NORMAS ETICAS PARA LA INVESTIGACIN CLNICA

DR. ROBERTO MANCINI RUEDA Consultor Programa Regional de Biotica, OPS/OMS

Primero me referir a los antecedentes histricos que han motivado una preocupacin tica cada vez mayor respecto de la investigacin y los ensayos clnicos en seres humanos, incluyendo Latinoamrica. Y enseguida, veremos los principios ticos generales que son aplicables en estas investigaciones. I. ANTECEDENTES HISTRICOS Desde tiempos inmemoriales la investigacin y la experimentacin en seres humanos han formado parte del desarrollo de la medicina. No obstante, por muchos siglos -ms precisamente, desde Hipcrates hasta fines del siglo pasado- la investigacin clnica se consider slo como "fortuita o casual", en la tesis clsica de que "todo acto mdico realizado en seres humanos haba de tener per se un carcter clnico (diagnstico o teraputico) y, por tanto, beneficente y slo per accidens un carcter investigativo", basado en el principio del doble efecto o del voluntario indirecto (Diego Gracia). De all que nicamente era aceptado que se realizara en cadveres, animales y condenados a muerte (seres humanos que "ya eran cadveres y podan ser redimidos por su colaboracin con la ciencia") En esta larga etapa, prim absolutamente el principio tico de la beneficencia. Ya a mediados del siglo pasado y con mayor claridad a comienzos de este siglo, con precursores tales como Claude Bernard y, ms tempranamente an, Williams Beaumont, se fue estableciendo una forma muy diferente de ver la investigacin clnica. Hasta entonces se afirmaba que nada que no fuera clnico (diagnstico o teraputico) poda justificarse como experimental, desde ese momento -que coincide con la crisis del conocimiento emprico y el mayor desarrollo del aprendizaje sistematizado en las ciencias de la salud- se comienza a sealar que solamente lo experimentado, lo "validado", tiene aplicacin clnica. Por lo tanto "la validacin o investigacin en seres humanos tiene que ser posible per se y no slo per accidents" (Diego Gracia) En este perodo prim el principio de la autonoma, tanto de las personas que deben aceptar la investigacin como sujetos de ella, como de los investigadores, que deben tener libertad para experimentar, ya que hasta entonces se crea cerradamente en la "pureza" de las ciencias y los cientficos (lo que deban atenerse a los hechos y no a las cuestiones de valor)

Dos tremendos acontecimientos de los aos 40: la detonacin sobre personas de dos bombas atmicas y las atrocidades llevadas a cabo por mdicos en campos de concentracin nazis, fueron una exagerada demostracin de la equivocacin cometida. Los cientficos no se autorregularan y la ciencia poda ser "impura". Este remezn de la conciencia mundial, dio origen, en 1947, al Cdigo de Nuremberg, el primer Cdigo Internacional de tica para la investigacin en seres humanos. De esta forma se inicia formalmente a la tica de la investigacin en seres humanos, orientada a impedir toda repeticin -por parte de los mdicos y los investigadores en general- de violaciones a los derechos y al bienestar de las personas. El Cdigo de Nuremberg es el documento bsico de la tica mdica de nuestra poca, con un declogo de reglas que deben cumplirse para experimentar en seres humanos y que pueden agruparse bajo tres conceptos fundamentales: a) El sujeto de experimentacin debe dar un consentimiento voluntario y debe conservar su libertad y poder de autoconservacin permanentemente. b) El experimento debe ser necesario, preparado correctamente, con riesgos muy bajos de producir dao, invalidez o muerte. c) El investigador debe ser calificado, para no producir dao y poder suspender el experimento en caso de peligro. Al ao siguiente de Nuremberg, en Ginebra se estableci la Promesa del Mdico, como una versin moderna del juramento hipocrtico, incluyendo "el mximo de respeto por la vida humana" entre sus acpites principales. Ambos textos parecieron ser una slida respuesta que dio la misma comunidad cientfica a los dramticos sucesos vividos durante la segunda guerra mundial. Sin embargo, estas Declaraciones Internacionales no bastaron para cautelar por los derechos de las personas en el marco de la investigacin clnica, por el mero mecanismo de la autorregulacin de los mdicos. Hay tres proyectos de investigacin en seres humanos que se han considerado paradigmticos al respecto: - el efectuado en una prestigiosa institucin para nios retrasados mentales, en Staten Island, New York, en 1956, donde se infect deliberadamente con el virus de hepatitis a todos los nios recin ingresados, con el fin de buscar una vacuna y justificados en que todos los menores que haban ingresado anteriormente se haban infectado espontneamente. En todos los casos los padres o tutores legales haban dado su consentimiento por escrito, pero la investigacin posterior (iniciada recin en 1971) determin que haba sido bajo coercin (se les amenaz con no recibirlos en el establecimiento s se negaban) - el realizado en el Hospital Judo de Enfermos Crnicos, en Brooklin, Nueva York, en 1963, en

que se inyectaron clulas cancerosas a 22 pacientes ancianos, sin su consentimiento, para descubrir (confirmando estudios anteriores) la capacidad de rechazo de dichas clulas que pudiesen tener pacientes sin cncer. Un mdico joven que se enter de esto lo denunci a la justicia, a los investigadores les suspendieron las licencias, pero un tiempo despus quedaron excusados y mantenidos bajo vigilancia. - el efectuado en Tuskegee, Alabama, entre 1932 y 1972 -que seguramente es el ms conocido y el que mayores consecuencias trajo- en 200 pacientes de raza negra enfermos de sfilis y a los que no se les inform sobre su enfermedad y, ms an, no se les indic tratamiento, a pesar de conocerse poco despus los beneficios de la penicilina, con el objeto de conocer y comparar el avance de esa enfermedad, con y sin terapia antibitica. Entre esos aos los investigadores publicaron 13 artculos en revistas mdicas de prestigio, sin que nadie pusiera una voz de alerta hasta 1972, en que un periodista del New York Times denunci el hecho y slo as se interrumpi el experimento. La investigacin realizada luego por el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar concluy que el estudio haba sido "injusto ticamente", sin determinar sanciones especiales. A estos claros ejemplos se sum el de la Talidomida, en 1962, que llev a los principales organismos dedicados al control de medicamentos (entre ellos la FDA estadounidense) a tomar medidas serias para regular ms estrictamente la investigacin clnica, superando la tesis de la autorregulacin como suficiente. En el mbito de los compromisos internacionales, en 1964, la 18 Asamblea de la Asociacin Mdica Mundial adopt la Declaracin de Helsinki, cuya revisin ms reciente tuvo lugar en 1989 (en la 41 Asamblea, realizada en Hong Kong) que define pautas ticas para la investigacin en seres humanos. Esta Declaracin, con sus modificaciones posteriores, constituy el cuerpo bsico de principios que fueron incorporados desde entonces a las numerosas Normas de Investigacin que han surgido en los diferentes mbitos de la investigacin biomdica, con particularidades definidas por las realidades locales de los pases donde son aplicadas o de las reas cientficas involucradas en la investigacin, pero sin soslayar en ninguna de ellas los principios bsicos contenidos en dicha Declaracin y que incluyen los siguientes, de forma resumida: a) La investigacin debe responder a un diseo cientfico y contar con experiencias previas en animales. b) Debe responder al principio de la proporcionalidad y considerar los riesgos predecibles, en relacin con los beneficios posibles. c) Debe respetarse el derecho del ser humano sujeto de investigacin, debiendo prevalecer su inters por sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. d) Debe obtenerse un consentimiento informado y respetarse la libertad del individuo en cualquier momento del estudio.

En la actualidad dicha Declaracin est siendo revisada nuevamente, considerando los nuevos progresos en biotecnologa que llevan a introducir otros criterios de proteccin de los derechos de las personas concordantes con dichos avances, y para subsanar los contrasentidos contenidos en ella, como la sabida distincin entre investigaciones clnicas y no clnicas, que seguramente ser eliminada. En 1966 el Departamento de Salud de Estados Unidos determin ciertos principios que deban regular las investigaciones en seres humanos para obtener fondos pblicos y el mismo ao la Asamblea General de las Naciones Unidas adopt el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Polticos donde se estipula que: "...., nadie ser sometido sin su libre consentimiento a experimentos mdicos o cientficos". Es a travs de esta declaracin que la sociedad expresa el valor humano fundamental que ha de regir toda investigacin en seres humanos: la proteccin de los derechos y el bienestar de todos los seres humanos que son objeto de experimentacin cientfica, establecindose gradualmente la doctrina del consentimiento libre e informado, basado en la autonoma de las personas. Tambin en 1966, a travs del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, las Naciones Unidas determinaron: "el compromiso del Estado, de respetar la indispensable libertad para la investigacin cientfica y para la actividad creadora. Con esto, se buscaba preservar la iniciativa cientfica, que podra verse restringida por todos los acuerdos adoptados precedentemente. Durante la dcada de los sesenta siguieron publicndose numerosos casos de investigaciones contrarias a la tica, en recin nacidos, nios, ancianos, embarazadas, deficientes mentales, psicticos y moribundos. Se agudizaron las medidas de control al concluirse que "el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos de los pacientes ha fracasado y ahora son absolutamente necesarias medidas legislativas" (Pappworth, 1967) y se recomendaba la revisin previa de los protocolos, el control peridico de la investigacin y la informacin inmediata a los afectados de cada dao o complicacin. Luego de conocer en detalle lo ocurrido en Tuskegee, en 1974, el Congreso de Estados Unidos aprob la "National Research Act", por la que se cre la National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research", que en cuatro aos de labor defini la existencia obligatoria de un Ethical Advisory Board (el primer Comit de tica de la Investigacin formalizado legalmente) y dio bases para la publicacin, en 1978, del Belmont Report: Este Informe propuso como principios fundamentales en la investigacin en seres humanos: el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia. Las aplicaciones prcticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la seleccin equitativa de los sujetos de experimentacin. En 1982, considerando las circunstancias especiales de los pases en desarrollo, con respecto a

la aplicabilidad de las Declaraciones Internacionales y las Normativas nacionales (principalmente estadounidenses) que se han mencionado, el Consejo de las Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) revisaron esta materia y publicaron las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos. El objetivo de dichas Pautas era sealar cmo "aplicar en forma eficaz los principios ticos que deben regir la ejecucin de la investigacin biomdica en seres humanos, especialmente en los pases en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconmicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas". Tres aos despus, en 1985, la Organizacin Panamericana de la Salud acogi y adapt a la realidad de las Amricas las Pautas de la OMS, estableciendo Normas para la Investigacin en Seres Humanos que han servido de base para las diversas normativas y reglamentos que al respecto comienzan a surgir en nuestros pases. Tanto estas Pautas como las de CIOMS tambin estn en un proceso de revisin, ya que desde su promulgacin, hace 15 aos, son evidentes los cambios que se han producido y que, por lo tanto, no fueron considerados en esa oportunidad. En 1997 el Consejo de Europa emiti una declaracin y una normativa que protegen los derechos de las personas que se someten voluntariamente a ensayos clnicos, con especial nfasis en el consentimiento informado y la idoneidad de los investigadores. Tambin en 1997 se llev a cabo la Conferencia Internacional de Armonizacin para las Buenas Prcticas Mdicas, que reuni a investigadores, empresas farmacuticas y de investigacin biolgica y representantes de Gobiernos, de la Unin Europea, Estados Unidos, Japn y otros pases, que en conjunto con la Organizacin Mundial de la Salud definieron estndares para los protocolos de investigacin y para su adecuado control tico por los organismos pertinentes. Recin en mayo de este ao se ha efectuado, en Buenos Aires, la reunin preparatoria de la II Conferencia Panamericana sobre Armonizacin Farmacutica. Grupo Buenas Prcticas Mdicas, que tiene el mismo objetivo del grupo mundial. A fines de 1997, la 29 Asamblea General de la UNESCO aprob la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en la que se enfatiza el respaldo a todas las Declaraciones anteriores y se establece la perentoria necesidad de mecanismos regulatorios y de control en los pases para las investigaciones en seres humanos, dando especial importancia a la creacin de redes de comits de tica independientes que deben velar por su cumplimiento. Situacin en Latinoamrica Un estudio realizado en 1994 por el Dr. Patricio Figueroa del Instituto Kennedy de Biotica, demuestra que la investigacin biomdica en Amrica Latina y el Caribe es muy escasa, tanto en cantidad como en calidad. En trminos cuantitativos monetarios representa menos del 1%

del PIB, ms de la mitad de los artculos son publicados slo en revistas nacionales, hay varios pases que no publican ninguna revista que aparezca en los Index internacionales (Lilacs, Medline) Los esfuerzos de investigacin se concentran en cinco pases (Mxico, Brasil, Argentina, Chile y Venezuela) con casi un 80% del total de proyectos de la Regin. Al revisar los aspectos ticos de las investigaciones en Latinoamrica, se aprecia que no se cumplen las premisas bsicas para obtener el consentimiento informado en la mayora de los casos y no hay Comits de Etica de la Investigacin independientes que revisen los protocolos. Valga citar como ejemplo de lo anterior un estudio efectuado en 1997 la Universidad Catlica, que cuenta con un Comit de Etica de la Investigacin desde 1976, encargado de evaluar los aspectos ticos y metodolgicos de toda investigacin realizada por los acadmicos de dicha institucin. Esto permitira suponer que en esa casa de estudios existe una mayor cultura tica y biotica que en otras instituciones con Comits de Etica de ms reciente creacin. Sin embargo, en el estudio mencionado se detect que un 50% de los 40 protocolos analizados no cumplan con requisitos ticos bsicos (de consentimiento informado comprensible (9), de diseo adecuado del estudio en cuanto a grupo control o uso de placebo (10) o de proporcionalidad riesgo/beneficio (1)). En un estudio efectuado en 1999, por el Programa Regional de Biotica de OPS/OMS, se aplic una encuesta a todos los Organismos de Ciencias y Tecnologa de las Amricas (ONCYT) que demostr la inexistencia de comits de tica propios que evalen las investigaciones que les son presentadas para financiamiento, basando su decisin en el informe de comits de tica externos que no siempre tienen una acreditacin suficiente. El mismo estudio permiti establecer la existencia de comits de tica nacionales en 8 pases y la ausencia total de normativas y comits de tica en 10 pases (48% de la muestra). Por ltimo, respecto de la evaluacin de protocolos de investigacin, en 6 pases (29%) no se cumple ese requisito y en los restantes se aprecian serias deficiencias en la evaluacin. Este anlisis est siendo complementado con una evaluacin de lo que ocurre en las instancias acadmicas y en las publicaciones cientficas, con resultados preliminares bastante negativos. Esta realidad guarda directa relacin con el exiguo desarrollo de normativas sobre investigacin y experimentacin en seres humanos, en la gran mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe. Slo podra sealarse a Brasil y Cuba como excepciones, con un reglamento claro al respecto desde hace bastante tiempo y que les ha dado muy buenos resultados, mantenindose en revisin continua y con el respaldo de las ms altas autoridades polticas y de salud de esos pases. Solamente en los ltimos tres aos, en Argentina, Chile, Ecuador y Mxico, se han desarrollado iniciativas similares, pero su breve aplicacin no permite an tener conclusiones sobre la mejora de los protocolos de investigacin en el plano tico. Particularmente en Chile, luego de

un largo proceso de anlisis multidisciplinario y con participacin de numerosas instancias relacionadas, en marzo de este ao se edit una Norma Ministerial que modifica algunos aspectos del Cdigo Sanitario, del Reglamento de Servicios de Salud y del Instituto de Salud Pblica, introduciendo la revisin tica de los protocolos de investigacin en que se efectan ensayos clnicos con medicamentos en seres humanos. Ms adelante les dar a conocer los principales aspectos que regula y que han servido para iniciativas similares surgidas en otros pases de la Regin. Por otra parte, al hacer una revisin de las leyes o reglamentos que puedan proteger a las personas en el mbito latinoamericano, vemos que en general hay Normas Constitucionales que protegen a los ciudadanos, pero solamente como un reconocimiento de diversos derechos que podran relacionarse directa o indirectamente con el tema de la investigacin clnica (por ejemplo, la libertad individual, el derecho de ser informado, de no recibir tratos inhumanos o degradantes, de recibir atencin de salud, etc.). As tambin, se establece el deber que se le asigna al mismo Estado, de preservar dichos derechos. Por ltimo, las Normas y Cdigos Sanitarios referidos especficamente a investigacin en el mbito de la salud, dan cuenta principalmente de procedimientos administrativos para la importacin y el registro de frmacos y otros productos biolgicos, de responsabilidades institucionales y de resguardos legales en trminos amplios. Pero no se refieren a la regulacin tica de las investigaciones, por lo que la mayora de las veces el nico resguardo en ese sentido lo constituye la evaluacin que hacen los mismos patrocinantes de la investigacin (industria farmacutica y empresas de investigacin biomdica internacionales, y ocasionalmente fondos nacionales o universitarios) a travs de informes preparados por Comits de tica externos que no necesariamente tienen en consideracin los requisitos que debera exigir el pas donde se va a efectuar el estudio. En estas circunstancias, son los Comits de tica Hospitalaria que se han ido constituyendo de manera incipiente en los establecimientos sanitarios de nuestra Regin, los que han debido asumir -sin mucha preparacin ni experiencia- la evaluacin de protocolos de investigacin clnica. Esta es una materia de la mayor gravedad para la OPS, ya que son claras las condiciones de extrema vulnerabilidad en que se encuentran nuestros pases, tanto por el nivel de pobreza como por el nivel cultural de nuestra poblacin. De all que, junto con establecer las Pautas ticas que anteriormente les he citado, se est incentivado el desarrollo de Comits Institucionales orientados especficamente al anlisis tcnico y tico de los protocolos de investigacin clnica que se lleven a cabo en nuestros pases. En concordancia con ese objetivo, el Programa Regional de Biotica publicar prximamente una revisin actualizada de las Normas de Funcionamiento de Comits de Etica Hospitalarios y de Investigacin, con un adennum ajustado a cada realidad nacional. Quizs me he extendido mucho esta visin histrica del desarrollo del pensamiento tico en el

campo de la investigacin en seres humanos, pero es necesario tomar en cuenta estos antecedentes para comprender que la preocupacin por las consecuencias de los actos mdicos clnicos y de investigacin clnica no es algo circunstancial, sino que obedece a un proceso de cambios enorme en el mbito de la medicina y la salud, en el curso de la historia. Que esto que ha ocurrido est de nuevo en pleno proceso de revisin por los cambios que se avizoran da a da, no es tampoco materia desconocida para nadie. Lo que an ignoramos son las consecuencias que tendrn para nosotros y las generaciones futuras, ya que recin comienzan a escribirse. II. PRINCIPIOS ETICOS GENERALES El vertiginoso avance que ha experimentado en los ltimos cincuenta aos la ciencia y la tecnologa en el mbito de la salud y en la prctica de la medicina obligan a replantear la forma en que debe enfrentarse ese progreso desde una perspectiva moral. Los anuncios que observamos en estos das para el prximo milenio, en ingeniera gentica, en cncer, en fertilizacin asistida, en aumento de la expectativa de vida, en implantes biolgicos de microchips, en telemedicina, slo por mencionar algunos, nos llevan a preguntarnos si est preparado en hombre de ciencia, el investigador, para considerar siempre -dentro de su ansia de conocimiento- el necesario resguardo por los derechos de las personas que sern sujetos de la aplicacin de dichos avances cientficos. En buenas cuentas, si sabr aplicar la debida prudencia -la phronesis de los antiguos griegos- junto con la tcnica, el arte -la tchne- en su investigacin, dando cuenta as de los dos saberes prcticos definidos por Aristteles y que se relacionan ntimamente con la tica (la prudencia) y la ciencia (la tcnica). No cabe dudas que debe estimularse el desarrollo de la tecnologa biomdica a travs de investigacin cientfica de buen nivel, pero al mismo tiempo debe evitarse los posibles excesos derivados de la metodologa que necesariamente debe utilizarse para que los resultados sean vlidos. En efecto, como sabemos, el mtodo cientfico habitual en investigacin clnica comienza con la elaboracin de hiptesis, que luego se someten a pruebas de laboratorio y con animales experimentales. Por ltimo, para que las conclusiones sean clnicamente tiles, los ensayos clnicos deben realizarse en seres humanos. Por lo tanto, ese tipo de investigacin, aunque sea diseada con el mximo cuidado, supone riesgo para las personas. De acuerdo a lo sealado por la OMS: "dicho riesgo se justifica no porque signifique un beneficio personal para el investigador o la institucin investigadora, sino ms bien porque se beneficiar a las personas participantes, y por su posible contribucin al conocimiento humano, al alivio del sufrimiento o a la prolongacin de la vida". Para que se cumplan esas premisas bsicas, toda investigacin o experimentacin realizada en

seres humanos debe hacerse de acuerdo ciertos principios ticos fundamentales, que han sido mencionados profusamente al hacer el relato histrico del comienzo y que, con fines didcticos, podemos sistematizar como sigue: El respeto a las personas (principio de autonoma), la bsqueda del bien (principios de beneficencia y no-maleficencia) y la justicia. En general, hay acuerdo que estos principios -en teora de igual fuerza moral- son los que guan la preparacin prolija de protocolos para estudios cientficos. En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente y tambin ponderarse en forma distinta desde el punto de vista moral, y su aplicacin puede dar lugar a decisiones o cursos de accin diferentes. Esta triloga -como se seal anteriormentefue la definida en el Belmont Report y luego se ha visto que es aplicable no slo a la investigacin sino tambin a la toma de decisiones racionales en la clnica misma.

1. El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones ticas fundamentales: - el respeto a la autonoma, que exige que a quienes tienen la capacidad de considerar detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe tratar con el debido respeto por su capacidad de autodeterminacin, y - la proteccin de las personas con autonoma menoscabado o disminuida, que exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el dao o el abuso Los ensayos clnicos en seres humanos deben respetar fundamentalmente el principio de autonoma de la persona humana, a travs de la aplicacin del consentimiento basado en una amplia y profunda informacin referente a su participacin en la investigacin, considerando su capacidad y respetando los grupos vulnerables. El principio de la autonoma se basa en el fundamento de que el sujeto tiene la capacidad de darse a s mismo su actuar como persona, es decir, determinar su propia norma. En forma autnoma tiene la libertad de elegir, aplicando su propio razonamiento y -de acuerdo al anlisis de los aspectos positivos y negativos- determinar cual ser su conducta frente a una determinada situacin. La autonoma es, operativamente, un acto de eleccin que debe reunir tres condiciones: intencionalidad, conocimiento y ausencia de control externo. - La intencionalidad se tiene o no se tiene, no tiene grados; existe cuando es querida o deseada de acuerdo a un plan, constituyendo actos deseados. - El conocimiento se refiere al grado de entendimiento o comprensin de la accin, cuando se entiende su naturaleza y se prevn sus consecuencias. La comprensin debe ser adecuada y

completa. - La ausencia de control externo puede verse afectada por la coercin, la manipulacin y la persuasin. - La coercin se refiere a la influencia intencional y efectiva en una persona bajo amenaza de provocacin de daos indeseados y evitables. - La manipulacin es la influencia "intencional y efectiva de una persona por medios no coercitivos, alterando sus elecciones reales. - La persuasin es la influencia intencional de inducir a aceptar libremente creencias, actitudes y/o valores del persuasor.

En sntesis, respetar la autonoma significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autnomas, y abstenerse a la vez de poner obstculos a sus acciones, a no ser que stas sean claramente perjudiciales para los dems (por la primaria de los principios de nomaleficencia y justicia).

2. La bsqueda del bien, se refiere a la obligacin tica de lograr los mximos beneficios y de reducir al mnimo el dao y la equivocacin (relacin riesgo/beneficio). Este principio da origen a normas, para que los riesgos de la investigacin sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseo de la investigacin sea acertado y que los investigadores sean competentes, tanto para realizar la investigacin como para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. La bsqueda del bien adems significa condenar todo acto en que se infrinja dao en forma deliberada a las personas; este aspecto de la bsqueda del bien se expresa como un principio distinto, la no-maleficencia (no causar dao). Ambos principios, de beneficencia y de no-maleficencia -como se ha dicho- se basan en el concepto de maximizar los beneficios y minimizar los daos, cumpliendo con el principio de "la proporcionalidad entre el bien buscado y el medio empleado". Por lo tanto, se deben conocer los riesgos y luego definir claramente cundo y en qu condiciones se justifica acceder a los beneficios, a pesar de los riesgos de daos posibles o predecibles. Hay que diferenciar el principio de "no-maleficencia", del de "beneficencia". El primero, segn Diego Gracia, "obliga a todos de modo primario y por lo tanto es anterior a cualquier tipo de informacin o de consentimiento". As como hacer el bien es una aspiracin y tiene que contar con el consentimiento de la persona, no hacerle dao es una obligacin, aunque la persona quiera lo contrario (el "Primun non nocere" hipocrtico). Segn estos conceptos, ha variado rotundamente el paternalismo hipocrtico clsico, de una

posicin impositiva y autoritaria (basada en la "intencin" subjetiva) a una de respeto por las personas y validacin de los objetivos (basada en criterios "informados" objetivos). En relacin con el principio de beneficencia, es ticamente fundamental respecto a la investigacin en seres humanos, la validez en cuanto a que el sujeto acepte su participacin conociendo los riesgos predecibles y que estos no sean mayores que el riesgo mnimo. Entra entonces, el concepto del poder de decisin que tiene la persona en la eleccin de su propio beneficio, al aceptar o rechazar ser sujeto de investigacin y en relacin con su capacidad de sujeto competente. Una de las excepciones al consentimiento informado en la investigacin clnica es la disminucin del sensorio o de la conciencia o la ausencia del juicio, que podra ser aplicable a quienes presentan cuadros demenciales avanzados o de tipo psictico, a los deficientes mentales y a los nios (aunque en stos ltimos se ha desarrollado el concepto de "menor maduro" que les otorga desde cierta edad el derecho a opinar y decidir). La determinacin de incompetencia debe hacerse antes de la inclusin de la persona en el protocolo de estudio, por profesionales ajenos al mismo y con la debida notificacin judicial que determine su interdiccin y el nombramiento de un tutor legal que puede tomar la decisin por l. Ntese que estamos hablando de capacidad o incapacidad mental para decidir la participacin en un estudio clnico, no para una intervencin teraputica, en la que indudablemente existen otros factores a considerar en las excepciones al consentimiento informado. Para efectos prcticos, las personas con capacidad de juicio disminuido, ya sea por su edad o por su capacidad mental disminuida al grado de no ser capaz de tomar decisiones por si mismo, deben ser incluidos dentro de los grupos vulnerables. La vulnerabilidad se refiere a la acentuada incapacidad de una persona de proteger sus propios intereses debido a impedimentos tales como su imposibilidad para dar un consentimiento informado, no poder recurrir a otra forma de obtener atencin mdica o de satisfacer otras necesidades costosas, o ser un miembro de nivel inferior o subordinado de un grupo jerrquico. Se deben establecer disposiciones especiales para la proteccin de los derechos y el bienestar de estas personas, con una supervisin muy estrecha de su cumplimiento por parte de los Comits de Etica que han de evaluar los protocolos y seguir el desarrollo de las investigaciones. 3. El principio de la justicia se refiere a la obligacin tica de tratar a cada persona de acuerdo con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. En la tica de la investigacin con seres humanos, es especialmente aplicable el principio aristotlico de la justicia distributiva, que exige la distribucin equitativa tanto de los costos como de los beneficios de la participacin en actividades de investigacin. La equidad puede

ser vista de distintas maneras, pero parece ms cercana a nuestra visin solidaria de la sociedad el "dar a cada cual segn su necesidad". Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribucin se justifican slo si se basan en distinciones que sean pertinentes desde el punto de vista moral, como lo es la vulnerabilidad, La aplicacin de estos principios en la conducta que se debe seguir para la evaluacin tica de un protocolo de investigacin exige, por lo menos, los siguientes requerimientos: consentimiento informado, valoracin de beneficios y riesgos y seleccin equitativa de los sujetos de investigacin.

III. ANALISIS ETICO DE LOS PROTOCOLOS DE INVESTIGACION Respecto de la metodologa del anlisis tico de los protocolos, un modelo bien conocido es el de Nebraska, propuesto en 1987 por Prentice y Antonson, que ha sido simplificado en Espaa posteriormente, estableciendo los siguientes aspectos a considerar en cada protocolo que se revise: 1. Plantea el ensayo clnico una pregunta cientficamente vlida? 2. Es el diseo propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la pregunta que se plantea?. Es el coste humano excesivo en trmino de riesgo, disconfort o nmero de sujetos?. 3. Cmo van a ser reclutados los sujetos de experimentacin?. Se les ofrecer alguna recompensa por participar?. 4. Qu se les explicar a los pacientes sobre la investigacin?. Cmo y en que trminos les ser pedido su consentimiento para participar en el estudio?. 5. Exactamente a qu situaciones y procedimientos estar sometido el paciente?. 6. En qu circunstancias el paciente ser retirado del estudio?. 7. Cmo ser indemnizado el paciente en caso de sufrir dao injustificado durante la investigacin?. 8. Qu derechos tienen el investigador, el promotor del estudio y el paciente en relacin con los datos obtenidos del estudio y su eventual publicacin?. El Bioeticista, mdico y filsofo, espaol Diego Gracia, propone un nuevo modelo, basado en el anlisis racional de problemas, similar al que se utiliza para la revisin tica de historias clnicas. IV. COMENTARIO La creacin de normas ticas que regulen la investigacin clnica es fundamental para resolver el grave problema de indefensin en que se encuentra nuestra poblacin en este mbito. Adems, pueden dar a los investigadores y a las instituciones una orientacin tica y una ordenacin de exigencias tcnicas que les permita cumplir cabalmente con su inters de

ayudar a la sociedad a travs del avance de la ciencia. Sin embargo, la regulacin tica de la investigacin cientfica en seres humanos implica adems un compromiso de las autoridades responsables del bienestar de la poblacin, para dar cuerpo legal a estas disposiciones que -de otra forma- slo existirn como "recomendaciones ticas", sin una base de apoyo real y consistente para su obligatoriedad en la prctica clnica. Para ello es indispensable que se constituyan Comits de tica orientados especficamente a la evaluacin tcnica y tica de los protocolos de investigacin clnica. Sus integrantes deben reunir requisitos de idoneidad tanto en el plano cientfico como tico, los que podrn lograr a travs de programas de capacitacin especialmente en el rea de la Biotica. He aqu otra responsabilidad que deben asumir las instituciones y el Estado, para disponer de profesionales calificados en este campo. El problema de los "lmites" Las consideraciones anteriores expresan una preocupacin de la comunidad que se ve fuertemente ligada a la tica y la biotica, por la influencia que el conocimiento cientfico puede tener en las futuras generaciones, al existir la posibilidad cierta de investigar en seres humanos teniendo como lmite slo la imaginacin de quienes disponen de las tcnicas necesarias. Es slo ese el lmite que debe tener el desarrollo biotecnolgico o debe haber otros mecanismos regulatorios? Esta regulacin debe ser establecida por los propios cientficos o por la sociedad en general, a travs de leyes y normas? Precisamente a este tema se ha referido el connotado bioeticista Daniel Callahan, Presidente del Hastings Center. El seala: "Tenemos que decidir en que magnitud queremos que nuestra sociedad aliente o descorazone la investigacin y desarrollo en esta rea. Tenemos que considerar el problema de los lmites. Hay lmites aqu?, y si es as, cmo los descubrimos, cmo los aceptamos y cmo los ponemos en vigor?. Tenemos que decidir quien es el que toma las decisiones, que decisiones se pueden dejar a las personas individualmente, cuales a la comunidad cientfica, y cuales deben ser decididas colectivamente y constituir materias de legislacin y polticas pblicas". Agrega Callahan: "Hay pocos mtodos ticos que ayuden a dar respuesta a estas preguntas. En gran parte, muchos de ellos estn determinados ms bien por la experiencia, por las diferentes maneras en que la gente evala el mundo, su propia experiencia y su propia sociedad. Si uno est cansado del progreso, y piensa que el dinero es algo generalmente malo, y busca el bien social en lugar del beneficio individual, si al final agrupa todos esos valores, probablemente ser resistente a la biotecnologa. En cambio, se puede adoptar otro sistema de valores e impulsar la biotecnologa hacia adelante". En este sentido, Callahan plantea la necesidad de una "poltica moral", para decidir sobre un cierto rango de actividades aceptables

o inaceptables, ya que muchos de estos temas no se pueden resolver por una simple ecuacin moral. Nuestras sociedades deben procurarse los medios polticos, sociales y econmicos que permitan dar respuesta a esa interrogante de los "lmites de la ciencia", a travs de mecanismos regulatorios que respeten, tanto la libertad de los cientficos para avanzar en un progreso que beneficiar al ser humano, como la libertad de las personas para decidir que les conviene o no, segn su propia escala de valores morales. Ahora bien, por mucho que se legisle y se norme, por ms que se llegue a acuerdos entre pases y dentro de las sociedades en torno a este tema, quienes siguen teniendo toda la potencialidad que su mente y los recursos econmicos les permitan, son los cientficos y las entidades patrocinadoras de estas investigaciones. El riesgo de la comercializacin en la investigacin cientfica, introduciendo una variable econmica de muchos millones de dlares en la toma de decisiones sobre qu investigar y qu producir, es una realidad innegable en muchos pases. Solamente una visin tica y biotica que surja de la reflexin de los propios cientficos y que sea inducida progresivamente a todos sus pares utilizando los mecanismos de difusin de conocimientos y autocontrol que les son propios (Congresos, publicaciones, work shop, etc.) podr permitir que se establezca un campo de accin delimitado y respetado. Curiosamente los instrumentos que dan la tica y la biotica para abordar el problema son poco recurridos, quizs porque su mediatizacin impide la radicalizacin en que algunos han cado y brinda precisamente elementos equilibrados para el pensar colectivo. Una breve y rotunda conclusin que se puede obtener de todo lo expuesto es que la biotecnologa est al servicio de la humanidad y no podemos quedar ajenos a sus beneficios, pero tampoco podemos soslayar el riesgo que suponen para las personas en su dignidad humana. Y ste es un imperativo tico. Lograr estos objetivos es una aspiracin y un desafo en los que la Organizacin Panamericana de la Salud ha comprometido sus mayores esfuerzos, por lo que mi presencia en esta oportunidad obedece a esa inquietud. Desde ya les invito a sumarse, aunando esfuerzos que permitan proyectar estas propuestas a los responsables de la toma de decisiones en los diferentes mbitos de accin relacionados con la investigacin en seres humanos.