DEFINICION Los estados hipertensivos siguen siendo la principal causa de muerte materna en los pases en vias, constituyen una

causa importante de morbimortalidad fetal. La OMS estima que existen anualmente ms de 166 mil muertes por preeclampsia. Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los pases en va de desarrollo. En Latinoamrica, la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%. Las diferentes patologas hipertensivas durante el embarazo y/o el puerperio precoz se agrupan bajo el nombre de sndromes hipertensivos del embarazo. Si bien sus etiologas y riesgos difieren, su enfoque diagnstico y teraputico es similar. Se habla de hipertensin en el embarazo cuando la tensin arterial diastlica es > 90 mmHg y la sistlica es > 140 mmHg, o un incremento de la TA sistlica de por lo menos 30 mmHg del valor basal o de diastlica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal. Preeclampsia: es la HTA propia del embarazo y se caracteriza adems por proteinuria, asociada o no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las nulparas, aparece despus de las 24 semanas de gestacin y es tpicamente reversible en el posparto inmediato. Eclampsia: la magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional provocan una encefalopata hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patologa neurolgica previa. HTA crnica de la embarazada: es el alza tensional detectada antes del embarazo o durante las primeras 24 semanas de gestacin, la HTA se exacerba durante el embarazo y aparece edema y proteinuria, esto se denomina HTA crnica ms preeclampsia. Las mujeres con hipertensin preexistente (crnica) tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, y el pronstico para la madre y el feto es peor que en los casos en los que la hipertensin se desarrolla por primera vez durante el embarazo. Casi una de cada cuatro mujeres hipertensas desarrollar preeclampsia durante el embarazo, tpicamente durante la mitad del mismo. FACTORES DE RIESGO DE PE Los factores de riesgo de PE han sido clasificados o divididos de diferente manera por varios autores. En otros estudios epidemiolgicos se ha encontrado que son clasificados en modificables y no modificables, visin que pudiera ser ms operativa y prctica, ya que acepta o da la opcin de cambiar algunos de ellos, en este caso, los que se consideran modificables. Tambin se acepta la divisin en placentarios y maternos. Factores de riesgo de PE 1. Maternos: Preconcepcionales: - Edad materna menor de 20 y mayor de 35 aos. - Raza negra. Debido a que la HAT crnica es ms frecuente y severa en estas personas - Historia personal de PE (en embarazos anteriores). - Presencia de algunas enfermedades crnicas: hipertensin arterial, obesidad, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, enfermedad renal, neurofibromatosis, sndrome antifosfolpido primario (anticuerpos antifosfolpidos) y otras enfermedades autoinmunes (sndrome antifosfolpido secundario), trombofilias y dislipidemia. Relacionados con la gestacin en curso: - Primigravidez o embarazo de un nuevo compaero sexual. - Sobredistencin uterina (embarazo gemelar y polihidramnios). - Embarazo molar en nulpara. 2. Ambientales: - Malnutricin por defecto o por exceso.

- Escasa ingesta de calcio previa y durante la gestacin. - Hipomagnesemia y deficiencias de zinc y selenio. - Alcoholismo durante el embarazo. - Bajo nivel socioeconmico. - Cuidados prenatales deficientes. - Estrs crnico.

FISIOPATOLOGIA En la preeclampsia, por factores genticos y/o inmunolgicos, existe falla de la invasin trofoblstica a las paredes de arterias espirales durante la placentacin. Se modifica la musculatura arterial a material fibrinoide, la luz arterial est disminuida; hay aterosclerosis aguda, con agregacin de fibrina, plaquetas y macrfagos cargados de lpidos, trombosis e infartos, lo cual puede bloquear las arterias. Por lo tanto, la perfusin placentaria disminuye hasta 50%, con menor flujo al feto, desnutricin crnica y RCIU. La fisiologa del endotelio se altera, con Disminucin de sus sustancias relajantes (prostaciclina (PGI2), xido ntrico), aumento de las sustancias contractivas y modificaciones de las prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras. La PgI2 es un mediador relevante del flujo sanguneo feto placentario, teniendo su deficiencia un rol importante en la preeclampsia. Por lo tanto, la preeclampsia podra tener etiologas heterogneas, que convergern en la hipoperfusion placentaria y el dao endotelial materno DIAGNSTICO: Se hace tardamente en la mayora de los casos. Por lo tanto es muy importante elaborar una historia clnica perinatal detallada. La atencin prenatal (control prenatal), reduce la mortalidad materna y perinatal, partos prematuros y el nmero de productos con bajo peso al nacer, tambin permite identificar factores de riesgo, lo cual hace posible establecer acciones preventivas y teraputicas oportunas durante el embarazo En la anamnesis debern recogerse datos de los antecedentes familiares, del compartimiento de la presin arterial en los embarazos anteriores si los hubiera, y en caso de existir HTA en ellos precisar la poca del embarazo en la que se present. En el examen fsico se valorar el compromiso de conciencia, la presencia de 3 o 4 ruido que expresen insuficiencia cardaca, la presencia de edemas en cara, manos y regin lumbosacra. Es importante dijimos valorar el peso corporal y el fondo de ojo en el que se podr observar vasoconstriccin arteriolar y aumento de brillo retiniano en las pacientes hipertensas. El edema afecta aproximadamente al 85 % de las mujeres con preeclampsia, en estos casos es de aparicin rpida y puede estar asociado con una rpida ganancia de peso. En cuanto al registro de la tensin arterial, para realizar el diagnstico de HTA en la mujer embarazada es preciso conocer la evolucin de las cifras tensinales. Esto constituye un argumento ms a favor de la necesidad de realizar controles prenatales precoces y frecuentes. La HTA es el sntoma capital y el que seguramente tiene mayor significacin fisiopatologica y pronostica En el momento de medir las cifras tensinales es necesario evitar estmulos capaces de elevar la T.A como tensin, fro, ejercicio, dolor, vejiga llena, etc. El enfoque clnico de la paciente est dirigido a evaluar la severidad del sndrome hipertensivo, realizar el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de hipertensin del embarazo y precisar la magnitud del dao causado por la HTA en los parnquimas maternos (encfalo, corazn, riones, vasos sanguneos) y en la unidad feto placentaria. Signos y sntomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos visuales (amaurosis- escotomas) y descompensacin cardiopulmonar. En el examen obsttrico se evaluar la vitalidad y crecimiento fetal y su relacin con la edad gestacional, mediante la medicin de la altura uterina Tratamiento de la preeclampsia grave: Hospitalizacin, en una sala oscura y aislada de ruidos Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo

 Rgimen normosdico Se controlarn los signos vitales cada 4 hs, el peso materno una vez al da, la medicin de la diuresis y un movidograma diario. Sedacin con diazepam (dosis de ataque: 10 mgrs diluido en 10cc de dextrosa 5% EV lento) Sulfato de magnesio: la dosis de ataque es de 4 a 5 grs. en 500 de dextrosa al 5% a goteo libre. La dosis de mantenimiento en de 5 grs. en 500 cc de dextrosa al 5% a 35 gotas por minuto (equivale a razn de 1gr por hora). Durante el uso del sulfato de magnesio es necesario mantener: reflejos presentes, diuresis mayor a 25 ml/hora y ausencia de depresin respiratoria. Hipotensores por va parenteral frente a la falta de respuesta a los antihipertensivos orales Y se deber tener siempre presente la posibilidad de interrupcin del embarazo, siendo los criterios para la interrupcin del mismo los sig.: preeclamsia moderada con feto maduro (edad gestacional mayor a las 37 semanas) Preecalmpsia severa con edad gestacional mayor de 34 semanas Preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o se presenta el deterioro progresivo del estado materno (HTA severa, crisis hipertensiva) Evidencia de deterioro de la unidad feto placentaria, independientemente de la edad gestacional Presencia de eclampsia

TRATAMIENTO La mayor parte de esos estudios destaca la importancia de la edad gestacional al momento del parto, ms que la gravedad de la preeclampsia como primer determinante de los resultados perinatales. Las tasas de mortalidad perinatal fueron apropiadas para la edad gestacional al momento del parto y para la disponibilidad de cuidados neonatales. En otros trabajos sobre pruebas controladas al azar destacaron la importancia de pensar tambin en el feto (tratamiento expectante o conservador) y no slo en la madre (tratamiento agresivo, activo o intervensionista), ya que demostraron mejores resultados neonatales al prolongar el embarazo de 7 a 15 das, sin afectar los resultados maternos. TRATAMIENTO EXPECTANTE EN LA ACTUALIDAD Reporte de la preeclampsia del Grupo Nacional de Trabajo en el Programa de Educacin de Hipertensin Arterial1 y en la posicin del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos Estabilizacin. Seleccin de las pacientes A menos que el estado materno o fetal sea grave, y que se requiera la evacuacin uterina inmediata, las pacientes hospitalizadas deben ser observadas durante 48 a 72 horas en la sala de partos de un centro de atencin terciaria. El propsito es estabilizar y mejorar su estado, realizar los exmenes necesarios para la vigilancia fetal y materna, y hacer el diagnstico. Para esto, se les restringe el consumo oral y se les administran esteroides para maduracin pulmonar fetal (betametasona: 2 dosis de 12 mg intramuscular con 24 horas de separacin o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis), sulfato de magnesio (dosis de carga de 6 g endovenosos diluidos en 100 cc durante 15 a 20 minutos, seguidos por 2 g cada hora en infusin endovenosa como dosis de mantenimiento), antihipertensivos por va endovenosa u oral (si la tensin arterial diastlica es 110 mmHg) y solucin de Ringer lactato con dextrosa al 5% (a razn de 100125 cm3/hora). Se determina la hematologa completa, plaquetas, creatinina, cido rico, pruebas de funcionamiento heptico y proteinuria y creatinina en orina de 24 horas. Despus de este periodo de observacin y estabilizacin, y de acuerdo con el estado materno o fetal, se decide cules pacientes deben tratarse de manera enrgica o expectante. Tratamiento activo, intervencionista o agresivo Con respecto a la salud materna, se realiza este tratamiento si tienen uno o mas de los siguientes signos: 1) hipertension grave no controlada, 2) eclampsia, 3) plaquetas < 100,000 mm3, 4) enzimas hepaticas aumentadas el doble o ms de su valor normal, con epigastralgia o dolor en el hipocondrio derecho, 5)

edema pulmonar, 6) afectacion de la funcion renal, 7) desprendimiento prematuro de placenta y 8) cefalea grave persistente o cambios visuales. En relacion con la salud fetal, este tratamiento se realiza cuando hay uno o mas de los siguientes signos: 1) desaceleraciones tardias repetidas o desaceleraciones variables graves, perfil biofisico fetal . 4 puntos en dos ocasiones con cuatro horas de intervalo, 2) indice de liquido amniotico . 2 cm, 3) peso fetal . 5 percentil y 4) onda de velocidad de flujo diastolico en reversa en la arteria umbilical. Tratamiento expectante o conservador Se realiza cuando al evaluar la salud materna hay uno o ms de los siguientes signos: 1) hipertensin controlada, 2) proteinuria, 3) oliguria ( 0.5 cm3/kg/h) que se resuelve con ingestin o administracin de lquidos y 4) enzimas hepticas del doble o ms de su valor normal, sin epigastralgia o dolor en el hipocondrio derecho. Al valorar la salud fetal deben existir los siguientes factores: 1) perfil biofsico fetal 6 puntos, 2) ndice de lquido amnitico > 2 cm y 3) peso fetal > 5 percentil. Con respecto a la restriccin del crecimiento intrauterino, en el 2000 Chamas y sus colaboradores37 publicaron su experiencia con 47 pacientes con preeclampsia severa (< 34 semanas), con y sin restriccin del crecimiento intrauterino. Encontraron que 85.7% de las pacientes que tenan fetos con restriccin del crecimiento intrauterino parieron una semana antes que las que no los tenan. Se recomend observacin estricta cuando haya restriccin del crecimiento intrauterino, ya que el tratamiento conservador no parece tener ventajas. Atencin obsttrica Estas pacientes deben atenderse en la sala de parto y se les retira el sulfato de magnesio, se les administran antihipertensivos por va oral y diariamente se les controla la tensin arterial cada cuatro horas, las plaquetas y el perfil biofsico fetal. Cuando estn estables, se les realiza una prueba de reactividad fetal diaria y un perfil biofsico fetal dos veces a la semana. El ultrasonido se realiza dos veces a la semana y la amniocentesis entre la semanas 32 y 34 de embarazo. Si comienza el trabajo de parto de forma prematura, recomiendan sulfato de magnesio como anticonvulsionante y no utilizan uteroinhibidores. Va de parto Es preferible el parto vaginal porque evita agregar el estrs de la intervencin quirrgica a las mltiples alteraciones de las pacientes con este padecimiento. Despus de tomar la decisin de interrumpir el embarazo, debe realizarse la induccin del parto por los mtodos habituales. La cesrea se realiza ante el fracaso de la induccin o por otras indicaciones mdicas u obsttricas. GUIA CLINICA 1. Valoracin inicial: Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilizacin del cuadro. Posteriormente control horario. Exploracin general (incluye la realizacin de un ECG). Exploracin obsttrica general (incluye el TNS). Maduracin pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (pauta de administracin segn protocolo especfico). Iniciar control de diuresis horaria (con sonda de Foley). Fluidoterapia: solucin de cristaloides (fisiolgico o Ringer lactato) a un ritmo de 100 - 125 ml/h= 500ml/6-8h con el objetivo mnimo de mantener una diuresis > 30-40 ml/h. En caso de terapia hipotensora administrar adicionalmente 500-1000 ml de la misma solucin. Control analtico (similar al referido en el apartado de PE-HG leve). 2. Valoracin de la necesidad de tratamiento farmacolgico de la HTA: El tratamiento de la HTA severa (TAD > 110) es el objetivo prioritario en la PE grave. El objetivo es conseguir una TAD preparto entre 90 y 105 mmHg y posparto< 90 mmHg. Importante evitar descensos bruscos de la TA por el riesgo de hipoperfusin placentaria. Se pueden utilizar diferentes frmacos cuya eleccin depende de la experiencia y de la existencia decontraindicaciones: labetalol, hidralazina, nifedipino

3. Valoracin de la necesidad de prevencin farmacolgica de las convulsiones: La prevencin farmacolgica de las convulsiones se indicar en aquellos casos que cumplan criterios de gravedad (a excepcin de que el nico criterio de gravedad sea la presencia de CIR). Frmaco de eleccin: SO4Mg (Sulmetin ): (1 amp=10ml=1.5 gr): frmaco sedante a nivel de la placa neuromotora: Posologa: bolus de 2-4 g ev a razn de 1gr/5 min + perfusin ev de 1-2 gr/h con el objetivo de obtener unos niveles plasmticos entre 3.5 7 mEq/L (4.2 8.4 mg/dL). Efectos secundarios: dficit acomodacin visual. Riesgo de paro cardiorrespiratorio si se acumula el frmaco. Puede interaccionar con otros relajantes musculares: Nifedipina, anestsicos generales e hipnticos. Avisar siempre a Anestesista sobre la utilizacin de este frmaco. Controles a seguir durante su administracin: valoracin del reflejo rotuliano (debe estar presente), frecuencia respiratoria (debe ser > 14 resp./minuto), diuresis (debe ser > 100 ml en 4 horas) y control de la Saturacin de O2 mediante pulsioximetra. Tratamiento de la intoxicacin con sulfato de magnesio: gluconato clcico bolus de 1 g ev en 3-4min (10 ml al 10% de gluconato clcico).

4. Controles posteriores a la estabilizacin del cuadro: TA horaria. Peso y balance de hdrico/ 24 horas. TNS /24 horas (la variabilidad es menos valorable en presencia de tratamiento con sulfato de magnesio). Control bienestar fetal: evaluacin de crecimiento fetal, ILA, Doppler uterino, umbilical y fetal. Establecer pauta de control en funcin de los hallazgos. En lneas generales realizar Doppler umbilical y fetal + PBF/ 48-72 horas y siempre que existan cambios clnicos maternos. Consultar protocolo de CIR para interpretacin de los resultados. Control analtico: Hemograma completo, Funcin renal (cido rico, creatinina, urea, aclaramiento de creatinina, ionograma en sangre), PCR, LDH y enzimas hepticos/ 12-24 horas. Sedimento, proteinuria cuantitativa/24 h, Coagulacin y proteinograma: 2 veces/semana. Monitorizacin hemodinmica (PVC, presin venosa central y/o TAC, TA cruenta): en los casos de oligoanuria persistente (< 100ml/4h), HTA severa refractaria al tratamiento, aparicin de edema agudo de pulmn y/o insuficiencia cardaca. Debe tenerse en cuenta que por encima de 79 mmHg el valor de la PVC es un mal predictor de edema agudo de pulmn en la PE. Tratamiento diurtico (furosemida 20-40 mg en bolus o perfusin ev): si existe oligoanuria persistente a pesar de fluidoterapia correcta, edema agudo de pulmn, edema cerebral o indicacin por cardiopata o nefropata. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo Peso Molecular (Fragmin ): siempre que existan un mnimo de tres factores de riesgo trombtico asociados (ver protocolo de trombosis). Posologa: peso materno pregestacional< 60 Kg 2500 UI / 24 horas sc, entre 60-90 Kg 5000 UI / 24 horas sc y > 90 Kg 7500 UI/ 24 h. 5. Finalizacin de la gestacin: La gestacin debe finalizarse > de la semana 32, previa maduracin pulmonar con corticoides y sin necesidad de comprobacin de la misma por amniocentesis (en aquellos casos en que se confirme la maduracin pulmonar < 32 semanas se puede plantear la finalizacin de la gestacin de forma individualizada). Criterios de finalizacin inmediata (independientes de la edad gestacional): TA grave incontrolable farmacolgicamente (A pesar de la combinacin de 2 frmacos hipotensores a dosis mximas).

Prdromos de eclampsia persistentes y que no ceden tras instauracin del tratamiento profilctico de las convulsiones: hiperreflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o alteraciones visuales y/o estupor y/o epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho y/o nauseas y/o vmitos. Signos de prdida del bienestar fetal (ver protocolo CIR). Afectacin orgnica materna progresiva: deterioro de la funcin renal y/o oligoanuria persistente y/o deterioro de funcin heptica. Aparicin de complicaciones maternas graves: Hemorragia cerebral, edema pulmonar, ruptura heptica, DPPNI La finalizacin de la gestacin debe realizarse de forma coordinada con los servicios de Anestesia y Pediatria para optimizar el manejo maternofetal. La va del parto preferible es la vaginal. Realizar una cesrea electiva si edad gestacional <32semanas y Bishop < 5. 6. Control posparto en la PE grave: Control exhaustivo materno en las primeras 24-48h: Balance hdrico estricto y monitorizacin de la saturacin de O2 (periodo de mximo riesgo de EAP). Inicio del tratamiento hipotensor vo: a las 24-48 h posparto, si la paciente est hemodinmicamente estable y no presenta sintomatologa prodrmica de eclampsia (Dosis iguales o superiores a las administradas por va ev). Tratamiento con SO4Mg: mnimo de 24-48 horas posparto y siempre que persista la clnica prodrmica de eclampsia. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo Peso Molecular (Fragmin): siempre en caso de cesrea y cuando exista un factor asociado de riesgo trombtico en el parto vaginal (ver protocolo de trombosis). Posologa: similar a la referida para la profilaxis preparto. Iniciar el tratamiento > 4 h tras la retirada del catrter de peridural. Utilizacin de frmacos ergticos contraindicada. En caso de hemorragia posparto se puede utilizar oxitocina, carboprost o misoprostol (Uso compasivo). Para inhibicin de la lactancia materna utilizar medidas fsicas. 7. Manejo en sala de hospitalizacin: Tratamiento hipotensor Es habitual un incremento de la tensin arterial a partir del +3 dia postparto, por lo cual puede ser necesario ajustar la medicacin oral para conseguir TA persistentemente inferiores a 160/110 antes de dar el alta. El tratamiento de primera lnea es el labetalol oral que en el puerperio se puede aumentar hasta 1200 mg/24h sin incrementar de manera relevante los efectos secundarios ms frecuentes (fatiga, cefalea, insomnio). Por encima de estos requerimientos, se optar por combinar labetalol con un frmaco de segunda lnea. Los ms eficientes en trminos de dosificacin y efectos secundarios son: Inhibidores del enzima conversor de la angiotensina: p.e enalapril 5mg/24 horas y subir a 1020mg/24h el dia siguiente en caso necesario. Estn contraindicados en caso de lactancia materna en prematuros de menos de 32 semanas. Bloqueantes del calcio: pe nifedipino retard 40mg/24 horas. Una vez estabilizada la tensin tampoco es contraindicacin para el alta y se tendr que citar a los 7-10 das con su mdico de cabecera para ajustar la medicacin. Tratamiento anticonvulsionante La hipertensin que responde con la pauta descrita no es criterio suficiente per instaurar tratamiento anticonvulsionate. Indicaciones per reiniciar tratamiento anticonvulsionante: Hipertensin refractaria al tratamiento con dos frmacos orales.

Sintomatologa compatible con preeclampsia grave o prdromos de eclampsia (hiperreflexia con clonus, cefalea intensa, alteraciones visuales, epigastralgia, dolor hipocondrio derecho o vmitos). Empeoramiento de los signos de enfermedad endotelial: hemlisis, funcin heptica o renal o plaquetopenia En estos casos es reinstaurara tratamiento amb sulfato de magnesio hasta la estabilizacin clnica/analtica.

A) DROGAS DE ACCION VASODILATADORA DE ORIGEN CENTRAL: METILDOPA Acta esencialmente por estimulacin de los receptores Adrenergicos alfa a nivel del bulbo (ncleo del fascculo Solitario), con depresin consecutiva del centro vasomotor Y por ende de los impulsos simpticos, con la consiguiente Vaso dilatacin arteriolar y descenso de la presin arterial. La accin se debe a que la metildopa se transforma en alfa-Metildopamina que se convierte en alfametilnoradrenalina, Dentro de las vesculas sinpticas centrales, siendo esta Ultima sustancia que produce la citada accin. El mecanismo perifrico de la accin de la metildopa Se considera muy secundario. C.-) BLOQUEANTE DE LOS CANALES DE CALCIO NIFEDIPINA (DIHIDROPIRIDINA)

La nifedipina es un bloqueante de los niveles de calcio. Inhibe el ingreso transmembrana de los iones de calcio extracelulares a traves de las membranas de las clulas miocardicas y de las clulas del musculo liso vascular, sin cambios importantes en las concentraciones sricas del calcio. Concentracin plasmtica: 15 90 minutos. Vida media: 80minutos. Accin dura 6 horas.
Uso en obstetricia: agente tocolitico para trastornos hipertensivos gestacionales BIBLIOGRAFA http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol23_4_07/mgi12407.html http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_47n2/factores_riesg_preeclam.htm NORMA Y PROTOCOLO MATERNO. COMPONENTE NORMATIVO MATERNO. MSP. AGOSTO DEL 2008. PREECLAMPSIA ECLAMPSIA. Dra. Vernica Natalia Joerin, Dra. Lorena Anala Dozdor. Revista de Posgrado de
la Ctedra de Medicina - N 165. Enero 2007

Conducta obsttrica basada en evidencias. Preeclampsia severa: tratamiento agresivo o expectante? Carlos Briceo Prez, Liliana Briceo Sanabria. Articulo de Revisin. Ginecol Obstet Mex 2007;75:95-103