Um olhar paradigmtico sobre a Assistncia de Enfermagem - um caminhar para o cuidado complexo*

A PARADIGMATIC GLANCE ON THE NURSING CARE - A TO WALK FOR THE COMPLEX CARE UNA MIRADA PARADIGMTICA EN LA ATENCIN DE ENFERMERA UN CAMINAR PARA EL CUIDADO COMPLEJO Ana Lcia da Silva1, Maria Helena Trench Ciampone2

Um olhar paradigmtico sobre a Assistncia de Enfermagem - um caminhar para o cuidado complexo

RESUMO O texto aborda os paradigmas cartesiano (moderno) e o da complexidade (ps-moderno de Edgar Morin) objetivando aprofundar a reflexo sobre o tema e a compreenso do modo de assistir predominante na enfermagem. Para tanto, as autoras pem em discusso o modelo de assistncia de enfermagem pautado no paradigma cartesiano definindo-o como produtor de uma assistncia autoritria, fragmentada e linear. Apontam a necessidade de repensar esse modelo pelo fato de restringir a autonomia das pessoas/pacientes, caminhando na direo de um assistir pautado na complexidade, que proporciona condies de participao dos clientes/ atores no planejamento dos cuidados sua sade. PALAVRAS-CHAVE Assistncia de enfermagem. Pesquisa qualitativa. Metodologia.

ABSTRACT The text addresses the Cartesian paradigms (modern) and the complexity paradigm (post-modern of Edgar Morin) aiming to deepen reflection on the theme and understanding to improve nursing. To this end, the authors discuss the model of care of methodical nursing in the Cartesian paradigm defining it as producer of an authoritarian, fragmented and linear care. They point the need to rethink that model because it restricts the autonomy of the people/ patient moving in the direction of complex care that provides for customers/ actors participation in their health care planning.

RESUMEN El texto aborda los paradigmas Cartesiano (moderno) y el de la complejidad (post-moderno de Edgar Morin) con el objetivo de profundizar en la reflexin sobre el tema y en la comprensin del modo de asistir predominante en enfermera. Para esto, los autores discuten el modelo de asistencia de enfermera pautado en el paradigma Cartesiano, definindolo como productor de una asistencia autoritaria, fragmentada y lineal. Sealan la necesidad de repensar sobre ese modelo por el hecho de restringir la autonoma de las personas/ pacientes, caminando en direccin de un asistir basado en la complejidad, que proporciona condiciones de participacin de los clientes/ actores en la planificacin de los cuidados a su salud. PALABRAS CLAVE Atencin de enfermera. Investigacin cualitativa. Metodos.

* Artigo extrado da Tese de Doutorado intitulada A vida por um fio - a doena que ataca silenciosamente: desvendando as representaes de pessoas portadoras de doena arterial coronria e repensando a assistncia de enfermagem, Escola de Enfermagem da USP (EEUSP), 2000. 1 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Pesquisadora Cientfica III do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Secretaria de Estado da Sade/SP. nadji@ig.com.br 2 Enfermeira. Professora Livre Docente em Enfermagem do Departamento de Orientao Profissional da EEUSP. Orientadora.

KEYWORDS Nursing Care. Qualitative research. Methods

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No basta unir o saber alma; preciso incorpor-lo quela; no basta reg-lo, indispensvel com ela tingi-lo. Michel de Montaigne

A QUESTO DO PARADIGMA NAS CINCIAS O sentido do termo grego paradigma oscila, para Plato, em torno da exemplificao do modelo ou regra. Para Aristteles, o argumento que, baseado num exemplo, se destina a ser generalizado. O paradigma um grande norteador do sentir, pensar e agir humanos. Orienta, dirige, controla a organizao dos raciocnios individuais e dos sistemas de idias. Institui as relaes primordiais que constituem os axiomas, determina conceitos, comanda os discursos e/ou as teorias. Organiza a sua organizao e gera a sua gerao ou regenerao. inconsciente, mas irriga o pensamento consciente, controla-o e, neste sentido, tambm sobreconsciente. Tem carter nuclear e generativo, podendo ser colocado no corao dos sistemas de idias. Nesse sentido, Thomas Kuhn contribuiu originalmente ao detectar um fundo coletivo de evidncias escondidas e imperativas a que chamou de paradigma, defendendo que as grandes transformaes na histria das cincias eram constitudas por revolues paradigmticas(1). O paradigma controla tambm o campo cognitivo, intelectual e cultural onde nascem as teorias e os raciocnios. Controla, alm disso, a epistemologia que controla a teoria e a prtica que decorre da teoria. Esta noo encontra-se profundamente imersa no inconsciente individual e coletivo, no saber cientfico, mas tambm em todo o conhecimento, todo o pensamento, todo o sistema noolgico. Assim, os indivduos conhecem, pensam e agem segundo os paradigmas inscritos culturalmente neles(1). O paradigma invisvel por sua prpria natureza porque sempre virtual. Nunca formulado como tal; s existe nas suas manifestaes. No se pode falar dele seno a partir de seus reflexos, os quais, como diz o sentido grego da palavra, o exemplificam: ele s aparece mediante seus exemplos. O paradigma dispe de um princpio de excluso: exclui, no s os dados, enunciados e idias que no esto conformes com

ele, mas tambm os problemas que no reconhece. Assim um paradigma de simplificao (disjuno ou reduo) no pode reconhecer a existncia do problema da complexidade. O paradigma da simplificao reinante obriganos a optar entre matria ou esprito, substncia ou forma, anlise ou sntese, mecnica ou orgnica, determinismo ou acaso, unidade ou pluralidade, permanncia ou mudana, aparncia ou essncia. Um grande paradigma determina, via teorias e ideologias, uma mentalidade, uma mindscape, uma viso de mundo. por isso que uma mudana no paradigma se ramifica pelo conjunto do universo. Nesse sentido, Gregory Bateson diz que se um indivduo realiza ou sofre uma mudana nas premissas profundamente mergulhadas no seu esprito, aperceber-se- de que os resultados dessa mudana se ramificaro pelo conjunto do seu universo. Um grande paradigma comanda a viso da cincia, da filosofia, da razo, da poltica, da deciso, da moral e de todos as nuanas da vida humana(1). Entendemos que valorizar um aprendizado reflexivo sobre esse tema nos auxilia a compreender em profundidade nosso modo de pensar, sentir e fazer enfermagem. Avanar neste sentido contribuir para a Cincia em Enfermagem e uma prtica verdadeiramente humana. vlido lembrar que vrios paradigmas podem coexistir, belicosa ou pacificamente no seio de uma mesma cultura. Nesse texto, optamos por discutir o cartesiano e o da complexidade e alguns de seus desdobramentos em relao assistncia de enfermagem. O PARADIGMA CARTESIANO E O PARADIGMA DA COMPLEXIDADE A cincia moderna consagrou o homem enquanto sujeito epistmico, mas expulsouo enquanto sujeito emprico. O modelo cartesiano ortodoxo no tolera a interferncia de valores humanos e religiosos, bem como qualquer varivel relacionada subjetividade. Esse modelo, denominado tambm de reducionismo, consolidado pelo matemtico francs Ren Descartes, divide o todo em partes e as estuda em separado, de forma isolada. Estamos hoje no incio do sculo XXI e na transio para uma cincia ps-moderna

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tal e qual est postulada por Santos (2-3). Nessa transio h uma tendncia em valorizar os estudos humansticos, dando origem ao que Santos (3) denominou de cincia ps-moderna e Morin(4), cincia do complexo. Para Santos(3), neste novo paradigma, denominado tambm de paradigma emergente, h a valorizao do conhecimento do senso comum, do conhecimento vulgar e prtico com que no cotidiano orientamos nossas aes e damos sentido nossa vida. A cincia ps-moderna, ao sensocomunizar-se, no despreza o conhecimento que produz tecnologia, mas entende que, tal como o conhecimento se deve traduzir em auto-conhecimento, o desenvolvimento tecnolgico deve traduzir-se em sabedoria de vida. Este novo paradigma tende a um conhecimento no dualista do tipo vivo ou inanimado, mente ou corpo, subjetivo ou objetivo, coletivo ou individual. A superao desta dicotomia tende a valorizar os estudos pautados nas cincias humanas e sociais que resistiram separao, ciso sujeito ou objeto. Rios(5) acrescenta que acostumamo-nos a raciocinar usando alternativas exclusivas (ou.../ou...), quando a realidade nos obriga a tomar conscincia de que a conjuno correta aditiva. A realidade no sim ou no ela sim e no. Morin(4) denomina este paradigma dominante de paradigma da simplificao, da reduo, defendendo o ponto de vista de que desponta para o novo milnio um paradigma onde a distino dicotmica entre Cincias Naturais e Cincias Humanas comea a deixar de ter sentido e utilidade e onde os conceitos de ser humano, cultura e sociedade passaram a ser evidenciados. Defende a perspectiva de que o conhecimento s pode ser desenvolvido se apreendidos os julgamentos de valor e obedecida uma tica do conhecimento, uma conscincia moral e intelectual, ou seja, uma Cincia com Conscincia. Morin(6) acrescenta ainda que a supremacia do conhecimento fragmentado em funo das disciplinas impede, freqentemente, de operar o vnculo entre as partes e a totalidade, e deve ser substituda por um modo de conhecimento capaz de apreender os objetos em seu contexto, sua complexidade, seu conjunto. Continua dizendo que o ser humano a um s tempo fsico, biolgico, psqui-

co, cultural, social e histrico. Esta unidade complexa da natureza humana totalmente desintegrada na educao por meio das disciplinas, tendo-se tornado impossvel aprender o que significa ser humano. preciso restaur-la, de modo que cada um, onde quer que se encontre, tome conhecimento e conscincia, ao mesmo tempo, de sua identidade complexa e de sua identidade comum a todos os outros humanos. HOLISMO, PENSAMENTO SISTMICO E COMPLEXO Antes de explorarmos uma situao concreta sobre o processo de enfermagem na prtica, julgamos pertinente retomar conceitos largamente encontrados na literatura sobre o tema, com o propsito de reduzir lacunas ao mximo, facilitando uma apreenso ampla sobre a matria em questo. importante pontuar que as consideraes que se seguem no pretendem condenar o reducionismo, o holismo e o pensamento sistmico e exaltar o pensamento complexo. Seria uma contradio, sob ponto de vista do pensamento complexo, exercer este tipo de julgamento, pois ao adotar esta postura estaramos sendo inflexveis e intolerantes em relao s formas de pensar. Todavia, claro que ao escrever sobre o tema fazemos uma opo e tentamos torn-la persuasiva, desejando mostrar algumas conseqncias prticas desses modos de pensar em enfermagem e fazer um convite reflexo e crtica saudvel. O holismo o ponto de vista oposto abordagem cartesiana e estuda o todo sem dividi-lo, ou seja, examina-o de modo sistmico, em sua totalidade. Agrega as partes em um conjunto sem, contudo interliglas, mas correlacionando-as, Morim(6). No processo de enfermagem isso se traduz pela assistncia de enfermagem holstica, onde, por exemplo, a prescrio de enfermagem feita contemplando todas as reas, da biolgica espiritual, todavia no estabelece ligaes ou interdependncias diretas entre as mesmas. Atende ao conjunto, sem estabelecer correlao linear de causa e efeito entre as partes. Mariotti(7) salienta que o pensamento sistmico pode ser considerado como uma forma de apreenso da realidade, de base holstica. A teoria sistmica, contudo, no nova. Foi apresentada em 1950 por Ludwig von

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Bertalanffy. Nesta leva-se a harmonia, a sntese funcional contida no todo. No considera que essa sntese se faz s custas de represses e antagonismos. Apesar disso, um sistema no apenas harmonia. A harmonia sistmica repousa sobre a conflituosidade e a desarmonia, que tambm fazem parte do sistema e nele permanecem latentes. Bertalanffy chegou a reconhecer que um sistema se constri custa dos antagonismos entre as suas partes, mas no se deteve nesse particular. Centrou-se na idia da totalidade. Um sistema no harmnico nem desarmnico: as duas coisas ao mesmo tempo complexo. por isso que Edgar Morin sustenta que o sistema o conceito bsico da complexidade. No pode ser reduzido a unidades elementares, a conceitos simplificadores nem a leis gerais. Por outro lado, no se pode reduzir tudo a ele. Para Mariotti(7), o que se coloca que existe uma pendularidade na cultura do pensamento linear que transparece no reducionismo ou no holismo. Ambos prometem certezas. Ambos evitam lidar com a incerteza, que parte do pensamento complexo. Lidar com incertezas deve ser um exerccio dirio na enfermagem. exemplo de holismo/pensamento sistmico na enfermagem: o cuidado integral, ou seja, assistir a todas necessidades humanas bsicas, sua totalidade: as necessidades bio-psico-scioespirituais. Para Morin, 2000, o pensamento complexo integra os modos de pensar, opondo-se aos mecanismos reducionistas. uma atividade mental que procura integrar os modos de pensar linear e sistmico, simplificadores e totalizantes da era moderna, num esforo do pensamento para promover a unio, operando com diversidades de pensamentos: o simples e o complexo. A grande questo do pensamento complexo combinar a simplicidade com a complexidade, exercitando a contextualizao. Evidentemente, a precariedade de conhecimento gera a dificuldade de contextualizao. Contextualizar e globalizar so exerccios necessrios para a vida cotidiana e imprescindveis em nossa era planetria, em que no h problemas importantes de uma nao que no sejam ligados a outros de natureza mundial. Cientes das fortes influncias do paradigma moderno nas Cincias, na Enfer-

magem e no quotidiano em geral, mas atentas aos norteadores emergentes ps-modernos, passaremos a tratar de alguns dos reflexos do paradigma moderno no cuidar em enfermagem e do como poderemos caminhar para um cuidar mais flexvel e humano, ou seja, um cuidar complexo. REFLEXOS DO PARADIGMA DETERMINISTA NO ASSISTIR/CUIDAR No paradigma determinista o modus operandi da assistncia de enfermagem tem o homem como um ser somativo total cuja natureza uma combinao de aspectos biopsico-scio-espirituais. Para assistir/cuidar do indivduo como um ser somativo total, na sua integralidade foi elaborado um mtodo de trabalho que norteasse a assistncia de enfermagem. A operacionalizao desse mtodo concretizou-se no processo de enfermagem. Esta expresso foi proposta pela primeira vez em 1961(8-9). O processo de enfermagem proposto por Horta(9) est fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas contempladas na Teoria da Motivao Humana de A. H. Maslow e na classificao de Joo Mohana. Consiste em um conjunto de etapas sistematizadas e interrelacionadas de aes visando a assistncia ao ser humano de forma integral (porm de modo diferente do cuidar complexo), pois, ainda, numa perspectiva determinista. Isto porque a viso sobre a assistncia de enfermagem que predomina, nesta abordagem, a do profissional, sendo pouco considerada a vivncia, expectativas e valores do paciente e de sua famlia. As fases do processo foram divididas em: histrico, diagnstico, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrio, evoluo e prognstico de enfermagem. Na cidade de So Paulo SP, o processo de enfermagem de Wanda Horta foi implantado, com adaptaes, nas seguintes instituies: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) em 1979 conforme Maria et al.(10); Maria(11); Farias(12) e Hospital Universitrio da USP-SP, em 1981, Campedelli; Gaizinsky(13); Campedelli(14). Cruz et al.(15); Fernandes(16); Ozawa(17) tambm relatam pesquisas sobre o processo de enfermagem de Horta na prtica.

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No IDPC as fases contempladas foram: histrico, mapa de problemas, evoluo e prescrio de enfermagem. Este primeiro modelo passou por avaliaes em 1980, 1984 e 1986. De 1979 a 1989 o modelo de Wanda Horta foi utilizado nas quatro fases j citadas. O diagnstico de enfermagem no modelo proposto por ela no foi colocado em prtica, por ter sido considerado complexo e invivel para a realidade da instituio, apesar de ser a autora mais conhecida no Brasil em relao ao tema. Acredito que teria sido vivel se Dra. Wanda pudesse ter monitorado sua aplicao, o que no aconteceu em funo de seu falecimento precoce. Optou-se ento pelo modelo da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), associao norte americana que congrega estudos e pesquisas sobre diagnsticos de enfermagem. Essa associao publicou em 1989 a Taxonomia I revisada, baseada em uma estrutura conceitual para classificar os Diagnsticos de Enfermagem que foram agrupados em nove categorias, denominadas de Padres de Respostas Humanas(18-19). Estes padres contemplam, de uma outra forma, as Necessidades Humanas Bsicas de Horta, tidas como universais, mas com terminologia prpria. So conceituados de forma sumria a seguir:

Padro movimentar - envolve a atividade fsica e comporta as variveis: atividade fsica e social, repouso, recreao, atividades da vida diria (manuteno do lar e da sade) e atividades de autocuidado para a alimentao, a higiene, o vestir-se e o arrumar-se. Padro perceber - envolve o reconhecimento e a interpretao das informaes exteriores, atravs dos rgos dos sentidos (imagem corporal, auto-estima e identidade); ao sentido da vida, no que se refere esperana e poder para interferir nas situaes da vida e os rgos do sentido (audio, gustao, olfato, tato, viso e cinestsico). Padro conhecer - envolve a compreenso correta de uma informao e comporta as variveis: conhecimento, aprendizagem e o processo de pensamento. Padro sentir - envolve a conscientizao subjetiva de uma informao e comporta as variveis: dor e respostas emocionais.
Estes padres formam um universo a ser explorado pelas enfermeiras na busca de uma assistncia de enfermagem integral e que ainda no pode ser denominada de assistncia complexa, sob o ponto de vista do paradigma da complexidade, todavia valoriza aspectos psicossociais envolvidos na assistncia ao paciente e seus familiares, deixando de focalizar, predominantemente, os aspctos biolgicos e objetivos. Dos padres citados, os padres trocar, movimentar e sentir tm associaes muito estreitas com a rea biolgica embora o padro sentir esteja, tambm, diretamente relacionado abordagem psicossocial e os demais, com a rea de cincias humanas. A maior habilidade em assistir, desenvolvida como resposta aplicao de conhecimentos das Cincias Biolgicas gerou um vazio na assistncia de enfermagem hospitalar e no hospitalar, quando centraliza o cuidado no modelo funcionalista, que reducionista e fragmentado. O processo de enfermagem desenvolvido, at o momento da realizao do presente estudo, no Instituto Dante Pazzanezze, consta dos seguintes momentos: Histrico, Diagnstico, Prescrio e Evoluo de enfermagem. O Plano de Alta est em fase de implementao no pronto socorro e na pediatria. A Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta ainda guia as aes do processo, mas introduziu-se a classificao da

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Padro trocar - envolve o processo de metabolismo do organismo, como a captao e eliminao de elementos e comporta as variveis: nutrio, regulao fsica, eliminao, circulao, oxigenao e integridade fsica. Padro expressar - envolve o envio de mensagens verbais e no verbais e comporta as variveis: comunicao verbal e no verbal. Padro relacionar - envolve a capacidade de estabelecer vnculos com outras pessoas e comporta as variveis: socializao, papis sociais e sexualidade. Padro valorizar - envolve o julgamento sobre o significado ou a importncia das coisas e comporta a varivel: prticas religiosas e culturais. Padro escolher - envolve a seleo de alternativas ou a tomada de deciso referentes participao e adaptao individual, familiar e comunitria.

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NANDA, mantendo-se a priorizao das etapas de histrico, diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem. O Anexo (Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Diagnsticos e Prescries dos Padres Mnimos de Enfermagem) traz exemplos dos diagnsticos de enfermagem identificados e aplicados nas enfermarias de adultos, com suas respectivas prescries de enfermagem, e que passaram por reviso em 1999. Nota-se que dos treze diagnsticos dos padres mnimos identificados, oito pertencem ao padro trocar e os demais, aos outros padres. As prescries correspondentes aos treze diagnsticos so feitas aps visita diria da enfermeira ao paciente. Contudo, os pacientes e familiares, ainda so pouco participantes nesse processo. Em geral, so submetidos a uma prescrio de enfermagem pr-determinada, pautada nos diagnsticos dos padres mnimos de assistncia, atendendo a um quesito de racionalizao do tempo. Chama a ateno que a maior habilidade da enfermeira na coleta de dados para o histrico, elaborao dos diagnsticos e prescrio de enfermagem est relacionada ao padro trocar, que inclusive o mais desenvolvido, conforme pode ser apreciado no Anexo 1. Este padro privilegia o enfoque do conhecimento das Cincias Biolgicas, que por sua vez, tem bases na Fisiologia, na Anatomia, na Farmacologia, na Bioqumica, na Microbiologia e na Fisiopatologia, entre outras. Merece ateno tambm o fato de que na maioria das publicaes cientficas geradas dessa prtica exploram esses mesmos referenciais(20-27). Outro fato interessante que temos percebido ao longo de nossas prticas profissionais que as enfermeiras tm dificuldades em operacionalizar o histrico de enfermagem, diagnosticar, evoluir e prescrever, principalmente, para alteraes relacionadas rea psicossocial. Hoje, passadas trs dcadas do nosso ingresso na graduao, em que tivemos o privilgio de termos sido alunas de Dra. Wanda Horta, de termos trabalhado com o planejamento da assistncia de enfermagem no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, utilizando a classificao da NANDA e, aps cursar disciplinas em Psicologia Social na psgraduao, que compreendemos o sentido mais profundo de sua teoria. Detectamos tambm, como a nossa formao na graduao

foi essencialmente voltada para as Cincias Biolgicas. Desse modo possvel estabelecer hipteses sobre o por qu as enfermeiras, assim como ns, tm tido dificuldades em apreender a extenso e complexidade desse modelo conceitual. Todavia, nesse momento, estamos em busca de conhecimentos que propiciem avanar no processo de enfermagem na prtica. Sentimos que, apesar dos esforos, somos ainda normativas, impositivas no planejamento e no cumprimento da assistncia de enfermagem. Constatamos a fora da formao cartesiana, na busca da correlao linear das causas e respectivos efeitos, norteando o julgamento clnico. Acreditamos, contudo, que no podemos permanecer assim. Defendemos uma assistncia de enfermagem complexa e flexvel. Hoje, percebemos que caminhamos na direo de uma enfermagem mais prxima de uma assistncia holstica cartesiana, ou seja, em que pese o paradoxo de privilegiarmos um cuidado integral, porm ainda autoritrio, isto , centrado na percepo do profissional. Consideramos que processo de enfermagem, como aplicado hoje com a classificao da NANDA, embora englobe as esferas bio-psico-scio-espiritual, ainda tem como pressuposto a enfermeira pr determinando os cuidados ao paciente. Tem uma tendncia ao holismo, na perspectiva de ateno ao todo do indivduo e no apenas ao rgo doente, mas seu modus operandi aceita poucas interferncias ou opinies deste mesmo paciente nas intervenes de enfermagem. muita pretenso inferir que s ns sabemos o que, o porque, o como e quando determinados cuidados devero ser planejados e realizados. Nessa perspectiva, devemos considerar que o paciente vem de um meio sociocultural prprio, para ele voltar e continuar recebendo influncias deste meio constituindo-se tambm em fora propulsora para modific-lo. Neste processo, somos profissionais que cruzamos a vida desses sujeitos, momentaneamente enfermos e que, acreditamos, no temos o direito de impor verdades pautadas naquilo que aprendemos e apreendemos da academia e que julgamos ser o melhor para a recuperao deste outro ser. Acreditamos que as escolhas do que fazer devem ser discutidas e negociadas com os nossos clientes. Isso no significa omisso ou negligncia profissional, mas implica acreditar que o outro sujeito comunicativo,

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pensante, dotado de conscincia, de autonomia e desejos, no apenas pessoapaciente-passiva em nossas mos. A fundamentao terica, a taxonomia e a viso de um ser humano holstico (diferente da viso de ser humano complexo) que de modo geral as enfermeiras tm seguido, direcionam para uma assistncia integral, portanto, estamos melhorando. Contudo, fato que mantemos vises da viso determinista e fragmentada. Segundo Ribeiro(28), o modelo biomdico, utilizado habitualmente na assistncia sade, privilegia uma abordagem cartesiana do paciente, ou seja, o paciente visto como um conjunto de rgos que podem adoecer e, quando isto acontece, prevalece uma interveno isolada objetivando o tratamento e/ ou a cura do rgo afetado, desvalorizando a globalidade da pessoa. Estudos tem demonstrado que, por outro lado, os modelos de enfermagem devem apoiar-se tambm em teorias oriundas das cincias humanas e sociais, consideradas mais consentneas com a especificidade do cuidado em enfermagem. Hoje, apesar do tempo transcorrido, temos a compreenso do como so complexas as dimenses que influenciam o planejamento da assistncia de enfermagem pacientes hospitalizados e no hospitalizados. Acreditamos na valorizao do nosso saber profissional, que tem evoludo, mas tambm, no saber prprio das pessoas, com suas crenas, valores e universo cultural que tem que ser valorizados e considerados na assistncia de enfermagem. Quando tecermos juntas as teias desses saberes, caminharemos um passo na direo do horizonte a ser conquistado: uma assistncia de enfermagem complexa, plena e flexvel e, consequentemente, de um paradigma de humanizao da assistncia. CONSIDERAES FINAIS Neste texto, buscamos apontar reflexes sobre os paradigmas cartesiano (moderno) e da complexidade (ps-moderno) relacionados ao cuidar em enfermagem a partir de saberes oriundos das Cincias Naturais, Humanas e Sociais tendo como finalidade a melhoria da assistncia que como enfermeiras, e docentes desenvolvemos e ensinamos. Assim, identificamos que nosso processo deformao acadmica baseou-se, predominantemente, nos co-

nhecimentos oriundos das Cincias Biolgicas, em disciplinas estanques, incorporados de forma simplista e fragmentada. Cientes dessa limitao terica restrita, estamos busca de subsdios que fundamentem um ensino diferenciado, isto , que no reitere nossas vivncias. Almejamos mudanas que favoream a formao profissional de futuros enfermeiros capazes de apreender e praticar um cuidado pautado no pensamento complexo, privilegiando no centro da cena do cuidado o ser humano complexo capaz de fazer escolhas e participar ativamente da assistncia que lhe prestada. Identificadas com a abordagem moriniana , que no existe a dualidade, a polaridade, mas um todo complexo e articulado, porque o homem um todo e no simplesmente soma de partes que formam um todo. Assim, nos remetemos compreenso de uma dimenso onde condies bioantropolgicas e scio-culturais estruturam o conhecimento a ser construdo. A viso de que o ser humano no pode ser disjunto, partido, reduzido inerente aos textos dos autores ps-modernos. A leitura compreensiva desses textos chega a ser difcil e complexa, porque envolve abstrao do pensamento, reflexes sobre idias que, at ento, foram trabalhadas de formas disjuntas, simplificadas, reduzidas e materializadas durante dcadas vividas sob a gide do paradigma cartesiano. Nesse momento, buscamos compartilhar essa necessidade de repensar a correlao todo/parte, visando alguma coerncia na busca de uma assistncia de enfermagem ao ser humano onde este seja considerado por inteiro, isto , capaz de produzir sentidos e significados. Seguramente podemos dizer que hoje as enfermeiras tm maior conhecimento na rea das Cincias Biolgicas, decorrncia natural e histrica da nfase dada s disciplinas dos cursos de graduao tais como: Anatomia, Fisiologia, Microbiologia, Farmacologia, Fisiopatologia e Biofsica; entre outras do ciclo bsico, e as disciplinas cursadas em enfermagem mdico-cirrgica, ainda com enfoque predominantemente voltado para as patologias. Os cursos de especializao existentes tambm contemplam, em sua maior parte, disciplinas destas reas e, consequentemente, a maior habilidade da enfermeira em aplicar conhecimentos tericos no assistir em enfermagem, est centrada na rea do biolgico. A rea das Cincias Humanas nas suas interfaces com a Psicologia, a Sociologia, a Lingstica, a Antropologia, a

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Filosofia e a Teologia, por exemplo, tem sido pouco exploradas nos cursos de graduao em enfermagem, incluindo tambm as especializaes e, consequentemente, as enfermeiras continuam encontrando dificuldades em aplicar esses conhecimentos de modo a integr-los no planejamento da assistncia. Parafraseando Montaigne:
no basta unir o saber alma; preciso incorpor-lo quela; no basta reg-lo, indispensvel com ela tingi-lo,

3. Exercer o dilogo. Dialogar tambm uma arte que deve ser aprendida e aprendida; 4. No ser determinista em relao ao planejamento da assistncia de enfermagem, onde quer que o assistido esteja: em seu domiclio, na comunidade ou hospital. Concretamente, isto significa: colher dados, analis-los, levantar diagnsticos de enfermagem, conversar com os clientes e familiares expondo nosso ponto de vista profissional e, somente a partir da escuta do outro e de seus desejos e significaes singulares traarmos um planejamento de cuidados de forma conjunta. Assim, entendemos que deve ser conduzido um planejamento de assistncia numa viso complexa. Todavia, estamos iniciando o caminho nessa abordagem, portanto, temos um longo caminhar que, oxal, seja construdo a muitas cabeas e mos. importantssimo que tenhamos claro que caminhar rumo a uma assistncia complexa depende, fundamentalmente, de uma reforma do pensamento, como diz Morin, uma reforma do pensamento simplificado e linear para um pensar complexo e multidimensional, onde o outro tambm copartcepe nas decises que o envolvem.

ou seja, no basta unir a cincia conscincia; preciso incorpor-la, cultiv-la e mais que isto, preciso transport-la para prticas assistenciais conscientes em via de mo dupla, visando uma assistncia de enfermagem complexa, e menos linear. Finalizamos formulando questes que devem nortear nossa prtica diria nessa via de mo dupla. Ns aprendemos a aprender ? Quais os caminhos possveis? Tambm no temos respostas prontas, estamos construindo um caminho. Todavia, alguns mecanismos nos parecem muito claros neste momento: 1. Ser tolerante em relao ao saber e autonomia do outro; 2. Escutar o outro. Escutar uma arte que deve ser aprendida e apreendida; REFERNCIAS
(1) Morin E. O mtodo IV: As idias: a sua natureza, vida habitat e organizao. Trad. de Emlio Campos de Lima. Sintra: Europa-Amrica; 1992. (Coleo Biblioteca Universitria, 63). (2) Santos BS. Um discurso sobre as cincias na transio para uma cincia ps-moderna. Estudos Avanados 1988; 2: 46-71. (3) Santos BS. Introduo a uma cincia ps-moderna. Rio de Janeiro: Graal; 1989. (4) Morin E. Cincia com conscincia. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 1996. (5) Rios TA. tica e competncia. 10a ed. So Paulo: Cortez; 2001.

(7) Mariotti H. Reducionismo, holismo e pensamentos sistmico e complexo: suas conseqncias na vida cotidiana. Disponvel em: <http://www.palasathena.org> Acesso em: 25 jun. 2001. (8) Orlando IJ. Relacionamento dinmico enfermeiro-paciente. So Paulo: EPU; 1978. (9) Horta WA. Processo de enfermagem. So Paulo: EPU; 1979. (10) Maria VLR, Dias AMC, Shiotsu CN, Farias FAC. Sistematizao da assistncia de enfermagem no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia: relato de experincia. Rev Esc Enferm USP 1987; 21(no esp): 77-87. (11) Maria VLR. Preparo de enfermeiras para utilizao de diagnsticos de enfermagem: relato de experincia. [dissertao] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 1990.

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Um olhar paradigmtico sobre a Assistncia de Enfermagem - um caminhar para o cuidado complexo

Recebido: 29/05/2002 Aprovado: 02/09/2003

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Ana Lcia da Silva Maria Helena T. Ciampone

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Um olhar paradigmtico sobre a Assistncia de Enfermagem - um caminhar para o cuidado complexo

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