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GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA 8.

- SNDROME NEFRTICO AGUDO Y GLOMERULOPATIAS CAUSALES GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCCICA

DEFINICIN El sndrome nefrtico agudo es una expresin clnica de la glomerulonefritis, es decir, de un proceso inflamatorio renal con asiento exclusivo o predominante en el glomrulo. En el desarrollo de dicho proceso, intervienen fundamentalmente los mecanismo de la respuesta inmune. Numerosos antgenos, exgenos y autlogos han sido identificados como agentes etiolgicos, pero, a pesar de que se conoce mucho acerca de modelos experimentales, tenemos una compresin fragmentaria de la respuesta de anticuerpos, tanto cualitativa como cuantitativa, en el dao inmunolgico renal en pacientes, y recin comenzamos a vislumbrar la influencia de factores genticos en la determinacin de la dinmica de esta respuesta inmune. El mayor porcentaje de los casos contina siendo descrito por las caractersticas anatomopatolgicas de la glomerulonefritis. Las glomerulopatas agudas no se manifiestan necesariamente con el sndrome nefrtico. En efecto, pueden tambin presentarse como sndrome nefrtico, sndrome urmico, hematuria recurrente y, ms an, pueden cursar en forma totalmente asintomtica. El sndrome nefrtico es una asociacin de hallazgos clnicos y la expresin <<glomerulonefritis>> indica una lesin anatmica. Debe enfatizarse que estos trminos no representan ninguna definicin etiopatognica de la enfermedad. El sndrome nefrtico puede presentarse en ausencia de etiologa infecciosa; las causas ms frecuentes son lupus eritematoso sistmico, prpura de Henoch-Schnlein, glomerulonefritis por IgA, crioglobulinemia esencial, sndrome de Guillain-Barr y nefritis pos-radiacin. La incidencia de glomerulonefritis aguda post-estreptoccica, ha disminuido en varios pases desarrollados, pero an puede considerarse como la causa ms frecuente de sndrome nefrtico agudo a cualquier edad, por lo que amerita una discusin ms amplia. CUADRO CLINICO Se presenta con mayor frecuencia en nios, generalmente entre 5 y 10 aos de edad, con ligero predominio en el sexo masculino. En 85% de los casos se encuentra antecedente de infeccin farngea, 7 a 21 das antes de la aparicin de las manifestaciones clnicas de nefropata; en otros pases, la infeccin previa que predomina es piodermitis. Cuando el periodo de latencia es menor, generalmente indica exacerbacin de enfermedad preexistente. En la mayora de los casos se logra demostrar etiologa estreptoccica y en nuestro medio se observa frecuentemente la asociacin con escarlatina. Los tipos de estreptococo A que han sido implicados como responsables, han sido el 1, 2, 4, 18, 25, 31, 49, 52, 55, 56, 57, 59 y 60; en nuestro medio se ha aislado con mayor frecuencia el tipo M2-T2. La asociacin de edema, hipertensin arterial, hematuria y oliguria caracteriza tradicionalmente el sndrome nefrtico agudo. Adems, vale la pena incluir como parte del sndrome proteinuria, hipocomple-mentemia y crioglobulinas sricas. La demostracin de globulinas crioprecipitables es un hecho tan frecuente en estos pacientes que justifica su inclusin como parte integrante del sndrome clnico. La par-ticipacin casi universal de la respuesta inmune en el dao renal explica la frecuencia de la depresin de los niveles sricos de C3 y complemento demoltico total. Desde un punto de vista prctico importa reconocer que el sndrome nefrtico puede cursar con oligoanuria y esta presentacin clnica tiene peor pronstico y se asocia ms a menudo, pero no exclusivamente, con vasculitis generalizada. La gravedad de la hematuria, el edema o la hipertensin y la intensidad de la depresin del complemento no dan indicacin, por s mismas, de la gravedad ni del pronstico en un paciente dado. ETIOPATOGENIA Al parecer son varios los mecanismos por los que algunos tipos de estreptococo betahemoltico pueden provocar lesin glomerular, prcticamente en todos los casos existen evidencias de patogenia inmunol-gica por formacin de complejos inmunes, tales como disminucin de los niveles de complemento hemol-tico en suero, deteccin glomerular de inmunoglobulinas y complemento de aspecto granular y periodo de latencia entre la infeccin y las manifestaciones clnicas de lesin renal. La activacin del sistema de complemento es inducida por la formacin de complejos antgeno-anticuerpo.
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GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA

DIAGNOSTICO El diagnstico de sndrome nefrtico agudo se basa en la presencia de la triada sintomtica: hematuria, proteinuria e hipertensin arterial. La comprobacin de hematuria puede hacerse a travs de la deteccin de hemoglobina libr epor medio de cintas reactivo. La sola presencia de eritrocitos en el sedimento urinario, en cantidades superiores a 5 por campo a seco fuerte, no es suficiente para conocer su origen. Una forma de comprobar que la presencia de hematuria es de origen renal, es por medio de la demostracin de cilin-dros hemticos en el sedimento urinario. La asociacin con proteinuria sugiere el origen glomerular de la hematuria. Aunque no todos los casos cursan con hipertensin arterial, su hallazgo integra el diagnstico. En la mayora de los casos con glome-rulonefritis aguda, el edema es discreto, de localizacin palpebral y presentacin matutina. Refleja clnica-mente la retencin de sodio y agua en los tegumentos ms laxos como son los prpados. Otro signo que con frecuencia slo se obtiene por interrogatorio intencionado es la oliguria; sin embargo, este signo puede confirmarse por la medicin del volumen de orina de 24 horas. COMPLICACIONES DEL SNDROME NEFRTICO AGUDO La sobrecarga hidrosalina, la insuficiencia cardiaca. La encefalopata hipertensiva, uremia e hipercaliemia infecciones que desempean un papel etiolgico en el desarrollo de la glomerulonefritis e infecciones sobreaadidas. Insuficiencia renal irreversible. TRATAMIENTO Es semejante en todos los casos, independientemente del tipo de lesin histopatolgica glomerular. Consiste fundamentalmente en la prevencin o correccin de las manifestaciones clnicas secundarias a la disminucin de la filtracin glomerular, fundamentalmente hipervolemia y sus complicaciones. La hipertensin arterial es la complicacin ms frecuente y constituye indicacin de hospitalizacin. En caso de no responder y si existen signos de edema agudo pulmonar, se debe practicar dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas a fin de extraer lquidos y corregir la hipervolemia. Concomitantemente con la aplicacin del natriurtico, se usan drogas antihipertensivas potentes. En pacientes con hipertensin arterial moderada puede emplearse furosemide oral a dosis de 1 a 5 mg por kg de peso por da en una sola toma. Los casos en los que se demuestra infeccin estreptoccica, deben recibir tratamiento de erradicacin a base de penicilina. El esquema teraputico aconsejado es la aplica-cin intramuscular de 800,000 unidades diarias de penicilina procanica durante cuatro das, seguidas de una dosis de 1200,000 U de penicilina se puede emplear eritromicina oral por 10 das a dosis de 30 mg/kg/da. La erradicacin del estreptococo no influye sobre la lesin renal y slo tiene inters epidemiol-gico para evitar la diseminacin del germen. El reposo puede mejorar la hematuria pero no influye en el pronstico y slo debe indicarse ante la presen-cia de insuficiencia cardiaca. El empleo de corticosteroides, antimetabolitos, heparinoterapia o plasmafresis slo podra ser considerado como parte de protocolo de investigacin en aquellos casos con lesiones potencialmente evolutivas y por lo tanto su uso se restringe al empleo por el especialista, previo estudio de biopsia renal.

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