EVOLUO DA SADE PUBLICA DO MUNICIPIO DE SO PAULO Os servios de sade pblica do Imprio passaram por trs fases: At 1828 Centralizao

ao absoluta De 1828 at 1850 Descentralizao absoluta, ficando a cargo das municipalidades De 1850 at 1889 Tentativas de centralizao at a centralizao completa Servios de sade pblica da Provncia de So Paulo no sculo XVIII, nas dcadas de 30, 40 e 50: De 1831 a 1835 Para 362.902 habitantes havia, na Capital cinco mdicos e 04 cirurgies. Na provncia inteira havia 14 boticrios. 1835 O oramento provincial no passava de 172 contos, a verba destinada para a vacina era de um conto (um milho). 1836 Permaneciam a verba para vacina de um conto. 1837 Baixaram a verba para vacina para 400 ris. 1884 Foi nomeado para o cargo de Inspetor de Higiene da Provncia de So Paulo, o Dr. Marcos de Arruda Botelho. Cargo no remunerado. O rgo funcionava em seu prprio consultrio. Foi o ltimo inspetor de Higiene do Imprio. Suas atividades no foram fceis, pois no contava com delegados de sade. O Governo Central no lhe deu verbas para combater uma provvel invaso de clera. Competia as Cmaras o saneamento dos municpios. 1891 Foi criada Inspetoria Geral de Higiene do Estado, aparelhada para o saneamento do meio, fiscalizao profissional e combate s doenas transmissveis. Na Capital foram criados 8 cargos de delegado de sade. 1892 A Inspetoria Geral de Higiene foi transformada no Servio Sanitrio do Estado. O Conselho de Sade foi extinto. Foi criado um Servio Geral de Desinfeco e uma Seco de Estatstica DemografaSanitria. 1895 a 1906 Em 1895, o maior sanitarista de So Paulo, Emlio Ribas foi designado inspetor sanitrio. Conseguiu combater os surtos epidmicos de febre amarela, febre tifide, varola e clera e, na Capital, malria. Em 1902 comeou uma experincia e em 1903 prova, em um grupo de voluntrios, inclusive ele prprio e Adolfo Lutz, grande sanitarista, a transmisso, por vector, de febre amarela, repetindo, um ano depois, a experincia norte-americana em Cuba. Funda o Instituto Butant, entregando-o a outro cientista, Vital Brasil. Em 1905 foi criado um servio de inspeo de amas de leite na Capital, um consultrio destinado a latentes filhos de indgenas, foi o primeiro rgo de proteo criana entre ns.

Em 1906 reorganizou o Servio Sanitrio do estado, extinguindo praticamente os servios municipais de sade. Dividiu o Estado em 14 distritos sanitrios, chefiado cada um por um inspetor sanitrio estadual. Descentralizou regionalmente as atividades de Sade Publica. 1911 Foi baixado um novo Cdigo Sanitrio. 1917 Aposentou-se, mas j estava afastado do cargo de Diretor do Servio Sanitrio desde 1913. 1916 a 1920 O servio Sanitrio do Estado foi dirigido pelo cientista Arthur Neiva. Baixou o Cdigo Sanitrio, legislao de grande valor e muito atualizada para a poca. 1920 a 1970 Em 1920, Geraldo Horcio Paula Souza nomeado Professor de Higiene da Faculdade de Medicina e Diretor do Instituto de Higiene, aos 33 anos ele nomeado Diretor Geral do Servio Sanitrio do Estado. Enfrentou um problema grave: Epidemia de febre tifide na Capital. No restringiu as medidas usadas at ento, vacinao, conselhos educativos, isolamento dos doentes e suspeitos. A causa da epidemia foi detectada, a qual era a gua retirada diretamente do Tet. Props uma medida radical, a clorao da gua do abastecimento pblico. Foi atacado por todos, mas sua persistncia fez sua vitria. A gua foi clorada e deste ento a febre tifide foi controlada na Capital. Combateu a desinfeco terminal, descartando o maquinrio existente no antigo Desinfetrio Central. Em 1925 reorganizou o Servio Sanitrio do Estado, introduzindo o centro de sade, a educao sanitria, a visitao domiciliaria. Lidera, posteriormente, no SESI, a assistncia mdica, odontolgica, alimentar e social do operrio. Em junho de 1947 foi criada a Secretaria da Sade Pblica e da Assistncia Social cujo primeiro titular foi o Dr. Jos Q. Guimares. Deu-se nfase implantao de campanhas de erradicao ou controle de doenas transmissveis (malria, chagas, poliomielite, variola, etc.) e reforma total da Secretaria da Sade iniciada em 1970. O movimento da Reforma Sanitria nasceu no meio acadmico no incio da dcada de 70 como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, sendo abraado por outros setores da sociedade e pelo partido de oposio da poca o Movimento Democrtico Brasileiro (MDB). Em meados da dcada de 70 ocorreu uma crise do financiamento da previdncia social, com repercusses no INAMPS.

SAUDE PUBLICA NO BRASIL 1974 O INAMPS foi criado pelo regime militar pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), que hoje o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Era uma autarquia filiada ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (hoje Ministrio da Previdncia Social), e tinha a finalidade de prestar

atendimento mdico aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. O INAMPS dispunha de estabelecimentos prprios, mas a maior parte do atendimento era realizado pela iniciativa privada; os convnios estabeleciam a remunerao por procedimento. Em 1979 o general Joo Baptista Figueiredo assumiu a presidncia com a promessa de abertura poltica, e de fato a Comisso de Sade da Cmara dos Deputados promoveu, no perodo de 9 a 11 de outubro de 1979, o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, que contou com participao de muitos dos integrantes do movimento e chegou a concluses altamente favorveis ao mesmo; ao longo da dcada de 80 o INAMPS passaria por sucessivas mudanas com universalizao progressiva do atendimento, j numa transio com o SUS. A 8 Conferncia Nacional de Sade foi um marco na histria do SUS por vrios motivos. Foi aberta em 17 de maro de 1986 por Jos Sarney, o primeiro presidente civil aps a ditadura, e foi a primeira CNS a ser aberta sociedade; alm disso, foi importante na propagao do movimento da Reforma Sanitria. A 8 CNS resultou na implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), um convnio entre o INAMPS e os governos estaduais, mas o mais importante foi ter formado as bases para a seo "Da Sade" da Constituio brasileira de 5 de outubro de 1988. A Constituio de 1988 foi um marco na histria da sade pblica brasileira, ao definir a sade como "direito de todos e dever do Estado". A implantao do SUS foi realizada de forma gradual: primeiro veio o SUDS; depois, a incorporao do INAMPS ao Ministrio da Sade em 1990); e por fim a Lei Orgnica da Sade de 1990) fundou o SUS. Em poucos meses foi lanada a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios (populao) na gesto do servio. O INAMPS s foi extinto em 27 de julho de 1993 pela Lei n 8.689 SAUDE PUBLICA NO MUNICIPIO DE SO PAULO At 1988 a organizao poltico-administrativa da Secretaria Municipal de Saude, era centrada em duas estruturas departamentais: o Departamento de Sade da Comunidade, que coordenava postos de atendimento mdico, e a Superintendncia Mdico-hospitalar de Urgncia, que coordenava prontossocorros e hospitais. SUS-IMPLANTAO Prefeita Luza Erundina 1989 a 1992 1989 SUS estruturado apenas no plano legal. No municpio de So Paulo, a rede federal do antigo INAMPS-hospitais e ambulatrios, havia sido repassada para a Secretaria de Estado da Sade sob a denominao de

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Sistema Unificado e Decentralizado de Saude (SUDS), este significou estagnao na construo do SUS, fruto de negociaes entre tcnicos instalados em cargos de comando no Ministrio e nas Secretarias Estaduais. Os secretrios estaduais de sade temiam perder o poder e procuravam frear o processo de municipalizao. Pontos de destaque na situao encontrada na Secretaria Municipal de So Paulo em 1989: Grave deteriorao da rede municipal do ponto de vista de quadro de pessoal, sustentao financeira e recursos materiais; Inadequao das aes desenvolvidas situao de sade da populao pela ausncia de processo democrtico de planejamento; Centralizao das decises em rgos do Gabinete e diviso da gesto em dois compartimentos bem distintos: o Departamento de Sade da Comunidade (DSC) que coordenava os Postos de Atendimentos MedicosPAMs, e a Superintendncia Mdico-Hospitalar de Urgncia, que coordenava os prontos socorros e hospitais. As principais medidas tomadas ao quadro encontrado foram: Reerguimento financeiro e material da rede, com a exigncia de processos de compras de material e de servios de emergncia; Imediata contratao de pessoal, no inicio em carter de emergncia, seguindo de concurso; Integrao dos servios ambulatoriais e hospitalares em um sistema nico, dividido em regies, as quais se subdividiriam em distritos. Democratizao da gesto por meio da instituio de formas de democracia direta, como os conselhos de Estado, os quais so: Conselho Municipal de Sade eos conselhos gestores locais, em geral organizados nas unidades bsicas de sade. SUS NA PRATICA Democratizao Foram realizadas trs Conferncias Municipais de Sade em agosto de 1990, maio de 1991 e setembro de 1992, que debateram e aprovaram as prioridades para a ao da SMS. Foram institudos tambm os Conselhos Tcnico- Administrativo (CTA), rgos de democracia interna da SMS. No mbito central da Secretaria, o CTA era composto pelo Secretrio, assessorias de Gabinete e pelos 10 diretores regionais. Estes traziam o posicionamento de seus distritos sobre as questes em pauta: prioridades nas vrias reas, pessoal, financiamento, aspectos gerenciais, questes relativas assistncia, etc. Os assessores do Gabinete tambm deveriam trazer os resultados da discusso em seus rgos. O processo decisrio nesta instncia passava por votao, sempre que necessrio. Nos mbitos regionais, o conselho era composto pelas direes distritais, pelas assessorias regionais e presidido pelo diretor

regional; no nvel distrital, pelas chefias de unidades prestadoras de servios, pelas assessorias distritais e dirigido pelo diretor de distrito. Descentralizao O processo iniciou j no primeiro semestre da gesto, mediante decreto da Prefeita Luisa Erundina, que institua a diviso do municpio em 10 Regies de Sade e inicialmente 5 Distritos de Sade, apontando para a construo progressiva dos demais distritos. Ao final da gesto, havia 32 distritos, dos quais a maioria era unidade oramentria. A descentralizao da execuo oramentria foi fruto de um enorme esforo de apacitao do pessoal das equipes distritais e teve resultados evidentes quanto to necessria agilidade para comprar servios e material para manuteno de equipamentos e prdios, aquisio de medicamentos e material de consumo, etc. No que concerne movimentao de pessoal, ao final da gesto, a maior parte das equipes dirigentes distritais estava apta a realizar todos os procedimentos relativos ao ingresso e exonerao dos trabalhadores, sendo que os concursos eram feitos com inscrio local dos candidatos nos distritos. Foram realizados mais de 50 concursos, e a competncia dos distritos quanto ao manejo dos processos de seleo e contratao de pessoal era inquestionvel. Estes dois passos cruciais no sentido da descentralizao, aliados criao do Fundo Municipal de Sade, tornaram a SMS excessivamente autnoma aos olhos de muitos integrantes do governo municipal. Havia resistncias internas no governo municipal (na Secretaria das Finanas, administrao e Planejamento) descentralizao e no interior da prpria SMS havia dvidas quanto pertinncia da distritalizao e no apenas velocidade mais adequada para sua implementao. Cabe observar que alguns destes distritos (os que possuam hospital) tinham maior autonomia financeira e administrativa, porque se serviam da Unidade Oramentria (UO) e dos recursos do hospital. Mesmo assim, era grande a resistncia descentralizao e integrao dos hospitais ditos especializados aos distritos, no obstante as crticas ao modelo hospitalocntrico. Os diretores destes hospitais no se subordinavam ao diretor distrital, reportando-se diretamente ao nvel central da Secretaria. De modo geral, os hospitais que tiveram melhor articulao com os distritos e as regies foram aqueles inaugurados durante a gesto 89-92. Municipalizao Houve cansativa discusso com sucessivos Secretrios Estaduais de Sade, que obviamente no queriam realizar a municipalizao. Cerca de 50

Unidades Bsicas de Sade-UBS estaduais chegaram a ser repassadas para a Secretaria Municipal de Saude-SMS ao final da gesto. A relao entre o municpio e o Ministrio s se restabeleceu com a Norma Operacional Bsica 91-NOB. O Municipio era remunerado como prestador privado de servios, de acordo com a produo de consultas, internaes, exames, etc, e dentro de certos limites, dos tetos das Unidades de Cobertura Ambulatorial-UCAs. O municpio era gestor de sua prpria rede. Houve tambm a progressiva incorporao e descentralizao para os Distritos e Servios das aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, at ento executadas pelos servios estaduais de sade. Expanso e diversificao da oferta de servios A SMS ao identificar as condies de vida enfrentada pelos moradores do municpio reconheceu como prioridade a ateno urgncia e emergncia, particularmente para a populao pobre, que vive nos bairros da periferia, a qual sofre acidentes constantes devido a grande distncia de sua residncia, a rapidez e a qualidade do resgate e a assistncia, em causa de trauma, ou qualquer doena aguda, que pode significar seqelas e morte. A organizao eficaz desta atividade assistencial em uma regio metropolitana s se pode fazer pela articulao dos municpios. O esforo foi dirigido para a melhoria da assistncia pr-hospitalar e nos prontos-socorros, a ateno sade foi ampliada e diversificada pela conformao de equipes multi-profissionais nas UBS, nos ambulatrios de especialidades, nas enfermarias e nas demais modalidades. Houve enorme expanso do quadro de pessoal em todas as especialidades, mediante concurso pblico. Destaque para a adoo da proposta antimanicomial na organizao da rede de ateno a sade mental, para ampliao e diversificao da ateno sade da mulher, da sade bucal, da sade do idoso. Depois de um grande impulso inicial, houve um enorme retrocesso no interior do governo municipal durante a gesto de 1989-1992. O Plano de Atendimento Sade PAS Prefeitos Maluf-Pitta de 1993 a 2000 De 1993 1995 houve o desmantelamento da rede municipal de sade, assim em 1996 o Prefeito Paulo Maluf, implantou o Plano de Atendimento a Sade-PAS, dividindo o municpio em mdulos assistenciais gerenciados por cooperativas privadas. Para os funcionrios municipais foi permitido que se afastassem de seus cargos para atuarem nesses mdulos, mediante licena sem vencimentos, mas sem perda de seus direitos e vantagens. Estes funcionrios passaram a receber remunerao muito superior aquela anteriormente recebida, e a ter no inicio do PAS que responder por alta produtividade. Foi contratado tambm um grande contigente de pessoal, j que cerca de 28 mil servidores municipais se negaram a aderir e foram transferidos para outras secretarias, em sua maioria enfrentando parcial ou

completo desvio de funo. A implantao do PAS foi muito onerosa para os cofres pblicos. As cooperativas, divididas em COOPER-PAS, de profissionais universitrios e COOPER-PLUS, de profissionais no universitrios, passaram a ser remunerados de acordo com o nmero de habitantes a ser coberto em cada mdulo. Esta modalidade de financiamento induz reduo dos gastos em detrimento da qualidade da assistncia e em prol da elevao da remunerao dos funcionrios. O modelo assistencial adotado era totalmente centrado na equipe formada pelo mdico enfermeiro auxiliar de enfermagem, j que a composio de uma equipe multiprofissional completa encarecia dos custos. Como todo o plano de sade, o PAS limitava-se ao atendimento de casos mais corriqueiros, a triagem era feita na porta dos servios e os pacientes graves eram encaminhados para os hospitais estaduais e filantrpicos. Desta forma, o sucateamento dos hospitais municipais no se traduziu de mortalidade dos internados. O silncio da Secretaria da Sade de So Paulo e dos grandes hospitais filantrpicos a este respeito, acompanhado pelo acobertamento da mdia, em muito contribuiu para o sucesso do PAS, junto populao pobre. A forma de remunerao, a ausncia de controle do gasto, o desprezo do governo municipal fiscalizao das atividades das cooperativas pelo Conselho Municipal de Sade tiveram com consequncia um quadro de corrupo sem precedentes: empresas fantasmas de familiares dos proprietrios das cooperativas vendendo servios as mdulos, superfaturamentos, retirada de ganhos para os proprietrios das cooperativas em detrimentos das despesas com assistncia. Cabe considerar que enquanto modelo de ateno sade, o PAS mostrouse insustentvel, era centrado na assistncia mdica individual, e no dava conta de questes de sade pblica, que exigem aes voltadas promoo e preveno. No perodo de vigncia do PAS houve o abandono das aoes preventivas, como consequncia houve um surto de sarampo no municpio, entre outras decorrncias desastrosas para a sade pblica. Desprezou-se tambm a ateno AIDS, sade mental e tuberculose, problemas de sade crnicos que atingem de preferncia a populao pobre. O Conselho Municipal de Sade foi afastado de qualquer instncia decisria envolvendo o PAS. Extino do PAS e Reconstruo do SUS no municpio de So Paulo Prefeita Marta Suplicy 2001 a 2004 Torna-se indispensvel analisar as condies de vida nas diferentes regies. A heterogeneidade expressa a ocupao do territrio da cidade pelos distintos grupos sociais, que no se faz ao acaso, mas ao contrrio, determinada pela sua diferente insero no processo produtivo.

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A apresentao de dados de sade pblica quando realizada em grandes reas administrativas ou regies, no revela as diferenas na cidade e dentro de cada rea. Enquanto algumas exibem indicadores de sade do chamado primeiro mundo, nos bairros mais perifricos da cidade a populao vive em condies extremamente precrias e de excluso social. Analisar os dados de forma diferente, considerando espaos menores e com caractersticas semelhantes (escolaridade, moradia, renda, trabalho, risco de adoecer, entre outros), a fim de detectar os problemas e as diferenas em relao ao nascer, trabalhar, adoecer e morrer, para que as solues sejam adequadamente propostas de acordo com cada realidade. Em frente ao grave quadro de sade do municpio e a precarssima situao dos servios encontrada no inicio na nova gesto, as diretrizes de atuao da SMS colocadas em documento oficial eram de municipalizao, com assuno da gesto plena da ateno bsica, de transio do PAS para a reunificao das trs redes da SMS, de distritalizao, de implantao do Programa de Sade Famlia PSF, de modernizao da gesto hospitalar, articulao metropolitana de sade, participao social e respeito ao poder legislativo. As principais medidas foram: Movimentao de pessoal, onde cinco mil funcionrios retornaram das cooperativas para a SMS; 12 mil contratados irregularmente foram dispensados; 13 mil funcionrios da SMS foram remanejados, parcialmente; cinco mil exilados voltaram SMS e onze mil foram contratados em carter de umergncia; Municipalizao da rede bsica; Inicio do processo de implantao do carto SUS; Diviso da cidade em 41 distritos de sade, cada um com cerca de 250 mil habitantes, o que significa que o porte de cada distrito o colocaria entre as cem maiores cidades brasileiras; implantao de distritos-escolas, em conjunto com a Universidade Federal de So Paulo, Universidade de So Paulo, com a Santa Casa e Universidade de santo Amaro; Modernizao da gesto, encaminhando Camara Municipal do projeto de lei propondo a criao de cinco autarquias que passariam a gerenciar hospitais e prontos-socorros Inicio da informatizao da SMS; Implantao do Programa de sade da Familia, reconhecido como a estratgia mais importante para organizar o SUS no Brasil; Participao popular, atravs de conselhos gestores de unidades de servios, dos conselhos distritais, dos comits de consenso tcnico e do Conselho Municipal de Sade. O SUS uma construo poltica, objeto de disputas e conflitos de interesse. Na ltima dcada ele sofreu retrocessos impostos pelo poder da iniciativa privada que explora a sade como mercadoria.