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Nome: __________________________________________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________________________ CEP: ________-____
Cidade: _________________________________ Telefones:_________-____________ e _________-____________
Data de nascimento: _____/_____ /_____
Sexo: ( ) Masc.
( ) Fem.
( ) Sim
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4) Fale sobre o parto (normal, uso de frceps, cesariana): __________________________________
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5) Condies de Pr. ao nascer: _______________________________________________________
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6) At que idade foi amamentado(a): _______________________________________
7) Por que a amamentao foi interrompida? _______________________________________
8) Quando comeou a falar? _______________________________________
9) Quando comeou a andar? _______________________________________
10) Quando controlou os esfncteres? _______________________________________
11) Pr. foi uma criana ( ) precoce ou ( ) lenta?
12) Quando comearam a nascer os dentes, e quando completou a primeira dentio? ____________
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13) Como a alimentao de Pr. hoje em dia? ___________________________________________
14) Quando come? _______________________________________________________________
15) Como come? _______________________________________________________________
16) Quanto come? ________________________________________________________________
17) Quais alimentos prefere? ______________________________________________________
18) Quais alimentos no come de jeito nenhum? _________________________________________
19) Quais so os medos de Pr. ? ______________________________________________________
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20) Quais so os seus (dos pais) medos? ________________________________________________
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21) Com quem Pr. dorme ? _________________________________________________________
22) Como Pr. dorme ? _________________________________________________________
23) Como o sono de Pr. ? _________________________________________________________
24) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta terror noturno?
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
Em que? _________________________________________________________
Quando e como comeou ? _________________________________________________________
33) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta tiques?
( ) No
) j apresentou ou (
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( ) No
( ) No
( ) indiferente
( ) nervoso
( ) alterado
( ) ______________________________
( ) Me
( ) irmos ______
40) Como Pr. se relaciona com os adultos do seu ncleo familiar ? ( ) bem
( ) mais ou menos
( ) avs paternos
( ) mal
( ) avs maternos
( ) indiferente
( ) ______________
( ) _______________________
41) Como Pr. se relaciona com as crianas do seu ncleo familiar ? ( ) bem
( ) mal
( ) indiferente
( ) _______________________
( ) mais ou menos
( ) mal
( ) mais ou menos
( ) mal
( ) _______________________
( ) mais ou menos
( ) _______________________
( ) difcil
( ) muito ruim
( ) _______________________________
46) Pr. apresenta dificuldade de aprendizagem? ( ) No
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Quando e como comeou ? _________________________________________________________
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47) Como Pr. se relaciona com professores na escola ? ( ) bem
( ) mais ou menos
( ) mal
48) Como Pr. se relaciona com seus colegas na escola ? ( ) bem ( ) mais ou menos
( ) mal
49) Quais os tipos de jogos Pr. diz brincar ou preferir brincar na escola ? ______________________
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50) Pr. apresenta alguma aptido especial na escola ? Qual (is) ________________________________
________________________________________________________________________ ( ) No
51) O que Pr. pretende ser quando crescer ? _____________________________________________
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52) O que voc gostaria que Pr. fosse quando crescesse ? __________________________________
Por que ? ________________________________________________________________________
53) Pr., qual sua lembrana antiga mais significativa que consegue recordar? __________________
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Responda s questes abaixo:
1) Pr j esteve sob tratamento mdico prolongado?
( ) No
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2) Est atualmente sob tratamento mdico?
( ) No
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3) Est tomando regularmente algum medicamento?
( ) No
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4) ( ) Sofreu ou ( ) sofre de algum problema cardaco?
( ) No
( ) Sim ( ) Alta
( ) Baixa
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) No
( ) No
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H algo que queira relatar que no foi perguntado neste questionrio?
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Assinatura do responsvel pelas informaes prestadas