Módulo 1- Curso de Toxicología - Salud Ambiental

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Módulo N° 1:

– Introducción – Reseña Histórica

– Vías de Intoxicación: Inhalatoria – Cutánea – Digestiva – Transplacentaria
– Formas Clínicas de la Intoxicación: Aguda - Subaguda – Crónica – Efectos tardíos
– Tipos de intoxicación: Local – Sistémica
– Factores que favorecen la acción sobre determinados órganos
– Factores que favorecen la intoxicación
– Sustancias Tóxicas – Clasificación –
– Diagnóstico de Efectos Tóxicos
– Pruebas Biológicas
– Tratamiento General de las Intoxicaciones

Introducción:

La Toxicología es la ciencia que se dedica al estudio de los venenos y/o los tóxicos.
Aplicamos el término de veneno o tóxico a toda aquella sustancia que causa un efecto dañino a los
organismos vivos. Mediante esta definición podemos decir que cualquier sustancia en cantidad suficiente
puede causar efectos nocivos (oxigeno, sal, agua)
Se entiende por toxicidad a la capacidad que tiene una sustancia de producir de producir efectos
deletéreos en un organismo vivo.
Se entiende por riesgo a la probabilidad de que un efecto tóxico aparezca de acuerdo a las
condiciones de empleo de las sustancias.
Por lo tanto es necesario conocer no sólo la toxicidad intrínseca de una sustancia sino también las
condiciones de uso, las medidas de seguridad (límites standard, rango de toxicidad, dosis máximas)
establecidas para cada sustancia.
Actualmente la Toxicología ha alcanzado un gran desarrollo; su incumbencia alcanza no solo el
ámbito médico de la emergencia sino también el ámbito forense, la práctica clínica, la medicina laboral, el
medio ambiente, analítico, genético e inmotoxicología.
Estudia no sólo los tóxicos en su relación con los seres humanos sino también con el medio
ambiente.

Toxicología clínica
Es la rama de la Toxicología que estudia los pacientes intoxicados, tanto en exposiciones agudas
como en las crónicas, ya sea en el diagnostico como en el tratamiento.
Se ocupa de realizar Programas de Prevención Primaria, a través de la Docencia en Salud para
prevenir intoxicaciones accidentales
Ámbito de aplicación: Hospitales y otras Instituciones prestadoras de Servicios de Atención Médica

Toxicología Legal o Forense

El estudio médico legal permite determinar la causa toxicológica de una enfermedad u muerte
Ámbito de aplicación: Cuerpo Medico Forense de la Justicia Federal y Provincial – Medico Forense de la
Policia Federal y Provincial

Toxicología Analítica
Unida a una sistemática de estudios permiten determinar con certeza la causa de Muertes por
Causas dudosas en las que hubiere involucrado un químico. Es de gran importancia para determinar que
grado de exposición, a sustancias tóxicas, tiene una persona en razón de su oficio o profesión, controlando
no solamente al individuo – accidental /laboral /contaminación ambiental (muestras biológicas) sino también
al Medio Ambiente (tierra, aire y agua)
Ámbito de aplicación: Laboratorios especializados de las Universidades (Farmacia y Bioquimica –
Ciencias Exactas) estatales o privadas – Laboratorios Privados acreditados – Laboratorios Periciales del
Cuerpo Médico Forense y de la Policia Federal Argentina y sus correspondientes Provinciales

Toxicología Industrial o Laboral (clínica y Analítica)

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Se ocupa de los productos químicos usados en la industria.
Trata de la identificación, el análisis, mecanismos de acción, metabolismo, interacciones entre las
sustancias químicas, diagnostico de intoxicaciones, el tratamiento, y la prevención de los efectos tóxicos que
puedan generar su uso.
El fin último de esta rama de la toxicología es esencialmente prevenir el desarrollo de lesiones tóxicas
mediante la aplicación del conocimiento de las relaciones cuantitativas entre la intensidad de la exposición
(dosis-efecto y dosis-respuesta) y el riesgo de la alteración de la salud. El conocimiento de estas relaciones
permite definir los niveles tolerables de exposición y las medidas de prevención necesarias.
La exposición puede determinarse cualitativamente, o cuantitativamente (dosificación atmosférica) del
ambiente en el puesto de trabajo, muestreo en el personal (determinación de las concentraciones cercanas
al individuo), determinación de cantidad de toxico absorbido (vigilancia biológica)
La acción del tóxico puede manifestarse como una enfermedad clínica, trastornos funcionales,
modificaciones biológicas críticas, predictivas de una alteración de la salud, si las condiciones persisten o se
repiten.

La evaluación de la eficacia de las medidas de prevención comprende tres métodos de vigilancia que
son complementarios, aún cuando no se apliquen conjuntamente:
1) Monitorización del ambiente laboral que rodea al sujeto. Este lleva como supuesto el conocimiento
de las concentraciones por debajo de las cuales no aparecen efectos nocivos en la salud en un
sujeto normal. Este método presupone que la sustancia ingresa por la vía respiratoria
2) Vigilancia biológica de los individuos expuestos (orina, sangre, aire expirado, etc)
3) Detección de lesiones biológicas o fisiológicas precoces (vigilancia estado de salud)

Toxicología Experimental: La investigación de nuevas drogas requieren estudios de toxicidad aguda,

subaguda y crónica, de DL50 (dosis letal 50), riesgos mutagénicos, cancerogénicos y teratogénicos.

Objetivo De La Toxicología:

Definir la capacidad de las sustancias tóxicas para producir efectos perjudiciales (toxicidad), medir y
analizar las dosis con las cuales se presenta toxicidad (relación Dosis-Respuesta) y valorar la probabilidad
de que la lesión se presente bajo condiciones específicas (valoración de PELIGRO y RIESGO)

Antecedentes Históricos

La palabra toxicología proviene del término griego “toxicon” que significa “arco de flechas” La
utilización de flechas envenenadas es probablemente una de las primeras aplicaciones de los tóxicos.
Los efectos de los venenos eran ya conocidos por los griegos y romanos antiguos
Durante la Edad Media y Renacimiento fueron empleados para fines criminales (Acqua de Peruggia:
Arsénico)
En el siglo XVIII y especialmente en el XIX, se la reconoce como disciplina científica
Históricamente podemos encontrar menciones a enfermedades que podrían ser debidas a la actividad
laboral, entre los que han escrito acerca de ello se encuentran: Hipócrates (460 a 380 a.c.), Plinio el Viejo
(23 a 79 a.c.), Galio (siglo II), Georg Landhman “Agrícola” (siglo VII) describe las actividades mineras y
metalúrgicas, las enfermedades, accidentes y medios para prevenirlas, incluso se ocupa de métodos para
ventilación de minas.
Paracelso (1493-1541) siglo XVI: Señala los peligros de la metalurgia y actividades mineras. Se ocupó de
las afecciones pulmonares y la intoxicación con mercurio (Hg)
Bernardini Ramazzini (1733 – 1714) Es el primero en escribir un tratado “De morbis artificum”
(Enfermedades de los trabajadores) acerca de los riesgos asociados a las ocupaciones
Sir Percibal Pott (1714 – 1788) llama la atención sobre la acción del hollín como causa de cáncer de pulmón
El avance de los conocimientos en Fisiología y la Bioquímica, estimula a la Toxicología al estudio del
metabolismo y los mecanismos de acción de las sustancias tóxicas
En los últimos 50 años los avances de los conocimientos en toxicología permitieron:
LEGISLACION útil para la PROTECCION DE LOS TRABAJADORES

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realizar propuestas para las CONCENTRACIONES EN LA ATMOSFERA y EN LOS MEDIOS
BIOLÓGICOS para evitar enfermedad, la contaminación ambiental, el daño a la biota

Vías de Intoxicación

Cuando el tóxico llega al organismo, dependiendo de la vía de exposición, entra en contacto con las
superficies epiteliales del tracto digestivo, del aparato respiratorio o de la piel. Cuando cruza esas
membranas y alcanza el torrente sanguíneo, se considera que el tóxico penetró al organismo.
La sangre lo transporta a los distintos órganos y en uno o en varios de ellos puede llegar a causar un
daño permanente.
En los casos accidentales la vía más frecuente de intoxicación es la ORAL, seguida por la
INHALATORIA y la CUTANEA. Menos frecuente son las vías Subcutáneas y la Endovenosa
En los ambientes laborales la vía más importante de ingreso de los tóxicos es la INHALATORIA; en
determinados tóxicos puede ser la CUTANEA la más importante. La vía oral (digestiva) si bien tiene
importancia, no lo es tanto como en las intoxicaciones agudas intencionales o accidentales.
Para estudiar el transporte, modificaciones y destino de los tóxicos dentro del organismo es
necesario determinar la concentración de las especies químicas que producen los daños, así como medir la
magnitud de esos daños.
El xenobiótico (sustancia tóxica) es transportado por la sangre a los distintos órganos del cuerpo en
los que se distribuye y en algunos de ellos puede llegar a producir un daño.
Desde el momento en que el tóxico penetra en el organismo empieza a ser transformado por las
distintas enzimas del organismo de las que pueden ser substrato.
Al conjunto de reacciones que convierten los tóxicos en especies químicas distintas, que pueden ser
más o menos dañinas que el tóxico original, se le da el nombre de biotransformación. Si los convierten en
substancias más dañinas se dice que el proceso fue una bioactivación y si lo convierten en substancias
menos peligrosas se dice que el proceso fue una destoxificación.
Los procesos de destoxificación normalmente consisten en incrementar la polaridad de los
xenobióticos lo cual los hace menos difundibles a través de las membranas biológicas, y más solubles en el
agua, lo cual facilita su excreción en forma de solución acuosa (orina) Estos procesos reducen la cantidad de
tóxico que penetra al tejido blanco, así como el tiempo de permanencia del tóxico dentro del organismo, y
por lo tanto, reducen la magnitud del daño probable a las células del tejido blanco.
Además la concentración y el tiempo contacto entre el tóxico y el tejido blanco, también influyen en
la magnitud del daño la toxicidad del agente y el estado del receptor. Los efectos producidos pueden ser
reversibles debido a que las células tengan capacidad de reparar los daños que sufran, o bien pueden ser
irreversibles y producir una transformación permanente (incluyendo la muerte celular) en cuyo caso se dice
que se produjo una respuesta tóxica.
A partir del estudio de la relación que existe entre la dosis contactada por un organismo, y la
magnitud de la respuesta tóxica, se llega a la estimación de los índices toxicológicos, los cuales son una
medida de la peligrosidad de una sustancia. Este parámetro es el que se usa para estimar los riesgos en la
población expuesta a los tóxicos, presentes en los distintos medios que constituyen el ambiente de una
determinada población que, habita, trabaja o hace otros usos de un sitio contaminado.

Toxicodinámica
En el medio ambiente la biota está rodeada permanentemente de una gran cantidad de substancias
con las cuales interacciona en todas sus actividades vitales. Aunque todos los compuestos con los que está
en contacto, incluyendo el agua, pueden ser tóxicos en determinadas dosis, es evidente que un gran número
de especies han tolerado esta situación.
Para que un tóxico cause un daño, en primer lugar se debe estar expuesto a él, y en segundo lugar
el tóxico tiene que vencer las defensas del organismo que tratan de impedirle que llegue al tejido blanco en
forma activa. Las defensas consisten fundamentalmente en mecanismos que restringen la movilidad y
disminuyen el período de exposición del tejido blanco. Esto lo puede hacer el organismo poniendo barreras a
su desplazamiento hacia determinados tejidos, disminuyendo su difusibilidad a través de las membranas
celulares y/o facilitando su excreción.
El efecto producido por una dosis, depende de la cantidad de tóxico que llegue en estado activo al
sitio de acción y del tiempo que se le permita actuar allí.

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El proceso de transporte y transformaciones que experimenta el tóxico desde la superficie epitelial
de contacto hasta llegar a los órganos en los que se almacenan y en los que causa lesiones es muy
complejo.
Por conveniencia, para facilitar su estudio se considera que consta de cuatro pasos: Absorción,
Distribución, Metabolismo y Excreción. El proceso se conoce por sus siglas ADME

ADME. Las rutas que sigue un tóxico en el organismo

FORMAS DE INTOXICACIÓN-
Puede clasificárselas dependiendo de:

1. RAPIDEZ DE APARICION DE LOS SÍNTOMAS

• Intoxicación aguda: Exposición corta, masiva y / o absorción rápida - Dosis única o múltiple en un
período no mayor de 24 horas
• Intoxicación subaguda: Exposiciones frecuentes y / o repetidas en varios días o semanas
• Intoxicación crónica: Exposiciones repetidas durante largo período de tiempo. Los síntomas son
debidos a:
 Acumulación del tóxico con cada exposición (Pb – plomo - en huesos)
 Efectos sumatorios de repetidas exposiciones aún cuando el tóxico no se acumule (Monóxido de
Carbono)

2. GRAVEDAD Y DURACIÓN DE LOS SINTOMAS

Asintomática (subclínica)
Leve
Moderada
Grave

3. RAPIDEZ DE ABSORCIÓN DE LA SUSTANCIA

4. POR EL EFECTO:
Agudo: Los síntomas se presentan de inmediato
Crónico y / o Tardío: los síntomas pueden aparecer luego de un período variable
Ejemplo: Dimetil nitrosamina:
Agudo necrosis hepática
Tardía Tumor renal

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5. TIPO DE ACCION:
a) Local: Los efectos se verán en piel; mucosas; vías respiratorias (en el sitio de contacto)
b) General: Acción en sitios alejados del contacto inicial.
Los factores que favorecen la acción en determinados órganos son:
Grado de perfusión del órgano
Composición química del órgano (contenido en lípidos)
Situación con respecto a la vía de absorción y/o transporte: Inhalatoria: pulmones – Oral: Higado
(llega antes al sistema portal que a la circulación general)
Características bioquímicas del órgano:
– Mitosis numerosas (eritropoyesis)
– Capacidad de acumular la sustancia, o de metabolizarla a un compuesto más tóxico
– Necesidades metabólicas del órgano afectado

Factores Que Influyen En La Respuestas Del Órgano

a) Duración, frecuencia y vía de exposición:
A mayor duración y/o frecuencia la probabilidad de lesión es también mayor
La vía de exposición implica daño o no según sea el toxico: etilenglicol es tóxico sólo cuando es
ingerido, mientras que el contacto cutáneo no representa riesgo, si puede representar riesgo los
aerosoles o cuando se calienta
b) Toxicodinámicos:
Variabilidad genética de los receptores: de especies (existe variabilidad en cuanto a la reacción ante
la intoxicación con organofosforados en diferentes especies animales, probablemente por diferencia
de sensibilidad de la Acetilcolinesterasa del Sistema Nervioso Central)
 Afecciones adquiridas (hipotiroidismo presentan mayor resistencia a la acción anticoagulante de
las warfarinas: se supone que se debe a disminución de sensibilidad de los receptores)
Competencia por los Receptores
Diferencias genéticas en los procesos de reparación:
– Déficit del factor antitripsina aumento de la sensibilidad a irritantes respiratorios (por
disminución de la capacidad de neutralizar las enzimas proteolíticas)
– Pac. con anormalidades congénitas en su hemoglobina
– Déficit de la enzima NADH-Metahgb-reductasa

c) Toxicocinéticos:
Endógenos (biológicos)
Exógenos (ambientales)
Características fisicoquímicas de la sustancia

d) Biológicos
El Nº de moléculas de una sustancia que se fijará depende de:
 Absorción: Permeabilidad de las barreras, vía de absorción (mercurio (Hg) – plomo (Pb))
 Distribución: Mayor o menor porcentaje de unión a las proteínas, distribución compartimental,
general
 Biotransformación: la mayoría de las sustancias se biotransforman en el Hígado, aunque también
pueden hacerlo en riñón, piel, pulmón, produciendo por este mecanismo metabolitos activos y / o
inactivos
 Excreción: Urinaria – biliar – respiratoria – faneras – saliva – leche materna –
e) Ambientales
Stress físico: ruido, luz, irradiación (ej: fototoxicidad)
Presencia de otro tóxico: determinan sinergismo (aumentan el efecto por suma o adición) o
antagonismo (el efecto de uno anula el del otro)

f) Sustancia:

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La forma fisicoquímica bajo la cual una sustancia entra en contacto con el organismo puede ser
determinante de la respuesta tóxica. Depende también del tamaño de la partícula o molécula, y de la
vía de contacto o ingreso al organismo.
Por ejemplo en las vías respiratorias el diámetro aerodinámico de las partículas es más importante que
su concentración en el ambiente

g) Personales:
Debe tenerse en cuenta factores tales como:

Raza
Genéticos
Edad (extremos de la vida - edad fértil)
Sexo
Nutrición - Peso corporal
Estado inmunitario (Enfermedades inmunosupresoras)
Estado hormonal (Embarazo / lactancia)
Hábitos (Higiénicos - tabaquismo – alcoholismo)
Enfermedades concomitantes
Estilo de vida
Stress
Escolaridad

Clasificación De Las Sustancias Toxicas:

Se las puede clasificar por:

A) SU ESTADO FISICO: Los diferentes estado físicos de las sustancias, tienen importancia en cuanto al
posible efecto en los seres humanos. Como ejemplo puede citarse tanto al plomo como al mercurio,
que en estado de metal son prácticamente inofensivos, mientras que en estado de vapor son muy
tóxicos. Las principales formas a tener en cuenta son:
particuladas (polvos – fibrogénicos – fibras – humos);
gases y vapores;
líquidos
sólidos
B) ESTRUCTURA QUIMICA: estereoisomeros, aditivos, contaminantes, etc.
C) MEDIO EN EL QUE ENCUENTRE LA SUSTANCIA: El medio en que una sustancia se encuentre
determina, de alguna manera la población expuesta, al riesgo. Así, existen sustancias que se
vehiculizan en medios específicos tales como:
Aire (oxido de nitrógeno de los escapes de los automotores);
Agua (Tríalometanos derivados de la clorinación del agua - Arsénico);
Suelos (contaminación natural o antropogénica)
Alimentos (nitrosaminas derivadas de los nitritos - contaminantes)
D) SITIO DE LA LESION
Hígado hepatotóxico
Riñón nefrotóxico
Piel cáustico, mutagénico, etc
sistema nerviosos central y periférico neurotóxico
etc)
E) MECANISMO DE ACCION:
Asfixiantes simples (gases inertes)
Asfixiantes químicos (monóxido de carbono – cianuro)
Corrosivos (álcalis y ácidos)
etc
F) EFECTO CLINICO:

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 Inicio de los efectos:
Inmediato (gases irritantes)
Retardados (Carcinogénesis)
 Reversibilidad del efecto: Depende de la capacidad del tejido para reparar células
dañadas (El SNC tiene menor capacidad de reparar sus células dañadas, mientras que
la piel o el músculo tienen mayor posibilidad de regenerarse luego de una lesión)

En cuanto al diagnóstico de efectos tóxicos, debemos tener presente que:

UNA SUSTANCIA PUEDE DETERMINAR MANIFESTACIONES:

1) AGUDAS CLÍNICA MUY FLORIDA (ej.: Organofosforados – Organoclorados – Plomo – Arsénico –

Benceno)
2) CRÓNICAS Y/O TARDÍAS: Son por lo general con:
o CLÍNICA MAL DEFINIDA
o OTRAS MANIFESTACIONES: Ca – Anemias Aplásticas – Polineuropatías

POR LO TANTO

Realizar HISTORIA CLÍNICA completa

Confeccionar una LISTA DE POSIBLES TÓXICOS con los cuales pueda estar en contacto en su vida
habitual, relacionados o no con su trabajo, sin descartar otros debidos a actividades ocasionales,
entretenimientos, y/o medicaciones crónicas.

Realizar pruebas DIAGNÓSTIVAS PARA DESCARTAR OTRAS CAUSAS

Realizar PRUEBAS ESPECÍFICAS DE TÓXICOS:

Deben determinarse para cada caso; no siempre disponibles en todos los centros hospitalarios ni en
todos los horarios. Algunas deben ser realizadas por médicos de otras especialidades como por ejemplo:
reacciones alérgicas (Cromo - Níquel)

Tratamiento General de las intoxicaciones:

Cuando recibimos un paciente con una presunta intoxicación, o con un cuadro que permite como
diagnóstico diferencial una causa tóxica (accidental, iatrogénica, laboral, ambiental, suicida, por medicación
casera, automedicación, etc), debemos, además de evaluar las condiciones generales del paciente, realizar
un interrogatorio dirigido para averiguar lo más rápido posible:
o Composición química y/ o física de la sustancia
o Tiempo de exposición o cantidad estimada
o Tiempo transcurrido desde el momento de la ingesta o contacto
o Antecedentes patológicos o fisiológicos (edad – estado de nutrición – hidratación –
embarazo – etc)
El tratamiento debe estar dirigido a:
o Mantener los signos vitales
o Impedir o minimizar el ingreso del tóxico (Medidas de rescate o decontaminación)
o Tratamiento de los síntomas (medidas inespecíficas, específicas [antídotos y antagonistas] -
o ambas de ser necesario)
o Aumento de la eliminación

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Medidas de Rescate:
Las medidas de rescate dependerán de la vía de ingreso:
1) DECONTAMINACION:
Cutánea: lavado abundante con agua (15 a 20 minutos)
Inhalatoria: Sacar al paciente del ambiente contaminado a un sitio ventilado. Eventualmente
se hará, según el tóxico, nebulizaciones, oxigenoterapia,
Vía oral (gastrointestinal):
I ) Vómito provocado (VP) si el paciente está consciente y la ingesta ha sido reciente. Se
utiliza para este fin el Jarabe de Ipeca en dosis de 15 cc para niños y 30 cc para adultos. Se
administra luego 150 a 250 cc de agua o gaseosa a temperatura ambiente; si a los 20
minutos de administrado no se produce el vómito: estimular las fauces con un baja lenguas.
De no resultar este procedimiento puede darse una segunda dosis; si no fuera efectivo:
realizar lavado gástrico, ya que el Jarabe de Ipeca puede también deprimir el sensorio, y si
se produce el vómito en esta situación el paciente puede aspirar el contenido hacia la vía
respiratoria.
CONTRAINDICADO EN
Pacientes En Coma
Ingestas De Sustancias Cáusticas
Sustancias Que Puedan Deprimir El Sensorio Rápidamente
Sustancias Que Produzcan Convulsiones
Paciente Con Antecedentes De Convulsiones
Hidrocarburos (nafta, querosén, gasoil, etc)
Pacientes Menores De 6 Meses
Personas Con Alteraciones Neurológicas
Sustancias No Tóxicas

II) Lavado Gástrico (LG)

CONTRAINDICADO EN PACIENTES
Inconscientes Sin Previa Intubación Orotraqueal
Ingesta De Sustancias Cáusticas
Hidrocarburos
Sustancias No Toxicas
Si el paciente ha ingerido una sustancia que implique actividad convulsiva
rápidamente, se realizará el LG una vez colocado un acceso parenteral, y teniendo
la precaución de contar con una droga anticonvulsivante en forma inmediata
El lavado Gástrico se hará con una sonda nasogástrica adecuada al paciente pero con el
mayor de diámetro posible, de lo contrario no se podrá hacer rescate de comprimidos
enteros, semillas, etc. Se aspirará primero el contenido gástrico, y luego se instilará solución
fisiológica, agua de la canilla, en volúmenes pequeños para no facilitar el pasaje del
contenido gástrico hacia el duodeno. No es conveniente realizar el LG con CA debido a que
nos impediría observar el color, y/o presencia de partículas en el líquido rescatado. Se
recomienda conservar parte del contenido gástrico, en caso de intoxicación con sustancias
desconocidas, para análisis toxicológicos y medicolegales.
El tiempo que disponemos para realizar el LG depende de la sustancia, de su forma
(líquidos- sólidos), del estado de vacuidad o no gástrica, de que la sintomatología ya se haya
instalado o no.
En el caso de los líquidos: el tiempo no debe sobrepasar a las dos (2) horas en general
En el caso de sólidos: no mas allá de las seis (6) horas, a excepción de los antidepresivos,
los anticolinérgicos, las sustancias que tardan mucho en disolverse en los jugos gástricos,
que pueden realizarse hasta diez (10) horas después

2) ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS ADSORVENTES: La finalidad de los mismos es adsorver el

tóxico e impedir su absorción a través del tubo gastrointestinal, y se indicarán luego del LG, VP, o

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cuando los anteriores no sean posibles ya sea porque ha pasado demasiado tiempo desde la
ingesta, o porque la cantidad ingerida no requiere estas medidas.
Carbón Activado de uso medicinal (CA) - Dosis: 15 a 30 gramos en los niños y 50
a 100 gramos en los adultos, diluido en 100 a 150 cc de agua o de gaseosa. Si se ha
realizado LG se administra por la sonda nasogástrica. Su efectividad es muy alta; si se
administra tempranamente su eficacia es igual o superior al LG o el VP – Se debe cuidar que
el paciente no se aspire el carbón hacia la vía respiratoria.
Leche en caso de ingestión de fluor
Almidón en caso de ingestión de sustancias que contengan Yodo
Bentonita o Tierra de Füller en caso de ingestión de Paraquat (herbicida)
Colestiramina (resina de intercambio iónico) en las ingestas con Paracetamol -
Digitálicos
3) DECONTAMINACIÓN INTESTINAL: Deben administrarse luego del CA. El objetivo es aumentar el
tránsito intestinal, logrando de esta manera la expulsión rápida del complejo CA-tóxico, e impedir su
absorción por el intestino.
No deben administrarse en pacientes con ausencia de ruidos hidroaéreos, intervenciones quirúrgicas
abdominales recientes, antecedentes de obstrucción intestinal, ingestas recientes de sustancias
cáusticas
Se utilizan:
a. Purgantes salinos tales como:
Hidróxido de Magnesio (Leche de Magnesia): 1 a 2 ml/kg repetidos cada 2 a 3 horas
hasta la primer deposición blanda
Sulfato de sodio y magnesio: 250 mg/kg
CONTRAINDICADO
pacientes hipertensos
Insuficientes renales
Insuficientes cardíacos

b) Purgantes Osmóticos:
Sorbitol al 70 %: 1 a 2 ml /kg única dosis (se administra solo o conjuntamente con el
CA)
Polietinlenglicol: Lavado intestinal en caso de sustancias que requieran una rápida
evacuación, tales como los paquetes de cocaína (“body packett”), comprimidos de
hierro, etc

4) MEDICACIÓN ANTITOXICAS:
Muchas son los términos que podemos utilizar para definir las palabras nombradas en el titulo. Según
los distintos autores podemos definir:
ANTIDOTO:
1. Sustancia química que se opone a la acción de otra sustancia química o tóxico.
2. Sustancias químicas y/o biológicas que actúan directamente sobre un tóxico o veneno inactivándolo.
3. Sustancia que actúa sobre el tóxico inactivándolo o impidiendo su acción, esta acción podrá ser
realizada por varias vías.

ANTAGONISTA:
1. Sustancia que inhibe o disminuye la acción farmacológica de otras, obrando en sentido contrario.
2. Sustancia química y/o biológica que actúa en el organismo humano en forma opuesta a la sustancia
toxica.
3. Sustancia que se opone a los tóxicos por diferentes mecanismos

QUELANTES:
Sustancias químicas que se unen a la sustancia o agente xenobiótico (generalmente un metal o
metaloide) formando un complejo más soluble, no iónico, estable de fácil eliminación renal.

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ACTIVADORES ENZIMATICOS
Son sustancias químicas que actúan reactivando las enzimas inhibidas.

COMPETIDORES ENZIMATICOS:
Son sustancias que compiten por la misma vía metabólica que el tóxico.

Desde la experiencia terapéutica, estas definiciones solo nos sirven para poder clasificar una sustancia
dentro de una de estas categorías.
La teoría de los receptores nos conduce a dos conceptos, según las sustancias farmacologicamente
activas: Agonistas y Antagonistas.
El agonista o efector es aquella sustancia (tóxico) con afinidad para algún receptor biológico, sobre el
que provoca una modificación de su actividad fisiológica.
El antagonista será aquel fármaco que se oponga a la acción del agonista. Esto se puede cumplir por
dos mecanismos:
A. Compitiendo por agonista por receptor
B. Estimulando una actividad orgánica contraria a la inducida por el tóxico, que anule o supere a la del
tóxico.
Entonces habrá dos tipos de antagonismos:
Específicos (actúan sobre un mismo receptor) e
Inespecíficos (actúa sobre receptores diferentes, los cuales producen una acción oponente a la del
tóxico).
Cuando la sustancia se opone al tóxico, actuando sobre el tóxico mismo y no sobre receptores,
estamos frente al ANTIDOTO. Esto quiere decir que la sustancia inactiva al tóxico o impide su unión a
los receptores, realizando una neutralización, destrucción por oxidación, impidiendo su paso a la
sangre por adsorción superficial, por absorción, por formar complejos moleculares (quelatos).

El efecto tóxico depende de la dosis, de la concentración del producto en el lugar de acción, del tiempo
(velocidad de llegada y velocidad de eliminación o inactivación del tóxico).
Existen tres posibilidades de reducir la toxicidad:
1. Impedir que se absorba el tóxico aun no absorbido: neutralizadores, precipitadores (antídotos), o
acelerando su rescate por eméticos o catárticos (antagonistas).
2. Actuar sobre el tóxico ya absorbido, mediante inactivación o bloqueo (antídotos) o acelerando su
eliminación renal o pulmonar (antagonismo)
3. Elevar el umbral de toxicidad: Empleo de sustancias que antagonicen el efecto del tóxico.

CLASIFICACION DE LOS ANTIDOTOS POR SU MECANISMO DE ACCION:

Destrucción o transformación química:
a) neutralización: Ácidos / álcalis
b) Oxidación: Alcaloides y cianuro: permanganato potasico 1:10.000
c) Reducción: Fósforo: Sulfato de cobre 0,2%
d) Hidrólisis: Cocaína: anticuerpos catalíticos monoclonales

Bloqueo:
a) Dilución para disminuir la concentración: Cáusticos, alcohol
b) Adsorción: Tóxicos diversos: Carbón activado
c) Absorción: Metales: agua albuminosa
d) Insolubilización, precipitación: Fluoruros, digoxina: Gluconato de calcio, Calcio.
e) Quelación: Plomo: EDTA, BAL

Transformación en productos menos tóxicos:

Cianuro: Tiosulfato 10 % IV lento

Cianuro: Metahemoglobina, Hidroxicobalamina, EDTACo
Detergentes catiónicos: Jabón común (en pan)
Iodo: Almidón al 10 %

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Los antagonistas se oponen a la acción de los tóxicos por diversos mecanismos:
Favoreciendo su eliminación:

a) Eméticos
b) Purgantes
c) Diuréticos
d) Desplazadores; Gases Oxígeno

Evitan o retrasan la formación de metabolitos más tóxicos por competencia metabólica:

a) Metanol : Etanol
b) Etilenglicol: Etanol

Competencia por receptores específicos:

a) Anfetamina: Clorpromacina
b) CO (monóxido de carbono): Oxigeno
c) Talio, litio: Sales de potasio
d) Morfina, opiáceos: Naloxona
e) Curare: Neostigmina
f) Inhibidores de la colinesterasas: Oximas (pralidoxima)
g) Fenotiazinas: Difenhidramina, trihexifenidilo

Recuperación o superación del efecto funcional:

Inhibidores de la ACHE (Acetilcolinesterasa): Atropina

Drogas colinérgicas (Atropina)
Cumarinas: Vitamina K1
Metahemoglobina: Azul de metileno
Digital: Potasio, betabloqueantes, procainamida

Se puede ubicar a estas sustancias “antídotos” por su mecanismo de acción, de esta manera podemos
distinguir varios tipos de antidotismo:

ANTIDOTISMO QUIMICO:
El antídoto se combina químicamente con un tóxico, dando lugar a un compuesto atóxico:
• Azul de metileno y nitritos
• Gluconato de calcio y fluoruros
• Glucosa y ácido cianhídrico, forma pentosas, por lo tanto desaparece el cianuro
• Hidroxicobalamina y cianuro
• Oximas y órgano fosforados
• Azul de Prusia y talio

QUELANTES:
• BAL (British Anti Lewisita): arsénico, plomo, niquel, cromo, oro, mercurio, antimonio y bismuto
• DMSA (Ácido dimercaptosuccínico): Mercurio, arsénico, antimonio y cromo
• DMPS (Dimercapto-propansulfonato sódico): Idem uso que el anterior
• EDTA cálcico (edetato di sódico cálcico): plomo, cromo y sustancias radiactivas (intercambia su calcio
por iones metálicos)
• EDTA sódico: digitálicos (fija el calcio de la sangre, por lo tanto es útil para controlar taquicardias y/o
transtornos de la conducción en intoxicaciones digitálicas)
• EDTA cobalto: forma complejo con los cianuros, desapareciendo su acción tóxica

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• D-PENICILAMINA: Cobre, plomo. Se debe controlar su eliminación urinaria, puede dar lugar a un
síndrome nefrótico. Alergia cruzada en sujetos alérgicos a la penicilina.
• N-ACETIL-D-PENICILAMINA: Hierro y mercurio
• DITIZONA (Difeniltiocarbazona): Talio
• N-ACETIL-CISTEINA: Paracetamol y tetracloruro de carbono
• DEFEROXAMINA: Tiene gran capacidad e combinación con el hierro, impidiendo su penetración en los
tejidos y favoreciendo su eliminación renal

TERAPIA SUSTITUTIVA:
A través de reacciones diversas se pretende controlar o corregir los trastornos metabólicos para así anular
sus efectos.
• ACIDO FOLINICO: metotrexate
• ALCOHOL ETILICO: Metanol, etilenglicoles
• AZUL DE METILENO: Sobre compuestos metahemoglobizantes. Tiene gran capacidad de reducirse a
leucobase por la acción de la coenzima difosfopiridin-nucleótido, reduciendo el ión férrico a ferroso.
• GLUCOSA Y GLUCAGON: Hipoglucemiantes orales.
• VITAMINA K1: Dicumarinicos.
• SULFATO DE PROTAMINA: Heparina
• VITAMINA B6: Isoniacida
• ACIDO TIOCTICO, PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, CIMETIDINA, SILIBILINA Y AUCUBINA:
Bloquean el mecanismo de entrada de la amatoxina al hepatocito
• HEPARINA SODICA: Acido aminomercaproico o tranexámico

ANTIDOTISMO BIOLOGICO (INMUNOTERAPIA):

Algunos tóxicos tienen carácter antigénico (toxina botulínica, veneno de serpientes, arañas, escorpiones),
por lo tanto es posible obtener de ellos los sueros que neutralizan biológicamente sus efectos. Mecanismo
similar tiene los anticuerpos antidigital (Digoxin Specific Fragment –FAB-).
La inmunoterapia con antisueros se aplica desde 1908. La extensión a otras intoxicaciones está limitada por
la falta de disponibilidad de los correspondientes anticuerpos, y a la capacidad de estos para alcanzar los
compartimentos en que se encuentre el tóxico, por lo tanto la inmunoterapia se reserva para los tóxicos de
membrana celular y a los de pequeño volumen de distribución. Las sustancias de gran volumen de
distribución intracelular no son asequibles a los anticuerpos.
Un factor limitante para el uso de FAB es la irreversibilidad del tóxico a los receptores, o una baja cinética de
liberación de esta unión.
Loa anticuerpos FAB (Fragmentos de anticuerpos ligadores de antígenos) para la digital se obtienen de
bovinos y son muy efectivos contra la digoxina, pero no tanto para la digitoxina y el lanatosido C.
FAB caprino contra la colchicina
Anticuerpo monoclonal que cataliza la hidrólisis de la cocaína (Landry) en metabolitos inactivos.

ANTIDOTISMO FISIOLOGICO:
Reciben el nombre especial de antagonistas, ya que sin destruir el tóxico anulan sus efectos nocivos
ejerciendo una acción antagónica o contraria.
PILOCARPINA Atropina
ATROPINA Anticolinesterásicos (Organofosforados)
FISOSTIGMINA Anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos (no usados en nuestro medio)
ESTRICNINA Benzodiacepinas, barbitúricos
NALOXONA, NALORFINA Opiáceos
PROPRANOLOL: Beta adrenérgicos.

PRINCIPALES ANTAGONISTAS:

I. Entre los agentes que favorecen la eliminación:

Polietilenglicol (PEG) que contiene además sulfato, bicarbonato y cloruros sódicos y potásicos en

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forma isotónica: reduce en más del 50 % la absorción de diversos tóxicos (medicamentos, metales,
cocaína, etc.). Se administra por SNG por vía oral 4 a 6 litros. Efecto Adverso: Hipoglucemia – alcalosis
metabólica.
Antimetabolitos:
a) Metotrexate
b) Sulfamidas
c) Mercaptopurina
Naloxona / Naltrexona: Antagonistas puros de los opiáceos, tienen mayor potencia que los otros
antagonistas de los mismos. Debe tenerse cuidado en su uso en los adictos y en los recién nacidos de
madres drogadependientes (desencadena Síndrome de Abstinencia)

Oximas: Pralidoxima (PAM), Toxogin: desplazan a los compuestos órgano fosforados (O.F.) de su unión
con las enzimas. A pesar de la alta afinidad de la enzima por la oxima, luego se libera de ella y la enzima
queda regenerada. De esta manera son antagonistas específicos de los O. F., pero solo son efectivos
antes de que se produzca la unión entre el O.F. y la enzima (fosfatación irreversible o envejecimiento de
la inhibición). Es también útil para bloquear los efectos de la redistribución de los O.F.

Atropina: Antagonista funcional o inespecífico de los O.F.

II. Mecanismos de evitación de formación de compuestos más tóxicos:

Alcohol, 4 Metil pirazol: Intervienen en la biotransformación del metanol y el etilenglicol compitiendo

por la enzima alcohol deshidrogenasa, impidiendo la formación de ácido fórmico, ácido glicolico,
glicoxílico y oxálico.

Nitrendipina: antagoniza los efectos vasoconstrictores de la cocaína

Naloxona: Alcohol (mecanismo inespecífico?)

Flumazenil: Benzodiacepinas. Es capaz de revertir los efectos de agonistas puros como los de
agonistas inversos, se está ensayando su uso en etilistas. Esto esta basado en que el alcohol afecta el
sistema GABA y desarrolla tolerancia cruzada con las Benzodiacepinas. No ha demostrado tener utilidad
en otras intoxicaciones con otros fármacos depresores del SNC.

PRINCIPALES ANTIDOTOS

Carbón Activado: El carbón activado es el medicamento de elección en los procedimientos de

descontaminación gastrointestinal de las ingestas de sustancias tóxicas. Es un polvo negro insoluble,
inodoro e insípido, que se obtiene por pirolisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con
ácido y activación bajo una corriente de gas oxidante a 600-900 °C, lo que le otorga una superficie
porosa de 900 a 3500 m2/g y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción. Está constituido por
pequeñísimas partículas esféricas que ofrecen una gran superficie con cargas eléctricas capaces de
retener por adsorción la mayor diversidad de sustancias químicas. Es poco efectivo en: ácidos, bases
fuertes, metales, alcoholes, disolventes, cianuros y sustancias de absorción muy rápida.
Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas
y pasen a circulación sistémica. También adsorbe las drogas que tienen circuito enterohepático,
interrumpiéndolo. Se ha postulado su capacidad para adsorber sustancias que difunden pasiva o
activamente al tracto gastrointestinal, lo que fundamenta el procedimiento conocido como “diálisis
intestinal”.
Su capacidad de adsorción es superior a las de las resinas.

Complejos internos o Quelatos: Los antídotos más eficaces son los que se forman con los metales y
metaloides, como el Arsénico. Son moléculas hidrosolubles y por lo tanto fácilmente excretables por vía
renal, contienen tan bloqueado el elemento tóxico que este es incapaz de ejercer una acción tóxica.
Estos compuestos químicos están formados por una molécula o Ion negativo llamado ligando, capaz de
unirse a un átomo metálico mediante enlaces covalentes coordinados, además de los enlaces iónicos.

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De esta manera, el metal queda situado centralmente, rodeado del ligando, fuertemente unido a él,
formando una molécula estable y no disociable Quelato = “pinza de cangrejo”.
En el organismo no solo bloquea los metales presentes en el plasma, sino también extrae los
depositados en los huesos, sistema nervioso, etc.
El inconveniente del uso de quelantes es la depleción de otros elementos metálicos de interés fisiológico
(ej: hierro), la hipersensibilidad de algunos sujetos frente a estos químicos, la afectación renal, etc.

Cianuro: Un interesante y complejo proceso de acción antidótico es el seguido para el tratamiento

de la intoxicación por cianuro. Este tóxico tiene gran afinidad por el Fe+++, por lo que se une al Fe
de la Citocromo-oxidasa, impidiendo su reducción y participación en la cadena de respiración
celular.
Cuando el cianuro está en el estomago puede formar ferrocianuro si administramos sales ferrosas o
férricas por ingestión, o en Tiocianatos (Sulfocianuros) mediante sulfuros.
Cuando el cianuro está en la sangre hay que proteger al citocromo P 450. Para ello, lo más rápido es
formar metahemoglobina, administrando nitritos (de amilo y de sodio), con lo cual el Fe++ de parte
de la Hgb pasa a Fe +++, y por su rápida distribución bloqueará al Ion cianuro. La administración de
tiosulfato sódico, que en presencia de la enzima rodanaza (trans-sulfurasa) transforma el cianuro, aun el
unido al Fe+++, en tiocianato sódico, hidrosoluble y excretable por la orina, lágrimas y sudor. Luego se
regenerará la Hgb espontáneamente o por la acción del Azul de metileno si fuera necesario.
Algunos autores recomiendan el empleo de Hidroxicobalamina, que formará cianocobalamina, y ésta
vitamina B12, mientras que otros recomiendan el uso de EDTACo, que formará cobalto y
cobaltiocianuro: estables, hidrosolubles y excretables por la orina. Originan efectos adversos
cardiocirculatorios indeseables.

Precursores del glutathion: (tioles nucleofilicos) Cisteina, metionina, n-acetil-cisteina: útiles en el

tratamiento de la intoxicación con paracetamol. Su empleo debe ser prudente ya que provocan acciones
no deseables tales como trastornos gastrointestinales y neurológicos

Colestiramina: Interrumpe el ciclo enterohepático al formar complejos insolubles con las sales biliares,
impidiendo la reabsorción de tóxicos tales como la digital, ATC (antidepresivos tricíclicos).

Cloruro de Potasio: desplazamiento del litio, favoreciendo la eliminación de este por vía renal.

5) MECANISMOS DE ELIMINACIÓN AUMENTADA:

-Diuresis Forzada: Se trata de aumentar la diuresis con el fin de eliminar más rápidamente los
tóxicos. Si bien es este un razonamiento adecuado, no siempre es conveniente utilizarla ya que la mayoría
de los tóxicos deben ser metabolizados antes de su excreción renal. Otra razón importante es que algunas
drogas tienen la particularidad que en dosis tóxicas pueden producir Edema Agudo de Pulmón (EAP), y si
nosotros realizamos una diuresis forzada (aumentando el líquido administrado) corremos el riesgo de
precipitar el EAP
Los tipos de diuresis que podemos utilizar, y que figuran en todos los textos son.
-Alcalina: En este caso se trata de alcalinizar la orina hasta llegar a un Ph entre 7 a 8. Es este Ph el
que facilita que se eliminen drogas tales como el Fenobarbital y los Salicilatos. Al ser estas drogas
ácidas se impide su reabsorción a través del riñón cuando la orina es alcalina. Por el contrario
aumenta su reabsorción en orinas ácidas. El modo de lograr este propósito es administrar al
paciente bicarbonato, previa titulación de la orina y EAB (estado ácido base) sanguíneo para saber
cuanto bicarbonato es necesario administrar. Dos modos son los usuales en la práctica:
Administrar Bicarbonato de Na 1 a 2 meq/Kg. En dextrosa al 5% o Solución Salina de Na al 0,5 % a
razón de 15 ml/Kg. (infusión continua, intravenosa durante 4 horas.}
Mantener un volumen urinario de 3 a 6 ml/Kg./hs
Si es necesario administrar bolos de 0,5 meq/kg

-Acida: Si bien farmacológicamente es cierto que ciertas drogas (cocaína, antidepresivos triciclicos),
tanto por su Ph como por su Pk, se eliminan mejor en orinas ácidas, es también cierto que estas
drogas pueden en ocasiones producir convulsiones o daño muscular, hecho por el cual se acumulan

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las proteínas, y éstas precipitan fácilmente en orinas ácidas, favoreciendo la insuficiencia renal. Por
lo tanto es mejor no utilizarla

-Hemodialisis
-Hemoperfusion: Se trata de métodos cruentos, ya que implican procedimientos quirúrgicos tales
como la canalización de una vena, y por lo tanto una vía más de entrada de posibles infecciones
intrahospitalarias.
En algunas intoxicaciones están formalmente indicadas, cuando las dosis ingeridas son letales.
En el caso de la hemodiálisis se debe averiguar siempre si la droga es dializable, es decir que no
tenga alta unión a las proteínas, no tenga alto volumen de distribución, ya que en estos casos no
lograremos extraer cantidad suficiente para que justifique el método.
La hemoperfusión está formalmente indicada en las primeras 36 horas de la intoxicación por hongos
Amanitas phalloides, y en la intoxicación grave por Fenobarbital

El cuestionario de autoevaluación y ejercicios de este capítulo, se encuentra en la 2da. Parte de este módulo

Las dudas que surjan durante la lectura de este capítulo deben realizarla por mail a:
mryczel@intramed.net poniendo en subjet: curso C. Medicos Municipales de C. de Bs As

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