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Fisiopatología
MetaHb MetaHb
reductasa Reductasa
NADH dep. NADPH dep.
Mecanismo de acción
La metahemoglobina es incapaz de fijar el oxígeno, por lo tanto su toxicidad está en función de la disminución de
la capacidad de transporte de oxígeno. Sumado a lo anterior, produce una desviación de la curva de disociación de
la hemoglobina a la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina normal por el oxígeno y disminuyendo su
liberación en los tejidos (aumenta la PO2 50%, o sea la PO2 a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en el 50
%).
Cuadro clínico
La sintomatología causada por la metahemoglobinemia está relacionada con la disminución de la oxigenación de
los tejidos. Enfermedades previas como insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares y anemia incrementan la
toxicidad.
Los pacientes con bajos niveles de metahemoglobinemia (10 a 15 %) con frecuencia presentan como único
síntoma una coloración cianótica de la piel y las mucosas. La temprana aparición de cianosis en ésta intoxicación se
debe a que la metahemoglobina es un fuerte pigmento y se requieren sólo 1,5 g/dl de metahemoglobina para
decolorar labios y mucosas, en contraste con los 5 g/dl de desoxihemoglobina requeridos para presentar igual
grado de cianosis. La presencia de metahemoglobina y de pigmentos resultantes de la destrucción de eritrocitos
puede producir la emisión de orinas oscuras.
Niveles entre 20 y 40 % producen además de cianosis, cefalea, fatiga, debilidad, vértigo, intolerancia al ejercicio y
taquicardia. Con niveles mayores del 40 %, se agrega disnea, bradicardia, letargia, deterioro del sensorio hasta el
coma, convulsiones y acidosis metabólica, y niveles mayores al 70 % usualmente están seguidos de muerte.
La cianosis, en ésta entidad, tiene varias características que la hacen distintiva. La ya mencionada aparición
temprana, y su particular tinte azul achocolatado. Pero la clave inicial para la sospecha diagnóstica a partir del
examen físico, está en que ésta cianosis no se correlaciona con una alteración cardiorespiratoria que la justifique
(salvo en cuadros severos), ni responde con la administración de oxígeno, como usualmente ocurre con las cianosis
de etiología hipóxica.
El curso clínico depende en gran parte del tipo de agente causante de metahemoglobinemia. Por ejemplo, las
drogas usadas en la práctica médica usualmente no producen severa metahemoglobinemia, a diferencia de los
agentes usados en la composición de productos domésticos.
Diagnóstico
La sintomatología suele ser vaga, e inespecífica, y los tests de rutina del laboratorio no son de utilidad, lo cual
puede dificultar el diagnóstico. Los gases arteriales fundamentalmente son de ayuda para excluir la causa hipóxica
de cianosis.
La presencia de cianosis como único síntoma, con un examen cardio-pulmonar normal, y la no-respuesta a la
oxigenoterapia debe alertar sobre otras etiologías de cianosis distintas a la hipóxica. Si esto es obviado o ignorado
inicialmente, una coloración achocolatada de la muestra de sangre arterial pero con una PO2 normal (lo que refleja
una adecuada función pulmonar), nuevamente debe alertar sobre la posibilidad de la existencia de una
metahemoglobina y se debe interrogar sobre posibles fuentes causales.
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oxímetro de pulso está descendida, pero no en igual proporción al aumento de la metahemoglobina. Por lo tanto, la
saturación de oxígeno está sobrestimada. En éstas circunstancias la exacta saturación de oxígeno debe ser
determinada por un co-oxímetro. Este aparato es capaz de identificar distintos tipos de hemoglobina según su
particular longitud de onda. Así reconoce la presencia de la metahemoglobina, y confirma el diagnóstico.
Tratamiento
Las medidas generales del tratamiento están dirigidas a la estabilización del paciente e incluyen los siguientes
puntos:
1. Asegurar una adecuada vía aérea, y garantizar una buena oxigenación y ventilación, con la administración
de oxígeno en altas concentraciones e intubación si es necesario.
2. Mantener la presión arterial, con la administración de fluidos endovenosos o vasoconstrictores como la
dopamina, según necesidad.
3. Monitoreo cardíaco, especialmente en pacientes con coronariopatía o enfermedad pulmonar previa, y
tratamiento de las arritmias según protocolo, pero recordar que la Lidocaína puede inducir
metahemoglobinemia y está contraindicada.
4. Tratar las convulsiones, si aparecen con diazepam.
Las medidas de decontaminación dérmica incluyen lavado con agua y jabón, cuando la exposición fue
cutánea. La decontaminación gastrointestinal, incluyen el vómito provocado, el lavado gástrico y la administración
de carbón activado, según lo expuesto en el capítulo respectivo.
Paradójicamente, el azul de metileno puede actuar como un agente oxidante y producir metahemoglobinemia o
anemia hemolítica. Ambas entidades son producidas por un daño oxidante en diferentes localizaciones dentro del
eritrocito. Pudiendo la metahemoglobinemia progresar o no a hemólisis.
La aparición de hemólisis, con la administración de azul de metileno puede presentarse especialmente en
pacientes con déficit de G6PD. Esto se debe a que el principal antioxidante celular, el glutation, necesita para
mantenerse reducido del NADPH generado en la vía de las pentosas. Este estado reducido le permite al glutation
actuar como agente protector contra la hemólisis y la metahemoglobinemia. Por lo tanto, los pacientes con déficit
de G6PD, no generaran la suficiente cantidad de NADPH, para reducir al glutation y al azul de metileno
exógenamente administrado, deplecionándose las reservas de glutation reducido. Esta competición por el NADPH,
entre el glutation y el azul de metileno es postulada como la causa de la hemólisis inducida por el azul de metileno.
Por lo expuesto anteriormente, cuando el tratamiento con azul de metileno falla, se debe sospechar la posibilidad
de deficiencia de G6PD y evitar la administración de dosis repetidas por el riesgo de producir una hemólisis inducida
por azul de metileno.
La exanguineotranfusión y la cámara hiperbárica, son las opciones terapéuticas ante la falta de respuesta al
tratamiento con azul de metileno, generando ambas indicaciones controversias.
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Bibliografía