Revista De n t a l d e Ch i l e 200 9; 100 ( 2) 32-37

Revisin Bibliogrfica

Autores:
Dra. Mara Anglica Torres-Quintana1 Dra. Macarena Miranda V.2 Dr. Fernando Romo O.3
1Profesor Asistente, Depto. Patologa y

Biotica y Odontologa General.

Bioethics and General Dentistry.

Clnica Odontolgica del Adulto, Facultad Odontologa, Universidad de Chile. 2Cirujano Dentista, Ayudante Clnica Odontolgica del Adulto, Facultad Odontologa, Universidad de Chile. 3Profesor Asociado, Director de la Clnica Odontolgica del Adulto, Facultad Odontologa, Universidad de Chile.

Resumen
El desarrollo tecnolgico de la medicina, el cambio de enfoques filosficos en conducta humana (ethos), las decisiones polticas y econmicas en asignacin de recursos en salud, y numerosos problemas ticos se han extendido a todas las disciplinas sanitarias, determinado el cambio de la tica tradicional a la Biotica actual. La Biotica es un campo de estudio e investigacin que se ha expandido rpidamente en el mundo, en Odontologa se manifiesta en temas como procedimientos de alto riesgo, consentimiento informado para tratamientos odontolgicos, revisin entre colegas, calidad de servicios, mala praxis, etc. Este artculo presenta a la Biotica y su rol en los diferentes mbitos de la Odontologa, mostrndola como la nueva disciplina que puede aportar los elementos necesarios para que se entienda la razn de ser de las normas, de modo que sean asumidas y puestas en prctica no por conveniencia sino por conviccin.
Palabras claves: Biotica, consentimiento informado, relacin odontlogo paciente

Summary
Technological developments in medicine, changing philosophical approaches to human behaviors (ethos), political and economic decisions on resource allocation in the health area have inevitable created strong ethical issues. Bioethics has emerged today as a new field of study and research. Bioethics has also expanded rapidly in the world. In dentistry bioethics is evident in issues such as high-risk procedures, informed consent for dental treatment, peer review, quality of services, and malpractice. This paper presents bioethics and its role in the various fields of dentistry, showing how this new discipline can provide the necessary elements to understand the rationale and rules, so they are taken and implemented not for convenience but out of conviction.
Key words: Bioethics, informed consent, dentist-patients relationships.

Introduccin
Las ideas acerca de lo bueno, lo justo, el deber o la virtud que son el quehacer de la tica estn presentes desde los comienzos de la historia del hombre, quien a su vez ha intentado modicar el curso de su historia buscando la forma de inuir y dominar en la naturaleza. El desarrollo acelerado de la ciencia y la tecnologa le han dado al hombre las herramientas para manejar lo biolgico, cambiar lo que la naturaleza propone y decidir respecto de lo que una vida y un ser humano puede o llegar a ser. El
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desarrollo tecnolgico de la medicina, el cambio en los enfoques loscos acerca de la conducta humana (ethos), la toma de decisiones polticas y econmicas en la aplicacin de los recursos para la atencin de salud, y un gran nmero de nuevos problemas ticos que se han extendido a todas las disciplinas sanitarias, han determinado el cambio de la tica tradicional a la Biotica actual.(1) La Biotica es un campo de estudio

e investigacin que se ha expandido rpidamente en el mundo, inicindose en los pases desarrollados hace 40 aos. El trmino biotica fue acuado por el onclogo norteamericano Van Rensselaer Potter en su libro Biotica: puente hacia el futuro, publicado en 1971; evento considerado como el inicio de una disciplina cuyo objetivo es la tica de la vida biolgica, (2). La Encyclopedia of Bioethics (New York, 1978) (3) dene la Biotica como el estudio sistemtico de la conducta

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humana en el mbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y de los principios. En denitiva, aquella parte de la tica o losofa moral que estudia la licitud de las intervenciones sobre la vida del hombre, especialmente en el campo de la Medicina y de las ciencias biolgicas examinada a la luz de los valores y principios (4). El concepto de Biotica incorpora una dimensin tica interdisciplinar al campo de la Medicina, un marco de debate y de formulacin moral donde son involucrados muchos otros profesionales vinculados a las ciencias de la vida y su legitimacin legal, como bilogos e investigadores bsicos, farmacuticos, expertos en Salud Pblica, juristas, lsofos y telogos (5). As se han formado comits nacionales e internacionales de tica, grupos multidisciplinarios que se ocupan de la docencia, investigacin y consultas asociadas con los dilemas ticos que surgen ante la prctica profesional. La Biotica ha ocupado un papel creciente en el marco de la losofa moral, con decisiva repercusin sobre el ordenamiento jurdico y social de los pueblos (Biotica Terica); la sensibilizacin de los miembros de la comunidad cientca y de profesionales de la salud sobre los derechos de las personas, constituye uno de sus principales logros en los ltimos 30 aos. La Biotica es adems una tica prctica, de aplicacin inmediata en el mundo de la Medicina y su entorno, cuyos principales protagonistas son el mdico y el paciente (Biotica Clnica), constituye una reexin tica que soporta, adems de la responsabilidad tica sobre el ambiente, los problemas de la equidad y la justicia en el acceso a los recursos, decisiones de Salud Pblica de gran repercusin social y legal (Biotica en Salud Pblica y Justicia); y constituye un esfuerzo sistemtico de relacionar los dilemas de la biotica con el contexto histrico, ideolgico, cultural y social en el que

se han expresado (Biotica Cultural) (4). Gracias a la Biotica se han promulgado cdigos apropiados para la investigacin tanto bsica como clnica y para la asistencia sanitaria y la mayora de las profesiones han revisado su estatuto social en el sentido de una mayor humanizacin de sus prcticas (1). Sin embargo, es recin en las ltimas dcadas que se ha reconocido a la Biotica como una disciplina esencial, que brinda ayuda tanto a mdicos y odontlogos, como a pacientes, para resolver los nuevos y complejos dilemas que surgen con el permanente desarrollo de la ciencia y la tecnologa (6). Estos dilemas los podemos describir en todo momento dentro de la relacin que se genera entre el odontlogo y su paciente, con los colegas y con la sociedad(5). La presencia de la biotica en Odontologa se maniesta en temas como procedimientos de alto riesgo, el consentimiento informado para tratamientos odontolgicos y de salud oral, revisin entre colegas y calidad de servicios, mala praxis odontolgica, gastos por atencin odontolgica general, secreto profesional, relacin odontlogo paciente(7), etc. y con cada nuevo avance cientco y tecnolgico aparecen nuevos problemas ticos, dilemas que han aumentado en nmero y complejidad(8). El rol de la Biotica en estos temas es aportar los elementos necesarios para que se entienda la razn de ser de las normas, de modo que sean asumidas y puestas en prctica no por conveniencia sino por conviccin(9). Adems contribuye como una nueva herramienta en la toma de decisiones responsables dentro del ejercicio de la profesin odontolgica, pues la odontologa moderna est presionada por una cantidad de cuestiones morales y sociales que estn afectando de manera considerable su prctica diaria. La prevencin de las enfermedades bucales y el cuidado de la salud bucal para todas las personas, tanto para

aquellos que tienen medios como para aquellos que no, son responsabilidades importantes de la Odontologa Social, pero algunas cuestiones han generado ms atencin que otras, la poblacin de adultos mayores en nuestra sociedad chilena ha aumentado en proporciones similares a las de pases desarrollados y las polticas de salud han debido adaptarse para mejorar el pasar y el trmino de la vida. Los derechos y responsabilidades de estas personas, al igual que el de otros consumidores, le ha dado un gran mpetu a las renovadas demandas por una mayor responsabilidad de los odontlogos. El consentimiento informado, por ejemplo, se ha transformado en un proceso fundamental en la prctica odontolgica general actual, principalmente debido al aumento de las demandas por parte de pacientes descontentos. La preocupacin creciente de los pacientes por sus derechos ha estimulado nuevas necesidades en los profesionales y actualmente son pocos aquellos que siguen ejerciendo su profesin sin seguro por mala praxis. La evaluacin por pares y el anlisis de los servicios brindados por el profesional a cargo de otros colegas, tambin resulta una necesidad en aquellos sistemas de salud dental que estn sinceramente interesados en su responsabilidad hacia el pblico y brindan servicios de alta calidad. Da a da se escucha decir que la atencin dental implica costos muy elevados, es entonces cuando la odontologa se ve atrapada por el problema de lo que es justo. Reducir los costos del cuidado de la salud dental requiere ciertamente de la necesidad de usar materiales ms baratos, sin tener la certeza de sus caractersticas biofuncionales, o reducir costos a travs de la competencia, permitiendo la realizacin de publicidad, comnmente engaosa. La reevaluacin de la calidad de los biomateriales empleados en pases en vas de desarrollo y el

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replanteamiento de la publicidad del profesional odontlogo deberan ser encuadradas dentro de normas comunes a la investigacin y publicidad medicofarmacutica y legal. Nuevas facultades de Odontologa se han creado, justicadas en la insuciente mano de obra para sostener y mejorar la salud bucal de los chilenos, estos centros requieren de acreditacin

para generar un odontlogo con las competencias que el pas requiere, las comisiones de evaluacin y acreditacin para Odontologa deben tambin ser replanteadas. Hasta ahora el nfasis de la educacin dental ha estado orientado hacia la incorporacin de habilidades tcnicas, subestimando el mbito tico humanista. Probablemente no haya existido una mayor apreciacin de las diferencias que separan a la odontologa

como profesin de otras ocupaciones cuyo principal objetivo es la generacin de ganancias. La incorporacin de la Biotica en las mallas curriculares de las facultades de odontologa podra generar una mejor reexin tica que le de otro sentido a la profesin odontolgica, mejorando la relacin odontlogo paciente e interprofesional.

Fundamentos y principios de la biotica

Aunque es muy difcil identicar con precisin el comienzo de la biotica, pueden distinguirse varios acontecimientos que desempearon un importante papel en su rpido ascenso. El enorme poder destructivo generado durante la Segunda Guerra Mundial donde los abusos cometidos en seres humanos en la investigacin mdica provocaron la primera crisis tica moderna y los primeros llamamientos en favor de una nueva tica mdica. El Cdigo de Nremberg en 1947, dio respuesta parcial a la necesidad y lleg a convertirse en uno de los fundamentos de esta nueva tica: la exigencia obtener el consentimiento informado de los participantes. Una de las primeras razones la constituyen los avances en el campo de la biologa molecular como el descubrimiento del cdigo gentico, y de la ecologa humana, y la creciente preocupacin por el futuro de la vida sobre nuestro planeta, donde el agotamiento de las materias primas, la contaminacin de los mares, la destruccin de los bosques, la alteracin de la atmsfera, etc., ponen en peligro drsticamente la calidad de vida de los hombres en las prximas generaciones y comprometen seriamente la viabilidad de la especie humana en un futuro no muy lejano. Otro, la profunda transformacin operada en el mbito de la medicina
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en los ltimos 25 aos es la reforma sanitaria, en ninguna otra poca como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los mdicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formacin tica de los profesionales sanitarios dada la mayor autonoma y capacidad de decisin del enfermo, las profundas transformaciones tecnolgicas de la prctica mdica, y el modo como los poderes pblicos, en particular el Estado, han diseado y gestionado la poltica sanitaria. El Cdigo de Nremberg (1947) elaborado por juristas en repudio a los actos realizados durante la Segunda Guerra Mundial, retom algunos de los planteamientos hipocrticos haciendo prevalecer la mnima moral del mdico e investigador de No hacer dao al paciente, pensando en proporcionarle el mayor bien posible (Benecencia) en el acto mdico y nace all adems la necesidad de respetar el deseo y la decisin del paciente como ente racional capaz de decidir por su bien en forma autnoma. Comienzan a materializarse los principios de Biotica, como regla intermedia entre las grandes generalizaciones loscas y las reglas de conducta, de este modo su interpretacin y aplicabilidad dependen de factores asociados a cada caso en particular.

La Asociacin Mdica Mundial se dene en la Declaracin de Helsinki (1964), reforzando la participacin voluntaria y la necesidad de una evaluacin independiente de las investigaciones con participacin de sujetos humanos, se reevalan cada uno de sus puntos y se elaboran nuevos pactos entre el estado Norteamericano y las Naciones Unidas, Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Culturales y Sociales (1966), donde se respeta la iniciativa cientca, pero manteniendo un profundo respeto principalmente por los sujetos participantes. Sin embargo en 1974, luego de Tuskegee, el Congreso de Estados Unidos debe crear la Comisin Nacional Para La Proteccin De Sujetos Humanos Participantes De Investigaciones Medicas Y Psicosociales, se dene entonces un Comit De Revisin tica que dicta las bases para la publicacin del Informe Belmont, en 1978. En este Informe se plantearan claramente los tres principios fundamentales de la Biotica, benecencia, justicia y autonoma. Respetar la autonoma signica dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autnomas estipulados en el Consentimiento Informado y respeto a personas vulnerables. Benecencia en cuanto es la obligacin

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tica de lograr los mximos benecios y de reducir al mnimo el dao y la equivocacin; en este aspecto y posterior al Informe Belmont, Beauchamp y Childress(10)introducen en la reexin biotica el concepto de No-Malecencia distinguindola de la benecencia, puesto que la primera obliga a todos de modo primario y es anterior a cualquier tipo de informacin o consentimiento. Finalmente el principio de Justicia es la obligacin tica de dar a cada cual lo que le corresponde (segn su necesidad). Estos cuatro principios clsicos de la biotica norteamericana (autonoma, benecencia, no malecencia y justicia) otorgan uniformidad al anlisis y suponen un nuevo enfoque metodolgico y procedimental para juzgar las acciones mdicas, sin embargo varios puntos restan en discusin dada la necesidad de establecer

prioridades entre estos principios. Es as que Diego Gracia (11) propone el modelo denominando principialismo jerarquizado, planteando ciertas modicaciones al modelo originario de los principios, dotndoles de mayor racionalidad tica y solidez doctrinal. Gracia considera que los principios de no-malecencia y justicia son, de algn modo, independientes del principio de autonoma y jerrquicamente superiores, porque obligan moralmente siempre, incluso contra la voluntad de las personas, en este caso de los enfermos. Es en este primer escaln donde se postula la mayor exigencia del bien comn sobre el bien particular de la autonoma. En el segundo escaln, el principio de la benecencia no es enteramente separable del de autonoma. La no-malecencia expresa, por otra parte, el criterio universal de hacer bien a todos no hacindoles el mal, mientras que la benecencia

proporciona un concepto de bien que parece referirse, en la concepcin del autor, a un bien particular. Por eso ese bien particular est relacionado con intimamente relacionado con la autonoma. El primer escaln, o nivel 1, constituido por no-malecencia y justicia, viene a representar una tica de mnimos: lo bsico exigible para dar carcter tico al acto mdico o sanitario y siempre un verdadero deber. Benecencia y autonoma comprenden el nivel 2, y cuando siguen al nivel 1 convierten el acto mdico en una tica de mximos, transformando la accin de cumplir el mero deber en satisfaccin del paciente (en felicidad). El primer nivel es exigible por el derecho, el segundo sera especco de la moral. El nivel 1 sita el acto mdico ante un deber universal de universalizacin, el nivel 2 en un rango de exigencia tica mayor pero de particularizacin.

Discusin
La Biotica ha sido recientemente reconocida como una disciplina esencial, en el rea de las ciencias de la salud, aportando luces para solucionar los grandes dilemas aparecidos por el espeluznante desarrollo de la ciencia y la tecnologa(6) En consecuencia, la odontologa, como parte de las ciencias de la salud, interviene y se enriquece con la biotica humanizando su praxis y relacionndose transdisciplinariamente (12). El odontlogo, como efector sanitario, responsable de la salud oral del paciente y, por extensin, de la comunidad a la que pertenece, no debe estar ajeno a los fundamentos, valores, principios y metodologa que la biotica propone(13), ya que stos le posibilitarn un accionar profesional integrador de mayor calidad (biotica sanitaria o biotica clnica)(14). Como parte de un equipo de salud, el odontlogo no puede estar ajeno a los grandes dilemas bioticos, la reexin biotica le entrega las herramientas para elaborar una opinin fundamentada. Los principios propuestos por la biotica proporcionan al quehacer odontolgico un conjunto de valores que establecen parmetros para la mayor parte de los aspectos de las evaluaciones del profesional. En primer lugar, la vida del paciente, su salud general y su salud bucal, entendida como un funcionamiento bucal apropiado y sin dolores, constituiran la tica de mnimos. La autonoma del paciente; lo que le ocurra al cuerpo del paciente (incluyendo la importancia que ste le otorga a la salud, el confort, el costo y otros valores); las preferencias de los dentistas por ciertas prcticas (incluyendo diferentes losofas de prcticas dentales); consideraciones estticas, desde el punto de vista de experimentadas prcticas dentales; consideraciones de eciencia, que puedan incluir, por parte del dentista, anlisis de costos, se insertaran dentro de la tica de mximos. Compromiso de servicio o compromiso con el pblico son expresiones frecuentes para resaltar una de las caractersticas de las profesiones de la salud. Pero stas admiten varias interpretaciones, con implicancias distintas en la prctica real; por ejemplo, los tipos de sacricios que los dentistas estn profesionalmente comprometidos a realizar por sus pacientes o los tipos de riesgos de vida y salud, bienestar nanciero o reputacin que un dentista est obligado a enfrentar. Las preguntas vinculadas a la relacin entre empresa y compromiso
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con el paciente, y el sacricio de los propios intereses involucrados han sido discutidas en todos los perodos de la profesin dental. El consenso es que (especialmente en situaciones de emergencia) el paciente oral y la salud en general demandan, por parte de los dentistas, sacricios importantes que afectan a sus conveniencias personales y sus intereses econmicos. Desde la aparicin de HIV y el SIDA las implicancias son an ms urgentes en relacin con la obligacin de priorizar al paciente. El principialismo jerarquizado resulta una buena dirigente en la toma de decisiones, los cuatro principios se ordenan en dos niveles jerrquicos, el primero o nivel 1, est constituido por los principios de No-Malecencia y de Justicia, y el nivel 2 por los de Autonoma y de Benecencia. El primero es el propio de la tica de mnimos, y el segundo es el de la tica de mximos. A los mnimos morales se nos puede obligar desde fuera, en tanto que la tica de mximos depende siempre del propio sistema de valores, es decir, del propio ideal de perfeccin y felicidad que nos hayamos marcado. Una es la tica del deber y otra la tica de la felicidad. El primer nivel es el propio de lo correcto (o incorrecto), en tanto que el segundo es el propio de lo bueno (o malo). Por eso el primero es el propio del Derecho, y el segundo es el especco de la MoLa aplicacin de los principios a situaciones reales tiene sus limitaciones, los principios

son abstractos, y su aplicacin se realiza desde la particularidad de situaciones especcas vividas por personas concretas. La teora presenta la aplicacin de los principios con gran simplicidad, pero en la prctica puede ser difcil determinar cmo actuar, por ejemplo ejercer benecencia y simultneamente respetar la autonoma, sobre todo cuando los esquemas de valores del mdico no coinciden con los del paciente. En la aplicacin de los principios a la resolucin de dilemas bioticos es necesaria la empata, para comprender el contexto especco que envuelve a la persona en cuestin, con su singular proyecto de vida y su esquema de valores(15). La Biotica en Odontologa ha tenido una lenta incorporacin, debido a que no abarca a los grandes temas de vida y muerte, eutanasia, aborto, clonacin como en la medicina. Sin embargo, esto no signica que se encuentre ajena a nuestra profesin Se es o no tico en los grandes momentos y tambin en los pequeos(16) por lo tanto es obligacin de un odontlogo general, tanto como actualizarse, el interiorizarse en este mbito. La Odontologa al transformarse en una profesin y luego de grandes avances tecnolgicos (resinas, implantes, coronas libres de metal, etc.) se ubic como una elite y actualmente est siendo desvirtuada por la publicidad engaosa, los presupuestos gratis, las demandas a profesionales,

la falsa expectativa a los pacientes. Es aqu donde acta la Biotica, en esta odontologa llena de dilemas, como por ejemplo, el gran dilema actual en el aspecto social corresponde a si seguir un sistema mercantilista o un sistema social, y para saber cul es la correcta actitud que adoptar frente a estos dilemas, un odontlogo debe instruirse al respecto, para que no slo otorgue argumentos basados en la evidencia (un tema tan en boga actualmente) sino que adems sean las ticamente correctas. Adems, otros benecios de la biotica es entender el concepto del consentimiento informado no como el simple trmite, o la rma de un presupuesto, sino como un acto de dilogo e informacin al paciente que culmina con la rma de un documento, mejorando considerablemente la relacin odontlogo paciente y reduciendo la probabilidad de futuros problemas comunicacionales o, por qu no decirlo, legales. La biotica no va a lograr transformar lo malo a lo bueno sino que ayuda a tomar la mejor decisin o plan de tratamiento posible, fomentando a la vez un dilogo interdisciplinario entre profesionales. Es necesaria una profunda reexin y discusin al interior de la profesin odontolgica para restablecer un conjunto de normas que permitan un punto de partida acerca de lo que esta bien o esta mal en el ejercicio profesional.

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CORRESPONDENCIA AUTOR Dra. Mara Anglica Torres-Quintana Departamento de Patologa y Clnica Odontolgica del Adulto. Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Olivo 943 Tel.: 978 1796 - 978 1726 Email: mantorre@uchile.cl

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