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Mtodos mdicos para el aborto en el primer trimestre

Se ha demostrado que los mtodos clnicos para el aborto en el primer trimestre son seguros y efectivos. Los regmenes que combinan mifepristona o metotrexato con una prostaglandina (como por ejemplo misoprostol) son ms efectivos que la prostaglandina solamente. Comentario de la BSR por Grossman D.

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Se ha demostrado que los mtodos clnicos para el aborto en el primer trimestre son seguros y efectivos. Los regmenes que combinan mifepristona o metotrexato con una prostaglandina (como por ejemplo misoprostol) son ms efectivos que la prostaglandina solamente. En el caso de los regmenes que combinan mifepristona con una prostaglandina, la dosis de mifepristona puede reducirse de 600 mg a 200 mg sin afectar la eficacia. En 4 estudios clnicos que compararon la eficacia de la administracin de mifepristona en la dosis de 200 mg y en la dosis de 600 mg, el riesgo relativo (RR) de fracaso fue de 1.07 y el intervalo de confianza (IC) del 95%, de 0.87 a 1.32. La administracin de una dosis de 800 g de misoprostol por va vaginal, en combinacin con la mifepristona, parece ser ms eficaz que la administracin de una dosis de 0.5 mg de un anlogo de la prostaglandina E1. Cuando se utiliza la mifepristona con misoprostol para interrumpir embarazos de hasta 63 das de gestacin, la administracin de misoprostol por va vaginal es ms eficaz que su administracin por va oral (2 estudios clnicos, RR de fracaso con misoprostol oral en comparacin con la administracin vaginal: 4.41, IC 95%: 2.32 a 8.38). Los datos fueron insuficientes en el meta anlisis para determinar el efecto de la edad gestacional sobre la efectividad de los distintos regmenes. Se observ que la administracin oral de misoprostol estuvo relacionada con una mayor cantidad de casos de nuseas y diarrea, en comparacin con la administracin vaginal (2 estudios clnicos, RR: 1.13, IC 95%: 1.0 a 1.25; RR: 1.80, IC 95%: 1.49 a 2.18, respectivamente). En lo que respecta al momento de la administracin de la prostaglandina despus de la administracin de mifepristona en el da 0, un estudio clnico indic que el misoprostol administrado en el da 3 fue menos efectivo que el misoprostol administrado en el da 1 (RR de fracaso: 1.94; IC 95%: 1.05 a 3.58). Sin embargo, en los tres estudios clnicos que se incluyen en la revisin (no combinados), no se hall diferencia alguna en cuanto a la efectividad cuando se compar la administracin de prostaglandina el da 3 con el da 2; el da 2 con el da 1, y el da 2 con el da 0. Con el rgimen combinado de metotrexato-misoprostol, un estudio compar la administracin intramuscular con la administracin oral del metotrexato y no hall una diferencia estadsticamente significativa en cuanto a la efectividad de este rgimen. La

revisin tampoco hall una diferencia estadsticamente significativa con respecto a la eficacia entre la administracin de misoprostol en el da 3 y en el da 5, o en el da 4 en comparacin con el da 5, despus del metotrexato. La revisin no incluye dos estudios clnicos recientes, debido a que fueron publicados despus de que se presentara la revisin para su publicacin. El primero es un estudio multinacional de la OMS (1), de mifepristona combinada con tres regmenes diferentes de misoprostol: (a) 800 g por va vaginal el da 3 nicamente; (b) 800 g por va vaginal el da 3 seguido de 400 g por va oral dos veces al da durante 7 das; o (c) 800 g por va oral el da 3 seguido de 400 g por va oral dos veces al da durante 7 das; n = 2219. Este estudio comprob que, en mujeres con perodos de gestacin 57 das, el riesgo de fracaso fue ms alto en el grupo c que en el grupo b (RR: 2.8; IC 95%: 1.3 a 5.8). Sin embargo, no hubo diferencias significativas con respecto a la eficacia en mujeres con perodos de gestacin < 57 das. El segundo estudio no incluido en la versin actual de la revisin es un estudio clnico controlado aleatorizado de mifepristona seguida de misoprostol sublingual o vaginal (2). La dosis de mifepristona fue de 200 mg, y la de misoprostol fue de 800 g, administrado 48 horas despus de la mifepristona. El estudio incluy mujeres con perodos de gestacin de hasta 63 das (n = 224). Los autores no hallaron una diferencia significativa entre los dos regmenes en cuanto a la efectividad (sublingual: 98.2%; vaginal: 93.8%), aunque las mujeres del grupo sublingual experimentaron nuseas, vmitos, diarrea, fiebre y escalofros con una frecuencia significativamente mayor. Si bien es necesario que se contine investigando para identificar la dosis ptima de misoprostol sublingual, esta va parece ser otra opcin efectiva que puede ofrecerse a las mujeres, especialmente si se tiene en cuenta la evidencia que indica que las mujeres suelen preferir la administracin oral por sobre la administracin vaginal (3). Uno de los resultados que esta revisin procur abordar fue la insatisfaccin de las mujeres con el procedimiento, aunque en la discusin los autores sostienen que el nivel de aceptacin no ha sido evaluado adecuadamente en los estudios clnicos identificados. El estudio clnico multinacional de la OMS que se mencion anteriormente inform sobre los efectos secundarios y el grado de aceptacin, y hall que el 85% de las participantes con las cuales el procedimiento tuvo xito elegiran nuevamente el aborto clnico si fuera necesario (4). Se hall un grado de aceptacin significativamente superior entre las mujeres que ya tenan hijos (en comparacin con las mujeres nulparas) y las participantes con las cuales el procedimiento tuvo xito (en comparacin con las mujeres en las que fracas el procedimiento). Dos revisores seleccionaron los estudios clnicos que seran incluidos a partir de los resultados de la bsqueda y realizaron la extraccin de los datos de manera independiente. La calidad de los estudios clnicos incluidos fue evaluada correctamente, y la exclusin de cada estudio que fue descartado tuvo su debida justificacin. No siempre se especifica el lugar en que se llev a cabo cada uno de los estudios clnicos incluidos, informacin que habra resultado til. Los datos fueron analizados

adecuadamente y presentados con claridad. Resulta particularmente til que se hayan presentado los datos correspondientes a los estudios clnicos, incluso en los casos en que las metodologas utilizadas no eran lo suficientemente similares como para permitir un anlisis combinado mediante el uso de tcnicas meta analticas. La presentacin de los datos es muy clara, especialmente si se tiene en cuenta que se trata de una revisin que incluye muchos estudios clnicos, con distintas intervenciones y mtodos.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS


2.1. Magnitud del problema
Se estima que, en 2000, se practicaron en todo el mundo 27 millones de abortos legales y 19 millones de abortos ilegales (5). El 95% de los abortos ilegales (abortos inseguros) fue practicado en pases en vas de desarrollo, y el 99% de las muertes por causa de estos abortos tambin tuvo lugar en dichos pases (5). El acceso al aborto seguro es limitado en muchos pases en vas de desarrollo debido a las restricciones legales, las barreras administrativas que obstaculizan el acceso a servicios legales para la realizacin de un aborto, las barreras financieras y la falta de profesionales con capacitacin adecuada (6, 7, 8). En Amrica Latina, la tasa de complicaciones derivadas de la prctica de un aborto ilegal es desproporcionadamente ms alta entre las mujeres provenientes de zonas rurales con escasos recursos econmicos (9).

2.2. Aplicabilidad de los resultados


Si bien la mayora de los estudios incluidos en la revisin se llev a cabo en pases desarrollados, muchos de los hallazgos deberan resultar relevantes para los lugares de escasos recursos. Los autores sealan que algunas de las condiciones en las cuales se realizaron los estudios clnicos (como el uso rutinario de la ecografa y el fcil acceso a los servicios auxiliares de emergencia), al igual que el alto costo relativo de la mifepristona, pueden reducir la aplicabilidad de esta revisin en los lugares de escasos recursos. Si bien estas objeciones son vlidas, varios estudios clnicos no aleatorizados que abarcaron zonas rurales de algunos pases en vas de desarrollo y que se llevaron a cabo en mbitos donde la ecografa no se utilizaba de manera rutinaria, han documentado la seguridad, efectividad y aceptabilidad del aborto clnico utilizando mifepristona y misoprostol (10, 11, 12, 13, 14). En la mayora de estos estudios, al igual que en los estudios de la revisin, la proporcin de mujeres que recibieron seguimiento es muy alta, y se precisa ms informacin acerca de los resultados observados en lugares de escasos recursos, donde posiblemente resulte ms difcil realizar el seguimiento. En los lugares donde no se dispone de mifepristona, las comparaciones de la revisin relacionadas con el uso de metotrexato y prostaglandinas en forma exclusiva son particularmente relevantes.

2.3. Implementacin de la intervencin


En todos los casos en que el aborto est permitido legalmente para al menos una indicacin, y se disponga de misoprostol y mifepristona, se debera estar en condiciones

de ofrecer los servicios de aborto clnico durante el primer trimestre de embarazo. Los costos siguen siendo una barrera importante para la administracin de mifepristona en el aborto clnico, aunque los fabricantes asiticos han reducido significativamente el precio de este medicamento. Adems, debido a las limitadas indicaciones de uso de la mifepristona, este frmaco est registrado y disponible en un pequeo grupo de pases, de los cuales slo unos pocos son pases en vas de desarrollo. Tanto el metotrexato como el misoprostol son ms accesibles y menos costosos que la mifepristona, y en los lugares donde no es posible acceder a este ltimo frmaco, los primeros representan alternativas efectivas y aceptables. Aunque un estudio observ que el misoprostol slo estuvo asociado con un aumento del riesgo de fracaso en comparacin con la administracin de mifepristona ms misoprostol (RR: 2.86; IC 95%: 1.07 a 7.61) (15), cabe destacar que el uso de misoprostol nicamente tuvo una efectividad del 88% y no present una mayor cantidad de efectos secundarios ni complicaciones asociadas. En los lugares donde se dispone de metotrexato, el hallazgo de que la administracin oral es posiblemente tan efectiva como la administracin intramuscular y posee efectos secundarios similares, es especialmente relevante para los lugares de escasos recursos. Antes de iniciar los servicios de aborto clnico, los prestadores requerirn capacitacin para la evaluacin de la edad gestacional, el uso de los medicamentos, la evaluacin de la finalizacin del aborto y el manejo de las complicaciones. Sin embargo, estas barreras de carcter educacional deberan ser mnimas. En los centros que no practican, actualmente, abortos con bomba aspirativa, es posible que existan barreras culturales para la prestacin de servicios de aborto de cualquier tipo, y estas barreras debern ser abordadas de una manera ms integral. En pases desarrollados, existe una alta aceptabilidad del aborto clnico por parte del prestador (16), (17) y todo parece indicar que es probable que al menos algunos profesionales comiencen a ofrecer servicios una vez que los medicamentos y las herramientas de capacitacin estn disponibles.

3. INVESTIGACIN
An quedan varias preguntas que responder a travs de la investigacin en lo que respecta a los mtodos de aborto clnico durante el primer trimestre de embarazo. Con los regmenes que incluyen mifepristona, es necesario realizar ms estudios correctamente diseados para determinar la dosis ptima de misoprostol administrada por va sublingual (ms efectos secundarios) o por va oral, a fin de minimizar los efectos secundarios y mantener, a su vez, la efectividad. Si se dispusiera de ms informacin que comparara la administracin de misoprostol por va oral y vaginal despus de la mifepristona a mujeres que se encuentran en la fase inicial del embarazo (49 o 56 das), sera posible aclarar la eficacia relativa de estos regmenes durante este perodo. Segn seala la revisin Cochrane, es necesario contar con estudios adicionales que comparen la efectividad de los regmenes de mifepristona y metotrexato. Un estudio clnico aleatorizado sin cegamiento demostr que los regmenes tienen la misma

efectividad, aunque el tiempo requerido para finalizar el proceso de aborto fue significativamente mayor con el metotrexato (18). Adems, segn indica la revisin, es necesario realizar estudios clnicos adicionales acerca del grado de aceptacin de las mujeres para entender mejor sus preferencias, aunque estos estudios podran no incluir ocultamiento de la asignacin al tratamiento. Dado que el aborto clnico basado en la mifepristona se est difundiendo en algunos pases en vas de desarrollo, como India, Sudfrica, Tnez y Vietnam, es fundamental que se obtengan ms datos sobre su uso fuera del marco de la investigacin para aplicarlos en los programas que se lleven a cabo en lugares similares de escasos recursos. Hasta que la mifepristona est ampliamente disponible a un precio asequible, es necesario continuar con la investigacin para perfeccionar los regmenes de aborto clnico que utilizan metotrexato y misoprostol nicamente, y proseguir, incluso, con los estudios que evalan la administracin de metotrexato adicional por va oral y las vas de administracin alternativas para el misoprostol. Si bien estos estudios son menos relevantes en los pases en los que se puede acceder a la mifepristona, su importancia es crucial para mejorar los servicios en los pases en vas de desarrollo en los que no es posible acceder a dicho frmaco. Adems, estos estudios son difciles de realizar en pases donde el aborto est restringido legalmente. Asimismo, es necesario realizar estudios clnicos bien diseados para evaluar los mtodos clnicos de aborto al final del primer trimestre (entre las semanas 9 y 12 de gestacin) con el objeto de aumentar el acceso a los servicios en las zonas que poseen menos prestadores de abortos quirrgicos. Tambin es preciso que se lleven a cabo ms investigaciones para determinar en qu medida los regmenes para el aborto clnico, independientemente de los medicamentos utilizados, pueden simplificarse para su uso en los lugares de escasos recursos. Un estudio clnico controlado aleatorizado que se realiz recientemente comprob que el intervalo entre la mifepristona y el misoprostol vaginal puede reducirse a un lapso de entre 6 y 8 horas sin afectar la eficacia (19), y que todo estudio adicional que evale distintos intervalos, incluida la administracin de misoprostol en forma inmediata, ser de gran utilidad. Varios estudios clnicos no aleatorizados han demostrado la seguridad, eficacia y aceptabilidad del uso domiciliario de misoprostol despus de la mifepristona (12, 13, 14, 20). Se debe continuar con la investigacin para evaluar de manera prospectiva la determinacin clnica de la edad gestacional y la finalizacin del aborto sin el uso de ecografa, al igual que el posible uso de pruebas de embarazo de baja sensibilidad (en orina) para confirmar que el aborto se haya realizado de manera completa. Tambin es necesario contar con estudios correctamente diseados que evalen el tratamiento del aborto incompleto despus de los regmenes de aborto clnico, entre los cuales se deberan incluir estudios clnicos que evaluaran la utilidad de la administracin de dosis repetidas de misoprostol.

Fuentes de financiacin: Population Council, Gynuity Health Projects y un donante annimo Agradecimientos: Quisiera expresar mi agradecimiento a Beverly Winikoff, Batya Elul y Kelly Blanchard por sus minuciosas observaciones sobre los primeros borradores de este comentario
Este documento debera citarse como: Grossma D. Mtodos mdicos para el aborto en el primer trimestre: Comentario de la BSR (ltima revisin: 3 de septiembre de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. http://apps.who.int/rhl/fertility/abortion/dgcom/es/index.html

Mtodos mdicos versus mtodos quirrgicos para la interrupcin del embarazo en el primer trimestre
Las prostaglandinas como monoterapia parecen ser menos eficaces y ms dolorosas que el aborto quirrgico. La evidencia sobre la aceptabilidad y los efectos secundarios de los dos mtodos es insuficiente. El abordaje mdico previene el uso de anestsicos y junto con la posibilidad de usarlo como un procedimiento ambulatorio puede ofrecer una ventaja en los lugares de escasos recursos. Comentario de la BSR por Chien P y Thomson M

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
En esta revisin (1) el lmite mximo de edad gestacional para el primer trimestre se fij en 14 semanas completas de embarazo (98 das a partir del primer da de la ltima menstruacin). Se incluyeron cinco estudios clnicos unicntricos realizados en Europa y EE. UU. (dos estudios clnicos en Reino Unido, uno en Suecia, uno en Dinamarca y uno en EE. UU.) y un estudio multicntrico realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que haba reclutado participantes de 12 pases de Europa, Asia y frica. Se utilizaron diversos regmenes mdicos para la interrupcin del embarazo. En estos estudios clnicos, se utiliz la extraccin con bomba aspirativa como mtodo quirrgico para la interrupcin del embarazo. Dos estudios clnicos compararon el uso exclusivo de prostaglandina versus la extraccin con bomba aspirativa. Otro estudio clnico compar el uso exclusivo de mifepristona versus la extraccin con bomba aspirativa. En otros dos estudios clnicos, se compar la combinacin de mifepristona y una prostaglandina versus la extraccin con bomba aspirativa. El estudio clnico restante compar el uso de metrotrexato y prostaglandina versus la extraccin con bomba aspirativa.

Prostaglandinas versus extraccin con bomba aspirativa Se identificaron dos estudios para la comparacin entre prostaglandina sola y la extraccin con bomba aspirativa, limitada a embarazos hasta 49 das de amenorrea. Los odds para el proceso de aborto incompleto con el mtodo previsto fueron significativamente mayores en el grupo prostaglandina que en el grupo extraccin con bomba aspirativa (odds ratio agrupados [OR]: 2.67; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.06 a 6.75; heterogeneidad P = 0.75). No hubo evidencia suficiente para evaluar la tasa de embarazo en curso despus del proceso de aborto (OR agrupado: 0.55, IC 95%: 0.16 a 1.84; heterogeneidad P = 0.48). En el estudio clnico de la OMS, la infeccin plvica fue ms comn en el grupo prostaglandina que en el de extraccin con bomba aspirativa, pero el intervalo de confianza fue amplio (OR: 2.17, IC 95%: 0.64 a 7.33). El sangrado vaginal tuvo una duracin significativamente mayor en el grupo prostaglandina que en el grupo interrupcin quirrgica (diferencia de medias ponderada [DMP]: 5.20 das, IC 95%: 4.98 a 5.42). El 64% de las mujeres asignadas al grupo interrupcin mdica afirmaron que prefieren el mtodo mdico para una futura interrupcin, mientras que el 36% de las mujeres del grupo interrupcin quirrgica declararon que elegiran el mtodo mdico en el pequeo estudio clnico de Suecia (n = 64). Los autores de la revisin llegaron a la conclusin que el uso de la prostaglandina sola parecer ser menos efectivo y ms doloroso que la interrupcin quirrgica del embarazo en el primer trimestre. Las participantes del estudio de la OMS fueron reclutadas y aleatorizadas sin previa confirmacin de embarazo. La prueba de embarazo slo se llev a cabo en el da del tratamiento y se hall que 54 (11%) pacientes no estaban embarazadas, por lo cual fueron excluidas del anlisis. La exclusin de estas pacientes puede originar un desequilibrio entre los dos grupos estudiados. Mifepristona sola versus extraccin con bomba aspirativa La revisin identific un estudio clnico que compar la mifepristona sola con la extraccin con bomba aspirativa. Este estudio clnico se llev a cabo en Dinamarca y reclut a 50 mujeres con menos de 43 das de amenorrea. Estas mujeres recibieron 600 mg de mifepristona por va oral en el hogar o se sometieron a un procedimiento de extraccin con bomba aspirativa bajo anestesia general. El proceso de aborto tuvo ms probabilidades de resultar incompleto en el grupo mifepristona que en el grupo extraccin con bomba aspirativa, pero el intervalo de confianza fue amplio debido al pequeo tamao muestral del estudio (OR: 3.63, IC 95%: 0.66 a 20.11). No se report ningn embarazo en curso en los grupos de estudio, pero una paciente sufri una perforacin uterina en el grupo extraccin con bomba aspirativa. Tres pacientes en el grupo extraccin con bomba aspirativa tuvieron una infeccin plvica, mientras que en el grupo mifepristona nadie manifest este problema (OR: 0.13, IC 95%: 0.01 a 2.58). De los diversos tratamientos utilizados para la interrupcin mdica del embarazo en los estudios primarios de esta revisin, el tratamiento de mifepristona sola parece ser el de

menor eficacia (76%). Este estudio tiene una potencia estadstica marcadamente insuficiente debido al pequeo tamao muestral y adems brinda informacin relacionada con el mtodo utilizado para la generacin de la secuencia de aleatorizacin. Mifepristona y prostaglandina versus extraccin con bomba aspirativa Dos estudios clnicos, ambos realizados en Aberdeen, Escocia, se incluyeron en la revisin para esta comparacin. El primer estudio clnico reclut a 363 mujeres con edad gestacional de hasta 63 das (9 semanas) que solicitaban interrupcin del embarazo. La intervencin mdica fue la administracin de 600 mg de mifepristona por va oral, seguida de un pesario de 1 mg de gemeprost por va vaginal 48 horas despus. El grupo quirrgico se someti al procedimiento de extraccin con bomba aspirativa bajo anestesia general. Todas las primigrvidas recibieron maduracin cervical previa, mediante un pesario de 1 mg de gemeprost por va vaginal. El diseo del estudio clnico fue un estudio de preferencia de las pacientes con 96 mujeres aleatorizadas para el grupo intervencin mdica y 99 para el mtodo quirrgico. Las 168 mujeres restantes eligieron la intervencin para la interrupcin del embarazo (95 optaron por el mtodo quirrgico y 73 por el mtodo mdico). Los resultados fueron analizados combinando las mujeres aleatorizadas y las no aleatorizadas de acuerdo con el tratamiento administrado, ya que no hubo diferencias significativas entre las mujeres que eligieron sus propias intervenciones y aqullas que recibieron el tratamiento de manera aleatoria. La ventaja de este diseo de estudio es la posible mejora en la tasa de reclutamiento y la posibilidad de estudiar el efecto de la preferencia del paciente por la intervencin del tratamiento sobre los resultados analizados. La desventaja potencial es la incertidumbre sobre si el proceso de aleatorizacin podr ser preservado si a las pacientes se les permite elegir sus propias intervenciones. El segundo estudio clnico se realiz con 486 mujeres de 10 a 13 semanas de edad gestacional. El diseo del estudio clnico fue tambin de preferencia de las pacientes con 202 mujeres aleatorizadas para el grupo intervencin mdica y 198 para el grupo intervencin quirrgica. Un total de 86 mujeres fueron asignadas al mtodo interrupcin mdica o quirrgica de acuerdo con su preferencia. El grupo mdico recibi 200 mg de mifepristona por va oral seguido de 800 g de misoprostol por va vaginal despus de 36 a 48 horas. Si no se expulsaban restos ovulares, se administraban por va oral o vaginal dos dosis de 400 g de misoprostol cada tres horas. El grupo quirrgico se someti al procedimiento de extraccin con bomba aspirativa bajo anestesia general. Todas las primigrvidas recibieron preparacin cervical va vaginal con 800 g de misoprostol, tres horas antes de la ciruga. Como en el estudio clnico anterior, los datos fueron analizados combinando las mujeres aleatorizadas y las no aleatorizadas de acuerdo con el tratamiento administrado. La duracin del sangrado vaginal fue significativamente mayor en el grupo mdico en ambos estudios clnicos (diferencia de medias ponderada [DMP] 2.90 das, IC 95%:

1.85 a 3.95 para las edades gestacionales de hasta nueve semanas y DMP: 3.00 das, IC 95%: 1.60 a 4.40 para las edades gestacionales de entre 10 y 13 semanas). La cantidad de sangre perdida (evaluada con un sistema de puntuacin) fue significativamente mayor en el grupo mdico para edades gestacionales de hasta nueve semanas (DMP: 1.90, IC 95%: 0.05 a 3.75). En mujeres con embarazos de edades gestacionales de entre 10 y 13 semanas, los dolores por el procedimiento (OR: 4.75, IC 95%: 1.56 a 14.39), los vmitos (OR: 10.54, IC 95%: 5.77 a 19.23) y la diarrea (OR: 15.87, IC 95%: 7.38 a 34.15) fueron mucho ms comunes en el grupo mdico que en el grupo extraccin con bomba aspirativa. En ambos estudios se inform la preferencia de las pacientes a la hora de elegir el mtodo en una futura interrupcin del embarazo. El 74% de las mujeres aleatorizadas para la interrupcin mdica del embarazo de hasta nueve semanas de gestacin afirmaron que preferiran el mismo mtodo de interrupcin en el futuro, mientras que el 87% de las mujeres aleatorizadas para interrupcin quirrgica sostuvieron que preferiran el mismo mtodo para un aborto futuro. En las mujeres sometidas a interrupcin del embarazo entre 10 y 13 semanas de gestacin, el 70% de las asignadas al grupo mdico declararon que preferiran una opcin similar para un aborto futuro, mientas que el 79% de las asignadas al grupo quirrgico afirmaron que elegiran el mismo mtodo en el futuro. Ambos estudios fueron clasificados en la revisin como estudios de alta calidad. Los autores de la revisin llegaron a la conclusin de que el sangrado vaginal tiene una mayor duracin en la interrupcin mdica del embarazo (con mifepristona y prostaglandina) que en la interrupcin quirrgica. ste puede ser un factor importante para las mujeres a la hora decidir el mtodo de interrupcin. Los autores tambin destacaron que los datos relacionados con los dolores posteriores al procedimiento entre los dos grupos pueden ser difciles de interpretar, ya que las mujeres en el grupo quirrgico recibieron frecuentemente alguna forma de analgsicos de rutina en el quirfano, como parte del procedimiento. Metotrexato y prostaglandina versus extraccin con bomba aspirativa La revisin identific un estudio clnico de escasa magnitud que realiz esta comparacin. Este estudio reclut a 50 mujeres con edades gestacionales de hasta 49 das para que recibieran 50 mg de metrotrexato por va oral y 800 g de misoprostol por va vaginal de 5 a 6 das despus (n = 25) o para que se les practicara la extraccin con bomba aspirativa manual y legrado uterino (n = 25). La proporcin de mujeres cuyo proceso de aborto result incompleto por el mtodo previsto fue mayor en el grupo mdico, pero el intervalo de confianza fue amplio (OR: 4.57, IC 95%: 0.47 a 44.17). Como en la comparacin entre mifepristona y prostaglandina versus extraccin con bomba aspirativa, la duracin del sangrado vaginal (DMP: 6.00 das, IC 95%: 2.94 a 9.06) y los dolores provocados por el procedimiento (OR: 153.00, IC 95%: 8.12 a 2883.29) fueron significativamente mayores en el grupo mdico que en el grupo extraccin con bomba aspirativa.

En este estudio, el 63% de las mujeres asignadas al grupo interrupcin mdica expresaron su preferencia por el mismo mtodo en el futuro, mientras que el 92% de las mujeres en la rama de interrupcin quirrgica declararon que elegiran el mismo mtodo en el futuro. El mtodo generacin de secuencia para la aleatorizacin y el ocultamiento de la aleatorizacin fueron considerados adecuados en este estudio.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS


2.1. Magnitud del problema
El aborto inducido es uno de los procedimientos ginecolgicos ms comunes en el mundo. Se calcula que cada ao se realizan cerca de 53 millones de abortos (2). En el Reino Unido, se practican aproximadamente 186,000 abortos en Inglaterra y Gales por ao, y alrededor de 11,500 en Escocia (3). Lamentablemente, una proporcin importante de los 53 millones de abortos todava se practica bajo condiciones inseguras, en especial en los pases en vas de desarrollo. Se estima que aproximadamente el 13% de todas las muertes maternas en el mundo se atribuyen a los abortos que se llevan a cabo en lugares donde el acceso a una prctica segura es deficiente, o donde el servicio no se brinda legalmente (4). Adems, los procedimientos de aborto pueden traer complicaciones que lleven a una posterior morbilidad con prdida de fertilidad y secuelas de dolor plvico crnico (5). Dado que la interrupcin del embarazo es un procedimiento habitual, cualquier intento de reducir la morbimortalidad en esta prctica puede traer importantes beneficios a la calidad de vida de las mujeres que se sometan a ella.

2.2. Aplicabilidad de los resultados


De los cuatro regmenes diferentes utilizados para la interrupcin mdica del embarazo incluidos en esta revisin, el uso de la combinacin de mifepristona, seguido de una prostaglandina 48 horas despus, es el rgimen ms usado en la actualidad (3). Dada la importancia clnica de este tema, es sorprendente encontrar que la bsqueda bibliogrfica para esta revisin slo permiti hallar dos estudios primarios que comparan la combinacin de mifepristona y prostaglandina versus la extraccin con bomba aspirativa. De los dos perodos gestacionales diferentes estudiados en estos dos estudios, se concluy que la tasa de eficacia para la combinacin de mifepristona y prostaglandina es mayor para las edades gestacionales de hasta nueve semanas que para las edades gestacionales de 10 a 13 semanas (3). La prostaglandina empleada en el estudio de Henshaw y colaboradores (3) fue el pesario de gemeprost vaginal. En la actualidad, esta prostaglandina ha sido reemplazada por comprimidos de misoprostol vaginal debido a que el costo es menor. De hecho, la eficacia (definida como la finalizacin del proceso de aborto sin la necesidad de evacuacin quirrgica del tero o aspiracin para lograr la interrupcin del embarazo) de 200 mg de mifepristona por va oral seguida de 800 g de misoprostol por va vaginal de 1 a 3 das despus, para lograr

la interrupcin del embarazo de hasta nueve semanas de gestacin, es de por lo menos 94% (6). Es importante tener en cuenta que los estudios primarios anteriormente mencionados sobre mifepristona y prostaglandina, en comparacin con la extraccin con bomba aspirativa, fueron llevados a cabo en un pas desarrollado y de abundantes recursos. Sin embargo, hay suficiente evidencia de estudios observacionales, en pases con escasos recursos, que sugieren que los resultados de estudios en pases desarrollados pueden ser generalizados para los pases en vas de desarrollo (7, 8). La principal ventaja del mtodo mdico con respecto a la interrupcin quirrgica del embarazo es la potencial capacidad de evitar la anestesia y de complicaciones, como lesiones en el cuello uterino y perforacin uterina. Adems, el procedimiento completo puede realizarse en el hogar o en un contexto ambulatorio (9). En lugares de escasos recursos, estos factores pueden ser una ventaja, ya que el costo directo de atencin de la salud es menor en comparacin con aqul de la opcin quirrgica. El inconveniente con el uso de mifepristona y misoprostol es la necesidad de hacer un seguimiento a los pacientes para asegurarse de que el proceso de aborto ha finalizado. Debido a la alta eficacia, la seguridad y los beneficios de la interrupcin mdica del embarazo con mifepristona y misoprostol, la proporcin de embarazos de hasta nueve semanas de gestacin interrumpidos con este mtodo, aument de 19% en 1996 a 55% en 2005 en un importante hospital docente de Dundee, Escocia (datos no publicados).

2.3. Implementacin de la intervencin


Hay evidencia de que es beneficioso realizar una ecografa de rutina en la primera consulta de una paciente que quiere interrumpir un embarazo (10). La ecografa permite determinar la edad gestacional, que es importante para aconsejar al paciente acerca del mtodo de interrupcin ms apropiado. Tambin ayuda a diagnosticar embarazos mltiples, excluir/diagnosticar un embarazo ectpico, diagnosticar un embarazo molar y diagnosticar patologas pelvianas casuales, como un quiste ovrico. La falta de disponibilidad de este mtodo puede, sin embargo, ser un factor limitante en lugares de escasos recursos. A pesar de que la prostaglandina utilizada en los estudios primarios originales fue PGE2 o gemeprost, est claro que una eficacia satisfactoria puede ser alcanzada tambin con misoprostol (3). El uso de misoprostol en lugar de PGE2 o gemeprost tambin reducir el costo del tratamiento especialmente en lugares de escasos recursos. Hay suficiente evidencia para demostrar que la autoadministracin de estos agentes en el hogar es factible, segura y aceptable para las pacientes. Este mtodo aumentar la accesibilidad del servicio y reducir la necesidad de mantener a las pacientes en el hospital para brindar un servicio de interrupcin (9). Un reciente estudio clnico controlado aleatorizado, realizado en Dundee, demostr que la administracin de 200 mg de mifepristona oral seguido de 800 g de misoprostol por va vaginal, seis horas despus, en lugar del intervalo ms convencional de 48 horas, puede alcanzar una eficacia de hasta un 89% (11). La principal ventaja de este rgimen

es que el tratamiento puede realizarse en un da, en contraposicin con los tres das que lleva el rgimen ms convencional. A pesar de que la tasa de eficacia es menor que la que se logra con el rgimen de 48 horas, puede mejorar potencialmente la accesibilidad del servicio, en especial, en pases en vas desarrollo donde quiz las mujeres deban recorrer largas distancias para llegar a una clnica. Con respecto a la necesidad de un seguimiento de las pacientes sometidas a la interrupcin mdica del embarazo para asegurarse la finalizacin del proceso de aborto, esto se logra en Dundee al mantener a la paciente en una sala de da durante seis horas despus de la administracin de misoprostol. Si se puede corroborar que el aborto se complet en la sala durante este intervalo, la paciente puede retirarse sin necesidad de un posterior seguimiento. Por otro lado, si los restos ovulares no son expulsados vaginalmente durante este intervalo de tiempo, la paciente debe regresar en dos semanas para realizarse una ecografa de tero. En lugares de escasos recursos, este seguimiento puede llevarse a cabo mediante una prueba de embarazo casera de 4 a 6 semanas despus de la administracin de la mifepristona y el misoprostol, para reemplazar la ecografa y asegurarse de la finalizacin del aborto.

3. INVESTIGACIN
Las investigaciones futuras debern realizarse mediante el protocolo de mifepristona y misoprostol. Es necesario examinar las diferentes posologas, vas e intervalos de administracin de estos agentes teraputicos para determinar el protocolo de tratamiento ms apropiado. Tambin es necesario evaluar si la repeticin de las dosis de misoprostol puede mejorar la eficacia de una sola dosis de misoprostol para la interrupcin del embarazo de hasta nueve semanas de gestacin. Adems, deben llevarse a cabo comparaciones parejas y aleatorizadas entre la combinacin de mifepristona con misoprostol y metrotrexato con misoprostol para evaluar la eficacia de este ltimo rgimen teraputico, ya que la mifepristona no est disponible en los pases donde la interrupcin del embarazo es ilegal y, por lo tanto, su uso no est autorizado.
Este documento debera citarse como: Chien P y Thomson M. Mtodos mdicos versus mtodos quirrgicos para la interrupcin del embarazo en el primer trimestre: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. http://apps.who.int/rhl/fertility/abortion/pccom/es/index.html

Mtodos quirrgicos versus mtodos mdicos para la induccin del aborto en el segundo trimestre

Para la induccin del aborto en el segundo trimestre, la dilatacin y evacuacin es superior a los mtodos mdicos de aborto. Sin embargo, para realizar este mtodo de manera segura, los mdicos necesitan capacitacin especializada y prctica constante. Donde no se disponga de mdicos con las destrezas y experiencia adecuadas, posiblemente sean ms apropiados los mtodos mdicos. Comentario de la BSR por Cheng L

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Esta revisin tuvo como objetivo (1) comparar la eficacia, los efectos secundarios, los eventos adversos y la aceptacin de los mtodos quirrgicos y los mtodos mdicos de induccin del aborto en el segundo trimestre de embarazo. Se incluyeron los estudios clnicos controlados aleatorizados que comparaban cualquier mtodo quirrgico con cualquier mtodo mdico de aborto a las 13 o ms semanas de gestacin. Los autores identificaron estudios clnicos mediante bsquedas en PubMed, EMBASE, POPLINE y el Registro Central Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL). Tambin realizaron bsquedas en las listas de referencias de los estudios identificados, artculos de revisin relevantes, captulos de libros y actas de congresos para obtener estudios adicionales no identificados previamente. Los autores tambin establecieron contacto con expertos en el tema a fin de obtener informacin sobre otras investigaciones publicadas y sin publicar. Solamente dos estudios cumplieron con los criterios de inclusin para esta revisin. Uno haba comparado la dilatacin y evacuacin (D&E) con la administracin intraamnitica de prostaglandina F2. El otro estudio compar la dilatacin y evacuacin con la induccin con mifepristona oral (200 mg) y misoprostol (800 g por va vaginal seguido de 400 g por va oral cada 3 horas). La incidencia combinada de complicaciones leves (que los autores definieron como "hemorragia sin necesidad de transfusin, morbilidad febril, traumatismo cervicovaginal y reaccin a la prostaglandina") fue menor en el grupo de dilatacin y evacuacin comparado con el de administracin de prostaglandina (odds ratio [OR] 0.17, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.04 a 0.65] como tambin lo fue el nmero total de complicaciones graves y leves (OR 0.12, IC 95%: 0.03 a 0.46). El nmero de mujeres que presentaron eventos adversos tambin fue inferior en el grupo de dilatacin y evacuacin que en el de mifepristona y misoprostol (OR 0.06, IC 95%: 0.01 a 0.76). Si bien las mujeres que recibieron tratamiento con mifepristona y misoprostol informaron un dolor considerablemente mayor que las que se sometieron a dilatacin y evacuacin, la eficacia y aceptacin fue la misma en ambos grupos. En ambos estudios clnicos, hubo menos mujeres asignadas a la dilatacin y evacuacin que necesitaron hospitalizacin nocturna.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS


2.1. Magnitud del problema

Ms de un tercio de los aproximadamente 205 millones de embarazos que ocurren anualmente en todo el mundo no son deseados, y cerca del 20% de ellos terminan en aborto inducido (2). La mayor parte (90%) de estos abortos se producen durante el primer trimestre del embarazo. El segundo trimestre de embarazo es el perodo comprendido entre la semana 13 y la 28 de gestacin. Se divide en un "perodo temprano" (entre la semana 13 y la 20) y un "perodo tardo" (entre la semana 20 y la 28). En todo el mundo, entre el 10% y el 15% de todos los abortos inducidos se producen durante el segundo trimestre. En general, dos tercios de todas las complicaciones graves de los abortos se pueden atribuir a aquellos que se realizan en el segundo trimestre (3). Durante los ltimos 30 aos, se ha intentado constantemente mejorar las tecnologas para el aborto en relacin con su efectividad, seguridad (menor riesgo de complicaciones), facilidad tcnica de uso y aceptacin. Cul es el mtodo ptimo para el aborto en el segundo trimestre sigue siendo un tema de debate (4). Es importante determinar cul es el mejor mtodo porque los abortos realizados en el segundo trimestre representan una cantidad desproporcionada de morbimortalidad relacionada con el aborto (3). El riesgo global de muerte es 10 veces mayor con el aborto mediante dilatacin y evacuacin que con el legrado con aspiracin en el primer trimestre (5), y el riesgo de mortalidad aumenta progresivamente con el avance de la edad gestacional (6). Cualquier intento de reducir la morbimortalidad en este procedimiento puede acarrear importantes beneficios para la calidad de vida de las mujeres que se sometan a l.

2.2. Aplicabilidad de los resultados


En esta revisin, la dilatacin y evacuacin demostr ser superior a los dos mtodos mdicos estudiados (administracin intraamnitica de prostaglandina F2 y una combinacin de mifepristona y misoprostol). Sin embargo, cabe destacar que para realizar la evacuacin y dilatacin de manera segura es necesario que los prestadores de salud reciban capacitacin especializada y atiendan un nmero de casos adecuado a fin de mantener sus destrezas. En las pautas publicadas por el Real Colegio de Obstetras y Gineclogos del Reino Unido (United Kingdom Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), se recomienda que los prestadores sin experiencia empleen mtodos mdicos (7). Por lo general, China carece de las instalaciones y los equipos necesarios para el mtodo quirrgico del aborto en el segundo trimestre. En lugares como este, puede ser ms sencillo realizar abortos mdicos. Adems, los abortos mdicos pueden ser realizados por prestadores de salud de nivel medio en lugar de cirujanos con experiencia. Por lo tanto, es probable que los hallazgos de esta revisin sean menos extrapolables a lugares de escasos recursos. El uso de dilatacin y evacuacin y de mtodos mdicos vara en diferentes partes del mundo. Por ejemplo, la dilatacin y evacuacin se utiliza para el 96% de los abortos realizados a la 13 o ms semanas de gestacin en EE.UU. y para el 75% de los abortos en Inglaterra y Gales (8, 9). En contraposicin, en China, Finlandia y Suecia, prcticamente todos los abortos en el segundo trimestre se realizan mediante mtodos

mdicos. La induccin con mifepristona y misoprostol para la interrupcin del embarazo entre la semana 10 y la 16 de gestacin, y la administracin intraamnitica de lactato de etacridina (Rivanol) para la interrupcin del embarazo a las 16 o ms semanas de gestacin son mtodos de rutina en la prctica clnica en China (10, 11). Las tcnicas de administracin intraamniticica de prostaglandina F2 para la interrupcin del embarazo en el segundo trimestre no se utilizan en la atencin moderna del aborto (12).

2.3. Implementacin de la intervencin


En muchas partes del mundo, la dilatacin y evacuacin es el mtodo estndar para la interrupcin de embarazos de ms de 13 semanas de gestacin. El mtodo de aspiracin convencional se considera adecuado para embarazos de 12 a 15 semanas de gestacin, mientras que la dilatacin y evacuacin se considera una opcin segura y efectiva para embarazos de ms de 15 semanas de gestacin si el procedimiento es realizado por mdicos especialistas con la experiencia adecuada (7). La lesin en el cuello uterino es ms frecuente con la dilatacin y evacuacin en el segundo trimestre. Por lo tanto, se utiliza la preparacin cervical preoperatoria para reducir las complicaciones relacionadas con el cuello uterino. Si bien en esta revisin se demostr que la dilatacin y evacuacin para la interrupcin del embarazo en el segundo trimestre es superior a los mtodos mdicos en cuanto a la seguridad y la eficacia, a algunos mdicos les perturba realizar este procedimiento en un estadio avanzado de gestacin (12). El Real Colegio de Obstetras y Gineclogos del Reino Unido recomienda el aborto mdico con mifepristona seguida de prostaglandina como un mtodo seguro y efectivo para el aborto en el segundo trimestre (7). Se ha determinado que un tratamiento previo con mifepristona de 36 a 48 horas antes de la administracin de prostaglandina puede aumentar la tasa de xito, acortar el intervalo entre la induccin y el aborto, y reducir la cantidad de prostaglandina necesaria en el aborto en el segundo trimestre (13, 14). Recientemente, se ha demostrado que la administracin de misoprostol por va vaginal o sublingual es ms efectiva que el misoprostol oral despus del tratamiento previo con mifepristona, aunque ms mujeres prefirieron la va oral. En los lugares que no disponen de mifepristona, la administracin de misoprostol por va sublingual o vaginal sin tratamiento previo con mifepristona puede utilizarse como un rgimen alternativo (12). Despus del aborto mdico en el segundo trimestre, la evacuacin quirrgica del tero de rutina no es necesaria. Slo debe realizarse en caso de que haya evidencia clnica de que el aborto est incompleto (12). El aborto mdico puede producir efectos secundarios gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea), contracciones uterinas dolorosas y fiebre (ms de 38 C), que son frecuentes pero no graves. Si bien la rotura uterina ocurre pocas veces con los mtodos mdicos de interrupcin del embarazo en el segundo trimestre, los prestadores deben ser conscientes de este riesgo (15). La implementacin de los hallazgos de esta revisin sera difcil en lugares sin instalaciones adecuadas ni personal capacitado. En estos lugares, es posible que los mtodos mdicos sean ms adecuados.

3. INVESTIGACIN

Solamente dos estudios cumplieron con los criterios de inclusin para esta revisin. Ambos se realizaron en EE.UU. e incluyeron un nmero reducido de participantes. No hay datos basados en la evidencia de pases en vas de desarrollo, como China, India y Vietnam, donde se producen ms abortos en el segundo trimestre que en los pases desarrollados. Se necesitan estudios clnicos de estos lugares que tengan la potencia estadstica adecuada para comparar los mtodos mdicos (mifepristona combinada con misoprostol, misoprostol administrado por va vaginal o sublingual, y administracin intraamnitica de lactato de etacridina) con los mtodos quirrgicos utilizados actualmente para la interrupcin de embarazos en el segundo trimestre.
Este documento debera citarse como: Cheng L. Mtodos quirrgicos versus mtodos mdicos para la induccin del aborto en el segundo trimestre: Comentario de la BSR (ltima revisin: 1 de noviembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. http://apps.who.int/rhl/fertility/abortion/CD006714_chengl_com/es/index.html

Mortalidad materna
Nota descriptiva N348 Noviembre de 2010

Datos y cifras

Cada da mueren unas 1000 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los pases en desarrollo. La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades ms pobres y con menor nivel educativo. En comparacin con las mujeres de ms edad, las adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo. La atencin especializada antes, durante y despus del parto puede salvarles la vida a las embarazadas y a los recin nacidos. La mortalidad materna mundial se ha reducido en un tercio entre 1990 y 2008. La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada da mueren en todo el mundo unas 1000 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2008 murieron 358 000 mujeres durante el embarazo y el parto o despus de ellos. Prcticamente todas estas muertes se produjeron en pases en desarrollo y la mayora de ellas podran haberse evitado. Progresos hacia la consecucin del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio

La mejora de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por la comunidad internacional en el ao 2000. Con respecto al ODM5, los pases se comprometieron a reducir la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015. Desde 1990, la mortalidad materna ha disminuido en un 34%. Desde 1990 varios pases subsaharianos han reducido a la mitad su mortalidad materna. En otras regiones, como Asia y el Norte de frica, los progresos han sido an mayores. Sin embargo, entre 1990 y 2008 la razn de mortalidad materna mundial (es decir, el nmero de muertes maternas por 100 000 nacidos vivos) solo ha disminuido en un 2,3% al ao, cifra que est lejos de la reduccin del 5,5% anual necesaria para alcanzar el ODM5. Distribucin de la mortalidad materna El alto nmero de muertes maternas en algunas zonas del mundo refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud y subraya las diferencias entre ricos y pobres. La casi totalidad (99%) de la mortalidad materna corresponde a los pases en desarrollo: ms de la mitad al frica subsahariana y un tercio a Asia Meridional. La razn de mortalidad materna ratio en los pases en desarrollo es de 290 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en los pases desarrollados es tan solo de 14 por 100 000. Hay grandes disparidades entre los pases. Algunos tienen razones de mortalidad materna extremadamente altas, superiores incluso a 1000 por 100 000 nacidos vivos. Tambin hay grandes disparidades en un mismo pas entre personas con ingresos altos y bajos y entre poblacin rural y urbana. El mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a las adolescentes de menos de 15 aos.1 Las complicaciones del embarazo y el parto son la principal causa de muerte de las adolescentes en la mayora de los pases en desarrollo.2 Por trmino medio, las mujeres de los pases en desarrollo tienen muchos ms embarazos que las de los pases desarrollados, por lo que tienen mayor riesgo de muerte relacionada con el embarazo a lo largo de la vida. El riesgo de muerte relacionada con la maternidad a lo largo de la vida (es decir, la probabilidad de que una adolescente de 15 aos acabe muriendo por una causa materna) es de 1 en 4300 en los pases desarrollados y de 1 en 120 en los pases en desarrollo. Causas de mortalidad materna Muchas mujeres mueren de complicaciones que se producen durante el embarazo y el parto o despus de ellos. La mayora de esas complicaciones aparecen durante la gestacin; otras pueden estar presentes desde antes del embarazo, pero se agravan con la gestacin. Las principales complicaciones, causantes del 80% de las muertes maternas, son: las hemorragias graves (en su mayora tras el parto) las infecciones (generalmente tras el parto) la hipertensin gestacional (preeclampsia y eclampsia) la obstruccin del parto los abortos peligrosos.

Las dems son causadas por enfermedades como el paludismo, la anemia o la infeccin por VIH/sida en el embarazo. La salud materna y del recin nacido estn ntimamente relacionadas. Cada ao mueren ms de 3 millones de recin nacidos, y otros 3 millones mueren antes de nacer. 3 Reduccin de la mortalidad materna La mayora de las muertes maternas son evitables. Las soluciones sanitarias para prevenir o tratar las complicaciones son bien conocidas. Todas las mujeres necesitan acceso a la atencin prenatal durante la gestacin, a la atencin especializada durante el parto, y a la atencin y apoyo en las primeras semanas tras el parto. Es particularmente importante que todos los partos sean atendidos por profesionales sanitarios especializados, puesto que la conducta clnica apropiada y el tratamiento a tiempo pueden suponer la diferencia entre la vida y la muerte. Las hemorragias graves tras el parto pueden matar a una mujer sana en dos horas si no recibe la atencin adecuada. La inyeccin de oxitocina inmediatamente despus del parto reduce el riesgo de hemorragia. Las infecciones tras el parto pueden eliminarse con una buena higiene y reconociendo y tratando a tiempo los signos tempranos de infeccin. La preeclampsia debe detectarse y tratarse adecuadamente antes de la aparicin de convulsiones (eclampsia) u otras complicaciones potencialmente mortales. La administracin de frmacos como el sulfato de magnesio a pacientes con preeclampsia puede reducir el riesgo de que sufran eclampsia. La obstruccin del parto se produce cuando la cabeza del nio es demasiado grande para la pelvis de la madre o cuando tiene una mala posicin para nacer. Una forma simple de identificar estos problemas tempranamente es el partograma (una grfica de la progresin del parto y del estado materno y fetal). Los profesionales experimentados pueden utilizar el partograma para identificar y tratar el parto lento antes de que ponga en peligro la vida de la madre y del nio. En caso de necesidad se puede practicar una cesrea. Para evitar la muerte materna tambin es fundamental que se eviten los embarazos no deseados o a edades demasiado tempranas. Todas las mujeres, y en particular las adolescentes, deben tener acceso a la planificacin familiar, a servicios que realicen abortos seguros en la medida en que la legislacin lo permita, y a una atencin de calidad tras el aborto. Obstculos a que las mujeres reciban la atencin que necesitan Las mujeres pobres de zonas remotas son las que tienen menos probabilidades de recibir una atencin sanitaria adecuada. Esto es especialmente cierto en regiones con pocos profesionales sanitarios cualificados, como el frica subsahariana y Asia Meridional. Aunque la atencin prenatal ha aumentado en muchas partes del mundo durante el ltimo decenio, solo el 66% de las mujeres de los pases en desarrollo se benefician de

una atencin especializada durante el parto. Esto significa que millones de partos no son asistidos por un mdico, una matrona o una enfermera diplomada. En los pases de ingresos elevados, prcticamente todas las mujeres realizan como mnimo cuatro consultas prenatales, son atendidas durante el parto por profesionales sanitarios capacitados y reciben atencin posnatal. En los pases de ingresos bajos y medios solo realizan como mnimo cuatro consultas prenatales menos de la mitad de las embarazadas. Otros factores que impiden que las mujeres reciban o busquen atencin durante el embarazo y el parto son: la pobreza, la distancia, la falta de informacin, la inexistencia de servicios adecuados, las prcticas culturales. Para mejorar la salud materna hay que identificar y eliminar los obstculos al acceso a servicios de salud materna de calidad en todos los niveles del sistema sanitario. Respuesta de la OMS La mejora de la salud materna es una de las principales prioridades de la OMS, que est tratando de reducir la mortalidad materna ofreciendo orientaciones clnicas y programticas basadas en datos cientficos, fijando normas mundiales y prestando apoyo tcnico a los Estados Miembros. Adems, la OMS aboga por tratamientos ms asequibles y eficaces, elabora materiales didcticos y directrices para los profesionales sanitarios, y presta apoyo a los pases para que ejecuten polticas y programas y efecten un seguimiento de los progresos. Durante la cumbre de las Naciones Unidas sobre los ODM, celebrada en septiembre de 2010, el Secretario General Ban Ki-moon present una Estrategia mundial de salud materna e infantil cuyo objetivo es salvar la vida de ms de 16 millones de mujeres y nios durante los prximos cuatro aos. La OMS est colaborando con los asociados para alcanzar este objetivo.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/index.html

Planificacin familiar
Nota descriptiva N351 Abril de 2011

Datos y cifras

Se calcula que en los pases en desarrollo unos 200 millones de parejas desean posponer o detener la procreacin pero no utilizan ningn mtodo anticonceptivo.

Algunos mtodos de planificacin familiar ayudan a prevenir la transmisin del VIH y otras infecciones de transmisin sexual. La planificacin familiar disminuye la necesidad de recurrir al aborto peligroso. La planificacin familiar refuerza el derecho de las personas a decidir el nmero de hijos que desean tener y el intervalo de los embarazos.

La planificacin familiar permite a las personas tener el nmero de hijos que desean y determinar el intervalo entre embarazos. Se logra mediante la aplicacin de mtodos anticonceptivos y el tratamiento de la esterilidad (en esta nota se aborda solo la anticoncepcin). Beneficios de la planificacin familiar Los servicios de planificacin familiar de buena calidad aportan una amplia gama de beneficios a las mujeres, sus familias y la sociedad.
Prevencin de los riesgos para la salud relacionados con el embarazo en las mujeres

La capacidad de la mujer para decidir el intervalo entre los embarazos y limitar el nmero de estos tiene una repercusin directa en su salud y bienestar. La planificacin familiar permite espaciar los embarazos y puede posponerlos en las jvenes que tienen mayor riesgo de morir por causa de la procreacin prematura, lo cual disminuye la mortalidad materna.
Reduccin de la mortalidad de los menores de un ao

La planificacin familiar puede evitar los embarazos muy cercanos entre s y en un momento inoportuno, que contribuyen a causar algunas de las tasas de mortalidad de menores de un ao ms elevadas del mundo. Las criaturas cuya madre muere a causa del parto tambin tienen un riesgo mayor de morir o enfermar.
Prevencin de la infeccin por el VIH y el sida

La planificacin familiar disminuye el riesgo de que las mujeres infectadas por el VIH se embaracen sin desearlo, lo que da como resultado una disminucin del nmero de criaturas infectadas y hurfanas. Adems, los condones masculinos y femeninos brindan una proteccin doble: contra el embarazo no deseado y contra las infecciones de transmisin sexual, en especial la causada por el VIH.
Disminucin de la necesidad de recurrir al aborto peligroso

Al disminuir las tasas de embarazo no deseado, la planificacin familiar aminora la necesidad de recurrir al aborto peligroso, que representa un 13% de la mortalidad materna mundial.
Poder de decisin

La planificacin familiar permite que las personas tomen decisiones bien fundamentadas con relacin a su salud sexual y reproductiva.
Disminucin del embarazo de adolescentes

Las adolescentes que se embarazan tienen ms probabilidades de dar a luz un nio de pretrmino o con peso bajo al nacer. Los hijos de las adolescentes presentan tasas ms elevadas de mortalidad neonatal. Muchas adolescentes que se embarazan tienen que

dejar la escuela, lo cual tiene consecuencias a largo plazo para ellas personalmente, para sus familias y para la comunidad.
Menor crecimiento de la poblacin

La planificacin familiar es la clave para aminorar el crecimiento insostenible de la poblacin y los efectos negativos que este acarrea sobre la economa, el medio ambiente y los esfuerzos nacionales y regionales por alcanzar el desarrollo. Uso de anticonceptivos El uso de anticonceptivos ha aumentado en muchas partes del mundo, especialmente en Asia y Amrica Latina, pero sigue siendo bajo en al frica subsahariana. A escala mundial, el uso ha aumentado desde un 54% en 1990 a un 63% en 2007. A escala regional, la proporcin de mujeres casadas de entre 15 y 49 aos de edad que usan algn mtodo anticonceptivo ha aumentado mnimamente entre 1990 y 2007, de 17% a 28% en frica, de 57% a 67% en Asia, y de 62% a 72% en Amrica Latina y el Caribe; en cada regin es notable la variacin entre pases. El uso de mtodos anticonceptivos por los hombres representa una proporcin relativamente pequea de las tasas de prevalencia mencionadas. Los mtodos masculinos se limitan a la esterilizacin (vasectoma), los condones y el coito interrumpido. A nivel mundial, un 11,3% de las mujeres en edad fecunda informan que dependen de alguno de estos mtodos en su matrimonio o unin formal; tambin hay grandes variaciones entre regiones y pases. La necesidad insatisfecha de anticoncepcin en el mundo Se calcula que en los pases en desarrollo unos 200 millones de parejas desean posponer o detener la procreacin pero no utilizan ningn mtodo anticonceptivo. Los motivos son los siguientes:

poca variedad de mtodos; acceso limitado a la anticoncepcin, particularmente por parte de los jvenes, los segmentos ms pobres de la poblacin o los solteros; temor a los efectos colaterales, que a veces se han sufrido con anterioridad; oposicin por razones culturales o religiosas; servicios de mala calidad; barreras de gnero.

La necesidad insatisfecha de anticoncepcin en las mujeres casadas est disminuyendo pero sigue siendo alta. En frica, no usan anticoncepcin un 22% de las mujeres casadas que estn en riesgo de quedar embarazadas contra sus deseos; esta cifra representa un descenso mnimo por comparacin con el de diez aos atrs (24%). En Asia y Amrica Latina y el Caribe regiones donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es relativamente alta, las necesidades insatisfechas representan un 9% y un 11%, respectivamente. Mtodos anticonceptivos

Eficacia para prevenir el Mtodo Descripcin Cmo funciona embarazo >99% si se usa de manera correcta y sostenida Anticonceptivos orales en combinacin (la pastilla o pldora) Contiene dos hormonas (estrgeno y progestgeno) Evita la liberacin de vulos por los ovarios (ovulacin) 92% como se usa comnmente 99% si se usa de manera correcta y sostenida Hace ms espeso el moco del conducto del cuello uterino, lo que Pastillas de progestgeno solo minipastilla o minipldora Contiene nicamente progesterona (sin estrgeno) impide que los espermatozoides y el vulo se junten y previene la ovulacin Entre 90% y 97% como se usa comnmente Puede usarse

Observacion

Disminuye el

cncer endom

ovrico; no d

mientras se a

amamanta; de hora

todos los das

Debe ser inse Cilindros o cpsulas pequeos y flexibles que se colocan debajo de la piel del brazo; contienen nicamente Implantes progestgeno El mismo mecanismo de las pastillas de progestgeno >99% >99% si se usa de manera correcta y Se inyecta por va Progestgeno en forma intramuscular cada 2 o 3 inyectable meses, segn el producto El mismo mecanismo de sostenida las pastillas de progestgeno solo 97% como se usa

extrado por p durante 3 a 5

sanitario; se p

tipo; las hemo

vaginales irre

comunes pero

Al cesar el us

fecundidad ta

reaparecer (en

meses); las he

vaginales irre

comunes pero

Eficacia para prevenir el Mtodo Descripcin Cmo funciona embarazo comnmente >99% si se usan de manera correcta y sostenida Inyectables mensuales o anticonceptivos inyectables en combinacin Se inyectan cada mes por va intramuscular; contienen estrgeno y progestgeno El mismo mecanismo de 97% como se los anticonceptivos orales en combinacin usan comnmente

Observacion

las hemorragi

irregulares so

pero no dain

Durante los p Dispositivo plstico flexible y Dispositivo intrauterino (DIU): de cobre pequeo que contiene un asa o cubierta de cobre y se inserta en el tero El cobre daa los espermatozoides e impide que se junten con el vulo >99%

la menstruaci es daino; se

es ms copios

tambin como

anticonceptiv

Disminuye lo Dispositivo plstico en forma Dispositivo intrauterino (DIU): de levonorgestrel de T que se inserta en el tero y libera diariamente pequeas cantidades de levonorgestrel Suprime el crecimiento del revestimiento de la cavidad uterina (endometrio) >99% 98% si se usa de manera correcta y sostenida Forma una barrera que impide que los Condn masculino Condn femenino Vaina o forro que se adapta Forma una barrera que 90% si se usa el pene erecto la vagina 85% como se comnmente Vaina o cubierta que envuelve espermatozoides pasen a usa

menstruales y

de la endome

amenorrea (a

hemorragia v

20% de las us

Tambin prot

infecciones d

sexual, en par

causada por e

Tambin prot

Eficacia para prevenir el Mtodo Descripcin holgadamente a la vagina; est hecho de un material plstico transparente, fino y suave 79% como se usa comnmente >99% despus de la evaluacin del semen a los 3 Anticoncepcin permanente por la cual se bloquean o cortan los tubos (conductos Esterilizacin masculina (vasectoma) deferentes) que transportan los espermatozoides desde los testculos Impide que haya espermatozoides en el semen eyaculado Entre 97% y 98% si no se evala el semen meses Cmo funciona impide que los espermatozoides y el vulo se junten embarazo de manera correcta y sostenida

Observacion

infecciones d

sexual, en par

causada por e

Tarda en actu

meses debido

espermatozoi

almacenados;

funcionamien

hombre; es fu

sea una elecc causa

y con conocim

Esterilizacin femenina (ligadura de las trompas; salpingectoma) Anticoncepcin permanente por la cual se bloquean o cortan las trompas de Falopio Los vulos no pueden juntarse con los espermatozoides >99% 96% si se aplica de manera correcta y sostenida

Es fundamen

eleccin volu

conocimiento

El hombre retira el pene de la vagina y eyacula fuera de esta, con lo que el semen no Mtodo de la retirada (coito interrumpido) tiene contacto con los genitales externos de la mujer

Evita que los espermatozoides penetren en la vagina, lo 73% como se que impide la fecundacin practica comnmente

Es uno de los

menos eficac

menudo resul preciso de la

determinar el

Eficacia para prevenir el Mtodo Descripcin Cmo funciona embarazo

Observacion

Mtodos de calendario: se Mtodos que requieren vigilan los das fecundos en el el conocimiento de la fecundidad (planificacin natural de la familia o abstinencia peridica) ciclo menstrual; mtodos que se basan en sntomas: se vigilan el moco del cuello uterino y la temperatura corporaltemperature

La pareja evita el embarazo evitando tener coito sin proteccin durante los das fecundos, generalmente mediante la abstinencia o empleando condones 75% 99% si se Puede usarse

determinar lo

mujer es fecu

quiere embar

pretende no h

Es un mtodo de anticoncepcin temporal para Mtodo de la amenorrea del amamantamiento las mujeres recin paridas que no han vuelto a menstruar; exige el amamantamiento exclusivo, da y noche, de una Impide que los ovarios liberen vulos (ovulacin)

aplica de manera correcta y sostenida

Es un mtodo

planificacin

basado en el e

del amamanta 98% como se

la fecundidad

Eficacia para prevenir el Mtodo Descripcin criatura menor de 6 meses Cmo funciona embarazo practica comnmente

Observacion

Son pastillas de progestgeno Anticoncepcin de urgencia (levonorgestrel, 1,5 mg) que se toman para prevenir el embarazo hasta 5 das despus de una relacin sexual sin proteccin Evita la ovulacin Reduce en un 60% a un 90% el riesgo de embarazo

No altera el e

ya se ha prod

Respuesta de la OMS La OMS est trabajando para promover la planificacin familiar mediante la preparacin de directrices apoyadas en datos cientficas sobre la seguridad de los mtodos anticonceptivos y los servicios mediante los cuales se ofrecen; la preparacin de normas de calidad y la precalificacin de los productos anticonceptivos; y la ayuda a los pases para que introduzcan, adapten y apliquen estos instrumentos para satisfacer sus necesidades.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/index.html

Salud de la mujer
Nota descriptiva N334 Noviembre de 2009

DATOS PRINCIPALES

Por trmino medio, las mujeres viven de seis a ocho aos ms que los hombres. En 2007, la esperanza de vida al nacer de las mujeres era de ms de 80 aos en 35 pases, pero tan slo de 54 aos en la Regin de frica. Las nias tienen muchas ms probabilidades que los nios de padecer abusos sexuales. En los pases de ingresos medio-altos, los traumatismos por accidentes de trnsito son la principal causa de mortalidad entre las adolescentes. El 99% del medio milln de muertes maternas que se registran cada ao se produce en pases en desarrollo. El cncer de mama es el tipo de cncer ms mortfero entre las mujeres de 20 a 59 aos en los pases de ingresos altos. A nivel mundial, las enfermedades cardiovasculares, a menudo consideradas un problema "masculino", son la principal causa de mortalidad entre las mujeres.

Lactantes y nios (0 a 9 aos) Tanto las tasas de mortalidad como las causas de mortalidad son similares para los nios y para las nias durante la infancia y la adolescencia. Los partos prematuros, la asfixia neonatal y las infecciones son las principales causas de mortalidad durante el primer mes de vida, que es cuando las tasas de mortalidad son ms elevadas. La neumona, la diarrea y el paludismo son las principales causas de mortalidad en los cinco primeros aos de vida, y a ellas contribuye de forma importante la malnutricin. A nivel mundial, las nias menores de cinco aos tienen ms probabilidades de padecer sobrepeso que los nios, factor que -junto a la obesidad- puede dar lugar a la aparicin de enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos del aparato locomotor y algunos tipos de cncer en etapas posteriores de la vida. Las nias tienen muchas ms probabilidades que los nios de sufrir violencia sexual (cualquier tipo de abuso sexual: un 8,7% de nios frente a un 25,3% de nias a nivel mundial). Adolescentes (10 a19 aos) Traumatismos involuntarios: Los traumatismos provocados por accidentes de trnsito son la principal causa de mortalidad entre las adolescentes (10 a 19 aos) en los pases de ingresos medio-altos. Salud mental: Los suicidios y los trastornos mentales contribuyen en gran medida a la carga de morbilidad y mortalidad en todas las regiones. VIH/SIDA: La incidencia de la infeccin por VIH es alta en casi todos los pases con una epidemia generalizada de VIH. Las adolescentes estn expuestas a tener relaciones sexuales poco seguras, y a menudo no deseadas o forzadas, que pueden hacer que contraigan el VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisin sexual y dar lugar a embarazos no deseados y abortos peligrosos. Embarazos de adolescentes: Las complicaciones del embarazo son una importante causa de mortalidad entre las jvenes de 15 a 19 aos de los pases en desarrollo; los abortos peligrosos -practicados por personas no preparadas en condiciones de falta de higiene- contribuyen en gran medida a esas muertes. Abuso de sustancias: Las adolescentes consumen cada vez ms tabaco y alcohol, lo que puede poner en peligro su salud, sobre todo en una etapa posterior de su vida, al igual que la mala alimentacin y la falta de ejercicio fsico. Se ha comprobado que la publicidad del tabaco se orienta cada vez ms al sexo femenino. Mujeres en edad reproductiva (15 a 44 aos) y mujeres adultas (20 a 59 aos) VIH/SIDA: Para las mujeres en edad reproductiva (15 a 44 aos), el VIH/SIDA es la principal causa de mortalidad y morbilidad en el mundo entero, mientras que las relaciones sexuales no seguras constituyen el mayor factor de riesgo en los pases en desarrollo. Los factores biolgicos, la falta de acceso a informacin y servicios de salud,

la vulnerabilidad econmica y la relacin de poder desigual en las relaciones sexuales exponen especialmente a las mujeres jvenes al riesgo de contraer la infeccin por VIH. Salud materna: Todos los aos, el 99% de los cerca de medio milln de muertes maternas registradas se producen en pases en desarrollo. Pese al incremento del uso de anticonceptivos en los ltimos 30 aos, siguen siendo muchas las necesidades sin atender en todas las regiones. Por ejemplo, en el frica subsahariana, una de cada cuatro mujeres que desea espaciar sus embarazos o dejar de tener hijos no utiliza ningn mtodo de planificacin familiar. Tuberculosis: La tuberculosis est a menudo relacionada con la infeccin por VIH y es la tercera causa ms importante de mortalidad entre las mujeres en edad reproductiva (15 a 44 aos) de los pases de ingresos bajos y a nivel mundial. Asimismo, se sita en el quinto lugar a nivel mundial entre las mujeres de 20 a 59 aos. Traumatismos: Los traumatismos provocados por accidentes de trnsito figuran entre las 10 causas principales de mortalidad de las mujeres adultas (20 a 59 aos) a nivel mundial. Adems, en la Regin de Asia Sudoriental, las quemaduras son una de las mayores causas de mortalidad entre las mujeres de 15 a 44 aos. Las mujeres sufren lesiones y mueren por causas relacionadas con el fuego en mucha mayor medida que los hombres. Numerosas muertes se deben a accidentes ocurridos en la cocina y muchas son resultado de casos de violencia por parte de la pareja y violencia en el hogar. Cncer del cuello uterino: El cncer del cuello uterino es el segundo tipo de cncer ms frecuente en la mujer, y prcticamente todos los casos estn relacionados con la infeccin genital por papilomavirus humanos (PVH). Cerca de un 80% de los casos y una proporcin an mayor de las muertes por esta causa se registran hoy en pases de bajos ingresos, donde prcticamente no hay acceso a la deteccin y tratamiento de esta enfermedad. Violencia: La violencia contra la mujer est generalizada en todo el mundo. Las mujeres que han sido vctimas de abusos fsicos o sexuales presentan tasas ms elevadas de enfermedad mental, embarazo no deseado y aborto, tanto espontneo como inducido, que las que no han sufrido esos abusos. La mayora de las agresiones contra las mujeres son cometidas por varones con los que tienen una relacin ntima. En muchos conflictos se utiliza tambin cada vez ms la violencia sexual como tctica de guerra. Depresin y suicidio: Las mujeres son ms propensas que los hombres a la depresin y la ansiedad. Unos 73 millones de mujeres adultas sufren cada ao en todo el mundo un episodio de depresin mayor. Se calcula que los trastornos mentales, entre otros la depresin, afectan aproximadamente a un 13% de las mujeres en el ao siguiente al parto. El suicidio es la sptima causa de muerte entre las mujeres de 20 a 59 aos. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): El consumo de tabaco y el uso de combustibles slidos para cocinar y calentarse son los principales factores de riesgo de EPOC en la mujer. Las mujeres son quienes suelen cocinar, por lo que su carga de EPOC causada por exposicin al humo en interiores es un 50% ms elevada que en los hombres.

Mujeres de edad avanzada (60 aos o ms) Las mujeres tienden a vivir ms que los hombres, por lo que representan una proporcin cada vez mayor de la poblacin anciana. A nivel mundial, en 2007 el 55% de los adultos de 60 aos o ms eran mujeres, y entre los de 70 aos o ms la cifra correspondiente era del 58%. Las enfermedades crnicas, en especial las cardiovasculares y la EPOC, son la causa del 45% de las muertes de mujeres de 60 aos o ms. Otro 15% de esas muertes se debe al cncer, sobre todo de mama, pulmn y colon. La mayora de los problemas de salud de las mujeres de edad avanzada estn relacionados con factores de riesgo que aparecen en la adolescencia y la edad adulta, como el consumo de tabaco, el sedentarismo y las dietas malsanas. Otros problemas de salud debilitantes de las mujeres de edad avanzada son la prdida de visin (en particular por cataratas) y audicin, la artritis, la depresin y la demencia. Enfermedades cardiovasculares: infartos de miocardio y accidentes vasculares cerebrales: A escala mundial, las enfermedades cardiovasculares (principalmente los infartos de miocardio, la cardiopata isqumica y los accidentes vasculares cerebrales), a menudo consideradas un problema "masculino", son la principal causa de muerte de las mujeres de edad avanzada. Los sntomas de las mujeres y los hombres suelen ser distintos, lo que contribuye a que algunos casos femeninos de cardiopata pasen inadvertidos. Las mujeres tambin tienden a presentar cardiopatas ms tardamente que los hombres. El tabaco est relacionado con cerca de un 10% de los casos de enfermedad cardiovascular en la mujer. Cncer de mama, pulmn y colon: Estos tres tipos de cncer se encuentran entre las diez causas de muerte ms frecuentes en las mujeres de edad avanzada de todo el mundo. La incidencia (nuevos casos) de cncer de mama es mucho mayor en los pases de ingresos altos que en los de ingresos bajos o medios, pero la mortalidad es similar. Esto se debe a la disponibilidad de mejores tratamientos en los pases de ingresos altos. Por otra parte, tanto la incidencia como la mortalidad del cncer de pulmn y colon son mayores en los pases de ingresos altos. A escala mundial, el 71% de las muertes por cncer de pulmn se debe al consumo de tabaco. Las 10 causas principales de defuncin entre las mujeres por grupos de ingresos (2004)

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs334/es/index.html