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Trajetrias, desafios e perspectivas das vigilncias do campo da sade

Marismary Horsth De Seta, Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. da Costa Reis

Aqui buscamos sintetizar as trajetrias das vigilncias do campo da sade e discutir os desafios nem todos privativos das vigilncias que elas precisam enfrentar. A despeito das novas regulamentaes emitidas no SUS, assume-se que as quatro vigilncias apresentam-se em diferentes estgios de desenvolvimento e de implementao no SUS, quando se observam: todas as vigilncias na mesma esfera de governo, seja na esfera federal, estadual ou municipal; cada uma das vigilncias nas trs esferas de governo. De um jeito ou de outro, em ambas as situaes a constatao a mesma: todas as vigilncias requerem esforos para seu aprimoramento. Como nosso foco gesto, e gesto na sade, renova-se o cuidado de no se chegar a uma concluso definitiva, segundo a qual existiria um modelo institucional e de organizao de prticas para as vigilncias que seja o melhor modelo. Assume-se que as vigilncias tm muito a fazer no seu prprio campo de ao, de modo a contribuir para as demais reas de prtica compreendidas no sistema de sade brasileiro. Enumerar essas contribuies tarefa delicada, que sempre dar margem, no mnimo, a uma complementao ou a uma retificao imediata. que so tantas as possveis contribuies das vigilncias que, mal concluda a verso preliminar, os acrscimos j tm de ser feitos... Assume-se assim que o apontamento das contribuies gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisrio.

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Mas uma coisa clara: as vigilncias so componentes setoriais da promoo da sade e esto submetidas aos mesmos desafios, num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado.

Para incio de conversa: contribuies das vigilncias...

Sergio Arouca (Fundao oswaldo cruz, 2006), em um registro em vdeo de uma de suas falas, relembrou o processo de construo dos postulados da Reforma Sanitria e elencou as questes apontadas na 8 Conferncia Nacional de Sade que permaneciam, ainda em 2001, como questes a serem enfrentadas: vigilncia sanitria, sade do trabalhador, meio ambiente, cincia e tecnologia. Ou seja, a maioria das vigilncias e, por vezes, reas que com elas tm interfaces carece de maior ateno. Pois discutir Cincia e Tecnologia do ponto de vista da sade sem considerar as quatro vigilncias empobrece e limita suas perspectivas. Cada uma delas capaz de contribuir com aportes relevantes: a epidemiolgica, por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos; a ambiental e a em sade do trabalhador, porque a cincia e seus desenvolvimentos/experimentos, e principalmente a tecnologia, dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho, como proteo ou como danao; a sanitria, pela sua contribuio para que possamos ter produtos e servios mais seguros e de melhor qualidade, tanto os do prprio SUS quanto os externos a ele. Essa contribuio da vigilncia sanitria se d pelo seu carter de avaliao da qualidade, bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento, incorporao e de controle do uso das tecnologias, que inclui o monitoramento de eventos adversos. E, em caso de ocorrncia desses eventos, ela busca minimizar seus efeitos na sociedade, determinando o cancelamento de registro, a retirada do mercado ou a limitao do uso a determinados grupos e sob algumas condies etc.

A vigilncia sanitria integra o campo da Avaliao em Sade, no se restringe a ele. realizando avaliao de servios nas dimenses da segurana e da qualidade, se insere tambm no ciclo de avaliao de tecnologias (processos e produtos). ainda uma avaliao externa (PePe et al., 2006), embora no necessariamente voluntria.

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Por tudo isso, Arouca (Fundao oswaldo cruz, 2006) afirmou que a vigilncia sanitria contribui para a estruturao e a qualificao do SUS. E pode contribuir para a melhoria da gesto na medida em que o gestor, atento qualidade dos servios que oferece populao, exerce seu papel de prestador, mas tambm de regulador. Todas as vigilncias podem contribuir, e muito, em especial a sanitria e a epidemiolgica. Afinal, nem todo controle de infeco nos servios de sade mas boa parte dele se vale do sistema de vigilncia existente (ativo ou passivo) e da investigao realizada nos moldes da vigilncia epidemiolgica. Tipos de sistemas de vigilncia
Vigilncia passiva tem como fonte de informao a notificao espontnea. de menor custo e maior simplicidade, sendo mais vulnervel subnotificao, que pode superar os 50%. Vigilncia ativa caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais. Sistema passivo parcialmente ativado o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um nmero reduzido de fontes de informao que centralizam o atendimento de grande nmero de casos do agravo objeto do sistema. Fonte: Waldman (1998).

Para pesquisar
A taxa de infeco hospitalar pode ser utilizada como uma aproximao da qualidade do servio de sade. Caso seja necessrio contratar leitos em um hospital, importante saber como o desempenho desse servio em relao ao controle da infeco hospitalar. Como gestor do SuS, pesquise e responda: 1. Qual servio, na esfera federal, responde pelo controle de infeco em servios de sade e pela qualidade e segurana transfusional? 2. no seu estado e no seu municpio, quem responde por essas aes? 3. Como obter o dado sobre infeco hospitalar dos hospitais do seu municpio?

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importante lembrar que cabe vigilncia sanitria regular boa parte das tecnologias em sade. Medicamentos, grande parte dos equipamentos, aparelhos, materiais, artigos de uso ou aplicao mdica, odontolgica ou laboratorial destinados a preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao ou anticoncepo so passveis no apenas de registro no rgo de vigilncia sanitria federal, a Anvisa, mas tambm esto sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. ainda responsabilidade da vigilncia sanitria monitorar sua utilizao para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al., 2006).

A trajetria das vigilncias do campo da sade

Como visto anteriormente, so dois sistemas nacionais das quatro vigilncias do campo da sade: o Sistema nacional de Vigilncia Sanitria e o Sistema nacional de Vigilncia em Sade, que engloba as vigilncias epidemiolgica, ambiental e a sade do trabalhador. Visite as trajetrias das vigilncias no endereo www.ensp.fiocruz.br/visa

Conforme voc pde observar ao longo do Captulo 8, e aqui sistematizar, os Sistemas Nacionais das Vigilncias e seus componentes apresentam caractersticas e funcionamentos particulares decorrentes, sobretudo, de suas trajetrias diferenciadas. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilncias, todos eles institudos no mbito do Sistema nico de Sade, padecem de problemas comuns s demais reas do SUS e de problemas especficos de seu campo de atuao. H, em sua trajetria, desafios e perspectivas. Alguns deles, como os de vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental, embora formalmente institudos, ainda carecem de uma estruturao que os torne mais efetivos em suas aes. No caso da sade do trabalhador, h um forte contedo de assistncia e de pesquisa, e at o momento encontra-se em construo uma rede onde tambm se assiste, e no um sistema.

Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilncias fazem e com o que lidam

Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilncias lidam com os processos de produo e seus efeitos na sade, sendo reas onde as contradies entre capital, trabalho e sade exigem maior capacidade de interveno do Estado para reduzir desigualdades, melhorar a qualidade de vida e contribuir na construo da cidadania. Embora a capacidade de interveno seja diferenciada entre as vigilncias, a sanitria, a ambiental e de sade do trabalhador relacionam-se

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mais estreitamente aos processos de produo e desenvolvimento. Permeiam as grandes questes dessas trs vigilncias: contradies nas relaes entre capital e trabalho; produo e consumo; e produo e meio ambiente e entre as diversas concepes sobre os modelos de desenvolvimento; relaes de fora que se estabelecem entre quem produz ou presta servio (cuida) e quem regula; necessidade de enfrentar monoplios e oligoplios e suas estratgias, num contexto de desenvolvimento desigual entre pases. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre pases gera questes a serem enfrentadas pelas vigilncias, no caso pela sanitria junto com a ambiental, o envio por via martima de carregamentos de lixo txico (certos resduos industriais, principalmente) de pases desenvolvidos para outros menos desenvolvidos.

Monoplios e oligoplios so termos que se referem a situaes de domnio de mercado e de sistemas de concorrncia entre empresas nesse mesmo mercado. o monoplio uma situao em que a oferta dominada por uma nica empresa. uma situao de monoplio pode ser criada, por exemplo, no caso das patentes de medicamentos. o oligoplio uma situao em que um pequeno nmero de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenci-lo.

Essas trs vigilncias, alm de terem que considerar os determinantes e condicionantes biolgicos, fsicos, qumicos, mecnicos ou ergonmicos, tm que lidar com determinantes socioambientais, com a organizao do Estado e a implementao de suas polticas pblicas, especialmente as polticas sociais, no mundo globalizado.

Para saber mais consulte stios da internet e documentos que tratem da Conveno da basileia (assinada em 1989 para impedir que pases ricos exportassem seu lixo txico para os mais pobres); da Conveno de roterd (sobre substncias qumicas); da Conveno de Estocolmo (sobre poluentes orgnicos persistentes). Visite tambm a pgina http://www. greenpeace.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas.

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Especificamente sobre a vigilncia em sade do trabalhador, diz-se que ela no uma prtica puramente tcnica e padronizada, mas sim poltica de sade, complexa, ampla, permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. E mais: que perigoso equiparar a vigilncia em sade do trabalhador s concepes restritas de vigilncia da sade, de vigilncia das doenas e agravos e vigilncia epidemiolgica. Se essa vigilncia for assim reduzida, perde-se a competncia para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al., 2005 apud macHado, 1996).

Para refletir
Em relao s caractersticas que esto grifadas no pargrafo anterior, pergunta-se: isso ocorre s com a vigilncia em sade do trabalhador? nas atividades de vigilncia epidemiolgica no seu municpio voc vislumbra conflitos? Quais?

Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilncias. Como integrantes do campo da promoo da sade, elas so idealmente voltadas a fortalecer direitos e participao... E isso no fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidados/ trabalhadores na luta pela preservao de sua sade? A vigilncia epidemiolgica tem um nvel mais baixo de conflitos e seu maior desafio sua prpria constituio.
preciso chamar a ateno para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratgica. As posies dos diferentes atores nem sempre so antagnicas. Em determinados momentos, em face de certas situaes, pode haver convergncia de interesses. Quanto a isso, veja agora um exemplo da vigilncia sanitria. Ao retirar de circulao produtos de baixa qualidade ou aumentar exigncias sanitrias para a prestao de servios ou para a produo de bens de consumo que afetam a sade, a vigilncia sanitria pode ter um efeito saneador do mercado, o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a sade da populao. Ademais, se um produto usado nos servios de sade, a vigilncia sanitria contribui para qualificar a ateno prestada nesses servios.

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O desafio de transformar as prticas das vigilncias: articulao intra e intersetorial e controle social
Transformar as prticas das vigilncias do campo da sade continua sendo um desafio de grande monta, uma vez que elas se inserem nas prticas de um Estado que modificado pela correlao de foras histricas e sociais e, muitas vezes, quanto maior e melhor sua ao, maiores os conflitos que so gerados. A vigilncia sanitria, conforme foi visto, por seu poder de polcia administrativa, , dentre as vigilncias, a que mais diretamente se defronta com os interesses econmicos. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Captulo 7, pode-se perceber o desafio que incluir nesse processo de mudana de prticas os demais atores sociais: cidados, consumidores e trabalhadores. Ao pensar as vigilncias como prticas sociais, torna-se necessrio que esses atores atuem como sujeitos. Isso ainda no uma realidade para nenhuma das vigilncias, embora a sade do trabalhador tenha buscado incluir as representaes de trabalhadores. Mas, mesmo nela, a participao do trabalhador no uma questo fcil e grande o desafio para a incluso de representantes do setor informal, pblico e rural (PinHeiro et al., 2005). Na vigilncia sanitria tambm frgil a participao da sociedade e esse tema quase no faz parte das pautas de discusso nos conselhos de sade nas diferentes esferas (luccHese, 2001). Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discusso sobre outras questes que no as da assistncia sade. A gesto participativa na vigilncia da qualidade da gua um desafio, segundo Freitas e Freitas (2005). De acordo com esses autores, o entendimento de participao muitas vezes tido, por gestores e trabalhadores da sade, como informao populao e aos conselhos de sade e do meio ambiente sobre a qualidade da gua. Essa informao fornecida por meio de relatrios mensais, em tempo posterior, sendo insuficiente para a preveno das doenas. A proposta de Vigilncia da Sade, j abordada no Captulo 7, tem como pressuposto, em uma de suas vertentes, a modificao nas prticas sanitrias. No se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilncia da Sade e suas vertentes, que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes, 1993; Paim, 1993; teixeira; Paim; vilasBoas, 1998;

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teixeira, 2002; teixeira; costa, 2003). Essa discusso tambm precisaria ser reforada luz da questo federativa, nesta federao desigual. Cabe, entretanto, ressaltar que a discusso sobre o modelo de prticas das vigilncias vem se dando em variados fruns, entre os atores polticos, com um conjunto heterogneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganizao dessas prticas das vigilncias. Ainda no h consenso do ponto de vista terico-conceitual nem do ponto de vista poltico-organizacional. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo tm sido avaliados mais frequentemente como uma mudana de organograma do que como uma real mudana de prticas (teixeira; costa, 2003).
Evitamos usar o termo integralidade, pois uma expresso imprecisa, por seus mltiplos significados, do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. ruben Mattos afirma que, nos textos legais, consta apenas o termo integral. Concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade uma bandeira de luta, um conjunto de valores pelo qual vale lutar. A Anvisa um caso peculiar, pois, diferentemente da Agncia nacional de Sade Suplementar, fruto de uma reforma institucional. tambm diferentemente das agncias estaduais e municipais, tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade, como vimos no Captulo 8.

De fato, ainda no se tem uma avaliao dos poucos processos de reorganizao das estruturas das vigilncias ocorridas em alguns estados e municpios objetivando a uma desejada ao mais integral em vez de mais articulada das vigilncias do campo da sade. Mas j despontam resultados por vezes paradoxais. Concretamente, ou tm sido criadas agncias estaduais e municipais de formatos e denominaes diversas com um nico trao em comum a ausncia do conjunto de caractersticas que tornou a construo da Anvisa um caso peculiar na sade , ou o resultado tem sido o rebaixamento dos servios na estrutura decisria das secretarias com interposio de mais nveis hierrquicos. Isso dificulta o processo decisrio em qualquer organizao, tornando-o mais centralizado, por isso mais lento e, potencialmente, ainda menos permevel ao controle social (ainda mais que trs das vigilncias tm potenciais conflitos a enfrentar). Se a organizao institucional frgil, os resultados e as articulaes intra e intersetoriais tambm tendem a ser precrios e frgeis.

Para refletir
Como voc avalia o modelo atual das prticas em vigilncias adotado em seu municpio/estado, do ponto de vista dos avanos alcanados, dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades?

O desafio da tomada de deciso com base na informao

A limitao e a falta de integrao dos Sistemas de Informao das Vigilncias sanitria, em sade do trabalhador e ambiental, que possam ser articulados aos demais sistemas j existentes, dificultam a tomada de

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decises e o monitoramento da situao de sade no que diz respeito aos seus objetos de atuao por meio de indicadores. No caso da vigilncia ambiental em sade e da sade do trabalhador, h um avano representado pela elaborao do Painel de Indicadores (Pisast). Santana e Nobre (2005) referem algumas questes sobre a construo de sistemas de informao de sade do trabalhador. A comunicao obrigatria por parte das empresas, dos acidentes e/ou doenas do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados; no SUS, a notificao obrigatria, por meio do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), apenas em alguns estados e municpios. Referem ser ainda raro o diagnstico correto de acidentes e/ou doenas do trabalho. Como fatores operacionais que dificultam a construo de bons sistemas de informao em sade do trabalhador, pode-se citar a impreciso na padronizao e codificao do registro da ocupao e cobertura da Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT), limitada aos empregados do mercado formal, em regime de CLT. A Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria (2001) apontou a inexistncia de um sistema de informao em vigilncia sanitria articulado com os diversos sistemas de informao em sade (Relatrio Final, 2001). O Sistema de Informaes de Vigilncia Sanitria (Sinavisa), proposto h algum tempo, e a elaborao de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos vigilncia tm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. A vigilncia sanitria, como prtica avaliativa que pretende agir como uma inteligncia, necessita de sistemas de informao fidedignos, que indiquem o universo de sua atuao e informem os efeitos na sade decorrentes do uso de tecnologias e insumos.
Com ou sem sistema de informao informatizado, o gestor deveria saber quais servios de sade esto devidamente licenciados pela vigilncia sanitria e cumprem as normas que asseguram um padro mnimo aceitvel de qualidade. Essa informao pode facilitar a deciso sobre credenciamentos (ou descredenciamentos), contratao de leitos e de servios, e sobre investimentos que qualifiquem a rede de servios colocada disposio do cidado.

Pode-se dizer, de maneira mais ampla, que o debate sobre a questo das Informaes em Sade tem sido intenso no campo da sade coletiva, mas que a vigilncia epidemiolgica a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informao mais voltados sua prtica.
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Ainda assim, o aperfeioamento dos sistemas de informao, o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas especficos que informem sobre os objetos das vigilncias constituem-se num importante desafio para a gesto das vigilncias, no seu processo de tomada de decises.

O desafio do monitoramento e da vigilncia ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurana de produtos e servios
De acordo com o que definido no art. 200 da Constituio Federal de 1988, como j foi visto, cabe ao SUS o controle e a fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade. Esse controle deve incluir o monitoramento, isto , a observao contnua do comportamento desses elementos na vida cotidiana, sob as condies normais de uso. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos, das normas tcnicas e das orientaes.
Ensaio clnico qualquer pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano, de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais (BRAsil, 1998).

Vale lembrar que para o registro de um produto so realizados ensaios clnicos sob condies controladas, com nmero reduzido de indivduos, estando sempre excludos os idosos, as gestantes, as crianas e os portadores de algumas enfermidades. Assim, alguns efeitos desses produtos/ procedimentos s aparecem quando utilizados em larga escala e, muitas vezes, combinados com outras intervenes. em funo do extremo dinamismo da tecnologia na rea da sade que hoje a chamada vigilncia ps-comercializao ganha relevncia e torna-se elemento imprescindvel no processo regulatrio, na perspectiva da proteo sade. Ao longo dos ltimos anos, a esfera federal e alguns estados vm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. Assim como acontece nos pases mais desenvolvidos, atualmente a Anvisa vem desenvolvendo, com a colaborao de alguns estados, municpios e unidades hospitalares, os programas, por exemplo, de farmacovigilncia, hemovigilncia e tecnovigilncia, considerados prioritrios para a vigilncia ps-comercializao.
Vigilncia ps-comercializao um estudo do uso e dos efeitos principalmente dos efeitos adversos dos medicamentos aps a liberao para comercializao. Esse termo , s vezes, usado como sinnimo de farmacoepidemiologia, mas este ltimo pode ser relevante tambm para os estudos pr-comercializao. Hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da sade.

Farmacovigilncia a cincia relativa deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. Embora haja previso desse tipo de vigilncia na lei n. 6.360/76, apenas nos ltimos anos ela tem sido implantada como programa. De modo anlogo, desenvolveram-se os conceitos de hemovigilncia e tecnovigilncia para os eventos adversos relacionados utilizao de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos mdicos, respectivamente.

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uma das estratgias para viabilizar esse tipo de vigilncia a rede de Hospitais Sentinela, que objetiva obter informaes qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefcio. Alm de servir como subsdio nas aes de regulao de mercado, o projeto contribui para a melhoria da qualidade da ateno sade por meio da busca ativa e da investigao de eventos adversos, bem como de medidas para reduo e controle de riscos relacionados a tecnologias em sade.

Essas atividades, quando necessrio, geram alertas sanitrios para todo o sistema de sade ou de vigilncia ou para reas especficas do SUS. Uma estratgia importante tanto na vigilncia sanitria quanto na ambiental tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando identificao, mediante metodologias analticas laboratoriais, de desvios de qualidade e de contaminantes. Por fim, podemos dizer que, sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemtico de indicadores construdos com o apoio de sistemas de informao, a vigilncia epidemiolgica a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informao voltados sua prtica.

O desafio da pesquisa e da produo de conhecimento

A cooperao entre servios, universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formao de recursos humanos para as vigilncia(S) em sade constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tmida, principalmente para a vigilncia sanitria. Mas, em todas as vigilncias, a prtica interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construo do conhecimento, a construo e desenvolvimento de indicadores e a identificao de fatores, sejam eles biolgicos ou no, interferindo na sade dos cidados, consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentvel e a qualidade de vida. A pesquisa em sade mobiliza muitos atores, de origens diversas, com vises, interesses e linguagens distintas. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na rea da sade tem sido uma tarefa rdua; pressupe estabelecer consensos e compartilhar recursos.

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O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnolgico no campo de atuao das vigilncia(S) em sade, especialmente nas vigilncias sanitria, em sade do trabalhador e ambiental, ainda est aqum das necessidades; isso compromete o desenvolvimento de mtodos para avaliao e gerenciamento dos riscos sade e estruturao dos sistemas de vigilncia. A situao em relao a esse ponto bastante melhor para a vigilncia epidemiolgica, conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE, com a cooperao com as instituies e especialmente com a Abrasco. A SVS conta com uma rede acadmica de centros colaboradores, mas tambm de profissionais da rea da pesquisa.

O desafio do financiamento em busca da equidade

Embora tenha crescido bastante, ainda baixo o financiamento para o campo das vigilncias, especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos, por exemplo, pela assistncia. A Vigilncia Epidemiolgica ainda a que percebe maiores recursos, seja por meio de repasses regulares e automticos, seja por meio do Projeto VigiSUS. A implementao da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Sade a estados e municpios, que permitiram a habilitao de 11 Cerest at agosto de 2005 (dias; HoeFel, 2005), perfazendo agora cerca de 180 centros. importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribudos equitativamente no pas, negociando por meio das instncias de pactuao constitudas. Tais sistemas devem contemplar alguns princpios: da transparncia na ao regulatria; da transversalidade e intersetorialidade; da tica e da precauo; e da complementaridade das aes (aBrasco, 2004). A realidade j demonstrada a de desintegrao e desarticulaes intrassetoriais na esfera da sade, com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturao dos servios estaduais e municipais, dependentes das caractersticas poltico-administrativas e socioculturais de cada localidade. H, portanto, variaes locais que dependem do porte do municpio ou estado, da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de sade, da importncia que a promoo ou proteo da sade tem na cultura local, da organizao da sociedade civil e da participao social nas definies das polticas de sade, por intermdio dos conselhos de sade.

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Em 2004, o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria era assim caracterizado:
vem se conformando como um arranjo restrito aos servios de vigilncia sanitria, com baixo grau de coeso entre os componentes federal e estadual, incipincia do componente municipal e precrio controle social. Alm de um servio federal robusto, torna-se necessrio prosseguir na estruturao de rgos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ao colaborativa entre seus componentes, respeitando o princpio da interdependncia sistmica [...] (aBrasco, 2004).

Pode-se extrapolar esse diagnstico para as demais vigilncias, especialmente as de sade do trabalhador e ambiental. A vigilncia epidemiolgica, por sua histria e por no interferir diretamente nas contradies capital trabalho sade, encontra-se em estgio mais avanado que as demais. Para refletir
Voc poderia identificar aes colaborativas em seu municpio/estado que resultaram em ampliao da cobertura e efetividade das vigilncias? Voc j pensou que os benefcios gerados pelas aes das vigilncias podem ser usufrudos mesmo por aqueles que no demandam diretamente os servios de sade, alcanando a totalidade da populao?

O desafio da implantao de rede de laboratrio para qualificar as aes

Cabe ressaltar a importncia e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratrios Oficiais de Sade Pblica para que possam atuar em todas as quatro vigilncias do campo da sade. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratrios de Controle de Qualidade em Sade (Lacen) um dos ns crticos do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, uma vez que, sendo de fundamental importncia para a finalizao das aes fiscalizadoras da Visa, os Lacen tm dificuldades para a realizao das aes laboratoriais: falta de padres, de mtodos analticos, de equipamentos e de pessoal. Da mesma maneira, Lacaz, Machado e Porto (2002) consideram que a existncia de estrutura de referncia laboratorial especfica um fator

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de estabilidade e de crescimento das experincias em sade dos trabalhadores. Segundo esses autores, mesmo
na regio Sudeste a existncia de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida no se traduz em retaguarda laboratorial ampla, dada a sua fragmentao e subaproveitamento decorrentes da inexistncia de uma efetiva rede de laboratrios de toxicologia e avaliao ambiental, bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das aes dos servios (lacaz; macHado; Porto, 2002).

De qualquer forma, j se enunciou no captulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem, de modo a melhor atender s vigilncias. Todavia, necessrio remarcar a diferena entre um procedimento analtico laboratorial para cada uma das reas dos sistemas das vigilncias.

O desafio da estruturao e qualificao das equipes

A operao desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional, com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificao necessria ao desenvolvimento das aes. Essa ainda no a realidade na maioria das vigilncias. Assim que Pinheiro (1996) refere a existncia de um nmero restrito e insuficiente de profissionais de sade para atuar na sade do trabalhador. No campo da Vigilncia Sanitria, o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilncia Sanitria, realizado em 2004, registrou que 13,4% dos municpios pesquisados no possuam nenhum profissional de vigilncia sanitria. Alm disso, demonstrou disparidades regionais importantes, um maior contingente de pessoal de nvel mdio ou elementar (67,2%), dos quais 59,2% com at cinco anos de trabalho na vigilncia sanitria. De fato, apenas mais recentemente, especialmente a partir do ano 2000, que os servios de vigilncia sanitria nas diversas esferas de governo tm realizado concurso pblico para a (re)composio de suas equipes. Pela natureza da ao da vigilncia sanitria, j discutida aqui, pode-se compreender que a existncia de uma equipe multidisciplinar, com investidura pblica, cnscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exerccio de sua funo, condio importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. Constitui-se, portanto, em um enorme desafio a formulao de uma poltica de recursos humanos que contemple o aumento, a diversificao e a qualificao da fora de trabalho e a estabilidade nas trs esferas de governo.
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Integra ainda esse desafio a superao de um fosso entre os profissionais das quatro vigilncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municpios. As diferenas abarcam a existncia de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilncia na esfera federal. Os servidores da Anvisa integram uma carreira especfica, de regulao, comum a todas as outras agncias.

O desafio de compartilhar atribuies e responsabilidades para produzir mudanas

Finalmente, um desafio de monta fortalecer o carter intersetorial das vigilncias do campo da sade, construindo, de fato, a desejada e necessria interao com rgos de outros campos organizacionais externos sade. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdncia Social com o campo da sade, no que tange sade do trabalhador, existncia de alguns pontos de atrito intersetoriais, especialmente com o Ministrio do Trabalho, e resistncia do grande empresariado s aes do SUS. Em grande parte, essa tenso permanece nos dias atuais, embora tenha diminudo, pelo menos em alguns estados. Pinheiro et al. (2005) consideram que ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores como meio ambiente, educao e agricultura com a sade do trabalhador. Isso tambm pode ser aplicado s vigilncias epidemiolgica e sanitria quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenes. Os exemplos so muitos. Assim, aes de controle de vetores, estreitamente vinculadas ao meio ambiente, raramente so desenvolvidas em conjunto, do mesmo modo que as questes relacionadas ao uso de agrotxicos ainda carecem de boa articulao entre a sade, o meio ambiente e a agricultura.

Para consolidar seus conhecimentos

1. Considerando as diferentes trajetrias das vigilncias do campo da sade, representadas nas linhas de tempo, identifique momentos que voc considera como os mais marcantes para a conformao do Sistema de Vigilncia Sanitria e dos Subsistemas de Vigilncia Epidemiolgica e de Vigilncia em Sade Ambiental. Por qu? 2. Como a incorporao do controle social do SuS e da participao popular tem acontecido em seu municpio? 3. Procure identificar em o caso de Ana na cidade: o que os olhos no veem, o corao e o corpo sentem? desafios ao exerccio das vigilncias e aes de superao para cada um deles.

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Q ualificao

de

G estores

do

sus

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