Departamento de Medicina Familiar- Unidad Académica Central- Enc.

De Enseñanza: Dr Andrés Tomasone 1

EXAMEN PERIÓDICO DE SALUD EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS

INTRODUCCIÓN:

En las últimas décadas del siglo XX en los Estados Unidos de América y Canadá,
comenzó a gestarse un nuevo paradigma médico. En el mismo se hace hincapié en la
descentralización operativa en la gestión y la atención médica (basada en modelos de
APS), las acciones preventivas basadas en la mejor evidencia médica disponible, el
modelo bipsicosocial, y la medicina centrada en el paciente. Siendo este último concepto
de complejidad, dado que en su praxis incluye como argumento la necesidad de
trasladar todos los anteriores y aplicarlos a los individuos (que son en definitiva los
usuarios del sistema).
Este nuevo paradigma reemplazó al viejo paradigma, caracterizado por estar centrado
en el episodio curativo, tomando como eje al hospital, y basado en un modelo
biomédicomédico en el cual el cuerpo y la mente del paciente se encuentran separados.
La preocupación por el mantenimiento del estado de salud de la población, llevó al
Estado Canadiense a crear la “Fuerza de Tareas Canadiense sobre servicios preventivos
(1.976), organismo cuya misión es la revisión de la efectividad de las prácticas
preventivas y la formulación de reglas de evidencia claras que se pudieran aplicar en la
práctica clínica. Posteriormente en 1.984 en los Estados Unidos, se crea la “Fuerza de
Tareas Estadounidense sobre servicios preventivos”, que utilizó una sistemática parecida
a la de Canadá para la revisión de las prácticas preventivas. A partir de este momento,
los dos organismos trabajan en forma conjunta colaborando para la actualización de las
intervenciones, siendo actualmente las dos fuentes más rigurosas sobre el análisis de las
mismas.
Siguiendo la línea trazada en otros Sistemas de Salud del Orbe, en muchas Instituciones
de los tres Subsectores del Sistema de Salud de nuestro país (en el cual son pioneros en
el tema los Hospitales de Comunidad Francés, Italiano, el Hospital de la Comunidad de
Mar del Plata, Cemic, y Construir Salud, la Obra Social del Personal de la Construcción
(OsPeCon) dicho modelo médico se está aplicando con éxito. Asimismo, está previsto en
los lineamientos del Plan Federal de Salud elaborado por el Ministro de Salud, Dr. G.
González García la aplicación de esta nueva estrategia, que ha comenzado con le
creación del Plan de Médicos Comunitarios, destinado a mejorar el recurso humano
disponible en el subsector público. En este contexto actual en el que nos encontramos,
es de suma trascendencia el hecho que se pueda en esta Institución integrar a nuestra
práctica médica acciones de prevención primaria (tendientes a reducir la incidencia de
las enfermedades actuando sobre los factores de riesgo) y de prevención secundaria
(buscando una patología o condición determinada en pacientes asintomáticos -screening
o tamizaje-).

Una primer pregunta que nos podríamos hacer es si sirven las medidas preventivas. La
magnitud de las Intervenciones Preventivas se pueden apreciar si tenemos en cuenta los
siguientes datos:
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1- Casi la mitad de las causas de muertes tienen relación con el estilo de vida de las
personas, el cual puede ser modificado mediante intervenciones específicas destinadas
a tal fin.
2- La detección y el tratamiento precoz de patologías como algunos tipos de neoplasias
(cancer de mama, de cuello uterino y de colon) y de patologías crónicas como la
Diabetes y la Hipertensión arterial reducen la morbimortalidad a causa de las mismas.

3- La indicación de inmunizaciones ha reducido la incidencia y prevalencia de

enfermedades infectocontagiosas, así como también las complicaciones fatales y no
fatales a partir del desarrollo de la enfermedad natural.
4- Mediante la implementación del control prenatal, se redujo la morbimortalidad
materno infantil asociada al embarazo y el parto.
5- Desde 1900 hasta 1970, la expectativa de vida de un hombre de 45 años, aumentó
solo 4 años de vida, mientras que si esta misma persona adhiere a 6 de 7 simples
hábitos de salud, aumenta su expectativa de vida en 11 años.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL EXÁMEN PERIÓDICO DE SALUD:

Frame y Carlson, en 1.975 reportaron el primer trabajo sistemático que incluía

recomendaciones para el Examen Periódico de Salud. En su trabajo proponían realizar el
screening en aquellas patologías que cumplieran con los siguientes criterios:

1. La enfermedad buscada debe tener un marcado efecto en el pronóstico y calidad

de vida.
2. La enfermedad debe tener unos métodos de tratamiento aceptables.
3. Debe tener un período asintomático durante el cual su detección y tratamiento
reduzcan significativamente la morbilidad y/o mortalidad.
4. El tratamiento en fase asintomática debe dar resultados superiores al tratamiento
en fase sintomática.
5. Los métodos utilizados deben ser válidos y tener un costo razonable.
6. La enfermedad buscada debe tener una incidencia que justifique el costo del
screening. Ej.: ser causa común de morbimortalidad.

Estos grupos de Tareas, crean los conceptos de “Grados de Evidencia” y “Niveles de

Recomendación”, los cuales se basan en el análisis de los diferentes estudios publicados
en la bibliografía médica a nivel mundial.

Los grados de evidencia que responden a la calidad de estudios existentes son los
siguientes:

Evidencia Grado I: Obtenida de ensayos controlados/ bien diseñados y randomizados.

Evidencia Grado II-1: Obtenida de ensayos controlados/ bien diseñados pero no
randomizados.
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Evidencia Grado II-2: Obtenida de estudios de cohortes bien diseñados o estudios

analíticos caso-control.
Evidencia Grado II-3: Obtenida de estudio comparativos con o sin grupo control.
Evidencia Grado III: Obtenida de opiniones de autoridades respetables, basadas en la
experiencia clínica, estudios descriptivos, reportes de casos o de comités de expertos.

Grados de recomendación de la 3 º edición de la Fuerza de Tareas Preventivas de los

EEUU (US Preventive Services Task Force o USPSTF) 2001. En este caso y a diferencia de
la 2º edición, agrega la magnitud del beneficio a la recomendación.

• A: Existe una buena evidencia científica para recomendar la práctica y la

magnitud del beneficio es sustancial

• B: existe buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar la

práctica y la magnitud del beneficio supera a los riesgos (beneficio sustancial o
moderado)

• C: buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar (o no) la

práctica pero la magnitud del beneficio es pequeña

• D: buena o suficientemente buena evidencia científica para NO recomendar la

práctica y la magnitud del beneficio es nula

• I: la evidencia disponible es INSUFICIENTE para concluir a favor o en contra de la

práctica y la magnitud del beneficio no puede ser determinada

Cabe destacarse que no hay una relación precisa entre el tipo de estudio y el grado de
recomendación, ya que muchas veces, se combinan con la validez de la información
científica otros factores como el costo, la aceptabilidad y los efectos adversos de la
intervención.

En el caso de las recomendaciones de tipo C, es de buena práctica tener en cuenta tres

condutas fundamentales:
En primer lugar, hacer partícipe de la toma de decisión al paciente, que el mismo
participe conjuntamente con Ud. en el momento de la decisión. Para esto tiene que
informarle los pro- y los contras de dicha intervención.
En segundo lugar, es de buena práctica evitar la realización de intervenciones costosas
y de efectividad incierta (recordar que toda intervención entraña un riesgo y/o
complicación potencial)
En tercer lugar, para lograr un mayor impacto, la intervención debe apuntar a grupos de
alto riesgo.

Relación entre la Historia Natural de la Enfermedad y etapas de prevención

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De acuerdo al momento de la historia natural de cada enfermedad en las que se realicen

las prácticas preventivas, las mismas podrán ser: Prevención primaria, Prevención
secundaria o Prevención terciaria.

La prevención primaria se realiza previo al comienzo del proceso patológico, es decir se

realiza sobre población sana. (Ej: inmunizaciones obligatorias en niños sanos, fluoración
del agua).
La prevención secundaria se realiza una vez comenzado el proceso, pero sin que haya
todavía manifestaciones clínicas, es decir durante la etapa asintomática de la
enfermedad. (Ej: toma de Papanicolau para la prevención de Cáncer de cuello uterino o
toma de TA para prevenir la enfermedad cardiovascular, SOMF para cancer de colon).

En la prevención terciaria lo que se busca es la disminución de las complicaciones de

una enfermedad ya establecida, como ser la rehabilitación en una persona que padece
Artritis Reumatoidea o un ACV.

La práctica preventiva consta de 3 actividades:

Inmunizaciones
Tamizaje o Screening
Consejería

Inmunizaciones Efectivas para prevenir enfermedades, reducir su gravedad, la aparición

de complicaciones y en algunas casos como la viruela para eliminarlas.
Ejemplo de prevención primaria, ya que se aplica previo al comienzo de la enfermedad.

Quimioprofilaxis: Método por el cual se pueden prevenir tanto patologías infecciosas

como deficiencias debido a la carencia de cierto tipo de nutrientes. Ej: administración de
Acido Fólico en las pacientes que desean quedar embarazadas, para prevención de
defectos del desarrollo del tubo neural.

Screening o tamizaje: Consiste en la realización de pruebas estandarizadas para la

identificación de procesos patológicos en forma temprana, previamente a su
manifestación clínica. Un ejemplo de esto puede ser la realización de Sangre Oculta en
Materia Fecal (SOMF) para la detección de sangrado intestinal microscópico secundario a
cancer de colon, o la detección de pólipos intestinales mediante la
rectosigmoideoscopía.
Consejería: Son aquellas intervenciones que realiza el médico sobre el paciente con el
objetivo de modificar los estilos de vida del mismo. En la actualidad los estudios
epidemiológicos se están desarrollando sobre esta temática dado su potencial en
relación a la disminución de las causas de muerte y a la incertidumbre que existe sobre
algunos aspectos de su efectividad.
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PRÁCTICAS PREVENTIVAS Y NIVELES DE RECOMENDACIONES: APLICAR A POBLACIÓN

MAYOR DE 64 AÑOS.

INMUNIZACIONES
Prevención
difteria y Población general Doble adultos Cada 10 años A
tétanos
Neumonía
Mayores de 65 Antineumocóccica Unica vez. B
Bacteriana

Gripe
Mayores de 65 Antigripal Anual B

SCREENING
HTA Mayores de 64 años Toma de TA Cada 1-2 años A
Cáncer de Mujeres mayores de
cuello de 65 años con 3 PAP PAP No recomendada D
útero previos normales
Cáncer de Mujeres hasta los 70 Mamografía con o sin
Cada 1- 2 años A
mama años examen clínico

SOMF + SOMF anual

Cáncer Hombres y mujeres sigmoidoscopía Sigmoidoscopía cada 5 A
colorrectal entre 50 y 80 años
Si SOMF (+): años
Fibrocolonoscopía
Mujeres mayores de
Osteoporosis DMO Cada 2 años B
65 años
Frecuencia según criterio
Obesidad Población general Peso y Talla B
profesional
Frecuencia según criterio
Alcoholismo Población general cuestionario B
profesional
Frecuencia según criterio
Hipoacusia Población general Screening audición B
profesional
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Disminución
Screening agudeza Frecuencia según criterio
agudeza Población general B
visual profesional
visual

CONSEJERÍA: en todos estos casos es conveniente por lo menos realizarla una vez
al año.
Prevención de Frecuencia según criterio
Población general Cinturón de seguridad B
accidentes profesional
Frecuencia según criterio
Tabaquismo Población general Consejería antitabaco A
profesional
Frecuencia según criterio
Alcoholismo Población general Alcoholismo y manejo C
profesional
Frecuencia según criterio
Población general Dieta sana C
profesional
Alimentación
Frecuencia según criterio
Población general Ingesta de Calcio B
profesional
Frecuencia según criterio
Sedentarismo Población general Actividad física C
profesional
Frecuencia según criterio
Salud dental Población general Cuidado dental C
profesional

PRÁCTICAS PREVENTIVAS Y NIVELES DE RECOMENDACIONES: APLICAR A POBLACIÓN

ENTRE 21 Y 64 AÑOS.
SCREENING

HTA Mayores de 21 años Toma de TA Cada 1-2 años A

Mujeres con actividad
sexual que tienen Anual hasta obtener 2 a
Cáncer de
cuello uterino ó Papanicolaou 3 normales. Luego cada A
cuello de
mayores de 21 años 3 años.
útero
Mujeres con
histerectomía total D
por patología benigna
Mamografía con o sin
Cada 1 a 2 años B
examen clínico
Mujeres mayores de
Cáncer de Examen clínico
40 años I
mama solamente
Hasta los 70.
Auto examen
I
Hombres(H) Mayores Cada 5 años
de 35 (intervalo menor en
Colesterol-HDL-
Mujeres(M) mayores pacientes con valores
Triglicéridos A
de 45 cercanos a requerir
Con o sin FRCV tratamiento)
Dislipemias H 20 – 35 años
M 20 – 45 años idem idem B
con FRCV
H 20 – 35 años
M 20 – 45 años idem idem C
sin FRCV
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SOMF + SOMF anual

Cáncer Hombres y mujeres sigmoidoscopía Sigmoidoscopía cada 5 A
colorrectal entre 50 y 80 años
Si SOMF (+): años
Fibrocolonoscopía
Cáncer de Hombres mayores de
PSA + Tacto rectal I
Próstata 50 años
Examen de la piel de
Cáncer de
Población general todo el cuerpo I
Piel
Hipotiroidism Mujeres mayores de
TSH I
o subclínico 50 años
M mayores de 60
años con riesgo de
DMO B
fracturas
Osteoporosis osteoporóticas
Mujeres menores de
64 años sin riesgo de DMO C
fracturas
Obesidad Frecuencia según criterio
Población general Peso y Talla B
profesional
Screening Frecuencia según criterio
Alcoholismo Población general B
alcoholismo profesional

CONSEJERÍA: En estos casos es conveniente realizarlas una vez al año.

Prevención Frecuencia según

Población general Cinturón de seguridad B
de Accidentes criterio profesional

Prevención Frecuencia según criterio

Población general Uso preservativo B
de ETS profesional
Prevención
Consejería sobre Frecuencia según criterio
de Embarazo Población general B
embarazo profesional
no deseado
Prevención Frecuencia según criterio
Población general Cascos para motos C
de Accidentes profesional

Frecuencia según criterio

Tabaquismo Población general Consejería antitabaco A
profesional

Frecuencia según criterio

Alcoholismo Población general Alcoholismo y manejo B
profesional

Frecuencia según criterio

Población general Dieta sana C
Alimentación profesional

Frecuencia según criterio

Población general Ingesta de Calcio C
profesional
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Sedentari
Población general Actividad física A criterio profesional
smo C

Salud dental Población general Cuidado dental A criterio profesional C

INMUNIZACIONES

Prevención
difteria y Población general Doble adultos Cada 10 años A
tétanos
Mujeres con
Prevención posibilidad de
de rubéola embarazo con Ig G Rubéola 1 sola vez B
congénita para rubéola
negativa

QUIMIOPROFILAXIS

Prevención
de defectos 1 mes antes y 3 meses
Mujeres con posibilidad de
en el cierre Ácido Fólico después de la A
embarazo
del tubo concepción
neural

Bibliografía:

1- U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd. Ed.
Baltimore: Williams & Williams, 1.996.
2- Canadian Taks Force on the Periodics Health Examination. Canadian Guide to
clinical preventive health care. Otawa: Canada Comunication Group, 1.994..
3- Control Periódico de Salud en Adulto Asintomático. PROFAM. Formato electrónico.
2005/2006.
4- Rubinstein, Terraza, Durante. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Ed.
Panamericana, 2006.
5- Guia de Control Periódico de Salud de pacientes asintomáticos de Construir Salud
(Ospecon), 2.002, revisada en 2.004.
6- Tercera Edicion, 200-2.003. Actualizaciones de cuidados preventivos de la U.S.
Preventive Services Task Force. www.ahrg.gov/clinic/uspst-fix.htm
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