Dr.

Abellán Psiquiatría 23/10/07

Continuación clase esquizofrenia

TEORÍAS
Existen varias teorías para explicar el desarrollo de la esquizofrenia:

o Neurodesarrollo
o Neurodegeneración
o Neuroquímica o neurobiológica
o Dopaminérgica

Neurodesarrollo

Según esta teoría, la esquizofrenia aparecería debido a una alteración del

desarrollo del sujeto, de tipo genético, durante su vida intrauterina, en el
periodo de migración y sinapsis neuronal.

Si dichas conexiones no se hacen correctamente, en la pubertad, durante

las “podas neuronales” se comenzaría a manifestar la patología (la
enfermedad esta determinada a una determinada edad).

AFECTACIÓN

15 20 40 AÑOS

Presentaría inicialmente un periodo prodrómico de 1-2 años a los 15-20

años, con apenas sintomatología, para posteriormente comenzar la sucesión
de episodios agudos con deterioros (> 20 años) y sobre los 40 años de
edad, estacionarse la enfermedad (se van apagando poco a poco).

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Neurodegeneración

El sujeto presenta una dotación neuronal perfecta (no hay injuria, no hay
gliosis), pero debido a un determinado proceso degenera neuronalmente.

La teoría mas aceptada actualmente es la que aúna las teorías de

neurodesarrollo y neurodegeneración.

Neuroquímica

Según la cual, los distintos neurotransmisores influirían en las conexiones

neuronales y podrían producir la enfermedad.

Se ha investigado acerca del papel del glutamato, la serotonina y un

agonista suyo el LSD, y la fenciclidina, puesto que al estimular en exceso
las neuronas presentan un efecto citotóxico sobre ellas y asemejan este
cuadro (asemejan la poda neuronal).

Dopaminérgica

Durante Muchos años ésta fue la explicación mas aceptada sobre los
síntomas de la esquizofrenia, que sugería que los síntomas se deben
principalmente a una hiperactividad del sistema dopaminérgico (Carlsson,
en 1988).

Gran parte del respaldo a esta hipótesis surgió de la observación de la

eficacia de muchos de los medicamentos neurolépticos utilizados para
controlar la esquizofrenia se correlacionaba en gran medida con su
capacidad para bloquear los receptores de la dopamina D2. Los primeros
neurolepticos producían como efectos adversos extrapiramidalismo.

A la inversa, los fármacos que potencian la transmisión dopaminérgica,

como las anfetaminas, tienden a empeorar la esquizofrenia.

La dopamina tiene 4 vías de actuación:

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o Nigroestriatal: Núcleo caudado. Extrapiramidalismo

o Mesolimbica: Del nucleo tegmental mesencefalico anterior al Nucleo
accumbens. Emociones.
o Mesocortical: Del núcleo tegmental mesencefálico anterior al Córtex
frontal.
o Tuberoinfundibular: Del hipotálamo a la adenohipófisis

Esta teoría explica que la afectación de la vía mesolímbica provocaría un

defecto en los receptores de dopamina o un aumento de producción de
dopamina, por lo que aumentaría su efecto (síntomas esquizofrénicos
positivos), mientras que en la vía mesocortical provocaría un déficit de
dopamina (síntomas negativos).

Las sustancias que inducen psicosis tóxica, como la cocaína o las

anfetaminas, inducen un aumento de dopamina, por ello pueden
desencadenar esquizofrenia.

La actuación sobre estas vías para mejorar la sintomatología del sujeto

necesitaría de mucho tiempo, sin embargo el bloqueo de la vía nigroestriatal
es rápida (6-8 horas).

CLÍNICA

En relación con la edad hemos de decir que se presenta:

o Varones: A partir de la 2ª década de la vida, sobre los 25 años

principalmente
o Mujeres: Surge entre los 25 y los 35 años, siendo el pico los 35 años
de vida.

En las mujeres se produce más tarde, no se sabe si los estrógenos o el

estilo de vida antiguo menos estresante podrían influir en ello como medida
de protección frente a la enfermedad.

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Antiguamente denominábamos “fase de trema”, al periodo prodrómico de 1-

2 años de edad, en los que el sujeto manifestaba inquietud, cambios de
carácter y de estilo de vida, aislamiento, como fase previa a la enfermedad.
Hay que hacer el diagnostico diferencial con las alteraciones tipo psicóticas
y con los trastornos obsesivos.

SÍNTOMAS
Se explican por síntomas positivos (consecuencia del aumento de dopamina
en la vía mesolímbica) y negativos (consecuencia de las alteraciones
estructurales).

Psicótica

o Ideas delirantes
o Alucinaciones

Desorganizativa

o Lenguaje desorganizado
o Comportamiento motor catatónico

Negativa

o Alogia
o Aplanamiento afectivo
o Abulia

DIMENSION PSICÓTICA

Idea delirante

Como sabemos de clases anteriores, la idea delirante es una creencia falsa

e irrebatible a toda argumentación lógica, que debe establecerse por vía
patológica, diferente de las creencias ancestrales, religiosas o culturales.

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Son creencias infundadas, fijas, que determinan la vida del sujeto

En estos sujetos es impredecible conocer la influencia que una idea

delirante puede tener en ellos, pudiendo ser de todo tipo desde leve o
llevarle incluso a tomar actitud agresiva. En el trastorno delirante pueden
ser de grandiosidad, persecución, enamoramiento) mientras que en la
esquizofrenia son más extravagantes y de mayor absurdidad.

Alucinación

La alucinación es una percepción sin objeto, que para el paciente es real y

que puede afectar a cualquier esfera sensorial.

Las alucinaciones auditivas son las observadas con mayor frecuencia, se

perciben como ruidos, música o mas típicamente como “voces”.

Éstas pueden oírse musitadas o de forma clara y diferenciada y decir

palabras, frases simples o compuestas.

También pueden aparecer alucinaciones de tipo visual o táctiles (hápticas),

que se manifiestan como sensaciones de ser tocado o pinchado,
sensaciones eléctricas o como si insectos se arrastraran bajo la piel, en cuyo
caso de denomina dermatozoopsia de Ekbon.

DIMENSIÓN DESORGANIZATIVA

Desorganización del pensamiento y lenguaje

Los sujetos pierden la capacidad de pensar razonadamente, mostrando

tangencialidad o “descarrilamiento” en el habla, cambiando rápidamente el
hilo de la conversación o cambiando palabras de orden dentro de una frase
haciendo éstas ininteligibles, pudiendo llegar mediante neologismos (nuevas
palabras) e incoherencia al pensamiento disgregado.

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El sujeto también puede utilizar metonimias (palabras que existen pero que
son utilizadas inadecuadamente por el sujeto, por ejemplo, llamar zapatos
de manos, a los guantes).

Comportamiento motor catatónico

Las conductas motoras oscilan desde el estupor catatónico (quietud) hasta

la agitación (excitación).

En el estupor catatónico el paciente puede permanecer inmóvil, mudo

arreactivo, aunque esté plenamente consciente.

Algunos paciente presentan flexibilidad cérea o antigravitatoria

(característica fundamental de la enfermedad), que permite colocarles en
posiciones incomodas que ellos mantienen sin que, aparentemente ello les
cause ningún problema. En ocasiones adoptan posturas incomodas o
extrañas que mantienen durante largo tiempo.

Este tipo de afectación, junto con el lenguaje disgregado y la ensalada de

palabras está en franco descenso gracias al tratamiento con electroshock.

DIMENSIÓN NEGATIVA

Aplanamiento o embotamiento emocional

Es una reducción de la intensidad de las expresiones y respuestas

emocionales. Se pone de manifiesto por una expresión facial invariable,
reducción de movimientos espontáneos, pobreza de gestos expresivos,
contacto ocular reducido, falta de inflexiones vocales y lenguaje enlentecido.

Los sujetos muestran un total retraimiento emocional, por lo que no

muestran interés por nada de lo que les rodea, evitando así la interrelación
con el resto del mundo, junto con una falta de afectación emocional por
ningún tipo de acontecimiento vital (por ejemplo, paciente que le cuenta al

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medico que su madre se ha ahorcado, y lo cuenta como si nada especial

hubiera pasado, con total frialdad).

Este embotamiento emocional se diferencia de la fobia social, en que en

ésta el sujeto tiene miedo a relacionarse con el mundo porque teme ser
ridiculizado o humillado, pero si tiene interés en lo que le rodea, mientras
que en el “embotado”, el sujeto no tiene ningún interés en lo del alrededor,
por eso pasa de ello.

La personalidad esquizoide se basa en una coraza emocional, el sujeto no

desea nada, es neutra; mientras que el esquizotípico tiene pensamientos
mágicos, es más extravagante.

También aparecen conductas de suspicacia, con desconfianza o

autoreferencia, y excitación, pudiendo ser hostiles y responder al
interlocutor con sarcasmos.

Alogia

Es la disminución del lenguaje espontáneo, una tendencia a producir un

lenguaje vacío de contenido o de contenido limitado si la producción de
lenguaje tiene una dimensión adecuada.

Abulia

Es la perdida de la capacidad de iniciar conductas dirigidas a objetivos y

acabarlos. Los pacientes parecen haber perdido su voluntad o impulso.

Los pacientes tienen la incapacidad de comprender los conceptos,

captación de pensamientos abstractos (lo que significan los refranes, las
moralejas de los cuentos…).

OTROS SINTOMAS

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Falta de empatía

Los sujetos muestran una falta de conexión con el medico, sentimientos de

frialdad, falta de contacto humano.

Efecto rapport

Termino psicoanalítico que explica el fenómeno por el cual el sujeto se

adapta a la situación que encuentra (acepta su postura de paciente) y actúa
consecuentemente, por ejemplo, sujeto que va al hospital, es consciente de
que está enfermo y por tanto, es capaz de pedir ayuda a los médicos para
curarse.

Falta de introspección (insight)

Los pacientes a menudo niegan que esté enfermo o con alteraciones,

insistiendo que sus alucinaciones e ideas delirantes son reales.

La baja introspección es uno de los síntomas más difíciles de tratar y a

menudo persiste aunque otros síntomas respondan a la medicación.

Al carecer de ese sentimiento o conciencia de enfermedad, por lo que a

veces resulta complicado que sean capaces de seguir el tratamiento, y para
evitar su mal o el de los que le rodean, es preciso el ingreso hospitalario.

Síntomas generales

o Ansiedad y preocupaciones o quejas psicosomáticas, en relación con

algún órgano, pudiendo llegar hasta tintes delirantes (en la
hipocondría el paciente cree que tiene una patología, pero el médico
puede llegar a convencerle de lo falso de su invención, mientras que
en el trastorno somático delirante se tiene una creencia total de que
esta enfermo (delirio de negación de Cottard)).
o Nerviosismo

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o Síntomas depresivos, sobre todo en el periodo postpsicótico,

aumentando con ello las posibilidades de suicidio, sobre todo en
sujetos jóvenes (10% de suicidios y un 40% lo intenta).
o Depresión acinética, se produce por bloqueos y síntomas depresivos
que se producen por los episodios extrapiramidales, por lo que
necesitan fármacos anticolinérgicos.
o Rituales obsesivos, similares a los de los sujetos con ideas obsesivas,
pero en este caso la realización de dichos rituales no tranquiliza al
sujeto.
o Puede aparecer, aunque actualmente es mas difícil de ver:
o Ecolalia (repetir lo que dice el interlocutor)
o Ecopraxia (imitar gestos de otra persona)
o Posturas inadecuadas
o Obediencia automática (cumplimiento de órdenes como un
robot)
o Negativismo (rechazo a cooperar en peticiones simples sin
ninguna razón aparente).

EVOLUCIÓN

Antiguamente se hablaba de la regla de los tres tercios, por la cual:

o 1/3 Curación
o 1/3 Mejoría son síntomas residuales
o 1/3 Progreso de la enfermedad

Con la ampliación de los criterios diagnósticos se conseguía que aumentara

el porcentaje de mejorías sin síntomas residuales, pero actualmente se ha
visto que el porcentaje real de curación no llega al 22 %, y el resto queda
con síntomas subsindrómicos (episodios continuos).

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Factores influyentes en la evolución

Varios de los primeros investigadores de la esquizofrenia como Kraepelin,

observaron que muchos de estos pacientes tenían personalidades peculiares
incluso antes del inicio de la enfermedad.

Se observó que rasgos esquizoides premórbidos se encontraban en un 25 %

de los pacientes esquizofrénicos, pero que un 15 % presentaba un amplio
abanico de otras alteraciones de la personalidad como la evitación o sujetos
histriónicos, paranoides o compulsivos.

Otros aspectos como el consumo de tóxicos (cannabis) o la aparición en la

juventud, son signos de peor pronóstico.

En relación con el sexo hemos de decir, que la afectación en las mujeres es

más tardía, por lo que su evolución siempre es más benigna.

La aparición de esquizofrenia en sujetos de mas de 45 años o de tipo

paranoide, es menos desestructurante, pudiendo el sujeto llegar a realizar
pequeños trabajos.

El trastorno deteriorante crónico, antiguamente llamado esquizofrenia

simple, se manifestaba en sujetos de 18 años de edad aproximadamente,
que abandonaban sus estudios, la actividad social y su familia, sin presentar
delirios ni alucinaciones o desorganización, pero apartándose de la vida.

TRATAMIENTO

o Cura de Sockel o coma insulínico

o Choque cardiozólico
o Terapia electroconvulsiva
o Neurolépticos

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Antiguamente se pensaba que la esquizofrenia se producía por un

descabalgamiento entre los distintos estratos de la conciencia, que se
entremezclaban. Basado en esa creencia se realizaba la técnica del coma
insulínico o cura de Sockel, por la cual, se inducía un coma insulínico en el
sujeto y posteriormente se le recuperaba, para ver si con es “reseteamiento
cerebral” todo volvía a su curso normal.

Otra técnica utilizada anteriormente era el choque cardiozólico, en 1925,

por el cual, en sujetos que deliraban, se pensaba que sus cuadros psicóticos
mejoraría mediante un ataque epiléptico, le cual era inducido mediante la
aplicación de metrotexato o cardiozol.

Posteriormente en 1936, Cherleti comenzó a aplicar la terapia

electroconvulsiva.

Efectos de los neurolépticos

1952 surge la Clorpromazina: primer neuroléptico.

o Bloqueo del sistema mesolímbico

o Al bloquear los receptores del sistema límbico (núcleo
acumbens), hacen disminuir la dopamina y con ello los delirios
y las alucinaciones (síntomas positivos).
o Bloqueo vía mesocortical
o Provoca síntomas negativos al disminuir la dopamina
o Bloqueo vía nigroestriatal
o Al bloquear a la dopamina, predomina un aumento de
acetilcolina, lo que da distonía aguda, discinesia tardía
(hipersensibilidad), acatisia (movimiento continuo, inquietud
psicomotora) (extrapiramidalismo)
o Bloqueo vía tuberoinfundibular,
o Al bloquear a la dopamina, se inhibe el freno de la prolactina,
por lo que puede aparecer amenorrea, galactorrea y otras
alteraciones por la hiperprolactinemia que producen.

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