II Diretriz Perioperatoria

Diretrizes
II Diretriz de Avaliao Perioperatria da

Sociedade Brasileira de Cardiologia
SUMRIO
1. 0eno do prob|ema ....................................................................................................................... pgina 3
1.1. 0b[etvo da 0retrz ....................................................................................................................................... pgina 3
1.2. Metodo|oga e evdncas ............................................................................................................................. pgina 3
2. Ava|ao gera| ..................................................................................................................................... pgina 4
2.1. Pstra ........................................................................................................................................................ pgina 4
2.2. Lxame fsco ................................................................................................................................................ pgina 4
2.3. Lxames subsdros .................................................................................................................................... pgina 5
2.3.1. Eletrocardiograma ................................................................................................................................... pgina 5
2.3.2. Radiografia de trax ................................................................................................................................ pgina 6
2.3.3. Recomendaes para solicitao de exames laboratoriais ..................................................................... pgina 6
2.4. A|gortmos de ava|ao peroperatra ....................................................................................................... pgina 6
2.4.1. Etapas da avaliao perioperatria .......................................................................................................... pgina 6
2.4.2. Consideraes sobre os algoritmos de avaliao cardiolgica pr-operatria ........................................ pgina 7
Fluxograma 1 - Fluxograma para avaliao perioperatria .......................................................................... pgina 7
3. Ava|ao peroperatra sup|ementar ....................................................................................... pgina 8
3.1. Ava|ao da funo ventrcu|ar em repouso ............................................................................................... pgina 8
3.2. 1estes no nvasvos para a deteco de squema mocrdca .................................................................... pgina 8
3.2.1. Eletrocardiograma de esforo ................................................................................................................. pgina 9
3.2.2. Cintilografia de perfuso miocrdica com estresse ................................................................................ pgina 9
3.2.3. Ecocardiograma de estresse com dobutamina ........................................................................................ pgina 9
3.2.4. Recomendaes para realizao de cintilografia de perfuso miocrdica ou
ecocardiograma com estresse no pr-operatrio ............................................................................................. pgina 9
3.2.5. Servios onde no esto disponveis os exames com imagem para
deteco de isquemia miocrdica ..................................................................................................................... pgina 10
3.3. Po|ter ........................................................................................................................................................... pgina 10
3.4. Uneangocoronarograa ............................................................................................................................. pgina 10
3.5. BNP .............................................................................................................................................................. pgina 10
4. Ava|ao especca ........................................................................................................................... pgina 11
4.1. 0oena aterosc|ertca coronarana (DAC) .................................................................................................. pgina 11
4.2. Ppertenso artera| sstmca ..................................................................................................................... pgina 11
4.3. Insucnca cardaca congestva (IUU) ........................................................................................................ pgina 12
4.4. va|vopatas .................................................................................................................................................. pgina 12
4.5. Arrtmas cardacas ..................................................................................................................................... pgina 14
4.6. 0sturbos da conduo ............................................................................................................................... pgina 15
4.7. Marca-passo dentvo e cardodesbr|ador mp|antve| ............................................................................. pgina 15
4.7.1. Portadores de marca-passos cardacos convencionais
(unicamerais, bicamerais ou multicamerais) .................................................................................................... pgina 15
4.7.1.1. Marca-passos implantados h menos de 60 dias ...................................................................................... pgina 15
4.7.1.2. Marca-passos que esto prximos ao fim de vida ..................................................................................... pgina 15
4.7.1.3. Fase segura da estimulao cardaca ........................................................................................................ pgina 15
Diretrizes
4.7.2. Portadores de CDI ................................................................................................................................... pgina 16
4.7.3. Cardioverso ou desfibrilao eltrica de emergncia ........................................................................... pgina 16
4.7.4. Litotripsia ................................................................................................................................................. pgina 16
4.7.5. Ressonncia magntica ............................................................................................................................ pgina 17
4.7.6. Radioterapia ............................................................................................................................................ pgina 17
4.7.7. Recomendaes ...................................................................................................................................... pgina 17
4.8. 1ransp|antes ................................................................................................................................................ pgina 17
4.8.1. Fgado ...................................................................................................................................................... pgina 17
4.8.2. Rim .......................................................................................................................................................... pgina 18
4.9. Uardopata e gravdez ................................................................................................................................. pgina 19
4.9.1. Riscos maternos ....................................................................................................................................... pgina 19
4.9.2. Riscos obsttricos .................................................................................................................................... pgina 20
4.9.3. Riscos fetais ............................................................................................................................................. pgina 20
4.9.4. Consideraes quanto anestesia .......................................................................................................... pgina 20
4.9.5. Segurana para utilizao de exames subsidirios no pr-operatrio
de paciente cardiopata gestante ........................................................................................................................ pgina 20
4.9.6. Recomendaes gerais para a cirurgia no obsttrica e no cardaca
em gestante cardiopata ...................................................................................................................................... pgina 20
4.10. Procedmentos odonto|gcos ................................................................................................................... pgina 21
4.10.1. Uso de anestsicos locais: usar ou no vasoconstritores locais ............................................................ pgina 21
4.10.2. Procedimentos odontolgicos em pacientes que utilizam antitrombticos
(aspirina, clopidogrel, heparina, anticoagulantes orais) ................................................................................... pgina 21
4.10.3. Consideraes especficas para odontologistas .................................................................................... pgina 21
4.10.4. Uso associado de antibiticos com anticoagulantes ............................................................................. pgina 22
4.10.5. Recomendaes gerais .......................................................................................................................... pgina 22
4.11. 0peraes da aorta ................................................................................................................................... pgina 22
5. Uonsderaes para pacentes de a|to rsco ............................................................................ pgina 23
5.1. uando o rsco cardovascu|ar muto e|evado - operar ou no operar? .................................................... pgina 23
5.2. Lsco|ha do hospta| ...................................................................................................................................... pgina 23
6. Meddas para a reduo do rsco crurgco ............................................................................... pgina 24
6.1. 1erapa medcamentosa peroperatra ....................................................................................................... pgina 24
6.1.1. Betabloqueadores .................................................................................................................................... pgina 24
6.1.2. Estatina .................................................................................................................................................... pgina 25
6.1.3. Alfa-agonistas .......................................................................................................................................... pgina 26
6.1.4. Bloqueadores dos canais de clcio ......................................................................................................... pgina 26
6.1.5. Antiagregantes plaquetrios .................................................................................................................... pgina 26
6.2. Pevascu|arzao mocrdca ...................................................................................................................... pgina 27
6.3. Pro|axa para tromboembo|smo venoso ................................................................................................... pgina 27
6.3.1. Recomendaes gerais ............................................................................................................................ pgina 29
6.3.2. Cirurgias gerais ........................................................................................................................................ pgina 29
6.3.3. Cirurgias vasculares ................................................................................................................................ pgina 30
6.3.4. Cirurgias ginecolgicas ............................................................................................................................ pgina 30
6.3.5. Cirurgias urolgicas ................................................................................................................................. pgina 30
6.3.6. Cirurgias laparoscpicas .......................................................................................................................... pgina 30
6.3.7. Cirurgias baritricas ................................................................................................................................. pgina 31
Diretrizes
6.3.8. Cirurgias torcicas ................................................................................................................................... pgina 31
6.3.9. Cirurgias ortopdicas .............................................................................................................................. pgina 31
6.3.9.1. Cirurgia eletiva de prtese de quadril ...................................................................................................... pgina 31
6.3.9.2. Cirurgia eletiva de prtese de joelho ....................................................................................................... pgina 31
6.3.9.3. Novas drogas na preveno do tromboembolismo venoso nas cirurgias
eletivas de prtese de quadril e joelho ................................................................................................................. pgina 31
6.3.9.4. Artroscopia de joelho ............................................................................................................................. pgina 31
6.3.9.5. Cirurgia de fratura de quadril .................................................................................................................. pgina 32
6.3.9.6. Incio da tromboprofilaxia nas grandes cirurgias ortopdicas .................................................................... pgina 32
6.3.9.7. Screening para TVP pr-alta hospitalar ..................................................................................................... pgina 32
6.3.9.8. Durao da tromboprofilaxia ................................................................................................................... pgina 32
6.3.9.9 Cirurgia eletiva na medula espinhal .......................................................................................................... pgina 32
6.3.10. Neurocirurgia ........................................................................................................................................ pgina 32
6.3.11. Trauma ................................................................................................................................................... pgina 32
6.3.12. Leso aguda da medula espinhal ........................................................................................................... pgina 33
6.3.13. Cirurgias oncolgicas ............................................................................................................................. pgina 33
6.4. Mane[o da antcoagu|ao no peroperatro ............................................................................................... pgina 33
6.4.1. Risco de tromboembolismo .................................................................................................................... pgina 33
6.4.1.1. Pacientes de alto risco ............................................................................................................................ pgina 33
6.4.1.2. Pacientes de risco intermedirio .............................................................................................................. pgina 33
6.4.1.3. Pacientes de baixo risco .......................................................................................................................... pgina 33
6.4.2. Procedimentos com baixo risco de sangramento .................................................................................... pgina 34
6.4.3. Recomendaes ....................................................................................................................................... pgina 34
6.4.3.1. Pacientes de baixo risco para tromboembolismo ...................................................................................... pgina 34
6.4.1.2. Pacientes de alto risco para tromboembolismo ........................................................................................ pgina 34
6.4.1.3. Pacientes de risco intermedirio para tromboembolismo .......................................................................... pgina 34
6.4.1.4. Procedimentos de baixo risco de sangramento ......................................................................................... pgina 34
6.4.1.5. Procedimentos de urgncia ..................................................................................................................... pgina 34
6.4.4. Reverso da terapia anticoagulante para procedimentos cirrgicos ...................................................... pgina 34
6.5. Pro|axa de endocardte nfeccosa ............................................................................................................ pgina 34
6.5.1. Procedimentos odontolgicos e preveno de endocardite infecciosa .................................................. pgina 36
6.5.2. Procedimento cirrgico e preveno de endocardite infecciosa ............................................................ pgina 36
6.5.3. Indicaes para profilaxia de endocardite .............................................................................................. pgina 36
6.6. Uontro|e g|cmco ....................................................................................................................................... pgina 37
6.6.1. Pr-operatrio .......................................................................................................................................... pgina 37
6.6.1.1. Controle glicmico pr-operatrio no paciente ambulatorial .................................................................... pgina 38
6.6.1.2. Momento ideal de suspenso de medicaes .......................................................................................... pgina 38
6.6.1.3. Controle glicmico pr-operatrio no paciente internado ........................................................................ pgina 38
6.6.1.4. Controle glicmico no dia da cirurgia (em jejum) para
pacientes que cursam com hiperglicemia ............................................................................................................. pgina 39
6.6.1.5. Portadores de diabetes melito tipo 1 ....................................................................................................... pgina 39
6.6.1.6. Cirurgia de emergncia em diabticos ..................................................................................................... pgina 39
6.6.2. Intraoperatrio ........................................................................................................................................ pgina 39
6.6.3. Ps-operatrio ......................................................................................................................................... pgina 39
6.7. Uonsderaes sobre anestesas e o ntraoperatro .................................................................................... pgina 40
6.7.1. Oferta e consumo de oxignio tecidual ................................................................................................... pgina 40
6.7.2. Monitorao hemodinmica guiada por metas ....................................................................................... pgina 41
Diretrizes
6.7.3. Monitorao perioperatria do dbito cardaco ..................................................................................... pgina 41
6.7.4. Escolha da tcnica anestsica .................................................................................................................. pgina 41
6.7.5. Escolha do agente anestsico .................................................................................................................. pgina 42
6.7.6. Manuteno da temperatura corporal ..................................................................................................... pgina 42
6.7.7. Uso da nitroglicerina no perioperatrio .................................................................................................. pgina 42
6.7.8. Suporte ventilatrio no perioperatrio .................................................................................................... pgina 42
6.7.8.1. Presso controlada x volume controlado .................................................................................................. pgina 42
6.7.8.2. Volume corrente ..................................................................................................................................... pgina 42
6.7.8.3. Presso positiva ao final da expirao (PEEP) ............................................................................................ pgina 43
6.7.8.4. Manobras de recrutamento alveolar ........................................................................................................ pgina 43
6.7.8.5. Frao inspirada de oxignio ................................................................................................................... pagina 43
6.7.8.6. Desmame da ventilao mecnica (VM) .................................................................................................. pagina 43
6.7.8.7. Analgesia ps-operatria e manobras ps-operatrias para aumento do volume pulmonar ....................... pgina 43
6.8. Montorao peroperatra ......................................................................................................................... pgina 43
7. 5ndromes coronaranas agudas no peroperatro .............................................................. pgina 44
8. Ururga de urgnca ............................................................................................................................ pgina 46
9. Ava|ao de comorbdades ............................................................................................................ pgina 46
9.1. 0oenas da treode .................................................................................................................................... pgina 46
9.1.1. Hipotireoidismo ....................................................................................................................................... pgina 46
9.1.1.1. Recomendaes gerais ............................................................................................................................ pgina 46
9.1.1.2. Recomendaes para cirurgia de urgncia em pacientes
com hipotireoidismo grave ou coma mixedematoso .............................................................................................. pgina 46
9.1.2. Hipertireoidismo ..................................................................................................................................... pgina 47
9.1.2.1. Manifestaes clnicas no hipertireoideo com repercusses no perioperatrio .......................................... pagina 47
9.1.2.2. Recomendaes gerais ............................................................................................................................ pagina 47
9.1.2.3. Recomendaes para procedimentos cirrgicos de urgncia ou emergncia ............................................. pgina 48
9.1.2.4. Tratamento da tempestade tireotxica ..................................................................................................... pgina 48
9.2. Insucnca adrena| .................................................................................................................................... pgina 48
9.2.1. Quadro clnico da insuficincia adrenal .................................................................................................. pgina 48
9.2.2. Identificao de pacientes de risco de IA ................................................................................................ pgina 48
9.2.3. Doses de suplementao de corticoide ................................................................................................... pgina 49
9.2.3.1. Estresse cirrgico leve .............................................................................................................................. pgina 49
9.2.3.2. Estresse cirrgico moderado .................................................................................................................... pgina 49
9.2.3.3. Estresse cirrgico elevado ........................................................................................................................ pgina 49
9.2.3.4. Situao especial de sndrome de Cushing .............................................................................................. pgina 49
9.3. 0besdade e crurga bartrca .................................................................................................................... pgina 49
9.3.1. Peculiaridades na avaliao do risco cirrgico em obesos ...................................................................... pgina 49
9.3.1.1. Risco perioperatrio relacionado obesidade ......................................................................................... pgina 50
9.3.2. Recomendaes especficas para a avaliao pr-operatria de
acordo com o IMC e o porte cirrgico ............................................................................................................... pgina 50
9.3.2.1. Obesidade de qualquer grau e cirurgia de porte baixo ............................................................................. pgina 50
9.3.2.2. Obesidade grau 1, 2 e 3 e cirurgia de porte intermedirio e alto .............................................................. pgina 50
Diretrizes
9.3.3. Recomendaes para a reduo do risco ................................................................................................. pgina 50
9.3.3.1. Cuidados no intraoperatrio .................................................................................................................... pgina 50
9.3.3.2. Cuidados no ps-operatrio ................................................................................................................... pgina 51
9.3.4. Cirurgia baritrica .................................................................................................................................... pgina 51
9.4. 0oenas hemato|gcas .............................................................................................................................. pgina 51
9.4.1. Doena falciforme (SS/SC/Stal) .............................................................................................................. pgina 52
9.4.2. Plaquetopenia .......................................................................................................................................... pgina 52
9.4.3. Anticorpos antifosfolpides e trombofilias hereditrias .......................................................................... pgina 52
9.4.4. Hemofilia A (deficincia de fator VIII) e B (deficincia de fator IX) ........................................................ pgina 53
9.4.5. Doena de von Willebrand (FVW) ........................................................................................................... pgina 53
9.5. Insucnca rena| ....................................................................................................................................... pgina 53
9.6. Asma e doena pu|monar obstrutva crnca ............................................................................................... pgina 54
9.7. 1abagsmo ................................................................................................................................................... pgina 55
9.7.1. Cessao do tabagismo no perodo da internao .................................................................................. pgina 56
9.7.2. Cessao do tabagismo no perodo pr-operatrio ................................................................................. pgina 56
9.7.3. Estratgias teraputicas e resultados descritos ....................................................................................... pgina 57
Fluxograma 2 - Tratamento de tabagistas hospitalizados ............................................................................. pgina 57
9.7.4. Concluses ............................................................................................................................................... pgina 58
Peferncas ................................................................................................................................................... pgina 58
II 0retrz de Ava|ao Peroperatra da
5ocedade ras|era de Uardo|oga
COORDENADOR DE NORMATIZAES E DIRETRIZES DA SBC
Iran Castro
COMISSO DE REDAO
Danielle Menosi Gualandro
Pai Ching Yu
Daniela Calderaro
Bruno Caramelli
AUTORES
Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Beatriz Ayub, Carisi A. Polanczyk,
Carlos Jardim, Carolina L. Zilli Vieira, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Denise Iezzi,
Dimas T. Ikeoka, Dirk Schreen, Elbio Antonio DAmico, Elcio Pfeferman, Emerson Quintino de Lima,
Emmanuel de A. Burdmann, Enrique Pachon, Fabio Santana Machado, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas,
Flvio Jota de Paula, Francine Corra de Carvalho, Gilson Soares Feitosa-Filho, Gustavo Faibischew Prado, Heno F. Lopes,
Jos Jaime Galvo de Lima, Julio Flavio Meirelles Marchini, Luciana S. Fornari, Luciano F. Drager, Luciano Janussi Vacanti,
Ludhmila Abraho Hajjar, Luis Eduardo P. Rohde, Lus Henrique Gowdak, Luiz Francisco Cardoso,
Marcelo Luiz Campos Vieira, Maristela C. Monachini, Milena Macatro, Pai Ching Yu, Paula Ribeiro Villaa,
Pedro Silvio Farsky, Renato Delascio Lopes, Renato Scotti Bagnatori, Roberto Henrique Heinisch,
Sandra F. Menosi Gualandro, Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Walkiria Samuel vila, Wilson Mathias Jr.

Esta diretriz deve ser citada como: Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al.
II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.
Correspondncia:
Bruno Caramelli
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 - andar AB - bloco 2 - setor C6
05403-000 - So Paulo - SP
E-mail: bcaramel@usp.br
Diretrizes
0ec|arao obr|gatr|a de con|to de |nteresses
Se, nos ltimos 3 anos, o autor/colaborador da Diretriz:
Nome do mdico
Participou de estudos
clnicos e/ou experimentais
subvencionados pela
indstria farmacutica
ou de equipamentos
relacionados diretriz em
questo
Foi palestrante
em eventos
ou atividades
patrocinadas
pela indstria
relacionados
diretriz em questo
Foi () membro
do conselho
consultivo
ou diretivo
da indstria
farmacutica
ou de
equipamentos
Participou
de comits
normativos
de estudos
c|ent|cos
patrocinados
pela indstria
Recebeu auxlio
pessoal ou
institucional da
indstria
Elaborou textos
c|ent|cos em
peridicos
patrocinados pela
indstria
Tem aes
da indstria
* em caso de resposta positiva, mencionar nome(s) da(s) empresa(s)
Danielle M Gualandro No No No No No No No
Pai Ching Yu No No No No No No No
Daniela Calderaro No No No No No No No
Andr C Marques No No No No No No No
Claudio Pinho No No No No No No No
Bruno Caramelli No Boehringer-Ingelheim No No No Boehringer-Ingelheim No
Alina Coutinho Rodrigues
Feitosa
No No No No No No No
Beatriz Ayub No No No No No No No
Carisi A Polanczyk No No No No No No No
Carlos Jardim No No No No No No No
Carolina L Zilli Vieira No No No No No No No
Denise Iezzi No No No No No No No
Dimas T Ikeoka No No No No No No No
Dirk Schreen No No No No No No No
Elbio Antonio DAmico No No No No No No No
Emerson Quintino de Lima No No No No No No No
Emmanuel de A Burdmann No No No No No No No
Enrique Pachon No No No No No No No
Fabio Santana Machado No No No No No No No
Filomena Regina Barbosa
Gomes Galas
Flvio Jota de Paula No No No No No No No
Francine Corra de
Carvalho
Gilson Soares Feitosa-Filho No No No No No No No
Gustavo Faibischew Prado No No No No No No No
Heno F Lopes No No No No No No No
Jos Jaime Galvo de Lima No No No No No No No
Julio Flavio Meirelles
Marchini
Luciana S Fornari No No No No No No No
Luciano F Drager No No No No No No No
Luciano Janussi Vacanti No No No No No No No
Ludhmila Abraho Hajjar No No No No No No No
Luis Eduardo P Rohde No No No No No No No
Lus Henrique Gowdak Astra-Zeneca Boehringer, Servier No No
Boehringer,
Servier, Novartis
Boehringer No
Marcelo Luiz Campos Vieira No No No No No No No
Maristela C Monachini No No No No No No No
Milena Macatro No No No No No No No
Paula Ribeiro Villaa No No No No No No No
Pedro Silvio Farsky No No No No No No No
Renato Delascio Lopes No No No
Bristol-Myers
Squibb
Research Grant
from Bristol-Myers
Squibb
No No
Renato Scotti Bagnatori No No No No No No No
Roberto Henrique Heinisch No No No No No No No
Sandra F Menosi Gualandro No No No No No No No
Tarso Augusto Duenhas
Accorsi
Walkiria Samuel vila No No No No No No No
Wilson Mathias Jr No No No No No No No
Diretrizes
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
1. 0efno do prob|ema
1.1. 0b[etvo da 0retrz
Quando foi finalizada a primeira verso desta Diretriz, ao final
de 2007, seus autores j pensavam em temas e assuntos que
deveriam ser modificados frente s novas evidncias. Em alguns
momentos, chegaram a debater sobre a validade de publicar
uma opinio embasada em evidncias que talvez no fossem
as ltimas, afinal novos dados tinham sido apresentados em um
recente congresso. Entretanto, a produo de conhecimento
cientfico em medicina contnua, e, para elaborar diretrizes,
torna-se necessrio estabelecer pausas artificiais para uma
reflexo crtica sobre as evidncias disponveis. A escolha do
momento para interromper a incluso de novas evidncias
arbitrria e est sujeita crtica.
Menos polmico parece ser o tempo necessrio para
propor uma reviso da diretriz anterior. O mais adequado
aguardar at que o acmulo de evidncias seja suficiente para
gerar o impulso para a nova diretriz. A identificao desse
momento tambm subjetiva.
Para os autores desta Diretriz, a deciso surgiu a partir
do estmulo da populao para a qual a Diretriz dirigida:
nos congressos mdicos, ocorreu um rpido e progressivo
aumento na demanda por interpretao e anlise de estudos
em perioperatrio. E no era para menos, j que, no mundo
todo, a medicina perioperatria tem como cenrio mais de
240 milhes de intervenes cirrgicas por ano. Tal valor,
que j superou o nmero de nascimentos, equivale a 3,5%
da populao mundial e tem preocupado as autoridades de
sade por causa da alarmante escalada dos custos inerentes
aos procedimentos cirrgicos e suas complicaes. A
publicao recente pela Organizao Mundial da Sade de
uma sequncia obrigatria de controles (check-list), antes de
iniciar a operao, mostrou-se efetiva em reduzir a taxa de
complicaes. Essas medidas, por sua natureza administrativa,
fogem aos objetivos desta Diretriz.
Por outro lado, do ponto de vista da fisiopatologia das
complicaes, a farmacoproteo envolvendo estatinas e
betabloqueadores, a populao crescente de pacientes cirrgicos
em uso de potentes antiagregantes plaquetrios, o controle
glicmico e a preveno de endocardite so alguns dos conceitos
que sofreram significativas modificaes nos ltimos meses.
Muitos dos fundamentos da diretriz de 2007 permanecem
vlidos para este documento, entre eles:
Aprlmorar o unlllcar a llnguagom utlllzada por toda a
equipe multiprofissional, incluindo o paciente e sua famlia;
Lstabolocor novas rotlnas, modlllcar a lndlcaao clrurglca
em funo das informaes da avaliao perioperatria;
lnlormar o paclonto o a oqulpo sobro os possivols rlscos
relacionados interveno. Com esses dados, sua experincia
pessoal e conhecendo o outro lado da histria, a doena de
base, seus riscos e o risco atribuvel operao em si, o cirurgio
poder decidir em conjunto com o paciente e sua famlia se a
relao risco/benefcio favorvel interveno.
Nom sompro h dados ou ovldnclas clontillcas
disponveis para analisar todas as situaes que se
apresentam. Como em muitos casos na prtica mdica, a
anlise minuciosa do paciente e do problema e o bom senso
da equipe devem prevalecer.
A lntorvonao clrurglca nao tormlna no curatlvo ou
na sada da sala operatria. O conceito de perioperatrio
inclui a necessidade de uma vigilncia ps-operatria, tanto
mais intensa quanto maior o risco individual do paciente.
1.2. Metodo|oga e evdncas
Atualmente, h uma animada discusso na literatura
sobre quem deve compor o grupo de autores de uma
diretriz mdica: metodologistas ou clnicos experientes,
deixando aos investigadores clnicos o papel de geradores
e construtores das evidncias. A definio mais complexa
a do primeiro grupo, sendo composto idealmente por
indivduos com ps-graduao e treinamento avanado
em epidemiologia clnica e com grande experincia na
interpretao e gerao de novos conhecimentos a partir
de pesquisa clnica. Os defensores dos metodologistas no
excluem a participao dos outros dois, mas enfatizam a
obrigatoriedade de o grau de recomendao ser definido
por eles, que estariam menos expostos aos conflitos de
interesse ou vieses.
Os argumentos do outro lado incluem o fato de que a
falta de experincia clnica pode ser uma potencial geradora
de recomendaes sem significado ou incompatveis com a
prtica mdica e a valorizao de revises sistemticas que
agruparam situaes clnicas muito diferentes entre si e,
portanto, clinicamente (metodologicamente) inadequadas
1
.
A opo por uma ou outra estratgia de composio
depende ainda do tema da diretriz.
A escassez de evidncias faz com que clnicos experientes
sejam imprescindveis ao passo que metodologistas so
fundamentais na organizao, interpretao e anlise das
mesmas. O meio termo e a distribuio equilibrada pareceu-
nos o mais adequado a esta Diretriz. Assim, o conceito que
norteou a primeira verso prevaleceu: os participantes
foram selecionados entre especialistas das cincias da sade
com experincia assistencial e metodolgica. Tendo em
vista a reduo da taxa de complicaes perioperatrias,
os fundamentos da avaliao perioperatria e as normas e
recomendaes atuais foram revistos. A metodologia e os
nveis de evidncia adotados foram os seguintes:
Urau/U|asse de recomendao - reetndo o tamanho do
efeto do tratamento
Classe I - Benefcio >>> Risco; o tratamento/
procedimento deve ser indicado/administrado;
Classe IIa - Benefcio >> Risco; a opo pelo tratamento/
procedimento pode ajudar o paciente;
Classe IIb - Benefcio ~ Risco; no est definido se o
tratamento/procedimento pode ajudar o paciente;
Classe III - Risco ~ Benefcio; o tratamento/procedimento
no deve ser realizado, uma vez que no ajuda e pode
prejudicar o paciente.
3
Diretrizes
Nves de evdnca
A - Evidncias em vrias populaes, derivadas de ensaios
clnicos randomizados e metanlises;
B - Evidncias em limitado grupo de populaes, derivadas
de nico ensaio clnico randomizado ou estudos clnicos no
randomizados;
C - Evidncias em grupo muito limitado de populaes,
derivadas de consensos e opinies de especialistas, relatos e
sries de casos.
A mensagem final da apresentao da Diretriz anterior
permanece em perfeita harmonia com esta proposta de reviso:
Infelizmente, no chegamos ao limite de anular o estresse
provocado pela interveno cirrgica nem todas as suas
consequncias, mas o leitor perceber que h muito que
pode ser feito para tornar mais tranquilo e bem sucedido o
procedimento cirrgico, sem ferir a verdade cientfica.
2. Ava|ao gera|
2.1. Pstra
A col eta da histria cl nica o primeiro ato na
avaliao perioperatria. A anamnese realizada com o
prprio paciente ou com seus familiares pode trazer
luz informaes de condies clnicas determinantes na
estimativa do risco cirrgico. Os algoritmos de avaliao de
risco perioperatrio utilizam os dados obtidos atravs da
histria e do exame fsico. O estudo dos registros mdicos
em pronturios e de fichas anestsicas til para resgatar
informaes prvias.
Entre as informaes obtidas atravs da histria para
orientar a avaliao do risco cirrgico, esto:
lnvostlgaao da doona do baso, quo lndlcou o
procedimento cirrgico;
Dados clinlcos, soclodomogrllcos o culturals, tals como
idade, gnero, tipo sanguneo, sorologia positiva para vrus C,
aceitao de transfuso;
lnvostlgaao mlnuclosa do antocodontos clrurglcos ou
anestsicos que pode revelar complicaes potencialmente
evitveis, alergias ou existncia de comorbidades;
lnvostlgaao do ostado clinlco o da nocossldado do
compensao de doenas coexistentes;
ldontlllcaao do cardlopatlas gravos, tals como
insuficincia cardaca avanada, doena arterial coronria e
arritmias sintomticas e/ou com repercusso hemodinmica;
Dotormlnaao da capacldado lunclonal, lndagando sobro
as atividades do cotidiano;
lnvostlgaao do latoros do rlsco para cardlopatlas,
koglstro da prosona do marca-passo ou do cardlovorsor
desfibrilador implantvel;
Dlagnostlcos do doona vascular porllrlca, lnsullclncla
renal, doena vascular cerebral, diabetes melito, hepatopatia,
distrbios hemorrgicos, distrbios da tireoide e doena
pulmonar crnica;
Uso do modlcamontos, drogas, lltotorplcos, lcool,
drogas ilcitas e avaliao de potencial interferncia com o
ato operatrio;
lnlormaos do clrurglao sobro a urgncla o do rlsco do
procedimento; o local do procedimento, da disponibilidade
do Unldado do 1orapla lntonslva, do suporto tcnlco do
pessoal e de equipamentos, do tipo de anestesia, do tempo
cirrgico, da necessidade de transfuso, da comisso de
controle de infeco hospitalar;
Duvldas do paclonto o do sous lamlllaros com rolaao ao
procedimento e seus riscos. Cincia e acordo quanto ao risco
e aos benefcios dos procedimentos. Cincia de que o risco
cirrgico no se limita ao transoperatrio e, eventualmente,
haver necessidade de acompanhamento tardio. Cincia de
que as complicaes no se limitam ao sistema cardiovascular;
Cs dados obtldos na avallaao clinlca dovorao sor
datados e registrados em documentos apropriados. Sugere-
se o registro do dia e horrio de recebimento do pedido e
da redao da resposta da avaliao. Organizar sistema que
agilize os pedidos de parecer na instituio. As informaes
devem estar disponveis de forma legvel e explcita, devendo
as relevantes ser sublinhadas. O parecer poder no ser
concludo na primeira avaliao. Certificar-se de que o
parecer foi encaminhado e, se necessrio, entrar em contato
pessoalmente, ou por algum meio de comunicao, com o
cirurgio ou com o anestesista.
2.2. Lxame fsco
O exame fsico til durante o processo de avaliao de risco
perioperatrio e no deve ser limitado ao sistema cardiovascular.
Os objetivos so: identificar cardiopatia pr-existente ou
potencial (fatores de risco), definir a gravidade e estabilidade da
cardiopatia e identificar eventuais comorbidades.
Os pacientes com doena cardaca cujo estado geral
est comprometido por outras afeces, tais como doenas
neurolgicas, insuficincia renal, infeces, anormalidades
hepticas, desnutrio ou disfuno pulmonar, apresentam
risco mais elevado de complicaes cardacas porque tais
condies exacerbam o estresse cirrgico
2
.
Pacientes com doena vascular perifrica tm elevada
incidncia de doena isqumica do corao, que representa
um lator prodltlvo do compllcaao no porloporatorlo. No
exame fsico, informaes, como alteraes de pulsos arteriais
ou sopro carotdeo, devem ser pesquisados. Por outro lado,
jugulares trgidas indicando presso venosa central (PVC) elevada
na consulta pr-operatria indicam que o paciente poder
desenvolver edema pulmonar no ps-operatrio
3,4
. O achado
de terceira bulha (B3) na avaliao pr-operatria indicador de
mau prognstico com um risco aumentado de edema pulmonar,
infarto do miocrdio ou morte cardaca
5
(Tabela 1).
O achado de edema de membros inferiores (bilateral) deve
ser analisado em conjunto com a presena ou no de distenso
venosa jugular. Se h aumento da PVC, visualizado pela altura
da oscilao do pulso da veia jugular interna, ento cardiopatia
e hipertenso pulmonar so, pelos menos, parcialmente
responsveis pelo edema do paciente. Se a PVC no est
aumentada, outra causa deve ser a responsvel pelo edema,
tais como hepatopatia, sndrome nefrtica, insuficincia
4
Diretrizes
venosa perifrica crnica ou uso de alguma medicao. O
achado de edema por si s e sem o conhecimento da PVC
do paciente no um sinal definitivo de doena cardaca
7
.
Na prosona do sopros cardiacos, o mdlco dovo sor capaz
de distinguir sopros orgnicos de funcionais, significativos ou
no, e a origem do sopro para determinar se h necessidade
de profilaxia para endocardite ou de avaliao da gravidade
da leso valvar.
2.3. Lxames subsdros
Na avallaao pr-oporatorla do paclontos om programaao
de procedimentos cirrgicos, a solicitao de exames
laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) e radiografia (RX) de
trax uma prtica clnica comum e rotineira. Essa conduta
adotada desde dcada de 1960 e era recomendada para
todos pacientes cirrgicos, independentemente da idade,
do tipo de procedimento e do porte cirrgico, mesmo em
indivduos assintomticos saudveis. Entretanto, tal prtica est
associada a um alto custo econmico para o sistema de sade.
A partir da dcada de 1990, com revises elaboradas por
diversas sociedades
8-10
acerca do tema, tem-se preconizado
o uso racional de exames para reduo de custo, uma vez
que no h evidncias de que o uso rotineiro de exames
pr-operatrios est relacionado reduo ou predio de
complicaes perioperatrias.
Na lltoratura, oxlstom aponas dols ostudos clinlcos
randomizados que compararam o efeito da realizao ou
no de exames pr-operatrios rotineiros na ocorrncia de
eventos e complicaes ps-operatrias
11,12
. Nossos dols
estudos, a populao estudada era constituda, na sua grande
maioria, por pacientes de baixo risco clnico, sem doenas
graves ou condies clnicas descompensadas, e submetidos
s cirurgias de pequeno porte, como as correes de catarata
e as cirurgias ambulatoriais. Os pacientes foram randomizados
para realizao da operao proposta com ou sem exames
pr-operatrios (ECG, RX trax, hemograma, ureia, creatinina,
olotrolltos o gllcoso). Nao houvo dllorona do morblmortalldado
perioperatrios entre os pacientes que realizaram a avaliao
pr-operatria com exames complementares e aqueles sem
exames adicionais. Portanto, para procedimentos de baixo
risco em pacientes de baixo risco clnico, a operao poderia
ser realizada sem exames pr-operatrios.
Para os outros tipos de procedimentos cirrgicos e
outros perfis de risco de pacientes, no h indicao
da realizao rotineira de exames pr-operatrios em
pacientes assintomticos. Os achados anormais encontrados
em exames de rotina so relativamente frequentes, mas,
dificilmente, estes resultados levam a modificaes da
conduta cirrgica ou prpria suspenso da operao.
Alm disso, as alteraes de exames pr-operatrios no
so preditores de complicaes perioperatrias.
A indicao de exames pr-operatrios deve ser
individualizada conforme as doenas e comorbidades
apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e o porte
da cirurgia proposta.
2.3.1. Eletrocardiograma

A anlise do ECG pode complementar a avaliao
cardiolgica e permitir a identificao de pacientes com alto
risco cardaco operatrio. O exame de ECG proporciona a
deteco de arritmias, distrbios de conduo, isquemia
mlocrdlca ou lnlarto agudo do mlocrdlo (lAM) prvlo,
sobrecargas cavitrias e alteraes decorrentes de distrbios
el etrol ticos ou de efeitos de medicamentos. Al m
disso, em pacientes com risco de ocorrncia de eventos
cardiovasculares, um traado eletrocardiogrfico basal
importante para a avaliao comparativa no perioperatrio.
Entretanto, a aplicao de rotina de um teste com
especificidade limitada pode levar ocorrncia de resultados
falso-positivos em pacientes assintomticos, uma vez que
as alteraes eletrocardiogrficas costumam ser causas de
preocupao da equipe cirrgica e anestsica, e, muitas
vezes, podem levar ao cancelamento desnecessrio da
operao
13
.

As anormalidades encontradas no ECG tendem
a aumentar com a idade e a presena de comorbidades
associ adas a estas al teraes el etrocardi ogrf i cas,
habi tual mente, apresentam bai xo poder predi ti vo
de complicaes perioperatrias
14,15
. Em um estudo
retrospectivo, porm com mais de 23.000 pacientes, a
presena de alteraes eletrocardiogrficas pr-operatrias
foi associada a maior incidncia de mortes de causa
cardaca em 30 dias
16
. Entretanto, no grupo de pacientes
submetidos cirurgia de baixo a moderado risco, o ECG
pr-operatrio apresentou informao prognstica limitada.
Desta forma, a indicao de ECG pr-operatrio deve ser
criteriosa, conforme histria clnica e doenas apresentadas
pelo paciente
8,10,17
.
Recomendaes para solicitao de ECG
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C
laclontos com hlstorla o/ou anormalldados ao oxamo
fsico sugestivas de doena cardiovascular;
laclontos com oplsodlo roconto do dor torclca
isqumica ou considerados de alto risco no algoritmo ou pelo
mdico assistente;
laclontos com dlabotos mollto.
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C
laclontos obosos,
1odos os paclontos com ldado suporlor a 40 anos.
Tabela 1 - Exame fsico e risco de complicaes no perioperatrio
Sinal S (%) E (%) RVP
B3 predizendo edema pulmonar 17 99 14,6
B3 predizendo IAM ou morte cardaca 11 99 8,0
Aumento da PVC predizendo edema pulmonar 19 98 11,3
Aumento da PVC predizendo IAM
ou morte cardaca
17 98 9,4
Fonre. moo|fcaoo oe VcSee, 200'
5
. 3J - rerce|ra ou|na caroiaca; Pv0 -
presso venosa cenrra|; l/V - |nlarro aguoo oo m|ocaro|o. RvP - razo oe
veross|m||nana pos|r|va. os va|ores |no|cam o quanro que um resu|raoo oe um
resre o|agnosr|co aumenrara a prooao|||oaoe pre-resre oe uma cono|o-a|vo,
pooenoo-se esr|mar que a cnance oe ocorrenc|a oo lenmeno ana||saoo e a|ra
{va|ores ma|ores oo que '0j, mooeraoa {va|ores ma|ores oo que 5 e menores
oo que '0j, pequena {va|ores oe 2 a 5j e |ns|gn|fcanre {va|ores oe ' a 2j
6
.
5
Diretrizes
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C
kotlna om lndlviduos asslntomtlcos submotldos a
procedimentos de baixo risco.
2.3.2. Radiografia de trax
Os estudos que avaliaram o emprego rotineiro de
radiografia (RX) de trax na avaliao pr-operatria
mostraram que o resultado do exame raramente interfere
no manejo da tcnica anestsica e no preditor
de complicaes perioperatrias. As anormalidades
encontradas no RX geralmente so relacionadas a doenas
crnicas, como DPOC e/ou cardiomegalias e so mais
frequentes em pacientes de sexo masculino, idade > 60
anos, risco cardaco mais elevado e com mais comorbidades
associadas
18
. A indicao da realizao de RX de trax pr-
operatria deve ser baseada na avaliao criteriosa inicial
por meio de histria clnica e exame fsico dos pacientes.
Nao h lndlcaao da roallzaao rotlnolra do k\ do torax
em pacientes assintomticos como parte da avaliao pr-
operatria
8,10,17
.
Recomendaes para solicitao de radiografia de trax:

Pacientes com histria ou propedutica sugestivas de
doenas cardiorrespiratrias;
Pacientes com idade superior a 40 anos;
lntorvonos do mdlo a grando porto, prlnclpalmonto as
cirurgias intratorcicas e intra-abdominais.
Rotina em indivduos assintomticos.
2.3.3. Recomendaes para solicitao de exames
laboratoriais
8,10,17
A. Hemograma completo
Hlstorla do anomla ou outras doonas homatologlcas ou
doenas hepticas;
Suspolta clinlca do anomla ao oxamo lislco ou prosona
de doenas crnicas associadas anemia;
lntorvonos do mdlo o grando porto, com provlsao do
sangramento e necessidade de transfuso.
kotlna om lndlviduos asslntomtlcos.
B. Hemostasia/ testes da coagulao
laclontos om uso do antlcoagulaao,
laclontos com lnsullclncla hoptlca,
lortadoros do dlsturblos do coagulaao (hlstorla do
sangramento);
lntorvonos do mdlo o grando porto.
C. Dosagem da creatinina srica
lortadoros do nolropatla, dlabotos mollto, hlportonsao
arterial sistmica, insuficincia heptica, insuficincia cardaca
se no houver um resultado deste exame nos ltimos 12 meses;
lntorvonos do mdlo o grando porto.
2.4. A|gortmos de ava|ao peroperatra
Para facilitar o processo de avaliao perioperatria, so
sugeridos algoritmos. Entende-se como algoritmo um conjunto
de regras e orientaes bem definidas e ordenadas, destinadas
soluo de um problema, ou de uma classe de problemas,
em um nmero finito de etapas.
As etapas sugeridas no algoritmo compreendem o perodo
de avaliao perioperatrio. Chamamos de perioperatrio
por englobar o intervalo que se relaciona ao pr, intra e
ps-operatrio (at 30 dias). Esto includas no interesse da
Diretriz a avaliao do risco, as estratgias para diminu-lo e o
diagnstico e tratamento das complicaes. Apresentamos na
sequncia as etapas relacionadas construo do algoritmo
19
:
2.4.1. Etapas da avaliao perioperatria
Etapa I. Verificar as condies clnicas do paciente.
Nosto momonto, sao ldontlllcadas as varlvols do rlsco
associadas a complicaes cardacas, tais como dados da
histria, do exame fsico e de testes diagnsticos. Os fatores de
risco associados de forma independente a eventos cardacos
no perioperatrio podem variar
20,21
.
Etapa II. Avaliar a capacidade funcional.
Pela histria clnica, possvel termos informaes sobre
a capacldado lunclonal do paclonto. lndagamos sobro as
limitaes para deambulao rpida, subir escadas, efetuar
atividades domsticas, efetuar exerccios regulares. A
probabilidade de m evoluo ps-operatria maior nos
pacientes com baixa capacidade funcional
21-23
.
Etapa III. Estabelecer o risco intrnseco associado ao tipo
de procedimento.
Os procedimentos no cardacos podem ser classificados
como de risco alto, intermedirio ou baixo, de acordo com a
probabilidade de desenvolver eventos cardacos (morte ou infarto
agudo do miocrdio no fatal) no perioperatrio
21
(Tabela 2).
Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para
avaliao complementar.
Etapa V. Adequar o tratamento.
Avaliar a teraputica que est sendo empregada, corrigindo
a posologia e as classes das drogas cardiovasculares que esto
sendo empregadas, adicionando novos medicamentos e
orientando o manejo perioperatrio das medicaes em uso
6
Diretrizes
Tabela 2 - Estrat|cao de r|sco card|aco para proced|mentos no
cardacos
Alto (Risco cardaco ~ 5,0%)
Cirurgias vasculares (artica, grandes vasos, vascular perifrica)
Cirurgias de urgncia ou emergncia
Intermedirio (Risco cardaco ~ 1,0% e < 5,0%)
Endarterectomia de cartida e correo endovascular de
aneurisma de aorta abdominal
Cirurgia de cabea e pescoo
Cirurgias intraperitoneais e intratorcicas
Cirurgias ortopdicas
Cirurgias prostticas
Baixo (Risco cardaco < 1,0%)
Procedimentos endoscpicos
Proced|rerlos superlc|a|s
Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia ambulatorial
Fonre. /oapraoo oe F|e|sner e co|s., 2007
2'
.
(quais devem ser mantidas e quais devem ser suspensas).
Avaliar a necessidade de procedimentos invasivos, angioplastia
ou cirurgia cardaca.
Etapa VI. Efetuar acompanhamento perioperatrio.
A avaliao no est limitada ao perodo pr-operatrio.
Considerar a necessidade de monitorao eletrocardiogrfica, e
de dosagens laboratoriais de marcadores de injria miocrdica,
corrigir distrbios hidroeletrolticos, identificar e tratar anemia,
infeco ou insuficincia respiratria. Considerar profilaxia para
trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.
Etapa VII. Planejar teraputica a longo prazo.
Essa uma oportunidade para identificar e orientar
os pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares:
tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes melito, hipertenso
arterial, sedentarismo. Os diagnsticos cardiovasculares que
forem efetuados sero tratados e acompanhados: arritmias,
hipertenso, doena arterial coronariana, valvulopatias.
2.4.2. Consideraes sobre os algoritmos de avaliao
cardiolgica pr-operatria
Diversos algoritmos foram propostos para a estimativa
de risco de complicaes perioperatrias, como o algoritmo
do American College of Physicians (ACP)
24,25
o da American
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/
AHA)
21
, o EMAPO
26
e o ndice cardaco revisado de Lee
27
. Tais
algoritmos no so perfeitos
28
, mas todos so melhores do que
o acaso para predizer complicaes perioperatrias, devendo
ser utilizados durante a avaliao. Todos os algoritmos tm
vantagens e desvantagens que devem ser consideradas durante
a sua utilizao. O algoritmo complementa a opinio pessoal
do avaliador e, nos casos em que o mdico que realizou a
avaliao julgar que o algoritmo esteja subestimando o risco
real, esta observao deve ser mencionada na avaliao.
A ll Dlrotrlz do Avallaao lorloporatorla da Soclodado
Brasileira de Cardiologia props um fluxograma para avaliao
perioperatria, utilizando os algoritmos existentes (Fluxograma 1).
Fluxograma 1 -Fluxograma para avaliao perioperatria
Etapa I - Excluir condies cardacas agudas
Se angina instvel, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico, edema agudo dos
pulmes, bradiarritmia ou taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontneo muito elevado e
a operao no cardaca deve, sempre que possvel, ser cancelada e reconsiderada somente
aps estabilizao cardaca.
Etapa || - Estrat|car o r|sco conforme a|gor|tmo de prefernc|a: Lee, A6P, EMAPO
(http://www.consultoriodigital.com.br )
A. Ava||ao pe|o a|gor|tmo de Lee
Operao intraperitoneal, intratorcica ou vascular
suprainguinal
Doena arterial coronariana (ondas Q, sintomas de
isquemia, teste+, uso de nitrato)
lrsulc|rc|a cardiaca corgesl|va
(clnica, RX trax com congesto)
Doena cerebrovascular
Diabetes com insulinoterapia
Creatinina pr-operatria > 2,0 mg/dL
6|asses de r|sco
I (nenhuma varivel, risco 0,4%);
II (uma varivel, risco 0,9%);
III (duas variveis, risco 7,0%);
IV ( 3 variveis, risco 11,0%)
B. Avaliao pelo algoritmo do American College of Physicians (A6P}
IAM < 6 m (10 pontos)
IAM > 6 m (5 pontos)
Angina Classe III (10 pontos)
Angina Classe IV (20 pontos)
EAP na ltima semana (10 pontos)
EAP alguma vez na vida (5 pontos)
Suspeita de EAO crtica (20 pontos)
Ritmo no sinusal ou ritmo sinusal com ESSV
no ECG (5 pontos)
> 5 ESV no ECG (5 pontos)
PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, BUN > 50,
Cr > 3,0 ou restrito ao leito (5 pontos)

Idade > 70 anos (5 pontos)
Cirurgia de emergncia (10 pontos)
Classes de risco: Se ~ 20 pontos: alto risco, superior a 15,0%. Se 0 a 15 pontos, avaliar
nmero de variveis de Eagle e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e intermedirio.
Idade > 70 anos
Histria de angina
DM
Ondas Q no ECG
Histria de ICC
Histria de infarto
Alteraes isqumicas do ST
HAS com HVE importante
Se no mximo uma
varivel: baixo risco:
< 3,0%
Se ~ 2 variveis:
risco intermedirio:
entre 3 a 15,0%.
Etapa ||| - 6onduta
Baixo risco
Lee: Classe I e II/ACP:
baixo risco/EMAPO:
at 5 pts.
Diretamente operao
Risco intermedirio
Lee: Classe III e IV
(+ ICC ou angina,
no mximo CF II)/ACP:
risco intermedirio/ EMAPO:
6 a 10 pts.
K-Teste funcional de isquemia,
se for mudar conduta, nas
seguintes situaes:
Cirurgia vascular (IIa, n. ev. B);
Cirurgia de mdio risco
(IIb, n. ev. C).
Alto risco
Lee: Classe III e IV
(+ICC ou angina,
CF III ou IV)/ACP: alto risco/
EMAPO: ~ 11 pts.
Sempre que possvel, adiar
operao at estabilizar a
condio cardaca. Se a
natureza do risco for isqumica:
cateterismo.

Pac|enres sempre oevem ser operaoos com a rerap|a c|in|ca or|m|zaoa. hos casos oe r|sco
|nrermeo|ar|o e a|ro, esra |no|caoa a mon|rorao para oereco precoce oe evenros. E0S
e marcaoores oe necrose m|ocaro|ca are J PD. hos casos oe a|ro r|sco, oeve-se cons|oerar
o acompannamenro caro|o|og|co conunro. /0P - /mer|can 0o||ege ol Pn,s|c|ans;
EV/PD - Esruoo mu|r|cenrr|co oe /va||ao Per|operaror|a; l/V - |nlarro aguoo oe
m|ocaro|o; E/P - eoema aguoo oe pu|mo; E/D - esrenose aorr|ca; R$ - r|rmo s|nusa|;
E$$v - exrra-sisro|es supravenrr|cu|ares; E0S - e|errocaro|ograma; E$v - exrra-sisro|es
venrr|cu|ares; u - ure|a; 0r - crear|n|na; 0V - o|aoeres me||ro; l00 - |nsufc|enc|a caroiaca
congesr|va; l/$ - n|perrenso arrer|a| s|srem|ca; lvE - n|perrrofa oe venrricu|o esqueroo;
0F - c|asse lunc|ona|; n.ev. - nive| oe ev|oenc|a.
7
Diretrizes
apresentarem eventos cardacos adversos no contexto
peri operatri o e, desta forma, reduzi r o ri sco e a
morbimortalidade perioperatrios.
Os testes utilizados para estratificao devem apresentar
uma boa acurcia e valores preditivos positivo e negativo
el evados. O teste real izado deve ainda apresentar
informaes adicionais s variveis clnicas j conhecidas,
propiciando assim modificaes na conduta. Dessa forma,
o teste deve ser indicado naqueles pacientes candidatos
revascularizao miocrdica ou, ento, naqueles que, frente
a resultados indicativos de alto risco cardaco, deixaro de
ser candidatos operao no cardaca. E, finalmente, a
estratificao proposta deve apresentar uma relao custo-
benefcio favorvel.
A avaliao de isquemia miocrdica no contexto
perioperatrio geralmente se realiza por meio de uma
prova funcional com estresse farmacolgico ou fsico
associada a um mtodo de imagem. A cintilografia de
perfuso miocrdica com dipiridamol, dobutamina ou
estresse fsico, quando no h limitao fsica para sua
realizao, e o ecocardiograma de estresse com dobutamina
tm excelentes taxas de acurcia, com alto valor preditivo
negativo e so comparveis entre si
34
. lnlollzmonto, tals
provas funcionais no so disponveis em larga escala em
todos servios mdicos, sendo comum os dois extremos:
teste ergomtrico convencional e cineangiocoronariografia.
O teste ergomtrico convencional no apresenta boa
acurcia em relao aos outros testes associadas imagem,
e apresenta limitaes naqueles pacientes com alteraes
no eletrocardiograma basal, tais como bloqueio de ramos,
sobrecargas ventriculares e alteraes de repolarizao
ventricular que podem interferir na anlise do resultado.
Entretanto, em um grupo seleto de pacientes que consegue
atingir 85,0% da frequncia cardaca prevista, o resultado
do teste tem um valor preditivo negativo alto e permite a
avaliao objetiva da capacidade funcional
35
.
Nonhum lator do rlsco lsoladamonto lndlcatlvo da
avallaao lunclonal. Nos guidelines atuals do ACC/AHA
21
e
ESC
36
, a indicao da realizao de estratificao complementar
fundamentada na associao de variveis que incluem a
capacidade funcional dos pacientes, a presena de fatores de
risco e o porte cirrgico da operao. Sendo assim, a realizao
de prova funcional no est indicada nem no grupo de pacientes
de baixo risco, pois nestes no traria nenhum benefcio adicional,
nem naqueles pacientes de alto risco, uma vez que estes
geralmente necessitam de uma estratificao invasiva.
Os pacientes que foram submetidos a alguma forma de
avaliao funcional nos dois ltimos anos, sem alteraes na
sintomatologia e sem piora na capacidade funcional desde
ento, no necessitam repetir o teste, uma vez que raramente
apresentar alguma alterao. O mesmo conceito se aplica
aos pacientes com revascularizao miocrdica completa,
cirrgica ou percutnea, realizada h mais de 06 meses e
menos de 05 anos, e estveis clinicamente
21
.
3.2.1. Eletrocardiograma de esforo
Uma lmportanto llmltaao do tosto orgomtrlco (1L) para
avaliao perioperatria de operaes no cardacas o
3. Ava|ao peroperatra sup|ementar
3.1. Ava|ao da funo ventrcu|ar em repouso
A funo ventricular esquerda pode ser avaliada com
acurcia semelhante por inmeros exames subsidirios,
como ecocardiografia transtorcica e transesofgica,
ventriculografia radioisotpica, ressonncia magntica e
tomogralla cardiaca com multlplos dotoctoros. Usualmonto,
a ecocardiografia bidimensional o exame escolhido, por
sua grande disponibilidade, alm de permitir avaliao
detalhada da estrutura e dinmica das vlvulas ou presena
de hipertrofia ventricular
27,29-32
. A avaliao da funo
ventricular esquerda obtida de rotina no pr-operatrio
no recomendada.
Uma motanllso domonstrou quo a lraao do o|oao
do VE menor que 35,0% tinha sensibilidade de 50,0% e
especificidade de 91,0% para a previso de eventos no
fatais, concluindo que a avaliao da funo ventricular
esquerda altamente especfica para predizer risco de
eventos cardiovasculares maiores durante o perodo
perioperatrio de cirurgias vasculares, embora tenha valor
preditivo positivo relativamente limitado
33
. Em especial,
pacientes que se apresentam com sinais sugestivos de
insuficincia cardaca ou valvulopatias clinicamente
relevantes tero mais benefcio de avaliao suplementar.
Do ponto de vista prtico, embora tenha sido documentado
o valor prognstico da avaliao da funo ventricular
para predizer eventos perioperatrios, pouco se conhece
sobre o impacto desta informao em definir manejo
porloporatorlo quo tonha roporcussao clinlca. lndlviduos
com risco maior para complicaes, achados clnicos com
maior probabilidade de exames alterados ou aqueles
com sintomas cardiovasculares exuberantes podem ser
considerados para avaliao.
Recomendaes para realizao do ecocardiograma
transtorcico no pr-operatrio:
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Suspolta do valvulopatlas com manllostaos clinlcas
importantes;
Avallaao pr-oporatorla do transplanto hoptlco.
laclontos com lnsullclncla cardiaca som avallaao prvla
da funo ventricular;
Crau do rocomondaao llb,
laclontos quo sorao submotldos a oporaos do alto
risco; Nivol do ovldncla ,
Avallaao pr-oporatorla do clrurgla barltrlca, Nivol do
evidncia C;
lrosona do obosldado grau 3, Nivol do ovldncla C.
kotlna para todos os paclontos.
3.2. 1estes no nvasvos para a deteco de squema
mocrdca
A realizao de testes no invasivos tem como objetivo
identificar aqueles pacientes com maiores riscos de
8
Diretrizes
fato de que 30,0% a 50,0% dos pacientes encaminhados ao
cardiologista para avaliao pr-cirrgica de grande porte ou
de cirurgias vasculares no podem atingir carga suficiente
durante o esforo para avaliar a reserva cardaca
37-39
.
O gradiente de gravidade no teste tambm tem grande
correlao com evoluo perioperatria: o incio da
resposta isqumica em baixa carga est associado ao
significante aumento de eventos cardacos perioperatrios
e a longo termo, enquanto isquemia miocrdica com altas
cargas est relacionada com menor risco
40
. Uma rovlsao
recente da clnica Mayo confirma tal achado. Pacientes que
apresentam condies de tolerar exerccio at uma carga de
4-5 METS apresentam um bom prognstico perioperatrio
e a longo prazo, uma vez que esta carga equivalente ao
estresse fisiolgico da maioria das cirurgias no cardacas
que requerem anestesia geral
41
.
O teste ergomtrico na avaliao perioperatria um
exame de baixo custo, fcil execuo e alta reprodutibilidade,
alm de, mesmo inferior ao teste com imagem, ser adequado
realidade de vrios municpios do pas
42
.
3.2.2. Cintilografia de perfuso miocrdica com estresse
Apesar de o teste ergomtrico (TE) apresentar uma
boa rel ao custo-risco-benefcio na estratificao
perioperatria, trata-se de uma ferramenta com algumas
limitaes que impedem a sua realizao ou sua anlise:
limitaes fsicas do paciente e alteraes do segmento ST
no ECG basal (primrias ou secundrias), respectivamente.
Para tais pacientes, a al ternativa seria um mtodo
de imagem com estresse farmacolgico (adenosina,
dobutamlna ou dlplrldamol). Nosso contoxto, a clntllogralla
de perfuso miocrdica (CPM), associada ao esforo ou
ao estresse farmacolgico, apresenta boa acurcia e bom
valor prognstico.
Em uma metanlise envolvendo 1.179 pacientes
submetidos cirurgia vascular, a CPM com dipiridamol foi
capaz de prever maior nmero de eventos cardiovasculares
perioperatrios quanto maior a presena e a extenso dos
dololtos do porlusao. Nosso ostudo, aquolos com lsquomla
reversvel em at 20,0% de extenso do ventrculo esquerdo
no tiveram mais eventos do que aqueles sem isquemia.
No ontanto, quando a roa compromotlda lol do 20,0-
29,0%; 30,0%-49,0% e acima de 50,0%, a probabilidade
de eventos foi significativamente maior: 1,6, 2, 9 e 11 vezes
maior, respectivamente
43
.
Outra metanlise, com o mesmo mtodo e perfil
semelhante de pacientes, revelou que pacientes sem defeito
de perfuso, com defeito fixo e com defeito reversvel,
apresentaram taxas de mortalidade e infarto no fatal,
respectivamente de: 1,0%, 7,0% e 9,0%. Tambm ficou
demonstrado que pacientes com dois ou mais defeitos
de perfuso apresentaram uma alta incidncia de eventos
cardacos
44
. Mais recentemente, a CPM associada ao Gated,
que permite a avaliao tanto da perfuso miocrdica,
quanto da funo cardaca, mostrou-se uma ferramenta
til na estratificao de risco para as cirurgias vasculares.
Pacientes com perfuso normal, mas com alterao na
contratilidade, apresentaram significativamente mais
eventos cardacos que aqueles com contratilidade e perfuso
normais: 16,0% x 2,0% (p < 0,0001), respectivamente. O
volume sistlico final anormal (acima de duas vezes o
desvio-padro) foi a nica varivel independente para a
predio de eventos cardacos
45
.
Concluindo, no cenrio da avaliao perioperatria, as
indicaes da CPM associada ao Gated seriam semelhantes
s do TE, sendo este preterido pela CPM devido a limitao
fsica ou pela impossibilidade de interpretao por alterao
basal do segmento ST e ainda naquelas situaes para
esclarecimento diagnstico, na qual o resultado do TE foi
interpretado como falso-positivo.
3.2.3. Ecocardiograma de estresse com dobutamina
A ecocardiografia sob estresse precisa e segura em
identificar pacientes com doena arterial coronria e tem
importante papel como preditor de eventos cardacos
46,47
.
A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina e a
ecocardiografia pelo exerccio apresentam acurcia diagnstica
semelhantes e superiores ao estresse com dipiridamol
48
.
Caso um ecocardiograma sob estresse pela dobutamina no
demonstre a presena de isquemia residual no paciente com
infarto prvio, o prognstico bom e a probabilidade de
reinfarto, morte e edema agudo pulmonar baixa no perodo
transoperatrio de uma cirurgia no cardaca
33
.
O uso da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na
avaliao do risco perioperatrio j est bem documentado
na literatura, apresentando valor preditivo positivo variando
de 25,0% a 55,0% e valor preditivo negativo de 93,0% a
100,0% para eventos cardacos em pacientes submetidos
cirurgia no cardaca
33,49,50
. Os resultados geralmente
foram utilizados para influenciar a conduta clnica pr-
operatria, especialmente a deciso da realizao da
cinecoronariografia ou da cirurgia de revascularizao
miocrdica antes ou aps a cirurgia eletiva.
Em uma metanlise de 15 estudos, que compararam
dipiridamol thallium-201 e a ecocardiografia sob estresse
pela dobutamina na estratificao de risco vascular antes
cirurgia, foi demonstrado que o valor prognstico das
anormalidades em ambas as modalidades de imagens para
eventos isqumicos perioperatrios semelhante
44
.
3.2.4. Recomendaes para realizao de cintilografia
de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse
no pr-operatrio
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
laclonto com ostlmatlva do rlsco lntormodlrlo do
complicaes e programao de cirurgia vascular.
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C
laclontos com ostlmatlva do rlsco lntormodlrlo
de complicaes e programao de operaes de risco
intermedirio;
laclontos com balxa capacldado lunclonal om
programao de operaes de risco intermedirio e alto.
9
Diretrizes
3.2.5. Servios onde no esto disponveis os exames
com imagem para deteco de isquemia miocrdica
A cineangiocoronariografia e a angiotomografia de
coronrias no so substitutos para a cintilografia ou o
ecocardiograma com estresse e no devem ser realizados
rotineiramente na avaliao de pacientes com risco
intermedirio;
O teste ergomtrico pode ser utilizado, desde que o
paciente atinja a frequncia cardaca preconizada com as
seguintes recomendaes:
laclonto com ostlmatlva do rlsco lntormodlrlo do
complicaes e programao de cirurgia vascular.
Grau de Recomendao IIb, Nvel de evidncia C
laclontos com ostlmatlva do rlsco lntormodlrlo
de complicaes e programao de cirurgias de risco
intermedirio.
3.3. Po|ter
A monitorao eletrocardiogrfica contnua por meio do
Holtor um mtodo quo avalla a prosona o comploxldado
de arritmias atriais e ventriculares, alm de identificar
alteraes dinmicas do segmento ST compatveis com
lsquomla mlocrdlca. Na avallaao pr-oporatorla, sua
utilizao raramente til, j que os pacientes com suspeita
de cardiopatia isqumica sero preferencialmente avaliados
por outros mtodos e, aqueles com suspeita de arritmias
graves e/ou sintomticas, possivelmente j o teriam realizado
provlamonto. A prlnclpal apllcaao do Holtor no contoxto
perioperatrio est na monitorao de possveis eventos
isqumicos que ocorrem no intra e, principalmente, no
ps-operatrio, devendo ser avaliada a sua utilizao nos
pacientes considerados de risco intermedirio ou alto de
eventos isqumicos
51,52
.
3.4. Uneangocoronarograa
Angiografia coronria um procedimento diagnstico
invasivo bem estabelecido, permitindo a visualizao da
anatomia coronria e funo ventricular, mas raramente
indicado para avaliao de risco em cirurgias no cardacas.
Existe uma falta de informaes provenientes de estudos
clnicos randomizados comprovando a sua utilidade em
pacientes agendados para cirurgia no cardaca. Em pacientes
portadores de isquemia miocrdica, as indicaes de
cateterismo cardaco pr-operatrio e revascularizao so
similares as indicaes de angiografia em outras situaes
53-56
.
O adequado controle e o tratamento da isquemia antes do
procedimento cirrgico, tanto do ponto de vista mdico como
por interveno, so recomendados sempre que a cirurgia no
cardaca puder ser poposta.
O cateterismo cardaco deve ser realizado na presena de
sndromes coronrias agudas, angina estvel no controlada
com medicao e pacientes portadores de angina estvel
com dlslunao vontrlcular osquorda. Na suspolta do doona
coronria baseada em testes no invasivos, como o teste
ergomtrico, cintilografia do miocrdio ou ecocardiografia
de estresse pela dobutamina, o cateterismo deve ser indicado
quando forem demonstradas reas moderadas a grandes
de isquemia induzida e/ou caractersticas de alto risco
57
.
Na prosona do tostos nao lnvaslvos lnconcluslvos o alta
probabilidade de doena coronria, o cateterismo pode ser
indicado antes de cirurgias de alto risco.
Pacientes com indicao de cirurgia vascular e alta
probabilidade de doena arterial coronria podem
eventualmente ter o cateterismo indicado mesmo na
ausncia de testes no invasivos. Monaco
58
realizou estudo
randomizado em pacientes com indicao de cirurgia vascular
e ndice de Risco Cardaco Revisado > 2. Os pacientes eram
randomizados para cateterismo imediato ou de acordo
com a presena de isquemia em testes no invasivos, e foi
observada melhor sobrevida (p = 0,01) e sobrevida livre de
eventos cardacos em trs anos (p = 0,003) para o grupo
de cateterismo imediato. Esse grupo apresentou um maior
ndice de revascularizaes imediatas (58,1% vs. 40,1%;
p = 0,01) em relao ao grupo de cateterismo de acordo com
a presena de isquemia.
Recomendaes para solicitao da cineangiocoronariografia
no pr-operatrio:
Grau de recomendao I
laclontos com sindromos coronarlanas agudas do alto
rlsco, Nivol do ovldncla A,
laclontos com tostos nao lnvaslvos lndlcatlvos do alto
rlsco, Nivol do ovldncla C.
Grau de recomendao IIa
laclontos com lndlcaao do oxamo, basoada nas
diretrizes vigentes de doena arterial coronria, independente
do procodlmonto clrurglco, om oporaos olotlvas, Nivol do
evidncia C.
3.5. BNP
Nos ultlmos anos, dlvorsos ostudos
59-63
na literatura
mostraram quo a dosagom do nivols do Nl ou N1-proNl
no pr-operatrio pode auxiliar na identificao de pacientes
de risco para complicaes e eventos cardiovasculares ps-
operatrios. Os estudos observacionais sugerem que os
nivols olovados do Nl ou N1-proNl no pr-oporatorlo sao
preditores independentes de complicaes cardiovasculares
perioperatrias em cirurgias no cardacas. Entretanto,
devemos ressaltar que os dados disponveis so derivados
de estudos observacionais, heterogneos nos critrios de
incluso, geralmente com pequeno nmero de pacientes, e
apresentam limitaes e falhas metodolgicas para definio
e identificao de eventos ps-operatrios.
Na motanllso
64
realizada com 15 estudos observacionais
prospectivos e 4.856 pacientes, os autores encontraram que
a olovaao pr-oporatorla do nivols do Nl ou N1-proNl
foi associada a um risco elevado de eventos cardiovasculares
maiores, mortalidade cardaca e mortalidade por todas as
causas no perodo perioperatrio (< 43 dias da cirurgia).
No sogulmonto ambulatorlal, o aumonto do Nl ou N1-
proNl no pr-oporatorlo lol assoclado ao rlsco do ovontos
cardiovasculares maiores e a mortalidade por todas as causas
at 06 meses de ps-operatrio. Sendo assim, h consistncia
nas informaes provenientes dos estudos que nveis
10
Diretrizes
olovados do Nl sao prodltoros do ovontos cardlovascularos
e mortalidade perioperatria de cirurgias no cardacas, e so,
potencialmente, testes prognsticos que podem ser utilizados
como exames de estratificao de risco cirrgico.
Entretanto, pelos estudos realizados at o momento, ainda
no foi possvel determinar o valor ideal de ponto de corte
(cut off) do Nl ou N1-proNl para molhor prodlao do
eventos cardiovasculares, devido grande variao de valores
adotados entre os estudos apresentados. Desconhecemos
tambm se a dosagem desses marcadores no pr-operatrio
apresenta alguma informao incremental em relao s
estratgias de estratificao j existentes e qual a populao
torla malor bonoliclo da sua lndlcaao. Nocossltamos do
estudos maiores com poderes estatsticos adequados para
determinar o real benefcio desse mtodo, seu valor de cut
off ideal e sua indicao complementar s estratgias de
estratificao j preconizadas.
kocomondaao para a dosagom do Nl no pr-oporatorlo.
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
A dosagom do Nl ou N1-proNl no pr-oporatorlo
pode ser utilizada como um preditor de risco para eventos
cardiovasculares e mortalidade perioperatria de cirurgias
no cardacas.
4. Ava|ao especfca
4.1. 0oena aterosc|ertca coronarana (0AU)
Discriminar objetivamente o risco cirrgico para cada
condio especfica de DAC fundamental para a preveno
o uma monor morbldado do ovontos porloporatorlos. H
cerca de 04 dcadas, a anlise de risco perioperatrio
do coronariopata consistia estritamente em aferir a
relao temporal entre determinado evento isqumico
cardiaco o a oporaao proposta. No ontanto, atualmonto,
contemplamos alm do intervalo referido, todos os fatores
relevantes no prognstico de pacientes portadores de
DAC, independentemente do contexto perioperatrio.
So eles: presena de angina, insuficincia cardaca, sinais
eletrocardiogrficos, extenso e limiar da isquemia, alm
da anatomla coronrla, nos casos portlnontos. Nao h
benefcio comprovado, mesmo na populao que j tem o
diagnstico de DAC, da realizao rotineira e indiscriminada
de exames subsidirios, notadamente provas funcionais e
clnoanglocoronarlogralla. Uma cautolosa anamnoso, assoclada
propedutica direcionada para o aparelho circulatrio e a
exames subsidirios bsicos, como o eletrocardiograma de
repouso e a radiografia de trax, muitas vezes suficiente
para determinar o risco cirrgico de pacientes coronariopatas.
4.2. Ppertenso artera| sstmca
O diagnstico prvio de hipertenso arterial sistmica
(HAS) a condlao mdlca mals comum para o adlamonto
de uma operao
65
. Est bem estabelecido que, durante um
procedimento cirrgico, importantes alteraes hemodinmicas
podem ocorrer, sendo mais pronunciadas nos pacientes com
hipertenso arterial. O crescente aumento no conhecimento da
fisiopatologia da hipertenso, na teraputica anti-hipertensiva e
o desenvolvimento de novos anestsicos e relaxantes musculares
com efeitos hemodinmicos mnimos, alm de protocolos de
controle da dor no perodo ps-operatrio, tem contribudo
no sentido de minimizar as complicaes relacionadas com o
perioperatrio do paciente hipertenso.
Um dos mocanlsmos onvolvldos a atlvaao slmptlca
observada durante a induo anestsica e no perodo ps-
operatrio. A elevao da atividade simptica pode causar
elevaes significantes na presso arterial, especialmente nos
pacientes com hipertenso arterial no controlada. Suportando
a importncia da hiperatividade simptica, evidncias sugerem
que a clonidina, quando utilizada no perioperatrio de
pacientes hipertensos, mostrou reduo significativa da
variao da presso arterial e frequncia cardaca, alm
de reduzir a necessidade de anestsico (isoflurano) e de
suplementao de narcticos em tais pacientes
66
.
De forma geral, a hipertenso estgio 2 com PAS > 180
mmHg o lAD > 110 mmHg dovo sor controlada antos da
clrurgla. No ontanto, na hlportonsao lovo ou modorada,
em que no h alteraes metablicas ou cardiovasculares
associadas, no h evidncias de que seja benfico retardar
a operao
67
.
Os pacientes com algum grau de disfuno autonmica (tal
como ocorre nos pacientes hipertensos) so mais suscetveis
hipotenso durante o intraoperatrio do que pacientes
normotensos. Esse fenmeno parece ser mais frequente
nos pacientes que fazem uso de inibidores da enzima de
convorsao da anglotonslna (lLCA) no pr-oporatorlo. Na malor
parte das vezes, isso pode estar relacionado com a reduo no
volume intravascular, sendo fundamental evitar hipovolemia
no perioperatrio. Entretanto, a suspenso abrupta de
tais medicamentos no deve ser realizada porque tanto o
descontrole da presso arterial como a descompensao
da insuficincia cardaca podem aumentar o risco de
complicaes cardiovasculares.
Pacientes com suspeita de hipertenso arterial secundria
devem ser investigados antes da cirurgia, salvo em casos de
emergncia. Embora no existam evidncias conclusivas
sobre o aumento do risco perioperatrio em pacientes com
hipertenso secundria, pacientes com feocromocitoma
no diagnosticado apresentam mortalidade operatria em
torno de 80,0%
68
.
Durante o procedimento cirrgico, a monitorao cardaca
e da presso arterial do paciente hipertenso fundamental
para detectar variaes da presso arterial e sinais de isquemia,
o mais precocemente possvel. A hipertenso arterial, alm de
ser um fator de risco para a doena coronria, est associada
com a hipertrofia ventricular, disfuno sistlica, insuficincia
renal e eventos cerebrovasculares durante o perioperatrio.
Esse aspecto deve ser levado em considerao no manuseio
de volume no perioperatrio dos pacientes hipertensos que
tm a geometria ventricular e elasticidade arterial alteradas,
principalmente os idosos
69
.
Recomendaes:
So a prossao artorlal nao ost controlada o oxlsto tompo
hbil para tal, a teraputica deve ser utilizada para reduzir os
nivols do prossao, Nivol do ovldncla C,
11
Diretrizes
As modlcaos antl-hlportonslvas (lnclulndo lLCA) dovom
ser mantidas no pr-operatrio, inclusive no dia da operao;
Nivol do ovldncla C,
So o paclonto ost com a prossao olovada o nao h tompo
para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar bloqueador
-adrenrgico de curta ao (esmolol) para evitar a elevao
da presso no ato da intubao; nos pacientes em que o
-bloqueador est contraindicado, a clonidina por via oral
podo sor usada, Nivol do ovldncla C,
A hlpocalomla, so prosonto, dovo sor corrlglda antos da
oporaao, Nivol do ovldncla C,
C rolniclo da toraputlca antl-hlportonslva no pos-
operatrio, de preferncia a que o paciente utilizava antes
da clrurgla, dovo sor roallzado o mals rpldo possivol, Nivol
de evidncia C;
A otlmlzaao da volomla dovo sor roallzada duranto todo
o porloporatorlo, Nivol do ovldncla C.
4.3. Insucnca cardaca congestva (IUU)
A prosona do lC no poriodo porloporatorlo consldorada
fator de risco maior para complicaes cardiovasculares
3,70,
71
. lmportanto rossaltar quo o ostado lunclonal, basoado na
gravidade dos sinais e sintomas de cada paciente no momento
da cirurgia, e no apenas a deteco de disfuno ventricular
(sistlica ou diastlica) por mtodos de imagem, crucial
na determinao de um risco mais elevado. Pacientes com
manifestaes clnicas de descompensao devem ser tratados
no pr-operatrio com o objetivo de restaurar o equilbrio
hemodinmico e realizar com maior segurana a cirurgia.
O uso de medidas farmacolgicas e dietticas, visando a
melhora do estado clnico, de grande valor, mas no h,
at o momento, nenhuma interveno isolada que tenha
demonstrado reduo de mortalidade ou morbidade em
paclontos portadoros do lC no poriodo porloporatorlo.
A administrao de fluidos deve ser feita com cautela
tanto durante como aps a cirurgia, visando prevenir as
consequncias tanto da hipervolemia quanto do baixo
dbito cardaco. Quanto ao uso de agentes anestsicos,
a preferncia deve ser dada queles com menor efeito
depressor do miocrdio.
laclontos claramonto slntomtlcos (om classo lunclonal lll o
lV da NHA), so submotldos a clrurgla om cartor do urgncla,
devem ser observados com cautela no perodo ps-operatrio,
de preferncia em unidades de terapia intensiva. Para esse
grupo, tambm est indicado o uso de cateter de artria
pulmonar fluxo-dirigido para monitorao dos parmetros
hemodinmicos nos perodos intra e ps-operatrio,
especialmente diante de grandes procedimentos cirrgicos,
com o objetivo de um manuseio mais adequado de fluidos e
drogas vasoativas
72
. Entretanto, no h evidncias definitivas
de melhora de sobrevida ou reduo de complicaes com
o uso de tal prtica at o presente momento
72
.
As recomendaes de avaliao perioperatria esto
baseadas na fisiopatologia do processo da miocardiopatia.
Todo esforo deve ser feito antes da cirurgia para a
determinao da causa da miocardiopatia. Por exemplo,
doenas infiltrativas, como amiloidose, podem levar tanto
a disfuno sistlica quanto diastlica. O conhecimento e a
quantificao dessas alteraes podem alterar a manipulao
de volume intraoperatrio e ps-operatrio.
Em pacientes com histria e sinais de insuficincia cardaca,
recomenda-se avaliao da funo ventricular esquerda com
o objetivo de se quantificar a gravidade da disfuno sistlica
e diastlica, que pode ser feita atravs do ecocardiograma.
A mi ocardi opati a hi pertrfi ca l eva a probl emas
perioperatrios especiais. A reduo do volume sanguneo,
a diminuio da resistncia vascular sistmica e o aumento
da capacitncia venosa podem causar diminuio do
volume ventricular esquerdo (VE), potencializado os efeitos
da obstruo ao fluxo de sada do VE, existentes em tais
pacientes. Alm disso, uma reduo das presses de
enchimento pode resultar em uma queda significante do
volume sistlico por causa da diminuio da complacncia
do ventrculo hipertrfico. Muita ateno deve ser dada na
infuso de volume desses pacientes. As catecolaminas devem
ser evitadas, pois podem aumentar o grau de obstruo
dinmica e diminuir o enchimento diastlico. Podem tambm
precipitar o aparecimento de arritmias supraventriculares e
ventriculares graves
73,74
.
Recomendaes:
laclontos com slntomas do lC dovom sor avallados com
relao etiologia e repercusso funcional da disfuno
miocrdica;
C tratamonto dovo ostar otlmlzado provlamonto a
cirurgia, mantendo as medicaes no perioperatrio (inclusive
no dia da cirurgia);
Cs agontos anostslcos doprossoros da contratllldado
mlocrdlca dovom sor ovltados nos portadoros do lCC,
C mano|o do volumo dovo sor crltorloso o, nos portadoros
de funo cardaca criticamente deprimida, o uso de
monitorao invasiva pode ser til tanto no intra como no
ps-operatrio imediato;
Lvltar bota-adronrglcos agonlstas nos paclontos com
miocardiopatia hipertrfica.
laclontos om classo lunclonal lll/lV da NHA dovom
ter a operao eletiva adiada at otimizao da medicao e
melhora dos sintomas, se possvel.
4.4. va|vopatas
Pacientes portadores de sopro cardaco devem ser
cuidadosamente avaliados para confirmao de leso
orgnica orovalvar e, caso presente, deve-se quantificar a
gravidade anatmica, o grau de remodelamento ventricular
e a funo ventricular
75
. O mtodo complementar de
escolha, aps a suspeita pela anamnese e exame fsico,
o ecodopplercardiograma
76
.

Em caso de dvida diagnstica
persistente, outros mtodos so possveis, como ventriculografia
radioisotpica, ressonncia magntica e cateterismo
77
.
Valvopatia anatomicamente importante fator de risco
independente de complicaes cardacas perioperatrias,
que podem ser: congesto pulmonar / edema agudo
dos pulmes, choque cardiognico, infarto agudo do
12
Diretrizes
miocrdio, taquiarritmias, eventos emblicos, sangramentos
e endocardite infecciosa
3,78,79
. Valvopatias de cmara
esquerda, alm de mais prevalentes, so as que trazem
repercusso no perioperatrio. Quanto pior o grau da
valvopatia, pior o grau de disfuno ventricular sistlica
associada, e quanto mais o paciente for sintomtico, maior
o risco de complicaes
3,80
. Em geral, leses estenticas
crticas apresentam mais complicaes e dificuldade em
manejo em relao s leses regurgitantes importantes
21
.
Pacientes portadores de valvopatia anatomicamente
importante sintomticos j apresentam alta morbimortalidade
na histria natural da valvopatia e tm indicao de
tratamento intervencionista valvar
77
. Esse grupo de
pacientes apresenta alto risco de complicaes cardacas
perioperatrias se submetidos cirurgia no cardaca
21
.

Portanto, devem prioritariamente tratar a valvopatia para
posteriormente serem submetidos cirurgia no cardaca.
Valvopatia mitral pode ser candidata valvuloplastia mitral
por cateter-balo ou cirurgia cardaca aberta, com ou sem
substituto valvar; esta deciso deve ser baseada em critrios
ecocardiogrficos e achados intraoperatrios. Valvopatia
artica geralmente tratada com implante de prtese
valvar. Destaca-se que no h indicao de valvuloplastia
artica por cateter-balo de rotina no pr-operatrio de
portadores de estenose artica pelos maus resultados
obtidos por tal tcnica
81
.
Atualmente, possvel implante de bioprtese artica por
via percutnea; procedimento que ainda exclusivamente
realizado em pacientes com alto risco de bito na cirurgia
cardaca valvar
82
.

Caso o paciente, por julgamento da
equipe assistente em discusso com paciente e familiares,
seja submetido cirurgia no cardaca sem correo valvar
prvia, deve-se tentar proceder cirurgia com melhor
compensao possvel da insuficincia cardaca, atravs
de medidas comportamentais e medicamentosas. Leses
regurgitativas so compensadas com administrao de
vasodilatadores e diurticos. Estenose mitral beneficia-se
de betabloqueio e diurticos. Estenose artica de difcil
manejo medicamentoso, podendo-se usar diurticos,
porm medicaes vasodilatadoras devem ser prescritas
com cautela pelo risco de baixo dbito e sncope
75,77
.
A presena de valvopatia importante assintomtica
tambm fator de risco para complicaes perioperatrias,
pri nci pal ment e a presena de est enose art i ca
83,
84
. A estenose artica grave, alm de complicaes
hemodinmicas, tambm confere risco de sangramento
excessivo por alterao do fator de von Willebrand
85
.

lnlclalmonto, dovo-so avallar so do lato nao h lndlcaao do
tratamento cirrgico valvar de acordo com recomendaes
vigentes. aceitvel cirurgia valvar prioritria quando o
risco estimado da cirurgia cardaca baixo e o paciente
necessita de cirurgia no cardaca de grande porte com
grande benefcio previsto.
Pacientes com estenose artica submetidos cirurgia
no cardaca devem ter cuidado em manuteno do ritmo
sinusal e evitar variaes de volemia (hipo e hipervolemia),
isto , necessitam de monitorao anestsica cuidadosa
no intraoperatrio. Tambm deve-se evitar raquianestesia
em portadores de estenose artica importante, pela
vasodil atao consequente
86
. Pacientes com l eses
regurgitativas importantes tendem a apresentar menos
complicaes e beneficiam-se de presso arterial invasiva
perioperatria com cuidado para evitar aumento da
resistncia perifrica
87
.
Portadores de valvopatias anatomicamente leve a moderada
apresentam baixo risco de complicaes perioperatrias, tendo
em vista pouca ou nenhuma repercusso hemodinmica.
Novamonto, h dostaquo para ostonoso aortlca quo, mosmo
anatomicamente moderada, apresenta risco de complicaes
superior s demais valvopatias.
Nao h ost udos quo aval l aram o omprogo do
betabloqueadores no perioperatrio em portadores de
valvopatias, no devendo ser prescritos de rotina
88
. possvel
efeito deletrio (exacerbao de insuficincia cardaca)
com betabloqueadores em portadores de estenose artica,
insuficincia artica e insuficincia mitral anatomicamente
importante. Porm, betabloqueador pode ser parte do
tratamento medicamentoso em portadores de estenose mitral,
no devendo ser contraindicados nesta situao.
Nao h ostudos quo avallaram o omprogo do ostatlnas no
perioperatrio em portadores de valvopatias, no devendo
ser prescritas sem outra indicao
89
.
Nao h ostudos quo avallaram o omprogo do nltrogllcorlna
ou outros vasodilatadores administrados no intraoperatrio
de portadores de valvopatias, no devendo ser prescritos
de rotina
90
.
Pacientes portadores de prteses valvares tambm
merecem intervenes especiais. Caso haja disfuno de
prtese, deve-se conduzir o caso conforme portador de
valvopatia nativa equivalente. Ressalta-se que presena
de prtese fator de risco para endocardite infecciosa
(Ll), o quo lmpllca avallaao ospocillca para lndlcaao do
possivol prolllaxla para Ll. lortadoros do protosos mocnlcas
apresentam alto risco de eventos cardioemblicos, recebendo
indicao de anticoagulao oral crnica permanente. Em
caso de cirurgia no cardaca, deve-se realizar avaliao
especfica para descontinuao da anticoagulao oral e ponte
com heparina no perioperatrio
91
.
Recomenda-se monitorao cardaca com eletrocardiografia
contnua, idealmente com mltiplas derivaes, cujas
alteraes podem ser preditoras de eventos cardacos
92, 93
.
Nao h lndlcaao do uso do catotor do artrla pulmonar
de rotina em valvopatas, primeiramente por ausncia de
estudos neste grupo, pouco benefcio demonstrado em outros
grupos de pacientes e tambm por coexistncia frequente de
hipertenso pulmonar e insuficincia tricspide que dificultam
a interpretao dos dados
94,95
.
Recomenda-se, em pacientes de alto risco de complicaes,
pos-oporatorlo om U1l, manutonao da monltoraao
eletrocardiogrfica por 72 h e dosagem seriada de marcadores
de necrose miocrdica na tentativa de diagnstico de isquemia
/ infarto agudo do miocrdio
93
.
Pacientes que apresentaram instabilizao no ps-
operatrio devem ser inicialmente tratados com medicaes
vasodilatadores, diurticos, inotrpicos e avaliados para
necessidade de cirurgia cardaca de urgncia.
13
Diretrizes
Recomendaes:
lara paclontos portadoros do valvopatlas, prlnclpalmonto
se anatomicamente importantes, deve-se considerar avaliao
cardlologlca no pr-oporatorlo do clrurgla nao cardiaca, Nivol
de evidncia C;
laclontos portadoros do valvopatla com lndlcaao do
tratamento intervencionista valvar devem, prioritariamente,
serem submetidos a tratamento cardaco e, posteriormente,
clrurgla nao cardiaca proposta, Nivol do ovldncla ,
laclontos com valvopatla slntomtlca quo sorao
submetidos cirurgia no cardaca devem estar com o
tratamento comportamental e medicamentoso otimizado,
lncluslvo no dla clrurglco, Nivol do ovldncla C,
C mano|o da volomla o o controlo hldroolotrolitlco
devem ser rigorosos em portadores de valvopatia importante;
Monltoraao com prossao artorlal lnvaslva podo sor usada
om portadoros do valvopatla lmportanto, Nivol do ovldncla C,
Nao h lndlcaao do botabloquoador, ostatlnas ou
nltrogllcorlna do rotlna om portadoros do valvopatla, Nivol
de evidncia C;
1odos os paclontos portadoros do valvopatlas dovom sor
avaliados quanto a necessidade de profilaxia para endocardite
lnlocclosa, Nivol do ovldncla ,
1odos os paclontos portadoros do valvopatla ou protoso
valvar que fazem anticoagulao oral contnua devem
ser avaliados quanto a necessidade de ajustes e ponte de
antlcoagulaao com hoparlna no porloporatorlo, Nivol do
evidncia B.
Pacientes com estenose artica importante, assintomtica,
em programao de operaes no cardacas de risco
intermedirio e alto, devero ser submetidos ao tratamento
intervencionista da valvopatia antes da operao no cardaca.
Nivol do ovldncla C.
4.5. Arrtmas cardacas
A prevalncia dos distrbios do ritmo cardaco aumenta
com a idade, assim como as cardiopatias estruturais
adquiridas, tais como a doena isqumica do corao e
as miocardiopatias. Da mesma forma, os indivduos com
idade mais avanada so mais frequentemente submetidos a
intervenes cirrgicas.
No contoxto do porloporatorlo, a ocorrncla do arrltmlas
ventriculares ou atriais pode ser prvia interveno
cirrgica em questo ou pode ser recente e temporria;
desencadeada pelo estresse fsico e emocional, pelo aumento
da atividade nervosa simptica, ou ainda decorrente dos
distrbios metablicos e hidroeletrolticos (hipocalemia,
hipomagnesemia, hipoxemia) relacionados interveno,
alm da toxicidade de certas drogas utilizadas no controle
de complicaes perioperatrias.
Na avallaao pr-oporatorla dos lndlviduos quo | aprosontam
antecedente de arritmias cardacas, deve-se primordialmente
definir a presena ou no de sintomas e a associao com
doena cardaca estrutural e dano funcional, especialmente a
doena coronria e as vrias formas de insuficincia cardaca.
Eventualmente, arritmias so encontradas em eletrocardiograma
de rotina durante a avaliao pr-operatria. A presena de
extrassstoles ventriculares, mesmo as formas repetitivas e
frequentes, em indivduos assintomticos e sem cardiopatia
estrutural no implica maior risco
96
.
A histria de arritmias cardacas no pr-operatrio no foi
identificada como preditor de risco para isquemia miocrdica
ps-operatria em pacientes submetidos a cirurgia no
cardaca
51
. Alm disso, a frequncia das arritmias ventriculares
no intra e ps-operatrio de pacientes portadores de
cardiopatia estrutural e de formas repetitivas de extrassstoles
ventriculares (diagnosticadas em avaliao pr-operatria),
submetidos a cirurgias no cardacas, no se associou a eventos
cardiovasculares adversos
97
.
Tais achados demonstram que a arritmia cardaca, por si
s, no est associada a um maior risco cardiovascular no
perioperatrio. Entretanto, em pacientes sintomticos e/ou
portadores de cardiopatias associadas (isquemia miocrdica,
disfuno ventricular), uma avaliao pr-operatria mais
minuciosa faz-se necessria, objetivando, essencialmente,
uma melhor estratificao e reconhecimento da extenso do
compromotlmonto da doona ostrutural concomltanto. lsto
porque, em tais indivduos, a ocorrncia de arritmias atriais
ou ventriculares poder ser deletria, trazendo o risco de
desencadear isquemia miocrdica pelo aumento do consumo
de oxignio relacionado elevao da frequncia cardaca (FC)
ou provocar sintomas de baixo dbito, especialmente nos
indivduos com disfuno ventricular de moderada a importante.
Em portadores de fibrilao atrial permanente, recomenda-
se o controle da FC de repouso para valores inferiores a 90
bpm, uma vez que o estresse perioperatrio implica em risco
de aumento da FC e consequente sintomas relacionados.
A utilizao de betabloqueadores, como o metoprolol (100
mg/dia), no perioperatrio de cirurgias reconhecidamente
relacionadas a uma alta incidncia de fibrilao atrial, como
as cirurgias torcicas, relacionou-se a uma menor frequncia
desta arritmia, sem implicar efeitos colaterais significativos
98
.
Situaes nas quais deve ser fortemente considerada a
avaliao do cardiologista antes da operao em virtude
da presena de arritmias cardacas:
Slntomas rolaclonados a balxo dblto ou quadro
sincopal, na presena de cardiopatia estrutural associada a
comprometimento da funo sistlica ventricular esquerda
e/ou isquemia miocrdica;
Slntomas rolaclonados a taqularrltmlas om portadoros
de sndrome de pr-excitao ventricular (WPW), sendo
estas de incio e trmino sbitos, bem definidos, associados
ou no a baixo dbito, sem propedutica pregressa ou
tratamento adequado.
Slntomas rolaclonados a taqularrltmlas, lndopondontos
de cardiopatia estrutural, em portadores de sintomatologia de
crises de taquicardia de incio e trmino sbitos, bem definidos,
frequentes, com ocorrncia pregressa recente;
14
Diretrizes
Slntomas rolaclonados a balxo dblto ou quadro slncopal, om
idosos, portadores de frequncia cardaca basal inferior a 50 bpm;
laclontos asslntomtlcos com llbrllaao atrlal pormanonto
para avaliar controle do ritmo cardaco;
laclontos asslntomtlcos com grando donsldado do arrltmlas
ventriculares isoladas ou na presena de formas repetitivas
quando associados doena cardaca estrutural.

4.6. 0sturbos da conduo
Os distrbios da conduo trio e intraventricular so
achados menos frequentes que as arritmias secundrias
origem do impulso. Quando assintomticos, frequentemente
representam condies benignas, no implicando em risco
adicional, inclusive no contexto perioperatrio. Entre essas
situaes, incluem-se: bloqueio atrioventricular (BAV) de
prlmolro grau, do sogundo grau do tlpo Mobltz l o bloquolos
intraventriculares uni ou bifasciculares
96
.
Outros distrbios da conduo trio e intraventricular
podem representar situaes mais graves, principalmente se os
indivduos relatam sintomas de pr-sncope, sncope, fraqueza,
dispneia. Tais achados podem ser decorrentes de quadros de
AV do sogundo grau do tlpo ll, AV avanado o AV total.
Nossas sltuaos, uma propodutlca mals comploxa laz-so
necessria para uma adequada avaliao do risco perioperatrio
e a instituio da teraputica adequada, incluindo o implante
de marca-passos cardacos.
Situaes nas quais deve ser fortemente considerada a
avaliao do cardiologista antes da operao:
AV do alto grau. AV sogundo grau tlpo ll, AV2.1,
BAVT paroxstico, definitivo ou dissociao AV.
AV do balxo rlsco no LCC do ropouso, mas com
sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope;
lrosona do bloquolo trllasclcular,
loquolo bllasclcular no LCC do ropouso, mas com
sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope.
4.7. Marca-passo dentvo e cardodesbr|ador mp|antve|
A estimulao cardaca artificial tem apresentado uma
enorme evoluo nos ltimos anos, surgindo uma grande
variedade de dispositivos implantveis capazes de interagir
com o ritmo cardaco. Alm disso, a cada ano, um nmero
cada vez maior de pacientes submetido ao implante dessas
protosos. Uma proocupaao, quo goralmonto acompanha o
portador desses dispositivos implantveis, a possibilidade da
interferncia eletromagntica com o uso do bisturi eltrico e
outros equipamentos durante o procedimento cirrgico.
4. 7. 1. Portadores de marca-passos card acos
convencionais (unicamerais, bicamerais ou multicamerais)
4.7.1.1. Marca-passos implantados h menos de 60 dias
Grande parte dos eletrodos de marca-passos atuais apresenta
fixao ativa (dispositivos em suas pontas, capazes de fix-los
de forma ativa no endocrdio), sendo estes raramente passveis
de deslocamentos, complicao possvel nesta fase. O local
onde implantado o gerador est em processo de recuperao
cirrgica, podendo ocorrer fenmenos inflamatrios,
hematomas, edemas, rejeies e at mesmo infeces que
poderiam estar subclnicas ainda nessa fase. O marca-passo
e os eletrodos so susceptveis a infeces oriundas de outros
focos do organismo e mesmo de manipulaes cirrgicas de
qualquer natureza. Para minimizar o risco de complicaes,
recomenda-se, se possvel, aguardar at o final do segundo
ms do implante para realizar a cirurgia eletiva.
4.7.1.2. Marca-passos prximos ao fim de vida
Os marca-passos que esto no final de vida devido ao desgaste
avanado da bateria devero ser substitudos por unidades novas
o mals modornas antos do clrurglas olotlvas. lsto porquo ossos
aparelhos podem apresentar comportamento adverso quando
submetidos a condies extremas de funcionamento, que
podero ocorrer no procedimento cirrgico.
4.7.1.3. Fase segura da estimulao cardaca
Para cirurgias eletivas, os pacientes devero tambm
passar por uma avaliao junto ao mdico que acompanha
o controle do marca-passo, o qual far uma completa
verificao do sistema de estimulao, determinando a
necessidade de uma programao especial e emitindo um
relatrio com os cuidados que devero ser tomados pelo
cirurgio e anestesista e com a descrio dos possveis
comportamentos do marca-passo durante a interveno
clrurglca. Normalmonto, a malor proocupaao conslsto
naqueles pacientes que sero submetidos a operaes de
grande porte, com o uso do bisturi eltrico. Em tais casos,
dever ser realizada uma programao de segurana,
sempre em uma unidade de avaliao de marca-passos e
por um mdico habilitado. Se no for possvel substituir
o bisturi eltrico
99-101
pelo ultrassnico, o relatrio dever
conter pelo menos as recomendaes descritas abaixo:
Monltoraao cardlologlca continua com monltor do LCC o
tambm com oxmetro de pulso (por onde podemos acompanhar
o ritmo cardaco mesmo durante a aplicao do bisturi eltrico);
Usar blsturl oltrlco blpolar. Na lmposslbllldado, usar o
unipolar, colocar o eletrodo dispersivo (placa do bisturi) longe
do marca-passo (ver a seguir) e preparar bem a pele na regio,
eliminando oleosidades atravs da aplicao de lcool-ter no
local. Se o eletrodo dispersivo for do tipo reutilizvel, aplicar
uma camada fina e homognea de pasta eletroltica em toda
a sua superfcie;
C olotrodo dlsporslvo dovo sor colocado longo do marca-
passo, e, de preferncia, prximo ao campo cirrgico, fazendo
com que o campo eltrico gerado seja o menor possvel.
Dessa forma, em uma cirurgia abdominal ou pelve, o eletrodo
dispersivo deve ser colocado prximo ao cccix; em uma
cirurgia na mo direita, o eletrodo dispersivo deve ser colocado
no antebrao direito; e em uma cirurgia na cabea, o eletrodo
dispersivo deve ser colocado no pescoo. O marca-passo e os
seus eletrodos devero ficar sempre distantes do campo eltrico
gerado pelo eletrocautrio;
Atorrar bom o aparolho do blsturl oltrlco, conoctando-o
a um bom fio terra;
15
Diretrizes
Usar o blsturl oltrlco o minlmo possivol, o por lntorvalos
curtos e irregulares, avaliando o ECG ou o pulso. Geralmente,
nesse momento, o monitor de ECG fica ilegvel, podendo-se
fazer a monitorao pela pletismografia, a qual no sofre
interferncia do eletrocautrio;
Caso ocorra bradlcardla ou taqulcardla duranto a apllcaao
do bisturi eltrico (devido interferncia eletromagntica),
colocar um m sobre o marca-passo, somente nos momentos
da aplicao do bisturi eltrico, retirando-o logo em seguida.
A resposta magntica de cada marca-passo pode ser diferente
e, em alguns casos, ela pode no existir (estar desligada por
programaao). Uma boa prtlca lazor alguns tostos antos
da cirurgia, mas com o paciente j monitorado, permitindo
observar a resposta magntica do aparelho. Adicionalmente, o
comportamento magntico do marca-passo de cada paciente
deve ser informado pelo seu mdico especialista, pois isto
depende da programao do aparelho;
C paclonto dovor sor orlontado a rotornar a clinlca do
avaliao do marca-passo aps o perodo de recuperao
ps-operatria para que a programao normal do gerador
seja restabelecida e para que as funes do marca-passo
sejam reavaliadas.
Lm portadoros do rosslncronlzadoros, a prosona do
um maior nmero de eletrodos no corao inegavelmente
aumenta a possibilidade de complicaes por interferncias
externas sobre o sistema de estimulao. A maior parte
dos eletrodos de estimulao utilizados no sistema venoso
do ventrculo esquerdo unipolar e so mais susceptveis
s interferncias externas, em especial s produzidas pelo
bisturi eltrico; no entanto, h uma tendncia atual a utilizar
eletrodos bipolares. Ainda assim, vale ressaltar que muitos
unipolares j foram implantados e permanecero por muitos
anos. A presena de mais eletrodos e de eletrodos unipolares
obriga os mdicos a tomarem os cuidados mencionados
anteriormente, com mais rigor e dispensando maior ateno
aos sinais de que esteja ocorrendo interferncia sobre o
sistema de estimulao multisstio. Adiciona-se a isto o fato
de esses pacientes serem de maior risco em decorrncia da
insuficincia cardaca.
4.7.2. Portadores de CDI
A complexidade e a diversidade de comportamento dessas
prteses e o risco de arritmias graves durante a operao,
alm da possibilidade da interao com interferncias
eletromagnticas, como as do bisturi eltrico, levam-nos
a recomendar que seja considerada, sempre que possvel,
a presena do especialista junto com o equipamento de
programaao do CDl, na sala do oporaao, pormltlndo o
ajuste do mesmo durante a interveno e de acordo com as
necessidades metablicas do paciente.
A funo antitaquicardia dever ser desligada e o paciente
devidamente monitorado. Ao desligar essa funo, o paciente
estar desprotegido, e o mdico dever estar preparado para
tratar uma arritmia de alto risco, por meio de um desfibrilador
externo e de drogas aplicveis. O uso de drogas antiarrtmicas
podor tambm sor nocossrlo. Nao raramonto o do acordo
com a orientao do especialista, esse tipo de paciente
nocossltar do U1l no pos-oporatorlo, ondo pormanocor
monitorado na fase crtica, principalmente enquanto a funo
antltaqulcardla do CDl ostlvor dosllgada.
4.7.3. Cardioverso ou desfibrilao eltrica de
emergncia
Durante o perodo perioperatrio, o paciente portador
de um marca-passo ou desfibrilador implantvel, ou a
combinao destes, poder apresentar complicaes que
demandaro a necessidade da aplicao de uma cardioverso
eltrica ou desfibrilao. Embora os geradores possam
teoricamente suportar os choques, na prtica, aconselhvel
evit-los, sempre que possvel. Quando imprescindveis,
alguns cuidados devem ser tomados para preservar o marca-
passo ou desfibrilador, os eletrodos e a interface eletrodo-
corao, conforme descritos abaixo:
So o paclonto portador do dosllbrllador lmplantvol, a
cardioverso interna recomendvel, devido ao uso de uma
menor quantidade de energia, do pulso bifsico, e utilizao
dos recursos internos de segurana do prprio aparelho;
lara choquos oxtornos, dar prolorncla aos cardlovorsoros
que utilizam placas adesivas, colocando-as em posio antero-
posterior, respeitando a polaridade orientada pelo fabricante.
Deve-se evitar a disposio clssica das placas (entre base e
ponta do corao paralela aos eletrodos) devido ao risco
da leso do miocrdio em contato com a ponta do eletrodo;
Ao adorlr as placas, dlstancl-las o mxlmo possivol do
gerador e dos eletrodos;
Usar a monor quantldado do onorgla possivol para o
caso. Os modernos cardioversores externos bifsicos devem
ser preferidos sempre que possvel;
Col ocar um i ma sobro o gorador, oxcoto nos
desfibriladores que podem desligar a funo antitaquicardia
se o m permanece sobre ele por mais de 30 segundos. Os
marca-passos mais antigos, invariavelmente, apresentavam o
desligamento do circuito de sensibilidade ao colocar um m
sobro olos o tornavam-so asslncrnlcos. Nos aparolhos atuals,
a resposta magntica programvel, podendo apresentar
comportamento diverso. Por isto, a colocao do m sobre o
gerador no garantia de proteo durante uma cardioverso;
Apos o procodlmonto, roavallar os llmlaros do
sensibilidade e comando. Considerar uma nova reavaliao
em 24 h, mantendo o paciente monitorado nesse perodo.
4.7.4. Litotripsia
Quando for necessria a litotripsia no portador de marca-
passo e/ou desfibrilador deve-se direcionar o foco para
fora da rea que compreende o aparelho e eletrodos. Se
a litotripsia utilizar o sincronismo pelo eletrocardiograma,
a estimulao atrial dever ser desligada para evitar que o
aparelho sincronize pelo trio. Programar o canal atrial com
menor energia e no modo bipolar pode resolver o problema,
mantendo-se a estimulao bicameral mais fisiolgica.
Um tosto podor sor roallzado antos da apllcaao olotlva,
observando-se o comportamento e a interao dos aparelhos.
Nao morgulhar a parto do corpo quo contm o marca-passo
ou CDl, quando a lltotrlpsla lor do lmorsao.
16
Diretrizes
4.7.5. Ressonncia magntica
Os pacientes portadores de marca-passos ou desfibriladores
no devem ser submetidos ressonncia magntica. Existe o
risco de disfuno da prtese, dos eletrodos e at mesmo seu
deslocamento devido ao campo magntico gerado. Apesar de
j existirem marca-passos preparados para suportar o campo
da ressonncia, eles dependem de eletrodos especficos e de
programao especfica durante o procedimento, exigindo a
presena de um especialista com o programador do gerador no
momento do exame. Mesmo essas prteses foram projetadas
para suportar campos magnticos limitados (0,5 Tesla).
4.7.6. Radioterapia
A radioterapia est liberada desde que o foco de radiao
nao so|a dlrlgldo dlrotamonto ao marca-passo/CDl. So houvor
proximidade, deve-se cobrir a regio com anteparo de
chumbo. Se o local irradiado estiver exatamente na regio
do implante, ou muito prximo, e forem necessrias muitas
sesses de radioterapia, deve-se avaliar a possibilidade de
rolmplantar o marca-passo ou CDl om outro local, dlstanto
do ponto de irradiao. A radioterapia sobre o marca-passo
pode ocasionar disfuno transitria ou definitiva do mesmo
e desgaste prematuro da bateria. Sobre os eletrodos, podero
ocorrer fibrose e perda de comando por aumento do limiar
de estimulao.
4.7.7. Recomendaes
O perodo operatrio foi dividido em avaliao pr-
operatria; preparo pr-operatrio; cuidados intraoperatrios
e cuidados no ps-operatrio. As recomendaes foram
agrupadas nesses perodos para facilitar o acompanhamento
do paclonto portador do marca-passo ou CDl. A soquncla
sugerida deve ser seguida para cada paciente
102
:
A. Pr-operatrio
Lstabolocor so o paclonto portador do marca-passo
unicameral ou bicameral, ressincronizador, desfibrilador
ou mltiplas prteses, utilizando a histria clnica, exame
fsico, avaliao de cicatrizes, registro eletrocardiogrfico e
a radiografia de trax ou abdmen; Nivol do ovldncla C,
Dollnlr o tlpo do aparolho por molo do cartao do
identificao, pelo seu cdigo de identificao radiolgica,
avaliando os registros hospitalares ou atravs de avaliao
prvla do aparolho om clinlcas ospoclallzadas, Nivol do
evidncia C;
Dotormlnar so o paclonto dopondonto do aparolho,
utilizando para isto dados de anamnese (sncopes e/ou tonturas
antes do implante; ablao nodal bem sucedida), informaes
das avaliaes anteriores ou programando o dispositivo para
a frequncia mnima de estimulao observando a presena
do loco do oscapo o sua ostabllldado, Nivol do ovldncla C,
Avallar so oxlsto o rlsco do lntorlorncla olotromagntlca
durante o procedimento cirrgico planejado; Nivol do
evidncia B;
Avallar a posslbllldado do lntoraao ontro a tcnlca do
anestesia, equipamentos de anestesia e drogas que sero
utilizadas durante o procedimento e o portador do marca-
passo ou dosllbrllador, Nivol do ovldncla C.
Dotormlnar a lunao do aparolho com uma avallaao
do especialista para ajustar a programao; na ausncia do
especialista, pelo menos avaliar se existe espcula de marca-passo
efetiva (que gera comando) no eletrocardiograma e consultar
o fabricante da prtese acerca de recomendaes adicionais;
Aconsolhar a oqulpo clrurglca a utlllzar o blsturl blpolar
ou ultrassnico quando possvel;
Suspondor as toraplas antltaqulcardla quando prosontos
e de acordo com a possibilidade em cada caso.
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C
Avaliar se a reprogramao do marca-passo para o modo
assncrono e desabilitar o sensor de frequncia so vantajosos
ao procedimento.
B. No intraoperatrio
Lqulpamonto para ostlmulaao cardiaca artlllclal
temporria e desfibrilao deve estar presente em sala e em
condies de uso imediato;
1odos os paclontos dovorao sor monltorados por LCC
contnuo e pletismografia (ou ausculta, palpao do pulso ou
ultrassom), independente do tipo de anestesia;
Llotrocautrlo. usar as rocomondaos doscrltas no ltom l.3,
Ablaao por radlolroquncla. colocar a placa dlsporslva
distante do gerador e eletrodos e evitar o contato direto do
cateter de ablao com os eletrodos do aparelho;
Cardlovorsao ou dosllbrllaao do omorgncla. sogulr as
orlontaos doscrltas no ltom lll,
kadlotorapla. sogulr as orlontaos doscrltas no ltom Vl.
Lltotrlpsla sogulr as orlontaos doscrltas no ltom lV,
kossonncla magntlca sogulr as orlontaos doscrltas
no item V.
C. No ps-operatrio
103,104
A lroquncla cardiaca o o rltmo cardiaco dovorao sor
monitorados continuamente no perodo ps-operatrio;
Lqulpamonto para cardlovorsao/dosllbrllaao o suporto
para estimulao cardaca devero estar disponveis;
Caso as lunos do aparolho tonham sldo altoradas
por ocasio do procedimento cirrgico, a condio normal
dever ser restabelecida assim que for possvel por meio de
sua reprogramao;
As modlcaos antlarritmlcas quo oram usadas antos
da cirurgia devem ser reintroduzidas o mais breve possvel.
4.8. 1ransp|antes
4.8.1. Fgado
O transplante de fgado tornou-se, desde sua introduo
na prtica clnica, o procedimento de escolha para doenas
17
Diretrizes
hoptlcas tormlnals. Nas ultlmas dcadas, tanto a tcnlca
cirrgica quanto o manejo clnico da imunossupresso desses
pacientes evoluram muito. A morbidade devida aos esquemas
de imunossupresso tambm foi drasticamente reduzida,
possibilitando sobrevidas cada vez maiores e com melhor
qualidade de vida.
No ontanto, apos a lntroduao do oscoro do MLLD como
critrio de priorizao na fila do transplante, pacientes mais graves
e com mais comorbidades ganharam a preferncia na indicao
e realizao da cirurgia
105,106
. Adicionalmente, a indicao de
transplante em pacientes com idade acima de 50 anos tem sido
cada vez mais frequente
107-109
, e, com o aumento da expectativa
de vida, esses pacientes tendem a desenvolver ou complicar
doena arterial coronariana com maior frequncia do que a
populao de mesma faixa etria e sexo
108,110,111)
.
Previamente ao transplante, a presena de fatores de
risco, como diabetes, tabagismo, vasculopatia perifrica,
i dade, obesi dade e a prpri a eti ol ogi a da doena
heptica, pode no s levar ao aumento da prevalncia
de coronariopatia, como tambm comprometer a funo
ventricular independente de doena coronariana, por
exemplo, a concomitncia da miocardiopatia decorrente
de etilismo crnico ou da hemocromatose
112-114
.

As grandes alteraes hemodinmicas decorrentes da
hepatectomia, dos fenmenos ps-reperfuso do enxerto,
sangramentos, alm das alteraes metablicas, cido-bsicas
e hidroeletrolticas esperadas em uma cirurgia de grande
porte, podem precipitar isquemia miocrdica no sintomtica
previamente
115,116
. Alguns pacientes so submetidos, no
pr-operatrio, passagem de stent porto-sistmico intra-
hoptlco (1llS), acarrotando om aumonto do lluxo vonoso o
sobrecarga ventricular, podendo acarretar edema pulmonar
e descompensaes no perioperatrio
106
.
De forma geral, os pacientes candidatos ao transplante
de fgado devem ser avaliados com tanto ou mais cuidado
do que outros pacientes submetidos a uma cirurgia de
grande porte. Entretanto, h uma grande dificuldade na
padronizao da avaliao pr-operatria de tais pacientes,
mormente devido grande heterogeneidade desse grupo.
Habltualmonto, olotrocardlograma o radlogralla do torax
fazem parte de sua rotina pr-operatria. Em quase 50,0%
dos pacientes, o intervalo QT est alargado, tende a
melhorar com o uso de betabloqueadores, mas nenhuma
terapia especfica se provou benfica
106,117
.
O ecocardiograma tambm faz parte da rotina da maior
parte dos grupos, no s com o objetivo de avaliar a funo
ventricular e possveis defeitos estruturais, mas tambm para
detectar hipertenso pulmonar, que tem prevalncia mais
elevada nos cirrticos e que pode a vir a ser uma contraindicao
ao transplante
118-121
. No ontanto, aposar do o ococardlograma
ter uma sensibilidade elevada para a deteco da hipertenso
pulmonar nos cirrticos, sua especificidade reduzida nesses
casos. Em pacientes, portanto, em que o ecocardiograma sugere
presses elevadas em artria pulmonar (PSAP > 40 ou 50
mmHg), lmprosclndivol a roallzaao do catotorlsmo cardiaco
direito com medidas de presso direta da artria pulmonar
120,121
.
Os testes de isquemia, cintilografia miocrdica e
ecocardiografia com dobutamina, mostraram-se teis em
diversos estudos na avaliao do paciente candidato ao
transplante heptico
117,122-124
. Associados a protocolos de
exerccio fsico, esses testes apresentam sensibilidade e
especificidade similares. Quando associados a estmulo
farmacolgico com dobutamina, a cintilografia mais sensvel
e menos especfica se comparada ao ecocardiograma;
ambos os testes so melhores para induzir isquemia quando
realizados com dobutamina, comparada com dipiridamol
ou adenosina. A informao mais valiosa desses testes, no
entanto, devido ao seu alto valor preditivo negativo
117
.
As recomendaes da realizao de tais exames no pr-
operatrio de transplante heptico seguem as recomendaes
habituais das suas indicaes.
A presena de coronariopatia grave, valvopatia avanada,
disfuno ventricular moderada a importante, ou qualquer
outra cardiopatia que confira ao paciente alto risco de infarto,
arritmias severas, morte sbita ou insuficincia cardaca no
perioperatrio, continuam como critrios de contraindicaes
ao transplante de fgado
115,116,125
.
Recomendaes de exames complementares no pr-
operatrio de transplante heptico:
Sollcltar LCC o k\ torax rotlnolramonto para todos
paclontos, Nivol do ovldncla C,
Sollcltar ococardlograma transtorclco para todos
pacientes; nos pacientes que apresentarem PSAP maior
do quo 40 mmHg, complomontar avallaao com modldas
homodlnmlcas. Nivol do ovldncla .
4.8.2. Rim
Pacientes com doena renal crnica constituem um
dos grupos de maior risco cardiovascular, com taxas de
mortalidade por doena cardiovascular de 10 a 50 vezes
maiores do que aquelas encontradas na populao geral
126
.
A doena cardiovascular a principal causa de bito aps
o transplante renal, especialmente devido doena arterial
coronria
127
. Nos prlmolros 30 dlas apos transplanto ronal bom
sucedido, aproximadamente metade dos bitos ocorrem em
decorrncia da doena cardiovascular secundria ao infarto
agudo do miocrdio
128
. Enquanto que, no seguimento tardio,
a doena isqumica crnica do corao
127
responsvel por
mais de 1/3 dos bitos em pacientes com enxerto funcionante.
Assim, durante a avaliao pr-operatria de candidatos a
transplante renal, a identificao da presena e extenso
da doena arterial coronria se reveste de importncia
fundamental, por permitir que a equipe mdica estabelea
mais precisamente o risco/benefcio do transplante, a eventual
necessidade de interveno coronria no pr-operatrio, o uso
de medidas cardioprotetoras no perioperatrio e o controle
de fatores de risco no ps-operatrio.
A identificao da presena de doena arterial coronria
significativa, por sua vez, oferece imenso desafio em candidatos
a transplante renal assintomticos ou oligossintomticos. O
objetivo desta seo fornecer ao cardiologista os meios
mais adequados de estabelecer o risco cardiovascular em
uma populao muito especial de pacientes, quase sempre
excluda dos estudos de verificao de risco operatrio.
18
Diretrizes
O papel principal o de especificamente identificar,
em candidatos a transplante renal, aqueles com maior
probabilidade de diagnstico de doena arterial coronria.
Desta maneira, dirige-se a pacientes assintomticos ou com
sintomas em que haja dvidas de serem devidos doena
arterial coronria; para aqueles indivduos com evidncias
clnicas e/ou achados de exames de investigao diagnstica
sugestivas de doena coronria, a investigao complementar
e o tratamento devem seguir as regras propostas para a
populao geral.
A aplicao de mtodos no invasivos, como teste ergomtrico,
cintilografia de perfuso miocrdica e o ecocardiograma
sob estresse farmacolgico, todos rotineiramente usados na
populao geral, apresentam sensibilidade e especificidade
menores do que em indivduos com funo renal normal,
propiciando grande nmero de resultados falso-negativos
129,130
.
O uso indiscriminado, por outro lado, de investigao invasiva
pela coronariografia no se justifica por se tratar de mtodo
invasivo no isento de riscos de complicaes e custo elevado;
adicionalmente, a prevalncia de doena arterial coronria
significativa em pacientes avaliados invasivamente de forma
indiscriminada inferior a 50,0%
131,132
.
H quo so dollnlr, portanto, uma ostratgla quo pormlta
o rastreamento daqueles pacientes com maior chance de
albergarem DAC significativa e que devem, portanto, ser
encaminhados para estudo angiogrfico; assim procedendo,
diminuiramos o nmero de pacientes inadequadamente
classificados como sendo de baixo risco cardiovascular
por falha na estratificao de risco pr-operatria e,
consequentemente, de serem expostos a maior risco de
eventos cardiovasculares.
Estratificao do risco da presena de doena arterial
coronria
Os parmetros clnicos mais fortemente associados
doena isqumica ps-transplante so idade > 50 anos,
diabetes melito e evidncia prvia de doena cardiovascular
(histria clnica e/ou achados de exames)
133
. A prevalncia de
DAC slgnlllcatlva (ostonoso ~ 70) aumonta do acordo com
o nmero de fatores de risco presentes
134
. Esses trs fatores
de risco tm servido de base na formulao de algoritmos
de investigao de doena coronria em pacientes com
doena renal crnica por diversas Sociedades Mdicas
133,135

e embasado tambm por estudo nacional
134
.
Baseados nos resultados de estudos existentes
134-138
,
propusemos a seguinte estratificao de risco dos pacientes
renais crnicos assintomticos de ponto de vista cardiovascular,
em avaliao para transplante renal, conforme a presena ou
ausncia dos trs fatores de risco anteriormente citados:
laclontos som nonhum dos latoros do rlsco sao consldorados
como de baixo risco cardiovascular, sem indicao de
lnvostlgaao complomontar. Nivol do ovldncla C.
laclontos quo aprosontom aponas um dos latoros do
risco so considerados de risco cardiovascular intermedirio e
devem ser submetidos estratificao no invasiva. Se positiva,
prosseguir na investigao invasiva com coronariografia; e se
nogatlva, procodor o transplanto ronal. Nivol do ovldncla C,
laclontos quo aprosontom polo monos dols dos latoros do
risco so considerados de alto risco cardiovascular e devero
ser encaminhados diretamente para estudo invasivo antes do
transplanto. Nivol do ovldncla C.
4.9. Uardopata e gravdez
Os procedimentos cirrgicos no obsttricos devem ser
evitados durante a gravidez porque se associam maior
morbidade materna e riscos obsttricos e fetais. Estima-se que
as taxas de cirurgias no obsttricas no ultrapassam a 0,75% das
gestaes e a indicao se deve s complicaes agudas ou ao
agravamento de uma doena refratria ao tratamento clnico.
Durante a gravidez, ocorrem modificaes fisiolgicas
139
,
expostas a seguir, que devem ser consideradas no pr-
operatrio da gestante cardiopata porque implicam em maior
risco materno e na diferenciao de estratgias cirrgicas e
anestsicas a serem tomadas no perioperatrio:
Aumonto progrosslvo do dblto cardiaco do 50,0 a
partir do primeiro trimestre, atingindo o pico na 32
a
semana
de gestao e um incremento de 30,0% durante o trabalho
de parto e puerprio imediato;
Anomla llslologlca da gravldoz a partlr do sogundo
trimestre por hemodiluio;
Aumonto da taxa do llltraao glomorular,
Atlvaao dos latoros do coagulaao (ll, Vll, l\, \) quo
resultam em estado de hipercoagulabilidade;
koduao do rotorno vonoso om 30,0 dovldo a
compresso da veia cava inferior pelo tero gravdico a partir
da 20 semana de gestao;
Varlaos anatmlcas das vlas aroas o hlporvontllaao
devido compresso do diafragma e caixa torcica
comprimida pelo tero gravdico;
lncompotncla rolatlva do oslinctor gastroosolglco,
retardo no esvaziamento gstrico e das vias biliares.
Dentre as indicaes de cirurgias no obsttricas mais
frequentes, destacam-se: apendicite aguda (1/1.500 partos);
colelitase (0,5/1.000 gestaes); doenas dos ovrios (1/1.300
gestaes); trauma; doenas das mamas, neoplasia intraepitelial
cervical e obstruo intestinal (um em 1.500 a 3.500 partos)
140
.
4.9.1. Riscos maternos
Dependem do tipo de cardiopatia e da condio clnica
materna. O carter emergencial sempre se associa a maior
mortalldado matorno-lotal. No rasll, a valvopatla roumtlca
predomina em 55,0% das gestantes, seguida das cardiopatias
congnitas em 22,0% dos casos
141
. Os marcadores clnicos de
prognstico materno perioperatrio so: congesto pulmonar,
disfuno ventricular, hipertenso arterial pulmonar e cianose.
O estado de hipercoagulabilidade, a estase venosa do plexo
uterino e membros inferiores na presena de cardiopatia
aumentam o risco de tromboembolismo no ps-operatrio.
Para sua preveno, destaca-se a heparina subcutnea ou
intravenosa, considerada anticoagulante eletivo na gravidez
porque no ultrapassa a barreira placentria
142
.
19
Diretrizes
4.9.2. Riscos obsttricos
Aborto espontneo, hemorragia, infeco, trabalho de parto e
parto prematuro, estas complicaes podem ser minimizadas se
a cirurgia for eletiva e realizada durante o segundo trimestre da
gestao. O parto cesreo realizado por indicaes obsttricas.
Em cirurgia abdominal, a inciso recente no impede o esforo
do segundo estgio do trabalho de parto.
4.9.3. Riscos fetais
Dependem da idade gestacional e da condio clnica
materna. As taxas de prematuridade so maiores quando
a cirurgia realizada no terceiro trimestre da gravidez,
alcanando 9,0% dos casos. As taxas de recm-nascidos
pequenos para idade gestacional, tanto por prematuridade
como por restrio de crescimento intrauterino, so maiores
do que a populao de gestantes no operadas, por isso se
recomenda o uso de corticoide quando o procedimento
realizado entre 24 e 34 semanas, visando a reduzir a
morbiletalidade perinatal decorrente da prematuridade.
Classicamente, a frequncia cardaca e a variabilidade dos
batimentos fetais sofrem uma reduo importante durante a
induo da anestesia geral, contudo, adequada oxigenao
materna e manuteno da perfuso uterina favorecem uma
boa tolerncia do feto cirurgia e anestesia.
4.9.4. Consideraes quanto anestesia
A tcnica regional preferida durante a gravidez. A anestesia
geral tem sido indicada em pacientes com disfuno ventricular,
hipertenso arterial pulmonar, cianose e leses valvares ou
intracavitrias obstrutivas graves, considerando-se que os agentes
inalatrios mais modernos no sejam teratognicos. Gestantes
so mais sensveis a hipoxemia porque apresentam metabolismo
basal aumentado e reduzida capacidade residual funcional. A
associao com cardiopatia agrava esse quadro de hipxia, que se
instala mais agudamente durante a apneia da induo anestsica.
Outro cuidado adicional o controle da hipotenso arterial
decorrente da anestesia regional caracterizada pelo sequestro
perifrico sanguneo, que pode ser agravada pela posio supina
levando a baixo dbito cardaco e hipoperfuso placentria.
Uma das ostratglas utlllzadas polos anostoslstas a hldrataao
intraoperatria, entretanto, esta conduta arriscada em
gestantes cardiopatas pela perigo de congesto pulmonar no
ps-operatrio. Agentes inalatrios potentes como o halotano,
isoflurano, enflurano reduzem fluxo uterino e agem inibindo
trabalho de parto. Perante bradicardia, taquicardia ou repetidas
aceleraes dos batimentos fetais, o anestesista deve otimizar
a oxigenao tero-placentria e certificar-se de que no h
compresso da veia cava inferior, mantendo a normocarbia
materna, corrigindo a hipovolemia e aumentando a concentrao
de oxignio inspirado.
Cirurgia laparoscpica
143
Tem sido evitada durante a gravidez pelos seguintes riscos:
1) hipxia fetal pela reduo do fluxo tero-placentrio
causado pela elevao de presso intra-abdominal;
2) acidose fetal pela absoro do dixido de carbono; e
3) trauma mecnico do feto, que pode ser lesado direta ou
indiretamente por perfurao uterina pelo trocater ou agulha
de Veres. Em razo disso, a cirurgia laparoscpica tem sido
restrita a casos selecionados e deve ser limitada ao primeiro
e segundo trimestres da gravidez.
4.9.5. Segurana para utilizao de exames subsidirios no
pr-operatrio de paciente cardiopata gestante
144
Ll otrocardl ograma do ropouso ou dl nml co o
ecodopplercardiograma podem ser utilizados sem risco
materno fetal;
kadlogralla do torax podo sor usada,
Clntllogralla mlocrdlca dosaconsolhvol (oxposlao a
radiao); Cintilografia com glio 97 contraindicada;
Clnoanglocoronarlogralla podo sor roallzada com
proteo abdominal;
kossonncla nucloar magntlca podo sor roallzada
durante a gestao.
4.9.6. Recomendaes gerais para a cirurgia no
obsttrica e no cardaca em gestante cardiopata
A cirurgia deve ser realizada preferencialmente entre 13 a
24 semanas de gestao, com as seguintes recomendaes:
Monltoraao lotal continua lntra o pos-oporatorla com a
carditocografia ou ultrassom com Doppler em gestao com
feto vivel (> 24 semanas );
Manobra lntraoporatorla para o dosvlo do utoro para
esquerda com auxlio de coxim dorsal sob o flanco direito
em gestaes acima de 20 semanas;
1oraputlca prollltlca com cortlcoostoroldos no pr-
operatrio para gestantes entre 24 e 34 semanas;
lrosona da oqulpo do obstotras o noonatologlstas para
eventual cesrea de emergncia (> 24 semanas);
koduzlr a manlpulaao do utoro na provonao da
contrao uterina;
lrolllaxla tocolitlca no poriodo lntra o pos-oporatorlo
com uso de progesterona (250 mg/dia/via vaginal) deve ser
decidida pela equipe obsttrica;
larmacoprolllaxla com motoclopramlda o antagonlstas
do H2 para a protoao gstrlca, Cplcoos o antlomtlcos,
Preveno do leo adinmico;
Analgosla o sodaao ollcazos para allvlo da dor o
ansiedade;
lr-oxlgonaao a 100 por molo do mscara do oxlgnlo
pelo tempo de trs a cinco minutos antes da intubao para
efetiva oxigenao;
Hlpor o hlpovontllaao oxtromas causam roduao do
fluxo placentrio e hipxia materno-fetal;
}o|um do allmontos solldos nao monos quo olto horas
da cirurgia;
Soluao crlstaloldo lnlundlda no lntraoporatorlo podo
causar edema agudo de pulmes no ps-operatrio;
20
Diretrizes
Lvltar soluao gllcosada quando o parto lor lmlnonto
pelo risco de hipoglicemia neonatal;
Catotorlzaao voslcal com sonda do lolloy para provonlr
a reteno urinria;
Manutonao da modlcaao do aao cardlovascular o dos
antibiticos de rotina;
Doambulaao prococo podo causar parto promaturo,
Hoparlna subcutnoa ou lntravonosa dovo sor o
anticoagulante de escolha em doses convencionais;
Antl-lnllamatorlos nao ostoroldos dovom so ovltados
porque podem causar o fechamento prematuro do ductus
arteriosus (> 32 semanas);
lnlbldoros da onzlma do convorsao o os bloquoadoros
da anglotonslna l sao contralndlcados.
4.10. Procedmentos odonto|gcos
Os cuidados com a realizao dos procedimentos
odontolgicos em pacientes cardiopatas no se baseiam
apenas na utilizao de profilaxia antibitica, vasoconstritores
e/ou no controle do sangramento ps-cirrgico. A presena
de focos infecciosos na cavidade bucal pode representar
um fator de complicao ps-operatria. A incidncia de
bacteremias odontognicas aumenta significativamente na
presena de focos infecciosos, como na doena periodontal
e leses endodnticas.
Embora a ocorrncia de bacteremias seja comumente relatada
durante a realizao de procedimentos odontolgicos, estas
ocorrem com frequncia similar durante hbitos de higiene
oral e mastigao
145
. Por esse motivo, recomendvel, quando
possvel, a averiguao da sade bucal, com eliminao dos
focos infecciosos e controle intensivo de higiene oral dos
pacientes internados, previamente a procedimentos cirrgicos
em cardiopatas ou no, visando a diminuir as complicaes
porloporatorlas (Crau do rocomondaao lla, Nivol do ovldncla A).
4.10.1. Uso de anestsicos locais: usar ou no
vasoconstritores locais
O uso de anestsicos locais com vasoconstritor em pacientes
cardiopatas tem gerado controvrsias. A administrao de
vasoconstritores em combinao com anestsicos locais aumenta
a qualidade e durao do controle da dor, e promove reduo
do sangramento
146
. Anestsico local sem vasoconstritor tem curta
durao, rpida absoro (alto potencial txico), inadequado
controle da dor e pode gerar alteraes hemodinmicas e at
arritmias cardacas, alm de promover uma leve vasodilatao,
aumentando o sangramento.
Lidocana com epinefrina tem sido o anestsico local mais
utilizado em todo o mundo
146
. Embora a interao de epinefrina
com betabloqueadores, antidepressivos tricclicos, diurticos e
cocana seja relatado na literatura, o uso de dois a trs tubetes
de lidocana a 2,0% com 1:100.000 de epinefrina (36-54 g de
epinefrina) em uma consulta parece ser bem tolerado na maioria
dos pacientes, inclusive em indivduos com hipertenso ou
outras doenas cardiovasculares, apresentado a utilizao deste
vasoconstritor ter mais benefcios do que riscos
146
.
Lm paclontos cardlopatas, o uso do poquona quantldado
de anestsicos locais com vasoconstritor para procedimentos
odontolgicos seguro e deve ser utilizado preferencialmente.
4.10.2. Procedimentos odontolgicos em pacientes que
utilizam antitrombticos (aspirina, clopidogrel, heparina,
anticoagulantes orais)
Em vigncia da utilizao de terapia antitrombtica,
os procedimentos odontolgicos podero ser realizados,
seguindo alguns cuidados
147
:
Controlo do lNk polo monos 24 horas antos do
procodlmonto odontologlco. Nivol do ovldncla C,
So o lNk < 3,0, nao nocossrlo suspondor o uso
de anticoagulante oral para realizao de procedimentos
clrurglcos slmplos (oxtraao do 3 dontos, clrurgla
gonglval, raspagom porlodontal). uando o lNk ~ 3,0 o os
procedimentos planejados tiverem maior extenso, discutir
com o mdlco rosponsvol. Nivol do ovldncla C,
Nao lntorrompor o uso do asplrlna para procodlmontos
odontologlcos. Nivol do ovldncla .
4.10.3. Consideraes especficas para odontologistas
Alguns cuidados e medidas podem ser adotadas
para reduo de sangramentos em pacientes em uso de
antitrombnicos:
Cuidados no pr-operatrio
Avallar a hlstorla mdlca complota do paclonto,
Cbtor o lNk 24 horas antos do procodlmonto
odontologlco. Lm paclontos com controlo do lNk ostvol, a
avaliao 72 horas antes do procedimento aceitvel.
Durante realizao de procedimentos
Mlnlmlzar trauma clrurglco,
Agondar numoro malor do consultas quando houvor
extrao acima de trs dentes;
koduzlr roas do clrurglas porlodontals o do raspagom o
alisamento radicular (por quadrante);
llano|ar as clrurglas no comoo do dla o no lniclo da
semana.
Controle do sangramento no ps-operatrio
komoao da sutura nao roabsorvivol apos 4-7 dlas,
Comprossao com gazo do 15-30 mlnutos apos o
procedimento cirrgico;
Utlllzar agontos coagulantos. ospon|a golatlnosa,
celulose regenerada oxidada, colgeno sinttico, bochechos
de cido tranexmico em soluo aquosa a 4,8%, durante
e aps 7 dias da cirurgia, com 10 mL, 4 vezes ao dia, por
2 minutos, ou bochechos com cido -amino caproico
(quando possvel);
Suturas adoquadas para o lochamonto das lorldas.
21
Diretrizes
4. 10. 4. Uso associ ado de ant i bi t i cos com
anticoagulantes
Os antibiticos habitualmente utilizados na profilaxia
de endocardite infecciosa (amoxaxilina, eritromicina)
em procedimentos odontolgicos podem interferir no
metabolismo de anticoagulantes orais. Os pacientes usurios
de anticoagulantes devem ser orientados ao possvel aumento
do sangramonto o lazor controlo do lNk so nocossrlo. Nao
necessria a alterao do regime de anticoagulante quando
for utilizada dose nica de antibitico profiltico.
4.10.5. Recomendaes gerais
Pacientes cardiopatas controlados, sob medicao otimizada,
podem ser submetidos a procedimento odontolgico com
segurana com os cuidados habituais de rotina;
lndlviduos portadoros do marca-passo o dosllbrllador
automtico implantvel no sofrem alteraes com uso dos
motores alta ou baixa rotao, amalgamador, teste pulpar
eltrico, laser, escova dental eltrica, ultrassom endodntico,
ultrassom periodontal e radiografia. O uso de bisturi eltrico
tem orientaes especficas (vide item 4.7).
4.11. 0peraes de aorta
Pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal
(AAA) apresentam alta prevalncia de doena arterial
coronariana e de outras comorbidades que contribuem para
um alto risco cirrgico, sendo o infarto agudo do miocrdio
a principal causa de mortalidade ps-operatria, responsvel
por at 40,0% dos bitos
148
.
A cirurgia endovascular teve incio na dcada de 1990
149

e foi desenvolvida em princpio para pacientes considerados
de alto risco e desfavorveis para cirurgia aberta. Atualmente,
com a evoluo tcnica das endoprteses e da cirurgia, sua
utilizao se expandiu. considerada um procedimento
minimamente invasivo, que apresenta menor perda
sangunea, com menos instabilidade hemodinmica e
estresse cardaco, acarretando menor tempo de internao
om U1l o do pormanncla hospltalar
150
. Est associada
ainda menor incidncia de complicaes cardacas no
perioperatrio, tais como arritmias, elevao de troponina,
isquemia miocrdica, infarto agudo do miocrdio e
mortalidade geral
151-153
.
Sendo assim, na ltima diretriz de Avaliao Perioperatria
da AHA/ACC, a corroao ondovascular do anourlsma do aorta
foi considerada como um procedimento cirrgico de risco
moderado, enquanto que a cirurgia de aorta via aberta
considerada um procedimento de alto risco
21
.
Dois importantes estudos randomizados compararam as
duas tcnicas cirrgicas para o tratamento de aneurisma de
aorta abdominal: endovascular x cirurgia aberta, em pacientes
com condies clnicas para as duas propostas cirrgicas. Os
dois estudos, EVAR trial 1
154
e DREAM trial
154,155
, mostraram
resultados semelhantes: a mortalidade em 30 dias foi
menor no grupo endovascular. O EVAR trial 1 mostrou uma
mortalidade em 30 dias de 1,7% para correo endovascular
contra 4,7% na cirurgia aberta
154
e o DREAM trial apresentou
uma taxa de mortalidade de 1,2% para correo endovascular
e de 4,6% para cirurgia aberta
155
. Por esses dois estudos,
concluiu-se que a correo endovascular de aneurisma de
aorta abdominal pode ser prefervel cirurgia convencional,
por apresentar uma baixa mortalidade perioperatria.
Entretanto, no seguimento a mdio prazo dos pacientes,
no se observou diferena na mortalidade geral entre os dois
grupos. A vantagem da sobrevida perioperatria da correo
endovascular no se sustentou no seguimento ps-operatrio
e est associada a maior necessidade de reintervenes e
relacionada ao maior custo
156,157
. No ostudo LVAk trlal 1,
houve apenas uma reduo significativa da mortalidade
relacionada ao aneurisma no grupo endovascular (4,0% x
7,0%, p = 0,04)
156
.
Em pacientes de alto risco cirrgico e desfavorveis
para correo cirrgica via aberta, a tcnica de correo
endovascular pode ser uma boa alternativa para o tratamento
de AAA. Dois estudos procuraram avaliar os resultados de
tratamento percutneo nos pacientes com tal perfil clnico.
No ostudo LVAk trlal 2
158
,

os pacientes classificados como de
alto risco (idade > 60 anos, aneurisma com dimetro > 5,5
cm e portador de pelo menos uma comorbidade cardaca,
pulmonar ou renal) foram randomizados para tratamento
endovascular ou tratamento clnico conservador. Em 30 dias,
a mortalidade dos pacientes submetidos ao procedimento
endovascular foi de 9,0%, semelhante aos pacientes do grupo
de tratamento clnico. A principal crtica a este estudo que
a alta taxa de mortalidade, no brao de interveno, pode
ser atribuda ao tempo prolongado entre randomizao e
interveno, pois 52,0% dos bitos neste grupo ocorreram
no pr-operatrio.
Em um outro estudo, em uma anlise retrospectiva de
dados compilados de estudos que avaliaram eficcia de
prteses endovasculares x cirurgia convencional para correo
de aneurisma de aorta
159
, em 30 dias, os pacientes de alto risco
submetidos correo de aneurisma de aorta apresentaram
mortalidade de 2,9% para grupo endovascular e de 5,1% para
cirurgia aberta, taxas muito menores em relao aos resultados
do EVAR trial 2. Sugerindo assim que a correo endovascular
nos pacientes com idade avanada, com grandes aneurismas
e de alto risco cirrgico, segura e eficaz.
Recentemente, foram publicados estudos de seguimento
clnico a longo prazo dos estudos EVAR 1 e 2
160,161
. No
seguimento a longo prazo do estudo EVAR 1
160
, com mediana
de seguimento de 06 anos (mnimo de 05 e mximo de 10
anos), o benefcio de menor mortalidade perioperatria no
grupo endovascular no se sustentou, como j havia sido
observado nos resultados da anlise do estudo a mdio
prazo
156
. Nao houvo dllorona tambm na taxa do mortalldado
entre os dois grupos no final do seguimento (hazard ratio
1,03 , lC 95 0,86-1,23, p ~ 0,72). Lntrotanto, o grupo do
correo endovascular apresentou maior taxa de complicaes
e necessidades de reinterveno relacionadas a endoprtese,
elevando consideravelmente os custos hospitalares
160
.
No sogulmonto dos paclontos do ostudo LVAk 2
161
, com
mediana de seguimento de 3,1 anos (mnimo de 05 e mximo
de 10 anos), a mortalidade operatria em 30 dias foi de 7,3% no
grupo endovascular e a taxa de ruptura de aneurisma no grupo
22
Diretrizes
som lntorvonao lol do 12,4 por 100 possoas/ano. No llnal do
seguimento do estudo, a mortalidade relacionada ao aneurisma
foi menor no grupo tratado com tcnica endovascular (hazard
ratio, 0,53, lC 95 0,32 a 0,89, p ~ 0,02), mas nao houvo
diferena na taxa de mortalidade geral entre os dois grupos. Cerca
de 48,0% dos pacientes tratados com correo endovascular
apresentaram complicaes relacionadas a endoprtese e os
custos foram muito mais elevados no grupo endovascular em
comparao ao grupo conservador
161
.
Os resultados desses dois estudos corroboram os achados do
estudo de coorte observacional, pareado por propensity-score,
utilizando dados de Medicare do LUA
153
. Na anllso comparatlva
de 45.660 pacientes submetidos a correo de AAA, via cirurgia
aberta ou endovascular, 22.830 em cada grupo, a correo
endovascular apresentou melhores resultados no perioperatrio
em comparao ao grupo de cirurgia aberta. Foram observadas
menor mortalidade perioperatria (1,2% x 4,8%, p < 0,001),
menos infarto agudo do miocrdio (7,0% x 9,4%, p < 0,001) e
menor tempo de internao (3,4 4,7 x 9,3 8,1, p < 0,001)
no grupo endovascular. Entretanto, tais vantagens da tcnica
endovascular se mantiveram por trs anos de seguimento ps-
operatrio e, aps este perodo, a sobrevida semelhante nos
dois grupos. A partir do 4 ano de seguimento, a taxa de ruptura
de endoprtese foi trs vezes superior no grupo endovascular
(1,8% x 0,5%, p < 0,001), assim como tambm a necessidade
de reinterveno (9,0% no grupo endovascular x 1,7% no grupo
de cirurgia aberta, p < 0,001)
153
.
Concluindo, as evidncias de estudos existentes sugerem
que a tcnica de correo endovascular de AAA pode ser
uma boa alternativa cirurgia convencional via aberta
para pacientes de alto risco, devido a menor mortalidade
perioperatria. Entretanto, a correo endovascular est
associada maior taxa de complicaes relacionadas
endoprtese no seguimento a longo prazo, com maior
necessidade de reintervenes, enquanto que a cirurgia aberta
convencional est relacionada a maior taxa de laparotomias
e cirurgias abdominais, sem diferena de mortalidade entre
as duas tcnicas cirrgicas no seguimento tardio.
Devemos lembrar ainda que, muitas vezes, a anatomia e/ou
localizao de aneurisma no permite a correo via percutnea.
Sendo assim, a escolha da tcnica cirrgica deve ser definida
pela equipe cirrgica, levando em considerao as variveis
anatmicas do aneurisma, variveis de risco clnico e cirrgico
do paciente e a prpria opo do paciente.
Recomendao:
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A
Em pacientes considerados de alto risco cirrgico e
anatomia favorvel a tratamento percutneo, a correo
endovascular de aneurisma de aorta prefervel a cirurgia
aberta devido a menor mortalidade perioperatria.
5. Uonsderaes para pacentes de a|to rsco
5.1. uando o rsco cardovascu|ar muto e|evado -
operar ou no operar?
A contraindicao da realizao da interveno cirrgica no
cardaca no fazia parte do rol de atribuies do mdico que
realiza a avaliao perioperatria. Entretanto, uma posterior
reflexo sobre o assunto, aliado ao encaminhamento de pacientes
mais graves para intervenes cirrgicas, tornou necessrio que
esta Diretriz inclusse o tema em seu contedo
162
.

Algumas vezes, a avaliao perioperatria conclui que
o risco de complicaes elevado, e, na maior parte das
vezes, relacionadas a complicaes cardiovasculares, como
infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. Essas
situaes tm natureza abrupta e o impacto a curto prazo
na sobrevida dos pacientes costuma ser independente do
prognstico da doena de base que indicou o procedimento
cirrgico. Desta forma, importante conhecer o prognstico
da doena de base, em especial para os pacientes com
alto risco de complicaes cardiovasculares no ambiente
perioperatrio. Tais informaes devem ser solicitadas ao
clrurglao quo sollcltou a avallaao (Crau do rocomondaao l,
Nivol do ovldncla C).
A anlise criteriosa do risco elevado de complicaes
cardiovasculares frente ao prognstico da doena de base pode
representar uma contraindicao para sua realizao.
Recomendaes para a contraindicao da operao
no cardaca:
Situaes nas quais existem informaes objetivas de que
o risco de complicaes cardiovasculares graves, como morte
cardaca, infarto no fatal e acidente vascular cerebral, supera
o risco de morte pela doena de base.
5.2. Lsco|ha do hospta|
Em situaes especiais, a avaliao perioperatria deve
lnclulr uma rolloxao sobro a lnstltulao do Sudo ondo o
procedimento cirrgico ser realizado. Considerando que a
anlise perioperatria envolve no apenas o quadro clnico
do paciente e a cirurgia executada, mas tambm os cuidados
hospitalares que sero oferecidos, importante que esta
Diretriz contenha algumas consideraes a respeito.
Por esse prisma, baseados na grande variao da taxa de
bito entre hospitais americanos, Ghaferi e cols avaliaram
a taxa de complicaes e a mortalidade em pacientes aps
complicaes perioperatrias maiores
163
. Os dados foram
obtldos do roglstro do lrograma Naclonal do Molhora da
Qualidade Cirrgica. Esse banco de dados tem 186 centros
participantes e mais de 130 variveis cirrgicas envolvidas.
O estudo compreendeu 84.730 pacientes submetidos
a cirurgias gerais e vasculares com taxa de mortalidade
esperada maior que 1,0%. Os objetivos primrios foram
avaliar a taxa de complicaes e a mortalidade entre
pacientes com complicaes maiores. Definiram-se como
complicaes maiores: infeces profundas, insuficincia
renal com necessidade de dilise, sangramento ps-
operatrio com necessidade de transfuso, infarto do
miocrdio, pneumonia, embolia pulmonar, AVC, entubao
no planejada, deiscncia, ventilao mecnica prolongada,
choque sptico e perda de prtese vascular.
Os hospitais foram categorizados em 05 estratos,
conforme a taxa de mortalidade perioperatria previamente
conhoclda. No prlmolro qulntll, ostavam os hospltals com
23
Diretrizes
taxa de mortalidade muito baixa (3,5%) e, no ltimo
quintil, aqueles com taxa muito alta (6,9%). Os tipos de
procedimentos realizados pelos hospitais foram similares.
Embora a taxa de complicaes no tenha diferido entre
os hospitais, a mortalidade aps complicaes maiores foi
muito maior nos hospitais inicialmente categorizados como
do taxa do mortalldado multo alta. Nossos, a probabllldado
de bito aps uma complicao maior foi quase duas vezes
maior que em hospitais de taxa de mortalidade muito baixa.
lnloro-so do tals rosultados quo nossa populaao a
mortalidade no esteve correlacionada frequncia de
complicaes, uma vez que a ocorrncia das mesmas
foi semelhante entre os hospitais estudados. Os autores
sugerem que a falha em prontamente reconhecer e
tratar a complicao possa estar relacionada maior
mortalidade. Ou seja, considerando dois tipos de hospitais,
a demora para o reconhecimento de uma pneumonia, da
evoluo para o choque sptico e a introduo tardia da
antibioticoterapia e do suporte hemodinmico poderiam
justificar a maior taxa de mortalidade, ainda que, em
ambos, a taxa de pneumonia fosse a mesma. Os autores
advogam que a eficincia em reconhecer e tratar depende
de uma equipe com um eficaz sistema de comunicao.
Outros trabal hos j haviam demonstrado menor
mortalidade perioperatria em hospitais com maior nmero
do onlormolros por lolto o om U1ls com vlsltas horlzontals
dirias por intensivistas especial istas, que refl etem
sistemas efetivos de comunicao e, provavelmente,
com maior probabilidade de pronto reconhecimento das
complicaes
164-166
. Sendo assim, esses estudos demonstram
a possibilidade de que um hospital com uma equipe
multiprofissional coesa, centrada no pronto diagnstico e
teraputica das complicaes, tenha influncia positiva nos
resultados perioperatrios
164-166
.
Adicionalmente, h evidncias de que hospitais com
maior volume de procedimentos tenham menor mortalidade
perioperatria que hospitais com menor volume, mesmo
aps ajuste para outras variveis
167
. No ontanto, a
importncia relativa do volume do hospital varia conforme
o tipo de procedimento, sendo que procedimentos que
demandam maior permanncia hospitalar e de mais
cuidados ps-operatrios, possivelmente, sofrero maior
influncia do volume hospitalar
168
.
Concluindo, na avaliao de risco cirrgico, imperativo
tambm dispormos das variveis relacionadas instituio
de sade onde ser feito o procedimento, para um
aconselhamento mais amplo de nossos pacientes.
bem possvel que muitos, ainda que empiricamente, j
disponham de algum grau de conhecimento sobre as
principais instituies locais. Contudo, no temos certeza
de quo acurada essa avaliao. Por isso, importante que
seja realizado um levantamento para que seja elaborado um
registro nacional dos procedimentos cirrgicos, contendo
variveis, tais como taxas de complicaes, durao da
internao, comorbidades e mortalidade.
6. Meddas para a reduo do rsco crurgco
6.1 - 1erapa medcamentosa peroperatra
6.1.1. Betabloqueadores
Embora os betabloqueadores constituam um dos
principais instrumentos para controle clnico e reduo
de risco cardaco perioperatrio, atualmente, dadas as
recentes e aparentemente conflitantes evidncias, so
foco de grande polmica. Estudos pioneiros da dcada
de 90, prospectivos e randomizados, sugeriam que o
uso perioperatrio dos betabloqueadores era capaz de
reduzir mortalidade e morbidade cardiovascular em amplo
espectro de pacientes: desde aqueles apenas com fatores de
risco para doena cardiovascular, mesmo que de baixo risco
perioperatrio
169
, at aqueles com alto risco de eventos,
por terem demonstrao de isquemia miocrdica em prova
funcional e serem candidatos a operaes vasculares
170
.
Em 2001, o mesmo grupo que demonstrou os benefcios do
betabloqueio em pacientes vasculopatas de alto risco mostrou
benefcio tambm para os pacientes de risco intermedirio
no perioperatrio vascular
171
. Entretanto, entre 2005 e 2006,
trs trabalhos randomizados no confirmaram efeito protetor
do betabloqueio no perioperatrio vascular de pacientes de
risco baixo ou intermedirio, ressaltando potencial malefcio,
dada a associao com maior incidncia de bradicardia e
hipotenso
172-174
. O benefcio dos betabloqueadores foi ento
questionado tambm em metanlises
175,176
.
Contemporaneamente, o maior estudo retrospectivo sobre
betabloqueadores no perioperatrio, que analisou mais de
780.000 pacientes submetidos a operaes no cardacas,
mostrou que o impacto do betabloqueador dependia da
estimativa do risco cardaco; ou seja, nos pacientes de alto
risco os betabloqueadores estavam associados a menor
mortalidade, j naqueles de baixo risco no havia benefcio e
observou-se at mesmo malefcio. Para os pacientes de risco
intermedirio, observou-se tendncia a benefcio
177
.
llnalmonto, om 2008, o ostudo lClSL, quo randomlzou
8.351 pacientes, em sua maioria de risco intermedirio, para
receberem succinato de metoprolol ou placebo, iniciados
2-4h antes da operao no cardaca, com doses que
chegavam at 400 mg nas primeiras 24 h, evidenciou menor
incidncia de infarto, parada cardaca revertida e mortalidade
cardaca no grupo betabloqueado (5,8% X 6,9%; p = 0,03),
porm, s custas de incidncia dobrada de acidente vascular
cerebral e de maior mortalidade global neste grupo (3,1% X
2,3%; p = 0,03). A alta incidncia de hipotenso (15,0%)
e bradicardia (6,6%) esteve fortemente associada a maior
mortalidade e tambm ao acidente vascular cerebral
178
.
Por outro lado, recentemente, outro estudo prospectivo
e randomizado, desenhado para avaliar o impacto do
bisoprolol e da fluvastatina no perioperatrio no vascular de
pacientes com risco intermedirio, mostrou grande benefcio
do betabloqueio, com menor incidncia de infarto e morte
24
Diretrizes
cardaca perioperatria nos 533 pacientes que receberam
bisoprolol: 2,1% X 6,0%, p = 0,002
179
.
A anlise cautelosa de todos esses dados evidencia grande
heterogeneidade entre os estudos, principalmente no que diz
respeito posologia do betabloqueador utilizado: dosagens e
tempo de incio. Temos estudos que iniciaram o betabloqueador
poucas horas antes da operao, sem tempo hbil para titulao
at doses que conferissem controle adequado da frequncia
cardaca
172-174
,

nos quais alguns pacientes continuaram a receber
o betabloqueador apesar de apresentarem bradicardia e/ou
hipotenso, e, principalmente, sem tempo para adaptao
hemodinmica e, portanto, diminuio de efeitos colaterais
178
.
Por outro l ado, temos estudos que i ni ci aram o
betabloqueador com maior antecedncia, pelo menos
uma semana antes da operao, procurando titulao at
adequao da dosagem
170,171,179
. Foram estes os estudos que
mostraram benefcio.
Lm 2008, alnda antos da publlcaao do ostudo lClSL,
um interessante estudo reviu os dados das duas principais
metanlises previamente citadas
175, 176
, com base no
controle de frequncia cardaca atingido em cada estudo
componente das mesmas. Quando os autores dividiram os
dados em dois grupos: o que atingiu controle rigoroso da
frequncia cardaca e o que no atingiu, observou-se que os
betabloqueadores conferiram proteo no primeiro grupo
o nao modlllcaram a ovoluao no sogundo. lmportanto
ressaltar que em tal trabalho tambm foi demonstrado que
os betabloqueadores no perioperatrio so associados a
maior frequncia de bradicardia
180
.
Desta maneira, aps avaliadas as indicaes especficas,
a utilizao de betabloqueio no perioperatrio deve sempre
respeitar dois princpios:
Segurana: O momento de incio deve ser o mais precoce
possvel, para que haja tempo hbil para avaliar a resposta
hemodinmica de cada paciente, evitando bradicardia e
hipotenso. Devem ser prescritas doses baixas, com titulao
progressiva at FC de 55 a 65 bpm, sem hipotenso (PAS >
100 mmHg). A modlcaao dovo sor mantlda por 30 dlas pos-
operatrios. Durante todo o perodo perioperatrio, deve ocorrer
monitorao frequente de FC e PA. Caso seja detectado FC
< 50 bpm ou lAS < 100 mmHg, o botabloquoador dovo sor
suspenso temporariamente at que o equilbrio hemodinmico
e cronotrpico seja restabelecido.
Eficcia: O benefcio do betabloqueador est associado ao
controle da frequncia cardaca. Portanto, devemos ter como
alvo FC 55 a 65 bpm no pr e no ps-operatrio.
Por fim, cabe lembrar que no se deve suspender
betabloqueadores no perioperatrio de pacientes que os
recebem cronicamente pelas mais diversas indicaes. A
suspenso aguda dos betabloqueadores est associada a
importante aumento da mortalidade ps-operatria
181
.
Indicaes para uso de betabloqueador perioperatrio
laclontos candldatos a oporaos vascularos artorlals, com
isquemia miocrdica sintomtica ou evidenciada por prova
funcional; Nivol do ovldncla ,
laclontos candldatos a oporaos nao vascularos, com
isquemia miocrdica sintomtica ou evidenciada por prova
lunclonal, Nivol do ovldncla C,
laclontos quo | rocobom botabloquoador cronlcamonto
dovom mantor sou uso om todo porloporatorlo, Nivol do
evidncia B;
laclontos candldatos a oporaos vascularos, com rlsco
cardiaco lntormodlrlo, Nivol do ovldncla .
Grau de recomendao IIb
laclontos candldatos a oporaos nao vascularos, com
rlsco cardiaco lntormodlrlo, Nivol do ovldncla .
Grau de recomendao III
lacl ontos com contral ndl caos para uso do
botabloquoadoros, Nivol do ovldncla .
6.1.2. Estatina
A utilizao de estatinas para preveno de eventos
cardiovasculares aps operaes vasculares est bem
estabelecida, sendo baseada em estudos prospectivos,
randomizados e placebo-controlados. Em 2004, foi publicado
o primeiro estudo randomizado com 100 pacientes, no
qual os autores demonstraram que o uso de 20 mg de
atorvastatina estava associado a grande diminuio dos
eventos cardiovasculares maiores (morte, infarto agudo de
miocrdio, acidente vascular cerebral, angina instvel) no
perioperatrio e ao final de 06 meses de seguimento. Tal efeito
ocorreu independente dos nveis basais de colesterol e foi
adicional ao benefcio advindo do uso de betabloqueadores
(semelhante entre os grupos)
182
.
Recentemente, foi demonstrado que o uso de 80 mg de
fluvastatina de liberao lenta em 250 pacientes submetidos
a operaes vasculares reduziu a ocorrncia de isquemia
miocrdica ps-operatria e o desfecho combinado de
infarto agudo do miocrdio e morte cardaca em 30 dias,
comparado ao grupo placebo (247 pacientes)
183
.

A introduo
de atorvastatina 20 mg (ou sinvastatina 40 mg) em pacientes
que sero submetidos a operaes vasculares deve ser feita, de
preferncia, duas semanas antes do procedimento e mantida
durante 30 dias. Aps esse tempo, a dose deve ser ajustada
para a meta de LDL individual de cada paciente.
A suspenso

de estatina no perioperatrio em pacientes
que fazem uso crnico desta medicao um preditor
independente de eventos cardiovasculares aps operaes
vasculares
184
. Portanto, a estatina deve ser mantida durante
todo o perioperatrio. O uso de estatinas no perioperatrio
seguro. Embora pacientes que usam estatina apresentem
um nvel de CPK basal mais elevado, a ocorrncia de
elevao maior que 05 vezes o seu valor de referncia ou de
rabdomilise rara
185
.
Por outro lado, as evidncias sobre o uso de estatinas para a
preveno de complicaes cardiovasculares em operaes no
vasculares so fracas. Recentemente, foi publicado um estudo no
perioperatrio de cirurgias no vasculares, com 1.066 pacientes
de risco cardaco intermedirio, que foram randomizados em 04
grupos de intervenes: A, 80 mg de fluvastatina de liberao
25
Diretrizes
lenta; B, bisoprolol; C, ambas medicaes ou D, duplo placebo.
Os autores no observaram diferena significativa na incidncia
de infarto ou morte de causa cardaca at 30 dias aps a cirurgia
entre os pacientes que receberam e os que no receberam a
ostatlna. Nosso ostudo, aponas o blsoprolol mostrou protoao
cardaca. Embora este seja o maior estudo prospectivo sobre
estatinas para operaes no vasculares e seu resultado seja
desencorajador, importante ressaltar que o poder deste estudo
muito baixo para concluses definitivas, uma vez que os
autores incluram no estudo apenas 1.066 dos 6.000 pacientes
inicialmente planejados, devido a razes logsticas
179
.
As evidncias favorveis farmacoproteo pelas estatinas
no perioperatrio no vascular so de anlises retrospectivas.
Lindenauer e cols
89
avaliaram 780.591 pacientes submetidos a
operaes no cardacas (92,0% de operaes no vasculares)
em um estudo de coorte retrospectivo, dos quais 77.082
(9,9%) receberam estatinas. Os pacientes que receberam
estatinas apresentaram menor mortalidade intra-hospitalar.
Em outro estudo retrospectivo, caso controle, somente com
operaes no vasculares, incluindo 989 casos de pacientes
que morreram em at 30 dias do ps-operatrio e 1.879
controles, o uso de estatinas tambm foi associado com
roduao do mortalldado (Ck ~ 0,4, lC 0,24-0,68)
186
.
Recomendaes para o uso perioperatrio das estatinas:
laclontos quo sorao submotldos a oporaos vascularos,
Nivol do ovldncla A,
laclontos sabldamonto coronarlopatas, Nivol do ovldncla C,
Mantor om paclontos quo | usam, Nivol do ovldncla .
laclontos do alto rlsco (classos ll o lll da ACl), Nivol do
evidncia C.
6.1.3. Alfa-agonistas
Os
2
-agonistas modulam a resposta das catecolaminas
cirurgia e anestesia, diminuindo a liberao de noradrenalina,
reduzindo a presso arterial e a frequncia cardaca. Os
primeiros estudos randomizados utilizando a clonidina para
preveno de complicaes cardiovasculares aps operaes
no cardacas demonstraram uma reduo de isquemia
miocrdica, mas sem reduo de eventos clnicos ou de
mortalidade
187, 188
. Por outro lado, uma metanlise demonstrou
que os
2
-agonistas reduziram mortalidade e infarto agudo do
miocrdio em pacientes submetidos a operaes vasculares,
mas no em operaes no vasculares
189
.
O estudo European Mivazerol Trial (LMl1) avallou o
uso de mivazerol em 1.897 pacientes com doena arterial
coronria submetidos a operaes no cardacas. Os autores
encontraram diminuio de mortalidade geral e de infarto ou
morte cardaca apenas no subgrupo de pacientes submetidos
a operaes vasculares
190
. Apenas um estudo randomizado,
placebo-controlado com 190 pacientes, demonstrou reduo
de mortalidade com o uso de clonidina profiltica no
perioperatrio. Wallace e cols demonstraram que o uso de
clonidina em pacientes sabidamente coronariopatas, ou com
mais de dois fatores de risco para doena arterial coronria
(HAS, ldado > 60 anos, tabaglsmo, colostorol total > 140
mg/dL, diabetes melito), no perioperatrio de operaes no
cardacas, reduziu a incidncia de isquemia miocrdica ps-
operatria e a mortalidade em 30 dias e em um seguimento
de dois anos
191
.
Recomendaes para o uso perioperatrio da clonidina:
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A
laclontos coronarlopatas quo sorao submotldos a
operaes vasculares e apresentam contraindicao ao uso
de betabloqueadores.
6.1.4. Bloqueadores dos canais de clcio
As evidncias para o uso de bloqueadores de canais de
clcio com o objetivo de reduo do risco cardiovascular
no ps-operatrio de operaes no cardacas so escassas.
Em uma metanlise de 11 estudos que incluram 1.007
pacientes, no houve reduo de mortalidade ou de infarto
agudo do miocrdio com o uso de verapamil, diltiazem ou
diidropiridnicos
192
. Portanto, o uso de bloqueadores de
canais de clcio para preveno de eventos cardiovasculares
no perioperatrio de operaes no cardacas no est
recomendado.
6.1.5. Antiagregantes plaquetrios
reconhecida a importncia da terapia antiagregante
contnua em pacientes coronariopatas, bem como o risco
relacionado suspenso aguda desta terapia: at 10,2%
dos eventos cardiovasculares agudos so precedidos pela
suspenso recente de AAS
193
. Por outro lado, existe o receio
de aumento das complicaes hemorrgicas de operaes
realizadas em pacientes sob uso de antiagregantes. As
evidncias atuais sugerem que, de fato, ocorre aumento
de at 50,0% na taxa de sangramentos perioperatrios em
pacientes em uso de AAS. Por outro lado , no ocorre aumento
da taxa de sangramentos graves, exceto nas neurocirurgias e
resseco transuretral de prstata (exemplo de procedimento
sem hemostasia primria).
Recentemente, foi publicado o primeiro trabalho
randomizado sobre manuteno ou suspenso de terapia
antiagregante no perioperatrio
194
reforando o conceito
de que, para a grande maioria das situaes, a avaliao
da relao risco X benefcio da terapia antiagregante no
coronariopata que vai realizar operao no cardaca
favorvel manuteno do AAS em dose reduzida para 75
a 100 mg/dia.
Quando avaliamos entre os coronariopatas, especificamente
aqueles pacientes que realizaram angioplastia com stent, a
discusso mais complexa. Sabe-se que, aps o implante
de stent coronrio, ocorre um aumento transitrio do risco
de trombose intra-stent, evento de alta morbimortalidade:
64,4% de infarto ou bito
195
. Esse perodo de maior risco dura
30 dias aps stent convencional, e pelo menos um ano aps
stent farmacolgico, e, durante este ano, o que se preconiza
a terapia antiagregante combinada: AAS 200 mg/dia e
tienopiridnico, como o clopidogrel de 75 mg/dia. Ocorre que
os tienopiridnicos devem idealmente ser suspensos 05 dias
antes de procedimentos cirrgicos, pois estes sim representam
aumento expressivo do risco perioperatrio
196
.
26
Diretrizes
Quando o paciente ainda est no perodo de maior risco
de trombose intra-stent e necessita operao no cardaca
neste intervalo, lidamos com um indivduo de alto risco para
complicaes cardacas, ainda que ele esteja assintomtico e
sem leses coronrias residuais. A estratgia que parece mais
razovel em tal situao a manuteno do AAS em todo
perioperatrio, com suspenso do tienopiridnico, 05 dias
antes da operao, e reintroduo o mais precoce possvel,
preferencialmente antes que o paciente complete 10 dias
sem esta medicao
197
(Crau do rocomondaao l, nivol do
evidncia C). Em casos que a estimativa do risco de sangramento
inerente ao procedimento cirrgico baixa, pode-se considerar
proceder a operao na vigncia da antiagregao dupla
198
(Crau do rocomondaao lla, nivol do ovldncla C). Lntrotanto,
tal estratgia no traz a mesma proteo quando comparada
observao dos intervalos ideais e, portanto, a vigilncia para
eventos isqumicos deve ser mantida.
Cabe ainda lembrar a situao de pacientes antiagregados
apenas com tienopiridnicos por diversos motivos. As evidncias
que apontam maiores taxas de sangramento perioperatrio
atribudas aos tienopiridnicos derivam, principalmente, de
estudos nos quais estes agentes eram utilizados em associao
ao AAS, de forma que a recomendao desta Diretriz
ponderar o risco de sangramento inerente ao procedimento.
Quando o risco for moderado ou alto, deve-se suspender o
tlonoplrldinlco 05 dlas antos (Crau do rocomondaao l, nivol
de evidncia C) e quando o risco de sangramento for baixo,
deve-se manter o antiagregante no perioperatrio (Grau de
rocomondaao lla, nivol do ovldncla C).
Por fim, especificamente em relao anestesia espinhal
(raquianestesia ou peridural), existe o receio do aumento de
complicaes hemorrgicas em pacientes que fazem uso de
antiagregantes plaquetrios. O hematoma espinhal uma
complicao dessa tcnica anestsica que, apesar de rara, pode
apresentar consequncias catastrficas se no for prontamente
diagnosticada e tratada. Diversos estudos na literatura tm
demonstrado que o risco do desenvolvimento dessa complicao
no parece estar aumentado com o uso isolado de aspirina.
Recentemente, foi publicado consenso da Sociedade Americana
de Anestesia Regional e Medicina da Dor que no recomenda a
suspenso da aspirina para a realizao de tcnicas de anestesia
espinhal. Em relao ao uso de tienopiridnicos, h uma escassez
de informaes na literatura sobre o risco da formao de
hematoma espinhal, motivo pelo qual recomendada sua
suspenso antes do procedimento
199
.
Recomendaes para uso de antiagregantes plaquetrios
antes de operaes no cardacas:
laclontos coronarlopatas om programaao do oporaos
no cardacas, manter uso do AAS em dose reduzida para 75 a
100 mg/dia, exceto nas neurocirurgias e resseco transuretral
do prostata, Nivol do ovldncla ,
laclonto om uso do dupla antlagrogaao por angloplastla
com stent recente, manter uso de AAS em todo perodo
perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 05 dias antes da
operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente
antes que o paciente complete 10 dias da suspenso, Nivol
de evidncia C;
laclonto om antlagrogaao somonto com tlonlplrldinlco
e proposta de operao de risco moderado a alto de
sangramonto, suspondor 05 dlas antos, Nivol do ovldncla C.
Manutonao do dupla antlagrogaao om procodlmontos
do balxo rlsco do sangramonto, Nivol do ovldncla C,
laclonto om antlagrogaao somonto com tlonlplrldinlco o
proposta de operao de baixo risco de sangramento, manter
o sou uso no porloporatorlo, Nivol do ovldncla C.
6.2. Pevascu|arzao mocrdca
A revascularizao miocrdica pode excepcionalmente
ser indicada antes da operao no cardaca, com o objetivo
de reduzir o risco cardiovascular perioperatrio
200, 201
.
Entretanto, as evidncias so desfavorveis utilizao dessa
estratgia rotineiramente
202
. No contoxto do larmacoprotoao
perioperatria otimizada, as potenciais situaes de benefcio
da revascularizao miocrdica profiltica esto cada vez mais
restritas
202,203
, de forma que a maior parte dos pacientes j teria
esta indicao independentemente do contexto perioperatrio,
sendo a nica indicao inequvoca para essa estratgia. Cabe
lembrar que a revascularizao somente deve ser considerada
quando houver indcios de isquemia relacionada quela artria
e no apenas baseada nos achados anatmicos.
O intervalo entre a revascularizao miocrdica e a
operao no cardaca um fator importante, principalmente
nos casos de angioplastia
204-207
. De um lado, o risco de
trombose intracoronariana ou reestenose quando este tempo
for, respectivamente, muito curto ou longo. De outro lado,
o risco de complicaes hemorrgicas associadas ao uso de
antiagregantes potentes como o clopidogrel. Cabe lembrar
que pacientes que foram submetidos angioplastia com stent
farmacolgico devem receber clopidogrel durante um ano,
de forma que, nos casos de angioplastia para pacientes com
operao no cardaca programada para o prximo ano, no
se deve utilizar stent farmacolgico
208
.
Nossas sltuaos, a dopondor da promncla clrurglca, as
opes de tratamento percutneo so: utilizao de stent
convencional ou mesmo angioplastia sem stent
208,209
.
Recomendaes para revascularizao do miocrdio
(cirrgica ou percutnea) antes de operaes no cardacas:
laclontos com lndlcaao do rovascularlzaao do
miocrdio, independentemente do contexto perioperatrio,
om programaao do oporaos nao cardiacas olotlvas, Nivol
de evidncia C;
lacl ontos com ovl dncl a duranto a aval l aao
perioperatria de grandes reas isqumicas, baixo limiar
para isquemia e anatomia coronria de alto risco: leso de
tronco de coronria esquerda ou padro triarterial associado
a dlslunao vontrlcular, Nivol do ovldncla C.
Pacientes sem marcadores funcionais ou anatmicos de
alto risco de complicao cardaca perioperatria, porm
com indicao de revascularizao miocrdica, antes de
operaes no cardacas de risco intermedirio ou alto (por
27
Diretrizes
exemplo: paciente com leso uniarterial em artria coronria
dlrolta, anglna ostvol Cl ll o som dlslunao vontrlcular om
programao de operaes vasculares, intraperitoneais ou
lntratorclcas), Nivol do ovldncla C.
laclontos som marcadoros lunclonals ou anatmlcos do
alto risco de complicao cardaca perioperatria, porm com
indicao de revascularizao miocrdica, antes de operaes
nao cardiacas do balxo rlsco, Nivol do ovldncla C.
laclontos com nocossldado do oporaao nao cardiaca
de emergncia, independentemente da gravidade dos sinais,
slntomas o grau do obstruao coronrla, Nivol do ovldncla C,
laclontos com gravo llmltaao prognostlca por condlos
extracardacas, em quem se planeja procedimento cirrgico
no cardaco paliativo, tais como gastrostomias, derivaes
dlgostlvas, traquoostomlas, otc. Nivol do ovldncla C.
Recomendaes para o intervalo de segurana entre a
revascularizao miocrdica e cirurgia no cardaca (Tabela 3):
Apos rovascularlzaao mlocrdlca clrurglca.
- 1ompo ldoal. 30 dlas, Nivol do ovldncla C,
- Tempo mnimo: varivel conforme as condies clnicas
do paclonto, Nivol do ovldncla C.
Apos angloplastla com balao som uso do stent:
- 1ompo ldoal. 14 dlas, Nivol do ovldncla ,
- 1ompo minlmo. 7 dlas, Nivol do ovldncla C.
Apos angloplastla com uso do stent convencional:
- Tempo ideal: superior a 6 semanas; Nivol do ovldncla ,
- 1ompo minlmo. 14 dlas, Nivol do ovldncla C.
Apos angloplastla com stent farmacolgico:
- 1ompo ldoal. nao ostabolocldo, Nivol do ovldncla C,
- 1ompo minlmo. 365 dlas, Nivol do ovldncla .
para tromboembolismo venoso
210,211
e que esses fatores
tm um carter cumulativo

(Tabela 4). A incidncia de
tromboembolismo venoso, confirmado em pacientes
hospitalizados sem a adequada tromboprofilaxia, pode variar
de 10-40,0% para as cirurgias gerais a 40-60,0% em grandes
cirurgias ortopdicas (Tabela 5).
Tabela 3 - Intervalos preconizados entre a revascularizao miocrdica
e a operao no cardaca. Obs: Nos casos de stent, esse intervalo
compreende o tempo de suspenso do clopidogrel (5 dias)
Tipo de revascularizao Intervalo mnimo Intervalo ideal
Cirrgica
Varivel: condies do
paciente
30 dias
Angioplastia sem stent 7 dias 14 dias
$renr convencional 14 dias > 6 semanas
$renr farmacolgico Um ano lrdelr|do
Tabela 4 - Fatores de risco para tromboembolismo venoso
Cirurgia
Trauma (grandes traumas ou de membros inferiores)
Imobilidade, paresia de membros inferiores
Neoplasia
Terapia contra o cncer (hormonal, quimioterapia, inibidor de angiognese ou
radioterapia)
Tromboembolismo venoso prvio
Compresso venosa (tumor, hematoma, anormalidade arterial)
Idade avanada
Gravidez e puerprio
Anticoncepcionais com estrognio ou terapia de reposio hormonal
Moduladores seletivos de receptores de estrognio
Agentes estimulantes da eritropoiese
Doena clnica aguda
lrsulc|rc|a cardiaca ou resp|ralr|a
0oera |rlesl|ra| |rlaralr|a
Sndrome nefrtica
Doenas mieloproliferativas
Hemoglobinria paroxstica noturna
Obesidade
Tabagismo
Cateterizao venosa central
Trorool||a adqu|r|da ou rered|lr|a
Tabela 5 - Risco aproximado de TVP em pacientes hospitalizados*
Tipo de paciente Prevalncia de TVP %
Paciente clnico 10-20
Cirurgia geral 15-40
Grandes cirurgias ginecolgicas 15-40
Grandes cirurgias urolgicas 15-40
Neurocirurgia 15-40
Acidente vascular cerebral 20-50
Artroplastia de joelho ou quadril 40-60
Cirurgia de fratura de quadril 40-60
Grandes traumas 40-80
Leso de medula espinhal 60-80
Pacientes internados em UTI 10-80
* lno|ces oaseaoos em exames o|agnosr|cos ooer|vos em pac|enres com
TvP ass|nromar|ca sem o uso oe rromooprof|ax|a.
6.3. Pro|axa para tromboembo|smo venoso
A adequada profilaxia do tromboembolismo venoso no
espectro da avaliao perioperatria envolve o conhecimento
detalhado dos fatores de risco de cada paciente e dos riscos
inerentes ao procedimento cirrgico.
importante considerar que a maioria dos pacientes
hospitalizados tem um ou mais de um fator de risco
28
Diretrizes
Tabela 6 - Trombopro|ax|a recomendada de acordo com os n|ve|s de r|sco tromboemb||co em pac|entes hosp|ta||zados*
Nveis de risco
Risco aproximado de TVP na
ausnc|a de trombopro|ax|a
&
0pes de trombopro|ax|a suger|das
Risco baixo
Pequena cirurgia em pacientes que deambulam
Pacientes clnicos que deambulam
< 10,0% 3er lrorooprol|ax|a especilca
Deambulao precoce e intensiva
Risco moderado
Maioria das cirurgias gerais, cirurgias ginecolgicas e
urolgicas abertas
Pacientes clnicos restritos ao leito ou gravemente doentes
Risco moderado de TEV + alto risco de sangramento
10-40,0%
HBPM (nas doses recomendadas), baixa dose HNF 12/12 h
ou 8/8 h, fondaparinux
Trorooprol|ax|a recr|ca
#
Risco alto
Artroplastia de joelho ou quadril, cirurgia de fratura de quadril
Grandes traumas, leso de medula espinhal
Alto risco de TEV + alto risco de sangramento
40-80,0%
HBPM (nas doses recomendadas), fondaparinux, ou
varfarina (RNI 2,0-3,0)
Trorooprol|ax|a recr|ca
#
* Ds rermos oescr|r|vos loram oe|xaoos propos|ra|menre sem oefn|o para perm|r|r a |nrerprerao c|in|ca |no|v|oua|;
&
lno|ces oaseaoos em exames o|agnosr|cos
ooer|vos em pac|enres com TvP ass|nromar|ca sem o uso oe rromooprof|ax|a;
#
Tromooprof|ax|a mecan|ca |nc|u| compresso pneumar|ca |nrerm|renre e/ou me|as
e|asr|cas oe compresso. 0ons|oerar rerornar para rromooprof|ax|a anr|coagu|anre quanoo o r|sco oe sangramenro o|m|nu|r; TEv - Tromooemoo||smo venoso,
l3PV - nepar|na oe oa|xo peso mo|ecu|ar; lhF - nepar|na no lrac|onaoa; TvP - rromoose venosa prolunoa.
H lortos ovldnclas na lltoratura do quo a adoquada
tromboprofilaxia nos pacientes cirrgicos custo-efetiva com
uma tima relao custo-benefcio
211
, contudo, apesar das
evidncias disponveis com mais de 20 guidelines recomendando
a sua utilizao desde 1986, a sua adequada implantao tem
sido subutilizada, comprometendo a segurana dos pacientes
212
.
At ual ment e, a est rat gi a de recomendao da
tromboprofilaxia para o tromboembolismo venoso mais
aceita envolve a sua prescrio baseada nos grupos de risco
a que cada paciente pertence
213
(Tabela 6).
As recomendaes mais aceitas atualmente
213
esto
sumarizadas a seguir:
6.3.1. Recomendaes gerais
Nao utlllzar asplrlna lsoladamonto om nonhum grupo
de pacientes como tromboprofilaxia para tromboembolismo
vonoso (1LV), Nivol do ovldncla A,
Utlllzar mtodos do tromboprolllaxla mocnlca
primeiramente em pacientes com alto risco de sangramento;
Com rolaao a cada agonto antltrombotlco, sogulr
as doses recomendadas nos guidelines de cada fabricante
(Nivol do ovldncla C). Do lorma goral, consldoraromos o
uso do hoparlna nao lraclonada (HNl) prollltlca na doso
do 5.000 Ul SC 12/12 h ou 8/8 h, hoparlna do balxo poso
molocular (HlM) prollltlca (daltoparlna 5.000 Ul SC 1x/
dla, tlnzaparlna 4.500 Ul SC 1x/dla ou onoxaparlna 40 mg
SC 1x/dia) e fondaparinux na dose de 2,5 mg SC 1X/dia (em
indivduos > 50 kg);
Avallar a lunao ronal quando lor consldorar o uso o a
doso do HlM, londaparlnux, ou outro agonto antltrombotlco
excretado pelos rins, principalmente em indivduos idosos,
dlabtlcos, ou com alto rlsco do sangramonto (Nivol
do ovldncla A). Nossas clrcunstnclas, ovltar o uso do
antitrombtico com metabolizao renal, utilizar doses
menores da droga, ou monitorar o nvel srico da droga e seu
ololto antlcoagulanto (Nivol do ovldncla ).
Utlllzar mtodos do tromboprolllaxla mocnlca om
pacientes de alto risco de sangramento como um adjuvante
a tromboprolllaxla antlcoagulanto (Nivol do ovldncla A).
6.3.2. Cirurgias gerais
lara paclontos submotldos a clrurgla goral do balxo rlsco,
como procedimentos pequenos e que no tenham outros
fatores de risco adicionais para TEV, recomenda-se somente
deambulao precoce e frequente.
lara paclontos submotldos a clrurgla goral do rlsco
moderado na forma de um procedimento maior para uma
doona bonlgna, utlllzar tromboprolllaxla com HlM, HNl
prollltlca ou londaparlnux, Nivol do ovldncla A,
lara paclontos submotldos a clrurgla goral com um rlsco
mais alto, como um procedimento maior para neoplasia,
utlllzar tromboprolllaxla com HlM, HNl prollltlca 8/8 h
ou londaparlnux, Nivol do ovldncla A,
lara paclontos submotldos a clrurgla goral com multlplos
fatores de risco para TEV que possam estar em uma categoria
do rlsco malor, utlllzar um mtodo larmacologlco (HlM,
29
Diretrizes
HNl prollltlca 8/8 h ou londaparlnux) om assoclaao com um
mtodo mecnico (meia elstica e/ou compresso pneumtica
lntormltonto - Cll), Nivol do ovldncla C,
lara paclontos submotldos a clrurgla goral com um alto
risco de sangramento, utilizar um mtodo de tromboprofilaxia
mocnlca (mola olstlca o/ou Cll), Nivol do ovldncla A.
Assim que houver uma diminuio do risco de sangramento,
substltulr ou adlclonar a tromboprolllaxla larmacologlca, Nivol
de evidncia C;
Com rolaao a duraao da tromboprolllaxla om clrurglas
gorals maloros, mantor at a alta hospltalar, Nivol do ovldncla A.
Com rolaao a duraao da tromboprolllaxla, om
cirurgias gerais maiores, para pacientes selecionados de mais
alto risco, incluindo aqueles submetidos a grandes cirurgias
por cncer ou com TEV prvio, considerar a utilizao da
tromboprolllaxla apos a alta hospltalar com HlM por at
28 dlas. Nivol do ovldncla A.
6.3.3. Cirurgias vasculares
lara paclontos submotldos a grandos clrurglas vascularos
com fatores de risco para TEV, utilizar tromboprofilaxia com
HlM, HNl prollltlca ou londaparlnux, Nivol do ovldncla C.
lara paclontos submotldos a clrurgla vascular som outros
fatores de risco para TEV, utilizar somente deambulao
prococo o lroquonto, Nivol do ovldncla C.
6.3.4. Cirurgias ginecolgicas
lara paclontos submotldos a clrurgla glnocologlca do balxo
risco que iro realizar procedimentos menores e sem fatores de
risco adicional para TEV, utilizar somente a recomendao de
doambulaao lroquonto o prococo, Nivol do ovldncla A,
Da mosma lorma, para paclontos glnocologlcos quo lrao
realizar procedimentos totalmente laparoscpicos, utilizar
somente a recomendao de deambulao frequente e
prococo, Nivol do ovldncla ,
lara paclontos glnocologlcos quo lrao roallzar procodlmontos
totalmente laparoscpicos, mas que tenham fatores adicionais
do rlsco para 1LV, utlllzar tromboprolllaxla com HlM, HNl
prollltlca o/ou mola olstlca o Cll, Nivol do ovldncla C,
lara paclontos submotldos a clrurglas glnocologlcas
maiores por doena benigna e sem fatores de risco adicionais
para 1LV, utlllzar HlM, HNl prollltlca (Nivol do ovldncla
A) ou Cll logo antos da clrurgla at quo o paclonto possa
doambular (Nivol do ovldncla ),
lara paclontos submotldos a clrurglas oxtonsas por
neoplasia e para pacientes com mltiplos fatores de risco
para 1LV, utlllzar rotlnolramonto tromboprolllaxla com HlM,
HNl prollltlca 8/8 h (Nivol do ovldncla A) ou o uso da Cll
logo antes da cirurgia at que o paciente possa deambular
(Nivol do ovldncla A). Altornatlvamonto, podo-so consldorar
a comblnaao do HlM ou HNl prollltlca assoclada a
tromboprolllaxla mocnlca com mola olstlca ou Cll, ou
londaparlnux (Nivol do ovldncla C),
lara paclontos submotldos a clrurglas glnocologlcas
maloros, mantor a tromboprolllaxla at a alta hospltalar, Nivol
de evidncia A.
lara paclontos do mals alto rlsco, lnclulndo aquolos
submetidos a grandes cirurgias por cncer, assim como
aqueles com histria de TEV prvio, considerar a utilizao
da tromboprolllaxla com HlM por at 28 dlas apos a alta,
6.3.5. Cirurgias urolgicas
lara paclontos submotldos a procodlmontos transurotrals,
assim como outros procedimentos urolgicos de baixo risco,
utilizar somente a recomendao de deambulao precoce
o lroquonto, Nivol do ovldncla A,
lara paclontos submotldos a clrurglas urologlcas maloros
por via aberta, utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com
HNl prollltlca do 12/12 h ou do 8/8 h (Nivol do ovldncla ),
molas do comprossao olstlca o/ou Cll logo antos da clrurgla
at quo o paclonto possa doambular (Nivol do ovldncla ),
HlM, londaparlnux ou a assoclaao do tromboprolllaxla
farmacolgica e mecnica (meias de compresso elstica e/
ou Cll), Nivol do ovldncla C,
lara paclontos urologlcos quo osto|am com homorragla
ativa ou com alto risco de sangramento, utilizar de forma
adequada mtodos de tromboprofilaxia mecnica (meias de
comprossao olstlca o/ou Cll) at quo o rlsco homorrglco
dlmlnua, Nivol do ovldncla A. Assim que houver diminuio do
risco de hemorragia, substituir ou adicionar a tromboprofilaxia
larmacologlca a mocnlca, Nivol do ovldncla C.
6.3.6. Cirurgias laparoscpicas
lara paclontos quo sorao submotldos a procodlmontos
inteiramente laparoscpicos sem fatores de risco adicionais
para TEV, utilizar somente a recomendao de deambulao
prococo o lroquonto, Nivol do ovldncla A,
Lm paclontos submotldos a clrurgla laparoscoplca quo
possuam latoros do rlsco adlclonals para 1LV, utlllzar HlM,
HNl prollltlca, londaparlnux o/ou molas do comprossao
olstlca ou Cll, Nivol do ovldncla C.
6.3.7. Cirurgias baritricas
lara paclontos submotldos a clrurgla barltrlca, utlllzar
do lorma rotlnolra tromboprolllaxla com HlM, HNl
profiltica 8/8 h, fondaparinux ou a associao de um mtodo
larmacologlco com a Cll, Nivol do ovldncla C.
Utlllzar om tals paclontos dosos maloros do HlM
(onoxaparlna 40 mg SC 12/12 h) ou HNl (7.500 Ul SC 8/8 h)
30
Diretrizes
do que as habitualmente utilizadas em profilaxia de pacientes
nao obosos, Nivol do ovldncla C.
6.3.8. Cirurgias torcicas
lara paclontos submotldos a grandos clrurglas torclcas,
utlllzar do lorma rotlnolra tromboprolllaxla com HlM, HNl
prollltlca ou londaparlnux, Nivol do ovldncla C,
lara paclontos com alto rlsco do sangramonto, utlllzar
adequadamente mtodos de tromboprofilaxia mecnica
(molas do comprossao olstlca o/ou Cll), Nivol do ovldncla C.
6.3.9. Cirurgias ortopdicas
6.3.9.1. Cirurgia eletiva de prtese de quadril
lara paclontos submotldos a clrurgla olotlva do protoso
de quadril (CPQ), utilizar de forma rotineira um dos seguintes
osquomas do tromboprolllaxla. A) HlM (lnlclada 12 h antos
da cirurgia, ou de 12 a 24 h aps a cirurgia, ou 4-6 h aps a
cirurgia na metade da dose usual, aumentando-se para a dose
usual no dia seguinte); B) fondaparinux (2,5 mg iniciado 6 a 24
h aps a cirurgia); ou C) varfarina iniciada no pr-operatrio
ou na nolto antorlor a clrurgla, mantondo-so o lNk ontro 2,0 o
3,0; Nivol do ovldncla A. At lNk aclma do 2,0, admlnlstrar
outra forma de profilaxia em conjunto;
Nao utlllzar do lorma lsolada como tromboprolllaxla.
asplrlna, doxtran ou molas do comprossao olstlca, Nivol do
evidncia A;
adoquadamonto a Cll, Nivol do ovldncla A. Quando houver
diminuio do risco de sangramento, substituir ou adicionar
a tromboprolllaxla larmacologlca a mocnlca, Nivol do
evidncia C.
Nos casos om quo nao h posslbllldado do uso da HlM,
por razo de segurana ou disponibilidade, utilizar heparina
nao lraclonada 5.000 U 8/8 h, Nivol do ovldncla C.
6.3.9.2. Cirurgia eletiva de prtese de joelho
lara paclontos submotldos a clrurgla olotlva do protoso do
|oolho, utlllzar rotlnolramonto a tromboprolllaxla com HlM,
londaparlnux ou varlarlna (lNk 2,0-3,0), Nivol do ovldncla A,
A utlllzaao adoquada da Cll nosso grupo do paclontos
uma opo alternativa tromboprofilaxia farmacolgica;
Nivol do ovldncla ,
Nao utl l l zar do lorma l sol ada aspl rl na como
tromboprolllaxla, Nivol do ovldncla A,
adoquadamonto a Cll, Nivol do ovldncla A. uando houvor
a tromboprofilaxia farmacolgica mecnica; Nivol do
evidncia C.
6.3.9.3. Novas drogas na preveno do tromboembolismo
venoso nas cirurgias eletivas de prtese de quadril e joelho
O dabigatran (Pradaxa) uma nova droga que age
na inibio direta da enzima trombina, responsvel
pela converso de fibrinognio em fibrina na cascata da
coagulao. Seu uso foi aprovado pela Agncia Europeia
de Medicamentos em 2008 e recentemente pela Anvisa no
Brasil, no sendo ainda aprovado pelo FDA americano. Sua
vantagem estaria em ser uma droga de uso oral que pode
ser utilizada em nica dose diria, sem a necessidade de
monitorao de seu efeito. Contudo, o dabigatran no possui
antdotos disponveis, assim como existem para as heparinas
de baixo peso molecular e para a varfarina.
Seu uso encontra-se aprovado como uma opo
heparina de baixo peso molecular na preveno do
tromboembolismo venoso em adultos submetidos
cirurgia eletiva de prtese de joelho e quadril. Seu uso foi
autorizado baseado nos resultados de principalmente dois
estudos randomizados, duplo-cegos, de no inferioridade
com rolaao a onoxaparlna (o kL-NCVA1L
214
, que avaliou
3.494 pacientes submetidos cirurgia eletiva de prtese de
quadril, onde foram comparados o uso de dabigatran 150
mg ou 220 mg/dia com enoxaparina 40 mg/dia, ambos por
28-35 dias; e o RE-MODEL
215
, que avaliou 2.101 pacientes
submetidos cirurgia eletiva de prtese de joelho, onde
foram comparados o uso de dabigatran 150 mg ou 220
mg/dia com enoxaparina 40 mg/dia, ambos por 6-10 dias).
Um torcolro ostudo roallzado, o kL-MClLlZL
216
, tambm
um estudo randomizado com 2.615 pacientes, duplo-
cego, controlado, de no inferioridade do dabigatran, na
cirurgia eletiva de prtese de joelho, comparou doses de
dabigatran de 150 mg e 220 mg/dia com enoxaparina 30
mg 2x/dla. Nosso ostudo, porm, o dablgatran so mostrou
inferior enoxaparina.
Diretrizes europeias
217
recomendam o dabigatran como
uma opo enoxaparina nas cirurgias eletivas de prtese
de joelho e quadril, devendo-se iniciar o seu uso de uma
a 4 horas aps a cirurgia na metade da dose, com 110 mg.
Depois, continuar com a dose padro de 220 mg, uma vez
ao dia, por 28 a 35 dias nas cirurgias de prtese de quadril, e
por 10 dias nas cirurgias de prtese de joelho. Em pacientes
com disfuno renal moderada, pacientes acima de 75 anos
e naqueles recebendo amiodarona, preconiza-se reduzir a
dose padro para 150 mg/dia (dose inicial de 75 mg, seguida
da dose padro de 150 mg, uma vez ao dia).

6.3.9.4. Artroscopia de joelho
lara paclontos submotldos a clrurgla artroscoplca do
joelho com fatores de risco para TEV ou que tenham um
procedimento cirrgico complicado, utilizar tromboprofilaxia
com HlM, Nivol do ovldncla .
31
Diretrizes
lara paclontos submotldos a artroscopla do |oolho
sem fatores adicionais de risco para TEV, utilizar somente a
rocomondaao do doambulaao prococo, Nivol do ovldncla .
6.3.9.5. Cirurgia de fratura de quadril
lara paclontos submotldos a clrurgla para lratura
de quadril, utilizar rotineiramente tromboprofilaxia com
londaparlnux (Nivol do ovldncla A), HlM ou varlarlna,
mantondo-so o lNk ontro 2,0-3,0 (Nivol do ovldncla ),
Nao utl l l zar aspl rl na do lorma l sol ada como
tromboprolllaxla, Nivol do ovldncla A,
Lm paclontos para os quals so antoclpa domora para a
corroao clrurglca, utlllzar a tromboprolllaxla com HlM ou
HNl prollltlca | no poriodo ontro a admlssao hospltalar o a
clrurgla, Nivol do ovldncla C,
adoquadamonto a Cll, Nivol do ovldncla A. Quando houver
a tromboprofilaxia farmacolgica mecnica; Nivol do
evidncia C.
6.3.9.6. Incio da tromboprofilaxia nas grandes cirurgias
ortopdicas
lara paclontos rocobondo HlM nas grandos clrurglas
ortopdicas, o incio da sua administrao pode ser tanto
no pr-oporatorlo como logo no pos-oporatorlo, Nivol do
evidncia A;
Para paci ent es recebendo f ondapari nux como
tromboprofilaxia, iniciar 6 a 8 h aps a cirurgia, ou no dia
sogulnto, Nivol do ovldncla A.
6.3.9.7. Screening para TVP pr-alta hospitalar
lara paclontos asslntomtlcos quo roallzaram clrurglas
ortopdicas maiores, no se recomenda a utilizao rotineira de
ultrassom-Doppler venoso de membros inferiores como screening
para 1Vl antos da alta hospltalar. Nivol do ovldncla A.
6.3.9.8. Durao da tromboprofilaxia
lara paclontos submotldos a clrurgla do protoso do
quadril ou de joelho, ou correo de fratura de quadril, utilizar
a tromboprofilaxia por pelo menos 10 dias aps a cirurgia;
lara os paclontos submotldos a clrurgla do protoso do quadrll
ou a correo de fratura de quadril, estender a tromboprofilaxia
do 10 a 35 dlas apos a oporaao (Nivol do ovldncla A), na lorma
do HlM (Nivol do ovldncla A), varlarlna (Nivol do ovldncla
), ou londaparlnux (Nivol do ovldncla C).
lara paclontos submotldos a clrurgla do protoso do
joelho, estender a tromboprofilaxia de 10 a 35 dias aps a
oporaao, na lorma do HlM, varlarlna ou londaparlnux.
Nivol do ovldncla .
6.3.9.9. Cirurgia eletiva na medula espinhal
lara paclontos quo possuam latoros do rlsco adlclonals para
TEV, como neoplasia, dficit neurolgico, idade avanada, TEV
prvio ou interveno cirrgica prvia, utilizar no ps-operatrio
HNl prollltlca, HlM, ou Cll, Nivol do ovldncla .
lara paclontos submotldos a clrurgla do modula osplnhal
sem fatores adicionais de risco para TEV, utilizar somente a
rocomondaao do doambulaao prococo o lroquonto, Nivol
de evidncia C;
lara paclontos quo possuam latoros do rlsco adlclonals
para TEV, como neoplasia, dficit neurolgico, idade
avanada, TEV prvio ou interveno cirrgica prvia, existe
a possibilidade de se considerar a utilizao de meia elstica
do comprossao, Nivol do ovldncla ,
lara paclontos com multlplos latoros do rlsco, assoclar um
mtodo larmacologlco do tromboprolllaxla (HNl prollltlca
ou HlM) a um mtodo mocnlco (Cll o/ou mola olstlca
do comprossao), Nivol do ovldncla C.
6.3.10. Neurocirurgia
lara paclontos submotldos a grandos nouroclrurglas,
utilizar rotineiramente tromboprofilaxia mecnica na forma
do Cll, Nivol do ovldncla A,
lara paclontos submotldos a grandos nouroclrurglas,
alternativas aceitveis so o uso no ps-operatrio de
HlM (Nivol do ovldncla A) o HNl prollltlca (Nivol do
evidncia B);
lara paclontos quo aprosontam um rlsco mals alto do
1LV, utlllzar a assoclaao do um mtodo mocnlco (Cll o/ou
mola olstlca do comprossao) a um larmacologlco (HlM
ou HNl prollltlca no pos-oporatorlo), Nivol do ovldncla .
6.3.11. Trauma
Utlllzar a tromboprolllaxla om todos os paclontos vitlmas
do grandos traumas, so possivol, Nivol do ovldncla A,
Lm paclontos com grandos traumas o som contralndlcaos
lmportantos, utlllzar a HlM asslm quo so|a consldorado
soguro o o mals prococomonto possivol, Nivol do ovldncla
A. Uma altornatlva possivol a assoclaao do HlM o um
mtodo do tromboprolllaxla mocnlca, Nivol do ovldncla ,
32
Diretrizes
Lm paclontos com contralndlcaos ao uso do HlM
por sangramento ativo ou risco alto de sangramento,
utilizar um mtodo de tromboprofilaxia mecnica, como
Cll ou posslvolmonto mola olstlca do comprossao do
lorma lsolada, Nivol do ovldoncla . uando houvor uma
diminuio do risco de sangramento, adicionar ou substituir
a tromboprolllaxla mocnlca pola larmacologlca, Nivol do
evidncia C;
Nao utlllzar llltro do vola cava lnlorlor como tromboprolllaxla
om paclontos vitlmas do trauma, Nivol do ovldncla C,
Mantor a tromboprolllaxla at a alta hospltalar, Nivol do
evidncia C.
6.3.12. Leso aguda da medula espinhal
Usar tromboprolllaxla para todos os paclontos com
losao aguda da modula osplnhal (Nivol do ovldncla A),
na lorma do HlM lnlclada asslm quo houvor cortoza da
homostasla (Nivol do ovldncla ). Altornatlvamonto, podo
sor usada a comblnaao do Cll o ou HNl prollltlca (Nivol
do ovldncla ) ou HlM (Nivol do ovldncla C),
Nos paclontos com alto rlsco do sangramonto, usar mola
do comprossao olstlca o/ou Cll (Nivol do ovldncla A). Asslm
que houver diminuio do risco de sangramento, substituir ou
assoclar a tromboprolllaxla larmacologlca (Nivol do ovldncla C),
lara paclontos com losao da modula osplnhal lncomplota
assoclados a homatoma local ovldonclado na C1 ou kNM, utlllzar
tromboprolllaxla mocnlca nos prlmolros dlas apos a losao, Nivol
de evidncia C;
Nao utlllzar, nosso grupo do paclontos, llltro do vola cava
lnlorlor como tromboprolllaxla, Nivol do ovldncla C.
lara paclontos om osquoma do roabllltaao apos a losao
mantor HlM ou passar para varlarlna (lNk 2,0-3,0), Nivol do
evidncia C.
6.3.13. Cirurgias oncolgicas
Eventos de tromboembol i smo venoso (TEV) so
frequentes em pacientes submetidos a cirurgias para
doena neoplsica. relatado que entre 40,0% a 80,0%
desses pacientes podem evoluir com trombos nas veias
das panturrilhas e de 10,0% a 20,0% podem apresentar
tromboses proximais. Contudo, na maioria dos casos,
ossos ovontos do 1LV sao asslntomtlcos. Na ausncla do
medidas tromboprofilticas, observa-se embolia pulmonar
sintomtica entre 4,0% a 10,0% desses pacientes, sendo
que de 1,0% a 5,0% morrero
218
.
Os pacientes submetidos cirurgia para cncer
permanecem em risco elevado para TEV por perodo longo,
sendo que trabalhos recentes sugerem que a profilaxia
antitrombtica tenha a durao de 04 semanas, o que se
demonstrou ser efetivo e seguro. As diversas sociedades de
oncologia tm critrios diversos para o uso da profilaxia
por 04 semanas, de modo que as norte-americanas aplicam
esse perodo para os casos de maior risco, enquanto que as
europeias para todos os pacientes submetidos a cirurgias
oncolgicas abdominais e plvicas
219
.
laclontos submotldos a laparotomla, laparoscopla ou
toracotomia com durao superior a 30 minutos devem receber
profilaxia com heparina, exceto na presena de contraindicaes;
Mtodos tromboprollltlcos mocnlcos podom sor
associados aos farmacolgicos, mas no como terapia nica,
exceto se h contraindicaes para os mtodos farmacolgicos;
lrolllaxla comblnada (mocnlca o larmacologlca) podo sor
usada com a finalidade de aumentar a eficcia, especialmente
nos paclontos do rlsco multo olovado. Nivol do ovldncla A.
6.4. Mane[o da antcoagu|ao no peroperatro
O manejo de pacientes em uso de anticoagulantes no
perioperatrio depende do risco do paciente apresentar,
neste perodo, eventos tromboemblicos ao descontinuar o
anticoagulante e do risco de sangramento, caso a anticoagulao
seja mantida. A anticoagulao no perioperatrio est associada
a um aumonto do 3,0 do sangramontos gravos. H um
consonso quo lNk < 1,5 nao ost assoclado a sangramonto
no perioperatrio. Portanto, importante um ajuste adequado
da anticoagulao para minimizar os eventos trombticos e
hemorrgicos
220
.
6.4.1. Risco de tromboembolismo
221
6.4.1.1. Pacientes de alto risco
lrotosos mocnlcas. qualquor protoso mocnlca om
posio mitral, prtese mecnica artica antiga ou com AVC
ou Al1 nos ultlmos sols mosos,
llbrllaao atrlal (lA) com CHADS
2
*
maior do que 5,
assoclada a doona valvar ou com AVC ou Al1 nos ultlmos
trs meses;
1romboombollsmo vonoso (1LV) roconto (nos ultlmos
trs meses) ou associado trombofilia severa (deficincia
de protena C, S, antitrombina ou presena de anticorpo
antifosfolpide).
6.4.1.2. Pacientes de risco intermedirio
lrotosos mocnlcas aortlcas com lA, AVC ou Al1 antlgos,
ldado malor quo 75 anos, lnsullclncla cardiaca, HAS ou
diabetes;
lA com CHADS
2
*
de 3 ou 4;
1LV nos ultlmos 3-12 mosos, trombollllas lovos (mutaos
hotorozlgotlcas do lator V do Loldon ou do lator ll), 1LV
recorrente, neoplasia ativa.
6.4.1.3. Pacientes de baixo risco
lrotosos mocnlcas aortlcas som latoros do rlsco para AVC.
lA com CHADS
2
*
do 0 a 2, som AVC ou Al1 prvlos.
1LV h mals do 12 mosos som outros latoros do rlsco.
'CHADS
2
. lnsullclncla cardiaca ~ 1 ponto, HAS ~
1 ponto, idade > 75 anos = 1 ponto, diabetes = 1 ponto, AVC
ou Al1 ~ 2 pontos
222
.
33
Diretrizes
6.4.2. Procedimentos com baixo risco de sangramento
Clrurgla do catarata,
lrocodlmontos dormatologlcos monoros,
lrocodlmontos dontrlos - hlglono, oxtraao slmplos,
restaurao, procedimentos endodnticos e protticos.
6.4.3. Recomendaes
6.4.3.1. Pacientes de baixo risco para tromboembolismo
lntorrompor a varlarlna 5 dlas antos da oporaao o
aguardar lNk < 1,5 para a roallzaao do procodlmonto,
No pr-oporatorlo, podo sor usada hoparlna nao
lraclonada (HNl) ou do balxo poso (HlM) prollltlca, so
indicado;
No pos-oporatorlo, so lndlcado, usar HNl ou HlM
profiltica pelo tipo de procedimento e reiniciar a varfarina 12
a 14 horas aps o procedimento cirrgico.
6.4.3.2. Pacientes de alto risco para tromboembolismo
lntorrompor a varlarlna 5 dlas antos da oporaao o
aguardar lNk < 1,5,
lnlclar HNl ou HlM doso plona quando lNk < 2,0,
Suspondor HNl ondovonosa 4 horas antos do procodlmonto
o a HlM subcutnoa 24 h antos,
No pos-oporatorlo, rolnlclar HNl ou HlM om doso
plena e a varfarina, 12 a 24 h aps o procedimento, e
suspondor a hoparlna somonto quando o lNk ostlvor dontro
da faixa teraputica.
6.4.3.3. Pacientes de risco intermedirio para
tromboembolismo
Dopondondo da avallaao lndlvldual do cada paclonto,
podem ser seguidas as orientaes tanto para o alto como
para o baixo risco, a critrio do mdico assistente.
6.4.3.4 Procedimentos de baixo risco de sangramento
koallzar o procodlmonto com lNk dontro da lalxa
teraputica no necessria suspenso do anticoagulante;
So o lNk > 3, doscontlnuar o antlcoagulanto por um
a dois dias antes da cirurgia e reiniciar na noite depois da
cirurgia;
6.4.3.5. Procedimentos de urgncia
220
Suspenso da droga anticoagulante, administrao
de vitamina K por via endovenosa e reposio dos fatores
deficientes com concentrado de complexo protrombnico ou
plasma fresco congelado, de acordo com a disponibilidade
desses produtos.
6.4.4. Reverso da terapia anticoagulante para
procedimentos cirrgicos
As medidas teraputicas a serem empregadas para a
reverso da terapia anticoagulante oral dependero da
rapidez com que se necessite obter a normalizao do tempo
do protromblna - rolaao normatlzada lntornaclonal (lNk).
Para cirurgias eletivas, que podem aguardar 18-24 horas,
a suspenso da droga antivitamina K associada ao uso de
vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa, em
goral, produz normallzaao do lNk, quando osto so oncontrava
dentro dos valores teraputicos
221
.
uando a normallzaao do lNk dovo sor rplda, dovo
ser feita a reposio dos fatores deficientes. Para isso, duas
opes so disponveis: o plasma fresco congelado (PFC) e
o concentrado de complexo protrombnico, enfatizando-se
quo a kosoluao - kDC N' 10, do 23 do |anolro do 2004
da Agncla do Vlgllncla Sanltrla (ANVlSA), dotormlna quo
para a correo de hemorragias por uso de anticoagulantes
cumarnicos ou reverso rpida dos efeitos dos cumarnicos
... o produto de escolha o complexo protrombnico. Como
a disponibilidade desse tipo de concentrado ainda no
suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC
uma alternativa aceitvel
223
.
No caso do uso do plasma lrosco congolado, a doso
preconizada de 15 mL por quilo de peso, devendo-
se considerar a possibilidade de sobrecarga hdrica
224
.
Para o concentrado de complexo protrombnico, ainda
nao oxlsto padronlzaao da doso a sor omprogada. Na
Tabela 7, esto mencionadas as doses administradas em
alguns servios ingleses. Contudo, independentemente
do que for usado para repor os fatores dependentes da
vitamina K, necessrio o uso associado da vitamina
K1 (2,5-5 mg por via oral ou endovenosa lenta), para
manuteno de valores normais do tempo de protrombina
durante o perodo ps-operatrio
221
.
Tabela 7 - Dose de concentrado de complexo protrombnico a ser
administrado para reverso da anticoagulao oral de acordo com
o valor do TP-INR
INR
Dose de concentrado de complexo protrombnico
(U / kg, tomando-se como base o fator IX)
2,0-3,9 25 U / kg
4,0-5,9 35 U / kg
< ,0 50 U / kg
lhR - re|ao normar|zaoa |nrernac|ona|.
6.5. Pro|axa de endocardte nfeccosa
C dlagnostlco da ondocardlto lnlocclosa (Ll) tom
como pontos chaves a identificao de micro-organismos
habitualmente relacionados a esta doena em hemoculturas
e a visualizao de vegetao pelo ecocardiograma. O
tratamento prolongado com morbimortalidade elevada e
quase sempre em regime de hospitalizao
225-227
.
Por todas essas caractersticas, sempre se tentou identificar
no apenas populao de risco, mas tambm situaes
prodlsponontos a Ll, com lntulto do propor modldas prollltlcas.
34
Diretrizes
Leso endotelial (principalmente consequente leso de
jato em valvopatias e cardiopatias congnitas) pode implicar
depsito de plaquetas e fibrinas no local, levando a formao
de endocardite trombtica no bacteriana. Com a ocorrncia
de bacteremia, possvel a adeso de micro-organismos no
composto de plaquetas e fibrinas, formando vegetao infecciosa
que desencadeia todo processo fisiopatolgico da doena
226
.
Existem vrios estudos que demonstraram a ocorrncia
do bactoromla apos procodlmontos mdlcos. lntorvonos
cruentas na cavidade oral, tais como extrao dentria,
cirurgias periodnticas e tonsilectomia, apresentam frequncia
mdia de bacteremia elevada, respectivamente 60,0%, 88,0%,
35,0%. Dilatao esofgica e dilataes no trato urinrio
tm frequncia de bacteremia de cerca de 45,0% e 28,0%,
respectivamente, assim como broncoscopia com broncoscpio
rgido, cerca de 15,0%. Cirurgias potencialmente contaminadas
tambm cursam com alta probabilidade de bacteremia.
Outras situaes, como intubao orotraqueal, passagem de
cateteres, procedimentos endoscpicos, apresentam menor
porcentagem de hemoculturas positivas
227,228
.
Os modelos de profilaxia existentes baseiam-se em estudos
observacionais e em estudos animais, tendo em vista a grande
dificuldade na realizao de estudos randomizados, placebo-
controlados, tanto pela necessidade de grande nmero de
pacientes para o evento clnico, quanto por limitaes ticas,
devido possibilidade de exposio de pacientes doena
extremamente grave.
Desde 1955, h recomendaes da American Heart
Association para provonao do Ll antos do procodlmontos
dontrlos, nos tratos dlgostlvo o gonlturlnrlo. lnlclalmonto,
grande destaque foi dado aos procedi mentos que
habitualmente cursam com bacteremia, principalmente se
realizados em pacientes portadores de cardiopatias valvares
ou congnitas. A anlise de estudos subsequentes permitiu
algumas observaes, que mudaram as recomendaes de
profilaxia ao longo dos anos
77,225-232
.
Dentre as observaes mais relevantes, destacam-se:
Lxlsto ollccla prollltlca com admlnlstraao do monoros
doses de antibitico;
A malor parto dos paclontos quo aprosontam Ll nao
foi submetida a procedimentos mdicos cirrgicos
odontolgicos;
Nao h nitlda corrolaao ontro a porcontagom do
bactoromlas pos-procodlmonto o a ocorrncla do Ll,
C rlsco do Ll malor om bactoromlas rocorrontos
(consequente por exemplo m sade bucal, infeces ativas,
cateteres vasculares de longa durao) quando comparado
a eventos isolados, como ps-procedimentos pontuais
odontolgicos, procedimento gastrointestinal ou geniturinrio;
A manutonao da boa saudo bucal a prolllaxla do Ll
provavelmente mais efetiva que a antibioticoterapia antes de
um procedimento odontolgico;
Antlssopsla o assopsla prvla a procodlmontos, tratamonto
de infeces ativas e minimizar intervenes vasculares so
medidas mais efetivas que a profilaxia antibitica;
loucos casos dovom sor consoquontos a procodlmontos
nos tratos gastrointestinal e geniturinrio;
A prolllaxla antlblotlca antos do procodlmontos dovo
ovltar um numoro minlmo do casos do Ll,
laclontos com rlsco do Ll gravo sao os quo mals so
beneficiam da profilaxia;
L provvol quo os ololtos advorsos da antlblotlcotorapla
profiltica administrada de forma liberal excedam o benefcio;
A malorla das rocomondaos alnda ompirlca o
controversa.
Os guidelines do valvopatlas da ACC/AHA, atualizados
om 2006, rocomondam, como Classo l, quo paclontos
portadoros do protosos valvaros cardiacas, antocodonto do Ll,
cardiopatia congnita cianognica complexa, shunts sistmico
pulmonares cirurgicamente construdos, valvopatias
congnitas ou adquiridas, com antecedente de plstica
valvar, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva e prolapso da
valva mitral com insuficincia mitral associada, so de risco
para aprosontarom Ll, sondo portanto candldatos a prolllaxla,
previamente a procedimentos com alta probabilidade de
bacteremia significativa
77
.
Porm, uma atualizao desta diretriz publicada em 2007,
luz das observaes acima, no coloca nenhum paciente em
classo l do lndlcaao do prolllaxla, consldorando lndlcaao
classo lla (provavolmonto utll) aponas para paclontos do rlsco
para Ll gravo o submotldos a procodlmontos odontologlcos
de alta probabilidade de bacteremia significativa e classe
lll (som bonoliclo), prolllaxlas para procodlmontos nao
odontolgicos (principalmente os que no penetram a mucosa
broncoscopia, ecocardiograma transesofgico, endoscopia
digestiva alva, colonoscopia), exceto na vigncia de infeco
ativa
230
. Conforme essa publicao, em oposio s diretrizes
da ACC/AHA antorloros, nao h rocomondaao do prolllaxla
antimicrobiana para procedimentos que envolvam o trato
gastrointestinal ou geniturinrio devido a no clara evidncia
do corrolaao ontro ostos procodlmontos o Ll
232
.
No ontanto, a oxporlncla naclonal do contros com alta
provalncla do Ll (quo habltualmonto sao rolorncla om
tratamento de pacientes portadores de valvopatias e prteses
valvaros) ovldoncla a ocorrncla comum do casos do Ll om
portadores de sequela valvar reumatismal (ainda com alta
prevalncia em nosso meio) e valvopatia degenerativa.
Da mosma lorma, h roglstros do vrlos casos do Ll apos
procedimentos gastrointestinais e geniturinrios. Tambm h
a porcopao do casos gravos do Ll, mosmo om paclontos quo
no se enquadram no grupo de alto risco preconizado pela
ACC/AHA. Aposar do cltado na lltoratura lntornaclonal, ololto
adverso significativo de estratgias antibiticas profilticas
extremamente incomum.
Deve-se tambm destacar a alta prevalncia de m sade
bucal em nosso meio. De tal forma que, na nossa realidade,
provavelmente mais adequado ampliar a indicao de
antlblotlcotorapla prollltlca do Ll para.
1odos os paclontos portadoros do valvopatlas anatomlcamonto
significativas, ao invs de usar tal estratgia somente naqueles
com alto rlsco do compllcaos caso adqulram Ll,
Procedimentos potencialmente contaminados ou
com manipulao de mucosa nos tratos gastrointestinal e
geniturinrio.
35
Diretrizes
6.5.1. Procedimentos odontolgicos e preveno de
endocardite infecciosa
Dois aspectos, portanto, so fundamentais para indicao
do prolllaxla para Ll. a ldontlllcaao do paclontos do alto
rlsco para adqulrlr Ll o quo tonham malor chanco do ovolulr
com Ll gravo (1abola 8) o a ldontlllcaao do procodlmontos
odontolgicos de alto risco para bacteremia significativa
(Tabela 9).
Nossa sltuaao, dovomos sltuar as duas vortontos. a prlmolra
delas a predisposio que o paciente tem para endocardite
infecciosa; e a segunda o potencial do procedimento em
gerar bacteremia por agente capaz de ocasionar quadro de
endocardite infecciosa.
Os procedimentos odontolgicos de maior risco para
bacteremia so os seguintes: colocao subgengival de fibras
ou fitas com antibiticos, exodontias, implantes ou reimplantes
dentrios, procedimentos endodnticos e periodnticos,
colocao de bandas ortodnticas e procedimentos com
sangramento significativo. Os pacientes de risco elevado,
sempre que submetidos a tais procedimentos, devem receber
prolllaxla antlblotlca (Crau do rocomondaao l, Nivol do
evidncia C).
provvel que populaes de baixa renda, com pouco
acesso ao sistema de sade, com cardiopatias outras alm das
Tabela 8 - Pacientes com risco de adquirir endocardite infecciosa grave
Portador de prtese cardaca valvar
Valvopatia corrigida com material prottico
Antecedente de endocardite infecciosa
Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardaco
Cardiopatia congnita cianognica no corrigida
Cardiopatia congnita cianognica corrigida que evolui com leso residual
Cardiopatia congnita corrigida com material prottico
Tabela 9 - Proced|mentos dentr|os e |nd|cao de pro|ax|a de
Indicada
No recomendada quaisquer
pacientes que sero submetidos
aos procedimentos abaixo
Para pacientes com risco de EI
grave e que se submetero a
procedimentos que envolvem a
manipulao de tecido gengival,
regio periodontal ou perfurao
da mucosa oral.
Anestesia local em tecido no
infectado
Rad|ograla odorlo|g|ca
Colocao ou remoo de aparelhos
ortodnticos
Ajuste de aparelhos ortodnticos
Colocao de peas em aparelhos
ortodnticos
Queda natural de dente-de-leite
Sangramento oriundo de trauma da
mucosa oral ou lbios
citadas na Tabela 8, tambm se beneficiem de profilaxia de
Ll antos do procodlmontos dontrlos (Crau do rocomondaao
lla, Nivol do ovldncla C).
6.5.2. Procedimento cirrgico e preveno de
Lmbora a lndlcaao do prolllaxla antlmlcroblana para Ll
antes de procedimentos que envolvam o trato gastrointestinal
ou geniturinrio tenha sido abolida das sugestes da American
Heart Association, conforme exposto, h a indicao de
manuteno da profilaxia para tais procedimentos em nosso
meio. Toda diretriz deve ser interpretada com cautela;
deve ser til como uma segunda opinio e como um
guia
231
. Apesar das poucas evidncias, acreditamos que os
paclontos do alto rlsco para Ll por causa do sua cardlopatla
subjacente, provavelmente se beneficiam da profilaxia antes
de procedimentos geniturinrios ou gastrointestinais (Grau de
rocomondaao lla, Nivol do ovldncla C). Pacientes portadores
de valvopatias que no de alto risco, possivelmente, tambm
se beneficiam da profilaxia antes desses procedimentos. (Grau
do rocomondaao llb, Nivol do ovldncla C). O esquema
recomendado para tal grupo est na Tabela 11.
No caso dos procodlmontos quo onvolvam o trato
respiratrio, o maior benefcio de profilaxia tambm ser para
paclontos do alto rlsco para Ll com lnclsao clrurglca da mucosa,
ou amigdalectomia, ou broncoscopia com aparelho rgido.
(Crau do rocomondaao lla, nivol do ovldncla C). Pacientes
que no so de alto risco possivelmente se beneficiam dessa
conduta. (Crau do rocomondaao llb, Nivol do ovldncla C).
O esquema recomendado o mesmo para procedimentos
odontolgicos, assim como pacientes que faro procedimentos
no esfago (Tabela 10).
6.5.3. Indicaes para profilaxia de endocardite
lrolllaxla para paclontos com rlsco olovado para Ll gravo
(Tabela 8) e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos
de alta probabilidade de bacteremia significativa (Tabela 9).
Lsquoma antlblotlco na 1abola 10. Nivol do ovldncla C.
lrolllaxla para paclontos com valvopatla ou cardlopatla
congnita que no se enquadrem na Tabela 8 e que sero
submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade
de bacteremia significativa (Tabela 9). Esquema antibitico na
1abola 10. Nivol do ovldncla C.
(Tabela 8) e que sero submetidos a procedimentos geniturinrios
ou gastrointestinais associados a leso de mucosa. Esquema
antlblotlco na 1abola 11. Nivol do ovldncla C.
(Tabela 8) e que sero submetidos a procedimentos esofagianos
ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa. Esquema
antlblotlco na 1abola 10. Nivol do ovldncla C.
36
Diretrizes
Tabela 10 - Esquemas med|camentosos de pro|ax|a para endocard|te |nfecc|osa antes de proced|mentos dentr|os
Via de administrao Medicao
Dose nica 30 a 60 minutos antes do procedimento
6r|ana Adulto
Oral Amoxicilina 50 mg/Kg 2 g
Oral
alergia penicilina
Clindamicina 20 mg/Kg 600 mg
Cafalexina 50 mg/Kg 2 g
Azitromicina ou claritromicina 15 mg/Kg 500 mg
Parenteral (EV ou IM)
Ampicilina 50 mg/Kg 2 g
Cefazolina ou ceftriaxone 50 mg/Kg 1 g
Parenteral (EV ou IM) - alergia
penicilina
Clindamicina
ou
cefazolina ou ceftriaxone
20 mg/Kg
50 mg/Kg
600 mg
1 g
Ev - enoovenoso; lV - |nrra-muscu|ar
Tabela 11 - Esquemas med|camentosos de pro|ax|a para
endocardite infecciosa antes de procedimentos geniturinrios e
gastrointestinais
Via de
administrao
Medicao
Dose nica
30 minutos antes
6r|ana Adulto
Parenteral (EV)
Ampicilina* +
gentamicina
50 mg/Kg 2 g
1,5 mg/Kg
Parenteral (EV) -
alergia penicilina
Vancomicina +
gentamicina
20 mg/Kg 1 g
1,5 mg/Kg
*Dos. Fazer reloro com ',0 g, 6 noras apos o proceo|menro; Ev -
enoovenoso; lV - |nrra-muscu|ar
submetidos a procedimentos odontolgicos que no se
enquadrem na Tabela 9. Esquema antibitico na Tabela 10.
submetidos a procedimentos geniturinrios ou gastrointestinais
associados a leso de mucosa. Esquema antibitico na Tabela
11. Nivol do ovldncla C.
submetidos a procedimentos esofagianos ou do trato
respiratrio associado a leso de mucosa. Esquema antibitico
na 1abola 10. Nivol do ovldncla C.
Nao h lndlcaao para prolllaxla do Ll om paclontos
com comunlcaao lntoratrlal (ClA) lsolada, comunlcaao
interventricular ou persistncia do canal arterial corrigidas e sem
fluxo residual; cirurgia de revascularizao miocrdica; prolapso
de valva mitral sem regurgitao; aps colocao de stents;
sopros cardiacos lnocontos, portadoros do marca-passo ou CDl,
histria de doena de Kawasaki ou febre reumtica sem disfuno
valvar, que sero submetidos a procedimentos odontolgicos,
esofagianos, trato respiratrio, geniturinrio ou gastrointestinal;
Nao h lndlcaao para procodlmontos quo nao onvolvam
risco de bacteremia.
6.6. Uontro|e g|cmco
6.6.1. Pr-operatrio
Portadores de diabetes melito tm maior probabilidade
de serem submetidos a intervenes cirrgicas e internao
hospltalar quo nao dlabtlcos. lnlormaos opldomlologlcas
brasileiras so escassas e limitadas, porm dados revelam
que diabetes melito encontrado em 7,8% da populao
brasileira entre 30 a 69 anos e que o diabetes a quinta
causa de hospitalizao. Complicaes crnicas da doena,
especialmente as vasculares, so as principais causas de
morte e as que mais motivam cirurgias. Cerca de 30,0% dos
indivduos submetidos a revascularizao miocrdica so
portadores de diabetes.
Entre os diversos aspectos a serem considerados na
avaliao perioperatria do diabtico, o controle da glicemia
um dos mals lmportantos. H substanclal ovldncla
observacional relacionando hiperglicemia e desfechos
cirrgicos desfavorveis, como infeco, maior tempo de
internao hospitalar, incapacidades aps alta e mortalidade.
Recente estudo brasileiro revelou que 90,0% e 73,0% dos
portadores de diabetes melito tipo 1 e 2, respectivamente,
no Brasil, encontram-se fora das metas recomendadas para
controle glicmico (hemoglobina glicada menor que 7,0%).
Sendo assim, espera-se que a maioria dos indivduos em
avaliao pr-operatria necessite de orientaes especficas
em relao ao controle glicmico.
Embora no haja ensaios clnicos randomizados (ECR)
que tenham avaliado o impacto do controle glicmico no
perodo pr-operatrio de diabticos, a avaliao pr-
operatria torna-se uma oportunidade adicional de ajuste de
doses de medicaes, educao do indivduo e melhora do
controlo motabollco. Na ausncla do ovldnclas nivol A para
estabelecer orientaes especficas de metas glicmicas em
portadores de diabetes em pr-operatrio e fora do ambiente
de terapia intensiva, a maioria das recomendaes sero
baseadas na experincia e julgamento clnicos.
Deve-se evitar a todo custo a utilizao do esquema
escalonado (insulina para corrigir glicemia capilar) como terapia
exclusiva por perodos prolongados, pois inefetiva para a
maioria dos pacientes. Alm disto, o esquema escalonado
37
Diretrizes
favorece a variabilidade glicmica, tenta corrigir o problema
(hiperglicemia) quando este j aconteceu e pode at ser deletrio,
predispondo a cetoacidose diabtica, em diabticos tipo 1.
Glossrio especfico
Insulina prandial dose de insulina rpida (regular) ou
ultrarrpida (lispro, asparte, gluilisina) usada pra controlar a
glicemia ps-prandial, utilizada antes da refeio.
Insulina basal doso do lnsullna lntormodlrla (NlH)
ou lenta (detemir ou glargina) para controle de glicemia
om |o|um o poriodo lntorprandlal. Utlllzada om vrlos
esquemas: em jejum, ao dormir, pr-refeio, divididos em
1 a 2 doses ao dia (determir e glargina) e de 1 a 4 doses
ao dla (NlH).
Insulina de correo ou suplementar dose de insulina
rpida (regular) ou ultrarrpida (lispro, asparte, gluilisina)
usada para tratar a hiperglicemia que ocorre antes ou entre
as refeies ou quando o paciente est em jejum
Esquema escalonado conhecido como insulina de
demanda, insulina conforme dextro. Esquema de
doses de insulina rpida (regular) ou ultrarrpida (lispro,
asparte, gluilisina) conforme glicemia capilar para tratar as
hiperglicemias quando acontecem.
Esquema basal uso de insulina intermediria ou lenta
isoladamente.
Esquema basal-bolus ou basal-prandial uso de insulinas
basal e prandial combinadas.
Em resumo, as principais recomendaes baseadas em
estudos da literatura para manejo de controle glicmico no
pr-operatrio de pacientes diabticos so
233-239
:
6.6.1.1. Controle glicmico pr-operatrio no paciente
ambulatorial
Sollcltar gllcomla om |o|um o homogloblna gllcada para
todos os paclontos dlabtlcos. Nivol do ovldncla C,
Sollcltar gllcomla do |o|um para paclontos som hlstorla
do DM. Nivol do ovldncla C,
Mantor a gllcomla om |o|um ontro 90 a 130 mg/dL,
glicemia ps-prandial (2 h) at 180 mg/dL e hemoglobina
gllcada < 7,0. Nivol do ovldncla A,
A lndlvlduallzaao do motas dovo sor consldorada para
ldosos, portadoros do lCC, crlanas o gostantos. Nivol do
evidncia C;
Nao h ovldncla sullclonto quo ombaso o adlamonto
de cirurgia eletiva com base no valor da glicemia de jejum e
homogloblna gllcada, ontrotanto, HbA1c > 9,0 roprosonta
mdia de glicemia de > 212 mg/dL, sendo razovel ajustar
o controle antes da cirurgia. Nivol do ovldncla C.
6.6.1.2. Momento ideal de suspenso de medicaes
Grau de recomendao I, nvel de evidncia C
lguanldas (motlomlna). 24 a 48 horas antos,
Sullonllurolas.
- 1 gerao (clopropramida) 48 a 72 horas antes;
- 2 e 3 gerao (glicazida, glibemclamida, glipizida,
glimepirida) no dia da operao.
Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): no dia
da interveno;
Acarbose: 24 horas antes;
Glinidas (repaglinida, nateglinida): no dia da cirurgia;
lnsullnas NlH, dotomlr o glarglna: dose noturna pode
ser mantida; na manh da cirurgia administrar:
- 2/3 da doso da lnsullna NlH ou lonta so lor oporar no
primeiro horrio;
- 1/2 da doso da lnsullna NlH ou lonta so lor oporar pola
manh;
- 1/3 da doso da lnsullna NlH ou lonta so lor oporar a tardo,
lnsullna rplda ou ultrarrplda suspondor as dosos
prandiais fixas e manter esquema escalonado enquanto
estiver em jejum;
O ajuste de doses de medicaes objetivando
melhor controle glicmico pode necessitar de auxlio do
especialista, principalmente nos usurios de insulinoterapia.
6.6.1.3. Controle glicmico pr-operatrio no paciente
internado
Se o paciente diabtico, ou com hiperglicemia relacionada
ao estresse metablico, estiver internado e for submetido
a procedimento cirrgico, o controle glicmico deve ser
institudo de forma breve, minimizando a chance de
hipoglicemias (abaixo de 70 mg/dL).
A hiperglicemia est relacionada a diversos maus desfechos
cirrgicos em pacientes diabticos hospitalizados. Entretanto,
recentemente, reconhece-se o papel da variabilidade glicmica
(frequentes picos e vales) como preditor de morte em indivduos
internados em terapia intensiva, sendo este um aspecto adicional
a ser evitado durante a internao hospitalar.
Monltoraao da gllcomla capllar om paclontos dlabtlcos,
Avallar a HbA1c roallzada ambulatorlalmonto dossos
pacientes diabticos, se disponvel;
Motas do controlo para paclontos com hlporgllcomla
(Nivol do ovldncla C).
- Glicemias pr-prandiais entre 100 a 140 mg/dL
- Glicemias aleatrias at 180 mg/dL
- Evitar hipoglicemias: abaixo 70 mg/dL
- Evitar variabilidade (picos e vales)
As motas podom sor dllorontos om subgrupos ospocillcos,
tais como gestantes, idosos, comorbidades severas, insuficincia
cardaca;
Monltorar a gllcomla capllar om |o|um o aloatorla om
paclontos usurlos do modlcaos orals com HbA1c < 9,0,
Lm paclontos usurlos do modlcaos orals com HbA1c
~ 9,0, consldorar adlar clrurgla ou controlar do lorma brovo
38
Diretrizes
com insulina, consulta com especialista para controle breve
com insulina, glicemia capilar antes das refeies e ao dormir;
Lm paclontos usurlos do lnsullnas, roallzar gllcomla
capilar antes das refeies e ao dormir;
C a|usto ou lntroduao do modlcaos orals nao sao
indicados para um rpido controle glicmico intra-hospitalar.
As medicaes orais tm lento incio de ao, alm de
possuir limitaes para alguns pacientes, como portadores de
insuficincia cardaca e/ou insuficincia renal. A melhor forma
de faz-lo atravs da insulinizao em diversos esquemas
(lnsullna basal-prandlal com corroao do gllcomlas). Nivol do
evidncia C. Se necessrio, solicitar auxlio do especialista.
6.6.1.4. Controle glicmico no dia da cirurgia (em jejum)
para pacientes que cursam com hiperglicemia
Cs portadoros do dlabotos dovom sor proloronclalmonto
operados no primeiro horrio do dia, especialmente os
usurlos do lnsullna, Nivol do ovldncla C,
Dovo-so ovltar hlpogllcomlas o a varlabllldado gllcmlca
Monltorar a gllcomla capllar a cada 6 horas om paclontos
usurios de hipoglicemiantes orais e a cada 4 horas em
usurlos do lnsullna, Nivol do ovldncla C,
Mantor gllcomlas ontro 100 a 180 mg/dL, Nivol do
evidncia C;
Sugostao do osquoma oscalado, onquanto ostlvor om |o|um.
141 a 180 mg/dL ~ 01 Ul, 181 a 200 mg/dL ~ 02 Ul,
201 a 250 mg/dL ~ 03 Ul, 251 a 300 mg/dL ~ 04 Ul, 301 a
350 mg/dL ~ 06 Ul, 351 a 400 mg/dL ~ 08 Ul, aclma do
401 mg/dL = considerar o uso de insulina endovenosa em
bomba ou adiar a cirurgia eletiva at melhor controle;
Se glicemia abaixo de 100 mg/dL = instalar aporte de
glicose em 5 a 10 g/hora. (ex.: 100 mL/h de SG a 5,0%);
So gllcomla abalxo do 70 mg/dL ~ bolus do 60 mL gllcoso
hipertnica a 25,0% intravenosa, instalar aporte de glicose
om 5 a 10 g/hora (prolorlr 10 g/hora), ropotlr HC1 a cada 15
minutos at que a glicemia fique acima de 80 mg/dL.
6.6.1.5. Portadores de diabetes melito tipo 1
kocomonda-so avallaao pr o acompanhamonto lntra-
hospitalar com especialista, se disponvel;
Monltorar a gllcomla capllar. pr-rololao o as 22 h,
enquanto se alimentar; a cada 4 horas durante o jejum;
e a cada hora ou duas horas, se em uso de insulinizao
intravenosa contnua;
}amals substltulr as lnsullnas basal-bolus no pr-
operatrio por esquema escalonado isoladamente risco de
cetoacidose diabtica;
Cirurgia preferencialmente no primeiro horrio da
manh;
Em cirurgia de mdio a grande porte, ou com tempo
cirrgico acima de uma hora, idealmente utilizar insulina
intravenosa contnua em bomba assim que iniciar o jejum
ou na manh da cirurgia, mantendo esta teraputica no intra
e no ps-operatrio imediato, enquanto estiver em jejum;
Sabondo-so das llmltaos para o uso do lnsullnlzaao
intravenosa contnua fora do ambiente de terapia intensiva,
alternativamente se pode utilizar:
- Manter as insulinas na noite anterior cirurgia;
- No dla da clrurgla, pola manha roduzlr lnsullna basal
conforme item 6.6.1.2.;
- Retirar insulinas prandiais mantendo a basal, glicemia
capilar a cada 3 ou 4 horas, e acrescentar esquema escalonado
(preferir insulinas ultrarrpidas);
- lnstalar aporto do gllcoso na manha da clrurgla (antos do
habitual horrio do caf-da-manh) manter aporte de 5 a 10
g/hora. A opo de quantidade de gramas por hora depende
do controle glicmico.
6.6.1.6. Cirurgia de emergncia em diabticos
Avallar a gllcomla antos da clrurgla,
Corrigir hipoglicemia e manter aporte de glicose de
5 a 10 g/hora de glicose. Preferencialmente, controlar as
hiperglicemias com insulinizao intravenosa e manter
glicemias entre 80 a 140 mg/dL;
Atonao a corroao do potsslo.
6.6.2. Intraoperatrio
A hiperglicemia e a resistncia insulnica so achados
comuns em pacientes submetidos a estresse cirrgico, devido
a aumento de secreo de substncias contrarreguladoras
hiperglicemiantes e diminuio da secreo de insulina pela
clula beta pancretica.
No lntraoporatorlo, a admlnlstraao vonosa do lnsullna
oferece vantagens sobre sua aplicao subcutnea por ter
absoro mais previsvel e possibilidade de ajustes mais
rpldos para controlo gllcmlco mals soguro o olotlvo. Uma
outra soluo contendo dextrose com eletrlitos pode ser
administrada concomitantemente com objetivo de preveno
de hipoglicemia e hipocalemia.
A gllcomla capllar dovo sor modlda na lnduao anostslca,
se a cirurgia for prolongada (tempo de cirurgia maior que uma
hora) ou so o paclonto lor do alto rlsco, Nivol do ovldncla C,
Recomenda-se a administrao venosa de insulina a
todos os diabticos tipo 1 (independentemente do porte
cirrgico) e aos diabticos tipo 2 submetidos a cirurgia com
durao prevista para mais de uma hora ou quando a glicemia
ostlvor multo doscontrolada, Nivol do ovldncla C,
A mota dovo sor um controlo gllcmlco ontro 100 o 180
mg/dL no intraoperatrio, quando este controle for necessrio.
6.6.3. Ps-operatrio
Em relao ao controle glicmico ps-operatrio em
pacientes no diabticos, as evidncias so fundamentalmente
baseadas em estudos em pacientes de unidade de terapia
intensiva
240
. Entretanto, a meta teraputica, o momento de
39
Diretrizes
incio da terapia com insulina endovenosa e quo rigoroso
deve ser esse controle glicmico ainda so motivos de
discusso. Atualmente, sabe-se que o benefcio do controle
glicmico que se relaciona com a melhora de desfechos
clnicos, e no o uso de insulina.
Em 2001, um dos estudos divisores de guas nesse campo
demonstrou, pela primeira vez em pacientes cirrgicos, um
benefcio clnico do controle rigoroso de glicemia (90-100 mg/
dL), quando comparado a um controle mais permissivo, onde
os pacientes apresentavam hiperglicemia no perodo ps-
operatrio (150-160 mg/dL)
241
. Esse foi um estudo prospectivo,
randomizado e de grande porte, com mais de 1.500 pacientes,
e demonstrou melhores resultados com o controle rigoroso
de glicemia no perodo ps-operatrio: menores taxas de
mortalidade intra-hospitalar, de polineuropatia, de infeces,
de insuficincia renal aguda, e um menor tempo de ventilao
mecnica e permanncia em unidades de terapia intensiva.
Melhores desfechos clnicos a longo prazo foram demonstrados
somente no grupo de pacientes submetidos cirurgia cardaca.
Resultados semelhantes a tal estudo foram, posteriormente,
demonstrados em pacientes no cirrgicos internados em
unidades de terapia intensiva
242
. Em relao a pacientes
sabidamente diabticos, o benefcio clnico associado ao
controle glicmico rigoroso tambm se mostrou presente, no
entanto, sem impacto na diminuio de mortalidade.
Baseada nesses estudos, a recomendao at ento era
de um controle rigoroso no perodo ps-operatrio para
pacientes submetidos cirurgia no cardaca.
Recentemente, os benefcios do controle glicmico
rigoroso, at ento j bem aceitos e implementados em
diretrizes
36, 139
e prtica clnica, foram colocados em cheque
polo lmportanto ostudo donomlnado NlCL-SUCAk
243
. Trata-se
de um estudo randomizado, multicntrico, envolvendo mais
de 6.000 pacientes, sendo aproximadamente 1/3 pacientes
cirrgicos e 2/3 pacientes clnicos, onde se comparou o
controle glicmico rigoroso (81-108 mg/dL) contra o controle
glicmico convencional (144-180 mg/dL). Os pacientes foram
aleatorizados para receber insulina por via endovenosa
dentro das primeiras 24 horas da internao nas unidades de
terapia intensiva. Surpreendentemente, o grupo de pacientes
aleatorizados para o controle rigoroso apresentou maiores
taxas de mortalidade em 90 dias (27,5%) quando comparados
com o grupo convonclonal (24,9). Nao houvo dlloronas
em outros desfechos menores em relao aos dois grupos.
Dvidas sobre a explicao para tais resultados persistem.
O grupo onde o controle glicmico foi mais rigoroso
apresentou maiores ndices de hipoglicemia (< 40 mg/dL)
quando comparado com o grupo controle.
At quo mals ostudos so|am roallzados o mals ovldnclas
estejam disponveis para se entender melhor qual a mais
adequada meta teraputica para o controle glicmico no
perodo ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgias
no cardaca, recomenda-se que os pacientes sejam
individualmente avaliados e que, de maneira geral, um valor
ao redor de 140 mg/dL uma meta razovel para pacientes
que apresentem o perfil e cenrio clnico semelhantes aos
dos doscrltos no ostudo NlCL-SUCAk, Nivol do ovldncla A;
A lndlcaao, no ontanto, para lniclo da torapla com
insulina endovenosa ocorre somente para pacientes internados
em unidades de terapia intensiva e cujos valores glicmicos
sejam superiores a 180 mg/dL. Nivol do ovldncla A.
lara paclontos submotldos a clrurglas olotlvas, som
complicaes e com ps-operatrio no em unidades de
terapia intensiva, habitualmente no h necessidade de
controle glicmico com insulinoterapia venosa, devendo
se fazer uso do mesmo esquema hipoglicemiante prvio
clrurgla, Nivol do ovldncla C.
6.7. Uonsderaes sobre anestesas e o ntraoperatro
O planejamento cirrgico-anestsico deve contemplar a
implementao de medidas perioperatrias capazes de reduzir
o risco do paciente, levando em conta os elementos da avaliao
pr-operatria. Descreveremos a seguir as recomendaes
referentes a monitorao perioperatria e implementao de
medidas que visam reduzir as principais complicaes.
6.7.1. Oferta e consumo de oxignio tecidual
Pacientes de alto risco cirrgico que, durante o perioperatrio,
no recebem oferta adequada de oxignio tecidual (DO
2
)
desenvolvem mais complicaes no ps-operatrio, muitas
vezes fatais. O desequilbrio entre oferta e consumo de oxignio
tecidual ocorre particularmente no intraoperatrio e nas primeiras
horas apos o trmlno da clrurgla. Nosso contoxto, a roduao da
oferta de oxignio est associada reduo da oxigenao global,
hipoperfuso tecidual e maior ocorrncia de complicaes
ps-operatrias. Com o objetivo de adequar a oferta de oxignio
tecidual no perioperatrio, algumas recomendaes devem ser
seguidas
244-250
:
Duranto o poriodo porloporatorlo, dovo-so otlmlzar a
oferta de oxignio tecidual, com o objetivo de adequar a
perfuso tissular e evitar a ocorrncia de disfuno orgnica;
Lstratgla vlsando a suporolorta do oxlgnlo (DC
2

supramximo) deve ser evitada, pois no resulta em preveno
da dlslunao orgnlca, Nivol do ovldncla A,
A roposlao volmlca no porloporatorlo dovo sor
cuidadosa e baseada em metas continuamente avaliadas,
preferencialmente por meio de parmetros dinmicos, como o
delta PP (o delta PP deve estar abaixo de 13,0%), a variao do
volume sistlico, o ganho no ndice cardaco (cateter de artria
pulmonar ou ecocardiografia) e a melhora dos parmetros
de perfuso tecidual, como a SVO
2
, o lactato e o excesso de
basos, Nivol do ovldncla A.
A otlmlzaao da olorta do oxlgnlo dovo sor roallzada por
meio de avaliao adequada do estado volmico do paciente,
desafiando o sistema cardiovascular com provas volmicas e
roavallaos continuas, Nivol do ovldncla ,
A utilizao de inotrpicos, como a dobutamina e a
dopexamina, no perioperatrio do paciente de alto risco est
indicada em casos de no adequao da oferta de oxignio e
40
Diretrizes
da relao oferta-consumo quando a volemia est ajustada.
Devem ser iniciadas doses baixas e o paciente deve estar
monitorado quanto a ocorrncia de efeitos adversos, tais como
lsquomla o taqulcardla, Nivol do ovldncla ,
A translusao do homclas dovo sor roallzada no paclonto
de alto risco em situaes de hipxia tecidual ou desequilbrio
ontro olorta-consumo do oxlgnlo, Nivol do ovldncla A,
A roposlao llulda podo sor lolta com crlstaloldos ou
coloides, no havendo diferenas significativas entre estes.
Recomendamos a opo por cristaloides, especialmente
quando o volume da reposio no for superior a 50 mL/
lg, dado o monor custo o poucos ololtos dolotrlos, Nivol
de evidncia B;
Lm sltuaos do roposlao volmlca macla (volumos
superiores a 60 mL/Kg), recomenda-se a utilizao de
amidos de menor peso molecular (tetrastarch) e/ou
albumina em associao aos cristaloides, desde que no haja
contralndlcaos aos mosmos, Nivol do ovldncla ,
Dovo-so ovltar uma ostratgla llboral do roposlao do
fluidos no perioperatrio, uma vez que esta est associada a
plor morblmortalldado. Nivol do ovldncla .
6.7.2. Monitorao hemodinmica guiada por metas
A terapia hemodinmica guiada por metas refere-se a um
protocolo de cuidados perioperatrios que utiliza o dbito
cardaco, ou medidas de perfuso tecidual, por exemplo,
saturao venosa central (SVO
2
), como metas do tratamento
com fluidos e inotrpicos. Estudos randomizados recentes tm
demonstrado reduo de morbimortalidade dos pacientes de
alto risco submetidos a protocolo de cuidado perioperatrio
baseado em metas, como a otimizao do dbito cardaco e/
ou da SVO
2
. Algumas recomendaes devem ser seguidas
251, 252
:
laclontos do alto rlsco cardiaco dovom tor a homodlnmlca
monitorada com o objetivo de otimizar parmetros, tais como
o dblto cardiaco o/ou saturaao vonosa do oxlgnlo, Nivol
de evidncia A;
Saturaao vonosa contral om torno do 70,0 dovo sor
um alvo do manejo perioperatrio do paciente de alto risco
clrurglco, Nivol do ovldncla .
C paclonto do alto rlsco clrurglco dovo tor a saturaao
venosa central de oxignio monitorada por meio da introduo
do um catotor vonoso contral. Nivol do ovldncla .
6.7.3. Monitorao perioperatria do dbito cardaco
A medida do dbito cardaco no perioperatrio ferramenta
til que permite tanto uma avaliao mais cuidadosa do estado
volmico do paciente, quanto a mensurao da resposta
orgnica teraputica, como infuso de fluidos, frmacos
vasoativos e transfuso de hemocomponentes. Entretanto,
apesar de amplamente utilizado, o cateter de artria pulmonar,
ou Swan-Ganz, que por meio da tcnica de termodiluio
mede o dbito cardaco, vem tendo seu papel discutido
como ferramenta de monitorao. Tal fato deve-se ao risco do
procedimento e a escassez de estudos sem vieses de amostra
ou anlise que demonstrem reduo de morbimortalidade
cardiovascular. O cateter de artria pulmonar til quando
aliado ao bom senso clnico, especialmente no manejo
perioperatrio dos pacientes de alto risco, permitindo avaliao
hemodinmica apurada e deteco precoce de efeitos adversos
da teraputica, como a elevao das presses de enchimento
e a queda do ndice cardaco.
A medida minimamente invasiva do dbito cardaco pode ser
realizada utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus
ou o PiCCO. Essas tecnologias permitem a mensurao do
dbito cardaco e de outros parmetros hemodinmicos sem
a necessidade de um cateter de artria pulmonar. Apesar de
vantajosas por serem menos invasivas, essas tcnicas apresentam
algumas limitaes, como erros de calibrao e limitaes nas
medidas em situaes de grandes alteraes na resistncia
vascular. Atualmente, a monitorao de dbito cardaco
minimamente invasiva vem se tornando ferramenta til na
otimizao hemodinmica dos pacientes cirrgicos de alto risco.
Recomendaes para o uso de cateter de artria pulmonar
no perioperatrio
253,254
:
Clrurgla do corroao do anourlsma do aorta abdomlnal,
laclontos com cardlopatla doscomponsada ou dlslunao
cardaca submetidos a um procedimento cirrgico de grande
porto ou do alto rlsco, Nivol do ovldncla ,
laclontos submotldos a clrurgla quo ovoluom om choquo.
Nivol do ovldncla ,
laclontos com hlportonsao pulmonar quo sorao
submetidos a um procedimento cirrgico de grande porte
ou do alto rlsco, Nivol do ovldncla C,
laclontos com dlagnostlco do sopso gravo ou choquo
sptlco quo sorao submotldos a clrurgla. Nivol do ovldncla .
Recomendao para outros mtodos para medida do
dbito cardaco
255,256
:
A modlda nao lnvaslva do dblto cardiaco no porloporatorlo
pode ser realizada utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o
LlDCCplus ou o llCCC. Nivol do ovldncla .
A otlmlzaao do dblto cardiaco no porloporatorlo do
pacientes de alto risco pode ser feita de maneira no invasiva,
utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus ou o
llCCC. Nivol do ovldncla C.
6.7.4. Escolha da tcnica anestsica
A evoluo tecnolgica, com o advento de melhoras
tcnicas de monitorao anestsica e novos frmacos,
permite, na prtica, uma anestesia mais segura, o que
resulta em melhor recuperao do paciente. O uso
da anestesia regional pressupe maior estabilidade
hemodinmica e est associada excelente analgesia intra
e ps-operatria, alm de resultar em menor incidncia
de eventos tromboemblicos, complicaes respiratrias
e em alguns estudos em reduo da recorrncia de
41
Diretrizes
tumores e de mortalidade. Devem ser consideradas
sempre as contraindicaes ao bloqueio neuroaxial, como
coagulopatia, plaquetopenia e instabilidade hemodinmica.
O uso da anestesia combinada pode resultar em utilizao
de menores doses de anestsicos venosos, menor tempo
de anestesia e melhor analgesia.
A anostosla locorroglonal ost contralndlcada om
pacientes com coagulopatia, plaquetopenia ou instabilidade
homodlnmlca. Nivol do ovldncla A.
A monl toraao anostsl ca dovo sor roal l zada
minuciosamente para permitir avaliao contnua da
profundidade da anestesia e utilizao das menores doses
possivols do lrmacos. Nivol do ovldncla A.
6.7.5. Escolha do agente anestsico
Recomenda-se que a induo anestsica seja sempre
realizada de forma lenta e segura, evitando-se instabilidade
hemodinmica com ocorrncia de isquemia miocrdica e
cerebral. Em pacientes com comprometimento da funo
renal, a substituio do midazolam por propofol ou
etomidato, a substituio do fentanil por remifentanil ou
sufentanil em baixas doses e a no utilizao de relaxantes
musculares de eliminao renal permitem uma recuperao
anestsica mais rpida. Em pacientes com instabilidade
hemodinmica ou com reduzida reserva cardiovascular,
a cetamina e o etomidato devem ser os agentes de
escolha para induo anestsica por menor interferncia
hemodinmica, apesar do uso do etomidato poder estar
associado a ocorrncia de insuficincia adrenal. Deve
ser ressaltado que o propofol est contraindicado nesses
pacientes, por estar associado a hipotenso intraoperatria,
choque e acidose metablica.
Modlcamontos do rpldo lniclo do aao, roduzlda duraao
e com reduzido efeito residual devem ser preferencialmente
utlllzados om todos os procodlmontos anostslcos, Nivol do
evidncia B.
C propolol dovo sor ovltado om paclontos com
instabilidade hemodinmica ou portadores de disfuno
cardiaca, Nivol do ovldncla ,
A cotamlna o o otomldato sao lrmacos do oscolha na
anestesia de pacientes instveis ou portadores de disfuno
vontrlcular, Nivol do ovldncla .
6.7.6. Manuteno da temperatura corporal
A ocorrncia de hipotermia intraoperatria est relacionada
ao aumento da resposta ao estresse, hipertenso e
ocorrncia de eventos isqumicos miocrdicos, resultando
em aumento da morbimortalidade cirrgica.
A normotormla porloporatorla dovo sor mantlda para a
provonao do ovontos cardlovascularos. Nivol do ovldncla A.
6.7.7. Uso da nitroglicerina no perioperatrio
A ni t r ogl i cer i na um f r maco vas odi l at ador
predominantemente venoso e com propriedades dilatadoras
coronarianas. Entretanto, no h evidncias de reduo
da isquemia miocrdica relacionada sua utilizao no
perioperatrio
257
.
A nltrogllcorlna lntraoporatorla dovo sor utlllzada aponas
para controle pressrico em pacientes coronariopatas, sem
o ob|otlvo do provonao do lsquomla porloporatorla. Nivol
de evidncia C.
6.7.8. Suporte ventilatrio no perioperatrio
A troca gasosa pulmonar sistematicamente comprometida
durante a anestesia geral com ventilao mecnica (VM),
resultando em reduzida oxigenao arterial. A principal causa
colapso do tecido pulmonar (atelectasia), presente em quase
90,0 dos paclontos anostoslados. } lol domonstrada uma boa
correlao entre a quantidade de atelectasia e o shunt pulmonar,
sendo uma preocupao do anestesista o conhecimento e a
utilizao de procedimentos que visem preveno da formao
de atelectasias e/ou reabertura de reas pulmonares colapsadas.
Seguem as principais recomendaes para manejo de
ventilao mecnica no perioperatrio
258,259
:
6.7.8.1. Presso controlada x volume controlado
A comparao das diferentes modalidades ventilatrias no
intraoperatrio no demonstrou benefcio de uma tcnica em
relao outra. Com o objetivo de prevenir complicaes
pulmonares, no se recomenda a opo por uma modalidade
ventilatria em detrimento da outra.
6.7.8.2. Volume corrente
A utilizao de volume corrente varivel no uma prtica
muito utilizada durante ventilao mecnica em pacientes
anostoslados. Nosso poriodo, ocorrom vrlas altoraos da
mecnica pulmonar relacionadas principalmente ao tipo de
cirurgia, presena de afastadores, compresso extrnseca e
utilizao de bloqueadores neuromusculares. Entretanto,
sabe-se que o emprego de elevados volumes correntes pode
estar associado com a ocorrncia de altas presses alveolares,
hiperdistenso pulmonar e liberao de mediadores inflamatrios
que determinam importantes alteraes da funo pulmonar.
Apesar da escassez de estudos que comparem em
anestesia a estratgia de baixo volume corrente vs. o alto
volume corrente, transpem-se para a prtica perioperatria
os resultados nos trabalhos em leso pulmonar aguda
(LPA)/Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA),
recomendando-se a no utilizao de altos volumes correntes,
para se evitar a hiperdistenso alveolar.
kocomonda-so a utlllzaao do volumo corronto do 8 a
10 mL/kg na modalidade volume controlado ou pico/plat de
presso inspiratria suficiente para manter este mesmo volume
na modalldado prossao controlada. Nivol do ovldncla C.
42
Diretrizes
6.7.8.3. Presso positiva ao final da expirao (PEEP)
Estudos recentes demonstram que a aplicao de PEEP
minlmo do 5 cmH
2
O no intraoperatrio resulta em melhora
dos parmetros de oxigenao no intra e no ps-operatrio,
com reduo na formao de atelectasias. Os estudos atuais
sugerem aplicao de PEEP em todos os pacientes submetidos
a anestesia geral, especialmente nos pacientes de maior risco
de complicaes pulmonares.
A apllcaao do lLLl duranto anostosla goral rocomondada
por associar-se melhora da oxigenao e preveno da
lormaao do atoloctaslas. Nivol do ovldncla .
6.7.8.4. Manobras de recrutamento alveolar
lmodlatamonto apos a lnstalaao da anostosla goral, aparocom
atelectasias em reas dependentes, que so responsveis
pelas alteraes da oxigenao no perodo perioperatrio. A
utilizao das manobras de recrutamento alveolar, associadas
ao emprego da PEEP nesse perodo, fundamental na abertura
dos alvolos colabados e na manuteno de sua patncia,
resultando em melhora da oxigenao. Estudos recentes
demonstraram benefcios das manobras de recrutamento
intraoperatrio na preveno de hipoxemia ps-operatria,
sem ocasionar prejuzo hemodinmico.
Uma outra tcnl ca quo tom sl do utl l l zada para
recrutamento a aplicao de CPAP (presso positiva
continua nas vlas aroas) do 20, 30 ou 40 cmH
2
O por 20
a 30 s. Apesar de existirem estudos com bons resultados
em termos de segurana e reverso de hipoxemia com
osto mtodo no amblonto da torapla lntonslva, h poucos
estudos especficos na sala cirrgica.
A utlllzaao das manobras do rocrutamonto prtlca
recomendada no intraoperatrio com o objetivo de evitar o
colapso alvoolar. Nivol do ovldncla .
6.7.8.5. Frao inspirada de oxignio
A utilizao de baixas fraes inspiradas de oxignio
(abaixo de 0,4) no recomendada durante a induo
anestsica, por reduzir a margem de segurana, caso haja
dificuldade de manipulao da via area. A limitao do
uso de altas fraes de oxignio somente na fase de induo
anestsica previnir a formao de atelectasias durante a
subsequente fase de manuteno da anestesia. Assim, a
ventilao durante a manuteno da anestesia deve ser feita
com uma modorada lraao do oxlgnlo lnsplrado (llC
2
em
torno de 0,3 a 0,4), que deve ser aumentada somente em
caso de comprometimento da oxigenao arterial.
Na lnduao anostslca, rocomonda-so a utlllzaao do
frao inspirada de O
2
de 1,0, para assegurar oxigenao
adoquada para a roallzaao da lntubaao. Na manutonao
da anestesia, deve-se utilizar frao inspirada de oxignio
suficiente para manter a saturao de oxignio acima de
98,0. Nivol do ovldncla C.
6.7.8.6. Desmame da ventilao mecnica (VM)
O desmame da ventilao mecnica no ps-operatrio
caracteriza-se por aumento de estresse cardiovascular e
metablico. Sendo assim, deve-se progredir o desmame
quando o paciente apresente-se hemodinamicamente estvel,
equilibrado do ponto de vista hidroeletroltico, com analgesia
adequada e nvel de conscincia suficiente para o controle
ventilatrio. A extubao pode ser realizada na sala cirrgica, na
recuperao ps-anestsica ou na unidade de terapia intensiva,
desde que os critrios acima sejam obedecidos.
C dosmamo da VM podo sor roallzado utlllzando-
se presso de suporte (PSV) ou ventilao mandatria
lntormltonto slncronlzada (SlMV). Nivol do ovldncla C.
6.7.8.7. Analgesia ps-operatria e manobras ps-
operatrias para aumento do volume pulmonar
Recomenda-se analgesia eficaz no ps-operatrio como
mtodo de reduo das complicaes pulmonares. Tem sido
discutida qual a melhor modalidade de analgesia ps-operatria
para a provonao dossas compllcaos. H ostudos quo
demonstram a superioridade da analgesia peridural na profilaxia
de tais complicaes, embora os dados sejam conflitantes.
Dentre os mtodos utilizados para aumento do volume
pulmonar ps-operatrio, destacam-se a ventilao com
presso positiva intermitente, exerccios de respirao
profunda, espirometria de incentivo e fisioterapia respiratria.
A obtonao do analgosla pos-oporatorla adoquada
associa-se otimizao da funo pulmonar ps-operatria.
Nivol do ovldncla ,
Manobras pos-oporatorlas para aumontar os volumos
pulmonares mdios so comprovadamente associadas reduo
do compllcaos pos-oporatorlas. Nivol do ovldncla C.
6.8. Montorao peroperatra
A deteco precoce de eventos cardiovasculares fundamental
para a reduo da mortalidade aps operaes no cardacas. O
lnlarto agudo do mlocrdlo (lAM) podo ocorror na ausncla do
dor torcica, tornando-se necessria a realizao de estratgias
de monitorao para o seu diagnstico.
A monitorao do segmento ST, o eletrocardiograma
(ECG) de 12 derivaes seriado, a dosagem de troponinas
e o ecocardiograma transesofgico intraoperatrio so
mtodos que podem ser utilizados para a monitorao de
complicaes. Existem poucas evidncias sobre a utilidade
da deteco de alteraes na contratilidade segmentar
no ecocardiograma transesofgico intraoperatrio para o
diagnstico ou como preditor de eventos aps operaes no
cardacas
260, 261
. Portanto, esse mtodo no est recomendado
para monitorao de isquemia miocrdica intraoperatria.
Em uma reviso de 14 estudos que envolviam 2.400 pacientes,
Landesberg demonstrou que a utilizao da monitorao
do segmento ST para deteco de isquemia miocrdica
perioperatria para predio de eventos perioperatrios possua
uma sensibilidade entre 55 e 100,0% e uma especificidade entre
43
Diretrizes
37 e 85,0%
262
. Essa ampla faixa de sensibilidade/especificidade
ocorreu devido s grandes diferenas metodolgicas entre os
estudos. A acurcia da monitorao do segmento ST depende
do tipo de eletrodo utilizado (unipolar ou bipolar), do nmero
de derivaes utilizadas, da combinao de derivaes utilizadas
(V4 a derivao mais sensvel das precordiais e a combinao
do Dll, V4 o V5 tom uma sonslbllldado do 96,0), da anllso
visual ou computadorizada, da prevalncia de doena coronria
na populao estudada, da definio de isquemia e de eventos
e do momento no qual foi detectada a isquemia
263
.
A monitorao do segmento ST deve ser feita somente
com a anlise automatizada, uma vez que a anlise visual de o
mdico que assiste o paciente s detecta 20,0% dos episdios
de isquemia
264
. A importncia dos achados de isquemia
intraoperatria depende da probabilidade de o paciente ter
doena arterial coronria. Em um estudo com 170 mulheres
jovens e saudveis, submetidas a parto cesreo, 26,0% das
pacientes apresentaram isquemia intraoperatria, porm no
ocorreu nenhum evento cardiovascular
265
. Por outro lado,
em 115 pacientes submetidos a operaes vasculares, 21
pacientes apresentaram isquemia e 16 deles apresentaram
eventos cardiovasculares
93
. Alm das limitaes clssicas para
a interpretao do eletrocardiograma (sobrecarga ventricular
esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, Wolf-Parkinson-White),
existem limitaes do perioperatrio que prejudicam a avaliao
de isquemia, tais como hipotermia, distrbios eletrolticos,
artefatos (campo cirrgico, bisturi eltrico) ou mudanas na
vontllaao. } a ocorrncla do lsquomla pos-oporatorla tom
implicao prognostica.
Mangano e cols demonstraram que a isquemia ps-operatria
foi um preditor independente de eventos cardiovasculares em
454 pacientes submetidos a operaes gerais em dois anos (p =
0,0001)
266
e Landesberg e cols demonstraram que a ocorrncia
de isquemia miocrdica ps-operatria maior do que 30 minutos
foi relacionada a uma reduo de sobrevida aps 5 anos em 447
pacientes submetidos a operaes vasculares (p = 0,008)
267
.
Portanto, a utilizao da monitorao do segmento ST
no recomendao de rotina para deteco de isquemia
miocrdica, mas pode ser til em pacientes de alto risco,
sempre com anlise automatizada.
A maioria dos eventos cardiovasculares ocorre at o terceiro
dia de ps-operatrio. A utilizao do ECG de 12 derivaes
seriado durante esse perodo um mtodo simples e eficaz para
a deteco de eventos. Em um estudo com 3.564 pacientes
com idade superior a 50 anos, sinais de isquemia no ECG
ps-operatrio foram preditores independentes de eventos
cardiovasculares. Entretanto, o ECG negativo para isquemia no
diminuiu o risco de eventos
268
. Em outro estudo que comparou
o LCC sorlado com o Holtor do trs dorlvaos om 55 paclontos
submetidos a operaes vasculares, o ECG foi to efetivo quanto
o Holtor para dotoctar lsquomla mlocrdlca rolaclonada ao
evento
269
. A dosagem de troponina associada realizao do ECG
seriado at o terceiro dia ps-operatrio a melhor estratgia
para o diagnstico de infarto agudo do miocrdio
270
.
A elevao de troponina sem evidncia clnica de isquemia
miocrdica ou alteraes eletrocardiogrficas detectada com
a monitorao no deve ser encarada como um resultado
falso positivo, mas sim como um fator prognstico. Pacientes
com elevao isolada de troponina apresentam maior taxa de
eventos cardiovasculares e menor sobrevida a longo prazo,
merecendo uma avaliao cardiolgica adicional antes da alta
hospitalar
271-273
. Entretanto, sempre que o paciente apresentar
uma elevao isolada de troponina, devem ser afastados
diagnsticos alternativos que podem apresentar aumento
da troponina e so frequentes no perioperatrio, tais como
tromboembolismo pulmonar, pericardite aguda, insuficincia
cardaca descompensada, miocardite, sepse, choque ou
insuficincia renal
274
.
Recomendaes:
laclontos com ostlmatlva do rlsco cardiaco porloporatorlo
intermedirio a alto de natureza isqumica, devem permanecer
monitorizados em unidades semi-intensivas ou de terapia
lntonslva roallzando olotrocardlograma (Nivol do ovldncla ) e
troponlna (Nivol do ovldncla A) diariamente at o 3 dia ps-
operatrio, j que a maioria dos eventos ocorre at este dia;
So a dosagom do troponlna nao ostlvor dlsponivol,
recomenda-se a substituio por curva de CKMB/CPK de 8/8 h.
Nivol do ovldncla .
Monltoraao do sogmonto S1 automatlzada no
porloporatorlo do paclontos do alto rlsco, Nivol do ovldncla C.
7. 5ndromes coronaranas agudas no
peroperatro
C lAM a compllcaao cardiaca mals tomlda no poriodo
perioperatrio, ocorrendo em cerca de 1,0% a 1,8% de
todas as operaes
3
, podendo variar com o tipo de operao
e risco individual de cada paciente. Apresenta elevados
ndices de mortalidade (40,0%-50,0% em algumas sries)
275
,
provavelmente relacionados existncia de comorbidades,
dificuldade diagnstica e limitao para o uso do arsenal
teraputico antitrombtico e antiplaquetrio, classicamente
utilizado nas sndromes coronarianas agudas fora do contexto
perioperatrio. O desequilbrio entre oferta e consumo de
oxignio e a instabilizao de placas aterosclerticas coronrias
so os mecanismos fisiopatolgicos implicados na origem dos
eventos isqumicos perioperatrios, o que deve ser levado em
considerao no s na definio de estratgias de preveno,
como no mano|o dos paclontos quo solrom lAM porloporatorlo.
Embora as consequncias clnicas do infarto perioperatrio
sejam gravssimas, seu diagnstico, na maioria das vezes, no
evidente e requer alto grau de suspeita clnica. A maioria dos
eventos isqumicos perioperatrios ocorre nos primeiros trs
dias aps o procedimento cirrgico, sendo que o quadro clnico
clssico de dor precordial est ausente em mais da metade dos
pacientes
3,275
, o que em parte explicado pelo efeito residual
de analgsicos ou sedativos utilizados neste perodo. Alm disso,
quando presente, a dor torcica frequentemente atribuda
a outras etiologias mais bvias, tais como dores incisionais ou
relacionadas posio do paciente. Outras manifestaes
como dispneia e nuseas tm explicaes alternativas nesse
perodo (atelectasias, efeito de medicamentos), fazendo com
quo a hlpotoso do lAM porloporatorlo so|a lroquontomonto
subvalorizada pela equipe mdica.
44
Diretrizes
Portanto, devido dificuldade de interpretao dos achados
clnicos, a anlise de exames complementares fundamental
para o diagnstico de isquemia miocrdica perioperatria.
Dentre eles, destacam-se o eletrocardiograma, os marcadores
de necrose miocrdica e o ecocardiograma transtorcico.
Em relao anlise do eletrocardiograma, a grande
maioria dos infartos apresenta alteraes compatveis,
porm no patognomnicas de isquemia miocrdica, sendo,
entretanto, comprovadamente preditoras de eventos cardacos
para estes pacientes
268
. Esses achados, apesar de frequentes,
carecem de especificidade no perodo perioperatrio,
quando comum a presena de distrbios eletrolticos,
hipotermia e efeitos de drogas, que podem justificar achados
eletrocardiogrficos que mimetizam isquemia miocrdica.
Alm desse fato, tambm deve ser levado em considerao
na anlise do eletrocardiograma o seu padro evolutivo, sendo
importante a comparao das alteraes obtidas em relao
a traados subsequentes e anteriores ao evento.
Dentre os marcadores de necrose miocrdica, sem
dvida a troponina o mais utilizado, pela alta sensibilidade
o ospoclllcldado no dlagnostlco do ln|urla mlocrdlca. No
entanto, cabe a ressalva de que esse marcador se eleva
em outras situaes de leso miocrdica, alm da causada
por doena coronria obstrutiva. Outras complicaes
comumente presentes no ps-operatrio de operaes no
cardacas, como embolia pulmonar, insuficincia cardaca e
sepse, tambm elevam marcadores e devem ser considerados
no diagnstico diferencial. Alm disso, pacientes com
insuficincia renal comumente apresentam elevao de
troponina, particularmente a troponina T, apresentando, no
entanto, comportamento evolutivo de plat, sem o padro
do olovaao o quoda tiplcos do lAM.
A dosagem de CKMB menos til para o diagnstico
do lAM porloporatorlo, dada a sua monor sonslbllldado o
especificidade comparada troponina. Esse marcador pode se
elevar aps leso do msculo esqueltico durante a cirurgia e
sua relao com CPK tem baixa confiabilidade na identificao
de leso miocrdica no perodo perioperatrio
267
.
O ecocardiograma, cada vez mais disponvel nos dias atuais,
tambm se constitui ferramenta de auxlio diagnstico. Apesar
de o achado de exame normal no excluir o diagnstico, a
presena de uma nova alterao da contratilidade segmentar
em pacientes com suspeita de isquemia miocrdica corrobora
o diagnstico. Alm disso, tambm pode fornecer dados
indiretos para diagnsticos alternativos, com embolia
pulmonar e insuficincia cardaca de origem no isqumica.
Nonhum dado anallsado lsoladamonto capaz do
confirmar ou excluir o diagnstico de isquemia miocrdica
perioperatria. Apesar de publicaes recentes definirem
multo claramonto os crltrlos para o dlagnostlco do lAM,
olas nao contomplam o lAM porloporatorlo quo pormanoco
sem critrios diagnsticos bem definidos
276
. A estratgia
diagnstica proposta para a identificao de pacientes com
lAM porloporatorlo por osta Dlrotrlz aprosontada na llgura 1.
Apesar da frequncia e importncia prognstica, os
dados na literatura so limitados em relao ao tratamento
da isquemia miocrdica perioperatria. A maior parte
das intervenes utilizadas so extrapolaes do que j
bem consolidado nas sndromes coronrias agudas no
relacionadas a procedimentos cirrgicos. Contudo, todas
as estratgias teraputicas requerem medidas que levam ao
aumento do risco de sangramento ps-operatrio, fato que
confere a necessidade de medidas individualizadas e interao
constante com a equipe cirrgica.
C tratamonto do lAM som supradosnlvolamonto do
sogmonto S1 (malorla dos casos do lAM porloporatorlo)
requer, inicialmente, correo de fatores desencadeadores
e que possam perpetuar o processo isqumico. Portanto,
correo da anemia, hipovolemia e oscilaes pressricas
so as medidas primordiais a serem adotadas nessa situao.
Adicionalmente e de forma coerente com a fisiopatologia
do evento, a estabilizao da placa coronria deve ser
considerada medida importante no tratamento. Aspirina e
teraputica anticoagulante devem ser iniciadas, caso no
haja contraindicao.
Apesar de no existir estudo comparando os diversos
meios de anticoagulao no perodo perioperatrio,
prudente dar preferncia ao uso da heparina no fracionada,
uma vez que sua meia vida menor e seus efeitos podem
ser rapidamente revertidos caso ocorra sangramento. De
forma anloga ao tratamento do evento isqumico fora
do contexto perioperatrio, aconselha-se analgesia com
nitratos e/ou morfina, alm do uso de betabloqueadores,
lnlbldoros da onzlma convorsora da anglotonslna (lLCA) o
Sinais e sintomas compatveis com
isquemia
Alterao segmentar nova
ou presumivelmente nova ao
eletrocardiograma
Troponina com elevao ou queda tpica,
na ausncia de diagnstico alternativo
e na presena de pelo menos 1
dos seguintes critrios:
Ondas Q patolgicas novas ou alteraes
sugestivas de isquemia ECG
Figura 1 - Esrrareg|a para o o|agnosr|co oo l/V per|operaror|o por esra 0|rerr|z.
45
Diretrizes
estatinas. Esses pacientes devem ser tratados agressivamente,
preferencialmente com estratificao de risco invasiva
(cateterismo cardaco) e precoce, necessariamente antes da
alta hospitalar. Tal prtica fundamental para controle da
alarmante morbimortalidade a curto e a longo prazo.
C lAM com supradosnlvolamonto do sogmonto S1
ocorre em uma minoria dos casos e pressupe ocluso total
da artria coronria, requerendo interveno imediata.
Dllorontomonto do lAM nao rolaclonado a lntorvonos
cirrgicas, a terapia tromboltica fortemente contraindicada
no contexto perioperatrio devido ao risco proibitivo de
sangramento. Dessa forma, a angiografia coronria com
angioplastia primria o tratamento de escolha para tais
pacientes. Essa estratgia segura e factvel naqueles pacientes
considerados sem contraindicaes teraputica com
heparina e antiagregantes plaquetrios, que so requeridos
durante e aps o procedimento, respectivamente
277
. Nossos
casos, os benefcios da revascularizao miocrdica devem
ser considerados em relao ao tipo de interveno cirrgica
realizada e seu risco de sangramento, individualizando a
deciso em cada caso.
A elevao isolada de troponina um evento frequente
no ps-operatrio, no configurando sndrome coronariana
aguda, porm apresentando implicaes prognsticas a longo
prazo j bem estabelecidas
267
. Apesar de no existir evidncia
disponvel em relao melhor estratgia para a conduo
desses casos, a investigao complementar deve ser realizada
em todos os pacientes antes da alta hospitalar, com a opo
de se realizar estratificao cardaca invasiva ou no invasiva
baseada na avaliao especfica do cardiologista.
8. Ururga de urgnca
Ao indicar-se uma cirurgia de urgncia, encontra-se implcita
a ideia de que a premncia do procedimento, ao menos em
princpio, suplanta os eventuais riscos que a operao impe
ao paclonto. No ontanto, nom por osso motlvo, uma avallaao
pr-operatria deve ser negligenciada, j que as chances de
complicaes cardacas so de duas a 5 vezes mais frequentes
neste tipo de interveno
278
. O risco elevado deve-se tanto falta
de tempo hbil e condies para a realizao de uma avaliao
satisfatria, quanto gravidade e comorbidades associadas
doena que motivou a interveno.
O conhecimento dos antecedentes cardiovasculares do
paciente associado a mnimos dados propeduticos pode
permitir a utilizao otimizada de recursos de monitorao
e teraputica intra e ps-operatria. Alm disso, a grande
maioria das sndromes isqumicas agudas ocorre no perodo
compreendido entre o ato cirrgico e o terceiro dia ps-
operatrio, permitindo que se programe o tempo durante o qual
o paciente deva permanecer em unidade de cuidados intensivos.

9. Ava|ao de comorbdades
9.1. 0oenas da treode
A doena de tireoide uma situao clnica muito comum,
sendo que, em reas endmicas, a incidncia de bcio de
15-30,0% da populao adulta. Por esse motivo, importante
considerar algumas peculiaridades no contexto perioperatrio
dessa populao.
Alm das dificuldades tcnicas no manejo das vias areas
dos pacientes com bcio, os distrbios hormonais podem ser
fonte de considervel morbimortalidade
279
. A tetraiodotironina
(T4) representa 80,0% da produo hormonal tireoideana e
40,0% dela convertido perifericamente para triiodotironina
(T3) que 05 vezes mais potente. Outros 50,0% do T4 so
convertidos em 3,5-triiodotironina (T3r) que no tem ao
biolgica. Apenas 0,2% de T3 e 0,3% de T4 circulam na forma
livre e biologicamente ativa. O restante se liga a protenas
do plasma (albumina, pr-albumina, tireoglobulina). O T3 e
o 13r sao convortldos no ligado, rlns o SNC om compostos
inativos. Doenas sistmicas graves, trauma e drogas podem
bloquear a converso perifrica de T4 a T3 levando
sndrome eutireoideana do doente crtico, que representa
um mecanismo fisiolgico de economia energtica em
situaes crticas.
9.1.1. Hipotireoidismo
A prevalncia de hipotireoidismo estimada em 05 para
1.000 pacientes e a de hipotireoidismo subclnico trs vezes
maior. O acometimento dez vezes maior no sexo feminino. A
causa mais frequente iatrognica (radioiodoterapia ou resseco
cirrgica), sendo a segunda causa a tireoidite autoimune
(Hashlmoto). Alm do quadro clinlco (1abola 12), as dosagons
do 1SH, 14 llvro o 13 llvro sao nocossrlas para dlagnostlco.
No poriodo porloporatorlo, as compllcaos sao raras
quando o hipotireoidismo subclnico, leve ou moderado.
Especial ateno deve ser dada aos casos graves, cuja
chance de complicaes maior
279-284
.
9.1.1.1. Recomendaes gerais
Avallar todos os latoros do rlsco do paclonto,
Nao valorlzar hlpotlrooldlsmo subclinlco quando o valor
do 1SH < 10 mU/dL,
Tabela 12 - Manifestaes clnicas relevantes de hipotireoidismo no
perioperatrio
Hipotermia
Depresso miocrdica
0|r|ru|ao da lrequrc|a resp|ralr|a e d|lcu|dade ro desrare verl||alr|o
Diminuio da frequncia cardaca
Resposta anormal de barorreceptores
Hipotenso ou hipertenso
Angina, infarto do miocrdio
Reduo de volemia
Anemia
Hipoglicemia
Hiponatremia (sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico)
Distenso abdominal
Diminuio da metabolizao heptica de drogas
46
Diretrizes
C procodlmonto olotlvo so dovor sor roallzado quando
o paciente estiver eutireoideano;
laclontos com ldado < 45 anos dovom rocobor a doso
plena que costuma ser 1,6 a 2,2 mcg/kg de L-tiroxina ou 100
a 200 mcg ao dla. Cs nivols do 1SH so normallzam apos 4 a
6 semanas do incio da dose adequada;
laclontos com mals do 45 anos dovom lnlclar com 25-50
mcg/dia e a dose vai sendo aumentada a cada duas semanas;
Cs paclontos coronarlanos dovom rocobor 15 mcg/dla
e a dose deve ser aumentada a cada semana at a aquisio
do 1SH normal,
Nao adlar procodlmonto om paclontos com quadro do
hipotireoidismo leve, porm iniciar reposio hormonal oral;
Lm procodlmontos clrurglcos na vlgncla do hlpotlrooldlsmo,
deve ser realizada profilaxia de hipotermia, monitorao
cardiovascular e administrada hidrocortisona 100 mg a cada 8
horas em 24 horas pela chance de insuficincia adrenal;
C 14 tom mola-vlda do 7 dlas o o 13 do 1,5 dla. lor
tal motivo, o usurio de T4 no precisa tom-lo no dia da
operao, enquanto o usurio de T3 deve faz-lo;
Avallar a chanco do lntubaao dllicll por boclo por molo
de radiografia da regio cervical.
9.1.1.2. Recomendaes para cirurgia de urgncia em
pacientes com hipotireoidismo grave ou coma mixedematoso
Admlnlstrar 200-500 mcg do L-tlroxlna ou 40 mcg
de T3 endovenoso ou 10-25 mcg de T3 a cada 8 horas no
pr-operatrio, o que corrige as alteraes hemodinmicas
o olotrocardlogrllcas. No porloporatorlo, dlvldlr a doso om
50,0% de T4 e 50,0% de T3;
A doso do manutonao dovor sor 40 a 100 mcg do 14
ou 10 a 20 mcg de T3 por via venosa a cada 24 horas;
Admlnlstrar 100 mg a cada 6 horas do hldrocortlsona
por tempo prolongado;
Logo quo possivol, lnlclar roposlao hormonal por vla
digestiva nas doses teraputicas descritas acima.
9.1.2. Hipertireoidismo
A tireotoxicose afeta 2,0% das mulheres e 0,2% dos
homens. A prevalncia de hipertireoidismo clnico e subclnico
nos LUA , rospoctlvamonto, 0,2 o 1,0. As causas mals
comuns so: Doena de Graves-Basedow, bcio nodular
txico, tireoidites e iatrognicas. Os efeitos adrenrgicos so
de alto risco para complicaes como arritmias cardacas
(10 a 15,0% de fibrilao atrial). Eles relacionam-se ao
aumento do nmero e/ou da sensibilidade dos receptores
beta-adrenrgicos. A mortalidade do hipertireoidismo est
relacionada a evento cardiovascular
279-284
.
Para o diagnstico, deve haver confirmao laboratorial em
assoclaao a suspolta clinlca. C valor do 1SH dovo sor balxo o o
T4 livre normal (hipertireoidismo subclnico) ou alto. Diversas
situaes podem elevar o T4 total por aumentarem a protena
ligadora de T4, sem todavia afetar o T4 livre, que exerce
atividade biolgica: gravidez, cirrose, acromegalia, sndrome
de Cushing, uso de Ltio, anticoncepcionais, propranolol,
amiodarona e contrastes iodados.
Em casos de tireoidectomia, podem ocorrer complicaes
especficas: pacientes com grandes bcios podem apresentar
complicaes na intubao e extubao (at 35,0% deles
apresentam algum grau de obstruo de vias areas), leso de
larngeo recorrente, traqueomalcea e edema de glote, e pode
ocorrer hipocalcemia at 36 horas aps tireoidectomia em 20,0%
dos casos. Apenas 3,0% ficam hipocalcmicos permanentemente
e o clcio deve ser reposto por via venosa nesta fase.
9.1.2.1. Manifestaes clnicas no hipertireoideo com
repercusses no perioperatrio
Cardlovascularos. Aumonto do lnotroplsmo o cronotroplsmo
cardacos com queda da resistncia vascular sistmica, hipertrofia
de ventrculo esquerdo, maior incidncia de angina, insuficincia
cardaca, arritmias e eventos emblicos;
Homatologlcas. Anomla, plaquotoponla, noutroponla,
aumonto do lator lll, dlmlnulao do latoros dopondontos do
vitamina K, sangramentos;
Castrolntostlnals. Absorao lnadoquada do modlcamontos,
Motabollcas / ronals. Hlporcalcomla, hlpoalbumlnomla,
cetoacidose, aumento do clearance de medicamentos;
lulmonaros. Mlopatla com dlslunao vontllatorla,
Lndocrlnas. Aumonto da produao o utlllzaao do cortlsol,
intolerncia glicose, perda de peso e catabolismo proteico.
9.1.2.2. Recomendaes gerais
A avallaao paralola do um ondocrlnologlsta dovo sor
fortemente considerada no perioperatrio de pacientes
com hipertireoidismo;
Antos do procodlmonto olotlvo o paclonto dovor ostar
adequadamente tratado do hipertireoidismo com medicaes;
Modlcamontos antltlrooldoanos. os mals utlllzados
sao proplltlouracll (l1U) o motlmazol lnlbom a sintoso
de hormnios tireoideanos, impedindo a oxidao e
organlllcaao do lodo. C l1U possul o bonoliclo adlclonal
de inibir a converso perifrica de T4 a T3 em doses altas,
sendo por este motivo mais utilizado no perioperatrio. A dose
habitual de 100 mg a cada 8 horas e a dose mxima de
400 mg no mesmo tempo. As doses de metimazol variam de
10 a 120 mg ao dia em dose nica. A dose deve ser reavaliada
a cada 4-6 semanas. Os efeitos adversos raramente so graves:
rash cutneo, febre, prurido e artralgia, elevaes transitrias
de enzimas hepticas, leucopenia. Complicaes mais graves,
menos frequentes e que exigem a suspenso do medicamento,
so agranulocitose (0,5%), hepatite grave, Sndrome Lupus-
Like e trombocitopenia;
otabloquoadoros. o mals utlllzado o propranolol
na dose de 10-80 mg a cada 6-8 horas (1,0 mg venoso
no intraoperatrio). O esmolol pode ser administrado no
intraoperatrio com dose de ataque de 500 mcg/kg em um
minuto e manuteno de 25-300 mcg/kg/min.
47
Diretrizes
9.1.2.3. Recomendaes para procedimentos cirrgicos
de urgncia ou emergncia
Drogas antltlrooldoanas: o medicamento de escolha o
l1U om dosos altas (1.000 a 1.200 mg ao dla dlvldldas om
trs tomadas);
otabloquoadoros. preferir utilizao por via venosa;
lodo. podo sor usado no mxlmo por 10 dlas, | quo a
inibio da organificao (efeito Wolff-Chaikoff) transitria e,
aps esse tempo, ocorre escape e piora do hipertireoidismo;
A soluao do Lugol, quo contm 5,0 do lodo o 10,0
de iodeto de potssio a mais utilizada, sendo a dose de 0,1
a 0,3 mL a cada 8 horas (3 a 5 gotas);
Contrastos lodados. o lpodato do sodlo o cldo lopanolco
so utilizados para compensao, com a vantagem de darem
menos escape e inibirem a converso perifrica de T4 a T3.
A dose de 500 mg a cada 8 horas;
Cortlcostoroldo. dovo sor admlnlstrado quando nao houvor
compensao do hipertireoidismo no intra e ps-operatrio por
maior degradao perifrica do cortisol. A dose de 100 mg na
induo e 100 mg a cada 8 horas nas primeiras 24 horas;
Anostosla. dovo sor dada atonao ospoclal para o
aumento de metabolizao de medicamentos anestsicos e
para o risco de intubao difcil por causa de bcio;
1ompostado tlrootoxlca. associa-se a ndices de
mortalidade de 20-30,0%. Diante do quadro clnico
abrupto, o tratamento descrito no item C deve ser iniciado
prontamente, mesmo sem confirmao laboratorial.
9.1.2.4. Tratamento da tempestade tireotxica
Hldrataao,
koslrlamonto,
lnotroplcos,
l1U ataquo (1.000 mg vla dlgostlva),
l1U manutonao 200 mg cada 6 horas,
Suporto vontllatorlo,
Controlo motabollco vla dlgostlva,
Hldrocortlsona ataquo 300 mg vla vonosa,
Hldrocortlsona manutonao do 100 mg a cada 8 horas,
lodo na lorma do Lugol vla dlgostlva ou lodo ondovonoso
na dose de 1 g a cada 8 horas;
So nocossrlo plasmalroso, dlllso ou colostlramlna para
remover hormnios da circulao.
9.2. Insucnca adrena|
O aumento dos nveis de cortisol durante o estresse agudo
uma importante resposta protetora. Entretanto, o estresse
metablico causado pelo ato cirrgico pode precipitar
insuficincia adrenal aguda em indivduos com distrbios
clnicos e subclnicos que acometam o eixo hipotlamo-
hipfise adrenal e os resultados podem ser catastrficos,
determinando complicaes mltiplas e at mesmo a morte
do paciente.
O estresse fsico aumenta o hormnio adrenocorticotrfico
(AC1H) o a socroao do cortlsol. C aumonto nos nivols do
cortisol, noradrenalina e adrenalina caracterizam as alteraes
hormonais induzidas pelo estresse, sendo mnimo no estresse
cirrgico pequeno e progressivamente elevado em estresse
moderado e severo, durando no mais que 24 horas em
intervenes sem complicaes. O perodo intraoperatrio e,
principalmente, a recuperao anestsica e a extubao so
os maiores determinantes da ativao do eixo com aumento
dos nveis de cortisol plasmtico, que retornam aos valores
basais em 24 a 48 horas
285
. Com o aumento do requerimento
endgeno de corticoides, indivduos com prejuzo na funo e
reserva adrenal comprometida podem ter insuficincia adrenal
aguda (lAA), sondo lundamontal a ldontlllcaao prococo
destes indivduos para adequado planejamento perioperatrio
visando a evitar complicaes.
9.2.1. Quadro clnico da insuficincia adrenal
Hlpotonsao o choquo homodlnmlco (quo podo sor
resistente a vasopressores) com disfuno de mltiplos rgos;
Hlpogllcomla,
1aqulcardla,
Dlsturblos hldroolotrolitlcos. hlponatromla, hlporcalomla
(om lA prlmrla), hlporcalcomla, acldoso,
Hlpocontratllldado cardiaca,
Anomla, ooslnolllla o noutroponla,
Nusoas, vmltos, lraquoza, hlpotonsao ortosttlca,
desidratao, dor abdominal ou em flancos (hemorragia
adrenal aguda), fadiga, perda de peso;
Vltlllgo, altoraao da plgmontaao da polo, hlpogonadlsmo,
hipotireoidismo.
Dovo-so dosconllar do dlagnostlco do lA so, no lntra ou
ps-operatrio, houver hipotenso ou choque no explicado
ou refratrio a volume e drogas, discrepncia entre a gravidade
da doena e o estado do paciente, febre alta sem causa
aparente (culturas negativas) ou que no responde terapia
antibitica, alteraes mentais no explicadas, apatia ou
depresso sem distrbio psiquitrico especfico. Em tais casos,
dovo-so tratar como lAA o obtor conllrmaao postorlor (Crau
do rocomondaao l, Nivol do ovldncla C).
9.2.2. Identificao de pacientes de risco de IA
laclontos com dlagnostlco | ostabolocldo do lA
286
;
laclontos do rlsco para lA
287
e pacientes com
hipoadrenalismo relativo (limitada reserva adrenocortical):
- Tumores hipofisrios (macroadenomas);
- Radioterapia da regio hipofisria;
- lntorvonao clrurglca hlpollsrla prvla,
- Ps-operatrio de cirurgia de doena de Cushing,
adrenalectomia bilateral ou adrenalectomia unilateral em
caso de outra adrenal acometida;
- Usurlos crnlcos do cortlcoldo (> 7,5 mg do prodnlsona
ou equivalente por mais de 30 dias ou acima de 20 mg por
mais que duas semanas);
48
Diretrizes
- Pacientes com diabetes melito tipo 1 ou doenas
autolmunos (Doona do Hashlmoto, lalncla ovarlana ou
testicular primria, hipoparatireoidismo, vitiligo);
- lndlviduos com clinlca sugostlva (oscuroclmonto
da pele, fraqueza, fadiga, nuseas, vmitos, depresso,
hipotenso, distrbios eletrolticos, hipoglicemia, febre).
Recomendaes:
Conf i rmar o di agnst i co por mei o de t est es
aproprlados para paclontos do rlsco para lA o consldorar
o acompanhamento conjunto do endocrinologista; Nivol
de evidncia B;
Lm casos do nocossldado do conllrmaao da lA por
exames, utilizar dexametasona que no interfere com os
tostos comprobatorlos, Nivol do ovldncla C,
Lm casos do cooxlstncla do hlpotlrooldlsmo o lA
nao tratados. corrlglr prlmolro a lA, Nivol do ovldncla C,
Nao h nocos s l dado do s upl omont aao do
mineralocorticoides, pois as doses de corticoide para
suplementao no estresse cirrgico possuem atividade
mlnoralocortlcoldo, Nivol do ovldncla C.
Na lmposslbllldado do conllrmaao dlagnostlca antos
da operao, recomendamos a suplementao de corticoide
conlormo osquomas a sogulr, Nivol do ovldncla C.
9.2.3. Doses de suplementao de corticoide
288-290
Recomendaes:
Nao h nocos s l dado do dos os ol ovadas do
suplomontaao do cortlcoldos para provonao do lAA,
Nivol do ovldncla ,
Dosos olovadas podom aumontar a chanco do
complicaes, tais como hipertenso e descompensao
do dlabotos, Nivol do ovldncla C.
9.2.3.1. Estresse cirrgico leve
Dobrar ou trlpllcar a doso do cortlcoldo nos paclontos
com lA ostaboloclda o usurlos crnlcos, lombrando quo a
supresso adrenal pode acontecer rapidamente ao usar doses
elevadas, ou mesmo aps muito tempo sem usar corticoides
(at 48 mosos), Nivol do ovldncla C,
So o paclonto ostlvor om |o|um, suplomontar com
hidrocortisona 50 mg intramuscular ou intravenoso, logo
antes da operao e manter 25 mg de hidrocortisona, duas
vezes por dia ou equivalente (dexametasona 0,75 mg, duas
vezes por dia), reduzindo para dose habitual em 24 horas,
ou asslm quo cossado o ostrosso, Nivol do ovldncla C.
Nos paclontos som dlagnostlco ostabolocldo o com
lorto suspolta, tratar como so losso lA ostaboloclda, Nivol
de evidncia C.
9.2.3.2. Estresse cirrgico moderado
Suplomontar 25 mg do hldrocortlsona ou oqulvalonto,
intramuscular ou intravenoso de 08/08 horas, iniciando na
manh da operao, com reduo de 50,0% da dose por dia
at a doso habltual, Nivol do ovldncla C.
9.2.3.3. Estresse cirrgico elevado
Suplomontar 50 mg/dla do hldrocortlsona ou oqulvalonto
de 06/06 horas com reduo de 50,0% da dose por dia at
a dose habitual, quando cessado o estresse metablico (em
geral, dura at 48 horas em operaes no complicadas por
lnlocos ou outras lntorcorrnclas), Nivol do ovldncla C.
9.2.3.4. Situao especial de sndrome de Cushing
Consl dor ar o acompanhamont o do mdl co
endocrinologista;
lnlclar o cortlcoldo logo na chogada ao amblonto do
terapia intensiva ou no dia seguinte operao;
Lm tals casos, alguns grupos admlnlstram cortlcoldo aponas
so oxlstlrom slntomas, slnals ou rosultados laboratorlals do lAA.

9.3. 0besdade e crurga bartrca
A obosldado atlnglu proporos pandmlcas. No rasll,
as taxas de excesso de peso tambm esto aumentando e
estima-se que cerca de 40,0% dos indivduos adultos do pas
aprosontom sobroposo (indlco do massa corporal - lMC - aclma
de 25 kg/m) e que 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres
apresentem obesidade.
A obesidade est relacionada a comorbidades que
influenciam a avaliao e o manejo perioperatrio, tais como
doena aterosclertica, insuficincia cardaca, hipertenso
arterial sistmica, hipertenso pulmonar, trombose venosa
profunda e baixa capacidade funcional.
A gravidade da obesidade pode ser caracterizada em graus:
Cbosldado grau 1 lMC 30-34,9 kg/m
Cbosldado grau 2 lMC 35-39,9 kg/m
Cbosldado grau 3 lMC ~ 40 kg/m
Classificaes utilizadas em cirurgias baritricas categorizam
alnda a obosldado om grau 4 o 5, quando o lMC ultrapassa
50 e 60 kg/m, respectivamente.
9.3.1. Peculiaridades na avaliao do risco cirrgico
em obesos
291,292
Hlstorla clinlca llmltada pola dlllculdado om dlloronclar
dispneia de origens cardiognica e pulmonar da baixa
capacidade funcional do obeso;
C oxamo li sl co o o dotal hamonto do sl stoma
cardiopulmonar so limitados pela obesidade;
loucos oscoros do rlsco utlllzados om avallaao
perioperatria contemplam a obesidade e quantificam o risco
associado a esta varivel.
49
Diretrizes
9.3.1.1. Risco perioperatrio relacionado obesidade
Malor provalncla do comorbldados quo sao latoros do
risco para aterosclerose e isquemia (hipertenso, diabetes e
dislipidemia);
Malor rlsco do ovontos tromboombollcos o lnlocao na
ferida cirrgica;
Malor dlllculdado na monsuraao da prossao artorlal o
aquisio de acesso venoso;
Malor tompo do vontllaao mocnlca o malor tompo
de internao;
Malor rlsco do lnsullclncla ronal, malor sonslbllldado a
opioides e sedativos;
Malor rlsco do asplraao do contoudo gstrlco,
Malor chanco do hlpoxomla por hlpovontllaao, rostrlao
pulmonar, atelectasia no ps-operatrio, maior ocorrncia de
apneia central e obstrutiva do sono e hipercapnia;
Malor mortalldado na torapla lntonslva om paclontos
severamente obesos.
9.3.2. Recomendaes especficas para a avaliao pr-
operatria de acordo com o IMC e o porte cirrgico
291,293,294
9.3.2.1. Obesidade de qualquer grau e cirurgia de
porte baixo
Avallaao somolhanto ao lndlviduo nao oboso, Nivol do
evidncia D.
9.3.2.2. Obesidade grau 1, 2 e 3 e cirurgia de porte
intermedirio e alto
Hlstorla o oxamo lislco complotos,
Avallaao clinlca da apnola obstrutlva do sono atravs
do oscoro aproprlado, Nivol do ovldncla .
LCC so malor do 40 anos ou so tlvor um lator do rlsco
doona cardiaca, Nivol do ovldncla ,
Cllcomla do |o|um, Nivol do ovldncla ,
lollssonogralla para paclontos com rastroamonto posltlvo
no oscoro do apnola, Nivol do ovldncla C.
Croatlnlna om caso do dlabotos, hlportonsao ou hlstorla
do nolropatla, Nivol do ovldncla C,
lara obosos grau 1 o 2, ococardlograma com avallaao do
funo diastlica, se apresentar sinais ou sintomas sugestivos
do lCC, Nivol do ovldncla C,
Lcocardlograma com avallaao do lunao dlastollca para
todos os obosos grau 3, Nivol do ovldncla C,
Recomendaes especficas para os pacientes muito obesos :
Casomotrlal artorlal, so hlpovontllaao ou condlos
pulmonaros ostlvorom prosontos, Nivol do ovldncla C.
kadlogralla do torax om poslao postoro-antorlor o
lateral; Nivol do ovldncla C,
Cxlmotrla nao lnvaslva om ropouso o duranto o sono, so
houvor slnals do apnola, Nivol do ovldncla C.
Observaes
A roallzaao do tostos adlclonals como ostudos do
coagulao, testes pulmonares funcionais no mandatria
e no deve ser rotina na avaliao pr-operatria de
indivduos obesos. Testes adicionais devem ser selecionados
com baso na hlstorla clinlca, Crau do rocomondaao lla,
Nivol do ovldncla ,
Cs procodlmontos barltrlcos do rossocao do ostmago
(derivaes) e bypass gstrico se enquadram em cirurgias de
porte intermedirio.
9.3.3. Recomendaes para a reduo do risco
291, 294-297
Cossaao do tabaglsmo 06 somanas antos da clrurgla,
Nivol do ovldncla .
llslotorapla rosplratorla, Nivol do ovldncla C,
So houvor apnol a do sono documontada por
polissonografia, considerar a instalao de CPAP no
pr-operatrio nos pacientes que no fazem uso e no
doscontlnuar os quo | usam, Nivol do ovldncla .
9.3.3.1. Cuidados no intraoperatrio
Monltoraao da prossao artorlal com mangulto
aproprlado para oboso, Nivol do ovldncla .
loslclonamonto om 1rondolomburg rovorso na lnduao
anostslca om obosos acontuados, Nivol do ovldncla ,
lr-oxlgonaao (roallzada com o lornoclmonto do
oxignio a 100,0% atravs de mscara, com o paciente
respirando espontaneamente, por um perodo de trs
mlnutos) com cabocolra olovada ou sontado, Nivol do
evidncia B;
kplda soquncla do lnduao anostslca com prossao
crlcoldo duranto a lntubaao, Nivol do ovldncla ,
Aplicao de presso positiva expiratria final (PEEP)
molhora a oxlgonaao o provlno atoloctaslas, Nivol do
evidncia B;
Maca aproprlada para oboso o culdados com as losos
por poslclonamonto na cama clrurglca, Nivol do ovldncla C,
Monltoraao nao lnvaslva do oxlmotrla om paclontos
com hipoxemia no pr-operatrio ou na presena de doenas
de vias areas e pulmonares (apneia do sono, hipoventilao
alveolar); Nivol do ovldncla .
Consldorar lndlvldualmonto monltoraao lnvaslva da
prossao artorlal, Nivol do ovldncla C.
50
Diretrizes
9.3.3.2. Cuidados no ps-operatrio
ClAl om casos do dlagnostlco do apnola do sono
documontada, Nivol do ovldncla .
Culdados pos-oporatorlos om U1l para paclontos do alto
risco devido a comorbidades, para os que tiveram falncia
na extubao ps-operatria, sofreram complicaes no
lntraoporatorlo ou para suporobosos (lMC > 70), Nivol do
evidncia C;
Manutonao do normovolomla, Nivol do ovldncla C,
Fisioterapia respiratria para todos submetidos s cirurgias de
porto lntormodlrlo a alto, Nivol do ovldncla C.
Cxlmotrla nao lnvaslva continua duranto rocuporaao
anostslca (Nivol do ovldncla C), monsuraao apos rocuporaao
da anestesia (se normal, no preciso repetir) e medida contnua
durante o sono (em intervenes de porte intermedirio a alto
om paclontos com apnola), Nivol do ovldncla C.
Profilaxia para TVP em obesos
lrolllaxla modlcamontosa com hoparlna do balxo poso
molocular ou nao lraclonada, Nivol do ovldncla A.
Dosos mals olovadas (40 ou 60 mg do onoxaparlna do 12/12
horas) resultaram em menos eventos tromboemblicos e podem
sor utols, Nivol do ovldncla C.
9.3.4. Cirurgia baritrica
Alm das recomendaes gerais para pacientes obesos
descritas anteriormente, existem algumas consideraes
adicionais para a cirurgia baritrica
298
. Duas metanlises
mostraram que a mortalidade menor que 1,0% em 30 dias,
sendo menor para procedimentos restritivos (banda gstrica
com ou sem gastrosplastia) contra procedimentos disabsortivos
ou mal-absortivos (bypass gstrlco om do koux, dorlvaao
bileopancretica)
299-302
. No ontanto, mortalldado malor, atlnglndo
5,0% em 30 dias, observada em certos grupos de pacientes,
idosos e do gnero masculino
303,304
.
O volume de cirurgias realizado em um centro j foi levantado
como possvel fator de risco, mas uma comparao de 253
hospitais americanos no sustentou essa hiptese
305
. DeMaria
reuniu a avaliao de 2.075 pacientes submetidos a essa
cirurgia, encontrando risco de morte aumentado na presena
de determinados fatores
306
. Os fatores correlacionados a pior
prognostlco loram. 1Ll ou rlsco para 1Ll, lMC > 50 kg/m
2
,
sexo masculino, hipertenso arterial sistmica e mais de 45
anos de idade. O risco para TEP foi definido como TEP prvio,
presena de filtro de veia cava, insuficincia cardaca direita e/
ou hipertenso pulmonar, estase venosa crnica e sndrome de
apneia obstrutiva do sono.
O maior estudo prospectivo realizado at hoje, avaliao
longitudinal de cirurgia baritrica (LABS), cujos resultados foram
publicados em julho de 2009, apresentou taxas de complicaes
menores, no corroborando os achados de DeMaria
307
.
Encontraram uma mortalidade geral de 0,3% em 30 dias e
um desfecho composto por morte, TVP, TEP, reinterveno,
internao maior que 30 dias em 4,3% dos pacientes. Alguns
preditores do desfecho composto foram semelhantes, como
lMC malor, 1Vl ou 1Ll prvlo (8,8) o apnola do sono (5,0).
Os autores encontraram ainda correlao entre o desfecho
composto e diabetes (5,5%), tipo de cirurgia e a capacidade de
o paciente andar mais de 61 metros sem dispneia (15,9%). O
tipo de cirurgia com melhor desfecho foi o bandeamento gstrico
laparoscpico (1,0%) comparado a bypass gstrico associado a
do koux laparoscoplco (4,8) o bypass gstrlco assoclado a
de Roux por cirurgia aberta (7,8%).
Outros achados, tais como estase venosa e insuficincia
cardaca, tinham tendncia para pior prognstico, mas no
tiveram significncia estatstica, pois o nmero de pacientes que
apresentavam estas alteraes era pequeno.
C lMC do lorma lsolada podo sor sullclonto para ldontlllcar o
paclonto do alto rlsco. om um grupo do 31 paclontos com lMC
> 70kg/m
2
, a mortalidade atingiu 7,35% em 30 dias
308
.
O tromboembolismo pulmonar ocorre de 0,2% a 2,4% no
ps-operatrio. Entretanto, no h consenso sobre a dose para
prolllaxla. Uma motanllso Cochrano nao ldontlllcou bonoliclo
em nenhuma das diferentes estratgias, variando de 40 mg por
dia at 60 mg de enoxaparina duas vezes ao dia
296
. Todos os
pacientes que receberam a dose de 60 mg duas vezes ao dia
tiveram nveis mnimos de anti-Xa na terceira dose, por outro
lado, 25,0% atingiram nveis suprateraputicos
309
.
A estratgia de dividir os grupos de pacientes segundo o
lMC, o admlnlstrando 40 mg duas vozos ao dla para um grupo
com lMC monor ou lgual a 50 kg/m
2
, e 60 mg duas vezes ao dia
para o outro grupo com 70% dos pacientes resultou em nveis
teraputicos de anti-Xa
310
.
Recomendaes:
lara paclontos submotldos a clrurgla barltrlca, utlllzar
do lorma rotlnolra tromboprolllaxla com HlM, HNl
profiltica 8/8 h, fondaparinux ou a associao de um mtodo
larmacologlca com a Cll, Nivol do ovldncla C.
Utlllzar nossos paclontos dosos maloros do HlM
(onoxaparlna 40 mg SC 12/12 h) ou HNl (7.500 Ul SC 8/8 h)
do que as habitualmente utilizadas em profilaxia de pacientes
nao obosos, Nivol do ovldncla C;
Dovo sor posqulsada a prosona do apnola do sono, 1Vl
o 1Ll prvlo, lMC multo olovado o balxa capacldado lunclonal
(fatores relacionados a pior prognstico). Para pacientes
apresentando vrios desses fatores, pode-se considerar, se
possvel, mudar a cirurgia baritrica para tipo com melhor
desfecho (apenas bandeamento gstrico, com preferncia pela
via laparoscpica) ou pospor a cirurgia. Nivol do ovldncla .
9.4. 0oenas hemato|gcas
As doenas hematolgicas podem aumentar a morbidade
e mortalidade de indivduos submetidos a procedimentos
cirrgicos. A anemia o problema hematolgico mais
51
Diretrizes
comumente encontrado no pr-operatrio. Frequentemente
sinal de uma doena de base que pode afetar o desfecho
cirrgico. A anemia leva sobrecarga do sistema cardiovascular,
aumontando o dblto cardiaco. lndlviduos com doonas
cardiovasculares apresentam menor tolerncia anemia e sua
presena pode intensificar uma condio de isquemia miocrdica
e de insuficincia cardaca subjacentes. As orientaes disponveis
quanto transfuso de sangue no perodo perioperatrio so
limitadas, porm sempre devem ser questionados os riscos e
benefcios desta medida
311
.
Uma motanllso avallou doz ostudos clinlcos randomlzados,
relativos ao gatilho transfusional baseado em estratgia
restritiva versus liberal. Embora ela tenha permitido algumas
concluses importantes, favorecendo a estratgia restritiva,
a evidncia encontrada para gatilho transfusional restritivo
no contexto de doenas cardiovasculares, hematolgicas e
insuficincia renal, foi insuficiente
312, 313
.
A deciso sobre uma transfuso sangunea deveria ser
baseada no somente nos nveis de hemoglobina, mas tambm
na suspeita de isquemia orgnica, no risco ou presena
de sangramento, no estado do volume intravascular e na
susceptibilidade a complicaes decorrentes da oxigenao
inadequada
314
. Os indivduos com anemia sintomtica devem
receber transfuso para um valor de hemoglobina que leve
melhora de seus sintomas.
Deve-se ter em mente que uma unidade de concentrado de
eritrcitos aumenta a taxa de hemoglobina em aproximadamente
1,0 g/dL e o hematcrito em 3,0%. A taxa tima de administrao
do concentrado de glbulos vermelhos deve ser guiada pela
situao clnica. A maioria dos pacientes pode receber uma
unidade de concentrado de hemcias a cada 1 a 2 horas.
Pacientes com risco de sobrecarga de volume deveriam receber
1,0 mL/kg/hora. Aps cada unidade transfundida, o paciente
deveria ser reavaliado e o nvel de hemoglobina determinado
311
.
Recomendaes para transfuso de concentrados de
hemcias no perioperatrio:
laclontos com homogloblna 7,0 g/dL asslntomtlcos
e sem doena cardaca isqumica de base devem receber
concontrados do homclas, Nivol do ovldncla A,
Nos casos do lnsullclncla coronarlana aguda nao
h evidncia disponvel para limites de hemoglobina,
recomenda-se manter a hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL;
Recomendaes para conduta no perioperatrio em
pacientes com outras condies hematolgicas:
9.4.1. Doena falciforme (SS/SC/Stal)
315-317
Hldrataao pr-oporatorla culdadosa, monltoraao do
oxigenao e manejo ps-operatrio meticuloso, incluindo
fisioterapia respiratria esto indicados para todos os pacientes
submotldos a anostosla goral, Nivol do ovldncla C,
Lm paclontos submotldos a procodlmontos clrurglcos
menores, no necessitando de anestesia geral, a transfuso
pr-oporatorla nao lndlcaao do rotlna, Nivol do ovldncla C,
lara paclontos mals |ovons, nao compllcados, quo sao
submetidos a procedimentos de risco baixo/intermedirio
(incluindo colecistectomia laparoscpica), recomenda-
se transfuso pr-operatria para aumentar o nvel de
homogloblna para 10 g/dL, Nivol do ovldncla C. Pacientes
com Hb ~ 9 g/dL, consultar ospoclallsta,
Lx-sanguinoo translusao parclal para roduzlr o nivol do
hemoglobina S para 30,0% ou menos, deveria ser considerada
para procedimentos de alto risco e para pacientes com histria
do doona pulmonar roquorondo anostosla prolongada, Nivol
de evidncia C. lndlcado consultar ospoclallsta.
9.4.2. Plaquetopenia
Pacientes com contagem plaquetria igual ou superior a
50.000/mm
3
usualmente toleram procedimentos cirrgicos
sem apresentar manifestaes hemorrgicas excessivas, no
necessitando de transfuso profiltica de concentrados de
plaquetas, exceto nas cirurgias neurolgicas e oftalmolgicas,
quando contagem plaquetria igual ou superior a 100.000/
mm
3
necessria
318
.
Recomendaes para transfuso de plaquetas:
lara qualquor procodlmonto clrurglco, quando contagom
plaquetria inferior a 50.000/mm
3
;
lara as lntorvonos nourologlcas o oltalmologlcas, quando
contagem plaquetria inferior a 100.000 plaquetas/mm
3
.
9.4.3. Anticorpos antifosfolpides e trombofilias hereditrias
A maior prevalncia de anticorpos antifosfolpides
entre pacientes com trombose sugere associao entre
estes anticorpos e eventos vaso-oclusivos. O aumento
do risco trombtico em pacientes com ttulos maiores
desses anticorpos fortalece ainda mais a evidncia de
que esta associao causal
319
. Pacientes com anticorpos
antifosfolpides comprovadamente positivos (positividade
em dois ou mais testes, com intervalo de 12 semanas entre
eles), mas sem passado de eventos de tromboembolismo,
devem receber tratamento tromboprofiltico quando
em perodo perioperatrio
320
. Pacientes com sndrome
antifosfolpide, portanto em uso de terapia anticoagulante
oral, so considerados como de alto risco trombtico durante
procedimentos cirrgicos
221
.
As trombofilias hereditrias no apresentam o mesmo risco
trombtico. Observa-se que este maior nas homozigoses para
o fator V Leiden e mutao G20210A do gene da protrombina,
nas deficincias dos inibidores fisiolgicos da coagulao
(antitrombina, protena C e protena S) e nas combinaes de
trombofilias hereditrias. As presenas em heterozigose do fator
V Leiden e da mutao G20210A do gene da protrombina
cursam com menor risco trombtico
221, 321
. lndlviduos portadoros
de trombofilia hereditria, quando submetidos a procedimentos
cirrgicos, trauma ou imobilizao, apresentam maior risco de
tromboembolismo venoso, sendo de duas a dez vezes superior
em relao aos indivduos no portadores
322-324
.
Assim sendo, mesmo os indivduos assintomticos
portadores de trombofilia hereditria devem ser considerados
52
Diretrizes
para tromboprofilaxia de curta durao durante perodos de
maior risco trombtico, como procedimentos cirrgicos
323,325
.
Para os pacientes com trombofilia hereditria, em uso de
terapia anticoagulante oral, no perodo pr-operatrio,
recomenda-se suspenso do anticoagulante oral e emprego
temporrio de doses teraputicas de heparina de baixo peso
molecular, por via subcutnea, ou heparina no fracionada
om lnlusao continua. Nos paclontos com trombolllla do monor
risco trombtico, possvel o uso de baixas doses de heparina
de baixo peso molecular
221
.
Recomendaes para tratamento anticoagulante em
pacientes com anticorpos antifosfolpides ou trombofilia
hereditria:
Lm portadoros asslntomtlcos do trombolllla horodltrla,
recomenda-se o uso de doses profilticas de heparina de baixo
peso molecular ou de heparina no fracionada, no perodo
pos-oporatorlo. Nivol do ovldncla C,
Lm paclontos com trombolllla horodltrla, om uso do
anticoagulao oral, recomenda-se sua suspenso no perodo
pr-operatrio e emprego de doses teraputicas de heparina
no fracionada em infuso contnua ou heparina de baixo peso
molecular. Quando a trombofilia hereditria tem menor risco
trombtico, podem ser utilizadas baixas doses de heparina de
baixo peso molecular. Nivol do ovldncla C.
9.4.4. Hemofilia A (deficincia de fator VIII) e B
(deficincia de fator IX)
326
Cs procodlmontos clrurglcos dovom sor roallzados
em conjunto com uma equipe que tenha experincia no
tratamento das hemofilias;
Antos do roallzar o procodlmonto clrurglco, assogurar quo
haja disponibilidade de quantidade suficiente de concentrado
do fator deficiente;
Cs procodlmontos dovom sor roallzados om contro com
suporte laboratorial adequado com capacidade de monitorar
o fator deficiente;
Na avallaao laboratorlal pr-oporatorla, dovo sompro
estar includa a pesquisa de inibidores para o fator deficiente;
C procodlmonto clrurglco dovo sor roallzado no lniclo
da semana e no comeo do dia, a fim de possibilitar suporte
timo de laboratrio e de banco de sangue;
lara o lntraoporatorlo, dovo sor lolta a corroao do nivol
plasmtico do fator deficiente para valores hemostaticamente
seguros, atravs do uso de concentrado do fator especfico;
No pos-oporatorlo, mantor a concontraao plasmtlca
do fator deficiente por tempo e concentraes adequadas,
de acordo com o tipo e porte da cirurgia.
9.4.5. Doena de von Willebrand (FVW)
327,328
Recomendaes:
No pos-oporatorlo, os nivols plasmtlcos minlmos do
lVlll.C o do lVW.kCo varlarao do acordo com o tlpo o
porte cirrgico;
1odo procodlmonto clrurglco dovo tor por baso as
dotormlnaos laboratorlals da atlvldado do lator Vlll (lVlll.C)
e da atividade do cofator de ristocetina (FVW:RCo), aps a
administrao de DDAVP (desmopressina) e/ou da infuso de
concontrado com lator von Wlllobrand, Nivol do ovldncla ,
Duranto o poriodo lntraoporatorlo, as concontraos do
lVlll.C o do lVW.kCo dovom sor mantldas om 100 Ul/dL,
atravs da infuso do concentrado contendo FVW ou, nos
pacientes responsivos, da administrao de DDAVP; Nivol
de evidncia B.
Sompro quo possivol, os procodlmontos clrurglcos dovom
ser realizados em hospital com equipe mdica, incluindo
hematologista e cirurgio, experiente no tratamento de
doenas hemorrgicas e com apoio laboratorial especializado;
No poriodo pos-oporatorlo, as concontraos do lVlll.C
dovorao sor lguals ou lnlorloros a 150-250 Ul/mL o do
lVW.kCo lguals ou lnlorloros a 200 Ul/dL, vlsando a roduzlr
o rlsco trombotlco, Nivol do ovldncla C,
Dovo sor lolta prolllaxla antltrombotlca larmacologlca no
poriodo pos-oporatorlo, Nivol do ovldncla C.
9.5. Insucnca rena|
Os pacientes portadores de insuficincia renal esto
mais predispostos a complicaes ps-operatrias, tempo
de hospitalizao prolongado, maiores custos durante a
internao e apresentam mortalidade mais elevada que
aqueles que no possuem disfuno renal
27, 329-332
. lnsullclncla
renal ou dilise no pr-operatrio tem sido consistentemente
associada a complicaes ps-operatrias e a mortalidade
elevada. Lee e cols construram e validaram um modelo
prognstico para complicaes cardiovasculares aps
cirurgias no cardacas
27
. Os fatores de risco identificados
foram (ordem crescente de risco): histria de insuficincia
cardaca congestiva, doena isqumica coronariana, cirurgia
de alto risco (aneurisma de aorta abdominal, outras cirurgias
vasculares, torcicas, abdominais e ortopdicas), diabetes
melito insulino-dependente, creatinina pr-operatria
maior que 2,0 mg/dL e doena cerebrovascular. Mesmo a
insuficincia renal crnica moderada (creatinina 1,5-3,0 mg/
dL ou filtrao glomerular entre 30 e 60 mL/min) um fator
de risco para complicaes cardacas e no cardacas no
ps-operatrio e est associada mortalidade at duas vezes
mais elevada quando comparado com pacientes com funo
renal normal
331,332
.
Surpreendentemente, as di retri zes de aval i ao
perioperatria para cirurgias no cardacas do American
College of Cardiology/American Heart Association consideram
insuficincia renal apenas um fator de risco intermedirio
para complicaes cardiovasculares ps-operatrias
57
.
Na avallaao pr-oporatorla do paclontos com lnsullclncla
renal crnica em dilise ou transplantados renais, alguns aspectos
so relevantes. Muitos desses pacientes possuem fatores de risco
conhecidos para doena isqumica coronariana, tais como idade
avanada, hipertenso arterial sistmica ou diabetes melito. Os
53
Diretrizes
pacientes em programa de terapia substitutiva renal devem ser
submetidos dilise antes da cirurgia para evitar hipervolemia,
corrigir os distrbios eletrolticos e cido-bsico e reduzir o risco
do sangramonto dovldo a uromla. Nos transplantados ronals
a imunossupresso deve ser cuidadosamente ajustada pelo
nefrologista no pr e ps-operatrio, devido ao risco de rejeio
aguda e nefrotoxicidade.
Outra compl icao grave no ps-operatrio o
dosonvolvlmonto do lnsullclncla ronal aguda (lkA). Ccorro,
dependendo do tipo de cirurgia, em 1,0-30,0% dos casos, com
mortalidade em torno de 50,0%
333-335
. Deve-se ressaltar que,
atualmente, considera-se leso renal aguda quando o paciente
apresenta piora aguda de funo renal (48 horas) representada
por aumento de pelo menos 0,3 mg/dL na creatinina srica
basal e/ou reduo do volume urinrio para valores menores
que 0,5 mL/kg/h em um perodo maior que 6 horas
336
.
Existem evidncias de que pequenas alteraes na creatinina
srica esto associadas a aumento de morbimortalidade em
pacientes clnicos e cirrgicos
337-339
.
A provonao do lkA no pori odo pos-oporatorl o
depende da identificao de fatores de risco para seu
desenvolvimento (principalmente insuficincia renal pr-
operatria), de evitar o uso de drogas nefrotxicas, de
manter hidratao adequada e de evitar hipotenso. As
tontatlvas do provonao da lkA por molo do drogas, como
diurticos e aminas vasoativas, no mostraram eficcia
340,
341
. A dopamina em dose renal, que j foi muito utilizada
em terapia intensiva no perodo ps-operatrio, no
previne a disfuno renal, no reduz a necessidade de
dlllso o nao dlmlnul a mortalldado da lkA
342
. Drogas
potencialmente nefrotxicas devem ser evitadas ou
utilizadas de forma adequada, com correo para o nvel
de funo renal. Antibiticos aminoglicosdeos, anfotericina
B, contraste radiolgico, inibidores da enzima conversora
da angiotensina e anti-inflamatrios no hormonais so
exemplos de drogas nefrotxicas comumente utilizadas no
perodo perioperatrio.
Os efeitos dos anti-inflamatrios com propriedade de
lnlblao solotlva da clclo-oxlgonaso ll na lunao ronal nao
so diferentes dos promovidos pelos anti-inflamatrios
no seletivos e seu uso deve ser evitado em pacientes de
risco para nefrotoxicidade por anti-inflamatrios (idade
avanada, insuficincia renal prvia, insuficincia cardaca,
desidratao, uso concomitante de inibidores da enzima
conversora de angiotensina e diurticos ou outros agentes
nefrotxicos)
343,344
.
Os riscos de complicaes ps-operatrias esto
bem definidos em pacientes com insuficincia renal
e, nesses casos, a avaliao do nefrologista pode ser
considerada. Deve-se sempre ter em mente que a
creatinina um marcador pouco sensvel da funo renal.
Portanto, creatinina menor que 1,5 mg/dL no significa
necessariamente funo renal normal, particularmente
em pacientes idosos ou com massa muscular reduzida. A
avaliao pr-operatria uma oportunidade de contato
com esse paciente e com a equipe clnica-cirrgica para
planejar medidas de preveno de deteriorao da funo
renal e para seguimento posterior visando a retardar a
progresso da insuficincia renal crnica.
9.6. Asma e doena pu|monar obstrutva crnca
Nao oxlstom ovldnclas na lltoratura sobro a rolaao
entre doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou
asma e aumento do risco de complicaes cardiovasculares
perioperatrias. Sabe-se da alta correlao entre doena
cardiovascular e DPOC. Muitos desses pacientes so
tabagistas, portadores de doena arterial coronariana,
hipertensos, dislipidmicos, etc. A ausncia da relao do
DPOC/asma com o aumento no risco de complicaes
cardiovasculares perioperatrias poderia estar associada
ao cuidado extra desses pacientes, potencialmente mais
graves, no contexto cirrgico. At o momento, nenhum
ndice de risco cardiovascular perioperatrio (como
Goldman, Detsky e Lee) incluiu o DPOC/asma como fator
de risco independente.
} sabldo quo oxlsto nitlda corrolaao ontro ovontos
cardiovasculares e reduo do volume expiratrio forado do
primeiro segundo (VEF1), fora do contexto perioperatrio
345
.
Na prtlca clinlca, sabomos quo a doona pulmonar, no
contexto de cirurgia no cardaca, pode aumentar o risco
de complicaes perioperatrias. Tais complicaes so, na
sua grande maioria, pulmonares. Essas complicaes so
igualmente prevalentes s cardiovasculares e contribuem para
aumento da morbimortalidade do procedimento.
O risco de complicaes pulmonares no perodo ps-
operatrio bastante varivel e depende das classificaes
utilizadas. Aceita-se que as complicaes pulmonares
responsveis pelo aumento da morbimortalidade no perodo
perioperatrio so aquelas capazes de causar algum tipo
de leso que tenha relevncia clnica. Entre esses fatores,
podemos citar as atelectasias, infeces, insuficincia
respiratria, ventilao mecnica prolongada, broncoespasmo
e agudizao de doena pulmonar crnica pr-existente
(como DPOC, fibrose pulmonar ou asma)
346,347
.
Dados recentes demonstram que a incidncia de
complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio
em cirurgias no cardacas da ordem de 7,0%
348
. Essas
complicaes tm incidncia bastante semelhante de
complicaes cardiovasculares, como eventos isqumicos
agudos, como podemos observar em um estudo retrospectivo
de coorte com 8.930 pacientes submetidos cirurgia de
corroao do lratura do quadrll. Nosso ostudo, houvo 2,0
de complicaes cardiovasculares e 2,6% de complicaes
pulmonares, diferena no significativa
349
.
As complicaes que ocorrem no ps-operatrio,
geralmente, esto associadas reduo dos volumes
pulmonares, s alteraes da funo diafragmtica, reduo
da eficcia da tosse e do clareamento mucociliar, alm de
possveis alteraes de funo do centro respiratrio.
Alguns fatores associados aos pacientes tm relevncia clnica.
So eles: idade, doena pulmonar crnica, asma, tabagismo,
obesidade, apneia obstrutiva do sono, hipertenso pulmonar,
insuficincia cardaca congestiva e doenas metablicas.
A idade torna-se relevante como fator independente de
risco perioperatrio a partir dos 50 anos de idade o risco
aumenta a cada dcada a partir de ento
348
. A presena
de doena pulmonar crnica ou asma bem controlada
clinicamente
350,351
, mesmo com a funo pulmonar reduzida
54
Diretrizes
(por exemplo, volume expiratrio forado no primeiro
segundo (VEF1) menor que um litro) no contraindicao
absoluta para qualquer procedimento deve-se obviamente
avaliar os riscos em relao aos benefcios.
O tabagismo tambm fator de risco independente para
complicaes no perodo ps-operatrio, mesmo que no
haja doena pulmonar crnica concomitante, especialmente
naqueles pacientes tabagistas de mais de 20 anos/mao e que
fumaram nos dois meses que precederam a cirurgia
348,352
. A
presena de apneia obstrutiva do sono pode aumentar o risco
de reintubao no ps-operatrio, alm de estar associada
a hipoxemia
353
.
A presena de hipertenso pulmonar, especialmente
se pr-capilar, pode conferir maior risco nos perodo
perioperatrio, especialmente se levarmos em considerao
as intervenes que tem maior impacto na interao
cardiopulmonar (cirurgias com grande variao de volemia
ou restrio diafragmtica, por exemplo). Em nosso meio,
deve-se ter especial ateno para aqueles pacientes com
esquistossomose hepatoesplnica, pois h uma incidncia
pouco reconhecida de hipertenso pulmonar, seja pr ou
ps-capilar
354
. A existncia de desnutrio tambm confere
maior risco de complicaes pulmonares
348
.
O stio cirrgico o fator mais importante, que determina
o risco de complicaes pulmonares. Quanto mais prximo
ao diafragma, maior a chance de haver complicaes
348
. O
maior tempo cirrgico e o tipo de bloqueador neuromuscular
(evitar o pancurnio) tambm podem elevar o risco de
complicaes pulmonares
355,356
.
Do ponto de vista de reduo de risco cardiovascular,
o manuseio clnico desses pacientes ser idntico ao de
pacientes sem DPOC, considerando-se de maior risco
aqueles pacientes com doena arterial coronria ou doena
cerebrovascular comprovadas, portadores de diabetes melito
e de insuficincia renal crnica, ou nas situaes de cirurgias
de alto risco.
Com relao ao manuseio para reduo das complicaes
pulmonares, as recomendaes so semelhantes quelas
fora do contexto cirrgico, visando a otimizao da funo
pulmonar e a minimizar a ocorrncia de complicaes
respiratrias. A otimizao da funo pulmonar inclui o
emprego de antibiticos, quando infeco ativa constatada,
e o uso de corticoesteroides e/ou broncodilatadores nos
pacientes j usurios, ou que apresentem broncoespasmo
residual. A interrupo do tabagismo deve ser recomendada,
preferencialmente em perodo superior a dois meses antes do
procedimento cirrgico.
O atendimento e acompanhamento fisioteraputico
especializado de essencial importncia nesse contexto.
A educao do paciente com relao a manobras de
expanso pulmonar fundamental desde o pr-operatrio.
A abordagem com manobras de expanso pulmonar no ps-
oporatorlo lol a unlca ostratgla com Nivol do ovldncla A
para a reduo de complicaes pulmonares, em uma reviso
sistemtica da literatura de 2006
357
.
Nao oxlstom modolos do rlsco pulmonar valldados at
o momento. As coortes de validao no validaram de
maneira inequvoca os dados publicados inicialmente. Entre
elas, destacam-se o Cardiopulmonary risk index
358
, o Brooks-
Brunn risk index
359
e o Multifactorial index for postoperative
respiratory failure
360
.
O risco das complicaes pulmonares no perodo
perioperatrio est relacionado a trs principais fatores: as
condlos clinlcas, ao tlpo o a duraao da clrurgla. Nao oxlsto
at o momento um modelo amplamente validado de avaliao
pr-operatria de complicaes pulmonares.
Em suma, da mesma forma como publicado recentemente
pelas Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia, no
existe a recomendao de manejo especfico do risco cardaco
perioperatrio em pacientes portadores de DPOC/asma
36
.
Recomendaes para o uso de corticoide perioperatrio:
laclontos com asma.
laclontos com DlCC ou doonas pulmonaros lntorstlclals.
9.7. 1abagsmo
O tabagismo a principal causa evitvel de mortes no mundo,
contribuindo diretamente para pelo menos 20,0% de todos os
obltos, corca do 200.000 mortos ao ano no rasll. Uma parcola
considervel desses bitos atribui-se s neoplasias, mas as
doenas cardiovasculares e pulmonares perfazem a maior parte
da mortalidade tabaco-relacionada. O tratamento de cessao
do tabagismo, juntamente com outras medidas restritivas
exposio a produtos derivados do tabaco, deve ser, portanto,
alvo prioritrio de medidas de preveno nos diferentes nveis
de atuao dos servios de sade.
No contoxto da provonao socundrla o torclrla do ovontos
cardiovasculares, especialmente por doena coronariana, a
cessao do tabagismo representa uma reduo de risco de morte
e recorrncia de eventos graves (36,0% e 32,0%, respectivamente)
de magnitude superior s medidas farmacolgicas amplamente
preconizadas em diretrizes internacionais, como por exemplo
uso de betabloqueadores (23,0%), inibidores da enzima
conversora da angiotensina (23,0%), controle de lpides (29,0%)
e antiagregao plaquetria (15,0%)
361
.
No caso ospocillco da doona pulmonar obstrutlva crnlca
(DPOC), enfermidade evolutiva e gradualmente incapacitante
que acomete cerca de 10 a 15,0% da populao adulta
362
,
a cessao do tabagismo ainda a nica medida capaz de
modificar sua histria natural e, junto com a suplementao de
oxignio para aqueles pacientes j portadores de insuficincia
respiratria crnica, reduzir sua mortalidade
363
.
Durante internaes, constituem-se momentos de
oportunidade sensibilizao do doente para abandonar o
cigarro, alm de facilitar o monitoramento dos sintomas de
abstinncia nicotnica e o seguimento estreito da tolerncia
e eficcia dos tratamentos eventualmente institudos. As
equipes assistenciais de um hospital devem aproveitar,
pois, a internao de um fumante no apenas como um
momento de implementar medidas restritivas de adequao s
regulamentaes de ambientes livres de tabaco, mas tambm
para abordar de maneira mais ativa a questo individual do
tabagismo, pesquisando, avaliando, aconselhando, tratando
e acompanhando esses doentes.
55
Diretrizes
A reduo dos riscos de mortalidade e complicaes
ps-operatrias diversas no fumante tambm tem especial
destaque no cenrio de cuidados perioperatrios, dados
os significativos impactos do tabagismo sobre a cicatrizao
ps-operatria, taxas de infeco, complicaes respiratrias,
cardiocirculatrias, ortopdicas, entre outras.
O antecedente de tabagismo est associado a permanncias
mals longas om unldados do torapla lntonslva (U1l) no pos-
operatrio e a internaes mais prolongadas
364-366
. A despeito
disso, pouco se aborda o tabagismo ao longo do preparo
pr-operatrio do paciente, o que se deve em parte ao
desconhecimento pelos mdicos do intervalo de tempo ideal de
abstinncia tabgica. Reconhecer o momento de uma avaliao
de riscos cirrgicos para abordar a questo do tabagismo e iniciar
o tratamento o mais precocemente possvel pode se traduzir em
significativas redues de complicaes clnicas e cirrgicas, alm
de diminuir custos ao sistema de sade.
9.7.1. Cessao do tabagismo no perodo da internao
Atualmente, h dois principais aspectos acerca da
instituio do tratamento de cessao do tabagismo a pacientes
internados: um de enfoque individual e outro de dimenso
institucional. O primeiro baseia-se na premissa de que muito
frequentemente a enfermidade que motivou a internao
pode ter sido causada ou exacerbada pelo tabagismo; ou
ainda, que a continuidade do consumo de cigarros pode levar
a desfechos clnicos graves no curto, mdio e longo prazo,
independentemente da causa ou diagnstico da internao.
Alm disso, a cessao do tabagismo durante a internao
oferece a possibilidade de se acessar mais prontamente os
sintomas de abstinncia, titular de forma mais segura as doses
de medicamentos e monitorar mais fidedignamente a eficcia
do programa teraputico como um todo.
Quanto ao aspecto institucional, por sua vez, a adequao
dos hospitais legislao restritiva ao consumo de produtos
fumgenos derivados do tabaco impe que sejam observadas
as normas de proibio do fumo nesses ambientes. Ademais,
os programas de certificao de qualidade e acreditao de
servios de sade presumem no apenas a observncia s
leis, mas tambm a existncia de um programa estruturado
para tratamento do tabagismo aos pacientes e funcionrios.
Os motivos que dirigem um paciente fumante a cessar o
consumo de tabaco durante a internao, quais sejam parte de
seu tratamento de sade ou mesmo meramente decorrentes
da condio de internao em um ambiente livre de tabaco
devem ser aproveitados como uma etapa importante,
sobre a qual viro medidas de suporte e acompanhamento
indispensveis para que ele se mantenha continuamente
abstlnonto. H quo so rossaltar, alnda, quo so tals osloros
no se organizarem em um programa estruturado que envolva
a identificao dos fumantes no momento da internao,
a instituio de intervenes teraputicas (informativas,
cognitivo-comportamentais e medicamentosas), o seguimento
durante a internao e o acompanhamento ps-alta, tais
esforos se esvaziam de efeito no mdio e longo prazo.
laclontos lntornados dovom sor atlvamonto abordados
quanto ao antecedente e status tabgico. Fumantes devem
ser indagados quanto inteno de parar de fumar e sobre
slntomas do abstlnncla nlcotinlca, Nivol do ovldncla C,
1orapla do roposlao do nlcotlna dovo sor lnlclada
em tabagistas internados que experimentem sintomas de
abstlnncla, Nivol do ovldncla C,
laclontos tratados duranto a lntornaao dovom sor
seguidos, por pelo menos um ms aps a alta, para manterem-
so abstlnontos. Nivol do ovldncla .
9.7.2. Cessao do tabagismo no perodo pr-operatrio
Os impactos negativos do tabagismo sobre os desfechos
cirrgicos so multifatoriais, mas devem-se principalmente
aos efeitos diretos do monxido de carbono (CO), da nicotina
e do aumento do estresse oxidativo e inflamatrio. O CO
e a nicotina aumentam a frequncia cardaca, a presso
arterial e a demanda tecidual de oxignio, alm de diminuir
sua capacidade de transporte. A nicotina, por seu efeito
vasoconstritor, aumenta os riscos de isquemia tecidual no leito
cirrgico e outros territrios, como o coronariano
367
.
O efeito irritante e proinflamatrio de inmeros
componentes da fumaa do cigarro sobre as vias areas
tambm aumenta a suscetibilidade dos pacientes fumantes
a infeces respiratrias, complicaes locais de cicatrizao
em cirurgias pulmonares e a perodos mais prolongados sob
ventilao mecnica
368
.
O cigarro tambm est associado necessidade de maiores
doses de anestsicos e bloqueadores neuromusculares
369
,
ao aumento da incidncia de eventos tromboemblicos e
lentificao dos processos reparativos em cirurgias ortopdicas
370
.
Pacientes candidatos a cirurgias normalmente encontram-
se mais motivados a cessar o tabagismo, estando por isso
suscetveis a uma abordagem teraputica para tal. Com a
regulamentao dos hospitais (e demais espaos fechados
de uso pblico e privado) como ambientes livres de tabaco e
com a disponibilidade cada vez mais abrangente de recursos
teraputicos eficazes para auxiliar o paciente a parar de fumar,
o perodo pr-operatrio torna-se, portanto, um momento-
chave para a cessao do tabagismo antes de uma internao
cirrgica eletiva.
Por muito tempo, houve controvrsias em relao ao
perodo ideal de abstinncia tabgica antes de uma cirurgia,
o que se deveu, em parte, grande heterogeneidade
metodolgica dos estudos que avaliaram os diferentes
momentos de cessao do tabagismo, dificuldade de se
controlar variveis de confuso nas amostras de pacientes,
grande variao no tempo de seguimento ps-operatrio
e multiplicidade de desfechos estudados.
Uma rovlsao dos ostudos prospoctlvos sobro os lmpactos
da cessao do tabagismo no perodo pr-operatrio
sobre a ocorrncia de complicaes ps-operatrias
(respiratrias, infecciosas, mortalidade geral e tempo
de internao), publicada por Cropley e Theadom
371

em 2006, concluiu que, embora haja grande limitao
metodolgica dos estudos avaliados, h benefcios diversos
da cessao do tabagismo antes de internaes cirrgicas,
e que esse benefcio tanto maior quanto maior for o
perodo de abstinncia. Ressalta-se, ainda, que no h um
56
Diretrizes
perodo ideal para se recomendar a abstinncia tabgica
pr-operatria em termos de reduo de complicaes
cirrgicas e reduo de riscos no mdio e longo prazo, no
se devendo adiar a cessao do tabagismo pela suposio
pouco sustentvel de aumento de riscos, caso ocorra a
menos de dois meses da cirurgia.
Estudo de coorte retrospectiva recente, avaliando dados
de 7.990 cirurgias de resseco pulmonar por neoplasia,
publicado em 2009, concluiu que os riscos de mortalidade
hospitalar e complicaes respiratrias ps-resseces
pulmonares foram maiores nos fumantes e claramente
reduzidos pela cessao do tabagismo no perodo pr-
oporatorlo. Nao so pdo ldontlllcar o lntorvalo ldoal ontro
a cessao do tabagismo e a cirurgia, o que reforou a
recomendao de aconselhamento (e tratamento) para
abstinncia tabgica independentemente da proximidade
da clrurgla. lsso corrobora os rosultados aprosontados no
ostudo publlcado om 2001 por Nakagava o cols
372
, em
que se observa uma ntida e crescente reduo de risco
de complicaes ps-operatrias a partir de 4 semanas de
abstinncia tabgica pr-operatria.
Cossaao do tabaglsmo nossa subpopulaao roduz
complicaes cirrgicas e clnicas e pacientes em avaliao
pr-operatria devem ser estimulados a cessar o tabagismo
independente do intervalo de tempo at a interveno
clrurglca, Nivol do ovldncla A,
A lntorvonao toraputlca dovo sompro lnclulr a
abordagem cognitiva-comportamental associada ou no ao
tratamonto larmacologlco, Nivol do ovldncla A.
Qualquer opo farmacolgica de primeira linha (terapia
de reposio de nicotina, bupropiona e vareniclina) isolada
ou em combinaes (nicotina transdrmica associada goma
ou pastilha de nicotina ou bupropiona associada nicotina
transdrmica, em goma ou pastilha) pode ser utilizada nessa
populao, respeitando contraindicaes individuais, mas
h um volume maior de evidncias em favor da terapia de
roposlao do nlcotlna, Nivol do ovldncla .
9.7.3. Estratgias teraputicas e resultados descritos
Assim como nas situaes gerais, o tratamento da
dependncia nicotina em pacientes candidatos cirurgia
e pacientes internados baseia-se nas intervenes cognitivo-
comportamentais (abordagem breve, aconselhamento
individual, fornecimento de materiais informativos e terapia
de grupo), sistematizadas ou no, e no suporte farmacolgico.
Dada a peculiaridade de se objetivar nesses casos especficos
a cessao do tabagismo e o controle dos sintomas de
abstinncia nicotnica em um menor intervalo de tempo,
recorre-se quase que invariavelmente terapia de reposio
do nlcotlna (1kN), lsolada ou comblnada. kocomondam-so
os esquemas habituais de prescrio de nicotina transdrmica
(6 a 8 semanas de 21 mg/24 h ou 15 mg/16 h, duas semanas
de 14 mg/24 h ou 10 mg/16 h e duas semanas de 7 mg/24 h
ou 5 mg/16 h, conforme a apresentao escolhida) associada
a formas rpidas de reposio ad libitum (no Brasil, dispe-se
de pastilhas e gomas de mascar, ambas nas apresentaes de
duas e 4 mg por unidade) para os episdios de fissura (craving).
Estudos prospectivos avaliando a eficcia da implementao
de um servio estruturado de aconselhamento, abordagem
cognitiva-comportamental, suporte farmacolgico e
seguimento ps-alta de tabagistas hospitalizados, mostraram
taxas de sucesso de cerca 35,0% a 44,0% em 06 meses
373, 374
e
aproximadamente 33,0% em 12 meses, havendo estudos que
demonstraram taxas de sucesso superiores a 50,0% em um
ano em coronariopatas internados
375
. A eventual associao
da 1kN com lrmaco nao nlcotinlco (como a buproplona)
ou a opo pela monoterapia com vareniclina so opes
teoricamente aceitveis, embora no encontrem suporte em
estudos especficos nessas situaes especiais.
O uso de doses individualizadas de reposio de nicotina
com intuito de se atingirem nveis plasmticos de nicotina
mais prximos s concentraes arteriais de um fumante
ativo e visantes a controlar melhor os sintomas de abstinncia
em grandes fumantes j foi testado, mostrando-se bastante
seguras at doses superiores a 42 mg por dia
376-379
, mesmo
em indivduos que persistem fumando.
Na sltuaao ospocillca dos paclontos hospltallzados,
podemos propor o tratamento segundo o Fluxograma 2.
Sintomas de abstinncia: humor deprimido, ansiedade, irritabilidade, insnia,
aurerlo de apel|le, d|lcu|dade de corcerlraao e lssuras
Inicie terapia de reposio com nicotina* Aconselhamento e material informativo
Nova pesquisa de sintomas de abstinncia Acompanhe
Seguimento ps-alta
(mnimo um ms)
Sim
Sim No
No
Considere a associao com
goma ou pastilha de nicotina de
2mg ao ||o|rum
Acompanhe
Reduo da dose inicial em 4-6 semanas
Redues 7mg/dia a cada 2 semanas
Seguimento p-alta (mnimo um ms)
*Venos oe 20 c|garros/o|a. aoes|vo '4 mg; oe 20 a J0 c|garros/o|a. aoes|vo 2' mg; oe J' a 40 c|garros/o|a. aoes|vo 2' mg 7 mg; Va|s que 40 c|garros/o|a. aoes|vo
oe 2' mg '4 mg.
Fluxograma 2 - Tratamento de tabagistas hospitalizados
57
Diretrizes
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9.7.4. Concluses
H um conslstonto corpo do ovldnclas lundamontando o
tratamento de cessao do tabagismo nas subpopulaes de
pacientes internados e candidatos a procedimentos cirrgicos.
Essa interveno extremamente efetiva e pouco custosa.
As internaes hospitalares e as consultas para avaliao de
riscos cirrgicos e cuidados perioperatrios devem contemplar
a abordagem ativa do tabagismo, pesquisando, aconselhando,
tratando e acompanhando esses pacientes.
Em linhas gerais, as estratgias teraputicas pouco diferem
das rotinas sugeridas em consensos para populaes gerais,
havendo, contudo, certa predileo pela terapia de reposio
de nicotina. Terapia de reposio de nicotina segura e eficaz
em indivduos cardiopatas, mesmo de alto risco, o que inclui
doona coronarlana ostvol (Nivol do ovldncla A).
A terapia de reposio de nicotina no deve ser
rotineiramente prescrita a pacientes com histrico de sndrome
coronariana aguda de alto risco recente (inferior a 6 semanas)
o portadoros do arrltmlas vontrlcularos comploxas (Nivol do
evidncia C). Tratamentos com doses individualizadas a fim
de se atingir melhor controle dos sintomas de abstinncia
sao soguros o bom tolorados (Nivol do ovldncla ), ombora
no haja evidncias slidas de que ofeream taxas de sucesso
superiores no longo prazo.
Nao h clara suporlorldado da torapla do roposlao do
nicotina sobre a bupropiona na populao dos pacientes
hospitalizados e os estudos so controversos em apontar
benefcio adicional (alm do controle dos sintomas de
abstinncia) do tratamento medicamentoso ao programa
de aconselhamento e abordagem comportamental isolados
(Nivol do ovldncla ).
58
Diretrizes
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