Ficha de Anamnese

Identificação do Paciente
• Nome • Ocupação
• Gênero • Naturalidad
• Idade e
• Etnia • Nacionalida
de
• Estado Civil
• Endereço
• Telefone
Queixa Principal (motivo da
consulta)
Refere-se a informações que o paciente
relata geralmente em relação a:
 Dor;  Gosto Ruim
 Desconforto;  Gosto Metálico
 Queimação;
 Paralisia;  Hemorragia
 Formigamento  Ferida
;  Caroço
 Boca seca;  Bolha
 Mau Hálito;
 Etc.
História Médica

• Deve constar doenças ou alterações

de caráter médico importante
relatado na ficha semiológica.
História Familiar
Anotar as doenças de caráter hereditário e/ou
infecto-contagiosas e relatar qual familiar
apresenta (ex: Avó materna hipertensa).

• Exemplos de doenças:
 Câncer
 Cardiopatias
 Hipertensão Arterial
 Diabetes
 Tuberculose
 Sífilis
• Ou anotar na ficha:
 Paciente relata não apresentar familiares
com doenças hereditárias ou infecto-
contagiosas.
História social e fisiológica
Deve constar:
• Hábitos Higiênicos
• Tabagismo (cigarro (banhos por dia,
de papel, de palha, higiene oral quantas
charuto, cachimbo, vezes por dia);
freqüência e • História Sexual (ativa,
quantos por dia); inativa, quantos
• Etilismo; parceiros, uso de
• Chimarrão; preservativo);
• Uso de Drogas (via • Data da última
oral, tragada, menstruação;
inalada, injetada); • Gravidez (quantos
filhos, abortos, etc.)
 Revisão
• Pele:
de Sistemas
 Anotar alterações de cor,
consistência, patéquias,
equimoses(patéquias
maiores), lesões, prurído,
doenças dermatológicas.
• Cabeça:
 Cefaléia, tonturas,
zumbidos.
• Nariz e Seios da face:
 Epistaxe, obstrução,
resfriados frequentes,
sinusite.
• Aparelho Respiratório:
 Dor Torácica, tosse,
hemoptise, bronquite,
• Aparelho Cardiovascular:
 Desconforto pré-
cordial(dor irradiada para
o braço), dispnéia de
esforço , dispnéia
paroxística noturna,
ortopnéia (dispnéia que
obriga o paciente a ficar
sentado), palpitação,
cianose, edema de
membros inferiores.
• Aparelho Digestivo:
 Apetite, Disfagia, pirose,
náusea, vômitos,
hematêmese (vômito
com sangue), diarréia,
• Aparelho Urinário: • Sistema Nervoso:
 Cólica renal, hematúria  Convulsões, tremores,
(urina com sangue), lipotímia (desmaio sem
oligúria (pouca perda de consciência),
quantidade de urina), síncope (desmaio com
disúria (dificuldade para perda de consciência),
urinar), poliúria (urina parestesia, paralisias.
muito), prurido,
metrorréia (corroimento
mucoso do útero).
• Sistema
• Sistema Imunológico:
 Investigar doenças como
Hematopoiético: pênfigo, herpes,
 Sangramentos, candidíase, psoríase,
discrasias sanguíneas estomatite aftosa
(anemias, hemofilia, recorrente, AIDS,
 Exame Clínico
Sinais Vitais
• Temperatura: coloca-
se o termômetro na
axila por 3 a 5 minutos.
Leitura:
 Normal: 36°C
 Abaixo de 36°C:
Hipotermia
 Febre ligeira: 37,2 a 38°
 Febres moderadas: 38 a
39°
 Febre Intensa
(Hiperpirexia): Acima de
41°C (podem ocorrer
• Pulso: Observa-se
ritmo, amplitude e
freqüência, realizando
palpação bidigital do
pulso radial por 1
minuto. Anotar
seguintes parâmetros:
 Ritmo: Regular ou
irregular.
 Amplitude: Aumentada
ou Diminuida.
 Frequência: Normal
entre 60 e 100 BPM
 Bradiesfigmia: Abaixo de
60 BPM
 Taquiesfigmia: Acima de
• Pressão Arterial: É • Respiração: Observar a
aferida usando um respiração durante um
esfigmomanômetro e o minuto, notando que,
estetoscópio. Padrões no homem a respiração
de Avaliação: freqüentemente é
 Normotenso: 120/80 abdominal, enquanto
mmHg na mulher é torácica.
 Hipertensão Leve: Características:
140/90 a 159/99 mmHg  Eupnéico: 14 a 20 Rpm (H)
 Hipertensão Moderada: e 16 a 22 Rpm (M)
160/100 a 179/109  Bradipnéia: abaixo de 14
mmHg Rpm
 Hipertensão grave:  Taquipnéia: acima de 22
180/110 a 209/119 Rpm
 Hipertensão Muito  Apnéia: Ausência ou parada
Grave: >210/>120 respiratória
mmHg
 Dispnéia: Dificuldade
Ectoscopia
Consiste na avaliação do estado clínico e
físico do paciente.
• Fácies: “São de utilidade
• Estado geral: (BEG, para sugerir diagnósticos.
REG, PEG), nível de Possuem grande valor
consciência, orientação semiológico pois não são
(LOTE – lúcido e orientado poucas as doenças que, por
em relação ao tempo e assim dizer, trazem o rótulo
espaço), postura (atípica na fisionomia dos pacientes.”
ou típica ) característica (Vieira Romeiro).
de uma doença.
• Atípica: Características
Normais.
• Típica: Caracteriza uma
síndrome ou doença.
• Exemplos:
 Adenoideana: Mordida
 • Pele: Avaliação em:
 Nomocoradas
 Hipocorada
 Descorada (pálida)
 Hidratada
 Desidratada
• Respiração:  Examinar mucosa
Avaliação em eupnéico, conjuntival, leito
bradipnéico, ungueal, lábios,
taquipnéico ou mucosa bucal e
lóbulo da orelha.
dispnéico.
 Ictérico (esclerótica e
caruncula sublingual
amarelada)
 Anictérico (normais)
 Clasma Gravídico
(manchas no rosto
após e/ou durante
Exame Físico Extra-Bucal
Devemos observar:
• Simetria da face
(simétrica ou • Olhos e supercílios
assimétrica) (normais ou alterados)
• Musculatura da • Palpação linfonodular
Mímica (preservada ou dos linfonodos da
alterada) cabeça e do pescoço
(Palpáveis,
• Permeabilidade das
localização,
Narinas (permeável ou
consistência,
não permeável)
superficie lisa ou
• Edemas irregular, mobilidade,
• Hiperestesias nos dolorido ou indolor).
Seios da Face
Exame Físico Intra-Bucal
Anotar:
• Pigmentação • Alterações como língua
fissurada, geográfica,
• Cor (normocromada,
hiperemiada, crenada, saburrosa,
cianosada, ictérica) glossite, fordyce, lábio
duplo.
• Presença de Próteses
• Textura
• Exame dos dentes
(cor, número, forma e • Modilidade
posição) • Aspectos normais e
anormais
Seqüência de Exame na Cavidade
Bucal 1. Comissuras, mucosa
jugal e sulco (superior e
1. Lábio Inferior (zona inferior)
vermelha dos lábios e
pele adjacente) 2. Rebordo alveolar bucal
2. Lábio superior (zona 3. Rebordo alveolar
vermelha dos lábios e lingual
pele adjacente) 4. Tuber: com auxilio de
3. Mucosa do lábio inferior espelho clínico
e sulco (boca fechada,
tracionar o lábio 5. Rebordo alveolar
deixando visível todo o frontal, lingua em
fundo de vestíbulo). posição de repouso
4. Mucosa do lábio 6. Colocar língua para fora
superior e sulco (boca da boca(examinador a
fechada, tracionar o segura com gaze.
lábio deixando visível
todo o fundo de
7. Borda da língua, segura
com gaze pelo
 5. Palato duro e mole, boca
4. Ventre da língua e bem aberta, cabeça
assoalho bucal inclinada para trás.

7. Orofaringe, com a língua

em repouso, pedir para
7. Assoalho da boca, o paciente pronuncia a
vogal “a” e abaixar a
com a boca aberta língua, o paciente só
(língua levantada) deve parar de
pronunciar a vogal
quando o abaixador de
língua não estiver mais
posicionado. Esta
manobra permite maior
visualização da área q
menor desconforto para