SVEUILITE U ZAGREBU HRVATSKI STUDIJI

DIPLOMSKI RAD Neuroloka rehabilitacija

mentor: prof. dr. Havelka, Mladen

student: Nikolina timac

Zagreb, rujan 2006.

Zahvale

Zahvalila bih se svim humanitarcima kojima me je okruio dragi Bog. Prvo, lanovima obitelji, koji su uvijek sa mnom, i kad sam na vrhu, i kad sam na dnu (pogotovo onda), zatim svim profesorima, jer profesiju pretpostavljam zdravlju. U profesorima (pogotovo u poetku) mislim da sam probudila kao prvo ljudskost, a zatim onaj terapijski tih. Za pomo pri izradi ovog rada zahvaljujem svim svojim mentorima: Mladenu Havelki, Ivanu Rimcu, Zdravku Maeku, Dubravki Miljkovi, Dubravku Trinskom. Nadalje zahvaljujem svim lijenicima (pogotovo dr. Vesni Vegar, prof. Mariji Niki, dr. arku Bakranu, dr. Borisu imunjaku), svim mojim fizioterapeutima, stotinama prijatelja, i onim starima, i onim novima. Zahvaljujem takoer svojim leteim humanitarcima, kolegama iz tvrtke Croatia Airlines, koji su me nauili pravom smislu timskog rada. Hvala svima, ponajvie mojim roditeljima!

Sadraj:
Sadraj: ...................................................................................................................... 2 Predgovor .................................................................................................................. 4 1. Uvod ...................................................................................................................... 5

1.1 Opa anatomija ivanog sustava............................................................ 5 1.2 Funkcije zdravog mozga........................................................................... 5

2. Traumatske ozljede mozga.................................................................................. 7

2.1 Definicija traumatskog oteenja mozga .................................................. 7 2.2 Simptomatologija traumatskog oteenja mozga ..................................... 8
2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10 Mehanizam i patologija....................................................................................................... 8 Difuzna patofiziologija......................................................................................................... 8 Tijek oporavka kod difuznih ozljeda.................................................................................... 9 Fokalna patofiziologija ...................................................................................................... 10 Fokalna ozljeda ................................................................................................................ 10 Motoriki problemi ............................................................................................................ 11 Prirodan tijek kombinirana fokalna i difuzna ozljeda...................................................... 11 Rezidualni sindromi .......................................................................................................... 12 Prognoza .......................................................................................................................... 12 Implikacije za rehabilitaciju i postavljanje ciljeva .............................................................. 13

2.3 Rana rehabilitacija bolesnika s traumatskom ozljedom mozga .............. 14

3. Fizioterapija ........................................................................................................ 15

3.1 Fizioterapijski pristupi tretiranju neurolokih stanja povijesni pregled ................................................................................................... 16 3.2 Fizioterapijski pristupi ............................................................................. 17
3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 Rood ................................................................................................................................. 17 Knott & Kabat ................................................................................................................... 17 Brnnstrom ....................................................................................................................... 18 Bobath koncepcija ............................................................................................................ 18 Bobath koncept na poetku (1940. - 1978.) 18 Bobath koncept u razvoju (1978. -1986.) 18 Bobath koncept u sadanjosti (1986. - 1997.) 18 Znaaj primjene Bobath koncepta nakon oteenja SS-a 19 Holistiki pristup i timski rad 20 Edukacijski karakter koncepta 21 Individualni i cjelodnevni tretman 21 Specifina tehnika tretmana 22

3.3 Zakljuno usporedba razliitih pristupa ............................................... 23 3.4 Fizioterapijski oporavak Nikoline timac u jednoj godini (Dubravko Trinski, Zdravko Maek i Nikolina timac)............................................ 23
Faze: Interpretacija tijeka oporavka 23 24

3.5 Timski rad kod fizioterapije ..................................................................... 26

3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 Monodisciplinarni timski rad ............................................................................................. 26 Multidisciplinarni timski rad............................................................................................... 26 Interdisciplinarni timski rad ............................................................................................... 27 Transdisciplinarni timski rad ............................................................................................. 27 Dobra i loa iskustva timskog rada................................................................................... 28 Modeli timskog pristupa u fizioterapiji i rehabilitaciji ......................................................... 30

4. Radna terapija .................................................................................................... 33

4.1 Povijest radne terapije ............................................................................ 34 4.2 Damira Levani (radni terapeut) o Nikolini timac, 2003. g. .................. 35
5. Neuropsiholoki problemi i rjeenja................................................................. 35

5.1 RANCHO LOS AMIGOS razine kognitivnog funkcioniranja ................... 36 5.2 Neuropsiholoki testovi........................................................................... 38
5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 Ope intelektualne funkcije............................................................................................... 38 Funkcija pamenja............................................................................................................ 38 Funkcija panje................................................................................................................. 38 Funkcija govora ................................................................................................................ 39 Vizualna percepcija .......................................................................................................... 39 Prostorno orijentiranje ...................................................................................................... 39 Izvrne funkcije................................................................................................................. 39 Emocionalna bol ............................................................................................................... 40

5.3 Kognitivni oporavak Nikoline timac (Dubravko Trinski i Nikolina timac) ................................................................................................... 40
6. Stereotipi, predrasude i diskriminacija ............................................................ 44

6.1 Povijesni razvoj stavova i predrasuda prema osobama s tjelesnim invaliditetom ........................................................................................... 45 6.2 Stavovi i predrasude suvremenog drutva prema tjelesnim invalidima ............................................................................................... 46
7. Priroda motivacijske teorije .............................................................................. 48

7.1 Emocionalni temelji motivacije................................................................ 49 7.2 Postavljanje ciljeva i motivacija .............................................................. 50

8. Zakljuak............................................................................................................. 52 9. Literatura............................................................................................................. 53

Predgovor
U traginoj noi, 18. 1. 2002. desila mi se teka saobraajna nesrea, voza automobila, moj zarunik Vatroslav, na mjestu je poginuo, a ja sam bila teko ozlijeena. Kliniki sam bila u komi 3,5 mjeseca, a u stanju postraumatske amnezije (PTA) 6 mjeseci. Neuroloku rehabiltaciju izabrala sam kao temu (ili je to izabralo mene???) jer je taj dogaaj potpuno promijenio mene i moju obitelj. Obradila sam sam poetak, ali, ja sve dozivljavam kao odskonu dasku, SVE!... Svjesna sam da je najgore prolo... prije sam bila na granici izmeu ivota i smrti, tj blie smrti nego ivotu, a sad sam blie ivotu nego smrti (ja sam vam veliki hedonist, tako volim ivjeti!...) Oporavak je cjeloivotni, i nadam se da e moja iskustva pomoi ljudima koji prolaze slino i, naravno, njihovim najbliima.

1. Uvod 1.1 Opa anatomija ivanog sustava

Glavne zadae ivanog sustava su primanje i ralanjivanje ivanih podraaja iz tijela i okoline te stvaranje i prenaanje najsvrsishodnijeg odgovora izvrnim organima. Prema funkcionalnim i morfolokim karakteristikama ivani sustav dijeli se na sredinji, periferni i autonomni ivani sustav. Sredinji ivani sustav sastoji se od kraljenike modine i mozga. Graen je od velikog broja ivanih stanica (neurona) koji su meusobno povezani raznovrsnim, mnogobrojnim neuronskim vezama, a one ine mnogobrojne sustave kojima organizam reagira na promjene u okolini. Svi sustavi su povezani te spajaju sve dijelove tijela sa sredinjim ivanim sustavom. Periferni ivani sustav ine snopovi ivanih vlakana koji povezuju sredinji ivani sustav sa svim dijelovima tijela. Snopovi ivanih vlakana oblikuju modane ivce i modinske ivce. Autonomni ivani sustav je motoriki sustav za glatko miije i lijezde. Ovaj sustav funkcionalno je neovisan od ostatka ivanog sustava i djeluje mimo nae volje te o njegovom djelovanju nema svjesnih osjeta. On usklauje vitalne djelatnosti unutarnjih organa s primarnom zadaom odravanja njihove stabilnosti i funkcionalnosti.

1.2 Funkcije zdravog mozga

Mozak je podijeljen na nekoliko funkcionalnih dijelova: frontalni, temporalni, okcipitalni i parietalni reanj te mali mozak i modano deblo.

Frontalni reanj odgovoran je za: - iniciranje neke radnje - rjeavanje problema - rasuivanje - inhibicijsko ponaanje - planiranje i oekivanje - samopraenje (selfmonitoring) - motoriko planiranje - osobnost pojedinca - emocije - svjesnost vlastitih sposobnosti i ogranienja - organizaciju - panju i koncentraciju - mentalnu fleksibilnost - ekspresivni jezik govor

Temporalni reanj odgovoran je za: - pamenje - sluh - receptivni jezik - organizaciju - sekvencioniranje Parietalni reanj odgovoran je za: - osjetilo dodira - identifikaciju veliina, oblika i boja - prostornu percepciju - vizualnu percepciju - Okcipitalni reanj odgovoran je za vid. Mali mozak odgovoran je za: - ravnoteu - koordinaciju - finu motoriku. Modano deblo odgovorno je za: - disanje - puls - svjesnost - cikluse budnosti i spavanja - panju i koncentraciju.

2. Traumatske ozljede mozga 2.1 Definicija traumatskog oteenja mozga

Traumatsko oteenje mozga nije degenerativne ili kongenitalne naravi, nego je uzrokovano vanjskom fizikom silom koja dovodi do smanjenog stanja svijesti, a simptomi se ispoljavaju na planu kognicije i fizikog funkcioniranja. Takoer se mogu pojaviti i poremeaji emocionalnog i bihevioralnog funkcioniranja. Ovi nedostaci mogu biti privremeni ili trajni te mogu uzrokovati djelomian ili potpuni funkcionalni poremeaj ili psihosocijalnu neprilagoenost (Brain Injury Association of America, 1986). Traumatsko oteenje mozga uzrokuju razliiti etioloki faktori kao prometne nesree, padovi, rane uzrokovane vatrenim orujem te druge traume koje podrazumijevaju udarce u glavu. Opseg ozljede mozga ovisi o kombinaciji primarnih faktora (relativno velika do mikroskopski mala modana lezija) i sekundarnih (infekcija, nedostatak kisika, edem, povieni intrakranijalni tlak). Bolesnici s traumatskim ozljedama mozga predstavljaju velik dijagnostiki i prognostiki izazov u rehabilitaciji. Ozljeda mozga nastala traumom moe ukljuivati mnogo patolokih procesa, to oteava tretman svakog pojedinog sluaja. Takoer, mnogi se patoloki procesi ne mogu otkriti izravnim klinikim ispitivanjem ili ostalim neuro imaginativnim tehnikama. Uestalost traumatskih ozljeda mozga u SAD-u je 200 sluajeva na 100 000 stanovnika, odnosno 500 000 novih sluajeva godinje, to ih ini tamonjim najuestalijim poremeajima mozga. Od ove brojke 20% se odnosi na srednje jake i ozbiljne ozljede. Polovina tih pacijenata s prevladavajuim ozbiljnim ozljedama umire, dok ostali zahtijevaju sveobuhvatnu skrb zdravstvenog sustava. Traumatska ozljeda mozga uglavnom pogaa mlade muke osobe, s najuestalijim pojavljivanjem u skupini izmeu 15 i 25 godine ivota. Glavni uzrok ovih ozljeda su prometne nesree, a zatim slijede padovi, napadi i sportske ozljede.

2.2 Simptomatologija traumatskog oteenja mozga

Simptomi traumatskog oteenja mozga ukljuuju (ali nisu ogranieni na): - curenje likvora kroz ui i nos - gubitak svijesti - proirene ili nejednake zjenice - gubitak onih pokreta - respiratorne zastoje - polukomatozno stanje - komu - oteenje miinog tonusa i motorike - jednostranu paralizu - usporen puls - usporenu brzinu disanja s poveanjem krvnog tlaka - povraanje - letargiju - glavobolju - konfuziju - oteenu kogniciju - neadekvatne emocionalne reakcije.

2.2.1

Mehanizam i patologija

Neuropatoloke posljedice traumatskih ozljeda mozga su rezultat prvotnog oteenja nastalog mehanikom silom kao i djelovanja sekundarnih reaktivnih procesa. Mehanike sile dijele se na izravni kontakt i ubrzavanje/usporavanje (tipine kod prometnih nesrea i padova). Razumijevanje neuropatolokih razliitosti povezanih s difuznim i fokalnim ozljedama kliniki je vano iz razloga to svaka ima svoje posebnosti u smislu povijesti i oporavka.

2.2.2

Difuzna patofiziologija

Difuzna aksonalna ozljeda nastaje kad otre i razvlane deformacije prouzroe oteenje ivanih aksona, ime zapoinje niz destruktivnih procesa (poetni defektni aksonalni promet napreduje u aksonalno oticanje i zavrava razdvajanjem proksimalnih i distalnih segmenata kroz vremenski period u trajanju od 12 do 24 sata. Difuzna aksonalna ozljeda zahvaa cerebralnu hemisferu i modano deblo. Koliina i lokacija su izravno ovisne o stupnju primijenjene sile. Ozbiljnost oteenja sredinjeg ivanog sustava je takoer izravno povezana s difuznom aksonalnom ozljedom nastalom djelovanjem ovih sila. Kompletna slika difuznog traumatskog oteenja ukljuuje mnotvo povezanih sekundarnih fenomena. Dodatno na aksonalni prekid, moe nastupiti i oteenje dentritinih ivanih procesa some.

2.2.3

Tijek oporavka kod difuznih ozljeda

Treba istaknuti nekoliko stvari kod difuznih ozljeda. Prvo, trajanje razdoblja oporavka je razmjerno ozbiljnosti ozljede. Kod onih s najmanje ozbiljnim ozljedama, prolazak kroz sva razdoblja je bri. Meutim, u pacijenata s ozbiljnijim ozljedama stopa napretka opada i moe doi do zaustavljanja na pojedinoj fazi oporavka. Drugo, veina pacijenata, neovisno o ozbiljnosti ozljeda, prolazi kroz ove faze, rijetko preskaui pojedinu fazu. Bolesnici s difuznom neuropatologijom uzrokovanom difuznom aksonalnom ozljedom i njenim sekundarnim komplikacijama imaju stereotipan uzorak oporavka. Ustroj toga uzorka je neovisan o ozbiljnosti ozljede i moe ugrubo biti podijeljen na 3 razdoblja oporavka. Prvo razdoblje je povezano s trenutnim izmjenama svjesnog i nesvjesnog. Drugo je karakterizirano zbunjenou i stalnom anterogradnom amnezijom (post-traumatskom amnezijom). Tree i posljednje razdoblje poinje obnovom kontinuiranog pamenja i zavrava individualnim oporavkom ili nadomjetanjem hendikepirajuih uvjeta koliko je god mogue. Trajanje ovih razdoblja je povezano s ozbiljnou ozljeda. Osnovu za predvianje tijeka i ishoda oporavka kod pacijenata s difuznim ozljedama oblikuje povezanost izmeu ozbiljnosti patologije i oekivane stope oporavka. Ozljede se mogu podijeliti na blage (neznaajne), umjerene i ozbiljne, ovisno o tome kako brzo se prolazi kroz pojedinu fazu. Naprimjer, pacijenti s blagim ozljedama ostaju u besvjesnom stanju samo nekoliko sekundi do minute. Zatim su zbunjeni i pate od amnezije u trajanju nekoliko minuta ili sati, a kroz posljednje faze prolaze kroz par dana ili tjedana. Pacijenti s ozbiljnim ozljedama su bez svijesti danima ili tjednima, ostaju zbunjeni i rjeavaju se amnezije kroz tjedne ili mjesece, a kroz zavrne faze prolaze kroz mjesece ili godine. Svako razdoblje je srazmjerno due od prethodnog. Proporcionalnost se koristi kod predvianja vremenskog tijeka oporavka, a kod starijih pacijenata (preko 40g) trajanja razdoblja se dodatno produuju.

Finija podjela razdoblja oporavka: a. koma: Prva faza, definirana nesvjesnou bez ikakvih spontanih otvaranja oiju. Dubina kome u prvih par sati nakon ozljede vrlo je znaajan pokazatelj ozbiljnosti same ozljede. b. vegetirajue stanje: Unutar 4 tjedna, svi preivjeli spontano otvaraju oi i razvijaju cikluse budnosti i spavanja, ali ne pokazuju namjernu panju ni kognitivne reakcije. c. stanje minimalne svjesnosti: Velika veina preivjelih napreduje do stanja dirigiranih namjernih reakcija. Prvo su nijemi ili imaju ratrkan hipofonini govor. Prvi znaci ovog prelaska su vizualna fiksacija i praenje ili namjeravani pokreti prema stimulaciji. Prijelaz je potvren kada ti pojedinci poinju pratiti verbalne zapovijedi. Pacijenti s ozbiljnim ozljedama mogu ostati u ovom stanju due vrijeme ili ak trajno. d. stanje konfuznosti (zbunjenosti): Kada pacijenti poinju govoriti i primjerenije reagiraju na zapovijedi, oni prelaze na stanje konfuznosti koje je karakterizirano ozbiljnim poremeajima panje i stalnom anterogradnom amnezijom. e. postkonfuzno stanje koje ide prema neovisnosti: Pacijenti u ovom stanju imaju potekoa u fokusiranju ili zadravanju panje na kognitivnim zadacima. Oni pokazuju malo mogunosti kontroliranja svog ponaanja, to moe dovesti do impulzivnih i pretjeranih reakcija ak i na beznaajne dogaaje. Iako ovi pacijenti nisu sposobni uiti nove informacije ili se prisjeati dnevnih dogaaja (epizodno pamenje), u ovoj fazi oporavka mogu savladati motorike zadatke i rutine povezane s dnevnim aktivnostima. f. vraanje drutvenih sposobnosti, ponovno ukljuivanje u drutvo: Ova faza je proizvoljno odreena u ovisnosti o samostalnosti izvoenja svakodnevnih aktivnosti. Drutvena neovisnost i povratak prijanjim socijalnim ulogama glavni su funkcionalni ciljevi ove faze. Ova posljednja faza oporavka je vie oznaena psihosocijalnim kriterijima nego pojedinim neurolokim prekretnicama. Ako se oporavak nastavi, kognitivne sposobnosti vie razine (npr. podijeljena panja, izvrne funkcije i sloeno pamenje) poboljavaju se. Ova poboljanja omoguuju povratak prijanjim socijalnim ulogama i poslovima.
2.2.4 Fokalna patofiziologija

Fokalne kortikalne kontuzije su glavne posljedice lokaliziranih trauma povezanih s unutarnjim ozljedama mozga. Ovo ukljuuje grupirana oteenja tkiva, hemoragije i edeme, koji se ire sa modane povrine u razliite dubine bijele tvari. Kao to je ve spomenuto, podruja najvie osjetljiva na ovakvu vrstu oteenja su podruja frontalne i temporalne lubanje. Uz takvu nestlaivost mozga te ogranieni kapacitet kalvarije, fokalne hemoragijske lezije mogu proizvesti mnogo naknadnih efekata. Neke se pojavljuju pritiskom ivanih i vaskularnih struktura dok se dogaa infarkt. Ostalo se dogaa kad stupanj pritiska dolazi do toke kada dijelovi mozga bivaju izbaeni iz svojih normalnih odjeljaka u druga dostupna podruja.
2.2.5 Fokalna ozljeda

Razvitak fokalnih lezija nastalih traumom je slian onom kod ostalih prethodnika koji uzrokuju patologiju sredinjeg ivanog sustava, posebno modane hemoragije. Maksimalan uinak pokazuje se 10

nekoliko sati nakon ozljede kada se razvija edem i drugi sekundarni problemi. Te sekundarne posljedice mogu, ali ne moraju, uzrokovati akutne smetnje u svijesti. Kada globalna oteenja oslabe, podakutna faza oporavka poinje i traje sljedeih mjesec do dva dok se privremene psiholoke abnormalnosti rjeavaju, a plastinost mozga omoguuje odreenu reorganizaciju funkcija. Tijekom ovog vremena pojedini lokalizirani efekti lezija postaju uoljiviji. Najvei se dio oekivanog oporavka od lezije dogaa u prva 3 mjeseca nakon ozljede, iako se neka daljnja poboljanja mogu dogoditi u okviru prvih 6 mjeseci. Kritini faktori koji odreuju klinike efekte lezija nastalih traumom su njihov poloaj, veliina i broj.
2.2.6 Motoriki problemi

Pored kognitivnih problema, ozbiljne difuzne aksonalne ozljede esto uzrokuju i motorike probleme. Kliniko ispitivanje tipino otkriva mjeavinu znakova koji su posljedica oteenja brojnih sustava ukljuenih u proizvodnju i kontrolu pokreta. Spastina pareza ekstremiteta, smetnje kod bulbarnih refleksa (uzrok dysarthia i problema s gutanjem) i potekoe s odravanjem ravnotee su uobiajeni problemi. Motoriki nedostaci uzrokovani difuznim ozljedama mogu zahtijevati due razdoblje oporavka nego slini deficiti nastali nakon fokalnih oteenja. Meutim, veina pacijenata sa spastikim parezijama vraa funkciju ruke kroz 2 do 4 mjeseca, a motoriki poremeaji prolaze bre nego kognitivne i bihevioralne disfunkcije.
2.2.7 Prirodan tijek kombinirana fokalna i difuzna ozljeda

Prirodni tijek fokalnih deficita nakon traumatske ozljede mozga esto je teko razlikovati budui da su njihovi kliniki efekti ukljueni u posljedice difuzne patologije. Pojedine lokalizirane sindrome je nemogue otkriti u ranim fazama kada problemi s panjom i budnosti prevladavaju i postaju vidljivi tek nakon nestanka zbunjenosti. Nadalje, uobiajeni kognitivni i bihevioralni uinci fokalne patologije su identini onima koji se pojavljuju u kasnijim fazama difuzne patologije. ak i rani uinci fokalne patologije mogu prikriti prve faze oporavka od difuzne patologije budui da zbunjenost moe biti uzrokovana sekundarnim uincima. Kod prognoziranja koristi se nekoliko principa da bi se razdvojilo utjecaj fokalne od difuzne ozljede: - kod pacijenata s ozbiljnim traumatskim ozljedama mozga, obrazac oporavka je veinom odreen utjecajem difuzne ozljede. - efekti fokalne lezije javljaju se nakon razrjeavanja ranih faza povezanih s difuznom lezijom i uzrokuju probleme u odreenom modalitetu (npr. afazija kod perisilvijalnih lezija, amnezija s hipokampalnim lezijama ili konfabulacija s frontalnim lezijama) - oporavak od fokalne patologije pojavljuje se bre i prije dostie plato dok oporavak od difuzne patologije ima dui i mirniji napredak. - tijekom vremena kliniki efekti malih povrinskih lezija su zanemarive.

11

2.2.8

Rezidualni sindromi

Difuzne ozljede mogu prouzroiti brojne rezidualne kognitivne, bihevioralne i motorike probleme. Kognitivni problemi ukljuuju nedostatke panje, pamenja i vii stupanj regulatornih ili izvrnih procesa. Pacijenti imaju usporenu brzinu mentalnog procesiranja, poveanu osjetljivost na ometajue djelovanje kao i potekoe u dijeljenju panje izmeu dvaju ili vie zadataka. Funkcionalne implikacije ovih problema ukljuuju usporeno dovravanje svakodnevnih kompleksnijih aktivnosti (npr. pripremanje jela) i potekoe pri koncentriranju na vie od jedne stvari. Problemi povezani s manjim difuznim ozljedama mozga u principu su isti kao i kod ozbiljnijih, ali manje ozbiljni i kratkotrajniji. Rezidualni sindromi povezani s fokalnim ozljedama povezani su s poloajem i koliinom preostalih lezija. Slaba inicijacija ponaanja, neusklaena organizacija, slijed i planiranje, este promjene raspoloenja i propusti predvianja posljedica ponaanja manifestacije su frontalnih problema. Rezidualni sindromi povezani s privremenim lezijama su emocionalna nestabilnost, iluzorno razmiljanje i problemi percepcije koji mogu nastati iz ovog prekida veza. Vee lezije koje nasru na medijalne temporalne strukture mogu izravno utjecati na pamenje, dok kasnije irenje na lijevu stranu utjee na jezik obino vodei aneminoj senzornoj afaziji. Bilateralne temporalne lezije mogu prouzroiti probleme vizualnog prepoznavanja.
2.2.9 Prognoza

Predvianje ishoda nakon traumatske ozljede mozga koristei neuroloki model zahtijeva razvoj organiziranog klinikog pristupa koji odvojeno razmatra individualne komponente ozljede. Nekoliko historijskih podataka o nezgodi i neposrednim posljedicama su nuni, a mogu se dobiti iz medicinskog dosjea pacijenta.

Koraci u postavljanju prognoze su sljedei: 1. difuzna aksonalna ozljeda: je li uope nastala difuzna ozljeda mozga? Ako jest, koliko je ozbiljna? u nedostatku izravnih mjera, dijagnoza difuzne ozljede poiva na ustanovljenim klinikim kriterijima koji ukljuuju mehanizme ubrzavanja i usporavanja, trenutne gubitke svijesti te podravajue neuro imaginativne zakljuke. 2. sekundarna difuzna hipoksina ishemina ozljeda: ako je dolo do difuzne aksonalne ozljede, sljedei cilj u dijagnozi jest utvrditi koliinu sekundarne ozljede. Ovo je izazov klinikoj vjerojatnosti budui da ne postoje precizni alati koji mogu izmjeriti ove procese. 3. fokalna patologija: sljedee bitno dijagnostiko pitanje koje trai odgovor jest da li je nastupila fokalna ozljeda mozga kao fokalna kortikalna kontuzija, duboka hemoragija ili fokalna hipoksino ishemina ozljeda. 4. ekstrakranijalni hematomi: pored intrakranijalnih fokalnih lezija, postojanje subduralnih i epiduralnih hematoma je znaajno prognostiko razmatranje. Ovi patoloki procesi pokazuju svoje klinike efekte stvarajui masovne uinke unutar bony calvaria to moe dovesti do sindroma hernijacije. 12

5. hernijacija i fokalna hipoksino ishemina ozljeda: ako su masovni uinci stvoreni ekstra ili intrakranijalnim hemoragijama preveliki, moe se pojaviti lokalizirana ishemija i hernijacija. 6. kasne sekundarne komplikacije: zakanjele komplikacije, ako nisu odmah otkrivene i lijeene, utjeu na prognostiku pogoravajui ishod u odnosu na oekivani, sukladno primarnoj patologiji. 7. ostali utjecaji: starija je dob, poevi od 40-te god., povezana sa sporijim oporavkom i gorim ishodom. Osim dobi, mrane karakteristike linosti i socijalno funkcioniranje faktori su koji dramatino utjeu na ishod. U najboljem sluaju, ovaj algoritam predstavlja uopeni vodi za definiranje prognoze i sigurno e se poboljavati napredovanjem dijagnostike.
2.2.10 Implikacije za rehabilitaciju i postavljanje ciljeva

Kod difuznih ozljeda, glavno pitanje kod planiranja lijeenja jest stupanj oporavka i oekivana stopa napretka. Plan oporavka treba sadravati sljedee:: 1. odreeni spoznajni problemi definiraju parametre lijeenja za svako pojedino razdoblje oporavka: naruena budnost u poetnim fazama; nepotpuna osnovna panja te amnezija u sljedeim ranim fazama; vii stupanj panje, pamenja i izvrne funkcije u kasnijim fazama. 2. napredak kroz ranije faze oporavka - ukljuujui komu, vegetativno stanje, minimalnu svjesnost i konfuziju - uglavnom se javlja neovisno o lijeenju. Zbog toga se mnogi raniji problemi rjeavaju sami po sebi kako oporavak napreduje i ne trae vie od osnovne medicinske njege. 3. razliite sposobnosti uenja i pamenja najbolje su iskoriteni u fazama oporavka u kojima njihovo efikasno funkcioniranje moe biti oslonjeno na terapiju. 4. oekivana stopa napretka kroz faze oporavka treba pomoi odreivanju vremena posveenog lijeenju pojedinih nedostataka unutar pojedine faze.

Kod fokalnih ozljeda, glavno terapijsko pitanje nastaje oko specifinih deficita nastalih od rezidualne lezije. Plan lijeenja treba uzeti ovo u obzir na sljedei nain: 1. terapeut treba razumjeti prirodu smetnji povezanih s fokalnim oteenjima i prognozu da bi razvio strategiju lijeenja. 2. detaljna ralamba pojedinih kognitivnih nedostataka i njihova tretmana treba zapoeti tek nakon prestanaka pacijentove zbunjenosti. 3. uranjena intervencija je indicirana kod problema povezanih s fokalnim oteenjima. 4. postavljanje ciljeva i tretman u kasnijim fazama oporavka trebaju biti usmjereni ka uenju nadomjesnih strategija.

13

2.3 Rana rehabilitacija bolesnika s traumatskom ozljedom mozga

Traumatska ozljeda mozga javlja se obino kod mlae, radno aktivne populacije. To stanje (jednako kao i modani udar) dovodi do oteenja modanih funkcija: kontrole motorike, spoznajne funkcije, sposobnosti komuniciranja.

Postoji nekoliko faza kod oteenja mozga:

faza katastrofe nastanak oteenja faza prilagodbe nastupa nakon stabiliziranja vitalnih funkcija (kardiovaskularne i metabolike) neuroni i glija-stanice pokuavaju uspostaviti funkcionalni integritet faza oporavka uspostavlja se nova funkcionalna neuronska arhitektonika stvaranjem novih neuralnih veza te tek treba oblikovati neuronske obrasce ponaanja.

Klinika slika ovisi o mjestu i opsegu oteenja, a temeljni zadatak rehabilitacije je povratak na stupanj funkcioniranja prije nastupa oteenja, odnosno restauracija izgubljenih ili oteenih funkcija. S rehabilitacijom treba zapoeti odmah nakon faze katastrofe - u fazi prilagodbe, tj. nakon stabiliziranja vitalnih i metabolikih funkcija. Suvremeni pristup rehabilitaciji ovakvih bolesnika je multidisciplinaran. Nakon pregleda lijenika razliitih specijalnosti stjee se uvid u opseg oteenja i onesposobljenosti te se osmiljava individualizirani rehabilitacijski program. Restauracija izgubljenih ili oteenih funkcija primarna je zadaa u rehabilitaciji. Rehabilitacijom se mora zapoeti u vrlo ranoj fazi (faza prilagodbe) i u najteih neurolokih bolesnika, ukljuujui i one u stanju cerebralne kome ili vegetativnom stanju. Pri tome treba voditi rauna o opim kontraindikacijama. Fizioterapija u najteih bolesnika je pasivnoga karaktera budui da kinestetska stimulacija i rana vertikalizacija dovode do uspostave posturalnih refleksa i obnove neuronskih putova. ivani sustav bolesnika na podsvjesnoj razini dobiva kinestetsku informaciju te je odailje natrag, to dobar fizioterapeut moe kvalitetno iskoristiti.

14

3. Fizioterapija
Fizioterapeut je zdravstveni strunjak koji samostalno kroz fizioterapeutske postupke osigurava intervenciju u svrhu poveanja pokretljivosti, smanjenja boli, minimiziranja nesposobnosti i vraanja sposobnosti pojedinca ili skupine s poremeajima motorike. Iz ega proizlazi da je u fizioterapijski proces ukljuena procjena stanja, utvrivanje problema, intervencija i evaluacija. Fizioterapeut vodi, obavlja ili nadgleda uslugu fizioterapije. Svjetske tendencije u fizioterapiji daju sve veu vanost u provedbi preventivnih programa poremeaja i bolesti sustava za pokretanja te drugih tjelesnih sustava, a sve u cilju prevencije oteenja, nesposobnosti i ozljeda, ukljuujui unapreenje i odravanje zdravlja i kvalitete ivota u svim dobnim i populacijskim skupinama.

Fizioterapijski proces ine:

fizioterapijska procjena, koja poinje razgovorom o problemu zbog kojeg pacijent trai pomo fizioterapeuta fizioterapijsko mjerenje i utvrivanje problema procjenom funkcionalnog statusa izrada plana intervencije i postavljanje odreenih ciljeva, potujui pacijentovu individualnost provoenje intervencije, koja se modificira tijekom fizioterapijskog postupka u svrhu postizanja dogovorenih ciljeva evaluacija, koja zahtijeva ponovnu fizioterapijsku procjenu u svrhu utvrivanja rezultata zadanih ciljeva, odnosno procjenu stanja na poetku, u tijeku i na kraju tretmana.

Fizioterapeut radi struno, neovisno i samostalno, unutar interdisciplinarnih programa rehabilitacije, a u suradnji sa ostalim granama medicine. Fizioterapeut je voen zdravstveno-etikim naelima sa ciljem unapreivanja zdravlja, spreavanja oteenja i funkcionalnih ogranienja te omoguavanja povratka integriteta tjelesnog sustava bitnog za pokret, maksimalno uvaavajui pacijentovu privatnost. Fizioterapija se provodi u razliitim okruenjima kao to su bolnice, rehabilitacijski centri, samostalne fizioterapijske ordinacije/prakse/klinike u zajednici (centri rehabilitacije u kui), staraki domovi, sportsko-rekreacijski centri, ali i u centrima za istraivanje i edukaciju. Fizioterapeut bi trebao obavljati svoju djelatnost na najbolji mogui nain, potujui razliitosti u kulturama, u vrijednostima i vjerovanjima. Fizioterapeut bi trebao biti ukljuen u meunarodno priznate modele sa ciljem daljnjeg rasta i razvijanja struke, temeljenjem prakse na dokazima, istraivanjima i edukaciji unutar zvanja.

15

3.1 Fizioterapijski pristupi tretiranju neurolokih stanja povijesni pregled

Povijest fizioterapije u svijetu i kod nas jo je uvijek nedovoljno istraena. Fizioterapija je svoje zaetke formirala u okvirima medicinskih znanosti, ali je, kao i medicina, imala zanimljive poetke. Prvi su lijenici, kako povijest pie, bili vraevi u plemenima, neto poslije brijai, a fizioterapeuti su bili zabavljai u drevnim kupalitima tj. termama i pruali su usluge masae i vjebanja. Neke tragove prastare fizioterapije imamo zapisane na glinenim ploicama, klinastim pismom, nastale 2-3 000 godina prije Krista. Oko 1 000 tih ploica sadri recepte i upute za lijeenje te kako su se primjenjivali oblozi, kupelji i masti, a uvaju se u Britanskom muzeju u Londonu. Egipatska je medicina ostavila za sobom vrijedan Smith-Ebersov papirus u kojem se spominje ozljeda vrata, glave i njihova prognoza. Staroindijska medicina (Vede, Ajurveda) preporua gimnastike vjebe kao izvor zdravog ivota. U Kini se oko 1 000. god. prije Krista pri frakturi izvodila ekstenzija u zglobu kako bi se bolje namjestio prijelom. Grka je medicina ostavila najvei trag u razvoju te znanosti u Europi i itavom svijetu. Djelovala je na razvoj etruanske i rimske. 3 000 g. prije Krista zapoeo je razvoj medicine u Grkoj i to u Kreti i Mikeni. U spisu Ilijada opisano je 114 ratnih ozljeda i njihovo lijeenje. U religioznom smislu ulogu boga medicine preuzima Apolon a Peon je bio lijenik svih bogova. Najvei je otac medicine bio svakako Hipokrat iz Kosa koji je ivio u 5. st. prije Krista i iju zakletvu polau danas zdravstveni djelatnici diljem svijeta. Etruanska je medicina osobito zanimljiva zbog razvoja kupelji i termalnih vrela. Oni vjeruju u ljekovitost voda. Rim sa sobom povlai postavke babilonske medicine i esto voli proricati budunost i zdravlje. Marko Poncije Katon (3, 2 st. prije Krista) kao lijenik daje prvi zanimljiv pristup o lijeenju i tretmanu luksacija. Kae da se kod luksacija preporua pjevanje uz ritmike kretnje tijela (moda poeci Aleksander tehnike?) te magine formule. U 2. st. prije Krista Asklepijad, grki lijenik u Rimu preporua masae, gimnastiku i etnje kao najbolji nain lijeenja po principu: TUTO, CITO ET JUCUNDE (sigurno, brzo i ugodno). Temison iz Laodikije (1 st. prije Krista) uoava razliku izmeu poputanja tonusa i normalnog tonusa miia a preporua u lijeenju koristiti kupelj i trljanja. U prvoj polovici 2. st. kirurg Antilo razvija klimatologiju i balneoterapiju a Plinije Stariji u 1. st. opisuje znaaj termalnih voda i medicinsko djelovanje vode. U Rimu su najvie razvijene terme kao javne kupelji. Meu poznatijima se smatraju: Neronove, Karakline i Dioklecijanove.

16

3.2 Fizioterapijski pristupi

U ovom poglavlju daje se kratak pregled izvornika nekih od najee koritenih fizioterapijskih pristupa tretmanu i voenju kod neurolokih stanja. Isto tako cilj je utvrditi dokaze komparativne uinkovitosti razliitih pristupa budui da se vjetina neuroloke fizioterapije stalno mijenja pod utjecajem iskustava i novih informacija. Tijekom prve polovice 20. stoljea bilo je vrlo malo specijalizacije na podruju neuroloke fizioterapije te je koriten slian pristup kod veine pacijenata s posebnim stanjima. Bilo je nekoliko teorija koje su objanjavale osnove tretmana s ciljem oporavka izgubljene funkcije to je prije mogue i na bilo koji nain. Pacijenti s pretrpljenim modanim udarom su npr. vjebali jaanje funkcije tako da nadomjeste paraliziranu stranu koristei zdravu stranu. To je vodilo znaajnim disbalansima pokreta i dranja, esto s grevima u ruci i nozi na nastradaloj strani.

Tijekom 40-ih godina fizioterapeuti su poeli razvijati nove pristupe tretmanu neurolokih stanja. Kvaliteta izvoenja pokreta je postala vana svrha, s ciljem to normalnijeg kretanja i dranja, to predstavlja znaajan pomak u odnosu na prethodno razdoblje. Rani pristupi su ukljuivali radove Roodove (1954.), Kabata i Knotta (1954.), Brunnstroma (1956.) i Bobatha (1969.).

3.2.1

Rood

Izvorni autor, Margaret Rood, nije ostavila puno pisanoga materijala tako da se treba osloniti na neke druge autore. Rood-pristup neuromiinim disfunkcijama predstavlja filozofiju tretmana koji se usredotouje na meudjelovanje somatskih, autonomnih i fizikih faktora, kao i njihovu ulogu u reguliranju motorikog ponaanja. Motorike funkcije su viene kao neodvojive od senzornih mehanizama, to je predstavljalo novost u to vrijeme. Tretman je teio aktiviranju pokreta pacijenata na isti nain kao kod normalnih stanja. Naglasak je stavljen na slijed pokreta od najosnovnijih do najsloenijih.

3.2.2

Knott & Kabat

Knott & Kabat su razvili ovaj pristup tijekom 50-ih godina 20.st. Originalno je bio poznat kao proprioceptivna facilitacija, dok je danas ire poznat kao proprioceptivna neuromiina facilitacija. Ovaj pristup je izvorno razvijen u radu s djecom, ali je ubrzo nairoko koriten u tretmanu i djece i odraslih s razliitim neurolokim i ortopedskim stanjima. Aktivne miine kontrakcije su trebale stimulirati proprioceptivna ispranjavanja u sredinji ivani sustav.

17

3.2.3

Brnnstrom

Poetno podruje interesa Brnnstroma bilo je zanemarivanje esto beskorisnih gornjih ekstremiteta kod ambulantnih pacijenata. On preporuuje poinjanje s kritikom evaluacijom radi procjene faze oporavka. Cilj tretmana je uzeti pacijentovu trenutnu razinu funkcije kao poetnu toku te refleksnim treningom omoguiti napredak od subkortikalnih do kortikalnih kontrola miine funkcije.

Meu razliitim pristupima posebno treba izdvojiti Bobath koncepciju.

3.2.4 Bobath koncepcija

Bobath koncept prua jednu od najboljih mogunosti u ranom tretmanu pacijenata nakon traumatskih ozljeda mozga. Principi ovog koncepta su: holistiki pristup, individualni pregled i tretman, edukacija i timski rad. Moemo izdvojiti nekoliko faza u razvoju same koncepcije:
Bobath koncept na poetku (1940. - 1978.)

- Tretiranje pogoene strane u smislu koenja (inhibicije) i oslobaanja (olakavanja-facilitacije). - Rad sa refleksno-koeim poloajima, uinivi da pokret bude osloboen.

Bobath koncept u razvoju (1978. -1986.)

- U prvom redu tretman trupa i obje strane u smislu koenja i oslobaanja. - Koenje abnormalnih reakcija kroz facilitaciju normalnih pokreta. - Koenje i oslobaanje (inhibicija i facilitacija) deavaju se istovremeno. - Jedan cjeloviti pristup uzimanju statusa, kao i tretmanu, pacijenta sa smetnjama unutar sredinjeg ivanog sustava koje prouzrouju odstupanja od normalnog. - Baziran na: 1) analizi normalnog 2) analizi odstupanja od normalnog 3) primjerenom koritenju tretmana

Bobath koncept u sadanjosti (1986. - 1997.)

- Pristup tretmanu ili temi tretmana je diferenciraniji: a) kauzalan (usmjeren problemu) b) usmjeren procesu c) cjelovit

Polazei od razumijevanja normalnog pokreta i kontrole kljunih toaka, tretman na pacijentu moe poeti od bilo koje toke - pronalaenja tzv. posturalnog seta i pritom varijacija za i s pacijentima. 18

Bobath-koncept je pristup rjeavanju problema ve i pri uzimanju statusa u tretmanu osoba sa smetnjama tonusa, pokreta i funkcije, prouzroenih lezijom unutar sredinjeg ivanog sustava. Cilj tretmana je optimiranje svih funkcija kroz poboljanje kontrole dranja i selektivnih pokreta kroz facilitaciju.

Znaaj primjene Bobath koncepta nakon oteenja SS-a

Bobath koncept rehabilitacije nakon oteenja SS-a danas je jedan od najrasprostranjenijih i najire prihvaenih koncepata u svijetu prema kojem se provodi fizioterapijski tretman ovih pacijenata. Otvorenost prema novim saznanjima iz podruja medicinskih znanosti kao i dugogodinje iskustvo mnogih generacija Bobath terapeuta, pridonose visokom stupnju uspjenosti Bobath koncepta u klinikoj primjeni. Bobath koncept pojavljuje se etrdesetih godina ovog stoljea kroz rane klinike terapijske postupke gospoe Berte Bobath, u Londonu.

Prije Bobath koncepta izvodilo se treniranje samo zdrave strane u smislu jaanja i okretnosti uz prihvaanje spasticiteta i patolokih refleksa. Pogoena strana zbrinjavala se pomonim sredstvima za ruku i nogu (mitela za ruku, ortoza za ruku ili nogu, koritenje klupice za hodanje itd.).

Stariji Bobath koncept gleda na SS kao na zatvoreni sustav koji nije podloan promjenama. Tu je prisutan hijerarhijski model funkcioniranja SS-a. U starijem konceptu takoer se vrio rad sa refleksno-koeim poloajima (npr. kod ekstenzijskog spazma stavljanje u potrbuni poloaj). Taj stariji koncept sastojao se od treniranja pogoene strane u smislu koenja (inhibicije) ili izgradnje (facilitacije).

Noviji Bobath koncept na SS gleda kao otvoren organ podloan promjenama, a uz hijerarhijsku organizaciju SS-a ravnopravno je zastupljena i paralelna organizacija. Umjesto refleksno-koeih poloaja koriste se normalne motorike reakcije u cilju orijentirane normalne motorike aktivnosti. U novijem konceptu radi se na facilitaciji normalnih pokreta i inhibiciji spastinosti, nenormalnih oblika pokreta i asociranih reakcija. Prekretnica u tretmanu oteenja SS-a nastupila je sedamdesetih godina prolog stoljea. Tih godina potvren je fenomen neuroplastinosti SS-a, a on govori o tome da je SS podloan promjenama i razvoju, odnosno sposoban je trajno primati i uiti nove injenice, kako tijekom normalnog ivota i razvoja, tako i u stanju nakon lezije. U osnovi fenomen neuroplastinosti ini reorganizacija SS-a Poznavanje i dokazivanje fenomena neuroplastinosti promijenilo je iz temelja ideju i ciljeve neurorehabilitacije. Dok su raniji fizioterapijski postupci bili usmjereni na maksimalno osposobljavanje preostalih sposobnosti pacijenta s ciljem kompenzacija funkcionalnih sposobnosti, otkrivanje neuroplastinosti poelo je usmjeravati fizioterapiju stvarnom problemu (leziji SS-a), tretiranju funkcije SS-a, te je u konanosti odredilo cilj: normalan ili to normalniji oporavak motorikih i ostalih funkcija SS-a. 19

Osnovne znaajke Bobath koncepta su: - holistiki pristup i timski rad - edukacijski karakter koncepta - individualni i cjelodnevni tretman pacijenta - specifina tehnika tretmana

Holistiki pristup i timski rad

Holistiki pristup je jedan cjelovit pristup u tretmanu osoba s oteenjem SS-a i moe se govoriti o holistikom pristupu u tehnici tretmana i holistikom pristupu psihosocijalnog funkcioniranja. Holistiki pristup u tehnici tretmana omoguuje djelovanje na cjelokupnu motoriku a ne samo na pojedini mii ili pojedini lokomotorni segment. Kroz holistiki pristup gleda se cjelokupna aktivnost svih lokomotornih segmenata koji ine pokret bilo da su direktni izvrioci pokreta ili da indirektno omoguuju njegovo normalno izvoenje. Holistiki pristup uvijek zahtijeva u tretmanu poticanje pokreta i aktivnosti usmjerenih prema funkcionalnom cilju. Holistiki psihosocijalni pristup naglaava sagledavanje pacijenta i njegovih prijanjih motorikih navika, vjetina i sposobnosti te utjecaj tih osobina na njegovo prijanje psihosocijalno funkcioniranje. Kroz pregled i tretman pacijenta nastoji se utjecati na postojee motoriko stanje prihvaajui injenice iz njegovog prijanjeg socijalnog funkcioniranja a s ciljem budue maksimalno uspjene psihosocijalne i profesionalne reintegracije u drutvo. Bobath koncept pretpostavlja transdisciplinarni pristup prema svakom pacijentu. Interdisciplinarni pristup u rehabilitaciji pacijenta provodi rehabilitacijski tim. Rehabilitacijski tim predvodi lijenik (fizijatar, neurolog) a uz njega se u timu nalaze fizioterapeut i radni terapeut koji provode terapiju normalnih motorikih sposobnosti. Osim njih rehabilitacijski tim ine psiholog, logoped i socijalni radnik. Transdisciplinarnim pristupom svaki se pacijent gleda kroz dvije razine: kao subjekt tretmana i kao integriranu cjelinu. U ulozi pacijenta kao subjekta tretmana i kao integrirane cjeline naglaen je znaaj njegovih zapaanja o njegovom prijanjem stanju, sadanjem stanju, njegovim pogledima na tretman i eljama u tretmanu. Takoer treba prihvatiti i pacijentove elje i ciljeve u buduem tretmanu i kasnijem normalnom ili to normalnijem ivotu. Transdisciplinarni pristup u proces rehabilitacije ukljuuje i obitelj sa svim njezinim razmiljanjima, eljama i ciljevima.

20

Edukacijski karakter koncepta

U Bobath-konceptu edukaciju se moe promatrati na tri razine: - edukacija pacijenta - edukacija okoline - edukacija terapeuta. Edukacija pacijenta provodi se kroz tretman, gdje terapeut kroz proprioceptivne i taktilne informacije ui pacijenta aktivnosti. Ui ga se normalnim oblicima aktivnosti kroz aktivnosti dnevnog ivota kao to su hranjenje, osobna higijena, oblaenje, svlaenje itd. Takoer je vano educirati ga pravilnim posturalnim poloajima koje zauzima u krevetu, stolici, invalidskim kolicima i sl. Nakon tretmana vana je edukacija okoline. Pod okolinom obino podrazumijevamo njegovatelje i obitelj. Edukacijom okoline postie se prolongirani tretman, odnosno pacijent prima normalne senzomotorne informacije kroz 24 sata. Glavni i osnovni cilj je upoznati obitelj s problemom pacijenta i ukljuiti ih na nivou njihovih sposobnosti. Obitelj se educira za potrebne aktivnosti kao to su pozicioniranje, transferi kao i ostale aktivnosti dnevnog ivota. Terapeut takoer mora biti educiran kako bi mogao stei potrebno znanje za provoenje tretmana odnosno stei vjetine koje provodi u tretmanu. Specijalnu edukaciju u neurolokom podruju stjee kroz usavravanje putem teajeva i to uvodnog, osnovnog i naprednog Bobath-teaja. U Hrvatskoj je uvodni Bobath-teaj prvi put odran 1993. g. , a 1999. osnovni na kojem je bilo 20 terapeuta.
Individualni i cjelodnevni tretman

U tretmanu je naglasak na individualnosti s obzirom da se normalne motorike aktivnosti razlikuju od ovjeka do ovjeka ovisno o njegovim motorikim navikama, iskustvima, dobi, biomehanikoj grai itd. Tu je injenicu potrebno uzeti u obzir prilikom procjene odstupanja motorike aktivnosti od normalne. Zbog toga u Bobath-konceptu ne postoji program vjebi niti univerzalni pregled. Pregled daje terapeutu informaciju o miinom tonusu, reakcijama balansa, uspravljanja i automatske posturalne prilagodbe, pokretljivosti, asociranim reakcijama, funkcionalnim aktivnostima i kompenzacijama. Tretman je problemski orijentiran, a ciljevi su samim tim pretpostavljeni rjeavanju problema. U Bobath-konceptu vaan je cjelodnevni tretman. Cilj je cjelodnevno poticanje koje se provodi kroz to samostalnije i normalnije aktivnosti u svim situacijama dnevnog ivota. Cjelodnevni tretman je takoer podreen rjeavanju problema pa o tome ovisi izbor aktivnosti ili poloaja. Ovakav tretman u velikoj mjeri ukljuuje obitelj u izvravanju ciljeva tretmana kroz psiholoku podrku, motiviranost, resocijalizaciju pa samim tim utjee i na kvalitetu ivota.

21

Specifina tehnika tretmana

Tehnika tretmana, koja je dugi niz godina razvijana na temeljima Bobath-koncepta, u svojoj osnovi oslanja se na neurofizioloku znanost, fiziologiju lokomotornog sustava, te analizu i primjenu normalnog pokreta i motorikih aktivnosti. Budui da je cilj tehnike tretmana djelovati na oporavak funkcije SS-a, ona se bavi analizom i stimulacijom normalne funkcije neurofiziolokih mehanizama. Neurofizioloki mehanizmi koji ine osnovu tehnike tretmana su: - funkcija hijerarhijske i paralelne organizacije SS-a - funkcija putova kontrole motorike - reakcije balansa i uspravljanja (vestibularni sustav) - mehanizmi reciprone inervacije - reakcije podupiranja - funkcija proprioceptora - osjet dodira (grubi, fini, oblik) - neuroplastinost - ontogenetski razvoj motorike
Fiziologija lokomotornog sustava koja proizlazi iz kineziologije i biomehanike, znaajna je u tehnici tretmana, budui da je lokomotorni sustav podruje preko kojeg se neposredno djeluje na stimulaciju oporavka funkcije SS-a. Nastankom lezije u podruju SS-a, miii, kosti i zglobovi nisu direktno pogoeni, ve je njihov ispad funkcije uzrokovan poremeajem funkcije SS-a. Tehnika tretmana koristi kinezioloke i biomehanike zakonitosti u kreiranju pokreta i motorikih aktivnosti koji e utjecati preko fenomena neuroplastinosti na oporavak funkcije SS-a. Znaajno mjesto u tehnici tretmana zauzima analiza normalnih pokreta i aktivnosti te njihova primjena u tretmanu pacijenta. Normalna motorika je genetski predodreena osobina ovjeka, kojoj se tijekom ivota pridodaju steene motorike vjetine, navike i ponaanja. Upravo zbog steenih vjetina i individualnih motorikih navika i ponaanja teko je egzaktno odrediti to je normalno, a to nije. Analiza normalnih pokreta obuhvaa pojedine sekvence pokreta (stabilizacijske, dinamike stabilizacije, selektivnog pokreta) i njihovu integraciju u normalnu motoriku aktivnost. Da bi se tonije odredila normalnost pokreta u analizi kao kriteriji slue: funkcionalnost, ekonominost, koordinacija, estetika pokreta i sl. Specifinost vjetine Bobath-tehnike tretmana proizlazi iz posebnog odnosa terapeuta i pacijenta, izmeu kojih konstantno postoji bio-feedback veza. Terapeut preko svog taktilnog i proprioceptivnog kontakta s pacijentom stalno prima informacije o njegovim motorikim aktivnostima, istovremeno ih mijenja, prilagoava i stimulira nove normalne aktivnosti. Pacijent je dakle itavo vrijeme tretmana izloen inhibitornim ili facilitirajuim stimulacijama na koje se mora odgovarajue prilagoditi i reagirati. Danas u svijetu postoji mnogo pristupa tretmanu osoba nakon lezije SS-a. Svima je zajedniki cilj restitucija normalne funkcije. Bobath-koncept je najire rasprostranjen i zastupljen, to dokazuje njegove vrijednosti. Za razliku od ostalih ovaj koncept najvie panje posveuje utjecajima motorikih funkcija na rjeavanje ostalih problema pacijenta nakon lezije SS-a. Trajnu vrijednost i aktualnost Bobath-konceptu osigurava njegova otvorenost i prihvaanje novih saznanja i iskustava iz podruja neurorehabilitacije.

22

3.3 Zakljuno usporedba razliitih pristupa

Istraivanje slinosti i razliitosti kod pojedinih pristupa nije uvijek jednostavno, a moe doi i do semantike konfuzije. Neki autori su uveli nove rijei za opis pojedinih aspekata svoga rada dok drugi koriste razliite rijei da bi opisali iste fenomene. Meutim, svi pristupi naglaavaju vanost paljive procjene stanja pacijenta kao poetne toke za tretman. Gledajui paljivije na sadraj pojedinih pristupa mogu se opaziti i druge slinosti. Neki pristupi stavljaju vei naglasak na terapeutove manualne vjetine (Brnnstrom, Bobath, Rood i Kabat), dok ih neki jedva spominju. Iako autori razliitih pristupa tretmanu jame uspjeh u postizanju postavljenih ciljeva, implicitno ili eksplicitno se to bazira uglavnom na klinikim dokazima, a ne na istraivanju. Uope je bilo malo istraivanja uinkovitosti neuroloke fizioterapije tako da postoje problemi prilikom tumaenja rezultata provedenih studija. Unato trenutnom nedostatku znanstvenih dokaza njene uinkovitosti, neuroloka fizioterapija se smatra uspjenom budui da se nairoko koristi. Komparativna uinkovitost razliitih pristupa je istraivana, ali nijedna studija nije dala nepobitan dokaz znaajne prednosti bilo kojeg pristupa u odnosu na ostale. Ovakvo stanje nepostojanja istraivanja i usuglaenosti oko najuinkovitijih pristupa i ne udi budui da je fizioterapija relativno mlada profesija.

3.4 Fizioterapijski oporavak Nikoline timac u jednoj godini (Dubravko Trinski, Zdravko Maek i Nikolina timac)
Faze funkcionalnog oporavka za vrijeme rehabilitacije na KCO, Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju, Krapinske Toplice:
Faze: 1. faza:

- koma, fraktura desne podlaktice - hipotonus, prisutno malo aktivnosti lijeve noge - bez aktivnosti okretanja u leeem posturalnom setu, bez uspravljanja u sjedenje, ne sudjeluje aktivno u sjedenju Tretman: - mobilizacija neuromiinog tkiva i zglobova - facilitacija sjedenja i stajanja
2. faza:

- sepsa - Tretman na odjelu intenzivnog lijeenja, u leeem poloaju.

3. faza:

- poinje sudjelovati u okretanju, uspravljanju, sjedenju i stajanju 23

- adaptira se na produeno sjedenje u invalidskim kolicima Tretman: facilitacija sjedeeg i stojeeg balansa facilitacija funkcionalnih aktivnosti u sjedenju

4. faza:

- tretman u dvorani za fizioterapiju - jo ne sjedi samostalno i ne moe samostalno izvoditi transfer kolica krevet - sudjeluje u aktivnostima balansa i funkcionalnim aktivnostima Tretman: - facilitacija reakcija balansa i funkcionalnih aktivnosti
5. faza:

- samostalno sjedi - koristi mobitel (poruke), slovaricu Tretman: facilitacija reakcija balansa i funkcionalnih aktivnosti

6. faza:

- govor - aktivnije sudjeluje u AD - kratkotrajno samostalno stoji - poinje hodati uz pomo fizioterapeuta Tretman: facilitacija reakcija balansa i funkcionalnih aktivnosti facilitacija hoda

Interpretacija tijeka oporavka U prvoj i drugoj navedenoj fazi radi se o prva tri nivoa oporavka na Rancho skali, koji se u nekim skalama oporavka (npr. Katz Alexanderovoj) zovu jednostavnije: koma i vegetativno stanje te minimalne osvjetene reakcije (vidi za opis Rancho skalu I -III.) 3. navedena faza odgovara IV Rancho razini koja je prije svega karakterizirana posttraumatskom amnezijom (to e rei da se toga ne moe kasnije sjetiti), a onda i agresivnim ponaanjem koje se javlja bez jasnog vidljivog razloga, odnosno uslijed unutarnje konfuzije (JA osobno nisam nikad bila agresivna ni premortalno ni tijekom rehabilitacije, samo bih se smjekala, bez ikakvog vidljivog razloga! N).

Motivacija za rehabilitaciju izrazito je vanjska jer pacijent ne vidi uope potrebu za vjebanjem, budui da je nekritian. (rijei Dubravka Trinskog, s kojima se ja, naravno, ne bih sloila - kao to sam rekla - koliko se sjeam: jesi li se ikad napio, Dubravko, samo promatrajui au vina?- da li bi bila vanjska motivacija potreba da SAM ode na WC?(N)

24

Okolinska atmosfera pri vjebanju treba biti smirujua sa to manje vanjskih podraaja, npr. posjete ili pratnje prisutne u sobi. 4. navedena faza odgovara V i VI nivou Rancho skale, gdje je pacijent budan, reagira na verbalne naloge, iako u poeku neadekvatno (V nivo), te duljim podraivanjem i agitirano te agresivno. (JA, ponavljam, nisam nikad bila agresivna. To moe potvrditi Zdravko Maek, gl. fizioterapeut u Krapinskim Toplicama - inae, njega zovem moj manifestni psiholog (fizioterapija je ionako spoj medicine i psihologije) jer je zadaa fizioterapeuta shvatiti pacijenta HOLISTIKI. N) Tako pacijent reagira i na vjebe te fizioterapeuti moraju biti jako dobro upoznati s takvim stanjem. S obzirom na izrazite smetnje panje, obino se pacijente motivira promjenom aktivnosti te tako odvlaenjem panje, a to sve govori da neka, barem dulja, motivacija za vjebanje od strane pacijenta ne postoji. (opet rijei D. Trinskog - bila sam preorijentirana vie na psihiki aspekt. Da sam premorbidno bila balerina, vrlo vjerojatno bih bila vie orijentirana na motoriki aspekt!) Na VI nivou pacijent je puno kritiniji, poinje aktivnije suraivati pri vjebama, mora se poticati da radi to samostalnije. S poboljavanjem uvida u vlastito stanje, pacijent to u ovoj fazi uglavnom postie. Ipak i te dvije faze karakterizirane su i dalje izrazitim smetnjama anterogradnog pamenja (PTA) te ih se pacijent kasnije ne sjea (osim eventualno nekih otoka sjeanja). 5. faza odgovara VI i VII fazi Rancho skale; pacijent poinje pamtiti, ponaa se adekvatno u datoj situaciji, to e rei u situaciji vjebi. On sam ve eli vjebati, a sve naravno ovisi i o premorbidnoj strukturi (to da sam bila balerina!?) pacijenta. U ovom konkretnom sluaju cijeli taj proces vjebe i motivacije (tj. komunikacija terapeut-pacijent) otean je produljenim smetnjama govora, a koje se inae razrijee u fazi prije toga. Ovdje (kod mene) se, meutim, tek postupno popravlja glas (radi se o afoniji te potom disfoniji) ali su potom prisutne i teke smetnje artikulacije (dizartrija). Pisani govor je relativno ouvan iako su i tu prisutne dikretne disnomine smetnje (smetnje imenovanja). Pisana komunikacija, naalost, slabo je prikladna za situaciju fizioterapije. Terapeut koji je educiran u neurolokoj rehablitaciji, meutim, dobro se nosi s tim preprekama te pomae pacijntu voenjem. Ovdje se na sreu radi o ouvanoj funkciji razumijevanja govora, to olakava situaciju. Voenje pacijenta meutim potrebno je i u smislu zapoinjanja same vjebe, jer su pacijenti usprkos deklariranoj elji za vjebanjem, ipak snienog kognitivnog funkcioniranja, posebno u smislu promjena po frotnalnom tipu (disegekutivni sindrom) 6. navedena faza odgovara VIII nivou oporavka po Rancho skali i predstvalja adkevatno funkcioniranje. Tu tek zapoinje stvarno aktivno sudjelovavanje pacijenta/klijenta u svim aktivnostima, pa tako i vjebama. Daljnja motivacija pacijenta ovisi o eventualnim preostalim posljedicama trumatske ozljede, opem emocionalnm stanju, premorbidnim karakteristikama osobnosti kao i o okolinskoj podrci. (stalne posjete mojih stotinu prijatelja!)

Dubravko Trinski, Zdravko Maek i Nikolina timac

25

3.5 Timski rad kod fizioterapije

Suvremena rehabilitacija nezamisliva je bez timskog rada. Podjela rada ostvaruje se kroz ekipni rad timski rad, kada je od bitne vanosti zadravanje cjelovitog pristupa uz komplementarno povezivanje razliitih elemenata zadataka. Suradnja strunjaka razliitih profesija moe se razlikovati u svojoj kvaliteti i kvantiteti te se timski rad moe predstaviti trima modelima: multidisciplinarnim, interdisciplinarnim i transdisciplinarnim (Farewell, 1983. , Woodruff, McGonigel, 1988.).
3.5.1 Monodisciplinarni timski rad

Kada se radi o zadatku iji elementi pripadaju istoj disciplini i ako se moraju provoditi simultano, a svaki pojedini iziskuje razvijanje osobite vjetine za njegovo uspjeno izvoenje, tada zadatak izvodi ekipa ljudi koji pripadaju istoj strunoj disciplini. Ukoliko treba osigurati cjelovitost pristupu, timski rad, koji se tada javlja kao uvjet bez kojeg se ne moe, mora imati multidisciplinarni karakter. (sa ime, prema mom iskustvu, fizioterapeuti u Hrvatskoj, imaju izrazitih problema, kao i sa monodisciplinarnom suradnjom. Ali, ja nisam Don Quijote da se borim protiv vjetrenjaa, to neka rijee oni sami. Uvijek sam teila postati drukija, a sad, kad sam drukija, elim, tako se trudim, postati uobiajena...)

Potrebe za timskim radom proizlaze jer: - postoje razliiti aspekti istog problema - pokrivanje pojedinog aspekta trai posebno, specijalno znanje.

Iako monodisciplinarni timski rad osigurava nune uvjete zadravanjem cjelovitosti pristupa uz pokrivanje svih bitnih aspekata problema on ne garantira uvijek optimalan rezultat, tek interdisciplinarni pristup garantira optimalno rjeenje.

3.5.2

Multidisciplinarni timski rad

Multidisciplinarnost (kooperacija meu disciplinama) odnosi se na paralelno, ali nezavisno djelovanje u vezi s nekim problemom s razliitih aspekata. Nezavisne radnje se pri tome nadopunjuju, ali bez uzajamnog djelovanja, tj. bez interaktivne prerade koja dovodi do kvantitativno novih rezultata. Multidisciplinarni timski rad najjednostavniji je model, koji se zasniva na usporednom ili zasebnom i nezavisnom djelovanju strunjaka u podrujima i procjene i izrade plana terapije. Osnovna znaajka ovakvog timskog djelovanja je samostalnost u djelovanju strunjaka u okviru vlastite strune spreme.

26

3.5.3

Interdisciplinarni timski rad

Interdisciplinarna kooperacija sastoji se u povezanom, usklaenom i interaktivnom djelovanju, pri emu dolazi do uzajamnog utjecaja i obogaivanja udjela pojedine stavke u zajednikom poslu. Interdisciplanirni timski rad sloen je model timskog rada, gdje strunjaci razliitih disciplina, dodue, jo uvijek samostalno djeluju, ali na periodinim timskim sastancima razmjenjuju informacije i dogovaraju opi plan rehabilitacije. Tamo gdje je suma razliitih znanja o pojedinim stranama nekog problema nedovoljna, ve je potrebna njihova kombinacija uvjetovana njihovim interakcijama, mogu se oekivati nadsumativni efekti. Kada se radi o vie aspekata nekog problema ne mora uvijek biti potreban timski pristup, iako se trai interdisciplinarnost u rjeavanju. Interdisciplinarni pristup u rjeavanju moe biti osiguran na taj nain da problem tretira jedan strunjak koji posjeduje znanja iz relevantnih disciplina. Pri provedbi interdisciplinarnog timskog pristupa javljaju se znatni problemi koji mogu biti: 1. tradicionalni stavovi o disciplinarnoj podjeli 2. prisvajanje od strane pojedine discipline suverenosti za rjeavanje pojedinih problema. 3. predominacija originalnog aspekta djelovanja nad ostalim 4. zapadanje u suboptimalne solucije ovisno o tome, to je u pristupu prevladalo 5. vrsta disciplinarnih gledanja koja prevladavaju nad sistematskim. 6. prikrivanje i problemi razgraniavanja djelokruga.

Problemi u interdisciplinarnom djelokrugu mogu se pojaviti i zbog toga to interdisciplinarnost ponekad trai redukcije u vie disciplina na takav openiti zajedniki nazivnik, da je to zajednitvo za pojedinu disciplinu, kao i rezultat njihove suradnje, manje znaajno od specifinog doprinosa svake od njih.

3.5.4

Transdisciplinarni timski rad

Transdisciplinarno djelovanje je problemsko, orijentirano na problem u ijem se rjeavanju angaira svo raspoloivo relevantno znanje, a spoznaje koje predstavljaju rezultate ne pripadaju niti jednoj disciplini posebno, makar je mogu njihov transfer u one koje dotini problem ili pojavu istrauju. Transdisciplinarni timski rad je najsloeniji model timskog djelovanja. On nadilazi granice jedne discipline i temelji se na zajednikoj opsenoj procjeni bolesnika, izradi jedinstvenog plana terapije za koju su odgovorni svi lanovi tima. Informacije se razmjenjuju na redovitim timskim sastancima.

27

3.5.5

Dobra i loa iskustva timskog rada

Novim zahtjevima i izazovima na tritu nerijetko vie ne mogu udovoljiti ni ponajbolji pojedinci ve samo i jedino timovi. Stoga je timski nain rada prihvaen kao rjeenje za veinu pitanja to se postavljaju pred poduzea na dananjem, bitno promijenjenom tritu. Jedno od najboljih objanjenja znaenja same rijei tim (engl. team) dala je atletiarka i dobitnica zlatne medalje na Olimpijskim igrama 1984. godine - Mary Lou Retton. Njeno tumaenje da je tim grupa koja lanovima omoguuje da zajedno svaki postigne vie (izvorno Together Everyone Achieves More) ukazuje na pravi znaaj i svrhu tima. Timski znaaj rada prua nenadmanu prednost da se zajednikim naporima postiu skupni rezultati koji nadmauju zbroj onih pojedinanih. Pri tome i svaki pojedinac postie vie nego u klasinim uvjetima izvan tima. Timovi nasuprot pojedincima i grupama pojedinaca imaju, naime, mogunost zajedniki iznjedriti vjetine, iskustva i disciplinu koju namee dananje vrijeme promjena. To se postie zahvaljujui timskom potencijalu i sinergiji. Timovi koji rade uinkovito postiu bolje rezultate od pojedinaca, prilagodljiviji su situaciji - tritu, kupcu, preuzimaju vie rizika i vie istrauju, proizvode vie ideja nego pojedinci, pomau pojedincima - svojim lanovima u razvoju vjetina, povjerenja, motivaciji. Posjedovanje odreenih osobina ne garantira automatski i uspjenost, ali odsutnost nekih osobina vrlo vjerojatno dovodi do neuspjeha. Stoga se ipak kao tri neophodne osobine istiu: samosvijest svijest o vlastitoj linosti, mogunostima i nainu utjecaja samopouzdanje sposobnost voenja, rjeavanja problema i preuzimanja rizika sposobnost komuniciranja sposobnost prenoenja vlastitih ideja i efikasnog kontaktiranja s drugima Svrha je team buildinga oblikovanje, izgradnja i jaanje radnih timova. Team building podrazumijeva treniranje pojedinaca koji ine tim za bolji, uinkovitiji i skladniji zajedniki, timski rad, osvjetavanjem injenice da su zajedno mnogo jai nego pojedinano. U timu se razvija i jaa zajednitvo i timski duh, osposobljava se za kreativno rjeavanje problema i inventivno razgraivanje stresnih situacija. Team building razvija komunikacijske vjetine, ime doprinosi boljoj, ali i to je takoer vano, slobodnijoj meusobnoj komunikaciji. Naime, za tim je neobino vano da svatko moe svakome rei ono to misli bez straha da e ga povrijediti ili da e mu se zamjeriti, jer se jasnim i neoptereenim komuniciranjem izbjegavaju nesporazumi i tedi vrijeme i energija. A takav nain treninga doprinosi i boljem meusobnom upoznavanju lanova i to na naglaeno zabavan nain. Team building osposobljava lanove tima za bolje i bre zajedniko funkcioniranje, ali i za preuzimanje uloga drugih te kad se za to ukae potreba, ulogu voe. lanove tima osposobljava se i za iskustveno uenje, kao i za razmjenu ideja i novosteenih vjetina u svrhu postizanja zajednikog cilja te za snalaenje u novonastalim situacijama i donoenje pravodobnih i ispravnih odluka. Kroz timski rad otkrivaju se skriveni potencijali, razvija se meusobna tolerancija i samokritika, ali i svijest o potrebi te odgovornost za permanentno samouenje. Team building se zasniva na zanimljivim i stimulativnim kooperativnim strategijama uenja, primjerice, radionicama, oluji ideja, metodi sluaja, te posebno popularnom igranju uloga. 28

No, team building se ostvaruje i kroz razliite sportske aktivnosti na otvorenom, koje su u posljednje vrijeme neobino popularne, a vrlo se esto smatraju i najuinkovitijim nainom oblikovanja, izgradnje i jaanja radnih timova. Snaga tima lei u snazi svakog pojedinca i sposobnosti voditelja da dobije sklad skupnog djelovanja! Timski nain rada je zajedniki visoko-motivirajui rad, usmjeren dostignuu zajednikog cilja. Tim je visokoproduktivna, homogena zajednica zadovoljnih ljudi. Cilj i motivacija su najvanije znaajke tima, ujedno i najoitije razlike tima od svake obine radne skupine! Kreativnost te predanost radu i cilju najznaajniji su initelji ubitane timske uinkovitosti! Kohezija je vezivo koje i motivira i okuplja tim oko zajednikog posla. Timska povezanost-kohezija je skup silnica koje lanove tima dre na okupu. Kohezija se oituje kao odanost, privrenost, povezanost, otpornost na napade, solidarnost, elja da se ostane u timu. Kohezija je razlog za zadovoljstvo i poticaj za nove napore. Neke od karakteristika koje ine idealne preduvjete za uspjeno timsko djelovanje su sljedee: Dobro obavijetena osoba: razumije bit znanja i vjetina iz odgovarajuih podruja, primjenjuje znanja i koncepte, prikuplja, klasificira, organizira i zadrava informacije, prenosi steeno znanje na nove zadatke, preuzima odgovornost za vlastito uenje. Socijalno odgovorna osoba: pomae drugima, prepoznaje i pokazuje potivanje osobnih, kulturalnih, rasnih razlika, pokazuje integritet i odgovornost u vlastitom djelovanju, pokazuje pozitivne odluke za tjelesno i emocionalno zdravlje, pokazuje brigu za globalna pitanja. Proizvoa kvalitete: proizvodi postignua koja postiu svoju svrhu, razvija postignua koja oituju vjetinu, kreativnost, teorijska postignua, pokazuje vjetine koristei razliite izvore i tehnologiju, predana je postavljanju i postignuu ciljeva, nadzire napredak, ali kroz samo-evaluaciju. Uspjean komunikator: osoba sposobna komunicirati pisanjem, itanjem, sluanjem, govorenjem, numerikim vjetinama i estetskim formama, prepoznaje, analizira i procjenjuje razliite forme komunikacije, razvija vjetine komunikacije. Djelatnik spreman za suradnju: tretira sebe i druge s potovanjem, djeluje unutar raznih skupina kako bi postigao ciljeve, procjenjuje vlastito djelovanje kao lan skupine. Razmilja kritiki: koristi vjetine opservacije kako bi stekao korisno znanje i informacije, razvija znanje o razliitim pristupima rjeavanju problema, integrira i primjenjuje vjetine rjeavanja problema, samostalno procjenjuje i unaprjeuje strategije rjeavanja problema.

29

Temeljna obiljeja radne skupine (skupina na poslu) - uvaavanje postojanja zajednike zadae - vrlo jaka socijalna interakcija - komunikacija licem u lice - organizacijska isprepletenost i meuovisnost - zaokupljenost lana njegovim zadatkom.
3.5.6 Modeli timskog pristupa u fizioterapiji i rehabilitaciji

Transdisciplinarnost je prikazana u postupku rehabilitacije koja ini osnovu holistikog pristupa korisniku. Ostvarenje ciljeva rehabilitacije u suvremenom drutvu zahtijeva usku suradnju profesionalaca ne samo u zdravstvu ve i u podruju obrazovanja te industrijske djelatnosti. Tek tada moe se govoriti o uklapanju terapijskih postupaka u svakodnevnicu korisnika, ostvarenju ciljeva koji e biti funkcionalni i realistini. Moda je najbolje krenuti od samoga sebe i svih onih karakteristika koje ine idealne preduvjete za uspjeno timsko djelovanje, npr. dobre obavijetenosti, socijalne odgovornosti, kvalitetnog djelovanja, spremnosti za komunikaciju i suradnju. Prema naelima osteopatske medicine o holistikoj zdravstvenoj njezi, zdravlje nije definirano uskim parametrima. Za uravnoteen ivot nije bitno puko fiziko preivljavanje ve integracija u drutvo i produktivnost, tj. kvaliteta ivota. Idealni rehabilitacijski sustav usredotoen je na cjelokupnu osobu pruajui potporu tjelesnim, psihosocijalnim i svim ostalim funkcijama putem koordiniranih slubi. Ostvarenje rehabilitacijskih ciljeva oduvijek povlai za sobom i pitanje uspjene timske suradnje razliitih strunjaka u procjeni, planiranju i pruanju usluga otvarajui tako vrata holistikom pristupu korisniku. Poevi od monodisciplinarne suradnje, preko multidisciplinarne i interdisciplinarne polako se nametnuo transdisciplinarni model kao najsavreniji. Ovaj model podrazumijeva problemsko djelovanje, koristei spoznaje iz mnogobrojnih polja ljudske djelatnosti za ostvarenje zadanih terapijskih ciljeva. Transdisciplinarni projekti rade s heterogenim informacijama i prekrivaju razliite aspekte ivotnog ciklusa korisnika uvaavajui njegove jedinstvene potrebe, elje za tretmanom i osobnu viziju budunosti.

30

Kao lanovi tima navode se svi oni koji rade s korisnikom, brinu se za njega, poev od najbliih srodnika do irokog kruga specijalista iz podruja medicine, psihologije, prosvjete i sl. Modernu svakodnevnicu sve vie odlikuju zdravstveni problemi koji ne reagiraju na tradicionalni medicinski tretman, kojima uzroke treba traiti izvan konvencionalne medicine, u multikulturalnom socijalnom okruenju, osobnim stilovima ivota, ljudskim odnosima. Stoga i transdisciplinarnost treba shvaati u irem kontekstu odnosa: akademski svijet edukacija usluge zdravstvene zatite rehabilitacijske usluge industrija proizvodnja

Ve u temeljnom obrazovanju treba stvarati mogunosti za suradnju, prelazak granica razliitih disciplina i organizacija, dati vie mjesta problemski orijentiranoj, multiprofesionalnoj edukaciji, istovremeno jaajui disciplinarni razvoj.

Uspjena rehabilitacija po naelima transdisciplinarnosti poiva na pet temelja: Predanost ciljevima. Ciljevi se mogu definirati, klasificirati, stupnjevati, ali uskladiti naine njihova postizanja (npr. povratak radnika na posao) nemogue je u timu bez sljedee karike: Komunikacija. Veinom se terapija provodi kroz individualne seanse i jo uvijek nedostaje izmjena informacija, metoda rada, ideja, koja bi pomogla zajedniko terapeutsko programiranje svakodnevnih aktivnosti korisnika, a ciljeve uinila funkcionalnijim, realistinijim. To nas vodi do toki: Koordinacija. Kooperacija. Uspjeno provedena ini rehabilitacijski postupak zadovoljavajuim za korisnika, sve lanove tima i iru drutvenu zajednicu. Svjesni bezbrojnih problema u radu tima preostaje nam istaknuti i petu toku: Pomirenje, rjeavanje razmirica, duh sklada i usredotoenosti na ciljeve, a ne na sukobe. Svaka od ovih toaka izvor je brojnih problema u radu tima koje neprestano treba osvjeivati i rjeavati.

Razloge neuspjeha timske suradnje ne treba traiti daleko. Dovoljan je osvrt na vlastite karakteristike i usporediti ih s prikazom transdisciplinarnih kvaliteta i pokazatelja doivotnog uenika .

Studija provedena na sveuilitu u Gteborgu (J. Hultberg, C. Rosenberg, S. Thorpenberg, 1997.) oslikava utjecaj modela obrazovanja profesionalaca u zdravstvu na njihov budui timski rad. Unutar podruja zdravstvenih znanosti postoje jedinice s razliitim kulturama znanja. Svaka od kultura znanja odlikuje se drugaijim sadrajima kolegija, fokusima stjecanja znanja, kontekstom u kojem se stjee znanje i nainima stjecanja znanja. Razliite kulture znanja povezane su s odreenim pedagokim profilima to se odraava i na krajnji produkt, tj. profesionalaca u zdravstvu. 31

U svezi s tim autori postavljaju pitanje: da li budui strunjaci uope imaju terminologiju za komunikaciju, npr. u rehabilitaciji psihijatrijskog, pedijatrijskog ili bilo kojeg drugog bolesnika. Razliitosti u obrazovanju prema: Interesima Fokusima djelovanja - razliiti sadraji kolegija - bioloki - bihevioralni - socioloki Kontekstu stjecanja znanja - laboratorij - klinika - teorija Nainima stjecanja znanja - praksa - drutvo - samoobrazovanje

Studija navodi neke razlike u obrazovanju lijenika i sestara kao najprozivanijih za lou suradnju: Studij medicine - preteito bioloko usmjerenje - nedostatak bihevioralnog i socijalnog aspekta u studiju - preteito pismene forme ispita Studij sestrinstva - preteito bihevioralno usmjerenje - nedostatak biolokog aspekta u studiju u studiju - preteito seminarski radovi

Usporedba profila lijenik, stomatolog i psiholog pokazuje da su to izrazito uski profili. U nastavnom programu studija medicine naglaen je bioloki aspekt, a na studiju psihologije bihevioralnosocijalni aspekt kojeg gotovo da i nema na studiju medicine. Na Fakultetu zdravstvenih znanosti, gdje se obrazuju fizioterapeuti i radni terapeuti, profesionalni programi imaju ire bioloko, bihevioralno i socijalno usmjerenje, pa meu odjelima fakulteta postoji homogena kultura znanja koja daje preduvjete za uspjeniju profesionalnu suradnju navedenih kadrova.

32

4. Radna terapija
Radna terapija obuhvaa primjenu neke radne aktivnosti. Prva svrha primjene radne terapije u procesu rehabilitacije jest unapreenje lokomotornog sustava. Veina osoba s invaliditetom pored fizike nesposobnosti ima i popratne psiholoke promjene, poput reakcija zabrinutosti, potitenosti i depresije. Radna terapija ima zadatak otrgnuti takvu osobu od neprekidnog bavljenja sobom i omoguiti joj da na zanimljiv nain upotrijebi svoje vrijeme. Zato se i naziva okupacijskom terapijom. Izvodei neku aktivnost osoba sa invaliditetom ponovno uspostavlja radne navike i izdrljivost u aktivnosti, a rezultat rada prua zadovoljstvo. Zadatak radnog terapeuta jest da postigne maksimalnu samostalnost osoba sa invalidnou u aktivnostima samozbrinjavanja oblaenje, hranjenje, osobna higijena. Radna terapija je dio rehabilitacijskog programa i obuhvaa sve manualne, kreativne, socijalne, rekreativne, edukativne i ostale aktivnosti s ciljem da se kod bolesnika postignu odreene fizike funkcije ili eljeni mentalni stav, ili istodobno jedno i drugo. Primjena radne terapije see od dojenake dobi do osoba starije dobi, uz primjenu irokog djelokruga funkcionalno-okupacijskih aktivnosti. Radni terapeut je zdravstveni djelatnik koji koristi radnu terapiju u cilju prevencije, lijeenja, pretprofesionalne, profesionalne i medicinske rehabilitacije, koristei funkcionalne, manualne, kreativne, socijalne i obrazovne aktivnosti u cilju postizanja fizike funkcije i poboljanja psihikog stanja pacijenta.

Proces radne terapije ukljuuje: - aktivnosti dnevnog ivota (aktivnosti samozbrinjavanja, kulturno-higijenske navike, komunikacija, socijalizacija, organizacija drutvenih zadataka) - mobilnost (invalidska kolica) - pomagala i aplikacije (primjena i upotreba pomagala, prilagodba ivotnog postupka) - pristupanost kui (arhitektonske barijere, prilagodbe u kunom okruenju) - funkcije kognicije i percepcije (primjena remidijacije / kompenzacije u funkciji poboljanja funkcioniranja) - prevencija gubitka sposobnosti (korektivni poloaji, edukacija obitelji) - relaksacija (primjena relaksacijskih tehnika u cilju boljeg psiho-fizikog funkcioniranja) - razonoda (drutvene, rekreativne aktivnosti, kreativne aktivnosti, socijalne vjetine) - posao-produktivnost (edukacija produktivnih aktivnosti, usvajanje novih zvanja i vjetina) - kreativne radionice (grupni rad uz primjenu razliitih kreativnih tehnika i materijala)

33

4.1 Povijest radne terapije

Radna terapija vue korijene jo iz davnih vremena. Stari dokumenti pokazuju da su Grci i Egipani upotrebljavali glazbu, igre i druge zabave kod lijeenja psihijatrijskih bolesti. U srednjem vijeku u samostalnim zajednicama, kao i u drugim sklonitima organiziranim na religioznoj osnovi, rad je bio neophodan, uz lov, za utjehu onima koji su se odluili na takav ivot i pomogao im je u zadovoljstvu i prihvaanju filozofskog shvaanja koji su ih vodili kroz potekoe i patnje. to se vie civilizacija pribliavala 20. stoljeu to su se vie otvarale medicinske ustanove u kojima se vie obuhvaa praktina djelatnost. Prvi ameriki psihijatar, dr. Benjamin Rush, preporuuje mnoge domae poslove zbog njihove terapeutske vrijednosti. Krojake radionice i radionice za obradu drveta organizirane su rano u 19. st. Kasnije su uitelji obuavali pacijente u glazbi, slikanju i drugim vjetinama. Za sve aktivnosti najee se upotrebljava naziv Umjetnost i zanat. 1900. g. George Burton upotrebljava prvi put termin okupaciona terapija. Neto prije 1917. god. nekolicina osoba koje su bile zainteresirane za voenje rada na pacijentima odluili su osnovati udruenje u kojem bi terapeuti mogli izmjenjivati svoja iskustva. 1922. god. udruenje dobiva naziv Udruenje amerike terapije. Izvjetaj o korisnoj primjeni radne terapije kod povrijeenih i oboljelih u Prvome svjetskom ratu u Europi potakli su odgovorne osobe u Americi da se taj vid terapije uvede i u vojsku SAD-a. Tako su neki terapeuti poslani u inozemstvo i njihovi uspjesi oduevili su generala Pereinga koji je traio 200 terapeuta za ameriku vojsku. U tu svrhu organizirane su kole u Bostonu, New Yorku, Philadelphiji, Baltimoreu i drugim mjestima. 1922. god. poinje izlaziti dvomjesenik Postignua radne terapije i poslije 3 godine mijenja svoj naziv u list Radna terapija i rehabilitacija. Nakon 25 godina UART izdaje svoj list pod nazivom Ameriki list radne terapije. S vremenom veina je bolnica napravila neka provizorna sredstva, a neki od radnih terapeuta ak su otvorili svoje odjele ili radionice, a pacijente su im slali lijenici. Prvu englesku kola za radne terapeute utemeljila je u Bristolu1930. god. doktorica Elisabeth Casson, kao centar za neurotine i psihotine pacijente. Prva konferencija radnih terapeuta odrana je 1934. godine, a 1936. g. osnovana je prva udruga radnih terapeuta pod nazivom English Association of Occupational Therapists. Drugi veliki razvoj bio je nakon Drugog svjetskog rata kada se javila posebna potreba za fizikom i psihikom rehabilitacijom. Poslije Drugog svjetskog rata, kirurzi i ortopedi utvrdili su da e suradnja fizikalne i radne terapije olakati ukoenost zglobova, spazam, atrofiju miia i sl. te da je potrebna uska suradnja, povezanost i nadopuna tih dviju grana u smislu to boljeg osposobljavanja i rehabilitacije za poboljanje dijagnosticirane bolesti. Radna terapija se usmjerava prema ovjeku, idejama i objektima koji su u njegovome interesu. S time je dokazano kako normalna funkcija moe biti obnovljena kroz prilagodbu aktivnosti prema afinitetu osobe, bolje nego osobu pokuavati prilagoditi u neprikladnu okolinu, forsirati nove stavove i na silu je mijenjati. Dokazano je da izbor aktivnosti mora biti u skladu sa osnovama znanja i eljama te osobe iz vremena prije oteenja. Vjerovanje radnog terapeuta da se treba preko svakodnevne opreme i aktivnosti kao medija za oporavak te vjerovanja da je svaki ovjek individua i da mu tako treba i pristupiti te ga ohrabriti da sam odluuje o sebi i svojim ciljevima, postale su osnova razmiljanja i rada dananje radne terapije. Radna terapija jo uvijek se razvija, istrauje i nadopunjuje, kako u svijetu, tako i kod nas. (Osobno, ja sam tako voljela radnu terapiju! Doslovce - oboavala... (N) )

34

4.2 Damira Levani (radni terapeut) o Nikolini timac, 2003. g.

Kada si dola na rehabilitaciju, bila si u komi. Po napravljenoj procjeni (tada se jo radio Barthel index koji procjenjuje samo motoriku) tvoja samostalnost je iznosila 0. Kognitivno takoer nisi funkcionirala, niti razumijevanje, niti izraavanje, nije bilo komunikacije. Kad si malo dola sebi, poela si dolaziti na radnu terapiju. Prvo smo vjebali motoriku (pasivno). S vremenom si poela sama izvoditi neke vjebe motorike, koje su ukljuivale i razmiljanje, organizaciju, koncentraciju. Cijelo vrijeme se komuniciralo normalno s tobom, jednosmjerno, dok nisi poela pisati prvo odgovore, a zatim i pitanja. Imale smo neverbalnu komunikaciju, ali dvosmjernu. Rt se nije svodila na klasine vjebe. Pila si kavu, jela kolae, priali smo viceve, smijali se, igrali, pjevali, ljutili. U dobar dio toga bila je ukljuena i tvoja mama. Kada si ula u fazu agresije tj psovanja, korili smo te ali i ignorirali, jer to je, na sreu, kod tebe bilo prolazno (to je jedna od faza oporavka). Dobro je bilo to to si imala pratnju i to te nisu zaboravile kolege s posla i frendice. Sada se ne moe baviti poslom kojim si se bavila kada si nastradala, ali zato radi ono to si oduvijek eljela, tj. studira. Ima drutvo, izlazi, ide u kino, putuje. Nisi se zatvorila u 4 zida i prepustila depresiji, digla ruke od sebe, ni ti ni tvoji. To je najbitnije nakon izlaska iz rehabilitacijske ustanove. Treba nastaviti ivjeti i da to bude kvalitetno, s obzirom na mogunosti u tim okolnostima. Moram ti rei da si mi bila najdrai pacijent, ne znam zato, ali ima neto u tebi (ne mogu imenovati to, jednostavno, to je to). U vrijeme kada si bila kod nas, mi jo nismo imale svoje pacijente, radile smo sve sa svima, ali ti si bila samo moja...

5. Neuropsiholoki problemi i rjeenja

Ovo poglavlje se fokusira na to kako steeni neuropsiholoki deficiti utjeu na funkcioniranje odraslih neurolokih pacijenata te na naine na koje ovi deficiti mogu biti prepoznati i prevladani u terapiji. Da bi se procijenila pacijentova kognitivna funkcija u kvalitativnom i kvantitativnom smislu moraju se koristiti standardne instrukcije, procedure i bodovanje. Test treba imati odreene psihometrike karakteristike koje ga ine vrijednim i pouzdanim. Predstavljeno je samo nekoliko neuropsiholokih testova, iz ega je mogue stei dojam o nainu testiranja pacijentovih kognitivnih i emocionalnih vjetina koje su zahvaene neurolokom boleu. Testovi su korisna poetna toka u odreivanju programa tretmana, ali njihova povezanost s pacijentovim fizikim oporavkom treba biti paljivo ispitana. Veina pacijenata s boleu zahvaenim kortikalnim dijelom imaju iroko rasprostranjene kognitivne i emocionalne potekoe. Za svaki program tretmana treba razmotriti sve trenutne nedostatke i pronai najprikladniji nain postizanja nunih funkcionalnih ciljeva.

35

Nema nadomjestka za promatranje pacijentove fizike aktivnosti, s ciljem razumijevanja prirode problema. Nuno je stalno pratiti efekte kognitivne i emocionalne disfunkcije. Pacijentov neuroloki status se moe promijeniti, utjeui na prirodu kognitivne disfunkcije. Emocionalni status se moe mijenjati zbog brojnih razloga, od kojih su mnogi neovisni o prirodi bolesti. Pacijenti koji prvi put dolaze na terapiju s visokim stupnjem fizike oteenosti ne moraju odmah pokazivati nikakve kognitivne probleme. Meutim, kako pacijentov oporavak napreduje i njegova fizika ativnost napreduje ka sve sloenijim zadacima, posljedice kognitivne disfunkcije postaju sve oitije.

5.1 RANCHO LOS AMIGOS razine kognitivnog funkcioniranja

I Razina = NEMA ODGOVORA pacijent je u dubokom snu i ne reagira na podraaje kao to su buka, dodir ili miris. II Razina = GENERALNI ODGOVOR Pacijent ponekad reagira na podraaj. Reakcije na pokret ili govor variraju. Kada ga dodirnete, pravite buku ili priate pacijentu, on otvara oi ili usta, pomie ruku ili nogu, mogu se pojaviti pokreti cijelog tijela. Odgovori su slabi. Najraniji odgovor je najee na duboku bol kao odgovor na injekciju ili druge medicinske procedure. III Razina = LOKALIZIRANI ODGOVOR Pacijent reagira specifino, ali samo ponekad, na stimulaciju. Reakcije su prikladne tipu stimulacije kao to su okretanje glave prema izvoru zvuka ili gledanje lica ili predmeta. Odgovor je samo povremen. Odgovor na bol moe izazvati reakciju povlaenja, izvoenja facijalne ekspresije, plakanja ili vritanja. Pacijent moe poeti razumijevati i slijediti jednostavne upute koje mu se daju, kao to su : Zatvorite oi, stisnite moju ruku! Ako se ostavi sam, pacijent lei mirno. Osjeaj svjesnosti sebe i tijela vidi se po odgovoru na neugodu kao to je upanje nazogastrine sonde, katetera ili poveza. Dok se nivo svjesnosti poveava, odreeni ljudi (posebno obitelj i prijatelji) mogu poboljati pacijentov odgovor. IV Razina = KONFUZAN, AGITIRAN Ponaanje je udno i neprimjereno. Pacijent esto vie na glas, psuje ili pokazuje agresivno ponaanje: grize, udara, upa i eli se dii iz kreveta. esto ne pokazuje suradnju sa svojom obitelji, i medicinskim osobljem. Opseg panje je vrlo mali. Verbalizacija je esto nesuvisla i neprimjerena situaciji. Aktivnosti svakodnevnog ivota, kao hranjenje, pranje i oblaenje, zahtijevaju pomo. Ako nema motorikog deficita pacijent moe obavljati automatske motorne radnje kao sjedenje, dohvaanje predmeta i hodanje. Na IV razini u poboljanju je svijest o tjelesnom i mentalnom stanju kao i o okolini. Zbog ozljede glave, pacijent nije u mogunosti razmiljati o stvarima koje se dogaaju oko njega i kako prikladno odgovoriti na fizike i mentalne promjene, hospitalizaciju i ljude. Pacijent je podloan obrambenim motornim reakcijama kao to je udaranje, i emocionalnim reakcijama kao strah, plaljivost i ljutnja. Ovaj stadij agitacije pokazuje da pacijent postaje svjesniji.

36

 V Razina = KONFUZAN, NEADEKVATAN

Pacijent je budniji nego u nivou IV. Mogunost konstantnog praenja jednostavnih naredbi, kao to su: Zatvorite oi, Pogledajte u mene i Stisnite moju ruku, je poboljana. Kada naredbe postaju sloenije, odgovori su najee netoni. Agitacija moe jo biti prisutna, ali u manjem stupnju. Panja prema posjetiocima, stvarima, situacijama i terapiji je poboljana. Pacijent poinje upotrebljavati socijalno-automatski govor, ukljuujui fraze kao to su : Dobar dan, Dovienja, Dobro jutro, Kako ste? i Sjednite. Kada pacijent pokua izraziti svoje potrebe ili zapoeti razgovor, govor esto postaje neprikladan i konfabuliraju. Memorija je teko oteena. Proli i sadanji dogaaji postaju zbunjujui. Ukoliko netko zapone aktivnost, pacijent je nee zavriti samostalno. Na primjer, kada pacijentu damo etkicu za zube, on je nee upotrijebiti ukoliko mu netko ne ponudi pomo. Pacijent nee jesti jelo ukoliko ga netko ne pone hraniti. Predmeti kao to su etkica za pranje zubi, alica kave ili lica esto su krivo upotrebljavani. Zbog toga, aktivnosti samozbrinjavanja esto se mogu izvesti samo uz pomo i uz nadzor. esto na ovom nivou pacijent poinje govoriti o odlasku kui i ako je fiziki u mogunosti, moe odlutati iz bolnice.

VI Razina = KONFUZAN, ADEKVATAN Pacijent poinje shvaati da medicinska njega i rehabilitacija pomau procesu oporavka. Postaje kooperativan i samosvjesniji. Pomo je i dalje potrebna u aktivnostima samozbrinjavanja, rehabilitaciji i njezi. Potreban je manji nadzor jer je pojedinac sada sposoban prepoznati namjeru aktivnosti. Odgovori mogu biti nekonzistentni zbog problema memorije. Daleko sjeanje je bolje nego nedavno. Pacijent postaje nesigurniji, to je vea potreba za neovisnou. Panja je poboljana. Pacijentove misli vie nisu lutajue. Orijentacija u vremenu i prostoru je poboljana, ali jo nestalna. Svjesnost vremena, lanova obitelji i stvari se poveava. Dnevne aktivnosti kao to su pranje, oblaenje i hranjenje zahtijevaju minimalnu pomo. Neugodne stvari i medicinske procedure kao to su nazogastrina sonda i kateter podnose se mnogo bolje. VII Razina = AUTOMATSKO, ADEKVATNO Pacijentovo ponaanje je prikladnije i orijentiran je u bolnikim aktivnostima. Postoje minimalne konfuzije. Dnevne aktivnosti izvodi automatski, poput robota. esto, prilikom izvoenja aktivnosti nema puno razmiljanja, ali se one ipak izvode jer su dio rutine. U pacijenta se poveava svjesnost u odnosu na sebe, tijelo, obitelj, hranu, ljude i povezivanje sa okolinom. Ima sniene vjetine procjenjivanja i rjeavanja problema. Iako jo nije sposoban za to, pacijent moe odluiti da je vrijeme za povratak na prethodni posao. Poinje uenje novih znanja, ali sporo napreduje. Jo uvijek je potreban minimalan nadzor zbog sigurnosti kod kue i u zajednici. Neovisan je kod aktivnosti samozbrinjavanja. Uz pomo, pacijent je sposoban sudjelovati u socijalnim i rekreativnim aktivnostima za koje postoji interes od prije. Procjenjivanje ostaje oteeno. Bilo bi potrebno nainiti procjenu radne sposobnosti pacijenta, budui da e pacijent uskoro biti sposoban za izvoenje poslova koji su slini njegovom prijanjem radnom mjestu. VIII Razina = SVRSISHODAN, ODGOVARAJUI Pacijent je orijentiran i sposoban zapamtiti davne i nedavne dogaaje. Mogunost uenja novih zadataka i aktivnosti je poboljana i jednom kad je zadatak nauen, nije vie potreban nadzor. Psihike aktivnosti mogu biti sniene; ali pacijent funkcionira unutar zajednice. Pacijent sa ozljedom glave je sada sposoban za povratak na prijanji posao, nalaenje novog hobija ili okupacije, sudjelovanje u rekreacijskim i drutvenim aktivnostima. Takoer je samostalan u aktivnostima samozbrinjavanja. 37

5.2 Neuropsiholoki testovi

5.2.1 Ope intelektualne funkcije

Najire koriteni test individualne ope intelektualne razine je Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (WAISR-R; Wechsler 1981). On obuhvaa 11 podtestova koji se dijele na verbalne i izvedbene. est verbalnih podtestova se zbrajaju u sklopu izrauna verbalnog IQ-a, dok se pet izvedbenih testova ukljuuju u izraun izvedbenog IQ-a. Kod vrednovanja testova koriste se normalne vrijednosti odreene s obzirom na dob ispitanika. Ovaj test daje dobru sliku pacijentove trenutne razine intelektualnih funkcija. Meutim, da bi se utvrdio stupanj intelektualne oteenosti potrebno je trenutno stanje usporediti s predtraumatskim intelektualnim sposobnostima pacijenta. Mnogi testovi su izraeni iskljuivo za potrebe neuroloke populacije, meutim nijedan nije uspio ugroziti dominaciju WAISR-a.
5.2.2 Funkcija pamenja

Funkcija pamenja obuhvaa registriranje i prisjeanje svih vrsta informacija. Osnovni principi ocjenjivanja funkcije pamenja zahtijevaju ispravnu i sustavnu proceduru u kojoj se osoba pokuava prisjetiti odreenih dijelova informacije kao odgovor na standardnu instrukciju. Memorijski test u najiroj klinikoj primjeni je Recognition Memory Test (RMT; Warrington 1984.). Mogue su nedosljednosti u pojedinim memorijskim funkcijama. Na primjer, pacijent moe imati potekoa pamtei rijei i ostale verbalne sadraje, dok je sposoban pamtiti slike i ostale vizualne sadraje. Osim ope memorijske disfunkcije kod verbalnih ili vizualnih informacija moe postojati i selektivna nefunkcionalnost kod pojedinih vrsta verbalnih odnosno vizualnih informacija. Prvi korak u razvijanju strategija tretmana za prevladavanje memorijske disfunkcije je ocjenjivanje prirode i mjere pacijentovih potekoa. Ako je verbalna memorijska funkcija uinkovitija od vizualne, treba razviti pisani protokol terapeutskog postupka. Prvi opi princip je dakle prepoznati i iskoristiti sposobna podruja memorijske funkcije. Drugi princip je smanjiti optereenje pamenja pacijante u svakom trenutku. Zadatke treba podijeliti na dijelove, svaki za sebe dovoljno malen, da ih pacijent moe savladati odjednom. Trei princip predstavlja tzv. uenje bez pogreaka tehnika koja ui pacijenta ispravno izvoditi od poetka, a ne da do ispravnog rjeenja doe metodom pokuaja i pogreaka.
5.2.3 Funkcija panje

Na neki nain najvanija kognitivna funkcija budui da podrava sve ostale kognitivne aktivnosti. Kako se pacijent ne moe koncentrirati, ne moe ni uinkovito koristiti nijednu ostalu kognitivnu funkciju. Vjerojatno najpoznatiji i najire koriteni kliniki test panje je Digit Span podtest WAISR testa (ve spomenut kod opih intelektualnih funkcija). Ponavljanje sluajnih sljedova znakova bit e onemogueno kod pacijenta s problemom odravanja panje. Test panje koji stavlja naglasak na koncentraciju, a zahtijeva relativno malo ostalog procesiranja je Paced Auditory Serial Addition Task (Gronwall 1977.). Pacijent slua pojedinane znamenke izgovorene naglas na audio vrpci. Zadatak pacijenta je da zbraja zadnje dvije znamenke koje uje. Robertson i ostali su 1994. razvili Test of Everyday Attention (TEA), koji ocjenjuje selektivnu panju (sposobnost filtriranja nebitnih informacija), suzdranu 38

panju i prebacivanje panje. Zadaci ukljuuju i vizualne i auditivne stimuluse te omoguuju odvojeno ocjenjivanje triju vrsta panje, kao i svaku promjenu u vjetini panje. U terapiji najei deficit panje je nemogunost ignoriranja nebitnih stimulansa. Studije tretiranja deficita panje uobiavale su upotrebu raunala za obuku i vrednovanje te istraivanje. Openito, 2 su mogua pristupa reduciranju efekata pacijentovog deficita selekcioniranja kod terapije. Prvi pristup obuhvaa promjenu terapeutskog okruja (posebne prostorije, izolirane od ometajue buke). Drugi nain minimiziranja uinaka deficita selektivne panje jest primjena strategije od strane samih pacijenata.
5.2.4 Funkcija govora

Bilo koji aspekt funkcije jezine komunikacije moe biti zahvaen neurolokom boleu. Pacijenti mogu imati problema s ispravnim izgovorom rijei ili s pronalaskom pravih rijei. Mogu takoer imati probleme pri razumijevanju izreenih ili napisanih rijei, probleme prilikom sricanja itd. iroko koriteni kliniki test imenovanja je Graded Naming Test (GNT); (McKenna & Warrington 1983.), koji se sastoji od 30 crnih i bijelih crtea. Cilj svake strategije koja je usmjerena na tretman jezinih deficita je svakako poboljanje komunikacije. Ako pacijenti imaju ozbiljne govorne probleme, mogu se pismeno izraavati. Ako imaju problema s razumijevanjem, tada pomae koristiti svakodnevne rijei u kraim reenicama s pauzama.
5.2.5 Vizualna percepcija

Neuroloka bolest moe rezultirati oteenjem bilo kojeg aspekta vizualne obrade informacija. Ponekad se osnovne vizualne informacije poput boje i oblika obrauju ispravno, dok je integracija ovih dijelova u objekt slaba. Model naina sagledavanja objekata je razvio Marr, a najire koriteni test vizualnih mogunosti je Visual Object and Space Perception Battery (VOSP); ( Warrington & James 1991). Test ukljuuje 4 podtesta koji su dizajnirani na nain da minimaliziraju utjecaj ostalih kognitivnih vjetina.
5.2.6 Prostorno orijentiranje

Da bi se uspjeno kretali, ljudi moraju donositi prostorne procjene. Moraju znati gdje je svaki dio njihovog tijela, kao i gdje se nalazi svaki dio njihove trenutne okoline. VOSP test ukljuuje 4 podtesta koji se iroko koriste u klinikoj evaluaciji prostorne percepcije. Budui da ne zahtijevaju nikakvu manipulaciju od strane pacijenta, vrlo se lako mogu primjenjivati.
5.2.7 Izvrne funkcije

Izvrne funkcije su najslabije prouene meu kognitivnim sposobnostima tako da su i testovi dostupni u praksi manje vrsti i pouzdani nego kod ostalih kognitivnih sposobnosti. To je dijelom zbog toga to su izvrne funkcije vieg reda te ih je teko testirati izdvojeno i precizno. Druga karakteristika koja oteava testiranje jest ta da izvrne funkcije postaju oite u kompliciranim zadacima s mnogo aspekata, koje nije lako realizirati u klinikim uvjetima. Najpoznatiji test izvrnih funkcija je razvio Milner 1963. godine.

39

5.2.8

Emocionalna bol

Kod pacijenata u depresiji, anksioznosti i sl. pogled na sebe i svijet je iskrivljen. Pacijenti u depresiji mogu biti plaljivi, letargini i teko motivirani. Obino su vrlo negativni, stalno stvaraju razloge zbog ega terapija nema smisla, zbog ega nema razloga za nadu u oporavak. Navedeni pomak u pogledu na svijet i formama prosuivanja ini osnovu za najire koriteni test depresije, Beck Inventory of Depression (BID); (Beck i ostali 1979). Test se sastoji od 21 seta od 4 izjave, koje se odnose na svakodnevni ivot i unutarnje vienje stvari. Svaka izjava se vrednuje brojano, zbrajanjem se dobije ukupan rezultat koji predstavlja stupanj depresije.

5.3 Kognitivni oporavak Nikoline timac (Dubravko Trinski i Nikolina timac)

Nikolinu sam prvi put vidio otprilike 5 mjeseci nakon prometne nesree u kojoj je zadobila teku kraniocerebralnu ozljedu, dakle negdje krajem svibnja 2002. godine. Jo se uvijek nalazila u jednom konfuznom stanju koje se u klinikom smislu moe podvesti pod 6. stupanj oporavka prema Rancho skali. Ta skala nam slui za globalnu procjenu kognitivnog stanja pacijenta nakon difuzne ozljede mozga i temeljena je uglavnom na opservaciji pacijentovog ponaanja. Skala je opis pacijentovog ponaanja od stanja kome pa sve do svrsishodnog, adekvatnog ponaanja, a to prolaze svi pacijenti s difuznom ozljedom mozga. Duljina trajanja pojedinih nivoa ovisi o teini ozljede. Rancho skala predstavlja tehniku opservacije ponaanja. Iako opservacija nema snagu testova ova skala je dosta objektivna kod izvjebanih ispitivaa. Razlika izmeu te skale i testova je naravno i u tome to ona ima kvalitativne kategorije. Nikolina je tako ve suraivala pri vjebama shvaajui uglavnom svoje stanje i potrebu za vjebama i ostalim medicinskim procedurama. Povremeno je meutim jo bila dezorijentirana u vremenu i prostoru to govori da se radilo jo o stanju posttraumatske amnezije. Posttraumatska amnezija (PTA), kao to joj samo ime govori, karakterizirana je izrazitim smetnjama pamenja, ali je za razliku od klasinog organskog amnestikog sindroma popraena i smetnjama u drugim kognitivnim sposobnostima kao to su brzina procesiranja informacija, jednostavno vrijeme reakcije ili radno pamenje, a takoer i u problemskom miljenju kao i semantikom procesiranju. Za procjenu posttraumatske amnezije najvanija je u stvari orijentacija pacijenta u prostoru i vremenu. Pacijent treba znati odgovoriti na pitanja koji je danas dan, mjesec i godina te koliko je sati (vremenska) odnosno na kojem se mjestu (npr. bolnica) i u kojem gradu (npr. Krapinske Toplice) nalazi. Ta pitanja u stvari ispituju mogunost zapamivanja i sastavni su dio veine baterija za ispitivanje pamenja kao npr. Wecshlerove skale pamenja (WB sp ili u originalu WMS) Rivermead bihevoralnog testa pamenja (RBMT) i drugih. Posttraumatska amnezija (PTA) inae se ispituje na dva naina: Testovima - i to kod pacijenata koji su jo u stanju PTA. Najpoznatija je skala GOAT - Galveston orientation and amnesia test, a koja se takoer dobrim dijelom sastoji od ispitivanja orijentacije.

40

Retrospektivno - kod pacijenata koji vie nisu u PTA, uglavnom interviewom. Tu meutim treba biti oprezan jer se lako mogu zamijeniti otoci pamenja, odnosno zapamene kratke epizode, iako nema kontinuiranog pamenja. Kod Nikoline je osim toga postojao i izraziti problem s govorom - afonija, potom disfonija te dizatrija te iako su to u osnovi motorike dakle nekognitivne smetnje, one su izrazito oteavale procjenu verbalnih kognitivnih smetnji, tim vie to se uz sve to radilo i o tetraparezi pa se ni pisanjem nije mogao uspostaviti kontakt. Na pitanja je uglavnom odgovarala sa da-ne ili pokazivanjem. Ipak, Token test je ukazivao da Nikolina razumije i sloenije verbalne naloge. Iako za procjenu govora i govornih poremeaja postoji u svijetu vei broj standardiziranih testova kod nas ni jedan u potpunosti nije preveden i standardiziran. Najpoznatiji su svakako: BDAE - Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass i Kaplan 1972) PICA - Porch Index Of Communicative Ability (Porch 1967) MTDA - Minnesota Test For The Differential Diagnosis Of Aphasia (Schuell 1965) WAB - Western Aphasia Battery (Kertesz 1982) U lipnju smo uspjeli, to pokazivanjem, a to pisanjem, neto objektivnije procijeniti stanje kognitivnih sposobnosti. Nikolina je postala orijentirana u sva tri pravca i uz prepoznavanje je mogla zapamtiti 10 sliica te se je moglo zakljuiti da je posttraumatskoj amneziji kraj. Mnestike sposobnosti se meutim ne oporavljaju po principu sve ili nita, pa su na testovima zapamivanja i dalje snieni rezultati. Takoer su i na testu globalnog intelektualnog funkcioniranja (Ravenove progresivne matrice) (moje voljene pegle - op. N..) rezultati ispod prosjeka za dob odnosno oko 10 centila. Analiziramo li te rezultate vidimo da su osnovne vidno perceptivne sposobnosti ouvane dok su rezultati loiji kod problemskih zadataka koji uglavnom ispituju edukciju korelata. Snienju uratka doprinose i nespecifini efekti smetnji panje, pa i motivacije, budui da smo zbog motorikih smetnji i usporenosti ovaj test primijenili u tri navrata od po pola sata (dok prosjeno ispitanici gotovo uvijek rijee test u manje od sat vremena). Ravenove progresivne matrice (RPM) klasini su test za ispitivanje generalne inteligencije, odnosno G faktora. Sastoje se od 60 zadataka u 5 serija a, b, c d i e po 12 zadataka. Zadaci su poredani od lakih prema teim, nema vremenskog ogranienja pa to predstavlja klasian test snage (za razliku od testova brzine) Autor je John C. Raven, a prva je verzija publicirana jo 1938. godine. Test je objektivan, pouzdan i validan instrument za ispitivanje inteligencije iako je slabije osjetljiv za ispitivanje inteligentnijih ispitanika. Zadnje objavljene norme su iz 1992. godine. U neuropsihologiji se esto upotrebljava upravo stoga to je to neverbalni test pa se moe procjenjivati generalno kognitivno funkcioniranje kod pacijenata koji imaju smetnje u govornoj komunikaciji. Postoji i tea verzija RPM-a koja se zove Napredne matrice (Advanced progressive matrices APM), a takoe i verzija za djecu Coloured progesive matrices CPM. Za procjenu verbalnih sposobnosti kod Ravenovih testova postoji Mill Hill ljestvica rjenika, ali ona nije prevedena na hrvatski jezik. U verbalnom funkcioniranju primjetne su disnomine smetnje te je snien opseg neposrednog pamenja.

41

Tijekom slijedeih mjeseci komunikacija se odvijala pisanjem pa je bilo mogue rjeavati i neke druge testove kognitivnih sposobnosti kao npr. Wechslerovu skalu inteligencije koja prua iri uvid u neto vei broj kognitivnih sposobnosti. Tako se je u rujnu pokazalo da je ukupni verbalni uradak jo uvijek snien ispod pretpostavljenog. Posebno su loi rezultati (a to je iz prije navedenog i bilo za pretpostaviti) bili na testovima koji su prema priruniku zasienim faktorom pamenja (opseg neposrednog pamenja brojeva i raunanje). Na neverbalnom dijelu rezultati su snieni uglavnom zbog toga to su zadaci vremenski ogranieni te je teko efikasnost odnosno neefikasnost pripisati nekoj specifinoj kognitivnoj domeni. Na neverbalnom testu (RPM) bez ogranienja vremena u rujnu su globalne sposobnosti bile ve na 50. centilu. Wechslerov test inteligencije za odrasle i omladinu WB II baterija je koja se sastoji od verbalne i neverbalne skale. Na verbalnoj skali subtestovi su opa pouenost, shvaanje, pamenje brojeva raunanje i zajedniki pojmovi, dok su neverbalni razvrstavanje slika, dopunjavanje slika, sastavljanje kocki, sastavljanje predmeta i ifriranje. Faktorskom analizom rezultata dobiveni su opi faktor inteligencije (koji otprilike odgovara G-faktoru), verbalni faktor, neverbalni faktor, faktor pamenja, faktor relevantnosti te faktor otpornosti prema distrakciji. Kliniki se osim globalnog kvocijenta inteligencije gleda i razlika izmeu verbalnog IQ i neverbalnog IQ (najmanje 15 bodova da bi bila kliniki znaajna) intertestna varijabilnost te mentalna deterioracija. Mentalna deterioracija predstavlja svako opadanje umne sposobnosti koje je vee od prirodnog gubitka te predstavlja patoloku pojavu. Na ovom testu M. D. se izraunava kao razlika izmeu postojanih testova (neosjetljivi na procese prirodnog starenja) i onih koji su nepostojani (osjetljivih na procese prirodnog starenja pa onda i na patoloke cerebralne pojave). Nakon poboljanja pisane komunikacije mogu se bolje pratiti i emocionalne smetnje. S obzirom na oporavak prema Rancho skali na kojoj se Nikolina nalazila u tom trenutku (7. nivo kognitivnog oporavka - vidi skalu) emocionalne i bihevioralne smetnje bi se trebale popravljati. Naprotiv, s poboljanjem uvida kao i poboljanjem motorikih sposobnosti Nikolinino ponaanje postaje povremeno vrlo teko za okolinu. Teko je tu odrediti da li se radi o snienju emocionalne kontrole po organskom tipu (frontalne ozljede), o neurotskoj nadgradnji preostalih motorikih i senzorikih deficita, o poremeaju adaptacije ili neem etvrtom. (Osobno, tu se dvoumim i danas! -op.D.T.; Dvoumi se, dvoumi i dalje, uostalom, to ti je i posao! Apropos mog lukavstva-po tebi, kako ne biti lukav u ovoj borbi za ivot??? op. N..). Tu se sad postavlja pitanje o promjenama linosti organskim ili reaktivnim. Istraivanja pokazuju da, s obzirom na lokalizaciju i opseg ozljeda mozga, moemo oekivati neke promjene u ponaanju i emocionalnom doivljavanju kao to su iritabilnost, impulzivnost, a koje onda nazivamo organskiim promjenama osobnosti. S druge strane imamo reaktivne promjene, odnosno one koje nastaju kao posljedica osjeaja gubitka i frustracije (a koje bi se npr. javile i da se radilo o nekoj ozljedi ili oteenju kojeg drugog organa, a ne mozga - npr. noge)! 42

Jedan od vodeih strunjaka u podruju rehabilitacije nakon ozljede mozga, G. Prigatano navodi jo i utjecaj premorbidnih faktora linosti, odnosno prijanje kontrole emocija, samopotovanja, osobina linosti, mreu socijalnih veza i sl. Kognitivni oporavak tee, naravno, i dalje te se tako 12 mjeseci nakon traume u veljai i oujku 2003. profil rezultata na verbalnim testovima WB II ujednaava i nalazi se na nivou neto iznad prosjeka (to je prema njenim rijeima daleko ispod premorbidnih sposobnosti op.D.T. Izraunala sam si kognitivni pad- - op. N..). Na neverbalnom testu inteligencije (Ravenove matrice za napredne) rezultati su takoer neto iznad prosjeka. Na testu kategorizacije, odnosno konceptualnog miljenja, a koji se u klinikoj praksi uglavnom koristi kao pokazatelj takozvanih egzekutivnih funkcija (Wisconsin card sorting test=WCST) rezultati su prosjeni i nema jasnih znakova disegzekutivnog sindroma (npr. u smislu perseveracija), iako su neto nii od ostalih rezultata. WCST su osmislili autori Grant i Berg 1948. godine na osnovi istaivanja Weigla iz 1941., a koji je pronaao da pacijenti s frontalnim lezijama imaju vrlo velikih potekoa u zadacima kategorizacije likova po boji i obliku. Test se sastoji od 128 kartica za odgovore i 4 kartice s predlocima koje su razliite po boji, obliku ili broju likova. Ispod njih se slau kartice za odgovore, a prema unaprijed utvrenom principu. Ispitaniku se ne kae po emu on mora slagati ve on to mora sam ustanoviti, a ispitiva mu smije samo rei da li je njegov prethodni odgovor bio toan ili ne. Test zavrava kad ispitanik rijei 6 kategorija ili kad nema vie kartica za odgovore. Dvije su najpoznatije mjere na WCST: :broj tono rijeenih kategorija i broj perseverativnih pogreaka. Perzistiraju smetnje kod verbalnog novog uenja, posebno kod opsega neposrednog pamenja (takoer verbalnog), a koje se vjerojatno mogu pripisati fokalnim frontalnim cerebralnim kontuzijama. Tu smo upotrebljavali AVLT - Audio Verbal Learning Test. Taj test se sastoji od uenja liste od 15 nepovezanih rijei u 5 uzastopnih ponavljanja. Nakon toga se obino primjenjuje nova ili interferentna lista rijei, a onda se ponovno ispita prva lista. Na tom testu vidimo - neposredno zapamivanje (nakon 1. ponavljanja) - krivulju uenja - odgoeno pamenje (nakon 5. prezentacije liste odnosno 30 minuta nakon prezentacije) Opseg neverbalnog neposrednog pamenja naalost nije mogue ispitati zbog motorikih smetnji. Daljnje testiranje moda i ne daje prave rezultate jer je Nikolina sve vie izbjegavala testiranje koristei se raznim obrambenim mehanizmima(!) (zvala sam te testove seciranje mozga op.N..) ini se da je u kognitivnom oporavku najbolje prola inteligencija, a emu je Nikolina najvie prigovarala, a najgore je prolo verbalno zapamivanje, posebno uz odgodu (prema testiranju 2005. op. D.T.). Laiki reeno, ove godine studiranja su mi pokazale: primarno brzina ali i snaga! op. N..)

43

6. Stereotipi, predrasude i diskriminacija

Naa svijest, kao i nae shvaanje realnosti, funkcionira na principu stvaranja obrazaca. Stereotipi su pojednostavljene realnosti koje lijepimo ljudima plavue, Amerikanci, sportai, politiari, policajci... sve te kategorije imaju neke tipine karakteristike. I sada, to se dogaa kada naiemo na osobu sa odreenim karakteristikama, strpamo ju u kategoriju kojoj najvie slii (ima plavu kosu glupa je...). odnosno ako sretnemo osobu koja pripada nekoj kategoriji (npr. policajac), pripiemo joj osobine koje inae poistovjeujemo s tom kategorijom. To nam, naravno, pojednostavljuje ivot i ini nau okolinu predvidljivijom znamo to od koga moemo oekivati kakve reakcije, razmiljanja, ponaanja i viemanje se ravnamo po tome, ako tu konkretnu osobu ne poznajemo zaozbiljno, pa da znamo i neke detalje o njoj. Okolina nam se na ovaj nain ini kao sigurno mjesto u kojem se dobro snalazimo. Ali pri tome inimo i nepravdu to ako smo (a vjerojatno i jesmo) nekome pripisali neke osobine koje on nema, ali ih ima skupina u koju smo ga utrpali? Ili ako smo previdjeli neije osobine samo zato to ih ne oekujemo kod ljudi iz neke odreene skupine? Stereotipi se temelje na djelominoj tonosti - to znai da su napola istina, ali napola su i la! To je vano zapamtiti! Predrasuda nastaje jednim dijelom iz stereotipa. Stereotip je ablona, naljepnica koju kao da nalijepimo na neije elo. Neke od tih naljepnica imaju negativne konotacije npr. kriminalci. Ako nekoga oznaimo kao kriminalca, priili smo mu itav spektar nezavidnih osobina koje e kod nas izazvati negativne reakcije. Predrasude su stavovi, tj. opaka podvrsta stavova. One su negativna evaluacija objekta stava ukljuujui strah, odbojnost, gnuanje, negativna uvjerenja i, vrlo je vano, negativne namjere ponaanja. Od ignoriranja, poniavanja do otvorenog nanoenja tete. Gnuanje, strah i odbojnost afektivna su komponenta negativno emocionalno reagiranje na objekt stava. Zatim su tu negativna uvjerenja kognitivna komponenta stava. Na primjer, uvjeren si da su svi kriminalci spremni da nas premlate ako se ukae potrebnim. Na kraju, negativna namjera ponaanja je konativna (bihevioralna, ponaajna) komponenta stava. Diskriminacija je, kako je jedan od autora napisao, predrasuda provedena u akciju, u ponaanje ona je nepravedno, negativno ponaanje spram objekta predrasuda. Npr. spolna diskriminacija pogaa polovicu ljudske rase, a temelji se na nepravednim negativnim uvjerenjima o enama. Sve poinje s naom potrebom da si pojednostavimo shvaanje svijeta, a ta potreba sama po sebi nije loa stvar. No kada se upletu nesavrenosti naeg shvaanja u cijelu priu, kada na manjkavom zakljuivanju sazidamo vlastite vrijednosti, otvara se nepregledna mogunost injenja nepravdi prema drugim ljudima ne zato to smo po prirodi zla bia, ve zato to smo nesavrena bia. Rjeenje se, po meni, nalazi u tome da uvijek imamo na umu da smo podloni pogrekama heuristikim, atribucijskim, predrasudnim. Uvijek postoji mogunost da smo nekoga krivo (i nepravedno) procijenili i trebamo biti otvoreni za tu mogunost i biti spremni priznati greku sebi i drugima. Ima jedan sjajan citat, kae da se naa snaga nalazi u naim razlikama. Stereotipi su pojednostavljena, iskrivljena percepcija realnosti. Ni ne pokuavaju upoznati osobu. Umjesto toga mrze kategoriju, pa tako i osobe koje ta kategorija ukljuuje. Proces rezultira rasizmom, spolnom diskriminacijom, omalovaavanjem invalida i ostalih osoba s nekakvim posebnim potrebama...

44

Kada bismo upoznali meusobne razlike i prihvatili ih kao neto normalno, kada bismo ih nauili cijeniti kada bismo uili iz meusobnih razlika onda bi nae razlike bile naa snaga.

6.1 Povijesni razvoj stavova i predrasuda prema osobama s tjelesnim invaliditetom

Suvremena nas teorija povijesti ui da poznavanje povijesnog razvoja nekog problema u velikoj mjeri pripomae u spoznavanju novih injenica do kojih se dolo u svezi s njime. S pojavom invalidnosti ovjek je suoen od svojih najdavnijih vremena tj. jo od pretpovijesnog razdoblja. U poetku njegove egzistencije invalidnost je znatno smanjivala izglede da preivi. U to su vrijeme na ivotu ostajali samo oni s najboljim mogunostima za prilagodbu surovim prilikama kakve su vladale u ondanjem okruenju. Dakle, na ivotu su ostajali oni iji se organizam uspijevao najbolje prilagoditi grubom okruenju toga vremena. Postoje znaajne razlike u stavovima prema osobama s tjelesnim oteenjima, s obzirom na povijesna razdoblja u razvoju ljudskog drutva i osobna obiljeja pojedinaca kod kojih ispitujemo stavove prema invalidnini osobama. Npr. u staroj Grkoj (Sparta) sva jae tjelesno oteena djeca bacana su sa klisure, u srednjem vijeku osobe s vidljivim znakovima tjelesnog invaliditeta izazivale su strah, mrnju i esto bile izloene torturama zbog uvjerenja da imaju veze sa mranim silama i sl. Suprotno tome, u nekim podrujima Brazila i nekim afrikim plemenima tjelesno invalidne osobe su bile cjenjenije nego druge. Pridodavale su im se nadnaravne moi. No odnos prema osobama s tjelesnim invaliditetom se stalno mijenjao i imao raspon od potpune netolerancije do dananjeg shvaanja o pravu tih osoba da to potpunije sudjeluju u svim tijekovima ivota U literaturi se susreemo s razliitim pokuajima da se izvri stanovita periodizacija odnosa drutva prema osobama s invaliditetom i organiziranog rada s njima. Jedna od njih je podjela u etiri faze (poljar, 1960): Prvu fazu karakterizira potpuno netolerantan odnos drutva prema invalidnini osobama. Takav odnos prisutan je kod mnogih naroda u robovlasnikom drutvu. Prema obiajima i zakonima koji su vladali u to vrijeme djeca koja su roena s manifestnim oteenjima bila bi ubijena ili prodana u ropstvo, ili izloena na mjestima gdje e stradati od nepogoda ili zvijeri i sl. Tipini predstavnici takvog postupanja su Sparta i Rimska drava. Dakle, djeca s veim i uoljivijim oteenjima se unitavaju, a ona druga (s manje uoljivim oteenjima), koja ostaju na ivotu, uglavnom ive od prosjaenja. Drugu fazu predstavlja razdoblje u kojem se invalidne osobe toleriraju, ali im se ne prua nikakva pomo. Briga o njima preputena je obitelji ili oni ive izdvojeno na nekim mjestima izvan naselja. Takav odnos prema invalidnim osobama bio je karakteristian za feudalni drutveni sustav. Treu fazu (poklapa se s prijelazom iz srednjega vijeka u novi vijek) karakterizira to da se invalidne osobe ne samo toleriraju, ve im se prua i odreena pomo. Dolazi do osnivanja prvih azila za takve osobe. No u tim se ustanovama ivi vrlo bijedno, a invalidne osobe se esto koriste za rad na najteim i najprljavijim poslovima. Bitno je napomenuti da je pod utjecajem kranstva dolo do pozitivnih pomaka u gledanjima na obvezu drutva da skrbi o svim invalidninim osobama. etvrtu fazu odnosa drutva prema osobama s invaliditetom obiljeava stvaranje mogunosti za obrazovanje i osposobljavanje djece i mladei s invaliditetom. U 18. stoljeu dolazi do iznimno vanih 45

promjena - postupno se probija shvaanje da djecu i mlade s oteenjima treba obrazovati i osposobljavati za rad, jer ona u veini sluajeva mogu stei odreeno obrazovanje i osposobiti se za rad. Dolazi do osnivanja raznih specijaliziranih ustanova koje zamjenjuju ranije azile.

6.2 Stavovi i predrasude suvremenog drutva prema tjelesnim invalidima

U suvremenom su drutvu tipini stavovi koji prevladavaju prema osobama s tjelesnim invaliditetom negativni, to dovodi do obespravljenosti i socijalnog odbacivanja tih osoba te oteava njihovu prilagodbu. Iako je demokratizacija drutvenih odnosa i tenja za humanizacijom odnosa meu ljudima u suvremenim drutvima uzrokovala vee prihvaanje i bolju socijalnu integraciju ljudi s tjelesnim oteenjima, postoji mnotvo prikrivenih negativnih odreenja prema njima, a koja se osobito vide u nevoljkosti druenja sa njima, potekoama u dobivanju odreenih poslova i sl. Vrlo su znaajne kulturne razlike u stavovima prema osobama s tjelesnim oteenjem. Pokazao se velik stupanj razliitosti u stavovima izmeu ljudi iz pojedinih kultura kao i veliko slaganje u stavovima i ljudi iz pojedinih kultura. (Havelka, M. , Zdravstvena psihologija, Zagreb, 1998)

Najei stavovi prema osobama s invaliditetom su: da je osoba nemona ako je slijepa, gluha ili ako je netko gura u invalidskim kolicima da osoba ne uje dobro ili da je glupa ako ima problema sa pokretljivou ili vidom da je svaka osoba s invaliditetom materijalno ovisna da je netko manje sretan ako je drugaiji da je netko puno hrabriji od drugih ljudi zato to mora prevladati posebne zapreke koje proizlaze iz njegovog invaliditeta da je dokaz da ste dobra osoba to to saalijevate ljude koji moraju prevladati neka tjelesna ili senzorna ogranienja

Bitno je naglasiti da osoba s invaliditetom prije svega eli biti poput svih drugih i imati normalne mogunosti izbora u ivotu. Zato pri kontaktu s invalidnom osobom trebamo prvenstveno vidjeti cjelokupnu osobu, a ne samo njeno oteenje.

Mjerenje stavova prema osobama s tjelesnim invaliditetom Mjerenja stavova prema osobama s tjelesnim oteenjima obavljaju se skalama stavova. Jedna od poznatijih skala je ona koju su izradili Yuker i suradnici, 1960. (Havelka, M.: Zdravstvena psihologija, Zagreb, 1998.). Zbog velikih kulturnih razlika ovakve i sline skale potrebno je validirati i standardizirati za svaku populaciju - skala koja se koristi u jednoj zemlji ne moe automatski biti primijenjena u drugoj itd. Ispitivanja stavova ovakvim i slinim skalama utvrdila su da postoje razlike u stavovima s obzirom na neke osobine linosti ispitivanih zdravih osoba, te s obzirom na sociodemografska obiljeja kao to su spol, dob i socijalni status. 46

Siller i suradnici, 1964. (Havelka, M.: Zdravstvena psihologija, Zagreb, 1998.) ustanovili su da ene imaju znaajno pozitivnije stavove nego mukarci, no istraivai zakljuuju da su stavovi koji prevladavaju kod ena isti kao i kod mukaraca, samo to su ene pod jaim socijalnim pritiskom usmjerene protiv ispoljavanja negativnih stavova. U ispitivanju utjecaja dobi na stavove prema osobama s tjelesnim oteenjima utvrdilo se da s veom dobi stavovi postaju negativniji i prevladavaju stereotipi, nego kod mladih ljudi. Ta spoznaja ukazuje na potrebu stvaranja pozitivnih stavova prema osobama s tjelesnim oteenjima ve u ranoj mladosti. Vii socijalni status odraava se kroz pozitivnije stavove prema osobama s tjelesnim oteenjima, vjerojatno zato to se vii socijalni status vee i uz vie obrazovanje, koje je takoer povezano s pozitivnijim stavovima. Mejovek i suradnici, 1980., utvrdili su da ljudi vieg socijalnog statusa imaju povoljnije stavove prema osobama s tjelesnim oteenjem. (Havelka, M:, Zdravstvena psihologija, Zagreb, 1998.) Kad govorimo o stavovima prema tjelesno invalidnim osobama vanu ulogu igra vidljivost tjelesnog oteenja tj. kozmetiko-estetske osobine razliitih tjelesnih oteenja. S obzirom na to postoje razlike u stavovima prema odreenim oblicima tjelesnog oteenja. Ako je oteenje manje vidljivo i stavovi su pozitivniji. Osnovno pitanje koje se postavlja u ovom kontekstu je pitanje djelovanja negativnih stavova na mogunost adaptacije i drutvene integracije osoba koje su tjelesno oteene, kao i pitanje mogunosti promjene prevladavajuih negativnih stavova. Dokazano je da negativni stavovi drutva prema pojedincima s tjelesnim invaliditetom dovode do stvaranja stavova i miljenja tjelesno invalidne osobe prema samoj sebi npr. moje tjelesno oteenje kazna je za prole grijehe; ja sam teret obitelji i drutvu; ja sam manje vrijedan od ostalih; u ivotu je najvanije biti normalnog fizikog izgleda i sl. Dakle, dolazi do mijenjanja slike o samome sebi i do vlastitog podcjenjivanja, a time je oteana integracija u drutvo. Pitanje mogunosti promjene stavova izaziva najvie kontroverznih miljenja, od onih da je ve oblikovane stavove i predrasude gotovo nemogue mijenjati, do onih da postoje mogunosti promjene negativnih stavova prema osobama s tjelesnim invaliditetom. U svrhu promjene negativnih stavova organiziraju se propagandne kampanje koje ukazuju na pozitivne osobine ljudi sa tjelesnim nedostacima, kao i zajedniko druenje osoba s tjelesnim oteenjem sa zdravim osobama. Mnogo djelotvornije je spreavanje oblikovanja negativnih stavova ve kod djece, nego pokuaji promjene stavova u starijoj dobi. To se najbolje postie odgojno-obrazovnom integracijom djece s tjelesnim invaliditetom u redovne vrtie i kole, dakle zajedno s ostalom (zdravom) djecom. Cilj dananjeg drutvenog razvoja je da se stvori zajednica u kojoj svoje mjesto trebaju nai svi ljudi, bez obzira na grupne i individualne razlike. Segregacija u bilo kojem smislu nije u skladu s humanistikim biem naeg drutva. Potrebno je drutvenom akcijom prevladati predrasude i omoguiti to potpunije uvoenje tjelesno invalidnih osoba u rad i ivot. Bez potpore drutva ne moe biti ni njihove istinske socijalne integracije.

47

Cjelokupna rehabilitacija osoba s tjelesnim invaliditetom je vrlo sloena i kompleksna, bilo da se radi o priroenom ili steenom invaliditetu. Zahtijeva potpunu predanost od strane tima strunjaka, a ponajvie snagu, volju i elju pacijenta da se potpuno integrira u svoju socijalnu okolinu. Radni terapeut je neophodan i nezamjenjiv lan tima jer je jedini rehabilitacijski strunjak koji je u sklopu radnoterapeutskog tretmana direktno usmjeren na prevladavanje potekoa u svakodnevnom funkcioniranju, te na uspostavljanje ravnotee izmeu samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena. Prihvaajui osobu kao jedinstvenu cjelinu, uvaavajui njene vrijednosti i potencijale, radna terapija osigurava iskustvo koje podie neovisnost, kvalitetu ivota te osobnu vrijednost pojedinca. Ako tjelesno invalidna osoba u potpunosti prihvati samu sebe i to bolje se prilagodi postojeem invaliditetu, sprijeit e i razvijanje negativnih stavova kod drugih ljudi.

7. Priroda motivacijske teorije

Motivacija je teorijski pojam koji objanjava zato se ljudi (i ivotinje) odluuju ponaati na odreen nain u odreenom trenutku. Naa temeljna motivacijska premisa jest da se organizam pribliava ciljevima ili ukljuuje u aktivnosti za koje oekuje da imaju poeljne ishode, odnosno da izbjegava aktivnosti za koje oekuje da imaju neugodne ili odbojne ishode. To je psiholoki hedonizam. elimo li upotrijebiti psihologiju u svrhu objanjavanja odreenih pojava, potrebno je imati psiholoku teoriju. Teorija je poput zemljopisne karte, reprezentira stvarne pojave i dogaaje u svijetu te stvari i dogaaje dovodi u meusobne odnose s nekim skupom pravila. Teorije su "dobre" u onoj mjeri u kojoj su provjerljive, plodonosne (generiraju nove ideje i istraivanja), jednostavne i sveobuhvatne. Psiholozi pretpostavljaju da je ponaanje determinirano uzrocima koje je mogue spoznati. Nita to radimo ne odabiremo potpuno slobodno. Ta se pretpostavka nalazi u temelju svih znanosti. Neki su uzroci unutranji i teko ih je otkriti i analizirati. Temeljno pitanje je ono o odnosu uma i tijela. Mi pretpostavljamo da je um posljedica funkcioniranja tijela (mozga). Um je ono to ini mozak. Prema teoriji neuralnog identiteta, za svaki svjesni misaoni in postoji odgovarajua modana aktivnost. No, svaka modana aktivnost nema njoj odgovarajui svjesni proces. Vano je jezik upotrebljavati to preciznije. Semiotika je vrsta jezine analize, ukljuuje sintaksu (pravila koja povezuju znakove, kao to je u gramatici), semantiku (odnos znakova i objekata, definiciju znakova) i pragmatiku (odnos znakova i korisnika tih znakova). Operacionalna definicija odreuje pojmove u odnosu na postupke (operacije) pomou kojih se ti pojmovi mogu mjeriti, primjerice, agresija se moe definirati kao broj dogaaja u kojima je opaeno da jedno dijete gura drugu djecu na igralitu. Pojam objektivnosti odnosi se na stupanj u kojem se razliiti promatrai slau u opaanju istog dogaaja. Objanjenje predstavlja primjenu opeg naela na tumaenje specifinog dogaaja. Uzrok je verbalna tvrdnja o tome to se opaa kao jedinstven skup uvjeta koji prethode opaenoj pojavi. Definiranje motivacije se dodatno uslonjava injenicom da postoje razliiti pristupi motivaciji. Dva kljuna pristupa su regulatorni pristup (naglaava fizioloke reakcije na ometajue uvjete kao to je glad) i svrhoviti pristup (naglaava cilju-usmjerenu prirodu ponaanja). Ti razliiti pristupi ukorijenjeni su u razliitim povijesnim temeljima. Motivacijske varijable se definiraju kao intervenirajue varijable, koje se objanjavaju prethodeim i posljedinim uvjetima kako bi se izbjegle cirkularne definicije koje ponaanje 48

samo imenuju na drukiji nain. Intervenirajue varijable mogu biti definirane eksperimentalno i psihometrijski Eksperimentalno definirane intervenirajue varijable rabe eksperimentalnu manipulaciju kao prethodei uvjeti, dok psihometrijske upotrebljavaju mjere ponaanja kao prethodee uvjete (npr. rezultate na testu). Dvije glavne vrste motivacijskih varijabli su poeljnost i odbojnost (averzija). Poeljnost se odreuje kao sklonost ponaanju iji se ishod preferira u odnosu na neutralan ishod. Odbojnost se odreuje kao nesklonost ponaanju iji se ishod manje preferira od neutralnog. Mnoge specifine motivacijske intervenirajue varijable ulaze u te dvije nadreene kategorije. Hedonistiki aksiom kae da organizmi djeluju tako da nastoje smanjiti vjerojatnost odbojnih ishoda, a uveati vjerojatnost poeljnih ishoda. Poeljnost ili odbojnost nekog ishoda je objektivno i empirijsko pitanje, a ne subjektivni dojam promatraa. Preferencija ili sklonost prema emu smatra se temeljnim motivacijskim pokazateljem, no u odreenim uvjetima snaga i ustrajnost ponaanja esto su u korelaciji s preferencijom i mogu biti bolje mjere motivacije.

7.1 Emocionalni temelji motivacije

Veina suvremenih teoretiara smatra da su motivacija i emocija usko povezane. U ovom poglavlju preispituju se teorije i podaci iz istraivanja o emocijama kako bi se taj odnos preciznije odredio. Rani psiholozi su smatrali da su emocije sadraji uma poput percepcija i misli. Emocije su se prouavale introspekcijom "gledajui u vlastiti um" i izvjeujui o zamijeenom. Temeljna emocionalna obiljeja su opisivana kao osjeaji ugode i neugode. James-Langeova teorija govori o tome da su emocije percepcija tjelesnih aktivnosti, a koje su nastale kao reakcija na neki dogaaj u okolini. Ta teorija naglaava ulogu autonomnog ivanog sustava u upravljanju viseralnim aktivnostima. Cannon-Bardova teorija naglaava aktivnost talamikog podruja u mozgu kao kljunog podruja za emocije i vodi do opsenih istraivanja mozga i emocija. Emocije se mogu razmatrati kao teoretske intervenirajue varijable definirane prethodeim i posljedinim uvjetima. Ovo nam shvaanje pomae da izbjegnemo cirkularne definicije te da razjasnimo znaenje koncepta emocija. Suvremena istraivanja o emocijama kombiniraju istraivanja verbalnog ponaanja, neverbalnog ponaanja i fiziologije. Dijelovi ivanog sustava osobito vani za emocije jesu limbiki sustav u mozgu i autonomni ivani sustav koji upravlja radom unutranjih organa. ini se da postoje i vane razlike izmeu lijeve i desne modane polutke. Lijeva polutka ini se da je vie povezana s pozitivnim emocijama, a desna s negativnim. Teorija diskretnih emocija pretpostavlja da postoji konaan broj genetski programiranih emocionalnih reakcija na specifine situacije. Za est takvih reakcija pouzdane je utvreno da su zajednike razliitim kulturama: srea, ljutnja, alost, odvratnost, iznenaenje i strah. Druge su opisane manje dosljedno. Izrazi lica jedan su od najpouzdanijih pokazatelja emocija, ali su mnogi izrazi takoer i mjeavina temeljnih emocija Izraavanje i tih temeljnih emocija moe se promijeniti iskustvom. Hipoteza o facijalnim povratnim informacijama govori o tome da nain na koji osoba osjea neku emociju, djelomice ovisi i o njezinu izrazu lica. Dimenzionalne teorije emocija pretpostavljaju da se sva emocionalna iskustva mogu opisati kombinacijom razliitih intenziteta malog broja emocionalnih dimenzija. Mnoga istraivanja pokazuju da je najvanija dimenzija ugodno-neugodno, zatim slijedi dimenzija razina pobuenosti (napetosti). Sve 49

je vie podataka u prilog hipoteze o postojanju dvaju temeljnih emocionalnih sustava (pozitivnog i negativnog) te da doivljena emocija predstavlja kombinaciju razine pobuenosti takvih emocionalnih sustava. Kognitivne teorije naglaavaju kako su emocionalne reakcije velikim dijelom odreene time kako mi procjenjujemo ili evaluiramo situacije. Sporno je ostalo pitanje je li takva procjena nuna, a da bi se uope i mogao pojaviti neki emocionalni doivljaj i ako jest, jesu li takve procjene nuno svjesne. Teorija kognicije i pobuenosti pretpostavlja da su i tjelesna pobuenost i atribucija uzroka te pobuenosti neophodne za nastajanje emocionalnih doivljaja. Razliita tumaenja iste pobuenosti mogu dovesti do razliitog emocionalnog doivljaja. Istraivanja nisu poduprla ovu teoriju, no poduprla su njezinu ogranienu inaicu nazvanu teorija prijenosa uzbuenja. Razliiti motivacijski koncepti povezani su s glavnim pristupima emocijama diskretnim teorijama, dimenzionalnim teorijama i kognitivistikim teorijama Primjerice, neki motivacijski pojmovi bave se samo pozitivnim i negativnim iskustvima i pribliavanjem ili izbjegavanjem, to je povezano s dimenzionalnim pristupom emocijama. Drugi se pojmovi odnose na specifine emocije poput straha ili tjeskobe, prije nego na neugodne situacije, to je povezano s diskretnim teorijama emocija. Neki drugi aspekti motivacije, kao nain na koji mi interpretiramo neke dogaaje, npr. razmiljanje je li teta izazvana namjerno ih sluajno, znaajno ovise o kognitivnoj aktivnosti. Tumaenje situacije moe utjecati na to hoemo li se ponaati agresivno. (Ljubav je motivacija... barem, u mom sluaju. To mi nije poremetilo prioritete o ljubavi -PRVO: vjerska; DRUGO: obitelj To, to mi se desilo BA i UPRAVO u tom periodu ivota, kada sam htjela zasnovati VLASTITU OBITELJ... op. N..)

7.2 Postavljanje ciljeva i motivacija

Istraivanja su pokazala da su svi vani napreci na podruju rehabilitacije postignuti u vezi naina obavljanja usluge, dok ostale grane medicine svoj napredak zahvaljuju tehnolokom napretku i razvijanju pojedinanih uinkovitih tretmana. Jedan od najveih napredaka u rehabilitaciji je bio prijelaz s preteno medicinskog modela s naglaenom patologijom i dijagnozom na iri psihosocijalni i socio-kulturni model. Ciljevi i postavljanje ciljeva u rehabilitacijskoj praksi su fundamentalna komponenta svakog dobrog rehabilitacijskog programa. tovie, postavljanje ciljeva se smatra nunim dijelom svake individualne rehabilitacije pacijenta. Jo jedna vana karakteristika postavljanja ciljeva koju spominje veina autora je ta da se radi o kolaborativnom procesu, u kojem pacijent, njegova obitelj i rehabilitacijski tim zajedniki dolaze do zajednikih ciljeva. Postavljanje ciljeva je dinamian proces koji se moe mijenjati i prilagoavati sukladno progresu. Pojedini autori takoer naglaavaju vanost razvijanja kratkoronih i dugoronih ciljeva. Iako se moda ini vrlo jednostavnim, postavljanje ciljeva moe biti vrlo kompliciran postupak posebno u smislu usklaivanja pacijentove perspektive. Ponekad se zdravstveni djelatnici profesionalci i njihovi pacijenti razlikuju znaajno u tome to smatraju dobrim i vanim rezultatima. Uinkovita i znanstveno dokazana tehnika postavljanja ciljeva moe uspjeno integrirati pojedine vane elemente poput motivacije, emocija i osobnosti u procesu rehabilitacije.

50

Svjetska zdravstvena organizacija definira motivaciju kao "mentalnu funkciju koja proizvodi inicijativu na djelovanje; svjesnu ili nesvjesnu pokretaku snagu za djelovanje". Rije motivacija potjee od latinske rijei koja znai kretati se. U postavljanju rehabilitacije pojam obino oznaava odlunost ka promjenama, optimizam u susretu s razliitim okolnostima i ustrajavanje u terapiji. Postoje i razliite karakteristike ljudi s obzirom na energiju, predanost i trud uloene u terapeutske zadatke i rutine. Grahn, Ekdahl i Borgquist definiraju motivaciju kao interni proces koji utjee na smjer, ustrajnost i snagu cilju usmjerenog ponaanja pojedine osobe.

51

8. Zakljuak
itav ivot uimo. Rekli su mi odreeni da sam nerealna, a, moja bi preporuka (onima koje prolaze isto to i ja, te njihovim najbliima) bila: BUDITE nerealni, jer mozak je tako neistraena stvar... ... svaki neuroloki sluaj je odreeni kliniki izazov. Prema meni, barem u ovim neurolokim sluajevima, odreena nerealnost je kamen temeljac motivacije za postignuem. to je uope nerealnost? Da nije bilo te nerealnosti, mi bismo jo uvijek vjerovali da je Zemlja ravna kockasta ploha koju dre 4 kornjae.!

Ovo bih posvetila svojim humanitarcima No.1, roditeljima...

52

9. Literatura
Bujanovi-Pastuovi, R.: Interdisciplinarni i timski rad (u Socijalni rad Vol. 2 (28), 2, Republiki zavod za socijalni rad, Zagreb, 1988., 1-4

Edwards, Susan: "Neurological Physiotherapy", Churchill Livingstone, New York, 1996. Havelka, M.: Zdravstvena psihologija, Slap, Jastrebarsko, 1998. Katz, N; Fleming, J; Keren, N; Lightbody, S; Hartman-Maeir A.: Unawareness and/or denial of disability: implications for occupational therapy intervention, (u Canadian Journal of Occupational Therapy; vol. 69. iss. 5. 2002.)

Mills, V. M.; Cassidy, J. W.; Katz, D. I.: "Neurologic Rehabilitation: a guide to diagnosis, prognosis, and treatment planning", Blackwell Sciencs, Malden, Massachusets, 1997

Turner Annie; Foster Marg; Johnson Sybil E.: "Occupational Therapy and Physical Dysfunction", Churchill Livingstone, New York, 1996. Veseli, I.: Timska suradnja u rehabilitaciji (u Fizioterapija; Hrvatska udruga fizioterapeuta (2): 29., 1997.)

Veseli, I.: Modeli timskog pristupa u fizioterapiji i rehabilitaciji (u Fizioterapija, Hrvatska udruga
fizioterapeuta , 1997.; dodatak 1: 133-136.

Zvonarevi, M.: Socijalna psihologija, kolska knjiga, Zagreb, 1985.

53