Calostro.

Durante el ltimo trimestre de la gestacin, la glndula mamaria acumula en el lumen de los alvolos una substancia llamada precalostro, formada principalmente por exudado de plasma, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una pequea cantidad de lactosa. Durante los primeros 4 das despus del parto se produce el calostro, fluido amarillento y espeso de alta densidad y escaso volumen. En estos primeros das se produce un volumen de 2-20 ml por toma, suficiente para satisfacer las necesidades del recin nacido. El calostro tiene menos contenido energtico, lactosa, lpidos, glucosa, urea, vitaminas hidrosolubles, PTH y nucletidos que la leche madura. Sin embargo, contiene ms protenas, cido silico, vitaminas liposolubles E, A, K y carotenos que la leche madura. El contenido en minerales como sodio, zinc, hierro, azufre, selenio, manganeso y potasio tambin es superior en el calostro. El contenido en calcio y fsforo vara segn los diferentes autores. La proporcin protenas del suero/ casena es de 80/20 en el calostro, mientras que en la leche madura de 60/40, e incluso 50/50 en la lactancia tarda. La concentracin de los aminocidos libres vara entre el calostro, la leche de transicin y la leche madura. La cantidad de protenas disminuye rpidamente durante el primer mes y se estabiliza un tiempo, para disminuir despus muy lentamente a lo largo de la lactancia. La composicin de los cidos grasos del calostro humano muestra marcadas diferencias geogrficas relacionadas con la dieta materna, as en pases con dietas ricas en cidos grasos insaturados el calostro tiene niveles mayores. El contenido en colesterol es superior en el calostro que en leche madura, al contrario que los triglicridos. El porcentaje de cidos grasos de cadena media se incrementa en la leche madura en comparacin con el calostro, reflejando un aumento de la sntesis de novo, mientras que el contenido en cidos grasos de cadena larga y de fosfolpidos es similar. Tiene diferente composicin en ganglisidos que la leche madura. El calostro tiene un contenido muy elevado en inmunoglobulinas especialmente IgA, lactoferrina, clulas (linfocitos y

macrfagos), oligosacridos, citoquinas y otros factores defensivos, que protegen a los recin nacidos de los grmenes ambientales y favorecen la maduracin de su sistema defensivo (Tabla I). El calostro est adaptado a las necesidades especficas del neonato por que sus riones inmaduros no pueden manejar grandes cantidades de lquidos y adems facilita la evacuacin de meconio evitando la hiperbilirrubinemia neonatal. Contiene enzimas intestinales que ayudan en la digestin (la lactasa y otras enzimas intestinales estn inmaduras en el recin nacido). Sus abundantes inmunoglobulinas cubren el endotelio del tubo digestivo evitando la adherencia de los patgenos. Facilita la colonizacin del tracto intestinal por lactobacilo bifidus. Contiene antioxidantes y quinonas que le protegen del dao oxidativo. Es rico en factores de crecimiento que estimulan la maduracin del aparato digestivo y de los sistemas defensivos.

Nutricin materna Se ha observado que, dentro de ciertos lmites, las variaciones de la dieta de la madre tienen una influencia limitada en el contenido de protenas, lactosa, grasa y valor energtico de su leche. Actualmente tiene mximo inters aclarar cul es el patrn ptimo de cidos grasos en su dieta. Parece que las madres bien nutridas son capaces de secretar una cantidad de leche superior a las necesidades del beb y las madres peor nutridas suficiente. Las madres suecas tenan un 20% ms de leche, grasa y mayor contenido energtico que las mujeres de pases en desarrollo. En Guatemala el contenido en grasa era menor, pero para compensar el contenido energtico, aumentaba la proporcin de lactosa.

Muchos autores sealan que el crecimiento de los hijos de madres malnutridas es sorprendentemente bueno durante los primeros 6 meses de vida. Slo en casos extremos se ha observado disminucin del volumen de leche. La madre puede perder peso si realiza una ingesta insuficiente, pero el contenido de la leche sigue siendo adecuado. Se ha observado una mayor secrecin de prolactina en estos casos, para ayudar a mantener el volumen de leche. Parece as mismo que estas mujeres mejoran su eficacia metablica durante la lactancia. Existen mltiples mecanismos adaptativos para adecuar la leche a los aportes energticos que recibe la madre. La mayora de las protenas se sintetizan en el tejido mamario, por lo que su concentracin depende poco de la ingestin materna. Las mujeres malnutridas utilizan aminocidos procedentes de su pool de tejidos y mantienen un nivel adecuado de protenas en la leche. El nitrgeno no proteico puede utilizarse parcialmente para sntesis de nuevas protenas, constituyendo una reserva adicional de nitrgeno. La dieta y el estado nutricional de la madre no influyen en la concentracin de lactosa. La grasa es el componente ms variable de la leche humana y s refleja las diferencias de la dieta. Los LC-PUFA: araquidnico AA (20:4n6) y docosahexaenoico DHA (22:6n-3), son componentes indispensables de las membranas celulares, se depositan durante el perodo perinatal en el cerebro y en la retina en crecimiento. Son esenciales en perodo prenatal y neonatal temprano. El recin nacido los recibe de la leche materna, proceden en parte de la dieta y en parte de los depsitos de la madre. Se ha observado en hijos de madres malnutridas niveles de LC-PUFA bajos, por lo que sera recomendable enriquecer la dieta materna con pescado fresco o aceite de bacalao o vegetal (tambin rico en vitaminas liposolubles). El contenido en vitaminas de la leche humana depende de su pool plasmtico. Las concentraciones de vitaminas hidroComposicin de la leche humana 75 76 Lactancia materna: Gua para profesionales solubles y liposolubles estn parcialmente influidas por la dieta y el estado nutricional de la madre.

Los minerales de la leche materna tienen un excelente coeficiente de absorcin, por lo que es excepcional encontrar dficit.

Enfermedades infecciosas maternas Hepatitis C. El riesgo de transmisin del virus de la hepatitis C a travs de la leche materna es bajo, pero aumenta cuando la madre tambin es portadora del VIH o si se trata de una hepatitis activa, con sintomatologa clnica. La infeccin por este virus no contraindica la lactancia materna, excepto en los casos sealados. Citomegalovirus. Se ha demostrado la transmisin del citomegalovirus a travs de leche materna. La leche puede contener tambin anticuerpos especficos frente al virus, pero dichos anticuerpos no protegen frente a la infeccin. La tasa de infeccin por CMV en lactantes de madres portadoras es alta (63%). En los lactantes a trmino la infeccin cursa de forma asintomtica o con sntomas leves y no deja ningn tipo de secuelas. En estos nios la lactancia materna no est contraindicada, pero s lo est en los lactantes prematuros y los que sufren algn tipo de inmunodeficiencia, que tienen mayor riesgo de presentar sntomas graves y secuelas neurolgicas. La pasteurizacin inactiva el citomegalovirus y reduce su probabilidad de transmisin. Herpes simple. El virus del herpes simple se ha aislado en la leche materna, pero su transmisin por esta va es rara. nicamente si la madre presenta lesiones herpticas activas en los pezones o cerca de ellos debe interrumpirse la lactancia materna hasta que las lesiones sanen. Para prevenir el contagio tambin es importante el lavado cuidadoso de las manos y cubrir las lesiones activas de la piel. Sfilis. La presencia de lesiones cutneas de sfilis en el pecho o en el pezn contraindica la lactancia materna, ya que pueden contener el treponema. El nio debe ser aislado de la madre y recibir trataContraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna 109

miento con penicilina G si lo precisa. Una vez que la madre complete el tratamiento y las lesiones cutneas hayan curado se puede reanudar la alimentacin al pecho.

Infecciones bacterianas graves. Cuando la madre sufre un cuadro de sepsis u otra infeccin grave, los grmenes pueden pasar a la leche, pero el nio tambin recibe a travs de ella anticuerpos frente al microorganismo causante de la infeccin. Por otro lado, suspender la lactancia materna no evita el riesgo de contagio, ya que el nio ha estado expuesto por el contacto con su madre antes de que sta presentara sntomas de la infeccin. Cuando la enfermedad produce una importante afeccin del estado general de la madre, se puede suspender la lactancia durante las primeras 24 horas de tratamiento, continundola despus si se administra a la madre un antibitico compatible con la lactancia. En algunos casos puede estar indicado administrar al lactante tratamiento profilctico contra el mismo microorganismo. Brucelosis. La brucelosis es una zoonosis producida por bacterias del gnero Brucella, transmitida al ser humano por ingestin de leche, carne u otros alimentos contaminados o por contacto directo con animales enfermos. Tambin se puede transmitir a travs de la leche humana. Si la madre ha sido diagnosticada cuando ya ha comenzado la lactancia, es muy probable que el nio est contagiado y ambos necesiten tratamiento. No hay acuerdo sobre la necesidad de suspender la alimentacin al pecho hasta que se complete el tratamiento. Enfermedad de Lyme. Esta enfermedad infecciosa, transmitida por garrapatas, est causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Se ha aislado la espiroqueta en la leche materna, pero no hay pruebas definitivas de que la enfermedad de Lyme pueda ser transmitida por esta va. Si la madre se diagnostica y trata durante el embarazo puede dar el pecho sin riesgo de contagio. Si se diagnostica despus del parto la madre debe recibir tratamiento inmediato. Ser necesario tratar tambin al nio si presenta sntomas, como exantema o fiebre. Una vez que se haya iniciado el tratamiento se puede reanudar la alimentacin al pecho. Enfermedad de Chagas (o tripanosomiasis americana). Esta enfermedad, muy frecuente en Mxico, Centroamrica y Sudamrica, es causada por el Trypanosoma cruzi, un protozoo fragelado que se transmite a travs de las heces de los insectos de la familia Triatoma. Tambin se puede

transmitir por va placentaria, condicionando una infeccin congnita caracterizada por meningoencefalitis y bajo peso al nacimiento. Otras posibles vas de transmisin son: el trasplante de rgano y la transfusin sangunea. La transmisin por la leche materna es muy rara. Se ha comprobado que la pausterizacin inactiva el parsito, por lo que se puede recomendar este procedimiento en la fase aguda de la enfermedad, en la que el riesgo de transmisin puede ser algo mayor. Tuberculosis activa. El bacilo de la tuberculosis no se ha aislado en la leche materna. La transmisin es por va respiratoria. Si se diagnostica durante el embarazo debe iniciarse el tratamiento de inmediato para evitar el riesgo de contagio cuando el nio nazca. Si se diagnostica al final de la gestacin o despus del parto, se debe 110 Lactancia materna: Gua para profesionales tratar a la madre lo antes posible, existiendo controversia sobre la necesidad de separar al nio de la madre. La OMS aconseja no separarlos y administrar al nio isoniacida durante 6 meses si la madre llevaba menos de 2 meses de tratamiento, mientras que algunos autores recomiendan la separacin madre-hijo hasta que hayan transcurrido las 2 primeras semanas de iniciado el tratamiento y la madre ya no sea contagiosa (frotis de esputo negativo). Si la madre no presenta lesiones activas de tuberculosis en la mama (mastitis o abscesos mamarios tuberculosos) durante este perodo el nio puede recibir leche materna obtenida mediante extraccin manual o sacaleches. Cuando termine el perodo de aislamiento se puede reanudar la alimentacin al pecho, aunque la madre contine con el tratamiento. Si es necesario que el nio reciba tratamiento profilctico con isoniacida, se debe controlar las cifras de transaminasas y tener en cuenta, al ajustar la dosis, que la madre tambin est recibiendo tratamiento con isoniacida y sta pasa a travs de la leche. Varicela. El virus varicela-zoster puede atravesar la placenta y producir un cuadro de varicela congnita o de varicela perinatal. Si el contagio ocurre entre 20 das y 5 das antes del parto, generalmente produce un cuadro leve, debido al efecto protector de los anticuerpos maternos frente a este virus, que han sido transmitidos a travs de la placenta. Pero cuando el contagio

ocurre en los ltimos 5 das del embarazo o en las primeras 48 horas despus del parto, puede producir una infeccin grave en el recin nacido (varicela diseminada). Para prevenirla se debe administrar al nio inmunoglobulina especfica y aislarlo temporalmente de su madre hasta que sta no sea contagiosa, generalmente entre 6 y 10 das despus del inicio del exantema, una vez que se comprueba que no se han producido nuevas lesiones en las ltimas 72 horas y que todas las que presenta la madre estn en fase de costra. Durante este perodo, si la madre no presenta lesiones en la mama, puede extraerse la leche para drsela a su hijo hasta que sea posible alimentarlo directamente al pecho. Si la infeccin materna se produce durante la lactancia, despus de las 48 horas siguientes al parto no es necesario aislar al nio. Si la madre no presenta lesiones en la mama, puede continuar con la lactancia. Los anticuerpos presentes en la leche materna desde antes de las 48 horas del inicio de la enfermedad, pueden contribuir a mejorar la evolucin de la varicela, si el lactante finalmente la contrae. El tratamiento de la madre con aciclovir no contraindica la lactancia. Sarampin. Si se da la rara circunstancia de una madre susceptible a la infeccin y que haya estado expuesta inmediatamente antes del parto, se aconseja separar al nio de su madre hasta que transcurran 72 horas desde el inicio del exantema. Durante este perodo se le puede dar leche materna obtenida mediante extraccin manual o sacaleches. Si la madre contrae el sarampin durante la lactancia no est indicado separarla de su hijo, ya que esta enfermedad es contagiosa desde antes de iniciarse el exantema. Por otro lado, los anticuerpos frente al virus del sarampin aparecen en la leche materna a las 48 horas de comenzar el cuadro y, si el nio contrae
Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna 111

la enfermedad, contribuirn a mejorar su evolucin. Para evitar el contagio, o modificar el curso de la enfermedad, se le puede administrar al nio inmunoglobulina polivalente, dentro de los 6 das postexposicin. Los nios que hayan recibido inmunoglobulina no deben ser vacunados de triple vrica hasta pasados 5-6 meses (en funcin de la dosis).

En los nios mayores de 6 meses, si han transcurrido menos de 72 horas del contacto, es preferible sustituir la inmunoglobulina por la vacuna triple vrica (la vacuna no es eficaz si se administra despus de las 72 horas del contacto). Los nios vacunados antes de los 12 meses deben recibir otras dos dosis de triple vrica, a los 12-15 meses y a los 3-6 aos.