Atencao Recem Nascido Guia Pro Fission A Is Saude v1

MINISTRIO DA SADE
Ateno Sade do Recm-Nascido

Guia para os Profissionais de Sade
CUIDADOS GERAIS
Volume
Braslia DF 2011
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
CUIDADOS GERAIS
Ateno Sade do Recm-Nascido

Guia para os Profissionais de Sade
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Volume
Braslia DF 2011
2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2011 4.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno SAF Sul Trecho II Lote 5 Edifcio Premium Bloco II CEP: 70070-600 Telefone: 61-3306 8072 Superviso geral: Elsa Regina Justo Giugliani Organizao: Francisco Euloqio Martinez Elsa Regina Justo Giugliani Equipe editorial: Coordenao: Cristiano Francisco da Silva Normalizao: Adenilson Flix Reviso: Caroline Crtes Cristiano Francisco da Silva Fernanda Peixoto Cordova Jlio Cerqueira Lilian Cordova do Esprito Santo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 4 v. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicas) Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3.Problemas respiratrios, cardiocirculatrios, metablicos, neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo. ISBN 978-85-334-1781-6 obra completa ISBN 978-85-334-1780-9 volume 1 1. Aleitamento materno. 2. Alimentao infantil. 3. Sade da criana. I. Ttulo. II. Srie. CDU 613.952 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0024 Colaborao: Carla Valena Daher Cristiane Madeira Ximenes Erika Pisaneschi Ivana Drummond Cordeiro Gilvani Pereira Grangeiro Projeto grfico: Alisson Fabiano Sbrana Diagramao: Divanir Junior Fabiano Bastos Fotos: Radilson Carlos Gomes da Silva Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Ttulos para indexao: Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 1 General care Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: una gua para profesionales de la salud; v.1 Atencin general
SUMRIO
APRESENTAO ______________________________________________________________ 7 A Sade do Recm-Nascido no Brasil ___________________________________________ 11 1.1 Situao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil: fatores de risco e marcadores assistenciais 12 1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios 12 1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil 18 1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH) 20 1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade 21 1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal 22 1.7 Vigilncia sade do RN 23 Referncias 26 Cuidados na Hora do Nascimento ______________________________________________ 29 2.1 Preparo para a assistncia 30 2.2 Avaliao da vitalidade ao nascer 33 2.3 Assistncia ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer 34 2.4 Assistncia ao RN com lquido amnitico meconial 35 2.5 Assistncia ao RN com necessidade de reanimao 36 2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas 46 2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto 47 2.8 Cuidados de rotina aps a estabilizao clnica do RN na sala de parto 48 2.9 Consideraes finais 49 Referncias 50 Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e Exame Fsico____________________________ 55 3.1 Histria 55 3.2 Exame fsico 58 Referncias 81 Cuidados no Alojamento Conjunto _____________________________________________ 83 4.1 Vantagens do alojamento conjunto 84 4.2 Normas bsicas 85 4.3 Boas prticas 86 4.4 Identificao da criana de risco ao nascer 93 4.5 Consideraes finais 93 Referncias 94
Preveno da Infeco Hospitalar ______________________________________________ 97 5.1 Mecanismos de contaminao do RN 97 5.2 Fatores de risco para IH 98 5.3 Infeces precoce e tardia 99 5.4 Diagnstico 101 5.5 Preveno 101 5.6 Uso racional de antibiticos na UTI neonatal 108 5.7 Controle de bactrias multirresistentes 109 5.8 Preveno e controle de surtos em UTI neonatal 110 Referncias 112 Aleitamento Materno _______________________________________________________115 6.1 Definies 115 6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos 116 6.3 Tpicos importantes para serem abordados com as mulheres na fase inicial do AM 118 6.4 Importncia do envolvimento da famlia 121 6.5 Proteo legal do AM 122 6.6 Observao da mamada 124 6.7 Ordenha do leite 126 Referncias 129 Dificuldades no Aleitamento Materno _________________________________________133 7.1 Beb que no suga ou tem suco dbil 133 7.2 Demora na apojadura 135 7.3 Mamilos planos ou invertidos 135 7.4 Ingurgitamento mamrio 136 7.5 Trauma mamilar 137 7.6 Candidase (monilase) 139 7.7 Fenmeno de Raynaud 139 7.8 Bloqueio de ductos lactferos 140 7.9 Mastite 141 7.10 Abscesso mamrio 142 7.11 Galactocele 143 7.12 Reflexo exacerbado de ejeo do leite 143 7.13 Pouco leite, leite fraco, hiperlactao 143 Referncias 147
Transporte Seguro __________________________________________________________149 8.1 Infraestrutura necessria para o transporte neonatal 150 8.2 Preparao para o transporte neonatal 154 8.3 Cuidados durante o transporte 159 8.4 Intercorrncias durante o transporte 160 8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora 161 8.6 Situaes especiais 161 Referncias 164 Cuidados na Comunidade ____________________________________________________167 9.1 Princpios da AIDPI neonatal 167 9.2 Risco ao nascer 170 9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada 173 9.4 Diarreia em menores de 2 meses 177 Apndice A 182 Encaminhamento urgente 182 Apndice B 187 Medicamentos de administrao oral 187 Referncias 189 Ficha Tcnica dos Autores ____________________________________________________190
APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil. No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas. No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade- CONASEMS, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres - SEPM, a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial - SEPPIR e a Secretaria Especial de Direitos Humanos, entre outras instituies governamentais e da Sociedade Civil. Esse processo de pactuao foi considerado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) exemplar como modelo de mobilizao e dilogo social. A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade. O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro. No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio, dentre as quais est a reduo da mortalidade infantil. O Objetivo do Desenvolvimento do Milnio 4 (ODM 4) tem como meta reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianas menores de 5 anos de idade. Em 2008, a taxa de mortalidade na infncia no Brasil era de 22,8 bitos por mil NV, com reduo consistente em todas as regies do Pas nos ltimos anos. Desde 1990, ano-base para comparao do avano dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), at 2008, a reduo nacional mdia foi de 58%, com diferenas regionais: 62% na regio Nordeste, 57% na regio Sul, 55% na regio Sudeste e 53% nas regies Norte e Centro-Oeste. Na meta definida para este ODM, a taxa de mortalidade na infncia deve ser reduzida para 17,9 bitos por mil NV at 2015. Estima-se que, se persistir a tendncia de reduo atual, o Brasil atingir a meta antes do prazo. Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir os ndices de mortalidade infantil em nosso pas. De fato, o componente neonatal da mor-
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talidade infantil aquele estreitamente vinculado aos cuidados no perodo da gestao, do nascimento e do recm-nascido. Implica, portanto, o acompanhamento por parte dos profissionais de sade em todo ciclo de gestao, a ateno adequada no momento do nascimento e os cuidados destinados aos recm-nascidos, em todos os nveis de complexidade. A presente publicao do Ministrio da Sade vem no sentido de disponibilizar aos profissionais de sade o que h de mais atual na literatura cientfica para o cuidado ao recm-nascido. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar nos quatro volumes desta obra orientaes preciosas baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
Quando crianas a termo so colocadas pele a pele com suas mes, no seu abdome, trax ou em seus braos, elas muito raramente choram durante os primeiros noventa minutos de vida. Klaus e Klaus
A Sade do
Recm-Nascido no Brasil
O cuidado com a sade do recm-nascido (RN) tem importncia fundamental para a reduo da mortalidade infantil, ainda elevada no Brasil, assim como a promoo de melhor qualidade de vida e a diminuio das desigualdades em sade. No perodo neonatal, momento de grande vulnerabilidade na vida, concentram-se riscos biolgicos, ambientais, socioeconmicos e culturais, havendo necessidade de cuidados especiais, com atuao oportuna, integral e qualificada de proteo social e de sade, direitos reconhecidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).1 na primeira semana de vida, em especial no primeiro dia de vida (representando 25%), que se concentram as mortes infantis no Pas.2 As aes de promoo, preveno e assistncia sade dirigidas gestante e ao RN tm grande importncia, pois influenciam a condio de sade dos indivduos, desde o perodo neonatal at a vida adulta. Cada vez mais, vem sendo salientada a relao determinante entre a vida intrauterina, as condies de sade no nascimento e no perodo neonatal e os problemas crnico-degenerativos na vida adulta, como obesidade, diabetes, doenas cardiovasculares, sade mental, entre outros. A gestao e o nascimento devem ser priorizados na ateno sade da populao. A partir deste cenrio, em que o estabelecimento de medidas para a melhoria da sade da gestante e do RN se apresenta como grande desafio para a reduo da mortalidade infantil no Pas e promoo da qualidade de vida, torna-se necessria a conformao de redes regionalizadas e efetivas de ateno perinatal, nas quais a unidade hospitalar constitui-se em um dos pontos de ateno, uma vez que isoladamente no suficiente para prover o cuidado integral.
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1.1 Situao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil: fatores de risco e marcadores assistenciais A anlise das condies de nascimento e de morte das crianas necessria para orientar as aes dos servios de sade e alcanar patamares desejveis de sade para a populao brasileira. Da mesma forma, a boa qualidade da ateno nos servios de sade fundamental para o planejamento e adequao da assistncia. So essenciais o conhecimento e a anlise, entre outros, do perfil dos nascimentos e das mortes, assim como de indicadores assistenciais como as frequncias de: Cesarianas. Prematuridade. Mes adolescentes. Baixo peso ao nascer. Mes com baixa escolaridade. Asfixia ao nascer. Mortalidade. A avaliao da assistncia utilizando a informao importante para as mudanas na situao de sade e doena da populao e para a reduo das disparidades sociais. No Brasil, as informaes esto disponveis em sistemas informatizados. Entretanto, h necessidade de melhorar a qualidade dos registros, desde as declaraes de bito e de nascidos vivos, o pronturio, a autorizao de internao hospitalar (AIH) e outros sistemas de notificao de agravos, alm de instrumentos importantes como o Carto da Gestante e a Caderneta de Sade da Criana. 1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios O sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc)3 possibilita traar o perfil dos nascimentos em cada hospital, municpio e estado para caracterizar a populao, auxiliar no planejamento e calcular taxas de mortalidade, por exemplo, hospitalares. Tem como documento bsico a Declarao de Nascido Vivo (DNV), cujo modelo em vigor est disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sis_nasc_vivo.pdf>.
A DNV deve ser fornecida pelo hospital a cada criana que nasce com vida, o que definido pela Organizao Mundial da Sade (OMS)4 como:
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
A expulso completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respira ou apresenta quaisquer outros sinais de vida, tais como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. O ECA1 estabelece que os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade da gestante so obrigados a fornecer a DNV, com dados sobre o parto e o RN. A cobertura do Sinasc abrange mais de 90% do total de nascimentos do Pas, e de forma geral seu preenchimento adequado.5 Entre 2000 e 2005, mais de trs milhes de crianas nasceram a cada ano no Brasil (Figura1). A anlise dos dados obtidos no MS/SVS/DASIS/CGIAE mostra que se mantm em queda o nmero de nascimentos em quatro regies, sendo o Norte a nica regio que apresentou tendncia inversa, possivelmente em decorrncia da melhoria da cobertura do sistema de informao.
Figura 1- Nmero de nascidos vivos. Brasil e Grandes Regies. 1999 a 2008

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE * Dados preliminares
Em 2008, houve reduo de 339 mil nascimentos com relao ao ano de 1999. A queda mais acentuada continua nas regies Sudeste e Sul.
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Nas ltimas trs dcadas houve grande queda da taxa de fecundidade (nmero mdio de filhos nascidos vivos por mulher) no Pas, de 4,3 em 1980 para 1,8 em 2006, variando entre 2,3 filhos na regio Norte e 1,7 filhos no Sul e no Sudeste. Outra situao de grave desigualdade no Pas: enquanto as mulheres com mais de 12 anos de estudo tm, em mdia, um filho, as mes sem instruo tm 4,2 filhos.6 Nos extremos de idade materna, como se verifica na Tabela 1, a proporo de mes adolescentes vem diminuindo no Pas, mas ainda expressiva (20,4% em 2008), sendo maior na regio Norte (27,2%) e menor na Sudeste (17,0%). Observa-se um ligeiro aumento da proporo de mes com mais de 35 anos de idade, de 8,1% em 1997, para 9,9% em 2008. Tabela 1 - Proporo de nascidos vivos de mes adolescentes. Brasil e Grandes Regies, 1997, 2000 e 2008
Ano 1997 2000 2008* Norte 31,3 30,7 27,2 Grandes Regies Nordeste Sudeste 25,9 20,4 26,4 20,2 23,2 17,0 Sul 21,2 21,3 18,4 Centro-Oeste 27,0 26,2 20,4 Brasil 23,5 23,5 20,4
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE. *Dados preliminares.
A escolaridade materna outro fator de risco importante para a sobrevivncia infantil e indicador da condio socioeconmica. Segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIA, 40% das mes em 2008 tinham menos de 8 anos de instruo, variando entre 39% na regio Nordeste e 28% na Sudeste, novamente demonstrando as desigualdades sociais existentes no Pas. A prematuridade um dos fatores determinantes mais importantes da mortalidade infantil. No Brasil, 6,7% dos NV foram pr-termo em 2008, variando entre 4,8 e 7,7% nas regies Norte e Sudeste, respectivamente, e 0,7% foram ps-termo. Vem sendo registrado aumento da incidncia da prematuridade e do baixo peso ao nascer em capitais e cidades de maior porte no Pas, como o Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande preocupao.7,8 Os estudos apontam que este aumento est relacionado s taxas crescentes de cesarianas programadas com interrupo indevida da gravidez, sem justificativa mdica, tendo como consequncia a prematuridade iatrognica e aumento do risco de morte infantil e perinatal,9,10 mesmo entre os RN prematuros tardios com peso adequado ao nascer. O baixo peso ao nascer (< 2.500g) o fator de risco isolado mais importante para a mortalidade infantil. maior nos extremos de idades da me e est em torno de 8% no Pas: 7,9%
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em 1996, 8,2% em 2007 e 9,3% em 2008 (Figura 2). A prevalncia maior no Sudeste (9,1%) e no Sul (8,7%), o que pode estar associado a maiores taxas de cesariana.7,8,11 Crianas de muito baixo peso ao nascer (< 1.500g) representam de 0,9% (no Norte) a 1,4% (no Sudeste) dos nascidos vivos. Embora essa prevalncia no seja alta, 26,2% (regio Norte) e 39,% (regio Sul) dos bitos infantis ocorrem nesse grupo de bebs, o que refora a importncia da organizao do sistema de assistncia de sade gestante e ao RN de risco.2
Figura 2 - Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer segundo idade da me. Brasil - 2000 e 2008
O adequado acompanhamento pr-natal possibilita a identificao de problemas e riscos em tempo oportuno para interveno. A proporo de gestantes que fizeram sete ou mais consultas pr-natais aumentou de 46% em 2000 para 53% em 2008, com importantes diferenciais regionais: 68% no Sul, 35% no Nordeste e 29% no Norte5 (Figura3); 2,5% no fizeram acompanhamento pr-natal. Aumentou tambm a proporo de gestantes com incio do acompanhamento no 1 trimestre da gestao entre 1996 e 2006 (de 66% para 84,1%) e que receberam duas ou mais doses de vacina antitetnica (45,3% para 50,5%);6 esse ndice, porm, est ainda bem abaixo do desejvel. A qualidade, e no apenas o nmero de consultas, atualmente o grande desafio assistencial. A nutrio materna est relacionada ao baixo peso ao nascer e prematuridade. Em 2006 cerca de 4% das mes no Brasil foram consideradas desnutridas (IMC < 18,5), valor 33% menor que o da dcada anterior.2 A ateno hospitalar ao parto superior a 95% desde 1994 no Brasil, atingindo 97,9% em 2006, com menor valor (85%) na regio Norte. Os partos so, na sua grande maioria, atendidos por profissionais habilitados (mdicos e enfermeiros, em 95,9% dos partos) e 88% so realizados por mdicos, com menor proporo nas regies Nordeste e Norte.2
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Figura 3 - Proporo de gestantes que realizaram sete ou mais consultas pr-natais, por regies, Brasil, 2008
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE
A proporo de partos cesreos segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIAE elevou-se de 40,2% em 1996, para 50% em 2008 entre os tipos de partos classificados, com as maiores taxas na regio Sudeste (55,7% em 2008) e tendncia crescente em todas as regies (Figura 4). Essa situao aponta a necessidade de aes mais efetivas para a reduo da realizao de cesarianas desnecessrias, j que fator de risco para a prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidades neonatal e materna.13,14
Figura 4 - Proporo de nascidos vivos de partos cesreos. Brasil e regies. 1997 a 2008*
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A proporo de cesreas entre as mulheres de baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo) prxima de 20%, e quase 70% entre as mes com 12 ou mais anos de estudo. A proporo de cesreas em primparas em 2005 foi de 50,2%,5 fator predisponente para que os partos subsequentes sejam cirrgicos, com exposio a maiores riscos materno e infantil.5,13,14 No Brasil nascem mais crianas do sexo masculino, cerca de 3% a mais que crianas do sexo feminino. Em 2008, dos 2.931.731 nascidos vivos, 51,2% foram do sexo masculino e 48,7% do sexo feminino. Mais da metade (51,7%) de todos os nascidos vivos foi registrada como parda ou negra na DNV segundo o Sinasc 2008.3 A incidncia de malformaes congnitas (MFC) ao nascer, dado que consta na DNV, subestimada, pois as mais graves levam a perdas fetais, enquanto outras so de difcil diagnstico e podem no ser percebidas no momento do nascimento.5 A literatura aponta esta ocorrncia em aproximadamente 2 a 3% dos nascidos vivos.15 O Sinasc a nica fonte de dados de base populacional que contm essa informao no Brasil. Em 2008 foram registrados como portadores de MFC 0,65% dos NV, sendo 43% dos casos relacionados ao sistema osteomuscular (Quadro 1). Quadro 1 - Frequncia e distribuio dos malformaes congnitas em presumidos vivos. Brasil, 2008
Anomalia Malformao: sistema nervoso Malformao: olho, ouvido, face e pescoo Malformao: aparelho circulatrio Malformao: aparelho respiratrio Fenda labial e palatina Outras malformaes do aparelho digestivo Malformao: rgos genitais Malformao: aparelho urinrio Malformao: sistema osteomuscular Outras malformaes congnitas Anomalias cromossmicas ncop* Hemangioma de qualquer localizao Total com anomalia Sem anomalia Total de Nascidos Vivos N 2.304 953 1.084 210 1.307 890 1.314 446 8.193 1.277 1.108 107 19.193 2.912.538 2.931.731 % entre as MC 12 5 6 1 7 5 7 2 43 7 6 1 100
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE . MC=Mal formao congenita. *No classificadas em outra parte
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1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil O sistema de informao sobre mortalidade (SIM) permite a anlise de informaes sobre bitos maternos e de crianas para avaliao das aes realizadas. Tem como documento bsico a Declarao de bito (DO), cujo modelo em vigor est disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracao_obitos%20.pdf>. Esse documento deve ser preenchido pelo mdico que tratava da pessoa que morreu, em caso de morte natural, e por perito legista em caso de morte decorrente de causa no natural (acidentes e violncias), segundo fluxo padronizado.16 A anlise de mortes de crianas e mulheres por causas evitveis eventos-sentinela - ou seja, que refletem o funcionamento da rede assistencial, permite identificar oportunidades perdidas de interveno pelos servios de sade, de modo a reorientar as prticas e evitar novas ocorrncias. Esse sistema permite ainda a construo das taxas de mortalidade hospitalar para avaliao da qualidade da assistncia oferecida. A estruturao dos Comits de Investigao de bitos Infantis e de bitos Maternos, para avaliao dos servios, recomendada pela legislao brasileira como ao estratgica para aprimoramento da ateno de sade.16,17 1.3.1 Mortalidade infantil Indicador da condio de vida e sade da populao, a mortalidade infantil no Brasil vem apresentando queda progressiva, porm em ritmo ainda aqum do desejado. Esforos especficos por parte de toda a sociedade, em especial dos servios e profissionais de sade, so necessrios para acelerar a sua reduo e o alcance de ndices mais dignos para a populao brasileira. A mortalidade neonatal (entre 0 e 27 dias de vida) representa cerca de 60 a 70% da mortalidade infantil e, portanto, maiores avanos na sade da criana brasileira requerem maior ateno sade do RN. Encontra-se registrado no SIM que 43.638 crianas morreram no Pas antes de completar um ano de vida em 2008, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de 19,38 por mil nascidos vivos.18 A queda da mortalidade infantil no Pas expressiva (Figura 5), com menor velocidade no componente neonatal precoce (0-6 dias de vida). H ainda desigualdade persistente entre regies e classes sociais, com taxas maiores entre os pobres. Para promoo
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de equidade, portanto, preciso maior empenho dirigido populao com maior dificuldade de acesso aos servios de sade, menor escolaridade, maior vulnerabilidade e maior necessidade de ateno integral qualificada, resolutiva e continuada de sade.
Figura 5 - Taxa de Mortalidade Infantil e componentes. Brasil, 1997 a 2008*

As afeces perinatais representam a causa mais frequente de morte no primeiro ano de vida e de morte de crianas menores de cinco anos. A maior parte das mortes infantis ocorre nos primeiros dias de vida da criana, e por causas consideradas evitveis, como infeco, asfixia ao nascer e complicaes da prematuridade.12 O nmero elevado de mortes por asfixia intraparto, sobretudo de crianas com peso adequado ao nascer e em gravidez de baixo risco, demonstra o grande potencial de evitabilidade dessas mortes. A asfixia neonatal ainda uma das principais causas de morbidade hospitalar em RN e de sequelas graves para o indivduo. Por outro lado, mortes por pneumonia, diarreia e desnutrio persistem como causas importantes e evitveis de mortes de crianas, incidindo principalmente no perodo ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida). 1.3.2 Mortalidade fetal e perinatal O bito fetal, morte fetal ou perda fetal, segundo a OMS,4 a morte de um produto da concepo antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez; indica o bito o fato do feto, depois da separao, no respirar nem apresentar nenhum sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria.
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obrigatrio o fornecimento de uma Declarao de bito Fetal, a ser feita no mesmo impresso utilizado para o atestado de bito, sempre que a idade gestacional for igual ou maior que 20 semanas.19 O registro civil do caso, em cartrio, deve ser feito no livro de Nascidos Mortos. A Figura 6 apresenta a taxa de mortalidade perinatal (perodo que se estende da 22 semana de gestao at os 7 primeiros dias de vida) nas oito unidades da Federao em que possvel calcular a partir de dados diretos, utilizando-se o SIM, o SINASC5 e os dados do MS/SVS/ DASIS/CGIAE.
Figura 6 - Mortalidade perinatal/1.000 nascidos em unidades da Federao selecionadas Brasil, 1997, 2001 e 2008
Fonte: SIM e SINASC (1997, 2001) MS/SVS/DASIS/CGIAE (2008)
Observa-se tendncia de reduo da mortalidade perinatal nos estados citados na Figura 6 entre 1997 e 2008, com as menores taxas em Santa Catarina e Distrito Federal (11,7 e 11,8/1000 nascimentos vivos e mortos, respectivamente). O Pas ainda no incorporou o bito fetal por causas evitveis no cotidiano do trabalho e anlise em sade. Suas circunstncias so semelhantes morte neonatal precoce e contribuem para a manuteno de taxas elevadas da mortalidade perinatal.16 1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH)
Disponvel para consulta em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0202>.
Permite sistematizar as informaes sobre as internaes, para avaliao da ateno hospitalar. Esses dados podem ser selecionados por sua relevncia e frequncia, e propiciam o monitoramento de eventos-sentinela como asfixia, ttano neonatal, sfilis, HIV/Aids, rubola, hepatite e toxoplasmose congnitas, entre outros, assim como os bitos durante a internao.
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1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade O atendimento gestante, purpera e ao RN deve ser priorizado com acolhimento, avaliao de risco e vigilncia sade pelos servios de sade. O termo RN de risco se refere quele exposto a situaes em que h maior risco de evoluo desfavorvel, que devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de sade, pois demandam ateno especial e prioritria. Essas situaes podem estar presentes no nascimento - RN de risco ao nascer - ou acontecer ao longo da vida da criana. A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e a Reduo da Mortalidade Infantil20 sugere os seguintes critrios para identificao do RN de risco: Baixo nvel socioeconmico. Histria de morte de criana menor de 5 anos na famlia. Criana explicitamente indesejada. Me adolescente (< 20 anos). RN pr-termo (< 37 semanas). RN com baixo peso ao nascer (< 2.500g). Me com baixa instruo (< 8 anos de estudo). Condies de risco adquiridas ao longo da vida, como desnutrio e internaes de repetio, por exemplo, devem ser consideradas pela ateno bsica para vigilncia em sade da criana. O RN de alto risco merece ainda maior destaque, pois, alm da necessidade de cuidados pela equipe da ateno bsica de sade, com muita frequncia demanda atendimento especializado por profissionais habilitados. Essas crianas devem ser seguidas preferencialmente nos ambulatrios de acompanhamento do RN de alto risco, alm do acompanhamento pela ateno bsica, conforme a rede de ateno regionalizada. Sugerem-se os seguintes critrios para identificar o RN de alto risco:20 RN com asfixia grave ao nascer (Apgar < 7 no 5o min). RN pr-termo com peso ao nascer < 2.000g. RN < 35 semanas de idade gestacional. RN com outras doenas graves. fundamental a interlocuo entre os servios de sade em todos os nveis de complexidade, acordos para o funcionamento dos servios e definio de atribuies e responsabi-
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lidades dos profissionais. S assim ser possvel uma ateno integral que garanta a continuidade da assistncia, otimizando recursos e provendo ateno resolutiva com potencial de reduo da mortalidade por causas evitveis e sequelas que podem comprometer a vida das crianas e suas famlias. A definio do fluxo para assistncia dessa populao fundamental para orientar a prestao de servios na rede de sade.20 1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal
Qualidade, integralidade, resolutividade e continuidade do cuidado, com responsabilizao at a resoluo completa dos problemas.
Promoo de vnculo entre o profissional e o usurio do sistema de sade, estreitan-
do as relaes de confiana e de corresponsabilidade, incentivando o autocuidado e o reconhecimento de risco. atendimento apenas s demandas colocadas.
Prtica de aes de promoo integral da sade e preveno de agravos, para alm do Integrao da rede de sade e outros setores de assistncia e desenvolvimento social
para incremento das condies de vida da famlia.
Acolhimento. Todo RN e gestante com intercorrncias e/ou em trabalho de parto devem

ter prioridade no atendimento. Devem ser acolhidos, avaliados e assistidos em qualquer ponto de ateno na rede de sade onde procuram assistncia, seja a unidade bsica de sade, o servio de urgncia, a maternidade ou o hospital, de modo a no haver perda de oportunidade de se prover cuidados adequados a cada caso. Deve ser avaliada a necessidade de realizao de algum tratamento, internao e/ou transferncia responsvel para servio de maior complexidade, quando necessrio. A peregrinao de gestantes e de mes com seus RN em busca de assistncia no infrequente. A vigilncia dos bitos infantis no Pas tem apontado que muitas vezes a gestante e o RN passam pelo servio de sade durante a doena que levou morte e no obtm a resposta apropriada e em tempo oportuno. Muitas vezes as unidades de sade encaminham a criana maternidade onde nasceu alegando no ser de sua responsabilidade o seu atendimento e vice-versa, perdendo a oportunidade de interveno e expondo-a a riscos desnecessrios. Acolher o RN e a gestante e responder de forma qualificada um compromisso de todo profissional e servio de sade para a preveno da morbidade e de mortes infantis evitveis. destinada a cada criana e mulher, sem perda de oportunidade de ao da sade.
Abordagem de risco garante que a ateno adequada - imediata e continuada - seja
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Vigilncia sade, compreendida como a postura ativa que o servio deve assumir em
situaes de maior risco, dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando aes estratgicas como a busca ativa, para minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade.
1.7 Vigilncia sade do RN Comea antes de seu nascimento, com a ateno sade da mulher e da gestante. O acompanhamento pr-natal iniciado em momento oportuno, com assistncia qualificada e humanizada e integrao com a ateno de sade de mdia e alta complexidade (pr-natal de alto risco, quando necessrio), constitui uma rede articulada de assistncia para responder s necessidades da gestante e do RN. As seguintes aes devem ser desenvolvidas pelos servios:
Captao precoce e busca ativa para incio do acompanhamento pr-natal. Acolhimento imediato para o acompanhamento pr-natal, conforme protocolo e ateno humanizada.
Identificao da gestao de alto risco e referenciamento para ateno especializada

(Central de Regulao), mantendo-se o acompanhamento pela ateno bsica.
Visita domiciliar / busca ativa da gestante que no comparece s consultas pr-natais. Visita domiciliar no ltimo ms de gestao. Continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, abolindo a alta do acompanhamento pr-natal.
Vinculao da gestante maternidade desde o acompanhamento pr-natal (Lei n

11.634, 27/12/2007)21 dever do servio de sade e direito das usurias.
Acolhimento imediato na maternidade, para evitar peregrinao em busca de vaga hospitalar durante o trabalho de parto e/ou urgncias, com atraso da assistncia.
Garantia de transporte pr e inter-hospitalar quando necessrio. Garantia de acesso a leitos de alto risco / cuidado intensivo para a me e o beb pela
Central de Regulao/Central de Leitos.
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Ateno qualificada ao parto, j que 98% dos partos no Brasil so hospitalares e mais da
metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internao para o parto.2 Deve-se considerar no apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos), mas tambm o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto, utilizao do partograma, promoo do trabalho de parto fisiolgico evitando-se intervenes desnecessrias que interferem na sua evoluo (como ocitocina endovenosa de rotina, restrio ao leito, jejum, entre outras) e assistncia adequada na sala de parto. Destacam-se ainda: - Direito a acompanhante da gestante e purpera durante o trabalho de parto e parto (Lei Federal 11.108)22 e para o beb,1 com garantia de Alojamento Conjunto, inclusive se for necessria a internao do beb. - Promoo do contato me-beb imediato aps o parto para o beb saudvel, evitando-se intervenes desnecessrias de rotina e que interferem nessa interao nas primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida. de atendimento na Ateno Bsica. Na maternidade o RN deve receber a Caderneta de Sade da Criana com registros sobre a histria da gravidez e nascimento, Apgar, peso e altura ao nascer, evoluo do beb, intercorrncias, procedimentos realizados, condio de alta e recomendaes para o seu cuidado no domiclio. Esta uma ao fundamental para uma boa compreenso sobre a condio de sade do beb pela equipe de ateno bsica ou especializada que dar continuidade a seu atendimento. bsica, programao de visita domiciliar e agendamento para o ambulatrio de seguimento do RN de alto risco, conforme protocolo local / Ministrio da Sade.20 realizada aps atendimento do RN em servios de urgncia ou aps alta hospitalar, por meio de agendamento por telefone, pelo envio de cpia/listagem da DNV, por meio de visita domiciliar e outros, para no haver descontinuidade da assistncia.
Captao aps a alta hospitalar - aps o nascimento ou internao, com agendamento
Identificao do RN de risco, notificao da alta, agendamento de consulta na ateno
Continuidade do cuidado/captao do RN pela ateno bsica de sade que deve ser
Visita domiciliar na primeira semana aps o parto, com avaliao global e de risco da
criana, apoio ao aleitamento materno e encaminhamento para a Primeira Semana Sade Integral na ateno bsica de sade.
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Primeira Semana Sade Integral - abordagem global da criana e da me na ateno bsica.20 Primeira consulta na primeira semana de vida e marcao de retornos, conforme a necessidade.
Manuteno do calendrio de acompanhamento na ateno bsica e visitas domiciliares, conforme protocolo (local ou do MS)20 e de acordo com a necessidade da criana. ca, alm do acompanhamento pelo ambulatrio de ateno especializada.
O RN de alto risco dever manter o calendrio de acompanhamento na Ateno Bsi O RN de alto risco deve ser acompanhado at pelo menos o segundo ano completo de
vida (mnimo de duas avaliaes por ano); o acompanhamento at o 5o ano desejvel, para melhor avaliao da funo cognitiva e da linguagem.
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Referncias
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Cuidados na
Hora do Nascimento
No Brasil, nascem cerca de trs milhes de crianas ao ano, das quais 98% em hospitais.1 Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanimao podem ser necessrias de maneira inesperada. So essenciais o conhecimento e a habilidade em reanimao neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de parto, mesmo quando se esperam crianas hgidas sem hipxia ou asfixia ao nascer. O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimao maior quanto menor a idade gestacional e/ou o peso ao nascer. Necessidade de reanimao ao nascimento:2 Ventilao com presso positiva: 1 em cada 10 RN. Intubao e/ou massagem cardaca: 1 em cada 100 RN. Intubao, massagem e/ou medicaes: 1 em cada 1.000 RN, desde que a ventilao seja aplicada adequadamente. Em RN prematuros:3,4 Nascidos com menos de 1.500g: 2 em cada 3 RN. Idade gestacional de 34 a 36 semanas: 2 em cada 10 RN. O parto cesario, realizado entre 37 e 39 semanas de gestao, mesmo no havendo fatores de risco antenatais para asfixia, tambm eleva o risco de necessidade de ventilao do RN.5 Assim, estima-se que no Brasil, a cada ano, 300.000 crianas requeiram ajuda para iniciar e manter a respirao ao nascer e cerca de 25.000 RN prematuros de muito baixo peso precisem de assistncia ventilatria na sala de parto. As prticas atuais de reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),6 que so elaborados por especialistas de vrios pases, e pela Associao Americana de Cardiologia e Academia Americana de Pediatria,7 em 2010, e adotadas pela sociedade Brasileira de Pediatria em 2011.8 A cada cinco anos, aps processo de reviso baseada nas melhores evidncias cientificas disponveis, so elaborados consensos sobre os assuntos controversos e recomendaes referentes a diversos aspectos da reanimao neonatal.
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As diretrizes so apenas orientaes gerais para os cuidados ao RN na sala de parto, existindo ainda muitas controvrsias relacionadas aos procedimentos e aos aspectos ticos da reanimao neonatal. 2.1 Preparo para a assistncia O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente: Realizao de anamnese materna. Disponibilidade do material para atendimento. Presena de equipe treinada em reanimao neonatal. 2.1.1 Anamnese materna As condies perinatais descritas no Quadro 2 esto associadas ao maior risco de necessidade de reanimao. Quadro 2 - Condies perinatais associadas necessidade de reanimao neonatal8
Fatores antenatais Idade <16 anos ou > 35 anos Diabetes Hipertenso especfica da gestao Hipertenso crnica Anemia fetal ou aloimunizao bito fetal ou neonatal anterior Sangramento no 2o ou 3o trimestre Infeco materna Doena materna cardaca, renal, tireoidiana ou neurolgica Polidrmnio ou oligomnio Fatores relacionados ao parto Cesariana de emergncia Uso de frcipe ou extrao a vcuo Apresentao no ceflica Trabalho de parto prematuro Parto taquitcico Corioamnionite Rotura prolongada de membranas (>18 horas antes do parto) Trabalho de parto prolongado (>24 horas) Placenta prvia Macrossomia fetal
Ausncia de cuidado pr-natal Rotura prematura das membranas Ps-maturidade Gestao mltipla Discrepncia entre idade gestacional e peso ao nascer Diminuio da atividade fetal Uso de drogas ilcitas Malformao ou anomalia fetal Uso de medicaes (por exemplo, magnsio e bloqueadores Hidropsia fetal Bradicardia fetal Padro anormal de frequncia cardaca fetal Anestesia geral Tetania uterina Lquido amnitico meconial Prolapso de cordo Uso materno de opiides nas 4 horas que Segundo estgio do trabalho de parto Descolamento prematuro da placenta Sangramento intraparto abundante
prolongado (>2 horas) antecedem o parto adrenrgicos)
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
2.1.2 Material para atendimento Todo material necessrio para reanimao deve ser preparado, testado e estar disponvel, em local de fcil acesso, antes do nascimento. Esse material destinado manuteno da temperatura, aspirao de vias areas, ventilao e administrao de medicaes. O Quadro 3 apresenta os materiais apropriados para a assistncia ao RN na sala de parto. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser, no mnimo, de 260C para que se mantenha com maior facilidade a temperatura corprea normal do RN.6-8 2.1.3 Equipe treinada em reanimao neonatal Considerando-se a frequncia elevada da necessidade de realizao de algum procedimento de reanimao no RN e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimao neonatal esteja presente durante todo o parto. Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessrios dois a trs profissionais treinados e capacitados para reanimar o RN de maneira rpida e efetiva. Os auxiliares atuaro junto ao mdico, e este deve dedicar-se exclusivamente ao RN. No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe prprios para cada criana. Para a recepo do RN devem-se utilizar as precaues-padro, que compreendem lavagem/higienizao correta das mos e uso de luvas, avental impermevel, mscara e proteo facial para evitar contaminao do profissional com material biolgico do RN.10
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Quadro 3 - Material necessrio para assistncia ao RN na sala de parto8,9

Sala de parto e/ou de reanimao com temperatura ambiente de 26C e: Mesa de reanimao com acesso por trs lados Fonte de calor radiante Fontes de oxignio umidificado e de ar comprimido, com fluxmetros Aspirador a vcuo com manmetro Relgio de parede com ponteiro de segundos Termmetro digital para mensurao da temperatura ambiente Material para aspirao Sondas: traqueais No 6, 8 e 10 Sondas gstricas curtas No 6 e 8 Dispositivo para aspirao de mecnio Seringa de 20 mL Material para ventilao Reanimador manual neonatal (balo auto-inflvel com volume mximo de 750 mL, reservatrio de O2 e vlvula de escape com limite de 30-40 cm H2O e/ou manmetro) Ventilador mecnico manual neonatal em T Mscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1 Blender para mistura oxignio/ar Oxmetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elstica escura Material para intubao traqueal Laringoscpio infantil com lmina reta No 00, 0 e 1 Cnulas traqueais sem balonete, de dimetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm Material para fixao da cnula: tesoura, fita adesiva e algodo com SF 0,9% Pilhas e lmpadas sobressalentes Detector colorimtrico de CO2 expirado Medicaes Adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administrao nica endotraqueal Adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administrao endovenosa Expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) em 2 seringas de 20 ml lcool etlico 70% ou clorexidina alcolica 0,5% Nitrato de prata 1% e ampola de gua destilada Vitamina K1 Material para cateterismo umbilical Campo fenestrado esterilizado, cadaro de algodo e gaze Pina tipo kelly reta de 14 cm e cabo de bisturi com lmina No 21 Porta agulha de 11 cm e fio agulhado mononylon 4.0 Sonda traqueal sem vlvula No 6 ou 8 ou cateter umbilical 5F ou 8F Outros Luvas e culos de proteo individual Compressas e gazes esterilizadas Estetoscpio neonatal Saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteo trmica do RN prematuro Tesoura de ponta romba e clampeador de cordo umbilical Seringas de 20 mL, 10 mL, 5mL e 1 mL e agulhas Balana digital e antropmetro
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2.2 Avaliao da vitalidade ao nascer Imediatamente aps o nascimento, a necessidade de reanimao depende da avaliao rpida de quatro situaes referentes vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas: Gestao a termo? Ausncia de mecnio? Respirando ou chorando? Tnus muscular bom? Se a resposta sim a todas as perguntas, considera-se que o RN est com boa vitalidade e no necessita de manobras de reanimao.6-8 A determinao da necessidade de reanimao e a avaliao de sua eficcia dependem da avaliao simultnea de dois sinais: Respirao. Frequncia cardaca (FC). A FC o principal determinante da deciso de indicar as diversas manobras de reanimao. Logo aps o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular e suficiente para manter a FC acima de 100bpm. A FC avaliada por meio da ausculta do precrdio com estetoscpio, podendo eventualmente ser verificada pela palpao do pulso na base do cordo umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpao do cordo podem subestimar a FC.11 A avaliao da colorao da pele e das mucosas do RN no mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos tm mostrado que a avaliao da cor das extremidades, do tronco e das mucosas subjetiva e no tem relao com a saturao de oxignio ao nascimento.12 Alm disso, RN com esforo respiratrio e FC adequados podem demorar alguns minutos para ficarem rosados. Nos RN que no precisam de procedimentos de reanimao ao nascer, a saturao de oxignio com um minuto de vida situa-se ao redor de 60-65%, s atingindo valores de 87%-92% no 5 minuto de vida.13 O processo de transio para alcanar saturao de oxignio acima de 90% requer cinco minutos ou mais em RN saudveis que respiram ar ambiente.13 O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao nem as manobras a serem institudas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aferio longitudinal permite avaliar a resposta do RN s manobras realizadas e a eficcia dessas manobras. Se o escore inferior a sete no 5 minuto, recomenda-se sua aplicao a cada cinco minutos, at 20 minutos de vida.14 Enfatiza-se que, apesar da subjetividade e da dificuldade em aplic-lo em RN sob ventilao, o acompanhamento dos escores de Apgar em
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uma instituio permite identificar a necessidade de implementar programas educacionais e melhoria no cuidado perinatal, alm de verificar o impacto das intervenes na qualidade do servio. necessrio que a documentao do escore de Apgar seja concomitante dos procedimentos de reanimao executados, em formulrio especfico, como demonstrado no Quadro 4.14 Quadro 4 - Escore de Apgar ampliado14
Sinal Frequncia Cardaca Esforo Respiratrio Tnus Muscular Irritabilidade Reflexa Cor 0 Ausente Ausente Flacidez total Ausente Cianose/ palidez cutnea 1 < 100bpm Irregular Alguma flexo extremidades Alguma reao Corpo rseo Extremidades cianticas 2 > 100bpm Regular Boa movimentao Espirros Corpo e extremidades rseos TOTAL Reanimao Minutos O2 inalatrio VPP CPAP nasal IOT M Cardaca Adren/Expansor Idade gestacional: ____________ 1 5 10 15 20 min min min min min
Comentrios:
10
15
20
bpm - batimentos por minuto; VPP - ventilao com presso positiva com balo/ventilador manual e mscara; CPAP - presso positiva contnua nas vias areas; IOT - intubao traqueal; M Cardaca - massagem cardaca; Adren/ Expansor Adrenalina/Expansor de volume
2.3 Assistncia ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer Se, ao nascimento, verifica-se que o RN a termo, est respirando ou chorando e com tnus muscular em flexo, sem a presena de lquido amnitico meconial, a criana apresenta boa vitalidade e no necessita de qualquer manobra de reanimao.6-8
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Trs metanlises recentes15-17 com vrios ensaios clnicos randomizados, alm de um estudo nacional,18 concluram que o clampeamento em tempo oportuno do cordo umbilical benfico em comparao ao clampeamento imediato com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3 a 6 meses. O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da me ou ao nvel da placenta por, no mnimo, um minuto, at o cordo umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos aps o nascimento), para s ento realizar-se o clmapeamento. Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o abdome e/ou trax materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da criana permita movimentos respiratrios efetivos. O contato pele a pele imediatamente aps o nascimento, em temperatura ambiente de 260C, reduz o risco de hipotermia em RN a termo que nascem com respirao espontnea e que no necessitam de ventilao, desde que cobertos com campos pr-aquecidos.6-8 Nesse momento, pode-se iniciar a amamentao. A Organizao Mundial de Sade recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois est associado a menor mortalidade neonatal, maior perodo de amamentao, melhor interao me-beb e menor risco de hemorragia materna.19 Aps a realizao dos cuidados de rotina na sala de parto, a serem relatados ao final do texto, o RN em boas condies clnicas deve ser encaminhado juntamente com a me ao alojamento conjunto. 2.4 Assistncia ao RN com lquido amnitico meconial Na presena de lquido amnitico meconial, fluido ou espesso, o obstetra no deve realizar a aspirao das vias areas, pois esse procedimento no diminui a incidncia de sndrome de aspirao de mecnio, a necessidade de ventilao mecnica nos RN que desenvolvem pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalizao.20 A conduta do profissional frente presena de lquido tinto de mecnio depende da vitalidade do RN. Caso o neonato com lquido meconial fluido ou espesso apresente, logo aps o nascimento, movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC maior que 100bpm, a conduta dever ser, nesta ordem:
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Levar o RN mesa de reanimao. Coloc-lo sob fonte de calor radiante. Posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo. Aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal n 10. Secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea. Avaliar a FC e a respirao. Se a avaliao resultar normal, o RN receber os cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso, logo aps o nascimento, no apresentar ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular estiver flcido e/ ou a FC for menor que 100bpm, o profissional deve: Realizar a retirada do mecnio residual da hipofaringe e da traquia sob visualizao direta e fonte de calor radiante. A aspirao traqueal propriamente dita deve ser feita com cnula traqueal conectada a um dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo, com presso mxima de 100mmHg. Recomenda-se aspirar o excesso de mecnio uma nica vez; se o RN permanecer com FC <100bpm, respirao irregular ou apneia , deve-se iniciar a ventilao com presso positiva.6,8 2.5 Assistncia ao RN com necessidade de reanimao 2.5.1 Passos iniciais Se o RN pr-termo ou se, logo aps nascer, no estiver respirando e/ou apresenta-se hipotnico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em: Prover calor. Posicionar a cabea em leve extenso. Aspirar vias areas, se excesso de secrees. Secar e desprezar os campos midos (se RN > 1.500g). Reposicionar a cabea, se necessrio. Os passos iniciais devem ser executados em, no mximo, 30 segundos. 2.5.1.1 Prover calor O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 370C. Relatos recentes consideram que a hipotermia na admisso terapia intensiva neonatal, (temperatura corporal abaixo de 36,50C) um fator independente de risco para mortalidade e
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morbidade. A hipotermia agrava ou favorece o desequilbrio cido-bsico, o desconforto respiratrio, a enterocolite necrosante e a hemorragia intra-periventricular em RN de muito baixo peso.21 Assim, para diminuir a perda de calor nesses RN, importante pr-aquecer a sala de parto e a sala onde sero realizados os procedimentos de reanimao, mantendo temperatura ambiente de, no mnimo, 260C.6-8 Aps o clampeamento do cordo, o RN recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante. Em RN com idade gestacional inferior a 29 semanas ou peso ao nascer inferior a 1.500g, recomenda-se o uso de saco plstico transparente de polietileno de 30x50cm. Assim, logo depois de posicion-lo sob fonte de calor radiante e antes de sec-lo, introduz-se o corpo do RN pr-termo, exceto a face, dentro do saco plstico e, a seguir, realizam-se as manobras necessrias. Todos os procedimentos da reanimao so executados com o RN dentro do saco plstico. Tal prtica pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na regio da fontanela. Cuidado especial deve ser tomado no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a leso cerebral em RN asfixiados.6-8 2.5.1.2 Manter a permeabilidade das vias areas A fim de manter a permeabilidade das vias areas, posiciona-se a cabea com leve extenso do pescoo. Deve-se evitar a hiperextenso ou flexo exagerada. Por vezes, necessrio colocar um coxim sob os ombros do RN para facilitar o posicionamento adequado da cabea. Na sequncia, se houver excesso de secrees nas vias areas, a boca e, depois, as narinas so aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo, sob presso mxima aproximada de 100mmHg. Evitar a introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na faringe posterior, pois esse procedimento pode induzir resposta vagal e ao espasmo larngeo, com apneia e bradicardia. A aspirao da hipofaringe tambm deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de respirao efetiva. Uma vez executados os passos iniciais da reanimao, avalia-se a FC e a respirao. Se houver vitalidade adequada, com FC >100bpm e respirao rtmica e regular, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o RN, aps os passos iniciais, no apresenta melhora, indica-se a ventilao com presso positiva, que deve ser iniciado nos primeiros sessenta segundos de vida (minuto de ouro).
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2.5.2 Ventilao com presso positiva A ventilao pulmonar o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimao do RN em sala de parto. A Insuflao dos pulmes acarreta dilatao da vasculatura pulmonar, permitindo que a hematose possa ocorrer de forma apropriada. A ventilao com presso positiva indicada quando, aps execuo dos passos iniciais em 30 segundos, o RN apresenta pelo menos uma das seguintes situaes: Apneia. Respirao irregular. FC menor que 100bpm. 2.5.2.1 Equipamentos para ventilao Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balo autoinflvel, o balo anestsico e o ventilador mecnico manual em T. At o momento, no existem ensaios clnicos randomizados com a finalidade de comparar tais equipamentos, sendo as vantagens e desvantagens de cada um deles resumidas no Quadro 5.3 Quadro 5 - Equipamentos para ventilar o RN durante a reanimao22
Caracterstica Concentrao de oxignio Balo autoinflvel Fornece 90-100% O2 com reservatrio e 40% O2 sem reservatrio Varia [O2] se ligado ao blender Balo anestsico Fornece 90-100% O2 Varia [O2] se ligado ao blender Depende da fora de compresso Necessita de manmetro Ventilador mecnico manual em T Fornece 90-100% O2 Varia [O2] se ligado ao blender Ajuste no mostrador de forma mecnica
Depende da fora da Presso inspiratria compresso Necessita de manmetro PEEP Tempo inspiratrio Mecanismos de segurana Sem controle direto
Ajuste da vlvula de Ajuste no mostrador de controle de fluxo forma mecnica Depende do tempo de ocluso manual da vlvula da PEEP Vlvula de escape para limite mximo de presso Manmetro No se aplica
da Depende da durao da Dependeda durao compresso compresso Vlvula de escape Manmetro opcional Manmetro Disponvel
Volume apropriado Disponvel - 240mL e do balo 500mL
[O2] = concentrao de O2; PEEP - presso expiratria final positiva.
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O balo auto-inflvel de fcil manuseio e no necessita de fonte de gs para funcionar, tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilao efetiva do RN em sala de parto. A quantidade de escape de ar entre face e mscara e a complacncia pulmonar so pontos crticos na efetividade da ventilao com balo auto-inflvel e mscara facial. A presso inspiratria mxima a ser administrada limitada pela vlvula de escape, ativada em 30 a 40 cmH2O para evitar o barotrauma. Dentre as desvantagens do equipamento, ressalta-se a impossibilidade de fornecer pico de presso inspiratria constante (o que obriga o uso do manmetro durante a ventilao), a ativao varivel da vlvula de escape e a falta de presso expiratria final positiva (PEEP) confivel. Alm disso, o balo auto inflvel fornece concentrao de oxignio apenas de 21% (ar ambiente, quando no est conectado ao oxignio e ao reservatrio) ou de 90-100% (conectado fonte de oxignio a 5L/minuto e ao reservatrio). A oferta de concentraes intermedirias de oxignio varia de acordo com o fluxo de oxignio, a presso exercida no balo, o tempo de compresso e a frequncia aplicada.22-24 O balo auto-inflvel deve estar sempre disponvel em toda sala de parto, caso os outros equipamentos no funcionem adequadamente.6-8 O balo anestsico menos utilizado na reanimao do RN em sala de parto, pois de manuseio difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gs para inflar. Alm disso, as presses aplicadas podem variar consideravelmente devido dificuldade para controlar a sada do gs e comprimir o balo de forma simultnea, facilitando a aplicao inadvertida de picos de presso inspiratria e de PEEP perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam balo anestsico requerem mais capacitao que aqueles que empregam bales auto-inflveis. O ventilador mecnico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reanimao neonatal, em especial em RN prematuros. Alm de seu manuseio ser relativamente fcil, o equipamento permite administrar presso inspiratria e PEEP constantes, ajustveis de acordo com a resposta clnica do RN. Para o funcionamento adequado do ventilador, h necessidade de uma fonte de gs comprimida; se houver disponibilidade de fontes de ar comprimida e de oxignio e blender, pode-se controlar a oferta de oxignio ao paciente. Apesar disto, vale lembrar que a administrao do volume corrente depende principalmente da complacncia pulmonar, que se altera no decorrer do tempo, logo aps o nascimento. Quanto interface entre o equipamento para ventilao e o RN, pode-se utilizar a mscara facial ou a cnula traqueal. A mscara facial deve ser constituda de material malevel transparente ou semitransparente, borda acolchoada ou malevel e planejada para possuir um espao morto inferior a 5mL. As mscaras faciais esto disponveis em trs tamanhos: para RN a termo, prematuro e prematuro extremo. O emprego de mscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, fundamental para se obter um ajuste adequado entre a face e a mscara e garantir o sucesso da ventilao.
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2.5.2.2 Oxignio suplementar na ventilao Para ventilar o RN, necessrio decidir a concentrao de oxignio a ser ministrada: 100%, ar ambiente ou alguma concentrao intermediria. Duas metanlises25,26 indicaram que RN a termo ou RN prematuros tardios, com asfixia perinatal leve a moderada e ventilados com ar ambiente, em comparao aos ventilados com oxignio a 100%, requerem menor tempo para iniciar a respirao, apresentam aumento mais rpido da FC e mostram reduo da mortalidade neonatal precoce e tardia. Apesar disso, ao redor de 25% dos RN inicialmente ventilados com ar ambiente receberam oxignio a 100% na ausncia de melhora da cianose e persistncia da bradicardia com 90 segundos de ventilao. Aps os passos iniciais, se o RN com 34 semanas ou mais de idade gestacional apresenta apneia, respirao irregular ou FC <100bpm, deve-se iniciar a ventilao com ar ambiente desde que o profissional fique atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da FC e que exista oxignio suplementar para uso se no houver melhora em 90 dias. Em relao aos RN pr-termo, no h consenso quanto concentrao de oxignio ideal para sua reanimao. Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilao de RN prematuros durante a reanimao em sala de parto pode no ser suficiente para que eles atinjam oxigenao adequada, o emprego de oxignio a 100% pode ser excessivo e deletrio, contribuindo para o surgimento de leses inflamatrias nos pulmes e no sistema nervoso central. Assim, com base em estudos recentes27,28 recomenda-se: Em RN pr-termo que necessite de suporte ventilatrio, utilizar a concentrao inicial de 40%, aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender de acordo com as medidas de oximetria de pulso, de modo a manter a saturao de O2 adequada e a FC superior a 100bpm. Uma vez iniciada a ventilao com presso positiva, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxignio suplementar. Deve-se aplicar sempre o sensor neonatal na regio do pulso radial ou na palma da mo direita e, a seguir, conect-lo ao cabo do oxmetro. A confivel da saturao de oxignio (SatO2) e da FC demora cerca de 1-2 minutos aps o nascimento, desde que haja debico cardaco suficiente , com perfuso perifrica.29 Os valores desejveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida:7,8,13 at 5 minutos, 70-80%; de 5-10 minutos, 80-90%; e mais de 10 minutos, 85-95%.
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Caso o Blender ou o oxmetro no forem disponveis, iniciar a ventilao com presso positiva com ar ambiente, ficar atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da FC e, se no houver melhora em 90 segundos, continuar a ventilao com presso positiva com oxignio a 100%. 2.5.2.3 Ventilao com balo e mscara facial Para a realizao da ventilao com presso positiva, aplica-se a mscara conectada ao balo auto-inflvel sobre a face do RN. A presso a ser aplicada deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, deve-se iniciar com presso inspiratria ao redor de 20cmH20, podendo raramente alcanar 30-40cmH20 nos RN com pulmoes muitos imaturos ou muito doentes. obrigatria a monitorao da presso oferecida pelo balo por meio de manmetro. A ventilao feita na frequncia de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prtica aperta/solta/solta/aperta.... A ventilao efetiva deve provocar inicialmente elevao da FC e, a seguir, melhora do tnus muscular, para depois ocorrer o estabelecimento da respirao espontnea. Se o RN apresentar movimentos respiratrios espontneos e regulares com FC maior que 100bpm, deve-se suspender a ventilao. Considera-se falha da ventilao se, aps 30 segundos do procedimento, o RN mantiver FC inferior a 100bpm. Quando a ventilao ineficaz, deve-se verificar o ajuste entre face e mscara, a permeabilidade das vias areas (posicionando a cabea, aspirando secrees e abrindo a boca do RN) e, finalmente, se necessrio, aumentar a presso no balo. Recomenda-se, durante perodos prolongados de ventilao, a insero de uma sonda orogstrica, deixada em drenagem para diminuir a distenso gstrica.3,6,7 2.5.2.4 Ventilao com balo e cnula traqueal As situaes mais frequentes para indicao de intubao orotraqueal incluem: ventilao com mscara facial inefetiva, ou seja, se aps a correo de possveis problemas tcnicos relacionados ao seu uso no h melhora clnica do RN; ventilao com mscara facial prolongada; e necessidade de aplicao de massagem cardaca e/ou de adrenalina. Alm dessas situaes, a intubao orotraqueal obrigatria em RN com algumas anomalias congnitas e deve ser considerada em RN prematuros extremos, que podero receber surfactante exgeno profiltico de acordo com a rotina do servio.2,3,6,7 A estratgia da intubao na sala de parto deve ser individualizada e restrita aos RN que a necessitam.
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Um dos pontos negativos da intubao relaciona-se presena da cnula na traquia, que, ao ultrapassar a laringe, anula a presso expiratria final intrnseca, diminuindo a presso intratraqueal durante a expirao, podendo levar a colapso pulmonar, com consequente reduo do volume pulmonar e da capacidade residual funcional. Da a importncia da manuteno de PEEP, especialmente em RN pr-termo. A indicao da intubao no processo de reanimao depende da habilidade e da experincia do profissional que est reanimando o RN. Se o profissional no suficientemente qualificado, existe elevado risco de complicaes como hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotrax, lacerao de tecidos moles, perfurao de traqueia ou esfago, alm de maior risco de infeco.2,3,6,7 Durante todo o procedimento de intubao, o auxiliar deve oferecer oxignio inalatrio. Em caso de insucesso aps 20 segundos do incio do procedimento, este deve ser interrompido e iniciada a ventilao com balo e mscara, sendo a seguir realizada nova tentativa de intubao. A confirmao da posio da cnula obrigatria, sendo prioritria nos RN bradicrdicos, que no esto respondendo s medidas de reanimao. Na prtica, costuma-se confirmar a posio da cnula por meio da inspeo do trax, auscultao das regies axilares e gstrica, visualizao de condensao na cnula traqueal e observao da FC. Com essa avaliao subjetiva, a demora pode ser de 30 a 60 segundos antes de ser tomada a deciso de reentubar o RN, predispondo-o leso hipxica. Assim, a deteco de dixido de carbono (CO2) exalado recomendada, pois, alm de objetiva, diminui o tempo para confirmar a posio da cnula.2,3,6,7 O mtodo mais utilizado o colorimtrico, no qual o detector peditrico posicionado entre o conector da cnula e o balo/ventilador. Aps a intubao, inicia-se a ventilao com balo autoinflvel, na mesma frequncia e presso descritas na ventilao com balo e mscara. Havendo melhora, isto , se o RN apresentar movimentos respiratrios espontneos e regulares com FC acima de 100bpm, a ventilao suspensa e o RN extubado, sendo administrado oxignio inalatrio por cateter, com retirada gradual. Quando o RN mantm apneia ou respirao irregular, a intubao e a ventilao devem ser mantidas e, em seguida, o neonato deve ser levado unidade de terapia intensiva neonatal em incubadora prpria para o transporte. 2.5.2.5 Ventilador manual em T com mscara facial ou cnula traqueal Para o uso do ventilador mecnico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 10 L/minuto, limitar a presso mxima do circuito em 40cmH2O, selecionar a presso inspiratria a ser aplicada em cada ventilao, em geral ao redor de 20cmH2O e ajustar a PEEP em 5 cmH2O. Aps as trs primeiras ventilaes, reajustar a presso inspiratria de modo a visualizar o
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movimento torcico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmes. A concentrao de oxignio inicial depende da idade gestacional: em RN inferior a 34 semanas ajustar em 40% e, em RN de 34 ou mais semanas, comear com ar ambiente. O ajuste da concentrao de O2 necessria deve ser guiado pela oximetria de pulso. Ventilar com frequncia de 40 a 60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prtica ocluir a pea em T/soltar/soltar/ocluir.... A conduta frente melhora ou no do paciente est descritas nos itens 2.5.2.3 e 2.5.2.4. 2.5.2.6 Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) Evidncias indicam que importante manter os alvolos dos pulmes imaturos e deficientes em surfactante no colapsados, evitando-se o atelectrauma. Para isso, o uso precoce do PEEP nas ventilaes iniciais na sala de parto pode ser eficaz e minimizar o edema pulmonar e a liberao de citocinas, melhorando assim a complacncia e a resposta ao surfactante. Nesse sentido, ensaios clnicos randomizados e prospectivos tm testado o uso de CPAP versus a intubao e ventilao mecnica na sala de parto como estratgia para diminuir a necessidade de intubao traqueal, de ventilao mecnica e de surfactante exgeno em RN prematuros entre 25 e 32 semanas.31,32 Esses estudos mostraram que o CPAP precoce reduziu a necessidade de ventilao mecnica e de surfactante, mas no alterou a mortalidade intra-hospitalar. Em um deles, o uso do CPAP promoveu aumento da incidncia de pnemotrax. 2.5.3 Massagem cardaca A asfixia pode desencadear vasoconstrio perifrica, hipoxemia tecidual, diminuio da contratilidade miocrdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardaca. A ventilao adequada reverte esse quadro na grande maioria dos casos. Deve-se lembrar que, como a massagem cardaca diminui a eficcia da ventilao, ela s deve ser iniciada quando a expanso e a ventilao pulmonares estiverem bem estabelecidas. A massagem cardaca s deve ser iniciada se, aps 30 segundos de ventilao com oxignio suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC inferior a 60bpm. A compresso cardaca realizada no tero inferior do esterno preferencialmente por meio da tcnica dos dois polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apndice xifoide. De modo eventual, pode-se aplicar a tcnica dos dois dedos, posicionando-se os dedos indicador e mdio no tero inferior do esterno, quando h desproporo entre o tamanho das mos do reanimador e do trax do RN ou h necessidade de cateterismo umbilical. As complicaes da massagem cardaca incluem fratura de costelas, com pneumotrax e hemotrax, e lacerao de fgado.
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A profundidade da compresso deve ser de cerca de 1/3 da dimenso ntero-posterior do trax, de maneira a produzir um pulso palpvel. Essa manobra deve ser suave, com o tempo de compresso discretamente inferior ao de relaxamento. A massagem cardaca deve ser sempre acompanhada de ventilao com presso positiva com com oxignio suplementar. No RN, a massagem cardaca e ventilao so realizadas de forma sincrnica, mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardaca para 1 movimento de ventilao, com uma frequncia de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilaes). A massagem deve continuar enquanto a FC estiver inferior a 60bpm. Com a melhora do RN, isto , quando, aps ventilao acompanhada de massagem cardaca, ele apresentar FC acima de 60bpm, interrompe-se apenas a massagem. Caso existam respiraes espontneas regulares e a FC atingir nveis superiores a 100bpm, a ventilao tambm suspensa, sendo ento administrado oxignio inalatrio atravs de cateter, com retirada gradual de acordo com a saturao de O2 verificada na oximetria de pulso.2, 3, 6, 7 Em geral, quando o RN recebeu massagem cardaca na sala de parto, mais prudente transport-lo intubado UTI Neonatal em incubadora de transporte, sendo a deciso quanto extubao realizada de acordo com a avaliao global do RN na unidade. 2.5.4 Medicaes A bradicardia neonatal , em geral, resultado de insuflao pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia profunda. Dessa maneira, a ventilao adequada o passo mais importante para corrigir a bradicardia. Quando a FC permanecer abaixo de 60bpm a despeito de ventilao efetiva e de massagem cardaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos est indicado. A diluio, o preparo, a dose e a via de administrao dessas medicaes esto descritas no Quadro 6.6-8
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Quadro 6 - Medicaes para reanimao do recm-nascido na sala de parto6-8

Adrenalina Adrenalina Expansores de volume endovenosa endotraqueal 1:10.000 1:10.000 SF 0,9% 1 mL adrenalina 1:1000 1 mL adrenalina 1:1000 Ringer lactato em 9 mL de SF 0,9% em 9 mL de SF 0,9% Sangue Total 1 mL 5 mL 2 seringas de 20 mL 0,1 - 0,3 mL/kg 0,5 - 1,0 mL/kg 10 mL/kg EV Peso ao nascer 0,1 - 0,3 mL 0,5 - 1,0 mL 10 mL 0,2 - 0,6 mL 1,0 - 2,0 mL 20 mL 0,3 - 0,9 mL 1,5 - 3,0 mL 30 mL 0,4 - 1,2 mL 2,0 - 4,0 mL 40 mL Infundir rpido na veia Infundir diretamente na Infundir o expansor umbilical e, a seguir, cnula traqueal e de volume na veia infundir 0,5-1,0 mL ventilar a seguir. umbilical lentamente, de SF 0,9%. USO NICO em 5 a 10 minutos
Diluio Preparo Dose 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg Velocidade e Precaues
A via preferencial para a infuso de medicaes na sala de parto a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fcil e rpido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido apenas 1-2 cm aps o nulo, mantendo-o perifrico de modo a evitar a sua localizao em nvel heptico. A administrao de medicaes por via traqueal s pode ser usada para a adrenalina, uma nica vez, sabendo-se que a absoro por via pulmonar lenta e imprevisvel. A adrenalina est indicada quando a ventilao adequada e a massagem cardaca efetiva no elevaram a FC acima de 60 bpm. Recomenda-se sua administrao por via endovenosa na dose de 0,01-0,03 mg/kg. Enquanto o acesso venoso est sendo obtido, pode-se administrar uma nica dose de adrenalina (0,05-0,1 mg/kg) por via traqueal, mas, a segurana e a eficcia dessa prtica no foram estudadas. Lembrar que doses elevadas de adrenalina (>0,1 mg/kg) no devem ser empregadas, pois levam hipertenso arterial grave, diminuio da funo miocrdica e piora do quadro neurolgico. A adrenalina deve ser sempre usada na diluio de 1:10.000. Quando no h reverso da bradicardia com o uso de adrenalina, pode-se repeti-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o RN esteja plido ou existam evidncias. Os expansores de volume podem ser necessrios para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita feita se houver perda de sangue ou se existirem sinais de choque hipovolmico, como palidez, m perfuso e pulsos dbeis, e no houver resposta adequada da FC s outras medidas de reanimao. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da presso arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se no houver resposta, deve-se verificar a posio da cnula traqueal, o uso do oxignio a 100%, a tcnica da ventilao e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular.
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Vale lembrar que apenas um RN em cada 1.000 requer procedimentos avanados de reanimao (intubao, massagem e medicaes), quando a ventilao com presso positiva aplicada de maneira rpida e efetiva no RN que tem dificuldades na transio da vida intra- para a extra-uterina. 2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas Alm dos procedimentos j citados, existem algumas doenas, em especial as anomalias congnitas, em que outros procedimentos precisam ser institudos logo aps o nascimento. Portanto, o conhecimento da suspeita da doena antes do nascimento pode orientar na reanimao e na necessidade desses procedimentos. Em RN com suspeita de atresia de esfago, insere-se uma sonda gstrica nmero 8 ou mais no coto proximal, mantendo-se a sonda conectada a um sistema de aspirao contnua para evitar a aspirao pulmonar da saliva. Nos RN com defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise ou com hrnia diafragmtica, recomenda-se o incio da ventilao com balo e cnula traqueal, para evitar distenso gstrica e das alas intestinais. Deve-se manter a sonda gstrica aberta para descomprimir o estmago e as alas intestinais. Em geral, no h necessidade de aspirao contnua na sonda gstrica. Nos casos de onfalocete e gastrosquise deve-se proteger o contedo herniado com compressa estril e envolv-lo com plstico poroso para evitar rotura, contaminao e perda de lquido e calor. Ao nascerem, as crianas com defeito de fechamento do tubo neural meningomielocele e meningocele devem ser colocadas em decbito lateral e manipuladas com extremo cuidado. O saco hernirio deve ser examinado de forma assptica. As caractersticas da membrana que recobre a leso, a existncia de rotura da membrana com sada de lquido cefalorraquidiano, sinais de infeco ou presena de hemorragia devem ser verificados. Sempre proteger a leso de presso externa. Recobri-la com compressa estril e colocar plstico poroso para evitar rotura, contaminao, perda de lquido e de calor.. Na presena de hidropsia, devido ao risco de insuficincia respiratria grave decorrente do derrame pleural e da ascite, deve-se estar preparado para realizar toracocentese e/ou paracentese abdominal e aspirar o lquido das cavidades, para melhorar a expansibilidade torcica (para mais detalhes da tcnica, ver captulo 10 volume 2 desta obra). Em RN com hidropsia secundria aloimunizao Rh, devido intensa anemia, recomendvel a expanso de volume com sangue total tipo O, Rh negativo, pois comumente esses neonatos no respondem reanimao enquanto o hematcrito no estiver no mnimo entre 30% e 35%.
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Em todas essas condies, os RN devem ser encaminhados UTI em incubadora prpria para transporte neonatal. 2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto As questes relativas s orientaes para no iniciar a reanimao neonatal e/ou interromper as manobras so bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso, no qual os conceitos de moral e tica so discutidos. Assim, no possvel generalizar recomendaes, mas tambm no possvel evitar a discusso do assunto, uma vez que a reanimao neonatal um dos temas inerentes s questes relativas ao incio da vida. 8 O primeiro aspecto tico controverso refere-se deciso de no iniciar a reanimao na sala de parto relacionada viabilidade fetal. Apesar de no existir consenso em relao a quo pequeno o pequeno, as recomendaes atuais assumem que neonatos abaixo de 22 a 23 semanas de idade gestacional no apresentam viabilidade para a vida extrauterina. Porm, na prtica, a idade gestacional no conhecida de maneira precisa em uma parcela significativa dos casos. Tcnicas usadas para determinar a idade gestacional podem variar de 1 a 2 semanas e o sinal clnico das plpebras fundidas pode estar presente em cerca de 20% dos nascidos vivos com idade gestacional entre 24 e 27 semanas,34 dificultando a tomada de decises na sala de parto. Parece ento prudente recomendar que a reanimao seja instituda se o diagnstico da idade gestacional no estiver previamente estabelecido. A conduta de esperar e ver para ento iniciar a reanimao deve ser abandonada, pois retardar o incio dos procedimentos pode resultar em leses do RN pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotenso e hipoxemia, aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade. A deciso de reanimar ou no um RN deve ser tomada caso a caso, sempre tentando estabelecer uma adequada comunicao entre os pais e a equipe de sade. Outro aspecto tico controverso que deve ser considerado refere-se durao dos procedimentos de reanimao na sala de parto, ou seja, o momento adequado para se interromper a reanimao neonatal. Sries de casos relatados na literatura indicam que a reanimao superior a 10 minutos em RN sem atividade cardaca pode no ser justificada no momento presente, dada elevada frequncia de morte e graves sequelas,35 nos raros sobreviventes. possvel que, no futuro, o uso da hipotermia teraputica, em casos de encefalopatia hipxico-isqumica grave, possa alterar essa recomendao. Deve ser enfatizado que a interrupo da reanimao s pode ser realizada aps 10 minutos de assistolia na vigncia de reanimao adequada.
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2.8 Cuidados de rotina aps a estabilizao clnica do RN na sala de parto Quando as condies clnicas do RN forem satisfatrias, os seguintes procedimentos devem ser realizados em sequncia:
Laqueadura do cordo umbilical. Fixar o clamp distncia de 2 a 3cm do anel umbilical,
envolvendo o coto com gaze embebida em lcool etlico 70% ou clorexidina alcolica 0,5%.11 Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiolgico. Vericar a presena de duas artrias e de uma veia umbilical, pois a existncia de artria umbilical nica pode associar-se a anomalias congnitas. ocular com gaze seca ou umedecida com gua, sendo contraindicado o uso de soro fisiolgico ou qualquer outra soluo salina. Afastar as plpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear suavemente as plpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver dvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das plpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora aps o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesreo. rmetros ceflico, torcico e abdominal.
Preveno da oftalmia gonoccica pelo mtodo de Cred.36 Retirar o vrnix da regio
Antropometria. Realizar exame fsico simplicado, incluindo peso, comprimento e os pe Preveno do sangramento por deficincia de vitamina K. Administrar 1mg de vitamina
K1 por via intramuscular ou subcutnea ao nascimento.37
Deteco de incompatibilidade sangunea materno-fetal. Coletar sangue da me e do
cordo umbilical para determinar os antgenos dos sistemas ABO e Rh. No necessrio realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de me Rh negativo, deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-D por meio do Coombs indireto na me e Coombs direto no sangue do cordo umbilical. sorologia para slis. Caso a gestante no tenha realizado sorologia para HIV no ltimo trimestre da gravidez ou o resultado no estiver disponvel no dia do parto, deve-se fazer o teste rpido para anti-HIV o mais breve possvel, e administrar a zidovudina profiltica antes do parto, caso o teste seja positivo.38 regulamenta a identificao do RN mediante o registro de sua impresso plantar e digital
Realizao da sorologia para sfilis e HIV. Coletar sangue materno para determinar a
Identificao do RN: O Estatuto da Criana e do Adolescente (artigo 10 do captulo 1)
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e da impresso digital da me. Essa identificao feita no pronturio e nas trs vias da Declarao de Nascido Vivo. Pulseiras devem ser colocadas na me e no RN, contendo o nome da me, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN. Os RN estveis devem permanecer com suas mes e ser transportados juntos ao alojamento conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, antes do transporte ele sempre deve ser mostrado me novamente. 2.9 Consideraes finais A reanimao ao nascimento uma importante estratgia para diminuir a mortalidade infantil em nvel mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de sade habilitados possa reduzir em 20 a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das tcnicas de reanimao resultem em diminuio adicional de 5% a 20% nessas taxas, levando reduo de at 45% das mortes neonatais por asfixia. 38 As diretrizes apresentadas so apenas orientaes gerais para a conduta neonatal na sala de parto. Cada servio deve adapt-las s suas condies de infraestrutura e de recursos humanos. Mais importante que um protocolo rgido so a experincia, a prtica e a educao continuada dos profissionais de sade que participam dos cuidados ao RN, alm da conscientizao da comunidade para a importncia da assistncia nesse perodo crtico de transio para o ambiente extrauterino.
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Conhecendo o Recm-Nascido:
Histria e Exame Fsico
As peculiaridades fisiolgicas e anatmicas do RN o diferenciam de todas as outras faixas etrias. O mesmo ocorre com as tcnicas para a obteno da histria e do exame fsico dessas crianas. A pesquisa de informaes para a estruturao da histria clnica, assim como a realizao do exame fsico, muitas vezes, ocorre em situaes distantes da ideal. Assim, frequente a necessidade de se voltar a pesquisar as informaes no conseguidas numa primeira abordagem. 3.1 Histria A obteno dos primeiros dados importantes relativos ao RN feita num momento muito especial, pouco tempo antes de seu nascimento. Existe o risco de que nem todas as informaes necessrias sejam oferecidas adequadamente por parte da me, que pode estar completamente envolvida com o trabalho de parto. Sempre que possvel, a obteno das informaes deve ocorrer logo aps a entrada da gestante, no incio do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem a possibilidade de refletir sobre os questionamentos. Muitos dos dados necessrios podem tambm ser obtidos a partir do carto do acompanhamento pr-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informaes relevantes, e do pronturio mdico da paciente, quando houver, restringindo assim a necessidade de longos interrogatrios num momento por vezes inapropriado. A histria clnica do RN dever conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gestaes, partos e evoluo das crianas. Ainda devero constar a evoluo da gestao atual, e a evoluo do parto e da criana, do nascimento at o momento atual. So todos itens fundamentais para uma compreenso mais ampla do quadro clnico do RN.
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M inistrio da s ade
3.1.1 Identificao Informaes sobre o pai da criana, como seu nome, idade, escolaridade, local de trabalho e presena de doenas ou de hbitos inadequados como tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas so importantes para se ter uma dimenso do risco social que esse RN vai enfrentar. Essas informaes posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais, como por exemplo, na preveno do tabagismo passivo domstico. A identificao da me dever conter, alm das mesmas informaes j solicitadas sobre o pai, dados relacionados estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereo completo da me e telefone de contato. importante que se registre o tipo sanguneo dos pais e informaes relativas a doenas, cirurgias e transfuses anteriores gestao, que poderiam trazer implicaes para o RN. Um questionamento que no pode deixar de ser feito a existncia de consanguinidade entre os pais. Essa informao ainda mais importante em casos de malformaes congnitas e/ou de doenas metablicas hereditrias. 3.1.2 Antecedentes obsttricos Com relao aos antecedentes obsttricos, deve-se registrar o nmero de gestaes anteriores, sua evoluo (incluindo abortos e natimortos), tipo de parto, internaes anteriores e diagnsticos. Informaes sobre o tempo de amamentao dos filhos anteriores so muito teis para a preveno de dificuldades na amamentao do ltimo filho. Os dados sobre a gestao atual, com as informaes obtidas durante o seguimento pr-natal, so fundamentais. importante registrar quando foi iniciado esse acompanhamento, quantas consultas foram realizadas e qual o local (caso seja necessrio o resgate de alguma informao). Devem constar ainda a data da ltima menstruao e a idade gestacional aferida por exame ultrassonogrfico, no se esquecendo de registrar quando o exame foi realizado, j que quanto mais precoce a sua realizao (de preferncia antes de 12 semanas) menor a margem de erro no clculo da durao da gestao. Os exames de ultrassom durante a gravidez tambm oferecem informaes importantes sobre a evoluo do desenvolvimento fetal e eventuais malformaes do feto. Esse conhecimento permitir que se ofeream cuidados especiais durante a gestao, assim como na ateno ao RN durante o parto e logo aps o nascimento. Como exemplo, podem-se citar os casos de reconhecimento precoce de onfalocele e meningomielocele, casos em que uma abordagem obsttrica adequada seguida de interveno precoce ou mesmo imediata pela equipe cirrgica podem fazer grande diferena na evoluo da criana. Deve-se sempre registrar os resultados dos diversos exames sorolgicos realizados durante o acompanhamento pr-natal, anotando-se o tipo de reao realizada, o ttulo e a data,
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
com nfase para doenas como sfilis, toxoplasmose, rubola, hepatites B e C, e HIV. Todas as informaes sobre vacinao, intervenes cirrgicas, procedimentos, complicaes, medicamentos utilizados e hbitos durante a gestao devem constar na histria. Em partos RN prematuros importante que se anote se a me recebeu corticosteride antenatal e que se busque justificativa para a ocorrncia do parto antes do termo. 3.1.3 Dados do parto A durao do trabalho de parto e da expulso, a apresentao (ceflica, plvica), as alteraes no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua indicao, caso operatrio, so informaes bsicas. Deve-se registrar ainda o tempo de ruptura da bolsa e as caractersticas do lquido amnitico. So importantes as informaes sobre a analgesia oferecida durante o trabalho de parto e o parto, detalhando-se as drogas, as doses e o tempo de aplicao antes do nascimento, j que podem interferir no comportamento ps-natal do RN. As caractersticas da placenta tambm devem ser registradas (peso, presena de calcificaes, condies do cordo, nmero de vasos sanguneos e tempo para a ligadura do cordo). 3.1.4 Condies de nascimento Horrio de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respirao, do primeiro choro e momento de ligadura do cordo devem constar na histria. Os valores registrados na escala de Apgar ao 1 e 5 minutos so importantes registros das condies de nascimento, assim como as eventuais manobras utilizadas durante a recepo da criana: se foi submetida aspirao das vias areas superiores, se recebeu oxignio inalatrio, ventilao com presso positiva, intubao traqueal e drogas. importante registrar, tambm, se o beb foi colocado em contato pele a pele com a me, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto, registrando-se quando ocorreu a primeira mamada (Ex. aos 20 minutos de vida). Na sala de parto, deve ser feito um exame fsico sumrio do RN, que, dependendo das condies da me e do beb, pode ser feito com o beb sobre o corpo da me. Esse exame necessrio a fim de determinar as condies respiratrias, cardiocirculatrias e malformaes grosseiras. Essa avaliao global, inclusive da idade gestacional, permitir ao profissional decidir qual o destino do RN, se unidade de alojamento conjunto, intermediria ou de cuidados intensivos, alm de nortear os cuidados especficos relativos morbidade prpria de cada grupo.
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3.2 Exame fsico Caso o RN se apresente aparentemente saudvel na avaliao sumria realizada na sala de parto, o exame fsico minucioso dever ser feito aps algumas horas de vida, preferencialmente antes de o beb completar 12 horas de vida. Deve ser realizado, sempre que possvel, com a presena dos pais, o que refora a relao entre mdico e familiares, permitindo o esclarecimento de eventuais dvidas dos genitores. Nunca demais lembrar a importncia da lavagem das mos e dos antebraos antes de manusear o RN, alm da higienizao de qualquer instrumento que entre em contato com a criana. Portadores de doenas infectocontagiosas no devem entrar em contato com a criana. Deve-se estar sempre atento ao controle trmico, cuidando para que o ambiente, as mos e os instrumentos estejam em temperatura adequada. Lembrar que o RN tem pouca capacidade de tolerar alteraes trmicas ambientais, no devendo ser exposto nem ao frio nem s temperaturas elevadas. Um aspecto importante da tcnica de realizao do exame fsico em RN que, apesar do registro escrito do exame mostrar primeiro o exame fsico geral e depois o especial descrito no sentido crnio-caudal, a coleta de informaes geralmente no feita nessa ordem. Devem-se respeitar as condies da criana e atentar para as oportunidades apresentadas para se obter as informaes. Como regra, o RN como um todo ou em seus segmentos corporais admite um exame que vai do externo para o interno e no sentido crnio-caudal. Inspeo, palpao, percusso e ausculta devem ser aplicadas nos diversos segmentos examinados. Se a criana estiver dormindo, essa uma excelente condio para se aferir as frequncias respiratria e cardaca, sem interromper seu sono. Essas avaliaes, se obtidas com o RN chorando, tero seu significado clnico prejudicado. A palpao do abdome tambm mais bem executada com o RN dormindo, e torna-se muito difcil, se no impossvel, com ele chorando. Quando a criana abre os olhos, pode-se examin-los sem forar sua abertura; o mesmo se aplica quando abre a boca. Dessa forma, o exame fsico ser feito numa sequncia de oportunidades que devem ser aproveitadas medida que se apresentem. Por outro lado, importante que o registro do exame seja completo no atendimento ao protocolo proposto, seguindo a sequncia do geral para o especial e crnio-caudal, inclusive para se evitar o esquecimento do registro de algum detalhe. Por vezes, necessrio complementar o exame em outro momento, por exemplo, quando no foi possvel a palpao cuidadosa do abdome em um beb que chorava muito no exame.
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O choro intenso da criana, alm de atrapalhar o exame clnico, tambm perturba os pais e o prprio examinador. recomendvel que se tente confortar o RN, interrompendo-se o exame e procurando-se detectar as eventuais causas do choro prolongado. 3.2.1 Exame fsico geral O exame fsico geral de suma importncia na avaliao clnica do RN. Por vezes traz mais informaes que o exame fsico especial. Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes importantes, como a presena de malformaes e fcies tpicas de algumas sndromes (como trissomias do 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria como gemidos ins- ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou torcica (caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tambm podem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, semelhante fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula ou membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou comprometimento neurolgico. O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentao e o estado de hidratao so outras informaes que devem constar do exame fsico geral. O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre varivel; o choro fraco ou gemncia podem estar presentes nas infeces e no desconforto respiratrio. Choro montono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser encontrado em leses neurolgicas graves. O timbre tambm pode auxiliar no diagnstico de sndromes genticas, como na sndrome do miado do gato (sndrome de Cri du Chat). Essas informaes podero ser obtidas no decorrer do exame fsico, no se recomendando provocar o choro de uma criana que se encontra dormindo, apenas para registrar essa importante informao. 3.2.1.1 Pele A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser atentamente observadas durante o exame fsico do RN. Deve-se avaliar: Textura. Umidade. Cor. Presena de milium. Presena de lanugo. Presena de vrnix. Presena de mancha monglica. Presena de ictercia. Presena de anomalias.
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3.2.1.1.1 Textura e umidade A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN pr-termo extremo possui pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, mida e fina, e o RN ps-termo ou com insuficincia placentria, pele seca, enrugada, apergaminada e com descamao acentuada. Por esse motivo a textura da pele um dos parmetros utilizados na avaliao da idade gestacional. Nos casos de hipotireoidismo congnito pode-se observar pele seca e spera. 3.2.1.1.2 Cor A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianas de pele clara. Crianas filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, pode-se detectar nesses RN maior quantidade de melanina nos mamilos, regio periungueal, na pele da borda do umbigo e na genitlia. Pletora observada em RN policitmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnstico de anemia (aguda ou crnica), vasoconstrio perifrica ou choque; traduz situao grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presena de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com colorao normal conhecida como fenmeno de Arlequim. uma ocorrncia em geral benigna, no muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora (Figura 7).
Figura 7 - Criana apresentando fenmeno de Arlequim A cianose, colorao azulada decorrente da presena de pelo menos 5g de hemoglobina no saturada, intercorrncia relativamente comum no RN, que frequentemente possui
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nveis de hemoglobina acima de 15g/dL. comum a presena de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa condio costuma regredir com o aquecimento. A cianose central, no entanto, preocupante e associa-se geralmente com doenas cardiorrespiratrias. Na vigncia de lquido amnitico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada caracterstica. Alguns achados comuns como presena de milium, lanugo, vrnix e mancha monglica no tm repercusso clnica. Outros, tambm comuns, como eritema txico, hemangiomas e ictercia devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnstico diferencial e, eventualmente, adoo de medidas. Milium sebceo est presente em 40% dos RN. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido distenso e obstruo das glndulas sebceas, decorrentes da ao do estrgeno materno; desaparecem em poucas semanas. Lanugo a denominao dada aos pelos finos que costumam recobrir a regio do ombro e da escpula, encontrados de forma mais abundante nos RN prematuros; desaparecem em alguns dias. (Figura 8).
Figura 8 - Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo Os RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gorduroso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle trmico, geralmente aps algumas horas do nascimento. Nos RN a termo a quantidade
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costuma ser menor, podendo ser observado em locais protegidos como nas dobras dos membros e na genitlia feminina, entre os pequenos e grandes lbios. Manchas monglicas so manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regies gltea e lombossacra, podendo ser disseminada; traduz imaturidade da pele na migrao dos melancitos, relacionada a fatores raciais. So mais comuns nas raas negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma despertar o interesse das mes (Figura 9).
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Figura 9 - Apresentaes diversas de mancha monglica Deve-se sempre estar atento para no mencionar o nome mancha monglica devido ao estigma que o termo traz, podendo levar a constrangimentos desnecessrios. Eritema txico geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de leses eritematosas multiformes (ppulas, mculas e at algumas vesculas), esparsas ou confluentes. O exame microscpico da secreo contida nas leses mostra migrao eosinoflica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estmulos mecnicos de atrito ou presso na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto facilmente confundvel com impetigo. Impetigo a infeco piognica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus. Inicia-se com leses eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para ve-
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sculas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As leses se propagam por inoculao e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar cuidado para no contaminar outras crianas prximas. O tratamento pode ser tpico com solues antisspticas e cremes antibiticos, chegando, nos casos mais graves, a ser necessria antibioticoterapia sistmica. Mculas vasculares so manchas de cor salmo que desaparecem presso, e esto presentes principalmente na nuca, plpebra superior e fronte. No possuem importncia clnica ou esttica. As mculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem persistir por mais tempo. Esto presentes em 25% dos adultos. Hemangiomas so formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patolgico. Por exemplo, quando localizadas em segmento ceflico e face, com colorao vinhosa, podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (sndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulses e hemiplegias. Outra eventualidade a presena de hemangioma cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas desaparecem at os 5 anos de idade e 70% at os 7 anos. Ictercia, cor amarelada da pele decorrente de sua impregnao por bilirrubina, achado comum, especialmente nas crianas com idade entre 48 e 120 horas de vida. Para sua mais fcil deteco o exame deve ser feito sob luz natural. Deve-se descrever a intensidade da colorao amarelada detectada e sua distribuio nos diferentes segmentos do corpo, haja vista a ictercia evoluir no sentido crnio-caudal. A ictercia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa. Quando detectada mais tardiamente, aps 24h de vida, pode ser fisiolgica ou patolgica. Equimoses so manchas comuns nos RN, sobretudo nos RN prematuros, e sua localizao depende da apresentao e dos traumas sofridos, especialmente durante o parto. Equimose situada na face tem aspecto de cianose localizada e chamada de mscara ciantica ou equimtica, geralmente sem relevncia clnica. Petquias localizadas, especialmente se restritas ao rosto, no so motivo de preocupao, mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsoro do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos nveis de bilirrubina. 3. 2.1.2 Subcutneo A quantidade de tecido subcutneo pode ser aferida por meio da prega cutnea, que costuma ter cerca de 1cm nos RN a termo e ser uniformemente distribuda pelo corpo. Essa
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prega indica o depsito de gordura da criana, assim como o turgor da pele. Esse ltimo, quando firme, est associado ao bom estado nutricional. Crianas emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutneo aps pinamento do mesmo, tpico de desidratao em crianas maiores, em RN est mais associado desnutrio ao final da gestao, geralmente por insuficincia placentria. Em locais relacionados apresentao fetal pode ser observado edema, especialmente nas plpebras. Nos RN prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na regio genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das mos e ps, a sndrome de Turner deve ser considerada. 3.2.1.3 Gnglios Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o nmero de gnglios palpveis, seu tamanho, consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios. Quando o ambiente no estiver adequadamente aquecido para a criana, a palpao dever ser realizada medida em que for feito o exame dos diversos segmentos corporais. Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gnglios em torno de 3mm. Lembrar que nas infeces congnitas pode haver hipertrofia ganglionar. 3.2.1.4 Mucosas Avalia-se cor, umidade e presena de leses. O exame da mucosa conjuntival costuma estar prejudicado devido irritao causada pela soluo de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RN como medida de preveno da conjuntivite gonoccica. O exame da mucosa oral mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criana. 3.2.1.5 Musculatura So avaliados o tnus e o trofismo. Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexo dos membros. O RN a termo em decbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabea lateralizada e mos cerradas. O tnus muscular depende da idade gestacional; quanto mais prximo do termo, maior o tnus flexor.
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O trofismo pode ser averiguado pela palpao do msculo peitoral. Devido ao tnus flexor, quando se faz uma leve extenso do brao o msculo peitoral apresenta-se fcil palpao. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado. 3.2.1.6 Esqueleto e articulaes Deve-se avaliar cuidadosamente a presena de deformidades sseas, inadequaes de mobilidade e dor palpao de todos os ossos e articulaes do RN. No infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mos, com o dedo extranumerrio fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mnimo (autossmico dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rdio, fmur, tbia, mero, etc.) devem ser atentamente procuradas. No exame das mos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar nica em ambas as mos associada ausncia de prega falangiana no 5 quirodctilo (dedo mnimo) observada em situaes de hipotonia fetal, como na sndrome de Down. A simetria e a adequao da movimentao dos membros devem ser bem avaliadas. Ateno especial deve ser dada movimentao dos membros superiores, que pode estar comprometida por leses traumticas do parto. As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da leso. O RN fica com o membro superior paralisado, em rotao interna, devendo ser descartadas fraturas de clavcula ou da regio proximal do mero, que podem coexistir com a leso neurolgica ou simul-la. As leses neurolgicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distrbio motor devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperao completa da funo. Felizmente essa a forma mais comum. Entretanto, quando h ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a recuperao mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves h ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperao espontnea nunca ocorre. A manifestao clnica da paralisia vai depender da topografia da leso. Quando ocorre nas razes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os msculos do ombro e o cotovelo, preservando a mo. Quando a mo afetada e a musculatura do ombro preservada, a leso encontra-se nas razes C7-C8-T1 (paralisia de Klmpke). Na leso total, todas as razes so lesadas e o membro superior balouante, podendo inclusive haver paralisia diafragmtica.
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A fratura de clavcula, intercorrncia ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restries de movimentao do membro correspondente devido intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obsttrica. O diagnstico feito pela palpao da clavcula; se houver fratura, pode-se sentir crepitao local e observar manifestao de dor no RN. A evoluo clnica da fratura de clavcula costuma ser benigna e a simples utilizao de tipia e manipulao cuidadosa do membro envolvido j suficiente para o seu tratamento. No necessria realizao de exame radiolgico, j que o achado no muda a conduta clnica. A articulao coxo-femural deve receber ateno especial. importante que se afaste a presena de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condio, h instabilidade da articulao coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetbulo ser mais raso e a cpsula mais frouxa, o que permite mobilizao inadequada da cabea do fmur que fica parcialmente desencaixada do acetbulo. Se no for adequadamente tratada no perodo neonatal por simples imobilizao, a leso poder levar a graves limitaes na deambulao futura e poder at haver necessidade de correo cirrgica. Pode-se encontrar assimetria das pregas glteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral; porm, mais frequentemente a alterao no provoca deformidades, no limita os movimentos e indolor, ou seja, o RN aparentemente normal. Isso significa que a displasia s ser diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, alm do exame ultrassonogrfico, podem auxiliar no diagnstico. Na manobra de Ortolani, a criana colocada em decbito dorsal, segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90 e aduzidos (juntos linha mdia). A partir dessa posio, faz-se a abduo das coxas com leve presso nos joelhos. A manobra deve ser repetida vrias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes presses. Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que a cabea do fmur se encaixe no fundo do acetbulo; esse deslocamento percebido nas mos como um click (Ortolani positivo). O achado de pequenos estalidos (clicks) causados pela movimentao e pelo deslize de fscia ou tendo sobre salincias sseas considerado normal. O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por 3 meses ininterruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos (ver captulo 38 - volume 3 desta obra). No exame dos ps deve-se estar atento a seu posicionamento. No infrequente a deteco de ps tortos. necessrio diferenciar o p torto posicional, decorrente da posio intratero, do p torto congnito.
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Quando o p torto posicional, o examinador, com manobra delicada, pode corrigir a posio do p para uma postura fisiolgica. Assim, trata-se de caso benigno, cuja resoluo se d por meio de fisioterapia por manipulao diria. Por outro lado, o p torto congnito, que em 50% dos casos bilateral e simtrico, no redutvel por manobras e necessita de tratamento ortopdico. As deformidades encontradas no p torto congnito so complexas e diversas. Assim, no p eqino, o calcanhar est elevado e o antep cado; no p varo, h toro do p fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente; no p aduto o antep est desviado medialmente; e no p cavo forma-se uma prega transversal na planta do p. Para mais detalhes sobre problemas ortopdicos, ver captulo 38 volume 3 desta obra. Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha mdia da coluna vertebral na busca de espinha bfida, meningocele e outros defeitos, especialmente na regio sacrolombar. Algumas leses da coluna no so bvias ao exame do RN e so chamadas de disrafismos ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem manifestaes cutneas associadas como pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou acmulo anormal de gordura. importante que se verifique a integridade da pele no fundo da fosseta, para se afastar a possibilidade de contaminao da espinha. importante a determinao do sentido (cranial ou caudal) da fixao da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior risco de possurem extenso intraespinhal ou intradural. Por outro lado, quando o sentido da fixao caudal h pouca significncia clnica. Para verificar o sentido da fixao da fosseta faz-se um movimento da pele adjacente no sentido cranial e caudal. Quando o defeito fica menos bvio com o movimento na direo ceflica e mais evidente com a trao da pele no sentido caudal, indicativo de que a fixao superior, o que significa maior risco. 3.2.2 Exame fsico especial 3.2.2.1 Crnio Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente encontram-se assimetrias transitrias, que variam de acordo com a apresentao fetal. Assim, o parto normal, especialmente na raa negra, pode causar o aumento do dimetro ntero-posterior (dolicocfalo). Por outro lado, no parto cesreo, o crnio pode apresentar-se mais arredondado, j que a cabea no sofre adaptao ou amoldamento no canal de parto.
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A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patolgica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose. Essa situao patolgica pode requerer tratamento cirrgico. Na palpao das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho (medido em centmetros nas diagonais), tenso, abaulamentos ou depresses e pulsaes. A fontanela bregmtica, na forma de losango, formada na confluncia dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho varivel no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento da presso intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida, associa-se desidratao. A lambdide, entre os ossos parietais e occipital, geralmente pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenas como hipotireoidismo e sndrome de Down. Fazendo-se presso suave sobre os ossos do crnio, pode-se detectar uma rea depressvel, assemelhando-se palpao de bola de pingue-pongue (craniotabes). Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida. Na palpao do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequncia, como na bossa serossangunea e no cfalo-hematoma. A bossa representa edema das partes moles na rea da apresentao, no respeita o limite dos ossos do crnio, depressvel e regride nos primeiros dias ps-parto. No cfalo-hematoma h rompimento de vaso subperiostal secundrio ao traumatismo do parto. Sua consistncia de contedo lquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal. O tamanho do cfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas rarssimo ser necessria alguma interveno para estancar o sangramento ou drenar eventual abscesso decorrente de contaminao (Figura 10).
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Figura 10 - Aspecto de cfalo-hematoma parietal direito O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inextensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm. Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, devem ser lanados no grfico de crescimento. Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica corrigida. Essa calculada subtraindo-se da idade real da criana o nmero de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas de gestao. 3.2.2.2 Olhos Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As plpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido instilao do nitrato de prata. Deve-se observar a distncia entre os olhos, entre os cantos internos das plpebras (distncia intercantal interna), a posio da fenda palpebral (transversal normal, ou oblqua presente em algumas anomalias congnitas) e a presena de sobrancelhas, clios e epicanto. A fenda palpebral oblqua para cima, por exemplo, est presente na sndrome de Down, e para baixo na de Apert. Elevando-se o RN posio semissentada, em movimento relativamente rpido, conseguese a abertura dos olhos e verificao da mobilidade das plpebras. Melhor ainda esperar o momento durante o exame em que ocorre a abertura espontnea dos olhos. A conjuntiva pode estar hiperemiada devido irritao pela instilao do nitrato de prata e frequentemente observam-se hemorragias subconjuntivais. A esclera branca ou levemente azulada nos RN pr-termo. Cor azul mais intensa est associada osteognese imperfeita. Na esclertica, tambm so comuns as hemorragias, em sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo. Estrabismo transitrio e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados. Devem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9mm),
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opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11mm) e lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose). Com o auxlio de oftalmoscpio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distncia, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparncia da crnea e cristalino. Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria do exame de RN em vrios estados brasileiros. Pode, ainda, auxiliar na identificao de eventuais massas esbranquiadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes). 3.2.2.3 Ouvidos Deve-se verificar a forma, a consistncia e implantao dos pavilhes auriculares, e a presena de condutos auditivos externos, fstulas retroauriculares e apndices pr-auriculares. necessrio tambm avaliar a funo do sistema auditivo. Para se considerar que a forma auricular foge dos padres normais, preciso que haja grande alterao do pavilho, devido variabilidade de formas consideradas normais. A consistncia do pavilho aumenta com a idade gestacional, assim como a presena de dobra na borda superior. Dessa forma, nos RN a termo, o pavilho possui consistncia cartilaginosa, voltando rapidamente posio normal quando solto aps ser dobrado. No RN pr-termo, o pavilho no retorna posio inicial aps ser dobrado e liso em sua borda superior. A adequada implantao pode ser aferida traando-se um plano imaginrio que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direo s orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantao baixa da orelha acompanhada de rotao posterior do eixo do pavilho auricular e est associada a defeitos renais, malformao do primeiro arco branquial e anomalias cromossmicas. Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos emisso de um rudo prximo ao ouvido (reflexo ccleo-palpebral). Independente do resultado obrigatrio o rastreamento da deficincia auditiva por meio de medidas fisiolgicas da audio (teste da orelhinha).
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3.2.2.4 Nariz Quando o RN est calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstruo nasal e espirros frequentes so comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspirao das vias areas superiores ao nascimento. Batimentos das aletas nasais so visveis em RN com dificuldade respiratria. Deformidades ou malformaes, quando presentes, ocorrem por defeitos intrnsecos do osso prprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por presso extrnseca intratero ou no momento do parto. A presena de coriza mucide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta rara e sugere o diagnstico de lues congnita (geralmente em torno da segunda semana de vida). 3.2.2.5 Boca A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o choro e, na maioria das vezes, no h necessidade de se utilizar abaixador de lngua para sua melhor visualizao. O estmulo da presso suave na transio mucosa-pele do lbio inferior e leve trao da mandbula para baixo facilita a abertura da boca do RN. O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado a paralisia facial decorrente de posturas anormais intratero ou trauma de parto, como por exemplo na compresso pelo frceps. Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes de leso traumtica da mucosa por aspirao ou limpeza agressiva logo aps o parto. A presena de saliva espessa indicao de desidratao, e a sialorria pode ser sugestiva de atresia de esfago. A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade. Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lbio leporino. No palato pode-se ainda encontrar as prolas de Epstein, que so pequenas formaes esbranquiadas junto rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercusses clnicas. Avaliando-se o palato mole pode-se detectar ainda vula bfida e tumores. Na gengiva, deve-se verificar a presena de cistos de reteno gengival e dentes supranumerrios. Estes devem ser avaliados quanto sua implantao, j que habitualmente so frouxos e com razes fracas. Nessas condies devem ser extrados, devido ao risco de aspirao. O tamanho e a mobilidade da lngua devem ser avaliados; macroglossia sugere hipotireoidismo ou sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave).
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Deve tambm ser avaliado o tamanho da mandbula. Micrognatia ocorre isoladamente ou fazendo parte de alterao gentica (sequncia de Pierre Robin). Nessa situao, pode ocorrer glossoptose (queda da lngua) com obstruo de vias areas e consequente cianose. 3.2.2.6 Pescoo No RN o pescoo curto, dificultando o exame. A discreta extenso da cabea permite sua melhor visualizao. Deve-se palpar a parte mediana do pescoo a fim de se detectar o crescimento anormal da tireide (bcio) e a presena de fstulas, cistos e restos de arcos branquiais. Em sua parte lateral, deve-se verificar a presena de estase jugular e palpar o msculo esternocleidomastoideo a fim de verificar a presena de contraturas (torcicolo congnito). importante verificar a mobilidade e o tnus do pescoo a fim de afastar anomalias das vrtebras cervicais. A presena de pele redundante na nuca pode estar associada sndrome de Down, e na parte lateral (o chamado pescoo alado) sndrome de Turner. 3.2.2.7 Trax Na inspeo do trax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilndrica. No RN a termo seu permetro (passando pelos mamilos) cerca de 2cm menor que o ceflico. Assimetria pode estar associada malformao cardaca, pulmonar, da coluna e do arcabouo costal. O apndice xifide frequentemente saliente. Os mamilos e as glndulas mamrias crescem com a idade gestacional e em RN a termo medem, palpao, cerca de 1cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glndulas mamrias decorrente de estmulo estrognico materno. Em algumas dessas crianas, meninos ou meninas, pode-se observar secreo de leite. Deve-se evitar a expresso das glndulas hipertrofiadas devido ao risco de contaminao e desenvolvimento de mastite, que uma condio grave. 3.2.2.7.1 Aparelho respiratrio importante que o exame do sistema cardiorrespiratrio se faa com o RN calmo, j que o choro costuma alterar os parmetros, que devem ser medidos em repouso. A respirao do RN do tipo costoabdominal. So comuns as variaes de frequncia e ritmo respiratrio, observando-se pausas respiratrias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematuros. Configura-se apneia quando o tempo de parada respiratria maior que 20 segundos ou menor, mas associada cianose ou bradicardia.
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A frequncia respiratria mdia de 40 a 60 incurses por minuto (contada em 1 minuto). Frequncia acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser investigada. Presena de tiragem intercostal supra e infraesternal anormal, mesmo em RN prematuros. A palpao, percusso e ausculta devem ser feitas em toda a rea de extenso do parnquima pulmonar. A percusso deve revelar o som claro pulmonar caracterstico, exceto na rea de projeo do fgado, onde o som pode ser submacio ou macio. Se por um lado a ausculta do murmrio vesicular pode ser facilitada pela pequena espessura da parede torcica, por outro a respirao superficial pode dificult-la. Estertores finos ou crepitantes so comuns logo aps o nascimento, assim como roncos de transmisso, decorrentes de obstruo nasal. Assimetrias detectadas inspeo, palpao, percusso ou ausculta so importantes indicadores de anormalidades, devendo ser investigadas. 3.2.2.7.2 Aparelho cardiocirculatrio O ictus cordis (pulsao do corao) em geral no visvel e, palpao do precrdio, pouco perceptvel. No RN, a posio horizontalizada do corao faz com que o ictus, quando palpvel, encontre-se no 4 espao intercostal esquerdo, lateralmente, esquerda da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus pode indicar doena; se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser decorrente de pneumotrax hipertensivo esquerda. Precrdio hiperdinmico pode ser o primeiro sinal de persistncia de canal arterial (PCA) em RN pr-termo. A deteco de frmito sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se associado a sopro. Em crianas maiores, se for mais intenso na borda esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e de artrias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa, comunicao intraventricular; na borda esternal direita alta, estenose artica; na frcula esternal, estenose artica, persistncia do canal arteriar ou coarctao da aorta. Em RN essa diferenciao difcil. A frequncia cardaca varia, em mdia, de 120 a 140bpm. RN em repouso com frequncia cardaca acima de 160bpm (taquicardia) devem ser mais bem avaliados.
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A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semilunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao. Na ausculta cardaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitrios. Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose, costuma no ter repercusso clnica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida. Por outro lado, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, j que em cerca de 20% das cardiopatias congnitas graves no se auscultam sopros de imediato. importante lembrar que no tero o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicaes intraventriculares pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida. fundamental a palpao cuidadosa dos pulsos perifricos. Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistncia do canal arterial; pulsos femorais dbeis ou ausentes apontam para coarctao da aorta. A presso arterial de difcil determinao, podendo ser aferida com mais facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes sobre problemas cardiolgicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra. 3.2.2.8 Abdome 3.2.2.8.1 Inspeo inspeo, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com permetro abdominal cerca de 2 a 3cm menor que o ceflico. Habitualmente, no se visualizam ondas peristlticas. A presena de abdome globoso, distendido, com ondas peristlticas visveis sugere obstruo. Abdome escavado sugestivo de hrnia diafragmtica.
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A distase dos msculos retos abdominais (aumento da distncia entre os retos com presena de pequeno abaulamento hernirio) observao frequente e sem significado clnico. Habitualmente regride aps o incio da deambulao. Deve-se, ainda, inspecionar as condies do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3 ou 4 dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6 ao 15 dia. Habitualmente o cordo umbilical apresenta duas artrias e uma veia. A presena de artria umbilical nica pode estar associada a anomalias renais ou problemas genticos, principalmente trissomia do 18. importante pesquisar a presena de secrees na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantao umbilical. Secreo purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um tringulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infeco de alto risco para a criana. A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra infeco. Imediatamente aps a limpeza pode-se observar hiperemia transitria da pele, o que no apresenta risco para o RN. Na inspeo, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniao na linha mdia, recoberta por saco peritoneal, com o cordo umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias ou outras anomalias congnitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se direita do umbigo, com as alas intestinais e outros rgos abdominais podendo exteriorizar-se atravs dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o contedo exposto. A eliminao de mecnio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, clulas epiteliais de descamao, sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Aps esse perodo, as fezes, denominadas de transio, tm colorao amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo at ser confundidas com diarreia. O reflexo gastroclico exacerbado, isto , o relaxamento do esfncter anal que ocorre com a distenso do estmago, aumenta o nmero de evacuaes dirias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada. 3.2.2.8.2 Percusso Com a percusso abdominal (e torcica) pode-se determinar o tamanho do fgado acompanhando o som sub-macio. Caracteristicamente, encontra-se som timpnico no resto
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do abdome. Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho do bao, especialmente quando aumentado. 3.2.2.8.3 Palpao A palpao abdominal fica tecnicamente mais fcil quando realizada com o RN dormindo. Assim, recomenda-se realiz-la logo no incio do exame fsico. Com as mos limpas e aquecidas, a palpao deve ser suave e superficial no incio, partindo-se da fossa ilaca em direo ao rebordo costal. Aps a palpao superficial, pode-se fazer uma palpao mais profunda. Em condies normais no se encontram massas abdominais e possvel a palpao da borda do fgado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na linha mamilar. Devem-se descrever as caractersticas do fgado: consistncia (parenquimatosa, endurecida), superfcie (lisa, granulada) e borda. No RN a borda do fgado um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada em crianas maiores e adultos. Eventualmente, com a palpao superficial, consegue-se palpar o plo inferior do bao no nvel do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue palpar o bao necessria investigao, devido possibilidade de infeco ou de incompatibilidade sangunea. Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em RN prematuros. Por vezes fica-se em dvida se a massa que est sendo palpada o rim ou o bao. Lembrar que quando se trata do bao, no se consegue palpar depresso entre o rebordo costal e o rgo (ele vem de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados na doena policstica, hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenas. A presena de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A massa pode ser decorrente de distenso da bexiga (bexigoma) causada por simples reteno urinria ou por uma real obstruo de sada da urina por um fecalito de clon ou por alguma condio mais complexa como cistos ovarianos, cistos mesentricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, entre outras. Deve-se ento descrever a localizao, forma, tamanho, mobilidade, consistncia e eventuais irregularidades de superfcie. Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os rudos hidroareos so bem frequentes. Rudos aumentados, que ocorrem nas situaes de luta contra obstruo, ou ausncia de rudos so sinais preocupantes que indicam doena grave.
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3.2.2.9 Aparelho geniturinrio A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Em mais de 90% ocorrem nas primeiras 24h. Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraldas, que devem-se presena de uratos na urina e no tem repercusso clnica. O exame da genitlia deve ser detalhado e sempre que possvel com a presena de um dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra fundamental para crianas maiores, no deixa de ser menos importante com um RN. Aps inspeo geral, o exame deve comear com a palpao do canal inguinal para a deteco de massas ou testculo. 3.2.2.9.1 Sexo masculino O pnis normal de um RN mede de 2 a 3cm. A glande no costuma ser exposta, nem com a tentativa de retrao do prepcio, e o orifcio prepucial estreito. A visualizao do meato urinrio na extremidade da glande nem sempre possvel. Existe a possibilidade de anormalidades na sada da uretra. Quando o orifcio de sada encontra-se na face ventral do pnis d-se o nome de hipospdia e, quando na face dorsal, de epispdia. Na hipospdia o orifcio pode localizar-se desde a transio blano-prepucial at a regio pene-escrotal. A rafe peniana deve ser bem observada. Quando a glande estiver naturalmente exposta, deve-se atentar para o diagnstico de epispdia ou hipospdia. A bolsa escrotal rugosa no RN a termo. Sua palpao permite verificar a presena dos testculos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistncia. Os testculos migram da cavidade abdominal para o escroto atravs do canal inguinal durante o final da gestao, sendo que no RN a termo os testculos so habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal. A no palpao dos testculos na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a criptorquidia bilateral e os testculos no so palpveis nem na bolsa escrotal nem no canal inguinal, deve-se suspeitar de genitlia ambgua. Os testculos tm consistncia firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e no so hipersensveis. O aumento dos testculos palpao frequentemente decorrente de hidrocele. Essa condio comum e a reabsoro do lquido se d nos primeiros meses de vida. Deve-se fazer a prova da transiluminao para confirmao do diagnstico. Deve-se estar atento para o diagnstico de genitlia ambgua, toro testicular (colorao azulada e hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformaes anorretais com fstula e eliminao de mecnio pela uretra ou perneo.
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3.2.2.9.2 Sexo feminino No sexo feminino, o tamanho dos grandes lbios depende do depsito de gordura e da idade gestacional da RN. Assim, nas crianas pr-termo pequenas podem ser quase inexistentes, e nas RN a termo os grandes lbios chegam a recobrir totalmente os pequenos lbios. Afastados os grandes lbios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lbios, frequentemente recobertos de vrnix. Aderncias de pequenos lbios so raras e requerem interveno. Afastando-se os pequenos lbios examina-se o hmen. Deve-se observar a perfurao himenal por onde comum a sada de secreo esbranquiada ou translcida em consequncia da ao do estrgeno materno, e que costuma desaparecer ao final da primeira semana de vida. No segundo ou terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal. A imperfurao do hmen leva a hidrocolpos, que se manifesta por hmen abaulado, em forma de bolsa, sendo necessria interveno cirrgica no perodo neonatal (Figura 11). A hipertrofia do hmen, com prolapso da parte distal para fora dos grandes lbios, um achado comum e sem significado clnico.
Figura 11 - Aspecto da imperfurao do hmen O tamanho do clitris pequeno, porm em RN pr-termo, devido ao pouco desenvolvimento dos grandes lbios, ele pode sobressair-se, dando a impresso errnea de clitoromegalia. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana so achados que requerem investigao. importante observar os orifcios uretral e vaginal. Anomalias anorretais podem levar eliminao de mecnio pela vagina ou uretra.
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3.2.2.10 nus O exame do orifcio anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar anomalias anorretais e fstulas. Habitualmente faz-se apenas a inspeo, podendo-se verificar por palpao delicada o tnus anal. O nus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantao do escroto. No se recomenda, de rotina, toque ou introduo de sonda retal para verificao de sua permeabilidade. 3.2.2.11 Sistema nervoso Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neurolgica, pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so parmetros importantes dessa avaliao. Ao nascer, a criana costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes at 12 horas. Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impresso de comprometimento. Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma adequada avaliao. O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexo dos membros, com postura semelhante fetal. Conseguem inclusive manter a cabea no mesmo nvel que o corpo por alguns segundos quando levantados pelos braos. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados. Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informaes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por volta dos seis meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros seis meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios.
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So diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porm no h necessidade de avaliao de todos durante o exame fsico rotineiro do RN a termo. Os que habitualmente devem ser avaliados so: Suco. A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps 32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e deglutio, o que torna a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo. Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do estmulo. Este reflexo no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta ao estmulo pode ser dbil ou no ocorrer. Est presente no beb at os trs meses de idade. Preenso. A preenso palmoplantar se obtm com leve presso do dedo do examinador na palma das mos da criana e abaixo dos dedos do p. Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana pelas axilas em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana estende as pernas at ento fletidas. Se a criana for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa. Fuga asfixia. O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito ventral no leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente. Cutneo-plantar. O reflexo cutneo-plantar em extenso obtido fazendo-se estmulo contnuo da planta do p a partir do calcneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extenso. Moro. O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande quantidade de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada, ou soltar os braos semiesticados quando se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste numa resposta de extenso-abduo dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, numa primeira fase os braos ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com retorno posio original. Tem incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por volta dos seis meses de idade. A assimetria ou ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas, musculares ou sseas, que devem ser avaliadas.
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Outros reflexos so menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criana posicionada em decbito dorsal, o examinador com uma das mos estabiliza a regio anterior do trax e com a outra vira a cabea da criana para o lado. A resposta esperada a extenso dos membros do lado para o qual a face est voltada e flexo dos membros voltados para o outro lado. Outro o reflexo dos olhos de boneca, que desencadeado quando se promove a rotao lateral da cabea do RN, e os olhos seguem lentamente para o lado da rotao. O reflexo de Babkin uma reao presso simultnea das palmas das mos do beb. Com esse estmulo a criana abre a boca e mantm a cabea na linha mdia levantando sua cabea. Pode tambm haver fechamento dos olhos e flexo do antebrao do beb. Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha ou o prprio dedo do examinador para o estmulo. O reflexo patelar costuma ser facilmente detectvel.
Referncias
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Cuidados
no Alojamento Conjunto
Idealmente, me e beb devem permanecer juntos aps o parto. Sempre que as condies da me e do RN permitirem, o primeiro contato pele a pele deve ser feito imediatamente aps o parto.
Na primeira hora aps o parto, o estado de conscincia da me e do beb favorece a interao entre eles. Nesse perodo, portanto, o profissional de sade deve favorecer ao mximo o contato ntimo, pele a pele, entre me e beb, evitando procedimentos desnecessrios ou que possam ser realizados mais tarde. A separao da me e do beb e a sedao da me privam o binmio desse momento to especial. Aps a finalizao dos procedimentos de sala de parto, a me, junto com o RN, deve ir para um local dentro da maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 horas por dia at a alta hospitalar. Para isto, foi implantado o sistema de alojamento conjunto nas maternidades. Em 1977, o Ministrio da Sade passou a recomendar que os RN saudveis permanecessem com as suas mes, e, em 1983, o hoje extinto Inamps publicou portaria tornando o alojamento conjunto obrigatrio em todos os hospitais pblicos e conveniados. Essa portaria foi revista e atualizada em 1993 e contm as normas bsicas que norteiam o funcionamento dos alojamentos conjuntos do Pas.1 O Estatuto da Criana e do Adolescente no captulo I, art. 10, inciso V, estabelece que: Os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade de gestantes, pblicos e particulares, so obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanncia junto me.
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4.1 Vantagens do alojamento conjunto Desde a dcada de 1970, o alojamento conjunto tem sido valorizado e recomendado no mundo inteiro pelas inmeras vantagens que oferece para a me, para a criana, para a famlia e para a prpria instituio, entre as quais destacam-se: Humanizao do atendimento do binmio me-filho e sua famlia.
Convivncia contnua entre me e beb, o que facilita o conhecimento mtuo e a sa-
tisfao imediata das necessidades fsicas e emocionais do RN. Bebs em alojamento conjunto choram menos e dormem mais (permanecem no estado sono quieto) do que quando se encontram em berrios.2 a criana.
Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro cuidado com Promoo do estabelecimento precoce do vnculo afetivo entre a me e o seu filho. H
relatos de que o alojamento conjunto aumenta a ligao afetiva da me a sua criana e reduz os casos de abuso ou de negligncia infantil e de abandono da criana.3,4 alojamento conjunto na prtica da amamentao: descida do leite mais rpida, melhor atitude em relao ao aleitamento materno e tempo mais prolongado de amamentao.5 cuidados com os RN. Isso aumenta sua autoconfiana.
Promoo do aleitamento materno. Vrios estudos demonstram o efeito benfico do
Oportunidade para as mes, em especial as primigestas, aprenderem noes bsicas dos Tranquilidade para as mes que ficam inseguras quanto ao atendimento prestado a seus
filhos quando no esto perto deles. A ansiedade pode inibir a produo de ocitocina, importante para a liberao do leite materno e para a contrao do tero, enquanto a presena da criana e seu choro costumam estimular o reflexo de ejeo do leite. pecial com mes mais experientes que tambm esto cuidando dos seus filhos. ateno criana.
Troca de experincias com outras mes quando compartilham o mesmo quarto, em es Maior interao entre a me e sua famlia e os profissionais de sade responsveis pela Diminuio do risco de infeco hospitalar. H vrios relatos de reduo das taxas de
infeco neonatal aps a implantao do alojamento conjunto em maternidades.
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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo
4.2 Normas bsicas Segundo as Normas Bsicas para Alojamento Conjunto aprovadas pelo Ministrio da Sade,6 todo binmio me-filho, com as caractersticas descritas a seguir, deve permanecer em alojamento conjunto at a alta hospitalar: Mes livres de condies que impossibilitem ou contra-indiquem o contato com os RN. RN com boa vitalidade, capacidade de suco e controle trmico. Em geral, esses RN tm mais de 2.000g, mais de 35 semanas de gestao e ndice de Apgar maior que seis no quinto minuto. Dentre as atribuies da equipe de sade no alojamento conjunto esto: Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.
No dar ao RN nenhum outro alimento ou bebida, alm do leite materno, a no ser que
seja indicado pelo mdico.
No dar bicos artificiais ou chupetas s crianas amamentadas no seio. Especialmente
no perodo de estabelecimento da lactao, esses artefatos podem causar confuso de bicos, uma vez que os movimentos da boca e da lngua na amamentao so muito diferentes dos utilizados para sugar mamadeira ou chupetas.7 A associao entre uso de chupeta e menor durao da amamentao j est bem documentada.8 cruzada) e no permitam que outras mes amamentem seu filho. Essa medida visa a prevenir a contaminao de crianas com possveis patgenos que podem ser encontrados no leite materno, incluindo o HIV.9 estado de sade de seu filho.
Orientar as mes para que no amamentem outros RN que no os seus (amamentao
Realizar visitas dirias, esclarecendo, orientando e dando segurana me quanto ao

Recomenda-se, sempre que possvel e desejvel, que o binmio mefilho permanea no alojamento conjunto por, no mnimo, 48 horas, haja vista a oportunidade mpar de aprendizagem para as mes durante a sua permanncia em alojamento conjunto e de deteco de complicaes psparto e afeces neonatais. O atendimento ao RN no alojamento conjunto deve ser feito na presena da me. Em um primeiro contato, caso o profissional ainda no conhea a famlia, deve apresentar-se me e aos familiares, se presentes, tendo o cuidado de trat-los pelo nome.
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Desde 2005, existe uma lei que garante s parturientes o direito presena de acompanhante, indicado por ela, durante o trabalho de parto, parto e psparto imediato (at dez dias aps o parto).10 O acompanhante deve participar do atendimento sempre que for possvel e adequado. O atendimento criana no alojamento conjunto uma excelente oportunidade para conversar com os familiares e estimul-los a apoiar a me/nutriz. importante que o profissional investigue o contexto familiar e d apoio dupla me-beb. 4.3 Boas prticas Alm dos cuidados mdicos abordados em outros captulos desta obra, algumas prticas devem fazer parte do cotidiano do profissional de sade que atua em alojamento conjunto. Essas prticas so fundamentais para uma ateno qualificada e humanizada da dupla me-beb e sua famlia. 4.3.1 Acolhimento O profissional de sade deve prover atendimento humanizado e seguro s mulheres, RN, acompanhantes, familiares e visitantes, e ser capaz de acolh-los. Acolher implica em recepcionar o usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse suas preocupaes e angstias, e dando-lhe respostas adequadas. Um dos princpios bsicos do acolhimento reconhecer o usurio como sujeito e participante ativo do processo, valorizando as suas experincias, saberes e viso de mundo. 4.3.2 Comunicao Alm de conhecimentos bsicos e habilidades, o profissional de sade precisa tambm ter competncia para se comunicar com eficincia, o que se consegue mais facilmente usando a tcnica do aconselhamento.11 Aconselhar no significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio de dilogo, ajud-lo, de forma emptica, a tomar decises, aps ouvi-lo, entend-lo e discutir os prs e contras das opes. O alojamento conjunto um local onde a prtica do aconselhamento fundamental. Algumas tcnicas so teis para que as mulheres sintam o interesse do profissional por elas e por
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seu filho, adquiram confiana no profissional e sintam-se apoiadas e acolhidas, tais como: Praticar a comunicao no verbal (por meio de gestos e expresses faciais). Por exemplo, sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado, como sinal de empatia.
Remover barreiras fsicas como mesa e papis, promovendo maior aproximao entre o
profissional de sade, as pessoas a quem ele assiste e seus acompanhantes.
Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo. Dar espao para a mulher se expressar. Para isso, necessrio ouvir, prestando ateno
no que ela est dizendo e em seu significado. Algumas mulheres tm dificuldades de se expressar. Nesse caso, algumas tcnicas so teis, como por exemplo fazer perguntas abertas. O nascimento de um filho gera reaes e sentimentos diversos, muitas vezes ambivalentes. Mesmo que a mulher seja multpara, cada experincia de um novo filho nica, assim como nica cada dupla me-beb. dos, colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional. Por exemplo, quando a mulher relata que est muito cansada, o profissional pode comentar que entende porque ela est se sentindo assim. exemplo, em vez de perguntar me se ela est amamentando bem, seria mais apropriado perguntar como ela est alimentando o seu filho. cordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que no tem leite, o profissional pode responder dizendo que entende sua preocupao. E pode complementar esclarecendo sobre o tempo necessrio para a descida do leite. quando a me atende prontamente o beb. Esta atitude aumenta a confiana da me, encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita sua aceitao a sugestes. momento.
Demonstrar empatia, ou seja, mostrar mulher que seus sentimentos so compreendi-
Evitar palavras que soam como julgamentos, como certo, errado, bem, mal etc. Por
Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar con-
Reconhecer e elogiar as situaes em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo,
Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para cada Fazer sugestes em vez de dar ordens. Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, ajudar a me a encontrar uma posio confortvel para amamentar.
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Conversar com as mes sobre suas condies de sade e as do beb, explicando-lhes

todos os procedimentos e condutas. 4.3.3 Orientaes No alojamento conjunto, devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade orientaes me e familiares sobre vrios aspectos relacionados ao cuidado do RN. A seguir, so abordados alguns deles. 4.3.3.1 Amamentao Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao. um perodo de intenso aprendizado para a me e o beb. Os seguintes aspectos devem ser abordados com as mes que planejam amamentar os seus filhos (ver detalhes nos captulos 6 e 7 volume 1 desta obra): Importncia do aleitamento materno.
Desvantagens da introduo precoce de qualquer outro alimento, solido ou lquido (incluindo gua e chs).
Recomendao quanto durao da amamentao (dois anos ou mais, sendo exclusiva

nos primeiros seis meses).
Importncia do aleitamento materno sob livre demanda. Flexibilidade quanto ao tempo de permanncia na mama em cada mamada. Preveno de problemas relacionados amamentao tais como ingurgitamento mamrio, traumas/fissuras mamilares, mastite, entre outros.
Manuteno de hbitos saudveis da me tais como alimentao e ingesto lquida adequadas e restrio ao uso de fumo, drogas, bebidas alcolicas e medicamentos no prescritos, entre outros. bendo ordenhar o seu leite, pois h muitas situaes nas quais a ordenha til (consultar captulo 6 volume 1 desta obra).
Ordenha do leite. Toda me que amamenta deve receber alta do alojamento conjunto sa-
Sabe-se que uma boa tcnica de amamentao importante para o seu sucesso, uma vez que previne trauma nos mamilos e favorece a retirada efetiva do leite pela criana. Por isso fundamental que os profissionais de sade observem as mamadas e auxiliem as mes e bebs a praticarem a amamentao com tcnica adequada (consultar captulo 6 volume 1 desta obra).
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4.3.3.2 Uso de mamadeira gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de que seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influenciar negativamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito. Alguns autores denominam essa dificuldade de confuso de bicos, gerada pela diferena marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nestes casos, comum o beb comear a mamar no peito, porm, aps alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, algumas crianas podem no tolerar a demora de um fluxo maior de leite no peito no incio da mamada, pois o reflexo de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado. No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua ou chs nos primeiros seis meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes. 12 Na grande maioria das vezes, nos primeiros 2 ou 3 dias de vida, mesmo ingerindo pouco colostro, os RN normais no necessitam de lquidos adicionais alm do leite materno, pois nascem com nveis de hidratao teciduais relativamente altos. O acompanhamento dirio do peso, at a alta, pode ser um mtodo eficiente para o acompanhamento da hidratao do RN. Perdas maiores que 7 a 10% do peso de nascimento so sinais indicativos de que a criana pode no estar recebendo volume hdrico adequado. Essa condio requer ateno diferenciada, devendo a alta da criana ser adiada at que haja segurana quanto a sua sade. 4.3.3.3 Uso de chupeta Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na durao do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianas que usam chupetas, em geral, so amamentadas com menos frequncia, o que pode comprometer a produo de leite. Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorre com mais frequncia entre as crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nesta associao. possvel que o uso da chupeta seja um sinal de que a me est tendo dificuldades na amamentao ou de que tem menor disponibilidade para amamentar.8 Alm de interferir com o aleitamento materno, o uso de chupeta est associado a uma maior ocorrncia de candidase oral, de otite mdia e de alteraes do palato. A comparao de crnios de pessoas que viveram antes da existncia dos bicos de borracha com crnios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formao da cavidade oral.13
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4.3.3.4 Comportamento normal do RN Este tpico necessariamente deve ser abordado no alojamento conjunto, pois a compreenso da me e das pessoas que vo conviver com o beb acerca de alguns comportamentos habituais da criana pequena fundamental para a tranquilidade de todos os membros da famlia. M interpretao de comportamentos normais do RN pode ter consequncias negativas para sua sade fsica e mental. O comportamento dos RN muito varivel e depende de vrios fatores, como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intrauterinas e do parto, alm de diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional das pessoas que cuidam do beb. importante enfatizar para a me que cada beb nico, respondendo de maneiras diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com outras crianas devem ser evitadas, podendo inclusive interferir na interao entre a me e o beb. O nvel de demanda dos RN muito varivel e pode estar relacionado com o grau de dificuldade na passagem da vida intrauterina para a extrauterina. Faz parte do comportamento normal dos RN mamar com frequncia, sem horrios prestabelecidos. Muitas mes, em especial as primparas, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome do beb, leite fraco ou insuficiente, culminando, muitas vezes, com o desmame. As mes com frequncia atribuem o choro do beb fome ou s clicas. Elas devem ser esclarecidas de que existem muitas razes para o choro do beb, incluindo adaptao vida extrauterina e tenso no ambiente. Na maioria das vezes os bebs acalmam-se quando so aconchegados ou colocados no peito, o que refora sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mes que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso. Muitas mes se queixam de que seus bebs trocam o dia pela noite. As crianas, quando nascem, costumam manter nos primeiros dias o ritmo ao qual estavam acostumadas dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite vo necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite fora do tero. Portanto, as mes devem ser tranquilizadas quanto a este eventual comportamento do beb. 4.3.3.5 Interao com o beb A interao entre a me e seu beb nos primeiros dias muito importante para uma futura relao sadia. A me e os futuros cuidadores da criana devem ser orientados a responder prontamente s necessidades do beb, no temendo que isso v deix-lo manhoso ou
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excessivamente dependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento das necessidades do beb s tendem a aumentar sua confiana, favorecendo sua independncia em tempo apropriado. O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra no estado quieto-alerta.14 Nesse estado, o beb encontra-se quieto, com os olhos bem-abertos, atento. Ao longo do dia e da noite a criana apresenta-se nessa situao vrias vezes, por perodos curtos. Durante e aps intensa interao, os bebs necessitam de perodos de repouso. Para uma melhor e mais gratificante interao entre os bebs e suas mes, pais e cuidadores, importante que eles tenham conhecimento das competncias dos bebs, que at pouco tempo eram ignoradas. Alguns RN a termo, em situaes especiais (principalmente no estado quieto-alerta), so capazes de:14 Ir ao encontro da mama da me logo aps o nascimento, se colocados de encontro a seu trax. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em mdia aos 40 minutos de vida.
Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma dis-
tncia de 20 a 25cm, que corresponde distncia que separa os olhos do beb e o rosto da me durante as mamadas.
Fazer contato visual. Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias: vermelho, azul e amarelo. Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea em sua direo. Distinguir tipos de sons, com preferncia pela voz humana, em especial a da me, e pelos
sons agudos.
Determinar a direo do som. Reconhecer sabores, com preferncia por doces. Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida reconhecem o
cheiro da me.
Imitar expresses faciais logo aps o nascimento. Alcanar objetos.
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J no alojamento conjunto, os profissionais devem estimular o pai da criana, quando presente, a participar ativamente dos cuidados com o beb. A importncia do vnculo pai-beb nos primeiros meses de vida cada vez mais valorizada na sociedade atual. A exemplo do vnculo me-beb, os primeiros meses de convivncia so cruciais no estabelecimento da funo paterna. 4.3.3.6 Posio da criana para dormir A prtica de colocar as crianas para dormir em decbito dorsal no alojamento conjunto e o fornecimento de informaes simples e claras quanto ao posicionamento recomendado do beb para dormir devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade que atuam em alojamento conjunto. Est bem documentada a associao entre sndrome da morte sbita do lactente e posio prona. Em diversos pases observou-se queda significativa da mortalidade por essa condio aps campanhas recomendando a posio supina para dormir, que a nica recomendada pelo Ministrio da Sade do Brasil.15 Apesar dessa recomendao, mesmo em hospitais-escola com programas de residncia mdica em Pediatria, a posio para dormir mais utilizada no alojamento conjunto de maternidades brasileiras a de decbito lateral, assim como tambm a mais recomendada, erroneamente, em orientao verbal, na alta hospitalar.16 Existe temor entre pais e profissionais de sade quanto possibilidade de aspirao dos bebs quando colocados em decbito dorsal. No entanto, estudos mostram que no houve aumento da frequncia de aspirao aps a recomendao de colocar as crianas para dormir nessa posio.17,18 4.3.3.7 Acompanhamento da criana Toda criana deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada em um servio de sade ou consultrio, de preferncia na primeira semana de vida, segundo recomendao do Ministrio da Sade. Os responsveis pela criana devem ser orientados quanto importncia do Teste do Pezinho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e stimo dia de vida. A Caderneta de Sade da Criana, do Ministrio da Sade,19 uma importante ferramenta para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana e o cumprimento do calendrio vacinal nas datas recomendadas.
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Ela distribuda gratuitamente a todas as crianas nascidas em territrio nacional, nas maternidades pblicas ou privadas. No alojamento conjunto, os pais devem ser estimulados a lerem as informaes contidas na primeira parte da caderneta (seo destinada aos cuidadores) e a solicitarem aos profissionais que registrem as informaes na seo destinada a eles, ao longo do acompanhamento da criana. 4.4 Identificao da criana de risco ao nascer Algumas crianas apresentam, j ao nascer, algumas caractersticas associadas a um maior risco de adoecer e morrer. Cabe aos profissionais de sade identificar essas crianas j na maternidade e recomendar a priorizao do seu acompanhamento na ateno bsica, inclusive com busca ativa. So considerados fatores de risco ao nascer:20 Residncia em rea de risco. Baixo peso ao nascer (< 2.500g). Prematuridade (< 37 semanas de idade gestacional). Asfixia grave (Apgar < 5 no quinto minuto). Necessidade de internao ou intercorrncias na maternidade ou em unidade de assistncia ao RN. Necessidade de orientaes especiais alta da maternidade / unidade de cuidados do RN. Me adolescente. Me com baixa instruo (< 8 anos de estudo). Histria de morte de crianas com menos de cinco anos na famlia. 4.5 Consideraes finais Sempre que possvel, a me e seu beb devem permanecer juntos aps o parto em sistema de alojamento conjunto. Esse sistema possibilita interao contnua entre me e beb, o que favorece o aleitamento materno e oferece dupla opor tunidade nica de aprendizagem. Aos profissionais de sade compete acolher e prestar assistncia s mes e aos bebs, praticando o aconselhamento em vrios aspectos, monitorizando possveis intercorrncias e intervindo sempre que necessrio.
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Referncias
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Preveno
da Infeco Hospitalar
Os avanos tecnolgico e farmacutico nas ltimas dcadas contriburam para o aumento da sobrevida de RN. Concomitantemente, outros problemas comearam a surgir, entre eles o aumento das taxas de infeco hospitalar IH, especialmente as bacterianas, que passaram a ser um dos fatores limitantes na sobrevida desses RN.1 O arsenal teraputico antimicrobiano atual para essa populao to vulnervel ainda limitado. fundamental a preveno das infeces e no apenas o seu tratamento ou controle. Vale lembrar que controlar IH diferente de prevenir. A preveno impede ou reduz a aquisio de infeco e a entrada de um novo micro-organismo na unidade de sade. Quando se fala em controle, admite-se que ocorreu falha na preveno e a infeco j se instalou. Nessa situao, deseja-se que o micro-organismo no se dissemine na unidade, o que poderia atingir grandes propores e levar a um surto nosocomial. Essas duas funes (preveno e controle) so atribudas s Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Segundo legislao vigente no nosso pas, todo hospital obrigado a constitu-las (Portaria MS 2.616 / 98). 5.1 Mecanismos de contaminao do RN Para melhor prevenir as IH, importante conhecer como elas ocorrem nas unidades neonatais. As principais formas de contaminao ou infeco do RN so:
Intratero: via transplancentria e via ascendente. Aps o nascimento: contato direto, contato indireto, fluidos contaminados e vias respiratrias. O RN pode ser colonizado ou infectado intratero por intermdio da placenta ou por via ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana, trabalho de parto prematuro ou qualquer outro fator que favorea a maior colonizao genital da me (por ex. cerclagem, infeco urinria).
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M inistrio da s ade
Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio do contato direto com a me, com os familiares e com os profissionais de sade, ou do contato indireto, por meio de objetos como termmetros, estetoscpios, transdutores, ventilao mecnica, presena de cateter vascular central e outros dispositivos. Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante de colonizao e/ou infeco do RN, outras formas de transmisso devem ser consideradas, tais como: fluidos contaminados, como hemoderivados, medicaes, nutrio parenteral, leite materno e frmulas lcteas e vias respiratrias, principalmente em surtos de infeces virais (influenza, vrus sincicial respiratrio, etc.). A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do RN depende do seu grau de imunidade, da virulncia do micro-organismo e do inculo do patgeno que lhe imposto. 5.2 Fatores de risco para IH Conhecer os fatores de risco para aquisio de IH fundamental para preveni-la. Os fatores de risco para IH podem ser: Prprios dos RN. Relacionados s condies locais. Entre os fatores de risco para IH prprios dos RN ressaltam-se: Peso ao nascer - quanto menor for o peso, maior o risco de IH. Estima-se que a cada 100g a menos de peso de nascimento, o risco de IH aumenta 9%.2
Defesa imunolgica diminuda - quanto mais prematuro for o RN, mais imatura sua
imunidade humoral e celular.
Necessidade de procedimentos invasivos - quanto mais prematuro ou doente for o RN,

maior a necessidade de procedimentos invasivos.
Alterao da microbiota bacteriana - durante a internao, os RN so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibiticos e com maior virulncia. Os principais fatores de risco relacionados s condies locais de internao so:
Desproporo entre nmero de RN internados e nmero de profissionais da equipe de sade. Nmero de RN internados acima da capacidade da unidade.
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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo
importante que a equipe de cuidados ao RN fique especialmente atenta aos fatores de risco de infeco relacionados s condies do local de internao, j que eles so passveis de serem controlados. A rea fsica e a disponibilidade de recursos humanos das unidades de atendimento neonatal devem seguir a legislao vigente,6 expressa em documento da Anvisa (www. anvisa.gov.br/.../manual_definicao_criterios_nacionais) e Portaria n 1091, de 25 de agosto de 1999. rea fsica necessria entre os beros: UTI: 7,4 a 9m2. Intermedirio: 2,8 a 4,6m2. Com relao aos recursos humanos, alm da necessidade de se manter proporo adequada entre os membros da equipe e o nmero de crianas assistidas, muito importante o treinamento dos profissionais. fundamental ter uma equipe de enfermagem, fisioterapeutas e mdicos treinados para a realizao de todos os procedimentos invasivos utilizando tcnica adequada. Profissionais de enfermagem necessrios: UTI - 1 profissional para 1 a 2 RN. Intermedirio - 1 profissional para 3 a 4 RN. Berrio - 1 profissional para 6 a 8 RN. A sade ocupacional dos profissionais de sade outro ponto que deve ser enfatizado. Deve-se prestar especial ateno a leses de pele, especialmente nas mos, e quadros infecciosos agudos, principalmente infeces de vias areas superiores, conjuntivite e diarreia. Profissionais com essas doenas podem tornar-se fontes de transmisso de infeco aos RN, devendo ser tratados e afastados temporariamente do trabalho em algumas situaes. recomendada a vacinao de todos os membros da equipe para todas as doenas imunoprevinveis.1 5.3 Infeces precoce e tardia Existe divergncia entre os diferentes servios e pesquisadores com relao classificao das infeces em precoces e tardias. Alguns consideram infeco precoce aquela cujas manifestaes clnicas ocorrem at 48 horas, e outros at 72 horas.
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Neste captulo, ser considerada como precoce a infeco que ocorrer em at 48 horas aps o nascimento, de acordo com as diretrizes da Anvisa de 2008.6 As infeces precoces geralmente so decorrentes da contaminao do RN por bactrias do canal de parto, ou secundrias a bacteremias maternas. Os exemplos mais clssicos so infeces por Streptococcus agalactiae, Listeria monocitogenes e Escherichia coli. Essas infeces so abordadas no captulo 14 volume 2 desta obra. As infeces tardias, com aparecimento aps 48 horas de vida, geralmente so decorrentes da contaminao do RN por micro-organismos da microbiota prpria de cada servio. Em pases da Amrica do Sul, incluindo o Brasil, bactrias Gram-negativas e Staphylococcus aureus ainda so os principais agentes de infeco em grande parte dos hospitais.3,4,5 No entanto, em alguns hospitais brasileiros, a microbiota vem se tornando semelhante a de pases desenvolvidos, onde o estafilococo coagulase-negativa o principal agente de infeco nas UTI noenatais e os fungos vm assumindo importncia cada vez maior. importante que cada servio tenha conhecimento e controle da microbiota residente na sua unidade. O Quadro 7 lista os micro-organismos mais provveis de acordo com o momento de manifestao da infeco. Quadro 7 - Principais agentes infecciosos de acordo com o incio das manifestaes clnicas
Infeco precoce (48h) Bactrias do canal de parto Bacteremias maternas Streptococcus agalactiae Listeria monocitogenes Escherichia coli Infeces tardias (>48h) Micro-organismos hospitalares Bactrias Gram-negativas Staphylococcus aureus Estafilococo coagulase-negativa Fungos
O Ministrio da Sade publicou os Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia a Sade (Iras) em Neonatologia.6 Esse documento de extrema importncia pela sua abrangncia, rigor cientfico e praticidade. Seja qual for o critrio adotado para notificao das IH, o importante que seja usado um critrio nico em cada hospital, permitindo comparao dos dados na instituio ao longo do tempo ou com outras instituies que utilizam o mesmo critrio.
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5.4 Diagnstico As IH em RN so mais comuns nas UTI, podendo ocorrer tambm em unidades de cuidados intermedirios e alojamento conjunto. Podem acontecer em qualquer topografia. A sepse tardia a infeco mais comum e problemtica nos RN de alto risco. Tem como principal agente etiolgico o estafilococo coagulase-negativa e est intimamente associada ao uso de dispositivo vascular central. Qualquer estratgia de preveno de IH em UTI deve conter medidas especficas de preveno de sepse primria associada a cateter vascular central.7 O diagnstico das infeces no RN muitas vezes difcil, uma vez que as manifestaes clnicas so inespecficas e podem ser confundidas com outras doenas prprias dessa faixa etria. As infeces podem manifestar-se por um ou mais dos seguintes sinais: deteriorizao do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apneia, resduo alimentar, insuficincia respiratria, choque e sangramento. Dessa forma, o mdico deve dispor, alm da avaliao clnica, de exames laboratoriais, incluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) e culturas, em especial de hemoculturas, para nortear melhor o diagnstico e a conduta.8 O diagnstico e a conduta frente s infeces so discutidos com mais detalhes no captulo 14 volume 2 desta obra. 5.5 Preveno As recomendaes que se seguem tm por objetivo reduzir ao mnimo a incidncia de infeces nas unidades neonatais.1 5.5.1 Medidas gerais educativas e restritivas A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal deve ser triada. Deve-se observar a presena ou o risco de doenas infectocontagiosas. Pessoas com infeces respiratrias, cutneas ou diarreia no devem ter contato direto com o RN e, preferencialmente, no devem entrar nas unidades neonatais na fase aguda da doena.
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Ao entrar na unidade, as pessoas devem tomar os seguintes cuidados: Ter as unhas aparadas. Prender os cabelos, quando longos. Retirar pulseiras, anis, aliana e relgio. Aps esses cuidados, realizar higienizao das mos. 5.5.1.1 Higienizao das mos A lavagem das mos a medida preventiva mais importante contra infeco. 5.5.1.1.1 Higienizao com gua e sabo A lavagem das mos visa remoo da flora transitria, clulas descamativas, suor, oleosidade da pele e, ainda, quando associada ao uso de antissptico, promove a diminuio da flora bacteriana residente. Deve-se lavar as mos: Sempre que entrar ou sair da unidade de internao. Quando as mos estiverem sujas. Antes e aps contato com o paciente. Aps contato com secrees e fluidos corporais. Sempre que manipular materiais ou equipamentos que esto ou que estiveram conectados aos pacientes. No preparo de materiais ou equipamentos. No preparo de medicaes. Antes dos procedimentos invasivos. 5.5.1.1.2 Tcnica de lavagem das mos
Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo antissptica degermante por
aproximadamente 15 segundos pelas diferentes faces, espaos interdigitais, unhas e antebrao.
Enxaguar com gua corrente. Enxugar em papel toalha. Em procedimentos cirrgicos, deve-se lavar as mos com soluo antissptica degermante durante cinco minutos, enxugando-as a seguir com compressa estril. Dar preferncia a antisspticos base de clorexidina.
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5.5.1.1.3 Higienizao das mos com soluo alcolica A higienizao das mos com soluo de lcool com glicerina a 2% ou lcool gel pode substituir a lavagem das mos com gua e sabo nos procedimentos quando no houver sujidade aparente (lembrar que as mos j foram lavadas entrada na unidade). Constitui estratgia importante no controle de IH por ser um procedimento simples e que diminui o risco de danos nas mos do profissional da sade por lavagem repetida com gua e sabo. Deve-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos, espaos interdigitais e dedos, deixando secar espontaneamente.9 Recomenda-se mensurao da quantidade de antisspticos consumidos por ms, em determinada unidade, com a finalidade de obter instrumento concreto do grau de adeso higienizao das mos pelos profissionais da sade em unidade de elevado risco de aquisio de IH.6 Umas das medidas mais importantes para a preveno de IH a higienizao correta e frequente das mos pelos profissionais de sade.10 Muitos servios fora do Brasil tm realizado educao continuada com os familiares, com a finalidade de conscientiz-los da importncia da higienizao das mos e, ao mesmo tempo, torn-los parceiros na fiscalizao dos profissionais da sade em relao higiene das mos durante sua jornada de trabalho. O uso de luvas no substitui a lavagem das mos, que deve ser realizada antes da colocao e aps a retirada das luvas. 5.5.2 Antisspticos recomendados nas unidades neonatais
Sabo lquido com triclosan/irgasam: possui baixa ao antissptica, sendo utilizado

para lavagem das mos em vrias reas do hospital.
lcool 70%: exerce funo bactericida sobre todos os agentes patognicos comuns, tem
ao fungicida e virucida, porm inativo contra esporos. O lcool 70% pode ser utilizado para: Higienizao do coto umbilical. Antissepsia da pele para puno venosa. Antissepsia da pele para coleta de sangue arterial. Higienizao das mos. Para higienizao das mos, o lcool utilizado em soluo com emoliente, para evitar o ressecamento excessivo da pele.
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Gluconato de clorexidina: possui efeito bactericida para cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos, efeito virucida contra vrus lipoflicos (influenza, citomegalovrus, herpes, HIV) e ao fungicida, mesmo na presena de sangue e demais fluidos corporais. O gluconato de clorexidina tem efeito residual de aproximadamente 6-8 horas por ao cumulativa. Est disponvel sob a forma de soluo degermante, alcolica e aquosa, com as seguintes indicaes: Gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%): Lavagem das mos como substituto do sabo lquido (4%). Lavagem das mos antes de procedimentos invasivos (4%). Degermao da pele nos procedimentos cirrgicos (2%). Banho de RN internado, especialmente em situaes de surtos de infeco por cocos Gram-positivos, como o Staphylococcus aureus (2%). Soluo alcolica de clorexidina (0,5%): Antissepsia complementar da pele no campo operatrio e para coleta de culturas. Pode ser uma opo na antissepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso. Soluo aquosa de clorexidina (0,2%): Antissepsia para irrigao de canal de parto, nos processos de preveno da transmisso periparto do estreptococo do grupo B. Assepsia para passagem de sonda vesical. A soluo de povidona-iodo (PVPI) pode ser uma opo de antissptico na falta de clorexidina; no entanto, seu uso deve ser evitado por ser menos tolerado pela pele dos RN e dos profissionais da sade. Alm disso, o uso frequente de PVPI, devido possibilidade de absoro cutnea de iodo, pode levar a alteraes tireoidianas em RN. 5.5.3 Preveno relacionada a procedimentos invasivos Procedimentos invasivos so aqueles que resultam no rompimento da barreira epitelial ou que sejam realizados por meio de contato com mucosas, como coleta de exames, puno venosa, cateterismo de vasos umbilicais, drenagem de trax e outros. A seguir so descritos os cuidados recomendados em diversos procedimentos invasivos no RN.
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5.5.3.1 Coleta de exames A Tabela 2 apresenta os cuidados de precaues padro e o antissptico padronizado. Tabela 2 - Padronizao de solues antisspticas e sequncia de aplicao (primeiro 1, depois 2, seguido de 3, sugerida para procedimentos invasivos em RN
Procedimentos Venopuno Procedimentos vasculares invasivos Antissepsia pr-operatria Antissepsia das mos no pr-operatrio ou em procedimentos de risco Hemocultura, puno suprapbica, coleta de LCR Sondagem vesical
*Esperar 3 minutos para a clorexedina fazer efeito.
Soro lcool Fisiolgico 70% 1 2 2
Clorexidina* Soluo Degermante Aquosa Alcolica ou 1 1 3 1 3 1 1
5.5.3.2 Procedimentos cirrgicos Para os pequenos procedimentos realizados na UTI neonatal recomendam-se as seguintes tcnicas asspticas para cirurgia: Lavar as mos e antebraos com clorexidina degermante ou PVPI degermante. Utilizar paramentao completa com gorro, mscara, avental e luvas estreis. Utilizar campo estril e instrumentos esterilizados. Realizar antissepsia do campo operatrio com clorexidina degermante e soluo alcolica de clorexidina. Em RN pr-termo extremo a complementao da antissepsia pode ser feita com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo o risco de queimaduras qumicas. Antibioticoterapia profiltica quando indicada, deve-se administrar a medicao por ocasio da induo anestsica. O objetivo principal diminuir o risco de infeco da ferida cirrgica por meio da reduo do nmero de patgenos presentes na ferida operatria durante o ato cirrgico. Recomenda-se que a CCIH, em conjunto com os servios de Neonatologia e Cirurgia Infantil, padronizem a antibioticoprofilaxia cirrgica nas diversas situaes. 5.5.3.3 Cuidados com cateter central e veia perifrica Os seguintes cuidados com cateter central e veia perifrica devem ser tomados: Utilizar tcnica assptica conforme descrito anteriormente para o cateterismo de veia e artria umbilical, passagem de cateter central de insero perifrica (PICC) e passagem de cateter central por flebotomia, devendo essa ltima ser evitada nas UTI neonatais.11
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Na cateterizao de veia ou artria umbilical, realizar fixao com fita cirrgica em forma
de ponte e curativo dirio com soluo alcolica de clorexidina (ver procedimento de fixao com detalhes no captulo 10 volume 2 desta obra. Diversos servios recomendam o uso de placa de hidrocolide sob o curativo do cateter umbilical, que funciona como segunda pele, para proteger a pele do RN da ao abrasiva das solues antisspticas e da prpria fita adesiva.12 depois, preferencialmente com curativo transparente. A troca do curativo transparente deve ser realizada a cada sete dias (existem servios que recomendam a troca apenas quando o curativo est sujo ou solto), ou antes, caso haja presena de sangue ou descolamento do filme transparente. Na impossibilidade do uso de curativo transparente, recomenda-se o uso de gaze estril para cobertura do curativo, com troca a cada 48h, ou antes, se necessrio. relacionada aos cateteres vasculares. Nesses casos, sugere-se coleta concomitante de hemoculturas, idealmente duas. a 70% antes da administrao de drogas e por ocasio da troca de equipos.
O curativo do PICC e da flebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua insero e,
A cultura da ponta do cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco
Realizar desinfeco da conexo (Hub) do cateter vascular central ou perifrico com lcool O equipo utilizado para nutrio parenteral total deve ser trocado a cada 24 horas. Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imediatamente aps o uso. 5.5.3.4 Preveno de infeces respiratrias
Tcnica de intubao traqueal. Deve ser a menos traumtica possvel, com o profissional
utilizando culos de proteo, mscara e luvas estreis (ver detalhes da tcnica no captulo 10 volume 2 desta obra). radiolgico para verificao do posicionamento da cnula endotraqueal.
Evitar extubao acidental. necessria a fixao adequada do tubo e exame clnico e

Cuidados com o equipamento de ventilao mecnica e acessrios O reservatrio do umidificador deve ser preenchido com gua estril.
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Ateno A gua condensada nos circuitos costuma estar colonizada por bactrias patognicas e deve ser desprezada em saco plstico, fechado e depositado em lixo hospitalar com tampa ou no expurgo. Higienizar as mos aps manipulao do circuito e condensado. Nunca retornar a gua condensada para o reservatrio do umidificador, nem mesmo desprezar em panos prximo ao RN ou no cho. A troca dos reservatrios do umidificador deve ser feita no momento da troca dos circuitos do respirador ou mais vezes, seguindo a orientao do fabricante. A troca dos circuitos do ventilador no deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas, uma vez que essa prtica no tem impacto na reduo das pneumonias hospitalares. No existe recomendao de tempo mximo para a troca. Em adultos, a troca com intervalos de at sete dias no demonstrou aumento da incidncia de pneumonias hospitalares. No entanto, para o perodo neonatal, essa prtica no est bem estabelecida, devendo ser melhor avaliada. Alguns servios de Neonatologia vm aumentando progressivamente o intervalo de troca entre cinco e sete dias, sem observar aumento da incidncia de pneumonias associadas ventilao mecnica.13 Cuidados na manipulao de secrees Devem ser seguidos os princpios de precaues padro e os cuidados para evitar disseminao das secrees no ambiente hospitalar. A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica assptica, de preferncia com a participao de dois profissionais, utilizando luvas e cateter de aspirao estreis e descartando-os aps o uso. Deve-se proteger os olhos do RN durante esse procedimento, evitando assim a contaminao por secreo pulmonar, que pode levar ocorrncia de conjuntivite. O contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que possvel, de acordo com a quantidade de secreo depositada. O frasco de aspirao deve ser trocado, assim como a extenso de ltex, a cada 24 horas, ou menos, se necessrio. Cuidados com sonda gstrica A sonda gstrica deve ser trocada a cada 48 a 72 horas, segundo rotina do servio, introduzida da maneira menos traumtica possvel e fixada adequadamente.
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Manter os RN alimentados por sonda gstrica em decbito elevado a 30, evitando aspirao de contedo gstrico para os brnquios. Uso de anticido ou antagonista dos receptores para histamina tipo 2 O uso dessas drogas leva neutralizao da acidez gstrica. O aumento do pH favorece a colonizao gstrica por bacilos Gram-negativos, aumentando o risco de pneumonia, especialmente nos pacientes em ventilao mecnica. 5.5.3.5 Cuidados com o coto umbilical A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura. Diferentes produtos apresentam vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco o mais aceito, devendo ser realizado uma vez ao dia ou mais, se necessrio. Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de antisspticos ou antimicrobianos parece ser de pouco valor na ausncia de surto infeccioso na unidade de internao. Clorexidina mostrou ser eficaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda a mumificao. lcool a 70% acelera a mumificao, mas no interfere na colonizao. Qualquer que seja o produto escolhido, este deve ser armazenado em frasco de uso individual. 5.6 Uso racional de antibiticos na UTI neonatal A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resistncia bacteriana: Sempre que possvel, deve-se optar por monoterapia a partir dos resultados de cultura e antibiograma.
O antibitico deve ser suspenso imediatamente quando o diagnstico de infeco for

descartado.
O uso de antibioticoprofilaxia cirrgica deve objetivar concentrao tecidual adequada

no momento do procedimento. Assim, uma nica dose administrada durante a induo anestsica suficiente, exceto em atos cirrgicos de longa durao ou quando ocorrem sangramentos abundantes, em que h necessidade de nova dose de antibitico com o objetivo de manter nveis sanguneos adequados.
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O esquema emprico de tratamento das IH depende do momento do aparecimento das

manifestaes clnicas (infeco precoce ou tardia), realizao prvia de procedimentos invasivos, conhecimento da flora e padro de resistncia de cada hospital.
Com base nesses princpios, sugere-se: Infeces precoces - 48h (provvel origem materna) Infeces tardias - > 48h (provvel origem na unidade neonatal) Penicilina ou ampicilina associada a um aminoglicosdeo (em geral a gentamicina) Oxacilina associada a amicacina.
O uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta geraes deve ser evitado, sendo recomendadas no tratamento de meningite, infeces em RN com insuficincia renal e infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos. Uma opo para se evitar o uso de cefalosporinas nessas situaes o aztreonam. Outros esquemas de tratamento emprico para infeces precoces e tardias podem ser definidos de acordo com a orientao CCIH de cada hospital. A ao mais importante com relao antibioticoterapia na UTI neonatal a suspenso imediata do antimicrobiano quando o diagnstico de infeco for afastado ou quando do trmino do tratamento. Se o RN tem dificuldade de acesso vascular, est clinicamente estvel e faltam um ou dois dias ou mesmo horas para o trmino da antibioticoterapia, avaliar a possibilidade de suspender a droga antes do tempo previsto. Essa medida ir prevenir novas complicaes infecciosas. 5.7 Controle de bactrias multirresistentes A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser feita de acordo com orientaes da CCIH. Essa prtica est muito bem validada em situaes envolvendo transferncia de RN de outros servios, cuja flora desconhecida. Nesse caso, sobretudo envolvendo RN de maior risco, com longo tempo de permanncia na unidade, em uso de ventilao mecnica, submetidos a procedimentos invasivos ou em uso prolongado de antibiticos, a pesquisa de colonizao fundamental para estabelecer medidas de conteno bacteriana. Uma vez detectada a presena de bactrias multirresistentes, devem-se seguir as orientaes de precaues de contato (isolamento) pr-estabelecidas pela CCIH. Pode-se usar a incubadora para limitar o espao fsico do RN e luvas de proce-
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dimento para a manipulao em geral. O uso de aventais de manga longa est indicado nas situaes em que o profissional de sade possa ter contato mais direto com a criana, como exemplo, peg-la no colo. Alm das estratgias para reduo de transmisso cruzada de microorganismos, o uso racional de antibiticos de fundamental importncia para o controle de bactrias multirresistentes.14 5.8 Preveno e controle de surtos em UTI neonatal Surto (ou epidemia) definido como o aumento do nmero de casos de uma doena, ou sndrome clnica, em uma mesma populao especfica e em um determinado perodo de tempo.15 No caso das IH, quando o nmero de casos excede o esperado na curva endmica, ou quando ocorrem casos de infeco por um novo agente infeccioso, pode-se estar diante de um surto hospitalar. Para suspeitar e diagnosticar um surto preciso conhecer as taxas basais de infeco pelo agente etiolgico em questo da unidade. Vale a pena ressaltar que infeces provocadas por novos agentes para a unidade podem ser consideradas um surto, mesmo que sejam apenas dois casos. O nvel endmico de uma determinada doena ou agente infeccioso em uma populao especfica, como por exemplo, na unidade neonatal, o nmero de casos que j existem e suas variaes so esperadas. Para inferir que se est diante de um surto necessrio conhecer as taxas histricas. Pseudo-surtos correspondem ao aumento do nmero de casos de infeco devido a melhora na notificao, contaminao no laboratrio, etc. 5.8.1 Investigao de surtos O objetivo da investigao de surtos evitar o surgimento de novos casos instituindo medidas de bloqueio para o seu controle. Os seguintes passos so fundamentais na investigao e no manejo de surto hospitalar nas unidades neonatais.1
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Passos para investigar um surto de IH: Definir caso. Revisar a literatura. Implantar medidas de controle. Montar tabela com todos os fatores comuns aos RN envolvidos. Desenhar curva epidmica com o provvel caso ndice e os casos secundrios. Comparar dados e formular hipteses sobre a provvel fonte causadora do surto. Provar ou conhecer estatisticamente a hiptese, por meio de estudo de caso controle. Manter vigilncia nas reas envolvidas para documentar o trmino do surto. Fazer relatrio descritivo do surto e das medidas de controle estabelecidas, e distribuir s chefias de unidades e diretoria.
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Referncias
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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo 14. CALIL, R. et al. Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a unit after institution of educational measures and restriction in the use of cephalosporins. Am. J. Infect. Control, [S.l.], V. 29, p. 133-138, 2001. 15. HAAS, J. P.; TREZZA, L. A. Outbreak investigation in a neonatal intensive care unit. Seminars Perinatol., New York, v. 26, n. 5, p. 367-378, 2002.
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Aleitamento Materno 6 Captulo
Aleitamento
Materno
Amamentar muito mais do que alimentar. Alm de nutrir, a amamentao promove o vnculo afetivo entre me e filho e tem repercusses na habilidade da criana de se defender de infeces, em sua fisiologia e em seu desenvolvimento cognitivo e emocional, e tambm na sade fsica e psquica da me. Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade do aleitamento materno (AM) sobre outras formas de alimentar a criana pequena, a maioria das crianas brasileiras no amamentada por dois anos ou mais e no recebe leite materno exclusivo nos primeiros seis meses, como recomenda a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade do Brasil. A II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal mostrou um comportamento bastante heterogneo dos principais indicadores do AM entre as diversas capitais e regies do Pas.1 Do total das crianas analisadas, 68% mamaram na primeira hora de vida (58% a 83%), 41% dos menores de seis meses estavam em aleitamento materno exclusivo (AME) (27% a 56%) e 59% das crianas entre 9 e 12 meses estavam sendo amamentadas (48% a 83%). A durao mediana do AME foi de 54 dias (0,7 a 89 dias) e a do AM de 342 dias (293 a 601 dias). O profissional de sade tem papel fundamental na promoo, proteo e apoio ao AM. Para exercer esse papel ele precisa, alm do conhecimento e de habilidades relacionados a aspectos tcnicos da lactao, ter um olhar atento, abrangente, sempre levando em considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher, entre outros aspectos. Este captulo tem por objetivo fornecer informaes bsicas ao profissional de sade para que ele possa contribuir, de maneira eficiente, para que as mes tenham uma amamentao bem sucedida. Os problemas relacionados lactao e seu manejo so abordados no captulo 7 volume 1 desta obra. 6.1 Definies O Ministrio da Sade adota as seguintes definies de AM, preconizadas pela OMS e reconhecidas em todo o mundo:2 AME quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos.
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AM predominante quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas

base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e fluidos rituais. dentemente de estar recebendo ou no outros alimentos.
AM quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), indepen AM complementado quando a criana recebe, alm do leite materno, alimentos com-
plementares, que so alimentos slidos ou semisslidos que complementam o leite materno. Nesta categoria a criana pode estar recebendo, alm do leite materno, outro tipo de leite, mas este no considerado alimento complementar.
AM misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite.
6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos J est devidamente comprovada, por inmeros estudos cientficos, a superioridade do leite materno sobre outros tipos de leite. Contudo, para que o AM seja praticado segundo as recomendaes, preciso que a sociedade em geral, e a mulher em particular, estejam conscientizadas da importncia da amamentao. A seguir so listadas as principais repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos:
Reduo da mortalidade na infncia. O AM a estratgia isolada que mais previne mortes
infantis, tendo o potencial de evitar 13% das mortes de crianas menores de cinco anos em todo o mundo, por causas prevenveis.3 Se iniciado precocemente, o efeito protetor do AM contra mortes infantis aumenta. Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser evitadas com a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com a amamentao na primeira hora de vida em estudos realizados em Gana4 e no Nepal,5 respectivamente.
Proteo contra diarreia. Alm de diminuir o risco de a criana contrair diarreia, a ama-
mentao exerce influncia sobre a gravidade dessa doena. Crianas no amamentadas tm risco trs vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarreia quando comparadas com as amamentadas.6 importante destacar que essa proteo pode diminuir quando o AM deixa de ser exclusivo. respiratrias, interfere positivamente na manifestao dessas doenas. Em Pelotas-RS, a chance de uma criana no amamentada ser internada devido a pneumonia nos primeiros trs meses de vida foi 61 vezes maior que o de crianas amamentadas exclusi-
Proteo contra infeces respiratrias. O leite materno, alm de proteger contra doenas
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vamente.7 J o risco de hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms que o de crianas que receberam leite materno por mais tempo.8 O AM tambm previne otites.9
Proteo contra alergias. A amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui
o risco de alergia protena do leite de vaca, dermatite atpica e outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes.10 A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, importante evitar o uso desnecessrio de frmulas lcteas nas maternidades.
Proteo contra hipertenso, hipercolesterolemia e diabetes. Indivduos amamentados
apresentam presses sistlica e diastlica mais baixas, nveis menores de colesterol total e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo II.11 Alm disso, a exposio precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) considerada um importante fator relacionado ao desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo I. Estima-se que 30% dos casos de Diabetes Mellitus tipo I poderiam ser prevenidos se 90% das crianas at trs meses no recebessem leite de vaca.12 No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes, mas tambm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na incidncia de diabetes tipo II para cada ano de lactao.13
Proteo contra obesidade. Na maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesida-
de em crianas maiores de trs anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou-se menor frequncia de sobrepeso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas.14 o crescimento da criana pequena, alm de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espcies. Atualmente, utiliza-se o crescimento das crianas amamentadas como padro.15 amamentadas apresentam vantagens nas suas funes cognitivas quando comparadas com as no amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento.11,16
Promoo do crescimento. O leite materno contm todos os nutrientes essenciais para
Promoo do desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianas
Promoo do desenvolvimento da cavidade bucal. O exerccio que a criana faz para re-
tirar o leite da mama da me muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral. O desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da fala, ocasionar m-ocluso dentria e respirao bucal.
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Proteo contra cncer de mama. Estima-se que o risco de apresentar cncer de mama
na mulher que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactao.17
Promoo do vnculo afetivo entre me e filho. Acredita-se que a amamentao traga
benefcios psicolgicos para a criana e para a me. A amamentao uma forma muito especial de contato entre a me e seu beb e uma oportunidade de a criana aprender muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiana. deiras, bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais comuns em crianas no amamentadas.
Economia. Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mama-
Qualidade de vida. O AM pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que
as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico, hospitalizaes e medicamentos, o que pode implicar em menos faltas ao trabalho dos pais, bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, a amamentao bem sucedida fonte de prazer para mes e crianas, o que pode repercutir favoravelmente nas relaes familiares e estilos de vida.
6.3 Tpicos importantes para serem abordados com as mulheres na fase inicial do AM Alm da importncia do AM e das desvantagens da introduo precoce de outros alimentos na dieta da criana pequena, os seguintes aspectos devem ser abordados com as mulheres que planejam amamentar os seus filhos: 6.3.1 Noes de fisiologia da lactao O leite produzido nos alvolos levado at os seios lactferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no mamilo (entre 15 e 25 no total). A mama, durante a gravidez, preparada para a amamentao (lactognese fase I) sob a ao de diferentes hormnios, sobretudo do estrognio e do progestognio. Com o nascimento da criana, h liberao de prolactina pela hipfise anterior, iniciando-se a lactognese fase II e a secreo do leite. A ocitocina, produzida pela hipfise posterior em resposta suco da criana, leva contrao das clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos, expulsando o leite neles contido.
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A produo de leite logo aps o nascimento da criana controlada principalmente por hormnios e a apojadura (descida do leite), que costuma ocorrer at o 3o ou 4o dia ps-parto, ocorre mesmo se a criana no sugar o seio. Aps a apojadura, inicia-se a fase III da lactognese, tambm denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantm por toda a lactao, depende principalmente da suco do beb e do esvaziamento da mama. Sem o esvaziamento adequado da mama, a produo do leite diminui, por inibio mecnica e qumica. A remoo contnua dos peptdeos supressores da lactao contidos no leite garante a reposio total do leite removido. Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob o estmulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado pela suco da criana, tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados, tais como viso, cheiro e choro da criana, e a fatores de ordem emocional como motivao, autoconfiana e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurana e a falta de autoconfiana podem inibir a liberao da ocitocina, prejudicando a sada de leite da mama. Nos primeiros dias aps o parto a secreo de leite pequena, menor que 100mL/dia, mas j no quarto dia a nutriz capaz de produzir, em mdia, 600mL de leite. Na amamentao, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criana mama e da frequncia com que mama. Quanto maior o volume de leite e quanto maior a frequncia das mamadas, maior ser a produo de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em mdia, 800mL por dia no 6 ms. Em geral, uma nutriz capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessria para o seu beb. 6.3.2 Noes sobre o leite materno Nos primeiros dias, o leite materno chamado colostro, e contm mais protenas e menos gorduras que o leite maduro. J o leite de mes de RN prematuros contm mais protenas, lipdeos e calorias que o de mes de bebs a termo. A concentrao de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada e, por isso, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criana; da a importncia de a criana esvaziar bem a mama.
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O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana contra infeces. Entre eles, os anticorpos IgA ocupam lugar de destaque, atuando contra micro-organismos presentes nas superfcies mucosas. Eles so um reflexo dos antgenos entricos e respiratrios da me, proporcionando, desta maneira, proteo criana contra os agentes infecciosos mais prevalentes no meio em que ela vive. A concentrao de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente constante a partir de ento. Alm da IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos IgM e IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lizosima e fator bfido, entre outros. Alguns dos fatores de proteo do leite materno so totalmente ou parcialmente destrudos pelo calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5o C por 30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru. A cor do leite varia ao longo de uma mamada e tambm com a dieta da me. O leite do incio da mamada (leite anterior) tem aspecto semelhante ao da gua de coco, devido a seu alto teor de gua; muito rico em anticorpos. O leite do meio da mamada tem uma colorao branca opaca, conferida pela casena. E o leite do final da mamada, o chamado leite posterior, mais amarelado, em virtude da maior concentrao de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes da dieta da me. O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande quantidade de vegetais verdes. No rara a presena de sangue no leite, que pode conferir a ele uma cor amarronzada. Esse fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto, sendo causado pelo rompimento de capilares ao serem submetidos a um aumento sbito da presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial da lactao. Nestes casos, a amamentao pode ser mantida, desde que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana. 6.3.3 Amamentao em livre demanda Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de durao das mamadas. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com maior frequncia e sem horrios regulares. Em geral, um beb em AME mama de 8 a 12 vezes ao dia. O tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me-beb e, numa mesma dupla, tambm pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo transcorrido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.
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O mais importante que a me d tempo suficiente criana para que esvazie adequadamente a mama. 6.3.4 Uso de medicamentos, drogas de abuso, cigarro e lcool A utilizao, pela me, da maioria dos medicamentos compatvel com a amamentao; poucos so os formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem utilizados durante a amamentao, devido aos riscos de efeitos adversos nos lactentes e/ou na lactao. Cabe ao profissional de sade buscar informaes atualizadas para avaliar adequadamente os riscos e os benefcios do uso de uma determinada droga em uma mulher que est amamentando (consultar o Manual sobre Amamentao e Uso de medicamentos e outras substncias disponvel no stio do Ministrio da Sade).18 Em casos de consumo espordico de drogas de abuso, recomenda-se interrupo temporria do AM, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupo da amamentao varia dependendo da droga (consultar Cadernos de Ateno Bsica No 23. Aleitamento Materno e Alimentao Complementar, disponvel no stio do Ministrio da Sade).19 Acredita-se que os benefcios da amamentao para a criana superem os possveis malefcios da exposio nicotina por intermdio do leite materno. Por isso, o tabagismo no configura contraindicao amamentao.20 No aconselhamento, o profissional de sade deve alertar a me sobre os possveis efeitos deletrios do cigarro para o desenvolvimento da criana e a eventual diminuio da produo e da ejeo do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro sobre a criana, as mulheres que no conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o mximo possvel o nmero de cigarros e a no fumarem no mesmo ambiente em que se encontra a criana. Assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que esto amamentando a consumirem lcool. No entanto, consumo eventual e moderado de lcool (0,5g de lcool por quilo de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente uma taa de vinho ou duas latas de cerveja por dia) considerado compatvel com a amamentao. 6.4 Importncia do envolvimento da famlia A amamentao fortemente influenciada pelo meio onde est inserida a nutriz. A opinio e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobretudo os maridos/companheiros, as avs da criana e outras pessoas significativas para a me so de extrema importncia.
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Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao. No entanto, muitos no sabem de que maneira podem ajudar as mes na amamentao, provavelmente por falta de informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da importncia de seu papel, no apenas nos cuidados com o beb, mas tambm com a me. Portanto, cabe ao profissional de sade dar ateno tambm ao pai e estimul-lo a participar desse perodo vital para a famlia. Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as outras pessoas que tm participao importante no dia-a-dia das mes e das crianas, como as avs e outros parentes. A participao das avs bastante marcante na cultura brasileira; elas costumam exercer grande influncia sobre as mes, em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou dificultar a amamentao. Muitas avs transmitem s suas filhas ou noras suas experincias com a amamentao, as quais, em muitos casos, so contrrias s recomendaes atuais das prticas alimentares de crianas, como, por exemplo, o uso de gua, chs e outros leites nos primeiros seis meses. Por isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamentao, para que prticas nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s avs expor suas experincias, crenas e sentimentos com relao amamentao, elas podem contribuir para que a amamentao por parte de suas filhas ou noras seja bem-sucedida. O envolvimento dos outros filhos, quando presentes, no processo da amamentao do irmo contribui para que o AM seja encarado com naturalidade desde cedo. No perodo da amamentao difcil para a mulher cuidar do beb, da casa, do marido e de outros filhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me nas tarefas domsticas para que ela possa se dedicar mais ao RN. Tambm papel da famlia no adquirir produtos que podem prejudicar a amamentao, como frmulas lcteas infantis, mamadeiras e chupetas. 6.5 Proteo legal do AM A legislao de proteo ao AM no Brasil uma das mais avanadas do mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de proteo do AM para que possa informar s mulheres que esto amamentando e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da amamentao, importante que o profissional respeite a legislao e monitore seu cumprimento, denunciando as irregularidades. A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente protegem o AM:21
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Licena maternidade empregada gestante assegurada licena de 120 dias conse-
cutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia do nono ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio Federal de 1988, artigo 7 - inciso XVIII). A Lei Federal no 11.770, de 9 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa Cidad, que visa prorrogar para 180 dias a licena-maternidade prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve requerer a licena-maternidade at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se aplica empregada que adotar ou obter guarda judicial por fins de adoo de criana. O Decreto no 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extenso da licenamaternidade prevista na lei 11.770 para as servidoras da Administrao Pblica Federal. Muitos estados e municpios esto concedendo a licena-maternidade de 180 dias para suas servidoras. mulher trabalhadora durante o perodo de gestao e lactao, desde a confirmao da gravidez at cinco meses aps o parto (Ato das disposies constitucionais transitrias artigo 10 inciso II, letra b). mais de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa exigncia poder ser suprida por meio de creches distritais mantidas, diretamente ou mediante convnios, com outras entidades pblicas ou privadas como SESI, SESC, LBA, ou entidades sindicais. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 389 pargrafos 1 e 2). de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de meia hora cada um. Quando assim exigir a sade do filho, o perodo de seis meses poder ser expandido a critrio da autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 396 pargrafo nico). Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras - NBCAL (Portaria do Ministrio da Sade n 2.051/2001 e duas Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a RDC n 221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei no 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia (at os 3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, de uso de termos que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos preparados para bebs e fotos ou desenhos que no sejam necessrios para ilustrar mtodos de preparao do produto. Alm disso, torna obrigatrio que as embalagens dos leites destinados s crianas tragam ins-
Direito garantia no emprego vedada a dispensa arbitrria ou sem justa causa da
Direito creche Todo estabelecimento que empregue mais de trinta mulheres com
Pausas para amamentar Para amamentar seu filho, at que este complete seis meses
Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira
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M inistrio da s ade
crio advertindo que o produto deve ser includo na alimentao de menores de 1 ano apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou sua venda em servios pblicos de sade, exceto em casos de necessidade individual ou coletiva. 6.6 Observao da mamada
Figura 12 - Pega adequada ou boa pega
Figura 13 - Pega inadequada ou m pega Todo profissional de sade que presta assistncia a mes e bebs deve saber observar criticamente uma mamada. A seguir so apresentados os diversos itens que os profissionais de sade devem conferir na observao de uma mamada: As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Recomenda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel, e o beb vestido de maneira que os braos fiquem livres. A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada para trs nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconselhvel (uma banqueta pode ser til). O corpo do beb encontra-se bem prximo ao da me, voltado para ela, barriga com barriga? O corpo e a cabea do beb esto alinhados (pescoo no torcido)? O brao inferior do beb est posicionado de maneira que no fique entre o corpo do beb e o corpo da me?
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O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas? O pescoo do beb est levemente estendido? A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? A me deve ser orientada a no
colocar os dedos em forma de tesoura, pois desta maneira pode-se criar um obstculo entre a boca do beb e a arola. A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com a boca abaixo do nvel do mamilo? A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo no peito? O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2cm alm do mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo os seios lactferos com as gengivas e a lngua. O queixo do beb toca a mama? As narinas do beb esto livres? O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios? Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio inferior do beb muitas vezes necessrio pressionar a mama com as mos. A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua visvel; no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio inferior para visualizar a lngua. A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais? O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo? As mandbulas do beb esto se movimentando? A deglutio visvel e/ou audvel?
sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que vai ao beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito quando ambos estiverem prontos. A Organizao Mundial da Sade destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicionamento e a pega adequados:22 Pontos-chave do posicionamento adequado: 1. Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo. 2. Corpo do beb prximo ao da me. 3. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido). 4. Beb bem apoiado. Pontos-chave da pega adequada: 1. Mais arola visvel acima da boca do beb que embaixo. 2. Boca bem aberta. 3. Lbio inferior virado para fora. 4. Queixo tocando a mama.
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M inistrio da s ade
Os seguintes sinais so indicativos de tcnica inadequada de amamentao:22 Bochechas do beb encovadas a cada suco. Rudos da lngua. Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; Mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb solta a mama. Dor na amamentao. Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando a pega. Nesse caso, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da arola ingurgitada. 6.7 Ordenha do leite
Figura 14 - Ordenha do leite Toda mulher que amamenta deve ser orientada quanto tcnica da ordenha de seu leite.
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A ordenha til para aliviar o desconforto provocado por uma mama muito cheia, manter a produo de leite quando o beb no suga ou tem suco inadequada (Ex.: RN de baixo peso ou doentes), aumentar a produo de leite e retirar leite para ser oferecido criana na ausncia da me ou para ser doado a um banco de leite humano. A ordenha do leite pode ser feita manualmente ou com o auxlio de bombas de extrao de leite. A ordenha manual, alm de ser eficiente, mais econmica e prtica, possibilitando que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e situaes diversas. A seguir, so descritos os passos da ordenha manual do leite com tcnica correta:23 Procurar uma posio confortvel, relaxante. Pensar no beb pode auxiliar na ejeo do leite. Massagear delicadamente a mama com a ponta dos dedos, com movimentos circulares, da base da mama em direo arola. Manter o trax curvado sobre o abdome, para facilitar a sada do leite e aumentar o seu fluxo. Posicionar os dedos da mo em forma de C, com o polegar na arola ACIMA do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola-mama, em oposio ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos. Usar preferencialmente a mo esquerda para ordenhar a mama esquerda e a mo direita para a mama direita, ou as duas mos simultaneamente (tcnica bimanual). Fazer leve presso do polegar e do dedo indicador, um em direo ao outro, e leve presso em direo parede torcica. Presso muito forte pode bloquear os ductos lactferos. Aps a presso, soltar. Repetir essa manobra tantas vezes quanto necessrias. A princpio o leite pode no fluir, mas depois de pressionar algumas vezes, o leite comea a pingar e pode fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativado. Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para que todas as reas da mama sejam esvaziadas. Iniciar a ordenha da outra mama quando o fluxo de leite diminuir. Alternar a mama e repetir a massagem e o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida. Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente. Se o leite ordenhado for utilizado para ser oferecido ao beb ou doado a um banco de leite humano, os seguintes cuidados so necessrios: Utilizar vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente vidros de boca larga com tampas plsticas, que possam ser submetidos fervura por no mnimo 15 minutos.
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M inistrio da s ade
Usar touca ou um pano limpo para prender os cabelos. Evitar falar, espirrar ou tossir durante a ordenha. Usar mscara ou pano limpo para cobrir a boca. Lavar as mos e os braos at os cotovelos com bastante gua e sabo. As unhas devem
estar limpas e de preferncia curtas. Lavar as mamas apenas com gua; sabonetes devem ser evitados pois ressecam os mamilos e os predispem a fissuras. Secar as mos e as mamas com toalha individual ou descartvel. Posicionar o recipiente onde ser coletado o leite materno (copo, xcara, caneca ou vidro de boca larga) prximo ao seio. Desprezar os primeiros jatos; assim, melhora a qualidade do leite pela reduo dos contaminantes microbianos. Rotular o frasco com a data da coleta. Guardar imediatamente o frasco na geladeira ou freezer, em posio vertical. O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se copo, xcara ou colher. Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como oferecer o leite criana dessa maneira. A tcnica recomendada a seguinte: Acomodar o beb desperto e tranquilo no colo, na posio sentada ou semissentada. Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite materno tocar o lbio. O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos de deglutio. No despejar o leite na boca do beb. O leite ordenhado cru (no pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 12 horas e no freezer ou congelador por 15 dias. Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser descongelado, de preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o leite deve ser aquecido em banho-maria fora do fogo. Antes de oferecer o leite criana, este deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura.
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Referncias
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Dificuldades no
Aleitamento Materno
Alguns problemas podem ocorrer durante o aleitamento materno (AM). Se no forem prontamente identificados e tratados, podem ser importantes fontes de ansiedade e sofrimento, podendo culminar com a interrupo da amamentao. Este captulo tem por objetivo abordar aspectos relevantes para a preveno, o diagnstico e o manejo dos principais problemas relacionados amamentao. 7.1 Beb que no suga ou tem suco dbil No raro RN, aparentemente normais, no sugarem ou apresentarem suco dbil, ineficaz, logo aps o nascimento. Essa condio pode durar poucas horas ou dias. As seguintes medidas so teis para o adequado estabelecimento da amamentao:1
Enquanto o beb no estiver sugando vigorosamente, orientar a me a estimular suas
mamas regularmente (no mnimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de extrao de leite. Isto garantir a produo de leite e permitir que o beb receba leite de sua prpria me. beb e a me, suspender o uso de bicos e chupetas e insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez. Observar se o beb sente dor quando posicionado para mamar. Alguns bebs nessa situao beneficiam-se se amamentados com a me reclinada, de maneira que a criana possa ser colocada sobre o corpo da me, verticalmente, sem receber apoio (presso) nas costas e cabea.
Se houver resistncia s tentativas de ser amamentado sem causa aparente, acalmar o
Se o beb no consegue pegar a arola adequadamente ou no consegue manter a
pega, observar se ele est bem posicionado, se abre bem a boca, se as mamas esto muito tensas, ingurgitadas, ou se os mamilos so invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do problema detectado.
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M inistrio da s ade
Se aps alguns segundos do incio da mamada o beb larga a mama e chora, considerar
se ele est bem posicionado, se o fluxo de leite muito intenso ou se ele est recebendo mamadeira. Como o leite da mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, a criana pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no incio da mamada, pois o reflexo de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado. ocorrer porque existe alguma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento), ou a me no consegue posicionar adequadamente o beb em um dos lados, ou, ainda, o beb sente dor numa determinada posio (devido fratura de clavcula, por exemplo). Nessa situao, deve-se colocar o beb para mamar na mama recusada utilizando a posio de jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo lado da mama a ser oferecida, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila, com a mo da me apoiando a cabea da criana). Se o beb continuar a recusar uma das mamas, possvel manter a amamentao exclusiva utilizando apenas uma delas.
Se o problema for dificuldade do beb para sugar em apenas uma das mamas, isso pode
Figura 15 - Posio "jogador de futebol americano" Exerccios simples com o beb, como a introduo do dedo mnimo na sua boca, com a ponta tocando na juno do palato duro com o palato mole, podem estimul-lo a sugar. A me deve ser orientada a fazer esses exerccios com o seu beb. importante lembrar que medicamentos anestsicos administrados me durante o trabalho de parto podem eventualmente provocar sedao do RN. Existem relatos de que bebs de mes que receberam analgesia de parto, inclusive peridural, tm mais dificuldade para iniciar a amamentao.2 Alguns RN podem apresentar movimentos orais atpicos (disfunes orais) durante as mamadas, que podem causar dificuldades no estabelecimento do AM. Essas desordens da suco so decorrentes de alteraes transitrias do funcionamento oral do beb ou de
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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo
caractersticas anatmicas que dificultam o encaixe adequado entre a boca do beb e a mama da me. As mais comuns so reflexo de procura e suco dbeis, lbios invertidos na pega da mama, padro mordedor, tenso oral excessiva, lngua posteriorizada e lngua hipertnica em posio alta na cavidade oral. Essas disfunes so corrigidas com treinamento oral, utilizao de exerccios e manobras especficas, e ajustes aplicados na regio orofacial, modificando o funcionamento oral durante a mamada, o que requer a atuao de profissional especializado.3 7.2 Demora na apojadura Em algumas mulheres a descida do leite ou apojadura s ocorre alguns dias aps o parto. Nesses casos, recomenda-se: Tranquilizar a me. Orientar medidas de estimulao da mama como suco frequente do beb e ordenha. Utilizar sistema de nutrio suplementar (translactao), o qual consiste de um recipiente (copo ou xcara) contendo leite (de preferncia leite humano pasteurizado), colocado na altura das mamas da me e conectado ao mamilo atravs de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento. Dessa maneira o beb continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao sugar o seio da me e ser saciado. 7.3 Mamilos planos ou invertidos Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no necessariamente a impedem, pois o beb pode fazer o bico com a arola. Para comprovar se os mamilos so invertidos pressiona-se a arola entre o polegar e o dedo indicador: se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso contrrio, no mamilo invertido. Para a me que tem mamilos planos ou invertidos conseguir amamentar com sucesso, fundamental que receba ajuda logo aps o nascimento do beb. As medidas a serem tomadas so: Transmitir me que com pacincia e perseverana o problema poder ser superado e que com a suco do beb os mamilos vo se tornando mais propcios amamentao. Orientar as mes a ordenhar seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente, para manter a produo do leite e deixar as mamas macias, facilitando a pega. O leite ordenhado deve ser oferecido ao beb, de preferncia em copinho. Auxiliar a me quando o beb no consegue abocanhar o mamilo e parte da arola, orientando tcnicas que favoream a pega. muito importante que a arola esteja macia.
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M inistrio da s ade
Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-se melhor. Orientar a me para utilizar manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das
mamadas, tais como simples estmulo manual do mamilo, compressas frias nos mamilos e suco com bomba manual ou seringa de 10 ou 20mL adaptada (cortada para eliminar a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade cortada). Recomenda-se essa tcnica antes das mamadas e tambm nos intervalos. O mamilo deve ser mantido em suco por 30 a 60 segundos, ou menos se houver desconforto. A suco no deve ser muito vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos. Excepcionalmente pode se lanar mo dos intermedirios de silicone, quando todas as tentativas de fazer a criana sugar na mama se mostraram ineficientes. Tal artefato deve ser utilizado pelo menor tempo possvel, enquanto o problema est sendo resolvido, pois a criana pode se tornar dependente de seu uso. Para que no haja interferncia na transferncia do leite da mama para a criana e nos nveis maternos de prolactina, recomenda-se o uso de intermedirios com camada fina de silicone. Deve-se evitar intermedirios mais espessos, de borracha ou de ltex. 7.4 Ingurgitamento mamrio Ingurgitamento discreto um sinal positivo de que o leite est descendo, no sendo necessria qualquer interveno. No ingurgitamento patolgico, a mama fica excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, s vezes acompanhado de febre e mal-estar. Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com facilidade, devido ao edema e viscosidade aumentada do leite represado. As medidas a serem adotadas no manejo do ingurgitamento mamrio incluem:4 Ordenha manual da arola, se estiver tensa, antes da mamada, para que fique macia, facilitando a pega adequada do beb. A ordenha deve ser delicada.
Mamadas frequentes, sem horrios pr-estabelecidos (livre demanda). Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regies mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando sua retirada, e so importantes estmulos do reflexo de ejeo do leite. bm na reduo da inflamao e do edema.5 Paracetamol ou dipirona podem ser usados como alternativas. alvio da dor e manuteno dos ductos em posio anatmica.
Uso de analgsicos sistmicos. Ibuprofeno considerado o mais efetivo, auxiliando tam-
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e firmes, para
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Compressas frias (ou gelo envolto em tecido) nas mamas nos intervalos ou logo aps as
mamadas; em situaes de maior gravidade, podem ser feitas de 2 em 2 horas. Importante: o tempo de aplicao das compressas frias no deve ultrapassar 20 minutos, devido possibilidade de efeito rebote.
Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de extrao de leite. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso dentro dos alvolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e no comprometer a produo do leite, alm de prevenir a ocorrncia de mastite. So medidas eficazes na preveno do ingurgitamento mamrio: Incio do AM logo aps o parto. Amamentao em livre demanda. Tcnica de amamentao adequada. Absteno do uso de suplementos (gua, chs e outros tipos de leite). 7.5 Trauma mamilar Eritema, edema, fissuras, bolhas, manchas brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses so as diversas manifestaes do trauma mamilar, cujas causas mais comuns so posicionamento e/ou pega inadequados durante as mamadas. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunes orais na criana, frnulo lingual excessivamente curto, suco no nutritiva prolongada e uso imprprio de bombas de extrao de leite. Fazem parte do manejo dos traumas mamilares:6 Incio da mamada pela mama menos afetada.
Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo
de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha que sugar muito forte no incio da mamada para desencadear o reflexo. ou reas machucadas.
Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos Utilizao de analgsicos sistmicos por via oral, se necessrio. Aplicao do prprio leite materno ordenhado nos mamilos machucados.
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M inistrio da s ade
preciso ter cautela ao recomendar cremes, leos e loes, pois podem causar alergias e, eventualmente, obstruo de poros lactferos. O tratamento seco das fissuras (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo) no tem sido mais recomendado porque, ao desidratar as camadas internas da epiderme (expostas pela leso), pode dificultar a cicatrizao. Para manter a hidratao dessas camadas, tem sido recomendado o uso tpico de lanolina anidra modificada, embora sejam limitados os estudos sobre a sua eficcia. Prticas de uso popular como o uso de ch e casca de banana ou mamo, entre outras, devem ser evitadas at que haja estudos indicando sua eficcia e inocuidade. A preveno de traumas mamilares possvel com as seguintes medidas:6 Amamentao com tcnica adequada (posicionamento e pega adequados).
Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou luz solar,
e trocas frequentes dos forros utilizados quando h vazamento de leite. lcool ou qualquer produto secativo.
Restrio ao uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como sabes, Amamentao em livre demanda. A criana que colocada no seio materno assim que
d os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, e portanto com menos risco de sugar com fora excessiva.
Preveno do ingurgitamento mamrio. Ordenha manual da arola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta
sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada.
Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial da boca do beb sempre
que for preciso interromper a mamada, de maneira que a suco seja interrompida antes de a criana ser retirada do seio. mamilar.
Restrio ao uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois podem provocar trauma Restrio ao uso de cremes e leos, os quais podem causar reaes alrgicas nos mamilos.
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7.6 Candidase (monilase) A infeco da mama por Candida sp no puerprio bastante comum. A infeco pode atingir s a pele do mamilo e da arola ou comprometer os ductos lactferos. Costuma manifestar-se por prurido, sensao de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos, que persistem aps as mamadas. A pele do mamilo e da arola pode apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamao; raramente se observam placas esbranquiadas. Algumas mes queixam-se de ardncia e dor em agulhadas dentro das mamas. muito comum a criana apresentar crostas brancas na cavidade oral, que devem ser distinguidas das crostas de leite (estas ltimas so removidas com facilidade sem machucar a lngua ou gengivas). Fazem parte do manejo da candidase mamilar / mamria:7 Tratamento simultneo da me e do beb, mesmo que a criana no apresente sinais evidentes de candidase.
Uso tpico de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por duas semanas. Lem-
brar que um grande nmero de espcies de Candida resistente nistatina. Violeta de genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos da me e arolas e na boca da criana uma vez por dia por 3 a 4 dias. tpico no for eficaz.
Uso materno de cetoconazol por via oral 200mg/dia, por 10 a 20 dias, se o tratamento Medidas gerais, como enxaguar os mamilos e sec-los ao ar aps as mamadas; expor os
mamilos luz por pelo menos alguns minutos por dia; eliminar uso de chupetas e bicos de mamadeira ou ferv-los por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia, quando no for possvel a sua retirada.
So medidas preventivas contra a instalao de candidase: Manter os mamilos secos e arejados.
Expor os mamilos luz por alguns minutos ao dia. Prevenir trauma mamilar.
7.7 Fenmeno de Raynaud O fenmeno de Raynaud uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo decorrente da exposio ao frio, compresso anormal do mamilo pela boca da criana ou trauma mamilar importante. Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irri-
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gao sangunea) e dor intensa antes, durante ou, mais comumente, depois das mamadas. A palidez seguida de cianose e, a seguir, eritema. A dor caracterstica em fisgadas ou a sensao de queimao costumam durar de alguns segundos a minutos, mas podem durar uma hora ou mais. O manejo desta condio inclui:6 Identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia do mamilo.
Melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inadequada. Aplicar compressas mornas nos mamilos para alvio da dor. Quando a dor for intensa e no houver melhora com as medidas j citadas (o que raro),
prescrever para a me nifedipina, 5mg, 3 vezes ao dia, por 2 semanas ou 30 a 60mg, uma vez ao dia, se utilizada a formulao de liberao lenta. Algumas mes necessitam de 2 a 3 ciclos de tratamento para eliminar completamente os sintomas.
Evitar o uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafena e nicotina.

7.8 Bloqueio de ductos lactferos O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite produzido numa determinada rea da mama, por alguma razo, no drenado adequadamente. Isso pode acontecer quando a amamentao infrequente ou quando a criana no consegue remover o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado tambm por aplicao de presso localizada em uma rea, como, por exemplo, pelo uso de um suti muito apertado, ou como consequncia do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de sada do leite. A mama com ductos lactferos bloqueados apresenta-se com ndulos localizados, sensveis e dolorosos. H dor, vermelhido e calor na rea envolvida. Em geral, febre no faz parte do quadro clnico. O manejo desta condio deve ser institudo precocemente e de maneira enrgica, para que o processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o desbloqueio de um ducto lactfero:6 Mamadas frequentes. Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo-se primeiramente a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a rea acometida, o que facilita a retirada do leite do local.
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Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na regio atingida, em direo ao

mamilo, antes e durante as mamadas. conseguindo esvazi-la.
Ordenha da mama, manual ou com bomba de extrao de leite, caso a criana no esteja
Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama auxiliar na preveno do bloqueio de ductos lactferos, como as descritas a seguir: Tcnica adequada de amamentao. Mamadas frequentes, em livre demanda. Uso de suti que no bloqueie a drenagem do leite. Restrio ao uso de cremes nos mamilos. 7.9 Mastite Mastite um processo inflamatrio que acomete um ou mais segmentos da mama, podendo progredir ou no para uma infeco bacteriana, mais comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus). Ocorre mais frequentemente na segunda e terceira semanas aps o parto, e raramente aps a 12a semana. Nem sempre fcil distinguir a mastite infecciosa da no infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada e quente. Quando h infeco, o quadro costuma estar acompanhado por mal-estar importante, febre alta (acima de 38o C) e calafrios. A produo de leite pode estar afetada na mama comprometida, com diminuio do volume secretado durante vrios dias.6 O sabor do leite materno costuma alterar-se, tornando-se mais salgado, o que pode ocasionar rejeio do leite pela criana. O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, para que essa condio no evolua para abscesso mamrio. Fazem parte do manejo da mastite:4 Manuteno da amamentao. O esvaziamento adequado da mama, preferencialmente por intermdio de suco pelo beb, o componente mais importante do tratamento.
Ordenha da mama se no houver esvaziamento adequado pelo beb. Antibioticoterapia, quando houver sintomas graves j no incio do quadro, fissura mamilar ou ausncia de melhora dos sintomas aps 12-24 horas da remoo efetiva do leite
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acumulado. As opes so: cefalexina, 500mg, por via oral, de 6 em 6 horas; amoxicilina, 500mg ou amoxicilina associada ao cido clavulnico (500mg/125mg), por via oral, de 8 em 8 horas; em pacientes alrgicas a essas drogas, eritromicina, 500mg, por via oral, de 6 em 6 horas. Em todos os casos, os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, 10 dias, porque com tratamentos mais curtos h alta incidncia de recorrncia. Suspeitar de abscesso mamrio se no houver regresso dos sintomas aps 48 horas do incio da antiobioticoterapia.
Medidas gerais: suporte emocional; repouso da me (de preferncia no leito); analgsicos

ou anti-inflamatrios no-esterides como ibuprofeno; incio das mamadas pela mama no afetada; e uso de suti firme.
Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe ao aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no nmero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mamadeiras, no esvaziamento completo das mamas, frnulo lingual curto, criana com suco fraca, produo excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. Assim, as medidas de preveno da mastite so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do bloqueio de ductos lactferos e das fissuras, bem como seu manejo precoce. 7.10 Abscesso mamrio O abscesso mamrio , em geral, causado por mastite no tratada ou com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz. Tambm comum aps a interrupo da amamentao na mama afetada pela mastite sem seu adequado esvaziamento por meio de ordenha. O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e presena de reas de flutuao palpao do local afetado. A ultrassonografia um exame complementar importante para o diagnstico dessa afeco, apesar de no ser habitualmente realizada. Os abscessos mamrios tratados inadequadamente podem evoluir para drenagem espontnea, necrose e perda de tecido mamrio. Em casos de abscessos muito grandes, podem ser necessrias resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem como comprometimento funcional. Por isso, essa condio exige interveno imediata, que compreende as seguintes medidas: Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos.
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Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo a antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada. e a antibioticoterapia iniciada.8
Interrupo da amamentao na mama afetada at que o abscesso tenha sido drenado Manuteno da amamentao na mama sadia. O uso de drogas para supresso da lactao no est indicado quando as mes desejam
continuar a amamentao. A preveno do abscesso mamrio est intimamente relacionada preveno e tratamento adequado e precoce da mastite. 7.11 Galactocele Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios, contendo lquido leitoso, que no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, e que pode ser exteriorizado pelo mamilo. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico feito por puno aspirativa ou ultrassonografia. O tratamento consiste de aspirao. No entanto, com frequncia h necessidade de remoo cirrgica porque o cisto volta a ser preenchido aps aspirao. 7.12 Reflexo exacerbado de ejeo do leite Algumas mulheres tm reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua geralmente suficiente para o manejo do problema. 7.13 Pouco leite, leite fraco, hiperlactao Apesar de a maioria das mulheres ter condies biolgicas para produzir leite suficiente para atender demanda de seus filhos, a queixa de pouco leite ou leite fraco muito comum e deve ser valorizada e adequadamente manejada. Muitas vezes, a percepo de produo de pouco leite ou leite fraco fruto da insegurana materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente seu beb. Essa insegurana, com frequncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do beb e as mamadas frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs pequenos) sejam interpretados como sinais de fome.
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Outra situao que pode levar percepo errnea de leite fraco o excesso de leite ou hiperlactao. Nesses casos, como a criana ingere grande quantidade de leite anterior, pouco calrico, pode voltar a sentir fome em intervalos muito curtos. Alm disso, como o leite anterior rico em lactose, o beb pode apresentar sinais e sintomas que podem mimetizar intolerncia lactose. 7.13.1 Hiperlactao A hiperlactao deve ser suspeitada na presena dos seguintes sinais e sintomas: Relativos s mamas: Desconforto permanente. Enchimento muito rpido aps esvaziamento. Dor profunda em agulhada. Presena de reas sensveis, firmes e nodulosas. Bloqueio de ductos crnico ou mastites. Dor intensa ao primeiro sinal de ejeo do leite. Reflexo de ejeo do leite exacerbado. Vazamento constante de leite entre as mamadas. Vazamento de leite na gestao. Relativos s crianas: Engasgos ou tosse durante as mamadas. Leite escorrendo da boca durante as mamadas. Dificuldade em manter a pega durante as mamadas, com a criana largando o peito abruptamente, arqueando o corpo. Regurgitao. Flatulncia, como resultado da fermentao da lactose e deglutio de ar devido ao rpido fluxo de leite. Fezes explosivas, esverdeadas, que podem causar irritao na rea das fraldas. Ganho de peso insatisfatrio ou bom ganho de peso no incio com ganho de peso mais lento posteriormente. No manejo dessa condio, existem as seguintes opes: Oferecer apenas uma das mamas em cada mamada, para que a criana a esvazie completamente. Se a criana quiser mamar novamente em um intervalo de tempo curto (uma hora, por exemplo), a me pode oferecer a mesma mama.
Se houver desconforto na outra mama, a me deve ordenhar volume necessrio apenas

para obter conforto.
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Colocar a criana para mamar apenas depois de iniciar o reflexo de ejeo do leite, o que
pode ser estimulado com ordenha. Isto diminui a intensidade do fluxo de leite na boca da criana. de intenso fluxo de leite. e nodulosas.
Colocar a criana para arrotar durante a mamada e deixar que descanse entre perodos Durante as mamadas, massagear as reas que eventualmente estejam mais endurecidas
7.13.2 Pouco leite O profissional de sade e as mes devem estar atentos aos perodos de acelerao do crescimento que toda criana experimenta, e que se caracterizam por um aumento da demanda por leite. Muitas vezes as mes, ao vivenciarem essa situao, acreditam que no esto sendo capazes de produzir leite suficiente para os seus bebs e tendem a suplementar com outros tipos de leite. Esses perodos, em geral, duram de 2 a 3 dias e costumam ocorrer entre 10 e 14 dias de vida, entre 4 e 6 semanas e em torno dos 3 meses. O beb apresenta alguns sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado aps as mamadas, chorar muito, querer mamar com frequncia e ficar muito tempo no peito nas mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que 6 a 8) e evacuaes infrequentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so evidncias indiretas de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indcio de que a criana no est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanhamento de seu crescimento, de que no est ganhando peso adequadamente. Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo de leite (peptdeos inibidores da lactao), e sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, que garante a reposio total do leite removido. Qualquer fator materno ou da criana que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuio na produo do leite. A pega inadequada a principal causa de remoo ineficaz do leite. Mamadas infrequentes e/ou curtas, amamentao com horrios pr-estabelecidos, ausncia de mamadas noturnas, ingurgitamento mamrio, uso de suplementos e uso de chupetas e protetores de mamilo tambm podem levar ao esvaziamento inadequado das mamas. Outras situaes menos frequentes so possveis determinantes de baixa produo de leite
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tais como fenda labial ou palatina, frnulo lingual muito curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos/drogas pela me ou pela criana que deixem a criana sonolenta ou que reduzam a produo de leite (bromocriptina, cabergolina, estrognios, progestognios, pseudoefedrina e, em menor grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade, sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no tratada, sndrome de Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos placentrios, fadiga materna, distrbios emocionais, restrio diettica importante (perda de peso pela me maior que 500g por semana), reduo cirrgica das mamas, fumo e gravidez. So fundamentais a obteno de uma histria detalhada e a observao cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas. possvel, com manejo adequado, aumentar a produo de leite. Para isso, recomendam-se as seguintes medidas:9
Melhorar o posicionamento e a pega do beb, quando no estiverem adequados. Aumentar a frequncia das mamadas. Oferecer as duas mamas em cada mamada. Dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas. Trocar de mama vrias vezes numa mamada se a criana estiver sonolenta ou se no
sugar vigorosamente.
Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermedirios) de mamilos. Ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que lquidos em excesso no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la.
Repousar. Usar medicamentos, em casos selecionados, quando as medidas citadas no produzirem

o efeito desejado. Os mais utilizados so a domperidona (30mg, 3 vezes ao dia) e metoclopramida (10mg, 3 vezes ao dia por aproximadamente 1 ou 2 semanas), drogas que aumentam os nveis de prolactina. A domperidona tem a vantagem de no atravessar a barreira hematoenceflica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.10
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Referncias
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Transporte
Seguro
A mortalidade neonatal mais baixa quando o nascimento de uma criana de alto risco ocorre em centros tercirios bem equipados em termos de recursos materiais e humanos. No entanto, em algumas situaes, o nascimento de um concepto pr-termo e/ou doente pode ocorrer em centros secundrios ou mesmo primrios. Nesse caso, tais pacientes devem ser transferidos para uma unidade especializada, respeitando-se a lgica dos sistemas regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal.1,2 Outro aspecto do transporte de RN que se deve ter em mente o intra-hospitalar. evidente que se trata de um transporte mais fcil de realizar, mas os princpios bsicos do transporte entre hospitais se aplicam. A maneira mais segura de transportar uma criana de risco dentro do tero materno. O transporte neonatal intra-hospitalar realizado quando as crianas internadas em unidade neonatal necessitam de alguma interveno cirrgica ou procedimento diagnstico dentro das dependncias do prprio hospital ou em locais anexos. O transporte inter-hospitalar ocorre principalmente quando h necessidade de recursos de cuidados intensivos no disponveis nos hospitais de origem, como abordagens diagnsticas e cirrgicas mais sofisticadas e/ou de doenas menos frequentes, medidas de suporte ventilatrio, nutrio parenteral e monitorizao vital complexa. Em qualquer das duas situaes, o transporte pode se tornar um risco a mais para o RN criticamente doente e, por isso, deve ser considerado como uma extenso dos cuidados realizados na UTI. A responsabilidade pela indicao desse tipo de transporte da equipe que presta assistncia ao RN na unidade de origem. Costuma-se dar muito mais ateno ao transporte inter-hospitalar que ao intra-hospitalar. Entretanto, deve-se lembrar que o transporte intra-hospitalar ocorre com grande frequncia e, para sua realizao, so necessrios treinamento e habilidades similares aos requisitados para a realizao do transporte inter-hospitalar.5,6,7
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M inistrio da s ade
Principais indicaes para o transporte inter-hospitalar:3,4 Prematuridade: idade gestacional menor que 34 semanas e/ou peso de nascimento inferior a 1.500g. Problemas respiratrios: uso de frao inspirada de oxignio superior a 60%, necessidade de utilizao de presso positiva contnua em vias areas ou de ventilao mecnica. Anomalias congnitas complexas que necessitem de avaliao diagnstica e/ou teraputica. Convulses neonatais. Doenas em que seja necessria interveno cirrgica. Hemorragias e coagulopatias. Hiperbilirrubinemia com indicao de exsanguneotransfuso. Asfixia perinatal. RN com cianose ou hipoxemia persistentes (suspeita de cardiopatia congnita). Sepse ou choque sptico. Hipoglicemia persistente. O transporte inter-hospitalar tambm utilizado para transferir de volta ao hospital de origem o RN encaminhado a um centro tercirio e que no mais necessita de cuidados intensivos. 8.1 Infraestrutura necessria para o transporte neonatal 8.1.1 Equipe O transporte neonatal s deve ser feito por profissionais aptos a realizar os procedimentos necessrios para a assistncia ao neonato gravemente enfermo. A equipe de transporte deve ter, de preferncia, um pediatra ou neonatologista e estar acompanhado por um tcnico de enfermagem ou por um enfermeiro que tenha conhecimento e prtica no cuidado ao RN.5,8 8.1.2 Veculo A seleo do veculo para o transporte do RN depende de diversos fatores, incluindo o estado clnico do paciente, a distncia a ser percorrida, as condies do tempo, o nmero e o tipo de profissionais necessrios, o equipamento exigido para a estabilizao do neonato e a disponibilidade do veculo no momento do transporte.4,8,9
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Transporte Seguro 8 Captulo
8.1.2.1 Ambulncia de suporte avanado (tipo D) eficaz para transportar pacientes graves ou instveis em um raio de at cerca de 50Km e pacientes estveis em um raio de at 160km. O custo relativamente baixo e um meio seguro. Provoca pouca vibrao e o nvel de rudo no ultrapassa a 90-100 decibis. Os pr-requisitos para a utilizao da ambulncia no transporte neonatal so:4,8,9 Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodao da incubadora de transporte, com local seguro para sua fixao. Presena de fonte de energia, luz e controle de temperatura. Fonte de oxignio e ar comprimido, com estoque de ambos os gases. Espao interno suficiente para a manipulao do RN em situao de emergncia. Cintos de segurana para a equipe de transporte. 8.1.2.2 Helicptero eficiente para o transporte de pacientes graves num raio de 160 a 240km, mas apresenta algumas desvantagens, como espao interno limitado e alto nvel de rudo. Como a cabine no pressurizada, a presso baromtrica e a temperatura diminuem com o aumento da altitude e o rudo e a vibrao podem afetar as respostas fisiolgicas, o funcionamento dos equipamentos e o tratamento do paciente.4,9,10 8.1.2.3 Avio ideal para transporte envolvendo longas distncias pela rapidez, pouca vibrao, pouco rudo, iluminao adequada e espao suficiente para a monitorizao e a manipulao do RN. As desvantagens incluem o custo operacional elevado e a necessidade do uso de ambulncia ou de helicptero para o transporte do paciente do hospital ao aeroporto e vice-versa.4,9,10 No transporte areo, a acelerao nas decolagens e a desacelerao durante os pousos causam, momentaneamente, aumento da presso intracraniana. Para minimizar esse efeito sugere-se que a cabea da criana seja voltada para a frente da aeronave. 8.1.2.4 Embarcao de transporte (tipo F) Este veculo motorizado aquavirio destinado ao tranporte de pacientes por via martima ou fluvial e equipado como indicado para ambulncia tipo D.
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M inistrio da s ade
8.1.3 Equipamentos, materiais e medicaes Equipamentos e materiais para controle da temperatura: Incubadora de dupla parede. Plstico poroso (PVC) e touca de malha. Equipamentos e materiais para monitorizao: Termmetro. Estetoscpio. Oxmetro de pulso. Aparelho para controle de glicemia capilar. Monitor cardaco. Esfigmomanmetro. Materiais para obteno de acesso venoso e infuso de lquidos e medicaes: Cateteres intravenosos agulhados nmeros 25 e 27 e cateteres intravenosos flexveis nmeros 22 e 24. Seringas de 3, 5 e 10mL (2 de cada). Equipo e bureta de microgotas (opcional para quando no houver bomba de infuso de seringa) Material para antissepsia (lcool e clorexidina). Tala para fixao do membro. Bomba de infuso perfusora (de seringa). Cateteres umbilicais 3,5F e 5F (2 de cada). Caixa de pequena cirurgia (com pinas, tesoura, porta-agulha). Lmina de bisturi nmero 11. Fio de sutura. Torneira de 3 vias (duas unidades). Gazes e luvas estreis. Equipamentos e materiais para ventilao e oxigenao do paciente: Mscaras para ventilao de RN prematuros e o termo. Sondas gstricas nmeros 6, 8 e 10 (2 de cada). Sondas de aspirao traqueal nmeros 8 e 10 (2 de cada). Laringoscpio com lmina reta nmeros 0 e 1. Pilhas e lmpadas sobressalentes. Cnulas traqueais 2,5 3,0 3,5 4,0 (2 de cada). Cnula de Guedel. Balo auto-inflvel. Manmetro. Cilindros de 02 e ar comprimido acoplados incubadora. Ventilador eletrnico ou sistema de ventilao manual.
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Material para fixao da cnula. Halo. Drenos de trax nmeros 12 e14 (opo: cateteres intravenosos flexveis nmeros 12 e 14) Umidificador-condensador higroscpico neonatal. Caixa de pequena cirurgia (com uma pina, uma tesoura, uma pina tipo Kelly e porta-agulha). Luvas estreis.
Material para coleta de exames: Agulhas 25/7 e 20/5 (3 de cada). Cateteres intravenosos agulhados nmeros 25 e 27 (2 de cada). Seringas de 1, 3, 5 e 10mL (2 de cada). Tubos secos, frascos com EDTA e frascos de hemocultura (2 de cada). Coletor de urina. lcool, algodo e gaze. Luvas estreis. Medicaes: Medicamentos para reanimao: adrenalina diluda 1/10.000; (1mL da soluo 1/1.000 diluda em 9mL de soro fisiolgico). Aporte hidroeletroltico: cloreto de sdio a 10 % ou 20%, glicose a 10% e 50%, cloreto de potssio a 19,1%, gluconato de clcio a 10% (2 frascos de cada), 2 soros de 250mL de SF 0,9% e 2 de SG 5%. Suporte cardiovascular: dopamina (1mL = 5mg), dobutamina (1mL = 12,5mg), furosemida (1mL = 10mg). Anticonvulsivantes*: fenobarbital (1mL = 100mg), difenil-hidantona (1mL = 50mg), midazolam (1mL = 5 mg). Antibiticos: ampicilina (1fr = 500mg) e gentamicina (1mL = 10mg) (se estiver usando outro antibitico, ver horrio de administrao e, se necessrio, levar j diludo). Analgsicos: fentanil (1mL = 50g)*. Diversos: hidrocortisona (1fr = 100mg), vitamina K (1mL = 10mg) protegida da luz, heparina (1mL = 5.000UI), aminofilina (1mL = 24mg), bicarbonato de sdio 8,4% (1mL = 1mEq) ou 10% (1mL = 1,2mEq), gua destilada para diluio de medicamentos e lidocana 2%. Prostagladina E1 e outros medicamentos devem ser solicitados, quando necessrio. * Devem ser colocados na mala imediatamente antes do transporte (drogas de uso controlado). As seguintes observaes sobre os equipamentos, materiais e medicaes so importantes:
Os materiais eletrnicos necessrios para o transporte, tais como incubadora de dupla

parede, oxmetro de pulso, monitor cardaco, ventilador eletrnico e bomba de infuso
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M inistrio da s ade
devem ser portteis, durveis, leves, de fcil manuteno e estarem sempre prontos e disponveis. Estes equipamentos devem possuir bateria prpria e recarregvel, com autonomia de funcionamento de, no mnimo, o dobro do tempo previsto para o transporte.
Alm disso, os materiais no podem sofrer interferncia eletromagntica e devem pos-
suir um mdulo de fixao adequado, suportar a descompresso aguda e mudanas de temperatura e vibrao, serem compatveis com outros equipamentos de transporte e passarem pelas portas de tamanho padro dos hospitais. parada previamente ao incio do deslocamento do paciente. Os medicamentos devem estar adequadamente identificados e bem acondicionados. Toda medicao utilizada deve ser reposta logo aps o trmino do transporte.2,3,4
importante ressaltar que toda medicao necessria para a reanimao deve estar pre-
8.2 Preparao para o transporte neonatal 8.2.1 Solicitao de vaga em outro hospital Para a transferncia do RN, necessria a comunicao do profissional solicitante com uma central reguladora de vagas ou, eventualmente, diretamente com o hospital de destino. Em qualquer uma das situaes o profissional solicitante dever fornecer, por escrito, equipe de transporte e ao hospital de destino, dados detalhados da avaliao e da evoluo clnica do paciente, bem como os resultados de exames e cpia de prescries. A responsabilidade pela assistncia ao paciente do profissional solicitante, at que o mesmo seja recebido pelo profissional da unidade responsvel pelo transporte.3,4,11 8.2.2 Solicitao do consentimento para transferncia ao responsvel legal Deve-se pedir autorizao escrita ao responsvel legal pelo RN, para a remoo. A me a responsvel pelo RN, exceto em situaes de doena psquica. Em caso de risco iminente de vida, o profissional est autorizado a transferir o neonato sem a autorizao do responsvel.3,4,11 8.2.3 Clculo do ndice de risco para o transporte O ideal que no incio e ao final de cada transporte, seja calculado o ndice de risco para o procedimento (TRIPS - Transport Risk Index of Physiologic Stability). O TRIPS um escore
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til na predio da mortalidade no 7 dia ps-transporte e na ocorrncia de hemorragia peri-intraventricular grave. Alm disso, o TRIPS contribui para avaliar como foi realizado o transporte e sua influncia no quadro clnico do RN. Tambm permite identificar potenciais problemas passveis de preveno (exemplo: hipotermia). O TRIPS tambm pode ser usado para avaliar a qualidade do atendimento em hospitais de nvel primrio e secundrio antes do transporte dos pacientes e sugerir protocolos para melhorar a estabilizao antes do transporte, mediante capacitao dos profissionais envolvidos nesses cuidados.12 O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, padro respiratrio, presso arterial e estado neurolgico4,12 (Tabela 3). Tabela 3 - Calculo de ndice de risco para o tranporte - TRIPS
Temperatura C <36,1C ou >37,6C Entre 36,1C e 36,5C ou entre 37,2C e 37.6C Entre 36,6C e 37,1C Padro respiratrio Apneia, gasping, intubado Frequncia respiratria > 60IRM e/ou saturao de oxignio < 85% Frequncia respiratria 60IRM e/ou saturao de oxignio 85% Presso arterial sistlica (mmHg) 26 < 20 16 Entre 20 e 40 0 > 40 Pontuao Estado neurolgico 17 Sem resposta a estmulos, com convulses ou em uso de relaxante muscular 6 Letrgico, no chora 0 Ativo, chorando Pontuao 8 1 0 Pontuao 14 5 0
O valor obtido pode ser utilizado como base de comparao para condies antes e aps o transporte. 8.2.4 Estabilizao clnica antes do transporte Para que o transporte neonatal seja feito com segurana imprescindvel, alm de uma equipe de transporte bem treinada, a adequada estabilizao clnica do RN antes do transporte.
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Quanto estabilizao do RN, os seguintes cuidados devem ser considerados, independentemente da distncia a ser percorrida: Manuteno da temperatura corporal. Estabilizao respiratria. Manuteno do acesso venoso. Suporte metablico e cido-bsico. Monitorizao hemodinmica. Controle da infeco. Avaliao da dor. 8.2.4.1 Manuteno da temperatura corporal um ponto crucial, pois a hipotermia est associada ao aumento da morbimortalidade.3,4,13 A temperatura medida na regio axilar do RN e, idealmente, o transporte s deve ser iniciado se estiver acima de 36C. A manuteno da temperatura poder ser atingida por meio de: Secagem adequada do RN quando o transporte ocorrer logo aps o nascimento. Utilizao de incubadora de transporte de dupla parede com a temperatura regulada de acordo com o peso do paciente. Envolvimento do corpo e membros do RN, mas no a cabea, em filme transparente de PVC para diminuir a perda de calor por evaporao e conveco. Uso de toucas de algodo, principalmente em RN prematuros e RN com hidrocefalia. 8.2.4.2 Estabilizao respiratria Inclui cuidados apropriados de reanimao e manuteno de vias areas prvias por meio de: Aspirao de vias areas superiores, incluindo boca, nariz e hipofaringe. Verificao do posicionamento do RN, se adequado, com leve extenso da cabea. Pode-se indicar a intubao traqueal antes da remoo de RN instveis com risco de desenvolver insuficincia respiratria durante o transporte. Nesses casos, considerar a analgesia para intubao. Se o RN for intubado, verificar a localizao e a fixao adequadas da cnula antes do transporte. 8.2.4.2.1 Indicaes de intubao1,2,4
RN com ritmo respiratrio irregular ou superficial. Necessidade de FiO2 superior a 60% para manter a oximetria de pulso entre 88-93%. pCO2 acima de 50mmHg na vigncia de doena respiratria aguda. (Sugere algum grau RN com peso menor que 1.000g, por risco de fadiga muscular.
de hipoventilao e risco de parada respiratria).
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8.2.4.2.2 Via de intubao para o transporte A intubao nasotraqueal tem como vantagem uma fixao mais estvel, o que sem dvida de grande importncia para o transporte. Nesse caso o nmero a ser fixado na cnula 7+ peso (kg) do RN. A intubao orotraqueal pode ser uma opo secundria. 8.2.4.2.3 Oxigenioterapia e modos de ventilao durante o transporte O oxignio inalatrio est indicado quando o RN estiver apresentando respirao regular, com valores gasomtricos adequados em uma concentrao de oxignio inferior a 40%. Pode ser administrado por meio de nebulizao em incubadora, de cateter nasal ou do halo.1,2 Independentemente da forma como se administra o oxignio, este dever estar preferencialmente aquecido e umidificado, a fim de se evitar hipotermia e leso da mucosa respiratria. Todos os modos de administrao apresentam limitaes. O oxignio administrado ao paciente por intermdio da incubadora apresenta duas desvantagens principais: permite concentrao mxima de oxignio de apenas 30 a 35%, e a concentrao varivel devido abertura das portinholas da incubadora para a manipulao do RN. O cateter nasal pode deslocar-se com facilidade, geralmente causa irritao da mucosa nasal e a concentrao de oxignio ofertada vai depender do fluxo dos gases e do padro respiratrio do paciente. O halo oferece uma concentrao fixa de oxignio, mas deve-se ter o cuidado de administrar um fluxo mnimo de cerca de 5L/min e a concentrao de oxignio adequada para corrigir a hipoxemia. Se o RN estiver necessitando de concentraes maiores que 60% para manter saturao estvel, provavelmente necessitar de outra forma de ventilao.1,2,3 Presso positiva contnua em vias areas (CPAP) um mtodo eficiente e pouco invasivo, podendo ser til em RN com doenas em que necessria presso de distenso contnua. O inconveniente a possibilidade de deslocamento da pea nasal das narinas do paciente durante o transporte, devido movimentao do veculo. O balo autoinflvel uma opo quando no se dispe de aparelho de ventilao mecnica, mas deve ser usado com o manmetro, para assegurar presso inspiratria adequada. Esse mtodo pode aumentar o risco de hipoventilao e barotrauma. Alm disso, o balo no mantm a presso expiratria final positiva, importante em determinadas doenas, como na sndrome de dificuldade respiratria. O balo com reservatrio, ligado a uma fonte de oxignio a 5L/min, permite a concentrao de oxignio entre 90-100%. Pode-se oferecer con-
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centraes de oxignio de 40% no balo autoinflvel se o reservatrio for retirado.3,4 As ventilaes devem ser mantidas a intervalos regulares, com presso constante e fluxo contnuo. Os aparelhos de ventilao manuais oferecem a vantagem de possibilitar controle das presses inspiratria e expiratria, aumentando a segurana durante o transporte, alm de terem preo mais acessvel. O inconveniente que a frequncia ventilatria deve ser controlada manualmente pelo profissional. O ventilador mecnico o ideal para se transportar o RN, pois mantm estveis os parmetros ventilatrios.3,4 Quando for utilizado o ventilador eletrnico, deve-se ficar atento durao da bateria do equipamento. Alguns desses aparelhos podem ser ligados bateria da ambulncia por meio do acendedor de cigarros, lembrando-se sempre que dessa forma no vai ocorrer carregamento da bateria do respirador. Outro tipo de respirador o pneumtico, que no necessita energia eltrica para ciclar, apenas gs comprimido. bom para o transporte, porm seu preo muito elevado e acarreta alto consumo de gs. Se houver disponibilidade de um aparelho de ventilao porttil, deve-se observar, antes da sada, o seu funcionamento, principalmente em relao autonomia da sua bateria, levando sempre o balo autoinflvel junto ao paciente para eventuais intercorrncias. Para o uso do oxignio e ar comprimido torna-se necessrio o emprego de dois cilindros do tipo G, com capacidade para 1.000L. Eles permitem o emprego do gs por aproximadamente trs horas, quando o fluxo usado de 5L/min. 8.2.4.3 Manuteno do acesso venoso Se possvel, deve-se transportar o RN com duas vias de acesso vascular. A veia umbilical pode ser usada, desde que se tenha confirmao radiolgica da posio do cateter (T8 T10). Quando o acesso for obtido por puno de veias perifricas, devem-se utilizar as veias mais calibrosas e garantir adequada fixao.3,4 8.2.4.4 Suporte metablico e cido-bsico A monitorizao da glicemia capilar muito importante. A funo do soro de manuteno durante o transporte suprir as necessidades hdricas do RN e oferecer uma velocidade de infuso de glicose capaz de mant-lo normoglicmico. Costuma-se evitar a infuso de clcio durante o transporte devido ao risco de necrose de partes moles no caso de extravasa-
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mento, a no ser que o RN esteja na vigncia de correo de hipocalcemia. Recomenda-se, tambm, que o transporte s seja iniciado quando o pH sanguneo estiver acima de 7,25.3,4 8.2.4.5 Monitorizao hemodinmica realizada por meio de avaliao da perfuso cutnea, frequncia cardaca, presso arterial, dbito urinrio e balano hdrico. aconselhado o uso de monitor cardaco. Caso no seja possvel, deve-se verificar a frequncia cardaca por palpao do pulso braquial e/ou femoral. A ausculta cardaca durante o transporte dificultada pelo excesso de rudos e pela movimentao do RN e do veculo. Se necessrio, pode-se sondar o neonato para medir o seu dbito urinrio. Pode ser necessrio, para a estabilizao do RN, o emprego de drogas vasoativas e/ou de prostaglandina E1, principalmente naqueles com suspeita ou com diagnstico de cardiopatias em que haja dependncia do canal arterial. Tais medicaes sempre devem ser administradas em bomba de infuso contnua do tipo perfusor, com seringa, com bateria de durao mnima de uma hora. 8.2.4.6 Controle da infeco Na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e incio imediato de antibioticoterapia de amplo espectro, antes do incio do transporte. No se deve esquecer de registrar os horrios que os antibiticos foram administrados. 8.2.4.7 Avaliao da dor Deve-se avaliar a presena de dor e necessidade de analgesia. Aps a estabilizao do RN, a equipe de transporte deve expor aos pais as condies clnicas do neonato, os riscos e informaes sobre o local para onde ele ser transferido.4,11 8.3 Cuidados durante o transporte Os seguintes cuidados devem ser tomados durante o transporte do RN:4,11,14 Evitar alteraes da temperatura corporal. Medir a temperatura a cada 30 minutos.
Verificar a permeabilidade das vias areas. Observar a posio do pescoo do RN, a pre-
sena de secrees em vias areas e, se estiver intubado, a posio e a fixao da cnula traqueal.
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Monitorizar a oxigenao utilizando oximetria de pulso. Monitorizar a frequncia cardaca e a perfuso perifrica. Verificar a glicemia capilar a cada 30 / 60 minutos. Observar o funcionamento da bomba de infuso. Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro. Verificar a qualidade do veculo; solicitar ao motorista uma conduo calma e sem atitudes bruscas; usar cinto de segurana.
8.4 Intercorrncias durante o transporte As intercorrncias durante o transporte inter-hospitalar podem ser classificadas em: Alteraes fisiolgicas ou clnicas Intercorrncias relacionadas ao equipamento e/ou equipe de transporte.15,16,17 Em relao deteriorao fisiolgica ou clnica, destacam-se as alteraes significativas dos sinais vitais como frequncia cardaca e respiratria, presso arterial, saturao de oxignio, presso parcial de oxignio e do gs carbnico, temperatura.16,17 J dentre os episdios adversos relacionados ao equipamento e equipe, incluem-se as intercorrncias que poderiam ser evitadas por meio de planejamento adequado para o transporte, como por exemplo, o deslocamento, a perda ou a obstruo da cnula traqueal, a perda ou o deslocamento de drenos torcicos, de sondas ou cateteres, o pneumotrax por variao de fluxo ou volume das ventilaes manuais ou do aparelho de ventilao mecnica, o funcionamento inadequado dos equipamentos e o esgotamento do oxignio antes do tempo previsto, entre outros.3,4,18,19 Entretanto, mesmo com a adequada estabilizao clnica do neonato, certas condies inerentes ao transporte, tais como barulho excessivo, vibraes e alteraes de temperatura constituem-se em riscos adicionais, que podem comprometer a estabilidade do RN.20 Os efeitos das vibraes mecnicas, sobretudo no RN prematuro, so desconhecidos. Sabe-se que, no adulto, tais vibraes esto relacionadas alterao de presso sangunea e a complicaes respiratrias, como edema pulmonar.
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8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora O profissional responsvel pelo transporte dever fornecer informaes detalhadas sobre o RN e as condies do transporte ao profissional do servio receptor. Dever tambm comunicar ao profissional da regulao, se for o caso, o trmino do transporte. 8.6 Situaes especiais 8.6.1 RN com defeito de parede abdominal
Manter sonda gstrica calibrosa aberta, para evitar distenso das alas intestinais. Manipular o defeito somente com luvas estreis. Evitar manipulaes mltiplas. Verificar se no h isquemia intestinal e utilizar anteparos para as vsceras. Manter o paciente em decbito lateralizado para no dificultar o retorno venoso. Proteger o defeito com uma compressa estril e cobrir o curativo com um filme de PVC. Manter adequada temperatura corporal, mas evitar o calor radiante.
Oferecer assistncia ventilatria adequada.

Cuidado para no fornecer suporte ventilatrio excessivo e, com isso, ocasionar diminuio do dbito cardaco e da circulao mesentrica.
Observar a necessidade hdrica do RN. Na onfalocele, as perdas por evaporao so importantes, porm no muito intensas. Na gastrosquise, alm das perdas por evaporao, h tambm sequestro de fludos pelas alas intestinais expostas. Observar atentamente a perfuso, a frequncia cardaca, o dbito urinrio e o balano hdrico. Manter glicemia entre 40-150mg/dL. Iniciar profilaxia com antibitico de amplo espectro (associao de uma penicilina e aminoglicosdio, p.ex. ampicilina e gentamicina) de tal maneira que a concentrao srica dos antibiticos seja adequada durante o ato operatrio. Ficar atento presena de outras malformaes associadas. 8.6.2 Atresia de esfago
Transportar o RN em decbito elevado para prevenir pneumonia aspirativa.

obrigatria a colocao de sonda calibrosa (no mnimo nmero 8) no coto esofgico proximal e sua manuteno sob aspirao contnua. A aspirao pode ser feita com seringas de 10mL ou por meio do sistema de sonda replogle, conforme esquema mostrado na Figura 16.
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Figura 16 - sistema replogle 8.6.3 Hrnia diafragmtica
A intubao traqueal obrigatria devido presena ou evoluo para insuficincia res-
piratria grave. Sempre colocar uma sonda gstrica, a mais calibrosa possvel, a fim de aliviar a distenso das alas intestinais e facilitar a expanso torcica. O paciente deve ser transportado em decbito lateral, do mesmo lado da hrnia, para melhorar a ventilao do pulmo contralateral. Considerar analgesia ou sedao contnua. 8.6.4 Apneia da prematuridade
Durante o transporte do RN pr-termo, um dos cuidados bsicos se refere permeabilidade

das vias areas. Para isso, o pescoo deve estar em leve extenso. A colocao de um coxim sob os ombros durante o transporte facilita o posicionamento correto da cabea do RN. As drogas usadas para estimular o centro respiratrio (xantinas) devem ser administradas antes do incio do transporte. Se houver apneia recorrente, realizar intubao traqueal.
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8.6.5 Sndrome de escape de ar (pneumotrax)
Drenar adequadamente antes do transporte e usar a vlvula de Heimlich conectada ao Se o pneumotrax ocorrer durante o transporte, parar o veculo e realizar a drenagem
torcica para alvio com dispositivo intravenoso flexvel nmero 14 enquanto se prepara a drenagem definitiva. Esses cuidados devem ser redobrados no caso de transporte areo, em que a drenagem efetiva torna-se obrigatria, pois h aumento do volume do gs extrapleural com a diminuio da presso baromtrica e aumento da altitude. 8.6.6 Cardiopatias congnitas Na suspeita de cardiopatia congnita dependente do canal arterial, iniciar infuso de prostaglandina E1 (PGE1) em acesso venoso seguro. A dose inicial deve ser 0,01g/kg/min e o seu efeito ocorre em 30 minutos. Pode-se, se necessrio, aumentar a infuso at 0,1g/kg/ min. Os efeitos colaterais mais frequentes das prostaglandinas so apneia, diarreia, irritabilidade, edema de mos e ps, erupo cutnea e hipertermia. Deve-se considerar o uso de drogas inotrpicas conforme a necessidade e corrigir acidose metablica com bicarbonato 1-2mEq/kg/dose. A sua administrao reserva-se aos casos em que se excluiu acidose de causa respiratria e em que a via area est convenientemente assegurada e a ventilao otimizada. 8.6.7 Defeitos de fechamento do tubo neural dreno de trax.
Cobrir a leso com compressas estreis. Cobrir o curativo com um filme transparente de PVC para evitar rotura, contaminao, Transportar o RN em decbito ventral quando houver meningomielocele ou encefalocele. Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro se houver rotura da leso.
perda de lquido e de calor.
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Cuidados
na Comunidade
Neste captulo sero expostas as estratgias adotadas no programa Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) para o perodo neonatal.1 A AIDPI, dirigida a crianas de 2 meses a 5 anos, foi lanada em 1994 pela Organizao Mundial de Sade (OMS), Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef ). Tem sido utilizada no Brasil desde 1996 como uma das estratgias para a reduo da mortalidade infantil. No ano de 2000, com o objetivo especfico de contribuir para a reduo da mortalidade no perodo neonatal, foi incorporado ao programa o componente neonatal, dirigido a crianas de zero a dois meses de idade. No Brasil, as primeiras oficinas de AIDPI neonatal ocorreram em 2005, no estado do Par, em cujos municpios os profissionais tm recebido, desde ento, um contnuo processo de capacitao, e a partir de 2009 passaram a ocorrer tambm em outros estados, sobretudo das regies Norte e Nordeste. 9.1 Princpios da AIDPI neonatal Esta estratgia compreende um conjunto integrado de aes de promoo da sade, preveno de doenas e manejo dos agravos que, realizadas por profissionais de sade que atuam no nvel primrio e comunitrio, proporcionam ateno de qualidade s crianas, suas famlias e comunidades. O processo de ateno integrada de casos envolve a deteco de casos por meio da observao de sinais clnicos simples, classificao adequada e tratamento em tempo hbil. Os tratamentos so indicados com base em classificaes dos casos (em lugar de diagnsticos exatos), que abrangem as doenas mais provveis representadas em cada classe. Os modelos oferecem instrues sobre como avaliar sistematicamente uma criana por meio da observao de sinais gerais de doenas frequentes. A avaliao consiste em entrevista com a me ou o responsvel, reconhecimento dos sinais clnicos, escolha do tratamento apropriado e orientaes com relao preveno.
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M inistrio da s ade
Em cada agrupamento de sinais clnicos, o profissional de sade deve seguir o processo de ateno integrada de casos, que consiste em avaliar, classificar e tratar.
Avaliar a criana, detectando em primeiro lugar sinais de risco, mediante formulao de

perguntas, exame da criana e avaliao da nutrio e do estado de vacinao.
Classicar as doenas conforme tabelas de classificao. Tratar de acordo com a classificao.

Com relao ao tratamento, h 3 possibilidades, de acordo com o nvel de complexidade dos casos: Tratamento e encaminhamento urgente para assistncia de maior complexidade. Tratamento mdico especfico com orientao. Orientao sobre o tratamento que pode ser realizado em casa. Se uma criana requer encaminhamento urgente, deve-se, sempre que possvel, tomar algumas medidas iniciais antes de transferi-la, como administrar a primeira dose do antibitico nos casos classificados como doena grave, para no atrasar o incio do tratamento. Quando houver possibilidade de tratamento domiciliar, deve ser elaborado um plano integrado de tratamento, com administrao da primeira dose dos medicamentos sob orientao e superviso do profissional de sade. Se estiver indicada vacinao, devem-se administrar as vacinas prontamente. importante dar instrues prticas para o tratamento. Deve-se orientar a me ou o responsvel pela criana como administrar os medicamentos por via oral, como alimentar e oferecer lquidos durante a doena, e como tratar infeces localizadas em casa. Alm de avaliar, classificar e tratar, cabe ao profissional de sade:
Agendar retorno, solicitando ao responsvel pela criana que retorne para seguimento
em uma data marcada e orient-lo como reconhecer os sinais de perigo, que indicam que a criana deve retornar imediatamente ao servio de sade (Quadro 8). orientao para resolver qualquer problema identificado. Deve-se aproveitar a oportunidade para orientar a me sobre sua prpria sade.
Avaliar a alimentao, incluindo as prticas relativas ao aleitamento materno, e oferecer
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
O programa AIDPI almeja, tambm, que as famlias incorporem boas prticas para proporcionar s crianas um desenvolvimento saudvel, por meio de medidas preventivas, e que elas ofeream cuidados adequados s crianas em casa, quando esto doentes e, o mais importante, que detectem oportunamente os sinais de perigo que requerem encaminhamento urgente da criana a um servio de sade (Quadro 8). Se a famlia no souber reconhecer os sinais de perigo que requeiram atendimento imediato da criana, a possibilidade de morte maior. Por isso, importante orientar a famlia sobre os sinais de perigo, o momento e o local onde buscar assistncia adequada e oportuna. Quadro 8 - Medidas preventivas em relao s quais os pais/responsveis devem ser orientados
Medidas: Iniciar a amamentao logo aps o nascimento e manter aleitamento materno exclusivo, vontade, oferecendo as mamas em torno de 8 a 10 vezes ao dia. Deixar o beb mamar at esvaziar bem a primeira mama para ento trocar de mama. Na mamada seguinte oferecer primeiro a mama que ofereceu por ltimo na mamada anterior Lavar as mos antes de tocar o beb Limpar o umbigo com lcool 70%, 3 vezes ao dia. No cobrir e no aplicar outras substncias no umbigo Dar banho diariamente Vestir o RN com roupas limpas e confortveis, de acordo com o clima Colocar o beb para dormir de barriga para cima Proporcionar afeto, conversando, sorrindo e acariciando o beb Caso a criana no esteja em aleitamento materno exclusivo, ensinar a me como preparar outros leites e limpar os utenslios para prevenir problemas de infeco e/ou nutrio Orientar lquidos adicionais alm do leite materno nos episdios de diarreia para prevenir desidratao Levar o beb para as consultas de rotina Obedecer ao calendrio de vacinao Aprender a reconhecer os sinais de perigo No fumar dentro de casa Sinais de perigo em crianas menores de 2 meses: Peso ao nascer abaixo de 2.500g Suco do seio materno dbil ou ausente Dificuldade respiratria Secreo purulenta no umbigo Apatia (estar pouco reativo, largado ou no estar bem) Diarreia ou fezes com sangue Febre ou hipotermia Vmitos em grande quantidade Ictercia Cianose
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9.2 Risco ao nascer Antes do parto, fundamental obter da me informaes relacionadas a sua sade e s condies da gestao para melhor avaliar o risco de problemas ao nascimento. O Quadro 9 lista as principais informaes para a classificao do risco ao nascer. Quadro 9 - Informaes utilizadas para classificar o risco ao nascer
Perguntar Gestao a termo? Lquido amnitico claro? Houve ruptura prematura de membranas? H quanto tempo? A me teve ou tem febre? A me teve doenas durante a gravidez? (*TORCHS, hipertenso, infeco urinria, diabetes, doena sistmica grave) O RN necessitou procedimentos de reanimao? Observar Cor Respirao Choro Vitalidade Anomalias congnitas Sinais de infeco intrauterina (*TORCHS - microcefalia, petquias, equimoses, catarata, hepatomegalia, esplenomegalia, etc.) Leses graves decorrentes do parto Determinar Peso e idade gestacional Temperatura axilar Frequncia respiratria
*TORCHS 2 - toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, HIV, sfilis.
Com base nessas informaes, possvel classificar o grau de risco e, assim, determinar as medidas mais adequadas a serem adotadas em relao ao RN (Quadro 10).
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Quadro 10 - Classificao do risco ao nascer

Avaliar os sinais
Se estiver presente ao menos um dos seguintes sinais: eso ao nascer < 2.000g ou > 4.000g P dade gestacional < 35 semanas I emperatura axilar < 36 ou > 37,5C T ificuldade respiratria, frequncia D respiratria > 60 ou < 30 irpm ebre materna ou corioamnionite F uptura prematura de membranas > 12 R horas ou mais antes do parto alidez ou pletora (beb muito P vermelho) nfeco intrauterina (TORCHS) I nomalias congnitas maiores A eso grave devido ao parto L eanimao com ventilao com R presso positiva ou massagem cardaca Se estiver presente ao menos um dos seguintes sinais: eso ao nascer entre > 2.000g e < P 2.500g dade gestacional entre > 35 e < 37 I semanas dade gestacional 42 semanas I nomalias congnitas menores A rocedimentos de reanimao sem P necessidade de ventilao com presso positiva ou massagem cardaca
Classificar como
Medidas a serem tomadas

ncaminhar urgentemente para um hospital E de acordo com as normas de estabilizao e transporte (Apndice A e captulo 8 - volume 1 desta obra) avorecer o contato pele a pele quando as F condies da criana e da me permitirem niciar a amamentao, se possvel, exceto se I me HIV+ anter o RN aquecido M e a ruptura prematura de membranas tiver S ocorrido mais de 12h antes do parto, iniciar a primeira dose dos antibiticos recomendados (Apndice A) erificar o cumprimento dos cuidados de rotina V em sala de parto (captulo 2 - volume 1 desta obra) rientar a me sobre os motivos da O transferncia ncaminhar para consulta mdica especializada E olocar o RN em contato pele a pele com a me C niciar amamentao na primeira hora de vida, I se possvel, exceto se me HIV+ rientar a me a manter o RN aquecido O erificar o cumprimento dos cuidados de rotina V em sala de parto (captulo 2 - volume 1 desta obra) rientar a me quanto a medidas preventivas e O sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 8) onsulta de seguimento em 3 dias C olocar o RN em contato pele a pele com a me C niciar amamentao na primeira hora de vida, I se possvel, exceto se me HIV+ rientar a me a manter o RN aquecido O erificar o cumprimento dos cuidados de rotina V em sala de parto (Captulo 2) rientar a me sobre os cuidados com o RN O em casa rientar a me quanto a medidas preventivas e O sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 8) gendar consulta de seguimento em 3 dias A ndicar vacinao de acordo com o esquema do I Ministrio da Sade
ALTO RISCO AO NASCER
MDIO RISCO AO NASCER
Se o RN apresentar: espirao regular R horo forte C ele e mucosas rosadas P oa atividade B eso ao nascer > 2.500g e < 4.000g P dade gestacional > 37 e < 42 semanas I
BAIXO RISCO AO NASCER
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M inistrio da s ade
Um dos parmetros utilizados para classificao do risco ao nascer a idade gestacional do RN. O clculo utilizando a data da ltima menstruao (DUM) muitas vezes no possvel, por falta dessa informao. O profissional pode estimar a idade gestacional utilizando-se da avaliao de sinais fsicos e neurolgicos. O mtodo de Capurro3 prtico e baseia-se na observao de cinco caractersticas fsicas e duas neurolgicas para estimar a idade gestacional do RN. bastante adequado para bebs com 29 semanas de gestao ou mais. Na determinao da idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM no seja conhecida, utiliza-se o mtodo de Capurro somtico, avaliando-se somente as cinco caractersticas fsicas do mtodo (Quadro 11). Quadro 11 - Avaliao da idade gestacional pelo mtodo de Capurro
Forma da orelha Tamanho da glndula mamria Formao da arola mamria Pavilho Pavilho parcialmente encurvado em encurvado na toda a borda borda superior superior 8 16 Palpvel: menor Palpvel: entre No palpvel 5 e 10mm que 5mm 0 10 5 Dimetro Dimetro maior que menor que Apenas visvel 7,5mm. Arola 7,5mm. Arola ponteaguda 0 lisa e chata e borda no elevada 5 10 Algo mais Muito fina e grossa. Discreta Fina e lisa gelatinosa descamao 5 superficial 0 10 Marcas bem Marcas mal definidas Sem pregas definidas na na metade metade anterior anterior. Sulcos 0 no 1/3 anterior 5 10 Chata, disforme. Pavilho no encurvado 0 Pavilho totalmente encurvado 24
CLCULO = Somar os pontos das 5 Palpvel: maior caractersticas que 10mm e acrescentar 15 a constante 204. Dividir Dimetro o resultado maior que por 7 = Idade 7,5mm. Arola gestacional ponteaguda e em semanas borda elevada 15 Grossa, marcas superficiais, descamao nas mos e ps 15 Grossa, enrugada, com marcas profundas 20
Textura da pele
Pregas plantares
Sulcos na Sulcos em mais metade anterior da 1/2 anterior 15 20
Forma da orelha: observar a curvatura do pavilho da orelha. Tamanho da glndula mamria: utilizar fita mtrica, palpar e medir o tecido mamrio. Formao da arola: com uma fita mtrica medir o dimetro da arola mamria. Textura da pele: examinar a pele e verificar a presena de descamao. Pregas plantares: observar pregas e sulcos nas plantas dos ps.
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9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada importante saber reconhecer as crianas que esto desenvolvendo doena grave ou infeco localizada. Os sinais clnicos podem variar desde o mais sutil, como o beb no vai bem ou no quer sugar o seio at sinais evidentes como convulses ou insuficincia respiratria. Em estudo multicntrico, publicado em 2008, foram avaliadas 3.177 crianas de 0 a 6 dias e 5.712 crianas de 7 a 59 dias, sendo encontrados os seguintes sinais clnicos como preditores de doena grave nessa faixa etria:4 Dificuldade de alimentao. Convulses. Movimentao s com estmulo. Frequncia respiratria > 60irpm. Tiragem intercostal acentuada. Temperatura retal maior ou igual a 37,5oC ou menor que 35,5oC. Enchimento capilar lento. Alguns sinais clnicos que podem ser observados no exame fsico e que so mais especficos no RN so descritos a seguir. 9.3.1 Convulso Os RN muitas vezes no apresentam convulses tpicas como as crianas maiores, podendo manifestar apenas tremores muito finos de um brao ou de uma perna, piscar persistente de olhos ou movimentos repetidos de suco. A convulso pode passar despercebida se no houver perspiccia na busca e observao desses sinais (ver captulo 29 volume 3 desta obra). 9.3.2 Apneia O RN tem padro respiratrio irregular e apresenta, com frequncia, pequenas pausas respiratrias. Considera-se apneia quando h pausa respiratria de 20 segundos ou mais, ou inferior a 20 segundos, quando acompanhada de repercusso sistmica (frequncia cardaca menor que 100bpm e/ou cianose central, ou seja, de lbios, mucosa oral, lngua, trax ou cianose generalizada). 9.3.3 Ictercia A ictercia clinicamente visvel quando os nveis sricos de bilirrubina esto acima de 4-5mg/dL. Sua gravidade est relacionada ao momento do aparecimento e a sua inten-
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M inistrio da s ade
sidade. A ictercia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada patolgica e necessita de avaliao rigorosa. Se aparecer aps 24 horas de vida (tardia) e a rea acometida restringir-se face e trax, pode tratar-se de ictercia fisiolgica, sendo necessria reavaliao peridica para observar se a rea ictrica se estendeu alm do umbigo ou para as extremidades. A Figura 17 mostra a classificao do grau de ictercia, baseada na inspeo do RN. Auxilia na estimativa emprica dos nveis de bilirrubina no sangue e pode ser til principalmente nos locais onde no h disponibilidade de dosagens laboratoriais. Mais detalhes sobre ictercia no perodo neonatal podem ser encontrados no captulo 13 volume 2 desta obra.
ZONA 1. Ictercia observada na cabea e pescoo BT 6mg/dL ZONA 2. Ictercia estendendo-se at o umbigo BT 9mg/dL ZONA 3. Ictercia estendendo-se at os joelhos BT 12mg/dL ZONA 4. Ictercia estendendo-se at os tornozelos BT 15mg/dl ZONA 5. Ictercia na planta dos ps e palmas das mos BT 18mg/dL ou mais BT = bilirrubina total
Figura 17 - Zonas de ictercia de Kramer5 9.3.4 Candidase oral A presena de placas esbranquiadas na mucosa oral do RN geralmente devida a infeco por Candida albicans, e conhecida como candidase oral ou monilase oral. 9.3.5 Doena grave versus infeco localizada Para determinar se existe possibilidade de doena grave ou infeco localizada em crianas menores que 2 meses, deve-se utilizar as informaes contidas no Quadro 12. O risco deve ser identificado e, a seguir, classificado e estabelecidas as condutas de acordo com o Quadro 13.
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Quadro 12 - Investigao de doena grave ou infeco localizada

Perguntar Pode sugar o seio ou tomar leite? Tem vmitos? Tem dificuldade para respirar? Tem febre ou hipotermia? Tem convulses? Observar se existem Letargia, inconscincia, flacidez, ou se o beb no vai bem Vmitos Tiragem subcostal acentuada Apneia Batimentos de asas nasais Gemido, estridor ou sibilncia Cianose, palidez ou ictercia Pstulas ou vesculas na pele Equimoses, petquias ou hemorragia Secreo purulenta no umbigo, olhos ou ouvidos Distenso abdominal Movimentos anormais Presena de placas esbranquiadas na boca Outros problemas (ex: anomalias congnitas) Determinar Peso Frequncia respiratria Temperatura axilar Enchimento capilar
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M inistrio da s ade
Quadro 13 - Determinao de presena de doena grave ou infeco localizada

Avaliar os sinais
Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Beb no vai bem Recusa alimentar Vmitos repetidos Temperatura axilar < 36 ou > 37,5C Convulses Letargia/inconscincia ou flacidez Tiragem subcostal acentuada Apneia Batimentos de asas nasais Gemido, estridor ou sibilncia Cianose central Palidez intensa Ictercia at regio abaixo do umbigo ou de aparecimento antes de 24 horas de vida Manifestaes de sangramento: equimoses, petquias e/ou hemorragias Secreo purulenta no umbigo (com eritema que se estende para a pele) ou secreo purulenta no ouvido Distenso abdominal Peso < 2.000g Frequncia respiratria > 60 ou < 30irpm Pstulas ou vesculas na pele (muitas ou extensas) Enchimento capilar lento (> 2 seg) Anomalias congnitas maiores Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Secreo purulenta conjuntival Umbigo eritematoso com secreo purulenta sem estender-se para a pele Pstulas na pele (poucas ou localizadas) Placas brancas na boca
Classificar como

Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de estabilizao e transporte (Apndice A e captulo 8 - volume 1 desta obra) Administrar a primeira dose dos antibiticos recomendados (Apndice A), exceto em anomalias congnitas sem exposio de vsceras e no RN com peso < 2.000g Administrar oxignio se houver cianose central Prevenir hipoglicemia (Apndice A) Dar acetaminofen para febre > 38C (Apndice B) Prevenir hipotermia (Apndice A) Recomendar me que continue a amamentao, sempre que possvel
DOENA GRAVE
Se: Nenhum dos sinais anteriores
Prescrever antibitico ou nistatina, quando indicados. Tratar os mamilos e arola da me em caso de monilase (Apndice B) Aplicar tratamento local (antibitico tpico) INFECO Orientar a me a tratar as infeces locais em casa (Apndice B) LOCALIZADA Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 8) Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento materno exclusivo, sempre que possivel Reavaliar a criana em 2 dias Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento SEM materno exclusivo, sempre que possivel DOENA Nenhum tratamento adicional GRAVE Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato OU (Quadro 8) INFECO LOCALIZADA Orientar a me quanto ao retorno para nova consulta
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Caso haja suspeita de que uma criana com menos de 2 meses de idade possa ter doena grave ou infeco localizada, a recomendao do programa AIDPI (1) no perder tempo fazendo exames ou outros procedimentos; (2) iniciar o tratamento com antibitico parenteral e medicao de urgncia, quando indicado; e (3) transferir o RN para um centro especializado. 9.4 Diarreia em menores de 2 meses Para que se faa adequado diagnstico de diarreia nos dois primeiros meses de vida, importante lembrar que bebs que recebem aleitamento materno exclusivo e que encontram-se clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8 evacuaes lquidas ao dia. Essas fezes caractersticas so consideradas normais para a criana que recebe s leite materno. A me, em geral, reconhece quando h mudana no padro habitual das evacuaes da criana. Nas diarreias que causam desidratao, na maioria das vezes, h fezes lquidas. Em uma criana menor que dois meses a diarreia aguda pode provocar desidratao e levar morte. J a diarreia prolongada pode ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a mortalidade. A diarreia com sangue, nesta faixa etria, pode ser consequncia de doena hemorrgica do RN secundria decincia de vitamina K, de outros problemas de coagulao, como a coagulao intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras vezes, o sangue nas fezes pode ser secundrio a ssuras anais ou alergia ao leite de vaca. A lavagem das mos, o aleitamento materno exclusivo e o tratamento rpido e adequado so medidas importantes. Para orientar o diagnstico e a conduta em caso de criana menor que 2 meses com diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 14. Quadro 14 - Investigao de diarreia
Perguntar
A criana evacua quantas vezes ao dia? Qual a consistncia das fezes? H quanto tempo? H sangue nas fezes?
Observar se a criana apresenta sinais de desidratao:

Letargia, inconscincia ou irritabilidade Olhos fundos Sinal da prega cutnea
Com as informaes obtidas, deve-se classificar e orientar o tratamento conforme o Quadro 15.
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M inistrio da s ade
Quadro 15 - Avaliao, classificao e tratamento da criana com diarreia

Avaliar os sinais Se houver ao menos dois dos seguintes sinais: Letargia ou inconscincia Inquietude ou Irritabilidade Olhos fundos Sinal da prega cutnea Suco dbil ou ausente Se: No h sinais suficientes para classificar como desidratao NO TEM DESIDRATAO Classificar como Medidas a serem tomadas Encaminhar urgentemente para um hospital, com a me e/ou profissional de sade oferecendo soro oral com frequncia durante o caminho Dar lquidos para desidratao grave: Plano C (Figura 14) Aconselhar a me a continuar oferecendo o peito, se possvel Dar lquidos para prevenir a desidratao em casa: Plano A (Quadro 16) Orientar em que situaes dever voltar para reavaliao imediata. Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato. Orientar a me a reconhecer os sinais de perigo e as medidas preventivas (Quadro 8) Se a diarreia continuar, retornar em dois dias. Encaminhar urgentemente ao hospital, com a me e/ou profissional de sade, oferecendo soro oral no caminho Aconselhar a me a continuar dando o peito, se possvel Encaminhar urgentemente ao hospital, com a me e/ou profissional de sade, oferecendo soro oral no caminho Aconselhar a me a continuar amamentando, se possvel Administrar uma dose de 1mg de vitamina K por via intramuscular Administrar, via parenteral, a primeira dose dos antibiticos, quando recomendado
DESIDRATAO
Se: Tem diarreia h 7 dias ou mais
DIARREIA PROLONGADA
Se: Tem sangue nas fezes DIARREIA COM SANGUE
Aps o quadro clnico diarreico ter sido classificado, pode-se optar basicamente por duas condutas teraputicas: tratamento da diarreia em casa (Plano A - Quadro 16) ou tratar rapidamente a desidratao grave (Plano C - Figura 14). Nota: No existe plano B para tratamento de diarreia no programa AIDPI neonatal. O plano B deve ser a aplicado apenas a crianas maiores.
178
9.4.1 Tratamento da diarreia em casa - Plano A A melhor maneira de administrar mais lquidos criana menor que dois meses e continuar a alimentao amamentar com maior frequncia e por mais tempo em cada mamada. A soluo de reidratao oral (SRO) e a gua potvel so lquidos adicionais que podem ser oferecidos. Se a SRO for administrada em casa para uma criana menor que dois meses, importante mostrar me a quantidade que deve ser oferecida aps cada evacuao diarreica e lembr-la de que deve interromper a administrao de SRO quando a diarreia tiver cessado. Quadro 16 - Tratamento da diarreia no domiclio - Plano A
Orientar a me sobre as regras do tratamento no domiclio: aumentar a ingesto de lquidos, continuar oferecendo o seio, observar sinais e sintomas que indiquem necessidade de retorno imediato e retornar para reavaliao na data agendada 1. Aumentar a ingesto de lquidos (tanto quanto a criana queira tomar): Amamentar a criana com frequncia e durante mais tempo em cada mamada Se a criana exclusivamente amamentada, oferecer SRO e gua pura alm do leite materno Se a criana no exclusivamente amamentada, continuar oferecendo o peito, oferecer SRO e gua pura e orientar a alimentao ENSINAR A ME COMO PREPARAR E ADMINISTRAR O SRO. DISPONIBILIZAR ME 2 PACOTES DE SRO PARA USAR EM CASA Mostrar me a quantidade de SRO que deve ser dada criana alm do leite materno: 50 a 100mL depois de cada evacuao Orientar a me a: Oferecer a soluo criana com um copinho, em goles pequenos e frequentes Se a criana vomitar, esperar 10 minutos. Continuar depois, porm mais lentamente Seguir oferecendo mais lquidos que o usual at que cesse a diarreia 2. Continuar alimentando a criana 3. Retornar Imediatamente, se a criana apresentar sinais de perigo (Quadro 8) Em 2 dias para reavaliao
9.4.2 Tratamento imediato da desitratao - Plano C O tratamento de reidratao mediante lquidos por via intravenosa ou por meio de sonda orogstrica (SOG) recomendado somente para crianas com desidratao. O tratamento dessas crianas depende: do tipo de equipamento que est disponvel em seu servio de sade; da capacitao do pessoal de sade; da capacidade da criana de ingerir lquidos.
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M inistrio da s ade
Figura 18 - Tratamento da desidratao grave - Plano C 9.5 Nutrio A identicao e o tratamento de crianas com baixo ganho ponderal ou peso em declnio, assim como com problemas na alimentao, contribuem para prevenir muitas doenas graves e morte.
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O Quadro 17 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da criana menor que dois meses. A seguir deve-se utilizar quadro de classificao que orienta o tratamento (Quadro 18). Quadro 17 - Avaliao do estado nutricional da criana menor que dois meses
Perguntar
A criana: Tem alguma dificuldade para se alimentar? Deixou de comer? Desde quando? Mama ao seio? Quantas vezes por dia? Recebe outros alimentos? Quais e com que frequncia? Toma outro tipo de leite? Qual? Como preparado esse leite?
Observar e determinar
O peso para a idade usando as curvas de crescimento propostas pelo Ministrio da Sade A pega e a posio na amamentao
Quadro 18 - Classificao do problema de nutrio ou de alimentao

Avaliar os sinais
Se: Perda de peso maior que 10% na primeira semana de vida
Classificar como PROBLEMA GRAVE DE NUTRIO

Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de estabilizao e transporte (Apndice A e captulo 8 volume 1 desta obra) Prevenir hipoglicemia (Apndice A e captulo 25 volume 3 desta obra) Prevenir hipotermia (Apndice A e captulo 32 volume 4 desta obra) Se peso/idade na curva de peso est abaixo de -2 escores Z (ou P3), com tendncia horizontal, em declnio ou com baixo ganho ponderal, encaminhar para consulta especializada Aconselhar a me que d o peito sempre que a criana quiser e pelo tempo que quiser, de dia e de noite, ao menos 8 vezes ao dia Se a criana tem pega incorreta ou no mama bem, orientar a me quanto pega e posio corretas Se recebe outros alimentos ou lquidos, aconselhar a me a dar o peito com maior frequncia e reduzir a oferta dos outros alimentos e lquidos at elimin-los completamente Orientar a no usar mamadeira Se a criana no se alimenta ao peito, encaminhar para orientao sobre aleitamento materno e possvel relactao Iniciar suplemento vitamnico quando recomendado Caso necessrio, orientar a me sobre o preparo correto dos outros leites e a usar o copinho Reavaliar a criana em 2 dias Pesar novamente a criana em 7 dias Se a me apresentar algum problema nas mamas, indicar e orientar o tratamento Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 8) Elogiar a me por estar alimentando bem seu filho Fazer uma visita de seguimento segundo normas estabelecidas para vigilncia do crescimento e do desenvolvimento Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 8)
Presena de, ao menos, um dos seguintes sinais: Tendncia de crescimento horizontal ou em declnio ou baixo ganho ponderal Peso/idade abaixo de -2 escores Z (ou P3) Pega o peito com dificuldade No mama bem PROBLEMA Alimenta-se ao peito menos DE NUTRIO de 8 vezes ao dia Recebe outros alimentos ou OU DE lquidos ALIMENTAO Recebe outro leite
Se: Peso/idade normal e sem problemas de alimentao Tendncia ascendente da curva de crescimento
NO H PROBLEMA DE NUTRIO OU DE ALIMENTAO
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9.5.1 Causas de perda de peso A criana normalmente perde at 10% de seu peso de nascimento nos primeiros dias de vida, mas deve, at o 10 dia, ter recuperado esse peso. Isso ocorre devido eliminao de lquidos e diminuio de edema. Inuem muito na perda de peso a idade gestacional, o peso ao nascer, o tipo e modo de alimentao da criana e outros fatores associados morbidade nos primeiros dias de vida. Uma perda maior que 10% do peso de nascimento aps o 10 dia de vida deve ser considerada como problema grave de nutrio ou desidratao e a criana deve ser referida urgentemente a um hospital. necessrio avaliar a alimentao de todas as crianas menores de 2 meses de idade, e em especial daquelas: Que no estejam recebendo aleitamento materno exclusivo. Que estejam recebendo outros alimentos. Que tenham peso baixo para sua idade. Apndice A Encaminhamento urgente O quadro TRATAR resume os passos prvios ao encaminhamento urgente, que devem ser realizados na unidade bsica de sade, incluindo administrao parenteral intramuscular de medicamentos, medidas para impedir a hipoglicemia e frequncia e dosagem dos medicamentos que a criana necessite, caso no possa ser levada ao hospital. 1. Antibiticos para doena grave A combinao de penicilina (G procana ou G cristalina) ou ampicilina com aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina) est indicada como terapia inicial para infeces neonatais suspeitas ou comprovadas. A via intramuscular pode ser usada em locais onde no existe pessoal capacitado para obteno de acesso venoso nessa faixa etria (Quadro 19). (ver captulo 10 volume 2 desta obra) Uma criana menor que dois meses de idade classificada como tendo doena grave deve ser encaminhada aps receber a primeira dose de antibiticos. Caso no seja possvel encaminh-la, continuar administrando o antibitico seguindo o esquema apresentado no Quadro 19, preferencialmente pela via endovenosa. No RN, a medicao intramuscular deve ser aplicada no msculo vasto lateral da coxa.
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Quadro 19 - Antibiticos, doses, vias de administrao, apresentaes, frequncia e doses para crianas de 2 a 5kg
Penicilina G Cristalina Dose: 100.000UI/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de 5.000.000UI adicionar 8 mL de gua destilada = 10mL, logo 1mL= 500.000UI Dose (mL) Frequncia b c 0,13 0,1 a. < 1 semana 0,16 0,12 a cada 12 horas 0,2 0,15 b. 1-3 semanas 0,23 0,17 a cada 8 horas 0,26 0,2 c. > 3 semanas 0,3 0,22 a cada 6 horas 0,33 0,25
Peso (kg) 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
a 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5
ou Ampicilina Dose: 100mg/kg/dia EV ou IM

Para um frasco de 500mg, adicionar 5mL de gua destilada = 5mL, logo 1mL= 100mg Peso (Kg) 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 a 1,0 1,25 1,5 1,75 2,0 2,25 2,5 Dose (mL) b 0,7 0,85 1,0 1,2 1,4 1,5 1,6 Para um frasco de 1g, adicionar 10mL de gua destilada = 10mL, logo 1mL= 100mg c 0,5 0,6 0,75 0,9 1,0 1,1 1,25 Frequncia a. < 1 semana a cada 12 horas b. 1-3 semanas a cada 8 horas c. > 3 semanas a cada 6 horas
continua...
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M inistrio da s ade
...continuao
ou Penicilina G Procana Dose: 50.000UI/kg/dia IM

Para um frasco de 400.000UI, adicionar 1,6mL de gua destilada = mL, logo 1mL= 200.000UI Dose (mL) Frequncia 0,5 0,6 0,7 0,9 A cada 24 horas 1,0 1,1 1,2
Peso (Kg) 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
Associado a Gentamicina Dose: 4mg/kg/dia IM

Para uma ampola de 80mg (2mL) adicionar 2 mL de gua destilada = mL, logo 1mL= 20mg Peso (Kg) 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Dose (mL) 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Para uma ampola de 40mg (1mL) adicionar 1mL de gua destilada = 2mL, logo mL= 20mg Frequncia < 37 semanas a cada 36 horas > 37 semanas a cada 24 horas
ou Amicacina Dose: 15mg/kg/dia IM

Para uma ampola de 100mg (2mL) 1 ml=50 mg Peso (Kg) 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Dose (mL) 50mg/mL 250mg/mL 0,6 0,12 0,7 0,15 0,9 0,18 1,0 0,21 1,2 0,24 1,35 0,27 1,5 0,3 Para uma ampola de 500mg (2mL) 1ml=250mg Frequncia < 7 semanas a cada 36 horas >37 semanas a cada 24 horas
2. Preveno de hipoglicemia
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A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversvel. Para sua preveno recomenda-se: Se a criana no consegue sugar o peito vigorosamente: Orientar a me dar o peito com uma frequncia maior. Se a criana no consegue sugar o peito mas pode deglutir: Dar leite materno ordenhado ou outro leite. Se no for possvel, dar criana de 30 a 50mL de gua com acar antes de ser transferida. Para preparar a gua com acar, dissolver 4 colheres de ch de acar (20g) em um copo com 200mL de gua. Se a criana no consegue deglutir: Dar 50mL de leite ou gua com acar por sonda orogstrica. Se for possvel, administrar soluo endovenosa com soro glicosado a 10% (80-100mL/kg/dia).
OBS: Quando no tiver disponvel soro glicosado a 10%, este pode ser preparado misturando-se 89mL de soro glicosado a 5% com 11mL de glicose a 50% = 100mL de soro glicosado a 10%.
Para mais informaes a respeito de hipoglicemia ver captulo 25 volume 3 desta obra. 3. Preveno da hipotermia Vestir conforme o clima. O RN deve ser transportado em incubadora de transporte. Caso no seja possvel, colocar em contato pele a pele com a me ou aquecer com ataduras, touca e meias. O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro da incubadora para prevenir maior perda de calor e hipotermia. Para mais informaes a respeito de hipotermia, ver captulo 32 volume 4 desta obra. 4. Encaminhamento ao hospital O encaminhamento ao hospital deve ser sempre realizado em veculo apropriado, com pessoal de sade qualificado, segundo as normas de transporte (captulo 8 volume 1 desta obra). Caso no seja possvel, importante seguir as seguintes orientaes: A transferncia somente dever ser feita se a criana for receber melhor ateno em outro estabelecimento. Em alguns casos, dar criana a melhor ateno que est disposio no local melhor que submet-la a uma viagem longa a um hospital que talvez no possua os medicamentos necessrios ou pessoal com experincia para assisti-la.
Passos necessrios para enviar uma criana ao hospital:
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Explique para a me a necessidade de transferir a criana ao hospital e obtenha seu consentimento. Se voc suspeita que ela no quer lev-lo, identifique suas razes, ajude-a a acalmar seus temores e resolva outras diculdades que possa ter. Faa um laudo de encaminhamento para que a me o apresente no hospital, em que constem: O nome e a idade da criana. A data e a hora do encaminhamento. A descrio dos problemas da criana. O motivo para a transferncia da criana ao hospital (sintomas e sinais de classicao grave). O tratamento que voc j administrou. Qualquer outra informao que o hospital necessite para o cuidado da criana, como as vacinas que sejam necessrias. Seu nome e de seu servio. Encaminhe a criana acompanhada de profissional de sade orientado para atend-la com observao criteriosa dos itens abaixo: a) Manter o ambiente trmico neutro, para prevenir a hipotermia Explique me e ao profissional de sade do transporte como manter a criana aquecida durante a viagem. Podem ser utilizados o contato pele a pele, campos aquecidos, fonte de aquecimento, incubadora ou outro mtodo seguro (ataduras, touca e meias). O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro da incubadora, para prevenir maior perda de calor e hipotermia. b) Previna a hipoglicemia Oriente a me a continuar amamentando, caso a condio da criana permita. Podem ser usados leite materno ou gua aucarada, soluo intravenosa com soro glicosado a 10% (80-100mL/kg/dia, em equipo de gotas; correr 3 a 4 gotas/kg por minuto). Se a criana tem desidratao leve ou grave e pode ingerir lquidos, entregue SRO ao profissional de sade que acompanhar o transporte, para que a criana beba ou para que seja administrada pela sonda orogstrica com frequncia no trajeto ao hospital. c) Mantenha a oxigenao adequada (segundo disponibilidade e necessidade) por meio de: Hood, cnula nasal ou mscara, ventilao com balo e mscara ou ventilao mecnica. d) Administre a primeira dose dos medicamentos indicados nos quadros: Antibitico parenteral, sais de reidratao oral (SRO) ou vitamina K. e) Outros cuidados importantes:
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Se a criana tem distenso abdominal, colocar uma sonda orogstrica e deix-la aberta, em drenagem espontnea. Toda criana com dificuldade respiratria deve ser transportada com sonda orogstrica aberta. Se a criana tem alguma doena como exposio de vsceras ou mielomeningocele, envolv-las com filme plstico transparente de PVC. Se a criana tem uma fratura ou trauma, imobilizar a extremidade afetada. Apndice B Medicamentos de administrao oral O xito do tratamento em casa depende da maneira com que voc se comunica com a me ou com a pessoa responsvel pela criana. Ela necessita saber como administrar o tratamento, assim como compreender a importncia do mesmo. 1 Febre e dor Dar paracetamol (acetaminofen) se houver febre (>38 C) ou dor de ouvido (Quadro 20). Quadro 20 - Dose de acetaminofen (paracetamol), apresentao, frequncia e dose para crianas de 2 a 7 kg
Acetaminofen Dose: 12mg/Kg/dose Dose (gotas) 200mg/mL 300mg/mL 2 1 3 2 4 3 6 4 7 5 8 6
Peso (Kg) 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0
100mg/mL 4 6 8 12 14 16
Frequncia A cada 8 horas
A cada 6 horas
2 Infeco localizada As infeces localizadas so aquelas que se iniciam na pele e/ou mucosas e que no oferecem risco vida da criana, a menos que se disseminem.
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H 4 tipos de infeces localizadas que a me ou a pessoa responsvel pela criana pode tratar em casa: Onfalite: umbigo avermelhado ou com presena de pus (quando no se acompanha de outros sinais de perigo). Pstulas de pele (quando poucas e localizadas). Conjuntivite. Candidase oral. Essas infeces so tratadas com antibitico oral ou tpico ou nistatina (Quadro 21). Quadro 21 - Antibiticos de uso oral e antifngico tpico, dose, apresentao, e frequncia e dose para crianas de 2 a 5Kg
Cefalexina
Dose: 50mg/kg/dia. Via oral Apresentao: 250mg/5mL (1mL=50mg) Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia 2,0 0,5 2,5 0,6 3,0 0,7 3,5 0,9 A cada 6 horas 4,0 1,0 4,5 1,1 5,0 1,2
Nistatina
Dose: 100.000UI/mL de 6/6 horas Apresentao: 100.000UI/mL (1 mL=100.000UI) Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia 2,0 1,0 3,0 1,0 4,0 1,0 5,0 1,0 A cada 6 horas 6,0 1,0 7,0 1,0 8,0 1,0
Orientar a me como tratar as infeces localizadas: Explicar como se administra o tratamento. Observ-la enquanto administra a medicao pela primeira vez no servio de sade. Orient-la para que administre a medicao 4 vezes ao dia. Orient-la a voltar imediatamente com a criana ao servio de sade se a infeco piorar. Para tratar pstulas de pele ou infeco de umbigo a me deve: Lavar as mos antes e aps manipulao do beb. Lavar suavemente com gua e sabo para tirar o pus e as crostas. Secar o local. Aplicar o antibitico tpico prescrito com cotonete, 3 vezes ao dia. Evitar o uso de ps, cremes, corantes e loes. b) Para tratar as infeces dos olhos a me deve:
Lavar as mos antes e aps manipulao do beb. Limpar os olhos da criana com um pano limpo, 3 vezes ao dia.
188
Abaixar a plpebra inferior da criana para aplicar o antibitico tpico prescrito,

3 vezes ao dia, em ambos os olhos. Aplicar o antibitico at que desaparea a secreo purulenta. c) Para tratar candidase oral a me deve:
Lavar as mos antes e aps manipulao do beb. Limpar a boca da criana com um pano suave enrolado em um dedo e umedecido com Agitar bem o frasco antes de aplicar a nistatina na boca da criana; no misturar com o Aplicar 1 (um) conta-gotas de nistatina a cada 6 horas na boca da criana. Observar e aplicar, sempre, nistatina no mamilo e arola de 6/6 horas.
leite. gua e sal ou bicarbonato de sdio.
Referncias
1. AIDPI Neonatal: manual do estudante. Washington, U. S.: OPAS, 2007. 2. PERFIL TORCH. In: Enciclopedia Medica en Espaol. Medline Plus, 2009. 3. CAPURRO, H. et al. A simplifed method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. J. Pediatr., Saint Louis, Mo., US, v. 93, n. 1, p. 120-122, 1978. 4. CLINICAL signs that predict severe illness in children under age 2 months, a multicentre study. Lancet, [S.l.], v. 371, p. 135-142, 2008. 5. KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am. J. Dis. Child., [S.l.], v. 118, n. 3, p. 454-458, 1969.
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M inistrio da s ade
Ficha Tcnica dos Autores

Alzira Helena Gomes Lobo Pediatra Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro Andrea Zin Oftalmologista Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Anna Luiza Pires Vieira Pediatra Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Aparecida Yuli Yamamoto Pediatra Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Arthur Lopes Gonalves Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Carolina Funayama Neurologista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Ceclia Maria Draque Pediatra Universidade Federal de So Paulo Cristina Gardonyi Carvalheiro Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Daniel Augusto C. Maranho Ortopedista Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Denise Streit Morsch Psicloga Clnica e do Desenvolvimento Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro Eliana Motta Fernandes Sacramento Pediatra Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Elsa Regina Justo Giugliani Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul Francisco Eulgio Martinez Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
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Irina Andrea Pires Afonso Dermatologista Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia Jayme de Oliveira Filho Dermatologista Universidade de Medicina de Santo Amaro Jorge Yussef Afiune Cardiologista Peditrico Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Jos Batista Volpon Ortopedista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Jos Maria de Andrade Lopes Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Jos Roberto de Moraes Ramos Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo Pediatra Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes Pediatra Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Maria Elisabeth Lopes Moreira Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Maria Fernanda Branco de Almeida Pediatra Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo Maria Florinda Carvalho Pediatra Universidade do Estado do Par Marisa Mrcia Mussi Pinhata Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Milton Harumi Miyoshi Pediatra Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo Nicole Oliveira Mota Gianini Pediatra Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC- RJ
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Paulo de Jesus Hartman Nader Pediatra Universidade Luterana do Brasil Regina Maria Frana Fernandes Neurologista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Rejane Silva Cavalcante Pediatra Universidade do Estado do Par Renato Soibelmann Procianoy Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rita de Cssia Silveira Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rosa Vieira Marques Pediatra Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par Rosana Richtmann Mdica Infectologista Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP Ruth Guinsburg Pediatra Universidade Federal de So Paulo Salim Moyss Jorge Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Srgio Marba Pediatra Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas Sonia Lansky Pediatra Comisso Perinatal - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Zeni Carvalho Lamy Pediatra Universidade Federal do Maranho Walusa Assad Gonalves Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

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Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE . MC=Mal formao congenita. *No classificadas em outra parte

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Volume apropriado Disponvel - 240mL e do balo 500mL

[O2] = concentrao de O2; PEEP - presso expiratria final positiva.

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