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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de evaluacin clnica y tratamiento del paciente agitado

B. Rodrguez Martn y A. Gato Dez
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La agitacin psicomotriz es un trastorno de la conducta caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora con alteraciones de la esfera emocional. Puede ser de causa orgnica (se hablara entonces de sndrome confusional agudo [SCA] o delirium), psquica o derivada del uso de txicos. Es un cuadro de alta prevalencia en los servicios de Urgencias, y en el caso del SCA una complicacin frecuente en los pacientes ingresados (1520%), suponiendo adems un incremento en la mortalidad hospitalaria.

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Identificacin del sndrome, valoracin de riesgos y medidas iniciales

Identificacin del sndrome
El paciente puede consultar por su propia iniciativa, solicitando ayuda por una vivencia indeseada de su agresividad o falta de control o, lo que es ms frecuente, son los familiares, acompaantes, cuidadores, personal sanitario o fuerzas de seguridad los que solicitan la atencin. En cualquier caso, en un primer contacto con el paciente identificaremos los sntomas claves: actividad motora aumentada, inadecuada o incoherente y alteraciones en la esfera emocional con desinhibicin, labilidad y ansiedad, todo ello acompaado en ocasiones de una activacin vegetativa (sudoracin profusa, taquicardia, midriasis, etc.).

Medidas iniciales
Deben ir encaminadas a garantizar en todo momento la seguridad tanto del paciente como de las personas que le atienden. Intentaremos en un primer momento la contencin verbal, recurriendo a la contencin mecnica cuando aquella fracase y a la contencin farmacolgica cuando sea precisa la sedacin del paciente. Por otra parte, debemos asegurar un buen control de las constantes vitales, la permeabilidad de la va area y un correcto nivel de hidratacin.

Valoracin clnica del paciente agitado

El control de la conducta nos permite disminuir los riesgos que conlleva su alteracin, pero tambin realizar una aproximacin diagnstica que nos ayude a la toma de decisiones, aunque la sedacin farmacolgica puede dificultar esta valoracin. Debemos dirigir nuestra actuacin diagnstica inicial a intentar encuadrar la situacin del paciente en alguna de las causas de agitacin que se recogen en la tabla 1. Es aconsejable seguir los siguientes pasos: 1. Historia clnica: antecedentes personales, patologa orgnica o psiquitrica acompaante, caractersticas del inicio y curso del cuadro, consumo de frmacos y txicos, identificacin de factores precipitantes de agitacin orgnica (tabla 2). 2. Exploracin fsica general, incluyendo la toma de constantes vitales y pulsioximetra. 3. Exploracin neurolgica.
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Valoracin de riesgos
Tras identificar el cuadro debemos realizar una valoracin del riesgo aumentado de hetero/autoagresividad (aumento creciente de actividad motora, presencia de gestos o actitudes violentas, gritos o exhibicin de violencia, sospecha de consumo de txicos, antecedentes de conducta violenta o presencia de clnica alucinatoria), as como del riesgo vital secundario a la posible etiologa orgnica del cuadro (deterioro de constantes vitales, alteracin del nivel de conciencia o presencia de alucinaciones visuales).

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URGENCIAS (I)
TABLA 1

Causas de agitacin
Causas orgnicas (sndrome confusional agudo o delirium) Alteraciones metablicas Infecciones Fiebre Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardaca Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Traumatismos Postoperatorio Crisis epilpticas Accidentes cerebro-vasculares Neoplasias avanzadas o del sistema nervioso central Demencia Causas no orgnicas Sndromes de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas, opiceos, etc.) Intoxicaciones (alcohol, drogas de abuso, benzodiacepinas, neurolpticos, etc.) Frmacos (levodopa, digoxina, antiH2, antiH1, antiepilpticos, corticoides, benzodiacepinas, neurolpticos, etc.).

4. Exploraciones complementarias bsicas: hemograma, bioqumica hemtica con glucemia, determinacin de iones y equilibrio cido-base y funcin renal. Electrocardiograma y radiografa de trax. Valoracin de la obtencin de muestras de sangre y orina para posterior determinacin de txicos. Tras esta valoracin clnica, debemos estar en condiciones de establecer un diagnstico diferencial sindrmico (tabla 3).

Psiquitricas
Psictica Esquizofrenia Episodio manaco Episodio depresivo Trastorno por delirio No psictica Crisis de angustia Crisis histrica Trastorno de personalidad Alteraciones conductuales asociadas al retraso mental Situacin de desconexin del medio habitual (ingresos, traslados)

Manejo farmacolgico
Los neurolpticos y las benzodiacepinas constituyen el eje principal del manejo farmacolgico, siendo los neurolpticos los de primera eleccin, salvo en la demencia por cuerpos de Lewi (que puede empeorar con su uso), y en los estados de agitacin relacionados con el consumo de txicos (donde su uso, y especialmente el del haloperidol, disminuye el umbral convulsivo).

Reactivas
Reacciones de duelo Catstrofes Causas mixtas Pacientes psiquitricos con componente de organicidad Paciente psiquitrico con consumo de txicos Paciente psiquitrico con abstinencia

TABLA 2

Factores precipitantes de agitacin orgnica

Frmacos Hipoxemia ACVA Trastornos metablicos
ACVA: accidente cerebrovascular agudo.

Posologa, administracin y precauciones

Trastornos hidroelectrolticos Retencin urinaria Aislamiento sensorial

Infecciones y fiebre Hipercapnia Intervencin quirrgica

Neurolpticos Haloperidol, de primera eleccin. Disponible en presentaciones para va oral (vo), intramuscular (im) e intravenosa (iv). Se admi-

TABLA 3

Diagnstico diferencial sindrmico del paciente agitado

Tipo de agitacin Orgnica Antecedentes psiquitricos Antececedentes de ingresos psiquitricos Consumo de txicos Nivel de conciencia Orientacin Curso Ideas delirantes Alucinaciones Afectividad Focalidad y signos fsicos Pruebas complementarias Menos frecuentes Menos frecuentes Menos frecuente Bajo nivel de alerta Desorientacin Fluctuante Empeoramiento nocturno Delirio ocupacional Visuales No afectada Presentes Alteradas Perjuicio-megalomana Auditivas Hostilidad o indiferencia Raros Normales Ausentes Ausentes Temor o angustia Posibles Normales Posibles Posibles Posible afectacin Posibles Pueden estar alteradas Psiquitrica psictica Frecuentes Frecuentes Posible No afectada No afectada No fluctuante Psiquitrica no psictica Frecuentes Menos frecuentes Menos frecuente No afectada No afectada No fluctuante Posibles Posibles Frecuente Posible Posible desorientacin Puede fluctuar Mixta

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Paciente agitado

Identificacin de los sntomas claves conductuales: agitacin

Observacin conducta Informacin acompaantes Historia clnica

Valoracin inicial de riesgos: Hetero/autoagresividad

Medidas generales Contencin verbal Contencin qumica Contencin mecnica

Medidas para garantizar la seguridad Control de sntomas

Evaluacin diagnstica: Historia clnica Exploracin fsica general Examen neurolgico Exploraciones complementarias Anlisis de txicos

Agitacin orgnica: Sndrome confusional Otros trastornos orgnicos

Agitacin psiquitrica: Psictica No psictica

Agitacin relacionada con consumo de txicos y otras formas mixtas

Tratamiento

Actitud de seguimiento

Pacientes no ingresados: Alta sin seguimiento Seguimiento mdico de familia Interconsulta o derivacin a salud mental u otro servicio sanitario o sociosanitario

Pacientes ingresados: Tratamiento especfico de causa de SCA Valorar traslado a unidad psiquitrica de agudos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin clnica en el paciente agitado.

agitacin asociada a la demencia por el aumento de mortalidad asociado a su uso. Ziprasidona (Zeldox): 40 mg vo cada 12 horas o 10-20 mg im que se puede repetir a las 2 horas (mximo 40 mg al da). Levopromacina (Sinogan) y clorpromacina (Largactil). Son menos utilizados por su importante poder sedante y sus efectos hipotensores y anticolinrgicos. Benzodiacepinas Deben utilizarse con precaucin por el riesgo de sedacin excesiva, desinhibicin paradjica y depresin respiratoria. Se prefiere la va oral y en muchas ocasiones como co-terapia con neurolpticos. Utilizaremos las vas intravenosa o inMedicine. 2007;9(87):5631-5634

SCA: sndrome confusional agudo.

nistrar en dosis de 2,5-5 mg, repetible cada 30 minutos; dosis mxima de 100 mg al da (en ancianos reducir la dosis un tercio). El principal efecto secundario es el extrapiramidalismo, pudiendo aparecer tambin una depresin respiratoria, aunque es menos probable. Neurolpticos atpicos. Menos incidencia de los efectos secundarios, ms utilizados en pacientes psiquitricos. Risperidona (Risperdal): 0,5-2 mg al da vo en 1 2 tomas. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con demencia por el aumento de accidentes isqumicos en mayores de 65 aos. Olanzapina (Zyprexa): 10 mg vo o im. Puede repetirse a las 2 horas (mximo 30 mg al da). Contraindicado en la

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tramuscular para la sedacin inmediata (en estos casos tener disponible flumacenil [Anexate] para neutralizar posibles efectos adversos graves). Lorazepam (Orfidal): 2-5 mg al da vo. Diacepam (Valium): 5-10 mg vo, im o iv en infusin lenta. Alprazolam (Trankimazinr): 0,25-2 mg vo. Cloracepato dipotsico (Tranxilium): 5-50 mg vo mximo 200 mg al da 20-100 mg im o iv. Midazolam (Dormicum): 0,1 mg/kg im, 2-2,5 mg iv en 2-3 minutos. Clometiazol (Distraneurine): 2-4 comprimidos cada 8 horas. Asociaciones La asociacin ms recomendada es la de haloperidol y loracepam. Disminuye la necesidad de haloperidol y por tanto sus efectos secundarios.

En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actuacin clnica en el paciente agitado.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Ibaez Alcaiz C, Bautista Garca-Vera M, Caballero Cubedo R. Agitacin psicomotriz. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 30.a ed. 1994. p. 835-9. Meagher David J. Delirium: optimising management. BMJ. 2001;322:144-9. Rund DA, Ewing JD, Mitzel K, Votolato N. The use of intramuscular benzodiazepines and antipsychotic agents in the treatment of acute agitation or violence in the emergency department. J Emerg Med. 2006;31(3):317-24. Tllez Lapeira JM, Villena Ferrer A, Morena Rayo S, Pascual Pascual P, Lpez Garca C. El paciente agitado. Guas clnicas. 2005;5(34). Disponible en: www.fisterra.com.

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