OXIMETRIA DE PULSO/ CAPNOGRAFIA Paulo R.

Margotto OXIMETRIA DE PULSO

de suma importncia a avaliao da oxigenao arterial no manuseio do RN de Alto Risco. Tem sido usada a avaliao transcutnea da PaO2 (TcPO2) e a saturao de O2, ambos mtodos no invasivos. Devido a monitorizao transcutnea de O2 estar associada a leses de pele, principalmente nos pequenos prematuros e a valores questionveis em estados de m perfuso, tem sido valorizada a avaliao da saturao de O2, pois: - fcil de ser medida - correlaciona-se bem com as medidas de saturao da Hemoglobina. - indica adequado suprimento de O2 aos tecidos - pode indicar o "status" do fluxo sanguneo aos rgos vitais e capacidade de carrear do sangue. Assim, pela facilidade de ser avaliada e as vantagens fisiolgicas, a monitorizao da saturao de O2 (oximetria de pulso) est sendo muito usada nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais. PRINCPIOS DO TRANSPORTE DE O2: Para compreender e aplicar a oximetria de pulso na prtica, devemos recordar os princpios do transporte de O2 e a curva de dissociao da Hemoglobina. Expondo a Hemoglobina a tenses de O2 crescentes, resultar em saturao da oxihemoglobina crescente at que eventualmente toda Hemoglobina esteja saturada com O2 (Sat. = 100% => PaO2 = 150 mmHg). A linha que descreve graficamente a correlao entre PaO2 e saturao de Hemoglobina se conhece com o nome de Curva de Dissociao da Hemoglobina e mostra o modo pelo qual a Hemoglobina e o O2 se combinam em diferentes paO2 (Figura 1). Figura 1: Curva de Dissociao da Hemoblobina
A B

A curva A representa a curva feto-neonatal P50 = 19 mmHg que est desviada esquerda. A curva B representa a curva do adulto normal P50 = 27 mmHg, que est desviada para a direita.

mmHg Podemos observar que a Curva de Dissociao da Hemoglobina tem a forma de um "s" itlica quase horizontal nos extremos e muito empinada nammHg mdia. parte Considere a simples equao: Hb + O2 Hb (O2) Desoxihemoglobina + Oxignio - Oxihemoglobina

O O2 ligado a Hemoglobina (Hb (O2) e dissolvido no plasma (O2) esto em equilbrio dinmico, sendo a Hb (O2) a forma favorvel na reao; por volta de 98 a 99% do O 2 no sangue est ligado Hemoglobina e o restante est dissolvido no plasma, que medido como PaO2 (assim a PaO2 reflete o O2 dissolvido no plasma e no o O2 ligado Hemoglobina); teoricamente deveramos observar uma queda na PaO2 antes de uma queda na saturao; no entanto, o equilbrio estabelecido instantaneamente aps ocorrer uma mudana em ambos os lados da equao; logicamente, se mais O2 adicionado ao sistema, mais O2 se ligar a Hemoglobina; tambm, se mais O2 dissolvido est sendo usado pelos tecidos ou no est sendo reposto pelas adequadas trocas pulmonares, mais O2 ser deslocado da Hemoglobina, aumentando assim a dessaturao. A saturao da Hemoglobina igual quantidade de Hemoglobina combinada com o O2, dividida pela capacidade total da Hemoglobina de combinar-se com ele. Ao analisarmos a Curva de Dissociao da Hemoglobina, observamos duas partes distintas: a) parte superior (horizontalizada) b) parte inferior (verticalizada) a) Parte Superior: saturao acima de 80% (grandes variaes na paO2 sangunea quase no alteram a saturao da Hemoglobina), vejam: - paO2 de 100 mmHg ---- Sat. de 97,5% Para uma variao na paO2 de 30 mmHg, temos uma variao na saturao de somente 4,8%. - paO2 de 70 mmHg ----- Sat. de 92,7% Este comportamento da Hemoglobina de variar muito pouco a sua saturao mesmo diante de grandes variaes da paO2 no seu segmento horizontal, constitui uma das maiores protees contra a hipoxia (raciocinar em termos de contedo de Oxignio do sangue arterial - veja a frente. b) Parte Vertical: saturao entre 10 e 70% (paO2 de 10 a 40 mmHg). Esta parte vertical da Curva de Dissociao da Hemoglobina protege os tecidos, permitindo que captem grandes quantidades de O2 do sangue com pequenas quedas de paO2. H vrios fatores que podem desviar a Curva de Dissociao de Hemoglobina para a direita (indica diminuio da afinidade pelo O2, o que leva a uma quantidade aumentada de O2 disponvel para o tecido; mais fcil o O2 se desprender da Hemoglobina) e para a esquerda (indica um aumento da afinidade pelo O2, o que leva a uma diminuio da quantidade de O2 libertada para o tecido, devido a mais favorvel ligao do O2 com a Hemoglobina). Entre os fatores que afetam a afinidade da Hemoglobina com o O2 so: Tipo de Hemoglobina: a Hemoglobina fetal (HbF) desvia a curva para a esquerda, enquanto que a Hemoglobina do adulto desvia para a direita (Figura 2). Figura 2:

C pH pCO2 DPG

C pH pCO2 DPG

TENSO DE OXIGENIO

Hipotermia: Desvia para a esquerda (razo pela qual o beb hipotrmico tem uma cor vermelho vivo, podendo inclusive desorientar o mdico, pensando que o RN est bem (Figura 2) - Hipertermia:
-

Desvia para a direita (Figura 2.)

Alcalose: Desvia para a esquerda (figura 2.) Acidose: Desvia para a direita (figura 2.) Sob circunstncias normais, estes fatores trabalham para o benefcio fisiolgico do organismo. Por exemplo: o metabolismo dos tecidos produz mais Hidrognios e CO2 que resultam num discreto desvio da curva de disssociao para a direita, resultando assim quantidades aumentadas de O2 aos tecidos. Agora, um desvio sbito e grave para a direita , ocorre uma diminuio resultante no O2 disponvel ao tecido, devido a uma diminuio do teor de O2 (veja a frente). O aumento da afinidade da Hemoglobina pelo O2 controlado por uma enzima, a 2, 3 Difosfoglicerato (2, 3 - DPG) que modula a afinidade pelo O2 atravs da ligao com a Desoxihemoglobina, reduzindo, assim, a quantidade de Hemoglobina disponvel para ligao com o O2 . Quando h um aumento no 2, 3 - DPG intraeritrocitrio, a curva desvia para a direita, facilitando a liberao de O2 aos tecidos (tem sido encontrado aumento de 2, 3 - DPG na anemia, doena cardaca e doena pulmonar). A Hemoglobina fetal (HbF) possui pouco ou nada de 2,3 -DPG, razo pela qual a curva desviada para a esquerda. Este fato importante para a oxigenao fetal a partir da circulao materna (a transferncia de O2 deve ocorrer rpida e eficientemente). A PaO2 venosa umbilical de aproximadamente 35 a 40 mmHg. Aps o nascimento, a HbF constitui aproximadamente 75% da Hemoglobina total no RN a termo, sendo ainda maior no prematuro. Durante os primeiros meses de vida, a Curva de Dissociao de Hemoglobina desvia-se gradualmente para a direita (figura 3), com diminuio da afinidade pelo O2 (os prematuros apresentam um desvio mais gradual). Em 1988, no

CLAP, Montevideo (Uruguai), Granzoto demonstrou que a afinidade do O2 pela Hemoglobina diminui em funo da idade gestacional (Figura4.)

RN A TERMO NORMAL

28 - 29 semanas 30 - 31 semanas 32 - 33 semanas .................................. 34 - 35 semanas 36 - 37 semanas 38 - 40 semanas

1 - 1 dia 2 - 5 dias 3 - 3 semanas 4 - 6 a 9 sem. 5 - 3 a 4 meses 6 - 6 meses 7 - 8 a 11 meses

pO2 mmHg - pH = 7,40

FIGURA 3 - Curvas de dissociao de Hemoglobina em RN a termo em diferentes idades ps-natais. Delivoria- Papadopoulos M, Roncevic NP. Oski FA. Pediatr. Res. 1971: 5: 235-45

FIGURA 4 - CURVAS DE DISSOCIAO DA OXI-HEMOGLOBINA EM DIFERENTES IDADES GESTACIONAIS

Uma correta interpretao da Saturao de O2 no RN requer uma melhor compreenso dos fatores fisiolgicos que influenciam a relao da paO2 e Saturao de O2 (SaO2). No adulto, SaO2 maior que 95% corresponde a uma paO2 de 70 mmHg (confirme esta afirmao observando a figura 1). Um RN com menos de 24 horas de vida com a SaO 2 por volta de 90% pode ter paO2 por volta de 50 a 60 mmHg. Este beb se apresenta rosado, a despeito de menor PaO 2, devido alta afinidade de O2 associada a HbF. Uma menor paO2 nesta situao, no necessariamente indica hipoxia tecidual. A menor paO2 no RN a termo ou as mudanas na paO2 no reflete com certeza a quantidade de O2 disponvel aos tecidos, uma vez que pequenas mudanas na paO2 dificilmente vo afetar o contedo de O2 no sangue. Quando a Curva de Dissociao do O2 est desviada para a esquerda, como no caso da HbF, a poro superior da curva indica extrao de grande quantidade de O2, com a mnima queda na paO2, assim: UM RN PODE APRESENTAR QUEDA NA SUA PaO2 DE 80 PARA 40 mmHg, SEM AFETAR DRASTICAMENTE A SATURAO DE O2.

PORTANTO: A SATURAO DE O2 UM INDICADOR DO CONTEDO DO O2 DO SANGUE, QUE O FATOR FISIOLGICO MAIS IMPORTANTE.

Antes de vermos os princpios e a aplicao clnica, como as limitaes da oximetria de pulso, vejamos: p50 e o teor de O2. P50: PaO2 onde o O2 satura em 50% a Hemoglobina, sendo a quantidade de Hemoglobina reduzida igual oxigenada (Hb = HbO2); utilizada para determinao da afinidade da Hemoglobina pelo O2. A P50 do adulto 27 mmHg; um aumento na P 50, significa que necessrio maior PaO2 para saturar 50% da Hemoglobina (h uma diminuio da afinidade pelo O2). Na Figura 4. , vemos as curvas de dissociao constitudas mediante regresso da saturao em funo da PaO2. Observem que para alcanar 50% da saturao da Hemoglobina na 40 a semana, necessrio 28,8 mmHg de PaO2, enquanto que para as 28 semanas, se alcana com somente 16,3 mmHg de paO2 (GRANZOTO, CLAP, Montevideo, 1988). Portanto: H UM CRESCIMENTO LINEAR DA P50 EM FUNO DA IDADE GESTACIONAL. COM O AUMENTO DA IDADE GESTACIONAL A HEMOGLOBINA POSSUI MENOR CAPACIDADE DE CAPTAO E MAIOR CAPACIDADE DE LIBERAO DE O2. TEOR DE O2: Representa a soma do O2 ligado a Hemoglobina e aquele dissolvido no plasma: COMO CALCUL-LO: 1. O2 ligado a Hemoglobina: Hg (g%) X 1,34 X sat. Hb 2. O2 dissolvido no plasma: paO2 X 0,003 3. Etapas 1 + 2 = teor de O2 (Vol%) VEJAM: Quando a Hemoglobina no est totalmente saturada, grandes aumentos no teor de O2 so vistos com pequenos aumentos na paO2, pois assim, todo aumento no teor de O2 devido unio do O2 hemoglobina. Agora, quando a hemoglobina est saturada ao mximo, grandes aumentos na paO2, so acompanhados por pequenos aumentos no teor de O2, porque somente O2 dissolvido possvel. Qual a importncia do clculo do teor de O2? OBSERVE: Um RN pode apresentar hipoxia anmica com paO 2 normal (ou seja, a oxigenao tecidual est comprometida): 1) 10x1.34x0.9 + 2) 50x0.003 = 12.21%

paO2 = 50 Sat. Hb = 90% Hb = 10 g%

Teor de O2 = 12,21 ml de O2/100 ml de sangue ou 12,21 Vol%

Se a Hemoglobina for elevada para 20g%, o teor de O2 passa a ser 24,27 Vol%. Desta quantidade, 24,12 ml (20 X 1,34 X 0.90) so transportados pela Hemoglobina, ou seja, para a mesma saturao, a quantidade de O2 transportada pela Hemoglobina dobrou, sem mudanas na quantidade dissolvida. PRINCPIOS DA OXIMETRIA DE PULSO: A oximetria de pulso um mtodo de medir a SaO2 (Saturao da Hemoglobina) continuamente, de forma no invasiva; usa tcnicas baseadas nos princpios da Plestimografia (determina a amplitude do pulso e a forma de onda de pulso) e da Espectrofotometria (analisa transmisso de luz atravs dos tecidos). APLICAES NO RN um mtodo fcil e simples de assessorar o estado de oxigenao do RN (fornece o resultado dentro de segundos); nos estados de m perfuso tem sido de confiana quando a frequncia cardaca do monitor eletrocardiogrfico correlaciona-se com a frequncia cardaca do monitor de saturao de O2. benfico no manuseio do RN com displasia broncopulmonar (nestes RN difcil a retirada de sangue para gasometria). uma aplicao relativamente nova na sala de parto, para qualquer RN de risco para hipoxia (RN nascidos de parto cesria demonstram maiores perodos de baixa saturao logo aps o nascimento, em comparao com os RN de parto normal). Devido ao resultado da Sat.O2 ser dado em questes de segundos, pode ser de valor no assessoramento da resposta a ressuscitao na sala de parto. Com o uso do oxmetro de pulso na cirurgia, tem sido diminuda a incidncia de eventos hipotensivos e hipovolmicos na sala de cirurgia, bem como eventos arrtmicos e hipovolmicos na sala de recuperao. NOTA: Ao usar o oxmetro de pulso durante a fototerapia, proteger o sensor da fonte de luz, com gaze coberta com folha metlica. LIMITAES: 1. A eficcia menor em estados de m perfuso. 2. O sinal pode ser afetado pela fototerapia, assim como a luz cirrgica. 3. A eficcia diminui com saturaes arteriais menores que 70%. 4. A eficcia pode ser afetada pela administrao de drogas vasoconstritoras ou corantes. RN SOB USO DE DOPAMINA (2,5 A 7,5 mcg/Kg/min): Utilizando grupo controle, os autores Dziedzic e Vidyasagar observaram que a correlao entre a saturao de O2 avaliada pela oximetria de pulso (PSaO2) e a saturao de O2 avaliada pelos gases sanguneos (SaO2) no grupo com Dopamina foi de 0,75, enquanto que no grupo sem Dopamina foi de 0,96. No grupo com Dopamina, a PSaO2 foi maior que a SaO2. Portanto, analisar com cautela a PSaO2 nos RN que estejam recebendo drogas vasoativas, como a Dopamina. ANALISE OS RESULTADOS: (12 RN - 24 a 32 sem. de Idade Gestacional; no hipotensos Idade menor que 2 semanas):

GRUPO COM DOPAMINA GRUPO SEM DOPAMINA PSaO2 SaO2 PSaO2 SaO2 90,7 + 5,1 85,4 + 7,6 94 + 6,9 94 + 6,1 R = 0,75 r = 0,96 r = CORRELAO VARIA DE 0 A 1 0,8 a 1,0 correlao forte 0,5 a 0,8 Correlao moderada 0,2 a 0,5 correlao dbil 0 a 0,2 Insignificante IMPLICAES PRTICAS: Oxigenao tima Joseph Priestly, o descobridor do oxignio, escreveu em 1775: Talvez o oxignio no seja o mais apropriado para ns, assim como as velas se consomem mais rapidamente no oxignio que em ar comum, isto pode ocorrer conosco. Lavoisier, em 1785, escreveu Quando h excesso de oxignio, o animal adoece gravemente e quando se escasseia, a sua morte ocorre quase instantaneamente. O oxignio a molcula mais abundante do planeta e a segunda molcula mais abundante do corpo humano. O seu nome significa: oxi=cidos e geno=formadora. No um nome correto, mas esta a etiologia do nome desta molcula. O uso do oxignio deve ser feito com rigoroso controle, dadas as complicaes que podem ocorrer, como: -cncer infantil: o primeiro estudo retrospectivo feita na Europa envolvendo 500 pacientes demonstrou que as crianas quer foram submetidas reanimao com 100% de oxignio tinham maior risco para a malignidade (RR:2,57-IC a 95%: 1.21-6.82) Muitos no prestaram muito ateno a este estudo, por ser retrospectivo e por ser a mostra pequena. O segundo estudo foi publicado pelos japoneses evidenciou que os bebs que tinham saturaes mais altas (>95%) em comparao com os bebs com saturao entre 95-94%, tinham maior incidncia de cncer de fgado. Outro estudo que realmente fez que com que abrssemos os olhos foi o estudo de Spector, LG et al. Estes autores seguiram 60 mil RN por 8 anos ( um dos maiores estudos que se conhece nos EUA). Removendo todas as variveis interferentes, ficou claro que os RN expostos a 100%de oxignio por 3 minutos ou mais aumentava o risco de cncer em 3 vezes mais (RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66). Portanto existe uma relao entre a exposio ao O 2 por 3 minutos ou mais e cncer na infncia. No estamos dizendo que todo RN exposto ao O2 vai ter cncer (igual ao fumo: nem todos que fumam vo ter cncer, mas os que tm cncer apresentam alto percentual de fumo); 6 de 10.000 crianas sem exposio ao O2 ao nascer desenvolvem cncer. No entanto, 18 de 10.000 crianas expostas ao oxignio ao nascer desenvolvem cncer. Assim, pode-se evitar 1 de cada 7 cnceres na infncia. -infeco: as ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram aumento significativo nos glbulos brancos no 4 dia de vida;os radicais livres interferem com alguns cdigos genticos essenciais para a defesa humoral nas ratas em estudo.

-crescimento:as ratas expostas s saturaes entre 85-94% cresciam melhor do que as expostas s saturaes altas. algo muito preliminar. No quer dizer que todos que recebem O2 vo ter deficiente crescimento, mas temos que ter precauo. -alteraes gnicas: em estudo realizado em nosso laboratrio verificamos que a hiperoxia causou a sada de 8 genes da banda esperada. O que pode significar a sada destes 8 genes de um total de 10.000 genes nos crebros destas ratas? Nada vai ocorrer? Lembrar que para produzir a anemia drepanoctica necessrio que apenas um gene seja afetado. No entanto, estas so informaes em ratas, mas a mensagem que deixo que a hiperoxia no e to inofensiva como se pensava anteriormente. -retinopatia da prematuridade: o estudo de Chow et al ,adotando um protocolo mais restrito de saturao de oxignio nos nos RN entre 500 e 1500g (85-95% para RN>=32 semanas e 85-92% para RN<32 semanas, com O2 quando a Sat de O2 estava entre 93-95%), diminuram a incidncia do retinopatia da prematuridade de 4,5% para 1,5% em 1 ano. Na Sala de Parto e no transporte foram utilizados blenders e oxmetros de pulsos. . A meta de saturao de O2 na UTI Neonatal passou a ser 85-93%. No calibrar o monitor de O2 tendo como limite superior 100%. Calibrar entre 80-95%. Esta mudana resultou queda dramtica de qualquer retinopatia da prematuridade ou retinopatia com cirurgia a laser. Houve uma dcada para que os clnicos pudessem entender que o O2 podia causar dano aos olhos dos prematuros. Est levando 50 anos para que os neonatologistas entendam que breve exposio hiperoxia pode ser danosa.

COMO AVALIAR A HIPOXEMIA/HIPEROXEMIA O monitor de saturao de O2 deve ser considerado um adjunto essencial na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. No entanto, ele no deve abolir a monitorizao da PaO2, principalmente nos casos de severa hipoxemia, como na hipertenso pulmonar persistente que requer tanto o monitor de saturao de O2 como a avaliao da PaO2, devido ao estado hemodinmico e a oxigenao estarem muito comprometidos. Qual a saturao de oxignio? . A saturao de oxignio no primeiro minuto de vida, em mdia, 63%, variando entre 53 a 68%; no 5 minuto de vida, 90%, variando entre 79-93%. Querer obter uma saturao de oxignio igual a que se obtm na UTI neonatal levaria ao uso inapropriado do oxignio na Sala de Parto. Os nascidos de cesariana, para terem uma saturao em mdia de 85% levam em mdia 8 minutos (provavelmente isto se deva ao atraso no clearance do lquido pulmonar nos RN de cesariana sem prvio trabalho de parto). Os pr-termos com 5 minutos tendem a ter saturao de O2 mais baixa que a RN a termo e com maior variabilidade. Tambm no devemos objetivar uma saturao do RN respirando ar ambiente ( normal estes RN apresentarem saturao de 96-97-98%). A seguir, manter entre 88 e 93%. Uma saturao acima de 93%, em 60% dos casos resulta em hiperoxemia importante saber que existe um limite para uma boa correlao entre PaO2 e a Saturao de O2 medida pelo oxmetro, que est por volta de 92%. Acima de 92%, a correlao muito ruim. Com saturao entre 92-93%, posso ter uma PaO2 por volta de 50-70% ou 100%. ACEITVEL PSaO2 (saturao de O2 pelo oxmetro de pulso): 88 a 93%

Assim que a Curva da Hemoglobina se achata, como ocorre na poro superior da curva, hiperoxemia pode ocorrer quando a saturao excede 95%. Outros estudos citam que o ponto de corte deve ser 92% (a sensibilidade para hiperoxemia aumenta e assim diminui o nmero de casos falso-negativos). Quando a PSaO2 est constantemente acima de 93%, iniciar desmame de O2. A necessidade para aumentar a FiO2 geralmente ocorre quando a PSaO2 est constantemente abaixo de 88% e a anlise dos gases sanguneos indica a necessidade de O2. Agora, quando a dessaturao dramtica e o exame clnico revela hipoxia, no necessrio fazer gasometria. Nos RN com patologia pulmonar crnica, manter a PSaO2 entre 92 e 95% . Observe a tabela a seguir: GUIA PRTICO PARA A MONITORIZAO DE O2 Agudo Crnico Limites aceitveis 88 a 93% 92 a 95% Manuseio do O2 -Desmamar do O2 -Desmamar do O2 quando o RN est quando o RN est estvel e a PSaO2 est estvel e a PSaO2 est constantemente acima constantemente acima de 93% cada 15 de 93% cada 12 a 24 minutos a meia hora horas. Quando colher sangue -Quando a PSaO2 -Quando a PSaO2 para gasometria menor que 88% ou menor que 92% ou maior que 93% maior que 95% constantemente por 15 constantemente por min. a 1/2 hora. mais de 1 hora. -Ausncia de correlao entre a FC. do EG. e a FC. do monitor da PSaO2 nos estados de m perfuso. Vemos assim que para utilizar a oximetria de pulso na sua totalidade fundamental entender os princpios fisiolgicos envolvidos, bem como as suas limitaes. De extraordinria importncia o entendimento dos princpios envolvidos no transporte de Oxignio. um avano no invasivo, benfico e aplicvel na assistncia respiratria do RN pela sua facilidade de uso e rapidez em fornecer resultados continuamente. Segundo Tin W, a terapia com o O2 deve ter sido dada a bebs mais do que qualquer outro produto mdico nos ltimos 60 anos. Apesar disto sabemos muito pouco quanto os bebs precisam de fato ou quanto sbrio dar a eles. A profundidade da nossa ignorncia realmente uma coisa que os deixa muito embaraados. OXIMETRIA DE PULSO NA SALA DE PARTO A oximetria de pulso no deve ser usada em todos os parto. A colocao do sensor j nos d leitura em menos de 1 minuto a partir do nascimento. O sensor deve ser colocado no pulso direito. Mariani et al avaliaram a saturao de O2 (SatO2) pr e ps-ductal nos primeiros 15 minutos de vida em recm-nascidos (RN) a termos saudveis, utilizando a oximetria de pulso. A mdia de SatO2 pr-ductal (pulso direito) aos 5 minutos de vida foi de 89% e a mdia de SatO2 ps-ductal no mesmo perodo foi de 81%, mantendo-se esta diferena significativa nos primeiros 15 minutos

de vida. Interessante que a mdia de SatO2 foi menor nos RN de cesariana. Ento, sempre preferir a leitura pr-ductal, ou seja, no pulso direito. Ambos nveis de SatO2, pr- e ps-ductal, aumentam gradualmente e geralmente no alcanam 90% nos primeiros 5 minutos de vida. Mais provavelmente esta diferena se deva a maior presso na artria pulmonar e o shunt atravs do canal arterial. A oximetria de pulso na Sala de Parto de grande auxlio na reanimao neonatal, pois alm da saturao de oxignio, ele fornece informao sobre a frequncia cardaca, o sinal chave na reanimao neonatal; h uma grande inacurcia da avaliao da freqncia cardaca contanto por 6 segundos e multiplicando por 10, alm da ausculta intermitente interferir na ventilao. importante que saibamos como o PaO2 muda depois do nascimento. Todos os RN tm uma SatO2 baixa nos primeiros minutos de vida ( ficam com 60% no tero). Durante o parto esta saturao cai para 30 a 40%. Assim, o beb est acostumado a ter esta experincia em torno de 60%. Ento se no comeo da vida a SatO2 baixa, porque ele est acostumado. O problema que ns mdicos estamos acostumados a ter uma SatO2 de 90% na UTI Neonatal e todos querem que os RN tenham logo ao nascer uma SatO2 de 90%. Deixe que o beb faa a sua prpria transio Estes so dados de Jennifer Dawson: saturao de O2 logo aps o nascimento em RN que no receberam nenhuma reanimao (so recm-nascidos normais)). A mdia de saturao 65% e vai subindo. Se com 5 minutos o beb apresenta uma saturao abaixo de 60-70%, provavelmente est baixo demais e vai precisar de oxignio. Assim vamos ter em breve uma outra ferramenta na reanimao neonatal, plotando a saturao com os minutos. A oximetria de pulso na Sala de Parto nos possibilita ver a dinmica da variabilidade. Com o controle da FC, o RN deslancha. Obviamente, um beb que no respira tem que ser intubado. CAPNOGRAFIA Na administrao do suporte ventilatrio ao RN, necessria cuidadosa ateno ao equilbrio entre a quantidade do suporte (oxignio, presso e volume) e suas toxicidades. Como vimos, a oximetria de pulso tem sido de grande ajuda na avaliao da oxigenao arterial, indicando adequado suprimento de O2 aos tecidos, alm de poder indicar o "status" do fluxo sangneo aos rgos vitais e capacidade de carrear sangue. O controle do dixido de carbono (CO2) nestes RN tem sido mais difcil de ser obtido. O melhor controle de CO2 de grande importncia na assistncia ventilatria mecnica, uma vez que a hipocapnia est associada a maior risco de doena pulmonar crnica, hipoacusia, retinopatia da prematuridade e leucomalcia periventricular. Igualmente maiores nveis de CO2 podem aumentar o fluxo sangneo cerebral, com maior risco de hemorragia peri/intraventricular. Com o uso do surfactante, a melhora da mecnica pulmonar que ocorre nas primeiras horas, poderia levar a hipocapnia, com os seus riscos subsequentes. A monitorizao do CO2 nestes RN crticos pode ser realizada de forma no invasiva ou pela monitorizao transcutnea (no bem tolerada, nos RN mais imaturos devido a frgil pele e pela interferncia da acidose e hipoxa, alm, da baixa correlao com a paCO 2) ou pela medida da concentrao de CO2 no gs exalado (End-Tidal CO2 - ETCO2), embora a anlise sangnea do CO2 seja o mtodo mais acurado (a freqente coleta de sangue neste RN contribui para maiores taxas de transfuses sangneas). Se o objetivo da ventilao mecnica evitar a hipocapnia ou a hipercapnia, mais do que se obter um nvel especfico de CO2, a monitorizao contnua no invasiva pelo capngrafo relevante no manuseio clnico. Nveis de PaCO2 menores de 30-35 mmHg devem ser evitados, mas o tempo em que o RN fica sob estes valores crticos de paCO2 mais importante no desenvolvimento da leucomalcia periventricular. O limite superior de PaCO2 (hipercapnia permissiva) no est bem esclarecido no RN, sendo aceito um limite de 55 mmHg.

Rozycki e cl, estudando 45 RN sob ventilao mecnica, dos quais 26 com peso menor que 1000g e que haviam recebido surfactante, relataram uma correlao entre ET -CO2 e paCO2 de 0,83 (diferena de 6,9 mmHg: paCO2 = 46,2 12 versus ETCO2 = 39,3 11,8 mmHg) Um ponto de corte para o menor valor da ETCO2 < 29 teve uma eficincia de 93,7% na identificao das vezes em que a PaCO2 esteve menor que 34mmHg. O ponto de corte para o maior valor (ETCO2 > 45) teve uma eficincia de 87,3% na identificao do valor da PaCO2 > 54 mmHg. Assim, ETCO2 entre 29 a 44, a PaCO2, em 91% dos casos,esteve dentro dos limites de segurana (paCO2 = 34 a 54 mmHg). O capngrafo identifica em mais de 80% a hipercapnia ou hipocapnia. Durante o metabolismo tecidual normal e com a funo cardiovascular normal, o pulmo o nico compartimento do corpo em que a CO2 acumula continuamente. Assim, a presena de CO2 exalado confirma a patncia da via area e a ventilao pulmonar. A capnografia descrimina com habilidade uma entubao traqueal da esofageana. O seu uso permite a deteco precoce de eventos crticos como a entubao esofageana, desconexo do circuito do respirador, avaliao da posio do tubo endotraqueal, a no patncia da via area, falha ventilatria, colapso cardiovascular e aberraes na ventilao/perfuso. O uso do capngrafo importante no transporte de pacientes ventilados manualmente, principalmente naqueles nos quais necessrio um rigoroso controle de PaCO2, como nos pacientes com aumento de presso intracraniana (a diminuio da PaCO2 acarreta diminuio do fluxo sanguneo cerebral, diminuindo a presso intra-craniana) e nos RN com hipertenso pulmonar persistente (a paCO2 um potente mediador da resistncia vascular pulmonar), permitindo assim uma ventilao mais efetiva durante o transporte. A capnografia menos sensvel em paciente com severa doena pulmonar , principalmente enfezem pulmonar, sendo uma tcnica afetiva na monitorizao de RN com proporo a/A 0,3, podendo ser usada no desmame da ventilao mecnica. Uma capnografia normal implica em perfuso tecidual normal e produo normal de CO2, alm de funo cardiovascular e pulmonar normal e patncia da via area. BIBLIOGRAFIA 1. Dziedzic K, Vidyyasagar D. Pulse oximetry in neonatal intensive care. Clin Perinatol 16: 177, 1989. 2. Granzotto JA. Transporte de oxigeno en recien nacidos de diferentes edades gestacionales. Teses de Doctorado- CLAP / OPS/ OMS 1989. 3. Margotto PR. Oxigenoterapia. Boletim Informativo Peditrico. BIP- (Braslia), N 20, 1982. 4. Vijayakumar E, Ward G J, Bullock CE, Patterson ML. Pulse oximetry in infants < 1500 g birth weight on supplemental oxygen: a National Survey. J Perinatol 17: 341, 1997 5. Oski FA. Clinical implications of oxyhemoglobin curve in the neonatal period. Crit Care Med 7: 412, 1979. 6. Delivoria- Papadopoulus M, Roncenic NP, Oski FA Postnatal changes in oxygen transport of term, premature, and sick infants: the role of red cell 2,3- DPG and adult hemoglobin Pediatr Res 5: 235, 1971. 7. Rozycki HJ, Sysyn GD, Marshall MK, Malloy R, Wiswell TE. Mainstream end-tidal carbon dioxide monitoring in the neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 101: 648,1998. 8. Breen PH. Carbon dioxide kinetcs during anesthesia pathophysiology and monitoring. Anesthesiol Clin N Am 16: 259,1998. 9. Morley TF, Giaimo J, Maroszan E et al. Use of capnography for assessment of the adequacy of alveolar ventilation during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 148:339,1993. 10. Cant G, Laso G, Macian I et al. The value of capnography and exhaled CO2 in neonatal intensive care units. An Esp Pediatr 47: 177,1997. 11. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation . Pediatrics 95: 395,1995.

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