ndice

Introduccin Epidemiologa Gentica Etiopatogenia Fisiopatologa Clnica Criterios Diagnsticos de la Enfermedad de Parkinson Idioptica Exmenes de apoyo diagnstico Banderas Rojas Recursos adicionales Bibliografa recomendada Cuestionario 3 3 3 4 4 4 5 7 8 9 10 11

Dirigido a
Esta monografa est diseada para neurlogo general, mdico de la atencin primaria y mdicos en entrenamiento.

Objetivos
Despus de completar este programa educacional, el mdico podr: * Identificar los criterios diagnsticos para la Enfermedad de Parkinson. * Plantear los diferentes diagnsticos diferenciales de los parkinsonismos. * Describir las diferentes alternativas teraputicas para la Enfermedad de Parkinson idioptica.

Introduccin
En 1817, James Parkinson, mdico ingls, escribe una pequea monografa en la que describe lo que l llama la Parlisis agitante o temblorosa, donde describe seis casos clnicos caracterizados por temblor, marcha festinante con propulsin hacia adelante y lentitud de los movimientos. La triada diagnstica bradicinesia, rigidez y temblor de reposo que caracteriza al cuadro, es comn a un amplio grupo de enfermedades, constituyendo el sndrome parkinsoniano o parkinsonismos. En este sndrome se engloba la Enfermedad de Parkinson idioptica, Parkinsonismos Secundarios y Enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central (espordicas o hereditarias). De los pacientes con sndrome parkinsoniano, cerca del 80% corresponden clnicamente a una Enfermedad de Parkinson idioptica (EPI), que es una entidad clnico y anatomopatolgica especfica. La EPI es una enfermedad neurodegenerativa lentamente progresiva, sin causa definida, caracterizada en la anatoma patolgica por una prdida de neuronas pig-

mentadas y gliosis principalmente de la sustancia negra pars compacta y del locus coeruleus y por la presencia de inclusiones citoplasmticas eosinoflicas ubiquitina positivas en las neuronas en degeneracin llamados cuerpos de Lewy.

Epidemiologa
La prevalencia vara dependiendo de la composicin de la poblacin, ya que aumenta con la edad. La mayor incidencia se encuentra entre los 60 y 69 aos de edad; los casos menores de 40 aos son infrecuentes y no representa ms del 5% del total. La prevalencia en Chile fue estimada en 190/100.000 habitantes mediante un estudio epidemiolgico de enfermedades neurolgicas con metodologa puerta a puerta, llegando al 1% en la poblacin mayor de 65 aos.

Gentica
El factor gentico en EPI fue precozmente sospechado con la observacin de agrupacin de casos familiares. Sin embargo, slo una minora de los casos han sido relacionados a las mutaciones en el gen de la alfa-sinucleina, componente fundamental de los cuerpos de Lewy, en casos de EPI de heren-

cia autosmica dominante recesiva 6 en casos de parkinsonismo juvenil.

Clnica
La Enfermedad de Parkinson afecta predominantemente el aspecto motor del paciente; sin embargo, es un sndrome mucho ms complejo que involucra otros aspectos, como el cognitivo, autonmico...

Etiopatogenia

La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad degenerativa, progresiva, de etiologa actualmente desconocida. Se postulan varias teoras posibles para la Previo a los primeros sntomas motores se pueden Enfermedad de Parkinson, como la apoptosis o muerdistinguir algunos sntomas premonitorios, como te neuronal programada, teoras sobre el estrs oxidatitrastornos de la olfacin, cambio de la personalivo, teoras sobre alteraciones mitocondriales, mecanisdad, depresin, fatigabilidad, mos de excitotoxicidad, la citotoastenia, dolores musculares xicidad del calcio, mecanismos generalizados o localizados inmunolgicos, dficit de factores Crtex Cerebral resistentes a tratamiento de de crecimiento neural y otras. Ninanalgesia habitual. guna de estas hiptesis han sido suficientes para explicar satisfacCaudado/Putamen Los sntomas motores de la toriamente los mecanismos de EPI aparecen cuando ms del muerte neuronal en la Enferme80% de las neuronas dopamidad de Parkinson. GPe nrgicas se han perdido. La SNc Tlamo Fisiopatologa destruccin neuronal es asimtrica, por lo que habitualmenNST En la EPI se observa un progresivo te comprometen primero una GPi / SNr declinar de las neuronas dopamiextremidad, extendindose ininrgicas de la va nigroestriada y cialmente sobre ese mismo heuna consecuente disminucin de la micuerpo y bilateralizndose en dopamina; sta es responsable de una lenta progresin. la aparicin de fenmenos hipociCrtex Cerebral nticos, en el modelo normal de los El diagnstico clnico de la EPI ganglios de la base (A), la dopamina se basa en la existencia de sigtendra una accin dual al estimunos considerados cardinales, Caudado/Putamen lar las neuronas con gama-aminobradicinesia, temblor y rigidez. butrico (GABA)/Sustancia P (va La alteracin de los reflejos posdirecta) e inhibir las neuronas turales habitualmente no resulta GPe GABA/encefalina (va indirecta). SNc de utilidad en el diagnstico iniTlamo cial, ya que en general es de NST Esquema funcional de los ganaparicin ms tarda. GPi / SNr glios de la base: situacin normal (A) y de parkinsonismo (B); Los criterios diagnsticos baen flecha negra vas estimulatosados en la combinacin de rias y en gris vas inhibitorias. GPe: Globos plido hallazgos clnicos aumentan la especificidad del externo; GPi: Globos plido interno; SNc: Sustandiagnstico, sin embargo la certeza diagnstica cia nigra compacta; SNr: Sustancia nigra reticulata; slo se logra con confirmacin anatomopatolNST: Ncleo subtlamico. gica.

En el modelo hipocintico (B) el dficit de dopamina determinara en la va indirecta una desinhibicin del ncleo subtalmico, resultando en una inhibicin de la excitabilidad de la corteza, explicando parcialmente la fisiopatologa y fenomenologa clnica del parkinsonismo.

Los criterios ms reconocidos por la comunidad mdica de investigadores son los propuestos por el Banco de Cerebros de la Sociedad de EPI del Reino Unido, que estn basados en observaciones y correlaciones clnico-patolgicas de un amplio nmero de casos. Se distinguen tres pasos para esta-

blecer el diagnstico de EPI. El primer paso establece criterios para el diagnstico del sndrome parkinsoniano; el segundo paso, criterios que excluyen el diagnstico, es decir que nos hacen sospechar de diagnsticos alternativos a la EPI, especialmente si stos son sntomas de aparicin precoz y, por ltimo un tercer paso con criterios que apoyan el diagnstico de EPI, que si bien no son signos cardinales y necesarios para el diagnstico, el que estn presentes hace ms probable el diagnstico de EPI.

cin temprana Presentacin temprana y severa de demencia con alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias Signo de Babinski Presencia de un tumor cerebral o hidrocfalo comunicante en estudio de neuroimgenes Sin respuesta a dosis altas de levodopa descartando alteraciones de la absorcin Exposicin a MPTP

Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Parkinson idioptica

Primer paso: Establecer el diagnstico de sndrome parkinsoniano. Bradicinesia Y, al menos, uno de los siguientes puntos: Rigidez muscular Temblor de reposo Inestabilidad postural Segundo paso: Criterios de exclusin para Enfermedad de Parkinson. La presencia de cualesquiera de ellos excluye el diagnstico: Historia de accidentes vasculares a repeticin con un cuadro de parkinsonismo instalado en escalera Historia de traumas de crneo repetidos Historia de encefalitis Crisis oculogiras Tratamiento con neurolpticos al inicio de los sntomas Ms de un paciente con parkinsonismo en la familia Remisin sustancial espontnea del parkinsonismo Cuadro unilateral estricto por ms de tres aos Parlisis supranuclear de la mirada Signos cerebelosos Sntomas severos de disautonoma de presenta-

Tercer paso: Criterios positivos que soportan en forma prospectiva el diagnstico de Enfermedad de Parkinson. Presencia de al menos tres de ellos para establecer el diagnstico definitivo: Inicio unilateral Temblor de reposo presente Enfermedad progresiva Persistencia de asimetra afectando ms el lado por el que se inici la enfermedad Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa Corea inducida por la levodopa severa Respuesta a la levodopa por 5 aos o ms Curso clnico de 10 aos o ms La bradicinesia se ha definido como una lentitud en el inicio, realizacin o finalizacin del movimiento voluntario que es especialmente notoria en movimientos repetitivos o alternantes de las extremidades, en que hay una progresiva reduccin de la velocidad y amplitud. Se pueden distinguir tres componentes en la bradicinesia. La bradicinesia propiamente tal, como el enlentecimiento de la velocidad del movimiento. La acinesia, como: a) Pobreza de los movimientos espontneos (falta expresin facial o hipomimia) o en los movimientos asociados (disminucin del braceo al caminar) b) Retardo en la iniciacin de los movimientos o en el cambio entre dos movimientos fluidos

 La hipocinesia, como una disminucin de la amplitud del movimiento (micrografa) La bradicinesia se evidencia en las tareas motoras que requieren mayor destreza y movimientos secuenciales, acentundose cuando se realiza otro movimiento concomitante. En la actividad diaria la bradicinesia es evidente en mltiples aspectos: en el enlentecimiento y pequeos pasos de la marcha, disminucin o ausencia de braceo, dificultad para abotonarse, se empequeece la letra en forma progresiva. En etapas ms avanzadas de la enfermedad los pacientes presentan dificultad para levantarse, episodios de congelamiento en la marcha y mayor compromiso a nivel axial. La bradicinesia se correlaciona estrechamente con el compromiso de la va dopaminrgica nigroestriada. Sntomas bradicinticos en EP Disminucin de la velocidad de movimientos voluntarios Aumento de la latencia de inicio de movimientos

clsica apariencia de cuenta monedas. Al continuar la evolucin se hace bilateral y en etapas ms avanzadas puede comprometer la cara, labios y mandbula. Tiene una frecuencia de 3-6 Hz, suele aumentar al distraer al paciente o al hacerlo realizar alguna tarea que requiera concentracin, desaparece durante el sueo y empeora con la ansiedad. Aunque es infrecuente, la EPI puede iniciar con un cuadro de temblor de reposo como sntoma nico, agregndose los otros sntomas despus de aos de evolucin. Se han descrito diferentes formas de presentacin del temblor en la EPI. La ausencia de temblor no descarta el diagnstico de EP . Calificacin de los sndromes temblorosos en parkinsonianos: Tipo I o Clsico o Temblor de reposo o reposo y postural con la misma frecuencia Tipo II o Temblor de reposo y postural/cintico, pero con diferente frecuencia Tipo III o Slo temblor postural/cintico Temblor de reposo monosintomtico Rigidez: La resistencia que opone un segmento corporal a la movilizacin pasiva se denomina rigidez. En la EPI puede presentarse en forma de rueda dentada en que hay breves episodios de oposicin alternados con episodios de relajacin, o por una resistencia ms constante que se denomina en tubo de plomo, donde la intensidad de la resistencia se mantiene constante en todo el rango del movimiento, tanto en flexin como en extensin y no cambia al variar la velocidad con la que se moviliza el segmento, a diferencia de la espasticidad. Puede llegar a ser tan extrema que no permita la movilizacin completa en el rango articular. Est presente en un 89-99% de los pacientes durante la primera evaluacin.

voluntarios Fatigabilidad en movimientos repetitivos Disminucin de la amplitud de los movimientos Sacadas hipomtricas y descompuestas Hipofonia Micrografa Sialorrea Disminucin del parpadeo Hipomimia Marcha a pasos cortos Congelamiento de la marcha Temblor: El temblor caracterstico de EP es de reposo, se detecta cuando los msculos involucrados no estn activados voluntariamente y disminuye durante la mantencin de una postura o al realizar un movimiento. Frecuentemente compromete distalmente las extremidades superiores con un movimiento de oposicin alternante del pulgar y el ndice, dando la

Alteracin de los reflejos posturales: Este es uno de los sntomas ms discapacitantes en la EPI, predispone a cadas y es causa habitual de la prdida de la capacidad de los pacientes de valerse solos. Si bien es uno de los signos cardinales de la EPI, en las etapas iniciales de la enfermedad se manifiesta slo en forma de una ligera desestabilizacin ante la prueba del empujn. Esta etapa presenta una buena respuesta a la terapia. Con los aos de evolucin, se hace ms evidente junto con la aparicin de otros sntomas axiales. La aparicin precoz durante la evolucin de inestabilidad postural debe hacer sospechar de diagnsticos alternativos a la EPI, como la Parlisis Supranuclear Progresiva. La evaluacin clnica se ha intentado objetivar mediante escalas semiobjetivas de valoracin. En 1987 se public la escala unificada para la evaluacin de la Enfermedad de Parkinson que actualmente es universalmente aceptada y principal herramienta validada para objetivacin clnica multidimensional de la Enfermedad de Parkinson. En la prctica clnica el punto 3 de esta escala, relativo a los aspectos motores resulta til para objetivar el seguimiento clnico de la evolucin de la enfermedad. Anexo

Premedicacin con Domperidona 20 mg, la noche anterior y a las 8 horas del da de la prueba Administrar Levodopa asociado a inhibidor de la descarboxilasa (Prolopa dispersable) Se evala respuesta motora mediante prueba de tapping en el lado ms afectado. Estas mediciones se realizaran cada 30 minutos, por 4 horas luego cada 60 minutos hasta completar 6 horas de evaluacin La evaluacin se realiza con UPDRS-III, test contra el tiempo y evaluacin de las diskinesias. Es importante recordar que la respuesta a la estimulacin dopaminrgica puede estar presente en otros parkinsonismos; en estos casos, en general, suele ser moderada y perderse con la evolucin de la enfermedad Laboratorio Algunas patologas generales como el hipotiroidismos pueden dar sntomas similares a la Enfermedad de Parkinson, por lo que es recomendable solicitar estudio de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre). Neuroimgenes El estudio de neuroimgenes puede ser de utilidad para el diagnstico diferencial descartando cuadros de parkinsonismos secundarios como tumores, hematomas subdurales. Algunas enfermedades degenerativas, como la Atrofia Multisistmica, Parlisis Supranuclear Progresiva, pueden ser sospechadas mediante el estudio con neuroimgenes, como la resonancia magntica cerebral. Sin embargo, en general, un estudio de resonancia magntica de rutina es de poca utilidad para el diagnstico diferencial de los parkinsonismos. El estudio con resonancia magntica funcional, tomografa emisin de positrones (PET) o tomografa emisin simple de fotones (SPECT) permiten estudiar la funcin dopaminrgica, el metabolismo de la glucosa, identificar alteraciones de receptores o cuantificar el nmero de neuronas dopaminrgicas existentes. Esto puede ser de utilidad para el diagnstico precoz, diagnstico diferencial con otros parkinsonismos o eva-

Exmenes de apoyo diagnstico

Respuesta al tratamiento o prueba de levodopa positiva La EPI tiene una buena o excelente respuesta a la levodopa o a los frmacos dopaminrgicos. Las pruebas de estimulacin dopaminrgica aguda con levodopa o apomorfina han demostrado mejorar la sensibilidad y especificidad en el diagnstico. Una alternativa a la estimulacin aguda es la prueba teraputica con levodopa asociada a un inhibidor de la descarboxilasa en forma progresiva hasta 800-1.000 mg/da por un perodo de 3 meses buscando una respuesta. A estas dosis se pueden presentar problemas de tolerabilidad. Prueba dosis simple de levodopa La prueba se realiza durante la maana y en ayunas, con una suspensin de toda medicacin antiparkinsoniana al menos 12 horas antes (en pacientes con enfermedad avanzada se debe hospitalizar).

luar la progresin de la enfermedad. De estas tcnicas slo contamos con el SPECT con Trodat que permite hacer una cuantificacin cualitativa del nmero de neuronas dopaminrgicas existentes.

Banderas Rojas Inicio agudo Rpida progresin Alteracin de la marcha inicial Alteracin del equilibrio precoz Diplopia precoz Ronquidos o respirar suspiroso Calambres frecuentes Polilalia, polilogia, ecolalia Manos fras Microsacadas en la mirada Apraxia parpebral Facie reptiliana Disartria Trastorno coordinacin Trastornos de la marcha apraxia o aumento de base Temblor mioclnico Mioclonias reflejas Signo de la silla de ruedas ON-OFF

Banderas Rojas
Como se revis previamente, el diagnstico de la Enfermedad de Parkinson idioptica puede resultar dificultoso, especialmente en los estadios iniciales de la enfermedad, por lo que se recomienda utilizar el concepto de lo que se ha dado en llamar Banderas Rojas; esto consiste, una vez diagnosticado el sndrome parkinsoniano, en pesquisar signos o sntomas que resultan atpicos para la enfermedad. En muchas ocasiones estos sntomas o signos no resultan suficientes para plantear un diagnstico alternativo (Parlisis Supranuclear Progresiva, Atrofia Multisistmica u otro) y deber evolucionar la enfermedad para que se aclare el diagnstico.

8 Sndrome Parkinsoniano Banderas Rojas

S

Parkinsonismo atpico
No
Parlisis Supranuclear Progresiva Atrofia Multisistmica

Enfermedad de Parkinson

Degeneracin Corticobasal Enfermedad de Parkinson atpica

E V O L U C I N

El proceso diagnstico de la Enfermedad de Parkinson implica una evaluacin evolutiva en la que se va reconsiderando el diagnstico cada vez que se evala al paciente. La certeza diagnstica es slo posible con el estudio de anatoma patolgica, siendo en la vida del paciente el diagnstico en base a criterios clnicos.

 Bibliografa recomendada
Bandmann O, Marsden CD, Wood NW. Genetic aspects of Parkinsons disease. Mov Disord 1998;13(2):203-11. Berardelli A, Rothwell JC, Thompson PD, Hallett M. Pathophysiology of bradykinesia in Parkinsons disease. Brain. 2001;124:2131-46. Chan P, Miranda M, Villagra R, Salinas R, Cox P, Valdivia F. Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. Rev. Chilena Neuro-Psiquiatria 2001;55(suppl 1). Chiofalo N, Kirschbaum A, Schoenberg B, Olivares O, Valenzuela B, Soto E, Alvarez G. Estudio epidemiolgico de las enfermedades neurolgicas en Santiago Metropolitano, Chile. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat. 1992;30:355-341.

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Bibliografa

Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord. 1998;13 (Suppl 3):2-23. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S, Diagnostic criteria for Parkinsons disease. Arch Neurol. 1999;56(1):33-9. Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinsons disease: a clinicpathological study. Neurology 1992;42(6):1142-6. Hughes AJ, Colosimo C, Kleedorfer B, Daniel SE, Lees AJ. The dopaminergic response in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Nov;55(11):1009-13. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons disease: a clinicpathological study of 100 cases. .J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992 Mar;55(3):181-4. Hughes AJ, Lees AJ, Stern GM. Challenge tests to predict the dopaminergic response in untreated Parkinsons disease. Neurology. 1991;41(11):1723-5. Litvan I, Agid Y, Jankovic J, et al. Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome). Neurology. 1996;46:922-9. Melamed E, Pollak P, Van Laar T, Zappia M. Consensus statement on the role of acute dopaminergic challenge in Parkinsons disease. Mov Disord. 2001;16(2):197-201. Stoessl AJ. Assessing the integrity of the dopamine system in Parkinsons disease: how best to do it? Mov Disord. 2001;16(5):804-6.

World Health Report http://www.who.int/msa/mnh/ems/ratesold/parkinso.htm

 Cuestionario
1.- Cul de los siguientes sntomas y signos NO es parte del sndrome parkinsoniano: a.- Temblor de reposo a 4 Hz b.- Espasticidad c.- Rigidez d.- Enlentecimiento o bradicinesia e.- Trastornos del equilibrio 2.- En cuanto a la prevalencia de los parkinsonismos se puede decir: a.- Son tan frecuentes como la epilepsia b.- Se presentan con mayor frecuencia sobre los 60 aos c.- No se presentan en menores de 40 aos d.- Su prevalencia es de 1,9 por cada mil habitantes e.- b y d son correctas 3.- De los pacientes que consultan por un sndrome parkinsoniano qu porcentaje corresponde a una Enfermedad de Parkinson idioptica: a.- entre el 40 a 50% b.- entre el 51 a 60% c.- entre el 61 a 70% d.- entre el 71 a 80% e.- 100% 4.- Respecto a la gentica en la Enfermedad de Parkinson podemos decir: a.- Es una enfermedad por replicacin de triplets b.- En un pequeo grupo de familias con parkinsonismo juvenil se ha encontrado un cuadro autosmico recesivo c.- Todos los casos tienen antecedentes familiares d.- La presentacin espordica es la menos frecuente e.- El gen que codifica la alfa-sinucleina est en el cromosoma 21 5.- Respecto a la etiopatogenia se han implicado las siguientes teoras: a.- Apoptosis o muerte neuronal programada b.- Teora oxidativa c.- Teora gentica d.- Teora txico-ambiental e.- Todas las anteriores 6.- Los sntomas de la Enfermedad de Parkinson aparecen cuado existe una disminucin de la funcin dopaminrgica de: a.- entre el 31 a 40% b.- entre el 41 a 50% c.- entre el 51 a 60% d.- entre el 61 a 70% e.- entre el 71 a 80%

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7.- El dianstico de la Enfermedad de Parkinson idioptica: a.- Es un diagnstico clnico de certeza b.- Es un diagnstico de certeza anatomopatolgico c.- Es un diagnstico clnico de certeza con el uso de criterios estrictos para su diagnstico d.- Mediante criterios clnicos se puede realizar una aproximacin diagnstica a ms del 80% de los casos e.- correctos b y d 8.- Respecto a los criterios clnicos para el diagnstico: a.- Es importante realizar el diagnstico del sndrome parkinsoniano (bradicinesia, rigidez y temblor de reposo) b.- Se deben descartar sntomas y signos sugerentes de otros cuadros c.- La evolucin de la enfermedad es un elemento importante d.- Una excelente respuesta al tratamiento con levodopa apoya el diagnstico e.- Todas las anteriores 9.- Respecto a la Bradicinesia podemos decir: (marque la incorrecta) a.- La bradicinesia propiamente tal se define como el enlentecimiento de la velocidad del movimiento b.- En la acinesia se pueden definir dos componentes: a) pobreza de los movimientos y b) el retardo en la iniciacin de los movimientos c.- La hipocinesia es una disminucin de la amplitud del movimiento (micrografa) d.- La bradicinesia tiene una pobre correlacin con el compromiso de la via dopaminrgica nigroestriada 10.- Respecto al temblor en la Enfermedad de Parkinson podemos decir: a.- El temblor caracterstico de EP es de reposo b.- Frecuentemente compromete distalmente las extremidades superiores c.- Tiene una frecuencia de 3-6 Hz d.- Desaparece durante el sueo y empeora con la ansiedad e.- Todas las anteriores son correctas 11.- Respecto a la rigidez en la Enfermedad de Parkinson podemos decir: a.- Es infrecuente que se encuentre en las primeras evaluaciones b.- Se puede presentar en forma de muelle de navaja c.- Clnicamente se presenta como rueda de carreta o tubo de plomo d.- El tono vara dependiendo de la velocidad con que se desplaza el segmento examinado e.- Son correctas a y c 12.- Respecto a la respuesta al tratamiento con levodopa: a.- La EPI tiene una buena o excelente respuesta a la levodopa b.- Las pruebas de estimulacin dopaminrgica aguda con levodopa o apomorfina han demostrado mejorar la sensibilidad y especificidad en el diagnstico. c.- La respuesta a la estimulacin dopaminrgica puede estar presente en otros parkinsonismos. d.- Algunos sntomas como la bradicinesia tienen mejor respuesta a la levodopaterapia e.- Todas las anteriores

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13.- Respecto a los exmenes de apoyo en el diagnstico de la Enfermedad de Parkinson: a.- Es recomendable solicitar estudio de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre) b.- La resonancia magntica de rutina es de gran utilidad para el diagnstico diferencial de los parkinsonismos. c.- El SPECT con Trodat nos permite realizar el diagnstico de certeza de Enfermedad de Parkinson idioptica. d.- La tomografa computada cerebral no tiene ninguna utilidad para descartar parkinsonismos secundarios. e.- Ninguna de las anteriores

14.- Son signos o sntomas atpicos para la EPI (Banderas Rojas): a.- Inicio agudo b.- Alteracin del equilibrio precoz c.- Calambres frecuentes d.- Polilalia, polilogia, ecolalia e.- Todas las anteriores

Autores
Dr. Pedro Chan Cuevas Hospital DIPRECA Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento Facultad de Ciencias Mdicas Universidad de Santiago de Chile Dra. Carolina Kunstmann Rioseco Hospital DIPRECA Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento Facultad de Ciencias Mdicas Universidad de Santiago de Chile Dr. John Tapia Nez Hospital San Borja Arriarn Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento Universidad de Chile Dr. Carlos Juri Clavera Hospital Padre Hurtado Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento Pontificia Universidad Catlica

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Registro de Derechos de Autor: En Trmite Centro de Estudio de Trastorno del Movimiento Universidad de Santiago Belisario Prat 1597-B Fono-Fax: 7375787