You are on page 1of 10

Comparacin de la prevalencia del diagnstico de desnutricin en la cabeza y el cuello, gastrointestinal, y los pacientes de cncer de pulmn por tres mtodos

de clasificacin Comparison of the Prevalence of Malnutrition Diagnosis in Head and Neck, Gastrointestinal, and Lung Cancer Patients by 3 Classification Methods KEROSWSD ndice de masa corporal cncer gastrointestinal Cncer de cabeza y cuello ICD El cncer de pulmn Desnutricin Antecedentes: La desnutricin es frecuente entre los pacientes dentro de ciertos tipos de cncer. No es la falta de estndares universales de atencin para la deteccin de la nutricin y la falta de acuerdo sobre una definicin operacional y sobre la validez de los indicadores de malnutricin. Objetivo: En un anlisis de datos secundarios, se investig la prevalencia de diagnstico de desnutricin con tres mtodos de clasificacin de acuerdo con los datos de los registros mdicos de un cncer Nacional InstituteYdesignated centro integral de cncer. Mtodos: Los registros de 227 pacientes hospitalizados durante el ao 1998, con la cabeza y el cuello, gastrointestinal, o cncer de pulmn fueron revisados por la desnutricin sobre la base de tres mtodos: (1) diagnstico mdico de Clasificacin Internacional de Enfermedades malnutritionYrelated, cdigos novena revisin, (2) en el hospital resmenes de evaluacin nutricional realizada por dietistas registrados, y (3) ndice de masa corporal (IMC). Para los pacientes con ingresos mltiples, slo los datos de la primera hospitalizacin fueron incluidos. Resultados: La prevalencia de diagnstico de desnutricin vari de 8,8% sobre la base de ndice de masa corporal de aproximadamente el 26% de los casos basada en la evaluacin diettica. 0 coeficientes entre los mtodos indicados dbil (0 = 0,23, ndice de masa corporal y dietistas, y 0 = 0.28, dietistas y mdicos) Yto-justo la fuerza de un acuerdo (0 = 0,38, ndice de masa corporal y los mdicos).

Conclusiones: Los mtodos disponibles para identificar a pacientes con desnutricin en el National Cancer InstituteYdesignated centro integral de cncer como resultado de la prevalencia vari de diagnstico de desnutricin. Una norma universal de la atencin para la deteccin de la nutricin que utiliza herramientas validadas que se necesita. Implicaciones para la Prctica: La Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud requiere de un examen nutricional de los pacientes dentro de las 24 horas del ingreso. Para ello, la implementacin de una herramienta validada que pueda ser utilizado por diferentes profesionales de la salud, incluyendo enfermeras, debe tenerse en cuenta. La desnutricin se ha demostrado que es un problema comn en pacientes hospitalizados por ms de 30 aos y es altamente prevalente entre la cabeza y cuello, pulmn, y los pacientes de cncer gastrointestinal. No hay un estndar uniforme de atencin para la deteccin de la nutricin en pacientes hospitalizados o ambulatorios de oncologa hasta la fecha. Para agravar este problema es la falta de un acuerdo universal sobre la definicin operativa de la desnutricin y sobre la validez de la evaluacin indicadores. Aproximadamente el 20% a 80% de los pacientes con cncer se vuelven desnutridos durante su curso clnico. En la actualidad, la mayor parte de la proyeccin de nutricin en oncologa configuracin se completa con los profesionales de enfermera, pero no todos los mtodos utilizados para este propsito han sido validados. Exmenes de la desnutricin en las poblaciones de pacientes han utilizado la prdida de peso como el principal indicador de la prdida de malnutritionVspecifically, de peso involuntaria de ms del 10%. Otros indicadores utilizados en la evaluacin de la desnutricin son ndice de la masa de suero de albmina y corporal (IMC). Los mdicos utilizan la Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena revisin, Modificacin Clnica (CIE-9-CM), que incluye los principales diagnsticos de desnutricin. Los diagnsticos relacionados con la malnutricin, incluyendo la caquexia, codificada por la CIE-9-CM se muestran en la figura. Como Swails et declar en 1996, estas descripciones se basan en la desnutricin primaria en las poblaciones peditricas de los pases menos desarrollados y por lo tanto no debe ser utilizado como un estndar de referencia para los adultos hospitalizados en las poblaciones industrializadas. Un nuevo sistema de codificacin, la CIE-10, ha estado en vigor en pases distintos de los Estados Unidos desde Clasificaciones de 1994, pero precisa, universalmente aceptada, y clnicamente relevante de la desnutricin son an le falta. Hasta la fecha, el estado de malnutricin sigue siendo subdiagnosticada en los pacientes hospitalizados. Esto se debe a varios factores, incluyendo la falta de un estndar universal de la atencin para la deteccin de la malnutricin, la falta de acuerdo sobre la definicin operativa de la desnutricin y la falta de la utilizacin de mtodos de deteccin validado. Los profesionales de enfermera son generalmente responsables de seleccin de nutricin en el entorno oncolgico. Ellos no pueden trabajar con los profesionales de la nutricin para tratar la malnutricin si no se identifica. Adems, debido a la inconsistencia de los mtodos utilizados para la deteccin de la nutricin en el entorno oncolgico, la incidencia de la desnutricin no se puede determinar con

precisin en los centros de cncer. El impacto de este dilema por lo tanto, sigue siendo subestimado, y los recursos sanitarios no estn disponibles para manejar este tema.

El marco bsico que orienta esta investigacin es consistente con el marco que orient el estudio de los padres y la salud de calidad los resultados del modelo desarrollado por la Academia Americana de Enfermera Panel de Expertos sobre Calidad de la Salud. Este modelo propone que las intervenciones afectan y son afectadas por las caractersticas del sistema y el cliente para producir resultados. Los componentes de la salud de calidad los resultados del modelo son recprocas, es decir, existe una relacin de retroalimentacin entre los componentes. Especficamente para este estudio, el resultado es la prevalencia del diagnstico de la desnutricin en las poblaciones de ciertos tipos de cncer. Utilizando los datos de los registros mdicos de un Instituto Nacional del Cncer (NCI) Ydesignated centro integral de cncer, la prevalencia del diagnstico de la desnutricin se investig mediante tres mtodos de clasificacin disponibles. Registros de hospitalizacin de 227 pacientes hospitalizados durante un perodo de 1 ao en 1998, ya sea con la cabeza y el cuello, gastrointestinal, o cncer de pulmn fueron examinados. Los objetivos de este anlisis de datos secundarios fueron (1) comparar la prevalencia de diagnstico de desnutricin identificadas por 3 mtodos y (2) determinar el acuerdo de juicio clnico entre los mdicos, nutricionistas, y los criterios de ndice de masa corporal para la identificacin de la malnutricin en estos pacientes. mtodos Diseo del estudio Los datos retrospectivos se obtuvieron de las historias hospitalarias de un centro de cncer designado por el NCI completa de extractores de datos entrenados para este anlisis secundario. En el estudio de los padres, tres grandes conjuntos de datos de pacientes de cncer fueron

analizadas por el impacto de la desnutricin en los costes sanitarios. Todos los expedientes mdicos de las personas adultas hospitalizadas durante el ao 1998 que tenan un diagnstico de cncer de pulmn, gastrointestinal, o cncer de cabeza y cuello fueron seleccionados. Los datos del paciente incluyendo el diagnstico y el estadio del cncer y el tipo de tratamiento se recogieron. La poblacin original contena 393 patients.After los criterios de seleccin se aplicaron, 227 pacientes fueron elegibles para este estudio. En el caso de que un paciente tena mltiples hospitalizaciones (n = 45), la primera hospitalizacin el cumplimiento de los criterios de inclusin se utiliz para el anlisis. Los criterios de inclusin para este estudio requiere que el expediente mdico por cada hospitalizacin contener, como mnimo, una evaluacin nutricional completa con altura documentada, el peso antes o en el da de la evaluacin de la nutricin, y los valores sricos dLos 166 expedientes de los pacientes haba eliminado uno o ms de estos indicadores que faltan. El indicador ms frecuente que faltaba era la albmina srica. Los criterios de exclusin incluyeron pacientes menores de 18 aos y los pacientes sin un diagnstico de cncer de pulmn, gastrointestinal, o cncer de cabeza y cuello.e albmina. Medidas de la desnutricin Hay tres mtodos disponibles para identificar la desnutricin entre los pacientes de este centro integral de cncer fueron seleccionados para la comparacin: la CIE-9 cdigos de desnutricin determinado por los mdicos, en el hospital resmenes de evaluacin nutricional por dietistas registrados personal, y el IMC de los pacientes. Cdigos ICD-9 Por cada descarga, el mdico responsable documentado todos los diagnsticos de egreso de primaria y secundaria en el expediente mdico, y estos fueron asignados cdigos ICD-9 por el personal codificadores. Si cdigos ICD-9 que van desde 260,0 hasta 263,9 o cdigo 799.4 se encontraron, el caso fue designado como desnutridos (Figura). Codificacin para la caquexia (799.4) se incluy en este estudio, como la caquexia y desnutricin compartir componentes clnicos, tales como valores anormales de IMC. Por un perodo bastante largo, ha habido una falta de consenso sobre el significado exacto de la desnutricin. En 2008, una definicin operacional fue publicado indicando que la desnutricin es''un estado subaguda o crnica de la nutricin en el que una combinacin de diversos grados de la sobrealimentacin o la desnutricin y la actividad inflamatoria se ha llevado a un cambio en la composicin corporal y la disminucin de la funcin.''Prolongada la desnutricin puede dar lugar a la caquexia. Caquexia implica un aumento en el catabolismo de los tejidos, el anabolismo con discapacidad, junto con la liberacin de los tumores derivados de factores catablicos, la disfuncin neuroendocrina, y la presencia de citoquinas inflamatorias. La caquexia no es revocada por el apoyo a la nutricin solo y requiere el uso de agentes anticachexia a afectar a la protelisis, liplisis, anorexia, aumento inadecuado gasto energtico en reposo, y la respuesta de fase aguda. Debido a que algunos de los criterios

utiliza para determinar la desnutricin tambin puede ser utilizado para la caquexia, este punto final se incluy en la investigacin. EN HOSPITAL LA NUTRICIN RESUMEN DE EVALUACIN Era una poltica del NCI-sealado centro de atencin integral de cncer que una evaluacin nutricional se completar con un dietista registrado e incluido en el expediente mdico de todos los pacientes hospitalizados. Dietistas personal clasificado el estado nutricional de los pacientes como''adecuada'',''en riesgo'', o''comprometida'', basada en criterios institucionales. Criterios para el establecimiento de nutricin estado de los pacientes incluy la consideracin de los rangos clnicos para los indicadores como el porcentaje de peso ideal, ndice de masa corporal, los valores sricos de albmina, y los sntomas clnicos, como la mucositis y disfagia. Dietistas utilizar el juicio clnico en la revisin de estos indicadores y el estado nutricional determinado. Los casos identificados como''''comprometidos fueron designados como desnutridos a causa de esta investigacin NDICE DE MASA CORPORAL Peso y altura de cada paciente se obtuvieron de la historia clnica. ndice de masa corporal se calcul como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado. menos los valores de 18,5 kg/m2 fueron interpretados como desnutridos segn lo descrito por Heymsfield et al16 procedimientos Tres estudiantes de enfermera y un pasante de diettica clnica fueron entrenados para extraer los datos de los registros mdicos. Despus de varias sesiones de prctica, se puso a prueba la confiabilidad entre el 90% acuerdo se logr. El acuerdo entre tambin fue probado a medio camino a travs de la recopilacin de datos, con el 90% de acuerdo. La

registros del personal mdico del centro integral de cncer identificados todos los pacientes adultos con diagnstico de cncer de cabeza y cuello, gastrointestinal y pulmonar. Los datos fueron introducidos en el base de datos, y las entradas fueron verificados por personal capacitado. El estudio fue aprobado por la Universidad de Buffalo Salud junta de revisin

institucional de la ciencia despus de recibir administrativa la aprobacin del centro integral designado, una filial de la Universidad de Buffalo. Los anlisis estadsticos El paquete estadstico para ciencias sociales (SPSS, versin 11, SPSS Inc, Chicago, Illinois) fue utilizado para todos los anlisis estadsticos. La prevalencia de los anlisis descriptivos de instruccin, los medios, y desviaciones estndar de la altura, peso, IMC, y las mediciones de albmina de suero de la poblacin se utilizaron para resumir los datos. El porcentaje de acuerdo a la prevalencia de desnutricin utilizando los mtodos de diagnstico se compar diferentes para todos los casos combinados con la estadstica 0. La estadstica de 0 describe el grado de acuerdo que supere el acuerdo que se esperara por azar. La estadstica de 0 de 0 (ningn acuerdo adicional) a 1 (concordancia perfecta). resultados Caractersticas de los pacientes y descripcin del estado nutricional de los 227 pacientes que cumplan los criterios de seleccin, el 56% eran hombres y el 44% eran mujeres. El diagnstico de cncer primario fueron los siguientes: 46% gastrointestinal, el 39% de pulmn, y el 15% de cabeza y cuello. Aproximadamente el 20% tena en la etapa in situ o local de la enfermedad, el 36% en estadio regional de la enfermedad (en o cerca del sitio principal rgano), el 40% tenan enfermedad metastsica, y el escenario era desconocido en el 4%. Un resumen de los indicadores de nutricin estado se puede encontrar en la Tabla 1. El IMC promedio y la albmina nivel de 25,1 kg/m2 fueron (SD, 5.7) y 3.2 g / dL (DS, 0,6), , respectivamente. Comparacin de la prevalencia del diagnstico de desnutricin de los mtodos de clasificacin del uso de distintos mtodos de clasificacin, la prevalencia del diagnstico de la desnutricin en todos los casos combinados variaron de 9,3% para los cdigos de la CIE que aproximadamente el 26% sobre la base de un dietista evaluaciones. Entre los pacientes identificados con desnutricin por los mdicos que utilizan cdigos ICD-9, 6 fueron codificados con 263,9 (sin especificar desnutricin proteico-calrica), 2 cada uno, fueron codificados con 261,0 (marasmo nutricional) y 263.1 (desnutricin de grado leve), y cada uno fue codificado con 262,0 (otros graves desnutricin proteico-calrica) y 263.0 (desnutricin de grado moderado). Otros 11 pacientes fueron codificados con 799,4 (caquexia). Uno de estos 11 pacientes fue codificada, adems, con 261,0, y otro cdigo, adems, con 263,9. Entre los tipos especficos de cncer, la prevalencia del diagnstico de la desnutricin tambin vari segn el mtodo de clasificacin. Evaluaciones dietista identificado la mayora de la desnutricin casos para cada tipo de cncer (Tabla 2). Al comparar los distintos mtodos con los dems en todos los casos, el acuerdo en el diagnstico de desnutricin se calcul utilizando una estadstica de 0 (Tabla 3). Los coeficientes 0 entre los mtodos indicados dbil (0 = 0,23 para el acuerdo entre el IMC y los dietistas y 0 = 0.28 para el acuerdo entre los dietistas y los mdicos) a la fuerza justa de acuerdo (0 = 0,38 para el acuerdo entre el IMC y los mdicos) en el mejor.

discusin No existe un mtodo universal o compartido comnmente para la identificacin de las personas que sufren de malnutricin en pacientes con cncer, sin embargo,

la desnutricin se asocia con una menor supervivencia en estos pacientes. Se investigaron las diferencias en la prevalencia del diagnstico de la desnutricin por los mtodos de clasificacin disponibles en un marco integral del cncer. Las diferencias entre la identificacin de la malnutricin por los 3 mtodos de este estudio son notables. Hubo una diferencia de 3 veces en la prevalencia del diagnstico de la desnutricin, en funcin de la medida concreta utilizada. La identificacin de masa corporal indexYbased de la desnutricin como resultado la prevalencia ms baja, que es seguido de cerca por el mdico basado en la identificacin (cdigos CIE-9) de la desnutricin. La ventaja de utilizar el IMC como una herramienta de clasificacin es que uno slo tiene los valores de altura y peso, los cuales son medidos de forma rutinaria y se examina en unidades de agudos. Por desgracia, el IMC no es lo suficientemente sensible para detectar diferencias en la composicin corporal, los marcadores bioqumicos relevantes, y los cambios en el gasto de energa o funciones de los sistemas del cuerpo, y se ha recomendado que ms de 2 indicadores nutricionales se utilizan para determinar la desnutricin en los pacientes. Adems, el punto de corte de menos than18.5 kg/m2 para la desnutricin puede ser demasiado baja para capturar a todos los que son realmente desnutridos, y algunos investigadores han recomendado a un punto de corte de la desnutricin a menos de 20.0 kg/m2. Adems, dado que la prevalencia de alteracin en las medidas de IMC de la poblacin es alto debido a la condicin de

sobrepeso y obesidad, el uso del IMC para detectar realmente la malnutricin puede ser difcil, especialmente con una medida de un tiempo. El IMC promedio de este grupo de pacientes fue de 25,1 kg/m2. Prdida de peso involuntaria de ms del 10% es una medida mucho ms sensible de la desnutricin, y la medida de un tiempo de ndice de masa corporal no es sensible a la historia de peso no planificada loss.16 Por desgracia, tuvimos la informacin relativa a la prdida de peso de aproximadamente slo el 21% de la poblacin. Dietistas identificado ms de tres veces ms casos de desnutricin que los mdicos sobre la base de criterios institucionales y juicios subjetivos, ninguno de los cuales es un mtodo validado. en el proceso de evaluacin de la nutricin, dietistas utiliza albmina srica como uno de los criterios para determinar el estado nutricional, sin embargo, la albmina srica es sensible a los efectos de dilucin y pueden ser afectados por la enfermedad primaria, el tratamiento, y por las condiciones relacionadas en lugar de por la desnutricin. Adems, uno de los criterios de dietistas a considerar al evaluar el estado nutricional es el IMC, y esto puede haber confundido los resultados, sin embargo, no estamos seguros de hasta qu punto el IMC se consider como un factor para evaluar el estado nutricional por el nutricionista ya que cada determinacin se bas en el criterio clnico subjetivo. En los mbitos institucionales, RD suelen evaluar el estado nutricional utilizando vaDietistas indic que aproximadamente el 26% de los pacientes en nuestro estudio estaban desnutridos, pero los nmeros ms altos se podra haber esperado, porque los tipos de cncer seleccionados tienen un alto prevalencia de la desnutricin. Rangos de 20% a 80% de los pacientes con cncer que desarrollan desnutricin durante su evolucin clnica han sido reportados en la literatura. Los mtodos utilizados en estos estudios para determinar la prevalencia de la desnutricin incluyen la Evaluacin Global Subjetiva, el paciente generados por la Evaluacin Global Subjetiva (PG-SGA), la Evaluacin de MiniYNutrition, y el porcentaje de prdida de peso o la historia de la prdida de peso. Es posible que los pacientes que los mdicos que tienen cdigo de la caquexia y la desnutricin no, y por lo tanto, hemos incluido este cdigo ICD-9. Adems, hay que sealar que el 56% de nuestra poblacin tena en la enfermedad en estadio in situ o regionales, que pueden haber influido en el menor porcentaje de desnutricin identificados. Estimado tasas de prevalencia de cncer de desnutricin asociados varan segn el sitio del tumor y el estadio de la enfermedad, y no hay evidencia de que el estadio del tumor se asocia con un estado nutricional inadecuado.rios indicadores como la albmina srica y el IMC. Basndose en los resultados de este estudio, la frecuencia de acuerdo en la identificacin de la malnutricin era pobre entre los mdicos y dietistas, y el IMC y dietistas, y entre en el mejor de feria los mdicos y el IMC. El propsito del estudio fue comparar la prevalencia del diagnstico de la desnutricin como se identifica por tres mtodos de clasificacin y para determinar la conformidad de la valoracin clnica de los mdicos y dietistas sobre la identificacin de la malnutricin de estos pacientes.

Aplicaciones y limitaciones APLICACIONES Hay varias implicaciones de estos hallazgos para la investigacin, prctica clnica, y la administracin. En la investigacin, la falta de acuerdo en la definicin y evaluacin de la malnutricin impiden la comparacin de los resultados de incidencia y el tratamiento en los estudios. En relacin a la prctica clnica, la deteccin de nutricin completa y herramientas de evaluacin han sido desarrollados y evaluados en poblaciones con cncer. Herramientas tales como el Cuestionario de Evaluacin nutricional a corto, la herramienta de deteccin desnutricin, la herramienta de cribado universal desnutricin, y la deteccin de riesgos nutricionales proporcionar amplias medidas de nutricin status.10, 18,37,38 dietistas que se encargan de la evaluacin nutricional de los pacientes son generalmente insuficiente en el cncer de centers39 y no puede simplemente estar disponible para la deteccin de la desnutricin. Las enfermeras son ideales para analizar de forma rutinaria para la desnutricin y que deben considerar el uso de ellos. La Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud obligatorio de deteccin de la nutricin dentro de un plazo de 24 horas de ingreso en un centro de cuidados agudos en la Este requisito puede haber aumentado la confianza en el personal de enfermera para llevar a cabo la nutricin screens.41 En 2007, Kubrak Jensen15 y evaluar crticamente las herramientas de deteccin para los profesionales de enfermera para su uso en el entorno oncolgico y recomienda encarecidamente el uso de la PG-SGA. En ltima instancia, estos pacientes deben ser examinados rutinariamente con instrumentos validados y, preferentemente, las herramientas que pueden ser utilizados por varios tipos de profesionales de la salud tales como la PG-SGA. Como resultado, los dietistas pueden utilizar con eficacia su tiempo para evaluar a profundidad losdcada de 1990, que se ampli luego a los centros ambulatorios. Identificados por la pantalla y proporcionar la terapia de nutricin mdica necesaria. En 2009, Soeters y Schols10 publicado una aproximacin terica a la calificacin del grado de desnutricin en las evaluaciones inicial del paciente, y sugiri que la falta de acuerdo sobre la fisiopatologa de la desnutricin es ms probable que la base de la falta de acuerdo sobre la medicin de la desnutricin. En este estudio, cdigos CIE-9 fueron una medida muy conservadora de la malnutricin o caquexia y haba poco acuerdo con otras medidas. Recientemente, Fox et al42 estima caquexia en pacientes con cncer basado en 4 definiciones y mostr, como este estudio hizo con la desnutricin, que la proporcin de la caquexia en pacientes variaron con base en la definicin utilizada. Estos autores han propuesto el desarrollo de una definicin estndar de funcionamiento de la caquexia en clnica practice.42 tambin es una definicin operativa necesaria para la desnutricin Desde una perspectiva de sistema de salud, es difcil para los administradores de cobrar adecuadamente y asignar recursos para atender el problema de si la prevalencia de diagnsticos de desnutricin tiene tal variacin marcados, basndose en el mtodo utilizado para identificarlo. Aunque este estudio no pudo determinar cul de los mtodos de diagnstico se examin la informacin ms exacta, sugerimos que el uso de cdigos de la CIE puede subestimar la verdadera prevalencia de la malnutricin y que una medida de un tiempo de ndice de masa corporal tambin puede subestimar la verdadera prevalencia. La prdida de peso es un fuerte

y predictor independiente de la desnutricin y la mortalidad en pacientes con cncer, 43,44 y aproximadamente el 45% de los pacientes sufren una prdida de peso de 10% o ms antes de diagnosis.3, 45Y47 prdida de peso involuntaria antes del diagnstico es uno de varios factores que hay que ser incluidos en la evaluacin y la malnutricin es un componente de varias de las herramientas disponibles se seal anteriormente. LIMITACIONES Las limitaciones de este estudio se refieren a los datos retrospectivos de muestreo de los registros hospitalarios. Por otra parte, hubo un control limitado sobre la calidad y la cantidad de los datos disponibles para el estudio debido a la variabilidad intrnseca de los datos del grfico del hospital y el mantenimiento de registros. Un estudio prospectivo de pacientes que estn hospitalizados dara mayor calidad de datos para proporcionar una mayor comprensin. En conclusin, este estudio se compar la prevalencia del diagnstico de la desnutricin por tres mtodos de clasificacin disponibles en una poblacin de pacientes con cncer y la probabilidad de que una alta prevalencia de desnutricin y fue capaz de demostrar que estos enfoques varan ampliamente en la deteccin de la malnutricin. En la raz de esta preocupacin son varios factores. En primer lugar, no existe un estndar universal para la deteccin de la malnutricin en este contexto, y por lo tanto, el problema puede ser subestimada. Adems, no es la falta de una definicin operativa de la desnutricin y la falta de acuerdo de los indicadores nutricionales que identificar con precisin la desnutricin en los pacientes con cncer. Las enfermeras como los mdicos de primera lnea eficaz puede interactuar con profesionales de la nutricin y comienzan a utilizar herramientas validadas para identificar a estos pacientes. Como resultado de ello, este enfoque clnico multidisciplinario puede ofrecer una mejor intervencin con el apoyo de una nutricin adecuada para mejorar los resultados nutricionales, la calidad de vida, y respuesta al tratamiento. En el proceso, la necesidad de recursos para proporcionar la ayuda alimenticia se ha demostrado, con objeto de optimizar el apoyo nutricional general.

You might also like