CAPÍTULO 9

NORMAS DE USO: II
PAUTAS DE ACTUACIÓN EN SITUACIONES
CONCRETAS

"Si las instrucciones no están claras, si las órdenes no han sido

explicadas completamente, es el comandante quien tiene la culpa"
Sun Tzu (estratega chino)

EZEQUIEL F. PÉREZ CAMPOS

JOAQUÍN GARCÍA CERVERA
MIRIAM ALVAREZ DE SOTOMAYOR
SERGIO BERNABEU PÉREZ

INTRODUCCIÓN

Con la intención de simplificar al máximo la actuación y

recomendaciones de los profesionales ante las situaciones cotidianas
que se pueden presentar durante la toma de AHO, realizaremos un
repaso pormenorizado de las mismas.

AL INICIO DE LA TOMA DE AHO Inicio:

Es recomendable prescribir preparados de baja dosis hormonal que Baja dosis hormonal
proporcionan una contracepción eficaz y un control aceptable del
ciclo, con menos efectos secundarios (1,4). El riesgo de desarrollar Estroprogestativos
enfermedades cardiovasculares secundarias y accidentes
tromboembólicos se ha reducido gracias al desarrollo y
comercialización de los preparados de bajas dosis de etinilestradiol.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, en el momento
actual seleccionaremos el preparado en base a que se trate de un
combinado de bajas dosis de etinilestradiol y de gestágenos (3).

La mujer debe recibir instrucciones sobre como tomar el preparado, • Instrucciones de toma
así como información de los efectos colaterales menores (náuseas, • Información sobre
turgencia mamaria) para que estos problemas sean minimizados, efectos colaterales
puesto que pueden constituir una importante causa de abandono (6,7). menores
Es recomendable que las instrucciones recomendadas se aporten
además por escrito a la usuaria (8).

Para iniciar la toma se comenzará el primer día de la regla (3,4,6) y a • Comenzar primer día
ser posible por la noche tras la ingesta alimentaria (para evitar ciclo
náuseas) y se continuará con una gragea diaria hasta finalizar el • Efecto anticonceptivo
envase. Tras un descanso de siete días se iniciará un nuevo envase. desde el primer día
Esta forma de actuación proporciona el efecto anticonceptivo desde la
ingesta de la primera gragea (1,4). En la semana de descanso es
cuando se produce el sangrado por deprivación.

Si el inicio se produce por cualquier circunstancia entre el 2° y 5° día • Si inicio después 2°

del ciclo debería utilizarse un método de refuerzo (barrera) durante los día ciclo
primeros siete días de la toma (1,4). • Método de refuerzo
durante los primeros 7
días

OLVIDO Olvidos

Si el olvido es inferior a 12 horas, se debe tomar la gragea olvidada y • ll 12 horas NO

continuar la pauta habitual, de esta forma no existe riesgo de RIESGO
gestación, puesto que se mantiene el mecanismo de retrocontrol
dadas las características farmacocinéticas de los preparados
utilizados en AHO (3).

Si el olvido es mayor de 12 horas, tomar la gragea olvidada y • ll 12 horas.

continuar la pauta habitual, pero reforzando con otro método Método de refuerzo
anticonceptivo por existir riesgo de gestación (3). Existen autores que 5-10 días
alargan hasta 24 horas este período de seguridad en que no serían
necesarias medidas complementarias, salvo continuar con la toma
normal, junto a la gragea omitida (1,4). No existe una definición clara
respecto al tiempo en que se debe suplementar con otro método
anticonceptivo (barrera fundamentalmente), pero el plazo razonable
debiera ser de 8-10 días (4,9).

Es muy importante que el inicio de un nuevo envase se realice a la Inicio de nuevo envase
misma hora del octavo día en que finalizó el envase anterior, ya que 8° día misma hora
realizarlo más tarde puede conllevar la pérdida de la eficacia
anticonceptiva al poder producirse un escape ovulatorio, siendo éste la Es más seguro
causa más frecuente de fallo de la AHO (1,10). En caso contrario se adelantar inicio de
debe utilizar otro método anticonceptivo al menos durante 8-10 días toma que retrasarlo
desde el inicio de la toma, tiempo que se supone suficiente para
ecuperar el efecto anticonceptivo en la mayoría de los casos (8) (figura
n° 1). Caso de confusión para la usuaria, es preferible adelantar en un
día el reinicio de la toma de AHO para que coincida con el mismo día
de la semana en que finalizó el envase anterior (1).

Si el olvido es de 2 o más grageas en las dos primeras semanas, debe • Olvido ll a dos
suspenderse el tratamiento e iniciarse de nuevo al octavo día de la grageas
última gragea ingerida, protegiendo con otro método adicional
(barrera) durante los 14 días siguientes al olvido dado el riesgo de 2 primeras semanas
formación de folículos favorecido por la toma irregular de AHO (10). método de refuerzo
Ultima semana:
En la última semana bastará con la cancelación del ciclo e inicio de un cancelar y continuar
nuevo envase el octavo día (figura n° 2). con otro envase

No obstante, dadas las diferentes situaciones que se pueden Individualizar

presentar, habrá que individualizar y analizar cada caso, teniendo
siempre en cuenta el mencionado riesgo de formación de folículos
favorecido por la toma irregular (11). Ante la duda es mejor
suplementar con un método anticonceptivo de barrera.

En cualquier caso lo más importante es concienciar a la mujer de la Utilizar "trucos"

importancia de la toma continuada y de la utilización de mecanismos para evitar olvidos
de apoyo cotidianos para evitar los olvidos. Ante duda: método de
refuerzo

Sangrado
SANGRADO INTERMENSTRUAL intermenstrual

Este problema pueden presentarlo un alto porcentaje de mujeres los Frecuente con "baja
primeros meses de uso de AHO (6,7,12) incrementándose la dosis" los primeros
incidencia de su aparición con el empleo de preparados de baja dosis meses
estrogénica que hemos recomendado (1), por lo que debe informarse
previamente para no ser tenido en cuenta (4) ya que suele ser uno de
los motivos de abandono (13), no existiendo evidencia de que este
sangrado suponga un descenso de la eficacia de la AHO siempre que
la toma haya sido correcta. El sangrado intermenstrual tiende a
disminuir con el tiempo de uso y es muy raro al cabo de seis meses
(12).

Si el sangrado intermenstrual persiste o se produce pasados los tres Si persiste, plantearse:

primeros meses, hay que averiguar la constancia de la toma, si puede • ¿Constancia toma?
deberse a interacción farmacológica, así como descartar procesos • ¿Interacciones?
patológicos como neoplasias genitales, infecciones de cérvix o de • ¿Procesos
endometrio (6,13). Descartado el proceso patológico, la causa del patológicos?
sangrado intermenstrual es la consecuencia de la decidualización del • ¿Cambio de
endometrio inducida por el gestágeno (1). En función de la intensidad preparado?
del sangrado y de la vivencia de la usuaria, se recomienda el cambio a
un preparado trifásico o a uno de mayor dosis estrogénica (1,6,12).

METRORRAGIA

Al igual que en el apartado anterior hay que asegurarse que no se ha Metrorragia

omitido la toma de alguna gragea, coexistencia de interacciones
farmaco lógicas o situaciones anómalas (estrés, dietas adelgazantes, • Anamnesis
etc.) a tener en cuenta ante la modificación de la eficacia de la AHO.

Ante la presencia de sangrados persistentes hay que descartar Hay que plantearse:
procesos patológicos entre los que cabe destacar traumatismos o • ¿Procesos
laceraciones vaginales, lesiones cervicales (cánceres y pólipos), patológicos?
lesiones endometriales (endometritis, míomas, pólipos, hiperplasia y • ¿Gestación?
cáncer), cáncer tubárico y el embarazo tanto intrauterino como
ectápico. Estas posibles causas deben ser investigadas sobre todo si
aparece sangrado tras muchos meses de uso de la AHO (13).
Cuando se presente una metrorragia, independientemente de su • Modo de actuación
causa, se debe suspender ese envase e iniciar uno nuevo a partir del
octavo día Suspender toma y
de la toma de la última gragea, manteniendo la eficacia anticonceptiva, reiniciar 8° día.
siempre que la toma haya sido correcta. Algunos autores consideran
que las metrorragias intercurrentes en la toma de AHO pueden ser
tratadas con estrógenos (2 mg/día de valerianato de estradiol o 1.2 a
2.4 mg/día de estrópenos conjugados naturales) durante siete días del
ciclo, aunque no existen estudios clínicos que confirmen esta
impresión (1,13).

Ante la persistencia del problema nos plantearemos el cambio a un • Persistencia

preparado de mayor dosis estrogénica, de acuerdo a la etiología antes metrorragia
citada del proceso.
No patología
Cambio de preparado
AMENORREA EN EL DESCANSO

El consumo prolongado de AHO puede producir amenorrea (7), Amenorrea en el

también llamada hemorragia silente (1,2), pudiendo afectar al 1-2% de descanso
usuarias al menos durante un ciclo (12), consecuencia de la atrofia
endometrial producida por la toma del preparado estroprogestacional Etiología: atrofia
(1). endometrial

Tras constatar la toma correcta y descartar embarazo, se continuará el • Descartar gestación

tratamiento un mes más para confirmar si se produce deprivación. Si • Valorar vivencia de la
persiste la amenorrea, deberemos cambiar a un preparado trifásico o usuaria
a uno de mayor dosis estro génica, aunque si a la mujer no le
preocupa no es necesario modificar la pauta habitual (1).

AMENORREA POST PÍLDORA

La incidencia aproximada de amenorrea tras el uso de la AHO es Amenorrea post-

menor del 1%, no existiendo evidencia alguna de que esté producida píldora
por su consumo (14), siendo la relación más casual que causal (15) , No está demostrada la
ya que han fracasado todos los intentos para demostrar una relación relación causa-efecto
causa-efecto entre el uso de la píldora y la amenorrea secundaria (16). debido a los AHO
El 80% de las mujeres recuperan la función ovárica normal en los 3
primeros meses de abandono de la AHO (4,14) . La secreción de
gonadotrofinas hipofisarias es a veces irregular durante las primeras
semanas tras la suspensión de la AHO, estabilizándose habitualmente
en tres ciclos (4).

Casi el 50% de las mujeres con amenorrea post-AHO, presentaban

episodios de amenorrea o espaniomenorreas previos al consumo de la
misma (4).
Caso de que se produzca la amenorrea postpíldora, se procederá a Estudio y tratamiento
estudiar y tratar como cualquier amenorrea secundaria (15). como cualquier
amenorrea secundaria

VÓMITOS Y DIARREAS

La alteración de la absorción normal del preparado estroprogestativo Vómitos y Diarreas

por vómitos o diarrea, puede disminuir su eficacia (1). Si se presentan
de forma esporádica y han transcurrido menos de 4 horas desde la Alteración de la
ingesta de la gragea, se debe tomar otra gragea del mismo preparado, absorción
a ser posible de un envase diferente, que recomendaremos tenga ll
siempre disponible la usuaria para evitar confusiones (1) (recordemos Disminución eficacia
que existen algunos preparados que incluyen grageas para tres
ciclos). • ll 4 horas ingesta:
tomar otra gragea

Si han transcurrido más de 4 horas desde la ingesta de la gragea • ll 4 horas ingesta: no

cuando se presenta el vómito o la diarrea, no es necesario tomar se precisan otras
medidas complementarias, puesto que la absorción ya se ha medidas
producido, y no habrá por tanto alteración en la eficacia.

Si el cuadro persiste (gastroenteritis...) es conveniente suspender el Persistencia del

tratamiento y reiniciarlo cuando aparezca una nueva menstruación tras cuadro:
la desaparición de la patología. Otra posible opción sería la
administración del anticonceptivo por vía vaginal (a dosis doble en • Suspender
este caso), durante los días en que dure el cuadro de vómitos y/o tratamiento y reiniciar
diarrea(1). tras curación
• Administración vía
vaginal
NÁUSEAS Y TURGENCIA MAMARIA

Ambos efectos secundarios menores son frecuentes al principio de la Turgencia mamaria

toma de la AHO y pueden ser motivo de abandono por parte de la
mujer (6.7). Es conveniente informar del carácter transitorio de las • Informar de su
molestias así como aconsejar su ingesta con alimentos para evitar las carácter transitorio
náuseas (4). • ll dosis estrogénica

Caso de persistencia de las molestias se puede cambiar de

formulación a una de menor dosis estrogénica, ya que es el estrógeno
el responsable del cuadro (6,7).

PROCESOS INTERCURRENTES. MEDICACIÓN

Las interacciones medicamentosas y patologías asociadas con la Otras medicaciones

toma de AHO han sido comentadas en los capítulos correspondientes
de este • Informar del uso de
Manual. AHO
Ante la prescripción de cualquier medicación por parte de otro
profesional sanitario, la usuaria debe informarle que está utilizando
AHO, no siendo necesario que suspendan, salvo por indicación • Interrumpir AHO ante
médica, utilizando métodos complementarios si es necesario. cirugía mayor
programada
Es recomendable en el momento de prescribir un AHO insistir a la
usuaria la necesidad de interrumpir su consumo ante cirugía
programada mayor, al menos cuatro semanas antes, para evitar el
riesgo de trombosis venosa (17). De la misma forma, ante cirugía
urgente, debe comunicar el uso de AHO para que se puedan tomar las
medidas profilácticas oportunas.

DESCANSOS

No existe indicación médica para realizarlos (1,2,4), puesto que ello no Descansos
disminuye en absoluto los efectos secundarios y supone en cambio
una ruptura con la rutina de la toma de la píldora y la posibilidad de • NO SON
aparición de un embarazo no deseado. El deseo expresado por la NECESARIOS
mujer, una vez correctamente informada, de estar uno o varios meses
sin consumir AHO debe ser respetado, advirtiendo siempre que la
fertilidad puede recuperarse totalmente a corto plazo (18) y que, si no
desea un embarazo, debe utilizar otro método anticonceptivo.

Si la usuaria desea suspender la toma de AHO para quedar gestante, • Deseo de gestación
es conveniente, al igual que para la población general, realizar la
consulta preconcepcional, así como la ingesta de folatos Consejo
periconcepcionales para la prevención de los defectos de cierre del preconcepcional
tubo neural (19). No existen evidencias claras de la disminución de Folatos
folatos en mujeres sometidas a tratamiento con AHO de forma periconcepcionales
prolongada, por lo que su prescripción seguirá los mismos criterios
que en la población general (20).

RETRASOS Y MODIFICACIONES DEL CICLO

Para adelantar en unos días, retrasar o suprimir la aparición de la Modificaciones del

hemorragia por deprivación, se debe disminuir, aumentar o continuar, ciclo
según el caso, el número de días de toma de grageas.
• Adelantar deprivación
Podremos adelantar la hemorragia hasta un máximo de siete días, • Retrasar la
pues de lo contrario no podemos asegurar la eficacia por la posibilidad deprivación
de un escape ovulatorio (10); esto lo haremos disminuyendo el
número de grageas en función de los días que se desee. Para retrasar
la hemorragia se aumenta el número de grageas los días necesarios,
teniendo en cuenta que en los preparados trifásicos se debe continuar
con las grageas numeradas del 12 al 21.
En el caso de querer suprimir la hemorragia, se continúa con un nuevo • Suprimir deprivación
envase sin establecer la semana de descanso, y si apareciera un
discreto sangrado puede añadirse un estrógeno tal como se indica en
el apartado de metrorragia.

El reinicio de un nuevo envase una vez conseguida la modificación • Reiniciar 8° día

deseada, será siempre al octavo día de la toma de la última gragea,
no alterando la eficacia de los AHO.

DURACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN

No existe ningún límite en el tiempo de prescripción de la AHO. De Duración

edad límite se habla en otros capítulos (anticoncepción en prescripción
adolescencia y a partir de los 40 años).
¡No hay límite de
tiempo!
INICIO POST-PARTO

En el inicio de la AHO en el post-parto podemos encontrarnos con dos Inicio post-parto

situaciones en función de que la mujer desee dar lactancia o no.
• Sin lactancia
En la mujer que no va a lactar es deseable, en la medida de lo posible,
esperar al retorno de la menstruación para comenzar la toma de AHO
y no hacerlo en el puerperio inmediato por el riesgo de accidente
tromboembólico (4,21,22), aunque puede iniciarse a los 20 días del
parto tras una revisión obstétrica normal, utilizando otro método
anticonceptivo los primeros 14 días de la toma porque la ovulación
puede producirse a partir de la tercera semana postparto. Como
excepción a esta afirmación, se encuentran las mujeres a las que se
les administra dopaminérgicos para inhibir la lactancia inmediatamente
después del parto, caso en que la ovulación puede presentarse antes
(1).

En la mujer que va a lactar sería ideal la utilización de AHO sin • Con lactancia
contenido estrogénico, pero no existe en nuestro país ningún
preparado comercializado (23) . La toma de AHO combinada puede
realizarse ya que, a pesar de la excreción hormonal a través de la
leche materna (24), no se ha demostrado ninguna alteración en el
desarrollo tanto físico como intelectual de los lactantes; no obstante
hay que tener en cuenta que su ingesta disminuye el período de
lactación (25) aunque si la toma de AHO se inicia cuando la lactación
está totalmente instaurada, el efecto reductor en la cantidad y calidad
de la leche producida es escaso (1,4).

También puede iniciarse la toma de AHO al producirse por la mujer

una reducción en el número de tomas o al intercalar alimentación
complementaria.
Si se inicia la AHO en el curso de la lactancia, observaremos
igualmente, en caso de realizarlo sin aparición de la regla, el período
de protección suplementaria anticonceptiva de 14 días, puesto que no
tenemos plena seguridad de que no se haya iniciado un proceso de
ovulación, a pesar de su carácter infrecuente durante la lactancia (este
tema se desarrolla más ampliamente en el capítulo 11).

INICIO POST INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DE EMBARAZO (IVE)

O POST-ABORTO ESPONTÁNEO

Tras un aborto de primer trimestre puede iniciarse la toma de AHO el Inicio post-aborto
día de la intervención o del legrado. Tras una IVE, encontraremos a
este respecto una circunstancia propicia por la motivación de la mujer • Primer trimestre
(26,27). El día del aborto

En el caso de IVE o aborto espontáneo de segundo trimestre puede • Segundo trimestre

comenzarse la AHO pasadas dos semanas para evitar el riesgo A los 14 días
tromboembólico, así como para evitar el camuflaje de hemorragias por
retención de restos embrionarios, más frecuentes en este momento de
la gestación que en el primer trimestre, utilizando un método
anticonceptivo complementario si se inicia la actividad coital antes de
los 14 días de la toma de AHO (1,26).

CAMBIO DE PREPARADO

Cuando por circunstancias antes señaladas (sangrados Cambio de preparado

intermenstruales) debamos cambiar a un preparado de dosis mayor,
basta con dejar el descanso de 7 días e iniciar la toma del nuevo A dosis menor,
preparado (4). Si se cambia a uno de menor dosis, iniciaremos el comenzar el primer día
tratamiento el primer día de la hemorragia para no perder la eficacia de sangrado
contraceptiva (1,4), advirtiendo que puede producirse un pequeño
manchado el primer ciclo (4).

FERTILIDAD POST-PÍLDORA

Los AHO carecen de efectos permanentes sobre la fertilidad (5). Fertilidad post-
Cuando la mujer abandona la AHO, el retorno a la fertilidad puede píldora
tardar algunos meses, como ya hemos comentado al hablar de
amenorrea (7,12). En los 3 primeros meses consiguen el embarazo el
50% de las usuarias que lo buscan (9) .

Al cabo de 2 años tras dejar la AHO el 15% de mujeres nulíparas y el • Puede demorarse
7% de mujeres que habían concebido anteriormente no lo consiguen, unos meses
cifras comparables a las establecidas para la esterilidad espontánea
(14). La recuperación de la fertilidad es muy alta en mujeres
multíparas independientemente de la edad, sin embargo, en mujeres • Cifras de no
nulíparas mayores de 30 años es inferior a la de las mujeres más gestación, similares a
jóvenes (18). esterilidad espontánea.

BIBLIOGRAFÍA

1. Balasch J. Aplicaciones clínicas de los preparados estro progestagénicos. En Balasch J.

Manual práctico de hormonoterapia ginecológica. Barcelona: Edika-Med., 30-42, 1992.
2. Espinós JJ. Contracepción hormonal oral. En Calaf J. Manual básico de contracepción 2°
edición. Barcelona: Masson, S.A., 87-18, 1997.
3. Dueñas JL. Normas básicas para la utilización de los contraceptivos orales. En: Avances en
contracepción hormonal oral. Abad L. y Navarro J. Madrid: Ed. Acción Médica, 41-46, 1992.
4. Rozenbaum H. Preguntas y respuestas sobre la contracepción oral. Esplugues de Llobregat,
Laboratorios Organón Española S.A., 1991.
5. Jespersen J. Resistencia plasmática a la proteina C activada: una importante relación entre
tromboembolismo venoso y anticonceptivos hormonales orales combinados - revisión breve. Rev.
Eur. Contracep. y Salud Reprod. 1: 3-11, 1996.
6. Weisberg E. Peescribing oral contraceptives. Drugs. 49: 224-231, 1995.
7. American College of Obsteiricians and Gynecologist. Hormonal contracepcion: alts technical
bulletin number 198. Int. J. Gynecol. Obstet. 48: 115-126, 1995.
8. Grupo de trabajo del programa Daphne. Análisis del cumplimiento en anticoncepción hormonal
oral. Madrid: Ed. Grupo Aula Médica. Madrid. 1996.
9. Smith SK., Kirkman RJE., Arce BB. et al. The effect of deliberate omission of Trinordiol or
Microgynon on the hypothalamo-pituitary-ovarian axis. Contraception, 34: 513-522, 1986.
10. Killick S., Eyon E. y Elstein M. Ovarian follicular development in oral contraceptive cycles.
Fertil. Steril. (48): 409-413, 1987.
11. Hedon B., Cristol P., Plauchut A. et al. Consecuencias ováricas de la interrupción transitoria de
los AHO combinadas. Int. J. Fertil. 37: 270-276, 1992.
12. Burkman Jr. RT. Non contraceptive effects of hormonal contraceptives: bone mass, sexually
transmitted disease and pelvic inflamatory disease, cardiovascular disease, menstrual function,
and future fertility. Am J. Obstet. Gynecol, 170: 1.569-1.575, 1994.
13. Stubblefíeld PC. Menstrual impact el contraception. Am. J. Abstet. Gynecol, 170: 1.513-1.522,
1994.
14. Royal College of General Practitions. Oral contraception study, the outcome of pregnancy in
formal oral contraceptive users. Br. J. Obstet Gynecol, 83: 608, 1976.
15. Jacobs JS. La Jennifer Hallara Memorial Lecture. La conducta ante los pacientes con
amenonos actual o previa. Br. J. Fam. Plann, 12 (4) :2-5. 1987.
16. Jacobs LIS., Knuth UA., Hull MGR., Franks S. Post "pill" amenorrhea, cause or coincidence.
Br. Med J. 2: 940, 1977.