PSICOFARMACOLOGIA

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL La terapia cognitivo conductual, a diferencia de las terapias psicodinmicas, que se focalizan en los pensamientos inconscientes y ponen nfasis en la catarsis, Se aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos. Est orientada hacia el presente, se investiga el funcionamiento actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se hace una historia clnica y se pone nfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas; aunque ltimamente algunos terapeutas cognitivos. El nfasis de la TCC est puesto ms en el Qu tengo que hacer para cambiar que en el Por qu. Muchas veces, el explorar expresamente y conocer cules son los motivos de lo que nos ocurre no alcanza a brindar una solucin y no es suficiente para producir un cambio. Se utiliza terapias a corto plazo . Pone nfasis en la cuantificacin, y se pueden medir los progresos obtenidos Desde la primera sesin se administran cuestionarios y planillas en los que se evalan los sntomas especficos, en su frecuencia, duracin, intensidad y caractersticas. Esta medicin es repetida peridicamente hasta la sesin final, para tener una idea del cambio obtenido. La relacin terapeutapaciente es de colaboracin y el enfoque es didctico. Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo comn. Los pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el diseo de las tareas para el hogar. En muchos casos, se utiliza la biblioterapia, que consiste en que el terapeuta recomiende o facilite libros, folletos o apuntes acerca del problema para que el paciente se informe de lo que le sucede. Tiende a fomentar la independencia del paciente. Dado que este tipo de terapia busca lograr un funcionamiento independiente, en ella se enfatiza el aprendizaje, la modificacin de conducta, las tareas de autoayuda y el entrenamiento de habilidades intersesin. Adems, se refuerza el comportamiento independiente. Est centrada en los sntomas y su resolucin. El objetivo de la terapia es aumentar o reducir conductas especficas, como por ejemplo ciertos sentimientos, pensamientos o interacciones disfuncionales. El lugar de promover un, se definen objetivos concretos a lograr y de esa forma es mucho ms fcil evaluar o modificar los sntomas especficos y saber claramente lo que se quiere obtener o hacia adonde apunta la terapia. Rechaza el principio de sustitucin de sntomas. La falsa idea de sustitucin, difundida por la escuela psicodinmica, que considera a un sntoma, que considera a un sntoma como una solucin econmica, la nica salida a un proceso neurtico subyacente que si se elimina surgirn otros, es cuestionada por esta metodologa. La meta de la TCC es eliminar, o al menos reducir los sntomas, y postula que si desaparecen, por ejemplo, por ejemplo,

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los sntomas de pnico, inmediatamente tambin va a haber una mejora en otras reas, sin que aparezcan otros sntomas que los reemplacen. Pone el nfasis en el cambio. Se le solicita al paciente practicar nuevas conductas y cogniciones en las sesiones, y generalizarlas afuera como parte de la tarea. Desafa la posicin del paciente, sus conductas y sus creencias. Activamente se lo confronta con la idea de que existen alternativas posibles para sus pensamientos y patrones habituales de conducta, se promueve al autocuestionamiento. Se centra en la resolucin de problemas. Al comienzo de cada sesin el terapeuta indaga acerca de los problemas en los que el paciente focaliz su trabajo y cules necesita resolver en ese momento. Al concluir la sesin, le pregunta si ha hecho algn progreso al respecto. Utiliza planes de tratamiento. Generalmente, la terapia utiliza planes especficos de tratamiento para cada problema, no utilizando un formato nico para las diversas consultas. Propone una continuidad temtica entre las sesiones. En cada sesin se revisan las tareas indicadas para la semana anterior, se estudia cul es el problema actual y se planean actividades para la semana siguiente. Desmitifica la terapia. El plan de tratamiento y el proceso teraputico retiran el velo de misterio que cubre a casi todas las psicoterapias, al permitirle al paciente un libre acceso a la informacin terica o metodolgica mediante la biblioterapia. Tiene una base emprica y trabaja con la participacin activa del paciente. Las tesis cognitivo-conductuales han sido ampliamente comprobadas respecto de su eficacia para tratar una variedad de trastornos. Es decir, ms que simplemente decir que funciona, esta comprobado que funciona. La Terapia Cognitivo Conductual es un modelo de intervencin o tratamiento de muy diversos trastornos psicolgicos Es la estrategia de intervencin clnica ms utilizada y con mejores resultados en todo el mundo Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiolgicas disfuncionales del paciente Consta de 3 fases o etapas: la evaluacin, la intervencin propiamente dicha, y el seguimiento Se apoya en 4 pilares tericos bsicos: los aprendizajes clsico, operante, social y cognitivo. El estudio mostr que en las investigaciones compiladas, los procedimientos y tcnicas cognitivos y conductuales son las intervenciones de eleccin especficas ms tiles y efectivas para la

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mayor parte de los problemas de salud mental, tanto en adultos como en nios Aqullas de eficacia probable tambin se basan en experimentos de caso nico y Ensayos Clnicos Aleatorizados

En Trastornos de Ansiedad y Estrs (Adultos) Agorafobia y trastorno de pnico con agorafobia TCC

Trastorno generalizada

de

ansiedad

Relajacin aplicada, TCC

Trastorno obsesivo-compulsivo

Exposicin con prevencin de respuesta

Trastorno de pnico

Relajacin aplicada

Trastorno de estrs postraumtico

Exposicin, inoculacin del estrs, terapia cognitiva

Fobia social

Exposicin

Trastornos de estrs

Inoculacin del estrs

En Dependencia y Abuso de Sustancias. Alcohol Refuerzo de la comunidad, entrevista motivacional, terapia marital conductual + disulfiram, entrenamiento en habilidades sociales (EHS) con internamiento

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De eficacia probable: Sndrome de abstinencia por retiro de la benzodiacepina para ataques de pnico TCC

Abuso de cocana

TCC y prevencin de recadas

Dependencia opiceos (herona)

de

Terapia conductual (reforzamiento), terapia dinmica breve, terapia cognitiva

Depresin. Depresin mayor Terapia conductual, terapia marital conductual, TCC, terapia interpersonal

Depresin geritrica

Terapia conductual, terapia psicodinmica breve, TCC, psicoeducacin, terapia de reminiscencia (leve-moderada)

De eficacia probable. Trastorno bipolar Psicoeducacin, TCC para la adherencia a la medicacin

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Transtornos Sexuales

Disfuncin erctil Vaginismo

Terapia conductual, TCC Terapia conductual basada en la exposicin

De eficacia probable Disfuncin orgsmica femenina Terapia marital conductual + terapia de Masters & Johnson

Trastornos de la Personalidad Evitativa Entrenamiento en habilidades sociales

Borderline

Terapia dialctica conductual

Esquizofrenia Terapia conductual y programas de economa de fichas y aprendizaje social Terapia familiar conductual Programas de aprendizaje social Entrenamiento en habilidades sociales (EHS) Terapia de apoyo familiar de larga duracin Entrenamiento en programa de vida comunitaria

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Psicosis: Resultados Positivos con Terapia Cognitivo-Conductual Resultado Positivo con TCC Habilidades sociales / Asertividad Estudio

Dogan et al., 2004 / Chien et al., 2003 / Mueser et al., 2001 / Heinssen et al., 2000 / Alburquerque, 1998 / Donahoe & Driesenga, 1998 Pilling et al., 2002 / Roder et al., 2002 / Kuipers et al., 1998 / Kopelowics et al., 1997 Sensky et al., 2000 / Tarrier et al., 1999 / Tarrier et al., 1998 Sensky et al., 2000 Sensky et al., 2000 Leclerc et al., 2000 / Tarrier, 1999 / Kuipers et al., 1998 Leclerc et al., 2000 / Wykes et al., 1999 Tsang & Pearson, 2001 Bellack, 2003

Sintomatologa

Sntomas positivos Sntomas negativos Depresin Delusiones y/o alucinaciones Autoestima Reinsercin laboral Prevencin de recadas

Otros problemas de Salud Anorexia Terapia conductual, terapia cognitiva

Trastorno de atracones / Bulimia

TCC, terapia interpersonal

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Cese del hbito de fumar

TCC multicomponente con prevencin de recadas

Discordia marital

Terapia marital conductual

Demencia

Intervenciones conductuales aplicadas

Dolores crnicos de cabeza, de espalda y por enfermedad reumtica

TCC, terapia conductual

Eficacia probable en otros problemas de salud (Adultos). Efectos colaterales de la quimioterapia para pacientes con cncer Dolor crnico heterogneo Relajacin muscular progresiva (RMP)

TCC con terapia fsica, biofeedback electromiogrfico, terapia conductual operante Terapia cognitiva, hipnoterapia, TCC

Sndrome de intestinos irritables

Obesidad

Hipnosis con TCC

Migraa

Biofeedback electromiogrfico y trmico + entrenamiento en relajacin Terapia cognitiva y TCC

Dolor por enfermedad reumtica y por enfermedad de clula falsiforme Trastornos de dolor somatoforme

TCC

Parafilias / Abusadores sexuales

Terapia conductual

Insomnio

TCC para trastorno de sueo geritricos

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En nios y adolescentes Trastornos de conducta TCC, habilidades cognitivas de resolucin de problemas, terapia familiar funcional, terapia multisistmica, entrenamiento parental basado en convivir con nios y adolescentes, y con modelado en video Modelado participante, exposicin rpida, prctica reforzada Entrenamiento parental conductual, modificacin de la conducta en clase TCC

Fobias

Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad Malestar debido a procedimientos mdicos (principalmente cncer) Enuresis / Encopresis

Modificacin conductual

Dolor de cabeza recurrente

Relajacin / autohipnosis

Eficacia Probable en Trastornos en Nios y Adolescentes. Trastornos de ansiedad de separacin y evitativo Depresin TCC, TCC + entrenamiento en manejo de ansiedad familiar Curso de enfrentamiento de la depresin con entrenamiento en habilidades (adolescentes), TCC (nios) Terapia conductual

Obesidad

Dolor abdominal recurrente

TCC

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Las 3 Fases de la TCC. 1) EVALUACIN: Se examina cuidadosamente el caso mediante la entrevista y observacin clnicas, registros, autoregistros y diversos instrumentos estandarizados. Se formulan hiptesis acerca de los problemas que presenta la persona y se trazan los objetivos del tratamiento 2) INTERVENCIN: Se emplean tcnicas teraputicas orientadas al logro de los objetivos planteados 3) SEGUIMIENTO: Se evala la efectividad del programa teraputico en el mediano y largo plazo y se realizan los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios positivos.

TERAPIA COGNITIVA Se basa en el supuesto terico de que los efectos y la conducta de un individuo estn determinados en gran medida por el modo que tiene de estructurar el mundo (Beck,1967, 1976) Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrollados a partir de experiencias anteriores El terapeuta ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo ms realista y adaptativo en relacin con sus problemas psicolgicos, reduciendo o eliminando as los sntomas Objetivos: (1) controlar los pensamientos (cogniciones) automticos negativos; (2) identificar las relaciones entre cognicin, afecto y conducta; (3) examinar la evidencia a favor y en contra de los pensamientos distorsionados.

Tcnicas Conductuales / Cognitivas reas de Aplicacin TCNICAS Relajacin progresiva, entrenamiento autgeno, tcnicas de respiracin REAS DE APLICACIN Ansiedad, estrs, insomnio, depresin, adicciones, agresividad, tics, tartamudez, anorexia, trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, asma, dolor, diabetes, cncer, obesidad

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Desensibilizacin sistemtica, imaginacin Exposicin: inundacin, terapia implosiva Tcnicas operantes Modelado: aprendizaje observacional (vicario) Condicionamiento encubierto Tcnicas aversivas Tcnicas Biofeedback Entrenamiento habilidades sociales Tcnicas autocontrol de en

Ansiedad y fobias, anorexia, disfunciones sexuales, cefaleas, insomnio, alcoholismo, asma Ansiedad: fobias, ataques de pnico, trastorno obsesivocompulsivo Desarrollar y mantener conductas deseables, reducir y eliminar conductas indeseables, organizacin de contingencias Aprendizaje de nuevas conductas: educacin en salud y sexual, pacientes institucionalizados, nios con retraso mental y autismo; habilidades sociales en adicciones y delincuencia Agorafobia, alcoholismo, tabaquismo, trastornos de la identidad sexual, cncer, impotencia, alcoholismo, ludopata Alcoholismo, problemas de la orientacin sexual, tabaquismo, comportamientos auto lesivos Rehabilitacin neuromuscular, trastornos cardiovasculares y disfunciones circulatorias, ansiedad, disfunciones sexuales Problemas de interaccin social, tartamudez, fobia social, depresin, esquizofrenia, disfunciones sexuales, tabaquismo, alcoholismo, obesidad, anorexia, cefaleas, asma, diabetes, etc. Problemas de alimentacin, ludopata, hipertensin, diabetes, otras adicciones tabaquismo,

de

Reestructuracin cognitiva: Terapia cognitiva de Beck / Terapia Racional Emotiva de Ellis Resolucin problemas de

Depresin, ansiedad, trastornos de personalidad, problemas de pareja y familiares, conducta suicida, disfunciones sexuales, impulsividad, agresividad, toxicomanas

Hipertensin, delincuencia, problemas de pareja y familiares, esquizofrenia, obesidad

La TCC es una intervencin superficial porque slo se dirige a atacar los sntomas o las conductas, mas no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan La TCC no ignora las causas de los sntomas.

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Las causas a menudo determinan la eleccin de las estrategias teraputicas a utilizar Sin embargo, es en el contexto de investigacin, ms que en el clnico, donde se procura identificar dichas causas La clnica constituye el mbito de aplicacin de los conocimientos que han nacido y se han validado a travs de la investigacin La investigacin provee de hiptesis y teoras explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales se articulan segn cada caso individual a fin de escoger las estrategias teraputicas ms apropiadas Tanto la evaluacin, primera fase de la terapia, como una anamnesis y/o historia clnica detalladas, nos ayudan a comprender mejor la historia de aprendizaje y las causas que originaron y mantienen los problemas particulares que presenta el cliente

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