatorios para el mismo periodo y para el mismo colectivo de profesionales sanitarios representaron 20.000 recetas aproximadamente (20.302) de las que el 60,88% correspondieron a ibuprofeno, el 14,5% a pirazolonas (metamizol) y el 10 % a paracetamol. Oxicams con un 5% y derivados del cido actico con otro 5% explican prcticamente la totalidad de la prescripcin en este grupo teraputico. Es significativo que nicamente tres frmacos (ibuprofeno, paracetamol y metamizol) expliquen el 85% de la prescripcin de analgsicos-antiinflamatorios por parte del colectivo de odontoestomatlogos. Constituyen los AINES un grupo heterogneo de frmacos con propiedades analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias que se encuentran en una encrucijada entre los corticoides, con propiedades antiinflamatorias, y los analgsicos mayores-opioides por otro. La automedicacin es un fenmeno muy comn con este tipo de medicamentos y, aunque son bastante seguros, algunos de ellos presentan efectos secundarios importantes como hemorragia digestiva alta, lceras grastroduodenales endoscpicamente detectables o riesgo aumentado de accidentes vasculares como infarto agudo de miocardio. Por tanto, se debe educar a los pacientes en el sentido de no utilizar estos frmacos salvo por prescripcin facultativa.

En la tabla 1 se recogen los frmacos AINES comercializados en nuestro pas al finalizar el ao 2005. De la tabla se han excluido por razones de espacio las asociaciones de AINES con otros principios activos. Para cada grupo de AINES se indican los principios activos y las especialidades farmacuticas comercializadas hasta un mximo de 4. Se han excluido las formas tpicas. La informacin ha sido extrada del Catlogo de Medicamentos del ao 2006 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (2), donde se remite al lector para una informacin ms detallada. La tabla 2 contiene los AINES de uso ms comn con indicacin de las especialidades ms habituales, las formas de presentacin, la dosis en adultos y la dosis en nios.

MECANISMO GENERAL DE ACCION

Los AINES actan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa que es la responsable de la transformacin del cido araquidnico en prostaglandinas y tromboxanos, productos que se conocen genricamente como eicosanoides por poseer sus precursores 20 tomos de carbono. El cido araquidnico se localiza esencialmente en la membrana celular donde se halla unido a los fosfolpidos. Estmulos fsicos, qumicos o mecnicos (lesiones hsticas, hipoxia tisular, procesos inmunes, etc.) provocan su liberacin y metabolizacin. Sus metabolitos (prostaglandinas y tromboxanos) tienen efectos en la prctica totalidad de tejidos y rganos. En lo referente a la inflamacin las prostaglandinas poseen, en general, un potente efecto vasodilatador y un elevado potencial para aumentar la permeabilidad vascular facilitando la extravasacin de lquido y clulas sanguneas de la serie blanca, efectos todos ellos favorecedores de la inflamacin. As pues, la inhibicin de la sntesis de ciclooxigenasa tendr un claro efecto antiinflamatorio. De particular importancia en la terapia antiinflamatoria fue la identificacin de dos formas diferentes de la enzima ciclooxigenasa: la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La COX-1 es una enzima implicada en la homeostasis general y est presente en la mayora de los rganos y tejidos. La COX-2 no se detecta en los tejidos, nicamente aparece ante la presencia de determinados estmulos. Sobre la hiptesis de que la inhibicin selectiva de la COX-2 producira el efecto antiinflamatorio deseado esquivndose los efectos adversos (sobre todo gstricos) de la inhibicin de la COX-1 se disearon los frmacos conocido como coxibs o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. El efecto analgsico de los AINES se produce de forma indirecta por la propia disminucin de la inflamacin y de forma directa ya que se acepta que tienen efecto sobre el SNC.

CLASIFICACION
Aunque son frmacos con claras diferencias en su estructura bioqumica y su origen, comparten un mecanismo de accin similar y, en consecuencia, unos efectos secundarios tambin similares, lo que se conoce como efecto grupo, estando las diferencias en la vida media, en funcin de la cual se establece el intervalo entre dosis, y en la potencia relativa de cada uno de ellos, en funcin de la cual se establece la dosis a administrar del frmaco en cada toma.

POTENCIA ANALGESICA. EFICACIA

Son habituales las publicaciones que comparar la eficacia relativa de uno ms AINES en un proceso determinado, bien solos o en asociacin con otros frmacos. Tambin son frecuentes los artculos de eficacia analgsica de los AINES en el manejo de la inflamacin y el dolor secundarios a la exodoncia de terceros molares. E11

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Tabla 1. AINES sistmicos comercializados en el Estado Espaol.

GRUPO
Butilpirazolidinas

PRINCIPIO ACTIVO
Fenilbutazona
Aceclofenaco
Acemetacina
Diclofenaco

ESPECIALIDADES FARMACUTICAS
Butazolidina
Airtal, Falcol, Gervin, Sanein
Espledol, Oldan.
EFG*, Dolovoltarn, Dolotrn, Voltarn**
Flogoter, Inacid.

Derivados del cido actico

Indometacina

Ketorolaco
Proglumetacina
Tolmetina
Lornoxicam
Oxicams

Droal, Toradol.
Prodanox.
Artrocaptn.
Acabel, Bosporn.
EFG*, Movalix, Parocn, Uticox,
EFG*, Feldene, Improntal, Vitaxicam,
Reutenox, Artriunic.
Atriscal, Seractil.
Adolquir, Enantyum, Ketesse, Pyrsal,
Froben.
EFG*, Algiasdn, Neobrufn, Junifen,
EFG*, Orudis, Fstum, Ketosoln.

Meloxicam
Piroxicam
Tenoxicam
Dexibuprofeno
Dexketoprofeno

Derivados del c. propinico

Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno

Naproxeno
Fenamatos

EFG*, Nomen, Naprosyn, Antalgn.

Cosln
Niflactol.
Celebrex.
Arcoxia.
Dynostat..
EFG*, Nolotil, Lasan, Algi-mabo,...
EFG*, Gelocatil, Termalgn, Xumadol,...
EFG*, Aspirina, Inyesprin, Rhonal,
Aydolid, Disdoln, Protalgia.

cido mefenmico
cido niflmico
Celecoxib

Coxibs

Etoricoxib
Parecoxib

Pirazolonas
Anilidas
Derivados del cido saliclico

Metamizol
Paracetamol
cido acetilsaliclico
Fosfosal

* Especialidad Farmacutica Genrica **Los puntos suspensivos indican que existen ms especialidades farmacuticas

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Tabla 2. AINES de uso comn en Odontologa. EFG: especialidad farmacutica genrica, AAS: cido acetil saliclico.

No disponemos de una clasificacin sobre la eficacia analgsica-antiinflamatoria de los diversos AINES equivalente a la existente para los corticoides. Sin embargo, los AINES presentan un efecto techo en virtud del cual, una vez se administran las dosis mximas recomendadas, un aumento de la dosis no produce un mayor efecto analgsico. Por tanto, las dosis totales diarias de los diferentes AINES tienen una eficacia equivalente. Gtzsche en el ao 2000 (3) public una revisin sobre antiinflamatorios no esteroideos en la que tras analizar un amplio nmero de metaanlisis y ensayos clnicos controlados no encontr diferencias importantes en lo que a efecto se refiere entre los diferentes AINES. El estudio se centr en la artritis reumatoide, la osteoartrosis y los sntomas musculoesquelticos agudos. Tampoco encontr este autor evidencia de que los AINES fueran ms eficaces que el

paracetamol en los sndromes musculoesquelticos agudos. En este sentido, Woo y cols (4) publican en 2005 un trabajo sobre la eficacia de AINES y paracetamol en el manejo del dolor tras traumatismos musculoesquelticos de algn miembro comparando la eficacia de paracetamol, indometacina, diclofenaco y paracetamol ms diclofenaco en el momento inmediato tras el traumatismo y en los das posteriores. Aunque la combinacin paracetamol-diclofenaco fue la primera en alcanzar una disminucin significativa del dolor y la que mayor reduccin del dolor produjo (evaluada mediante escala analgica visual) no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la reduccin media del dolor entre las diferentes opciones. La conclusin de los autores fue que a las dosis, frecuencia y vas de administracin utilizadas las diferencias encontradas en el beneficio analgsico son pequeas y de dudosa significacin. E13

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Otra hiptesis planteada en relacin con los AINES es la posibilidad de un aumento del efecto al aumentar la dosis. En este sentido, como se ha adelantado parece confirmarse que los AINES guardan una relacin dosis-respuesta que, como en la mayora de los medicamentos presenta saturacin a altas dosis (3). Parece reconocerse que la administracin preoperatoria de AINES es ms efectiva para el control del dolor que la administracin postoperatoria tanto en ciruga oral como en ciruga general (5,6), aunque hay autores que no encuentran diferencias entre la administracin pre o postoperatoria de determinados AINES (ketoprofeno, diclofenaco) (7,8). Desde el punto de vista biolgico el descenso en la produccin de prostaglandinas atenuara las respuestas de los componentes central y perifrico del sistema nervioso a los estmulos adversos. Esta reduccin en la respuesta al dolor podra reducir los fenmenos de sensibilizacin central y perifrica y, por tanto, la respuesta a estmulos dolorosos subsecuentes (9,10). Sin embargo, no se han encontrado diferencias en la concentracin de PGE2 en suero con la administracin pre y postoperatoria de AINES (ketoprofeno) (11). Aunque los resultados de los estudios son dispares se sugiere que el tratamiento farmacolgico del dolor postoperatorio debera comenzar antes de la ciruga y extenderse al periodo inmediato postopreatorio (12).

EFECTOS SECUNDARIOS
Preferimos en este caso el trmino secundarios ya que como se ver ms adelante no todos los efectos sealados en este apartado son adversos. En trminos generales los AINES tienen un mecanismo de accin similar y, por tanto, tambin son similares los efectos secundarios derivados de su uso.

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Las alteraciones gastrointestinales se asocian en mayor o menor medida al uso de cualquier AINE. En los pacientes que toman estos frmacos de forma habitual se producen nuseas o dispepsias hasta en el 50% de los casos y lceras detectables mediante endoscopia en el 40% de los pacientes que consumen AINES durante un periodo de tres meses, aunque la mayora de ellas no tendrn expresin clnica. Los sntomas disppsicos no se correlacionan con las complicaciones severas (hemorragias digestivas o perforacin intestinal) (13). La aparicin de lcera gstrica o duodenal en tratamientos crnicos se estima en el 15% y el 5% respectivamente (14). El mayor consumo de AINES se produce en procesos artrsicos-artrticos, en pacientes de edad y con un consumo crnico del frmaco. En odontologa el modelo de uso es diferente: salvo para alguna patologa (procesos crnicos de la ATM como la osteoartrosis) los AINES se prescriben durante periodos breves de tiempo, en pacientes de cualquier edad y en relacin con procesos infeccioso-inflamatorios agudos o como profilaxis de los mismos. Cuando se emplean as, los efectos secundarios ms frecuentes son dispepsia, diarrea y dolor abdominal (15).

Es especialmente importante para el clnico conocer qu AINES presentan mayor riesgo de complicacin gastrointestinal. En un metaanlisis realizado por Henry y cols (16) para evaluar el riesgo de complicaciones gastrointestinales serias (ingreso hospitalario por hemorragia o perforacin) de 12 AINES de uso comn observan que ibuprofeno presenta el menor riesgo de toxicidad gastrointestinal y que el riesgo relativo de algunos AINES comparados con ibuprofeno (RR=1) alcanzan valores de hasta 3,8 (piroxicam) y 4,2 (ketoprofeno). El segundo frmaco menos lesivo en este estudio fue el diclofenaco. Indometacina, naproxeno, sulindac y cido acetilsaliclico ocuparon posiciones intermedias en este estudio. El uso de dosis ms elevadas de ibuprofeno se asocia con un aumento de la toxicidad gastrointestinal equiparable a la del naproxeno o la indometacina. En cuanto a las complicaciones gastrointestinales en funcin del tiempo de administracin, Richy et al (17) observaron que el mximo riesgo relativo es para los derivados indlicos (indometacina) con un valor de 2,25 y que la mxima frecuencia de complicaciones gastrointestinales se produca a los 14 das de tratamiento. Con otros AINES el riesgo relativo fue ostensiblemente menor (naproxeno 1.83, diclofenaco 1.73, piroxicam 1.66 e ibuprofeno 1.19) y con el riesgo mximo a los 50 das. El riesgo de lesin gastrointestinal importante depende de la dosis y aumenta drsticamente cuando se emplea ms de un AINE (14). El elevado valor teraputico de estos frmacos ha obligado a elaborar estrategias que eviten los riesgos gastrointestinales y permitan una continuidad de su uso. Entre estas estrategias nos interesan particularmente dos: el uso asociado de protectores de la mucosa gstrica y el desarrollo de los AINES inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 conocidos como coxibs. El omeprazol es un frmaco correspondiente al grupo de los inhibidores de la bomba de protones (paso obligado para la secrecin de hidrogeniones). Su administracin en dosis de 20 mg diarios produce una disminucin del 90-95 % de la produccin cida en 24 horas. Su fcil posologa; sus escasas reacciones adversas transitorias, moderadas y que no suelen requerir la retirada del frmaco; y su probada eficacia lo convierten en el frmaco de eleccin cuando se ha de asociar proteccin gstrica al tratamiento con AINES. La ranitidina es un frmaco que acta como antagonista especfico de los receptores H-2 de la histamina situados en las clulas parietales gstricas, inhibiendo la secrecin gstrica. Se administra en dosis de 150 mg cada 12 horas, habitualmente por va oral. Es bien tolerado y las reacciones adversas aparecen en escasas ocasiones. Misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E-1 que se une a los receptores especficos de las prostaglandinas situados en las clulas parietales gstricas dando lugar a la inhibicin de la produccin cida. Aumenta adems la produccin de moco y bicarbonato. Para la prevencin de la lcera gastroduodenal asociada a AINES se usa en dosis de 200 microgramos/6-12 horas. Los efectos adversos en E14

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forma de diarrea, dolor abdominal y vmitos son los ms frecuentes. En el trabajo de revisin de Gtzsche (3) se documenta que misoprostrol reduce las complicaciones gastrointestinales severas y las lceras sintomticas y que los inhibidores de la bomba de protones y los inhibidores de los H-2 reducen las lceras diagnosticadas endoscpicamente aunque la relevancia clnica de estos descubrimientos es incierta. En otro estudio, Hippisley-Cox et al (18) investigando los efectos adversos de los AINES concluyen que el uso de frmacos protectores gstricos reduce el riesgo de eventos gastrointestinales adversos en todos los grupos de AINES excepto en diclofenaco. Tal como se seal en el apartado de mecanismo de accin de los coxibs (inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2) estos frmacos aparecieron en el mercado sustentados en la idea de que la inhibicin selectiva de la COX-2 disminuira o eliminara los efectos gstricos adversos de los AINES. Los primeros que se comercializaron fueron rofecoxib (retirado del mercado en septiembre de 2004) y celecoxib. Aunque su indicacin principal fue en los procesos articulares crnicos, rofecoxib tambin inclua en su ficha tcnica la indicacin en el tratamiento del dolor agudo y algunos trabajos han confirmado su eficacia teraputica en estos procesos (1921) aunque no han demostrado una eficacia mayor que los AINES convencionales. Conviene insistir que, aunque a estos frmacos se les supone menor toxicidad gstrica, en revisiones amplias (18) no se ha llegado a conclusiones consistentes respecto a la seguridad mejorada frente a eventos gastrointestinales de los COX-2 comparados con AINES no selectivos. Todos ellos presentan un riesgo significativamente aumentado excepto celecoxib. Por otro lado, los coxibs pueden empeorar la enfermedad gastrointestinal inflamatoria por lo que estn contraindicados en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn. Tampoco estn exentos de otros efectos adversos de los AINES como la retencin hdrica y el dao renal que se revisarn ms adelante. Existen hasta una docena de estudios observacionales que han constatado una reduccin del 40-50% en el riego de padecer cncer de colon entre personas que consumen AINES. Se considera que este efecto preventivo est en relacin con la capacidad de estos frmacos para restaurar la apoptosis y para inhibir la angiognesis. Este efecto beneficioso es, sin embargo, poco relevante en nuestra especialidad ya que aunque los datos sobre cantidad y tiempo de ingesta de AINES son inconsistentes s parece observarse que cuanto ms frecuente es el uso de los AINES ms intensa es la reduccin (22).

EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES

Aunque en la ficha tcnica de rofecoxib se inclua el infarto agudo de miocardio como una complicacin rara (menor del 0,01%), el uso clnico del frmaco se asoci con un aumento en el registro de accidentes vasculares, tanto infarto agudo de miocardio como accidente vascular cerebral por lo que la empresa comercializadora del producto procedi a su

retirada en septiembre del ao 2004. Autores como Juni et al. en un trabajo publicado en Lancet en el ao 2004 (23) opinan que la retirada del producto se debi hacer mucho antes puesto que en el ao 2000 ya se haban detectado en ensayos clnicos riesgos relativos de 2.30, y un ao ms tarde de 2.24, para el infarto agudo de miocardio. La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) tras evaluar los riesgos cardiovasculares de este grupo de frmacos (celecoxib, etoricoxib, valdecoxib y paracoxib) ha decidido informar que: Contraindica el uso en pacientes que hayan padecido enfermedad isqumica cardaca, accidente isqumico cerebral, insuficiencia cardiaca grado II-IV y enfermedad arterial perifrica. Recomienda especial precaucin en el uso de estos frmacos cuando los pacientes presenten factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensin, hipelipidemia) (2). En este sentido, un estudio de Hippisley-Cox y Coupland (24) de tipo observacional indican que existe un riesgo significativamente aumentado de infarto agudo de miocardio asociado al uso habitual de rofecoxib, diclofenaco e ibuprofeno con odds ratios (OR) de 1.32, 1.55 y 1.24 respectivamente. Estudios posteriores han confirmado un aumento de riesgo de accidentes cardiovasculares con el uso de AINES, incluso con el paracetamol en determinadas condiciones. Chan y cols (25) en un estudio prospectivo sobre 71.979 mujeres durante 12 aos observaron que aquellas con un consumo ocasional de AINES o paracetamol (1-21 dosis/mes) no presentaban aumento de riesgo de accidente cardiovascular. Aquellas con un consumo frecuente (ms de 22 dosis al mes) de AINES tenan un riesgo relativo de 1,44 en tanto que aquellas con un consumo frecuente de paracetamol tenan un riesgo relativo de 1,35. El uso de 15 o ms tabletas por semana disparaba el riesgo hasta un 1,86 para los AINES y hasta un 1,68 para el paracetamol. El tabaco empeoraba sustancialmente estas cifras. Los autores concluyeron que el uso habitual de AINES o paracetamol se asocia con un riesgo modesto pero significativamente incrementado de accidentes cardiovasculares en tanto que un uso moderado no confiere un riesgo significativo. En algn estudio se han obtenido resultados claramente diferentes. Solomon y cols realizaron en 2002 un estudio de casos y controles en Estados Unidos (26) sobre un total de 4.425 pacientes hospitalizados por IAM y observaron el mismo riesgo en pacientes que usaban AINES que en aquellos que no los usaban. Incluso el naproxeno se asociaba con una disminucin significativa del riesgo de sufrir IAM. Fisher y cols (27) de la Universidad de Basilea estudiaron el riesgo de IAM durante la terapia con AINES y tras cesar la misma. Observaron que haba un aumento del riesgo relativo hasta un valor del 1,52 en aquellos sujetos que haban cesado el tratamiento entre 1 y 29 das antes y que este riesgo no se produca en los pacientes que estaban consumiendo AINES en el momento del estudio ni en los pacientes que haban cesado el tratamiento 60 o ms das antes. La conclusin de los autores fue que el riesgo de IAM se incrementaba durante algunas semanas tras cesar la terapia. E15

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Frmacos antiinflamatorios

En conclusin, la mayora de los trabajos que observan aumento del riesgo de infarto por AINES lo hacen en pacientes que los toman o los han tomado durante periodos de tiempo prolongados. Los estudios que evalan el consumo ocasional de AINES no han evidenciado aumento del riesgo relativo; por lo tanto, el uso que de estos frmacos se hace en odontoestomatologa puede considerarse seguro en este sentido.

ANTIAGREGACION
La inhibicin no selectiva de la ciclooxigenasa inducida por AINES provoca una disminucin de la sntesis de tromboxano A2 lo que conduce a una inhibicin de la agregacin plaquetaria, un paso importante de la hemostasia. Esto es particularmente relevante en una especialidad de perfil quirrgico como la odontoestomatologa. La incapacidad de las plaquetas para sintetizar cicloxigenasa hace que la acetilacin de esta enzima produzca un efecto txico irreversible que perdura durante toda la vida de la plaqueta (7-10 das) en el caso de AAS y reversible en el resto de los AINES (14). Braganza y cols. estudiaron el sangrado gingival tras administrar ibuprofeno previo a la ciruga periodontal en 15 pacientes (28). Los propios pacientes ejercieron de controles en una segunda ciruga en otra zona de la boca para la que no haban tomado ibuprofeno previamente. A cada paciente se le determin el tiempo de hemorragia, el ndice de sangrado papilar (tras sondar el surco papilar a lo largo de las vertientes mesial y distal y valorando el sangrado en 4 grados) y la cantidad de sangre recogida durante el acto quirrgico. El anlisis de los resultados revel que cuando se administraba ibuprofeno previo a la ciruga se produca un incremento significativo en el sangrado intraoperatorio aunque en ninguno de los dos casos las cantidades de sangre perdida tuvieron transcendencia clnica. Tambin se produjo un incremento significativo en el tiempo de hemorragia. Sin embargo, el ndice de sangrado papilar no mostr diferencias significativas en relacin a la toma o no de ibuprofeno. Cuando se plantea una intervencin quirrgica oral es recomendable suprimir los AINES segn la siguiente pauta recomendada por la FDA (15): 4-5 das antes de la intervencin en el caso del AAS. 3-4 das antes en los AINES que se administran 1 vez al da. 2-3 das antes en los que se administran 2-3 veces al da. 1-2 das antes en los que se administran 4-6 veces al da.

tectado relacin entre hipertensin arterial y aspirina (30). Concluyeron los autores que altas dosis de paracetamol y AINES aumentaban el riesgo de HTA. En cuanto a los efectos de estos frmacos a corto plazo se ha observado que la administracin de paracetamol en dosis de 4 gramos al da durante un mes a pacientes hipertensos produce un aumento de 4mm de Hg en la presin sistlica (31). En pacientes de edad avanzada se pudo comprobar que aquellos que haban recibido tratamiento con AINES en los 60 das previos tenan un riesgo de precisar inicio de tratamiento antihipertensivo (odds ratio) de 1,66 respecto a aquellos que no lo haban recibido y que el riesgo aumentaba conforme lo haca la dosis diaria administrada (32). Puesto que se ha observado que los aumentos de tensin arterial asociados a AINES se acumulan en pacientes con hipertensin arterial tratada en tanto que los incrementos observados en pacientes normotensos son pequeos y sin significacin estadstica se sugiri la hiptesis de que los AINES podran antagonizar los efectos de los frmacos antihipertensivos, extremo que pudo constatarse a travs de los trabajos de Johnson y cols (33).

TOXICIDAD RENAL
En personas con funcin renal normal la toxicidad aguda de los AINES sobre el rin es prcticamente nula. En personas con perfusin renal disminuida (hipotensin, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva, uso de diurticos o prdida sangunea) el rin aumenta la sntesis de prostaglandinas para aumentar la velocidad de filtracin y obtener un flujo renal adecuado. La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas por parte de los AINES puede desencadenar hipoperfusin renal, sndrome nefrtico o nefritis intersticial. El riesgo es alto para indometacina y fenilbutazona, intermedio para naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, piroxicam y aspirina, y prcticamente inexistente para el paracetamol (14). El efecto secundario ms comnmente observado es el edema perifrico como consecuencia de la inhibicin de la sntesis de prostaglandina E2. El edema y la retencin de sodio son habitualmente moderados y el resultado es una ganancia de peso de 1-2 kg que se produce en las primeras semanas de terapia. En algunos casos raros el cuadro puede ser severo con edema marcado, ganancia importante de peso, incremento de la tensin arterial y fallo cardiaco (34). El fallo renal agudo con aumento de urea, creatinina y potasio en sangre es una complicacin rara pero seria. Se inicia a los pocos das de iniciar la terapia y aparece ms rpidamente con AINES de vida media corta. Ocasionalmente se ha descrito en sujetos aparentemente sanos (35). Se ha alertado sobre la posibilidad de nefropata intersticial crnica e insuficiencia renal crnica asociadas al uso de AINES incluido el paracetamol.

EFECTOS SOBRE LA TENSION ARTERIAL

Otro efecto adverso asociado al uso de AINES es la hipertensin arterial (HTA). El consumo de ms de 500 mg/da de paracetamol se asoci con un riego aumentado de HTA (RR=1,93 en mujeres de 51-77 aos y 1,99 en mujeres de 34 a 43 aos) en tanto que el consumo de otros AINES se asoci con riesgos relativos de 1,78 y 1,60 respectivamente. En el estudio al que nos estamos refiriendo (29) el uso de AAS no se asoci a aumentos de riesgo de HTA aunque en estudios previos se se haba de-

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Frmacos antiinflamatorios

USO DE AINES EN EL EMBARAZO

El conducto arterioso deriva un porcentaje elevado de sangre de la arteria pulmonar a la aorta descendente. En circunstancias normales este conducto se ocluye de manera funcional inmediatamente despus del parto. Koren y cols (36), tras revisar las publicaciones relacionadas con el uso de AINES en el tercer trimestre del embarazo y cierre prematuro del conducto arterioso comunicaron que el riesgo llegaba a ser 15 veces mayor en hijos de madres que haban usado indometacina durante periodos cortos de tiempo. La conclusin de los autores fue que el uso de AINES en las ltimas fases del embarazo se asocia a un incremento significativo en el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso. Este efecto se produce tanto con el uso de inhibidores selectivos como no selectivos de la ciclooxigenasa (37), e incluso con AINES con dbil efecto inhibidor de las prostaglandinas como la nimesulida (38) a pesar de que se considera que el cierre prematuro del conducto as como la disminucin de flujo renal observados en el feto se deben fundamentalmente a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Tal como se sealaba al principio de este trabajo, no se puede hablar de efecto adverso en trminos absolutos ya que los AINES se utilizan como tratamiento farmacolgico del ductus arterioso persistente. Segn Ostenten y cols. los AINES clsicos inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa no incrementan el riesgo de malformacin congnita aunque se pueden asociar a infertilidad y aborto (39). Indican que el tratamiento con inhibidores de ciclooxigenasa debe suspenderse en la semana 32 de gestacin con el fin de evitar los problemas reseados anteriormente. La FDA incluye la mayora de los AINES en la categora B durante el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de teratogenicidad en animales o con cierto potencial teratgeno sin haber sido comprobado en humanos). Durante el tercer trimestre del embarazo los AINES se incluyen en el grupo D de la FDA (los estudios demuestran efectos teratgenos, pero en ocasiones el beneficio puede superar el riesgo esperado) (2). El paracetamol es adecuado durante el embarazo aunque es recomendable hacer la prescripcin de acuerdo con la opinin de un obstetra.

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