UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CINCIAS DA SADE ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY COORDENAO GERAL DE PS-GRADUAO E PESQUISA

CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM NCLEO DE PESQUISA DE FUNDAMENTOS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM (NUCLEARTE)

CONCEPES DE CLIENTES COM CNCER SOBRE A PRTICA DIALGICA DA ENFERMEIRA NO CONTEXTO DA TERAPUTICA QUIMIOTERPICA ANTINEOPLSICA: subsdios para o cuidado de enfermagem ambulatorial

CONCEIO ADRIANA SALES FONTES

Rio de Janeiro Dezembro/2006

UFRJ
CONCEPES DE CLIENTES COM CNCER SOBRE A PRTICA DIALGICA DA ENFERMEIRA NO CONTEXTO DA TERAPUTICA QUIMIOTERPICA ANTINEOPLSICA: subsdios para o cuidado de enfermagem ambulatorial

CONCEIO ADRIANA SALES FONTES

Defesa de Dissertao de Mestrado apresentado ao Programa de Ps-graduao da Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Prof. Dr. Neide Aparecida Titonelli Alvim

Rio de Janeiro Dezembro/ 2006

Fontes, Conceio Adriana Sales. Concepes de clientes com cncer sobre a prtica dialgica da enfermeira no contexto da teraputica quimioterpica antineoplsica: subsdios para o cuidado de enfermagem ambulatorial. - Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN, 2006. 111 f.: il.; 31 cm. Orientadora: Neide Aparecida Titonelli Alvim Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - UFRJ/EEAN/ Programa de Psgraduao em Enfermagem, 2006. 1. Enfermagem. 2. Cuidado de Enfermagem. 3. Dilogo. 4. Cncer. I. Alvim, Neide Aparecida Titonelli. II. Universidade Federal do Rio Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Ps-graduao em Enfermagem. III. Ttulo.

SUMRIO

CONCEPES DE CLIENTES COM CNCER SOBRE A PRTICA DIALGICA DA ENFERMEIRA NO CONTEXTO DA TERAPUTICA QUIMIOTERPICA ANTINEOPLSICA: subsdios para o cuidado de enfermagem ambulatorial

Conceio Adriana Sales Fontes

Orientadora: Prof. Dr. Neide Aparecida Titonelli Alvim

Dissertao de Mestrado submetida ao Programa de Ps-graduao em Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.

Aprovada por:

_____________________________________________________ Presidente, Prof. Dr. Neide Aparecida Titonelli Alvim

_____________________________________________________ 1 examinador, Prof. Dr. Teresa Caldas Camargo

_____________________________________________________ 2 examinador, Prof. Dr. Marla Chagas Moreira

_____________________________________________________ Suplente, Prof Dr. Mrcia Teresa Luz Lisboa

_____________________________________________________ Suplente, Prof. Dr. Beatriz Guyton Renaud Baptista de Oliveira

Rio de Janeiro Dezembro/2006

DEDICATRIA

minha amada vozinha Anelice (in memoriam), meu grande exemplo de vida e conduta e alicerce da minha trajetria. Se necessrio sacrificaria sua prpria felicidade em favor da minha. Ao meu pai Air, que em sua simplicidade, sbio homem, me ensina que a vitria da vida pode florescer numa existncia inteira, mas tem de ser buscada, tem de ser conquistada. Pai a voc minha eterna gratido. minha me Maura, pela oportunidade da vida. Sofre a dor e sorri a alegria dos seus filhos. Detentora de uma fidelidade sem limites, compreende sem porqus, abriga sem senes, afaga sem cobranas. Seu verbo possui o dom da tranqilidade e suas mos, mesmo calejadas, so suaves ao acarinhar. No culpa, apia. No repreende, ajuda, no amedronta, soluciona. Chave do misterioso amor Divino, traz, no semblante, a doura da primavera, no olhar, a leveza da renncia, no corao, a paz dos Grandes. Me como lhe sou grata. A meu companheiro Haroldo, que com cumplicidade me auxiliou a superar os limites nesta trajetria compartilhando as minhas inquietudes e alegrias. E que ensinou que DEVO VIVER O DIA DE HOJE COMO SE FOSSE O PRIMEIRO, COMO SE FOSSE O LTIMO, COMO SE FOSSE O NICO. A vida minha para ser ousada. O que levamos desta vida a vida que se leva. minha tia Jaci (Nenm) pela torcida e incentivo. Aos clientes oncolgicos co-produtores desta dissertao, pela receptividade e interesse viabilizando a realizao da pesquisa. A Deus e aos Espritos de Luz, pelo infinito amor e bondade.

AGRADECIMENTOS

Prof. Dr. Neide Titonelli Aparecida Alvim, orientadora desta dissertao, pela competncia, sabedoria e sensibilidade com que contribuiu para realizao da pesquisa. Sua dedicao e incentivo foram imprescindveis para a concretizao deste trabalho. Obrigada por acreditar que, apesar das dificuldades, somos capazes de atingir nossos objetivos. s Profs. Drs. Marla Moreira Chagas, Teresa Caldas Camargo, Mrcia Teresa Luz Lisboa e Beatriz Guyton Renaud Baptista de Oliveira pelo interesse, simpatia, estmulo e preciosas contribuies que fortaleceram este estudo. s Clnicas Oncolgicas Integradas (COI), ao Dr. Nelson Teich, por cuidar do ser humano alm da sua doena e por permitir a realizao desta pesquisa nas dependncias e com os clientes que realizam o tratamento antineoplsico. Aos funcionrios da COI, pela gentileza e incentivo, em especial a Marney, Tssia, Mrcia, Fabi, Eliane, Cristiane, Ana Paula, Arlete e aos Enfermeiros Leonardo, Vnia, Graci e Patrcia. Aos colegas da turma de Mestrado 2005, pela convivncia alegre, pelas trocas de conhecimentos, pela demonstrao de carinho e amizade. Em especial Alcinia, Wilma, Cntia, Raquel e Vtor. Com eles celebro este momento. funcionria Snia Xavier, pela gentileza, incentivo, presteza e carinho. Soninha muitssimo obrigada. Tambm a Jorge Anselmo, Cristina Studart, Leila Mrcia, Filipi e Lcia (biblioteca) no atendimento de minhas solicitaes. amiga Gleani, a minha gratido por me inserir nesta jornada, por me trazer paz e serenidade nas horas difceis. No preciso nem dizer tudo isso que eu lhe digo, mas muito bom saber que voc minha amiga. Ao amigo Vtor, por estar sempre disposto a me auxiliar. Amigo coisa para se guardar do lado esquerdo do peito, dentro do corao. amiga Claudia, pelo incentivo, apoio e colaborao em momentos decisivos deste trabalho. Voc que me diz a verdade em frases abertas. amiga Glucia Valadares, sempre me lembrarei com carinho de nossas interminveis conversas e de quantos ns foram desfeitos graas sua pacincia e sabedoria. Sua ajuda foi absolutamente preciosa. amiga Rosana, Giane e Symone, por acreditarem que eu sou capaz.

amiga Regina pelo carinho e incentivo que demonstra ter comigo, apesar de to pouco tempo de convivncia. A Celeste pela gentileza e pacincia com que conduziu a correo do trabalho, excelente profissional. CAPES, pelo apoio financeiro, concedendo-me bolsa de estudo. A todos que direta ou indiretamente colaboraram na construo deste estudo, seja na elaborao de idias ou dedicando-me amizade e confiana. E at para os que no acreditaram na concluso deste desafio. Meu muito obrigada!!!

Orao de Critas
Deus nosso Pai, que sois todo poder e bondade, dai a fora quele Prece de Critas que passa pela provao! Dai a luz quele que procura a verdade! Ponde no corao do homem a compaixo e a caridade! Deus! Dai ao viajor a estrela guia! Ao aflito a Deus nosso Pai, que sois todo poder e bondade, dai a repouso! que consolao! Ao doente o fora quele passa pela a Deus! Dai ao culpado o arrependimento! Ao Espritoprovao! verdade! Dai a luzo quele ao rfo o pai. criana guia, que procura a verdade! Ponde no corao se estenda compaixo e que Senhor! Que vossa bondadedo homem a sobre tudo a caridade! Deus! Dai ao viajor a estrela guia! Ao aflito a consolao! Ao criastes. doente o repouso! Piedade, Senhor, para aqueles que no vos conhecem, Deus! Dai ao culpado o arrependimento! Ao Esprito a verdade! esperana para aqueles que sofrem! Que vossa bondade permita aos Espritosoconsoladores, o pai. criana guia, ao rfo derramarem por toda a parte: a se estenda sobre tudo a f! Senhor! Que vossa bondade paz, a esperana e que criastes. Piedade,Deus! Um raio, uma que nodo Vosso Amor pode para Senhor, para aqueles fasca vos conhecem, esperana abrasar a terra! sofrem! aqueles que Deixai-nosbondade permita aos Espritos consoladores, derramem por toda Que vossa beber nas fontes dessa bondade fecunda e infinita, e todas as lgrimas secaro, todas as adores acalmaro. Um s e a f! parte: a paz, a esperana corao, um s pensamento subir at Vs, como um grito de Deus! Um raio, uma fasca do Vosso Amor pode abrasar a terra! reconhecimento e de amor! Deixai-nos beber nas montanha, ns vos esperamosinfinita, e todas as fontes dessa bondade fecunda e de braos Como Moiss sobre a lgrimas secaro, Bondade! Oh Beleza! Um s corao, abertos, oh Poder! Oh todas as dores acalmaro.Oh Perfeio! E um s pensamento subir at Vs, como um grito Vossa misericrdia! amor! queremos, de alguma sorte, merecer a de reconhecimento e de Como Moiss Dai-nosmontanha,de ajudar o progresso, a fimabertos, oh Deus! sobre a a fora ns vos esperamos de braos de Poder! Ohsubirmos at Vs! Dai-nos a caridade pura! de Bondade! Oh Beleza! Oh Perfeio! E queremos, alguma simplicidade que far de Dai-nos a f e a razo! Dai-nos asorte, merecer a Vossa misericrdia! Deus! Dai-nos a fora de deve o progresso, a fim de subirmos nossas almas o espelho onde ajudarrefletir a Vossa Imagem! at

Vs! Dai-nos a caridade pura! Dai-nos a f e a razo! Dai-nos a simplicidade que far de nossas almas o espelho onde deve refletir a Vossa Imagem!

passageira, talvez pensssemos duas vezes antes de jogar fora as oportunidades que temos de ser e de fazer os outros felizes.
Autor desconhecido

Se pudssemos ter conscincia do quanto nossa vida

RESUMO FONTES, Conceio Adriana Sales. Concepes de clientes com cncer sobre a prtica dialgica da enfermeira no contexto da teraputica quimioterpica antineoplsica: subsdios para o cuidado de enfermagem ambulatorial. Rio de Janeiro, 2006. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006. Esta pesquisa desvelou a perspectiva dialgica do cuidado de enfermagem na tica do cliente com cncer submetido quimioterapia antineoplsica, respondendo as questes: como ocorre o dilogo entre a enfermeira e o cliente neste contexto, na tica do cliente? O que pensam os clientes submetidos quimioterapia antineoplsica sobre a presena do dilogo no cuidado de enfermagem, no mbito desta teraputica? De que modo a prtica dialgica da enfermagem pode subsidiar o cuidado a estes clientes? Objetivos: descrever as bases do dilogo entre a enfermeira e o cliente submetido quimioterapia antineoplsica, na perspectiva do cliente; analisar as concepes destes clientes sobre a prtica dialgica da enfermeira neste contexto; discutir a prtica dialgica da enfermagem como fundamental no cuidado junto ao cliente submetido esta teraputica. Foi do tipo qualitativo. Participaram doze clientes adultos sob tratamento quimioterpico antineoplsico em uma clnica do Rio de Janeiro. Na produo dos dados, foram conjugadas as tcnicas de criatividade e sensibilidade Almanaque, com a entrevista semi-estruturada. Os dados foram analisados em duas categorias temticas: 1) As possibilidades do dilogo com a enfermeira frente s dificuldades enfrentadas pelo cliente no incio do tratamento quimioterpico. O dilogo com a enfermeira sofre influncia do impacto vivenciado pelo cliente frente ao diagnstico que o faz experimentar sentimentos de diferentes naturezas e dimenses, aes e reaes ambivalentes. Afora todos os sentimentos e questionamentos que se misturam, os clientes tambm vivem conflitos em relao aos seus papis sociais, especialmente aqueles prprios de gnero, questo importante a ser ressaltada no dilogo da enfermeira com a/o cliente. 2) As marcas do dilogo: atributos da relao tcnica e humana no cuidado. Esta categoria revelou as bases do dilogo entre a enfermeira e o cliente com cncer, assentadas, por um lado, na relao tcnica e, por outro lado, em atributos prprios da relao humana. Embora os sujeitos vivenciem experincias positivas no dilogo com a enfermeira durante o tratamento, a despeito do impacto inicial do diagnstico da doena, alguns momentos sentem-se de certa forma despersonalizados, apresentando um discurso ambivalente. Os resultados da dissertao apontaram que o dilogo torna-se essencial no sentido de no reforar no doente condio de inutilidade ou incapacidade na gerncia de suas atividades dirias. A prtica dialgica da enfermeira colabora no alvio de sentimentos destrutivos e ameaadores integridade fsica e emocional do cliente, fornecendo-lhe as informaes necessrias acerca da doena e seu tratamento, procurando estabelecer laos de confiana para que ele possa verbalizar seus temores, encorajando-o a expressar suas dvidas, preocupaes, anseios e expectativas, em uma autntica relao de ajuda, de solidariedade e apoio no enfrentamento das situaes que se apresentam ao viver e conviver com o cncer. Para isso, a enfermeira imprime sua ao caractersticas essenciais e imprescindveis na relao humana, atitudes indispensveis interao dialgica. Em sntese, propicia um ambiente verdadeiramente de cuidado, tendo no dilogo o fundamento da relao expressa nesse ambiente, colaborando no conhecimento de si e do outro na conduo das aes teraputicas. Palavras-chave: Enfermagem, Cuidado de enfermagem, Dilogo, Cncer.

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ABSTRACT

FONTES, Conceio Adriana Sales. Cancer bearer patient's conceptions on the nurse's dialogue practice in the antineoplastic chemoterapy treatment context: ways of helping the nursing care. Rio de Janeiro, 2006. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.

This research revealed the perspective of the nursing care from the view of patients who are cancer bearers and are submitted to the Antineoplastic Chemotherapy, answering the following questions: How does the dialogue between the nurse and the patient happen? What do the patients who are submitted to the chemotherapy think about the presence of the dialogue in the nursing care, in the extent of this treatment? In what way can these practice help in the patients care? Aims: describe the bases of the dialogue between the nurse and the patient whos submitted to the antineoplastic chemotherapy; analyze these customers' conceptions on the nurse's dialogue practice; Discuss the nursing dialogue practice as compulsory when it comes to a patient submitted to this treatment. Twelve adult customers under the chemoterapic treatment in a hospital in Rio de Janeiro have taken part in this qualitative research. To the data production, the creativity techniques and sensibility 'Almanaque' have been matched, with the semi-structured interview. The datas have been analyzed in two different categories: 1) The possibilities of dialogue between the nurse and the client and the difficulties faced by the patient in the beginning of the treatment. The impact lived by the customer when given the diagnosis, which makes him experience feelings of different natures and dimensions, actions and ambivalent reactions, influences the dialogue with the nurse. Beside all these feelings mixed, the patient also has to face the conflict in relation to his/her roles in the society. 2) The characteristics is this dialogue: peculiarities of the technical and human relationship. This category revealed the bases of the dialogue between the nurse and the patient with cancer, focused on the technical relationship and the peculiarities of the human relationship itself. Although individuals have positive experiences in the dialogue with the nurse during the treatment, in spite of all diagnosis of the disease, the patients sometimes feel underestimated, presenting an ambivalent speech. Results of the research pointed that dialogue becomes essential when it comes to reinforcing the patients normal capacity in managing their daily activities. The dialogue with a nurse helps to relieve destructive feeling which damages the client physically and emotionally, awarding him/her of everything concerning the disease and its treatment, developing trust so that he/she can verbalize their fears, encouraging him/her to express doubts, worries and expectations, establishing a relation of support, solidarity and help. For that the nurse adds to the dialogue some essential characteristics of human relation.

Key words: Nursing, Nursing care, Dialogue and Cancer.

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LISTA DE GRAVURAS

Produo Artstica n 1 Produo Artstica n 2 Produo Artstica n 3 Produo Artstica n 4 Produo Artstica n 5 Produo Artstica n 6 Produo Artstica n 7 Produo Artstica n 8 Produo Artstica n 9 Produo Artstica n 10 Produo Artstica n 11 Produo Artstica n 12 Produo Artstica n 13 Produo Artstica n 14 Produo Artstica n 15 Produo Artstica n 16 Produo Artstica n 17 Produo Artstica n 18 Produo Artstica n 19 Produo Artstica n 20

64 66 67 68 69 71 72 74 76 81 82 84 84 85 86 88 89 89 90 94

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SUMRIO

CAPTULO I CONSIDERAES INICIAIS 1.1 A Problemtica do Estudo Objeto do Estudo Questes Norteadoras Objetivos 1.2 Importncia da Pesquisa e Contribuies do Estudo CAPTULO II CONTEXTUALIZAO DO ESTUDO 2.1 Dados Epidemiolgicos sobre o Cncer no Brasil 2.2 A Teraputica Quimioterpica Antineoplsica 2.3 A Perspectiva Humanizada do Cuidado junto ao Cliente com Cncer: uma questo para a enfermagem CAPTULO III - OS CAMINHOS TERICO-METODOLGICOS 3.1 As Bases Terico-Conceituais do Estudo 3.2 A Metodologia Utilizada
CAPTULO IV - AS BASES CONSTITUTIVAS DAS CONCEPES DE CLIENTES COM CNCER SOBRE O DILOGO COM A ENFERMEIRA NO TRANSCORRER DA TERAPUTICA QUIMIOTERPICA ANTINEOPLSICA

14 14 18 18 19 19 25 25 28

32 41 41 44

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4.1 As Possibilidades do Dilogo com a Enfermeira frente s Dificuldades Enfrentadas pelo Cliente no Incio do Tratamento Quimioterpico 4.2 As Marcas do Dilogo: atributos da relao tcnica e humana no cuidado CAPTULO V - CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS APNDICES Apndice A - Carta de Autorizao Institucional Apndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 110 111 63 80 99 106

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Querer o poder arquipotente a deciso firmada em nossa mente."

Autor desconhecido

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CAPTULO I CONSIDERAES INICIAIS

1.1 A Problemtica do Estudo O meu interesse em realizar um estudo junto aos clientes com diagnstico de cncer, submetidos quimioterapia antineoplsica, surgiu ao refletir sobre minha prtica profissional no decorrer de quinze anos trabalhando em instituies de oncologia tanto pblicas, quanto privadas. Formada em 1991, fui trabalhar em uma instituio privada de grande porte. Esta foi a minha primeira experincia com clientes com cncer e tambm o incio do meu encantamento com esta rea de atuao. Posteriormente, atuei na qualidade de residente em enfermagem no Instituto Nacional do Cncer (INCA Unidade I), passando, a seguir, a integrar o quadro permanente de pessoal desta instituio (HC II). O objetivo da especializao foi aprofundar conhecimentos sobre a fisiopatologia de cncer, suas formas de tratamento e aplicar estes conhecimentos no atendimento ao cliente. Ao longo de minha experincia, atuando junto a clientes com cncer, pude observar que a assistncia prestada pelos profissionais de sade dirigida substancialmente administrao de medicamentos e ao fornecimento de informaes tcnicas. Dentre estas, as destinadas periodicidade do tratamento, aos efeitos colaterais dos medicamentos, ao agendamento dos ciclos 1 e a realizao dos exames pr-quimioterpicos. Apesar da preocupao com suprir as necessidades individuais dos clientes, o atendimento a esses clientes, via de regra, segue o modelo biomdico de assistncia valorizando, sobremaneira, o corpo com a doena e a teraputica medicamentosa.
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Entendo agendamento de ciclo como a marcao da data para realizao do tratamento quimioterpico.

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No INCA, pude observar a preocupao acentuada de enfermeiras e outros profissionais de sade em descobrir meios de curar ou aumentar a sobrevida desses clientes, ainda que, por vezes, sem condies de manter a qualidade de vida dos mesmos, mas com o sentimento de ter feito o melhor possvel nas condies adversas de sade apresentadas. No entanto, o que percebia que nem sempre tal preocupao era fruto da ateno mesma aos aspectos subjetivos que perpassavam o cuidado em si, mas situava-se no domnio necessrio ao manuseio tcnico. Piti et al. (2002, p.93) comentam que
o Profissional tambm est submetido ao poder institucional em uma instituio complexa e avanada em tecnologia. Os cuidados bsicos correm o risco de ocuparem espaos menores na sua organizao, bem como, em sua agenda diria de intervenes.

A despeito desta problemtica e, apesar de todo o investimento em tecnologias cada vez mais sofisticadas que possam colaborar no tratamento de determinadas doenas as quais considero indispensveis aos clientes com cncer, elas, por si s, no garantem o sucesso teraputico na sua totalidade, uma vez que no substituem os aspectos prprios e somente possveis na relao humana. Minha experincia no INCA conduziu-me reflexo acerca de como minimizar esta situao de apego s tecnologias em detrimento da relao humana no cuidado, lembrando sempre que por detrs do corpo fsico manipulado no ato de cuidar, existe o ser humano dotado de valores culturais, sociais e histricos que precisam ser considerados em uma relao de cuidado. Ferreira (1999, p.37) salienta que
no momento da realizao do cuidado, quando lidamos com o corpo fsico do homem estamos lidando com o prprio homem, com a sua histria, com as suas crenas, com seus valores e sentimentos. No estamos lidando com uma mquina autnoma ou com um objeto, ao contrrio, lidamos com sujeito que sente e sentido, percebe e percebido, experimenta e experimentado.

Nos ltimos quatro anos, atuei no ambulatrio de uma clnica oncolgica privada e pude observar que tanto as situaes enfrentadas pelos clientes quando acometidos por um

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diagnstico de cncer quanto assistncia prestada pelos profissionais de sade no difere muito das que vivenciei na instituio pblica. Em ambas, experimentei vrios momentos conflitantes na minha prtica profissional, traduzidos, por um lado, pelo constante acompanhamento da dor e sofrimento, tanto fsicos quanto de ordem emocional por que passam as pessoas vtimas de cncer, dentro e fora do ambiente hospitalar e, por outro lado, pela condio de partcipe da realidade concreta que permeia a assistncia sade hospitalar, especialmente, o cuidado dispensado ao ser humano, ainda muito centrado numa prtica de procedimentos tcnicos e tecnolgicos, apesar dos vrios investimentos que hoje as instituies de sade tm feito no sentido de uma assistncia mais humanizada. Observava a atitude de alguns profissionais de sade que viam os clientes como mquinas (o corpo fsico), que necessitavam de ferramentas (aparato tecnolgico) e de substncias (drogas) capazes de recuper-las (a cura do corpo fsico). Sentia-me perplexa diante do contentamento com que a tecnologia, incluindo a teraputica quimioterpica antineoplsica, era absorvida por profissionais, inclusive pelas enfermeiras que depositavam nela toda a condio de sucesso do tratamento e cura das pessoas. Isto porque, apesar de sua importncia indiscutvel, esta teraputica no substitui o toque, o abrao, o afago, o aperto de mo, a conversa, o olhar, a empatia, imprescindveis em uma relao de cuidado. Tambm no posso negar que a partir de minha implicao, como enfermeira, atuando junto ao cliente com cncer por muitas vezes vejo-me diante desta dicotomia. De um lado, o cuidado tcnico e, de outro lado, a afetividade no cuidar. Isto porque tenho a convico de o quanto precisamos aprender, tanto no que diz respeito aos conhecimentos tcnicos, necessrios no atendimento altamente especializado, como o caso do tratamento ao cliente com cncer, quanto os de ordem subjetiva, considerando que somos todos seres humanos enfermeiras e clientes - gente cuidando de gente.

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Outra situao que por vezes observava que, no atendimento ao cliente com cncer no mbito ambulatorial, o uso da linguagem tcnica pelo profissional acarreta algumas interrogaes por parte dos clientes. Geralmente, os comentrios feitos entre eles (clientes e familiares) e para ns, enfermeiras, ressaltam a dificuldade de entender claramente a linguagem profissional, pois no esto habituados com o uso cotidiano da comunicao dos profissionais de sade. Os clientes referem tambm, em alguns momentos, no haver um feed-back, ou seja, um retorno s suas inquietaes ou questionamentos que lhes sejam satisfatrios. O que se observa quando ocorrem estas situaes a falta de dilogo; a comunicao acontece por meio de perguntas e respostas direcionadas. Passa a ser um ato de depositar, no qual os clientes so os depsitos e a enfermeira e outros profissionais de sade aqueles que depositam. Nessa direo, em lugar de comunicao, dilogo, trocas, h explanao de provveis situaes que possam ocorrer durante o tratamento e os clientes recebem passivamente, ouvem, por vezes, at sem entender e repetem mecanicamente as informaes obtidas e as aes solicitadas. Desta feita, numa linguagem freiriana (FREIRE, 2001) a passividade do cliente reflete sua posio acrtica frente sua situao existencial concreta de ser portador de cncer que, mediante sua condio de fragilidade frente doena e de perda de autonomia no ambiente hospitalar, acaba se transformando em objeto da prtica do profissional de sade porque, via de regra, no reflete, no critica, tampouco tem a conscincia do que est acontecendo com ele. oportuno ressaltar que at o momento em que iniciei a construo deste estudo nunca tinha parado para refletir de forma crtica sobre a minha atuao como enfermeira, nesta dimenso. Na verdade, sempre mantive um sentimento de solidariedade ao pensar e cuidar desses clientes, uma vontade enorme de ajudar a amenizar seus sofrimentos, pois

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percebia sua tristeza e depresso. Nestes momentos, tentava valoriz-los, os chamando de guerreiros. No entanto, permanecia em mim a questo: como fazer dessa relao com o cliente algo mais proveitoso, no sentido de confort-lo e ajud-lo no enfrentamento das vrias situaes que se apresentam imbricadas aps o diagnstico da doena e o incio do tratamento quimioterpico antineoplsico? Passei a questionar como, na qualidade de enfermeira, poderia intervir nesse momento crucial, na busca de alguma estratgia que pudesse melhor conduzir o cuidado a esses clientes, respondendo suas dvidas, seus questionamentos, oferecendo oportunidades para que eles expressassem seus sentimentos e emoes, relatassem suas dificuldades em conviver com o estigma da doena, com o medo da morte, com o receio pelo futuro incerto e das reaes da teraputica quimioterpica antineoplsica? Hoje, com as leituras e reflexes que tenho feito, penso que uma das sadas possveis esteja no estabelecimento do dilogo verdadeiro, do modo entendido por Freire (2001). De maneira especial, meu interesse nesta pesquisa desvelar a perspectiva dialgica do cuidado de enfermagem na tica do cliente com cncer submetido quimioterapia antineoplsica, sendo este o objeto do presente estudo.

Questes Norteadoras: 1) Como ocorre o dilogo entre a enfermeira e o cliente no contexto da quimioterapia antineoplsica, na tica do cliente? 2) O que pensam os clientes submetidos quimioterapia antineoplsica sobre a presena do dilogo no cuidado de enfermagem, no mbito desta teraputica? 3) De que modo a prtica dialgica pode subsidiar o cuidado de enfermagem a estes clientes?

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Objetivos: 1- Descrever as bases do dilogo entre a enfermeira e o cliente submetido quimioterapia antineoplsica, na perspectiva do cliente; 2 - Analisar as concepes destes clientes sobre a prtica dialgica da enfermeira no contexto desta teraputica; 3 - Discutir a prtica dialgica da enfermagem como fundamental no cuidado junto ao cliente submetido quimioterapia antineoplsica.

1.2 A Importncia da Pesquisa e Contribuies do Estudo Penso que a prtica dialgica do cuidado de enfermagem junto aos clientes com cncer submetidos quimioterapia antineoplsica, j to oprimidos e estigmatizados pela doena, e as implicaes desta no curso de suas vidas valoriza-os como sujeitos do cuidado, aumentando sua autoconfiana e auto-estima no enfretamento das inmeras situaes que se apresentam a eles imbricadas. O dilogo possibilita o estreitamento dos laos de confiana e quando o cliente encontra-se confiante na equipe que lhe presta cuidados pode responder melhor teraputica quimioterpica antineoplsica e at mesmo apresentar menos efeitos colaterais em relao s drogas, uma vez que o estado emocional do cliente pode resultar tanto no sucesso da teraputica, quanto no agravamento de seu quadro clnico. No pensar de Leshan (1992), quando um estado depressivo ou de estresse ocorre so deflagrados processos para manter o equilbrio dinmico. Quando esses processos de ajuste ou mecanismo compensatrios no so adequados o equilbrio ameaado, a funo se torna desordenada, surgindo ou agravando processos patolgicos. Portanto, muito importante que sentimentos de auto-estima e confiana sejam suscitados nos clientes a fim de diminuir o estresse e a depresso emergidos pela realidade da doena e da teraputica.

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Observo cada vez mais a importncia do cuidado em uma perspectiva dialgica, tendo em vista o seu carter humanizante durante todo o tratamento do cliente com cncer a nvel ambulatorial, no em detrimento aos cuidados tcnicos e tecnolgicos, mas to importantes quanto estes. Nesse sentido, este estudo ao partir da concepo de que o cuidado deve envolver uma relao na qual cuidamos com o outro, defende que esse outro (o cliente com cncer) no pode ser passivo, mas sujeito ativo desse cuidado considerando suas singularidades, inquietaes, expectativas e desejos. Nesse contexto, importante respeitar a individualidade do cliente, pois ele traz consigo sentimentos, muitas vezes, ambivalentes, como os de alegria e tristeza, segurana e insegurana, sofrimento e esperana, dentre outros. Ele no pode deixar de ter seus direitos bsicos de autonomia e bem-estar preservados, pois um ser histrico, social e cultural e que, em algumas situaes, devido problemtica da doena, pode encontrar-se impossibilitado de se manifestar como sujeito, na sua totalidade. Para isso, Barcelos (2003), em aluso a Freire, refere a necessidade de que se compreenda que os clientes, sujeitos do cuidado, no so seres estticos, mas em plena transformao que, junto com seus pensamentos e aes, se modificam e se refazem ao longo de sua trajetria existencial. Uma vez acometidos por uma doena, eles podem no modificar a sua essncia humana, mas procuram meios de melhor conviver com as situaes de sua histria presente. Na convivncia profissional com os seres humanos envolvidos com o processo de cuidar, tanto aqueles do ciclo scio-familiar desses clientes quanto com os profissionais de sade, o dilogo, a responsabilidade, o compromisso, a cumplicidade, as experincias compartilhadas, so ingredientes bsicos da humanizao no cuidado a esses clientes. Nessa linha de pensamento, necessrio atentar para a complexidade que envolve a pessoa com cncer, partindo da premissa de que no se pode estabelecer o cuidado como uma

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entidade isolada do contexto no qual ele se situa e praticado. Para tanto, h de se considerar o meio e as pessoas nele inseridas, que so os sujeitos do nosso cuidado, e a perspectiva dialgica do cuidado permite melhor desvelar esse contexto e as relaes nele envolvidas. Minha prtica profissional tem constatado a importncia de atributos como carinho, ateno e confiana mtua no cuidar que so apontados pelos clientes como fundamentais na relao do cuidado. E quando se abre ao dilogo com o cliente a enfermeira se transforma em um veculo de participao no sofrimento do outro, no qual constitui o verdadeiro fundamento do amor ao prximo. , portanto, fundamental trabalhar com a dimenso subjetiva do cliente no cuidado, ajudando-o a lidar com suas emoes e sentimentos, o tornando assim partcipe de todo o processo de cuidar e isso, a meu ver, possvel se estabelecermos uma relao de cuidado sustentada no dilogo, tendo em vista sua dimenso humanizada. Da a importncia de estudos que chamem ateno para essa dimenso do cuidado. No caso do cliente com cncer, sob tratamento quimioterpico antineoplsico, importante atentar para o fato de que no basta o tratamento medicamentoso da doena, embora imprescindvel, mas tambm aquilo que pode resgatar a sua integridade como pessoa. Assim, saber escutar os clientes, garantir-lhes voz, conhecer para entender as suas expectativas e anseios diante da teraputica quimioterpica relevante para colaborar com a sua tomada de conscincia acerca de sua situao concreta de viver e conviver com a doena e o tratamento, ajudando-os na tentativa de superao dos desafios que se apresentam nessa empreitada. Nessa direo, a pesquisa contribui para o cuidado de enfermagem a nvel ambulatorial na medida em que discutiu a importncia da ateno, do respeito ao prximo, do saber ouvir, da afetividade na relao com o outro no espao do cuidado, uma vez que se utiliza de atributos indispensveis do cuidado expressivo, como o dilogo, lembrando que por

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detrs do cliente e da enfermeira que o cuida, existem sujeitos situados scio-culturalmente num contexto histrico-temporal determinado. No mbito da assistncia de enfermagem oncolgica, a prtica dialgica abre espao para que o cliente possa expressar suas emoes, angstias, dvidas, questionamentos e expectativas sobre a teraputica quimioterpica antineoplsica. Nesses termos, a enfermagem assume expresso no somente do ponto de vista tcnico e tecnicista, mas como uma profisso que tem como premissa a ajuda e a solidariedade frente aos problemas que se apresentam pessoa, mantendo sua dignidade e ajudando-a a lidar com as crises e com as experincias do viver e morrer. Assim, tendo partido da vivncia prpria dos clientes com cncer, suas falas, com certeza, podero subsidiar a prtica dos enfermeiros e de outros profissionais que atuam na rea. Este estudo tambm chama ateno para a insero poltica e tica do cuidado de enfermagem na formao do enfermeiro, uma vez que contribui com o pensamento crticoreflexivo do educando em relao aos aspectos humanitrios essenciais na construo de um ambiente de cuidado, especialmente no mbito da assistncia aos clientes com doena crnica, como o caso do cncer. A ateno a esse aspecto se estende prtica profissional quando pensamos o cuidado de enfermagem a partir de um referencial filosfico-humanista, ou seja, imbudo da valorizao da vida, do respeito ao outro como ser total, com vivncias e experincias singulares, em observncia liberdade e a autonomia do sujeito (cliente) nas suas decises e escolhas. Por inserir-se na linha Cuidados Fundamentais e Tecnologias de Enfermagem, este estudo contribui tambm para a ampliao do conhecimento gerado pelas investigaes do Ncleo de Pesquisa de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem (Nuclearte) do

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Departamento de Enfermagem Fundamental, da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Se evidencio essas questes, que elas so minhas. No posso muito me engajar em um trabalho intelectual que no faa apelo minha pessoa e minha prtica, que no ressalte-se sobre outros aspectos da minha vida; em retorno, os movimentos de minha vida alimentam minhas pesquisas.
Kohn (1984)

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CAPTULO II CONTEXTUALIZAO DO ESTUDO

2.1 Dados Epidemiolgicos sobre o Cncer no Brasil O nmero de casos de cncer tem aumentado de maneira considervel em todo mundo, principalmente a partir do sc. XX, constituindo como um dos mais importantes problemas de sade pblica mundial, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento, sendo responsvel por mais de seis milhes de bitos a cada ano no mundo. Embora as maiores taxas de incidncia de cncer sejam encontradas em pases desenvolvidos, dos dez milhes de casos novos anuais de cncer, cinco milhes e meio so diagnosticados nos pases em desenvolvimento (GALLO, 2005). A populao deposita suas melhores expectativas de vida na urbanizao e na industrializao; contudo, a despeito de sua importncia na vida moderna, esses eventos tm contribudo para o aumento da incidncia das doenas crnico-degenerativas, entre elas o cncer, visto que neles esto presentes agentes cancergenos ambientais, expondo os seres humanos prolongada exposio a esses agressores. Atualmente, considera-se a Amrica Latina como a mais urbanizada das regies menos desenvolvidas do mundo, sendo que esta urbanizao tem sido acompanhada de pobreza macia, o que tem contribudo para o agravamento das disparidades sociais. Deve-se levar em considerao, tambm, a repercusso da rpida mudana na condio nutricional desta regio, desencadeada pelo processo de industrializao, o que afetou, sobremaneira, a prevalncia de doenas crnicas como o cncer, doenas cardiovasculares, diabetes tipo 2, doena de Alzheimer e outros agravos relacionados ao envelhecimento e obesidade (Op. cit.).

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O processo global de industrializao, ocorrido principalmente no sculo passado, conduziu a uma crescente integrao de economias e das sociedades dos vrios pases, desencadeando a redefinio de padres de vida com uniformizao das condies de trabalho, nutrio e consumo. Paralelamente, deu-se uma significativa alterao na demografia mundial, devido reduo nas taxas de mortalidade e natalidade com aumento da expectativa de vida e envelhecimento populacional. O avano da cincia e da tecnologia possibilitou a melhoria dos meios de diagnstico e tratamento que culminaram na cura de diversas doenas, dentre elas, o cncer, aumentando a expectativa mdia de vida. A utilizao destes recursos, aliada ao desenvolvimento socioeconmico, contribuiu para a diminuio da mortalidade por enfermidades controlveis, como o cncer, a tuberculose, a desnutrio, a doena mental, entre outras afeces. Contudo, paradoxalmente, o uso de mtodos de diagnstico e tratamentos altamente sofisticados, ao tempo em que podem prolongar a vida da pessoa, pode aumentar o seu sofrimento, devido potncia dos efeitos adversos da teraputica (BRASIL, 2003). A importncia do diagnstico precoce e de tratamento do cncer vem, assim, aumentando, medida que ocorre o controle progressivo de outras enfermidades. Os processos tecnolgicos proporcionaram o aprimoramento dos meios propeduticos, por conseguinte, a maior acuidade diagnstica para o cncer. Segundo Zeferino e Coelho in Brentani, Coelho e Kowalski (2003), no incio da dcada de 90, no estado de So Paulo, foi criada a Rede Estadual de Assistncia Oncolgica Terciria-Onco-Rede como resultado de um trabalho que vinha sendo realizado desde 1987, na vigncia do SUDS. Destinava-se a identificar, credenciar e investir nos hospitais do estado de So Paulo com melhores possibilidades de oferecer uma assistncia com qualidade ao paciente portador de neoplasia maligna. Esses hospitais foram designados Centro de Cncer (CECAN).

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Em dezembro de 1993, por meio do Sistema Integrado de Procedimentos de Alto Custo (SIPAC), o Ministrio da Sade estabeleceu critrios para credenciar hospitais para prestar assistncia em oncologia e criou uma tabela de remunerao diferenciada para as internaes clnicas e cirrgicas. Tais medidas foram importantes, pois restringiram a prestao de assistncia oncolgica por hospitais que no apresentassem condies mnimas necessrias para tal fim (BRASIL, 2005). Atualmente, os servios de tratamento oncolgico no Brasil vinculados ao SUS so cadastrados pelo Ministrio da Sade como Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Trata-se de unidades hospitalares pblicas ou filantrpicas que devem dispor de recursos humanos e tecnolgicos necessrios assistncia integral do paciente com cncer, responsveis pela confirmao diagnstica dos pacientes, estadiamento, assistncia ambulatorial e hospitalar, atendimento das emergncias oncolgicas e cuidados paliativos (ZEFERINO; COELHO in BRENTANI; COELHO; KOWALSKI, 2003). Os CACON so classificados em trs nveis em funo de sua qualificao, disponibilidade de recursos e especificidade no atendimento oncolgico. O nvel I corresponde a um hospital que atende aos tipos mais freqentes de cncer. O nvel II, a hospitais que atendem prioritariamente aos casos de cncer. O nvel III trata-se de instituio dedicada exclusivamente ao controle de qualquer tipo de cncer e que dispe de todas as modalidades assistenciais. No Brasil, atualmente h cerca de 150 hospitais cadastrados como CACON e apenas o Instituto Nacional de Cncer INCA, no Rio de Janeiro e o Hospital do Cncer, em So Paulo, so considerados como nvel III. Existem, ainda, os servios isolados de quimioterapia e de radioterapia, disponveis em clnicas, mas que devem estar associados a uma estrutura mdico-hospitalar. H cerca de oitenta servios isolados de quimioterapia e quase cinqenta de radioterapia (Op.Cit.).

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Todavia, os CACON tm uma distribuio geogrfica inadequada, uma vez que se concentram em reas economicamente mais desenvolvidas; so raros no interior do Brasil e a cobertura assistencial varia entre as regies do pas. A existncia de um nmero elevado de servios isolados de quimioterapia e de radioterapia demonstra que a integralidade assistencial desejada est prejudicada em uma rea relativamente grande do Brasil. Assim, a interiorizao dos servios de oncologia necessria, o que vem progressivamente acontecendo. Essa reorganizao da assistncia oncolgica significou um avano institucional que, medida que se consolida, est elevando a qualidade da prestao destes servios. No entanto, essa organizao absolutamente insuficiente para possibilitar, por si s, o diagnstico mais precoce das neoplasias malignas, condio que depende muito mais da qualidade dos servios de nveis primrio e secundrio do sistema de sade, em que a suspeita ou o diagnstico de cncer estabelecido. Segundo estimativas do Instituto Nacional de Cncer (BRASIL, 2005), foram registrados 472.050 casos novos de cncer em geral. Em suma, isto significa que apesar de o tratamento do cncer ocorrer no nvel tercirio, necessria a organizao plena do sistema de sade para que se possa modificar este quadro mrbido que representam as neoplasias malignas no Brasil.

2.2 A Teraputica Quimioterpica Antineoplsica A quimioterapia definida como o emprego de substncias qumicas isoladas ou em combinao com o objetivo de tratar as neoplasias malignas. Pode ser classificada como adjuvante, neoadjuvante, citorredutora e curativa. Essas denominaes so relacionadas ao tempo em que o tratamento ser realizado e o seu objetivo (BONASSA, 2005; BRASIL, 2003).

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Na quimioterapia, os agentes antineoplsicos so utilizados na tentativa de matar as clulas tumorais, pois interferem com as funes celulares e a reproduo. Utilizada principalmente para tratar a doena sistmica, em vez de leses que sejam localizadas e passveis de cirurgia ou radiao. Pode ser combinada cirurgia e/ou radioterapia para diminuir o tamanho do tumor no pr-operatrio, destruir quaisquer clulas tumorais remanescentes no perodo ps-operatrio. Os objetivos da quimioterapia so de cura, controle e paliativa; devem ser os mais precisos possveis, porque iro determinar os medicamentos a serem empregados e a agressividade do plano de tratamento. Quando o tumor exposto a um agente quimioterpico, cerca de 20% a 99%, dependendo da dosagem, so destrudos. As doses repetidas de quimioterapia so necessrias durante um perodo prolongado para tentar a regresso do tumor. A erradicao de 100% do tumor muito difcil, de modo que o objetivo do tratamento matar quantidade suficiente do tumor e que as clulas tumorais restantes possam ser destrudas pelo sistema imunolgico do corpo (BONASSA, 2005). Os agentes quimioterpicos podem ser administrados no hospital, em clnicas ou em domiclio, pelas vias oral, intravenosa, intramuscular, subcutnea, arterial, intracavitria e intratecal. Em geral, a via de administrao depende do tipo de agente e da dose necessria, alm da localizao e extenso do tumor a ser tratado. As orientaes para a administrao da quimioterapia fornecidas pela Oncology Nursing Society so essenciais para maximinizar a segurana quando a quimioterapia administrada na casa do cliente. Com a possibilidade de cura para o cncer, os clientes ficaram sujeitos a doses macias de drogas citotxicas que provocam uma variedade de efeitos colaterais, desde os mais leves at aqueles que trazem risco de vida, requerendo, portanto, uma avaliao risco /benefcio. A dosagem dos agentes antineoplsicos baseia-se, principalmente, na rea total de superfcie corporal do cliente, na resposta prvia quimioterapia ou radioterapia, nas funes

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dos principais rgos e nas condies fsicas. A toxicidade da quimioterapia pode ser aguda ou crnica. As clulas de crescimento rpido so muito suscetveis leso e vrios sistemas orgnicos podem ser afetados (BRASIL, 2003). Apesar de os inmeros estudos que a indstria farmacutica vem desenvolvendo com grandes centros de pesquisa com a inteno de aumentar a eficcia e diminuir os efeitos colaterais das medicaes, sabe-se que, at hoje, a ao desses medicamentos sistmica e no age somente nas clulas anormais, mas, tambm, nas normais, causando transtornos para o cliente. Deste modo, os efeitos colaterais acabam sendo inevitveis com claros prejuzos para a qualidade de vida dos clientes e a enfermeira tem papel importante no cuidado, tanto em relao aos problemas fsicos quanto os de ordem emocional, experimentados pelo cliente que recebe quimioterapia. Como principais efeitos colaterais da quimioterapia, encontramos a toxicidade hematolgica, a gastrintestinal, a cardiotoxicidade, a toxicidade pulmonar, a dermatolgica, a vesical e a renal, alm da disfuno reprodutiva, das alteraes metablicas, das reaes alrgicas e a anafilaxia. H consenso por parte dos clientes de que as nuseas e os vmitos provocados pelas drogas quimioterpicas tendem a ser uma das maiores preocupaes dos clientes. Podem persistir por 24 horas depois da administrao da substncia. Quando ocorrem aps 48 a 72 horas da quimioterapia so problemticos para alguns clientes (BONASSA, 2005). A fadiga um outro efeito colateral desagradvel para a maioria dos clientes, afetando bastante a qualidade de vida. Ela pode ser incapacitante e durar meses depois do tratamento (MENEZES; CAMARGO, 2006). Tambm h casos que alteram a imagem corporal desses clientes, afetando de forma considerada sua auto-estima, como a cirurgia desfigurante, a alopcia, a caquexia, as alteraes cutneas e a disfuno sexual. Isso causa impacto

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emocional porque so identificados mais facilmente como portadores de cncer (BARBOSA; XIMENES; PINHEIRO, 2004; JESUS; LOPES, 2003). A ocorrncia e a intensidade dos efeitos colaterais dependem, fundamentalmente, dos tipos de medicamentos que iro utilizar e das condies de resposta do organismo do cliente. Isto significa que alguns desses efeitos desagradveis podem ocorrer diferentemente entre as pessoas sob tratamento. Os clientes referem-se a esses efeitos como a principal causa da perda ou diminuio da qualidade de vida e da motivao para prosseguir o tratamento. Apesar de serem inerentes ao tratamento quimioterpico antineoplsico, so passveis de serem controlados mediante determinados cuidados. A perspectiva de vida para os clientes com cncer melhorou muito por conta dos progressos cientficos e tecnolgicos. Suas principais metas podem incluir a manuteno da integridade tecidual e da nutrio, o alvio da dor e da fadiga, a ausncia de complicaes, a manuteno ou minimizao dos prejuzos a imagem corporal do cliente e, sobretudo, motivlo a desenvolver e manter sua qualidade de vida. As enfermeiras que cuidam de clientes com cncer em tratamento quimioterpico ambulatorial devem estar aptas para identificar as aes e reaes do cliente ao tratamento e ao cuidado de enfermagem, podendo, assim, diagnosticar e elaborar planos de interveno que atendam as necessidades deste cliente, cujo objetivo promover um ambiente que lhe transmita conforto, segurana e bem-estar, oferecendo-lhe apoio emocional diante do impacto psicolgico, por ele vivenciado nesse momento. Frente s consideraes ora evidenciadas, oportuno reforar a importncia de que a enfermeira tenha segurana e o conhecimento tcnico-cientfico imprescindveis no cuidado ao cliente com cncer para agir diante das situaes que se apresentam e nas quais precisa estar apta a atuar. Contudo, h de se valorizar e tomar conscincia de que por detrs de uma doena crnica, dos sinais e sintomas clnicos dela decorrentes e dos efeitos adversos das

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drogas utilizadas no seu combate, existe um ser humano dotado de emoes, valores, crenas, modos de ser e de viver singulares que, muitas vezes, determinam ou influenciam as aes e reaes frente doena e seu tratamento. Esse aspecto merece considerao e respeito por parte da enfermeira, tendo em vista a dimenso humanizada do cuidado, conforme destaco a seguir.

2.3 A Perspectiva Humanizada do Cuidado junto ao Cliente com Cncer: uma questo para a enfermagem A assistncia oncolgica tem sofrido com todas as deficincias que existem no setor sade. Todavia, vrias propostas de reorganizao, tanto em mbito federal como em alguns estados, tm surgido concomitantemente s transformaes dos servios de sade. O aumento do nmero de sobreviventes imprimiu um novo olhar no cuidado s pessoas com cncer e suas famlias, baseado em uma abordagem multiprofissional que inclui servios de apoio psicossocial, desde a fase diagnstica at o perodo ps-tratamento, com o objetivo de assegurar uma melhor qualidade de vida com o mnimo de seqelas fsicas e emocionais. Surge nesse nterim, a Psico-Oncologia, uma rea especfica de atuao e pesquisa advinda da prtica psicolgica junto aos clientes com cncer cuja finalidade a identificao dos aspectos psicossociais na preveno, na etiologia, no desenvolvimento e na reabilitao da doena, alm de incentivar a sistematizao de um corpo de conhecimento que possa fornecer subsdios assistncia ao cliente e sua famlia (LOURENO; COSTA in BRENTANI; COELHO; KOWALSKI, 2003). Como vimos, o avano da cincia e da tecnologia no mundo moderno ao tempo em que trouxe uma srie de eventos importantes para a sociedade, tambm culminou com o surgimento de algumas doenas, e teve que se haver com recursos capazes de minimizar seus

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efeitos deletrios sobre a populao. Com as transformaes no plano social, poltico, econmico e ideolgico engendradas pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico, as representaes do cncer foram se modificando. As causas psquicas, genticas e imunolgicas ganharam espao nos debates cientficos e acadmicos. No entanto, embora a poltica de sade nacional em cancerologia continue mais voltada orientao da populao quanto aos fatores de risco, objetivando a preveno e controle da doena (MOREIRA, 1996, p.12), h preocupao com o cuidado saindo da viso estritamente tcnica e tecnolgica para um cuidado que envolva atributos prprios da relao humana, considerando a histria de vida e a interao do cliente / famlia com os profissionais de sade. Esta viso humanizada exige uma interveno holstica junto ao cliente requerendo, assim, que vrias reas atuem conjuntamente, em prol do mesmo sujeito o cliente. Conforme salienta Moreira (2002, p. 36), em aluso a Carvalho, a assistncia de enfermagem uma relao de ajuda a qual as partes envolvidas manifestam-se como pessoas totais. Prosseguindo, a autora comenta que no dilogo que se d no cotidiano da prtica de cuidar da enfermagem, para a enfermeira colocar-se por completo, na relao com os clientes, familiares e demais profissionais requer um exerccio para tornar-se pessoa:
Tal exerccio favorece a atitude de confiana e a convico quanto empatia e a congruncia nas aes de cuidar. Contudo, para adotar essa atitude, necessrio que a pessoa que vai oferecer ajuda seja capaz de se identificar com o ajudado, de captar sua confiana e de se autoconhecer, para o alcance de relaes construtivas com os clientes. (MOREIRA, 2002, p. 36)

Tambm compartilho do pensamento de Oliveira (2002, p.59) quando diz que alm do cliente,
a famlia tambm demanda de cuidados de enfermagem, uma vez que parte integrante do cuidado. Isto ocorre a partir do momento em que colabora na assistncia, quando recebe orientaes por parte da equipe e passa a atuar como coadjuvante na recuperao do cliente.

Dentre as finalidades do trabalho de apoio aos familiares dos clientes em tratamento quimioterpico antineoplsico, destaca-se a oportunidade de se obter informaes sobre o

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cliente bem como o esclarecimento de possveis dvidas que o familiar possua em relao ao cncer, as condies clnicas do cliente, provveis efeitos colaterais, cuidados no domiclio e a discusso sobre situaes que necessitem de interveno imediata. Assim, Moreira (1996, p. 73) refere que a famlia no pode ser excluda desse contexto, sendo fundamental que a mesma participe ativamente no processo do adoecimento. O familiar por sua vez,
pode passar pelos mesmos estgios que o doente como negao, raiva, barganha, depresso e aceitao, quando sabe que o diagnstico uma doena grave. Surgem sentimentos como o medo de ver o sofrimento do outro, assim como impotncia em no poder aliviar o sofrimento da pessoa amada.

Nesse entendimento, o cuidado emerge de um processo de interao entre o cliente, a famlia e o profissional que necessita colocar-se no lugar do outro para identificar suas reais necessidades. No mbito desta abordagem faz-se necessria compreenso da inter-relao de diversos fatores fsicos, comportamentais, emocionais, sociais e psicolgicos. Nessa perspectiva, o cuidado de enfermagem transcende a interveno meramente tcnica e tecnolgica e assume uma dimenso interativa, de participao e de dilogo com os clientes e sua famlia, tendo em vista o contexto em que ambos vivem e convivem com a doena. Oliveira (2002, p.58) ressalta que
nas atitudes de cuidado que encontramos a essncia da expresso humana, pois somente o ser humano capaz de sentir com emoo, imprimir emoo nos atos e expressar emoo nas atitudes, entendendo-as como tomada de posio que resulta da inter-relao que se estabelece entre o conhecimento e o afeto. a que est a verdadeira dimenso humana do cuidado.

Desta feita, com a ampliao da assistncia para alm dos limites tcnicos, os estudos da rea tm enfocado estratgias de atuao da enfermeira por meio das quais a tcnica e a tecnologia revelam-se como instrumentos imprescindveis para o cuidar, sem, entretanto, constituir-se no seu nico foco. Moreira (1996, p.73) salienta que durante a sua prtica com os clientes portadores de cncer, observava que

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[...] existe realmente uma luta para que possam manter-se vivos. Muitas vezes quando a doena j est avanada e no h mais resistncia orgnica para reagir aos efeitos colaterais do tratamento eles se mantm com um fio de esperana. Nesse momento, importante que a enfermeira, e demais membros da equipe de sade usem de compreenso, sensibilidade e habilidade na assistncia ao cliente, a fim de proporcionar-lhe confiana e segurana.

Pesquisadores discutem a melhoria na qualidade de vida para os clientes submetidos ao tratamento quimioterpico antineoplsico tendo em vista que, apesar de todo o desenvolvimento tecnolgico, os tratamentos propostos para esta doena so mutilantes e podem afetar sua condio fsica, emocional, espiritual, social e sexual (BARBOSA; XIMENES; PINHEIRO, 2004; JESUS; LOPES, 2003; MENEZES; CAMARGO, 2006). Iniciar o tratamento quimioterpico pode trazer maior vulnerabilidade aos clientes, geralmente queles que j apresentam certa dificuldade de aceitar o diagnstico. Por sua vez, outros j consideram como um tratamento que pode lhes oferecer mais uma chance de cura; sendo assim, o mesmo tratamento pode gerar diferentes expectativas. O cncer, muitas vezes, associado a experincias malditas, de infortnios fsicos, mentais e sociais sendo para alguns visto como uma doena cruel intratvel, algo que invade e ataca o corpo. Desse modo, ora o tratamento visto como em uma guerra, ora como punio e castigo. Segundo Alcntara (2002), na dinmica assistencial de um ambulatrio especializado em cncer, no basta que se aborde a simples deteco precoce e tratamento da doena, mas que se trabalhe pela melhoria da qualidade de vida e com prestao de servios seguros para quem cuida e para quem cuidado. O cliente precisa encontrar a possibilidade de dissipar medos e significados imprecisos existentes nesta fase do processo teraputico, pois existe a expectativa de todo o tratamento. Deve-se, ento, estabelecer uma aliana entre a enfermeira e o cliente que promova uma parceria durante todo o seguimento oncolgico a ser cumprido, com permanente busca pela qualidade de vida.

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Por ser a enfermeira quem vivencia junto ao cliente o seu sofrimento, esta aliana somente se faz possvel se a profissional permitir que se estabelea um lao humano que transcender o lado meramente tcnico, de modo que o cliente consiga sentir-se confiante, respeitado, ouvido, ou seja, cuidado. Porm, a enfermeira tambm necessita de um momento para que possa extravasar suas angstias e medos, sendo assim, juntos podero encontrar uma maneira para que ocorra interao entre eles. Na minha experincia profissional, junto a esses clientes, tenho observado que eles elaboram estratgias prprias para dar um novo sentido s suas vidas. A enfermeira pode ser um elemento facilitador para que os clientes, temerosos com a doena, o tratamento e as implicaes na sua vida possam expressar seus anseios e expectativas, sem imposio de limites ou obstculos ao dilogo. Penso que, para que a enfermeira consiga de fato ajudar o cliente com cncer em tratamento quimioterpico antineoplsico, esta deve tentar perceb-lo em toda sua totalidade. Esta situao pode ocorrer se o ouvirmos com sensibilidade, se estivermos atentas s palavras no ditas, expressas corporalmente e atravs do dilogo. Nesse encontro, as pessoas envolvidas devem se permitir perceber e serem percebidas, favorecendo mudanas de atitudes. importante que no espao da quimioterapia antineoplsica haja a oportunidade da troca de informaes pelo dilogo, possibilitando ao profissional a avaliao das necessidades do cliente com conseqente planejamento e implementao do cuidado requerido por este. mister ouvir a voz do cliente, seja ela qual for. A habilidade de ouvi-lo, participando-o das informaes que deseja obter, colocando-se disponvel na relao do cuidado, permite ao cliente e sua famlia a possibilidade de planejar e adaptar suas rotinas cotidianas, resultando em melhor adeso aos tratamentos propostos.

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Geralmente, o estresse surge quando o indivduo julga-se incapaz de ter recursos suficientes para lidar com a situao apresentada, fato comumente observado na clientela em tratamento oncolgico. Almeida e Mamede (1997) ressaltam que vivenciando uma doena estigmatizante e percebendo-se vulnervel, o cliente aprende formas diferentes de caminhar, submetendo-se ao tratamento oncolgico e simultaneamente buscando uma nova perspectiva para sua vida. Com a incerteza diante da cura, deixa transparecer o medo e elabora estratgias na busca de um novo sentido de viver com uma doena estigmatizante. Diante do sofrimento e da luta pela vida, buscam no profissional ateno e apoio durante a quimioterapia antineoplsica. Faz-se necessrio, portanto, segundo Camargo in Alcntara (2002, p.40), um novo conceito de assistncia que se coadune com o holismo, superando a fragmentao e o reducionismo da assistncia tecnicista e possa trazer uma compreenso mais ampla do homem e da natureza que o determina como ser humano. Desta feita, a enfermagem vem se transformando atravs de uma viso diferenciada sobre o cuidado, considerando a vida como valor tico fundamental e o respeito dignidade humana como alicerce da interao enfermeira-cliente. Nessa perspectiva, Waldow (2001, p. 36) destaca que o cuidado tem sua origem no interesse, na responsabilidade, na preocupao e no afeto. Resgatar o cuidado humano parece inerente nossa condio como enfermeiras. Quando falamos da enfermeira oncolgica necessrio ressaltar que ela detm um conhecimento tcnico-cientfico complexo, especfico e essencial prtica, ligado a uma imprevisibilidade ditada pelos efeitos colaterais comuns teraputica. Esse conhecimento demanda tempo e dedicao para ser adquirido e se revela nas aes da enfermeira articuladas a uma viso humanista dentro do cotidiano assistencial; uma conjuno entre tcnica e o modo de ser de quem realiza e para quem o cuidado realizado. Nessa viso, o cuidado pode

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ser definido como zelo, ateno, uma forma de expresso, enfim exerccio pleno do que h de mais humano no ser (WALDOW, 2001, p.17). A enfermeira pode se lanar em direo ao outro, mostrando uma disposio de estar junto, relacionando-se com ele. A proximidade, intimidade, trocas, intuio, confiana e segurana abrem espao para uma relao enfermeira-cliente efetiva e dialgica, ambos no mesmo plano e importncia. Esta proximidade desvela uma intimidade facilitadora para o cuidado e, colocando-se vontade, o cliente abre-se para o encontro buscando pela enfermeira no dilogo. Despede-se de pudores pessoais, fica vontade, quer conversar e sugerir situaes quanto ao seu tratamento, liberta-se da submisso, comportando-se de maneira mais receptiva. As enfermeiras, colocando-se disponveis para ouvir e buscando compreender as necessidades dos clientes, atuam de modo dinmico e criterioso, atentas escuta sensvel, acreditando que o grande desafio deste cuidado superar o modo meramente tcnico de tratar este cliente. encontrar um equilbrio em suas vidas e em sua prtica profissional, onde a razo e emoo mantenham-se em harmonia (MOREIRA, 1996, p.64). Em sntese, para prestar uma assistncia cuidadosa a uma pessoa com cncer, especialmente neste estudo, sobre as situaes que envolvem a teraputica quimioterpica antineoplsica, temos que procurar desvelar seus sentimentos, conhecer as situaes vivenciadas por ela para viabilizar maneiras concretas de cuidar. preciso tomar conscincia de que, via de regra, os danos causados pela doena so universais, no se limitam a um determinado tempo e espao, mas assumem caractersticas existenciais bem claras e distintas em diferentes contextos familiares, sociais, culturais, econmicos e sociais. Portanto, o cuidado junto ao cliente com cncer submetido quimioterapia antineoplsica apresenta uma conotao diferente ao no se limitar apenas ao aspecto tcnico e a realizao de uma tarefa ou procedimento. O cuidado realizado com envolvimento inclui o componente moral (de dever sem obrigao) e emocional; inclui, ainda, o aspecto cognitivo,

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da percepo, do conhecimento e da intuio. Este modo de entender o cuidado transforma ambientes, harmoniza relaes, sensibiliza o humano de cada um e energiza nosso potencial para ajudar os outros a encontrarem os seus potenciais e lidarem com as adversidades. Zanchetta (1993, p.2) ressalta que assistir pessoas com cncer implica em acreditar na importncia do cuidar em primeira instncia, e no buscar apenas o curar a enfermidade. Colaborando com essa anlise, Figueiredo e Machado (1997, p.15) comentam que esse cuidar deve ser individual, voltado a pessoas em situaes ultra-especiais, pois o tempo deles o tempo Agora, nem o de Ontem e quem sabe o de Amanh, exigindo da enfermagem uma ao no Presente, no tempo do cliente. Como venho defendendo neste estudo, embora existam aspectos semelhantes no viver com cncer, cada pessoa tem caractersticas nicas para lidar com a doena, um modo diferente para enfrent-la, devido s suas crenas, valores e forma de ver o mundo. Em geral, as situaes que mais incomodam esses clientes so o medo, a tristeza, a possibilidade de perda do controle de sua prpria vida, a incerteza da cura, a teraputica, o medo da recidiva. As suas emoes variam muito, frente a esses aspectos. Por isso, necessrio estabelecermos uma relao com o cliente que o possibilite expressar suas emoes e sentimentos. No meu modo de ver, isso possvel atravs de uma prtica dialgica no cuidado. preciso, pois, ouvir o cliente sobre o que pensa acerca do dilogo no cuidado e como, efetivamente, ele acontece, especialmente no contexto da teraputica quimioterpica, foco de interesse no presente estudo.

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Muitas flores so colhidas cedo demais. Algumas, mesmo ainda em boto. H sementes que nunca brotam e h aquelas flores que vivem a vida inteira at que, ptala por ptala, tranqilas, vividas, se entregam ao vento.
Autor Desconhecido

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CAPTULO III OS CAMINHOS TERICO-METODOLGICOS

3.1 As Bases Terico-Conceituais do Estudo A anlise freiriana colabora com a discusso do cuidado a esses clientes sobre sua condio, por vezes, de paciente (passivo) e as possibilidades de transformao em sujeito (ativo) do cuidado questionador, crtico, por meio da mudana de atitude da enfermeira e do cliente, transformando a antidialogicidade em dialogicidade no processo de cuidar. oportuno ressaltar que o lugar de onde fala Freire o da Educao, como disciplina. No entanto, suas reflexes sobre o exerccio do dilogo, extrapola os limites dessa rea do conhecimento. Freire (2003) chama ateno para o fato de que o homem toma conscincia e se revela como sujeito atravs do dilogo, que o possibilita refletir sobre o seu contexto de vida, social e histrico e agir sobre ele, de modo a transform-lo. Deste modo, tem colaborado, sobremaneira com as reflexes acerca da sade e do cuidado, ao pensarmos na perspectiva de que a sade se constri "com" o outro e no "para" o outro. Neste caso, a relao se d de forma horizontal, justamente por ser dialgica. Aproximando essa anlise daquilo que interessa ao campo do cuidado humano de enfermagem, tem-se que o dilogo facilita a interao pessoa a pessoa, logo, ambos esto envolvidos na relao, a enfermeira e o cliente com cncer. Para Freire (1994), o homem vocacionado para ser sujeito e na condio plena de sujeito ele se posicione de forma crtica comprometido com sua realidade e no como um mero espectador das aes de outrem. Nesse entendimento, se a enfermeira dialoga com o cliente, procura garantir-lhe voz, colaborando para a reflexo sobre sua condio de doente, isso pode fazer com que ele passe a questionar, a criticar, a indagar sobre o tratamento e seus

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diferentes efeitos no seu corpo e na sua vida, expressar suas angstias e falar sobre suas expectativas. E esse o interesse central desta pesquisa. Na concepo de Freire (2003), o homem s se torna sujeito quando age criticamente, quando reflete sobre sua realidade, sua situao concreta, estando consciente e comprometido com a mesma, podendo intervir na realidade para mud-la, escolhendo e decidindo, se libertando em lugar de submeter-se. Concordo com o autor (2005, p. 37) quando relata que
os oprimidos, se introjetam a sombra dos opressores e seguem suas pautas, temem a liberdade, na medida em que esta, implicando a expulso desta sombra, exigiria deles que preenchessem o vazio deixado pela expulso com outro contedo - o de sua autonomia.

Como refere Freire (1980), ningum luta contra as foras que no compreende, cuja importncia no mede, cujas formas e contornos no discerne. No caso que ora discuto, se as suporta com resignao, se busca concili-las mais com prticas de submisso que de luta. A realidade no pode ser modificada, seno quando o homem descobre que modificvel e que ele pode faz-la. No entanto, diante da equipe de sade, detentora do saber cientfico, o cliente, por vezes, no consegue romper com o silncio, que o emudece, colocando-se passivamente como objeto do cuidado, sem voz, sem questionamento. Assim, muitas vezes, no expressa seus sentimentos, no expe suas expectativas acerca do diagnstico, do tratamento, das reaes do e no seu corpo, no dialoga sobre suas angstias na justa medida de suas necessidades. Nesta perspectiva, impera a posio de opressor frente ao oprimido, do dominante ao dominado, do sujeito ao objeto. O cuidado fica dogmatizado, prestado de algum para algum e no com algum. De acordo com Freire (1980, p. 85),
a ao poltica ao lado dos oprimidos deve ser uma ao pedaggica no verdadeiro sentido da palavra e, portanto, uma ao com os oprimidos. Os que trabalham para a libertao no devem aproveitar-se da dependncia emocional dos oprimidos, que fruto de sua situao concreta de dominao e que d origem sua viso inautntica do mundo. Utilizar sua dependncia para aument-la a ttica do opressor.

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Trazendo a anlise de Freire para o mbito do cuidado ambulatorial junto ao cliente com cncer, tem-se que o cliente algumas vezes se submete ao tratamento, doena, enfermagem, s manipulaes dos profissionais de sade mesmo que sua revelia, cumprindo as recomendaes que lhes so determinadas, acreditando que assim estar garantindo o direito de ser cuidado ou de restabelecer sua sade. Seguindo outra direo, penso que devemos dialogar o mximo com os clientes. O dilogo no pode se reduzir ao depsito de idias no outro. O amor o prprio dilogo; este deve servir para unir pessoas e no pode existir em uma situao de dominao. De acordo com Freire (2005), a dominao revela um amor patolgico: sadismo no dominador, masoquismo no dominado. Porque o amor um ato de valor, no de medo, ele compromisso para com os homens. Tambm no pode existir sem humildade, no pode ter arrogncia. O dilogo, como encontro dos homens que tm por tarefa comum aprender e atuar, rompe-se as partes, ou uma delas, carece de humildade. Penso que quando no existe a relao de opresso, o cliente torna-se sujeito e se abre ao dilogo, e tudo o que envolve esse dilogo: a conscincia, a reflexo, a crtica, para vivenci-lo propriamente dito. Freire (2005, p.43) defende que [...] para ser autntico, s pode ser dialgico. E ser dialgico para o humanismo verdadeiro, no dizer-se descomprometidamente dialgico; vivenciar o dilogo [...]. Tambm me apoio em autores que vm discutindo o cuidado de enfermagem em uma perspectiva humanizada, como Alvim e Ferreira (2003), Barcelos e Alvim (2003), Barleta (2003), Coelho (2004), Ferreira (1999), Moreira (2002), Waldow (1999; 2004), entre tantos outros, ao defenderem o princpio da relao do cuidado entre a enfermeira e o cliente pautado na interao pessoal, no dilogo, na afetividade, na ajuda ao prximo, especialmente, em momentos de extrema fragilidade.

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Conforme destaca Waldow (1999), o cuidado se objetiva na inter-relao que se estabelece com o outro que participa conosco deste cuidado, o que implica no estabelecimento de uma relao entre cuidadora e o cliente dos que visam: aliviar o sofrimento humano, manter a dignidade e facilitar meios para manejar com as crises e com as experincias do viver e morrer. Isto faz com que, na perspectiva do cuidado humano, o processo de cuidar seja permeado por elementos que so da ordem subjetiva, como o dilogo.

3.2 A Metodologia Utilizada Tipo do Estudo Para investigar o objeto do estudo, optei pela pesquisa qualitativa que segundo Minayo et al. (1994, p.21):
Responde a questes muito particulares. Preocupa-se com o nvel de realidade que trabalha o Universo dos significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo nas relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reproduzidos a operacionalizao de variveis.

Nessa perspectiva, o qualitativo d lugar intuio, explorao e ao subjetivismo, uma abordagem no captvel em equaes, mdias e estatsticas. E a compreenso da realidade humana vivida socialmente preocupa-se com compreender e explicar a dinmica das relaes sociais que, por sua vez, so depositrias de crenas, valores, atitudes e hbitos. Complementando, Lopes et al. (1988, p.48) ressaltam que esse tipo de pesquisa desenvolvido numa situao natural, rico em dados descritivos, tem plano aberto e flexvel e focaliza de forma completa e contextualizada.

Sujeitos Participantes e Lcus do Estudo Os sujeitos so clientes adultos com cncer, de ambos os sexos, sob tratamento quimioterpico antineoplsico ambulatorial nas Clnicas Oncolgicas Integradas (COI), na

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cidade do Rio de Janeiro. Sua incluso na pesquisa se deu independente do tipo do tumor ou estgio da doena. Clinicamente compensados, orientados no tempo e no espao. Origem socioeconmica, de escolaridade e faixa etria variveis. No determinei a priori o quantitativo de sujeitos que participariam da pesquisa. De acordo com os princpios que norteiam a pesquisa qualitativa, esse nmero foi determinado segundo a anlise do alcance dos objetivos traados no estudo. Assim, participaram 12 sujeitos. Eles foram identificados utilizando pseudnimo codificado pela letra S, de sujeito, seguida do nmero de ordenao das entrevistas: Maneco (S1), Rosa (S2), Deise (S3), Marg (S4), Zizi (S5), Durval (S6), Duda (S7), Marcos (S8), Suzana (S9), Mrcia (S10), Marlia Vitoriosa (S11), Cris (S12). A COI uma instituio privada que tem como objetivo tratar pessoas com cncer em nvel ambulatorial. Foi fundada em 1992, pelo Dr. Nelson Teich, aps sua formao na Residncia Mdica em Oncologia Clnica no INCA. H duas unidades desta instituio: uma localizada na Barra da Tijuca e a outra, situada na Torre do Rio Sul, Botafogo, tendo sido esta ltima eleita como cenrio do presente estudo. O ambulatrio oferece atendimento mdico e de enfermagem, no havendo acompanhamento psicolgico especializado. O quadro de profissionais da COI se constitui de oito mdicos e cinco enfermeiras, alm do pessoal de apoio, como recepcionistas e funcionrios da administrao, uma auxiliar de servios gerais e duas copeiras. A freqncia do cliente sob tratamento no ambulatrio depende da fase da doena em que se encontram. Nessa clnica exerci, por algum tempo, minha prtica profissional, tendo sido esta a razo pela qual optei por este cenrio, embora com a conscincia de que este fato no implicaria, necessariamente, em maiores facilidades na produo de dados da pesquisa. O fato que minha experincia nessa clnica associada a outras anteriores, possibilitou a reflexo

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acerca do cuidado que prestado ao cliente no ambulatrio, tendo em vista a posio que cada um ocupa neste cuidado. Segundo Kohn (1984, p.5), o objetivo no tudo ver, de se desfazer de suas implicaes. Tambm no de pontuar o essencial, nem em si mesmo, nem na situao estudada, como se tivesse uma essncia fundadora um ncleo duro e nico que poderia explicar tudo, se somente se pudesse tocar a ponta certa. Nesse sentido, o objetivo mais de elucidar um ou algum dos mltiplos componentes que se combinam para produzir os fatos no mundo. O fim de escolher um pequeno nmero de caractersticas prprias do pesquisador, para tec-las em um fio condutor singular de sua construo terica.

Dinmica de atendimento na COI O atendimento ambulatorial ocorre no horrio de 08:00 s 21:00 ou at o trmino das consultas mdicas que, na maioria das vezes, ultrapassa o horrio previsto. Geralmente, so atendidos de vinte e cinco a trinta clientes por dia para tratamento de quimioterapia antineoplsica. Quanto s consultas mdicas, h trs mdicos que atendem pela manh e trs tarde. O nmero de consultas-dia varia muito, mas, em mdia, so realizadas dez consultas dia para cada profissional mdico de planto. O local de atendimento consiste em uma recepo, trs consultrios, duas salas de administrao, copa, dois sales para administrao de quimioterapia, dois boxes para procedimentos, uma pequena sala onde so preparados alguns medicamentos e conferidas as medicaes que so diludas na central (farmcia). So seguidas todas as normas da vigilncia sanitria. O ambiente fsico se apresenta com TV, banheiros devidamente higienizados, recepcionistas que oferecem gua, cafezinhos e balas, com a inteno de manter o cliente o mais confortvel possvel para o tratamento.

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No dia da primeira consulta mdica, o cliente se identifica na recepo, local em que realizado o cadastro contendo os dados pessoais. Este momento revela-se bastante angustiante a todos os clientes. Penso que tal fato ocorra devido ao enfrentamento do desconhecido, inclusive para os que j se encontram sob tratamento. Surgem as conversas entre os clientes que, quase sempre, giram em torno do tratamento mdico, da curiosidade acerca do diagnstico, do tipo de tumor, ironicamente apelidado de novo amigo de batalha; porm, no tm a noo de que cada situao nica e tambm no percebem que isto um verdadeiro bombardeio para o cliente que ainda vai se submeter a sua primeira consulta. Geralmente, o cliente fica imvel, apenas como ouvinte, indefeso e pasmo, diante de tantas informaes (novas) que lhe so passadas em um nico momento. A presena da famlia fundamental, apesar da grande maioria no esboar uma s palavra. Tanto receber o diagnstico de cncer quanto manter o tratamento da doena recebido de forma muito peculiar pelo cliente. No ambulatrio, eles falam dos sonhos e iluses desmoronados, da importncia de tudo o que j viveu. As enfermeiras fazem uma explanao sobre o ambiente e o tratamento e esclarecem algumas dvidas, ocasio em que aprazado o incio da quimioterapia. Realizam ainda o histrico do cliente e a orientao acerca da teraputica tanto a ele quanto a seus familiares. No dia e horrio marcado para o incio da quimioterapia, o cliente chega e identificase na recepo. feito o que chamamos de ATEND, formulrio que preenchido com os dados do cliente. Estes dados constam de: identificao, tipo de convnio de sade, prescrio da droga, diagnstico, nome do mdico e outros dados. Uma enfermeira especializada em oncologia clnica encaminha o cliente sala de tratamento quiomioterpico antineoplsico. Geralmente, no primeiro dia dessa teraputica, ele entra com o familiar/ acompanhante, que funciona como facilitador na interao da equipe de

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enfermagem e o cliente, pois a situao em si de sofrimento devido s incertezas, aos medos, sensao de insegurana diante do receio de perda de controle da prpria vida. O suporte familiar extremamente importante neste momento para ajudar na estabilidade emocional do cliente. Nos dias subseqentes de tratamento, este familiar no permanece presente durante todo o tempo; o cliente prossegue apenas acompanhado dos outros clientes e as enfermeiras nessa sala, pois o espao fsico no comporta a presena de todos os acompanhantes, exceto nos momentos em que necessitam de ajuda, como na alimentao ou no encaminhamento ao banheiro. As enfermeiras se apresentam, explicam o que a quimioterapia, suas indicaes, seus provveis efeitos colaterais, noes de nutrio, dentre outros. Tudo registrado no pronturio. realizada uma nota de admisso do cliente na qual so levantados alguns dados de interesse, tais como: problemas de sade e/ou medicamentos utilizados, a histria da doena, hbitos intestinais, de alimentao, entre outros. As anotaes feitas no pronturio, como admisso e evoluo, so bastante sucintas, privilegiando a condio fsica e sua patologia, raramente se referem a dados subjetivos, como danos emocionais, a exemplo de ansiedade, medo, depresso, agressividade e hostilidade do cliente. No h acompanhamento psicolgico para estes clientes, o que acredito ser de suma importncia. Apesar disso, ainda que por iniciativas individuais, a enfermeira tenta esclareclos e confort-los da melhor forma possvel diante dos fatos. um momento, ao mesmo tempo, triste e tenso.

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Os Procedimentos Operacionais: as tcnicas de produo dos dados Para produzir dados para a pesquisa, freqentei esse ambulatrio durante quatro meses, em dias aleatrios, no horrio de agendamento dos clientes para os ciclos de tratamento antineoplsico. Inicialmente, o estudo tinha como proposta desenvolver o Mtodo Criativo-Sensvel (MCS); contudo, alguns obstculos emergiram na sua operacionalizao. Acredito ser importante descrever esta experincia no intuito de colaborar com outros pesquisadores que, porventura, optarem por trabalhar com o mtodo. Conforme a proposta apresentada, o sujeito do estudo seria o cliente iniciando pela primeira vez o tratamento quimioterpico antineoplsico no ambulatrio das COI. Aps algumas visitas a esse cenrio, abordando esses clientes sobre o estudo e a possibilidade de sua participao, constatei os obstculos presentes aplicao do mtodo pelas razes a seguir: os clientes no se mostraram receptivos a realizar encontros fora de seu horrio de tratamento para participar da dinmica com um grupo de no mnimo cinco clientes antes do incio da quimioterapia; outros se mostraram pouco receptivos participao em si, alegando no terem como comparecer em outro dia devido a compromissos de trabalho, disponibilidade de acompanhante, estado de sade, dentre outros motivos. Essas situaes impossibilitaram a formao de um grupo de sujeitos para o desenvolvimento das dinmicas de criatividade e sensibilidade, condio essencial para a produo de dados no MCS. Diante dessas impossibilidades operacionais, decidi pelo redirecionamento do caminho metodolgico, imprimindo algumas mudanas fundamentais de modo que pudesse atender ao objeto e aos objetivos da pesquisa. A primeira foi o fato de que o encontro entre mim, pesquisadora, e o cliente seria realizado no dia da quimioterapia. A segunda mudana foi que os sujeitos no seriam constitudos apenas de clientes realizando o primeiro ciclo da quimioterapia, mas sim daqueles que manifestassem interesse e condies de participarem do

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estudo. A terceira referiu-se produo de dados em si, uma vez que, pelas razes referidas anteriormente, no foi possvel a produo coletiva dos dados com os sujeitos do estudo. Tomando nova direo, decidi atravs de contato telefnico com as secretrias das Clnicas, responsveis pelo agendamento do tratamento quimioterpico, selecionar os clientes que estavam sob esse tratamento, independente de ser ou no o primeiro ciclo. De posse da informao, ligava para o cliente, explicava sobre a pesquisa que estava realizando e da possvel participao deles como sujeitos da mesma. Alguns clientes demonstraram interesse em participar do estudo, outros se recusaram por no querer ou poder chegar uma hora antes do horrio para o tratamento ou permanecer na clnica aps o mesmo. Mesmo com as modificaes mencionadas, considerando a propriedade do uso da criatividade e sensibilidade na produo de dados desta pesquisa e da relao dialgica possibilitada por este momento e, considerando sobremaneira, a minha vivncia profissional junto aos clientes com cncer sob tratamento ambulatorial, optei por garantir minhas implicaes profissionais, ou seja, trabalhar com essa clientela especfica, conjugando uma tcnica de criatividade e sensibilidade entrevista semi-estruturada na produo de dados. A tcnica de criatividade e sensibilidade apresenta-se como forma alternativa de coletar dados para a pesquisa em enfermagem que permite a conjugao com outras tcnicas, como a entrevista. Ela agua a subjetividade dos sujeitos da pesquisa, colabora na interao do pesquisador e o entrevistado e na imerso temtica. Quando se trabalha com esse tipo de tcnica necessrio que o pesquisador esteja alerta s suas funes sensoriais de modo a no comprometer fenmenos observveis. Assim, todos os rgos dos sentidos, bem como o prprio dilogo, so apreendidos pelo pesquisador que agrega sua capacidade de ouvir, sentir e perceber. Os dados produzidos foram discutidos atravs das produes artsticas dos sujeitos, geradas a partir da temtica central que lhes foi apresentada, qual seja: o dilogo que se

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estabelece entre a enfermeira e o cliente durante a teraputica quimioterpica. Essas produes, alm de possibilitarem a expresso da subjetividade, tiveram a finalidade de facilitar o dilogo entre mim e os sujeitos da pesquisa e prosseguir com a entrevista. Por intermdio da criatividade e da sensibilidade na produo de dados foi possvel discutir com os clientes com cncer acerca da temtica proposta. Eles tiveram a oportunidade de expressarem sobre o lugar que ambos ocupam neste dilogo, o que pensam sobre ele e as possibilidades de superao dos desafios que se colocam frente situao.

- O desenvolvimento do Almanaque A tcnica de criatividade e sensibilidade desenvolvida foi a do Almanaque. Esta tcnica consiste na expresso da subjetividade a respeito de determinado tema, a partir da introspeco que o recorte e a colagem de gravuras de diversas naturezas, proporcionam aos sujeitos da pesquisa (ALVIM; CABRAL, 1999). O desenvolvimento dessa tcnica possibilitou o emergir do imaginrio dos clientes com cncer sobre a doena e a teraputica quimioterpica antineoplsica. Puderam falar sobre suas angstias, questionamentos, o que esperavam e desejavam no dilogo estabelecido com a enfermeira no decorrer do tratamento quimioterpico. A inteno foi, a partir das produes artsticas dos sujeitos, atravs da expresso da subjetividade dos mesmos, pudessem sair de sua egocentricidade e desvelassem suas emoes, trabalhando com a perspectiva da subjetividade. O primeiro momento do desenvolvimento do Almanaque foi destinado apresentao da pesquisadora e do sujeito, dos objetivos e da temtica central que seria desenvolvida. O segundo momento foi destinado exposio da tcnica em si, ou seja, da organizao do espao fsico e da utilizao do mesmo. Os participantes foram orientados do seguinte modo: nas folhas de papel ofcio eles deveriam dissertar a partir da seleo que

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fariam do material exposto e construiriam o seu prprio Almanaque, tendo em vista a temtica central anunciada. O terceiro momento foi realizado produo artstica. Para realizar o Almanaque, ofereci aos participantes da pesquisa vrias revistas, jornais, panfletos de diferentes marcas e estilos que, na diversidade de figuras, paisagens, retrato de pessoas em situaes diversas, frases, palavras, atravs dos sujeitos poderiam fazer uma aproximao com a temtica proposta, a partir de sua criatividade. O material adicional constou de cola, tesoura, caneta e papel. O quarto momento foi destinado apresentao da produo do Almanaque, seguida da entrevista semi-estruturada: 1) H quanto tempo voc sabe do seu diagnstico? Como soube? 2) H quanto tempo comeou as sesses de quimioterapia? Quantos ciclos voc j fez? 3) O que tem a dizer sobre o dilogo entre voc e a enfermeira ao iniciar a quimioterapia? 3.1. O que tem a dizer sobre sua posio nesse dilogo? Como voc participa desse dilogo? 3.2. O que tem a dizer sobre a posio da enfermeira nesse dilogo? 3.3. As explicaes e/ou informaes que lhes foram dadas atenderam as suas expectativas? 4) E nas sesses subseqentes? Que tipo de dilogo tem existido? 5) Que tipo de dilogo voc gostaria que existisse? 6) O que voc pensa sobre o dilogo entre voc e a enfermeira durante o tratamento quimioterpico? Durante toda a coleta de dados registrei as expresses verbais, o movimento do corpo e do dilogo, o comportamento e reaes dos sujeitos. A apresentao do Almanaque e o resultado das entrevistas foram gravadas em fita magntica seguida de transcrio. A fonte primria da pesquisa se constituiu do relatrio de produo de dados.

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Vale registrar que as trs primeiras entrevistas realizadas no seguiram, a rigor, o roteiro pr-elaborado, pois ainda estavam em fase de testagem e adaptao s questes que pudessem corresponder aos objetivos da pesquisa e se articularem temtica central desenvolvida na construo dos Almanaques. No entanto, tendo em vista que o contedo das mesmas trazia elementos importantes para a discusso do objeto, estas foram aproveitadas como material de anlise. A coleta de dados foi desenvolvida nos dias aprazados para o tratamento quimioterpico. Adotei os princpios utilizados para a coleta de dados previstos na pesquisa qualitativa. Assim, finalizei a produo de dados quando avaliei que os mesmos reuniam elementos necessrios anlise e discusso dos achados e que respondiam ao objeto, questes e objetivos enunciados na pesquisa.

A Anlise dos Dados Para organizar e proceder anlise dos dados, apliquei a anlise de contedo de Bardin (1977, p.43), segundo o qual esse tipo de anlise procura conhecer aquilo que est por trs das palavras sobre as quais se debrua. Dentre as tcnicas apresentadas pela autora, optei pelo uso da anlise temtica, buscando extrair os temas que emergem das falas dos sujeitos. Para Bardin (1977), a anlise organiza-se em trs etapas: a primeira etapa, a pranlise, consiste na organizao propriamente dita; a segunda etapa, na explorao do material, por meio da codificao; e, a terceira etapa corresponde ao tratamento dos resultados obtidos e a interpretao cujos resultados brutos so tratados analiticamente de modo a se tornarem vlidos. Seguindo as recomendaes operacionais de anlise, segundo Bardin (op. cit.), procedi leitura flutuante como forma de explorar o material coletado, seguida de uma leitura mais

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profunda e analtica do mesmo, com a finalidade de identificar os temas emergentes. Assim, foram selecionadas as unidades temticas que guardavam relaes entre si, sofrendo uma categorizao. Posteriormente, elas foram agrupadas por temas, tendo em vista o alcance dos objetivos do estudo, em duas grandes categorias: 1) As possibilidades do dilogo com a enfermeira frente s dificuldades enfrentadas pelo cliente no incio do tratamento quimioterpico; e 2) As marcas do dilogo: atributos da relao tcnica e humana no cuidado de enfermagem.

Princpios ticos da Pesquisa O estudo obedeceu ao disposto na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade/MS (BRASIL, 1996), que regula as Normas de Pesquisa, envolvendo seres humanos. Foi solicitada autorizao Instituio, cenrio do estudo, para produzir os dados da pesquisa (Apndice A), bem como o projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da EEANHESFA. Alm disso, os sujeitos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice B), estando explcitas s devidas informaes sobre a pesquisa e a sua forma de participao nela, deixando claro que eles poderiam desistir de participar da pesquisa em qualquer etapa de seu desenvolvimento. Esclareci, tambm, aos participantes que somente as informaes fornecidas por eles seriam divulgadas, permanecendo em sigilo, a identidade de cada um. Deste modo, utilizei pseudnimos, negociados com os sujeitos no desenvolvimento da coleta de dados. A seguir, apresento a caracterizao dos sujeitos participantes do estudo. Esta caracterizao foi necessria na medida em que colaborou na anlise sobre as condies de produo do discurso do sujeito, ou seja, o lugar social de onde ele fala, o contexto em que esse discurso foi produzido.

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Caracterizao dos Sujeitos Participantes do Estudo Maneco (S1): Sexo masculino, 56 anos, segundo grau completo. Portador de linfoma. casado, tem trs filhos adultos, reside com a famlia, sendo acompanhado pela filha durante o tratamento. Relatou ser evanglico praticante. Quanto ao lazer, referiu que permanece maior parte do tempo em casa, porm no se isola, ainda que reconhea que antes de adoecer divertia-se mais. Tem um ano de doena desde o diagnstico, mostrou certa revolta devido demora e confuso at o diagnstico definitivo. Aparentemente bem disposto, apesar de um pouco emagrecido. Mostrou-se bastante cooperativo durante entrevista, emotivo ao se referir famlia e muito solidrio com pessoas necessitadas de ajuda social. Na ocasio da entrevista, estava realizando o quarto ciclo de quimioterapia. Rosa (S2): Sexo feminino, 45 anos, segundo grau completo. Portadora de tumor de ovrio. casada, no tem filhos. Quanto religiosidade referiu ser catumbeira, mistura de catlica com macumbeira. Seu lazer atualmente freqentar a casa de amigos e familiares. Conhece o seu diagnstico h seis meses. Na ocasio da entrevista estava realizando o terceiro ciclo de quimioterapia. Aparncia boa, algo emagrecida e com abdmen globoso. Mostrou-se cooperativa durante a entrevista, apesar de certa dificuldade em realizar a produo artstica. Referiu bom relacionamento com as enfermeiras, apesar de mostrar claramente algumas predilees. Deise (S3): Sexo feminino, 56 anos, terceiro grau completo, aposentada. Portadora de tumor de ovrio. Solteira, no tem filhos, reside com famlia. Quanto religiosidade refere ser catlica praticante. Seu lazer restringe-se em ir casa de amigos, alm de programas na igreja. No momento da entrevista tinha seis meses de conhecimento sobre a doena e no terceiro ciclo de quimioterapia. Aparentemente em bom estado clnico. Demonstrava certa apreenso, porm bastante cooperativa. Referiu bastante insegurana, dvidas, desesperana e

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decepo no incio do tratamento, porm com o tempo foi adquirindo confiana, e refere ter recebido uma injeo de nimo das enfermeiras. Marg (S4): Sexo feminino, 35 anos, terceiro grau completo. Portadora de tumor de mama. casada, tem trs filhos, reside com famlia. No referiu seguir nenhuma religio. Seu lazer cinema, teatro e passear com os filhos. Em excelente estado fsico. No incio da entrevista, mostrou-se pouco retrada, porm no transcorrer foi se soltando. Refere que, ao ter cincia do diagnstico, ficou totalmente perdida e sem rumo, e tambm ter observado certo distanciamento das pessoas, porm teve apoio incondicional do marido e de toda a famlia referindo ter sido de suma importncia para o sucesso do seu tratamento e tambm a pacincia, o apoio e o profissionalismo das enfermeiras. Tinha conhecimento de seu diagnstico h cerca de quatro meses no momento da entrevista. Na ocasio da entrevista, estava realizando o segundo ciclo de quimioterapia. Zizi (S5): Sexo feminino, 63 anos, viva, segundo grau completo. Portadora de tumor de intestino. Tem dois filhos, reside com famlia. Refere ser catlica. Seu lazer no momento freqentar casa de familiares. Quanto ao diagnstico teve certa peregrinao, at fechar o diagnstico, processo longo e doloroso. Refere importncia do apoio dos filhos e da famlia. Bastante cooperativa e otimista quanto ao tratamento. Demonstrou harmonia com as enfermeiras. Durante a entrevista, vrias vezes referiu a importncia de ter alto astral e acreditar na cura. No momento da coleta de dados, aparentemente bem, com excelente estado clnico, apesar de ter enfrentado algumas complicaes no decorrer do tratamento. momento da entrevista, estava no quarto ciclo de quimioterapia. Durval (S6): Sexo masculino, 42 anos, terceiro grau completo. Portador de tumor de pulmo. Solteiro reside com familiares, no possui filhos. Seu lazer ir ao cinema e teatro. Apesar de ter mostrado bastante cooperativo durante a coleta de dados, referiu ter sido muito dificultoso No

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para ele o incio do tratamento, apesar do apoio dos profissionais e dos familiares. No momento da entrevista estava no segundo ciclo de quimioterapia. Apesar de convivncia harmnica com as enfermeiras, acha que as mesmas so muito sucintas nas informaes, respondendo apenas o que lhe perguntado, sem estender-se muito, permaneceu mostrandose algo desconfortvel para falar sobre sua relao cliente-enfermeira. Duda (S7): Sexo masculino, 49 anos, terceiro grau completo. Portador de linfoma. Separado, tem dois filhos, reside com companheira. Seu lazer viajar, cinema, teatro e esportes. No especificou pertencer a nenhuma religio. Referiu que o diagnstico foi bastante demorado para ser concludo. Na ocasio da entrevista estava no segundo ciclo. Mostrou-se resistente, porm no decorrer do processo tornou-se cooperativo, apesar de todo tempo mostrar certa revolta, pois sempre foi esportista com hbitos saudveis de sade. Relatou ser uma pessoa fechada com certa dificuldade de dilogo, com muita dificuldade para superar o momento, referindo estar precisando de apoio psicolgico especializado, apesar das enfermeiras tentarem ajud-lo. Marcos (S8): Sexo masculino, 45 anos, terceiro grau completo. Portador de tumor gstrico. Casado, tem dois filhos, reside com famlia. Refere ser catlico. Seu lazer no momento permanecer em casa sossegado, por se sentir por vezes indisposto. Aparentemente bem clinicamente. Mostrou-se cooperativo e atencioso, durante a entrevista. Estava com cinco meses de conhecimento do diagnstico, de forma bombstica em um exame de endoscopia, devido dor de estmago e estava no terceiro ciclo de quimioterapia. Relatou ter sido muito difcil aceitar a doena, pois se sentia bem e no esperava tal situao. Referiu que apesar da ateno, oferecida pelas enfermeiras, a postura dele oscila muito, conforme o seu humor, pois como tem dificuldade em aceitar o diagnstico, sente-se como uma cobaia, encontrando-se bastante confuso e revoltado e relatou que em alguns questionamentos que faz s enfermeiras,

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as mesmas se esquivam, apesar de serem gentis. Apresenta muito questionamento quanto ao futuro, no que diz respeito cura da doena, pois tem filhos, esposa e no acha justo o que est lhe acontecendo. Suzana (S9): Sexo feminino, 36 anos, terceiro grau completo. Portadora de tumor de mama. Solteira, mora sozinha. No especificou pertencer a nenhuma religio, porm afirmou ter muita f. Seu lazer cinema, bares, teatro com os amigos e danar. Bastante cooperativa, durante a entrevista. Mostrou-se bastante otimista quanto ao tratamento. Relatou esclarecer todas as suas dvidas com as enfermeiras e ter praticamente 100% de suas expectativas atendidas. Segundo ela, a fora que recebe das enfermeiras de suma importncia. No momento da entrevista conhecia o seu diagnstico h cerca de um ano. Referiu sua dificuldade quanto ao incio da quimioterapia, quanto sociedade, o medo do desconhecido, porm acreditou na sua cura e at o momento sente-se bem disposta. Na ocasio da entrevista, estava no sexto ciclo de quimioterapia. Mrcia (S10): Sexo feminino, 52 anos, terceiro grau completo. Portadora de tumor de mama. Casada, mora com a famlia. Catlica. Seu lazer ir cinema, teatro e festas, mas durante o perodo do tratamento tem permanecido mais em casa, porm sem isolamento. Cooperativa, durante a entrevista. Refere ter enfrentado momentos difceis no incio do tratamento, mas com o decorrer tem adquirido confiana nos profissionais e desenvolvendo laos de amizade. Relata receber apoio de familiares e enfermeiras. Apresentou perodos de grande emoo expresso no choro e na fala embargada devido ser todo o processo muito recente, em fase de assimilao. Bastante inserida em seu tratamento e confiante. Marlia Vitoriosa (S11): Sexo feminino, 43 anos, segundo grau completo. Portadora de timoma. Separada, tem dois filhos, reside com filhos em Maric. Evanglica praticante. artista plstica, porm aps o diagnstico comeou a trabalhar com vendas. Seu lazer ir a

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festas, casa de amigos, programao de eventos, igreja. Refere revolta quanto ao transcorrer do seu tratamento e tambm em relao ao abandono do marido, porm refere ter muita f e ser otimista, visto que j est nesta luta h bastante tempo, e apesar das dificuldades encontradas tem foras para manter-se viva. Durante a entrevista, falou muito de todo o seu tratamento, dos lados positivos e negativos, mas acredita que ficar curada para criar seus filhos ainda pequenos que dependem dela. Cris (S12): Sexo feminino, 45 anos, segundo grau completo. Portadora de tumor de mama. Separada, tem dois filhos, reside com a famlia. Catlica. Trabalha com vendas. Seu lazer ir casa de familiares e festas de amigos e cinema. Cooperativa durante a entrevista. Referiu todo o processo inicial do diagnstico ressaltando o apoio da famlia, das enfermeiras e a f e otimismo que tem quanto ao sucesso do tratamento. Mostrou-se confiante em seu reestabelecimento.

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Quadro Sntese Perfil dos Sujeitos

Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sexo M F F F F M M M F F F

Idade 56 45 56 35 63 42 49 45 36 52 43

Estado civil casado casada solteira casada viva solteiro separado casada solteira casada separada

N de filhos 3 0 0 3 2 0 2 2 0 2 2

Lazer No costuma sair de casa Casa de amigos e familiares Casa de amigos e igreja Cinema, teatro e passear com os filhos Casa de familiares Cinema e teatro Viajar, teatro, cinema e esportes Permanecer em casa Cinema, bares, teatro e danar Cinema, teatros e festas Festas, casa de amigos, igreja Casa de familiares, festas amigos e cinema

Escolaridade 2 Grau 2 Grau 3 Grau 3 Grau 2 Grau 3 Grau 3 Grau 3 Grau 3 Grau 3 Grau 2 Grau

Religio Evanglico praticante catumbeira Catlica praticante No referiu catlica No referiu No especificou catlico No especificou catlica Evanglica

Tempo de diagnstico 1 ano e meio 6 meses 6 meses

Etapa do Tratamento Quarto ciclo Terceiro ciclo Terceiro ciclo Segundo ciclo Quarto ciclo Segundo ciclo Segundo ciclo Terceiro ciclo Seis ciclos Segundo ciclo Segundo ciclo Terceiro ciclo

Estado de humor (1) Cooperativo cooperativo Apreensiva+ cooperativa Pouco retrada, mas se soltou Cooperativa cooperativa Resistente, no decorrer e cooperativo Cooperativo e atencioso cooperativa cooperativa cooperativa

4 meses 6 meses 4 meses 6 meses 5 meses 1 ano 3 meses Reiniciando trata h oito anos Dez meses

Estado Clnico atual Pouco emagrecido Emagrecida e abdmen globoso Bom estado clnico Excelente estado fsico Excelente estado fsico Bom estado Relativamente bem, pouco emagrecido Aparentemente bem Bom estado clnico Bom estado clnico Excelente estado clnico Bom estado clnico

12

45

separada

2 Grau

Catlica

cooperativa

(1)

Durante o encontro com a pesquisadora para a coleta de dados da pesquisa.

Cuidar de um corpo, dizia um mestre dos espritos, prestar ateno no sopro que o anima.

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CAPTULO IV AS BASES CONSTITUTIVAS DAS CONCEPES DE CLIENTES COM CNCER SOBRE O DILOGO COM A ENFERMEIRA NO TRANSCORRER DA TERAPUTICA QUIMIOTERPICA ANTINEOPLSICA

Neste captulo, apresento os elementos que na tica de clientes com cncer se constituram como as bases do dilogo entre estes clientes e a enfermeira no contexto da quimioterapia antineoplsica, considerando o tempo de diagnstico, as condies emocionais e clnicas de cada um relacionadas s diferentes fases em que essa relao ocorre - se no impacto da tomada de conhecimento da doena, se no incio ou no decorrer do tratamento quimioterpico. interessante destacar que o meu encontro, com os clientes com a inteno de produzir dados para a pesquisa, foi marcado por uma interao cordial e de cooperao, por parte dos sujeitos, quanto ao desenvolvimento das atividades propostas a entrevista e a produo do Almanaque. Dos doze participantes do estudo, nove mostraram-se cooperativos e comunicativos desde o incio do dilogo. Outros trs, a princpio, mantiveram-se retrados, revelando um certo desinteresse em participar do encontro, no entanto, com o decorrer da interao entre mim e eles, foram tornando-se mais participativos, demonstrando interesse e envolvimento. Com relao s tcnicas de coleta de dados desenvolvidas, para alguns participantes a produo do Almanaque gerou um certo desconforto, devida preocupao de no ter dons artsticos, enquanto para outros se revelou como um momento de reflexo que os oportunizou, atravs da criatividade, deixar emergir a sensibilidade, os fazendo pensar, criticar, re-visitar pensamentos, atitudes e comportamentos em relao doena e o seu tratamento.

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Foi possvel depreender das falas dos clientes que, no entremeio aos limites impostos pelo impacto do diagnstico da doena, surgem as possibilidades do dilogo, profundamente marcadas pela vivncia do sujeito, conforme passo a apresentar na primeira categoria temtica que emergiu dos discursos dos participantes.

4.1 As possibilidades do Dilogo com a Enfermeira frente s Dificuldades Enfrentadas pelo Cliente no Incio do Tratamento Quimioterpico

Ao falar de suas vivncias e experincias em relao doena, alguns sujeitos no decorrer da coleta de dados deixaram aflorar a emoo expressa na voz embargada, lgrimas nos olhos e semblante pensativo. Seus discursos revelaram sentimentos, aes e reaes frente s dificuldades sentidas no incio do tratamento.

Sentimentos, aes e reaes expressos pelos clientes com cncer O discurso de todos os sujeitos foi marcado por revelaes de um ou mais sentimentos de diferentes naturezas e dimenses que decorreram do impacto inicial do diagnstico da doena, como: ansiedade, medo, revolta, tristeza, tenso, atordoamento, confuso, angstia e agressividade. Alguns desses sentimentos ainda se fazem presentes em momentos distintos, na dependncia do quadro clnico do cliente, de como vivem e convivem com a doena, do tempo do diagnstico e da fase de tratamento e resposta ao mesmo. Surgem aes e reaes ambivalentes, ora marcadas pelo pessimismo, ora pelo otimismo; ora pela tolerncia, ora pela impacincia; ora pela tristeza, ora pela alegria da superao; ora pela agressividade, ora pela resignao; ora pela negao, ora pela aceitao da doena. Esse impacto do diagnstico do cncer, causador de um turbilho de sentimentos e questionamentos, por vezes, exacerbado no contexto hospitalar pela falta de vnculo com os profissionais, pela linguagem tcnica por eles utilizada e pelo medo do desconhecido, que

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gera sensao de solido, insegurana e incerteza, sentimentos esses que interferem na relao que se estabelece com a enfermeira, por conseguinte, no dilogo entre ambos. Assim, vejamos alguns depoimentos dos sujeitos: Maneco: _ Voc fica arrasado, pois eu perdi seis meses at concluir o
diagnstico em Barra Mansa, e o mdico que fez a cirurgia, a bipsia, me disse que eu s tinha trs meses de vida! (S1)

Deise: _ Eu acho que no incio a gente fica assim perdido, pensativo, tudo
muito novo, desconhecido, meio tcnico demais... Estamos assim (referindose produo artstica n 01): incrdulos, desconfiados, desiludidos, desesperanados e decepcionados com tudo e todos, at tomarmos de volta o rumo muito complicado (silncio, emocionada) (S3)

Incrdulos Desconfiados Desiludidos Desesperanados Decepcionados

Produo Artstica n 1 Duda: _ Porque para mim, no incio, foi extremamente difcil, muito
confuso, uma verdadeira peregrinao; demoraram demais at definir o diagnstico! (S7)

Marg: _No incio me esquivei um pouco, no queria papo com ningum,

quanto mais com enfermeiras! Pois no aceitava a doena, acreditava que eu era muito nova para adquirir uma doena deste porte. S pensava que ia morrer logo. (S4)

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As implicaes do cncer so de natureza diversa e envolvem, alm do cliente e sua famlia, a sociedade como um todo, causando dor e sofrimento, afora todos os outros prejuzos, incluindo incapacidade e morte. Somados os altos recursos financeiros destinados deteco, ao diagnstico e ao tratamento da doena, h tambm os inerentes sociedade, uma vez que abala fortemente a economia do pas. Deise: _ Um TTTTTTEEEEERRRROOOOORRRRRR (choro baixo). Ningum pode imaginar, a insegurana, a incerteza, o medo da morte, de deixar sua famlia, que tem total participao neste momento, apesar de mudar a rotina de todos. (S3) Percebi na fala e expresses de Deise muita angstia em relao ao diagnstico e incerteza quanto ao futuro, porm notria a importncia do apoio familiar para superar este momento. Duda foi bastante enftico ao falar emocionado sobre o dilogo com a enfermeira no incio do tratamento, ressaltando que, por vezes, ainda ocorre assim:
_ Apesar do apoio, sinto-me sozinho, como o oceano, todo este mistrio, em relao ao futuro, h uma imensido, o medo do desconhecido [...] (S7)

A produo do Almanaque de Duda expressa sua fala.

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Produo artstica n 02 Segundo Barcelos (2003, p. 80),

se, por um lado, as reaes de medo so normais em determinadas circunstncias, por outro lado, elas diminuem a capacidade de atuao prudente. Tambm verdade que a sensao de medo aumenta a vigilncia, mas, na medida em que impede uma atuao sensata, no protege, pois o medo bloqueia.

A pessoa vivendo com cncer confronta-se com vrias situaes que as predispe a uma conduta ambivalente. Ao tempo em que o medo a coloca vigilante, atenta ao tratamento e a seus resultados que a conduz continuidade da vida, por vezes, sente-se bloqueada de prosseguir lutando. O medo da vida e o medo da morte convivem passo a passo nessa empreitada. O medo frente ao desconhecido e as conseqncias de ordem fsica e social trazidas pela doena constante. Toda a famlia adoece, mesmo na tentativa incessante de mostrar foras. O cliente primeiro luta para vencer o cncer e depois para manter-se vivo, com qualidade. Sente-se como se estivesse em uma verdadeira tempestade em alto mar, sem rumo, sem saber ao certo que direo tomar, conforme pode ser observado no depoimento de Marlia Vitoriosa (S11). Ao explicar a escolha da figura na sua produo artstica tambm revelou o conturbado momento vivido pelo cliente no incio do tratamento:
_ Porque ela (produo artstica n 3) por si explica toda minha trajetria, que vou te contar. O corre-corre... Vai para l, para c, a tempestade, a tentativa da sobrevivncia, apesar de saber que uma situao crtica, o medo[...].

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Produo artstica n 03

Os efeitos fsicos, psicossociais, profissionais e financeiros provocados pela doena requerem a devida ateno dos profissionais, visando impedir novas complicaes. Assim, se a enfermeira imprime no cuidado a capacidade de interagir com o cliente, exercitando o dilogo, colocando-se disponvel para ouvir o que o aflige, pode no resolver a situao objetiva da natureza mesma do problema (a doena), e dos aspectos dele decorrentes, mas, certamente, poder contribuir para minimizar a sensao de medo e angstia manifestada pelo surgimento da doena, favorecendo o seu melhor manejo, tanto na sua aceitao, quanto na reabilitao e tratamento da doena. Afinal, o ser humano complexo em sua essncia. Por isso, para a enfermeira que utiliza o dilogo como um dos fundamentos da relao do cuidado, preciso que desenvolva a habilidade da escuta sensvel nesse processo. Sobre isso, so oportunos os comentrios de Freire (1998, p. 237):
No falando aos outros, de cima para baixo, sobretudo como se fssemos os portadores da verdade a ser transmitida aos demais, que aprendemos a escutar, mas escutando que aprendemos a falar com eles. Somente quem escuta paciente e criticamente o outro, fala com ele, mesmo que, em certas condies, precise se falar a ele.

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A surpresa com o diagnstico tambm foi ressaltada por um dos sujeitos da pesquisa ao justificar a produo de seu Almanaque: Marcos: _ Porque eu fiquei muito surpreso com tudo que est acontecendo
comigo, o que eu sentia para mim, no tinha nada a ver com uma doena como esta, considerada at hoje, com toda evoluo da Medicina, como tenebrosa, por vezes, incurvel. [...] Soube do diagnstico, tem cinco meses, de uma forma insidiosa quando por conta de uma dor de estmago, fui fazer uma endoscopia, pois j tive uma bactria no estmago. Da achei que pudesse ter voltado (a bactria) e fui fazer o exame. O mdico achou uma leso estranha, biopsiou e a o diagnstico bombstico. (S8)

Produo Artstica n 04

Independente do impacto causado pelo diagnstico da doena, os clientes, quando procuram o ambulatrio para iniciar a teraputica quimioterpica antineoplsica, chegam apreensivos e, mesmo, apavorados, pois se deparam com um novo ambiente, onde circulam pessoas desconhecidas, sendo considerado por eles, o incio ou o reincio de uma verdadeira via crucis. Mrcia: _ Porque no incio, ficamos assim (Produo artstica n 5),
pensativos, sem ao, atnitos, sabe? Sabemos que literalmente vamos enfrentar um jogo, mas no temos a menor idia de como comear, nem quem ser o nosso adversrio. Em nossa cabea passa de tudo neste momento. (S.10)

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Produo artstica n 05

Este momento revela-se como causa de irritabilidade, dificuldade de concentrao, insnia e fadiga, uma vez que, alm dos problemas inerentes ao diagnstico em si, os clientes desconhecem a finalidade do procedimento teraputico, as drogas utilizadas e os seus efeitos. Ficam temerosos em relao aos procedimentos e ansiosos quanto ao resultado dos exames. Estar com uma doena crnica, por vezes fatal, uma experincia singular para o cliente. Significa viver e conviver com limitaes as quais requer do cliente uma aprendizagem para manejar com as diferentes situaes que se apresentam. Segundo Waldow (2004), a dor nica, indecifrvel, intransfervel e tremendamente solitria. O cliente vivencia momentos de reavaliao de valores, passa a querer organizar a vida, a cumprir o inacabado, correr contra o tempo, talvez no af de aproveitar todo o tempo que tm ou que lhe resta. A vida passa a ter um valor e um sentido diferenciados. Isso porque, face s diversas mudanas na vida do homem moderno, engendradas pela tecnologia, relaes de trabalho e de poder impostas pelo mundo capitalista, muitas vezes o ser humano conduz a sua vida quase que mecanicamente, o que reflete sobremaneira nas suas relaes sociais e familiares.

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Freire (2003) refere que muitos seres humanos s vivem, no existem, pois no encontram ou no conseguem dar um significado sua vida. Algumas vezes, a pessoa doente modifica sua forma de ser e ver o mundo. Alguns passam a se comportar de forma mais complacente ou resignada, depositando na fora divina a condio para suportar a situao: Durval: _ As minhas reaes foram normais. No fiquei revoltado, s pedi a Deus que me ajudasse a passar por tudo da melhor forma possvel. Se foi com a permisso dele, cabe a mim acatar e suportar [...]. (S6) A religio ou a crena em Deus aparece como um suporte ou amuleto que a ajuda a vencer o medo da morte e do desconhecido, do sofrimento e das possveis perdas fsicas, sociais e financeiras provenientes da doena. Alimenta a expectativa da cura. Sobre isso, elucidativa a anlise de Anjos e Zago (2006, p. 37):
As pessoas que vivem a situao de uma doena grave buscam a religio como base de superao das dificuldades. Culturalmente, a religio tem vrias funes: possibilita a criao de uma identidade de coeso entre as pessoas, ajuda no enfrentamento das ameaas e possibilita ganhar novas energias para lutar pela sobrevivncia, na situao da doena fatal. Com a f religiosa, os pacientes, em geral, passam a fazer um discurso de uma pessoa melhor, mais forte, que prega a solidariedade com a participao ativa do grupo social.

O apelo fora divina tambm foi enunciado o discurso de Suzana:

_ O medo do desconhecido mais forte do que se pode imaginar. Me agarrei com unhas e dentes em DEUS, pois s Ele para poder me ajudar. E como diz na figura que escolhi: Alcanar a to sonhada felicidade!. (Produo Artstica n 06)

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Produo Artstica n 06

Moreira (1996) refere que a religiosidade normalmente ganha espao durante a doena. comum as pessoas se apegarem a uma crena para aceitar a doena, tratamento ou morte, para tentar corrigir todos os erros que tenham cometido, e buscar conforto e apoio para enfrentar algo desconhecido, que est do outro lado da vida, seja qual for a doutrina que acredite. Outros se tornam mais reflexivos e encontram na famlia o seu refgio e a sua fora para superar os obstculos: Maneco: _ [...] a base a famlia, eu por exemplo, tenho uma famlia hoje
que eu no sabia que tinha... Porque esta famlia antes, sempre foi boa, mas eu nunca precisei e no imaginava se precisasse ela se manifestaria da forma que tem sido. A famlia o principal. (S1)

Zizi: _ [...] Os meus filhos, dois filhos homens esto me apoiando demais, entendeu? (S5) Mrcia: _ [...] Eu no tinha para onde correr, no tinha como ser
diferente, ento coube a mim, o papel principal, mas sozinha talvez no fosse possvel, a famlia me ajuda muito! (S10)

Cris: _ Porque ela (a figura que escolheu para produzir seu Almanaque)
representa a esperana, pois sem minha famlia, sem f em Deus e sem esperana, no conseguiria suportar este tranco. (S12)

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Produo artstica n 07

As mudanas fsicas e psquicas s quais so submetidos, somadas a um conjunto de fatores externos e internos, podem contribuir com a solido e isolamento, conforme Marg expressou em sua fala:
_ No incio me esquivei um pouco, no queria papo com ningum, quanto mais com as enfermeiras! Enfim, me senti muito s [...]. (S4)

Mais uma vez, percebe-se a importncia da enfermeira no dilogo que estabelece com o cliente no cuidado, tentando aliviar o medo e a ansiedade, explicando-lhe os procedimentos que sero realizados, procurando facilitar que verbalizem seus temores, encorajando-o a expressarem suas preocupaes, anseios e expectativas, discutirem suas dvidas, reforando e esclarecendo as informaes transmitidas pelo mdico, oferecendo, tambm, apoio sua famlia. Afinal, como salienta Waldow (2001, p.96), preciso ouvir o paciente, permitir a expresso de sentimentos e demonstrar sensibilidade. Ao se deparar com uma doena crnica, a pessoa passa a refletir e questionar sua condio de estar e se relacionar com o mundo e as outras pessoas, confrontam-se consigo mesma. Passa por um perodo de revolta, agressividade, questionamentos como: _ O que vai acontecer? _ Ser que vou ficar curado? _ Quanto tempo ainda tenho de vida? _ Vocs esto me dizendo verdade? _ Como vai ficar a minha famlia? Concordo com Lindolpho (1996, p.78), quando refere que

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a enfermeira deve ter conscincia que a doena passou a ser uma coisa que eles carregam dentro deles e com eles, que modificava a vida, favorecendo a oscilao de seus sentimentos de aceitao e rejeio da doena, demonstrando sua instabilidade emocional, mas com disposio para continuar a sua vida, mesmo tendo que conviver com as limitaes ocasionadas pelo tratamento.

Afora todos esses sentimentos e questionamentos que se misturam, ora os fazendo perseverar, ora causando desmotivao e sensao de finitude, os clientes tambm vivem conflitos em relao aos seus papis sociais, especialmente aqueles prprios de gnero, questo importante a ser ressaltada no dilogo da enfermeira com a/o cliente, como veremos a seguir.

A excluso de papis sociais: a questo de gnero e suas interfaces com a auto-estima e a auto-imagem prejudicadas Dentre outras doenas de prognstico obscuro, o cncer uma das que possuem maior impacto no indivduo. Este impacto da doena sobre a vida de uma pessoa depender de vrios fatores, como a idade, os projetos de vida e responsabilidades deste indivduo que podem alterar a forma como o processo da doena ser encarado. Maneco: _ [...] Antes eu tinha tantas coisas, tantos projetos e acabou tudo,
mas hoje em dia com a minha melhora com a quimioterapia, eu estou reconstruindo este mundo. (S1)

Tanto o diagnstico quanto o incio da quimioterapia, a despeito dos aspectos prprios da doena, agem na excluso da pessoa de papis sociais por ela desempenhados. Muitos se sentem desamparados, desiludidos e impotentes, considerando ser o incio do fim dos sonhos, sem alternativas de superao do problema. Duda: _ Eu me revoltei, pois sempre fui um atleta, nadava, corria, tinha uma alimentao super saudvel, nunca fumei, nem bebi, dormia cedo, sempre pratiquei esportes... (produo artstica n 08). At hoje no consigo entender. (S7)

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Produo Artstica n 8

Tanto os clientes quanto os familiares experimentam vrios conflitos. Eles, em um primeiro momento acreditam que uma grande tragdia assolou sobre si e os seus. A angstia, a dvida, o questionamento do por que comigo, formam um verdadeiro turbilho na vida da pessoa, desorganizando-a, fragilizando-a. A preocupao com a famlia e a mudana do cotidiano, devido doena e ao tratamento, so constantes. Alm de vivenciar o drama inerente doena em si, homens e mulheres passam por conflitos prprios construo da identidade de gnero. A sociedade estabelece papis diferenciados para o que se espera de um comportamento feminino e masculino, papis esses demarcados pela cultura, pela classe social e outras categorias. A marca do gnero est presente no discurso de Marg e Duda: Marg: _ [...] Pensava nos meus filhos pequenos, no meu marido, me,
enfim, me senti muito s [...]. (calou-se chorando bastante) (S4)

As mulheres se sentem culpadas por sua ausncia no lar, por ver o seu papel de me e mulher ameaados pela doena no provimento s necessidades do marido e dos filhos. Conforme comentam Carvalho e Merighi (2005, p. 952), as mulheres sentem que a famlia est carente, necessitando de sua presena, o que as angustiam sobremaneira, de tal sorte que acabam chamando a si a culpabilizao pela aquisio da prpria enfermidade.

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J os homens, seguindo o esteretipo do macho, forte e viril, por vezes, negam-se a expressar sua emoo inerente prpria condio humana, como o choro e acabam por adotar postura de isolamento: Duda: _ por vezes desesperador (risos com choro). Apesar de ser homem, neste momento no d para agentar, por isso, fico muito na minha, entende? (S7) Tanto a doena quanto o seu tratamento podem produzir perda considervel da independncia financeira, alterar o comportamento social, as relaes na famlia e no trabalho, reduzir a capacidade de resposta sexual do cliente, sobretudo quando se vem com sua autoestima e auto-imagem comprometidas. Geralmente os clientes acometidos por cncer tendem inicialmente a se sentirem indesejveis e no atraentes, o que, por conseguinte, acaba alterando a expresso de sua sexualidade e o desempenho sexual. Os homens freqentemente ficam preocupados se podem manter o mesmo desempenho sexual. As mulheres podem no ser bem compreendidas, pois, algumas vezes, perdem o desejo sexual durante o tratamento. Em especial, se o tratamento afeta a estrutura do corpo fsico, muitas se sentem rejeitadas pelo parceiro, devido s modificaes no corpo. A fala de Marg vem ao encontro dessa anlise. Quando perguntei o que tinha a dizer sobre o dilogo com a enfermeira no incio do tratamento quimioterpico, ela respondeu:
_ As enfermeiras no seu todo me ajudaram a recuperar a minha autoestima, pois afinal, sou nova (sorrindo). Ensinaram-me a reconquistar o meu EU.

Perguntei: _ O meu EU? Marg: _ ! (pensativa) Primeiro foi aceitao que eu estava com uma doena, mas no estava doente, voc me entende? As enfermeiras sempre me perguntavam sobre a minha famlia, como eu estava lidando com eles... (chorosa) Eu tinha muita vergonha, achava que no ia dar conta (chorando ainda mais). Meu marido novo, bonito, e estava com vergonha dele, at que ele sentou comigo e disse que estaria comigo para sempre... Sempre fui preocupada com a minha aparncia e isso me incomodou, achei

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que no ia mais ter relao com meu marido... Mas foi pura bobagem. Isso eu j resolvi! (Rindo bastante). (produo artstica n 09) (S4)

Perguntei a Marg h quanto tempo sabia do diagnstico e quais as mudanas que a doena havia provocado em sua vida. Ela respondeu:
_ H mais ou menos 4 meses. E se voc quer saber, a minha vida desmoronou por completo. Fiquei tonta, sem acreditar; as pessoas passavam por mim e parecia que minha cabea ou meu brao fosse despencar do meu corpo, me senti um animal do Zoolgico, as pessoas me olhavam como a coitadinha..._ To nova! E nem sabemos se vai durar muito... _ Meu trabalho foi a minha fuga, me entreguei de corpo e alma, pois s trabalho com coisas belas, pessoas influentes e saudveis... Como posso aceitar uma doena destrutiva se s lido com o belo? Foi muito difcil para mim. (S4)

Produo artstica n 09

Segundo Carvalho e Merighi (2005, p.952),

a eficcia dos procedimentos ou modo de enfrentamento adotado pela mulher diante do cncer, em direo a uma adaptao positiva, depender dos recursos psicolgicos que ela tem disponveis. H que convir, ento, que a compreenso a respeito dos esteretipos que permeiam as interaes interpessoais, o estilo dessas interaes, assim como os significados relacionados a normatizao dos papis sociais atribudos e assumidos por homens e mulheres, na nossa sociedade so imprescindveis para a interveno psicolgica, seja ela centrada na pessoa doente, na equipe multiprofissional que a trata ou no seu crculo familiar mais prximo.

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Como notrio, h casos que alteram a imagem corporal desses clientes, afetando de forma considerada sua auto-estima. Isso causa impacto emocional porque so identificados mais facilmente como portadores de cncer. Os clientes com cncer lidam com agresses imagem corporal durante toda a doena e seu tratamento. A doena freqentemente acompanhada por despersonalizao. Suzana: _ Voc pode imaginar uma mulher, solteira, independente, sem
filhos, receber uma notcia do tipo: _ Achamos um ndulo no seio, mas no posso afirmar se maligno ou no; teremos que realizar uma pequena cirurgia. _ Caramba! Fiquei pasma... Isso para mim era como se o mundo fosse desabar na minha cabea! (S9)

O significado social da mama em nossa sociedade est ligado feminilidade, alm de ser um rgo de prazer sexual e de amamentao. As mamas so determinantes no desenvolvimento fsico da mulher, marcando o incio do amadurecimento do aparelho reprodutor. Da sua valorizao na estruturao da imagem corporal. O drama da perda da mama vivenciada pela mulher, via de regra, se explica na supervalorizao do belo em nossa sociedade podendo lev-la a sentimentos de castrao ou mutilao sexual, prejudicando sua auto-estima. Esses sentimentos podem afetar sua relao com os parceiros ao julgar-se incapaz ou incompleta como mulher. A esse respeito, Jesus e Lopes (2003, p.208) comentam que:
Para a mulher mastectomizada, a perda da mama gera conflitos, podendo surgir, nesse momento delicado, sentimentos como a rejeio, a culpa e at a perda da feminilidade. [...] Considera-se mutilada e expor-se para algum pode trazer dificuldades em momentos ntimos, independentemente da compreenso do parceiro.

Quanto representao da mama como smbolo da sexualidade feminina, necessrio dialogar com essas mulheres mastectomizadas que a retirada da mama no significa perda do libido ou desejo sexual e no deve se constituir como impeditivo ao retorno das relaes sexuais. claro que se deve levar em conta que os valores familiares e religiosos, dentre outros culturais interferem na forma pela qual a mulher lida com o seu corpo e expressa sua

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sexualidade. No entanto, a enfermeira, ao abrir-se ao dilogo possibilita com que a mulher exponha seus anseios e receios diante da situao. comum a mulher sentir vergonha e receio para retornar sua prtica sexual. Algumas carecem de um tempo maior para olharem para si e mostrarem-se para os outros. Sobre esse aspecto, o estudo realizado por Souto e Souza (2004) revelou que embora as mulheres mastectomizadas passem por perodo de luto pela perda da mama, acostumar e conviver com essa realidade uma questo de tempo, inclusive para retomar a atividade sexual. Quanto aos parceiros, a pesquisa tambm mostrou a compreenso e apoio dos mesmos situao vivenciada por essas mulheres, o que auxilia, sobremaneira, no enfrentamento do vivido por elas. As ameaas ao autoconceito so enormes quando os clientes, sejam homens ou mulheres, deparam com a idia do cncer, incapacidade e morte. Na maioria das vezes, os clientes e familiares so obrigados a alterar seu estilo de vida. O cotidiano, valores e prioridades mudam quando a imagem corporal est ameaada e as caractersticas fsicas se tornam importantes. Assim, necessria a compreenso do significado deste momento para os clientes, ter um olhar mais atento partindo do entendimento de que, adoecer no se traduz apenas em alteraes orgnicas, biolgicas, mas inclui todo o contexto de vida desses clientes. O impacto do diagnstico desorganiza toda a sua vida e eles requerem tempo para assimilar a situao. A relao que o cliente estabelece tanto com a famlia quanto com a enfermeira pode interferir diretamente na forma que ele ir conduzir esse momento, resultando em benefcios ou malefcios sua sade e sua forma de vivenciar a situao. necessrio por parte de quem cuida o esclarecimento de toda situao, se respeitando o limite de cada caso e o tempo de adaptao que cada cliente requer, considerando as necessidades que iro se diferenciar em cada fase da evoluo da doena.

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Neste momento de crise, as enfermeiras devem agir no sentido de oferecer apoio ao cliente e sua famlia. Waldow (2001, p.103) refere que cuidar uma forma de relacionar-se com o outro, compreendendo a si mesmo e conseqentemente o outro, respeitando a individualidade de cada um. Desta forma, essencial garantir voz a estes clientes, deixandoos confiantes do seu tratamento, colocando-se sempre disposio, mostrando interesse e compaixo, sabendo ouvir. Assim, estaremos cuidando com o outro. Anjos e Zago (2006, p.37) assinalam:
Embora o processo de adoecimento e sofrimento trate de experincias individuais e singulares, por meio do relacionamento com os outros que os sujeitos mobilizam o seu interior e conseguem expressar suas emoes e sentimentos, pois a privao das relaes sociais leva as pessoas a perderem a referncia, a sua identidade.

Como vimos nesta primeira categoria analtica, o discurso dos sujeitos revelaram as dificuldades do incio da quimioterapia quanto aceitao do diagnstico, s mudanas no cotidiano, aos sentimentos, por vezes, ambivalentes, expressos em suas aes e reaes. A preocupao referente excluso dos papis sociais frente aos efeitos mutilantes da doena e de seu tratamento acaba por limitar, por vezes, o dilogo entre o cliente e a enfermeira no espao da teraputica quimioterpica antineoplsica, cabendo enfermeira a habilidade necessria para driblar a situao e fazer emergir dos limites s possibilidades de dilogo com o cliente. Alm de descreverem as dificuldades inerentes ao incio do tratamento e o dilogo com a enfermeira nesse processo, os clientes, participantes da pesquisa, tambm destacaram os atributos da relao tcnica e humana no cuidado como marcantes nesse dilogo, como veremos na prxima categoria.

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4.2 As Marcas do Dilogo: atributos da relao tcnica e humana no cuidado

Esta categoria revelou as bases do dilogo entre a enfermeira e o cliente com cncer, assentadas, por um lado, na relao tcnica, evidenciada no discurso dos sujeitos atravs de palavras como: empenho, cumprimento de tarefas e procedimentos, e de expresses a exemplo de: eles perguntam e eu respondo, eu escuto o que eles falam. Por outro lado, os sujeitos tambm destacaram atributos prprios da relao humana: amizade, carinho, ateno, respeito, pacincia e solidariedade. Para Waldow (1999), o cuidado humano no apenas uma atividade ou tarefa, mas uma forma de expresso, de relacionamento com o outro ser e com o mundo. O cuidado expressivo a partir do momento em que deixa de ser uma tarefa para ser uma ao que proporcione crescimento para quem cuida e para quem cuidado. Desta feita, para que o cuidado tcnico tambm seja considerado como cuidado humano de enfermagem, conceitualmente falando, implica no encontro entre o expressivo e o tcnico. O cuidado que ocorre somente em sua vertente tcnica no pode ser considerado humano, pois no imprime expressividade (MENDES; CASTRO; FERREIRA, 2003). Assim, vejamos como foi construdo o discurso dos sujeitos acerca desse dilogo.

O dilogo sustentado nos princpios da relao humana no cuidado No contexto da teraputica quimioterpica antineoplsica, os sujeitos do estudo atriburam ao dilogo a condio essencial para o estabelecimento do vnculo com a enfermeira. Para eles, atravs da relao dialgica, de forma contnua e gradual, vo-se tecendo os laos de confiana. Para Maneco, o apoio que recebem de seus familiares e da enfermeira ao longo do tratamento fortalece-o para o enfrentamento da doena:

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_ Para mim, entre duas pessoas, no caso, a enfermeira e o paciente, no deve haver somente conhecimento tcnico, precisa desenvolver um relacionamento, sabe? Deve haver sim amizade, pois h uma srie de etapas neste caminho desconhecido, e para enfrentar isso, s com o dilogo que se estabelece com / entre amigos. (S1)

Para este cliente, a doena um caminho desconhecido e o dilogo com os amigos colabora para enfrentar e conviver com as diferentes etapas que se apresentam com a evoluo da doena. A enfermeira neste contexto a pessoa pela qual preciso desenvolver um relacionamento, o que na concepo de Maneco seria de amizade. Como tal esta relao no deve se restringir ao conhecimento tcnico da enfermeira que fornece as informaes/orientaes ao cliente com cncer, mas engloba atributos presentes em uma relao de amizade, como o abrao, o afago, o brincar e sorrir juntos e a conversa descontrada, conforme se observa na produo artstica n 10:

Produo artstica n 10

A fala de Deise tambm elucida a criao de vnculo e amizade:

_ Criamos vnculos... At mesmo de amizade com a equipe. Adquirimos mais confiana, apesar de que cada profissional tem caractersticas prprias. Passamos a reflorescer, no meio das rochas nascem flores. (S3)

necessria por parte da enfermeira disponibilidade pessoal para ouvir o outro, olhar e compreender os seus sentimentos. Waldow (1999) comenta que quando se imprimem qualidades expressivas no cuidado, a enfermeira no mais realiza procedimentos em algum,

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mas reflete junto e realiza uma ao integrada, com algum, com envolvimento e responsabilidade, o que proporciona crescimento para ambos os envolvidos na relao do cuidado. Neste sentido, a fala de Durval elucidativa. Quando o questionei como se estabeleceu o dilogo durante o tratamento quimioterpico, ele respondeu com uma crticareflexiva:
_ O dilogo, sempre fundamental, faz parte do ser humano, das relaes entre as pessoas. Penso que esse dilogo poder ser estreitado ou ir se distanciando. De qualquer jeito, so com elas que temos mais tempo, uma vez que a consulta mdica muito rpida e s se fala em tratamento e exames[...]. (S6)

Produo Artstica n 11

Seu discurso sugere que na dependncia de como esse dilogo se processa, ele pode colaborar para a aproximao ou para o distanciamento entre estes sujeitos. Segundo Freire (1996), a premissa bsica daqueles que realizam o processo educativo proporcionar o fortalecimento pessoal dos seres humanos com quem interagem. O importante ajudar o ser humano a ajudar-se, faz-lo agente de sua transformao. Freire tambm assinala que a

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participao do indivduo indispensvel. Afinal, como disse Durval, so com elas (as enfermeiras) que temos mais tempo. Ao perguntar a Maneco como tinha sido o dilogo com a enfermeira no incio do tratamento quimioterpico, ele afirmou:
_ Difcil. Voc fica calado... O incio bastante difcil, mas voc vai adquirindo confiana e vai se soltando [...]. (S1)

Ao se proporcionar uma relao de participao e de reciprocidade se aumenta s possibilidades de estabelecimento de vnculo frente aos limites colocados. E isso, no modo como venho defendendo nesse estudo, s possvel atravs de uma relao dialgica, que se processa de forma horizontal. Caso contrrio, numa anlise freiriana, estaremos diante de um anti-dilogo, quando ocorre ao verticalizarmos a relao. Para Freire (1989), numa relao vertical, em que h ausncia de experincia dialgica e de participao, as pessoas tornam-se inseguras e incapazes de tomar decises, ao tempo em que, quando se estabelece uma relao de reciprocidade, se desvela um processo interativo. Neste sentido, penso ser fundamental a enfermeira estabelecer uma relao dialgica com os clientes, sujeitos do seu cuidado, construindo um espao para que eles possam esclarecer suas dvidas, expressar seus sentimentos, falar sobre suas perspectivas e expectativas: Marg: _ As enfermeiras tiveram muita pacincia comigo, sempre me explicando a doena, seus sintomas, o efeito dos remdios, at que percebi o quo educadas e profissionais elas estavam sendo comigo. (S4) E na medida em que o dilogo avana, vai se estabelecendo a confiana e estreitandose os laos entre esses sujeitos. Vejamos a fala de Rosa:
_ Bem, eu escolhi esta gravura aqui... (produo artstica n 12) Lgico, porque no incio, no estvamos to juntas (a cliente e a enfermeira), no s fisicamente, n, como emocionalmente. Aps um tempo de convivncia, a afeio... O dilogo vai aumentando gradativamente, n. No primeiro contato, assim, no tinha nenhum vnculo, t, entre a enfermeira e eu. (S2)

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Produo Artstica n 12

O discurso foi recorrente na fala de Mrcia:

_ Acho que com a convivncia acabamos desenvolvendo um lao de confiana e amizade, at mesmo uma certa dependncia, talvez, sei l. Acho que algumas tentam nos proteger, principalmente quando chegamos para comear o tratamento, acho que sabem como estamos nos sentindo indefesos, desprotegidos, assim como um beb. (produo artstica n 13) (S10)

Produo artstica n 13 Quando a enfermeira participa junto com o cliente e seus familiares, valorizando a sua forma de ser e ver o mundo, ressaltando a importncia do dilogo com o cliente, transforma situaes e sensibiliza o humano de cada um.

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Freire (2005, p. 94) nos d uma dica: Ao fundar-se no amor, na humildade, na f nos homens, o dilogo se faz por uma relao horizontal, em que a confiana de um plo no outro conseqncia bvia. Seria uma contradio se, amoroso, humilde e cheio de f, o dilogo no provocasse este clima de confiana entre seus sujeitos. Sobre a interao da enfermeira com o cliente, Zizi ressalta:
_ As enfermeiras so maravilhosas!!! Elas tratam voc com a maior humanidade [...] Isso levanta o seu astral, faz voc pensar assim. Eu vou ficar boa... Mesmo que isso no seja verdade, mas j te incentiva [...]. (S5)

Ao questionar sobre sua participao no dilogo com a enfermeira perguntei a Zizi porque havia escolhido a gravura (produo artstica n 14). Ela respondeu:
_ Porque desde o incio e at agora para mim mesmo como se fssemos uma famlia, bem unida, e como diz gravura, tudo isso para mim um ato de amor. (S5)

Produo artstica n 14 Sobre a relao que se estabelece entre o amor e o dilogo, Freire (1980, p.83) salienta que o amor ao mesmo tempo o fundamento do dilogo e o prprio dilogo, e no pode surgir numa relao de dominao.

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Deise reitera o discurso de Zizi:

_ A enfermeira nos d uma injeo de nimo! (Produo artstica n15) (S3)

INJEO DE NIMO

Produo artstica n 15

O cuidado neste pensar existe quando compreendido e aceito por ambos. O contrrio se caracteriza como um descuidado. O cuidado o objetivo, a misso da enfermagem visando transformao da realidade das pessoas envolvidas em vrias dimenses. Para que isso acontea, a enfermeira tem a obrigao moral de tornar-se cada vez mais consciente de sua prpria condio humana, convivendo e aprendendo com o outro e ajudando-o a tornar-se mais consciente, como pessoa e cidado, do seu compromisso com a vida e com seu bem estar. Para Santos (2002), o cuidado de enfermagem se torna possvel pelo exerccio da solidariedade e sensibilidade do profissional. A enfermeira (agente cuidador) identifica a necessidade e desejo do outro (cliente) de ser cuidado, se reconhece como possuidora de conhecimentos e habilidades especiais (saber/fazer), sente uma energia csmica em seu prprio corpo (instrumento do cuidado que utiliza seus sentidos, como uma antena, na ausculta/escuta sensvel das necessidades e desejos de cuidado), sente-se capaz de ajudar o outro, de promover a interao energtica entre cuidador e ser cuidado.

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Prosseguindo com a anlise sobre o dilogo com a enfermeira, Suzana declarou enfaticamente:
_ Nossa! Nem sei como estaria neste momento. A fora que as enfermeiras me deram no tem preo que pague. Elas foram essenciais e espetaculares! (S9)

Atributos como carinho, ateno, pacincia, respeito e proteo na relao do cuidado estiveram, de algum modo, presentes no discurso de todos os sujeitos, participantes da pesquisa: Rosa: _ No por estar na sua frente e estar fazendo esta entrevista, sinceramente, estou gostando muito, muito mesmo [...]. As enfermeiras so atenciosas, assim, com um carinho[...]. (S2) Franco et al. in Silva e Franco (1996, p. 41) ressaltam alguns pressupostos bsicos para um relacionamento efetivo:
[...] o oferecimento de apoio pode ser manifestado de diversas maneiras: quando ficamos ao lado da pessoa enferma/sadia atendendo as suas necessidades expressas verbalmente ou no, quando oferecemos segurana a at mesmo quando paramos para ouvi-la [...].

Ficar ao lado de algum, manifestar apoio, seja atravs de um olhar, de um carinho, da fala, da escuta, so maneiras de demonstrar ateno e qualificam o dilogo entre o cliente e a enfermeira. Barcelos (2003, p.51) refere que o outro fundamental e indispensvel em todo o processo dialgico, pois somente assim o homem na relao com o outro, forma sua prpria conscincia e se constitui como sujeito. Maneco: _ Sou 100% respeitado, muito respeitado. Aqui, o relacionamento
entre as enfermeiras e os pacientes, entre as enfermeiras e o Maneco muito bom, no tem como melhorar. o que eu esperava.

Waldow (1999) defende que o cuidado humano uma atitude tica em que os seres humanos percebem e reconhecem os direitos uns dos outros. Tendo em vista que respeito implica em tica, logo, para cuidar necessrio respeitar o outro, valoriz-lo na sua condio plena de sujeito.

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No contexto da quimioterapia, Marg concebe o dilogo com a enfermeira como sendo de extrema ajuda:
_ Acredito que seja de extrema ajuda, pois neste momento eu me sinto muito bem... A enfermeira consegue tornar algo to difcil em um momento menos doloroso, passando um pouco de calor humano (produo artstica n 16) (S4)

Produo artstica n 16

J para Durval, embora considere as enfermeiras solcitas, gentis, h limites impostos no dilogo com a enfermeira:
_ Elas se limitam a responderem as minhas perguntas... Algumas vezes gostaria que a conversa (entre ele e a enfermeira) transcorresse alm dos assuntos tcnicos. (S6)

Durval, ao explicar o por que escolheu a figura a seguir (produo artstica n 17) na construo de seu Almanaque deixou claro que se trata de um encontro formal, meramente tcnico, diferente daquele que espera exista com a enfermeira, tendo na conversa a sua base de sustentao. Isto porque, a conversa ultrapassa a formalidade mesma da transmisso de informaes ou de respostas diretivas e padronizadas. Ao invs disso, a conversa emerge como importante canal de comunicao atravs da qual as pessoas podem interagir e compartilhar experincias. Quando usada pela enfermeira como ao no espontnea, mas sim, pensada como algo que qualifica o cuidado, torna-se um ato intencional, com o objetivo de estabelecer vnculo, promover o encontro, construir relaes, acessar o outro.

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Durval se ressente da conversa com a enfermeira que, para ele, deveria transcender os assuntos tcnicos do tratamento, ou seja, para sentir-se verdadeiramente cuidado. Denotase da que a conversa s ser cuidado se afetarmos o outro naquilo que o outro espera e deseja.

Produo artstica n 17 Cris: _ Como falei, no comeo ficava na minha, triste, normal, n? Agora,
estou mais confiante, e as enfermeiras me ajudam, conversam com a gente, na maioria das vezes esclarecem nossas dvidas, quando no sabem perguntam aos mdicos e nos respondem... As conversas so boas, temos uma boa convivncia, elas so muito legais, tentam conversar, nos distrair. (S12)

Produo Artstica n 18 Marlia Vitoriosa se sente protegida:

_ Eu me sinto protegida, toda hora, vem uma olha, se preocupa, eu tenho muita preocupao com a veia, se perder eu acho o fim. Por exemplo, os

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cuidados que devemos ter com as veias NUNCA (mudou tom de voz), ningum me falou sobre isso, nem imaginava nada disso. (S11)

Repara-se que o procedimento que ela exemplifica tcnico, mas o que ela espera da enfermeira est no mbito do expressivo, do humano. O que deseja que algum lhe d as devidas explicaes sobre os cuidados e que escute seus anseios (produo artstica n 19).

Produo artstica n 19 Pesquisadora: _ Que tipo de dilogo voc gostaria que existisse? Marlia Vitoriosa: _ O que eu notei que elas explicam... Eu acho que se eu tiver dvidas elas vo me responder, achei elas bem competentes, e acho que se eu perguntar alguma coisa, que elas no souberem, vo correr atrs para me esclarecer. Em sntese, o que importa ao cliente que a relao com a enfermeira corresponda s suas expectativas de cuidado, seja respondendo seus questionamentos, esclarecendo suas dvidas, demonstrando competncia tcnica, seja garantindo com sua presena constante a expresso do afeto, do carinho, da ateno, do zelo. E o dilogo emerge como fundamental nesse processo, mesmo quando a relao tcnica torna-se imperativa, como veremos na prxima subcategoria analtica.

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O dilogo sustentado na relao tcnica do cuidado A pesquisa mostrou que, embora os clientes, sujeitos da pesquisa, vivenciem experincias positivas no dilogo com a enfermeira durante o tratamento quimioterpico antineoplsico, a despeito do impacto inicial do diagnstico da doena, alguns momentos sentem-se de certa forma desubjetivados 2 , apresentando um discurso ambivalente. Foi possvel apreender em algumas falas que, numa leitura freiriana, a relao entre eles nem sempre se caracteriza propriamente como dilogo, mas se constri por meio de perguntas direcionadas e respostas por vezes evasivas por parte da enfermeira, sem explicaes ou comentrios que satisfaam s expectativas e anseios dos clientes. Durval: _ No tenho muita coisa a dizer, elas (as enfermeiras) tm sido
solcitas, gentis, esclarecendo algumas coisas, mas no dizem tudo, so muito econmicas! (S6)

Marcos: _ At o momento, penso que o dilogo tem sido normal, uma relao amistosa, at o momento em que comeo a indagar aspectos como sobrevida, metstase... que no sou bem atendido ou pelo menos no me sinto satisfeito com as respostas que recebo, so sempre muito evasivas[...]. (S8) Lindolpho (1996, p. 109) ressalta que
durante a assistncia ao cliente em tratamento quimioterpico, ns, os profissionais, nos sentimos temerosos, pois no sabemos at que ponto ele possui conhecimento de sua situao. Por isso neste assistir nos colocamos distncia, por temer os questionamentos que nos faro, ou por ajuizarmos que suas solicitaes so sem fundamento e no pensamos que neste seu pedido de ateno poder est camuflado o que ele realmente quer.

Esta posio, por vezes assumida pela enfermeira, gera dvidas e frustrao nos clientes. Apesar de referirem ter uma relao de cordialidade com as enfermeiras, por vezes, carecem de maiores esclarecimentos e de verem seus questionamentos atendidos a contento.
2

Termo utilizado para referir ao modo pelo qual muitas vezes na assistncia de enfermagem, o cliente perde sua condio de sujeito, agindo de forma passiva, sem questionamentos ou sem participao no processo de cuidado.

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importante que nesta relao entre a enfermeira e o cliente crie-se um envolvimento emocional entre ambos, pois o profissional precisa envolver-se emocionalmente se que deseja estabelecer verdadeiramente uma relao de cuidado com o cliente. Segundo Travelbee in Santos e Shiratori (2005), envolvimento emocional a capacidade de transcender-se a si mesmo e interessar-se por outra pessoa sem que este interesse nos inabilite. atravs do envolvimento que ns nos apercebemos do outro, tornando-nos sensveis situao que est vivenciando o que nos mobiliza a oferecer ajuda necessria. Sobre o dilogo sustentado na relao do cuidado, Rosa declarou:
_ Voc bem atendida... As enfermeiras vm, puncionam, fazem o trabalho delas. Algumas so mais amigas... Outras s fazem o trabalho, mas eu respeito isso. Umas so mais amigas, comunicativas, outras s cumprem o trabalho. (S2)

Deise e Marg reiteram a fala de Rosa: Deise: _ [...] tudo muito novo, desconhecido, meio tcnico demais...
Falam apenas o necessrio e ns, pacientes, ficamos quietos, parados s aguardando o que iro fazer com a gente [...]. (S3)

Marg: _ Estava me sentindo um objeto de estudo... Falavam muito de

mim uns com os outros[...]. (S4)

A relao tcnica no cuidado de enfermagem tende a produzir subjetividades dceis, o que conduz a um processo de alienao do cliente, reduzindo a sua capacidade de deciso. Nesta perspectiva, o cliente tomado como objeto, em uma relao de reitificao. Impera a posio do opressor frente ao oprimido, do dominante ao dominado, do sujeito ao objeto. O cuidado fica dogmatizado, de poder, prestado de algum (a enfermeira, agente ativo do processo de cuidar) para algum (o cliente, agente passivo). A respeito dessa relao opressor-oprimido, Freire (2005, p.37) refere que
se descobrir na posio de opressor, mesmo que sofra por este fato, no ainda solidarizar-se com os oprimidos. Solidarizar-se com estes algo mais que prestar assistncia a trinta ou a cem, mantendo-os atados, contudo,

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mesma posio de dependncia. Solidarizar-se no ter a conscincia de que explora e racionalizar sua culpa paternalistamente. A solidariedade exige de quem se solidariza que assuma a situao de com que se solidarizou, uma atitude radical.

Na relao de cuidado em que prevalecem os procedimentos tcnicos, o cliente ocupado pelo tratamento, pela doena, pelas intervenes de enfermagem, pelos profissionais de sade, sempre se submetendo s manipulaes alheias, seja do mdico, da enfermeira, sempre disponvel a algum ou, mesmo a sua revelia, no esforo de cumprir a exigncia de permanecer como corpo passivo e dcil, supondo que assim procedendo estar garantindo o direito de ser cuidado ou o restabelecimento de sua sade (BARCELOS, 2003). Vejamos o desabafo de Marcos:
_ Me sinto uma cobaia: _ bom dia senhor. Posso dar uma olhadinha no seu brao, para puncionar a veia? s uma picadinha [...]. (S8)

Penso que para cuidarmos, precisamos em primeiro lugar respeitar o ser cuidado. Por isso, o cuidado no pode ser visto exclusivamente como domnio de procedimentos tcnicos e da tecnologia, mas algo que transcende, que o lidar com o outro, sendo o cuidar uma via de mo dupla, ou seja, sujeitos cuidando de outros sujeitos, como revela Ferreira (2002, p.17):
Se a tcnica e a tecnologia so importantes e, por vezes, imprescindveis na promoo da sade e manuteno da vida, a vertente expressiva cria a necessidade do contato, do encontro face a face, oportunizando a construo e reconstruo das relaes interpessoais, to ricas nos processos humanos de convivncia.

Vale ressaltar que se entendermos a enfermagem como a arte de cuidar do outro, isto nos faz pensar o cuidado como alm do prescritivo, depositrio, daquele que exercido pela enfermeira para o cliente. Na perspectiva do cuidado humano, o cuidado assume conotao diferenciada, ele se objetiva na inter-relao que se estabelece com o outro que participa conosco deste cuidado (WALDOW, 1999). Logo, a enfermeira cuida com o outro, no sentido de valorizar sua participao em todo o processo de cuidar.

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Lindolpho (1996, p. 107) reitera que enquanto enfermeiros que compem a equipe multidisciplinar, cuidamos de pessoas envolvidas no ciclo de sade-doena, lidamos com a facticidade da vida e a compartilhamos de tal maneira que no podemos simplesmente dela nos desligar. Mas, necessitamos refletir a respeito da maneira com a qual estamos prximos dos clientes e se realmente permitimos que eles expressem a sua necessidade imanente. Contudo, se a situao de submisso do cliente em relao aos profissionais de sade e de enaltecimento do procedimento tcnico e tecnolgico em detrimento do cuidado expressivo prosseguem, a subjetividade do cliente tende a ser subtrada pela subjetividade prpria do profissional que se sobrepe a do cliente, devido relao verticalizada, resultando em uma relao de poder, onde um fala, o outro escuta e se cala; um solicita, o outro atende solicitao. No h questionamento, no h troca, h transmisso de mensagens que precisam ser absorvidas, depositadas, quase que de forma mecnica, considerada, por vezes, normal para o cliente: Duda: _ Eu costumo ficar quieto... Fico na minha... Atendo a tudo que me solicitam [...]. (S7) (Produo artstica n 20)

Produo Artstica n 20

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Rosa: _ Sinceramente, eu no tenho o que dizer, no. Para mim, tudo bem.
[...] as enfermeiras vm, puncionam, fazem o trabalho delas... [...] Voc sabe quando uma enfermeira pergunta como voc est, aquela srie de perguntas que elas fazem s para constar[...]. (S2)

Sobre a posio da enfermeira no dilogo com o cliente, Durval ressaltou:

_ Elas se limitam muitas das vezes a simplesmente responderem s minhas perguntas. (S6)

Esta relao definida por Freire (2001) como monolgica, cujas bases se assentam na verticalizao do saber. Nesse tipo de relao, h a pessoa que sabe, transmite o conhecimento ao outro, depositando-o no outro. No considera o saber do outro como importante e necessrio construo e reconstruo de seu prprio saber, pois auto-suficiente. Ocorre que, como refere Freire (2005, p.72), a auto-suficincia incompatvel com o dilogo:
Os homens que no tm humildade ou a perdem, no podem aproximar-se do povo. No podem ser seus companheiros de pronncia do mundo. Se algum no capaz de sentir-se e saber-se to homem quanto os outros, que lhe falta ainda muito que caminhar, para chegar ao lugar de encontro com eles. Neste lugar de encontro, no h ignorantes absolutos, nem sbios absolutos: h homens que, em comunho, buscam saber mais.

Trazendo as idias do autor para o campo do cuidado de enfermagem e da prtica dialgica de cuidar da enfermeira, mister que a enfermeira garanta voz aos clientes, de modo que possam expor suas dvidas, receios, questionamentos, expressar suas angstias seus sentimentos, participar ativamente com a enfermeira na totalidade do cuidado. Seguindo outra direo, sem voz, sem questionamento, sem participao, no h espao para crtica, para reflexo, para tomada de conscincia; o cliente tornar-se- objeto do cuidado, aceitando passivamente o que lhe imposto. Em uma anlise freiriana, o homem s torna-se sujeito quando reflete sobre sua condio de sujeito, inserido histrico-socialmente. Freire (1980) destaca que quanto maior a capacidade de reflexo crtica do ser humano sobre sua existncia melhor condio ter de atuar sobre ela de modo a transform-la. O homem temporalizado e situado intervm na realidade, a partir da tomada de conscincia e do desenvolvimento crtico que o possibilita

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condio de sujeito, tornando consciente de sua realidade, integrando-se nas condies do contexto, respondendo aos desafios, transformando a si e a sua realidade. Vejamos o discurso de Marlia itoriosa:
_ Em relao s meninas (enfermeiras) que vo pegar a veia, elas (as veias) ficam fininhas... Eu cheguei e j comecei a especular: _ Quem a boa aqui, eu no, no vai ficar me furando no, eu hoje j cheguei aqui assim... A minha preocupao o que vai desencadear um nervosismo muito grande em mim, se ficarem me furando o tempo todo, comeo a me sentir mal, ficar nervosa, me d at vertigem. (S11)

O discurso de Marlia Vitoriosa est amparado em um aspecto tcnico do cuidado, voltado aos procedimentos que ela sabe que tero que ser realizados nela. Como possui uma experincia anterior muito negativa ela a traz para sua situao do momento. Fica a reflexo: como minimizar essa carga to negativa da experincia anterior de cuidado? Quando

questionada acerca do que tinha a dizer sobre o dilogo com a enfermeira, a necessidade imediata apresentada por ela foi falar de suas preocupaes quanto ao manuseio tcnico no seu corpo e as descargas emocionais que certamente iriam ser desencadeadas. Assim como Marlia Vitria, alguns outros participantes tambm j foram submetidos anteriormente a condutas mdico-diagnsticas, procedimentos cirrgicos e radioterapia. Cada um trazendo consigo suas experincias prvias de sofrimento, de xito ou insucesso, atribuindo valor e importncia diferenciados em relao ao tratamento. fundamental que a enfermeira desenvolva uma relao de ajuda com o cliente, colaborando com a sua integrao no contexto da teraputica quimioterpica que deve ultrapassar os limites da administrao de drogas. Os clientes e familiares devem estar inseridos neste contexto, como participantes do processo. Como vimos, o cuidado de enfermagem se assenta sob duas vertentes: uma objetivada no desenvolvimento de tcnicas e procedimentos; e, a outra, de carter subjetivo, se fundamenta nas relaes estabelecidas entre a pessoa do cliente e da enfermeira e guardam qualidades prprias do humano.

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Essas qualidades se expressam na criatividade, na sensibilidade, na cooperao, no respeito mtuo, na empatia, na valorizao do outro, no amor, entre tantas outras qualidades que fazem a diferena no cuidado e que marcam a expresso tcnica e humana no como excludentes, mas complementares e essenciais no cuidado de enfermagem. O cuidado, ainda que expresso em procedimentos tcnicos, no deixa de ser cuidado humano, porque envolve o encontro entre seres humanos que imprimem na relao suas caractersticas eminentemente humanas.

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Quero caminhar na certeza de chegar, Quero lutar na certeza de vencer, Quero buscar na certeza de alcanar, Quero saber esperar Para poder realizar os ideais do meu ser. ENFIM, Quero dar o mximo de mim, para viver intensamente.
Autor desconhecido

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CAPTULO V CONSIDERAES FINAIS

Viver e conviver com cncer continua sendo um fato social significativo. Possui conotaes malficas, desencadeia modificaes importantes nas relaes sociais do doente e na dinmica familiar. A pessoa acometida por uma doena crnica a incorpora no seu processo de viver, requerendo mudanas no seu estilo de vida. Por vezes, essas mudanas traduzem-se em reduo ou perda da capacidade de autocuidado e de agir com autonomia. Tanto o doente quanto sua famlia buscam nas suas potencialidades individuais e nas crenas religiosas o apoio que necessitam para seguir a vida e superar os obstculos impostos pela doena. Sem dvida, a quimioterapia potencializa a possibilidade de prosseguir com a vida; no entanto, torna-se questionvel sua qualidade, tendo em vista os efeitos agressivos das drogas que agem tanto fsico quanto psicologicamente. Essas so responsveis pela transformao nos corpos dos doentes, pelas mudanas na imagem corporal e na auto-estima, resultando em sentimentos conflituosos de dor, sofrimento, medo, frustrao, angstia, desespero. Nesse nterim, o dilogo torna-se essencial no sentido de no reforar no doente condio de inutilidade ou incapacidade na gerncia de suas atividades dirias. importante na prtica dialgica da enfermeira discutir com o cliente que, a despeito das dificuldades enfrentadas no curso da doena ele rene possibilidades de escolha e de deciso sobre si, preservando sua condio de sujeito, logo, ativo e participante do processo do cuidado. Nesse sentido, as concepes do cliente com cncer sobre o dilogo com a enfermeira no contexto da teraputica quimioterpica antineoplsica foram investigadas com o intuito de contribuir com o cuidado de enfermagem no mbito desta teraputica, colaborando com

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mudanas na prtica de cuidar da enfermeira junto a este cliente j to estigmatizado pela prpria construo social da doena. O discurso dos sujeitos da pesquisa oportunizou descrever as bases do dilogo entre a enfermeira e os clientes no contexto desta teraputica e o que eles pensam sobre o dilogo com a enfermeira nesse espao, fundamentada nas suas experincias vivenciadas durante o tratamento no cenrio ambulatorial. Essas concepes dos clientes conduziram a discusso sobre a prtica dialgica da enfermeira como fundamental no cuidado. Para desenvolver tais objetivos, parti da minha experincia profissional com clientes oncolgicos em que muitas vezes verificava e outras tantas, reproduzia, uma relao de cuidado cuja prioridade se assentava nos procedimentos tcnicos em detrimento dos expressivos. Embora existisse uma preocupao com o cliente cuidado e a presena de atributos indispensveis construo da relao humana, o que predominava era o cuidado tendo como base o modelo depositrio, cuja posio do cliente se caracterizava como o de objeto do cuidado, espectador das aes dos profissionais de sade sobre o seu corpo e mesmo sobre suas vidas. Com base nas entrevistas realizadas com clientes sob tratamento ambulatorial, conjugadas tcnica de criatividade e sensibilidade Almanaque, a partir da temtica apresentada para a produo artstica dos sujeitos, qual seja: o dilogo que se estabelece entre a enfermeira e o cliente durante a teraputica quimioterpica, os participantes dissertaram sobre o que, na sua concepo, se constituem como possibilidades do dilogo com a enfermeira, diante aos limites impostos pela situao mesma da doena. Para retratar essas possibilidades, os participantes do estudo revelaram seus sentimentos, suas aes e reaes frente ao impacto do diagnstico, a excluso dos papis sociais, a auto-estima e a auto-imagem prejudicadas e o medo do desconhecido, levando, por vezes, ao apelo a crenas religiosas.

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Estas dificuldades acabam por limitar o dilogo entre o cliente e a enfermeira, cabendo enfermeira a habilidade para driblar a situao e diante dos limites encontrar as possibilidades de dialogar com o cliente. Alm das dificuldades enfrentadas no incio do tratamento antineoplsico, os clientes, participantes da pesquisa, tambm destacaram alguns atributos tanto da relao tcnica quanto humana no cuidado como marcantes no dilogo com a enfermeira. Ficou evidente a importncia da prtica dialgica da enfermeira com o cliente no cuidado, tentando aliviar sentimentos destrutivos e ameaadores sua integridade fsica e emocional, fornecendo-lhe as informaes necessrias acerca da doena e seu tratamento, procurando estabelecer laos de confiana para que o cliente possa verbalizar seus temores, encorajando-os a expressarem suas dvidas, preocupaes, anseios e expectativas, em uma autntica relao de ajuda, de solidariedade e apoio no enfrentamento das situaes que se apresentam ao viver e conviver com o cncer. Para isso, a enfermeira imprime sua ao caractersticas essenciais e imprescindveis na relao humana, tais como, o toque, o olhar, a expresso facial, atitudes indispensveis interao dialgica. essencial garantir voz a estes clientes, deixando-os confiantes no tratamento, colocando-se disposio, demonstrando interesse e compaixo, assegurando sua participao como sujeito do cuidado. Na concepo freiriana, o homem, enquanto sujeito histrico-social, faz e refaz o mundo; a cada nova realidade que se apresenta objeto de uma nova reflexo crtica que o leva a uma tomada de conscincia. Ao tomar conscincia sobre a realidade, ele passa de uma posio ingnua a crtica. Relacionando o pensamento de Freire ao presente estudo tem-se que, a dialogicidade, entendida como exerccio vivo do dilogo, aplicada ao cuidado de enfermagem demanda um discurso e uma prtica transformadores, mediados pela participao do sujeito (cliente) no processo do cuidar. Cria-se um espao de integrao, de trocas, em

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contraposio relao monolgica, em um ato depositrio de conhecimentos e exposio de idias. No que se refere s vertentes tcnica e humana no cuidado, alguns sujeitos do estudo se ressentiram da falta do dilogo com a enfermeira na relao do cuidado, revelando que o encontro entre eles se dava atravs de perguntas e respostas direcionadas, caracterizando em uma relao vertical, de procedimentos tcnicos em detrimento do cuidado humano. Esta relao antidialgica refora sentimentos que acompanham os clientes vivendo com cncer, como o medo, a solido, a insegurana, sentimentos estes que determinam a posio passiva que ocupam no cuidado de enfermagem, ainda mais quando associados aos estigmas e preconceitos prprios da construo social da doena. fato que o cncer considerado pela sociedade uma doena ameaadora, atinge grande nmero de pessoas supostamente saudveis que se deparam com a presena da doena, afetando sobremaneira a vida desse indivduo e de sua famlia, devido sua vulnerabilidade frente possibilidade de morte eminente e toda a problemtica prpria e resultante da doena. Neste sentido, enfermeira cabe ajudar o cliente a romper com estas barreiras com as quais se deparam, principalmente ao iniciar o tratamento quimioterpico antineoplsico, valorizando-o, procurando respeitar sua individualidade, seus valores, sua forma de estar e se relacionar com o mundo. Afinal, cada pessoa tem o seu tempo prprio para absorver os problemas que se encontram imbricados condio de doente. O dilogo que se fundamenta na pedagogia humanstica contribui com a relao menos opressora entre a enfermeira e o cliente no cenrio ambulatorial, na medida em que pressupe abertura, troca, horizontalidade na relao interpessoal e no cuidado de enfermagem em si, pois o ato participativo humanizante. O espao participativo, dialgico, vislumbra a reconstruo de idias, posies, conhecimentos, que contribuem, sobremaneira, para reformulaes no pensar e no agir, tanto

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do profissional, quanto do ser cuidado. Desta forma, as enfermeiras, necessitam de capacitao contnua para o desenvolvimento e aprimoramento no somente das habilidades tcnicas, mas, sobretudo, do relacionamento interpessoal com o cliente, de modo a minimizar as ansiedades e inseguranas que porventura estejam presentes na relao do cuidado. Assim, quando se fala em cuidado humanizado junto ao cliente com cncer est se falando na condio plena do cliente manifestar-se como sujeito que toma conscincia, opta e decide sobre si, ou seja, de exercer sua condio de ser autnomo. Vale ressaltar, contudo, que, isso no retira da enfermeira a responsabilidade de agir como facilitadora desse processo de cuidar, mantendo com o cliente uma relao de ajuda, criando um espao de cuidado em que o cliente possa verbalizar seus sentimentos e descobrir suas potencialidades para lidar com a doena. Tambm a enfermeira deve ajud-lo na busca de alternativas de solues dos problemas que emergem no decorrer do tratamento, o instrumentalizando para a tomada de decises sobre a doena e sobre sua vida com a doena. Em sntese, propicia um ambiente verdadeiramente de cuidado, tendo no dilogo o fundamento da relao expressa nesse ambiente, colaborando no conhecimento de si e do outro na conduo das aes teraputicas. Nessa linha de raciocnio, oportuno destacar que quando se trata de entender e implementar o cuidado numa perspectiva humanizada, independe do tipo ou das caractersticas da instituio se pblica ou privada, pois o que est em voga a relao pessoa-pessoa. Nesse sentido, o estudo ratificou que no h diferenas expressivas entre esses setores quando se trata da relao humana no mbito do cuidado de enfermagem. oportuno tambm destacar que, como discutimos neste estudo, a relao tcnica e humana so faces do mesmo cuidado, so interdependentes. Ao realizar um procedimento tcnico o enfermeiro leva consigo suas qualidades humanas e as imprime no cuidado. Por sua vez, independente de procedimentos tcnicos ou outro tipo qualquer de interao estabelecida

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entre o cliente e a enfermeira, este pode no significar efetivamente um cuidado, sempre quando o outro (o cliente) no se sentir verdadeiramente cuidado.

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A luta rdua, porm, a vitria, gloriosa.

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APNDICE A
CARTA DE AUTORIZAO INSTITUCIONAL Clnicas Oncolgicas Integradas

Na qualidade de Professora Doutora, Adjunta do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ, eu, Neide Aparecida T. Alvim, apresento a mestranda Conceio Adriana Sales Fontes, que vem por meio desta, solicitar autorizao para que possa coletar os dados para a realizao de sua dissertao de mestrado intitulada "O Dilogo com clientes com cncer submetidos teraputica quimioterpica: subsdios para o cuidado de enfermagem ambulatorial. O estudo tem como objetivos: descrever o dilogo ocorrido entre a enfermeira e o cliente submetido a quimioterapia antineoplsica, na perspectiva do cliente; analisar as concepes destes clientes sobre a prtica dialgica do cuidado de enfermagem; discutir as possibilidades do cuidado de enfermagem a estes clientes baseada na prtica dialgica. Os dados sero coletados no ambulatrio desta Clnica junto aos clientes em tratamento quimioterpico. Cabe ressaltar que os dados coletados sero utilizados somente para fins cientficos e que ser garantido o anonimato dos clientes, sujeitos da pesquisa. Cordialmente, Prof. Dra. Neide Aparecida T. Alvim (orientadora da pesquisa)

Enf. Mestranda Conceio Adriana S. Fontes (aluna de mestrado, autora da pesquisa)

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APNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado participante:

Gostaria de solicitar a sua participao na pesquisa que estou realizando sobre a perspectiva dialgica do cuidado de enfermagem junto a clientes submetidos quimioterapia antineoplsica. Este estudo est sendo realizado como uma das atividades do Curso de Mestrado em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ. Deste modo, a sua relevncia est relacionada, principalmente no fato de produzir um conhecimento acerca: 1 Do dilogo entre o cliente e a enfermeira no incio da quimioterapia; 2 O dilogo nas sesses subseqentes; 3 As concepes do cliente sobre o dilogo no cuidado de enfermagem. O principal benefcio est relacionado a possibilitar reflexes e crticas construtivas a respeito do cuidado em enfermagem de qualidade, contribuindo tambm para a construo de um cuidado cada vez mais cientfica e humana. Os instrumentos de coletas de dados compem-se de tcnicas de criatividade e sensibilidade, atravs de produo artstica. Ser importante que ao aceitar participar desta pesquisa voc saiba que os seguintes aspectos estaro assegurados:

A garantia de sigilo que assegure que os dados confidenciais envolvidos na pesquisa no sero revelados.

Os responsveis pela realizao do estudo se comprometero a zelar pela integridade e bem estar dos participantes da pesquisa.

Sero respeitados os seus valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos, bem como seus hbitos e costumes.

Voc ter liberdade para se recusar a participar ou a retirar o seu consentimento em qualquer fase da pesquisa sem penalizao alguma e sem prejuzo.

No est previsto nenhum gasto financeiro para voc. Solicito tambm sua autorizao para gravar toda a discusso ocorrida nos encontros para a coleta de dados e scanear apenas as produes realizadas durante o encontro.

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Sua imagem e identidade no sero reveladas. As fitas gravadas ficaro sob a minha guarda por cinco anos ao trmino dos quais sero destrudas.

Em caso de dvidas durante a pesquisa, voc poder solicitar esclarecimentos com a prpria pesquisadora, Enfermeira Conceio Adriana Sales Fontes. Telefone: 021-22683265 e 99756781.Certos de contar com a sua colaborao. Atenciosamente, Data ___/___/_____

____________________________________________ Assinatura do participante

_____________________________________________ Assinatura da pesquisadora