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1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3. Historia clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-4-5 4. Exploracin Fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-7 5. Resumen de HCE post operatorio. . . . . . . . . . . 8 6. Interrelacin de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 7. Modelo de anlisis 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 11 8. Pre- evaluacin 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 9. Post - evaluacin 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 10. Modelo de anlisis 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 11. Pre - evaluacin 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 12. Post - evaluacin 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 13. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.Introduccin
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo nos permite prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. Sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

2.Objetivos
Para el alumno:
Ejercitar la utilizacin del proceso de atencin de enfermera, como parte de la formacin del estudiante de licenciatura en enfermera.

Para el paciente:
Responder a todas las necesidades del paciente aplicando el proceso de atencin de enfermera de manera completa, eficiente, oportuna y libre de riesgos por parte del estudiante de licenciatura de enfermera con ayuda del personal multidisciplinario del servicio y el apoyo del familiar cuidador. Implementar un plan de cuidados individualizado con base a diagnsticos de enfermera y/o problemas interdependientes segn sea el caso.

3. Historia clnica de enfermera

Fecha de valoracin: 06 de Abril del 2011 Hospital General de Zona No. 17 Interrogatorio clnico: ___ Directo ___Indirecto ___Mixto 1. Datos de identificacin Px de sexo femenino de 33 de edad, originario de Monterrey, N.L, casada desde hace 7 aos, ama de casa, estudio hasta 3 de secundaria, ingresa a servicio de urgencias el 05 de Abril del 2011. 2. Motivo de la valoracin El motivo de este proceso es reconocer y analizar las necesidades reales y potenciales por las que atraviesa la paciente antes, durante y despus de una ciruga, para as poder brindar un plan de cuidados e intervenciones de enfermera que le ayudaran en gran medida a mejorar su calidad de vida durante su estancia hospitalaria y posteriormente en su hogar. Acude al servicio de urgencias ya que presentaba dolor intermitente tipo clico en el rea del hipocondrio derecho. 3. Antecedentes personales no patolgicos y patolgicos 3.1 No patolgicos:

Originaria de Mty, N.L, casada desde hace 7 aos, vive con su esposo e hijo de 6, su vivienda consta de 3 habitaciones, cuenta con servicios bsicos como agua potable, recoleccin de basura cada 2 das, pavimentacin de calles, drenaje interno, externo y alumbrado publico. 3.2 Patolgicos:

La px fue diagnosticada con colecistolitiasis, programada para colecistectoma convencional, no refiere enfermedades actuales, no cuenta con cartilla de vacunacin, sufri afecciones propias de la niez tales como varicela, parotiditis, y ha presentado resfriado comn, infecciones vaginales que fueron atendida con su medico, no hubo complicaciones, no presenta alergias, ha sido hospitalizada en 2 ocasiones, la 1 por embarazo a termino y actualmente. 4. Antecedentes de predisposicin familiar y de inters clnico 4.1 Enfermedades de inters clnico

Madre: viva, presento miomas uterinos, por lo cual se realizo histerectoma. Padre: vivo, padece HTA desde hace 20 Abuela materna: fallecida hace 5 por infarto al miocardio. Abuelo materno: fallecido hace 10 en accidente automovilstico No tiene hermanos y no conoce a la familia de su padre
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. 5. Interrogatorio por patrones funcionales de salud 5.1 Patrn de percepcin y control de la salud Considera su estado de salud bueno, a pesar de su padecimiento actual, cuida su salud comiendo de 4 a 5 veces al da, principalmente carnes rojas, blancas, en ocasiones refrescos, bao diario 1 vez al da, cepillado de dientes 2 veces al da, no utiliza drogas. 5.2 Patrn nutricional - metablico Se alimenta principalmente de carnes rojas, blancas, leguminosas, lcteos de 3 a 4 veces por semana, casi no consume frutas ni verduras, no le gusta el agua, as que bebe 1/2 L o 1 L de agua con saborizantes o refrescos al da, no utiliza drogas. 5.3 Patrn de eliminacin Miccin 3 o 4 veces al da, orina color mbar, olor normal, no polidipsia, hematuria, ni dolor, evacua 1 vez al da, color caf marrn, consistencia firme, olor normal, no presenta sangrado ni dolor. A su ingreso al hospital al orinado 3 veces y no ha evacuado.

5.4 Patrn de actividad y movilidad (ejercicio) No practica ningn deporte o actividad fsica constante, solo realiza actividades del hogar durante 30 min. o 1 hra, a su ingreso presenta dificultad para deambular debido al dolor. 5.5 Patrn de sueo y descanso Duerme de 6 a 7 horas nocturnas, regularmente se duerme a las 11pm y despierta a las 5 o 6am, se siente descansada, tiene un buen nivel de energa para realizar sus actividades diarias, no presenta trastornos del sueo. 5.6 Patrn de sexualidad - reproduccin Menarca a los 13, ciclos irregulares de cada 2 meses, cantidad regular, duracin de 7 a 8 das, clicos presentes, inicia su vida sexual a los 24 , ha tenido 2 parejas sexuales, mantiene una vida sexual activa, utiliza anticonceptivos hormonales y preservativo, niega ETS, solo ha presentado infecciones vaginales (leucorrea, mal olor, prurito) atendidas con su gineclogo sin complicaciones, una gesta de 39 semanas hace 6, por canal vaginal, la ultima vez que se realizo un papanicolau y mamografa fue hace 3, con buenos resultados, su FUM fue hace 2 semanas. Patrn de autopercepcin - autoconcepto S e considera una persona alegre, tranquila, esta satisfecha con la vida que lleva, actualmente se encuentra muy ansiosa debido a la intervencin quirrgica a realizar. 5.7 5.8 Patrn cognitivo - perceptual No presenta ninguna alteracin en los rganos de los sentidos, sabe leer y escribir, no hay dficit de atencin. 5.9 Patrn de rol - relacin Esta casada desde hace 7, tiene un hijo de 5 en preescolar, es ama de casa y esta satisfecha con su familia.
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5.10 Patrn de control de la adaptacin y tolerancia al estrs La px se encuentra muy ansiosa por el procedimiento quirrgico a realizar, muestra nerviosismo, realiza muchas preguntas con respecto a la intervencin, cuenta con el apoyo de su marido y su madre para afrontar esta situacin. 5.11 Patrn de valores y creencias

Practica la religin catlica, y mantiene un crucifijo debajo de su almohada durante su estancia hospitalaria.

2. Exploracin fsica Medidas antropomtricas y signos vitales Peso: 65 T/A: 110/70 mm de Hg Talla: 1.60 FC: 75 / min. IMC: 25.39 FR: 21 / min. T: 36.5 C Piel Presenta buena turgencia, semihidratada, textura blanda, lisa, tez morena, se observa cierta palidez, temperatura y humedad normal, Permetro Ceflico: 55cm Permetro torcico: 88cm Permetro abdominal: 79

indemne presencia de pequeos lunares oscuros en cuello, Las uas normales son transparentes, tienen lechos rosados y puntas blancas y translcidas a partir del punto donde la ua se desprende del lecho, presencia de finos y pequeos vellos en todo el cuerpo. Cabeza y cuello Normocefalo, de complexin delgada, cuello cilndrico, posicin vertical, color y tamao regular y en simetra con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamacin, lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensin ni hiperextension, no hay presencia de traqueotoma, la palpacin en ganglios linfticos no arroj resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localiz el pulso temporal y carotideo presentes. Cara Se muestra rostro simtrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares, edemas, eritema o hematoma. Cabello y cuero cabelludo Largo, ondulado, caf oscuro, entre cano, cantidad abundante, sin pediculosis capilares ni alopecia, cuero cabelludo hidratado sin lesiones, con buena higiene. Ojos Manifiesta tener miopa y astigmatismo en ambos ojos y el uso de anteojos, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamao normal, simtricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. Nariz y senos paranasales Recta de tamao normal y en simetra con el rostro, permeable, mucosa nasal en buen estado con presencia de vellos, sin enrojecimiento, hinchazn bultos ni hipersensibilidad; no hay desviacin del tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secrecin hialina purulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenacin
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Odos Implantados, simtricos, canal auditivo en buen estado, con vellos finos de tamao regular, pabelln auricular de color al resto del cuerpo, sin presencia de masas, presencia de cerumen regular, sin inflamacin, descamacin u otras lesiones. No presenta hipoacusia, otalgia ni otitis. Boca y faringe Labios; con coloracin plida, de tamao normal y simtricos con el resto del rostro, sin lesiones, no presenta halitosis, mucosas orales hidratadas, no presenta queilosis , presenta caries en 1os y 2os molares superiores e inferiores, as como en incisivos centrales y laterales inferiores, cuenta con 26 piezas dentales, presencia de

trtaro dental y obturaciones con amalgama en premolares y molares, lengua de coloracin rosada e hidratada de tamao normal y de textura geogrfica, sin movimientos involuntarios, cara inferior muy vascularizada, paladar duro, blando y vula color rosado con elevacin, movimientos mandibulares sin problemas, no presenta dificultad para masticar, signos de inflamacin en faringe. Trax y pulmones Normalmente el trax es simtrico y se mueve con facilidad y sin alteraciones durante la respiracin. No hay abultamiento ni retracciones de los-espacios intercostales. Sin hipersensibilidad a la palpacin, sin cicatrices, erupciones, edema. Sin depresiones ni contracturas torcicas, ni alteraciones en la columna. Abdomen Presenta estras en flanco izquierdo, globoso, el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u rganos agrandados, en la auscultacin se localizaron ruidos normales, peristaltismo presente, no refiri hipersensibilidad en la exploracin fsica. Extremidades superiores Simtricas con relacin al cuerpo, movilidad presente, movimientos de flexin, abduccin y extensin, presenta una va perifrica permeable en brazo derecho, pulsos humeral, cubital, braquial, axilar y radial presentes con una frecuencia de 75 p /min., sin presencia de edema ni lesiones. Extremidades inferiores Simtricas con relacin al cuerpo, movimientos antes mencionados, pulso tibial, popitleo, pedio y femoral presentes con frecuencia de 76 p /min, sin presencia de edema.

Resumen de HCE de paciente durante post operatorio Paciente de 33 post operada de colicistectomia, sale de quirfano e ingresa a servicio medicina interna, a 12 horas de la cx la paciente se encuentra consciente, reactiva, cooperadora, con va perifrica permeable solucin gluc. al 5%, se continua con solucin mixta de 1000cc c/8, sus signos vitales fueron T/A: 120/80, FC: 76 FR:19 T:

36.5 a, con molestias al nivel de la herida quirrgica de 10cm en el rea de hipocondrio derecho, limitacin de los movimientos, las indicaciones post quirrgicas fueron: AHNA Reposo absoluto SV/T BH 1000cc Hartman c/12 Medicamentos: Ceftazidima 1gr IV c/8 Metoclopramida IV c/8 Ketorolaco IV c/8 2 da de la operacin la px se refiere dolor en HxQx, se administra analgsico preescrito, buen estado general, signos vitales estables, movimientos peristlticos presentes, cursa su 3er da afebril, con HxQx limpia, buena evolucin, no infeccin tolerando VO, deambulando, escaso dolor, se indica dieta blanda hipolipdica, analgsicos y antibiticos VO.

Pre evaluacin Autocontrol de la ansiedad (1402) Dominio: Salud Psicosocial (III) Clase: Autocontrol Escala (s): Nunca demostrado hasta siempre demostrado (m)

Puntuacin diana del resultado: mantener a: ___

Atencin al lado afectado Puntuacin global INDICADORES: 140203 Disminuye los estmulos ambientales causales de ansiedad 140207 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad 140208 Refiere disminucin de duracin de episodios 140215 Refiere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad 140217 Controla respuesta a la ansiedad Nunca demostrad o Raramente demostrad o

Aumentar a: ___
A veces demostrad o Frecuentem ente demostrado Siempre demostra do

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Post - evaluacin
Autocontrol de la ansiedad (1402)

Dominio: Salud Psicosocial (III) Clase: Autocontrol Escala (s): Nunca demostrado hasta siempre demostrado (m) Puntuacin diana del resultado: mantener a: ___
Atencin al lado afectado Puntuacin global INDICADORES: 140203 Disminuye los estmulos ambientales causales de ansiedad 140207 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad 140208 Refiere disminucin de duracin de episodios 140215 Refiere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad 140217 Controla respuesta a la ansiedad Nunca demostrad o Raramente demostrad o

Aumentar a: ___
A veces demostrad o Frecuentem ente demostrado Siempre demostra do

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Pre evaluacin Control del riesgo: proceso infeccioso (1924)

Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: control del riesgo y seguridad (T) Escala (s): Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m) Puntuacin diana del resultado: Mantener a: ___
Control del riesgo: proceso infeccioso Puntuacin global Nunca demostra do 1 Raramente demostrado 2

Aumentar a: ___
Frecuentemente demostrado 4 Siempre Demostrad o 5

A veces demostrad o 3

INDICADORES: 192401 Reconoce el riesgo personal de infeccin 192405 Identifica signos y sntomas que indican riesgo de infeccin potencial 192414 Utiliza estrategias universales 192412 Mantiene un entorno limpio 192418 Practica acciones para promover reposo 192417 Admn. de medicamentos prescritos 192421 Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo 1 2 3 4 5

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Post evaluacin Control del riesgo: proceso infeccioso (1924) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: control del riesgo y seguridad (T) Escala (s): Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m) Puntuacin diana del resultado: Mantener a: ___
Control del riesgo: proceso infeccioso Puntuacin global Nunca demostra do 1 Raramente demostrado 2

Aumentar a: ___
Frecuentemente demostrado 4 Siempre Demostrad o 5

A veces demostrad o 3

INDICADORES: 192401 Reconoce el riesgo personal de infeccin 192405 Identifica signos y sntomas que indican riesgo de infeccin potencial 192414 Utiliza estrategias universales 192412 Mantiene un entorno limpio 192418 Practica acciones para promover reposo 192417 Admn. de medicamentos prescritos 192421 Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo 1 2 3 4 5

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Bibliografia NANDA INTERNACIONAL, DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2009 - 2011, ELSEVIER ESPAA, S.L, TRAVESSERA DE GARCIA, BARCELONA, ESPAA. CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC), 5 EDICION, GLORIA M. BULECHEK, HOWARD K. BUTCHER, JOHAN McCLOSKEY DOCHTERMAN, ELSEVIER MOSBY. CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC), 4 EDICION, SUE MOORHEAD, MARION JOHNSON, MERIDEAN L.MAAS, ELIZABETH SWANSON, ELSEVIER MOSBY BRUNNER Y SUDDARTH, ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA, 10 ED, SUZANNE C. SMELTZER, BRENDA G. BARE,VOLUMEN I, Mc GARW HILL

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