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O EXAME GINECOLGICO ROTINA DO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA HOSPITAL SO LUCAS DA PUC/RS A consulta mdica formada anamnese, exame fsico, seguindo-se

e por hiptese diagnstica, e exames complementares, quando necessrio, quando necessrio. Segue-se a conduta teraputica, em funo dos dados obtidos. A anamnese e o exame ginecolgico no devem ser reduzidos apenas queixa ginecolgica e ao exame dos rgos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista o mdico assistente daquela paciente e nem sempre o exame plvico o elemento mais importante que permite o diagnstico da doena que a acomete. O exame ginecolgico consta de exame fsico geral, exame fsico especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regies inguino-crurais), exame genital (avaliao de rgos genitais externos e internos - exame especular e toque genital, vaginal e retal) e exames complementares. Deve-se estabelecer uma adequada relao mdicopaciente, criando um vnculo que permita, alm de abordar as queixas da paciente e realizar o exame fsico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma avaliao global das condies biopsicossociais da paciente.

I - ANAMNESE A relao mdico-paciente extremamente importante na anamnese. A consulta ginecolgica no significa apenas a anotao fria dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo mdico; ela exige uma perfeita interao entre o mdico e a paciente, desde a sua chegada at o momento de sua sada. Todos itens da anamnese citados abaixo so importantes e devem ser pesquisadas com ateno. Identificao: devemos obt-la atravs dos dados da idade, cor, estado civil, profisso, endereo, local de origem, nvel scio-econmico. Queixa principal e histria da doena atual: sero investigadas em profundidade, procurando saber seu incio, durao e principais caractersticas a ela relacionadas. Antecedentes gineco-obsttricos: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, menarca, ciclo menstrual (detalhar alteraes), data da ltima menstruao, presena ou no de dismenorria e tenso pr-menstrual, nmero de gestaes e paridades com suas complicaes, atividade sexual e mtodos de anticoncepo, cirurgias, traumatismos, doenas, DST e Aids. Histria pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenas apresentadas pela paciente durante sua existncia passado e presente. Histria familiar: antecedentes de neoplasia ginecolgica (mama, utero, ovrio) ou TGI; antecedenes de osteoporose; em algumas situaes idade da menarca e menopausa materna e de irms. Reviso de sistemas: problemas intestinais, urinrios, endcrinos e em outros sistemas.

II - EXAME FSICO A) EXAME FSICO GERAL

Um exame geral completo to importante em ginecologia como em qualquer outra rea da medicina. Embora o exame ginecolgico seja dirigido naturalmente para a mama e rgos plvicos e abdominais, ele deve incluir uma observao geral do organismo.

B) EXAME FSICO ESPECIAL B1- EXAME DAS MAMAS Inspeo (esttica e dinmica) e palpao. INSPEO: As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os braos pendentes ao lado do corpo (inspeo esttica) e com a paciente realizando os seguintes movimentos (inspeo dinmica): elevao dos membros superiores acima da cabea, presso sobre os quadris, inclinao do tronco para a frente. O examinador deve observar a cor do tecido mamrio; quaisquer erupes cutneas incomuns ou descamao; assimetria; evidncia de peau dorange (pele em casca de laranja); proeminncia venosa; massas visveis; retraes; ou pequenas depresses. A inspeo deve tambm incluir a procura de alteraes na arola (tamanho, forma e simetria); alteraes na orientao dos mamilos (desvio da direo em que os mamilos apontam), achatamento ou inverso; ou evidncia de secreo mamilar, como crostas em torno do mamilo. O examinador deve relatar a presena de cicatrizes cirrgicas prvias, nevos cutneos, marcas congnitas e tatuagens.

PALPAO: A palpao das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posio sentada. Ao examinar a axila, importante que os msculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Msculos contrados podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume. Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o brao direito da paciente, utilizando o seu brao direito; deve ento fazer uma concha com os dedos da mo esquerda, penetrando o mais alto possvel em direo ao pice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torcica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral. O examinador deve observar o nmero de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistncia e mobilidade. As fossas supraclaviculares so examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior.

A melhor posio para examinar as mamas com a paciente em decbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabea para tensionar os msculos peitorais e fornecer uma superfcie mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Inicia-se o exame com uma palpao mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horrio, abrangendo todos os quadrantes mamrios. Repete-se a mesma manobra, porm com maior presso (no esquecer de palpar o prolongamento axilar mamrio e a regio areolar). Aps examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreo. Devem ser relatadas as seguintes alteraes: presena adensamentos, secrees mamilares ou areolares, entre outras. de ndulos,

OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes, purperas em lactao, portadoras de implantes protsicos e aquelas com histria pregressa de cncer mamrio. Nas mulheres submetidas mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirrgica e toda a parede torcica (plastro).

MTODOS DE REGISTRO DO EXAME FSICO: O melhor mtodo para registrar os achados do exame fsico mamrio uma combinao de descrio por escrito com um esquema grfico mamrio. Tumores e outros achados fsicos devem ser descritos pelas seguintes caractersticas: 1. Localizao, por quadrante ou mtodo do relgio; 2. Tamanho em centmetros; 3. Forma (redonda, oval); 4. Delimitao em relao aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares); 5. Consistncia (amolecida, elstica, firme, dura); 6. Mobilidade, com referncia a pele e aos tecidos subjacentes; 7. Dor palpao focal; 8. Aspecto das erupes,eritemas,outras alteraes cutneas ou achados visveis (retrao, depresso, nevos, tatuagens).

B2- EXAME DO ABDMEN A importncia de se examinar o abdmen se explica pela repercusso que muitas patologias dos rgos genitais internos exercem sobre o peritnio seroso e alguns dos rgos viscerais. O abdmen deve ser examinado obrigatoriamente, pela inspeo e palpao, e, eventualmente, pela percusso e ausculta.

C) EXAME GINECOLGICO O exame satisfatrio dos rgos genitais depende da colaborao da paciente e do cuidado do mdico em demonstrar segurana em sua abordagem no exame. Todos os passos do exame devero ser comunicados previamente, em linguagem acessvel ao paciente.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE: A posio ginecolgica ou de litotomia a preferida para a realizao do exame ginecolgico. Coloca-se a paciente em decbito dorsal, com as ndegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdmen, amplamente abduzidas.

O exame dos rgos genitais deve ser feito numa seqncia lgica: a) rgos genitais externos- vulva b) rgos genitais internos- vagina, tero, trompas e ovrios

EXAME DOS RGOS GENITAIS EXTERNOS Pelos riscos de contaminao do examinador sugerimos que este exame seja efetuado com luvas, no necessariamente esterilizadas. Estas devero ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realizao do exame de toque (uma luva estril). OBS: deve haver cuidado com o manuseio do material almotolias, lmpada, etc de forma que no fique contaminado com o material da luva. A inspeo dos rgos genitais externos realizada observando-se a forma do perneo, a disposio dos plos e a conformao externa da vulva (grandes lbios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lbios para inspeo do intrito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lbios, que devero ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lbios e o vestbulo, hmen ou carnculas himenais, pequenos lbios, clitris, meato uretral, glndulas de Skene e a frcula vaginal. Deve-se palpar a regio das glndulas de Bartholin; e palpar o perneo, para avaliao da integridade perineal. Poder ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinncia urinria. Todas as alteraes devero ser descritas e, em alguns casos, a normalidade tambm.

EXAME DOS RGOS GENITAIS INTERNOS

1)

EXAME ESPECULAR:

realizado atravs de um instrumento denominado espculo. Os espculos so constitudos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se justapem, apresentando-se como uma pea nica. Os espculos articulados so os mais utilizados, podendo ser metlicos ou de plstico, descartveis, apresentando quatro tamanhos: mnimo (espculo de virgem), pequeno (n 1), mdio (n 2) ou grande (n 3). Deve-se escolher o menor espculo que possibilite o exame adequado, de forma a no provocar desconforto na paciente. O espculo introduzido fechado. Com a mo esquerda, afastam-se os grandes lbios, com auxlio dos dedos indicador ou mdio e polegar. Apia-se o espculo sobre a frcula, ligeiramente oblquo (para evitar leso uretral), e faz-se sua introduo lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas s paredes anterior e porterior, posio que ocupar no exame. A extremidade do aparelho ser orientada para baixo e para trs, na direo do cccix, enquanto aberto. Observa-se, ento, se o colo j se

apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo localiza-se na posio descrita anteriormente; nestes casos deve ser localizado atravs de movimentao delicada do especulo semi-aberto. O colo ento inspecionado; pacientes nulparas geralmente tm o orifcio externo puntiforme ao passo que nas que j tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na ps-menopausa tem o colo atrfico, e nas mais idosas pode ser difcil identific-lo. A inspeo deve avaliar presena de manchas, leses vegetantes, laceraes, etc. A seguir coletado material para o exame da secreo vaginal, para o exame citopatolgico, realizado o teste de Schiller, e colposcopia e bipsia, estas ltimas quando se aplicarem. A retirada do espculo efetuada em manobra inversa da sua colocao; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior.

COLETA DE MATERIAL PARA EXAME DIRETO DO CONTEDO VAGINAL

efetuado coletando com uma esptula um raspado do fundo de saco vaginal que ser diludo em lmina previamente preparada com 2 a 3 gotas de soro fisiolgico, KOH a 10% ou outros corantes.

COLETA DE MATERIAL PARA CITOPATOLOGIA CERVICOVAGINAL

O exame citolgico de amostras cervicovaginais (citopatolgico, preventivo, exame de Papanicolau, pap test) fundamental para preveno e deteco do cncer de colo de tero. O esfregao ideal o que contm numero suficiente de clulas epiteliais colhidas sob a viso direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, j que a maioria dos processos neoplsicos se inicia na zona de transformao (juno escamocolunar - JEC). Para isso a coleta ser efetuada em duas lminas. A primeira utilizar a esptula de Ayre com sua extremidade fenestrada, que ser adaptada ao orifcio cervical externo, fazendo uma rotao de 360, possibilitando o raspado sobre a juno escamo colunar na maior parte das vezes, principalmente na paciente prmenopusica. A seguir, ser utilizada uma escova endocervical, que ser introduzida nos primeiros 2 cm do canal, rotando vrias vezes no canal cervical; esta coleta imprescindvel na mulher ps-menopusica que tem a JEC interiorizada no canal endocervical. Nas duas modalidades de coleta, o material dever ser colocado sobre a lmina de forma tnue e continuada em toda sua extenso, sendo imediatamente fixado com fixador citolgico (polietilenoglicol). OBS: Deve ser dada ateno integral tcnica de coleta pois as falhas de amostragem so, provavelmente, a causa mais importante de falsos diagnsticos. A causa mais aceita para diagnsticos falso-negativos seria a falha na coleta, onde com uma amostragem insuficiente no evidenciaria as clulas alteradas.

TESTE DE SCHILLER

feita atravs da deposio da soluo de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma colorao marron acaju nas clulas que contm glicognio, como o caso das clulas das camadas superficiais do epitio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da colorao proporcional quantidade de glicognio contido nas clulas. Assim, o iodo cora fracamente as regies de epitlio atrfico e no cora a mucosa glandular que no contm glicognio. As zonas que apresentam modificaes patolgicas no adquirem colorao, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de

Schiller positivo. Ao contrrio, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocao da soluo de Lugol deve-se retirar secrees que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo.

COLPOSCOPIA

A colposcopia pode ser definida como mtodo complementar, com o qual possvel reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes aspectos normais e anormais da ectocrvice e da vagina, com aumentos de 12 a 29 vezes, conforme o instrumento utilizado. Dois reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da colposcopia para mostrar a diferena de estrutura e de composio qumica do epitlio pavimentoso normal. O primeiro, o cido actico utilizado no colo uteirno a 2% - tem como principal efeito o de coagular as protenas citoplasmticas e nucleares do epitlio pavimentoso e de torn-las brancas. Aps a aplicao do cido actico, o epitlo pavimentoso anormalmente carregado em protenas, torna-se branco progressivamente. Entre 10 a 30 segundos teremos a imagem colposcpica das leses matrizes. Estas sero, ento, na maior parte das vezes biopsiadas. O segundo reativo, o iodo ou soluo de Lugol j foi comentado anteriormente. Quando da necessidade da realizao da vulvoscopia utiliza-se o cido actico a 5% para evidenciar as leses matrizes , e corantes como o azul de Toluidina.

2)

TOQUE VAGINAL

Define-se toque como sendo a manobra para avaliar os rgos genitais internos, utilizando dois dedos (indicador e mdio), que se introduzem na vagina, ou um dedo (indicador) que se introduz no reto, dependendo da situao da paciente (virgem ou no) ou da patologia. O toque poder ser simples ou combinado (bimanual). O toque genital deve ser sistemtico no decorrer do exame fsico ginecolgico, sempre aps o exame especular. Deve ser realizado com luva esterilizada e cuidados de assepsia, assim como, a luva dever ser trocada se for necessrio toque retal. O examinador deve apoiar o p homolateral mo que realiza o exame no 2 degrau da escada, e o brao deve ficar apoiado sobre o joelho para no transferir seu peso para a vagina. O toque vaginal inicia-se com a introduo dos dedos indicador e mdio na vagina (em algumas situaes, por questo de conforto da paciente, utilizase s o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado ltero-lateralmente, ntero-posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do tero e, principalmente, se estas manobras provocam dor. A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual utiliza-se a palpao associada da pelve. Durante o toque, procura-se sentir o volume do rgo (tero, ovrio, etc...), a consistncia, a superfcie, a mobilidade, a posio, a relao com outros rgos e as dores que, eventualmente, podem sugir. Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no nus. Este exame comumente reservado para as pacientes que nunca tiveram relaes sexuais ou como complementar do exame vaginal (avaliao do paramtrio, por exemplo).

REFERNCIAS 1. 2. 3. 4. AHUMADA, J.C. - Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Editora GuanabaraKoogan, 1938. BEREK, J.S. et al NOVAKs Gynecology. Baltimore, Ed. Williams e Wilkins, 1996. HALBE, H.W et al- Tratado de Ginecologia - So Paulo, Editora Roca Ltda, 2000. BASSET, L.W. et al Doenas da Mama Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro, Editora Revinter, 2000.