HIPEREMESIS GRAVDICA (HG)

50-90% de los embarazos presentan nauseas con o sin vmitos, son normales y comienzan a partir de la 5semana con un pico en 9 y desaparecen entre la 16 y 18, de todos estos el 1-2% son HG DEFENICIN Son vmitos de etiologa desconocida, resistentes al tratamiento y a la deshidratacin, con prdida de peso del 5% respecto al peso previo al embarazo. Vmitos persistentes y repetidos que afectan el estado general de la paciente. Incidencia: 1 a 3/1000 prdida de peso > 5% respecto al peso previo al embarazo deshidratacin alteracin hidroelectroltica ETIOLOGA Clara relacin ente HG y placenta Endcrinas: Insuficiencia suprarrenal relativa Psquicas: mayormente en primigestas, aversin a un alimento durante la gestacin Hormonales: hCG(relacin con niveles altos de hCG, en embarazos molares, mltiples y trisomia 21) Genotipo paterno ( hay mayor posibilidad de recurrencia con padres distintos Mecnicas: Anormalidad en la motilidad gstrica, Distensin del tero y del cuello Micelaneas: deficiencias de nutrientes (Zinc), dislipidemias, cambios en el SNA, HelicobacterP., etc

Factores de riesgo Niveles elevados de HCG Hipersensibilidad a los estrgenos previa Mujeres que experimentan Nauseas y vmitos frente a: o cinetosis o Migraa o Determinados sabores u olores

La edad materna avanzada (>35a), la anosmia y el tabaquismo seran factores protectores FISIOPATOLOGA

Glucogenolisis y lipolisis Formacin de cuerpos cetnicosacidosis metablica deshidratacin extracelular hemoconcentracin hipo Cl, Na, K

Desequilibrios hidroelectrolticos

prdida del contenido gstrico disminucin de H2O, HCl y electrolitos Deshidratacin iso-hipotnica, alcalosis metablica por prdida de H+y Clperdida de Na es manifiesta perdida de K+produce la perturbacin grave del equilibrio electroltico

La prdida de K +no se debe a eliminacin el lquido gstrico, sino a mecanismos compensatorios a nivel renal debidos a la alcalosis metablica y a la contraccin del LEC, perdiendo K+ por orina. La hipokalemia mantiene la alcalosis por producir aumento de la reabsorcin de HCO- a nivel renal y porque se intercambia con H+ a nivel celular Casos graves CLNICA Vmitos incoercibles Prdida de peso > 5% Deshidratacin hipotnica Hiponatremia (Na+< 135 mEq/L) Hipokalemia (K+< 3,5 mEq/L) Alcalosis metablica: pH> 7,45 ; HCO-> 28 ; EB > + 3

Signos de deshidratacin Cetosis, hipokalemia y alcalosis metablica Neuralgias y polineuritis (Dficit de Vit. B1) Insuficiencia heptica -Trastornos de la coagulacin

DX DIFERENCIALES

Complicaciones

CRITERIOS DE INTERNACIN Deshidratacin > 5% de peso del 5% con respecto del peso inicial Alteraciones hidroelectrolticas Deterioro nutricional o metablico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por >72h

LABORATORIO Ecografa: Confirma el embarazo, Nde embriones, control de vitalidad fetal y descarta ETG Laboratorio: hemograma, ionogramasrico, hepatograma, densidad y ionogramaurinario, perfil renal Opcionalmente: amilasemia si se sospecha pancreatitis, marcadores virales Realizar ECG si se supone trastorno severos del potasio(arritmias, onda T aplanada, onda U, intervalo Q-U amplio, bloqueos)

TRATAMIENTO

1. bsico
Suspender ingesta de alimentos Internacin en ambiente tranquilo Administracin de antiemticos hidratacin parenteral. Considerar los siguientes aspectos

2. Deshidratacin
Necesidades basales (Agua: 35cc/kg/da, Sodio: 70 mEq/da, Potasio: 40 60 mEq/da) Prdidas concurrentes lquido GI (La reposicin deber hacerse en forma dinmica segn el volumen estimado de prdidas que presente la paciente)

Solucin Fisiolgica 400cc + 20 mEqde Cloruro de Potasio + Dextrosa 5% SSN 600cc

Dficit previo: AGUA: asimilando la prdida de peso a la prdida hdrica SODIO : Si los niveles sricos de Na son normales la reposicin se realiza con solucin salina normal (140 mEqNa/L) En caso de hiponatremia el dficit se calcula: (Na deseado Na actual) x (Peso en Kg x 0,6) = mEq de Na a reponer Mximo: 1dia10-12 mEq/L 2y 318 mEq/l para evitar la mielonisis pontina POTASIO: Deplecin leve: reponer por VO segn tolerancia con alimentos ricos en K+ o soluciones de KCl Deplecin grave: aguda o con manifestaciones clnicas de hipokalemia (debilidad o parlisis muscular, cambios electrocardiogrficos...) reponer por va EV Considerar que la dosis debe ser < si coexiste alcalosis metablica, ya que al normalizarse el pH el nivel de K subir por salida del mismo de las clulas al intersticio en su intercambio por Na

3. SINTOMTICO
Evitar disparadores Cambios dietarios (frecuente, pequeas, evitar carbohidratos y grasas) Lquidos (puros, frios, endulzados, entrecomidas) Acupuntura -Hipnosis ( ? ) Psicoterapia

4. Farmacolgico
La FDA NO APRUEBA NINGUN TTO farmacolgico Piridoxina(VitB6) Succinatode Doxilamina(Antihistamnico) Antiemticos (Prometazina-Metoclopramida-Ondansetron-Proclorperazinadroperidol+ difenhidramina) Corticosteroides

VERIFICAR :
Peso diario Balance hdrico (ingresos-egresos) Apoyo psicolgico

24 hss/vmitos Evaluar ingesta lquida y pasar a medicacin oral 24-48 horas de dieta lquida Dieta hepatoprotectora fraccionada (rica en hidratos de carbono , no grasas)

ALTA
Paciente 48 hs asintomtica con dieta general

Curva de peso en ascenso Correcta hidratacin Normalizacin de ionograma y equilibrio Ac-Ba

CONTROL EN CONSULTORIOS EXTERNOS 1. 2. Control a las 48 horas Peso Hidratacin Estado clnico Tolerancia al alimento Ampliar el rgimen segn tolerancia Controles ulteriores Se realiza similar control una semana despus. De mantenerse estable pasa nuevamente a la norma de control prenatal de su categora de riesgo previo