Anatomia arterial intracraniana: avaliao angiotomogrfica / Regattieri NAT et al.

Artigo de Reviso

Anatomia arterial intracraniana: avaliao por angiotomografia computadorizada

Neysa Aparecida Tinoco Regattieri1, Rainer Guilherme Haetinger2, Ronie Leo Piske3, Edson Aparecido Liberti4
Resumo
Durante muitos anos, o estudo arterial intracraniano foi realizado, exclusivamente, por meio da angiografia convencional, em que h cateterizao seletiva das artrias. Hoje em dia, com a evoluo tecnolgica da tomografia computadorizada por meio de multidetectores permitindo aquisies com fatias de corte cada vez mais finas, maior velocidade e melhor resoluo espacial, surgiu como nova modalidade de investigao a angiotomografia, menos invasiva e com menor morbidade que a arteriografia convencional. Muitos estudos na literatura vm analisando a sensibilidade deste novo mtodo na deteco de aneurismas intracranianos e comparando seus resultaDescritores:
Artrias cerebrais; Anatomia; Angiografia cerebral; Tomografia computadorizada helicoidal multidetectores; Angiotomografia cerebral.

dos com aqueles obtidos pela arteriografia convencional. Para tal, percebe-se a necessidade do reconhecimento da anatomia arterial intracraniana normal e suas variaes a partir de imagens com reformaes multiplanares, objetivando o fornecimento de importantes informaes para definio de estratgias nas abordagens cirrgicas, tais como calcificaes parietais, posio do colo aneurismtico e relaes com estruturas anatmicas circundantes.

Recebido para publicao em 27/9/2010. Aceito, aps reviso, em 1/4/2011. Trabalho realizado no Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo (ICB-USP), So Paulo, SP Brasil. ,
1

Mdica Radiologista, Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran (UTFPR), Curitiba, PR, Doutoranda do Programa de Ps-Graduao do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo (ICB III-USP), So Paulo, SP .

2 Mdico Radiologista da Med Imagem Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, Professor da Ps-Graduao do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo (ICB III-USP), So Paulo, SP . 3

Mdico Neurorradiologista Intervencionista do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP .

4 Professor Titular de Anatomia do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo (ICB III-USP), So Paulo, SP .

Correspondncia: Dra. Neysa A.T. Regattieri. Universidade Tecnolgica Federal do Paran, DAFIS. Avenida Sete de Setembro, 3165, Rebouas. Curitiba, PR, Brasil, 80230-901. E-mail: neysa@utfpr. edu.br

direta da artria cartida comum[1]. Desde ento, os mtodos de investigao diagnstica das patologias relacionadas vascularizao intracraniana evoluram com maior sensibilidade e especificidade diagnsticas e reduo de riscos quanto a morbidade e mortalidade relacionadas ao mtodo[1]. A partir dos anos 70, houve uma verdadeira revoluo nos diagnsticos por imagem mediante a introduo de novos mtodos como a tomografia computadorizada, por Godfrey N. Hounsfield, e da ressonncia magntica, por Paul Lauterbur[1]. Com a evoluo de hardware e software, as imagens obtidas, por meio de cortes axiais, puderam ser reconstrudas de maneira multiplanar, facilitando uma melhora visual das estruturas anatmicas e, consequentemente, melhor entendimento das patologias correlatas[2]. Estes novos mtodos foram fundamentais para a definio de estratgias diagnsticas e teraputicas em todas as especialidades mdicas, porm, no mbito da neurologia e neurocirurgia foram verdadeiramente revolucionrias. Por ser tcnica minimamente invasiva e permitir a obteno de grande quantidade de informaes, em um mesmo exame, tanto do parnquima cerebral como de sua vasculatura[3,4], a angiografia por tomografia computadorizada apresenta vantagens indiscutveis quando comparada aos demais mtodos diagnsticos[1,5]. A angiografia por subtrao digital ainda hoje considerada padro de referncia na investigao diagnstica de patologias vasculares como aneurismas, alguns tumores hipervasculares, malformaes arteriovenosas, doenas isqumicas e outras. Alm da alta definio das grandes artrias, a resoluo espacial com matriz de 1024 1024 responsvel pela avaliao morfolgica tambm de pequenas artrias perfurantes, muitas vezes cruciais nos planejamentos teraputicos[1,6]. Por

A primeira arteriografia cerebral foi realizada por Egas Moniz atravs da puno

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ser um exame invasivo, devido necessidade de puno arterial e introduo de um cateter, o que por si s possui um risco inerente, e tambm devido aos custos, hoje em dia menos utilizada como primeiro exame de investigao (rastreamento) de doenas vasculares cerebrais. Este papel de primeira investigao foi gradativamente adotado na prtica por meio de exames como a ultrassonografia com Doppler, a angiografia por tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. Embora no possuam a resoluo espacial da angiografia por cateterismo, a resoluo das imagens vasculares destes estudos vm aumentando e servem perfeitamente para o estudo de deteco de uma possvel doena. Na maioria dos casos, no entanto, quando se detecta uma doena e se precisa decidir por uma possvel teraputica mais agressiva, endovascular ou cirrgica, a angiografia por cateter ainda necessria para a tomada de deciso e planejamento da estratgia teraputica. A angiotomografia computadorizada fornece imagens com resoluo espacial melhores que a por angiorressonncia, podendo, adicionalmente, detectar a presena de patologias murais associadas, como calcificaes[7]. Para que isto ocorra, informaes essenciais precisam ser obtidas de maneira confivel e reproduzvel. Apesar dos avanos nas tcnicas de ps-processamento das imagens, uma rigorosa anlise na busca de um aneurisma consome, muitas vezes, mais tempo do que aquela na angiografia por cateter. Porm, estudos na literatura vm demonstrando a grande sensibilidade da angiotomografia na deteco de aneurismas intracranianos. Alguns autores preconizam, inclusive, um planejamento cirrgico sem a necessidade de uma angiografia por cateter adicional[811]. No entanto, importante salientar que esta no a prtica corrente no Servio de Neurorradiologia Intervencionista do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, assim como em outros muitos servios de referncia. O grande risco desta conduta ocorre quanto ao grau de resoluo espacial da angiotomografia, que pode no detectar pequenos aneurismas ou, ainda, aqueles localizados na base do crnio por interferncia ssea e que deixariam de ser operados atravs da mesma craniotomia, em um mesmo tempo cirrgico, aumentando a morbidade e eventual mortalidade do paciente, ao submet-lo a outra cirurgia ou ao risco de uma eventual hemorragia, por no terem sido detectados previamente. Em locais onde a angiografia por cateterismo bem desenvolvida, com ndices de complicaes baixssimos, ao decidir-se por uma cirurgia, a angiografia ainda realizada. O reconhecimento da anatomia vascular e suas eventuais variaes anatmicas, em ngulos e posies

aos quais no estamos ainda condicionados, so fundamentais para que as reconstrues multiplanares utilizadas na angiotomografia possam ser mais bem aproveitadas, proporcionando informaes importantes para o planejamento cirrgico, tais como a presena de calcificao parietal, a posio do colo aneurismtico e suas relaes anatmicas circundantes[12,13]. CIRCULAO ARTERIAL INTRACRANIANA As estruturas do crebro localizadas ao nvel supratentorial so vascularizadas em cada hemisfrio pela artria cartida interna (ACI), que se divide em artria cerebral anterior (ACA) e artria cerebral mdia (ACM). As artrias cerebrais posteriores (ACP) irrigam a poro posterior deste compartimento, originando-se em geral da artria basilar (AB). O compartimento infratentorial vascularizado pelas duas artrias vertebrais (AV) que se unem na linha mdia para formar a AB. As artrias cerebelares superiores (ACS), cerebelares anteroinferiores (ACAI) e as cerebelares posteroinferiores (ACPI) se originam das vertebrais ou da basilar[1417]. Fazendo um crculo arterial de anastomose entre as ACIs e a AB existe um anel vascular na base do crebro, chamado de polgono de Willis (crculo arterial do crebro). Os constituintes do crculo arterial do crebro so as ACIs direita e esquerda, os segmentos pr-comunicantes (A1) das ACAs, a artria comunicante anterior (ACoA), os segmentos pr-comunicantes (P1) das ACPs direita e esquerda, as artrias comunicantes posteriores (ACoP) direita e esquerda e a AB. importante ressaltar que a ACM no faz parte deste crculo, a despeito de ser, muitas vezes, descrita como tal[1,4,1418]. O crculo arterial do crebro (polgono de Willis) um anel anastomtico localizado na base do crebro em ntima relao com a superfcie ventral do diencfalo, cursando acima da sela turca, na cisterna suprasselar, devendo-se notar que os segmentos horizontais das ACAs (A1) possuem curso acima dos nervos pticos e as ACoPs cursam abaixo dos tratos pticos, acima dos nervos oculomotores[1417]. Este crculo anastomtico importante, clinicamente, por ser responsvel pela distribuio adaptativa da circulao arterial, suprindo os hemisfrios cerebrais atravs dos ramos das ACIs e da AB[19,20]. Ramos perfurantes oriundos dos componentes do crculo arterial nem sempre so visveis nos estudos de angiografia por tomografia computadorizada[21], entretanto, so de fundamental importncia nos planejamentos teraputicos, uma vez que irrigam todo o territrio central da base do crnio[20]. Pertencem a este grupo as
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artrias lenticuloestriadas mediais, ramos do segmento A1 da ACA, a artria estriada distal medial (artria recorrente de Heubner), que supre a parte anterior do ncleo caudado, o tero anterior do putmen, uma pequena poro do globo plido e o brao (ou ramo) anterior da cpsula interna. Esta artria pode originar-se na ACoA ou nos segmentos A1 e A2 da ACA. Ramos hipotalmicos que irrigam o infundbulo, quiasma ptico, rea subcalosa e rea pr-ptica do hipotlamo se originam da ACoA[16,20,22]. As artrias talamoperfurantes anteriores nascem das ACoPs e as talamogeniculadas e talamoperfurantes posteriores podem nascer tanto da AB quanto das ACPs[16,20]. As artrias lenticuloestriadas laterais nascem do segmento horizontal (M1) da ACM e irrigam o ncleo caudado, a parte lateral do putmen e a cpsula externa. A artria corioidea anterior nasce da ACI, prximo origem da ACoP, sendo importante fonte de irrigao da cpsula interna. Os ramos corioideos posteriores nascem da ACP e irrigam a tela coroide e o plexo coroide do terceiro ventrculo[14]. ARTRIA CARTIDA INTERNA A ACI origina-se da artria cartida comum, bilateralmente; esta nasce, geralmente, do tronco braquioceflico (direita) e diretamente do arco artico (esquerda)[1,4,1417]. De acordo com o seu trajeto, situao e relaes, a ACI dividida anatomicamente nas partes cervical, petrosa, cavernosa e supraclinoidea[4,18]. A parte cervical, juntamente com o seio cartico (bulbo carotdeo), extracraniana, e a parte petrosa loca-

liza-se na regio homnima do osso temporal. A parte cavernosa situa-se entre as lminas da dura-mter que formam o seio cavernoso. A parte supraclinoidea iniciase onde a ACI deixa o canal cartico, aps penetrar o espao subaracnoideo, adjacente ao processo clinoide anterior[4,18]. Alguns autores dividem o segmento supraclinoideo em um segmento clinoideo, de localizao interdural, e outros dois intradurais, o oftlmico e o comunicante, cujos marcos anatmicos so, respectivamente, a artria oftlmica e a ACoP, ambas geralmente visveis nas angiografias por tomografia computadorizada[1]. ARTRIA CEREBRAL ANTERIOR Supre a maior parte da superfcie medial hemisfrica, englobando territrios dos lobos frontal e parietal at o sulco parieto-occipital, uma faixa de 2 a 3 cm ao longo da margem superomedial dos hemisfrios cerebrais e 4/5 anteriores do corpo caloso[1417]. Ramos[20] Artria orbitofrontal ramifica-se sobre a superfcie inferior do lobo frontal. Artria frontopolar estende-se anteriormente em direo ao polo do lobo frontal. Sistema calosomarginal a artria calosomarginal cursa pstero-superiormente no sulco do cngulo e possui trs ramos: artria frontal interna anterior, frontal interna mdia e frontal interna posterior. Sistema pericaloso a artria pericalosa cursa pstero-superiormente acima do corpo caloso e possui trs ramos: a artria paracentral e os ramos parietal superior e parietal inferior.

Segmento A1 Segmento A2

Joelho anterior do segmento cavernoso

ACoA
Joelho posterior do segmento cavernoso Poro horizontal do segmento petroso Poro vertical do segmento petroso

Segmento lacerum Joelho do segmento petroso

Fig. 1 Reconstruo sagital com tcnica em maximal intensity projection (MIP): artria cartida interna e seus segmentos.

Fig. 2 Artria cerebral anterior e artria comunicante anterior: reconstruo no plano axial com tcnica em MIP.

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Possui trs segmentos[16] Segmento horizontal A1 cursa medialmente acima do quiasma ptico comunicando-se com a ACA contralateral atravs da ACoA. Segmento vertical A2 cursa superiormente dentro da fissura inter-hemisfrica ao redor do joelho do corpo caloso. Segmento distal A3 curso posterior abaixo da margem livre inferior da foice cerebral, originando os ramos corticais. ARTRIA CEREBRAL MDIA Seus ramos terminais suprem a nsula, os oprculos frontal, temporal e parietal e a face lateral dos lobos frontal, parietal, temporal e occipital, incluindo assim

a rea motora e somatossensorial do tronco, braos e cabea. Os ramos perfurantes (artrias lenticuloestriadas mediais e lenticuloestriadas laterais) suprem a maior parte da substncia branca profunda, do ncleo caudado, do putmen e do globo plido e a metade superior da cpsula interna[15,16]. Ramos[14,16,17,20] Artria frontobasal (frontobasilar lateral) parte do giro frontal inferior e do giro orbital. Artria pr-frontal poro anterior do giro frontal inferior. Artria do sulco pr-central metade inferior do giro pr-central/giro frontal mdio. Artria do sulco central giros pr-central e ps-central e suas margens. Artria parietal anterior e artria parietal posterior pores anterior e posterior do lobo parietal. Artria angular (o termo ramo do giro angular deve ser usado, preferencialmente, uma vez que na Nomenclatura Anatmica a artria angular ramo da artria facial) giro angular e supramarginal.

Artria calosomarginal

Artria frontopolar

Artria pericalosa Segmento A3 da ACA Segmento A2 da ACA Segmento M2

Segmento M3

Fig. 3 Artria cerebral anterior: reconstruo no plano sagital com tcnica em MIP.

Segmento M1

Segmento A3

Segmento A2 Segmento A1

ACoA

Fig. 4 Artria cerebral anterior: reconstruo em volume rendering (VR).

Fig. 5 Artria cerebral mdia: reconstruo coronal com tcnica em MIP.

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Artria temporo-occipital giro temporal superior at o lobo occipital. Artria temporal anterior, artria temporal mdia, artria temporal inferior e polar temporal (ramos terminais inferiores anterior, mdio e posterior, e artria temporal polar) lobo temporal. A ACM apresenta os segmentos[16] Segmento horizontal M1 cursa pela substncia perfurada anterior, na base do crebro e onde se originam os ramos perfurantes (artrias lenticuloestriadas). Segmento insular M2 cursa dentro da fissura cerebral e sobre a nsula. Alm desses, mais dois segmentos podem ser considerados: Segmento opercular M3 inicia-se ao deixar a superfcie da nsula contornando os oprculos. Segmento cortical M4 cursa sobre a superfcie lateral do hemisfrio cerebral.

ARTRIA CEREBRAL POSTERIOR Geralmente a ACP origina-se como ramo distal da AB, correndo inicialmente entre a base dos pednculos cerebrais e do clivo, na cisterna interpeduncular. Em aproximadamente 20% dos casos a ACP continuao da ACoP (ramo da ACI), sendo ento denominada como origem fetal da ACP[1,20]. Seus ramos corticais suprem a maior parte da superfcie mesial do lobo temporal, inter-hemisfrica e polo do lobo occipital. Seus ramos perfurantes nascem do segmento P1(segmento que vai da AB at a juno com a ACoP) e contribuem para a irrigao do tlamo, hipotlamo, mesencfalo e parte do plexo coroide[14,16,17]. Ramos[14,16,17] Artria occipital medial cursa abaixo do esplnio do corpo caloso. Artria parieto-occipital supre o cneo e parte do pr-cuneo. Artria calcarina (ramo calcarino) irriga o crtex visual primrio. Artria pericalosa posterior supre o esplnio do corpo caloso. Artrias occipitais laterais suprem a superfcie mesial do lobo occipital. Ramos temporais inferiores anteriores, mdios e posteriores suprem a extensa superfcie mesial dos lobos temporais, incluindo a maioria do hipocampo. A ACP apresenta os segmentos[16] Segmento P1 (anteromesenceflico/mesenceflico; parte pr-comunicante) cursa dentro da cisterna interpeduncular. Segmento P2 (perimesenceflico/ambiens; parte ps-comunicante) estende-se da juno da ACP/ACoP curvando-se ao redor do mesencfalo acima do nervo oculomotor. Segmento P3 (retromesenceflico/quadrigeminal) estende-se pstero-lateralmente acima do nvel da lmina quadrigmea. Segmento P4 (todos os ramos) nascem do segmento distal da ACP no sulco calcarino. ARTRIAS VERTEBRAIS As AVs, juntamente com a AB constituem o sistema vertebrobasilar. Originam-se das artrias subclvias, possuem quatro segmentos, sendo que o segmento 4, de localizao intradural, penetra na dura-mter ao nvel de C1, tem curso ascendente em direo linha mdia e

Segmento M3

Segmento M1

Segmento M2

Fig. 6 Artria cerebral mdia: reconstruo coronal em VR.

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Segmento P1

ACoP ACI

AB
Segmento P2

ACAI ACPI

Segmento P3

Segmento P4

AV

Fig. 7 Artria cerebral posterior: corte axial com reconstruo em MIP.

Fig. 9 Sistema vertebrobasilar: reconstruo em VR. (ACoP, artria comunicante posterior; ACI, artria cartida interna; AB, artria basilar; ACAI, artria cerebelar anterior inferior; ACPI, artria cerebelar posterior inferior; AV, artria vertebral).

ARTRIA BASILAR Cursa cefalicamente na cisterna pr-pontina at sua bifurcao ventral no mesencfalo. Atravs de seus ramos (ACAIs, ACSs, artrias perfurantes pontinas e mesenceflicas) irriga todo o tronco cerebral e a parte superior do cerebelo e o vermis cerebelar[1417]. Agradecimento Aos mdicos radiologistas integrantes da Med Imagem, Departamento de Imagem do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, co-responsveis pela existncia do arquivo didtico.
REFERNCIAS 1. Wetzel SG. Cerebral arteries and veins. In: Rubin GD, Rofsky NM, editors. CT and MR angiography: comprehensive vascular assessment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 381 405. 2. Venema HW, Hulsmans FJH, den Heeten GJ. CT angiography of the circle of Willis and intracranial internal carotid arteries: maximum intensity projection with matched mask bone elimination feasibility study. Radiology 2001;218:8938. 3. Osborn AG, Blaser SI, Salzman KL, et al. Diagnostic imaging: brain. Salt Lake City: Amirsys; 2004. 4. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. St. Louis: Mosby; 1994.

Segmento P4 Segmento P2 Segmento P3

Artria basilar

Fig. 8 Artria basilar e artria cerebral posterior: reconstruo sagital em MIP.

lateral e posteriormente medula e bulbo, juntando-se com a contralateral na juno pontobulbar para formar a AB. Nesta topografia seus ramos so as artrias espinhais anterior e a posterolateral, ramos perfurantes bulbomedulares e a artria cerebelar posteroinferior, sendo responsveis pela irrigao da medula espinhal, vermis inferior, tonsilas, plexo coroide do quarto ventrculo e do pednculo cerebelar inferior, respectivamente[14,16,17].

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ACP ACS AB ACAI AV ACPI

Fig. 10 Sistema vertebrobasilar: corte coronal com reconstruo MIP. (ACP, artria cerebral posterior; ACS, artria cerebelar superior; AB, artria basilar; ACAI, artria cerebelar anterior inferior; AV, artria vertebral; ACPI, artria cerebelar posterior inferior). 5. Katz DA, Marks MP, Napel SA, Bracci PM, Roberts SL. Circle of Willis: evaluation with spiral CT angiography, MR angiography, and conventional angiography. Radiology 1995;195:4459. 6. Tomandl BF, Kstner NC, Schempershofe M, et al. CT angiography of intracranial aneurysms: a focus on postprocessing. Radiographics 2004;24:63755. 7. Li Q, Lv F, Li Y, Luo T, Li K, Xie P. Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysms by using DSA and surgical findings. Radiology 2009;252:80815. 8. Pechlivanis I, Schmieder K, Scholz M, Knig M, Heuser L, Harders A. 3-Dimensional computed tomographic angiography for use of surgery planning in patients with intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 2005;147:104553. 9. Dimmick SF, Faulder KC. Normal variants of the cerebral circulation at multidetector CT angiography. Radiographics 2009; 29:102743. 10. Young N, Dorsch NWC, Kingston RJ, Markson G, McMahon J. Intracranial aneurysms: evaluation in 200 patients with spiral CT angiography. Eur Radiol 2001;11:12330. 11. Korogi Y, Takahashi M, Katada K, et al. Intracranial aneurysms: detection with three-dimensional CT angiography with volume rendering comparison with conventional angiographic and surgical findings. Radiology 1999;211:497506. 12. Anderson GB, Steinke DE, Petruck KC, Ashforth R, Findlay JM. Computed tomographic angiography versus digital subtraction angiography for the diagnosis and early treatment of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1999;45:131520.

Abstract. Intracranial arterial anatomy: evaluation by computed tomography angiography. By many decades, the intracranial arteries study was realized exclusively by angiography through selective arterial catheterization. Nowadays, with the technologic evaluation of computerized tomography devices with multidetectors allowing acquisitions with even more thinner slices, higher speed and better resolution, it had appeared a new modality of investigation: the computed tomography angiography, less invasive and with minor morbidity than conventional arteriography. Many studies in the literature have been analyzing the sensibility of the new method for the detection of intracranial aneurisms and comparing them with the conventional arteriography. There is a necessity to recognize the normal intracranial arterial anatomy and its variations using images obtained from multiplanar reformations, in order to give important information for surgeries strategies, such as wall calcifications, aneurismatic neck position and relationships with surrounding anatomical structures. Keywords: Cerebral arteries; Anatomy; Cerebral angiography; Computed tomography angiography; Spiral computed tomography.

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