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ACTUALIZACIN

Otras formas de osteoporosis: osteoporosis masculina. Osteoporosis corticoidea. Osteoporosis asociada al trasplante de rganos
M. Daz Curiela y M.J. Moro lvarezb
Servicio de Medicina Interna. aFundacin Jimnez Daz. Madrid. b Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.

PUNTOS CLAVE Alrededor del 20% de las fracturas vertebrales sintomticas y el 30% de las de cadera ocurren en el hombre. Las principales causas de osteoporosis en el varn son el hipogonadismo y la toma de esteroides. Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (ms de 7,5 mg al da de prednisona) durante ms de tres meses deben considerarse en riesgo de padecer osteoporosis. La prevalencia de fracturas despus del trasplante oscila en funcin del rgano trasplantado

Osteoporosis masculina
Introduccin
Desde la descripcin inicial de la osteoporosis posmenopusica en 1941, la osteoporosis (OP) ha sido considerada una enfermedad que aparece en las mujeres. Desde hace unos aos se ha reconocido que la OP en los hombres tambin representa un importante problema de salud pblica, ya que una sptima parte de las fracturas vertebrales y una cuarta a quinta parte de todas las fracturas de cadera ocurren en los hombres, causando una importante morbimortalidad1. Para el diagnstico densitomtrico de osteoporosis masculina se utilizan los mismos criterios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la OP en mujeres posmenopusicas, aunque todava existen dudas en si utilizar como referencia el valor medio de la densidad mineral sea (DMO) de la mujer o el correspondiente a varones, con lo que el mismo valor absoluto de DMO se correspondera con un ndice T-score diferente para cada una de estas opciones2.

porcentaje de OP densitomtrica de la poblacin masculina espaola es del 4,15% (2,99%-5,31%) (entre 418.000 y 743.000 varones espaoles)3.

Incidencia y prevalencia de fracturas

Las fracturas vertebrales son ms comunes actualmente que lo previamente apreciado, aunque solo un tercio de las mismas son sintomticas. En el estudio EVOS (European Osteoporosis Vertebral Study), la prevalencia estandarizada de deformidad vertebral en personas mayores de 50 aos fue similar en ambos sexos, con cifras del 20,2%, utilizando el criterio de Eastell y del 12% empleando el de McCloskey, con importantes variaciones entre pases de parecida latitud, siendo la tasa en varones espaoles de 572 por 100.000 habitantes4. En los hombres, sin embargo, el impacto negativo sobre la salud que tienen las fracturas o deformidades vertebrales (dolor de espalda, capacidad funcional disminuida y sensacin subjetiva global de salud) fue ms importante que en las mujeres. Tambin la mortalidad tras las fracturas vertebrales es mayor en los varones. El trabajo de Center et al demuestra que, tras el primer ao de fractura, el incremento de la mortalidad global fue del 1,66 para mujeres y del 2,38 para varones. En pacientes diagnosticados clnicamente de fractura vertebral osteoportica existe un exceso de mortalidad del 17% a los cinco aos5. Posiblemente tambin se asocien
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Epidemiologa de la osteoporosis masculina

No existen muchos trabajos sobre la prevalencia de OP masculina en las diferentes poblaciones. En nuestra experiencia, el

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ENFERMEDADES SEAS

otros factores de riesgo como edad, tabaco, alcohol, inmovilidad, o procesos crnicos como la enfermedad obstructiva crnica pulmonar, enfermedad gastrointestinal o infeccin. La proporcin de fractura de cadera en la poblacin masculina representa un 30% de las todas las fracturas de cadera en el mundo6. El estudio MEDOS7, realizado en la cuenca mediterrnea, en el que particip nuestro pas, encontr que la incidencia de fractura de cadera osteoportica en individuos mayores de 45 aos o de 50 aos vara entre 50 y 100 casos por 100.000 habitantes. En otro estudio realizado en nuestro pas, se estim que la incidencia de fractura de cadera en mayores de 50 aos oscilaba entre los 127,8/100.000 de Gran Canaria y los 267,7/100.00 de Valladolid8, con una relacin mujer/hombre entre 2,5-3 por 1. Tambin la morbimortalidad por fractura de cadera es mayor en hombres que en mujeres. Un 36% de los hombres con fractura de cadera mueren en el ao siguiente de ocurrir la fractura9. En la tabla 1 se presenta un resumen del impacto de la OP en el varn.

Factores de riesgo de fracturas en la OP masculina primaria

Existen varios estudios publicados en los que se determinan factores de riesgo asociados a las fracturas en varones. El estudio EVOS12 encontr una relacin directa con la edad, con una fractura de cadera previa, con la falta de ejercicio fsico o con un exceso de actividad fsica en la edad media de la vida, con una baja masa corporal y con el uso previo de esteroides. La menor incidencia de OP masculina con relacin a la femenina est relacionada con diferentes mecanismos que resumimos en la tabla 2. Quiz lo ms relevante es que en el hombre el pico de masa sea es de un 10% a un 15% ms elevado que en la mujer y que, adems, la prdida sea con la edad se produce con mayor lentitud. En el hombre, la velocidad de disminucin de la DMO con la edad es uniforme a partir de la quinta dcada de la vida, perdiendo alrededor de un 10% de su pico de masa sea durante el envejecimiento mientras que las mujeres pierden alrededor de un 30%. En el hombre, a diferencia de lo que ocurre en la mujer, con el envejecimiento existe un continuo crecimiento del periostio que ocasiona un mayor tamao seo13. Esta expansin del periostio hace que la prdida sea sea menor en los hombres que en las mujeres, donde la resorcin endocortical es mayor. Ambas diferencias, en tamao seo y en DMO, explican la baja incidencia de fracturas en hombres en comparacin con las mujeres. Los niveles de testosterona srica disminuyen con la edad; algunos estudios han visto una asociacin entre la testosterona y la DMO en hombres. En los ancianos institucionalizados los niveles de testosterona se correlacionan con la DMO a nivel de cuello de fmur, comunicndose niveles bajos en el 59% de pacientes con fracturas vertebrales comparado con un 18% del grupo control14. La hormona de crecimiento (GH) y la IGF1 (insulingrowth-factor 1) pueden desempear un papel importante tambin en la afectacin sea del varn durante el envejecimiento. Ambas hormonas disminuyen con la edad avanzada. Se ha visto que la IGF-1 y la IGF BP3 se asocian positivamente con la densidad sea; de hecho, la IGF-1 puede estar disminuida en hombres con fracturas. La testosterona aumenta la IGF-1, por lo que se deduce que los efectos de la testosterona pueden en parte estar mediados a travs de la GH15.

Causas de disminucin de la densidad mineral sea

Aunque en las mujeres el cese de la funcin gonadal durante la menopausia es el factor patognico predominante, esto probablemente no pasa en los hombres; por tanto, las causas secundarias y otros factores de riesgo son de mayor importancia en el desarrollo de OP masculina en comparacin con la OP femenina. As, es importante conocer que entre un 50% y un 60% de los hombres con OP tienen algn trastorno o condicin que favorece la aparicin de la misma, destacando entre ellas el hipogonadismo, la toma de esteroides, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario, alcoholismo crnico, trastornos intestinales, hipercalciuria idioptica, enfermedades malignas y la inmovilizacin prolongada. En nuestra experiencia, un 66% de los hombres con OP tienen una enfermedad relacionada con la afectacin de la masa sea, destacando entre ellos el alcoholismo crnico y la toma de esteroides10,11. En lo que respecta al hipogonadismo, se ha visto que la deficiencia a largo plazo de testosterona aparece hasta en un 30% de los hombres con OP vertebral. Se sabe que el dficit andrognico disminuye la sntesis de 1,25-dihidroxivitamina D, lo que provoca una disminucin de la absorcin intestinal de calcio y adems una disminucin de la formacin sea.
TABLA 1

Diagnstico
El diagnstico de OP en el hombre se establece con la historia clnica, el examen fsico, la radiografa para visualizar cambios en los cuerpos vertebrales y la medida de la masa sea por densitometra. La mayora de los pacientes acuden a la clnica una vez que ya ha aparecido la fractura osteoportica, y son pocas las ocasiones en las que el diagnstico se realiza antes de que ella ocurra10. El problema es establecer el diagnstico etiolgico para determinar el tratamiento apropiado. Debe excluirse cualquier causa corregible de prdida de masa sea, por lo que inicialmente se realizar un anlisis de sangre elemental, un perfil bio-

Impacto de la osteoporosis en el hombre

Dos millones de hombres norteamericanos pueden tener osteoporosis En 1996 hubo 80.000 fracturas de cadera en los hombres norteamericanos Alrededor de 550.000 varones espaoles tienen osteoporis El riesgo de por vida para la fractura de cadera en el hombre es del 6% a la edad de 50 aos 36% de los hombres con fractura de cadera mueren en el ao siguiente Se espera que el nmero de hombres con osteoporosis aumente un 20% para 2015

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OTRAS FORMAS DE OSTEOPOROSIS: OSTEOPOROSIS MASCULINA. OSTEOPOROSIS CORTICOIDEA. OSTEOPOROSIS ASOCIADA AL TRASPLANTE DE RGANOS
TABLA 2

Mecanismos que contribuyen a una menor fragilidad sea en el varn respecto a la mujer
Mayor tamao de las estructuras seas Mayor pico de masa sea Menor prdida de masa sea, lineal en el tiempo Menor perforacin y desconexin trabecular con adelgazamiento de las trabculas, como resultado de una disminucin de la formacin sea Menor adelgazamiento de la cortical, como resultado de una mayor aposicin peristica y menor reabsorcin endostal

miento. Aunque no se ha demostrado cambios a nivel de lpidos plasmticos, no se recomienda su uso en hombres con hipogonadismo e historia de cardiopata isqumica importante. Antirresortivos Existen pocos estudios con antirresortivos en la OP del varn. El alendronato cuenta con un estudio en que demuestra efecto aumentando la masa sea y reduciendo el riesgo de fracturas en varones con OP18. Adems, en otro estudio, se evidencia que el alendronato es coste-efectivo en el hombre anciano con fractura previa y disminucin de la DMO19. Por ltimo, el pamidronato ha demostrado ser eficaz en prevenir la prdida sea durante el tratamiento de cncer de prstata con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas20. Osteoformadores Todava existe poca experiencia con teriparatida, pero en estudios llevados a cabo en varones con OP idioptica y en OP con hipogonadismo, la administracin de teriparatida por va subcutnea (PTH 1-34 recombinante) aument la masa sea21,22. Es importante resaltar que el problema de la OP masculina existe y, aunque menos frecuente que la OP en la mujer, su elevada prevalencia, su aparicin clnica, mucho ms sintomtica y con mayores consecuencias clnicas, merecen que apliquemos recursos tanto para su prevencin y diagnstico como para su tratamiento.

qumico completo que incluya protenas sricas e inmunoelectroforesis de protenas, hormonas tiroideas, testosterona, hormona luteinizante (LH), prolactina y excrecin urinaria de calcio en 24 horas. La determinacin del cortisol libre urinario se llevar a cabo en cualquier hombre con OP cuando la etiologa no sea aparente. Los estudios subsecuentes se realizarn si se determinan anomalas en la analtica previa: por ejemplo, si existe hipercalcemia se determinar parathormona (PTH); si existe hipocalcemia, hipocalciuria y/o hipofosfatemia con aumento o no de los niveles de fosfatasa alcalina se determinarn niveles de vitamina D; si existe dolor seo difuso o cualquier anomala en el perfil hematolgico se realizar una gammagrafa sea con biopsia de mdula sea. Se recomienda realizar un screening de determinacin de vitamina D para valorar su dficit, en pacientes institucionalizados. El diagnstico de OP idioptica se llevar a cabo una vez excluidas causas secundarias de OP.

Osteoporosis esteroidea
Tratamiento
Se han hecho grandes avances para entender la epidemiologa y patognesis de la OP masculina, pero no as en el tratamiento. El tratamiento de la OP en los hombres consiste fundamentalmente en identificar y tratar las causas especficas de perdida sea, as como en aplicar las medidas generales al igual que en la OP de la mujer (ingesta adecuada de calcio, ejercicio fsico adecuado o un programa de terapia fsica, medidas para disminuir el riesgo de cadas y reducir el impacto de dichas cadas, etc)16,17. En la tabla 3 estn resumidas las principales actuaciones teraputicas en los hombres con OP con su grado de evidencia16. Andrgenos En pacientes con hipogonadismo se debe intentar el tratamiento con testosterona. El reemplazo con preparados de larga duracin de testosterona se debe tener en cuenta en todo paciente osteoportico u osteopnico con niveles sricos bajos de testosterona. Generalmente se tolera bien. Debe tenerse precaucin con los pacientes con hiperplasia prosttica, ya que existe el riesgo de cncer prosttico, y est contraindicado en los pacientes con cncer de prstata. Es recomendable realizar un tacto rectal y el antgeno especfico prosttico (PSA) en todo hombre mayor de 50 aos que vaya a recibir terapia andrognica y durante el seguiLa asociacin entre el exceso de glucocorticoides y la osteoporosis fue sealada hace ms de 70 aos por Harvey Cushing al describir la enfermedad que lleva su nombre. Tras la introduccin de los glucocorticoides como frmacos antiinflamatorios, se ha comprobado que estos frmacos perjudican al esqueleto, y actualmente se considera la OP esteroidea como la forma de OP secundaria ms frecuente en nuestro medio23.

TABLA 3

Tratamiento de la osteoporosis masculina: grados de recomendacin

El tratamiento de la osteoporosis masculina ha sido pobremente evaluado. No hay evidencia de que el metabolismo esqueltico sea esencialmente diferente entre el hombre y la mujer. Se recomienda (Grado C) que los hombres sean tratados con el mismo rango de intervenciones teraputicas que las mujeres Las causas secundarias de osteoporosis en el varn son ms frecuentes, por lo que esta poblacin requiere una investigacin adecuada (Grado C) Aunque los estudios no son concluyentes, la administracin de calcio y vitamina D puede ser beneficiosa en los varones osteoporticos mayores (Grado C) El etidronato cclico intermitente puede ser beneficioso en varones con osteoporosis y fractura vertebral (Grado B), mientras que el alendronato ha demostrado que aumenta la DMO y reduce las fracturas vertebrales en los varones osteoporticos (Grado A). La calcitonina tiene efectos positivos en la DMO y el risedronato ha mostrado algunos datos positivos en fracturas vertebrales. La teriparatida por va subcutnea ha demostrado que aumenta la DMO y parece reducir las fracturas vertebrales de forma significativa (Grado B) En varones osteoporticos muy mayores o frgiles, se debern tomar las medidas para disminuir el riesgo de cadas y reducir el impacto de las mismas (Grado C)
DMO: densidad mineral sea.

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ENFERMEDADES SEAS

Accin de los glucocorticoides en el hueso

La osteopenia inducida por los glucocorticoides afecta predominantemente al hueso trabecular y es ms intensa durante los primeros meses de tratamiento, en los que se llega a perder hasta un 20% de la masa sea24. Tiende a estabilizarse despus, y mejora de forma notable tras la suspensin del tratamiento. La prdida de masa sea depende en gran medida de la dosis administrada (diaria y acumulada) y de la duracin del tratamiento. En adultos, las dosis superiores a 7,5 mg/da de prednisona (o una dosis equivalente de otros esteroides) provocan una prdida significativa de hueso25. Se ha comprobado que el riesgo de sufrir una fractura aumenta asimismo en los pacientes que toman dosis bajas de esteroides. La pauta de administracin tambin parece influir en ello, de modo que la administracin continua parece ser ms perjudicial que los ciclos cortos. No est demostrado que la pauta a das alternos sea menos lesiva que la diaria24. En cuanto a la va de administracin, los efectos son menores cuando los glucocorticoides se administran localmente. Las dosis bajas de glucocorticoides inhalados (< 800 g de beclometasona o budesonida) no parecen tener un efecto osteopenizante. Las dosis mayores de estos agentes son capaces de reducir la masa sea y los marcadores bioqumicos de la remodelacin, pero no est claro que aumenten la incidencia de fracturas26. Finalmente, tambin influyen la edad, el sexo o el estado hormonal de los pacientes, al igual que sucede con la capacidad de acaparamiento del frmaco, que depende en cada persona de la actividad de las deshidrogenasas que intervienen en la interconversin de la cortisona en cortisol24. La osteoporosis inducida por corticoides se hace sintomtica cuando aparecen las fracturas. Lo habitual es que se afecten los cuerpos vertebrales. Tambin son caractersticas las fracturas costales y pubianas, generalmente poco dolorosas, as como los callos de fractura exuberantes (seudocallos). A pesar de que la epidemiologa de las fracturas esteroideas no es bien conocida, se estima que la incidencia de fracturas atraumticas en pacientes que reciben tratamiento prolongado con glucocorticoides oscila entre un 30% y un 50%, cifra que coincide tambin con la descrita en el sndrome de Cushing. Segn los resultados de un metaanlisis, el riesgo relativo de fractura de columna es de 2,60 y el de fractura de cadera es de 1,61 en los pacientes que reciban tratamiento. El efecto de los esteroides era dosis dependiente, y se comprob que el riesgo de sufrir una fractura vertebral apareca incluso con dosis menores de 2,5 mg/da27.
Prdida urinaria de calcio Estrgeno Calcio srico Activacin de osteoclastos PTH Resorcin sea ? IL-1 & TNF Los glucocorticoides

Osteoporosis Fig. 1. Fisiopatologa de la osteoporosis corticoidea. PTH: parathormona; IL-1: interleucina 1; TNF- : factor de necrosis tumoral alfa.

modificando los receptores del calcitriol en las clulas diana28 (fig. 1). Por otra parte, los esteroides actan directamente sobre los osteoblastos. Disminuyen la replicacin y diferenciacin de estas clulas, inhiben la expresin del gen que codifica el colgeno tipo I, disminuyen la sntesis de IGF-1 y de prostaglandina E2 (PGE2), alteran la sntesis de protenas ligando de la IGF, inhiben el efecto anablico del factor de crecimiento tumoral beta (TGF) alterando su unin, y reducen la sntesis de los componentes de la matriz sea y de la osteocalcina, conduciendo todo ello a la disminucin de la formacin de hueso29. El efecto negativo de los glucocorticoides sobre el esqueleto puede tambin guardar relacin con la disminucin de las hormonas sexuales. Producen inhibicin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH), con atrofia de las glndulas suprarrenales y disminucin de la sntesis de hormonas gonadales suprarrenales. Adems, reducen la secrecin de gonadotropinas hipofisarias y alteran la funcin ovrica y testicular. Por ltimo, se ha sealado que los glucocorticoides aumentan la expresin del ligando del receptor activador del factor nuclear k-B (RANKL) y disminuyen los niveles de osteoprotegerina (OPG), favoreciendo con ello la activacin y diferenciacin de los preosteoclastos30.

Evaluacin, prevencin y tratamiento

Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con corticoides a dosis altas (ms de 7,5 mg al da de prednisona) durante ms de tres meses, deben considerarse en riesgo de padecer osteoporosis y por ello es conveniente realizar una densitometra sea que incluya la columna lumbar, repitindola al ao si contina el tratamiento esteroideo. La prevencin de la osteoporosis esteroidea debe comenzar intentando que la dosis de glucocorticoides sea la ms baja y se administre durante el mnimo tiempo posible. Siempre que se pueda se utilizar la va tpica (inhalada en el asma, rectal en la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) y

Patogenia
Es bien conocido que los glucocorticoides reducen la absorcin intestinal del calcio y favorecen su excrecin renal, lo que determina un aumento de la secrecin de PTH con la consiguiente activacin de la resorcin sea. Estos efectos no parecen ser secundarios a una disminucin en los metabolitos de la vitamina D, por lo que se ha sugerido que los glucocorticoides podran actuar a nivel postranscripcional o
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OTRAS FORMAS DE OSTEOPOROSIS: OSTEOPOROSIS MASCULINA. OSTEOPOROSIS CORTICOIDEA. OSTEOPOROSIS ASOCIADA AL TRASPLANTE DE RGANOS

es preferible utilizar ciclos cortos con dosis altas, antes que la terapia continuada. Se debe insistir en las medidas generales: correccin de los factores de riesgo, ejercicio fsico, una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.500 mg/da) y vitamina D (400-800 U/da). Antirresortivos En la actualidad, rara vez est justificado administrar calcitonina o etidronato en la OP por glucocorticoides. Igualmente, el tratamiento estrognico, aunque consigue evitar la prdida de hueso en la columna lumbar en mujeres posmenopusicas que reciben tratamiento esteroideo, por sus efectos sobre la enfermedad vascular y el cncer de mama no deberan considerarse como frmacos de primera eleccin. La experiencia con los moduladores selectivos de los receptores estrognicos (raloxifeno) es an escasa en OP corticoidea. En la tabla 4 se resumen las indicaciones segn la Food and Drug Administration (FDA) para la OP corticoidea. El alendronato aumenta la DMO a todos los niveles y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en los enfermos que completaron dos aos de tratamiento (40%-90%), tanto en los varones como en las mujeres que reciben tratamiento con glucocorticoides31. Cuando los enfermos suprimen el alendronato pero continan con glucocorticoides vuelven a presentar una disminucin de la DMO32. El risedronato tambin ha demostrado su eficacia en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis esteroidea. Consigue aumentar la DMO y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales (60%-70% en personas de ambos sexos)33. Osteoformadores La teriparatida (PTH 1-34) administrada en dosis de 400 UI/da de forma intermitente, se ha mostrado eficaz aumentando al ao la DMO en columna vertebral en un 11% en pacientes posmenopusicas tratadas con esteroides que adems reciban estrgeno34. Adems, este efecto se mantiene despus de un ao de suprimir la PTH y continuar con los estrgenos35. Cabe la posibilidad de que en un futuro prximo se puedan utilizar tambin otros agentes osteoformadores (estroncio, GH, IGF-1, OPG, etc.).

TABLA 4

Indicaciones aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para prevencin y tratamiento de la osteoporosis corticoidea.
Prevencin Alendronato Risedronato Calcitonina THS Raloxifeno
THS: terapia hormonal sustitutiva.

Tratamiento S S No No No

No S No S No

go de desarrollar fracturas es elevado. Tambin se ha constatado disminucin de la DMO en los trasplantes de mdula sea. En la aparicin de osteoporosis tras el trasplante intervienen diversos factores. As, existen caractersticas intrnsecas al individuo como la edad avanzada, el sexo femenino y una predisposicin individual determinada genticamente, factores relacionados con la enfermedad previa al trasplante, tratamientos corticoideos y/o inmunosupresores, y el hipogonadismo. En la mayora de los estudios se observa una importante prdida de masa sea y mayor nmero de fracturas esquelticas durante los primeros meses postrasplante (a los 6 12 meses), coincidiendo con la inmovilizacin y la administracin de dosis elevadas de frmacos inmunosupresores39,40. Es difcil analizar el efecto real de los diferentes inmunodepresores sobre el metabolismo seo, aunque existen evidencias de que los glucocorticoides son el tratamiento que ms influye en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes. La ciclosporina A y el tacrolimus provocan una prdida de masa sea y se ha visto una relacin entre la concentracin srica de ciclosporina y el aumento del remodelado seo. La azatioprina se ha visto que aumenta el nmero de osteoclastos en animales de experimentacin. Los estudios con otros frmacos, como la rapamicina y el micofenolato mofetil, no son concluyentes39,40.

Diagnstico y valoracin de riesgo de fractura

Con el aumento de la supervivencia de los pacientes trasplantados, la osteoporosis es cada vez una complicacin ms frecuente. Por ello est justificada la aplicacin de estrategias diagnsticas durante la espera para un trasplante de rgano, o, al menos, en el perodo inmediato despus del trasplante. Estas medidas permiten identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de fractura, y deben incluir: un anlisis de los factores de riesgo de fractura y baja masa sea, la medicin de la DMO, radiografa de columna vertebral y, en ocasiones, la realizacin de determinaciones especficas de laboratorio referidas al metabolismo mineral, entre las que destacan los valores sricos de calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, PTH, 25-hidroxivitamina D, y de testosterona en el varn. En ocasiones, se pueden determinar marcadores bioqumicos de formacin (osteocalcina y fosfatasa alcalina sea) y de resorcin sea (telopptidos amino y carboxi-terminal del colgeno I, NTx y CTx), aunque su utilidad se centra ms en la investigacin clnica de este proceso41.
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Osteoporosis asociada al trasplante de rganos

En los ltimos aos se ha conseguido un aumento de la supervivencia de los pacientes despus de un ao de trasplante de rgano slido. Sin embargo, han aparecido una serie de procesos asociados o secundarios al trasplante, entre los que destaca la patologa metablica sea, cuya manifestacin en forma de fracturas esquelticas representa una importante causa de morbilidad. La prevalencia de fracturas despus del trasplante oscila en funcin del rgano trasplantado, y es superior en los trasplantes heptico, cardaco, o de pulmn36,37 que en el trasplante renal. Sin embargo, entre los receptores de un trasplante renal existen subpoblaciones, como los diabticos38 y las mujeres posmenopusicas, en las cuales el ries-

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ENFERMEDADES SEAS

Considerando la evaluacin del paciente que va a ser sometido a un trasplante de rgano slido, los pacientes con mayor riesgo de desarrollar fracturas despus del trasplante son aquellos que tienen una osteoporosis previa al mismo, diagnosticada bien por densitometra o por la presencia de fracturas vertebrales. Es indudable la utilidad de la medicin de la DMO en la prediccin del riesgo de fractura, aunque existe un subgrupo de pacientes que desarrollan fracturas tras un trasplante de rgano slido y que tienen una DMO normal antes del mismo. Se considera, por tanto, que la DMO no predice de forma inequvoca el riesgo de fractura en un paciente sometido a un trasplante de rgano slido, aunque unos valores bajos son indicativos de un alto riesgo para ello. Otra utilidad de la densitometra sea es identificar a los pacientes con una prdida acelerada de masa sea despus del trasplante, proceso que suele ocurrir durante los primeros meses39-41. De forma similar, la realizacin de radiografa de la columna vertebral, antes y en el perodo inicial del postrasplante, permite identificar a los pacientes con fracturas prevalentes, que indican un aumento del riesgo de futuras fracturas, y analizar su incidencia en el perodo de mayor riesgo despus del trasplante. Otro aspecto a considerar es la enfermedad de base que motiva el trasplante. As, los pacientes con colestasis crnica, cardiopata isqumica o nefropata diabtica son los que desarrollarn ms fracturas tras el trasplante de rgano39-41.

El alendronato en pacientes sometidos a trasplante cardaco ha demostrado reducir la prdida de masa sea en columna lumbar y fmur prximal43. En conclusin, y con los resultados hoy disponibles, podemos decir que el tratamiento con calcio y vitamina D es til para disminuir la prdida de masa sea despus del trasplante, y que los bifosfonatos seran ms eficaces para aumentar la DMO. Sin embargo, hay que destacar que no existen resultados concluyentes en cuanto a reduccin del riesgo de fractura, con lo que se precisa de ensayos diseados adecuadamente para precisar la eficacia e indicacin de dichos tratamientos.

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Prevencin y tratamiento
No existe un consenso sobre qu pacientes deben recibir tratamiento preventivo para la OP en enfermos trasplantados, ni sobre cul es el ms adecuado para ello. Debemos considerar los factores de riesgo que confluyen en cada caso, evaluar a los pacientes y descartar la presencia de osteopenia u osteoporosis, pero sin olvidar que los pacientes con DMO normal tambin pueden desarrollar fracturas despus de un trasplante. Hay que recomendar las medidas generales en todos los casos, un aporte adecuado de calcio (entre 1.000 y 1.500 mg de calcio elemento) y de vitamina D (400-800 UI), estimular la movilizacin precoz y recomendar que se utilicen pautas de inmunodepresin menos nocivas para el esqueleto, reduciendo, en lo posible, las dosis de glucocorticoides. Dado que la prdida de DMO y las fracturas se desarrollan especialmente en los primeros meses, es importante iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible tras el trasplante. Existen algunos estudios que indican efectos positivos tanto con vitamina D como con bifosfonatos. Los estudios aleatorizados realizados en pacientes sometidos a trasplante renal sugieren que la administracin de 1,25 dihidroxivitamina D o de 1-alfa hidroxivitamina D asociados a calcio reducen la prdida de masa sea. En trasplantados de pulmn, el etidronato y el calcitriol reducen la prdida de DMO en la columna lumbar42, mientras que la administracin intravenosa de pamidronato aumenta la DMO tanto en la columna lumbar como en el cuello femoral.
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