Actomedico

SEMINARIO NACIONAL
ACTO MDICO
SEMINARIO NACIONAL
ACTO MDICO
Seminario Nacional Acto Mdico

Ministerio de Salud Dr. Marino Costa Bauer Ministro de Salud Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Vice Ministro de Salud Responsables de la Organizacn: Dr. Alejandro Velandres - Asesor del Despacho ViceMinisterial de Salud Lic. Ruth Prez - Directora General de la Oficina de Comunicaciones Dr. Augusto Meloni - Director General de la Oficina de Financiamiento, Inversiones y Cooperacin Externa Drs. Pedro Mendoza, Ricardo Corcuera, Guillermo Fras, Diego Gonzlez y Mario Ros Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA -BID) Drs. Ariel Frisancho e Ins Romero - Proyecto Generacin de Capacidades en el Ministerio de Salud (MINSA - DFID) Auspicio: Oficina de Comunicaciones del Ministerio de Salud Proyecto Generacin de Capacidades en el Ministerio de Salud (MINSA - DFID) Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA - BID) Editores: Dr. Mario Ros y Lic. Eduardo Arenas. Especial agradecimiento a: Dra. Ada Pastor - Instituto Peruano de Seguridad Social Dr. Jos Caballero - Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr. Alfredo Benavides - Colegio Mdico del Per Dr. Guillermo Garrido - Asociacin Peruana de Clnicas Privadas Dr. Marcial Rubio - Pontificia Universidad Catlica del Per Dr. Jos Piscoya - Universidad Nacional Mayor de San Marcos As como a los ilustres abogados: Dr. Enrique Varsi y Dr. Jos Ugaz. Octubre de 1998
MINISTERIO DE SALUD
Av. Salaverry, cuadra 8 s/n Telfono 432-3535, Fax 431-6665 postmaster@minsa.gob.pe http://www.minsa.gob.pe Jess Mara, Lima-Per
NDICE
PRESENTACIN ACTO MDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
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PANEL N 1 EL ACTO MDICO, EL ROL DE LOS ACTORES Posicionamiento institucional del IPSS Dra. Ada Pastor Las universidades y el acto mdico Dr. Jos Caballero El Colegio Mdico y el acto mdico Dr. Alfredo Benavides Posicionamiento de la Asociacin de Clnicas Privadas Dr. Guillermo Garrido Lecca 23 25 25 33 33 39 39 49 49 5
PANEL N 2 LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS Y EL ACTO MDICO, ASPECTOS JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL DE SALUD Los derechos de la persona y el acto mdico Dr. Marcial Rubio El acto mdico en la Ley General de Salud Dr. Diego Gonzalez La formalidad del acto mdico: la historia clnica Dr. Jos Piscoya Arbail PANEL N 3 EL ACTO MDICO Y LA MALA PRCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL E INSTITUCIONAL Aspectos conceptuales relacionados sobre el acto mdico y la mala prctica mdica, la responsabilidad penal Dr. Jos Ugaz Aspectos conceptuales al dao de la persona en el acto mdico y la responsabilidad civil Dr. Enrique Varsi PALABRAS DE CLAUSURA Dr. Augusto Meloni Navarro
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PRESENTACIN
l 17 de julio en el local del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas se llev a cabo el Primer Seminario Nacional de Acto Mdico organizado por el Ministerio de Salud con el apoyo del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud y el Proyecto de Generacin de Capacidades. Este Seminario marca el inicio de un debate tantas veces postergado en el Sector Salud, la responsabilidad frente al acto mdico y los derechos de las personas en los servicios de salud. Se viene desarrollando una ciudadana moderna que busca incrementar la calidad de atencin de los servicios de salud por la va de los derechos de la persona, esto nos plantea nuevos retos en el ejercicio de la profesin y tambin la revisin de paradigmas en el proceso de nuestra formacin. Esta en cuestin nuestro paradigma de beneficencia y cada vez ms la tendencia es al desarrollo del paradigma de la autonoma. La relacin mdico paciente no es ms de subordinacin y se da entre sujetos que juntos deben de participar en la toma de decisiones con la finalidad de rehabilitar, recuperar, prevenir o promover la salud de las personas. Esta nueva circunstancia de desarrollo del acto mdico nos plantea cambios en la gestin de los servicios de salud y en los procesos de intervencin quirrgica y en el itinerario teraputico que debe realizar la persona. Estos cambios se han visto reflejados en la Ley General de Salud, pero no basta la norma, tambin es necesario el compromiso de los diferentes actores involucrados en el ejercicio del acto mdico para elevar la calidad del mismo.
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El seminario ha significado en este aspecto un paso importante en el compromiso de los actores y en su involucramiento para construir alternativas serias y viables. Con el presente documento el Ministerio de Salud quiere presentar las distintas ponencias desarrolladas en el seminario y las conclusiones a las que se lleg, con la finalidad que sirva de aliento al debate y a la construccin de alternativas desde la perspectiva de los diferentes actores, en el camino de servir cada vez mejor a las personas.
Dr. Marino Costa Bauer Ministro de Salud
EXPOSICIN INAUGURAL
ACTO MDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

Viceministro de Salud
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Exposicin Inaugural
ACTO MDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

Viceministro de Salud
Muy distinguido seor Director del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Profesor don Rodrigo Travezn. Muy distinguido seor representante del Colegio Mdico del Per, Profesor Dr. don Alfredo Benavides, distinguidos colegas, distinguidos participantes. Sean estas primeras palabras para darles la bienvenida, en este esfuerzo que hace el Ministerio de Salud para poder llegar a conclusiones importantes sobre el acto mdico y asimismo colocar en su exacta dimensin como protagonista, como actor de la salud, a todos los profesionales mdicos.
Mejoramiento de la situacin de la salud en los noventas

El mejoramiento sostenido de la situacin de la salud en nuestro pas en la dcada de los noventas, es un hecho reconocido por todos. Han mejorado los indicadores epidemiolgicos y demogrficos correspondientes a la mortalidad infantil, la esperanza de vida al nacer, la tasa global de fecundidad, los porcentajes de poblacin infantil con problemas de malnutricin, las tasas de mortalidad materna, las tasas de morbilidad de la mayora de enfermedades transmisibles, entre otras.
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Los grandes logros polticos y acciones sectoriales y extrasectoriales

Esta mejora de la situacin de salud es consecuencia de acciones sectoriales, especficamente sanitarias, y tambin es el resultado de esfuerzos extrasectoriales, dentro de los cuales destacan los programas de lucha contra la pobreza, el mejoramiento de la educacin y de las condiciones de vida de las poblaciones ms vulnerables. En el plano de las grandes decisiones polticas, la estabilizacin de la economa al derrotar la inflacin, la pacificacin del pas al vencer al terrorismo destructor y la reinsercin en el circuito financiero internacional, constituyen algunas de las constantes en esta ecuacin de mejoramiento progresivo que se ha mantenido en el Per de los noventas. Las Redes de servicios de salud del MINSA, del IPSS y del sector privado, se han ampliado y fortalecido. Tenemos ms servicios y estn mejor equipados. El nmero de hospitales centros de salud y puestos sanitarios del MINSA ha aumentado de tres mil novecientos en 1992 a cinco mil novecientos en 1996, y en todo el sector salud, de 4,630 establecimientos en 1992 se aument a 7,306 en 1996. Adems de inaugurarse centenares de nuevos establecimientos, los que ya existan se han reequipado mediante proyectos de inversin en salud y se han fortalecido con ampliacin de turnos de atencin, con fondos del programa de salud bsica para todos.
Inversin en tecnologa
El mejoramiento de instrumental y equipos en las Redes del MINSA, del IPSS y del sector privado ha sido notable. El Sector Salud en conjunto -el MINSA, el IPSS y el sector privado- ha invertido cientos de millones de dlares para disminuir el rezago tecnolgico que habamos acumulado durante dcadas. La medicina peruana de la dcada de los noventa ha incorporado equipos de Resonancia Magntica Nuclear, Tomgrafo Axial
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Exposicin Inaugural
computarizado, Tomografa por Emisin de Positrones, Litotrictores de Masa, Ciruga Laparoscpica, Capngrafos, Oxmetros, equipos y tcnicas de laboratorio modernos como la Reaccin en Cadena de la Polimerasa, etc. Toda esta tecnologa nos permite mejorar el diagnstico y el tratamiento.
Modernizacin de la gestin
Tambin han sido introducidas una serie de mejoras significativas en la gestin en el mbito de los establecimientos, de los hospitales y de los centros de salud, a partir de innovaciones en las estrategias polticas, como la focalizacin del gasto, el seguro escolar gratuito, el mayor nfasis en los programas de planificacin familiar y de control de Tuberculosis. Los indicadores epidemiolgicos, las inversiones, y las cifras de produccin hablan por s mismas. Para reconocer algo basta recordar y observar. En este caso, tambin basta recordar y observar para reconocer que el avance del sector salud durante los noventa ha sido, gracias a Dios, formidable.
Queda mucho por hacer

Sin embargo, tambin es verdad que como consecuencia de la desinversin acumulada hasta 1990, el retroceso tanto en el IPSS como el MINSA y el subsector PRIVADO haba sido enorme; por ello, y a pesar de tales avances, an queda mucho por hacer. En resumen nadie se atreve a sealar que estamos peor y, aunque tampoco se puede decir que estamos bien, el escenario sanitario de los ltimos veinte aos demuestra concluyentemente que estamos mejor.
Paradojas del progreso

Lo paradjico en esta atmsfera impregnada de la idea que las cosas mejoran, es que el tema que hoy nos convoca est estimulado por el
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cuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la accin de la medicina y de la atencin de la enfermedad. Empecemos por sealar que esta paradoja acontece en casi todos los pases. Al respecto un tratadista espaol del tema, el Dr. Fernando Snchez Calero, seala: La medicina, los mdicos y cuantos los ayudan al cuidado de la salud, son vctimas en este caso de la responsabilidad civil de su propio xito, ya que al observar los pacientes los triunfos que va obteniendo la medicina, frente a la enfermedad, culpan con frecuencia al mdico de no haberla vencido y con frecuencia los familiares del enfermo ante su fallecimiento no admiten que la muerte es un hecho ineludible y tratan de responsabilizar de ello a quien hizo todo lo posible por evitarlo. No cabe duda que estamos frente a un proceso global de cambios, que debemos comprender y a los que tenemos que responder con inteligencia y con tino.
Cambios polticos sustanciales

Los noventa han sido un cambio poltico importante en el desarrollo, han surgido nuevos actores polticos y nuevos actores sociales. Han aparecido nuevas formas de representacin ciudadana. Es evidente que la legitimidad de la participacin poltica no pasa ahora por las estructuras tradicionales de los partidos polticos ni las formas de organizacin gremial clsicas. En los ltimos aos, la poblacin ha ido desarrollando un mayor nivel de exigencia en la calidad de los servicios pblicos que se le prestan. Con el objetivo de cautelar estos intereses y canalizar tales exigencias, se han ido generando, desde el Estado, diversos organismos con la finalidad de procesar los reclamos de los usuarios.
Defensoras y superintendencias
En ese sentido, la Defensora del Pueblo ha nombrado un Defensor
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Exposicin Inaugural
de los servicios pblicos; se han generado superintendencias de control en los servicios de comunicacin, como OSIPTEL, en el caso del agua la SUNASS y en los servicios elctricos OSINERG.
Derecho a exigir calidad

Los niveles de exigencia de calidad por parte de los ciudadanos se han visto fortalecidos por el incremento de capacidades educativas y el mayor nivel de informacin que tienen las personas respecto a los servicios que reciben. El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no slo tiene la potestad de elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectos del gobierno sino que puede decidir sobre lo que consume y lo que usa. El respeto de los derechos humanos, el respeto a los derechos polticos que permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobierno convoca elecciones, se ha extendido al respeto de los usuarios y los consumidores, que se ejercen todos los das, y a cada paso, y sin necesidad de convocatoria oficial. El derecho basado en el inters colectivo, de grupo, ha sido desplazado por el ejercicio de derechos individuales con los cuales se ejerce ciudadana moderna. Las exigencias de mayor calidad por parte de los usuarios, independientemente de los avances logrados en la mejora de la calidad de los prestadores de salud, han generado el cuestionamiento de las condiciones en las que se desarrolla el acto mdico. Los medios de comunicacin con creciente frecuencia se vienen ocupando de las denuncias realizadas por personas que presuntamente habran sufrido daos en un establecimiento de salud.
Exigencias sobre el acto mdico

De pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se aprecian en los pases desarrollados, y este nuevo modo de posicionamiento colectivo no tiene que ver slo con la calidad global de los servicios, sino con el mejoramiento de la calidad de ciudadana.
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El ciudadano ha cambiado su relacin con la autoridad. Pero recordemos que el mdico, como el odontlogo, la obstetriz, la enfermera y todos los profesionales de salud que operan como proveedores profesionales de servicios de atencin, de algn modo somos autorizados y tenemos autoridad para hacer algo que los dems ciudadanos no pueden hacer. Cuando decimos mdico nos estamos refiriendo a todos lo profesionales.
La profesin como privilegio conferido por el Estado

El Estado, mediante la formalidad del derecho, establece privilegios para los mdicos y sanciones para quienes acten como mdicos sin poseer la titulacin debida. Est penado el ejercicio ilegal de la medicina. Estos privilegios que otorga el Estado al mdico, no conllevan inmunidades ni prebendas sino responsabilidades y obligaciones, exigibles por cualquier ciudadano que se sienta afectado por mala practica o negligencia. La apreciacin del acto mdico, el enfoque que de l hacemos, depende de la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, se sujeta a consideraciones de carcter tico, legal, social, cientfico, tecnolgico y cultural. El acto mdico est sujeto al cambio. Por ejemplo, ahora no es dable una aproximacin al acto mdico centrado en el mdico, el paciente es un actor fundamental.
Lex artis ad hoc

Al influjo de estos cambios en la apreciacin del acto mdico, en muchos pases se ha puesto en cuestin la lex artis ad hoc, que puede entenderse como aquel criterio valorativo de la correccin del acto mdico ejecutado por el profesional de la medicina ciencia o arte mdica- que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su autor, de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital del actor, y, en su caso, de la influencia en otros factores endgenos
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Exposicin Inaugural
estado o intervencin del enfermo- de sus familiares, o de la misma organizacin sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal requerida.
Problemas por consecuencias indeseables del acto mdico

Este cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca de los problemas que estn subsistiendo para que se produzcan consecuencias indeseables como producto del ejercicio del acto mdico. Si bien es cierto estos casos no son estadsticamente significativos, pero si generan gran desconfianza de la poblacin en los servicios de salud, pueden afectar la imagen de la institucin y del establecimiento que es un recurso importante porque le asegura legitimidad y credibilidad.
La especificidad del acto mdico

En esta turbulencia de ideas sobre el cambio de apreciacin del acto mdico, conviene mantener el principio de especificidad del mismo, para que no sea asimilado incorrecta e indebidamente a una mera relacin extracontractual o contractual, o de arrendamiento de servicios, porque el fundamento de la relacin mdico-enfermo radica en el compromiso del mdico de estar al servicio del paciente y de jams causarle dao.
Acto mdico: acto litrgico

El acto mdico NO es un acto litrgico pero tiene semejanzas que ayudan a comprenderlo. Acto mdico es un trmino aejo, acuado por el ejercicio profesional de la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litrgico porque sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural de una existencia avasallada por el padecimiento de una enfermedad, de un episodio generalmente impregnado de dolor y tras el cual acecha la muerte. En este acto los participantes se desprenden de la condicin individual de su existencia como ciudadanos comunes y, slo
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despus de haber cumplido este requisito, el enfermo, aunque sea mdico o juez asume su rol de paciente, y el profesional asume e interpreta su papel de mdico tratante. Como los roles familiares de padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difcil instaurar la relacin mdico paciente dentro de los propios familiares del mdico. El mdico, premunido de sus ornamentos, invocando los principios de su ciencia, plantea un diagnstico como frmula sagrada para conjurar un padecimiento, y despus de ello oficia con su tecnologa todo lo necesario para evitar la fatalidad de un destino. El acto litrgico es competencia del mdico de almas, el acto mdico, del fsicoantes se nos llam fsicos porque atendemos y curamos los cuerpos y no los espritus.
Acto mdico: acto jurdico

El concepto de acto mdico tiene tambin connotaciones de formalidad y trascendencia del acto jurdico. Se formaliza en una historia clnica, sigue procedimientos pre establecidos y slo puede ser ejecutado por personas competentes. El acto mdico precisa un mdico debidamente titulado y colegiado para no ser considerado como viciado o espreo.
Acto mdico y honorarios por servicio

Finalmente, el acto mdico constituye, en algunos esquemas de pago por prestacin de servicios profesionales, la unidad de referencia para determinar la retribucin econmica como honorarios o como incentivos- De este modo, el acto mdico respalda el pago de honorarios.
Bases ticas del acto mdico

El enfoque actual del acto mdico, ha abandonado la actitud paternalista del mdico sobre el paciente, la nueva realidad sanitaria incorpora el rol del paciente y las responsabilidades vinculadas a pro-
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Exposicin Inaugural
visin de los medios necesarios para atender la recuperacin de su salud. Este cambio significa disminuir la hegemona del supuesto tico de beneficencia, en donde la accin se subordina a buscar el bien para el paciente, en una relacin en la que el prestador es el nico sujeto y el usuario que no es sujeto se toma como cuasi-objeto. Aparentemente, el marco doctrinario de nuestra legislacin ha dado paso al principio de autonoma, en virtud del cual el paciente decide y cogobierna el proceso de su recuperacin.
Los cambios implican oportunidad

No podemos sustraernos a las condiciones del nuevo escenario, debemos tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducir sus perjuicios. Es posible, por ejemplo, orientar esta presin para estimular el desarrollo de una medicina basada en evidencias y para desarrollar la calidad en la atencin de salud. Por el contrario tambin puede cautelarse el desarrollo de una medicina defensiva, que eleve significativamente los costos porque abusa de procedimientos innecesarios con la finalidad de redundar en seguridades, o que determine prcticas inhibidas que den mayor peso a los riesgos del profesional que a los beneficios que puede servir al paciente. Sobre la base de estas reflexiones podemos intentar algunas alternativas para desarrollar el ejercicio del acto mdico.
Idoneidad y competencia
En primer lugar, el concepto de acto mdico lleva implcita la nocin de idoneidad y de competencia de quien cumple el rol de mdico tratante. Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismos apropiados para garantizar que quienes van a ser actores, es decir prestadores, sean, efectivamente, competentes para realizar satisfactoriamente el tipo de acto mdico en el cual participan. Este simple enunciado anticipa una serie de medidas para auditar peridicamente las competencias exigibles tanto a mdicos generales como a especialistas. Implica un acuerdo entre actores sociales relevantes para
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establecer quin fija los estndares, quin elabora las pruebas de rendimiento y de desempeo, quien audita o supervisa a los rbitros, quin o quienes fiscalizan las violaciones a la norma. Adems de actuar sobre los profesionales ya formados, con ttulo y con colegiacin profesional, tambin hay que actuar en el nivel de formacin de futuros profesionales, es decir del Pregrado Universitario, pero diferenciando las consecuencias inmediatas y las de largo plazo en cada intervencin. En el caso de los estudiantes y de las instituciones del pregrado, los mecanismos de acreditacin y evaluacin en este nivel estn orientados a proteger a los estudiantes de obtener un ttulo que no va a tener vigencia, porque su formacin no garantiza la superacin de las evaluaciones en el mbito de profesional formado. En el largo plazo se garantiza una mejora del recurso profesional. La evaluacin de los profesionales colegiados tiene como efecto inmediato preservar a la sociedad de profesionales que, en el momento de la evaluacin, no cumplen los estndares exigibles. En el largo plazo, los procedimientos de evaluacin terminan por modificar la cultura profesional. Este esquema de divisin de tareas y de responsabilidades supone una atmsfera de confianza, respeto y transparencia entre instituciones, el abandono de intereses subalternos de todo tipo y la priorizacin del inters comn debidamente traducido en misiones institucionales concretas.
Formalidad y profesionalismo
En segundo lugar, el acto mdico supone una actuacin formalizada, me refiero a la formalidad documental. Es imprescindible impulsar un proceso de formalizacin extendida hasta la universalidad de todos los servicios y de todos los establecimientos, ms all de las instituciones acadmicas, a toda la prctica profesional.
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Exposicin Inaugural
Los estmulos para la formalizacin proceden de las leyes y normas que marcan obligaciones, de la conducta ciudadana que exige el respeto de sus derechos y de la cultura profesional que se transforma instaurando nuevas inteligencias colectivas. Los dos primeros estmulos, el que procede de las leyes y de la sociedad estn en marcha. La Ley General de Salud, establece cmo no ha de llenarse un certificado de defuncin, y cmo debe formularse una prescripcin. Seala, adems, que la copia de Historia Clnica debe ser entregada al paciente cuando la solicite y que cada accin est sometida a su consentimiento informado. Estos cambios estn en marcha, son, sin duda, ms lentos en las subculturas profesionales, pero tambin se han iniciado las respuestas adaptativas a las nuevas realidades y las propuestas para impulsar el desarrollo de la profesin bajo estas lgicas.
Dignidad como formalidad intangible

En tercer lugar, el acto mdico conlleva una formalidad intangible, de estilos, de expectativas y de comunicacin apropiada, que imponen al acto mdico idneo una majestad, una dignidad, un estilo de respeto consideracin y mutua confianza. Nunca se insistir suficientemente en el componente no tecnolgico de la atencin, en la sensacin de compromiso y de inters, en la demostracin de voluntad real de servir que subyace tras toda buena prctica mdica. Despus de todo, asumir el rol de paciente es practicar un acto de fe, basado en la confianza inicial sostenida por una imagen institucional y un desempeo profesional que la refuerzan.
Control institucional de los procesos

En cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales e institucionales. Por ello las organizaciones deben responder apropiadamente, bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados que permitan el control de las situaciones y de los procesos de produccin.
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Finalmente, los mltiples mecanismos de deteccin de fallas y de correccin de errores deben ser incorporados al manejo de la organizacin. Tenemos que afrontar el reto de avanzar hacia la calidad total desarrollando buenas prcticas profesionales en el mbito de cada servicio y de cada establecimiento. Deseando que la experiencia en la que hoy participamos marque un hito positivo en el desarrollo del sector salud, declaro inaugurado el Seminario Nacional sobre Acto Mdico.
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PANEL N 1
EL ACTO MDICO, EL ROL DE LOS ACTORES
Presidente Relator Panelistas
: : :
Dr. Augusto Meloni Navarro Dr. Pedro Mendoza Arana Dra. Ada Pastor (IPSS) Dr. Jos Caballero (Universidad) Dr. Alfredo Benavides (Colegio Mdico) Dr. Guillermo Garrido (Sector privado)
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Panel N 1: El Acto Mdico, el Rol de los Actores
POSICIONAMIENTO INSTITUCIONAL DEL IPSS
Dra. ADA PASTOR

Gerente Central de Salud IPSS
Traigo el agradecimiento del Instituto Peruano de Seguridad Social por la cordial invitacin recibida. Asimismo, la felicitacin por la iniciativa al Ministerio de Salud y ms an la felicitacin que me hago personalmente por la oportunidad de dirigirme ante tan selecta concurrencia. El posicionamiento institucional del Instituto Peruano de Seguridad Social, en su rol de prestador de servicios de salud, est regido por la Ley 26790 y cubierto por la Ley de modernizacin de la seguridad social, as como reglamentado por el Decreto N 009. El Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de salud, prestaciones de bienestar y promocin social y prestaciones en dinero.
Las prestaciones de salud en el Instituto Peruano de Seguridad Social

Respecto a las prestaciones de salud, stas comprenden una diversidad de acciones. Estn diseadas las prestaciones preventivopromocionales en donde sealamos la importancia de lo que es la
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educacin para la salud, evaluacin y control de riesgos, donde incluimos tambin la evaluacin y control de riesgos profesionales, lo que llamamos salud ocupacional y otras actividades relacionadas al objetivo de compartir la responsabilidad en salud con nuestros usuarios. Adems de las prestaciones preventivo-promocionales, el Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de recuperacin que incluyen la atencin mdica recuperativa habitual, tanto ambulatoria como hospitalaria y tambin las atenciones de emergencia, da provisin de medicinas e insumos mdicos y servicios de rehabilitacin. Asimismo, provee prtesis y aparatos ortopdicos de acuerdo a lo que estipula la Ley. Para lograr tal cometido el Instituto Peruano de Seguridad Social cuenta con 318 establecimiento de salud en todo el pas, cada uno de ellos con diferentes capacidades resolutivas, as como hospitales y servicios tambin en las partes alejadas del pas. Tenemos servicios extramurales, una caracterstica de servicios diseados que podemos brindar en hospitales de campaa, policlnicos mviles, programas de atencin ambulatoria descentralizada, programa de atencin domiciliaria, que llamamos PADOMI, y, asimismo, tambin proveemos el servicio de transporte asistido en ambulancias para atenciones de emergencia que se llama STAE. Tenemos un Programa Nacional de Transplante de Organos y Tejidos, un sistema para hacer consultas telefnicas, llamado Al IPSS, Centros de Rehabilitacin, as como programas locales para programas preventivo promocionales. Contamos, adems, con centros especializados como son los centros de hemodilisis, el Instituto del Corazn, el Instituto Peruano de Oftalmologa y el Instituto de Medicina Tradicional, el IMET.
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Los protagonistas del acto mdico

Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era l y sus circunstancias, igualmente en salud hablamos de que es el hombre y su entorno. Cuando hablamos de acto mdico nos imaginamos y aplicamos tambin la palabra de que es el acto en el que hay dos personas, el que provee el acto mdico de salud y quien solicita el servicio, pero no slo son estas dos personas que participan sino que estas dos personas tienen un escenario y este escenario es justamente el entorno. Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, mdico paciente, para que se configure totalmente el acto mdico sino que hay estructuras y procesos que rodean a ste y que influyen en l.
Los problemas del IPSS

El IPSS ha venido pasando por circunstancias financieras muy difciles en el anterior quinquenio. A partir del ao 90, el modelo financiero jug un rol protagnico, sin el cual la marcha de la institucin no hubiera sido viable en los ltimos aos y de no haberlo desarrollado, probablemente hoy no estaramos aqu compartiendo con ustedes este podio. Recuerdo que en el ao 1988, el 30 de agosto en una guardia no tenamos fluido elctrico, no haba agua, no tenamos medicamentos y haba una crisis dentro del Instituto Peruano de Seguridad Social. Comprometidos, viendo la necesidad y el esfuerzo que desarrollabamos, tuvimos que escoger un modelo financiero para poder llegar hasta hoy. Nuestros trabajadores mdicos y tambin no mdicos, han tenido que desarrollar un gran esfuerzo y un gran sacrificio personal para hacer esto posible. La productividad y los rendimientos hicieron visible una demanda creciente del producto y tambin de una poblacin de usuarios que iba recuperando su confianza en el sistema que provea el Instituto Peruano de Seguridad Social, y evidenci una capaci-
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dad financiera que todava no poda equilibrar las ofertas con las demandas. Este escenario incluy una poltica de reduccin de costos, efectiva, que buscaba corregir el dispendio de recursos en busca de lograr una institucin ms preparada para el enfrentamiento hacia el futuro.
Los nuevos procesos en desarrollo en el IPSS

Nos hemos esforzado tanto que hemos llegado hoy, despus de unos aos, a publicaciones periodsticas en donde se menciona desconcertantemente que hay 1700,000 soles no utilizados. En circunstancias, en que probablemente nos damos cuenta que el equipamiento y otras necesidades, incluyendo honorarios profesionales, deberan ser mejorados. Superada esta etapa, hoy estamos trabajando conjuntamente con los gremios en la bsqueda de definir los mejores instrumentos de control de gestin, que optimicen productividad y calidad. Luego de esta breve descripcin del contexto en el que se ha venido desarrollando el IPSS en esta labor, podemos decir que estamos a puertas de iniciar el nuevo siglo y que tenemos mltiples dificultades: Nuestro rol como prestadores de salud frente al acto mdico pasa por asegurar que el mismo se desarrolle y ejecute en el entorno ms propicio y adecuado, de ser posible en condiciones ideales, siempre y cuando la situacin institucional y la situacin del pas as nos lo permita. Para ello es necesario procurar instalaciones que renan todas las caractersticas arquitectnicas que el desarrollo sanitario actual nos exige. Actualmente nos encontramos revisando nuestra infraestructura, nuestros modelos para proporcionar una atencin ms adecuada a nuestros pacientes, a fin de proceder a reemplazar muchas de ellas, toda vez que fueron acondicionadas, en varios de los casos,
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para desarrollar actividades de salud pero no fueron edificadas para ello. Un ejemplo de lo mencionado es la carencia, muchas veces, de ascensores, de dimensiones apropiadas para poder movilizar camillas, o la falta de rampas que faciliten una pronta evacuacin en caso de siniestros. Otro hecho importante en el que estamos trabajando arduamente es la organizacin, que ha sido diseada para responder a las exigencias de oportunidad logstica que un servicio de salud demanda, sin prescindir siempre que sea posible de las ventajas de la economa de escala. La organizacin muestra cmo hemos ordenado los establecimientos de salud. En unas redes de referencia y contrarreferencia, redes de servicio de emergencia, redes de servicio de atencin para el transporte asistido de pacientes en estado de emergencia por el STAE. Se hace necesario tambin, optimizar los procedimientos de compras y para ello se requiere sistemas transparentes, tener directorios actualizados de los proveedores, cumplir con los cronogramas de licitacin y tener petitorios de medicamentos, instrumental, materiales y equipos biomdicos. Debemos definir compras centralizadas y descentralizadas.
El equipamiento para el ejercicio del acto mdico

En lo que se refiere a los servicios de apoyo al diagnstico y teraputico, es necesario contar con capacidades de ejecucin que garanticen distintos grados de respuesta, de modo tal que se pueda adecuar la oferta a las necesidades de los usuarios internos y externos. Los medicamentos, materiales fungibles y no fungibles e insumos deben contar con controles de calidad previos a la compra y posteriores, en el transcurso de su uso y antes de ser dispensados. Para ello, es necesario contar con el apoyo de reas especializadas.
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Los equipos biomdicos deben de responder permanentemente a las exigencias mnimas que motivaron su adquisicin, su manejo debe de ser sencillo y el personal debe de estar familiarizado con el mismo. Es necesario, adems, realizar un estudio detallado de todos los procesos a fin de simplificar los procesos de atencin.
Normas y protocolizacin de la prestacin de los servicios

Luego de ello, se debe establecer normas que estandaricen estos procesos y permitan resultados ms o menos previsibles. Dentro de ellas son indispensables las relacionadas a indicadores y estndares de rendimiento y calidad, en los que ya venimos trabajando desde hace tres aos. Es til la aplicacin de protocolos de diagnstico y tratamiento, contamos con protocolos para el manejo de ayuda al diagnstico, de radio diagnstico, con protocolos para el manejo de emergencias, con protocolos para el manejo de las diez primeras entidades nosolgicas que vemos en consulta externa. Estos protocolos es ideal que sean elaborados siempre por los propios actores de la atencin, para ello se deben brindar las facilidades para acceder al material bibliogrfico necesario.
Conduccin institucional y la tica en el acto mdico

Es igualmente importante normar la educacin mdica continua con carcter obligatorio. Todo lo anterior no permite alcanzar los objetivos institucionales si no existen los principios o valores que trasciendan lo material, que estn incorporados dentro de la cultura organizacional y que deben estar resumidos en la misin y visin institucional. La visin es: nos constituiremos en una institucin moderna, eficiente y competitiva que conserve el principio de solidaridad y se caracterice por una alta especializacin y capacidad de resolucin. Al costo
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ms adecuado, entregar en forma amable sus servicios que genere una gran lealtad en sus usuarios y que al cultivar los ms excelsos valores de la humanidad vaya creciendo hasta alcanzar el postulado de la universalidad en la atencin de la salud de la poblacin al cual adherimos. La misin: Somos una institucin de mbito nacional al servicio de la proteccin integral de las familias y empresas peruanas aseguradas. Brindamos prestaciones asistenciales, sociales, econmicas y asesora tcnica especializada. Respetamos los principios vigentes de la seguridad social de universalidad, solidaridad y equidad, enriquecindolos con los atributos de una moderna gestin referidos a eficiencia, calidad y calidez. Todos estos conceptos y la exigencia institucional de que se acte permanentemente dentro de los cnones del Cdigo de Etica y Deontologa del Colegio Mdico son las nicas herramientas que pueden salvaguardar el rol que les compete a las organizaciones prestadoras de salud en relacin con el acto mdico.
Produccin de actos mdicos en el IPSS

En estos momentos debemos mencionar que para una poblacin de asegurados y de derecho habientes, de aproximadamente cinco millones de personas, el IPSS atiende actualmente a 2564,704 consultantes en sus diversos establecimientos y de otro lado, slo respecto de los cuatro hospitales nacionales, Rebagliati, Almenara, el de Arequipa y Chiclayo, existen en los servicios de historias clnicas y archivo un aproximado de cuatro millones de historias clnicas. Todo ello se orienta a la siguiente conclusin: el IPSS produce 8975,996 consultas a travs de sus centros asistenciales y si a esa cantidad agregamos aproximadamente el milln de consultas que se brindan a travs de sus servicios especiales, es decir, slo en consultas el IPSS est ofreciendo un aproximado de diez millones de atenciones lo que implican actos mdicos, a los cuales, a su vez, habra
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que agregar ms de 300 mil egresos anuales que implican una multiplicidad de actos mdicos, sin incluirse las sesiones de hemodilisis, ms de 120 mil sesiones anuales, intervenciones quirrgicas, ms de 200 mil anuales, 1300,000 sesiones odontolgicas, 1453,000 atenciones de urgencia y 425 mil atenciones de emergencia. Esta produccin masiva de actos mdicos se realiza, como se aprecia a travs tanto de atenciones finales como intermedias, en la cual el elemento primordial de dichas prestaciones es el mdico cirujano, en armona con las prestaciones que dan los distintos trabajadores de la salud. Esta es una somera descripcin de cul es el posicionamiento del IPSS, de una entidad prestadora de salud en relacin al acto mdico. En cada una de estas actividades hay riesgo cada da y generalmente es preocupacin de todos los medios de comunicacin sealar las cantidades de actos mdicos en dnde estn los errores. Tenemos la obligacin en conjunto, de dar las normas y poner el cuidado para comprometernos cada vez ms, y en eso estamos, de tener cada vez menor cantidad de errores porque somos conscientes, como dijimos al inicio, de que nunca sabemos de qu lado de la mesa vamos a estar sentados, y cada vez nos comprometemos ms a brindar un mejor servicio y en apoyar a los profesionales de la salud para que tengan las garantas suficientes para poder tener seguridad en sus actos mdicos. Muchas Gracias.
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LAS UNIVERSIDADES Y EL ACTO MDICO
Dr. JOS CABALLERO

Representante Universidad Peruana Cayetano Heredia
En primer lugar, quiero agradecer al Ministerio de Salud por la invitacin a la Universidad y quiero tambin felicitarlos por realizar actividades de este tipo, que creo que son bastante tiles para el bien del pas. Vamos a revisar un poco cul es la funcin de la universidad en la formacin de los profesionales de la salud que van a realizar un acto mdico. Empezamos un poco definiendo qu cosa es el Acto Mdico.
Definicin de acto mdico

El Acto Mdico es un conjunto de acciones que recibe el usuario o paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como objeto la recuperacin del paciente y son realizadas por un profesional de la salud. Este acto mdico si bien tpicamente lo realiza el mdico, tambin puede ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llmese odontlogo, obstetriz, enfermera, tcnico, etc.
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Responsabilidad frente al acto mdico

Quines son los responsables del acto mdico? Vemos que hay tres niveles de responsabilidad. Por un lado, tenemos al profesional de la salud que debe tener la suficiente competencia para realizar el acto. Por otro lado, al usuario que es la parte ms importante de este acto, la responsabilidad del usuario es que debe cumplir racionalmente, dentro de lo que dicta la razn, las indicaciones del profesional de la salud para poder recuperar la salud del paciente. Y el tercer nivel es la institucin donde se realiza el servicio, que tiene la responsabilidad de tener las condiciones adecuadas para el acto mdico, llmese locales, todo lo que es implementacin de equipos, tiempo disponible para realizar el acto.
La universidad
Ahora, cul es el rol de la universidad? Las universidades en general tienen la responsabilidad de preparar profesionales de la salud con la suficiente competencia para que cuando realicen alguna prestacin de salud, bajo las condiciones adecuadas, la posibilidad de cometer un error significativo que pueda ser catalogado al final como una negligencia o mala praxis, sea mnima, realmente ms ligada al azar o a la natural posibilidad de falibilidad que realmente tenemos como seres humanos. Las universidades tienen una serie de objetivos en la formacin del mdico. Vamos a revisar algunos de ellos, que tienen mucha importancia en la actividad del acto mdico. Un primer punto es que el mdico no debe olvidarse que la medicina es una profesin de servicio y para esto debe tener una actitud de servicio y tener tambin aptitudes para realizar este servicio. Por ms nivel acadmico que pueda tener este mdico, no debe sentirse un ser superior sino realmente debe tener una actitud de servicio y darse al paciente.
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El otro punto es que el mdico debe atender con eficacia, eficiencia y con un enfoque integral los problemas de salud ms frecuente del individuo, la familia y la sociedad. Debe tener el criterio necesario para conocer sus capacidades y limitaciones.
La medicina
La importancia de este objetivo es que actualmente la medicina est sumamente desarrollada. Hay diferentes subespecialidades y el mdico no puede ser un todista, debe saber hasta donde van sus conocimientos, debe aprender a trabajar en equipo y saber cundo derivar o buscar la ayuda de otros profesionales, ya sean mdicos u otros profesionales de la salud, sean stos nutricionistas o enfermeras. Actualmente el conocimiento cientfico est en un crecimiento exponencial, y si el mdico no tiene una actitud de autoaprendizaje y de continuar su formacin profesional, con el paso del tiempo o a los pocos aos, probablemente lo que va aprendiendo ya no pueda ser aplicable en muchos casos, entonces el mdico debe seguir continuando su formacin profesional, se le debe fomentar el autoaprendizaje participando en programas de educacin continua o de investigacin.
El estudiante de medicina
Otra condicin que debe aprender el alumno de medicina que va a terminar siendo mdico es que debe evaluar su desempeo, ya sea en su actividad personal como tambin el desempeo de la institucin donde participa, para poder promover y sugerir las mejoras necesarias que faciliten una mejor atencin y mejoren la atencin de los pacientes.
La relacin mdico paciente

La relacin mdico-paciente es una condicin que es muy importante recalcar y fomentar en nuestros alumnos. Hay digamos tres niveles de relacin mdico-paciente.
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Hay una relacin mdico-paciente donde puede haber una actividad autoritaria del mdico, donde el mdico tiene el conocimiento y trata de imponer un tratamiento, muchas veces, sin dar explicaciones lo cual no es lo que uno fomenta en el mdico. Hay otra actitud que es ms bien paternalista donde tambin se impone una condicin, pero que realmente no es la mejor manera de tratar a los pacientes. La mejor relacin mdico-paciente es la relacin de igualdad. Eso no quiere decir que el mdico por sus conocimientos, en lo que es la parte de medicina evidentemente sabe mucho ms que el paciente, pero eso no quiere decir que el paciente sea inferior. Por otro lado, si el paciente es una persona muy importante, tampoco es superior al mdico porque su cargo es de suma importancia. Esta relacin de igualdad es primordial para que se realice un acto mdico adecuado. Esa relacin de igualdad en la relacin mdico-paciente es importante para conseguir este objetivo, el mdico no debe ser solamente un diagnosticador sino debe adems educar al paciente, debe motivar al paciente o a la colectividad para que participe activamente en identificar sus problemas de salud y en solucionarlos. El mdico realmente debe volcar sus conocimientos para que el paciente entienda su condicin y acepte su tratamiento, sin que ste crea que es una imposicin del mdico o tome las cosas y no sepa por qu las toma, sino porque se las ha indicado el mdico. Para poder tener realmente una actividad educadora, el mdico debe ser un comunicador de salud que sepa llegar al paciente y comunicar todos los conocimientos que ste necesita para entender su enfermedad y su tratamiento.
tica en la formacin mdica

El otro punto importante y primordial es la formacin y principios ticos en los estudiantes de medicina, y tal vez sea una de las cosas ms difciles de ensear. La tica no se ensea con una clase terica.
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La preocupacin de la universidad es tratar de ensear con el ejemplo, que los alumnos vean en sus profesores una imagen a seguir y que cumplen con los principios ticos. Cuando uno habla de tica hay varios niveles en los cuales actuar. Uno es tener valores ticos o conocer sobre valores ticos, lo cual es muy fcil, o sea, es muy fcil saber lo que est bien o est mal. Uno debe tener adems una actitud tica, lo cual quiere decir que uno quiere actuar ticamente, tiene el deseo de actuar ticamente; y lo ms difcil es tener la conducta tica, donde realmente la conducta que realiza el mdico es realmente tica, es lo que al final se debe conseguir en los profesionales.
Recursos escasos para la prctica mdica

En el Per, por su situacin de pas de bajos recursos, estamos acostumbrados a trabajar con escasez de ellos, muchas veces tenemos limitaciones en materiales de trabajo, en exmenes auxiliares; los pacientes mismo tienen limitaciones en recursos por lo que no pueden costear tratamientos, no pueden costear algunos exmenes. Entonces, en su preparacin, el mdico aprende mucho a trabajar con pocos recursos, lo cual fomenta su capacidad de raciocinio. Cuando estos mdicos, que estn bien formados, trabajan en lugares donde tienen disponibilidad de recursos, son mdicos que sobresalen, pero esta limitacin y esta racionalizacin puede ser una condicin que si se lleva al extremo puede traer dificultades y errores. La conclusin es que, en primer lugar, la responsabilidad del acto mdico no es slo del profesional de la salud, vemos que el paciente mismo tiene una responsabilidad, as como la institucin donde se desarrolla el acto mdico. En segundo lugar, la formacin de los profesionales de la salud no solamente debe basarse en conocimientos. Ya hemos hablado que es muy importante la formacin y educacin del paciente en comunicacin y en aspectos ticos para poder tener una persona bien formada.
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El rol de la universidad es preparar adecuadamente a los profesionales de salud, para que se reduzca al mnimo las posibilidades de cometer un error significativo cuando actan bajo situaciones adecuadas, cuando el entorno tambin es adecuado. Muchas gracias
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EL COLEGIO MDICO Y EL ACTO MDICO
Dr. ALFREDO BENAVIDES

Presidente Comit de Etica del Colegio Mdico Peruano
Quiero felicitar de manera muy especial al Ministerio de Salud y a los organizadores del evento al permitir que temas de actualidad, y que constituyen probablemente la mdula y la clula fundamental de la actividad profesional, se debatan. Estamos convencidos que la medicina ha cambiado en los ltimos diez aos. La mayor parte de nosotros hemos recibido de herencia una medicina curativa, probablemente orientada a un aspecto eminentemente galenizado y que ha permitido desarrollarnos en este mbito en condiciones lamentables. La modernidad indudablemente ha constituido y constituye para el acto mdico una innovacin, que hoy da permite racionalizar de alguna manera los escasos recursos con los que nuestro pas cuenta, sobre todo, en las reas de salud. Por otro lado, en representacin del Colegio Mdico quisiera hacer algunas afirmaciones que creo que todos compartimos. El Colegio Mdico es una institucin descentralizada que tiene entre sus alcances algunos objetivos que en su mayora no han sido cumplidos.
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Los cambios y el ejercicio de la profesin mdica

Empezamos casi exactamente con el tiempo en que el hombre pis la luna y la tecnologa que se ha desarrollado en los ltimos aos evidentemente nos ha distanciado tremendamente de las condiciones del desarrollo mdico sino de desarrollo. Hoy da sabemos que la informtica y la informacin han logrado cambiar radicalmente las condiciones en general de las actividades humanas, creo que la medicina en especial es una de ellas.
La tica en el acto mdico

Por otro lado, si ustedes revisan el cdigo de Etica, los estatutos y la ley, todos se reducen a dos cosas fundamentales, una es la preservacin del acto mdico en defensa de la poblacin y otro es el desarrollo propio del mdico. El eje programtico de la carrera es la tica, considerada como la teora de la moral como un fenmeno de actividades que tiene mucha relacin fundamentalmente con el proceso cultural y sociolgico del hombre, y de esa interpretacin es que el mdico toma los datos que requiere para que su ejercicio sea adecuado, pertinente y oportuno. De esta manera, nuestra misin como Colegio y nosotros como colegiados es de mantener ese espritu y esa contingencia que permita que el acto mdico sea siempre considerado como un acto adaptado a la modernidad y a la proyeccin que le da las necesidades y el desarrollo modernos. Es por ello, que el hombre es el nico primate responsable de sus actos, que conlleva una serie de acciones que tiene que ver muchsimo con el desarrollo y el adelanto, tenemos que adaptarnos a la modernidad y tenemos que ir al ritmo de ella para lograr nuestros propsitos.
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Es por esto, hoy en da, todos los miembros de la Orden, todo el sistema tiene que involucrar definidamente actitudes ticas que conllevan entre otros un pensamiento, que de repente es filosfico y es pragmtico, porque los dems, los pacientes y los dems miembros de la sociedad requieren que el mdico trasunte su nivel. Las universidades, hoy en da, deben tener un eje programtico fundamentalmente basado en problemas de consideraciones ticas. La negligencia mdica, hoy en da es el fiel, el termmetro y el tema por el cual el mdico es considerado como parte, a veces peyorativa, de un sistema que tiene tantas ineficiencias como tantas otras reas del quehacer humano. La mayor parte del directorio de hospitales, la mayor parte de responsables del sistema se esmeran en ofrecer y en producir situaciones que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienen no siempre logran ofrecer un acto mdico que tenga las caractersticas de equidad, igualdad, universalidad y otras que estn programadas y bien diseadas y difundidas a nivel del mundo entero.
El Colegio Mdico y los aspectos ticos

En el Colegio Mdico, en una ltima reunin que tuvimos hace pocos meses sobre el planeamiento estratgico del problema de la tica, se tomaron dos puntos: Primero, el Colegio Mdico, pese a que es un formidable ejrcito conformado por 33 mil mdicos registrados, 22 mil de los cuales estamos en plena actividad, sin embargo, con todo ese potencial no tenamos la capacidad de definir algunos puntos importantes de su participacin en las toma de decisiones. El Colegio fue descrito como una institucin tradicional y burocrtica. Eso impacto enormemente y reconozco que en gran parte el Colegio Mdico se ha conformado de esa manera. Lo muestran la relativa mora que tenemos en la respuesta que hay ante las denuncias mdico-ticas o las transgresiones al Cdigo de tica.
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Y por otro lado, es importante considerar que del presupuesto que tiene casi nada se invierte en acciones relacionadas con la tica mdica. Esta es una realidad que ha llamado la atencin, entonces podemos analizar nosotros en el pasado qu hicieron las gestiones, a qu se dedicaron las y por qu el instrumento, el ms formidable del Colegio profesional del pas no logra arribar a algunos de los niveles que ya debera tener. Esto implica indudablemente que la gestin actual esta haciendo una reforma profunda de las estructuras, fundamentalmente doctrinaria del Colegio Mdico y que reposan no slo en los estatutos sino tambin en el Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per. En los ltimos meses hemos estado trabajando con un espritu de cambio, orientado a involucrar la tica y la biotica dentro del contexto que hoy da debe tener. Y en este aspecto hemos logrado hacer una serie de actividades, todas modestas y con una representacin en cantidad bastante magra, pero muy grande en calidad. Porque en los ltimos meses puedo percibir una orientacin de muchos de los colegas a tocar los puntos de biotica. Tenemos hoy da trabajando algunos temas, hemos trabajado a nivel del pas descentralizadamente una serie de temas relacionados con biotica, hay una buena respuesta. Hemos logrado hacer un contacto a travs de la OPS con el Captulo de Biotica para Latinoamrica y el Caribe que tiene su sede en Chile, y tenemos la posibilidad hoy en da de implementar una actividad acadmica que permita involucrar a un buen grupo de mdicos a tocar los temas de biotica. La biotica evidentemente es un elemento fundamental para el desarrollo institucional. Sera muy difcil si no tenemos estos conceptos de base que logremos tener resultados frente a problemas que hoy padecemos. Los puntos que se han tocado anteriormente son insumos para poder interpretar algunos de los resultados de lo que es el acto mdico.
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La universidad, la formacin profesional y el acto mdico

El acto mdico es producido por los profesionales mdicos y encaminada a la conservacin, fomento, restitucin y rehabilitacin fsica o psicosocial de la colectividad que involucra la prevencin, diagnstico, tratamiento de las enfermedades, determinacin de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento mdico forense, as como la investigacin y docencia clnica en los seres humanos. La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va del siglo representa patrones clsicos de docencia cuyas caractersticas, indudablemente, requieren una reforma profunda. En la medicina, por evidencia y las formas de integracin lo ms precozmente posible a las actividades clnicas de parte de los estudiantes de medicina, que involucran el conocimiento de las reas asistenciales as como de las reas ticas y de investigacin son fundamentales. El estudiante debe tener un perfil estudiantil vocacional o un perfil profesional del futuro, que involucre definitivamente reas relacionadas con la tica, como eje formador, con la investigacin como eje de superacin. No a la investigacin de repente elitista de producir actividad cientfica sino la actitud cientfica del mdico para poder renovar los conocimientos, y una muy importante de desarrollo de las actividades relacionadas fundamentalmente con su quehacer principal, el de la asistencia profesional. El acto mdico se remonta de repente a las pocas de las cavernas y seguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofisticacin que fue muy daina de alguna manera para el paciente. En la edad media, el acto mdico era de repente ms traumtico y ms terrible, porque durante toda esa poca, casi hasta el 900, los procedimientos que conllevaban un acto mdico eran verdaderamente agresivos en relacin al mdico. Y esto genera estos elementos que hoy en da son parte de la biotica, la historia clnica con todas sus consecuencias y todas sus conclusio43
nes, la confidencialidad que tiene caractersticas especiales hoy y la presencia del secreto profesional, que hoy en da requiere de un manejo ms de biotica que desde el punto de vista legal o de cualquier otro, y que creo que es algo que nosotros debemos discutir y que tambin conlleva entre otros al elemento fundamental que es la prescripcin mdica. El mdico se ha entronizado probablemente como un nivel dentro de lo que es el acto mdico, como un nivel de terapeuta que le da ciertas caractersticas y que le llevan un poco al sesgo, porque el mdico a travs del acto mdico no slo debe comportarse como un prescriptor de medicamentos o de procedimientos sino como un experto y las nuevas modalidades que hay de acto mdico lo demuestran. Hay un cambio que es observable en el acto mdico. Entonces el acto mdico para el mdico, especialmente el mdico peruano como ser humano, est en un contexto en el cual tenemos tres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con todos sus defectos, con todas sus deficiencias, con todas sus virtudes, con todas sus grandezas. Segundo, la produccin irracional de profesionales en nuestro pas que no solamente tiene que ver con el nmero, que esto todava podra ser controlado de acuerdo a una redistribucin del mdico dentro del contexto nacional, sino tambin con la baja calidad de algunas universidades y, tercero, el hecho que algunos mdicos ven en la educacin mdica un fin de lucro y no otro, el que debe ser, el que la universidad conlleva. Esto implica la capacitacin continua, esto es un enorme captulo, que solamente a travs de la recertificacin racionalizada sin toga y sin birrete, con caractersticas humanizadas del acto mdico permitirn que ste alcance los niveles necesarios. Y por otro lado, definitivamente, estamos sujetos a las normas que son las que debemos conocer y que debemos desempear a lo largo de nuestra vida a travs de la constitucin, de los cdigos sanitarios, los cdigos de tica del Colegio Mdico, los cdigos universales seguramente podremos alcanzar un acto mdico impecable en lo que las necesidades obligan.
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Y ac hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que slo son para remarcar: el aspecto tico, el aspecto tecnolgico y el aspecto social. Los estudiantes de medicina siguen estudiando pensando en el aspecto curativo de su actividad. Sin embargo, dentro de los aspectos ticos lo positivo es que permiten siempre valorar el acto profesional como un acto que an sigue siendo litrgico. Y por otro lado, los aspectos tecnolgicos meramente asistenciales que son buenos, que recetan, que curan, y que hoy en da el concepto de cura y de alivio han entrado a tallar como elementos fundamentales y que conceden estos tres elementos que todos perseguimos y que no podemos negarnos como seres humanos y profesionales que son el prestigio, el dinero y el poder. Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno de los aspectos ms importantes est el del beneficio de la comunidad. Este es un elemento fundamental que es parte fundamental del desarrollo mdico. No habr acto mdico mientras no se considere y se conciba a la sociedad en su conjunto como elemento fundamental del objetivo de nuestros esfuerzos.
Los factores extrnsecos e intrnsecos del acto mdico

Ac hay algunos factores determinantes, podemos clasificarlos en factores extrnsicos e intrnsecos. Dentro de los intrnsecos tenemos la estructura de las organizaciones, depende de cmo son, a dnde van, el liderazgo mdico, la deshumanizacin de la relacin mdico paciente que son evidentes. Hay una serie de efectos tecnolgicos que no permiten otro tipo de acercamiento. Los procesos de desmoralizacin del mdico, esto es un factor importante que el Ministerio de Salud y las instituciones proveedoras de salud deben considerar. Nosotros cada da nos rebajamos ms en el nivel profesional, no digo que las otras profesiones de salud, ni las otras profesiones peyorativamente puedan tener menos alcances, sin
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embargo, se nota, se siente en toda la profesin mdica una disminucin enorme a este respecto. Dentro de los valores extrnsecos, indudablemente hay lo que nosotros ms o menos podemos percibir en lo que son las condiciones del ambiente de trabajo y eso depende de la obsolescencia, de la sofisticacin y tecnologa que hoy da ofrece en resonancia magntica por un programa entero de cualquier rea manejable de la atencin primaria o de las atenciones de ms complejidad, los conceptos de solidaridad y competencia que son indudablemente relacionados tanto por el Ministerio como por los Colegios Profesionales, en especial el Colegio Mdico. Analicemos algunos de los puntos dentro de las condiciones del ambiente de trabajo. Hay indudablemente lo que denominamos la infraestructura inadecuada y obsoleta. Cada cinco aos los aparatos pierden vigencia y las casas que producen estos elementos asumen sus costos y esto trastoca todo el proceso del acto mdico, la dificultad que existe para lograr estndares en un pas tan variopinto, tan diverso, tan culturalmente diferente. Las limitaciones para el ejercicio de la docencia y la investigacin, este es un elemento fundamental. La docencia y la investigacin estn ligadas al quehacer mdico y deben involucrarse desde los primeros aos de formacin profesional. La desnaturalizacin del acto mdico, donde la prdida de la capacidad del mdico para enfrentar problemas por una serie de razones, la incapacidad de superar paradigmas que estn firmemente establecidos en la mayor parte de nosotros y que no nos permiten, a veces, avizorar los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles. Y la presin institucional, esta es una cosa fundamental, la presin institucional para alcanzar la productividad, el gran dios del ltimo siglo.
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Relacin mdico-paciente
La deshumanizacin de la medicina como parte de la relacin mdico paciente se puede definir entre estos elementos como son, hay una distorsin de objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los elementos, los funcionarios tienen una visin de la medicina y nosotros los mdicos tenemos otra visin de la medicina y los pacientes tienen otra visin de la medicina y la comunidad en general tiene otra visin de la medicina. Se requiere de una comunicacin social muy poderosa que pueda alcanzar para que estas visiones sean ms o menos homogneas. La visin curativa del mdico viene de hace siglos, hoy en da existe la tendencia del mdico a pensar y repensar que no solamente el mdico cura, sino alivia y es asesor de otras reas. Hay hoy da muchsimos profesionales de la salud interesados en la administracin, en la gestin, cosas tab, que para los mdicos era casi una violacin de su decisin personal. Haba una resistencia tremenda para involucrarse en condiciones gestionarias que son las que benefician directamente el acto de la salud, el acto mdico. La prdida de las cualidades humanas del acto mdico, hoy da cada vez somos ms tecnolgicos, hoy da se pretende y con buenos resultados hacer teleconferencias o teleconsultas que evidentemente violan el Cdigo de Etica pero que son de profunda trascendencia, el acto mdico tiene que haber cambiado, definitivamente. La cosificacin de los pacientes, la numeralizacin de los pacientes. El paciente como un rgano y no como un todo. Los sistemas, los programas que no piensan en el paciente en sus efectos y sus trascendencias que son fundamentalmente de orden sicolgico social. Las prioridades gestionarias que se autoimponen los sistemas, evidentemente con los objetivos muy claros y muy concretos y muchas veces utilitarios.
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Y, por ltimo, la profesionalizacin y tecnologa que se ha mencionado donde existe indudablemente un tremendo despliegue de lo que es la automatizacin, que conlleva igualmente a una sofisticacin de los procesos que son inalcanzables por nuestros criterios y nuestra preparacin, y por ltimo, los costos inalcanzables de la medicina moderna. De esta manera, hemos podido observar algunos de los puntos trascendentes de lo que es el acto mdico, reitero mi felicitacin a los organizadores, espero que de estas acciones podamos sacar conclusiones que sean verdaderamente valederas. Muchas gracias.
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POSICIONAMIENTO DE LA ASOCIACIN DE CLNICAS PRIVADAS
Dr. GUILLERMO GARRIDO LECCA

Presidente Asociacin de Clnicas Privadas
Agradezco a los seores organizadores del evento por la invitacin y al mismo tiempo los felicito. Espero que ste sea el inicio de nuevos seminarios sobre temas tan importantes como por ejemplo, lo que acabamos de escuchar del representante del Colegio Mdico, sobre tica y que tiene puntos sumamente candentes y los deberamos revisar peridicamente para la salud mental del mdico. El ttulo dice El rol de los actores, con la venia de los organizadores me gustara cambiar el trmino actores por el de proveedores, teniendo presente que hoy el llamado acto mdico ha dejado de ser una accin aislada para convertirse en la compleja operacin proveedor usuario financiador.
El contexto de desarrollo del acto mdico

Esta transformacin es parte de los cambios socio-econmicos en los que se ha visto envuelto el mundo principalmente despus de la Segunda Guerra Mundial. Hay que reconocer que en este cambiante universo, en el que nos ha tocado vivir precipitadamente, la atencin de los servicios de salud
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contemplado de manera global se ha visto asaltado por tres grandes problemas, no slo aqu sino en el mundo entero, lo que obliga a efectuar cambios radicales para poderles dar solucin. El primero de stos, es el costo de los servicios. Los problemas son principalmente el incremento de los costos de los servicios, que se debe en gran parte al crecimiento demogrfico. En el Per, nos hemos duplicado en 32 aos. El progreso y cambios tecnolgicos en el diagnstico y tratamiento que ya se ha mencionado. Y, en tercer lugar, la mayor expectativa y una mayor demanda del usuario por una mejor educacin sobre su salud y la demanda sobre los servicios. El segundo, es la restriccin de las fuentes econmicas, tanto gubernamentales como particulares, obedeciendo a teoras y tendencias polticas modernas. Y, en tercer lugar, el problema es la confrontacin de los resultados de los servicios de salud, como elementos de inversin que han fracasado y que no han mostrado en ningn momento un autntico progreso en la salud pblica. No han mejorado la salud de la poblacin significativamente para el dinero invertido. Se demostr una incompatibilidad fundamental entre los suministros del recurso del sector y en la satisfaccin de la demanda en los servicios. El IPSS, por ejemplo, en ms de 60 aos slo atiende al 22% de la poblacin y tiene una reserva de ms de 1700,000 soles, con una gran parte de su infraestructura ociosa, y sin embargo, hay una gran poblacin no servida. El Ministerio de Salud tiene tambin reas y tiene tambin zonas de gran demanda y otras con infraestructura ociosa. Existe, pues, un verdadero caos dentro de lo que son los servicios de salud. Pero, veamos al proveedor, es decir al profesional mdico que es el que me corresponde dentro de todo esto. Qu papel juega?
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Dejemos la organizacin financiera y estructura del sistema porque le toca a la poltica del Estado, pero tengamos presente que el mdico siempre cumpli su papel de cuidar y sanar al enfermo, que es para lo que fue educado. Pero, esto no quiere decir que no tengamos voz y voto en cuanto se refiere a ese cuidado del paciente y lo qu hay que hacer para mantener al ciudadano sano y produciendo, vale decir en la medicina preventiva.
Los sistemas de servicio de salud en el Per

Con estos problemas por delante hemos tenido tres grandes sistemas de servicio de salud, con un sinnmero de variantes, segn las circunstancias que acontecieron en el Per. Estos sistemas estn en prueba y en ejecucin porque an no se encuentra la solucin a todos, pero las mencionar para ver al mdico en las prestaciones de servicios de salud. El primero es el sistema Beveridge, tambin llamado sistema estatal, nacional o simplemente sistema de salud. Est financiado por el presupuesto general de la Repblica y por impuesto directos o indirectos. Hay una cobertura total, un control gubernamental, fondo sobre el presupuesto respectivo, infraestructura hospitalaria pblica, algunos hospitales pblicos, algunos especializados privados, bajo contrato y los pases ejemplo son Inglaterra, Italia y Suecia. El mdico ah est asalariado por determinado nmero de horas, algunos privados o por contrato. No ha dejado de existir un pequeo sector privado dentro de este sistema. Por ejemplo en Inglaterra, donde evidentemente la poltica de Margaret Thatcher hizo grandes cambios dentro del sistema, con tendencia de darle mayor cabida al sector privado. El sistema privado, mal llamado tambin neoliberal, la financiacin es de fuente privada y de libre competencia entre las personas o empresas y en la mayora de los casos los empleadores cubren el costo segn la planilla. La cobertura es limitada a la pliza seleccio51
nada, y hay tambin seleccin adversa, es decir se selecciona ciertos tipos y se excluye otros de mayor riesgo. El riesgo se selecciona dentro de las plizas al asegurado. El control es privado o mixto, dependiendo de la financiacin. Los fondos son particulares y la infraestructura privada, contratada o de pago por servicios. Los pases ejemplo son Estados Unidos y Chile. Esos son tpicos, sobre todo los de Estados Unidos y Chile. An en Estados Unidos tienen ya ms de veinte tipos diferentes de sistemas y dentro de ellos hay ms de 300 variedades de servicios de los sistemas MHO, PPOD y una serie de otros que aparecen segn las circunstancias de cada Estado. El mdico aqu trabaja por tarifas prospectivas renovables peridicamente. En algunos hay pago por servicio. Hay libertad de escoger su mdico y hospital. La libre competencia juega un papel importantsimo dentro de este sistema. Y por ltimo el sistema bismarkiano, conocido tambin como el hbrido, por ser hasta cierto punto una mezcla de los dos anteriores. Esta financiada por un determinado porcentaje del salario y la planilla a que contribuye el empleador y el empleado. La cobertura es total, el control es autnomo o tripartito. Fondos de las aportaciones de los contribuyentes o partes integrantes del sistema. La infraestructura en la mayora es privada o contratada, algunos tienen propia. Los pases ejemplo son Holanda, Francia y Japn. Los mdicos son asalariados a tiempo completo y parcial. La existencia de varios sistemas y muchas veces la combinacin de stos para tratar de satisfacer la demanda, demuestra que no existe un modelo perfecto en el mundo, ni tampoco podr tenerse un sistema puramente privado o puramente pblico, ya que el primero es sumamente oneroso para todos e injusto para los que no pueden pagar, y el segundo es un deber social ineludible y una obligacin solidaria y de equidad, que el gobierno est obligado a atender en la mejor forma y la sociedad a contribuir y mantener.
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Sistemas de Pago. Son muchos los sistemas y seguros de salud que calculan los gastos del mdico, incluyendo lo que el usuario desembolsa como franquicia o pago deducible, etc., que vienen a ser los mecanismos de control sobre la demanda de los servicios que establecen las financieras y, por otro lado, existen los honorarios que generalmente se aportan o pactan previamente. Sobre los primeros, slo las financieras tienen el control, mientras que sobre los segundos debemos llegar a un acuerdo peridico que desgraciadamente en este pas, por lo general, son unilaterales e impositivos. A esto es a lo que me quiero referir. Dentro de cada uno de los sistemas de seguro debemos separar dos grandes categoras: los retrospectivos y los prospectivos. Los primeros, poco a poco han ido desapareciendo y los segundos son los que subsisten. Ya que las financieras requieren fijar sus presupuestos de donde deben salir los clculos de las primas y que es hoy la modalidad predominante. En la ltima dcada, los economistas al tratar de ajustar las finanzas de los Estados se han ido introduciendo en las ciencias sociales debido a los gastos que stas representan dentro de la economa estatal y consecuentemente han tocado la medicina, convirtindola en una mercanca ms, incluyndola en el mercado y midiendo el dinero invertido contra el beneficio obtenido. Y a decir verdad, al analizar y comparar los resultados de la salud de la poblacin no han ido parejo. La desigualdad acusa injusticia y frustracin. Por eso, todos estamos de acuerdo en corregir el desbalance. El problema viene ahora, cmo? Dentro de los sistema de salud mencionados se han presentado una serie de mtodos y claro est, mejor funciona donde mejor se adapte, segn las circunstancias de cada pas, dando lugar a la aparicin de muchas modalidades, pero con la tendencia egosta innata cada uno defiende a ultranza la preservacin de su mtodo sin querer cambiar
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en gran parte, siguiendo el instinto conservador que tenemos, pero las cosas no son as y el cambio y la evolucin, sin llamarla modernizacin no se puede dejar de atender, ni tampoco se puede detener, viene de todas maneras.
Lo sucedido en el Per
Veamos suscintamente lo que ha sucedido en el Per. Cuando naci aqu la seguridad social para la poblacin asalariada fue un sistema netamente bismarkiano, pero como he dicho con una modalidad, porque no haba un sector privado lo suficientemente capaz de soportar esta sbita y creciente demanda de los servicios. El sistema cre su propia infraestructura y adems absorbi el rubro de pensiones, generndose as una modalidad sui generis y complicada. La gran mayora de la poblacin y de los indigentes eran y an son atendidos por el Ministerio de Salud, y una minora que no llega al 18% por el sector privado. As ha venido funcionando por muchos aos la atencin de la salud en nuestro pas, hasta que despus de la II Guerra comenzaron a presentarse los factores que han invadido la ciencia mdica y sus servicios y tanto aqu como en el mundo entero que obligan a efectuar cambios para mejorarla. El sector privado, aunque yo dira que se est volviendo un factor dependiente, ha venido sufriendo una profunda transformacin, ha dejado de ser netamente privado en el sentido de la independencia y su clientela es prcticamente dependiente de las compaas de seguros y autoseguros surgidos para poder hacer frente al creciente costo de la atencin, primordialmente a la teraputica, vale decir, a los precios de los medicamentos, a los mtodos de diagnstico, al gasto hospitalario, mucho ms que al honorario mdico.
Situacin actual del acto mdico

El acto mdico es hoy malbarateado, primero por el subempleo de la
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profesin y tambin por el desempleo, porque muchos son los colegas que por falta de trabajo aceptan honorarios, que si se le puede llamar as son de miseria, porque la necesidad que tienen es grande. Segundo, por la falta de seguridad en lo econmico frente a los presupuestos respectivos que las compaas presentan, no somos capaces de mostrar unidad. Tercero, el cabal cumplimiento del Cdigo de tica y deontologa de nuestro Colegio Mdico, pero, el principal motivo de la baja cotizacin de los honorarios del acto mdico es el hecho que al caer el seguro de salud en manos de las compaas de seguros generales, y al verse stas frente a una nueva rama como algo necesario y tener que vender plizas de seguro de salud, sin saber exactamente de que se trataba y lo complejo que es el tema, han querido simplificarlo sin comprender bien lo que vendan, tratando de reducir gastos, desconociendo procedimientos, objetando tratamientos, olvidando que lo que aseguraban era la salud de las personas y obligando al mdico a tener que disfrazar mtodos y sistemas en bien del enfermo y no en perjuicio de la compaa, como ellos creen. Viene aqu el penoso tema de las revisiones y auditoras de las compaas de seguros, en el que la Asociacin ya se ha presentado al Colegio Mdico con el fin de constituir un tribunal, porque la decisin de las compaas de seguros es totalmente unilateral. Las clnicas y los hospitales particulares acatan la decisin de las compaas de seguro sin tener ninguna autoridad, ni tampoco un tribunal al que acudir que sea dirimente. Por eso, hemos acudido al Colegio Mdico con el afn de que se constituya una autoridad a la que se pueda apelar, que est constituido por un miembro del Colegio Mdico, ms los especialistas de las sociedades en cuyo mbito el problema surja, adems un representante de la clnica, as como un representante de la compaa de seguros para poder deslindar responsabilidades en casos que son obviamente errneos.
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Es por eso que esperamos muy pronto tener una respuesta y poder ver nuestras ansias satisfechas, porque tenemos un problema sumamente serio con algunas de ellas, a tal punto, por ejemplo, que las compaas de seguros no reconocen el pago de anlisis, que son normales, porque dicen que por qu se pidi un anlisis si es normal. A ese extremo hemos llegado. Los mdicos no podemos seguir ejerciendo una profesin ni cuidando al enfermo bajo estas reglas, porque restringir el acto mdico?, cuando se acta con honestidad, se favorece la salud del asegurado.
Los costos y la distribucin de los ingresos en el sistema de seguros

Bien deca un editorial de los anales de medicina interna del Colegio de Internistas de los Estados Unidos: si es verdad que se ha trado una mejor eficiencia y reducido en el gasto, tambin es verdad que se ha trado una creciente sensacin de que un profundo error est afectando la medicina. Ms an la fijacin de tarifas para estos actos mdicos es para satisfaccin de las financieras e injusto para el mdico. Esto ha movido las races de la profesin, hasta la tica se ha visto afectada. As deca un comentarista sobre el tema. La tica mdica y la economa mdica estn en creciente conflicto y yo aadira por culpa del maltrato del acto mdico. Si examinamos el destino de los ingresos, como lo hemos hecho en la Asociacin, y cogemos para ello, una clnica que estrictamente se mueve sobre seguros, encontraremos que el 99% de su movimiento es a base de seguros y autoseguros. La estructura de gastos esta compuesta por impuestos, pagos de medicamentos (farmacia), hospitalizacin y honorarios. El objetivo de las compaas de seguros ha sido reducir los gastos en honorarios y
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hospitalizacin, jams han discutido lo que se gasta en farmacia y en impuestos. Lo ms trascendental para la solucin integral del problema de los servicios de salud es la dacin de una ley de seguros de salud y la adopcin de las empresas prestadoras de salud en la realidad nacional, ya que estas ltimas no podrn funcionar eficientemente sin cambios sustanciales, mientras tanto el acto mdico no podr ser considerado como un acto digno. Muchas gracias.
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PANEL N 2
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS Y EL ACTO MDICO, ASPECTOS JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL DE SALUD
Presidente Relator Panelistas
: : :
Dr. Guillermo Fras Dr. Mario Ros Dr. Marcial Rubio Dr. Diego Gonzlez Dr. Jos Piscoya
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Panel N 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Mdico, Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
LOS DERECHOS DE LA PERSONA Y EL ACTO MDICO
Dr. MARCIAL RUBIO

Profesor Facultad de Derecho Pontificia Universidad Catlica
Esta es una exposicin desde la perspectiva de un abogado. He tratado de considerar los derechos que de diversas maneras intervienen en lo que uno podra imaginarse como la relacin entre el mdico y un paciente, entre el mdico y un ser humano que debe ser atendido por l. Indudablemente, los matices y la variedad de situaciones que pueden presentarse solamente podrn salir a la luz de un debate creativo y crtico entre abogados y mdicos. Hay aproximadamente doce derechos establecidos en la Constitucin y en el Cdigo Civil. La Ley General de Salud hace un detalle muy especfico de ciertos derechos en su ttulo preliminar.
Derecho a la vida y la salud

Los dos primeros son el derecho a la vida y el derecho a la salud. Entre mdicos yo no voy a pretender pontificar sobre estos derechos, que ustedes conocen con toda seguridad, con mayor detalle.. Uno tiene, desde el punto de vista del derecho, derecho a la vida o
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derecho a la salud, pero no tiene un derecho sobre su vida y un derecho sobre su salud. Es decir, tiene derecho a mantenerlos pero no a terminar con ellos. Este es un aspecto en el cual la prctica mdica puede tener infinitas conexiones con la realidad, cuando alguien est protegiendo su vida o protegiendo su salud y cuando alguien est disponiendo de parte de ello.
Derecho a la integridad
Hay otro derecho establecido en la Constitucin y tambin en Cdigo Civil que es el llamado derecho a la integridad fsica. Desde el punto de vista jurdico, este derecho tiene cuando menos tres contenidos. Tres contenidos que la doctrina del derecho considera indesligables, unidos entre s, aunque probablemente los ha ido tomando prestados de las ciencias mdicas, uno tras otro. El primero es que las partes del cuerpo permanezcan en el cuerpo, as de simple. Seguramente partes del cuerpo es un concepto picapedresco frente a Uds., pero Uds. tendrn muchas maneras especficas de llamar a las partes del cuerpo, rganos, tejidos, en fin, sabe Dios. Pero, un primer sentido que en el derecho tiene la integridad fsica, es que la persona dentro de lo posible debe mantener en su cuerpo todo aquello que naturalmente le pertenece a l. Hay una segunda dimensin que se toma en el derecho, no basta con tener las partes del cuerpo, hay que tener tambin las funciones. Uno puede mantener todas las partes pero perder ciertas funciones artificialmente. La idea es que la integridad fsica tambin mantiene esas funciones. Y una tercera idea en la integridad fsica, es que esto tiene una proyeccin en el tiempo, que obviamente se va perdiendo calidad confor62
me la edad de la persona avanza y crecen otros factores que atentan contra todas las posibilidades somticas que tiene una persona desde el inicio de su vida, pero la idea es que adems en el tratamiento con la persona, esas habilidades, capacidades, partes, funciones permanezcan con la persona tanto como sea posible.
Derecho a la buena reputacin

Hasta aqu unos derechos casi materiales de la persona: la actividad fsica, la vida y la salud no son slo materiales, pero digamos que tienen una traduccin material. Ahora, me quisiera referir a derechos que estn un poco ms alejados de los que en la medicina y tal vez tambin un poco ms lejanos de la reflexin usual de una persona que ha estudiado derecho. Uno de ellos, es quizs, el derecho a la buena reputacin. El derecho a la buena reputacin consiste en que yo tengo derecho a que los dems tengan una buena opinin de m. La persona recibe un agravio en su derecho a la buena reputacin no solamente cuando se miente sobre ella, cuando se le asigna un defecto que no tiene sino tambin cuando se dice pblicamente un defecto que la persona tiene, pero que no debiera saberse, porque permanece en la esfera ntima de la persona. Aqu hay una conexin muy estrecha con otro derecho que vamos a ver despus, que es el de la intimidad. La intimidad protege casi esa informacin. La buena reputacin protege a la persona de la apreciacin que los otros hagan de ella. Generalmente divulgar algo cierto o falso que desamerite esa acreditacin que los dems hacen de uno ser pues, al margen de que sea cierto o falso, un agravio a la buena reputacin. El profesional de medicina estar vinculado con veinte mil detalles
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que cada uno de nosotros tiene y que podran malograr su reputacin, tanto en general como en aspectos especficos, como por ejemplo, el aspecto laboral o en fin muchos otros de la vida cotidiana.
Derecho al honor
El derecho al honor es el derecho de la propia valoracin de la persona. Nosotros solemos usar el derechos al honor como el derecho a la buena reputacin, es decir, el derecho al honor ante los dems, pero en el derecho se distingue el derecho al honor y el derecho a la buena reputacin, en el texto de la Constitucin y en el texto del Cdigo Civil tambin. El derecho al honor es un derecho a la propia valoracin. Es un derecho subjetivo de la persona para s misma. Es su autovaloracin. Cuando se hace o se dice de manera que la persona pierda esa valoracin de s misma, entonces estamos afectando su honor. La forma ms extendida de afectar el honor de la persona es humillarla, de tal manera que ella se avergence de s misma. Una mujer violada, por ejemplo, en el derecho, es el caso tpico. La violacin generalmente no ocurre delante de las personas, pero no hace falta que ocurra delante de alguien, basta que suceda el hecho para que la persona afectada sienta una desvalorizacin, al margen de que pueda o no evitarlo, en fin, de que sea una circunstancia completamente ajena a su voluntad y an a sus previsiones. Es no solamente el dao sino la desvalorizacin que la persona sufre de s misma en su autoapreciacin. Un mdico puede tirar al piso el honor de una persona, obviamente con slo contar qu tiene determinada enfermedad. Este es uno de los aspectos que es ms complicado en la discusin entre el derecho y la medicina a propsito del acto mdico.
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Derecho a la identidad
Otro derecho que est vinculado a esto, es el derecho a la identidad que la persona tiene a identificarse consigo mismo. No es en este caso la valoracin que los dems tienen que es la buena reputacin, no es su autovaloracin, es su autoidentificacin. Es como si nosotros le borrramos su nombre, si nosotros le borramos el nombre a una persona, le prohibimos usar su nombre, le quitamos el nombre, la persona ya no tiene identidad ni consigo misma ni en la relacin con los dems. Pero la identidad de la persona es mucho ms que eso. Va desde sus rasgos fsicos. Yo me identifico porque tengo una nariz grande, porque tengo cejas de tal tipo o por lo que fuera, hasta porque yo creo en estas cosas. Mi religin es una manera de autoidenficarme tremendamente potente. Probablemente ms potente que el tamao de mi nariz. El derecho a la identidad en los diversos aspectos no puede ser tocado porque es un derecho de la persona. La medicina, indudablemente, tendr muchsimas formas de acercarse a la identidad de las personas, desde el punto de vista anatmico, de imagen, de funcionalidad y an de probabilidades de realizacin o de capacidades de realizacin. Este es otro inmenso campo, como el derecho al honor en el cual slo podemos decir un prrafo y dos ms. Un prrafo escrito y dos ms dichos, pero es un mundo abierto a la forma como se realiza la relacin entre un ser humano y un mdico. Como una relacin entre un ser humano y su profesor o cualquier otro.
Derecho a la libertad
Otro factor que puede ser alterado o tocado en el acto mdico es la libertad.
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En derecho hay muchas definiciones de la libertad. Hay una libertad tica, hay una libertad religiosa, bueno, muchas. En el derecho nosotros osamos decir que la libertad consiste en determinarse por s mismo, teniendo como nicos lmites los establecidos dentro del derecho, digo del derecho porque el derecho puede ser la ley de hecho, es la ley, pero no slo es la ley. El derecho es muchas ms cosas adems de la ley, son principios generales, reglas universales, uno se choca con los principios generales; por ejemplo, para tocar un tema que yo conozco vinculado a la medicina, aunque obviamente habr muchos ms vinculados a la medicina, cuando hay un vientre alquilado para gestar un nio y entregrselo a otra persona, quin ser la madre legal?, si a pesar de que hay contrato y eventualmente un pago, esa madre que dio a luz dice no, este hijo es mo y me lo quedo. Entonces, esto es una cosa que no se puede resolver con las leyes, entre otras cosas, porque las leyes no han previsto esta posibilidad, por lo menos en el Per. No la haban previsto en el sistema norteamericano, cuando el caso efectivamente se produjo y tuvo que drsele solucin, entonces ah entran a jugar otros elementos de juicio que son los principios generales y con los cuales, como ustedes saben, se ha tendido a preferir a la madre que efectivamente gest y dio a luz al nio por sobre las otras, no importa los derechos que tengan las otras. Esto es aplicacin de principios generales del derecho, concretamente el principio de que la que pari es la madre. El derecho ha dicho: la madre siempre es cierta porque es la que ha dado a luz. Hoy da ya esto se ha complicado mucho pero es un principio de derecho que se aplic concretamente en un caso. El caso este al que me estoy refiriendo es mucho ms complejo porque intervena un padre al cual se le dio la patria potestad, pero detalles de por medio, el principio de que la madre que gesta y da a
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luz es la que tiene el primer derecho sobre un nio en el que ha habido reproduccin humana asistida, no parte de la leyes, parte del derecho. La libertad est restringida por las leyes, pero tambin por otros aspectos del derecho. Este caso es un caso tpico, la mujer que organiz todo para acabar siendo la madre sin gestar al nio pierde un derecho concreto que le da la ley. La obligacin de cumplir los contratos, porque hay un derecho mayor, natural diramos, en este caso, de la otra persona para quedarse con el nio. De hecho, as se ha hecho en las soluciones concretas. La libertad, teniendo como nicos lmites los establecidos dentro del derecho, as en sus trminos generales, puede ser vulnerada, tocada en el acto mdico en multitud de circunstancias. Imaginemos solamente a aqullos a quienes la religin les prohibe una transfusin sangunea o a aqullos que creen que no pueden usar sustancias artificiales, no s ah hay veinste mil circunstancias tremendamente complicadas en las cuales la libertad puede ser tocada.
Derecho al trato humano, no al trato humillante

Tambin hay la prohibicin del trato inhumano o humillante que es una norma recogida en la Constitucin del Estado. El trato inhumano es aquel que no corresponde a la forma de relacionarse con una persona entendida como un ser humano, sino a la forma de relacionarse con un animal o una cosa. Esto se puede decir de muchas maneras, pero no es inexacto decir, tratar a una persona como si fuera un animal o una cosa o an en el intermedio en el trato que se debe como ser humano y como cosa. Una persona podr ser tratada como cosa muchas veces, en la ciencia mdica. Recuerdo una pelcula, MASH creo que se llamaba, donde Donald Southerland, hace de mdico y viene un pobre hombre que estaba
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herido y le dice: puntada gruesa o delgada? Es sargento, le dicen, ah! puntada gruesa noms. Si era coronel le haca puntada delgada. Bueno, es el ejemplo que se me ha ocurrido por absurdo, pero que puede demostrar que puede haber un trato no humano a las personas por las diferencias que tienen encima del hombro. El trato humillante ya no tiene que ver con lo anterior, tiene que ver con la dignidad de la persona. Hay un respeto que la persona debe tener y que cuando es vulnerado se afecta. No es un trato de animal o de cosa, por ejemplo, el hacer esclavo a alguien. Se deca que el esclavo era una cosa pero en realidad, ni siquiera eso es un trato de cosa, eso es un trato humillante ya que afecta a la dignidad de ser humano, hacer que dependa enteramente de otro. Puede ser que el borde entre lo inhumano o lo humillante sea un borde difcil, porque tal vez lo humillante es una especie de un gnero que se llama inhumano, porque todo lo humillante ser inhumano, aunque no necesariamente todo lo inhumano sea humillante. En realidad, en todo esto hay otro mundo abierto a la relacin del mdico con el ser humano al que atiende y que solamente podemos delinear aqu.
Derecho a la intimidad
La intimidad abarca todos los aspectos que corresponden a la dimensin ntima de la persona o de ella y de su familia, y que no puede ser divulgado porque al pertenecer all, slo puede ser divulgado porque la persona decide o porque la familia, en caso de que sea la familia, decide. La intimidad no significa no revelar lo malo, puede ser no revelar lo bueno, puede ser que alguien sabe que una persona que pasa por muy rica y muy vanidosa, en realidad es una persona muy desprendi68
da y da todos sus bienes a la caridad, pero revelar eso es violentar la intimidad. Revelar que alguien es superdotado puede ser violentar la intimidad. Porque la intimidad tiene que ver con un espacio secreto, bueno o malo. No todo lo que viola la intimidad viola la buena reputacin, no es as. La intimidad por eso es un derecho ms amplio. El mdico podr conocer intimidades de la persona o su familia que tampoco puede revelar por ms buenas que sean, no slo porque sean malas.
Derecho al libre desarrollo

El libre desarrollo es un derecho que est tambin en la Constitucin y que consiste en que la persona tenga la posibilidad de desarrollar todas sus virtualidades. Por ejemplo, si esa persona tiene cualidades innatas para el deporte, pues las puede desarrollar al margen de sus cualidades intelectuales, que tambin la puede desarrollar, y si adems tiene un sentido para la msica tambin puede desarrollar la msica y si adems puede ser malabarista y hacer malabarismos, con seis pelotas en 28 de julio en un circo, tambin. El derecho al libre desarrollo protege a la persona en todas esas posibilidades de desarrollo. Es muy claro que en la relacin mdico paciente cuando hay que elegir entre curarle esto, que le puede producir este otro efecto secundario, o no curarle nada y que se vaya cuesta abajo, se elegir probablemente sacrificar algunas virtualidades de la persona para asegurar ciertos otros bienes. Bueno, esto es un aspecto que se vincula mucho con la libertad de la persona. La persona tiene que saber que se estn recortando esas posibilidades. Puede ser que en ese momento no le interesen, tiene que ser libre su decisin. Uno puede ser un muy buen pianista a partir de los 40 aos, as como Arthur Rubinstein, y puede ser que entre los 20 y los 40 no le
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haya preocupado esa posibilidad y slo sea un mal pianista, pero que despus decida desarrollarse como l, Arthur Rubinstein fue as, recortarle eso porque a los 30 aos ha decidido que todava no est seguro de ser pianista, sera en el mdico atentar contra el libre desarrollo si tomara una decisin de curacin o de lo que fuere, que pudiera atentar contra eso sin tener la autorizacin de la persona.
Derecho a la reserva de la informacin

La persona tiene derecho a que la informacin sea reservada, no slo a que no se divulgue, porque eso afectara la intimidad o la buena reputacin, sino a que la informacin slo sea utilizada para los fines que esa persona ha autorizado y no para otros. Esto est estrechamente vinculado al secreto profesional, que como ustedes saben, es un derecho del profesional, el derecho de protegerse y de no decir, pero tambin, al mismo tiempo, es un deber como secreto que es frente al paciente. La vinculacin entre reserva de informacin y secreto profesional es muy estrecha y es bastante distinta por estas razones de lo que son la intimidad y el derecho a la buena reputacin, que si bien tiene conexiones, porque si alguien viola la reserva de informacin puede afectar aquellos otros dos derechos. Sin embargo, podra ser que no se afecte ninguno, ni la intimidad, ni la buena reputacin y que sin embargo el propio mdico utilice esa informacin para fines distintos para los que ha sido encargada a l. Tambin ah se estara violando la reserva de informacin.
Mecanismos de proteccin jurisdiccional

Todo esto se protege con tres acciones constitucionales que se llaman: Una es el habeas corpus, la otra es el habeas data, la otra es el amparo. Hay ms acciones que stas y muchas ms no constitucionales: accin de daos y perjuicios, en fin, lo que fuera.
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Pero desde el punto de vista constitucional, los derechos se defienden principalmente con estas tres acciones. El habeas corpus que defiende la libertad. Todo lo que violente la libertad en general, puede haber excepciones, pero en general se tramita con un habeas corpus, que es una accin muy rpida. En la accin de habeas corpus, presentada la accin lo que debe ocurrir es que el juez toma un taxi va a donde est la persona agraviada y en el acto decide y si debe respetarse su libertad, hace que se respete en ese momento, la saca del calabozo, la saca de la cama, se la lleva a la calle, lo que fuera. El habeas data, que est referido simplemente a recibir la informacin ma que yo tengo derecho a tener porque es ma o a que quien tenga informacin ma no se la da a terceros. Y el amparo, es el cajn de sastre, que defiende todos los dems derechos. Muchas gracias.
Respuestas del Dr. Marcial Rubio

Obligacin de los familiares
En esto hay lo que se llama el derecho de alimentos que es el derecho que otra persona nos sufrague los alimentos y desde esa perspectiva, quien debe alimentos deber atender las necesidades de salud que son elementales. Ya en la forma cmo esto se lleva a cabo es totalmente distinta, si es el hijo evidentemente el padre o la madre, pero ya si es el to, el sobrino, el primo, entonces los procedimientos son un poco ms complicados, pero debe regirse por esas reglas.
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La negligencia mdica es delito en el Per, cmo est tipificado en el Cdigo Civil? Normalmente tendra una dimensin penal cuando intencionalmente o por negligencia causa un dao grave a ciertos bienes protegidos penalmente como la salud y la vida, sino hay una intencin especfica de daar as entonces normalmente habr una consecuencia civil. La consecuencia civil en el dao es la indemnizacin. Cuando hay un dao hay dos obligaciones, una obligacin es restituir a la situacin anterior, si es posible, a veces ser posible, depende de qu se trata. Otras veces, si ya no es posible revertir el dao, entonces, la consecuencia es la indemnizacin. Hay otras consecuencias civiles que podran caber en la relacin con un mdico pero en realidad la primera consecuencia es la de cumplir las obligaciones que uno tiene, si uno se comprometi a tratar a un paciente y despus le dice ya no, tiene un contrato obligatorio, pero no se puede ejecutar directamente porque se atentara contra la libertad. En realidad la diferencia es la indemnizacin en el mbito civil y la crcel en el mbito penal o la pena equivalente. Si el director o autoridad es autocrtico y atropella la dignidad del mdico, puede el mdico hacer uso de la accin de amparo? Desde que el mdico es persona por supuesto que puede. Hay una serie de requisitos adicionales, que efectivamente haya una violacin del derecho al honor, a la reputacin o a la dignidad de la persona y que ese derecho sea remediable, pero si esas condiciones se cumplen, por supuesto que s y tambin a favor del hijo por el padre, por supuesto, con mayor razn en una relacin que no es tan ntima.
Paciente: objeto de enseanza

Lo que hay que resguardar es la intimidad y el respeto a la reserva y el secreto profesional, pero si se presenta un caso, de tal manera en que el paciente no puede ser identificado, no hay ningn inconve72
niente del paciente a restringir ese uso porque lo importante es que no sea identificado. Habr que tomar las precauciones del caso para que esto sea as y si no pudiera ser, es decir, si el paciente siempre pudiera ser identificado, entonces si estaramos violando sus derechos porque estaramos exponiendo algo a conocimiento pblico.
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EL ACTO MDICO EN LA LEY GENERAL DE SALUD
DIEGO GONZALEZ
Doctor en Medicina y Master of Public Health Consultor de Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud del Ministerio de Salud
La civilizacin puede tomarse como una expansin bipolar: de la responsabilidad de la persona y de sus derechos. Se piensa que las sociedades primitivas, los brbaros, son menos civilizados pues se manejan sin derechos, en la informalidad y en la arbitrariedad. Es pertinente recordar que los derechos estn acotados por leyes, especialmente ahora que vamos a examinar el acto mdico en la Ley General de Salud.
Complejidad y Especificidad tras el concepto de acto mdico

Se ha planteado el acto mdico como un concepto complejo y aejo. En realidad el acto mdico, a juzgar por lo que se puede encontrar al revisar las publicaciones y las pginas WEB, es un concepto ms antiguo que actual. Por ello, ha sido apropiado catalogarlo analgicamente como un acto litrgico, que tiene solemnidad religiosa que emana del sacerdote, del altar, de la fe y de la creencia; en tanto que el acto mdico est revestido de solemnidad vital, del cirujano, del quirfano, de otra fe y otra creencia. El acto mdico est gobernado por la tica, por la norma moral y por el deber que se expresan a travs de la conciencia moral del facultativo.
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No hay acto mdico abstracto, sin paciente. Ahora menos que nunca, el acto mdico mal puede tomarse como la pura accin del mdico, pues es accin mdica en el substrato de la expectativa que tiene el paciente de ser sanado y la obligacin de curarlo que asume el mdico. Hay, pues, en el acto mdico la concurrencia de dos intenciones claras y precisas que se dan encuentro a travs de la actividad del facultativo, tal como ocurre con una transaccin o un contrato, donde similarmente se articulan dos intenciones sobre algo que se contrata. Pero no es por la analoga con la transaccin o con el contrato que el acto mdico puede ser enfocado como un acto jurdico, o ms bien como un hecho jurdico, sino por las formalidades inherentes de las que ambos deben estar revestidos. Sin formalidad no hay ni acto mdico ni hecho jurdico. En el plano de lo econmico, contable, o meramente retributivo, el acto mdico tiene que ver con la actividad prestacional, con los honorarios, en donde pasa a ser el referente de la unidad de produccin y de facturacin. Se ha reclamado que el acto mdico debe ser especfico y no circunscribirse a las condiciones de un contrato o de un arrendamiento o de una relacin extracontractual. Como acabamos de ver, el concepto de acto mdico cubre una gama de connotaciones que van de la liturgia a los honorarios, es un concepto muy amplio que, adems, est en evolucin. Como ejemplo de esta evolucin, sealaremos que Lain Entralgo, uno de los ms ilustrados pensadores, al revisar la relacin mdico paciente, considera que el paciente no es ms un ens indigens, ya no es un ser indigente en una dualidad en la que el mdico sola ser el protector, el beneficente, o el salvador de tal ens indigens. En este seminario, el Doctor Garrido Lecca, haca notar en su presentacin cmo el acto mdico no podr ms circunscribirse a los dos actores y
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a su escenario, sino que deber tener en cuenta, adems del profesional y del paciente, una interferencia inexorable, porque siempre est presente en todas las sociedades modernas: el financiador. Esto replantea la relacin, Lan Entralgo da por concluida la condicin indigens del paciente, Garrido Lecca da por concluida la dualidad pura. Esto demuestra la evolucin del concepto. El acto mdico, como concepto, es complejo y aejo, pero es la piedra angular de varias cosas que aparecen mirando al futuro, entre otras, la buenas prcticas profesionales, que es un concepto de la industria que viene de Good Manufacturing Practices, vale decir de Buenas Prcticas Mdicas o de un concepto muy similar que se arrastra tambin desde el derecho romano con la idea de lex artis ad hoc, o sea, hacer las cosas bien, y cuando se tiene en mente estas condiciones uno sta pensando en calidad total.
La ley
Digamos, para trasmitir la idea, que hay LEYES con grandes letras maysculas, leyes corrientes y leyes con letritas tan chiquitas que casi no se ven porque no tienen mayor impacto. Por ejemplo, cuando recordamos algo que se reconoce como Miranda o Ley Miranda1 , que en realidad no es una ley sino una disposicin de la Corte Suprema de Estados Unidos que procede del caso Miranda versus Arizona, en 1966, el cual ha tenido un impacto tremendo sobre los derechos humanos en el mundo. Cada vez que un polica norteamericano captura un sospechoso, en la vida real como en la TV, le lee un mensaje rutinario 2: Tiene derecho a guardar silencio, todo lo que diga puede ser usado en su contra, Ud. tiene derecho a tener un abogado y si no lo puede pagar
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Where rights secured by the Constitution are involved, there can be no rule making or legislation which would abrogate them, Miranda vs. Arizona 384 US 436 p.491.
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tiene el derecho que el Estado se lo pague. Sin ninguna duda Miranda versus Arizona ha tenido un impacto terrible en las leyes de todo el mundo, en los derechos humanos de todo el mundo, y ha desterrado esa prctica policial que antes era autnoma y que poda ser arbitraria y hasta abusiva, y que ahora, por el contrario, requiere de los fiscales, en casi todos los pases. Entonces, aunque formalmente todas tienen vigencia y todas rigen, cuando se avanza ms all de la pura formalidad, hay leyes supremamente importantes, otras de menor trascendencia y otras que no tienen ninguna.
Leyes en salud
En la medicina peruana, la ley que ms importancia ha tenido, y que mantiene su vigencia efectiva an despus de derogada3, es la Ley de Emergencia 19609, promulgada en 1972 por el gobierno militar. La Ley de Emergencia signific un cambi en el derecho positivo de las
(2) MIRANDA WARNING: 1. You have the right to remain silent, 2. Anything you say can and will be used against you in a court of law, 3. You have the right to talk to a lawyer and have him present with you while being questioned, 4. If you cannot afford to hire a lawyer one will be appointed to represent you before any questioning, 5. You may also waive the right to counsel and your right to remain silent and you may answer any question or make any statement you wish. If you decide to answer questions you may stop answering questions at any time, to consult with an attorney, 6. Do you understand what I have told you?
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La Ley General de Salud incorpora la Ley 19609 cuando seala: Artculo 39.Los establecimientos de salud, sin excepcin, estn obligados a prestar atencin mdico-quirrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones que establece el reglamento.
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personas porque marc la obligacin de los establecimientos y de los profesionales para dar atencin de salud en situaciones de emergencia. Es un punto de quiebre en los derechos de los peruanos. Al principio, adoptar esta ley y adaptarse a ella, cost mucho trabajo a los mdicos y a las instituciones, porque no es fcil cambiar paradigmas, especialmente en las personas que tienen ms consolidados los modos antiguos de ver el mundo. La LGS mejora la Ley de Emergencia porque la aborda desde el lado de las obligaciones de los establecimientos4 y de los derechos del paciente 5. Una cosa es que los establecimientos estn obligados, como en la Ley 19609 y otra, que los ciudadanos tengan, adems derechos exigibles.
La Ley General de Salud

La Ley General de Salud, Ley N 26842, corresponde al grupo de leyes potencialmente potentes porque, a partir de una serie de conceptos nuevos, introduce innovaciones sustantivas en el modo de relacionar la medicina y el derecho en nuestro pas. Advertimos que por limitaciones de tiempo slo vamos a revisar algunos de los aspectos ms saltantes en relacin con el acto mdico. Qu reflexiones podemos plantear para enfocar los cambios vinculados a esta ley? En primer lugar que el derecho es lento, el derecho consolida lo que ya est en el mundo, no es socialmente innovador. Diremos que en el campo de la atencin de salud, en lo que respecta a Amrica Latina, el Per tiene una posicin ms avanzada respecto
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Artculo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepcin, estn obligados a prestar atencin mdico-quirrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones que establece el reglamento. Artculo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atencin mdico-quirrgica de emergencia cuando la necesite y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud.
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de buen nmero de pases que todava no han asumido el reto de definir los derechos de las personas, de los usuarios y de los pacientes, a pesar que la tendencia universal va por ah. El ciudadano est en el escotoma6 de estas legislaciones. En el ttulo preliminar, define ntidamente la responsabilidad que el Estado tiene en salud colectiva y la diferencia de otras responsabilidades que el Estado tiene en materia de salud individual7. En este sentido, la Ley General de Salud, a la que en nos referiremos por sus siglas LGS, plantea que la salud pblica es responsabilidad primaria del Estado. Para el Estado moderno la salud pblica, es lo relacionado con el colectivo, lo que tiene externalidades, es decir atributos o consecuencias que afectan la salud de terceros. En salud pblica la responsabilidad primaria, hegemnica e ineludible corresponde al Estado y marginalmente a los individuos. La responsabilidad en materia de salud individual, en cambio, es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado. Anteriormente el Estado era tomado como algo superior al individuo y, en tal virtud, no caba diferenciar la salud individual de la salud colectiva. En la actualidad, se ha dado un cambio sustantivo en las legislaciones modernas que termina por limitar la hegemona del Estado slo al campo de la salud pblica. Esto explica por qu la legislacin anteriormente sancionaba la huelga de hambre, que es una decisin personal que ocasiona un problema de salud individual, y por qu las legislaciones modernas en lugar de castigar al huelguista, por el contrario, obligan a respetar la voluntad del actuante.
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Area ciega dentro del campo visual. TITULO PRELIMINAR IV. La salud pblica es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado.
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El acto mdico es expresamente mencionado en los artculo 15, 25, 29, 40 y 42 de la LGS, pero tiene que ver con toda la LGS y con todo el cuerpo legal del Estado peruano. La LGS dice, VI. Es de inters pblico la provisin de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institucin que los provea. Es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad De este modo est calificando como de inters pblico el acto de dar servicios de salud y esto implica que es Estado pueda tener una intervencin en cualquiera que sea el tipo de servicios que se presten. Aqu est traduciendo unos conceptos de la Constitucin: el Estado promueve el aseguramiento universal y progresivo de la poblacin. Es decir, tendemos hacia el seguro universal y garantiza la libre eleccin de sistemas previsionales, ojo, eso est en la Constitucin. Seala adems: sin perjuicio de un sistema obligatoriamente impuesto por el Estado para que nadie quede desprotegido. El Estado se compromete a dar seguridad social, a obligar a la seguridad social, pero permitir la libre eleccin dentro de lo que puedan dar los sistemas previsionales, y esto es constitucional. La LGS seala: VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pblica y a subsidiar total o parcialmente la atencin mdica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro rgimen de prestaciones de salud, pblico o privado. La idea de que el Estado tenga que subsidiar a las poblaciones de menores recursos es un imperativo universal. La otra opcin es que el Estado pretenda subsidiarlo todo. Pero en este momento para todos los Estados, esto es prcticamente inalcanzable y tiene que fijar sus compromisos en poblaciones especficas y en este caso se seala las de menores recursos.
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Derechos de las personas

Como ya se ha visto, la LGS recoge el derecho de las personas y la obligacin de los establecimientos en materia de atencin de emergencia. No slo se recoge sino que se perfecciona esa ley importantsima del gobierno militar. Consentimiento8. En realidad no debemos hablar de autorizacin sino de consentimiento informado. Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo. Qu significa esto? Significa que el paciente deja de ser un objeto manipulable arbitrariamente bajo la voluntad y el buen entendimiento del mdico, porque tiene que tomar parte en estas decisiones, tiene que dar su consentimiento y expresar su voluntad para lo cual debe esta apropiadamente informado. Este es un movimiento mundial, esto cambia totalmente los paradigmas de la medicina tradicional y nos pone en situaciones que son desconocidas en buena parte de la prctica mdica.
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Artculo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad al mdico tratante y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a que se refieren los numerales 1 al 3 del Artculo 44 del Cdigo Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento mdico o quirrgico de las personas a su cargo, el mdico tratante o el establecimiento de salud, en su caso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mismos. El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben observarse para que el consentimiento se considere vlidamente emitido.
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Y aqu, ciertamente, hay que entender que las nuevas realidades sern siempre ms fciles de asimilar para los jvenes que para las personas que tienen esquemas que estn muy enraizados dentro de toda su estructura mental. Entonces, el hecho de pasar al consentimiento informado, significa replantear totalmente la relacin mdico-paciente. Imagnense cun difcil es tener que conseguir el consentimiento informado de una persona de menor cultura o de una persona que est en un trance de enfermedad psiquitrica, modernamente, an a los pacientes psiquitricos, se les trata de conseguir consentimiento, en todos los casos que esto se pueda. El consentimiento informado no es universal en la LGS9. Se excepta de este requisito todas las intervenciones de emergencia, o sea, si hay un paro cardaco no vamos a esperar a que haya un consentimiento informado para que haya la maniobra de reanimacin, eso sera inaudito, pero en todos los dems casos, siempre que se pueda esta formalidad tendr que llenarse y ser cuidadosos. La LGS nos obliga a emplear trminos que sean comprensibles10 por el paciente, emplear formatos para dejar evidencia que en efecto se han cumplido con las formalidades y no dar la impresin que se est coaccionado, porque si se coacciona no se dan las condiciones para formar debidamente una voluntad y una decisin.
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Artculo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones de emergencia. Artculo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: ... h) A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicacin de cualquier procedimiento o tratamiento, as como negarse a ste;
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Este artculo cuarto sigue con la idea de quien puede dar consentimiento y las personas que estn llamadas a darlas de acuerdo al cdigo civil. Aqu queda muy claro que para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. La idea es consentimiento informado y que, en caso de mtodos definitivos, la declaracin del consentimiento debe constar en un documento escrito. Los mtodos definitivos son mtodos quirrgicos y la medicina ya vena, en la mayora de hospitales, en todos dira yo, llevando adelante la prctica de formalizar las autorizaciones para el procedimiento quirrgico. Insistimos que, en realidad, no se trata de autorizaciones, el mdico no est autorizado por el paciente, porque el paciente no tiene autoridad sobre el mdico. Ambos construyen una relacin distinta, una relacin de igualdad en donde el mdico explica y da informacin, y sobre esa base de una buena informacin real, sin exageraciones y sin omitir informacin sustantiva, el paciente decide. Entonces, eso de hablar de autorizaciones no se ajusta a la realidad y es lo primero que tendra que cambiar. Los discapacitados11 deben estar priorizados en nuestro sistema de atencin. En la maana ya ha habido varios mea culpa, estos mea culpa reconocen que buena parte de nuestras instituciones no estn preparadas para atender pacientes en sillas de ruedas ni en los consultorios, ni en los servicios higinicos, ni en los departamentos de examen. Respecto al derecho a la salud mental, sealamos que el Estado reconoce la prioridad de la salud mental. El alcoholismo, la frmaco-de(11)
V. Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de desnutricin y de salud mental de la poblacin, los de salud ambiental, as como los problemas de salud del discapacitado, del nio, del adolescente, de la madre y del anciano en situacin de abandono social.
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pendencia, los trastornos psiquitricos, y los de violencia familiar se consideran problemas de salud mental. Esto es muy importante en las polticas de salud, porque significa abrirse hacia la calidad de vida y no quedarse nicamente en objetivos y metas de supervivencia, que dicho sea de paso, hasta la dcada del 90, los hemos avanzado notablemente en el desarrollo de la salud en el Per. Responsabilidades de la familia. Queda bien claro que no es dable que el Estado asuma la responsabilidad del manejo y atencin de todos los individuos. En principio cada individuo est respaldado por la responsabilidad de sus propios familiares. Y creo que esto tiene una proyeccin fundamental dentro de nuestra cultura, porque pases como el nuestro, sustentan su propia seguridad social en el apoyo familiar, antes que en la previsin de sistemas financieros que puedan servir para la compra de servicios sustitutorios de lo que una familia tiene y debe dar, a todos sus miembros, en cuanto pueda. Los derechos de los ciudadanos en una sociedad moderna, tienen que estar adecuadamente vigilados. Hay derechos individuales que se pueden exigir como usuarios de servicios de salud, y aqu recalcamos el respeto a su personalidad, dignidad e intimidad, los cuales, traducidos en los reglamentos significan una serie de prcticas concretas que debern incorporarse al manejo corriente de los establecimientos. Esto quiere decir, por ejemplo, que no hay derecho para tratar annimamente al usuario, ni desde la identificacin como un nmero de historia clnica o rebautizando al paciente con el nombre de su enfermedad. Por la misma razn, tampoco podemos tratarlo desde el anonimato del proveedor. Por eso es que, en todos los servicios del mundo moderno, lleva identificacin el que provee el servicio y esto de por s genera una atmsfera de respeto y de buen trato que eleva naturalmente el manejo de las instituciones.
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Otro de los derechos es exigir la reserva de informacin relacionada con el acto mdico y su historia clnica. La persona tiene derecho a no ser sometida sin su consentimiento a exploracin, tratamiento o exhibicin con fines docentes. Es decir, al paciente hay que pedirle consentimiento para todo y tiene derecho para dar consentimiento, para revocarlo o rehusarse. El usuario de los servicios de salud tiene derecho a que se le d, en trminos comprensibles, informacin completa y continuada sobre su proceso Las leyes son principios generales y, a veces, pueden haber colisiones de derechos, por ejemplo, algunas personas pudieran sentirse afectadas al conocer realmente cul es el diagnstico ominoso que les corresponde, pero la mayora va a ganar y la ley tiene que ponerse en las condiciones de beneficio mayoritario y ha tomado esta opcin. Otro de los puntos que se pone en este artculo es a que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado. O sea, no se trata de que firme una autorizacin o un formulario mecnicamente o se va, no, hay que informarle para que tome su decisin. Y finalmente vemos que tiene derecho a que se le entregue automticamente el informe de alta. Al finalizar su estancia en el establecimiento y si lo solicita copia de la epicrisis y de su historia clnica. Esto rige, me parece, a partir del 16 de enero de este ao y da todo un enfoque distinto sobre la propiedad de la informacin de la historia clnica.
Autoridad de salud y la certificacin de salud

La autoridad no puede exigir certificados a la persona. Este artculo es sumamente importante porque refleja el cambio de posiciones entre el individuo como ciudadano, el Estado como ente que regula derechos, libertades, responsabilidades y obligaciones y las organizaciones intermedias de la sociedad civil.
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La autoridad de acuerdo a la ley de salud no tiene derecho a pedir ni carn de salud, ni ninguna certificacin masiva para que demuestre el ciudadano que est sano. La nica excepcin prevista que permite a la autoridad exigir certificacin de la salud de la persona es para poder cumplir las exigencias de una licencia de manejo de vehculos, pero para todo lo dems ninguna autoridad puede exigir certificados de salud o certificado que no tienen parsitos, ni a los ambulantes, ni a los vendedores de dlares. Dicho sea de paso, generalmente, es absolutamente intil la prctica de pedir certificados de salud para hacer prevencin de salud. Las cosas funcionan vigilando el estado de salud de los proveedores de servicios en formas mucho ms directa, con un monitoreo constante, pero un certificado de salud es, obviamente, apenas un medio de recaudacin de fondos para las entidades.
Del ejercicio de los profesionales de la salud

Expedicin de recetas. En este caso la Ley General de Salud es muy puntual. Un artculo especfico de la ley seala que la expedicin de recetas y certificados e informes directamente relacionados con la atencin de pacientes, la ejecucin de intervenciones quirrgicas, la prescripcin o experimentacin de drogas, medicamentos o cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnstico, prevencin o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y estn sujetos a la vigilancia de los colegios profesionales12 correspondientes. Esto cambia la posibilidad de accin de los colegios profesionales, les permite abordar no slo la tica sino todo el ejercicio de la profesin. A la larga esto significa una serie de cambios que van a generar nue(12)
Artculo 24.- La expedicin de recetas, certificados e informes directamente relacionados con la atencin de pacientes, la ejecucin de intervenciones quirrgicas, la prescripcin o experimentacin de drogas, medicamentos o cualquier produc-
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vos espacios para la disciplina, para las buenas prcticas mdicas y para la adecuacin tecnolgica. Toda informacin relativa al acto mdico tiene carcter de reservado, pero aqu el asunto es que se penaliza la difusin de esta informacin. Esto es muy importante. Cuando se muestra a un paciente con su diagnstico en la televisin, si uno no tiene autorizacin, dado que aqu si se requiere autorizacin porque el paciente s tiene autoridad sobre la informacin que concierne a su persona, se corre el riesgo de ser enjuiciado por haber vulnerado una serie de disposiciones legales. Slo los mdicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos dentistas y las obstetrices, que en la OIT tambin se consideran como profesiones mdicas, pueden hacerlo dentro del mbito de su profesin, los dems no pueden hacerlo. Esto significa que profesionales no mdicos, incluyendo internos de medicina, incluyendo enfermeras y tcnicos incurren en algo ilegal si suscriben recetas. Cmo debe hacerse la receta? La ley es muy precisa13. Al prescribir medicamentos, deben considerar obligatoriamente la denominacin comn internacional, no solamente el nombre comercial sino el DCI,
to, sustancia o agente destinado al diagnstico, prevencin o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y estn sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes.
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Artculo 26.- Slo los mdicos puedes prescribir medicamentos. Los cirujanodentistas y las obstetrices slo pueden prescribir medicamentos dentro del rea de su profesin. Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denominacin Comn Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la forma farmacutica, posologa, dosis y perodo de administracin. Asmismo, estn obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administracin puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.
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tambin pueden poner el nombre de marca si lo tuvieran, la forma farmacutica, posologa, dosis y periodo de administracin. Asimismo, estn obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administracin puede ocasionar y sobre las precauciones que deben observar para su uso correcto y seguro. Si ustedes chequean este artculo de la ley con las prcticas prevalentes de prescripcin, probablemente muchos van a estar en una posicin incorrecta legalmente. La ley seala que los profesionales estn obligados a sus pacientes. El mdico tratante, as como el cirujano dentista y la obstetriz estn obligados a informar al paciente sobre el diagnstico, pronstico, tratamiento y manejo de su problema de salud. Por qu la ley seala esta obligacin? Qu es lo que trata de compensar? La ley lo que trata de compensar es una tradicin de mutismo profesional. Te dan una receta, te despiden, no demuestra que les interesa lo que tienes. Eso, ahora, es ilegal.
El acto mdico y la historia clnica

Acto mdico sustentado en historia clnica. La LGS seala que el acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente, que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. El desarrollo de la historia clnica es el documento fundamental de la relacin mdico - paciente. Comentamos que cuando el derecho empieza a impregnar cada vez ms la medicina, la trinchera de la medicina, de la buena medicina, est en una buena historia clnica. Y, esto es uno de los campos en donde es necesario efectuar una serie de desarrollos, especialmente en aquellas instituciones en donde no hay prctica docente. Porque existiendo una prctica docente las historias estn, habitualmente,
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bien hechas o al menos, son extensas en virtud del trabajo y el aporte de los propios estudiantes. La LGS seala que hay obligacin de comunicar las reacciones adversas a drogas. Esto permite hacer una vigilancia de los efectos indeseables de las sustancias teraputicas que empleamos. Tambin la LGS seala: Quienes desarrollan actividades profesionales tcnicas o auxiliares a las relacionadas con la salud de las personas se limitarn a ejercerlas en el rea que el ttulo certificado u autorizacin legalmente expedidos determinen. Ello significa que, las acciones que se llevan a cabo en los programas de salud pblica, a travs de proveedores de salud que no son profesionales, tendrn que ceirse a protocolos diseados y supervisados por profesionales, que amparen su accin. De manera que esto no los faculte para ejercer una medicina respecto de la cual no tienen ttulos.
Responsabilidad profesional
Responsabilidad Profesional. La LGS seala en su Artculo 36 Los profesionales, tcnicos y auxiliares a que se refiere este Captulo, son responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades. Tambin es necesario comprender de que estos aspectos del derecho, probablemente van a tener un desarrollo conceptual mucho mayor, separando responsabilidad y culpa, separando negligencia de lo que es mal praxis. De hecho, en este artculo se estn trasladando conceptos del Cdigo Civil, si no fuese as hubiese sido mucho ms difcil su incorporacin en la Ley General de Salud.
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Las auditoras mdicas en la ley

Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente captulo quedan sujetos a la evaluacin y control peridicos y a las auditoras que disponen la autoridad de salud. Aqu, estamos hablando en la idea de auditoras mdicas, de las buenas prcticas profesionales. No de las auditoras tradicionales que corresponden a los organizamos de control que llevan a cabo funcin pblica. Todo acto mdico que se lleva a cabo en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo es susceptible de auditoras externas. Esto rompe la idea de que las cosas tenan que verse en casa. En el futuro, en esta nueva situacin lo ms probable es que las prcticas de control y supervisin externa se lleven a cabo por otras instancias que no son las propias.
Los establecimientos de salud

Los establecimientos obligados a atender emergencias, mantienen los principios de la Ley 19609 que obliga a dar atencin de emergencia en los establecimientos de salud. Los establecimientos tambin estn obligados a actuar bajo la prctica del consentimiento informado, el derecho penal es personalsimo dicen, slo se va a sancionar a los profesionales, es uno de los rasgos que tiene el manejo de derecho en la medicina actual, es personalsimo y especial. Pero en este caso la Ley General de Salud establece responsabilidades para los establecimientos, este es un aporte importante. En los establecimientos de emergencia no estn obligados a actuar bajo consentimiento informado. Esto es una prctica corriente en
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todo el mundo tambin y no tendra por qu ser diferente en nuestro pas. La obligacin de dar informe de alta, copia y epicrisis de la historia clnica tambin corre a cargo de los establecimientos y se pide que los establecimientos tomen en cuenta que estn obligados a practicar necropsia por razones clnicas, pero pidiendo autorizacin de los familiares. Los establecimientos tienen responsabilidad, este concepto es importante.
Los certificados de defuncin

Respecto de la causa de muerte, hay una precisin tambin muy clara que trata de mejorar la informacin que contienen nuestros certificados de defuncin expedidos por profesionales mdicos. Recordemos que existe la inveterada e incorrecta costumbre de poner como causa de muerte paro cardaco o paro cardio-respiratorio, no siendo sta la causa, sino la caracterstica de la muerte. Por lo tanto, por ley ninguno de estos criterios paro cardaco o paro respiratorio deben figurar como causa de muerte y la gente debe estar atenta a esta situacin, porque indicara falta de competencia en quienes ni siquiera tengan en cuenta a lo que est dispuesto por ley. La definicin de muerte est claramente expuesta en la LGS. La muerte pone fin a la persona, esto generalmente corre a cargo de un mdico y tiene una gran trascendencia en los derechos de la persona. Muchas Gracias.
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Respuestas del Dr. Diego Gonzlez

La auditora
La auditora mdica es una actividad bastante diferente a las auditoras contables que practica la contralora.
La historia clnica y el derecho a la informacin

Cada vez que preguntan por qu tenemos que entregar copia de la Historia Clnica, recuerdo una pregunta parecida hace 25 aos: Con qu derecho el gobierno nos obliga a atender una emergencia? Al principio cuesta aceptarlo, y hay gente que nunca va a entender esto, pero en todo el mundo se hace as, y creo que nosotros, felizmente en este caso, no nos podemos librar de esta realidad.
Proteccin de los pacientes y medios de comunicacin

En general, el paciente muchas veces necesita que su condicin no sea conocida. Un paciente en televisin con un informe periodstico puede ser condenado de antemano en el caso de estar implicado en una situacin vedada. El paciente debe tener el derecho a ser protegido por la institucin, no podemos impedir en cambio, que el paciente ofrezca cualquier declaracin. Esto es lo que no podemos hacer, pero s estamos obligados -a defender su voluntad y sus intereses-, a proteger que la prensa lo aborde. Hay un cambio de la situacin. En la lgica de quienes ms aos tienen, los artculos 72 y 74 de la ley 11377 del servicio pblico, nos impedan dar declaraciones. Esta situacin un poco que ha cambiado, de lo que se trata es impedir el ejercicio de la prensa que vulnere la reserva de la informacin. Respecto a la exoneracin de responsabilidad mdico tratante y el hospital, solamente ocurre porque el paciente desiste de seguir ex93
presamente en la institucin. Es su retiro voluntario, lo puede hacer a media noche, lo puede hacer cuando guste. No nos exonera de responsabilidad, nos puede cobrar culpas por lo que aconteci antes de su egreso.
Receta por mdicos y los paramdicos?

La ley es lo que dice la letra, si quieren salvar a vctimas de futuros desastres, hagan protocolos y asuman la responsabilidad tras un protocolo precondicionado para actuar completamente. Respecto de si el certificado de defuncin en las emergencias debe ser llenado en 24 48 horas de llegar. Esas son disposiciones del ao 23 24 y una resolucin ministerial, creo del 3 4 de setiembre que ha venido haciendo tradicin. El mdico en emergencia slo puede dar certificado de defuncin si descarta que exista una situacin que lo compromete a l mismo, al paciente o a sus familiares. Es decir, que no haya indicios de accidentes, violencia o suicidio o de enjuiciamiento por mala prctica o negligencia a la propia institucin. Si creen que va a ocurrir cualquier cosa de stas, mejor soliciten la intervensin del Ministerio Pblico para que enven el cadver a la morgue, para que all se d el certificado, y si no denlo de inmediato para que los familiares no sufran.
En cuanto a las ligaduras, es legal que se haya excluido al esposo para dar la autorizacin?
Por supuesto, la mujer tiene suficiente competencia sobre su propio cuerpo para autorizar, para dar consentimiento de lo que necesita hacer. Era un atraso el que el marido est autorizando a que su mujer se haga una operacin. Imaginmonos al revs, sera tambin un atraso para que la mujer diera una autorizacin para que se practique al marido una vasectoma.
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Pacientes de SIDA y la confidencialidad

Hay que tener especial cuidado con los pacientes de SIDA, tienen un gran apoyo en toda la sociedad, su manejo tiene que ser hecho con todas las reservas del caso y no se les puede discriminar.
La exigencia de productividad disminuye la calidad de atencin?

Tenemos dos exigencias de productividad. Una exigencia de productividad al estilo de la salud pblica clsica, ms atenciones, ms rendimiento por hora, por supuesto que esto altera netamente la calidad. Pero cuando se tiene un trabajo ms gerenciado, con protocolos con estndares de atencin, la productividad tiene que ceirse a eso. Modernamente no tiene que haber tanto conflicto entre uno y otro qu es lo que nos pasa? Seguimos con criterios de trabajo muy antiguos.
Copia de la historia clnica y la opinin de otro

El paciente tiene derecho a tener una copia de la historia y est en su decisin someter esta informacin a la opinin de otro profesional.
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LA FORMALIDAD DEL ACTO MDICO: LA HISTORIA CLNICA
Dr. JOS PISCOYA ARBAIL

Decano Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Asistimos a mltiples cambios en todo orden de cosas que se suceden a un ritmo vertiginoso, los que pueden describirse como revoluciones. Arnold Rellman, editor emrito de New England Journal Medicine, describe la revolucin actual en tres fases: La primera, iniciada en los aos 40, se caracteriza por una gran expansin de la actividad mdica, ntimamente relacionada con el deslumbrante desarrollo tecnolgico. La segunda, a partir de la dcada de los 80, dirigida bsicamente a tratar de limitar los costos corrientes de la prctica mdica. Y, finalmente, una tercera que se caracteriza fundamentalmente por la calidad de la atencin mdica.
Nuevo escenario e intereses en la prctica mdica

Otra variante en el escenario de la salud est dada por la actitud de los pacientes, de interesarse, cada vez ms en la naturaleza de sus
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enfermedades y de los mdicos por el renovado inters de reconocer medios y tratar la iatrogenia, surgiendo aqu terceros, que se aprovechan de la deficiente comunicacin entre mdicos y pacientes, la pobre cultura mdica, la prensa, legisladores y abogados que analizan desde su propia ptica esta problemtica, condicionando una interpretacin sesgada de los hechos.
Calidad de atencin y auditora mdica

Precisamente la Ley General de Salud, en su ttulo preliminar, en el artculo sexto, dcimo quinto, dcimo sexto, como en el ttulo primero y ms explcitamente en el captulo segundo. Se refieren puntualmente a la auditora de salud, tema que nos convoca y en el cual presentaremos alguna contribucin de nuestra experiencia profesional, desarrollada en casi una dcada de ejercicio cotidiano como responsable de la oficina de auditora mdica del Hospital Almenara. Tenemos los participantes directos, llmense facultades de medicina, sus organismos efectores, la responsabilidad de conducir un debate que garantice un modelo equitativo y estimulante cuyo nico objetivo sea mejorar la calidad y la eficiencia de la atencin al paciente, en el marco de una competencia regular. Esta innovacin requiere disponer de indicadores que permitan cuantificar y comparar la calidad de la atencin dispensada, tarea bsica que se constituye en una de las prioridades de los programas de garanta de calidad en salud, orientndose hacia un modelo conceptual que sea fiable, esto es que tenga consistencia interna, reproducibilidad, validez y factibilidad en su uso.
La historia clnica
Sobre el concepto de la historia clnica. Siendo el instrumento bsico de la auditora mdica, la historia clnica ha merecido tradicionalmente abordajes diferentes, tanto en los centros hospitalarios estatales como en la prctica privada, con disimilitudes notables en los servicios docentes y no docentes, como ha sido sealado tambin,
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olvidndose que es el documento fundamental en la relacin mdico paciente, y probablemente por la escasa o nula normatividad legal al respecto. Asistimos, en este momento, a su revalorizacin y al surgimiento de interrogantes como su propiedad, la naturaleza, su contenido, el destino, las caractersticas comunes, etc., que se hacen ms patentes por su rol protagnico en la nueva ley de salud. El diccionario de la Real Academia de la lengua Espaola, seala que la historia es la narracin y exposicin ordenada de hechos pasados y memorables y como acepcin del trmino historia, exponer las vicisitudes por las que ha pasado una persona mientras que clnico o clnica es la parte prctica de la enseanza de la medicina. Analizando el concepto gramatical es insuficiente tanto desde la ptica mdica, como la jurdica; pues la historia clnica no slo es la narracin de hechos, juicios o informaciones pasadas, sino que se va construyendo en la expresin de la relacin mdico paciente. Debe aadirse adems, desde el punto de vista jurdico, la garanta de confidencialidad y la obligacin de su conservacin. Aunque existen pocos conceptos mdicos doctrinales sobre la historia clnica, se acepta que es el relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente, pudiendo obtenerse a travs del propio paciente o a travs de terceros.
La historia clnica en la Ley General de Salud

La Ley General de Salud pone a disposicin de los enfermos la historia clnica, salvaguardando la intimidad personal y familiar, el deber de guardar secreto de quien en virtud de sus competencias tenga acceso a sta. Desde el inicio en el servicio de auditora mdica pasamos por una problemtica que es comn en los centros hospitalarios. Esto es la disponibilidad de la historia en los archivos y su provisin cuando es necesaria.
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Tambin existe asimetra en cuanto a los formatos en diferentes servicios y en diferentes hospitales. Su elaboracin es tarea al parecer sencilla, pero sin embargo se tarda en constituir un modelo nico nacional.
Teoras de la propiedad de la historia clnica

La teora de la propiedad del paciente se cimienta en el hecho que se redacta en beneficio del paciente, refirindose a su identificacin, a su salud y a su intimidad, por lo que algunos autores sostienen que es propiedad del paciente, debiendo entenderse como que lo procedente es la utilizacin de los contenidos en la historia en su beneficio personal. Hay quien sostiene que es propiedad del mdico en cuanto propiedad intelectual y cientfica, refirindose a tribunales norteamericanos que niegan al paciente el derecho de la historia clnica. Sin embargo, esta concepcin pierde validez cuando el tratamiento se produce en centros hospitalarios en los que hay una dependencia laboral o de funcionario por parte del mdico. La propiedad del centro sanitario es una postulacin meramente administrativa, al ser el hospital el que provee el soporte para realizarla y est obligado a conservarla. Al no haber consenso en las afirmaciones anteriores, se buscan posiciones conciliadoras que ms all del derecho de propiedad se refiere mejor al acceso, disposicin, utilizacin y por cierto a las obligaciones del secreto y su conservacin.
La historia clnica y su uso adecuado

Cada especialista aspira a tener un modelo de historia ad-hoc y esto da lugar a confusiones en el acto mdico, as como dificulta notablemente el proceso de evaluacin rutinaria. Diariamente sealo que si todos los mdicos practicramos la semio100
loga, como la aprendimos en las facultades de medicina, garantizaramos una buena prctica mdica. Sin embargo, su homogenizacin sigue siendo un reto institucional e interinstitucional. Se sealan algunos detalles relevantes que bsicamente se refieren a si la historia es completa, si es precisa, ya que con frecuencia asistimos a la evaluacin de historias incompletas, no slo en los datos de filiacin sino en la falta de un responsable. Por ello, insistimos en que cada historia debe llevar al inicio de ella el nombre del mdico tratante, tipificacin exacta que acredita la responsabilidad del contenido, por lo general realizada por el externo, el interno, el mdico residente o un asistente. El completar los datos sealados nos permitir una visin objetiva de la actuacin profesional, en lo que se refiere a si la admisin fue pertinente o no, si los tiempos de hospitalizacin fueron los necesarios, los exmenes auxiliares, el tratamiento y las complicaciones, si stos se enmarcan en los estndares. Un aspecto crtico es respecto a la evolucin, que debe ser diaria, legible, completa, precisando todas las indicaciones, anlisis e interacciones. En el Hospital Almenara se ha establecido como rutina, que todos los mdicos tengan un sello autoportable de modo tal que no existan actos annimos, e insistimos permanentemente en incorporar, como parte de la rutina, la suscripcin de la fecha y hora del acto mdico, no slo en las unidades de alta complejidad sino en todos los mbitos del hospital. De ms est sealar, que la redaccin debe ser cuidadosa tanto en su ortografa como en la escritura, con buena caligrafa o mecanografiada. No voy a insistir sobre las partes de la historia clnica y su secuencia, pues sera materia de un ciclo de reuniones. Enfatizo s en la epicrisis,
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que debe ser un resumen claro y preciso y no una repeticin de la historia clnica, teniendo la necesidad de incorporar rutinariamente un plan post alta para los pacientes hospitalizados.
La historia clnica y la auditora mdica

Se asocia la frase auditora mdica con gran recelo, como si se tratara de una amenaza de inspeccin o crtica, cuando implica simplemente comparacin mediante un proceso de evaluacin del grado de atencin dados a los pacientes contra protocolos y estndares, conocindose ello como calidad de la atencin mdica. Por un proceso de eliminacin, podemos concordar que la nica fuente prctica de informacin es la historia clnica y esto se refleja en la definicin que presentamos, enfatizando que un componente muy importante del procedimiento es el proceso educacional que conlleva. Los procedimiento de auditora mdica establecen un proceso de energa autogenerada que demanda la evaluacin de las propias normas, la revisin de la atencin y la continua valoracin de esa atencin. El resultado de un sistema educativo extremadamente dinmico y altamente motivado. Por ello, la auditora mdica, originalmente establecida como un mtodo para detectar problemas ha evolucionado hacia un sistema dinmico y efectivo de educacin continuada del cuerpo mdico. Adems, se ha desarrollado una metodologa, por medio de la cual, un cuerpo mdico puede vigilar convenientemente toda la atencin y todo el proceso de auditora puede ser satisfactorio. La mejora en la calidad de la atencin de los pacientes es la razn de ser de la auditora mdica. Segundo Anabedia, uno de los autores clsicos en calidad de atencin en salud, dice que la calidad de los servicios sanitarios tiene tres componentes fundamentales: componente tcnico, interpersonal y de amenidad.
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Los elementos tcnicos se refieren a investigacin, tratamiento, intervenciones, es prcticamente el mbito de la auditora mdica. Los interpersonales incluyen la comunicacin y consideracin al paciente y la amenidad a las consideraciones del entorno y la hotelera. A esto habra que agregarle la accesibilidad, relevancia de la necesidad, equidad, aceptabilidad social, eficiencia y efectividad. Desde el punto de vista prctico puede interrelacionarse la calidad para el paciente, la calidad administrativa y la calidad profesional. Dimensiones que se sobreponen, pues ninguno de ellos por s solos pueden lograr un mejoramiento continuo.
Calidad de atencin y auditora mdica

Esta aproximacin a la calidad tiene muchas repercusiones, una de ellas el costo econmico tan relevante en los actuales sistemas de salud, ya que un aumento de la calidad reduce los costos, a travs de incurrir en menores faltas o errores como son duplicacin de acciones, readminisiones, dilaciones y negligencias, entre otros. De las tres dimensiones de la calidad sealadas, nos centramos en una de ellas: la calidad profesional o auditora mdica, insistiendo que son indesligables y por ello es recomendable una aproximacin sistemtica para guiar acciones futuras y reevaluar lo que se est haciendo, nica garanta de sostenibilidad de procedimientos. Se han postulado muchos conceptos alrededor del trmino auditora, el mejor referente es uno del Servicio Nacional de Salud britnico que la define como el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la asistencia mdica, incluyendo procedimientos y diagnsticos teraputicos. El uso de recursos y los resultados de los mismos, en cuanto a desenlaces clnicos y calidad de vida del paciente. El anlisis sistemtico alude al hecho de que la mejora de la calidad no tiene un punto final, y por lo tanto su aplicacin debe ser continuada, lo que se trata de expresar con la respuesta de un ciclo de
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auditora, siendo los dos primeros puntos: el formular estndares de calidad y observar y medir la prctica habitual, los ms controversiales por la dificultad que encierran, pues los estndares tienen que ser explcitos. Luego de contrastar con estndares, debe plantearse el cambio, analizar los efectos del cambio y continuar con el ciclo, que para algunos ms que un proceso circular es un proceso en espiral ascendente, en donde los criterios o estndares deben ser continuamente replanteados para mantener el proceso de mejoramiento continuo y por ello la salud de los pacientes.
La auditora como proceso educativo y de mejora de la calidad de atencin

Las diferentes metodologas aplicadas a la auditora, y descritas en la literatura, incluyen revisin de historias clnicas, anlisis de los datos de los servicios recogidos rutinariamente, auditora basada en los criterios de asistencia, revisin por pares y descripcin de acontecimientos adversos. En base a este histrico es que marcamos algunas diferencias de la auditora que el ejercicio demuestra por su mayor vigencia a escrutar efectos adversos o a investigar confidencialmente muertes perioperatorias o muertes obsttricas. Coincido con Ortega Benito cuando dice que elegir la auditora es elegir un marco que no amedrente a los nefitos, que excite a los expertos y que incite a los recalcitrantes, recalcando que para mantener una correcta distensin, para limar asperezas o disipar amenazas el procedimiento debe ser confidencial. Si la educacin se puede definir como la transmisin de la herencia cultural, la iniciacin a modo de comportamientos vlidos y el fomento al desarrollo individual, la auditora se orienta a estos dos ltimos aspectos: conduce a la mejora de la prctica clnica por medio de mecanismos educativos, ya que condiciona la autoevaluacin y el desarrollo profesional a travs de revisiones del rendimiento.
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Debe estimularse la autoevaluacin y no ser ejercicio de control y supervisin ejercido desde arriba. En resumen el Programa de garanta y calidad debe reducir la morbilidad y la discapacidad, los problemas iatrognicos y aprovechar mejor los recursos econmicos, pero adems de resultados cuantitativos, debe haber satisfaccin de los pacientes y sus familiares.
Experiencia de auditora mdica

La experiencia nacional est resumida en el cuadro, destacndose por el tiempo de vigencia el servicio de auditora mdica del hospital Almenara, del Instituto Peruano de Seguridad Social, que fue creada en 1991 y funciona ininterrumpidamente desde esa fecha, inicindose con un compromiso slido del cuerpo directivo y del cuerpo mdico que tuvo y tiene una participacin preponderante desde el diseo de la organizacin, pasando por la adecuacin de mtodos y procedimientos y sobre todo por la confiabilidad, luego de superar en los albores un manejo inadecuado de la informacin. An cuando la autocrtica es implcita en el ejercicio de la medicina, el procedimiento de la auditora mdica, efectuada en forma sistemtica y ordenada es relativamente reciente, es a travs del conocido Informe Flexner en 1910, el cual es una severa crtica a las condiciones en las que se practicaba la medicina en Norteamrica en ese tiempo, que se inici un movimiento para mejorar la educacin mdica. Posteriormente, el Colegio Norteamericano de Cirujanos, ACS por sus siglas en ingls, pone en marcha en 1917 normas para la acreditacin hospitalaria y esto concluye en 1952, con la constitucin de una comisin conjunta para la acreditacin de hospitales donde actan mancomunadamente el Colegio Norteamericano de Cirujanos, el Colegio Norteamericano de Mdicos y la Asociacin Mdica Norteamericana.
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Al mismo tiempo en 1950, se forma una comisin similar en Michigan, la cual analiza en dos subcomisiones el estudio y la actividad profesional y un programa de auditora mdica. Actualmente el procedimiento est incorporado como rutinario y con matices en todos los hospitales que hayan pasado un proceso de acreditacin. Inicialmente, y en forma peridica realizamos un anlisis para cimentar el procedimiento, de l tomo solamente el aspecto de debilidades, en el entendido que un auditorio plurinstitucional debe conocerlo para abordar tempranamente estos aspectos y evitar desfases en el procedimiento que pueden ser previsibles. El compromiso de la organizacin, y dentro de ella una alianza estratgica entre los niveles gerencial y el cuerpo mdico, es condicin sine qua non para el desarrollo de la auditora mdica. Por ello, una de las primeras tareas que se abord fue la reunin con la directiva del cuerpo mdico y el comit de gerencia, involucrando a los niveles jefaturales de los departamentos y servicios. Un detalle significativo es el trabajar con protocolos y estndares, mayormente internacionales por lo deficitario de los nacionales. El cambio de cultura organizacional, es un proceso que se da en mayor o menor grado a nivel del pas y se superan las organizaciones que lo logran. Respecto a los trminos de auditora y fiscalizacin si bien a priori se piensa que son lo mismo y eventualmente se confunden sus alcances, se presentan aqu algunas diferencias significativas.
Auditora y fiscalizacin
En cuanto a objetivos, la auditora es educacin mdica continua, la fiscalizacin es el control de normas y procedimientos, las funciones tambin se enmarcan en lo que es educacin mdica para la auditora y la racionalizacin del trabajo mdico para la fiscalizacin.
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El instrumento bsico para la auditora es la historia clnica, en el caso de la fiscalizacin son las normas y reglamentos. En la auditora el sujeto de la observacin es todo el proceso de atencin mdica, en la fiscalizacin es toda la documentacin que avala la atencin, incluyendo la factura. El informe final citando los mecanismos de correccin es con fines de retroalimentacin, en tanto es proceso educativo. La auditora es de correccin o adecuacin de contratos con la realidad vigente en casos de fiscalizacin. Bsicamente la auditora se puede dividir en interna y externa. La que se realiza en Almenara es interna, realizada por los propios mdicos, es incoveniente e innecesario establecer comits externos, porque creara un clima de inestabilidad que sera la anttesis de lo postulado como bsico para la persistencia del procedimiento y consecuencia del fracaso de su implementacin en otros hospitales. La auditora de estructura est en relacin directa al anlisis organizacional del sistema prestador. La auditora del proceso sigue el anlisis de la oferta en su relacin directa con el requerimiento de la demanda y da en consecuencia un perfil epidemiolgico de la atencin brindada; y la auditora de resultado analiza un conjunto de indicadores que da cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad de la cobertura del sistema prestacional vigente, de la aceptabilidad o de la satisfaccin del beneficiario. Muchas gracias.
Respuestas del Dr. Jos Piscoya

La Confidencialidad
La experiencia que tuvimos en el Almenara al inicio del proyecto, en el ao 91, es que tenamos los archivos de las auditoras mdicas
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abiertos para quienes los solicitaran eventualmente, como hacen los que trabajan en el Seguro y quienes no trabajan all. Tenemos muchos mecanismos de control en el Seguro Social, tenemos contralora, inspectora y consejo de vigilancia. Incidentalmente, por decirlo de alguna forma, inspectora pidi las auditoras para ver el avance del procedimiento y luego de tenerlas a mano seleccion algunas e hizo denuncias contra los mdicos de mala prctica. Esto por cierto fue un problema notable en las relaciones con el cuerpo mdico, hubo una retraccin con el cuerpo mdico, natural porque habamos insistido en que el procedimiento es confidencial, pero al no haber tomado las precauciones debidas en la institucin, tuvimos necesidad de solicitar a nivel ms alto de la institucin que nos diera una nueva excepcin para retener estos archivos de auditora en forma confidencial. Y nos dieron la excepcin, pero exceptuando a los pedidos de punto de vista legal, o sea, desde el punto de vista legal hay que proveer los informes de auditora, estn abiertos para ellos, no hay forma de obviar esto.
Como evaluar calidez del acto mdico?

Bsicamente, a travs de la auditora podemos valorar la calidez del acto mdico. Existen otras metodologas, la encuesta a la salida del paciente del consultorio o la entrevista a los familiares, que objetivamente hechas en base a unas fichas prediseadas pueden darnos una idea cabal de la calidez del acto mdico.
La historia clnica como fuente de informacin

El avance de las tecnologa prcticamente hace que las puedan cuidar ad infinitum, si podemos ponerla en una base de datos organizada. En los hospitales normalmente, y la experiencia del Almenara es que ya no tenamos espacio, ocupbamos dos habitaciones grandes en el
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hospital para acumular las historias. Se han reordenado las historias, y existe el proyecto, pero an no estn pasadas a una base de datos, cuando se haga esto permitir tenerlas en un archivo permanente.
No cree ud. que las Auditoras Externas son imprescindibles en aras de velar por la transparencia de las Auditoras Internas?
Esto sera dudar de la honorabilidad del cuerpo mdico y de quienes hacemos este procedimiento rutinariamente, sea bajo el nombre de auditora, como conversatorio clnico patolgico, clnico radiolgico, conversatorio de muerte, etc., o la discusin a la cabecera del paciente. En mi entender, en la experiencia que tengo y en la experiencia de otros hospitales, las auditoras externas han sido un fracaso. El Almenara empieza el ttulo de auditora el 87, cuando Carl Lewis, un experto de OPS viene a hacer un proyecto de auditora y termina ordenando el archivo de historias clnicas, porque no trabajaba con el cuerpo mdico. El cuerpo mdico simplemente no participaba y si no participa el cuerpo mdico, no hay auditora que tenga validez. Esta es una concepcin adecuada a nuestra realidad, porque todos sabemos que en otros pases desarrollados el Comit de Auditora, como en los hospitales norteamericanos, est conformado por no mdicos, por profesionales de la salud, tecnlogos mdicos, obstetrices, qumicos farmaceticos, odontlogos, etc., pero trabajan bajo protocolos y estndares y nosotros no los tenemos y nuestra cultura no nos permitira en el momento actual hacerlo de esta manera.
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PANEL N 3
EL ACTO MDICO Y LA MALA PRCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL E INSTITUCIONAL
Presidente Relator Panelista
: : :
Dr. Diego Gonzlez Dr. Gustavo Franco Dr. Jos Ugaz Dr. Enrique Varsi
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Panel N 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Mdico, Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
ASPECTOS CONCEPTUALES RELACIONADOS SOBRE EL ACTO MDICO Y LA MALA PRCTICA MDICA, LA RESPONSABILIDAD PENAL
Dr. Jos Ugaz
El tema que me toca desarrollar es un tema de gran complejidad, sin duda, no es un tema especfico, an en la dogmtica penal, pese a la cantidad de aos que se viene trabajando. Constantemente surgen nuevas circunstancias, por el propio desarrollo de la ciencia mdica y la tecnologa, que hacen que el tema de agenda en la noticia, casi constantemente, sea el tema de las responsabilidades penales que pueden derivarse del ejercicio de la profesin mdica. Tenemos todava un amplio debate sobre el tema de las esterilizaciones, por ejemplo, hasta qu punto los profesionales mdicos asumen responsabilidad por la toma de ese tipo de decisiones y algunos otros resultados derivados de la intervencin mdica. Como puede ser el resultado muerte o como puede ser el resultado dao en la salud, dao no deseado, por supuesto, en la salud de una persona. Antes de entrar propiamente a dar algunos conceptos bsicos que permitirn posteriormente tener un debate ms sobre las preguntas e inquietudes que Uds. formulen, y dado que asumo que la mayora aqu no son abogados, voy dar una brevsima presentacin de un esquema que permite afirmar cuando estamos frente a un hecho delictivo.
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Bienes jurdicos protegidos por el Estado

Hay ciertas conductas que afectan, lo que los abogados llamamos bienes jurdicos. Los bienes jurdicos en trminos sencillos no son otra cosa que determinados valores que el Estado considera que hay que proteger. El mximo valor de proteccin, sin duda alguna, es la vida, pero hay otros muchos valores de inferior jerarqua que vienen detrs de la vida como son la salud, el honor, la propiedad, la correcta administracin de justicia, la administracin pblica, etc. El Estado procura proteccin a estos bienes jurdicos o a estos valores a travs de un sistema gradual. Por ejemplo, el derecho administrativo, es un elemento de proteccin, el derecho civil es otro y as, se empieza por los llamados medios de control no institucionalizados como pueden ser la educacin, los medios de comunicacin, la sicologa, la religin y hay tambin los llamados instrumentos de control o medios de control institucionalizados que se traman bsicamente en el derecho.
Rol punitivo del derecho penal

De los medios jurdicos de proteccin de determinados bienes, el derecho penal constituye el de mximo rigor. Por eso se dice que el derecho penal es la ltima ratio, la ltima razn del Estado, slo se puede apelar al derecho penal cuando han fracasado todas las instancias de control social. Esto para ponerlo en trminos simples equivale a la correccin de un nio: si un nio est jugando en la sala y hay un jarrn de porcelana el padre lo llama y le dice: oye no juegues que se puede romper el jarrn. Si el chico insiste probablemente lo amenace con un castigo; te vas a ir a tu cuarto y no vas a salir hoy da. Pero si la criatura no acepta a pesar de ese castigo modificar su conducta, es probable que lo obliguen a poner la pijama y guardarlo en el cuarto, pero si a pesar de eso insiste se va a llegar a que la ltima alternativa sea el manazo.
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Y el manazo es el derecho penal, es la respuesta violenta del Estado, es la ltima respuesta para tratar de proteger determinados valores. Por eso digo, siendo una respuesta violenta y que no soluciona lo que quiere corregir, se le reserva como ltimo remedio no deseado, pero algunas veces necesario.
El Cdigo Penal y las conductas delictivas

Esas conductas que afectan estos valores que el Estado considera vitales para la convivencia en sociedad, estn en un catlogo que contiene el llamado Cdigo Penal. En el Cdigo Penal hay una lista de conductas que se consideran delictivas, quien incurra en esas conductas comete un delito. Bsicamente hay dos tipos de delitos que se consideran en este sistema, los llamados delitos dolosos que son delitos intencionales, que me atrevera a decir son aproximadamente el 95% de los delitos, y excepcionalmente existen algunos denominados delitos culposos o delitos por negligencia. Son aquellos que se cometen cuando el autor de esa conducta no acta con la intencin de producir el resultado, sino que se produce el resultado por un acto culposo, un acto negligente. Es evidente que quien desenfunda un revlver y le dispara cuatro balazos a otra persona y la mata ha actuado intencionalmente. Esa persona ser responsable de homicidio si es que no puede justificar su conducta, por supuesto a ttulo doloso. Se le aplicar el artculo 106 del Cdigo, que describe el acto de matar interncionalmente. Pero si esa persona viene en su vehculo a excesiva velocidad con las luces bajas, probablemente distrado, escuchando msica, est lloviendo, no ha prendido los limpiaparabrisas, etc., y siendo su intencin llegar a casa, en el camino a la casa se le cruza una persona y la mata.
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Esa persona tambin ser responsable de homicidio pero no puede ser equivalente esa responsabilidad a la de la otra persona que sac un revlver y causa la muerte intencionalmente. Ah hay un resultado daoso que afecta un inters, el de mxima proteccin que es la vida, pero no se produce intencionalmente, ese es un tpico acto de negligencia.
Delitos por negligencia y la especialidad de la ley penal

Los delitos por negligencia entonces son delitos no intencionales, son muy escasos, la ley exige que tengan que estar especficamente descritos, que el artculo que los contempla diga que son delitos por negligencia. As que uno no puede ir asimilando a cada delito dolo, tiene que haber un texto expreso de la ley que diga que determinados actos de negligencia constituye un delito. Por ejemplo, las lesiones culposas o lesiones por negligencia, el homicidio culposo, de homicidio por negligencia y algunos otros pocos delitos, el incendio por negligencia, el peculado por negligencia, no son ms de seis. Entonces la excepcin en el cdigo son estos delitos negligentes y de eso nos vamos a ocupar hoy da porque evidentemente no es usual ni es el tema de preocupacin actual el caso de aquel mdico que ejerciendo su profesin intencionalmente mata a otro. Esos, normalmente, son casos que pertenecen a la siquiatra forense y que no es el caso analizar ahora.
La mala prctica y los delitos culposos

En el ejercicio de la profesin mdica se producen resultados no deseados, por eso no son delitos intencionales, no son dolosos, pero que causan dao en la salud o pueden generar el resultado muerte.
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Vamos a hablar solamente de los casos culposos derivados de la prctica mdica, lo que en el sistema anglosajn se denomina mal practice. Y estamos hablando de la regulacin de la mal practice en el Per, que bsicamente est contemplada en dos artculos: en el artculo 111 del Cdigo Penal de 1991, que tipifica el homicidio por negligencia, y en el artculo 124 del mismo Cdigo que tipifica las lesiones culposas o lesiones por negligencia. Qu protegen estas normas? Decamos que detrs de cada norma hay un inters que el Estado quiere proteger. En el caso de los delitos de homicidio, de la normas que sancionan los delitos de homicidio, el inters protegido es la vida y jurdicamente definimos la vida como la unidad bio-sicosocial y eso es lo que el Estado pretende defender. Cuando se afecta la vida, entonces se produce un resultado daoso que constituir delito de homicidio culposo si ha sido por un acto de negligencia o delito de homicidio doloso si ha habido una intencionalidad detrs.
La vida: bien jurdico protegido por el Estado

Alrededor del bien jurdico vida, hay temas mucho ms complejos. Se discute hace mucho tiempo en el Derecho, cundo empieza la vida. La constitucin dice que la vida se inicia con la concepcin, pero jurdicamente hablando el tema no es tan simple. Por ejemplo, esto tiene que ver con actividades de la profesin mdica, el dispositivo intrauterino es o no es un microabortivo? Porque si asumimos que se produce la vida o se genera la vida jurdicamente hablando desde el momento de la concepcin, podra considerarse que este dispositivo que es aplicado legalmente en nuestro medio y promovido por el Estado, muchas veces, entra dentro de una conducta prevista en la ley como delito. La otra pregunta es cundo termina la vida? Hay distintas teoras al respecto, la ms aceptada hasta hoy es que la vida termina con el
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cese irreversible de la funcin cerebral y asume que, la mayora de los dogmticos en materia penal, para efectos prcticos y concretos, desde el punto de vista jurdico penal me refiero, independientemente de una posicin tica, valorativa o de otro tipo o biolgica, incluso, la vida empieza en el momento de la implantacin del embrin en el tero de la mujer. Este bien jurdico vida, entonces, es el bien jurdico ms importante y por eso la sancin prevista para este tipo de conductas es una sancin muy rigurosa, hoy da distorsionada, por supuesto, con todos estos decretos de seguridad ciudadana, la vida ha pasado ahora de ser el bien ms protegido a ser un bien de tercer o cuarto orden, porque hay cadena perpetua para otros delitos como el asalto, etc., mientras que no lo hay para el caso de homicidio.
El homicidio por negligencia

Sin embargo, tratndose de homicidio culposo u homicidio por negligencia, dado que se asume que el autor no ha actuado con intencin sino con imprudencia, la sancin es una sancin relativamente menor. Dice el artculo 111 que comete homicidio culposo el que por culpa, es decir por negligencia, ocasiona la muerte de una persona y la pena aplicable, en este caso, ser privacin de libertad no mayor de dos aos y/o prestacin de servicios comunitarios. Como ven ustedes, es una pena relativamente modesta, ms an si tenemos en cuenta que en el sistema penal peruano, no puede haber detencin cuando las sanciones estn por debajo de los cuatro aos de privacin de libertad. Lo que quiere decir que jams un homicidio culposo va a generar un acto detencin.
Las lesiones culposas

La segunda norma que nos interesa recordar aqu es el artculo 124. El artculo 124 prev el delito de lesiones culposas. Cul es el bien jurdico protegido detrs de esta descripcin normativa del artculo 124? Ciertamente, ya no es la vida, para eso est el homicidio. En este
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caso el bien jurdico protegido ser la salud y como dice el Organismo Mundial de la Salud, la salud, valga la redundancia, no es un estado de mera ausencia de enfermedad sino ms bien es un estado de bienestar integral, de bienestar bio-sicosocial. Las lesiones culposas son aquellas conductas en las que se causa un dao a la salud sin intencin, pero como consecuencia de un acto negligente, dice el artculo 124 que comete delito de lesiones culposas el que por culpa, es decir, por negligencia, causa a otro un dao en el cuerpo o en la salud, y la pena aplicable, en este caso, es prisin no mayor de un ao.
Causas atenuantes o agravantes de la sancin penal

En el caso del homicidio culposo hay un segundo prrafo de la norma que establece una circunstancia agravante. Normalmente en la ley penal se describe la conducta que constituye delito, pero hay ciertas circunstancias que pueden hacer que ese delito sea agravado o atenuado, es decir, que la pena se aumente cuando concurra en determinadas circunstancias o se reduzca. Por ejemplo, el que mata a otro bajo el imperio de una emocin violenta, conforme est descrito en la ley, tendr una pena menor que aquel que mata intencionalmente sin que haya una alteracin emocional. Mientras que en el caso del homicidio culposo u homicidio por negligencia se agrava la sancin cuando el autor es un profesional y ha cometido el delito en el ejercicio de la profesin. Dice el segundo prrafo que la pena aumentar de dos a seis aos cuando son varias las vctimas del mismo hecho o el delito resulte de la inobservancia de reglas tcnicas de profesin u ocupacin. Claramente, este supuesto comprende el ejercicio de la profesin mdica. Un mdico que en el ejercicio de su profesin incurre en negligencia, en los trminos que vamos a expresar en un momento, est dentro de la circunstancia agravada del segundo prrafo del artculo 111, por lo
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tanto el supuesto de pena, el supuesto punitivo de este caso sube de un mximo de dos aos a un mximo de seis aos de privacin de libertad. En el caso de las lesiones culposas o lesiones por negligencia no hay estas circunstancias agravantes, es decir, la regulacin ser siempre la propia norma establecida en el primer prrafo del artculo 124.
Cundo es que se comete, entonces, un delito de lesiones culposas o de homicidio culposo?

Hay que verificar para poder determinar la existencia de un delito la concurrencia de dos tipos de elementos: En primer lugar, tiene que presentarse la conducta que est descrita en la ley, es lo que llamamos tipicidad objetiva, es decir, tiene que haber una conducta objetivamente descrita en la ley. En este caso, para el caso de homicidio, tiene que haber una muerte y esa muerte tiene que haber producido sin duda el trmino del bien jurdico vida. Mientras que en el caso de las lesiones, la conducta prevista en la ley es la causacin del resultado afectacin de la salud. Esa es la dimensin objetiva del delito, pero a diferencia del derecho administrativo, por ejemplo, en el derecho penal no basta la sola produccin del resultado, y sta es la gran base de arbitrariedad que tiene el sistema con el que nosotros trabajamos, porque la ley penal obliga a indagar sobre el mundo subjetivo de la gente. Si se produce un resultado y el agente no quiso causarlo, ni pudo prever que eso iba a ocurrir, entonces ese resultado es penalmente irrelevante. Como diran algunos penalistas sera como matar una mosca. Por eso el penalista, el juez, el fiscal que investiga un caso no debe ver simplemente si se ha producido el resultado objetivo, sino que tiene que entrar en el mundo del autor para saber por qu actu de esa manera y ver si lo hizo con intencin, si lo hizo con negligencia o si actuaba bajo un supuesto de error, por ejemplo.
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Aquel cazador, que est cazando, que est haciendo caza mayor escucha ruidos detrs de un arbusto, cree que es un venado, dispara y mata al compaero que estaba agazapado detrs de los arbustos. En el caso evidentemente ha habido intencin pero no de matar a un hombre, ha habido intencin de disparar y generar un resultado pensando que era un animal, actu bajo una situacin de error. Habr que ver si habr sido diligente y segn eso se le sancionar o no desde el punto de vista penal. Entonces, hay dos elementos a tener en consideracin cuando se evala si se ha cometido o no un delito. Primero si la conducta est descrita en la ley penal como un delito y segundo si el autor de esa conducta ha actuado, subjetivamente hablando, con intencin en este caso, en el caso que nos interesa ahora, si ha actuado negligentemente. Por eso, es muy importante para los delitos culposos saber cundo se produce la negligencia, en qu casos y cmo se va a agravar una conducta para tildarla de negligencia. En el caso de la conducta objetiva, no es difcil, porque la ley en ese sentido es clara. Cuando se comete un homicidio, cuando se produce una muerte, lo que queda averiguar es cundo esa muerte puede ser imputada a una persona a ttulo de negligencia.
Cundo se produce la negligencia?

Bsicamente, diramos entonces que la estructura del delito culposo es la siguiente; conducta objetiva descrita en la ley, resultado, que en el caso del homicidio ser la muerte y en el caso de las lesiones, dao a la salud, tiene que haber un nexo causal que una al resultado con la conducta de la gente. Ese nexo casual tiene que ser atribuido a ttulo de la negligencia. Cundo, entonces, estamos hablando de negligencia? Fundamentalmente, establece la dogmtica penal que se produce negligencia cuan-
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do ocurre lo que llamamos nosotros la falta al deber objetivo de cuidado. Qu es la falta al deber objetivo de cuidado? No es otra cosa que la ausencia de diligencia. Y cundo estamos ante una conducta que no puede ser considerada de diligente o inversamente debe ser considerada como negligente? Fundamentalmente, cuando quien ha realizado la conducta lo ha hecho salindose de lo que se estima una conducta promedio. Antiguamente los romanos hablaban del modelo del buen padre de familia, el ciudadano promedio. Hay muchos estndares que se han desarrollado para tratar de medir una conducta medianamente diligente. Como ven ustedes es absolutamente subjetivo y arbitrario hacer asignaciones de este tipo, pero lamentablemente no se han encontrado mejores categoras. Habr negligencia, entonces, cuando quien acta, lo hace con falta al deber objetivo de cuidado. Cmo se mide esa falta al deber objetivo de cuidado?
La lex artis
Primero, comparando su conducta con la conducta media exigida a un ciudadano promedio. Esto que puede ser pasto para muchas arbitrariedades, ha tratado de afincarse de una manera ms concreta, y en el caso de la profesin mdica se regula fundamentalmente la falta al deber objetivo y cuidado, con lo que se denomina la violacin a la lex artis, es decir, cuando hablamos de lex artis estamos hablando de un conjunto de reglas tcnicas y ticas que regulan la conducta de un mdico. Habr que ver, entonces, cules son los reglamentos que establecen determinadas obligaciones para el mdico al momento de realizar una operacin, habr que ir a la ley de salud y ver si ah se imponen
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determinadas obligaciones, habr que verificar ms all de lo propiamente reglamentario, si es que ese mdico ha procedido en el ejercicio de su profesin cumpliendo los estndares medios de diligencia. Y ah tiene que entrar todo el tema de la ciencia mdica, qu establecen los manuales, qu establece la literatura mdica para la realizacin de una determinada conducta. Por eso el debate no es un debate jurdico, pero eso yo siempre se lo he manifestado a los mdicos o familiares de vctimas que me han venido a pedir asistencia legal, en realidad el abogado funciona simplemente como un moderador, el debate ms bien como un debate tcnico mdico para determinar si el profesional a quien se le imputa un resultado de lesiones por negligencia u homicidio por negligencia se ha salido de los estndares que establecen las reglas jurdicas, las normas jurdicas que regulan la medicina o se ha salido de los estndares no reglamentarios, pero que estn establecidos en la literatura mdica para realizar determinado tipo de conductas. Hay por supuesto, desde casos gruesos hasta casos muy sofisticados. Hace algunos aos vino a buscarme una mujer que haba sido operada varios aos antes, en vspera de navidad se sinti mal, tres o cuatro aos despus de la operacin a la vescula, me parece que haba sido un xito aparentemente, tres o cuatro aos despus se siente mal, la llevan de emergencia, le hacen una radiografa y encuentran un cuerpo extrao en la zona donde haba sido operada, es intervenida de emergencia y encuentran que haban olvidado, tres aos antes, la gasa que tiene un aro de metal, adems, segn me explicaron posteriormente, justamente para que cuelgue fuera de la herida y que no sea olvidada, el mdico a la hora de cerrar cerr con gasa y anillo dentro, se form un tumor, en fin, y tuvieron que extirparle tres cuartos de estmago. Ese es un caso de negligencia grave. Es evidente que hay una serie de procedimientos que tienen que ir chequeando las enfermeras con los
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mdicos al momento de ir cerrando. En este caso stos fueron violados y se caus un grave dao en la salud de esta persona. Hay casos mucho ms complejos, porque la ciencia mdica tampoco es unvoca, hay teoras como en la ciencia del derecho, hay quienes sostienen que frente a un determinado diagnstico siempre hay que operar, otros dicen que no, cuando abren y encuentran una situacin colateral, algunos son partidarios de seguir, en el caso de la vescula por ejemplo, otros son ms moderados y no hay, incluso, en la doctrina mdica, en la literatura mdica una sola posicin respecto a determinados tratamientos o formas a seguir. Eso hace que el debate sea muy complejo. Por supuesto que es un tema de alta controversia. Las posibilidades de imputar negligencia al profesional que ha actuado segn algunas posiciones y consecuente con esa posicin, son escasas. Ah creo que sera difcil imputarle a una persona negligencia cuando ha optado por una posicin, que es una posicin vlida desde la perspectiva cientfica de la medicina. Este es un primer elemento a tener en cuenta, para ver cuando se ha incurrido en negligencia, si se han violado o no las normas de la lex artis, estamos hablando entonces de reglamentos que puedan existir sobre la prctica mdica, manuales, conductas ticas previamente descritas y sobre todo la literatura cientfica que orienta el proceder de la medicina en el diagnstico y la prctica misma.
El consentimiento del paciente

Otro tema fundamental para determinar si ha habido delito es ver si se cont o no con el consentimiento del paciente. Este que parece un tema irrelevante, en realidad no lo es. Necesariamente para proceder mdicamente y exonerarse posteriormente de responsabilidad debe recabarse el consentimiento del paciente, si un mdico procede a una operacin.
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Y por qu es necesario recabar el consentimiento?, porque la medicina tampoco es una ciencia exacta, es una ciencia que admite mrgenes de error, hay muchas contingencias que pueden determinar que el resultado deseado no sea el que se produzca y que se produzca un resultado no deseado con perjuicio para la salud o la vida del paciente. Ahora, el paciente debe ser consciente desde el momento en que se somete a una prctica mdica que hay un margen de error que l admite y expresamente admite con el consentimiento. Si no se recaba el consentimiento, hay el serio riesgo de asumir, por parte del mdico, el ntegro del resultado, y ah, si no entra para un delito de lesiones u homicidio podra entrar en un delito contra la libertad por no haber sido consultado el que va a ser objeto de la prctica mdica. Sobre esto hay casos de permanente controversia. En el caso de los Testigos de Jehov que no admiten transfusiones sanguneas, qu pasa con el mdico de una emergencia que recibe a un Testigo de Jehov que requiere de una transfusin sangunea inmediata y que se niega a hacerlo pues su religin se lo prohibe. Algunos son partidarios de que hay que obviarlos porque primero est la vida y hay que proteger esa vida. Los dogmticos europeos, en su mayora, sostienen que eso no debe ser as y que la persona si no consiente la transfusin, el mdico no puede obligarla, que esa persona asume su propio resultado y ver la forma de asumir las consecuencias que de eso se derive. En Espaa hubo un caso, hace algunos aos, que lleg hasta la Corte Suprema, al Tribunal Supremo espaol, en virtud de cuando un mdico entra a operar a un paciente por una hernia inguinal, cuando ha abierto y est en plena operacin cree advertir que hay un sarcoma en el pene y decide en ese momento de operacin extirparle el pene. Por supuesto esto no le poda ser consultado al paciente, no le fue consultado a sus familiares, posteriormente se hace la biopsia y no haba tal sarcoma.
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Quin asume la responsabilidad en ese caso? El mdico que decide variar la razn por la cual entr al acto quirrgico por su propia decisin? Evidentemente al no haber recabado el consentimiento y haber entrado en un campo que no era el autorizado por el paciente, incurri en un acto arbitrario y en este caso debi asumir integramente la responsabilidad por delito de lesiones graves al haber extirpado un miembro a una persona sana. Esto, entonces, como ven ustedes no es un tema de mucha exactitud.
El riesgo quirrgico
Aqu entramos en un campo muy arenoso. Evaluar si hubo o no hubo negligencia es un tema de una base subjetiva sumamente amplia. Sin embargo, los elementos y los criterios a tener en cuenta oscilan entre estos dos parmetros, fundamentalmente verificar si se han cumplido con todas las normas reglamentarias que orientan la medicina, por ejemplo, todo el tema de riesgo quirrgico. Si una persona es sometida a una operacin y no se han cumplido las normas que establecen cual es la verificacin para el riesgo quirrgico. Esto tambin vara mucho en funcin de las circunstancias concretas que se presenten, estamos hablando de comisiones de tiempo y de lugar. Eso mismo, se puede exigir la misma diligencia en materia de evaluacin, por ejemplo, a los mdicos de turno del Hospital de San Antonio que reciben permanentemente emergencias? Ese mdico que recibe un accidente de trnsito o de mnibus donde hay 25 personas que atender, debe respetar escrupulosamente las normas que establecen ciertas verificaciones?, si no hay personal mdico de asistencia, cmo hace? Eventualmente, en esos casos deber atenderse tambin a la circunstancia en la que se produce la intervencin del mdico. No se puede medir a todos en una misma tabla y en ese caso tratar
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de evaluar la conducta de ese mdico bajo los estndares del John Hopkins. Evidentemente ah hay otras condiciones. El mdico que trabaja en una zona rural sin el adecuado instrumental quirrgico, que no cumple con algunas normas de desinfeccin, etc., existe las condiciones y posibilidades para que cumpla con los estndares promedio? En fin, es un tema de gran debate.
Respuestas del Dr. Jos Ugaz

La subjetividad como criterio legal
Bueno, definitivamente el elemento subjetivo es un elemento fundamental para determinar la responsabilidad de una persona. El delito tiene dos realidades que deben ser verificadas por el juez. La realidad objetiva, que nosotros llamamos de tipo objetivo, donde se verificar si su conducta cumple con los requisitos de la conducta que se ha descrito en la ley, pero adems el juez tiene que verificar para poder condenar a una persona que ese resultado objetivo ha sido realizado o con intencin o con negligencia, segn sea el caso que establece el artculo que regule esa conducta. Por lo tanto, no puede haber, y lo dice expresamente el Cdigo Penal en el ttulo preliminar, no puede haber responsabilidad penal por el solo resultado, tiene necesariamente que verificar si esa persona actu con intencin, y en el caso de los delitos que hemos mencionado que actu faltando al deber objetivo de cuidado, es decir actu negligentemente. Por lo tanto, la respuesta es s. Necesariamente para emitir una sentencia que determine o declare responsabilidad penal, el elemento subjetivo es un elemento fundamental.
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Valor probatorio de la historia clnica

Un acto mdico que se ventila en la va penal, ya sea por lesiones o por homicidio no es un acto que va a ser decidido fundamentalmente con criterios jurdicos. El juez en estos casos descansa en las informes periciales. Lamentablemente, hay que decir, que por una mala solidaridad muchas veces ha sido difcil conseguir mdicos que objetivamente apunten dnde ha habido responsabilidad de algunos colegas. Yo creo que eso no le hace bien a la profesin mdica sino todo lo contrario. Esa tendencia est cambiando, si bien es cierto que no estamos en los niveles de Estados Unidos y ojal nunca lo estemos, tampoco creo que la cobertura de un paciente es adecuada en estos momentos. Los extremos de los Estados Unidos los conocemos. Es el costo de la medicina de los seguros, por esta excesiva responsabilidad que han generado los abogados y las cortes. Un caso famossimo en los ltimos aos: una mujer va a una operacin del cerebro, la operacin es un xito, se va a su casa, ella feliz, el mdico feliz y a los seis meses le llega una demanda millonaria al mdico. Qu haba pasado? La seora alegaba que antes de operarse tena facultades parasicolgicas y que las haba perdido despus de la operacin. Curiosamente le pag al mdico y hubo que pagarle despus indemnizacin. El otro extremo es el nuestro, donde un laboratorio equivoca la frmula de una pastilla, se vende esa pastilla, se causa dao a la salud, y en este pas hay personas que han recibido como compensacin a ese dao, el slo hecho de que se han atendido gratis por un mdico o por un fin de semana en Huampan. Increble. Los abogados que vinieron del extranjero para negociar las indemnizaciones, no podan creer que hubiera una falta de conciencia tan extendida en nuestro medio acerca de las indemnizaciones por negligencia vinculada a los actos mdicos.
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Responsabilidad institucional
La responsabilidad penal es personal, no pueden haber delitos cometidos por personas jurdicas o por entes jurdicos. El responsable es el mdico, el que atendi al paciente, l en persona asume la responsabilidad penal, ser l el procesado y ser l el sancionado, si es que se le encuentra responsabilidad en el acto de la profesin. La institucin asume la responsabilidad patrimonial que se deriva de una eventual sentencia condenatoria. Toda condena penal trae dos efectos el privativo de la libertad y el patrimonial. Adems de la sancin penal se impone una reparacin civil, una indemnizacin que normalmente es muy ridcula pero que simblica o no ah est. La responsabilidad patrimonial es solidaria entre la institucin que representa el mdico y el propio mdico que asume la responsabilidad personal.
Eutanasia
No es posible generar actos de eutanasia en nuestro medio. La nica posibilidad atenuada que contempla la ley penal es el denominado homicidio por piedad, es decir, quien mata a otro por ruego de ste por estar sufriendo, dice la ley, una enfermedad dolorosa e incurable. Solamente en esos casos la responsabilidad penal que existe se disminuye. Pero en todos los dems casos, sobre todo en eutanasia activa, hay delito de homicidio, que ser en su momento atenuado por el mvil, pero que sin duda alguna genera responsabilidad penal.
Si los jueces y fiscaIes son ingnorantes en materia mdica por qu acusan sin efectuar las diligencias correspondientes?
No deberan, en realidad es cierto que muchas veces se dictan sentencia sin haber hecho las evaluaciones periciales adecuadas. Pero eso no solamente es un drama de los mdicos, sino es un drama de
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los ciudadanos de este pas en general. La justicia en el Per est muy mal, lo sabemos todos y lo que ustedes ven sectorialmente desde la perspectiva de mdicos que son llevados a sentencias sin que existan elementos, es un drama de todos los das y de mucha gente en este pas.
Consentimiento
Hay dos preguntas sobre el tema de consentimiento, qu pasa cuando el paciente se retira, se niega a ser internado, tratndose de un estado de intoxicacin alcohlica o de farmaco-dependencia, o de padres que retiran a sus hijos pese a la indicacin del mdico. Qu responsabilidad asume el mdico. Bueno, si se deja constancia evidente y expresa de que es una decisin del paciente retirarse, pese a la advertencia del mdico, ya sea por l o por decisin de sus padres, evidentemente ah no se asume ninguna responsabilidad. Penalmente hablando, un mdico no puede coaccionar a una persona a que se quede internada si no desea hacerlo, en ese caso se exonera de toda responsabilidad, siempre y cuando puedan dejar efectiva constancia de que se ha retirado esta persona por decisin propia. Ante la falta de estndares, tratndose del empleo de nuevas tecnologas, se incurre en faltas agravantes. Evidentemente en el caso de nuevas tecnologas donde no hay mucha literatura y procedimientos preestablecidos, la negligencia deber evaluarse en funcin a los elementos que se tengan en ese momento. En todo caso, si es un tratamiento experimental el mdico est en la obligacin de hacrselo saber al paciente y recabar el consentimiento expreso de ste en el sentido de que sabe que est asumiendo, por tratarse de una tecnologa nueva, un riesgo mayor que el que asume en un tratamiento tradicional. Con la salvedad del pleno
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consentimiento por parte del paciente, se exonerara el mdico de estas tecnologas experimentales o de prueba.
Implementacin de los servicios mdicos

Hace poco vimos en televisin una discusin entre la plana mdica de un hospital y su director por la falta de implementacin de elementos bsicos como aire acondicionado en la sala de operaciones, etc. Evidentemente, las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar el mdico, por razones de instrumental deficiente, de mala implementacin, falta de medicinas o lo que fuera tendr que ser evaluada al momento de determinar la responsabilidad, porque la negligencia disminuye o se elimina si es que no es un acto propio del mdico, sino que son las condiciones en que est obligado a trabajar. Imaginemos una posta mdica en la que no hay materiales de desinfeccin, por ejemplo, y se produce un accidente que requiere una intervencin. El mdico en el mximo de su diligencia tratar de esterilizar los instrumentos con lo que tenga a la mano pero no puede operar porque puede generar una septicemia o algn otro tipo de circunstancia. Las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar el mdico son uno de los elementos que debe ser necesariamente evaluado para poder acusar a esa persona de haber actuado de manera negligente o con poca diligencia. Sin duda es un elemento que determina el grado de responsabilidad y puede reducir sustancialmente la responsabilidad o incluso eliminarla.
Responsabilidad del cirujano y del jefe del departamento

Si el jefe de departamento o las instancias superiores jerrquicas no han tenido nada que ver con esa intervencin, no tienen por qu asumir responsabilidad penal.
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La responsabilidad penal se genera en tres niveles: el del autor, quien es el que interviene en el acto, el del coautor, que es el que interviene en la comisin del delito y el del cmplice. Adems est el del instigador, llamado algunas veces autor intelectual. Pero si un jefe de departamento que tiene bajo su supervisin a 25 mdicos va a asumir la responsabilidad por cada uno de los actos de stos, evidentemente no es otra cosa que un fusible; est ah para ir a los juzgados permanentemente y se no es el caso. La responsabilidad la asume el profesional, administrativamente hablando el jefe de departamento puede eventualmente responder por no haber evaluado convenientemente a su personal, por no haber reportado a un mdico deficiente, impreparado, o lo que fuera. Esa responsabilidad administrativa se regula por las normas del Ministerio y se sanciona por las normas institucionales, pero nada tiene que ver con la responsabilidad penal. Slo asumen responsabilidad penal los que acten en el hecho delictivo, participando plenamente en l o idendolo y motivando a otro a cometer un delito.
Mala prctica dolosa de los abogados

Hay dos posibilidades, la primera llevarlo al Colegio de Abogados, lo cual lamentablemente es bastante complicado y difcil porque gallinazo no come gallinazo, dicen y es difcil, pues tambin entre los abogados existe esta mal entendida solidaridad y es difcil llevar a los abogados a una sancin por el tribunal de tica del Colegio. Eso aparentemente est cambiando. La otra es la responsabilidad penal que se deriva de la conducta ilegal de un abogado. Un abogado que denuncia a sabiendas que esa denuncia es falsa contra un mdico, asume responsabilidad por delito de calumnia o por delito de administracin de justicia si es que falsea las pruebas, falsea la verdad, etc. Hay posibilidad de llevar a los abogados a los propios tribunales penales y sancionarlos cuando han actuado de manera ilegal.
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Homicidio culposo en los servicios de emergencia

Evidentemente que s. Lo que habr que evaluar es que la situacin de emergencia es una situacin distinta a la norma en la cual el mdico tiene, con la calma del caso, hacer ciertas evaluaciones ms pautadas, etc. Pero si hay que atender una emergencia tambin, entiendo, los servicios de emergencia tienen sus estndares de calidad. Hay ciertas pruebas bsicas, ciertos procedimientos que deben respetarse. Si esos procedimientos especiales para los servicios de urgencias no son respetados, se incurre en acto de negligencia y por lo tanto hay responsabilidad penal.
Inicio de la vida en la ley penal

En realidad no es un problema de la ley, es un problema de la doctrina. Y la doctrina mayoritaria hoy da, sobre todo la que sigue el Per que es bsicamente la europea, sostiene que por razones prcticas debe entenderse que la vida empieza con la implantacin del embrin en el tero, porque el tema de la concepcin es un tema que genera materia de prueba sumamente complicada.
Auditora externa y valor probatorio

No existen pruebas plenas en materia penal. No hay ninguna sola prueba, a diferencia de otros procedimientos legales que en penal se considere como prueba plena, ni siquiera la propia existencia de un cadver en caso de homicidio. El juez siempre tendr criterio de conciencia para decidir y evaluar todas las pruebas. Hay pruebas ms importantes que otras y la auditora mdica debe ser tomada como una prueba valiosa, aunque siempre deber ser sujeta a anlisis y evaluacin, porque tambin en la auditora mdica podra haber un sesgo para pretender encubrir determinadas responsabilidades que pueden generar problemas administrativos para algunos que han intervenido en la propia auditora, por ejemplo.
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En fin, debe ser una prueba importante que ilustre al juez sobre los procedimientos seguidos o los procedimientos violados pero, insisto, no hay prueba plena, por lo tanto, no necesariamente el juez tiene que seguirla al pie de la letra conforme aparece.
La responsabilidad administrativa, independientemente de la civil y la penal

La responsabilidad administrativa se ventila en su campo que es el campo administrativo. Mientras una persona, un mdico puede ser llevado a proceso penal y procesado penalmente, simultneamente tambin puede ser procesado en la va civil si se cumplen con ciertos requisitos, de retirarse como parte civil el agraviado del proceso penal, y adems puede ser procesado administrativamente. No hay ningn impedimento para que eso ocurra. La nica limitacin es que si es sancionado patrimonialmente en la va civil o es sancionado patrimonialmente primero en la va penal ya no se puede volver a cobrar en la otra va, es decir, se estara violando el principio de non visim idem. Solamente se puede ser sancionado patrimonialmente una vez, pero independientemente de eso puede ser procesado penalmente y recibir una sancin penal, puede ser procesado civilmente y recibir una sancin patrimonial y puede ser procesado administrativamente y recibir una sancin administrativa con una suspensin, una multa o una expulsin del centro de trabajo.
La enfermera tiene responsabilidad en el acto mdico

Las enfermeras tambin estn comprendidas dentro de las clusulas de la lex artis, ellas deben seguir ciertas normas profesionales al momento de cumplir con su funcin y si violan esas normas, si violan esos procedimientos, si son negligentes, es decir, estn fuera de la lex artis. Ellos han recibido un ttulo a nombre de la nacin, han sido preparados para cumplir esa funcin y por lo tanto no deberan incurrir en actos negligentes y eso le da una mayor gravedad al reproche jurdico en este caso.
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ASPECTOS CONCEPTUALES AL DAO DE LA PERSONA EN EL ACTO MDICO Y LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Dr. ENRIQUE VARSI
Y que mayor derecho de la persona que la vida y la salud, que estn ntimamente relacionadas con la medicina. Ahora, que comenzaba el moderador esta charla me entraba a m una duda. Creo que los mdicos y los abogados siempre tenemos que estar comunicados con nuestros clientes o con nuestros pacientes. Qu significara el hecho de que algunos de ustedes mdicos apaguen ahorita su celular o desconecten su beeper y reciban alguna llamada de urgencia de alguno de sus pacientes. Estara incurriendo all en responsabilidad, qu tipo de responsabilidad sera. Y esto entraba a colacin porque el cdigo de tica de la provincia de Mendoza de Buenos Aires establece que una de las principales obligaciones del mdico es atender cualquiera sea la llamada o los requerimientos de los pacientes, porque esa es la funcin del mdico. Estar al tanto y estar pendiente de lo que es la salud, la integridad en s de la persona. Bueno, yo voy a tocar muchos temas que estn relacionados con lo que ha expuesto mi amigo Jos, pero bsicamente dadas al mbito
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civil, l ha tocado el mbito penal, a m me interesa el mbito civil relacionado con el tema de la indemnizacin por aquellos daos causados por algn tipo de culpa mdica.
La indemnizacin y la responsabilidad civil

El derecho y la persona La funcin del derecho en esencia es dictar normas que se encarguen de regular la vida en sociedad, eso es el derecho. Al derecho le interesa que la sociedad se desenvuelva y camine en base a los principios de equidad y de justicia. Pero el ente fundamental del derecho es la persona y esa persona es la que tiene que ser cuidada en base a todas las medidas de correccin correspondientes. Entonces, si alguien daa a la persona o alguien intenta perjudicar el inters de la persona, que puede ser un inters patrimonial o un inters extrapatrimonial, inmediatamente entra el derecho para sancionar, desde el punto de vista penal o para fijar una determinada reparacin como consecuencia del dao causado a esa persona. Ah est el mbito civil. La responsabilidad civil Entonces la responsabilidad civil desde la ptica jurdica est justamente vinculada con el hecho de regular aquellas relaciones que traen como consecuencia un dao y que ese dao tiene que ser resarcido, ese dao tiene que ser indemnizado y ese dao tiene que ser reparado adecuadamente. La responsabilidad de nuestro sistema civil es de dos tipos: una de responsabilidad subjetiva y otra de responsabilidad objetiva. La responsabilidad subjetiva es aqulla en la cual la persona acta de una manera diligente y no existe ningn tipo de medio peligroso por la cual pueda causar un dao, esa es la responsabilidad subjetiva.
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Mientras que la responsabilidad objetiva es aqulla en la que la persona acta de una manera dolosa o de una manera culposa y adicionalmente tiene un elemento que s puede causar un peligro por las consecuencias daosas contra otra persona. La responsabilidad civil tiene una trada en base a la cual surge, y cuando hablamos de responsabilidad civil hablamos de la existencia de un dao, de la existencia de una reparacin, pero que tiene que haber un nexo causal. Es decir, tiene que haber una consecuencia lgica de la existencia del dao causado y quien, supuestamente, ocasion ese dao. Entonces, cuando hablamos de dao estamos hablando de una determinada lesin a un inters que tiene la persona. El dao y la indemnizacin Cuando hablamos de una reparacin estamos hablando de una indemnizacin, pero ojo, no todo dao puede ser reparado econmicamente, no todo dao puede ser resarcido inmediatamente despus por una retribucin econmica, de all que exista toda una teora acerca de los daos que se le pueden causar a una persona. Vamos a ver que segn esta clasificacin existe de acuerdo a la naturaleza del ente afectado un dao subjetivo, fjense ustedes otra vez lo que es el aspecto subjetivo el cual est referido bsicamente a lo que es la persona. Es decir, afecta en esencia al ser humano. Entonces este dao puede ser un dao sicosomtico, en el cual se est atentando bsicamente contra la libertad, contra el honor, contra la creencia de una persona y surge aqu lo que es el dao biolgico, el dao en s mismo a la persona, pero tambin puede haber una dao a la salud, en el cual no afecto bsicamente lo que es la psique de la persona sino que afecto ahora el soma de la persona, lo que es el cuerpo de la persona y este es el denominado dao a la salud.
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Por otro lado, tambin tenemos lo que es el dao a la libertad y ese dao a la libertad es aquella accin que frustra un determinado proyecto de vida de la persona, por ejemplo, aquella persona a la cual se le extirpa, de una manera negligente el pene, a esa persona aparte de haberle causado ah un dao, un dao biolgico, un dao a la salud indiscutiblemente tambin un dao a la libertad, porque esa persona habra querido seguir manteniendo sus relaciones sexuales y ms an habr querido tener sus hijos. Entonces, indiscutiblemente ac se le va a causar ms que un dao a la salud una frustracin a la persona y ese tipo de frustracin econmicamente no puede ser reparado, no hay precio para poder indemnizar a esa persona por el dao que se le ha causado, entonces esto ha llevado a la doctrina jurdica a establecer determinadas formas de reparacin. Estas formas de reparacin estn dadas especficamente por una tabla de valores. Entonces, no es lo mismo, por ejemplo como establecen las leyes laborales, no es lo mismo que a un trabajador como consecuencia de su actividad pierda un dedo o que pierda una mano o que pierda las dos piernas. Qu pasa cuando esta tabla de valores la tratamos de aplicar a la actividad mdica?, no tiene ningn tipo de consecuencia, no tiene ningn tipo de efecto, entonces, vamos a ver que en nuestro medio la actividad mdica o aquellos tipos de responsabilidad mdica no tienen una base, no tienen un criterio jurisprudencial claramente establecido. Es esencialmente necesario responder algunas preguntas, cul es la funcin del mdico?, de qu se encarga el mdico?, ojo, yo estoy hablando desde el punto de vista jurdico, cmo es que lo ha comprendido la jurisprudencia o los tratados que sobre este tema existen.
Relacin jurdica mdico-paciente

La relacin jurdica mdico paciente est bsicamente orientada a
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que el mdico est obligado a la recuperacin del paciente, es decir a aplicar tcnicas curativas. De all que exista un rea de la medicina que est bsicamente investigando todo lo que es la curacin del paciente. Pero, sin embargo, la medicina no se agota all. Sino que la medicina tambin tiene dentro de sus obligaciones y deberes lo que es la labor de conservacin de salud del paciente o de la vida del paciente. Y esta relacin de conservacin est vinculada tambin con la obligacin de prevenir determinadas enfermedades. Entonces, vamos a ver que la labor de prevencin como de conservacin busca lo que es la proteccin de la vida. La salvaguarda de la salud y la integracin de este derecho bsico de la persona que es la integridad para que pueda desarrollarse de una manera amplia y de una manera cabal. Cmo probar una culpa mdica? Ah s hay un grave problema. Existe un aforismo en el derecho que establece que todo aquel que alega un hecho debe probarlo. Cmo probar que el mdico acto con toda la diligencia del caso?, cmo poder comprobar que el mdico puso a disposicin de la atencin del paciente todos los conocimientos que en la universidad, en sus congresos, seminarios, haba adquirido? Es una cuestin bastante subjetiva y justo sobre este tema se ha discutido bastante en derecho, acerca de qu tipo de obligacin es la que tiene el mdico. Y sobre esto tenemos que diferenciar nosotros que en derecho hay dos tipos de obligaciones: una obligacin de medios y una obligacin de resultados. Entonces, por ejemplo, a m como abogado me encargan un caso y me dicen: doctor Ud. va a ganar ese caso? Bueno, yo voy a poner todo de mi parte para poder ganar el caso pero si yo resolviera y yo defendiera le doy si es posible seguridad. Pero le corresponde a l solo dar una respuesta, dar una salida eficiente a ese caso.
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Entonces estamos en la obligacin, y no es una obligacin de resultados sino una obligacin de medios, que voy a poner toda la inteligencia del caso para poder ganar ese caso. Esa tambin es la obligacin del mdico, una obligacin de medios, no es una obligacin de resultados. De all que al ser una responsabilidad de medios, la responsabilidad del mdico es una responsabilidad subjetiva. Es decir, que debemos probar la culpa, la negligencia o la impericia del galeno para poder establecer el grado de responsabilidad y la consecuente indemnizacin del caso. Sin embargo, el mdico se compromete a obtener un resultado a un paciente, inmediatamente esta obligacin deja de ser de medios y se transforma en una obligacin de resultados y all su responsabilidad no sera una responsabilidad subjetiva sino que sera una responsabilidad objetiva y tenemos que comprobar aqu que el dolo o la actitud maliciosa del mdico de utilizar a esta persona para poder obtener ms que un beneficio de la misma, una determinada ganancia econmica o una determinada experimentacin de la misma. Entonces, esto trae como consecuencia el hecho de que la probanza y la culpa mdica sea lo ms difcil de establecer para lograr una indemnizacin del caso. La labor en esencia del derecho es tratar, en lo que respecta a la responsabilidad mdica, de establecer cules son las obligaciones, cules son los deberes de mdico. Deberes y derechos del paciente Pero ojo, ac no se inicia ni se agota el tema sino que ahora tambin hablamos de unas determinadas obligaciones y deberes del paciente. El paciente sabe a qu va y el mdico sabe que debe aplicar sus conocimientos en base al juramento hipocrtico. Pero tambin sabemos nosotros que ese paciente, que ese enfermo,
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que va en busca de atencin debe tener la diligencia del caso para ser atendido como l se merece y como l quiere. Cuntos casos hemos visto de que una persona que tiene una determinada afeccin gastrointestinal a veces, va al traumatlogo para que la atiendan y el traumatlogo muy suelto de huesos lo atiende, y le prescribe determinada receta. Pregunto la responsabilidad ah de quin es?, en quin se inicia la responsabilidad? Este seor, imaginmonos que es Juan, saba pues que su primo es traumatlogo y por no pagar la consulta va a visitarlo a l, pero l es quien est actuando desde un inicio mal. Pero el mdico aqu es el que est olvidando todas sus obligaciones y todos sus deberes naturales para poder cumplir con esa situacin. Mdico-paciente, relacin contractual y extracontractual El hecho coyuntural tambin desde el punto de vista jurdico es que tipo de relacin hay entre el mdico y el paciente, es una relacin contractual o una relacin extracontractual? Cuando hablamos de una relacin contractual. Nosotros sabemos que el contrato es una relacin que genera un beneficio econmico, es todo aquello que est orientado a generar una ganancia. Pero para que el contrato exista no solamente tiene que estar escrito, puede ser un contrato verbal. Entonces, qu relacin hay entre mdico paciente, hay una relacin jurdica contractual o hay una relacin jurdica extracontractual. En esencia, la relacin mdico paciente es una relacin contractual, una relacin contractual verbal, tcita por excelencia, la cual no le exime de responsabilidad y cuntas veces tambin hemos visto nosotros que alguna persona quiere evadir responsabilidad y hace una redaccin de una clusula de lo ms bonitas, unas clusulas dignas
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de Gabriel Garca Mrquez por el contenido literario de la misma, que se exime de responsabilidad por todos aquellos actos que como consecuencia de este contrato surjan. Ese tipo de clusulas de exoneracin de responsabilidad no tiene validez, son nulas. Sobre todo cuando est de por medio el ejercicio de una profesin, indistintamente, sea cual sea esta profesin. Entonces, no necesariamente tenemos que ver un contrato fsicamente, por qu tenemos que redactar un contrato para decir que hay una relacin contractual. La relacin mdico paciente es una relacin contractual verbal en este sentido. Sin embargo, vamos a ver que esta relacin contractual surte efecto cuando es el paciente el que pide la atencin del caso, cuando no es el paciente el que pide la atencin del caso esta relacin contractual se convierte en una relacin extracontractual. Cuando son terceros, cuando son familiares y no es el propio paciente el que pide la atencin del caso esta relacin jurdica mdico terceros, mdico familiar se transforma en una relacin extracontractual. Entonces, en este sentido vamos a ver que existe una doble diferenciacin en cuanto a los efectos y los tipos de responsabilidad en cada uno de estos casos. Dolo y culpa en la mbito civil Hay algunas situaciones que debemos de diferenciar. En el mbito penal existe el dolo y la culpa y en el mbito civil tambin nosotros tenemos la existencia de un dolo, un dolo civil y una culpa, una culpa civil que tiene una connotacin distinta a la del mbito penal y por ejemplo siempre, cuando hablamos de culpa mdica, debe de probarse todo, mediante todos los medios necesarios cual ha sido la diligencia del mdico para poder lograr la cura o la sanacin de su paciente. Y ac se habla de un trmino que es la necesaria inferencia mdica y citamos algunos casos: En qu casos habra una real negligencia mdica? Un caso sera objetos que se han dejado caer en el paciente durante una ciruga,
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dao a una parte saludable del cuerpo en el rea de tratamiento, a una parte remota al rea de tratamiento bien sea que sea saludable o no, la remocin equivocada del cuerpo cuando otra parte fue la intencionada, dientes que se dejan caer en la trquea, por ejemplo en el caso de los dentistas, en el caso de los odontlogos, quemaduras de lmparas, calentadoras de radiografas, vaporizantes, productos qumicos, en fin. Infeccin resultante de instrumentos sin esterilizar, la negativa a tomar radiografas, la fractura colocada tan equivocadamente que hace una deficiencia en el trabajo, la incapacidad que ha resultado directamente en la inyeccin de una droga al cuerpo, la explosin de gases txicos.
El acto mdico desde el punto de vista jurdico

Y esto nos lleva a establecer qu cosa es acto mdico, lo podemos entender en dos sentidos. El acto mdico puro es aqul que realiza el galeno, es aqul que realiza el mdico, y hay un acto mdico impuro o un acto mdico impropio, que es el que se produce por la prestacin de determinado servicio, entonces el acto mdico puede generar un determinado dao si es ste puro o propio, cometido por el mdico en s, pero tambin a travs de los servicios que presta el mdico se pueden producir daos. El hecho est en valorar cul de estos dos tiene ms valor que otros, en qu casos hay una indemnizacin por el actuar de la persona y en qu casos hay una indemnizacin por la mala conservacin de los instrumentos que se utilizan para poder brindar una atencin al paciente. Entonces, imaginemos nosotros que la mquina que sirve para tomar los rayos X est mal calibrada y esto cause determinada afeccin de salud en la persona. De quin es la culpa, la culpa es del radilogo, del tcnico que tuvo que saber del mantenimiento de la mquina o en todo caso la culpa recae en el mdico quien fue que prescribi que se deba tomar una placa en ese lugar.
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Entonces, vamos a ver nosotros que cuando hablamos de acto mdico no tenemos que responsabilizar al mdico en s, sino que vamos a verificar si el dao se ha producido por su actuar o por el servicio prestado o por alguna consecuencia que el paciente dej de informar al mdico.
La falta de informacin del mdico

Ustedes, mejor que yo pueden conocer que un paciente va a informarles, doctor me duele la barriga, desde cundo?, desde ayer doctor. No era desde ayer, era desde hace cinco meses, pero siente un temor de que usted le de una mala noticia o que le diga que tiene algo que le va a producir un internamiento, la muerte. La falta de informacin del mdico, podemos decir que lo exime de culpa, pero ah est tambin la responsabilidad del paciente de informar completamente acerca de su estado de salud. Esto nos lleva a pensar de que en la realidad actual, y sobre todo en nuestro medio, la responsabilidad del acto mdico no est teniendo la acogida del caso. Debemos decir que los mdicos tienen ahorita una cierta liberalidad, una cierta libertad para poder hacer lo que mejor les plazca y que no hay una legislacin que est brindando una proteccin adecuada al paciente, pero esto es beneficioso o es perjudicial? Esto, en pocas palabras viene a ser muy perjudicial para el mdico, porque lo mejor es tener una legislacin, lo mejor es contar con una jurisprudencia que vaya fijando ya los parmetros del acto mdico y sobre todo establecer los niveles de responsabilidad y que se vayan brindando todas las medidas de proteccin al paciente.
El derecho mdico y la Ley General de Salud

Felizmente la ley de salud ha sido un gran paso, un gran paso para poder hablar sobre derecho mdico en el Per, as como se habla de un derecho mdico en todo el mundo.
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Sin embargo, esta ley de salud no agota el tema de la responsabilidad civil, la denominada objecin de conciencia, en los casos que por creencias los pacientes no quieren transfusin de sangre, felizmente ha sido solucionada por la ley general de salud, el mdico est en la obligacin de salvar la vida, por sobre la libertad, por sobre la creencia o por sobre la razn de la persona. Ah se aplica lo que es la teora de la ley del balance y qu cosa es lo que vale ms en la persona, la vida o la libertad. La vida o la creencia. Antiguamente, la dogmtica de la teora del derecho civil haba llegado a establecer que ms vale la libertad de una persona frente a su derecho a la vida y cuntos casos de prisin de conciencia, cuntos casos de Testigos de Jehov llegaron a derivar en grandes demandas contra los mdicos. Quienes han tenido la oportunidad de estar en el extranjero, sobre todo en Estados Unidos, han visto que hay incluso propagandas de televisin, propagandas que hacen nuestros colegas los abogados contra los mdicos. Recibi mal tratamiento mdico? Nosotros inmediatamente le buscamos una buena indemnizacin. Fjense ustedes lo que es el lucro de la actividad jurdica, contra unos profesionales que son los mdicos, que buscan siempre curar, siempre sanar. Pero debemos partir de que el mdico siempre busca agotar todos los medios necesarios para sanar a una persona. Nunca puede ofrecer un resultado efectivo, pues no depende de l sino depende del tratamiento en s del paciente. Es necesario tomar en cuenta de que la medicina comporta un deber humanitario y altruista, de consagrar al enfermo todo el saber universitario y todo el saber humano. Nosotros los abogados lo nico que buscamos es la compenetracin con la medicina a efectos de lograr
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una seguridad en lo principal que hay en nuestra sociedad, la persona humana. Muchas gracias.
Respuestas Dr. Enrique Varsi

Responsabilidad mdica
Hasta qu punto existe una responsabilidad del mdico cuando el paciente no cumple con el tratamiento por falta de medicinas e instruccin o por falta de recursos de la familia. El mdico est obligado a cubrir esta necesidad por su propio peculio? Debera ser o no? Indiscutiblemente este es un caso bastante comn, en el cual el paciente no sigue el tratamiento del caso, sea por una negligencia, no tiene tiempo, no tiene la fe sobre la cura que le va a producir el tratamiento o por ltimo no tiene la plata necesaria para poder comprar las medicinas del caso. La situacin est en que el mdico se eximira de responsabilidad si es que llega a probar de que su paciente no ha cumplido con las dosis o con la prescripcin del caso, pero de ninguna manera vamos a permitir de que el mdico subvencione todos los gastos de curacin de su paciente.
El consentimiento
El consentimiento es la regla bsica o la regla primaria dentro de la estructura jurdica y as est tomada en cuenta en la ley general de salud. Es decir, el consentimiento del paciente para poder intervenirlo quirrgicamente. Hay algunos casos en los cuales el paciente est privado de su discernimiento, es decir, no tiene la capacidad de poder comunicarse o est privado de la capacidad de poder mantener una conversacin con el mdico.
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Si es se el caso, el mdico puede actuar de una manera libre siempre y cuando est justificada su intervencin, si actu en defensa de la vida o defensa de la salud. Sin embargo, si el paciente por su propio inters le dice al mdico que no quiere ser intervenido, que no quiere ser curado y que lo deje ir, el mdico se puede eximir ah de la responsabilidad, pero esa eximencia de responsabilidad cmo sera legtima?, a travs de qu medio sera legtima? Claro, sera legtima a travs de un documento que firme la persona, la cual se est retirando de una manera voluntaria de la clnica. Pero ojo, esto debe ser tomado en cuenta con mucha delicadeza porque en algunos casos hay personas que se retiran de la clnica sufriendo estados emocionales. Entonces, estos documentos pueden carecer de valor porque la persona careca de un discernimiento completo. Son documentos que deben ser tocados con mucho cuidado.
Cundo es que un familiar o un tercero puede firmar el permiso operatorio?

Justamente cuando la persona o el paciente est imposibilitado de mantener una conversacin o una comunicacin con el mdico.
Seguros por la mala praxis mdica

Sinceramente creo que no. Al menos por el momento no creo, porque el seguro tiene una finalidad, que es anticiparse a la reparacin de un dao. Mientras que los sistemas de salud tienen como consecuencia la reparacin inmediata de un ao. Claro, el problema est en tratar de comprender cul es poltica del sistema de seguro privado que se vaya a aplicar.
La confidencialidad y los seguros

Los seguros no deberan solicitar informacin que pertenece slo a los pacientes. A propsito, es bueno relacionar con este tema que toda persona tiene un derecho y es el derecho a la intimidad. Y este derecho a la intimidad relacionada con su salud, implica de que la
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prescripcin mdica, la historia clnica y todos los antecedentes de salud que tiene una persona debe de guardarse con la mayor confidencialidad, con el mayor secreto y con todas las reservas del caso. Es ms, algunas compaas de seguro condicionan la suscripcin de la pliza si es que la persona no presenta un examen gentico acerca de determinadas enfermedades que pueda tener o que puedan afectarle. Indiscutiblemente, este es un atentado y este es un acto ilegal.
Formalizacin del consentimiento con conocimientos de riesgos

Se puede formalizar el consentimiento a travs de un contrato donde se hagan las especificaciones del riesgo pre y post operatorio. Pero, lo que no podemos nosotros es establecer una exoneracin en cuanto a la responsabilidad. El mdico se responsabiliza y el mdico se obliga a actuar con la mayor diligencia del caso, aplicando todos los conocimientos que el mdico haya adquirido. Insisto, el mdico no puede asegurar un resultado pero s tiene que cumplir con los medios necesarios para lograr la sanacin de su paciente.
Docencia mdica en fiscalas y juzgados

Si debe existir. Porque ahora nadie ms que el fiscal, nadie ms que el juez y los abogados y sobre todo toda la sociedad debera tener los conocimientos mnimos de lo que es la medicina, los objetivos de la medicina, la finalidad de la medicina y sobre todo tener en cuenta lo que es un tratamiento, un acto mdico o la responsabilidad mdica en s.
Responsabilidad de los medios de comunicacin

Bueno, ac hay un tema fundamental porque es el honor profesional. Nadie tiene el derecho de denunciar sin ningn fundamento a otra persona, o hablar mal de otra persona ni crear ningn tipo de suspi148
cacias en cuanto al ejercicio de este profesional, puesto que esto atentara contra el honor del profesional, contra su reputacin y el decoro y en s contra su personalidad, y el honor es uno de los derechos morales ms importantes que tiene la persona. Tanto el honor como la vida son los derechos fundamentales, son los derechos bsicos. A una persona se le puede afectar el honor, pero sta tiene los medios o los mecanismos judiciales adecuados para poder denunciar el atentado contra ese derecho. Puede sufrir una injuria, una difamacin o una calumnia segn sea el caso.
Cules con los derechos de los mdicos en el Per?

Bueno, ese tema nos lleva a pensar de que actualmente no existe una legislacin que proteja de manera adecuada o de manera consciente lo que es la actividad mdica. Tenemos lo que es la ley general de salud, que por desgracia no ha tenido la adecuada difusin del caso. Fjense, la ley ms importante que regula la actividad mdica pero en la cual no estn fijados los derechos de los mdicos pero si estn fijadas sus obligaciones, pero hay que tener en cuenta que toda obligacin trae como consecuencia la existencia de un derecho que es la proteccin de la facultad que tiene toda persona para poder actuar de una manera adecuada o de una manera consciente en la sociedad.
Responsabilidad en las AQV

La situacin es la siguiente, qu pasa si a una mujer a la cual se le liga las trompas llega a gestar?, tiene responsabilidad el mdico o no? Si a un hombre se le hace la vasectoma y llega a procrear con una mujer, tiene responsabilidad el mdico? Por qu le van a echar la culpa al mdico en este caso o debemos echarle la culpa? Ac, hay varias situaciones, primeramente, fjense si existe una relacin matrimonial en la persona a la cual se le va a hacer la histerecto-
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ma o se le va a hacer la vasectoma se requiere la autorizacin del cnyuge? Primera pregunta, qu pasa si el mdico no cumple con esa diligencia de pedir la autorizacin al cnyuge?, la mujer puede denunciar al mdico por haber dispuesto de una manera ilegtima, o de una manera inadecuada, de la integridad de su cnyuge limitando su derecho a procrear, que no slo es de l sino tambin es de ella. Puede denunciar la mujer al mdico? En todo caso, puede la mujer ahora tener una causal de divorcio vlida contra el marido por haber dispuesto ilegtimamente de su cuerpo sin haberle pedido su autorizacin? Porque claro, si yo me voy a hacer la vasectoma debo preguntarle a mi mujer, hijita ests de acuerdo que haga la vasectoma? Si me dice que no, no lo puedo hacer. Claro, distinto es que yo quiera donar un rin o que quiera donar un poco de piel, para eso no requiero de consentimiento del cnyuge y por qu si requiero de consentimiento para lo otro?
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PALABRAS DE CLAUSURA
Dr. AUGUSTO MELONI NAVARRO
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Palabras de Clausura
eoras y seores, distinguidos panelistas, distinguidos participantes, hemos recibido el encargo especial de la alta direccin de acudir a este evento a su momento de clausura, sin embargo, consideramos que probablemente un evento como este no puede ser clausurado, ms que una clausura se necesita la continuacin de un debate, que requiere no solamente comprensin sobre el proceso sino fundamentalmente tomar acciones y decisiones que hagan que la salud de la poblacin atendida mediante actos mdicos tenga mejores productos. De las discusiones y debates tenidos en el da de hoy identificamos que hay una base de consenso, que radica en el hecho de que existe una responsabilidad compartida en relacin a las condiciones necesarias para que el acto mdico cumpla sus fines. Por ello requerimos una accin de consenso que implica encontrar salidas integrales a un problema, ms all de encontrar exclusivamente responsables o culpables. Una salida integral, por tanto, debera de considerar entre otros elementos, el que existan mecanismos apropiados para garantizar que las prestaciones se realicen con la competencia e idoneidad necesaria. En ello, es importante como se ha visto, la participacin de las instituciones formadoras universitarias y un proceso de adecuacin y educacin permanente, continuo. La participacin de los colegios profesionales es un aspecto fundamental. Otro elemento crtico para estas opciones integrales, ante la problemtica derivada del acto mdico, es que el acto mdico tiene que ser formalizado en todos sus niveles, incluyendo los registros en las historias clnicas.
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Otro elemento importante, es tratar de estandarizar o protocolizar en lo posible una relacin tan compleja como es la relacin entre los profesionales mdicos y sus pacientes. Es obviamente ms sencillo protocolizar otros procesos de produccin, pero un proceso tan complejo, si bien es cierto es difcil de protocolizar, no significa que no podamos avanzar en ese camino. Ligado a este proceso de protocolizacin es necesario tambin precisar las responsabilidades y los criterios de operacin de los establecimientos de salud donde se producen los actos mdicos. Y en relacin a ello, debemos tomar en cuenta el entorno intrainstitucional de estos establecimientos, en relacin no slo a la infraestructura sino al equipamiento y a las condiciones generales en que se desarrolla el acto mdico, pero adicionalmente pensamos que una solucin integral u opciones integrales deben incluir establecer una serie de normas, tanto en lo que es el nivel de establecimientos como la certificacin del personal de salud. Pensamos que este taller contribuye al desarrollo del compromiso de cada uno de nosotros y que luego de esta reunin se podr alcanzar estos consensos que nos lleven a una mejora continua de calidad y entender que este proceso es cotidiano. Evidentemente, encontramos que como producto de las discusiones tenidas el da del hoy, podemos afirmar que frente a la situacin, en el debate entre profesionales al interior del gremio mdico, de los gremios de la salud, con la participacin de otros profesionales y otras disciplinas, existe una actitud distinta para abordar el problema. Por tanto, ya hemos resuelto el primer problema, que es reconocer justamente que este es un problema que requiere de un abordaje distinto, pensamos que lo fundamental es reconocer los derechos de los pacientes y entendiendo como ha sido mencionado en el curso de las discusiones que el paciente es un sujeto con derechos y no simplemente un paciente cuasi objeto, y estos derechos inalienables son la vida, la salud, la identidad, la reputacin, la confidencialidad, el
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Palabras de Clausura
honor, la libertad, la autonoma de su voluntad, la identidad, la informacin. Por tanto, esto genera obligaciones de parte del personal tratante. Todo ello, nos lleva obviamente a modificar paradigmas. Ha sido mencionado tambin que con todos estos procesos globales de desarrollo tecnolgico, cambios en los sistemas de informacin -caracterizado por una informacin abundante- y mayor ciudadana, se estn modulando y dinamizando no slo los cambios de relacin al interior del acto mdico sino los cambios de relacin entre las instituciones, el Estado y las personas, como ha planteado el Ministerio de Salud al proponer un concurso de reformas que intentan justamente lograr equidad, calidad y eficiencia. Estamos seguros que este seminario, que ha convocado un nmero importante de profesionales de la salud y de otras especialidades, va a ser un paso importante en este proceso en el que todos tenemos un rol y no slo beneficios y derechos, sino tambin obligaciones, a efectos de alcanzar algn da el ideal que creo que todos compartimos de tener ms y mejor salud para todos los peruanos. Por todo ello, en nombre del seor Ministro de Salud, quiero agradecer muy especialmente la participacin de los excelentes ponentes convocados para el presente seminario, y a todos ustedes por su activa participacin y por haber discutido en torno a este tema. A nombre del seor Ministro declaro clausurado el Seminario Nacional Acto Mdico. Muchas gracias.
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PANEL N 3
LEY GENERAL DE SALUD
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Ley General de Salud
LEY GENERAL DE SALUD
LEY N 26842
EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA POR CUANTO: El Congreso de la Repblica ha dado la Ley siguiente: EL CONGRESO DE LA REPBLICA; Ha dado la ley siguiente:
LEY GENERAL DE SALUD CONTENIDO

TTULO PRELIMINAR TTULO PRIMERO: Derechos, deberes y responsabilidades concernientes a la salud individual. TTULO SEGUNDO: De los deberes, restricciones y responsabilidades en consideracin a la salud de terceros. Captulo I : Del ejercicio de las profesiones mdicas y afines y de las actividades tcnicas y auxiliares en el campo de la salud. Captulo II : De los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. Captulo III : De los productos farmacuticos y galnicos, y de los recursos teraputicos naturales. Captulo IV : Del control nacional e internacional de las enfermedades transmisibles. Captulo V : De los alimentos y bebidas, productos cosmticos y similares, insumos, instrumental y equipo de uso mdico-quirrgico u odontolgico, productos sanitarios y productos de higiene personal y domstica.
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Captulo VI : De las sustancias y productos peligrosos para la salud. Captulo VII : De la higiene y seguridad en los ambientes de trabajo. Captulo VIII : De la proteccin del ambiente para la salud. TTULO TERCERO : Del fin de la vida. TTULO CUARTO : De la informacin en salud y su difusin. TTULO QUINTO : De la Autoridad de Salud. TTULO SEXTO : De las medidas de seguridad, infracciones y sanciones. Captulo I : De las medidas de seguridad. Captulo II : De las infracciones y sanciones. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS Y FINALES
TTULO PRELIMINAR
I. II. III.
La salud es condicin indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo. La proteccin de la salud es de inters pblico. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. Toda persona tiene derecho a la proteccin de su salud en los trminos y condiciones que establece la ley. El derecho a la proteccin de la salud es irrenunciable. El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud.
IV.
La salud pblica es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado. Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de desnutricin y de salud mental de la poblacin, los de salud ambiental, as como los problemas de salud del discapacitado, del nio, del adolescente, de la madre y del anciano en situacin de abandono social. Es de inters pblico la provisin de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institucin que los provea. Es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
V.
VI.
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prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad. Es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisin de servicios de salud pblica. El Estado interviene en la provisin de servicios de atencin mdica con arreglo a principios de equidad. VII. El Estado promueve el aseguramiento universal y progresivo de la poblacin para la proteccin de las contingencias que pueden afectar su salud y garantiza la libre eleccin de sistemas previsionales, sin perjuicio de un sistema obligatoriamente impuesto por el Estado para que nadie quede desprotegido.
VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pblica y a subsidiar total o parcialmente la atencin mdica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro rgimen de prestaciones de salud, pblico o privado. IX. La norma de salud es de orden pblico y regula materia sanitaria, as como la proteccin del ambiente para la salud y la asistencia mdica para la recuperacin y rehabilitacin de la salud de las personas. Nadie puede pactar en contra de ella. Toda persona dentro del territorio nacional est sujeta al cumplimiento de la norma de salud. Ningn extranjero puede invocar su ley territorial en materia de salud. En caso de defecto o deficiencia de la norma de salud, se aplican los principios generales del derecho. El ejercicio del derecho a la propiedad, a la inviolabilidad del domicilio, al libre trnsito, a la libertad de trabajo, empresa, comercio e industria as como el ejercicio del derecho de reunin estn sujetos a las limitaciones que establece la ley en resguardo de la salud pblica. Las razones de conciencia o de creencia no pueden ser invocadas para eximirse de las disposiciones de la Autoridad de Salud cuando de tal exencin se deriven riesgos para la salud de terceros.
X.
XI. XII.
XIII. El uso o usufructo de los bienes en condiciones higinicas y sanitarias inaparentes para el fin al que estn destinadas, constituye un abuso del derecho, cualquiera que sea el rgimen a que estn sujetas. XIV. La informacin en salud es de inters pblico. Toda persona est obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la informacin que le sea exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de dominio pblico, con las excepciones que establece la ley.
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XV.
El Estado promueve la investigacin cientfica y tecnolgica en el campo de la salud, as como la formacin, capacitacin y entrenamiento de recursos humanos para el cuidado de la salud.
XVI. El Estado promueve la educacin en salud en todos los niveles y modalidades. XVII. La Promocin de la medicina tradicional es de inters y atencin preferente del Estado. XVIII. El Estado promueve la participacin de la comunidad en la gestin de los servicios pblicos de salud.
TTULO I
DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL
Artculo 1.- Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia. Artculo 2.- Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atencin de su salud correspondan a las caractersticas y atributos indicados en su presentacin y a todas aquellas que se acreditaron para su autorizacin. As mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atencin de su salud cumplan con los estndares, de calidad aceptados en los procedimientos y prcticas institucionales y profesionales. Artculo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atencin mdico-quirrgica de emergencia cuando la necesite y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud. El reglamento establece los criterios para la calificacin de la situacin de emergencia, las condiciones de reembolso de grados y las responsabilidades de los conductores de los establecimientos. Artculo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad al mdico tratante y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a
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que se refieren los numerales 1 al 3 del Artculo 44 del Cdigo Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento mdico o quirrgico de las personas a su cargo, el mdico tratante o el establecimiento de salud, en su caso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mismos. El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben observarse para que el consentimiento se considere vlidamente emitido. Artculo 5.- Toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente informada por la Autoridad de Salud sobre medidas y prcticas de higiene, dieta adecuada, salud mental, salud reproductiva, enfermedades transmisibles, enfermedades crnico degenerativas, diagnstico precoz de enfermedades y dems acciones conducentes a la promocin de estilos de vida saludable. Tiene derecho a recibir informacin sobre los riesgos que ocasiona el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadiccin, la violencia y los accidentes. Asimismo, tiene derecho a exigir a la Autoridad de Salud a que se le brinde, sin expresin de causa, informacin en materia de salud, con arreglo a lo que establece la presente ley. Artculo 6.- Toda persona tiene el derecho a elegir libremente el mtodo anticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con carcter previo a la prescripcin o aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo, informacin adecuada sobre los mtodos disponibles, sus riesgos, contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos fsicos, fisiolgicos o psicolgicos que su uso o aplicacin puede ocasionar. Para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de mtodos definitivos, la declaracin del consentimiento debe constar en documento escrito. Artculo 7.- Toda persona tiene derecho a recurrir al tratamiento su infertilidad, as como a procrear mediante el uso de tcnicas de reproduccin asistida siempre que la condicin de madre gentica y de madre gestante recaiga sobre la misma persona. Para la aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biolgicos. Est prohibida la fecundacin de vulos humanos con fines distintos a la procreacin, as como la clonacin de seres humanos. Artculo 8.- Toda persona tiene derecho a recibir rganos o tejidos de seres humanos vivos de cadveres o de animales para conservar su vida o recuperar su salud. Puede, asimismo, disponer a ttulo gratuito de sus rganos y
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tejidos con fines de transplante, injerto o transfusin, siempre que ello no ocasione grave perjuicio a su salud o comprometa su vida. La disposicin de rganos y tejidos de seres humanos vivos est sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante. Los representantes de los incapaces, comprendidos dentro de los Alcances del Artculo 4 de esta ley, carecen de capacidad legal para otorgarlo. Para la disposicin de rganos y tejidos de cadveres se estar a lo declarado en el Documento Nacional de Identidad salvo declaracin posterior en contrario hecha en vida por el fallecido que conste de manera indubitable y los casos previstos en el Artculo 110 de la presente ley. En caso de muerte de una persona, sin que sta haya expresado en vida su voluntad de donar sus rganos o tejidos, o su negativa de hacerlo, corresponde a sus familiares ms cercanos disponerlo. Artculo 9.- Toda persona que adolece de discapacidad fsica, mental o sensorial tiene derecho al tratamiento y rehabilitacin el Estado da atencin preferente a los nios y adolescentes. Las personas con discapacidad severa, afectadas adems por una enfermedad, tienen preferencia en la aleacin de su salud. Artculo 10.- Toda persona tiene derecho a recibir una alimentacin sana y suficiente para cubrir sus necesidades biolgicas. La alimentacin de las personas es responsabilidad primaria de la familia. En los programas de nutricin y asistencia alimentaria, el Estado brinda atencin preferente al nio, a la madre gestante y lactante, al adolescente y al anciano en situacin de abandono social. Artculo 11.- Toda persona tiene derecho a la recuperacin, rehabilitacin y promocin de su salud mental. El alcoholismo, la farmacodependencia, los transtornos psiquitricos y los de violencia familiar se consideran problemas de salud mental. La atencin de la salud mental es responsabilidad primaria de la familia y del Estado. Artculo 12.- Las obligaciones a que se refieren los Artculos 10 y 11 de la presente ley, son exigibles, por el Estado o por quienes tengan legtimo inters, a los responsables o familiares, con arreglo a lo que establecen los Artculos 473 y siguientes del Libro Tercero, Seccin Cuarta, Ttulo 1, Captulo I, de los Alimentos, del Cdigo Civil. Tratndose de nios o adolescentes se estar a lo que dispone la ley de la materia. En los casos que, por ausencia de familia, la persona se encuentre desprotegida, el Estado deber asumir su proteccin.
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Artculo 13.- Toda persona tiene derecho a que se le extienda la certificacin de su estado de salud cuando lo considere conveniente. Ninguna autoridad pblica podr exigir a las personas la certificacin de su estado de salud, carn sanitario, carn de salud o documento similar, como condicin para el ejercicio de actividades profesionales, de produccin, comercio o afines. Lo dispuesto en la presente disposicin no exime a las personas del cumplimiento de las disposiciones relacionadas con el carn o certificado de vacunaciones, de conformidad con lo que establece la norma de salud, ni de aquellas relacionadas con la certificacin de su estado de salud como requisito para obtener licencias para conducir vehculos naves y aeronaves, o manejar armas o explosivos con arreglo a la ley de la materia. Artculo 14.- Toda persona tiene el derecho de participar individual o asociadamente en programas de promocin y mejoramiento de la salud invidual o colectiva. Artculo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: a) b) c) d) Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad; A exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y su historia clnica, con las excepciones que la ley establece; A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploracin, tratamiento o exhibicin con fines docentes; A no ser objeto de experimentacin para la aplicacin de medicamentos o tratamientos sin ser debidamente informada sobre la condicin experimental de stos, de los riesgos que corre y sin que medie previamente su consentimiento escrito o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere, o si estuviere impedida de hacerlo; A no ser discriminado en razn de cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare; A que se le brinde informacin veraz, oportuna y completa sobre las caractersticas del servicio, las condiciones econmicas de la prestacin y dems trminos y condiciones del servicio; A que se le d en trminos comprensibles informacin completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento, as como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de las medicamentos que se le prescriban y administren;
e) f)
g)
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h)
A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicacin de cualquier procedimiento o tratamiento, as como negarse a ste; A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clnica.
i)
Artculo 16.- Toda persona debe velar por el mejoramiento la conservacin y la recuperacin de su salud y la de las personas a su cargo. El deber personal de atender conservar la propia salud slo puede ser exigido cuando tal omisin es susceptible de incidir negativamente en la salud pblica o en la de terceras personas. Artculo 17.- Ninguna persona puede actuar o ayudar en prcticas que signifiquen peligro, menoscabo o dao para la salud de terceros de la poblacin. Artculo 18.- Toda persona es responsable frente a terceros por el incumplimiento de las prcticas sanitarias y de higiene destinadas a prevenir la aparicin y propagacin de enfermedades transmisibles, as como por los actos o hechos que originen contaminacin del ambiente. Artculo 19.- Es obligacin de toda persona cumplir con las normas de seguridad que establecen las disposiciones pertinentes y participar y colaborar en la prevencin y reduccin de los riesgos por accidentes. Artculo 20.- Es deber de toda persona participar en el mejoramiento de la cultura sanitaria de su comunidad. Artculo 21.- Toda persona tiene el deber de participar y cooperar con las autoridades pblicas en la prevencin y solucin de los problemas ocasionados por situaciones de desastre.
TTULO II
DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES EN CONSIDERACI N A LA SALUD DE TERCEROS
CAPTULO I DEL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MDICAS Y AFINES DE LAS ACTIVIDADES TCNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD
Artculo 22.- Para desempear actividades profesionales propias de la medicina, odontologa, farmacia o cualquier otra relacionada con la atencin de
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la salud, se requiere tener ttulo profesional en los casos que la ley as lo establece y cumplir con los requisitos de colegiacin, especializacin, licenciamiento y dems que dispone la ley. Artculo 23.- Las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones as como el rgimen de sanciones aplicables a los profesionales a que se refiere el presente Captulo, se rigen por los Cdigos de Etica y normas estatutarias de los Colegios Profesionales correspondientes. Artculo 24.- La expedicin de recetas, certificados e informes directamente relacionados con la atencin de pacientes, la ejecucin de intervenciones quirrgicas, la prescripcin o experimentacin de drogas, medicamento o cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnstico, prevencin o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y estn sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes. Artculo 25.- Toda informacin relativa al acto mdico que se realiza, tiene carcter reservado. El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que proporciona o divulga, por cualquier medio, informacin relacionada al acto mdico en el que participa o del que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal, segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que correspondan en aplicacin de los respectivos Cdigos de Etica Profesional. Se exceptan de la reserva de la informacin relativa al acto mdico en los casos siguientes: a) b) c) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente; Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente; Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o de investigacin cientfica, siempre que la informacin obtenida de la historia clnica se consigne en forma annima; Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con el propsito de beneficiarlo, siempre que ste no lo prohiba expresamente; Cuando versare sobre enfermedades y daos de declaracin y notificacin obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad de Salud; Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atencin prestada al paciente
d)
e)
f)
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siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin o auditora; y, g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atencin mdica al paciente.
La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos a los que se refiere el Artculo 30 de esta ley, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Pblico a su requerimiento. Artculo 26.- Slo los mdicos puedes prescribir medicamentos. Los cirujanos-dentistas y las obstetrices slo pueden prescribir medicamentos dentro del rea de su profesin. Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denominacin Comn Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la forma farmacutica, posologa, dosis y perodo de administracin. Asimismo, estn obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administracin puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro. Artculo 27.- El mdico tratante, as como el cirujano- dentista y la obstetriz estn obligados a informar al paciente sobre el diagnstico ,pronstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, as como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, el mdico est obligado a obtener por escrito su consentimiento informado. Artculo 28.- La investigacin experimental con personas debe ceirse a la legislacin especial sobre la materia y a los postulados ticos contenidos en la Declaracin Helsinski y sucesivas declaraciones que actualicen los referidos postulados. Artculo 29.- El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La informacin mnima que debe contener la historia clnica se rige por el reglamento de la presente ley. El mdico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clnica al paciente en caso que ste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido. Artculo 30.- El mdico que brinda atencin mdica a una persona herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro
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tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, est obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente. Artculo 31.- Es responsabilidad del mdico tratante, del mdico legista que practica la necropsia o del mdico sealado por el establecimiento de salud en el que ocurre el fallecimiento de la persona, el extender debidamente el certificado de defuncin correspondiente. Artculo 32.- Los profesionales de la salud, tcnicos y auxiliares estn obligados a informar a la Autoridad de Salud los casos de enfermedades y daos de declaracin y notificacin obligatorias. Artculo 33.- El qumico-farmacutico es responsable de la dispensacin y de la informacin y orientacin al usuario sobre la administracin, uso y dosis del producto farmacutico, su interaccin con otros medicamentos, sus reacciones adversas y sus condiciones de conservacin. Asimismo, est facultado para ofrecer al usuario alternativas de medicamentos qumica y farmacolgicamente equivalentes al prescrito en la receta, en igual forma farmacutica y dosis. Artculo 34.- Los profesionales de la salud que detecten reacciones adversas a medicamentos que revistan gravedad, estn obligados a comunicarles a la Autoridad de Salud de nivel nacional, o a quien sta delegue, bajo responsabilidad. Artculo 35.- Quienes desarrollan actividades profesionales, tcnicas o auxiliares relacionadas con la salud de las personas, se limitarn a ejercerlas en el rea que el ttulo, certificado o autorizacin legalmente expedidos determine. Artculo 36.- Los profesionales, tcnicos y auxiliares a que se refiere este Captulo, son responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
CAPTULO II DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Artculo 37.- Los establecimientos de salud y los servicios mdicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza o modalidad de gestin, deben cumplir los requisitos que disponen los reglamentos y normas tcnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, en relacin a planta fsica, equipamiento, personal asistencial, sistemas de saneamiento y control de riesgos relacionados con los agentes ambientales fsicos, qumicos, biolgicos y ergonmicos y
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dems que proceden atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mismos. La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien sta delegue, verificar peridicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposicin. Artculo 38.- Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente Captulo, quedan sujetos a la evaluacin y control peridicos y las auditoras que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de evaluacin y control y de auditora correspondientes. Artculo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepcin, estn obligados a prestar atencin mdico-quirrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones que establece el reglamento. Artculo 40.- Los establecimientos de salud y los servicios mdicos de apoyo tienen el deber de informar al paciente y sus familiares sobre las caractersticas del servicio, las condiciones econmicas de la prestacin y dems trminos y condiciones del servicio, as como los aspectos esenciales vinculados con el acto mdico. Ningn establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo podr efectuar acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autorizados por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo, si correspondiere, o estuviere impedido de hacerlo, de conformidad con lo que establece el reglamento de la presente ley. Se excepta de lo dispuesto en el prrafo precedente la atencin de emergencia destinada a enfrentar la situacin que pone en peligro inminente la vida o la salud del paciente. Artculo 41.- Todo establecimiento de salud deber, al momento de la admisin, consignar por escrito la voluntad del paciente de donar, en caso de muerte, sus rganos y tejidos para fines de transplante, injerto, docencia o investigacin, o, en su caso, la negativa de hacerlo. Se excepta de los dispuesto en la presente disposicin la admisin de emergencia. Artculo 42.- Todo acto mdico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo es susceptible de auditoras externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean stos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigacin.
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Artculo 43.- Son de aplicacin a los establecimientos de salud, el Artculo 25 y el primer y segundo prrafo del Artculo 29 de la presente ley. En los casos previstos en el Artculo 30 de esta ley, el mdico tratante informar al Director del establecimiento, quien deber poner en conocimiento de la autoridad competente el hecho correspondiente. Artculo 44.- Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud est obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnstico de alta, pronstico y recomendaciones del padecimiento que amerit el internamiento. As mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clnica, en cuyo caso el costa ser asumido por el interesado. Artculo 45.- La ablacin de rganos o tejidos con fines de transplante o injerto slo puede realizarse en establecimientos de salud debidamente habilitados o en instituciones mdico-legales, cumpliendo, en cada caso, los procedimientos que la ley establece. Los transplantes de rganos o injertos de tejidos slo pueden efectuarse en establecimientos de salud que cuenten con servicios especializados debidamente acreditados para tal fin. La ablacin de rganos y tejidos as como el transplante o injerto de los mismos se rigen por la presente ley, la ley de la materia y su reglamento. Los establecimientos de salud slo podrn disponer de rganos y tejidos con fines de transplante o injerto a ttulo gratuito. Los establecimientos de salud que la Autoridad de Salud de nivel nacional autorice, podrn instalar y mantener, para fines teraputicos, bancos fsicos de rganos y tejidos. Artculo 46.- Las actividades de obtencin, donacin, conservacin, transfusin y suministro de sangre humana, sus componentes y derivados, as como el funcionamiento de bancos de sangre, centros de hemoterapia y plantas de hemoderivados, se rigen por la ley de la materia y su reglamento y estn sujetas a la supervisin y fiscalizacin por parte de la Autoridad de Salud de nivel nacional o de a quien sta delegue. Artculo 47.- Los establecimientos de salud, que cuenten con servicios de internamiento de pacientes, estn obligados a practicar la necropsia por razones clnicas para vigilar la calidad de la atencin que proveen, siempre que cuenten con la autorizacin previa del paciente o de sus familiares, a falta de declaracin hecha en vida por ste, con arreglo a lo dispuesto en el Artculo 13 del Cdigo Civil.
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No procede practicar necropsias por razones clnicas cuando las circunstancias de la muerte del paciente suponen la obligacin de practicar la necropsia de ley. Artculo 48.- El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo es solidariamente responsable por los daos y perjuicios que se ocasionan al paciente, derivados del ejercicio negligente imprudente o imperito de las actividades de los profesionales, tcnicos o auxiliares que se desempean en ste con relacin de dependencia. Es exclusivamente responsable por los daos y perjuicios que se ocasionan al paciente por no haber dispuesto o brindado los medios que hubieren evitado que ellos se produjeran, siempre que la disposicin de dichos medios sea exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece.
CAPTULO III DE LOS PRODUCTOS FARMACETICOS Y GALNICOS, Y DE LOS RECURSOS TERAPETICOS NATURALES
Artculo 49.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada del control sanitario de los productos farmacuticos y galnicos, as como de velar por el cumplimiento de las disposiciones que sobre la materia se establecen en la presente ley y el reglamento. Artculo 50.- Todos los productos comprendidos en el presente Captulo requieren de Registro Sanitario para su fabricacin, importacin, distribucin o expendio. Toda modificacin debe, igualmente, constar en dicho Registro. Slo se podr inscribir o reinscribir en el Registro Sanitario de medicamentos las frmulas farmacuticas sealadas en las siguientes obras, en sus ltimas ediciones y suplementos: USP Farmacopea Britnica Farmacopea Internacional de la Organizacin Mundial de la Salud Formulario Nacional Britnico Farmacopea Alemana Farmacopea Francesa Farmacopea Belga Farmacopea Europea USP-DI Farmacopea Helvtica Farmacopea Japonesa
Para la obtencin del Registro Sanitario de medicamentos, bajo ninguna condicin ser exigible por la autoridad de salud otros documentos, visaciones,
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requisitos previos ni condicionalidad de clase alguna, que los sealados a continuacin, bajo responsabilidad: a) Solicitud con carcter de declaracin jurada consignando el nmero correspondiente al Registro Unificado de la persona natural o jurdica solicitante, y garantizando la calidad, seguridad y eficacia del producto. Protocolo de anlisis sobre la base metodolgica de una de las farmacopeas autorizadas. Certificado de libre comercializacin y certificado de consumo del pas de origen, expedido por la autoridad competente. Alternativamente ambas certificaciones podrn constar en un solo documento. Proyecto de rotulado del envase mediato e inmediato en idioma espaol. Tambin podrn inscribirse los productor, cuya formulacin an no se encuentre comprendida en las obras antes sealadas, que se encuentren autorizados por las autoridades competentes del pas de origen. En este caso sern exigibles los requisitos establecidos en los literales a), c) y d) del presente artculo. En la que respecta al protocolo de anlisis referido en el literal b), ste deber sustentarse en las metodologas aplicadas en su pas de origen, que servir de base para el posterior control de calidad.
b) c)
d)
La inscripcin en el Registro Sanitario de medicamentos es automtica, con la sola presentacin de los documentos establecidos en la presente disposicin, teniendo la autoridad de salud un plazo mximo de 7 das tiles para expedir el documento que acredite el nmero de registro. Artculo 51.- La Autoridad de Salud de Nivel Nacional aprueba el Formulario Nacional de Medicamentos, el cual contiene la lista de medicamentos que cuentan con registro sanitario en el pas. Dicho Formulario incorpora de manera automtica a los productos registrados. El Formulario Nacional ser elaborado por una Comisin de Expertos, cuya conformacin y funciones ser determinada por el reglamento correspondiente, y precisar, la forma farmacutica, dosis, indicaciones, contraindicaciones, reacciones adversas, advertencias y otras especificaciones que garanticen la eficacia y seguridad para el uso de los medicamentos. Los lineamientos para la elaboracin y actualizacin del citado Formulario se establecen en el reglamento. Artculo 52.- Para la importacin de productos farmacuticos y galnicos, las Aduanas de la Repblica, bajo responsabilidad, procedern al despacho de los mismos exigiendo nicamente una declaracin jurada consignando lo siguiente:
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a) b)
el nmero de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presentacin de la solicitud correspondiente; y identificacin del embarque por lote de produccin y fecha de vencimiento del medicamento; sin perjuicio de la documentacin general requerida para las importaciones. Adicionalmente, tratndose de productos farmacuticos derivados de sangre humana se exigir, por cada lote de fabricacin, un Certificado Analtico de negatividad de los virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis virales A y B. La razn social y el registro unificado del importador o distribuidor general debern figurar obligatoriamente por impresin o etiquetado en cada envase de venta al consumidor, conjuntamente con la fecha de vencimiento del medicamento.
La Autoridad de Salud de nivel nacional podr autorizar provisionalmente, en casos debidamente calificados, la importacin y venta, sin previo registro, de los productos comprendidos en el presente captulo que correspondan, para usos medicinales de urgencia. Artculo 53.- Para fines exclusivos de investigacin podr autorizarse la importacin, produccin y uso de medicamentos no registrados, de conformidad con las disposiciones reglamentarias correspondientes. Artculo 54.- El Registro Sanitario es temporal y renovable cada cinco aos. La Autoridad de Salud de nivel nacional podr suspender o cancelar el Registro de los productos que no cumplen con las especificaciones tcnicas que amparan su otorgamiento. As mismo proceder la suspensin o cancelacin del Registro Sanitario cuando informaciones cientficas provenientes de la Organizacin Mundial de la Salud determinen que el producto es inseguro o ineficaz en su uso en los trminos en que fue autorizado su registro. Artculo 55.- Queda prohibida la fabricacin, importacin, tenencia, distribucin y transferencia a cualquier ttulo, de productos farmacuticos y dems que seale el reglamento, contaminados, adulterados, falsificados, alterados y expirados. Los productos antes sealados deben ser inmediatamente retirados del mercado y destruidos apropiadamente, bajo responsabilidad. Artculo 56.- Para desarrollar sus actividades, las personas naturales o jurdicas que se dedican a la fabricacin o almacenamiento de productos farmacuticos o ejecuten parte de los procesos que stas comprenden, deben disponer de locales, equipo tcnico y de control adecuados y suficientes segn lo establece el reglamento. As mismo, deben ceirse a las Buenas Prcticas de Manufactura, de Laboratorio y de Almacenamiento recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud o a las que dicte la Autoridad de Salud de nivel nacional, y a las normas tcnicas de fabricacin segn corresponda.
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La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien sta delegue, verificar peridicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposicin. Artculo 57.- El responsable de la calidad de los productos farmacuticos es la empresa fabricante, si son elaborados en el pas. Tratndose de productos elaborados en el extranjero la responsabilidad es del importador o distribuidor. Cuando se trate de laboratorios encargados de elaborar productos por cuenta de terceros, ya sea en su totalidad o en alguna de las etapas del proceso de produccin, la responsabilidad por la calidad del producto es asumida solidariamente por ste y por la empresa titular del Registro. Las distribuidoras y los establecimientos de venta al pblico de productos farmacuticos, cada uno en su mbito de comercializacin, estn obligados a conservar y vigilar el mantenimiento de su calidad hasta que sean recibidos por los usuarios, bajo responsabilidad. Artculo 58.- Los productos farmacuticos que se comercializan en el pas y dems que correspondan, deben responder en sus anlisis cualitativos y cuantitativos a la frmula y composicin declarada por el fabricante y autorizada para su fabricacin y expendio al otorgarse el Registro Sanitario. Artculo 59.- El control de calidad de los productos farmacuticos y dems productos que correspondan es obligatorio, integral y permanente. Para garantizar su calidad, las empresas fabricantes, bajo responsabilidad, deben contar con un sistema de control de calidad, que abarque todos los aspectos del proceso de elaboracin, desde las materias primas empleadas hasta los productos terminados. Artculo 60.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada de vigilar la calidad de los productos comprendidos en este Captulo. El control se efecta mediante inspecciones en las empresas fabricantes, distribuidoras y dispensadoras y la ejecucin de anlisis de muestras de productos pesquisados en cualquiera de sus etapas de elaboracin, distribucin y expendio. Artculo 61.- Los estupefacientes, psicotrpicos y precursores de uso mdico incluidos en los Convenios Internacionales sobre la materia y los que determine la Autoridad de Salud de nivel nacional, se rigen por esta ley y por su legislacin especial. Artculo 62.- La Autoridad de Salud a nivel nacional establece un listado de plantas medicinales de uso restringido o prohibido por razn de su toxicidad o peligrosidad.
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Artculo 63.- La comercializacin de plantas medicinales y sus preparados obtenidos en forma de extractos, liofilizados, destilados, tinturas, cocimientos o cualquier otra preparacin galnica con finalidad teraputica, diagnstica o preventiva en la condicin de frmulas magistrales, preparados oficiales o medicamentos, se sujeta a los requisitos y condiciones que establece el reglamento. Las plantas medicinales que se ofrezcan sin referencia a propiedades teraputicas, diagnsticas o preventivas, pueden comercializarse libremente. Artculo 64.- Las personas naturales o jurdicas que se dedican a la comercializacin de productos farmacuticos para desarrollar sus actividades deben cumplir con los requisitos y condiciones sanitarias establecidas en el reglamento, y ceirse a las Buenas Prcticas de Almacenamiento y Dispensacin que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien sta delegue, verificar peridicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposicin. Artculo 65.- Queda prohibida la venta ambulatoria de productos farmacuticos. Con excepcin de lo dispuesto en el inciso d) del Artculo 68, de la presente ley, el comercio de productos farmacuticos slo podr efectuarse en establecimientos farmacuticos, los que deben estar bajo la responsabilidad de un profesional qumico farmacutico. En los lugares donde no existan qumicos farmacuticos en nmero suficiente, se estar a lo que establece el reglamento. Artculo 66.- El profesional qumico-farmacutico que asume la direccin tcnica o regencia de cualquier establecimiento farmacutico es responsable de cuanto afecte la identidad, pureza y buen estado de los productos que se elaboran, preparan, manipulan, almacenan o suministran en stos. As mismo, responde de que la distribucin o adquisicin de los productos farmacuticos en los establecimientos que dirigen o regentan, slo se efecte a y en establecimientos farmacuticos, segn el caso. La responsabilidad del director tcnico o del regente, no excluye, en ningn caso, la responsabilidad del establecimiento farmacutico. Artculo 67.- Los medicamentos debern ser identificados con su nombre de marca si lo tuvieren, y con su Denominacin Comn Internacional (DCI), establecida por la Organizacin Mundial de la Salud. No podrn registrarse como marcas, para distinguir medicamentos, las DCI o aquellas otras denominaciones que puedan confundirse con stas. Artculo 68.- La Autoridad de Salud de nivel nacional clasificar los productos farmacuticos para efectos de su expendio en las siguientes categoras:
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a)
De venta con presentacin de receta especial numerada, que slo pueden ser expendidos en farmacias y boticas, las que cumplirn con las exigencias que determinan los convenios internacionales en los que el Per es parte, la ley de la materia y su reglamento; De venta bajo receta mdica que slo pueden ser expendidos en farmacias y boticas; De venta sin receta mdica que se expenden exclusivamente en farmacias y boticas; y, De venta sin receta mdica que pueden ser comercializados en establecimientos no farmacuticos.
b) c) d)
Artculo 69.- Pueden ser objeto de publicidad a travs de medios que se encuentren al alcance del pblico en general, los productos farmacuticos que cuentan con Registro Sanitario en el pas y autorizados para su venta sin receta mdica. Adems de lo dispuesto en las normas generales sobre publicidad en defensa del consumidor, el anuncio publicitario destinado al pblico en general, no deber contener exageraciones sobre sus propiedades que puedan inducir a error al consumidor. Slo por excepcin y atendiendo a razones debidamente justificadas, la Autoridad de Salud de nivel nacional podr determinar los productos farmacuticos de venta bajo receta mdica que pueden ser objeto de publicidad a travs de medios que se encuentren al alcance del pblico en general. En este caso la publicidad remitir al consumidor a leer las instrucciones contenidas en el prospecto o inserto que acompaan al producto farmacutico. Artculo 70.- Queda prohibida la publicidad en envases, etiquetas, rtulos, empaquen, insertos o prospectos que acompaan a los productos farmacuticos de venta bajo receta mdica. Artculo 71.- La promocin y la publicidad de productos farmacuticos autorizados para venta bajo receta mdica, se encuentra restringida a los profesionales que los prescriben y dispensan. En el caso de tratarse de publicidad grfica podr hacerse nicamente a travs de revistas especializadas, folletos, prospectos o cualquier otra forma impresa que contenga informacin tcnica y cientfica. Por excepcin est permitida la difusin de anuncios de introduccin y recordatorios dirigidos a los profesionales de los Cuerpos Mdico y Farmacutico a travs de medios al alcance del pblico en general. El contenido de la informacin que se brinde est sujeta a la norma que la Autoridad de Salud de nivel nacional dicte sobre esta materia.
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La informacin contenida en la publicidad de los productos farmacuticos en general, debe arreglarse a lo autorizado en el Registro Sanitario. Artculo 72.- La publicidad engaosa de medicamentos est sujeta a rectificacin. Artculo 73.- Los productores y distribuidores de medicamentos estn obligados a informar a la Autoridad de Salud de nivel nacional las reacciones adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haberse derivado por el uso de los medicamentos que fabrican o comercializan, bajo responsabilidad. Artculo 74.- La Autoridad de Salud de nivel nacional recoge y evala la informacin sobre las reacciones adversas de los medicamentos que se comercializan en el pas y adopta las medidas a que hubiere lugar en resguardo de la salud de la poblacin. Artculo 75.- La Autoridad de Salud de nivel nacional vela por el uso racional de medicamentos, promoviendo la provisin de medicamentos esenciales.
CAPTULO IV DEL CONTROL NACIONAL E INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Artculo 76.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es responsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagacin y lograr el control y erradicacin de las enfermedades transmisibles en todo el territorio nacional, ejerciendo la vigilancia epidemiolgica e inteligencia sanitaria y dictando las disposiciones correspondientes. As mismo tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones pblicas o privadas la realizacin de actividades en el campo epidemiolgico y sanitario. Artculo 77.- La Autoridad de Salud competente es responsable del control de las enfermedades transmisibles en el mbito de su jurisdiccin. Artculo 78.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determinar las enfermedades transmisibles de declaracin y notificacin obligatorias. Todas las personas naturales o jurdicas estn obligadas a proporcionar dicha informacin epidemiolgica, dentro de los trminos de responsabilidad, clasificacin, periodicidad, destino y claridad que seala el reglamento. Artculo 79.- La Autoridad de Salud queda facultada a dictar las medidas de prevencin y control para evitar la aparicin y propagacin de enfermeda-
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des transmisibles. Todas las personas naturales o jurdicas, dentro del territorio, quedan obligadas al cumplimiento de dichas medidas, bajo sancin. Artculo 80.- Slo por razones mdicas o biolgicas podr establecerse excepciones a la vacunacin y revacunacin obligatorias, establecida por la Autoridad de Salud de nivel nacional. Artculo 81.- Las autoridades administrativas, municipales, militares y policiales, as como los particulares, estn obligados a prestar el apoyo requerido por la Autoridad de Salud para controlar la propagacin de enfermedades transmisibles en los lugares del territorio nacional en los que stas adquieran caractersticas epidmicas graves. Artculo 82.- En la lucha contra las epidemias, la Autoridad de Salud queda facultada para disponer la utilizacin de todos los recursos mdicoasistenciales de los sectores pblico y privado existentes en las zonas afectadas y en las colindantes. Artculo 83.- La Autoridad de Salud es responsable de la vigilancia y control sanitario de las fronteras, as como de todos los puertos martimos, areos, fluviales, lacustres o terrestres en el territorio nacional. Artculo 84.- Transitoriamente, y slo por razones de salud pblica, la Autoridad de Salud puede restringir, la realizacin de actividades de produccin de bienes y servicios y las de comercio, as como el trnsito de personas, animales, vehculos, objetos y artculos que representen un grave riesgo para la salud de la poblacin. Artculo 85.- Los servicios de sanidad internacional se rigen por las disposiciones de esta ley, sus reglamentos y las normas tcnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, as como por los tratados y convenios internacionales en los que el Per es parte. Artculo 86.- Las personas naturales o jurdicas que trabajan con virus, hongos, bacterias o sus componentes y, en general, con agentes biolgicos peligrosos para la salud humana, debern cumplir con las medidas de bioseguridad correspondientes. Sus actividades estn sujetas a vigilancia de la Autoridad de Salud competente. Artculo 87.- Para evitar la transmisin de enfermedades a las personas, los propietarios o poseedores de animales domsticos, domesticados o en cautiverio deben cumplir las medidas sanitarias que la Autoridad de Salud competente determine. Son responsables frente a terceros los propietarios o poseedores de animales que transmitan enfermedades a las personas. La produccin del dao motiva la prdida de su propiedad o su posesin, debiendo la Autoridad de Salud competente disponer del mismo en la forma que seale el reglamento.
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La Autoridad de Salud competente tiene la libre disposicin de los animales sin dueo o abandonados aunque no representen riesgo inmediato para la salud humana.
CAPTULO V DE LOS ALIMENTOS Y BEBIDAS, PRODUCTOS COSMTICOS Y SIMILARES, INSUMOS INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE USO MDICO-QUIRRGICO U ODONTOLGICO, PRODUCTOS SANITARIOS Y PRODUCTOS DE HIGIENE PERSONAL Y DOMSTICA
Artculo 88.- La produccin y comercio de alimentos y bebidas destinados al consumo humano as como de bebidas alcohlicas estn sujetos a vigilancia higinica y sanitaria, en proteccin de la salud. Artculo 89.- Un alimento es legalmente apto para el consumo humano cuando cumple con las caractersticas establecidas por las normas sanitarias y de calidad aprobadas por la Autoridad de Salud de nivel nacional. Artculo 90.- Queda estrictamente prohibido importar, fabricar, fraccionar, elaborar, comerciar, traspasar a ttulo gratuito, distribuir y almacenar alimentos y bebidas alterados, contaminados, adulterados o falsificados. Artculo 91.- Todo alimento y bebida elaborados industrialmente, de produccin nacional o extranjera, slo podrn expenderse previo Registro Sanitario. Artculo 92.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada del control sanitario de los alimentos y bebidas, productos cosmticos y similares, as como de insumos, instrumental y equipo de uso mdico-quirrgico u odontolgico, productos sanitarios y productos de higiene personal y domstica. El Registro Sanitario de alimentos y bebidas, productos cosmticos y similares, as como de insumos, instrumental y equipo de uso mdico-quirrgico u odontolgico, productos sanitarios y productos de higiene personal y domstica, ser automtico con la sola presentacin de una solicitud con carcter de declaracin jurada consignando el nmero de registro unificado de la persona natural o jurdica solicitante, y la certificacin de libre comercializacin y de uso, pudiendo constar ambas en un solo documento, emitido por la autoridad competente del pas de origen o de exportacin del producto. La inscripcin en el referido Registro Sanitario es automtica, con la sola presentacin de los documentos establecidos en la presente disposicin, teniendo la autoridad de salud un plazo mximo de 7 das tiles para expedir el documento que acredite el nmero de registro.
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El mencionado Registro Sanitario es temporal y renovable. Las Aduanas de la Repblica procedern al despacho de las mercancas a que se refiere el presente artculo, exigiendo adems de las documentacin general requerida para la importacin, slo la declaracin jurada del importador consignando el nmero de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presentacin de la solicitud correspondiente, as como la fecha de vencimiento en el caso de alimentos envasados, la misma que debe figurar por impresin o etiquetado en los envases de venta al consumidor, conjuntamente con la razn social y Registro Unificado del importador o distribuidor general. Queda prohibida la venta ambulatoria de insumos, instrumental y equipo de uso mdico-quirrgico u odontolgico. Artculo 93.- Se prohibe la importacin de todo alimento o bebida cuyo comercio, distribucin y consumo no estn permitidos en el pas de origen por constituir riesgo para la salud. Artculo 94.- El personal que intervenga en la produccin, manipulacin, transporte, conservacin, almacenamiento, expendio y suministro de alimentos est obligado a realizarlo en condiciones higinicas y sanitarias para evitar su contaminacin. Artculo 95.- La fabricacin, elaboracin, fraccionamiento, almacenamiento y expendio de alimentos y bebidas debe realizarse en locales que reunan las condiciones de ubicacin, instalacin y operacin sanitariamente adecuadas, y cumplir con las exigencias establecidas en el reglamento que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien sta delegue, verificar peridicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposicin.
CAPTULO VI DE LAS SUSTANCIAS Y PRODUCTOS PELIGROSOS PARA LA SALUD
Artculo 96.- En la importacin, fabricacin, almacenamiento, transporte, comercio, manejo y disposicin de sustancias y productos peligrosos deben tomarse todas las medidas y precauciones necesarias para prevenir daos a la salud humana, animal o al ambiente, de acuerdo con la reglamentacin correspendiente. Artculo 97.- Cuando la importacin, fabricacin, transporte, almacenamiento, comercio y empleo de una sustancia o producto se considere peligroso para la salud de la poblacin, el Estado debe establecer las meditas de proteccin y prevencin correspontiente.
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Artculo 98.- La Autoridad de Salud competente dicta las normas relacionadas con la calificacin de las sustancias y productos peligrosos, las condiciones y lmites de toxicidad y peligrosidad de dichas sustancias y productos, los requisitos sobre informacin, empaque, envase, embalaje, transporte, rotulado y dems aspectos requeridos para controlar los riesgos y prevenir los daos que esas sustancias y productos puedan causar a la salud de las personas. Artculo 99.- Los residuos procedentes de establecimientos donde se fabriquen, formulen, envasen o manipulen sustancias y productos peligrosos deben ser sometidos al tratamiento y disposicin que sealan las normas correspondientes. Dichos residuos no deben ser vertidos directamente a las fuentes, cursos o reservorios de agua, al suelo o al aire, bajo responsabilidad.
CAPTULO VII DE LA HIGIENE Y SEGURIDAD EN LOS AMBIENTES DE TRABAJO
Artculo 100.- Quienes conduzcan o administren actividades de extraccin, produccin, transporte y comercio de bienes o servicios, cualesquiera que stos sean, tienen la obligacin de adoptar las medidas necesarias para garantizar la promocin de la salud y la seguridad de los trabajadores y de terceras personas en sus instalaciones o ambientes de trabajo. Artculo 101- Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir los lugares de trabajo, los equipos, maquinarias, instalaciones, materiales y cualquier otro elemento relacionado con el desempeo de actividades de extraccin, produccin, transporte y comercio de bienes o servicios, se sujetan a las disposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, la que vigilar su cumplimiento. Artculo 102.- Las condiciones higinicas y sanitarias de todo centro de trabajo deben ser uniformes y acordes con la naturaleza de la actividad que se realiza sin distincin de rango o categora, edad o sexo.
CAPTULO VIII DE LA PROTECCIN DEL AMBIENTE PARA LA SALUD
Artculo 103.- La proteccin del ambiente es responsabilidad del Estado y de las personas naturales y jurdicas, los que tienen la obligacin de mantenerlo dentro de los estndares que para preservar la salud de las personas, establece la Autoridad de Salud competente. Artculo 104 .- Toda persona natural o jurdica, est impedida de efectuar descargas de desechos o sustancias contaminantes en el agua el aire o el
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suelo, sin haber adoptado las precauciones de depuracin en la forma que sealan las normas sanitarias y de proteccin del ambiente. Artculo 105.- Corresponde a la Autoridad de Salud competente, dictar las medidas necesarias para minimizar y controlar los riesgos para la salud de las personas derivadas te elementos, factores y agentes ambientales, de conformidad con lo que establece, en cada caso, la ley de la materia. Artculo 106.- Cuanto la contaminacin del ambiente signifique riesgo o dao a la salud de las personas, la Autoridad de Salud de nivel nacional dictar las medidas de prevencin y control indispensables para que cesen los actos o hechos que ocasionan dichos riesgos y daos. Artculo 107.- El abastecimiento de agua, alcantarillado, disposicin de excretas, reuso de aguas servidoras y disposicin de residuos slidos quedan sujetos a las disposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, la que vigilar su cumplimiento.
TTULO TERCERO
DEL FIN DE LA VIDA
Artculo 108.- La muerte pone fin a la persona. Se considera ausencia de vida al cese definitivo de la actividad cerebral, independientemente de que algunos de sus rganos o tejidos mantengan actividad biolgica y puedan ser usados con fines de transplante, injerto o cultivo. El diagnstico fundado de cese definitivo de la actividad cerebral verifica la muerte. Cuando no es posible establecer tal diagnstico, la constatacin de paro cardio-respiratorio irreversible confirma la muerte. Ninguno de estos criterios que demuestran o corroboran por constatacin la muerte del individuo, podrn figurar como causas de la misma en los documentos que la certifiquen. Artculo 109.- Procede la prctica de la necropsia en los casos siguientes: a) b) c) Por razones clnicas, para evaluar la exactitud y precisin diagnstico y la calidad del tratamiento de pacientes; Con fines de cremacin, para determinar la causa de la muerte y prever la desaparicin de pruebas de la comisin de delitos; Por razones sanitarias, para establecer la causa de la muerte con el propsito de proteger la salud de terceros; y,
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d)
Por razones mdico-legales, para determinar la causa de muerte, en los casos que la ley lo establece o cuando lo ordena la autoridad judicial competente, o para precisar la identidad del fallecido.
Slo la necropsia por razones clnicas requiere de la autorizacin a que se refiere el Artculo 47 de la presente ley. Artculo 110.- En los casos en que por mandato de la ley deba hacerse la necropsia o cuando se proceda al embalsamamiento o cremacin del cadver se podr realizar la ablacin de rganos y tejidos con fines de transplante o injerto, sin requerirse para ello de autorizacin dada en vida por el fallecido o del consentimiento de sus familiares. La disposicin de rganos y tejidos de cadveres para los fines previstos en la presente disposicin se rige por esta ley, la ley de la materia y su reglamento. Artculo 111.- Slo es permitido inhumar cadveres en cementerios debidamente autorizados por la Autoridad de Salud competente, conforme a lo que dispone la ley de la materia y su reglamento. Artculo 112.- Todo cadver que haga posible la propagacin de enfermedades ser cremado previa necropsia. Artculo 113.- La Autoridad de Salud competente est obligada a disponer la erradicacin de cementerios cuando su ubicacin constituya un riesgo para la salud. Artculo 114.- Los cadveres de personas no identificadas o, que habiendo sido identificados, no hubieren sido reclamados dentro del plazo de treintisis (36) horas luego de su ingreso a la morgue, podrn ser dedicados a fines de investigacin o estudio. Para los mismos fines podrn utilizarse cadveres o restos humanos por voluntad manifiesta de la persona antes de fallecer o con consentimiento de sus familiares. Artculo 115.- La inhumacin, exhumacin, traslado y cremacin de cadveres o restos humanos, as como el funcionamiento de cementerios y crematorios se rigen por las disposiciones de esta ley, la ley de la materia y sus reglamentos. Artculo 116.- Queda prohibido el comercio de cadveres y restos humanos.
184
TTULO CUARTO
DE LA INFORMACIN EN SALUD Y SU DIFUSIN
Artculo 117.- Toda persona natural o jurdica, est obligada a proporcionar de manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad de Salud requiere para la elaboracin de las estadsticas, la evaluacin de los recursos en salud y otros estudios especiales que sea necesario realizar y concurran al conocimiento de los problemas de salud o de las medidas para enfrentarlos. Artculo 118.- En caso de epidemia declarada o de peligro de epidemia, la prensa, la radio, la televisin y todo otro medio de comunicacin social debe colaborar con la Autoridad de Salud competente en la forma que el Poder Ejecutivo disponga. Artculo 119.- La informacin, la propaganda y la publicidad que se refiere a la salud, al tratamiento de enfermedades, a la rehabilitacin, al ejercicio de las profesiones de la salud y servicios a que se refiere esta ley, no debe inducir a conductas, prcticas o hbitos nocivos que impliquen riesgo para la salud fsica o mental, ni desvirtuar o contravenir las disposiciones que en materia de prevencin, tratamiento o rehabilitacin de enfermedades establece la Autoridad de Salud. Sin perjuicio de lo dispuesto en las normas generales de publicidad en defensa del consumidor, la publicidad sobre prestacin de servicios de salud no podr ofrecer tratamientos preventivos, curativos o de rehabilitacin cuya eficacia no haya sido comprobada cientficamente. Artculo 120.- Toda informacin en materia de salud que las entidades del Sector Pblico tengan en su poder es de dominio pblico. Queda exceptuado la informacin que pueda afectar la intimidad personal y familiar o la imagen propia, la seguridad nacional y las relaciones exteriores, as como aqulla que se refiere a aspectos protegidos por las normas de propiedad industrial de conformidad con la ley de la materia. Artculo 121.- Es obligacin de la Autoridad de Salud competente advertir a la poblacin, por los canales y medios ms convenientes y que mas se adecen a las circunstancias, sobre los riesgos y daos que ocasionan o pueden ocasionar a la salud determinados productos, sustancias o actividades.
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TTULO QUINTO
DE LA AUTORIDAD DE SALUD
Artculo 122.- La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central, desconcentrado y descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los rganos del Poder Ejecutivo y los rganos descentralizados de gobierno, de conformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes de organizacin y funciones, leyes orgnicas o leyes especiales en el campo de la salud. Artculo 123.- Entindase que la Autoridad de Salud de nivel nacional es el rgano especializado del Poder Ejecutivo que tiene a su cargo la direccin y gestin de la poltica nacional de salud y acta como la mxima autoridad normativa en materia de salud. Artculo 124.- En aplicacin y cumplimiento de las normas de salud que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, los rganos desconcentrados o descentralizadas quedan facultados para disponer, dentro de su mbito, medidas de prevencin y control de carcter general o particular en las materias de su competencia. Artculo 125.- El ejercicio descentralizado de competencias de control en materias de salud, no supone, en ningn caso, el ejercicio de competencia normativa, salvo estipulacin en contrario de la propia ley. La delegacin de competencias de control en materia de salud, no supone, en ningn caso, la delegacin de facultades normativas. Artculo 126.- No se podr dictar normas que reglamentan leyes o que tengan jerarqua equivalente, que incidan en materia de salud, sin el refrendo de la Autoridad de Salud de nivel nacional. Artculo 127.- Quedan sujetas a supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional, las entidades pblicas que por sus leyes de organizacin y funciones, leyes orgnicas o leyes especiales estn facultadas para controlar aspectos sanitarios y ambientales. Asimismo, quedan sujetos a supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional los Colegios Profesionales de las ciencias de la salud, nicamente en lo que se refiere a la vigilancia que stos realizan sobre las actividades que sus asociados efectan en el ejercicio su profesin. Artculo 128.- En el uso de las atribuciones que le confieren la presente ley, las leyes orgnicas, las leyes de organizacin y funciones, otras leyes especiales y que reglamentos, la Autoridad de Salud est facultada a disponer accio-
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nes de orientacin y educacin, practicar inspecciones en cualquier bien mueble o inmueble, tomar muestras y proceder a las pruebas correspondientes, recabar informacin y realizar las dems acciones que considere pertinentes para el cumplimiento de sus funciones, as como, de ser el caso, aplicar medidas de seguridad y sanciones. Artculo 129.- La Autoridad de Salud podr solicitar el auxilio de la fuerza pblica para asegurar el cumplimiento de las disposiciones y medidas que adopte en resguardo de la salud.
TTULO SEXTO
DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD, INFRACCIONES Y SANCIONES
CAPTULO I DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
Artculo 130.- Son medidas de seguridad las siguientes: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) El aislamiento; La cuarentena; La observacin personal; La vacunacin de personas; La observacin animal; La vacunacin de animales; La destruccin o control de insectos u otra fauna transmisora y nociva; El decomiso o sacrificio de animales que constituyan peligro para la seguridad o la salud de las personas; La suspensin de trabajos o servicios; La emisin de mensajes publicitarios que adviertan peligro de daos a la salud de la poblacin; El decomiso, incautacin, inmovilizacin, retiro del mercado o destruccin de objetos, productos o sustancias; La suspensin temporal del ejercicio de actividades de produccin y comercio y la restriccin del trnsito de personas, animales, vehculos, objetos y artculos; ll) El cierre temporal o definitivo de empresas o sus instalaciones;
m)
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n) o)
Suspensin o cancelacin del Registro Sanitario; y, Las dems que a criterio de la Autoridad de Salud se consideran sanitariamente justificables, para evitar que se cause o contine causando riesgo o daos a la salud de la poblacin.
Artculo 131.- Las medidas de seguridad son de inmediata ejecucin y se aplican sin perjuicio de las sanciones que correspondan. Artculo 132.- Todas las medidas de seguridad que adopta la Autoridad de Salud en aplicacin de la presente ley, se sujetan a los siguientes principios: a) b) c) Deben ser proporcionales a los fines que se persiguen; Su duracin no debe exceder lo que exige la situacin de riesgo inminente y grave que las justific; y, Debe preferirse aquellas medidas que siendo eficaces para el fin que se persigue, menos perjudiquen al principio de libre circulacin de las personas y de los bienes, la libertad de empresa y cualesquiera otros derechos afectados.
Artculo 133.- El reglamento establece el procedimiento para la aplicacin de las medidas de seguridad a que se refiere este Captulo.
CAPTULO II DE LAS INFRACCIONES Y SANCIONES
Artculo 134.- Sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar, las infracciones a las disposiciones contenidas en la presente ley y su reglamento, sern pasibles a una o ms de las siguientes sanciones administrativas: a) b) c) d) Amonestacin Multa Cierre temporal o clausura del establecimiento; y, Suspensin o cancelacin del Registro Sanitario del producto.
Artculo 135.- Al imponer una sancin, la Autoridad de Salud tendr en cuenta: a) b) c) Los daos que se hayan producido o puedan producirse en la salud de las personas; La gravedad de la infraccin; y, La condicin de reincidencia o reiterancia del infractor.
188
Artculo 136.- Toda sancin de clausura y cierre temporal de establecimientos, as como de suspensin o cancelacin de Registro Sanitario de productos, debe ser publicada, a costa del infractor, por la Autoridad de Salud en la forma que establece el reglamento. Artculo 137.- El reglamento establece la calificacin de las infracciones, la escala de sanciones y el procedimiento para su aplicacin.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS, TRANSITORIAS Y FINALES

Primera.- Los establecimientos a que se refiere el Artculo 37, los establecimientos dedicados a las actividades comprendidas en los Artculos 56, 64, 95, 96 de la presente ley, as como las agencias funerarias, velatorios y dems servicios funerarios relacionados con stos no requieren de autorizacin sanitaria para su habilitacin o funcionamiento. Segunda.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determina la tarifa por concepto de registro sanitario, la misma que no podr exceder del 10% de la Unidad Impositiva Tributaria. Los ingresos provenientes por dicho concepto sern utilizados exclusivamente para las acciones de inspeccin y control de calidad. Tercera.- En los casos de muerte sbita o accidental, y en tanto no se complete el canje de la Libreta Electoral por el Documento Nacional de Identidad al que se refieren las Leyes Nos. 26497 y 26745, se presume la voluntad positiva del fallecido de donar sus rganos o tejidos para fines de transplante o injerto, sin que se admita prueba en contrario. Cuarta.- Derganse las siguientes disposiciones: a) b) c) d) e) Decreto Ley No. 17505, que aprueba el Cdigo Sanitario; Decreto Ley No. 19609, referido a la atencin de emergencia; Ley No. 2348, del 23 de noviembre de 1916, de Declaracin, Aislamiento y Desinfeccin Obligatoria de Enfermedades; Ley del Ejercicio de la Medicina y la Farmacia, de fecha 28 de noviembre de 1888; Decreto Ley No. 25596 por el cual se establece los requisitos para la obtencin del Registro Sanitario y de la Autorizacin para la importacin y comercializacin de medicamentos genricos y de marca; Tercera Disposicin Complementaria del Decreto Ley No. 25988, sobre carn de salud, as como toda disposicin legal, administrativa y tcnica que establezca la obligatoriedad de obtener y portar carn de salud o documento similar, y
f)
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g)
Las dems que se opongan a lo establecido por la presente ley.
Quinta.- El Ministerio de Salud, en el trmino mximo de treinta (30) das, contados a partir de la vigencia de la presente ley, presentar, para su aprobacin, los reglamentos que se requieran para la ejecucin de lo dispuesto por esta ley. Sexta.- La presente Ley entrar en vigencia a los ciento ochenta (180) das calendario de su publicacin, con excepcin de los Captulos III Y V del Ttulo Segundo, que rigen desde el da siguiente a la publicacin de esta Ley. Comunquese al seor Presidente de la Repblica para su promulgacin. En Lima, a los nueve das del mes de julio de mil novecientos noventa y siete. VICTOR JOY WAY ROJAS Presidente del Congreso de la Repblica CARLOS TORRES Y TORRES LARA Primer Vicepresidente del Congreso de la Repblica AL SEOR PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA POR TANTO: Mando se publique y cumpla. Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los quince das del mes de julio de mil novecientos noventa y siete. ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI Presidente Constitucional de la Repblica ALBERTO PANDOLFI ARBULU Presidente del Consejo de Ministros MARINO COSTA BAUER Ministro de Salud
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