RECUPERAREA TRAUMATISMELOR SPORTIVE

Medicina sportiv a fcut progrese remarcabile n ultimele decenii, concomitent cu evoluia sportului pe plan internaional, care poate fi considerat extraordinar, att n planul activitilor sportive de amatori, cu coresponden n jocurile olimpice, ct i n disciplinele sportive n care activeaz n competiii sportivi profesioniti. Este edificator dac citm faptul c n SUA aproximativ 55% din populaie particip activ la evenimente sportive i c numrul celor ce practic jogging-ul depete 25 de milioane de oameni de toate vrstele, ceea ce este considerat de unii nebunia antrenamentelor aerobe". Intre atribuiile medicului sportiv, n afara controlului periodic al strii de sntate i al nivelului antrenamentului sportivilor i asistenei medicale n cursul evenimentelor sportive i asistrii sportivului i antrenorului n perioadele de antrenament i pregtire specific a competiiilor, cu accent pe probleme de nutriie i antrenament aerob i anaerob (n funcie de cerinele sportului respectiv) un rol deosebit de important revine:
-

activitii educative, pentru prevenirea traumatismelor n timpul antremanagementului (ngrijirilor) leziunilor traumatice acute i al celor asociate recuperrii sportivilor cu traumatisme, asigurnd acestora condiiile

namentului i competiiilor sportive, a supraantrenamentului i consecinelor sale;

-

cu microtraumatisme cronice, repetate i, n final

-

necesare pentru vindecarea leziunilor, i meninerea ct mai complet posibil a antrenamentului aerobic, refacerea funciilor afectate de traumatism pn la un nivel compatibil cu revenirea la antrenamente i apoi n competiii sportive. Recuperarea traumatismelor la sportivi prezint multiple particulariti fa de recuperarea leziunilor similare la nesportivi, care impun adaptri substaniale ale managementului recuperrii i metodologiei utilizate.

Domeniul recuperrii sportive este foarte larg prin natura sa, ns exist principii de baz, metode i tehnici care se pot aplica ntr-o mare varietate de situaii din patologia posttraumatic sportiv, ndeosebi a sistemului musculoscheletic. Activitatea de recuperare este activitate de echip, la care particip medici (ortoped, medic sportiv, medic recuperator), cadre tehnice (kineto-terapeut, fizioterapeut, maseur) i psihologi, antrenori, proprietarii echipelor i familiile sportivelor. Procesul de recuperare, n mod normal, trebuie coordonat de medicul specialist n medicin fizic i recuperare medical care are cunotine de anatomie funcional i biomecanica, de fiziopatologie i patologie posttraumatic i este capabil s aplice principiile fiziologice i metodologia de aplicare a kinetofizioterapiei. In condiiile traumatologiei sportive medicul recuperator n colaborare cu medicul sportiv, trebuie s fie bine informat n ceea ce privete solicitrile fiziologice i musculo-scheletice n diferite sporturi, particularitile organismului sportivului i antrenamentului pe care l solicit sportul practicat de sportivul traumatizat.

UNELE

ASPECTE

DE

FIZIOPATOLOGIE

TRAUMATIC

STRUCTURILOR SISTEMULUI MUSCULO - SCHELETIC Muchii. Leziunile musculare pot s fie produse direct prin traumatism, prin microtraumatisme repetate (suprasolicitare) sau prin invazie tisular (prin lacerare). Dup procesul de reparare i remodelare apar modificri ale funciei muchiului, ca deficite de for, tulburri ale echilibrului de fore n grupele agoniste i antagoniste, n flexibilitate, propriocepie (prin receptoriii cutanai, musculari i articulari). n lipsa unor tratamente adecvate, sportivul risc s fac noi leziuni n aceleai structuri sau ntr-o alt regiune, n lanul kinetic funcional. Noiunea de lan kinetic este considerat de muli autori ca un sistem n lan de muchi, articulaii i segmente ale corpului care sunt implicate ntr-o micare
2

biomecanica anumit. De multe ori, suferinele algice i deficitele de for, flexibilitate sau rezisten ale muchilor cu anumit localizare nu i au originea n leziuni la nivelul respectiv, ci sunt expresia unor disfuncii la distan n lanul kinetic. Tendoanele. Sunt formate din pachete dense de fibre de colagen, cu mare for de ntindere, aranjate paralel ntre ele i orientate spre fora de traciune a muchiului. Leziunile tendoanelor pot s apar n anumite circumstane, dac: fora se aplic pe tendon rapid i oblic; tendonul este sub tensiune nainte de aplicarea sarcinii: grupul musculo-tendinos este ntins; muchiul ataat este contractat la maximum; structura tendinoas este slab n comparaie cu muchiul.

Vindecarea tendonului are o evoluie n trei faze:

faza inflamatorie (n primele 48-82 ore), cu aflux de substane vasoactive, faza reparatorie, cu producere de fibre de colagen, care se stratific la faza de vindecare, n care fora mecanic a tendonului crete datorit

factori chemotactici i enzime degradante;

ntmplare i au for redus;

maturrii i remodelrii arhitecturii fibrelor de colagen, articulate pe direcia forei muchiului. Acest ultim aspect motiveaz mobilizarea precoce n leziunile tendi-noase (cu excepia cazurilor n care tipul de leziune impune imobilizri prelungite). Fora de tensiune a esutului cicatricial tendinos nu devine optim dect dup ce se aplic stresuri specifice adecvate i gradate. Dup leziuni inflamatoare acute, microtraumatismele cronice, repetate asupra tendonului pot determina procese degenerative (tendinoze) frecvente la fasciile plantare, epicondilite laterale, tendinita patelar i tendinita achilian. n care durerile i disfunciile au la baz procese degenerative celulare i modificri
3

tisulare i nu o inflamaie activ. In tendinoze este necesar o analiz complet a lanului kinetic, privind flexibilitatea, echilibrul muscular, biomecanica i kineziologia proximal i distal. Veriga slab" din funcia lanului kinetic trebuie corectat pentru a reduce stresul repetat asupra structuri1 tendinoase respective. Ligamentele. Sunt structuri formate din esut conjunctiv dens, ce leag os cu os. Conin aferente proprioceptive ce asigur feed-back-ul n sistemu musculoscheletic. Ca i la tendoane, leziunile ligamentare rezult de obice din aplicarea unor fore mari, cu suprasarcini. n procesul de vindecare este necesar ca i la tendoane, mobilizarea precoce, pentru a mri fora lor de tensiune. Nu sunt nc bine studiate perioadele necesare pentru revascula-rizarea i refacerea forei n diferite ligamente dup leziuni corectate chirurgical sau prin grefe tisulare. Rolul neuro-muscular al ligamentelor este deosebit de important, prcprioceptorii pe care-i conin stnd la baza reflexului artro-kinetic iar n lanul kinetic reprezint prima verig, care asigur un flux senzorial bogat spre SNC Studii recente arat c n constrngeri mecanice pasive (n leziuni traumatice cu imobilizare) se produc pierderi importante ale feed-back-ului aferent. Recuperarea complet necesit n aceste cazuri o reantrenare a stabilitii dinamice, pentru a compensa diminuarea stabilitii pasive. Bursele. Formaiuni sacciforme din esut sinovial, cu coninut de lich : sinovial, localizate n zone de friciune ntre tendon i os, uneori cu comunicare cu un sac sinovial adiacent, bursele pot fi lezate prin suprasolicitai sau traumatisme repetate. Pot fi inflamate secundar, n urma degenerrii si calcificrii tendonului supraiacent (bursitele subacromiale n tendinitele de supraspinos). Rspunsul burselor la injurii se face prin inflamaie, cu revrsat si subierea pereilor.

FACTORII FAVORIZANI Al TRAUMATISMELOR SPORTIVE l Al REDUCERII PERFORMANEI SPORTIVULUI a) Factori extrinseci (fr legtur cu sportivul): Erori de antrenament-condiionare i pregtire; Climat, lichide i hidratare; Kineziologia sportului; Factori de risc ai anumitor sporturi; Echipament; Terenul de antrenament sau competiie. n ce privete condiionarea i pregtirea, este important analiza modului de antrenament al sportivului (volum, intensitate, terenul sau traseul etc). Leziunile de suprasolicitare sunt uneori determinate de ambiia sportivilor, care aplic principiile competiiei mai mult, mai repede, mai tare", insuficient antrenai, n perioadele de trecere de la un sezon la altul cnd recurg intempestiv la solicitrile brute ale unor exerciii susinute, cu impact mare. Este necesar de asemenea s ne asigurm c s-a fcut o condiionare specific sportului i pregtirea sportiv corespunztoare, nainte de trecerea la practicarea sportului respectiv. Condiiile climaterice i aportul de lichide pot s aib o influen important asupra organismului, mai ales n tipurile extreme de climat sau n sezonul cald, cnd agresiunile termice, nensoite de o hidratare adecvat pot deveni stresante pentru competitori, mai ales n sporturile de rezisten (ciclism, maraton, etc). Uneori pierderile cutanate i pulmonare de lichide pot depi 2 litri/or i de aceea trebuie repetate cu strictee recomandrile medicale privind ingestia de lichide nainte i n timpul activitii fizice n antrenament sau competiii. n timpul antrenamentelor ce dureaz mai mult de 90 de minute poate fi util suplimentarea cu glucide. Sportivii ce utilizeaz suplimente de creatin trebuie s se hidrateze
5

corect, ntruct creatina atrage apa n celulele musculare i se poate ajunge la o depletie relativ a volumului extraceiuiar. Kineziologia sportului i sarcinile specifice ale sportului respectiv trebuie bine cunoscute de sportiv, dat fiind c fiecare sport plaseaz stresuri unice kineziologice i biomecanice asupra lanului kinetic implicat n micrile specifice pentru efectuarea sa corect. Dac n cadrul antrenamentului se pune un accent corespunztor pe optimizarea mecanismelor sportului respectiv, leziunile pot fi prevenite. Cu o camer video pot fi nregistrate componentele suboptimale ale lanului kinetic, care asigur feed-back-ul necesar pentru corectarea tehnicilor. Riscurile inerente n diferite sporturi care predispun la leziuni ale anumitor pri ale corpului trebuie identificate i factorii de risc respectivi pot fi redui prin antrenamente adecvate. Este important s fie identificate leziunile specifice pentru o anumit activitate sportiv i s fie amplificat funcia lanului kinetic legat de prile corpului cu risc de a fi traumatizate. S-a observat c se produc leziuni la un mare procent dintre subieci dup obinuitul test aerobic la scri, explicabile prin faptul c exerciiul respectiv produce unele solicitri anatomice, biomecanice, de for i flexibilitate, ce devin manifeste, pe msur ce lanul kinetic este stresat. Echipamentul sportiv are deseori un rol semnificativ n apariia unor leziuni: nclmintea, legturile la schi, racheta de tenis, echipamentul de protecie n sporturile de contact sunt numai cteva exemple. Terenul de antrenament sau de joc, calitile sale, compoziia suprafeei, duritatea sau elasticitatea sunt deosebit de importante n anumite discipline sportive n raport cu anumite tipuri de leziuni ce pot fi produse. b) Factori intrinseci (legai de caracterele anatomice i biomecanice ale sportivului):

Malaliniament/variaii anatomice; Discrepane n lungimea picioarelor; Muchi cu for redus (asimetriile de for); Flexibilitate redus; Dezechilibre musculare;
6

Deprinderi neuro-musculare reduse; Disfuncii ale lanului kinetic. Malaliniamentul i variantele anatomice, ca pronaia excesiv a ante-

piciorului, piciorul cav, deviaiile n var/valg, torsiunea excesiv a tibiei, diferene de lungime ntre membrele inferioare (mai mari de 2 cm) i anteversia excesiv a femurului pot determina probleme biomecanice, ce stau la baza apariiei unor leziuni. n asemenea situaii pot fi utile ortezele adecvate, sau nclminte care absoarbe ocurile. Asimetriile de for sau deficitul de for, de flexibilitate sau o baz aerobic redus pot s explice rezultatele insuficiente ale recuperrii dup traumatisme la unii sportivi. De exemplu, o rotaie intern relativ redus a umrului la tenismeni, considerat compensat de o rotaie extern excesiv s-a dovedit c predispune la leziuni ale coafei rotatorilor. Dezechlibrele musculare pot crea unele probleme. De exemplu, muli tenismeni se antreneaz pentru for predominant pe musculatura anterioar a umrului (dinat anterior, mare dorsal, trapez sau romboizi), mrind riscul unor leziuni ale coafei rotatorilor. Deprinderi neuro-musculare specifice sportului insuficiente pot mri riscul de leziuni. Disfuncii ale lanului kinetic, tulburri n aliniamentul static i dinamic, deosebit de importante n biomecanica sportului trebuie examinate i corectate. Laxitile ligamentare generalizate sunt considerate de unii, factori de risc, ns nu exist studii clare, ba chiar sunt semnalate uneori efecte protectoare fa de leziuni. In prevenirea leziunilor este important respectarea principiilor psihologiei sportului, potrivit crora sportivul nva s se concentreze, s se relaxeze i s se apere de stres. Un rol important revine tehnicilor imagistice care faciliteaz engramele2 neuro-musculare i citirea motorie.
7

PREVENIREA LEZIUNILOR In ultimii ani a fost dezvoltat o concepie preventiv a recuperrii (prerecuperare) denumit de americani pre-rehabilitation sau prehabilitation (prehab), care se refer la exerciii de recuperare aplicate preoperator cu scopul de a mbuntii rezultatele postoperatorii (de exemplu, nainte de o intervenie ortopedico-chirurgical de protezare a oldului). Teoretic, pre-recu-perarea mizeaz pe posibilitatea ca prin aplicarea unor exerciii adecvate preoperator, s se amplifice engramele neuro-musculare, prin care s-ar putea grbi nvarea motorie a programelor de recuperare dup intervenia chirurgical. Practic, n clinica de Recuperare de la Spitalul Clinic Universitar practicm acest sistem de peste 20 de ani. n colaborare cu clinicile de ortopedie i neurochirurgie, fcnd prerecuperarea la bolnavii cu indicaii chirurgicale pe old i coloan lombar (radiculopatii sciatice), cu rezultate evidente. Mai nou, pre-recuperarea s-a extins prin aplicarea de programe de exerciii utilizate pentru prevenirea unor leziuni sau a deficitelor funcionale determinate de tulburri anterioare biomecanice sau ale lanului kinetic, ce contribuie la instalarea unor leziuni musculo-scheletice, denumite i programe de protecie. Suportul tiinific al rolului unor exerciii specifice n prevenirea unor leziuni specifice este nc insuficient. Cu toate acestea, componenta preventiv a medicinii de recuperare i-a gsit o aplicare entuziast n medicina sportiv american, practicat de medici fiziatri (specialiti n medicin fizic i recuperare) profilai prin supraspecializare. Un program de exerciii are 7 componente principale: Flexibilitate Antrenament de for Antrenament aerobic Analiza funciilor lanului kinetic
8

Propriocepia Deprinderi specifice sportului la nalt nivel Programe practice de antrenament.

Flexibi itatea In mod tradiional, se aplic un program de ntinderi adecvat i cuprinztor, pentru a reduce riscul leziunilor. Efectele unor asemenea programe au fost puin studiate pn n prezent. Se consider c o flexibilitate slab poate contribui la apariia de leziuni, ns nu a fost nc definit o flexibilitate optim. Protecia de leziuni nu necesit probabil o flexibilitate excesiv (ca n balet), dar este necesar un anumit nivel de baz (nedeterminat nc) pentru a preveni suprasarcinile de ntindere asupra muchilor n toate planurile de micare, mai ales la extreme. Exist preri diferite asupra contribuiei relative a sistemului nervos asupra flexibilitii musculare. Muchii biarticulari pot s aib un impact puternic asupra lanului kinetic. Aceti muchi pot avea sechele mult mai largi dect muchii monoarticulari. Pentru msurarea flexibilitii muchilor membrelor inferioare exist teste specifice: pentru ischio-gambieri - msurarea unghiului popliteu (cu coapsa la 90 i genunchiul extins complet); pentru cvadriceps (n special dreptul anterior) testul Ely (n decubit ventral, se face flexia gambei pe coaps i se msoar distana clci-fes); pentru tendonui achilian - prin msurarea unghiului de dorsiflexie a piciorului, care este n supinaie parial. La membrul superior, la cot i pumn se msoar goniometric, ca i la umr, ndeosebi rotaiile intern i extern. Trebuie urmrit orice deficit de flexibilitate ca i asimetriile, ntruct pot mri riscul leziunilor musculo-scheletice i recidivelor. Mecanismele prin care pot contribui ntinderile la prevenirea leziunilor au fost studiate de Janda i colaboratorii, care au constatat c muchii groi i inflexibili pot avea un tonus debordant, cu efect inhibitor asupra grupului de muchi
9

antagoniti, ca si de Noonau i colaboratorii, care au constatat c ntinderea mrete temperatura tendonului, aceasta putnd avea un efect protector prin creterea forei de ntindere a muchiului. Tehnica de aplicare a ntinderilor este deosebit de important pentru obinerea unor rezultate maximale. Este necesar nclzirea prealabil a muchiului i tendonului (efectul este dovedit cu creteri de la 25 la 45). Poziionarea corect este de asemenea important. De exemplu, o poziionare incorect pentru ntinderea ischio-gambierilor poate produce leziuni la bolnavii cu sindroame dureroase lombo-sacrate. Durata este de asemenea important. ntinderile de scurt durat (5-10 secunde) nu produc probabil stimuli suficient de puternici pentru a produce modificri permanente ale lungimii muchiului. Dei durata optim este nc controversat, se prefer durate de 15-30 secunde, repetate de 3-5 ori. Ameliorarea relaxrii poate contribui la creterea flexibiliti (prin SNC). Ideal, ntinderile se practic nainte i dup programele de exerciii sau rempetiie. Pentru muchiii groi, cea mai eficace metod de ntindere este prin creterea forei antagonistului (pentru triceps-muchii anterolaterali ai zambei, pentru ischiogambieri-cvadricepsul). Muchii ce necesit ntindere pentru creterea flexibilitii difer n functie de sport: n tenis adductoriii coapsei i rotatorii urmrului, n fotbal - flexorii si adductorii coapsei, la alergtori - ischiogambierii. La vrstnici este importanta flexibilitatea ischio-gambierilor i flexorilor coapsei.

Antrenamentul de for In scop protector are la baz 2 mecanisme: Primul - un muchi puternic este capabil s absoarb o greutate i o fort de tensiune, nainte de a ceda muchiul sau jonciunea musculo-tendinoas; Al doilea - orice deficit de for muscular, asimetrie sau dezechilibru
10

:e vor fi discutate ulterior) pot produce leziuni musculo-scheletice, ca de exemplu durerile i leziunile patelo-femurale ce succed scderii forei fibrelor cciice ale vastului medial sau durerile i disfuncia umrului n caz de scdere a forei stabilizatorilor scapulei.

Antrenamentul aerob Sunt bine cunoscute efectele protectoare ale exerciiilor aerobe asupra vineiilor cardio-vasculare, ca i valoarea lor pentru ameliorarea consumului maximal de O2 n sporturile de anduran. Mai puin cunoscute i corelate sunt beneficiile exerciiilor aerobe asupra sistemului musculo-scheletic. Fora muscular i unele componente ale I exibilitii depind de o baz aerobic solid, datorit faptului c abilitatea muchiului de a genera i de a absorbi for depinde de cantitatea adecvat fe ATP. Alte efecte dovedite sunt creterea densitii capilare, creterea numrului de mitocondrii i enzime exidative mitocondriale, ameliorarea utilizrii de acizi grai liberi i creterea procentului de fibre de tip II A (capabile ie adaptare la anduran sau la activiti cu arderi scurte). Toate aceste mo-zf.cri favorizeaz creterea pragului de lactat" i tolerana la acumulri de lactat n snge, favorabil n sporturile de anduran, pentru c reduc oboseala i favorizeaz i amplific performana musculo-scheletic. Prin scderea oboselii musculare se reduce riscul de leziuni musculo-scheletice observate la schiori (la care cele mai multe leziuni apar spre sfritul zilei pe fondul oboselii musculare cauzate de depleia glicogenului). Deci, exerciiile aerobe trebuie s fie o component esenial a antrenamentului, pentru a preveni oboseala precoce muscular i prin aceasta i leziunile musculo-scheletice. n plus, prin creterea densitii capilare, este combtut ischemia relativ a grupului muscular de for i este prevenit acumularea de acid lactic n muchi. Dat fiind ca n sporturile care utilizeaz membrele superioare (not, caiac), pragul acumulrii de lactat apare mai devreme dect la exerciiile cu membrele
11

inferioare, antrenamentul de anduran cu membrele superioare va reduce acumulrile de lactat i va mri valorile V02 maxim. n funcie de specificul sportului, pentru scderea oboselii i reducerea riscului de leziuni musculo-scheletice, antrenamentul aerob trebuie orientat ctre sistemul energetic predominant pe care l solicit sportul respectiv: ATPfosfocreatin, anaerobic sau aerobic.

Sistemul energetic ATP-fosfocreatin asigur o putere exploziv pentru 5-

10 secunde (extrem de scurt). Antrenamentul n acest sistem ajut la creterea vitezei i rapiditii. Se folosesc activiti de tip pliometric, ce stre-seaz puterea muscular (vor fi prezentate mai jos). Se folosesc greuti mici, repetiii numeroase, ce antreneaz vitez i explozivitate n micare. Se urmrete recrutarea maxim de uniti motorii la cerere". n plus, antrenamentele cu rezistene maxime (RM) cu o repetiie contribuie la dezvoltarea activitii maxime a unitii motorii.

Sistemul energetic anaerob. Antrenamentele cu durat de 60-90 secunde

(intermediare) solicit sistemul energetic anaerob (glicolitic). Se cere vitez mare, intensitate mare a efortului susinut perioade scurte de timp. Activitile de acest tip includ alergrile de 100 i 200 m (sprint), alergarea pe scri, antrenamentele cu intervale la biciclet.

Sistemul energetic aerob necesit exerciii de intensitate mare, susinute, cu

interval i cu refacere rapid ntre edinele de exerciii. n fitness aerob transportul de 02 la esuturi i muchi este mai eficient i refacerea dup o zi de sport sau exerciii intense este mai rapid. Funcia lanului kinetic n traumatismele sportive este uneori insuficient terapia local de exemplu, ghea i AINS la un tenismen cu epicondilit). Este necesa- analiza biomecanicii lanului kinetic, pentru a depista deficiena care a de:e'-minat leziunea respectiv deficit biomecanic al pumnului, fora umrului sau fexibilitatea insuficient sau
12

probleme cu echipamentul sportiv (corzile rachetei foarte tensionate). nlturarea acestor deficiene va reduce i riscul leziunilor ulterioare. n sindroamele de suprasolicitare sau dup macrotraumatisme musculoscheletice, esuturile lezate trebuie modificate, adaptate (pentru a face fa eficient sarcinilor i biomecanicii sportului) i n acelai timp integrate n lanul kinetic, prin exerciii specifice sportului respectiv, aplicate ntr-o progresiune ogic. Gray (1991) definete prin termenul izolare integrat" depistarea locului leziunii, malaliniamentului, deficitului de for i integrarea zonei respective n lanul kinetic. Exist multe tipuri de exerciii ale lanului kinetic, care se aplic ntr-un mediu mbogit proprioceptiv i care pot integra specific micri oiomecanice ale membrelor superioare i inferioare (incluznd utilizarea multor articulaii i contracii musculare). Aceste exerciii sunt specifice sportului respectiv i utilizeaz grupe musculare ntr-o manier coordonat. Dup Gray, ntinderi funcionale reale pot fi performante numai cnd esuturile solicitate sunt ncorporate n sarcini integrate n lanul kinetic.

Propriocepia Noiune controversat, propriocepia poate fi definit ca un proces complex neuromuscular care permite corpului s menin o stabilitate corect i o orientare corect n ortostatism i mers. Leziunile articulare pot determina modificri directe i indirecte n inervaia mecanoreceptorilor. Ca urmare, mesajele spre i de la aceti receptori pot fi ntrerupte i deaferentarea explic activarea insuficient sau necoordonat a grupelor musculare. O asemenea instabilitate" funcional la nceput nu mecanic) poate reduce performana i mri riscul de repetare a leziunii (observat prin studiii stabilometrice la fotbaliti). Prin exerciii adecvate pentru ameliorarea stabilometriei, un studiu prospectiv al acelorai autori a constatat reducerea riscului de leziuni. Este important ca dup leziuni s fie rezolvat i deficitul de propriocepie, prin antrenarea echilibrului i exerciii n
13

lan kinetic nchis la membrele inferioare. Testele funcionale (srituri ntr-un picior) i testrile specifice sportului permit aprecierea stabilitii dinamice nainte de revenirea n activitatea sportiv.

Deprinderi (abiliti) de nalt nivel, specifice sportului Pentru revenirea n activitatea sportiv dup un traumatism, trebuie s ne asigurm c abilitile specifice sportului pot fi realizate. Nu trebuie s faci sport pentru a fi n for", ci s fii n form pentru a face sport". Cheia practicrii unui anumit sport este ntrirea engramelor neuromusculare necesare pentru executarea micrilor complexe i de finee prin sportul respectiv. Stereotipurile dinamice motorii n fiecare sport se nsuesc printr-o practic repetat pn la perfeciune. Tipurile de micri i manevre fundamentale pentru un sport anume, ca i poziia specific a sportivului n timpul jocului trebuie nvate i practicate, pentru a reduce riscul leziunilor musculo-sche-letice poteniale. nainte de revenirea n competiie, dup traumatisme, sunt necesare exerciii de mers i coordonare, de nalt nivel, pliometrice, ca i manevre i poziii specifice sportului.

Programe practice de antrenament Toate componentele proteciei i prerecuperrii traumatismelor sportive, menionate mai sus, pentru a deveni eficiente, trebuie ncorporate ntr-un program de antrenament individual sau de grup. Educaia este esenial i trebuie inclus n programele sportive din coli i universiti, ca i n programele echipelor i cluburilor sportive.

14

RECUPERAREA N TRAUMATISMELE MUSCULO-SCHELETICE DIN SPORT

Analiza leziunilor musculo-scheletice Majoritatea traumatismelor musculo-scheletice pot fi mprite n dou categorii: 1) acute i 2) subacute i cronice. Leziunile acute sunt legate deseori de macrotraumatisme, i ntreruperea integritii sistemului musculo-scheletic (fracturi osoase sau rupturi de ligamente). Exist o gam larg de situaii. Este important diagnosticul, transportul corect, n siguran al sportivului, uneori intervenii chirurgicale precoce, pentru revenirea ct mai repede n activitate. Traumatismele subacute sau cronice pot fi considerate deseori ca leziuni repetitive de suprasolicitare" a sistemului muscular. Exemple de microtraumatisme repetate gsim la muchii extensori ai antebraului i grupul de tendoane n cotul tenismenului" sau n stresul susinut de tibie n utares mingii. n aceste cazuri tratamentul nu este neaprat chirurgical, marea majoritate se trateaz conservator, cu aplicarea principiului repausului relativ" n care partea traumatizat este protejat de noi traumatisme i este recuperat treptat la funcia normal i meninerea antrenamentu _ aerobic prin metode adecvate. Educaia joac un rol important n prevenirea leziunilor de suprasolicitare i este necesar aplicarea unor programe speciale de recuperare, dup analiza biomecanica i a lanului kinetic i depistarea disfunciilor care stau la oaza
15

leziunilor repetate. Utilizarea de orteze i alte dispozitive corectoare ca i a unui echipament sportiv adecvat poate fi util mai ales la membrele inferioare, unde tulburrile de static sunt frecvente i produc dezechilibre n .anul kinetic utilizat n sportul respectiv. Pentru ca recuperarea s fie eficient, medicul recuperator trebuie s examineze complet sportivul, dat fiind c efectele traumatismelor musculoscheletice sunt rareori limitate la o singur articulaie, cel mai adesea producnd alterri anatomice i biomecanice proximal, distal i colateral de locul eziunii directe. La acestea se adaug n cazurile cronice adaptri n urma unor erori de antrenament i mai ales neadaptrii la suprasarcinile musculo-tendinoase. Prima etap este stabilirea unui diagnostic clinico-funcional corect i complet. Trebuie recunoscute leziunile musculare i tendinoase prin suprasarcin, care cunosc un ciclu vicios. Cnd o unitate musculo-tendinoas este supus unei sarcini de ntindere, se produc leziuni la nivel celular, care produc simptome tipice, ca durere, disfunctie i instabilitate, cu reducerea performanei sportive. Dac aceste suprasarcini sunt mici (microrupturi) i nutriia i vindecarea sunt adecvate, activitatea poate fi reluat. Dac, ns, leziunile nu sunt tratate corect i progreseaz spre macrorupturi, vindecarea este nsoit de dezvoltarea de esut cicatricial, cu adaptri subclinice ca reducerea flexibilitii i a forei sau dezechilibre de for. n aceste condiii se reduce i mai mult performana i se instaleaz substituii biomecanice care perpetueaz ciclul vicios de feed-back negativ", cu posibilitatea apariiei unor noi leziuni i exacerbarea leziunilor cronice. n muchi apar leziuni microscopice tipice ca zone de mionecroz la jonciunea mio-tendinoas. n tendoane apar procese inflamatorii acute sau cronice (tendinite) sau procese degenerative intratendi-noase, fr mediatori ai inflamaiei (tendinoze). A doua treapt este managemenul terapeutic acut cu obiective de reducere a inflamaiei i control al durerii cu medicaie AINS i antialgic, plus protecie, repaus relativ, ghea, compresie i ridicarea membrului deasupra corpului. A treia treapt este recuperarea iniial, cu accent pe vindecarea corect,
16

restaurarea mobilitii pentru reducerea efectelor imobilizrii, traciuni, ntinderi ale membrului cu greuti controlate pentru promovarea depunerii colagenului n fibre ordonate i aliniate dup liniile de for, iniierea corectrii dezechilibrelor biomecanice. A patra treapt include corectarea dezechilibrelor, prin dezvoltarea micrilor i forelor simetrice, aplicarea unor programe de for excentrice (capabile s fac fa unor noi stresuri de ntindere), nsoite de un antrenament aerobic. A cincea treapt urmrete revenirea la funcia normal prin antrenamente ncruciate, antrenament n ap, includerea treptat a unor activiti specifice sportului, concomitent cu restaurarea la nivelul de baz anterior traumatismului a anduranei, puterii i agilitii.

Examenul sportivului n recuperare Din anamnez sunt necesare informaii utile pentru precizarea diagnosticului i elucidarea mecanismului de producere a leziunilor.

Cronologia leziunii - momentul apariiei durerii, nainte sau dup leziune, Mecanismul leziunii - prin traumatism? Cu membrul inferior cu picioru n

instalat brusc sau treptat.

aer au pe sol, n inversie sau eversie, cu genunchiul n valg sau var nsoi: de un zgomot? n ruptura LIA sunt tipice piciorul pe sol, n valg i rotit, fr contact, cu zgomot. Natura durerii - constant sau intermitent, asociate sau nu cu graisiia, localizat sau extins, asociat sau nu cu inflamaia? Sunt caracteristice durerile din fracturi n repaus sau activitate minim, n sindromul de compartiment - lipsete n repaus, prezent dup unele activiti, n sindromul patelo-femural dup edere prelungit pe scaun (semnul teatrului), n bursit infrapatelar - dureri acute la extensia genunchiului. Leziuni anterioare - cte, cnd i cu ce localizri?
17

 Practica exercitiiior - frecven, intensitate, ritm, precedate sau nu de intinderi.

Echipament - nclminte, orteze. Mediul exterior - suprafee la antrenamente i n competiii. Consideraii de vrst - n caz de dureri distale ale tendonului achilian, la

tineri pot fi suspectate apofizite calcaneene, la vrstnici tendinite. Durerile de old la tineri pot fi date de fracturi de stres femurale sau apofizite de traciune, la vrstnici de fracturi sau de afeciuni ale coloanei lombo-sacrate -canal ngust. La examenul obiectiv al sportivului trebuie aplicat conceptul de lan ki-netic: se examineaz clinic i funcional coloana, oldurile, genunchii i gleznele la sportivii cu traumatisme ale membrului inferior, n timp ce la cei cu :rice acuze la membrul superior se examineaz pumnul, cotul, umrul i coloana cervico-dorsal. Se ncepe evaluarea n repaus a posturilor, lungimii membrelor, volumului muchilor, se continu cu examinarea mersului (poziia piciorului i genunchiului) apoi pe covor rulant pentru leziunile n alergare, eventual se face analiza alergrii pe video. La glezn si picior se palpeaz tendonul achilian i originea inseriei fasciei plantare, se examineaz mobilitatea talar, subtalar i medio-talar, laxitatea ligamentelor laterale i mediale ale gleznei si se msoar goniometric inversia, eversia, deviaiile de la normal (2:1) sau n var sau valg. La genunchi se examineaz poziia i mobilizarea rotulei, ligamentele aterale i ncruciate, meniscurile, mobilitatea articular i se face testingul muscular. La coaps se face bilanul articular i testingul muscular. La membrele superioare se examineaz mobilitatea articulaiilor pumnu-lui, cotului, umrului i scapulei, precum i muchii umrului, braului i antebraului. Se examineaz inseriile tendoanelor pe epicondil i epitrohlee, tendoanele supraspinosului i prii lungi a bicepsului. Coloana cervico-dorso-lombar se examineaz complet din punct de vedere al posturii, mobilitii i musculaturii paravertebrale i abdomino-pelvine. Se aplic testele specifice pentru articulaiile sacro-iliace. n final se face un scurt examen neurologic cu accent pe semnele de
18

radiculopatii cervicale sau lombare i pe sindroamele de ncarcerare a nervilor periferici. Tratamentul traumatismelor acute (principii de baz) Tratamentul precoce al traumatismelor acute (n primele 24-48 ore dup traumatism) are ca obiective ameliorarea durerii i controlul inflamaiei i n acest scop cele mai importante principii sunt: Repausul relativ; Protecia zonei traumatizate; Crioterapia local; Compresia esuturilor traumatizate i Poziia decliv, cu ridicarea membrului traumatizat deasupra nivelului cordului. Aceste cinci principii sunt definite prin iniialele lor n limba englez PRICE, respectiv: protecie, repaus relativ, ghea (ice), compresie i elevare (ridicarea membrului). Repausul relativ. Repausul este necesar pentru refacerea tisular i vindecarea leziunilor, ns la sportivi (i nu numai) repausul este relativ, pentru c trebuie meninut condiionarea aerob i fitnesul cardiovascular. Este practic meninut n repaus i protejat doar partea lezat, prin imobilizare cu aele, aparat gipsat, orteze, extensie cu contragreuti, n cazul membrului superior imobilizarea cu sprijin ntr-o earf, iar n caz de traumatisme la membrele inferioare, cu imobilizare i protecie n aparate de contenie, deplasarea se face cu crje, baston, fotoliu rulant, etc. Masa muscular din celelalte regiuni ale corpuiuui trebuie meninut n activitate, pentru a-i menine tonusul i troficitatea i pentru a produce un stres adecvat pentru sistemul cardiovascular, n scopul ntreinerii capacitii aerobe i optimale a sportivului. n caz contrar dup 4 sptmni de neantre-nare apare o scdere semnificativ a capacitii aerobe. Muchii contralateraii sunt supui unor
19

exerciii de for, pentru efecte contralaterale. Ca exerciii aerobe eficiente pot fi aplicate orice tip de exerciii care utilizeaz grupe musculare mari timp de 20-60 minute: exerciii ritmice (cu partea lezat bine protejat) sau exerciii la bicicleta ergomethc cu 2 sau 3 membre sau alergare (jogging) n ap, n bazin, cu veste gonflabile ce mentir corpul deasupra apei (rezistena apei contribuie la fitnes aerobic, apa nss asigur un corset proprioceptiv" i asigur stabilitatea trunchiului).

Crioterapia. Punga cu ghea sau masajul cu gheat produce vazo-

constricie, reduce tumefacia i contribuie la ameliorarea durerii. Crioterapia trebuie aplicat 20 minute pe or.

Compresia. n jurul zonei traumatizate limiteaz tumefacia, mrete

confortul i faciliteaz mobilizarea precoce. Stresul presor asupra esuturile determin formarea de colagen mai liniar i cu for elastic mai mare. Se pe: folosi bandaje elastice schimbate la fiecare 4 ore. Compresia i crioterapia pe: fi aplicate simultan. Cu scop antiinflamator i antialgic pot fi folosite n fazele precoce antiinflamatoare nesteroidiene i medicaie analgetic selectate de medic, ca i tehnici de stimulare electric analgetic de tip TENS, cureni diadinamici, cureni interfereniali. Mai poate fi folosit i curentul galvanic sub forma unor ionogalvanizri cu substane antiinflamatoare, ca i ultrasunetele (eventual ultrasonoforez cu hidrocortizon) n acelai scop. Efectul antiinflamator al electroterapiei cu cureni de joas i medie frecven este discutabil. Dup ieirea din faza acut posttraumatic pot fi utile n scop antalgic i vasculo-trofic i aplicaiile locale de cldur (pungi termice, parafin) sau diatermia cu unde scurte sau microunde. Tratamentul precoce al leziunilor de suprasolicitare difer de tratamentul leziunilor acute posttraumatice. De obicei inflamaia i tumefacia nu sunt semnificative i nici permanente. Nu este necesar compresia i elevaia membrului afectat. Sunt eseniale protecia i aplicaiile de ghea. Crioterapia se dovedete
20

deosebit de eficace. Este necesar ntreruperea sau interzicerea activitii care a determinat .eziunile de suprasolicitare, urmat de educaia sportivului, care trebuie s cunoasc foarte bine principiile biomecanice i kineziologice ale sportului su. Aplicaiile locale de cldur se dovedesc deosebit de eficiente, combinate cu ntinderi blnde prelungite pentru flexibilitate i extensibilitatea colagenului. Ultrasunetele, ca i diatermia cu unde scurte (profund) ajut la reducerea durerilor i a redorilor musculare. Este util masajul adecvat pentru mobilizarea esutului cicatricial cutanat (ndeosebi manevrele de friciune i cross fiber"), ca i pentru refacerea propriocepiei. Sunt indicate tehnicile de relaxare general i a muchilor specifici i ".ehnicile de ntindere. n cazul unor muchi dureroi sau inhibai, pentru refacerea sensibilitii -anestezice musculare sunt eficiente tehnicile de electrostimulare muscular i Tehnicile de biofeedback. Este tipic siderarea, inhibiia vastului medial oblic n :raumatisme de genunchi cu hidartroz. O hidrartroz de numai 20 ml inhib cu 60% activitatea muchiului. De asemenea, durerile afecteaz aferentaia neuromuscular i produc o inhibiie neural (deaferentaie sau impulsuri asincrone). Rolul medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene n leziunile de suprasolicitare nu este bine definit. La nceput i pentru scurt timp pot ajuta nceperea recuperrii prin reducerea durerii. Durerile pot produce inhibiie important asupra muchilor iar procesele de substituie i contracie reprezint dou dintre efectele biomecanice suboptimale ce pot fi produse n condiii de .mers cu durere". n macrotraumatismele cu sngerare important, din stadiile precoce, AINS sunt contraindicate pentru c pot mari sngerarea prin scderea agregrii trombocitelor. La sportivi nu este indicat utilizarea AINS pe termen lung, ci trebuie cutate insistent cauzele specifice ale durerilor: deficite biomecanice i de
21

flexibilitate, de for sau asimetrii.

Recuperarea n traumatismele sportive Trebuie conceput ct mai precoce dup stpnirea durerii i leziunilor acute i are ca obiective: refacerea funcional ct mai complet, prin ameliorarea mobilitii, flexibilitii, forei i rezistentei musculare, agilitii sportive i coordonrii (propriocepiei). Mobilitatea, flexibilitatea i echilibru muscular Toate aceste obiective pot fi uurate concurent n programul de recuperare. n funcie de leziuni, mobilitatea poate s necesite protecie n stadiile iniiale (doar micri pasive i limitate), dar dac este tolerat trebuie dus la amplitudine complet. Mobilizrile articulare asigur nutriia cartilajului articular prin presiune hidrostatic, previne contractarea esuturilor moi i asigur propriocepia articular i feedback-ul muscular. Muchii pot fi mult mai eficieni mecanic dac se pot scurta i lungi la maximum, mai ales n exerciiile izotonice. Pentru o mobilitate complet sunt necesare ntinderi terminale blnde, dup aplicarea prealabil de cldur superficial, ultrasunete ori diatermie. In timpul procesului de vindecare trebuie aplicate stresuri specifice blnde asupra esuturilor prin imobilizri articulare i ntinderi, cu scopul de a promova aliniamentul liniar al colagenului. ntinderile combinate cu un program de for asigur echilibrul muscular, pentru a evita disfunciile rezultate din dominana unui agonist asupra unu: grup antagonist slbit i nefuncional, urmat de contractur i disfuncie articular. Antrenamentul de for Poate fi nceput precoce, progresnd pe msura vindecrii leziunii s creterii mobilitii articulare. n primele sptmni de antrenament fora creste prin efecte
22

neurale (sincronizare i recrutarea de uniti motorii). Hipertrofia fibrelor musculare nu se produce dect dup cel puin 3-4 sptmni de antrenament de for. Creterea forei musculare permite refacerea precoce a funciei i performanei. Exist o serie de tehnici de antrenament de for: izometric, izotonic, izokinetic, cu band rezistiv, cu diferite rezistene, pliometric, ca i exerciii n lan kinetic. Izometric. Contracii fr micare, fr lucru mecanic, prin care se pot obine creteri de for semnificative (cu 5% pe sptmn cu o singur con tracie de 6 secunde pe zi, dup Hettinger). Cele mai bune rezultate se obin cu 5-10 contracii maximale de 6 secunde pe zi (Clarke). Contracia izometric trebuie s fie aproape maximal i destul de lung pentru a recruta total fibrele, repetat de mai multe ori pe zi (Atha). Ctigul de for este specific unghiului articular. Exerciiile izometrice nu modific abilitatea de a exercita rapid for i nu asigur un stimul important pentru hipertrofie i rezisten n activitatea dinamic. Nu este un tip funcional de exerciii, dar protejeaz articulaia de unda de stres i provoac mai puine reacii inflamatorii n articulaie dect exerciiile izotonice. Exerciiile izometrice pot pregti muchiul pentru ntinderea lanului kinetic funcional n ultimul stadiu. Contraciile izometrice sunt obinuite n viaa de zi cu zi i n sport. Rolul cel mai important al exerciiilor izometrice este aceia de stabilizare a corpului n ortostatism i utilizarea membrelor inferioare. Antrenamentul corect de stabilizare ca i antrenamentul cu greuti libere este esenial pentru a ne asigura c utilizm efectiv muchii ntr-o manier izolat i c nu creem condiiiii de risc altor elemente ale lanului kinetic datorit unei sarcini excesive sau dezechilibrate. Izotonic. Contracia constant a muchiului, cu aplicare constant de tensiune egal. Exerciiul dinamic produce micare n articulaie, pentru a de plasa o sarcin n curs complet. Sarcina minim este greutatea membrului
23

i progreseaz n exerciiile rezistive. Fora izotonic depinde de fora contraciilor musculare i biomecanica micrii n articulaie. Muchiul nu se contract la capacitate constant i apare un procent specific n funcie de unghiul articular. De aceea, termenul izotonic nu este tehnic corect. Exerciiile izotonice sunt concentrice i excentrice (respectiv, la biceps -ridicarea i coborrea unei greuti prin scurtarea i apoi alungirea fibrelor musculare). Exerciiile excentrice sunt considerate capabile de a produce leziuni musculare (inflamatorii, iritative). S-au constatat constante creteri ale nivelului plasmatic al creatinkinazei (Clarkson) i eliberarea de proteine celulare cu creterea tumover-ului proteic muscular (Evans i Cannon), considerate ca modificri adaptative pentru repararea leziunilor musculare produse de contraciile concentrice, eseniale prin hipertrofie (creterea capacitii oxida-tive a muchiului), concomitent mecanism de protecie fa de noi leziuni. Izokinetic. Exerciii la viteza prestabilit (egal) a micrii articulare, care permit producerea de for maxim n toat cursa de micare. Fora izokinetic este torque (micare de torsiune) maxim ce poate fi dezvoltat la orice vitez de contracie. Vitezele realizate sunt mai mari dect cele atinse cu echipamente tradiionale de antrenament cu greuti, dar mai mici dect unele micri sportive (de 10-20 ori). Acest tip de exerciii asigur informaii obiective despre torque muscular de vrf, putere i rezisten la viteze reproductibile, n comparaie cu muchiul sntos, utile pentru dirijarea antrenamentului. Sunt considerate ca nefuncionale, ntruct aceste exerciii se aplic la o singur articulaie i un singur muchi la contracie maximal. Aceste exerciii nu stimuleaz cile utilizate de muchi n sport sau n activitile zilnice obinuite. Dup acest tip de antrenament de for, sportivii trebuie s rectige agilitate, coordonare i deprinderi specifice sportului nainte de a reveni n competiie. Nu exist corelaie ntre scorul indicat de aparat i performanele sportive. In plus, exerciiile izokinetice pot produce sarcini patelofemurale crescute i fore de compresiune mari i de aceea sunt contraindicate n
24

cazurile de traumatisme de genunchi cu ligament ncruciat deficient sau reconstruit. Band elastic rezistent. Permite exerciii cu rezistente progresive n multiple planuri de micare. Este util pentru stimularea funciilor i activitilor specifice unor sporturi. Acest tip de exerciii utilizeaz muchii n mai multe planuri de micare complexe i diagonale (spirale solicitate n diferite sporturi), n antrenamentul dup leziuni, utilizarea unor sarcini mari trebuie fcut cu atenie, pentru a preveni forele de compresie excesiv asupra articulaiilor afectate. Exerciiile pliometrice i antrenamentul de putere Exerciiile pliometrice sunt contracii musculare concentrice precedate de ntinderi ale acelorai grupe musculare. Ele mresc viteza i puterea, ajut reacia neuromusculara i reduc inhibiia neural, permind efectuarea unor contracii musculare mai puternice i cu mai mult for. Exerciiile pliometrice conin elemente concentrice i excentrice i adaug elemente elastice i con-tractiie muchiului. Exemple de exerciii pliometrice de nalt nivel sunt sriturile rapide de o parte i de alta a unei linii sau a unor obiecte, srituri nainte i napoi peste obiecte joase sau manevre de antrenament cu greuti (ridicarea rapid a unei haltere de la podea prin micri ale membrelor inferioare, trunchiului i membrelor superioare n lan kinetic coordonat). Exerciiile pliometrice specifice sportului trebuie efectuate pe o suprafa adecvat (preferabil iarb fa de zgur), sub supraveghere atent i cu baz de for adecvat n grupul de muchi utilizat. Exerciiile pliometrice de nivel sczut (srituri, variaii de otron, step) pot fi practicate n siguran de multe persoane. Exerciiile de vitez mare i solicitare la nivel avansat creaz un mare potenial de leziuni. Antrenamentul de putere are multiple aplicaii n recuperare. n afar de fora muscular intervine distana i timpul.
25

Putere = [for x distant]/Timp De exemplu, un vrstnic are nevoie de fora muchilor oldului i genunchiului nu numai pentru a se ridica de pe scaun, ci i pentru transfer cu anumit durat - deci putere" pentru a traversa strada n timpul ct dureaz culoarea verde. Dezoltarea puterii la sportivi la un nivel maxim necesit mobilizarea maxim la cerere a tuturor unitilor motorii pentru realizarea micrilor specifice sportului (deci larg component neural). Exerciiile pliometrice funcionale, care se bazeaz pe micri similare cu cele din sportul practicat par benefice n mrirea i rafinarea engramelor neuromusculare. Antrenamentul de putere la sportivi trebuie ns s utilizeze, n afara exerciiilor pliometrice, antrenamente cu greuti (care nu contribuie ns la mrirea mobilizrii de uniti motorii i prezint riscuri de leziuni la decelerare). Exerciiile lanului kinetic Concepia i metodologia lanului kinetic au fost dezvoltate original de Steindler n 1973. Termenul n lan kinetic nchis" a devenit popular (ns n realitate exist numai n exerciiile izometrice). Exerciiile n lan kinetic nchis includ contracii musculare coordonate prestabilite cu micri n multiple articulaii i un membru ale crui segmente ntmpin o rezisten fix sau o constrngere (de exemplu, presiunea piciorului sau poziia de genuflexiune). La membrul superior o mpingere n sus poate fi considerat un exerciiu n lan nchis. Exerciiile n lan nchis sunt fundamentale fiziologic pentru membrul inferior: genuflexiunile includ contracii ale cvadricepsului, ischiogambierilor si tricepsului n manier funcional, similar cu multe activiti sportive sau activiti zilnice (ridicarea de pe scaun). Ele sunt mult mai apropiate de engra-mele musculare utilizate n sporturile dominante pentru membrele inferioare. Sunt indicate n recuperarea leziunilor posttraumatice la nivelul membrelor inferioare. Exerciiile n lan kinetic deschis sunt eseniale pentru membrul superior
26

nainte de revenirea n sport, pentru c sunt similare cu micrile folosite n sport. Pentru membrul inferior ele sunt criticate, preferndu-se exerciiile n lan nchis. n exerciiile n lan deschis, extensia genunchiului tinde s izoleze un grup particular de muchi (cvadricepsul) i include o micare distal de axa articulaiei. n ultimele 5-10 i hiperextensie este posibil lezarea ligamentului tibio-femural. n plus, la flexia extern a genunchiului (mai mare de 60) apar fore de compresiune patelo-femural crescute, potenial periculoase. Flexia i extensia excesive trebuie deci evitate n exerciiile n lan deschis. Aceste exerciii sunt utile pentru cvadriceps izolat (extensia cu greuti) pentru stabilizarea genunchiului. Izolarea/integrarea articular reprezint noiuni ce pot nlocui noiunile de lan kinetic: Exerciiile cu articulaie izolat (lan kinetic deschis). Exerciii cu articulaia integrat (lan kinetic nchis). Ambele tipuri sunt importante n recuperarea sportivilor. Modelul pentru antrenament de for trebuie s cuprind antrenament de for izolat, antrenament de for integrat (exerciii n lan kinetic nchis pentru membrele inferioare) i n final practicarea perfect a manevrelor specifice, cu adaptri individuale necesare. Agilitate, propriocepie i dexteriti specifice sportului Dup refacerea forei sau concomitent cu antrenamentul de for sportivii trebuie s rectige agilitatea i coordonarea optimal pentru revenirea n sport. n caz de ntrerupere a feed-back-ului proprioceptiv de la o articulaie, tendon sau muchi lezate, rectigarea propriocepiei poate fi realizat prin exerciii pe planet mobil, care permite ameliorarea echilibrului i refacerea micrilor de coordonare ale membrului inferior, n special ale gleznei. Grupul de muchi ai gleznei sunt reantrenai pentru a se ajusta postural, n vederea meninerii echilibrului i stabilizrii ortostatice. Propriocepia genunchiului poate fi ameliorat cu exerciii n ortostatism i n decubit, cu mingea pediatric (mare,
27

elastic, moale) i micri specifice ale genunchiului. Dac este afectat mersul, sunt necesare activiti de reeducare, prin mers carioca sau n cruce i activiti specifice de echilibru pentru sportivi (alergri n cerc sau n labirint de prghie). Antrenamentul trebuie s fie specific, cu includerea micrilor dorite, respectnd ct mai fidel tipurile anatomice de micare, vitez, tipul i fora de contracie. Cunoaterea kineziologiei sportului este esenial pentru programul de recuperare. Este important i testarea funcional a diferitelor dexteriti specifice naintea competiiei. Recuperarea este complet numai dup ce pot fi performate optimal poziiile i micrile specifice sportului, fr dureri, fr disfuncii. Ultimul obiectiv pentru sportivi este s aib fora i agilitatea maxim pentru a mri performana i a preveni recidiva leziunilor.

28