PATOLOGÍA PROSTÁTICA

INTRODUCCIÓN:

La patología prostática puede considerarse como un problema de salud pública debido a

su elevada incidencia. De hecho, un 90 % de los varones mayores de 50 años tendrán algún grado
de hiperplasia benigna prostática, considerándose como los factores desencadenantes más
importantes la edad y los andrógenos ya que influyen directamente en la hipertrofia del tejido
glandular y estromático de la próstata y, por tanto, en su aumento de tamaño.
Este crecimiento relacionado con la edad se conoce como Hiperplasia Benigna de Próstata
(HBP) o crecimiento benigno y ocurre en todos los hombres. En muchos de ellos el crecimiento de
la próstata es lo suficientemente grande como para obstruir la uretra y producir dificultad para
orinar. Los síntomas del crecimiento benigno suelen ser, entre otros, la disminución de la fuerza del
chorro y la necesidad de orinar con mayor frecuencia, especialmente por la noche.

SITUACIÓN ANATÓMICA:

La próstata es un órgano sexual masculino localizado en la base de la vejiga de la orina,

rodeando a la primera porción de la uretra. La
función primordial de la próstata es producir el
líquido seminal, que transporta los
espermatozoides. Además, la próstata produce
sustancias de defensa contra las infecciones
urinarias.

En el hombre joven, la próstata normal tiene el

tamaño de una castaña, y tiene un volumen de
15-20 cc.. Sin embargo, con el paso del
tiempo se produce un aumento progresivo
del tamaño, alcanzando habitualmente tamaños de 30 -100 cc. Es parcialmente muscular y
parcialmente glandular, con conductos que se abren a la porción prostática de la uretra. Consta de
tres lóbulos: un lóbulo central con un lóbulo a cada lado.
He incluido este dibujo en vez del que proporcionó el profesor porque creo que está más claro.
Podemos ver en él las relaciones de la próstata con los elementos adyacentes: la uretra (si
aumenta de tamaño la obstruirá dando un cuadro característico de obstrucción de la salida de la
orina que veremos más adelante) y el recto (de lo que podemos deducir la importancia del tacto
rectal para poder palparla)

PATOLOGÍA PROSTÁTICA:

•H.B.P. (Hiperplasia Benigna de Próstata)

•ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
•PROSTATITIS

HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA:

• ETIOLOGÍA: la más importante es la edad y los andrógenos.

• DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico de la patología prostática es importante diferenciar entre HBP, obstrucción y
prostatitis, aunque pudieran darse las tres patologías simultáneamente. Así, por tanto, para el
diagnóstico de HBP es requisito indispensable una confirmación anatomopatológica; la obstrucción
a la salida de la vejiga será debido a varias causas desde una estenosis de uretra hasta una
esclerosis del cuello, y el prostatismo se diagnosticará básicamente por la clínica del paciente.

DIAG DE PROSTATISMO:

Síntomas obstructivos (fase de vaciado)

Síntomas irritativos (fase de llenado):
Produce una serie de cambios en el músculo
es consecuencia de la repercusión de la
vesical que dará lugar a una vejiga más
obstrucción sobre los músculos.
pequeña, no distensible, con contracciones
reflejas espasmódicas que desencadenará
en síntomas irritativos
Retraso en el inicio de micción Nicturia
Chorro débil Disminución del volumen miccional
Chorro entrecortado Urgencia miccional (con/sin incontinencia)
Goteo terminal Sensación de vaciado incompleto
Micción prolongada Dolor suprapúbico
Retención aguda de orina
Esquematizando podemos resumir los pasos que vamos a seguir en estos pacientes en cuatro:
1º) la historia clínica, 2º) un tacto rectal, 3º) PSA y 4º) Flujometría. Estos son los pasos que
enumeró el profesor, pero en sus apuntes los subclasifica a su vez según el diagnóstico sea de
HBP o de obstrucción, como veréis a continuación:

DIAGNÓSTICO DE H.B.P.

Se llevará a cabo por medio de tres técnicas fundamentalemente:

1) TACTO RECTAL: es la prueba más importante. Con ella podemos palpar una próstata
aumentada de tamaño característica de la HBP, no dolorosa, de consistencia similar a la “punta de
la nariz”, es decir, firme, elástica y no dura. Podemos hacer así el diagnóstico diferencial del cáncer
de próstata en el que la palpación será de una masa pétrea, como una piedra. La próstata normal
tendrá la consistencia del “lóbulo de la oreja” En caso de dolor a la palpación pensar en prostatitis.
La ausencia de nódulo “duro” no descarta el cáncer, ya que puede ser tan pequeño e incipiente que
pase desapercibido al tacto. Por eso también hacemos la PSA.

2) P.S.A: o “Antígeno Prostático Específico”. Es una enzima que sintetiza la glándula prostática
y se vierte en el semen, no pasando a la sangre más que una mínima cantidad. Por tanto,

o si se eleva el PSA más de 4 ngl/ml implica una sospecha de neoplasia o un

proceso benigno transitorio que haya aumentado temporalmente los niveles en

sangre, como podría ser en caso de prostatitis, infarto prostático...etc.
o si se eleva entre 4 y 10 ngl/ml estaremos ante un caso dudoso. Actualmente
solemos biopsiar directamente, pero también podemos hacer el cociente PSA
libre/PSA total, que aumentaría en caso de que fuera benigno y disminuiría en
caso de maligno, lo que nos da más pistas acerca del pronóstico y patología a la
que nos enfrentamos. Concluyendo, si es mayor de 0.14 pensaremos en HBP y si
es menos en carcinoma de próstata.
Deberemos repetir la PSA al mes para comprobar, si desciende, que nos hallamos
ante un proceso benigno. Es un marcador muy sensible a carcinoma pero muy
inespecífico (recordar que puede aumentar ante procesos benignos transitorios, lo que
disminuye mucho su fiabilidad)
 Mayor de 4 ngr/ml-----sospecha de neoplasia o proceso benigno transitorio
Entre 4-10 ngr/ml-------dudoso:
-Biopsiar
-PSA libre / PSA total: mayor 0.14-------HBP----------benigno
menor 0.14-----Carcinoma----maligno

3) ECOGRAFÍA

Mediante esta técnica podemos saber el tamaño de

la próstata (con el objetivo de saber el tipo de
operación que vamos a hacer al paciente) así como
las complicaciones derivadas de la patología
prostática, como hidronefrosis por obstrucción,
cálculos… visualizando el resto de aparato urinario.
Tened en cuenta que el tamaño prostático no
guarda necesariamente relación con el grado de
obstrucción. Echándole mucha imaginación, podéis
ver en esta ECO transrrectal la
vejiga en la parte superior, e inmediatamente
inferior el
adenoma prostático. Respecto al adenoma de
próstata debéis saber que éste se centra en la
región periuretral, es decir, no es un crecimiento
difuso: la porción periférica no sufre hiperplasia mientras que la central sí. Como esta porción
crece rechaza al resto de la próstata periférica. En la intervención quirúrgica lo que hacen es quitar
la zona central o interna que sufre la hiperplasia intentando conservar la “cáscara” de la naranja.
Luego la próstata periférica se reepitelizará.
Mi dibujo os aclarará los conceptos:
DIAG. DE OBSTRUCCIÓN

FLUJOMETRÍA: consiste en un aparato en el que el paciente orina y nos hace una gráfica que
indica los mililitros por minuto que orina en 24 horas, es decir, la cantidad de orina por unidad de
tiempo, lo que nos indicará si existe o no obstrucción según unos parámetros de referencia.. La
cifra de referencia de normalidad será de 15 ml/seg de flujo máximo.

La línea más elevada corresponde al

prototipo de no obstrucción

La inferior pertenece a un paciente en el

que se evidencia una obstrucción mínima
que no repercute mucho en su vida diaria.

Se observa un cuadro muy obstructivo,

porque la línea es muy irregular y tiene
muy poca altura (observad que la línea
vertical corresponde al flujo de orina)
Debéis tener en cuenta que el intervalo
de normalidad es de 15 ml/seg de flujo
máximo, es decir, por debajo de este
valor podemos decir que existe obstrucción.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO
No se dará tratamiento al paciente en caso de que haya poca clínica, mínima obstrucción o PSA +
sin otros datos.
Se proporcionará tratamiento al paciente en caso de:

•RETENCIÓN AGUDA O CRÓNICA: será aguda en caso de que el paciente curse con un dolor
súbito muy intenso y anuria más o menos repentina; y crónico suele manifestarse como
Insuficiencia Renal Obstructiva, cursando sin dolor ni molestia pero con una obstrucción
progresiva.
 •ANTICIPACIÓN EN EL TIEMPO: Si el paciente, poco a poco, con el paso de los años, se
levanta cada vez más veces por la noche para orinar, con un avance que podríamos clasificar
rápido de la enfermedad.

•COMPLICACIONES DE LA OBSTRUCCIÓN, como por ejemplo una piedra, retención,

afectación del aparato urinario de diversa índole consecuencia de la afectación prostática…

•PÉRDIDA DE CALIDAD DE VIDA Y DEMANDA DEL ENFERMO: no será lo mismo, por

ejemplo, un paciente mayor con una vida sedentaria que un paciente relativamente joven,
camionero, que tenga que parar cada media hora para ir a orinar. Este aspecto lo debemos
tener muy en cuenta.

En esta RX podemos observar una hidronefrosis

bilateral con la vejiga llena de piedras.

En esta imagen macroscópica podemos ver

la vejiga abierta en la cara anterior, con una
importante hipertrofia muscular (mirad el
grosor de la pared) y litiasis vesical (podéis
apreciar una enorme piedra ocupando la
zona central de la diapositiva)
 o TTº MÉDICO: ante una clínica moderada

 ALFABLOQUEANTES: bloquea los receptores alfa adrenérgicos,

relajando el tono de la musculatura lisa del estroma prostático. Indicado en
próstatas pequeñas.

 INHIB, 5 ALFA REDUCTASA: tiene un efecto antiandrogénico periférico

con una disminución especialmente del componente glandular, debido a
que inhibe la enzima que transforma la testosterona en 5-
dihidrotestosterona. Indicado en próstatas grandes con un aumento del
componente estromal. Problemas:
1) Disminuye el PSA de forma artificiosa
2) Puede que no disminuya mucho el tamaño prostático y que no
haya una mejora sintomática.

•TTº QUIRÚRGICO
R.T.U: “Resección Transuretral”: se realiza si la próstata es menor de 60 gramos. Según el
profesor “es como meter una batidora y conservar la cáscara de la naranja” Consiste en resecar
el cuello vesical (el esfínter liso, uretra y próstata interna) respetando el esfínter estriado
externo.
ADENOMECTOMÍA: consiste en abrir la próstata del paciente transversalmente y
enuclear la porción central. Luego cerramos de nuevo.
 NEOPLASIAS DE PRÓSTATA

HISTOLOGÍA: ADENOCARCINOMA

ETIOLOGÍA: AÑOS +ANDRÓGENOS: es decir, aumenta mucho con la edad. Un paciente con más
de 90 años tiene un 90% de posibilidades de tener algún foco canceroso. Tienen especial riesgo
los pacientes entre 50 y 70 años, lo que tendremos en cuenta para tener una mayor sospecha en
este intervalo de edad. Además en esa edad será susceptible de operarse, sin embargo NO
intervendremos a un paciente de 90 años.

DIAGNÓSTICO

•SINTOMÁTICO:
-OBSTRUCCIÓN (SUPRA/INFRA VESICAL)
-METÁSTASIS: FRACTURAS/DOLORES ÓSEOS: ante pacientes con estos síntomas
sospechar de adenocarcinoma de próstata debido a que suele hacer metástasis óseas con
mucha facilidad, sobre todo de tipo osteoblásticas.

•ASINTOMÁTICO:
-Aumento de P.S.A: la mayoría de los hallazgos son por aumento de PSA en pacientes
asintomáticos.
-TACTORRECTAL: es una prueba fundamental por su sencillez y capacidad
diagnóstica.
-INCIDENTAL: en algunos pacientes que al operar descubrimos un foco canceroso en la
Anatomía Patológica.

1º SOSPECHA: fundamentalmente por la clínica del paciente y el PSA. Tened en cuenta que el
PSA NUNCA diagnostica un cáncer de próstata, sólo ayuda a intuir que el paciente pueda
tenerlo y a realizarle las pruebas correspondientes.
2º CONFIRMACIÓN: BIOPSIA TRANSRECTAL: nos dará el diagnóstico de adenoma.El patólogo
nos dirá además la citología de ese adenocarcinoma prostático, lo que se gradua según su
diferenciación según la Clasificación de GLEASSON SUMATORIO. Esta clasificación nos sirve
para estrechar el rango de variabilidad en la observación de una misma preparación
anatomopatológica, mejorando la eficacia del valor pronóstico de forma muy importante.
Consiste en elegir y puntuar la porción más diferenciada de una preparación de
adenocarcinoma de 1 a 5 grados de anaplasia, y hacer lo mismo en el campo peor diferenciado.
 Sumamos ambas puntuaciones. Como es lógico, el rango posible estará entre 2 (muy bien
diferenciado) y 10 (muy anaplásico)

3º EXTENSIÓN: según el profesor estas pruebas de extensión sólo son verdaderamente útiles en
pacientes con el cáncer muy extendido, ya que tienen muy poca Sensibilidad. De hecho, en
pacientes con estudios negativos luego se ha podido constatar su positividad en el quirófano,
por lo que podemos concluir que hay muchos falsos negativos
T.A.C. nos ayuda a localizar adenopatías
GAMMAGRAFÍA ÓSEA: para el estudio de metástasis.
RMN: para el estudio de la extensión a otros tejidos

Observad en esta RX abdominal el cáncer de próstata

avanzado con litiasis vesical y esqueleto metastático.

En esta Gammagrafía podéis ver los

múltiples focos de afectación de un
paciente con metástasis, probablemente
el mismo que el de la RX anterior
PRONÓSTICO: es muy importante conocerlo bien. Nos basamos en la valoración de estos tres
estudios:

1) P.S.A: cifras
2) TACTO RECTAL: positivo o negativo
3) ÍNDICE DE GLEASSON (2-10)
Y esos datos serán introducidos en las TABLAS DE PARTIN para hacer la valoración
pronóstica y decidir así el procedimiento quirúrgico que vamos a emplear. Por ejemplo, una PSA
menor de 15, con tacto rectal negativo y Gleasson menor de 7 tiene un pronóstico de potencial
curabilidad. A partir de estos valores, unos índices peores conllevan a una poca probabilidad de
curación y el pronóstico empeora considerablemente ya que implica un menor confinamiento del
tumor y mayor probabilidad de extensión.

TRATAMIENTO: según el tumor esté organoconfinado o no

•T. ORGANOCONFINADO:
-PROSTATECTOMÍA RADICAL: según el profesor es “quitar la naranja entera”, es decir,
quitar toda la próstata más las vesículas seminales, ya que el cáncer, como hemos dicho, suele
originarse en la porción central de la próstata.. Cerca de estas últimas están las bandoleras
neuromusculares de la erección, por lo que dañarán en el 50 % de los casos produciendo
impotencia. Tras esta operación el único esfínter que quedará será el estriado, por lo que en el
10% de los casos habrá también incontinencia urinaria parcial.
-RADIOTERAPIA EXTERNA Y BRAQUITERÁPIA: esta última consiste en semillas
radiactivas en la próstata que actúan directamente sobre ella. Es menos agresivo que el
procedimiento anterior ya que aunque crea impotencia también, por lo menos no produce
incontinencia. Su desventaja es que no es tan efectivo y el porcentaje de curación es menor.

•T. NO ORGANOCONFINADO: no es un tratamiento curativo

-BLOQUEO ANDROGÉNICO: puede realizarse de dos formas: 1) Completa: mediante la
castración quirúrgica más antiandrógenos (porque queda la glándula suprarrenal produciendo
andrógenos, y evitamos así el pico de Testosterona inicial que trata de compensar la
castración); y 2) mediante la castración farmacológica más antiandrógenos.
Para que entendáis la castración farmacológica debéis recordar que el estímulo de LH es pulsátil y
circadiano. Si estimulo la hipófisis del paciente con un agonista LH-RH de forma contínua
produciré una disminución de Testosterona mediante el mecanismo de Feed Back negativo sobre
la hipófisis, que hace que ante un estímulo constante de LH de la hipófisis disminuyan los niveles
de T. Para ello usamos una serie de inyecciones durante 3 meses y evitamos así el pico inicial de
T. Del mismo modo, un estímulo no contínuo de LH dará lugar a un aumento de T
-RADIOTERAPIA SINTOMÁTICA

El siguiente tema que sigue al AP no lo dio el profesor. De hecho, creo que corresponde a alguna
de las dos clases que no llego a dar porque no vino ese día. No las va a dar por explicadas, lo que
le honra. Cualquier duda, os repito que mi e.mail es yosoyeu@hotmail.com, y mi teléfono
687455427. Quisiera comentaros que sé que una de mis comisiones salió en un interlineado de 1 y
es difícil de comprender por esto. No he querido sacarla en 1,5 en la comisión porque
multiplicándolo por toda la clase me parecía mucho dinero a lo tonto, ya que cuelgo mis comisiones
en Snip. Rosa la arregló y la colgó allí. He recibido mails diciendo que en Snip hay dibujos que no
salen y aparece el espacio que les corresponde. Esto es porque los hago a mano, y no escaneo mi
comisión sino que la entrego tal cual la hago. No sé si me explico… Si alguien quiere esa comisión
que me avise y quedaré para que os fotocopiéis esas clases. A mí de verdad que no me importa.
Por último me falta por hacer la famosa clase de los tumores. He quedado esta semana para
hablar con el profesor y que me de un índice de la clase porque si os la estudiáis de los apuntes
del libro creo que podéis morir de sobresaturación. Por lo demás es un buen tío.