TEMA 11: TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD

CRITERIOS DE DIAGNSTICO Descrito por primera vez en el XIX. Las primeras conceptualizaciones: hicieron hincapi en el exceso de actividad o en la agitacin motora: hipercinesia, reaccin hipercintica o sndrome hipercintico Progresivamente los dficit de atencin tomaron protagonismo y la hiperactividad comenz a decaer. DSM III: define dos trastornos: trastorno por dficit de atencin con y sin hiperactividad. DSM III - R: desaparece el trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad. DSM IV: Novedad: pueden clasificarse en tres categoras, presencia dominante Dficit de atencin Hiperactividad Ambos. Criterios diagnsticos par TDAH A. 1) 2) 1). Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo: a. No presta atencin suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b. Tiene dificultades para mantener la atencin c. Parece no escuchar cuando se le habla d. No sigue instrucciones o no cumple sus obligaciones e. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades f. Evita o le disgusta realizar tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido g. A menudo extrava objetos innecesarios para tareas o actividades h. Se distrae por estmulos irrelevantes i. Descuidado en las actividades diarias

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo: Hiperactividad a. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b. Abandona su sitio de forma inoportuna c. Corre o salta inoportunamente (en adolescentes o adultos puede limitarse a sensacin de inquietud) d. Tiene dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades silenciosas e. A menudo est trajinando como impulsado por un motor f. No para de hablar Impulsividad a. Se precipita en las respuestas antes de que acaben de preguntarle b. Tiene dificultades para esperarse turno c. Interrumpe a los dems o se entromete B. Los sntomas estn presentes antes de los 7 aos de edad. C. Las alteraciones estn presentasen dos o ms ambientes

2). Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad - impulsividad han

Existen pruebas claras de un deterioro significativo en la actividad social, acadmica o laboral. Tipo combinado de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: se satisfacen los criterios A1 y A2 Tipo con predominio de desatencin de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: se satisface el criterio A1. Tipo con predominio de hiperactividad impulsividad de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: satisface el criterio A2 Las manifestaciones conductuales del TDAH dependen en cierta medida de la situacin en que sean observados: existen pruebas d que la generalizacin est ligada a la gravedad del trastornos y a otros correlatos. Hay nios que muestran un comportamiento alterado en un nico ambiente: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad situacional. La generalizacin est ligada a la gravedad del trastorno. CIE: requiere que los sntomas estn presentes de forma generalizada. El DSM y el CIE, estn de acuerdo en este punto La impulsividad y la hiperactividad: son centrales el TDAH.
D.

I)

MANIFESTACIONES PRINCIPALES

A) DFICIT DE ATENCIN
Los padres indican: pasan de una actividad a otra rpidamente y no prestan atencin a lo que se les dice. Los profesores: falta de concentracin, de conductas que no tienen que ver con las tareas que se estn haciendo y de falta de atencin de las instrucciones. Estos nios en determinadas situaciones se pueden pasar durante horas sentados jugando, dibujando... esto sugiere que la atencin puede fijarse y mantenerse cuando el nio est interesado o motivado de alguna manera. Las comparaciones en el laboratorio de nios con TDAH con un grupo de control muestran que los primeros rinden peor en tareas que requieren atencin. Atencin selectiva: atender a los estmulos importantes del entorno o ignorar los estmulos que no son importantes. Algunos estudios indican que la introduccin de estmulos irrelevantes, especialmente si son novedosos o llamativos o las tareas son aburridas: distrae la atencin de nios con TDAH. Otros estudios indican que la distraibilidad es poca o no mayor que en nios normales. Sin embargo, la investigacin no apoya firmemente un dficit de atencin selectiva, ya que en algunos casos la presentacin de estmulos irrelevantes mejoraron el rendimiento. Atencin mantenida: prestar atencin a una tarea durante un perodo de tiempo. La prueba tpica de laboratorio: el sujeto presione un botn cuando detecte un estmulo diana. Los errores se cometen por no reaccionar al estmulo diana (falta de atencin o falta de vigilancia) y por reaccionar ante estmulos no diana (impulsividad). Los nios con TDHA comenten los dos errores y son ms lentos, en general, que los nios normales y nios con otros diagnsticos. La investigacin tampoco aporta pruebas slidas para un dficit de la atencin mantenida. Los investigadores no han sido capaces de identificar un dficit especfico de atencin en el TDAH.

B) PROBLEMAS DE ACTIVIDAD

Los problemas motores en el TDAH incluyen tanto un exceso de actividad como una actividad inoportuna. Las caractersticas de su movimiento parecen diferentes de la actividad normal: excesivamente enrgico, de cualquier modo, desorganizado, carente de objetivos. Existe una gran variacin individual en cuanto a problemas de actividad y la hiperactividad tambin depende de la situacin inmediata. La especificidad situacional ha sido puesta de manifiesto en un estudio que utiliz un dispositivo de grabacin para hacer un seguimiento continuo de la actividad motora durante una semana: los nios hiperactivos eran ms activos que los nios del grupo de control especialmente en las clases de lectura y matemticas, en los juegos de fin de semana y durmiendo. En general, el exceso de actividad motora y la inquietud es ms probable que se produzcan en situaciones sedentarias o muy estructuradas, como estar sentado en la iglesia o en clase, que en ambientes relajados con menores demandas externas.

C) IMPULSIVIDAD
Lo esencial en la impulsividad es una deficiencia en la inhibicin de la conducta, manifestada como actuar sin pensar. El nio parece incapaz de refrenarse, controlar su conducta y de demorar su gratificacin. En el laboratorio se utiliza para la evaluacin de la impulsividad el Matching Familiar Figures Test (MFFT): una seleccin rpida as como los errores de emparejamiento, se toman como indicadores de impulsividad, estos indicadores pueden distinguir el TDAH pero no de forma infalible. aunque se ha sugerido que poda medir ms bien el funcionamiento cognitivo en general, ya que correlaciona con la inteligencia. Adems la impulsividad correlaciona con el nivel de actividad y no parece que sea un factor independiente.

D) CUAL ES LA MEJOR FORMA DE CONCEPTUALIZAR EL TDAH

Existen tres tipos de trastorno: Con predominio de dficit de atencin Con predominio de comportamiento hiperactivo e impulsivo Con dficit de atencin y problemas de hiperactividad e impulsividad. Estos tipos difieren en cuanto a su proporcin por sexo, edad y grado de deterioro: Nios con un predominio de dficit de atencin tena una mayor proporcin de nias, era d mayor edad y mostraba un mayor nivel de deterioro acadmico Un grupo que combinaba los dos factores: mayor proporcin de nio y un nivel de deterioro general mayor. Los tipos ms estudiados son el combinado y el de predominio de conductas hiperactivas e impulsivas: considerados tradicionalmente hiperactivos, (son los estudiados en este tema). Opiniones en cuanto a la conceptualizacin:

1. Cada vez ms el dficit de atencin del TDAH se concibe ms como problemas

que implican un procesamiento cognitivo superior que como un defecto bsico de atencin: en un estudio se encontr que estos nios planificaban menos y hacan menos comparaciones y anlisis sistemticos en una tarea de emparejamiento

2. Tambin se describe cada vez ms el TDAH como un dficit de motivacin y de

regulacin conductual. a. Se sugiere que la motivacin para minimizar la demora podra explicar muchas de las conductas: los nios con TDAH podran tener una aversin hacia la demora y adoptar un estilo impulsivo que minimice la misma.

b. Un aspecto importante puede ser una limitada sensibilidad a las consecuencias de la conducta, ya que los nios con TDAH parece que necesitan reforzadores excepcionalmente fuertes y notorios. 3. Tambin podran estar implicados umbrales cerebrales anormalmente altos
de reforzamiento o de activacin. a. Los umbrales elevados de reforzamiento podran explicar porqu los nios con TDAH no prestan atencin, persisten en las tareas o se quejan ante las directrices de otros, en especial cuando las consecuencias son dbiles o inconsistentes. b. Unos umbrales cerebrales altos de activacin podran tener como consecuencia que el nio buscara estimulacin a travs de una actividad intensificada y de la desatencin. Adems de los problemas descritos, las personas con TDAH sufren diferentes problemas adicionales, que adems de compartir la descoordinacin motora incluyen problemas de lenguaje, una inteligencia disminuida, problemas de aprendizaje, conductas perturbadoras y disociales, inconsistencia, problemas sociales, depresin, ansiedad y baja autoestima, problemas no vinculados exclusivamente al TDAH. Probablemente los problemas de mayor inters vinculados al TDAH son los escolares, los sociales y los de conducta. II) PROBLEMAS ESCOLARES Y APRENDIZAJE ASOCIADOS Como grupo los nios con TDAH tienen un rendimiento ligeramente menor en los test de inteligencia general comparados con un grupo de control. Se ha encontrado todo el intervalo de inteligencia en TDAH, incluyendo superdotados. El fracaso escolares mucho ms notable que la deficiencia de inteligencia. Los nios con TDAH a menudo no suelen alcanzarlo que parece que son capaces de aprender. Debido al fracaso escolar, as como a un rendimiento menor de lo que podra predecirse a partir de la inteligencia general, se considera que muchos nios con TDAH tienen discapacidades de aprendizaje (estudios epidemiolgicos da porcentajes del 9 - 11 %, y estudios clnicos del 20 - 50%). Puede haber varios vnculos causales entre ambos tipos de trastornos: Los dficit principales del TDAH pueden dificultar el aprendizaje hasta el punto de justificar un diagnstico de trastorno de aprendizaje. Los problemas de aprendizaje puede producir un estilo conductual de desatencin e impulsividad que se diagnostique como TDAH. Por otro lado puede ser que algunos factores biolgicos y/o ambientales comunes causen de forma independiente pero simultnea el TDAH y los trastornos de aprendizaje. Otra explicacin alternativa es que el TDAH y los trastornos de aprendizaje estuvieran causados por causas diferentes que correlacionan entre los dos trastornos. La relacin entres estos trastornos podra tambin ser recproca, contribuyendo y no a la formacin del otro.

III)

PROBLEMAS SOCIALES Y CONDUCTUALES ASOCIADOS

Suele informarse de mal comportamiento y problemas sociales en un alto porcentaje de casos de TDAH. Aunque hay variabilidad, su conducta puede describirse como dentro de cuatro categoras: 1). Los nios son molestos, intratables, difciles, perturbadores, desobedientes y antipticos. Puede que sus acciones molestas e inoportunas no sean intencionadas, y las reacciones negativas de los dems toman a veces al nio por sorpresa.

2). Los nios tienen un gran efecto social, son habladores y socialmente activos, el TDAH no est relacionado con un comportamiento prosocial disminuido. 3). Los nios con TDAH suelen ser ms ruidosos, rpidos y enrgicos que sus iguales. Con frecuencia su vigor e intensidad no est en armona con la situacin social, las expectativas sociales y las necesidades de los dems. 4). Muchos nios y adolescentes son agresivos, tanto fsica como verbalmente. Esto les hace resultar antipticos y ser excluidos del grupo, teniendo menos oportunidades de aprendizaje social.
Puede ser que el 65% de los nios con TDAH cumplan los criterios para el diagnstico de un trastorno negativista desafiante, y tal vez del 20 al 30 % cumplan los criterios para el diagnstico de trastorno disocial, y esta cifra se eleva en los adolescentes. El parecido entre TDAH, trastorno negativista desafiante y trastorno disocial queda reflejado al estar todos incluidos en un mismo grupo en el DSM - IV. Parece que el TDAH est ms relacionado con un deterioro cognitivo y con anomalas neuroevolutivas y que los problemas disociales lo estn con una situacin social desventajosa. La combinacin de TDAH con otros comportamientos perturbadores normalmente est relacionada ms estrechamente con conductas antisociales de los padres, con conflictos matrimoniales, con estrs materno y con el conflicto y la comunicacin negativa entre el adolescente y el padre. xisten algunas pruebas que ponen en evidencia que la hiperactividad y la impulsividad en el TDAH pronostican un trastorno disocial. IV) PREVALENCIA La prevalencia del TDAH: Casos clnicos: en un 3 - 5 % en poblaciones en edad escolar. Cuando son los padres y profesores los que estiman el trastorno, la prevalencia es variable y llega hasta el 20%. Consistentemente se diagnostican muchos ms chicos que chicas como TDAH (4 - 9 nios por cada nia). No est claro si es por causas culturales (el TDAH en las nias se soporta mejor). Adems el TDAH est asociado a una clase social baja o a una situacin psicosocial adversa. La variacin trascultural parece muy elevada, aunque est mediada por las expectativas y valores culturales que influyen en la interpretacin de lo que es anormal . V) ETIOLOGA

A) FUNCIONAMIENTO BIOLGICO
Desde hace tiempo se ha aceptado la relacin entre daos cerebrales en los adultos y una diversidad de dficit conductuales Sin embargo, la tendencia inicial a atribuir los problemas de conducta de este tipo a lesiones cerebrales sin que existieran pruebas de dao real ha desaparecido. Se han propuesto varias hiptesis sobre la disfuncin cerebral: Como anomalas en los procesos de activacin e inhibicin, los cuales podran estar relacionados con la hiperactividad o la falta de atencin Inmadurez del sistema nervioso, aunque ninguna cuenta con el suficiente apoyo.

Estructuras Cerebrales Y Funcionamiento Se han propuesto diferentes estructuras del encfalo como asiento de disfunciones en el TDAH: el hipotlamo, el sistema lmbico, el sistema de activacin reticular, el cuerpo calloso y los lbulos frontales.... De todas las estructuras cerebrales, has suscitado un inters especial: las reas frontal y fronto - lmbica. Se ha hallado que los nios con TDAH tienen menores niveles de flujo sanguneo, de consumo de glucosa y de actividad encefalogrfica en los lbulos frontales. Pruebas neuropsicolgicas: indican deficiencias en la inhibicin de respuestas motoras, funcin atribuida a los lbulos frontales y a sus conexiones con reas subcorticales. Neurotransmisores Los neurotransmisores sobre los que se ha hecho un mayor hincapi han sido la norepinefrina, la dopamina y la serotonina. Enfoques: Examinar los niveles de los neurotransmisores o sus metabolitos en plasma sanguneo, en el lquido cefalorraqudeo y otras partes de cuerpo: no se han hallado de forma consistente diferencias entes los nios con TDAH y los de control Estudio d los efectos coductuales de determinados frmacos que influyen sobre los neurotransmisores: el mejor conjunto de pruebas implican a la norepinefrina y a la dopamina, neurotransmisores que se consideran importantes para el funcionamiento de las reas frontales y lmbicas del cerebro. Los neurotransmisores deben afectar d alguna forma al comportamiento, pero tambin puede suceder lo contrario. Aspectos Electrofisiolgicos Los nios con TDAH muestran anomalas en las respuestas electrofisiolgicas. Una minora apreciable tiene un EEG anormal: se ha interpretado como un retraso en la maduracin del sistema nervioso La tasa cardiaca, conductancia de la piel y la reaccin cerebral a la estimulacin indican una reacciones disminuidas, por lo que parece que el TDAH se caracteriza por una activacin inferior a la normal. Si esto es cierto, los nios con TDAH podran ser excesivamente activos con el fin de conseguir activacin. Sin embargo estos resultados tambin estn presentes en los trastornos del aprendizaje, que con frecuencia son comrbidos con el TDAH.

B) COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO Y EL NACIMIENTO

La nocin de que la mayor parte de los TDAH estn causados por lesiones cerebrales prenatales o perinatales no tiene ningn apoyo. Sin embargo, s se ha relacionado el consumo prenatal de alcohol por parte de la madre con el nivel de actividad, dficit de atencin y problemas en la organizacin de tareas de los nios. Tambin se ha estudiado, sin hallarse conclusiones claras, la relacin entre anomalas fsicas sin trascendencia y TDAH, ya que los nios con TDAH presentan una incidencia mayor de lo habitual de estas anomalas.

C) GENTICA
Cada vez existe un mayor apoyo a esta idea. El nivel de tividad parece tener una base gentica en a poblacin general de estos nios: los padres y hermanos de los nios con TDAH a menudo tienen ms trastornos psicopatolgicos, incluyendo hiperactividad, de lo que podra esperarse.

Sin embargo, muchos de estos estudios, as como los realizados con gemelos, se consideran dbiles metodolgicamente. Los estudios sobre gemelos continan apoyando la hiptesis gentica.

D) LA DIETA
Feingold, la comida que contena colorantes, sabores artificiales, determinados conservantes y salicilatos naturales, estaba relacionada con la hiperactividad, el 25% de os nios hiperactivos con trastornos del aprendizaje respondan favorablemente a dietas que eliminaban estas sustancias. Se puso a prueba esta dieta, los resultados fueron ambiguos, pero en su mayor parte no respaldo la dieta de Feingold Efectos del azcar sobre el TDHA: la mayora de los estudios indican que el azcar no tienen efecto alguno. Es complejo realizar investigaciones sobre la influencia de la dieta, ya que los estudios correlacionales pueden resultar difciles de interpretar y los experimentos controlados son difciles de llevar a cabo. Las pruebas que existen sugieren que la dieta no desempea un papel importante ni en la etiologa ni en el tratamiento del TDAH, si bien podra afectar a un nmero pequeo de nios.

E) EL PLOMO AMBIENTAL
Se ha asociado altos niveles de plomo con dficit graves en el funcionamiento biolgico, en la cognicin y en el comportamiento. Tambin los niveles bajos de exposicin durante periodos prolongados afectan negativamente a los nios. Se ha encontrado que los niveles de plomo en el esmalte dental de nios con edades comprendidas entre seis y ocho aos correlacionaban con la falta de atencin a los doce o trece aos. Dadas las dbiles correlaciones encontradas, la diminucin de plomo ambiental probablemente no afectara de forma sustancial a la prevalencia del TDAH

F) FACTORES PSICOSOCIALES
Los factores psicosociales no se consideran crticos en la etiologa del trastorno, pero s parecen tener un papel en el mismo. El centro de inters de los estudios ha sido la familia, examinndose los factores contextuales (estrs, desavenencias matrimoniales, trastornos psicopatolgicos de los padres) y la interaccin entre padres e hijos. Goodman y Stevenson encontraron en un estudio con gemelos una relacin entre comportamientos caractersticos del TDAH y siete variables adversas que incluan el malestar de los padres, las desavenencias familiares, la frialdad y las crticas hacia el hijo. Tambin se ha encontrado que una mala relacin madre - hijo predice la estabilidad de los problemas. Campbell estudi la calificaciones que los padres dieron a sus hijos de tres aos al enviarlos a recibir atencin clnicas. Cuando los nios alcanzaron la edad de seis aos aquellos que haban recibido las calificaciones ms negativas en las conductas referidas al TDAH tenan familias que haban experimentado ms estrs y con una posicin social ms baja. Las variables familiares estn involucradas sin que importe la edad de los hijos El estilo de crianza controlador e intrusivo asociado al TDAH puede provocar o agravar el comportamiento del nio.

La etiologa del TDAH no se conoce con certeza. El TDAH esta causado probablemente pro varios factores diferentes y las relaciones causales pueden variar segn los subtipos. Mientras que la etiologa biolgica se piensa que es central en el TDAH, las variables psicosociales no pueden excluirse. VI) EVOLUCIN Y PRONSTICO

Se piensa que al menos algunos casos de TDHA empiezan durante la infancia, aunque esto no puede determinarse fcilmente. Una vez que los nios comienzan a exhibir conductas relacionadas con el TDAH los problemas suelen mantenerse de forma estable y pueden incrementarse a lo largo de la niez. Estos son los aos que mejor se han documentado. Entre el 50 y el 80 % de los nios con TDAH sigue mostrando problemas en la adolescencia. Los problemas centrales del TDAH, especialmente la hiperactividad, podra disminuir en un gran nmero de casos. No obstante, incluso para estos individuos existen otros problemas: un mal rendimiento escolar, problemas de conducta, comportamiento antisocial, consumo y abuso de sustancias txicas, problemas emocionales. Los estudios que han realizado un seguimiento hasta la edad adulta de nios con TDAH indican que una proporcin sustancial quiz del 50 al 65% - todava manifiesta de diferentes formas los problemas principales del trastorno y/o un deterioro en las relaciones sociales, depresin, baja autoestima, conductas antisociales, consumo de drogas y una situacin de desventaja escolar y laboral. Quiz una cuarta parte sea antisocial de una forma ms o menos crnica. Muchos tienen empleos y son independientes desde un punto de vista econmico, pero su historia laboral es en cierto modo inestable y su posicin laboral es muy baja. No todos los nios con TDAH sufren desadaptacin en los aos posteriores, la mayora estn razonablemente adaptados en la edad adulta. Las interacciones familiares, una situacin de adversidad y la posicin social desempean un papel en el mantenimiento del TDAH, probablemente a partir de mecanismos complejos. Las consecuencias negativas en la adolescencia y en la edad adulta estn relacionadas con otras variables diferentes que influyen precozmente, entre las que se encuentra la inteligencia, las conductas de agresin y los problemas disociales, las malas relaciones con los iguales y la gravedad del TDAH en la niez. Conclusiones respecto a la prediccin de problemas posteriores: 1. No existe ningn factor que prediga bien las consecuencias del TDAH e la niez.

2. Resultados diferentes estn asociados a factores especficos precoces.

VII) EVALUACIN DEL TDAH

Aspectos que resultan tiles para la evaluacin del TDAH: 1). Conceptualizar el TDAH como un trastorno biopsicosocial: la evaluacin debe basarse en una perspectiva amplia e incluir diferentes procedimientos a fin de evaluar las manifestaciones principales y secundarias del trastorno, el funcionamiento familiar y el funcionamiento biolgico. 2). Debido a que el TDAH puede ser especifico para ciertas situaciones, suele requerir la evaluacin de diferentes ambientes. 3). Dado que el TDAH se concibe cada vez como un trastorno no evolutivo: debe hacer frente a un contexto evolutivo cambiante.

A) ENTREVISTAS
Los padres son la principal fuente de informacin en muchos de los casos de TDAH. Se utilizan entrevistas estructuradas o semiestructuradas, trabajando sobre interacciones especficas entre los padres y el nio, para realizar el diagnstico y planificar el tratamiento. Son importantes tambin las entrevistas con los profesores, con centro de atencin en los problemas de aprendizaje y los escolares, as como la interaccin con los iguales. Adems es conveniente entrevistar al sujeto evaluado, teniendo en cuenta la edad y capacidad del nio, as como que los nios con TDAH actan de forma ms adecuada durante las visitas al consultorio de cmo suelen comportase en otros ambientes.

B) ESCALAS DE CALIFICACIN DE CONDUCTAS

Existen numerosas escalas de puntuacin para profesores y padres, que varan en cuanto a fiabilidad y validez. Las escalas con una perspectiva ms restringida son tiles para evaluar aspectos especficos del TDAH: comportamiento en el colegio Para los adolescentes se considera ms apropiado utilizar escalas de autoinforme. Child Behaviour Checklist: es el instrumento de base amplia que ms extensamente se utiliza en la actualidad. Tambin pueden utilizarse las versiones Teacher Report Form y la Youth Self Report. Las escalas de Conners son un instrumento que tambin se utiliza mucho. Son fciles de utilizar y existen pruebas favorables con respecto a su validez. La Parent Rating Scale de Conners est formada por cuarenta y ocho tems a partir de las cuales se obtienen puntuaciones en 5 factores: impulsividad - hiperactividad, problemas de aprendizaje (atencin) problemas de conducta, problemas psicosomticos y ansiedad. Existe una escala abreviada para profesores de diez tems muy conocida. En todas las escalas de Conners se califica a los nios en funcin se si muestran cada conducta (0) en absoluto; (1) un poco; (2) bastante o (3) mucho. La Werry - Weiss - Peters Activity Rating Scale consiste en una serie de tems que valoran los padres a lo largo de diferentes situaciones. La Home Situations Questionnaire y el School Situation Questionnaire evalan la presencia y gravedad de los problemas en diferentes situaciones.

C) OBSERVACIONES DIRECTAS
La observacin directa puede ser extremadamente til para evaluar el TDAH, pero requiere mucho tiempo y es costosa. La observacin se ha centrado tpicamente en el funcionamiento interpersonal y en el colegio.

D) OTROS PROCEDIMIENTOS
A menudo suele ser necesario o til servirse de mtodos adicionales de evaluacin. Entre ellos, podemos encontrar los tests de inteligencia y las pruebas de logro escolar. Tambin son importantes los cuestionarios que describen el funcionamiento familiar. La evaluacin biolgica incluye razonablemente el historial mdico/evolutivo, una revisin mdica que suponga un examen neurolgico y, en algunos casos, EEG o escner cerebral.

La evaluacin mdica no se suele identificar habitualmente con el TDAH, pero vale la pena cuando se sospecha de factores biolgicos. Las pruebas neuropsicolgicas pueden ampliar la visin del funcionamiento biolgico, as como delimitar dficit neurocognitivos

TEMA 12: TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

1. Prevalencia La conducta de agresin, as como la conducta antisocial, negativista o similar, est entre los problemas ms habituales en la niez. La prevalencia del diagnstico de trastornos disociales en la poblacin general es entre el 4 y 6%, aunque la prevalencia de conductas antisociales especficas es a menudo cercana al 60%. Los nios exhiben ms conductas asociadas con el trastorno disocial que las nias con una proporcin de 4:1.

2. Descripcin y Clasificacin La diversidad de trminos que se han utilizado para definir las conductas destructivas, negativas y antisociales, refleja la variedad de formas en que se describen. Frecuentemente se ha distinguido entre: - Inatencin, hiperactividad e impulsividad. - Agresividad, conductas desafiantes y problemas ms grandes de la conducta. A. Sndromes Derivados Empricamente DSM IV: TDHA Trastorno disocial: ms grave y generalizado Trastorno negativista desafiante: siempre que no exista trastorno disocial.

El trastorno disocial es una categora diagnstica del DSM IV y se usa para designar niveles graves de conductas agresivas y antisociales. Han existido varias subclasificaciones: 1. Conductas caractersticas de los sndromes restringidos: - Sndrome agresivo: Discute, fanfarronea (se da importancia), trata mal a los dems, exige atencin, destruye sus cosas y las de los dems, es desobediente en el cole, tiene celos, peleas, grita, irritable, se frustra fcilmente, ruidoso, explosivo, habla demasiado, molesta, tiene rabietas temperamentales - Sndrome delictivo: Ausencia de culpabilidad, malas compaas, miente, prefiere a los chicos mayores, se escapa de casa, prende fuegos, roba, palabrotas, alcohol y drogas, piensa demasiado en sexo, vandalismo 2. Segn la edad de inicio: - de inicio tardo o adolescente: comportamientos delictivos y no agresivos - de inicio precoz: comportamientos delictivos y agresivos. 3. Enfoque del sntoma saliente: se basa en la conducta principal que se exhibe. 4. Enfoque de la dimensin abierta-encubierta se basa en un grupo de conductas relacionadas ms que en un problema nico: - Abierta: discutir, pelearse, rabietas - Encubierta: piromana, robos, fugas de casa. 5. Enfoque del DSM-IV: TDHA, Trastorno negativista desafiante y Trastorno disocial: - TDHA - Trastorno negativista desafiante: patrn de comportamiento negativista, hostil, desafiante, que dura al menos 6 meses. Se presentan al menos 4 o ms de los siguientes sntomas habituales: 1. se encoleriza e incurre en pataletas 2. discute con adultos 3. desafa activamente a los adultos y rehsa cumplir sus normas 4. molesta deliberadamente a otras personas 5. acusa a otros d sus errores o mal comportamiento 6. susceptible o fcilmente molestado por otros 7. colrico o resentido 8. rencoroso o vengativo Debe juzgarse que una conducta se produce con ms frecuencia de la que suele ser normal para un nio de una edad comparable. Es un comportamiento predominante entre los nios pertenecientes a poblaciones no clnicas y uno de los ms frecuentes comunicados entre los nios remitidos a atencin clnica. La desobediencia parece formar parte del comportamiento problemtico exhibidos por los nios que muestran otros problemas de conducta y comportamiento antisocial. - Trastorno disocial: dos subtipos: de inicio infantil (uno o ms de los comportamientos criterio han aparecido antes de los 10 aos) y de inicio

adolescente. La principal caracterstica es un patrn repetitivo y persistente de conductas que violan los derechos de otros y las principales normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Se requiere que 3 ms conductas de las siguientes hayan estado presente en los ltimos doce meses, con al menos una de ellas presente en los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros (2) a menudo inicia peleas fsicas (3) ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) (4) ha manifestado crueldad fsica con personas (5) ha manifestado crueldad fsica con animales (6) ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo (10) ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, tima a otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad 3. Curso Evolutivo A. Trayectorias Evolutivas Loeber propone un modelo que indica que los individuos atraviesan diferentes estadios de actos antisociales crecientemente graves, pero que solamente unos pocos individuos, no todos, progresan a lo largo de todos los estadios. Las conductas anteriores tienden a mantenerse ms que a sustituirse. Se llama tasa de progresin o innovacin al nmero de categoras nuevas de comportamiento antisocial durante un periodo de tiempo determinado. Dos subcategoras: - Patrn de inicio adolescente: comportamiento menos agresivos. Menos probabilidad de que persistan en sus conductas antisociales ms all de la adolescencia (comportamiento antisocial limitado a la adolescencia). - Patrn de inicio en la niez: comportamiento antisocial ms grave y persistente. Mayor estabilidad de los comportamientos antisociales. Comportamiento antisocial persistente a lo largo del ciclo vital, aunque no todos los nios mantienen esa trayectoria. Comorbilidad (TDHA, trastornos dl aprendizaje, etc). Los primeros sntomas suelen ser del trastorno negativista desafiante, aunque luego no todos evolucionan hacia un trastorno disocial.

Segn un estudio de estabilidad de los trastornos disociales: - En los nios: las conductas de agresin y el comportamiento predelincuente en el colegio conductas delictivas posteriores. La clase social y la gravedad de los conflictos familiares contribuye pero no influye directamente. - En las nias: gravedad de los conflictos familiares delincuencia posterior en la adolescencia. Los estudios que han utilizado las categoras diagnsticas del DSM han propuesto tambin este patrn evolutivo. Tipo de inicio infantil. Este subtipo se define por el inicio de por lo menos una caracterstica de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad. Los sujetos con el tipo de inicio infantil suelen ser varones, frecuentemente despliegan violencia fsica sobre los otros, tienen unas relaciones problemticas con sus compaeros, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera infancia y usualmente presentan sntomas que satisfacen todos los criterios de trastorno disocial antes de la pubertad. Estos sujetos tienden a experimentar un trastorno disocial persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la poca adulta ms a menudo que los sujetos con un tipo de inicio adolescente. Tipo de inicio adolescente. Este subtipo se define por la ausencia de caractersticas de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad. Comparados con los sujetos con el tipo de inicio infantil, tienden menos a desplegar comportamientos agresivos y a tener ms relaciones normativas con compaeros (aunque frecuentemente plantean problemas de comportamiento en compaa de otros). Estos sujetos son menos propensos a sufrir un trastorno disocial persistente o a desarrollar en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad. La proporcin de varones a mujeres con trastorno disocial es inferior en el tipo de inicio adolescente que en el tipo de inicio infantil. B. Estabilidad de los Trastornos Disociales Roff y Wirt estaban interesados en establecer un modelo causal de la delincuencia. A partir de varios estudios sacaron varias conclusiones. Derivaron modelos separados para cada sexo, ya que la tasa de conductas delictivas y criminales era mucho menos para las nias. En el modelo para los nios, las conductas de agresin y el comportamiento predelincuente parecieron estar relacionados directamente con conductas delictivas posteriores en los nios con una baja posicin entre iguales. La clase social y la gravedad de los conflictos familiares contribuyeron a estos dos tipos de problemas de comportamiento en la niez, as como a los otros problemas durante la misma, sin embargo, no parecieron estar vinculados directamente a un resultado de delincuencia. La agresividad durante la infancia pareci tener un vnculo directo con este comportamiento adulto. Estos resultados indican un patrn estable de conducta a lo largo del tiempo en nios con una baja posicin entre iguales, vinculando la agresividad precoz con un comportamiento posterior delictivo y criminal. El modelo para las nias fue diferente. No pareca que hubiera una relacin directa entre la conducta de agresin precoz y un comportamiento antisocial posterior. Los problemas precoces de la conducta en las nias pueden estar asociados a una gama de dificultades socioemocionales en la vida posterior, en lugar de tener como resultado un comportamiento esencialmente delictivo. 4. Comportamiento En El Trastorno Disocial: Causas Y Correlatos A. La Agresin Como Conducta Aprendida

La agresin es un elemento esencial de la definicin de los comportamientos disociales de la conducta, y suele proponerse como base para diferenciar a los nios y adolescentes con comportamientos disociales. La agresin es igualmente un problema corriente entre los nios pertenecientes a poblaciones no clnicas. Por aprendizaje directo: Se aprende a ser agresivo si son recompensados por dicho comportamiento, o si los actos agresivos van seguidos de consecuencias positivas (p.e. pasividad o lloros por parte de la vctima). Por aprendizaje vicario: las consecuencias q sufre la vctima afectan a la ejecucin, pero no al aprendizaje de la conducta de agresin. Tambin los padres que castigan a sus hijos sirven de modelo. Los nios pueden aprender claramente a ser agresivos si son recompensados por dicho comportamiento. Por ejemplo, Patterson, Littman y Bricker (1967) encontraron entre nios de guardera que los actos agresivos que iban seguidos de consecuencias positivas (por ejemplo, pasividad o lloros por parte de la vctima) tenan una mayor probabilidad de repetirse, mientras que los que iban seguidos de consecuencias negativas (por ejemplo, represalias o contrselo al profesor) daban como resultado que se cambiaran bien la conducta, bien la vctima. De este estudio surgi tambin otro hallazgo interesante. Los nios que al principio eran pasivos y poco asertivos frecuentemente se utilizaban como vctimas. Algunos, no obstante, en ltima instancia mostraban comportamientos agresivos, eran reforzados por consecuencias positivas y aumentaban la frecuencia de dichos comportamientos. Este estudio, a la vez que ilustra la importancia del reforzamiento en la conducta de agresin, sugiere tambin otra fuente de aprendizaje la imitacin de modelos agresivos. Se ha dedicado una gran atencin a la forma en que los nios aprenden a travs de la imitacin de modelos de agresin. El estudio de Bandura (1965) con nios de una guardera demostr que los nios imitaban a un modelo agresivo filmado, y que las consecuencias que sufra el modelo afectaban a la ejecucin, pero no al aprendizaje de la conducta de agresin. Tambin se ha demostrado que los nios no slo pueden aprender respuestas nuevas y originales tras la observacin de un modelo de agresin, sino que las respuestas agresivas que ya existen en el repertorio del nio pueden producirse con mayor probabilidad desinhibicin de la conducta de agresin. Con toda seguridad los nios disponen de muchas oportunidades para observar modelos agresivos. Los padres que castigan fsicamente a sus hijos sirven de modelo para un comportamiento agresivo. De hecho, los nios que exhiben demasiados comportamientos agresivos o antisociales probablemente tienen hermanos, padres e incluso abuelos con un historial de conductas agresivas y delictivas, y han observado en especial altas tasas de conductas agresivas en sus casas. La agresin est omnipresente en la televisin y en otros medios de comunicacin. B. INFLUENCIAS FAMILIARES El entorno familiar puede ser la esfera principal en la que se aprenda el comportamiento agresivo. Sin embargo, las influencias familiares no se limitan a la adquisicin de conductas de agresin o a los mecanismos de tales influencias descritos anteriormente. En efecto, las influencias familiares desempean un papel importante en la gnesis de diferentes comportamientos disociales. Se ha hallado una alta incidencia de conductas desviadas de la norma o delictivas en las familias de nios con problemas de conducta y en familias de delincuentes. De hecho, los estudios longitudinales apuntan a que tal comportamiento es estable a travs de diferentes generaciones. Parece, pues, que los nios con trastornos disociales puedan

formar parte de un sistema familiar desviado de la norma. Existen numerosos factores que se considera estn implicados, incluyendo la situacin socioeconmica familiar, el tamao de la familia, los conflictos matrimoniales, la mala calidad de la crianza y la negligencia de los padres. Destacaremos algunas de estas influencias. Interacciones entre padres e hijos. La forma en la que los padres interactan con los hijos contribuye a la gnesis de comportamientos disociales. Por ejemplo, la dedicacin y la supervisin de los padres, as como sus prcticas de disciplina, estn vinculados a los problemas de conducta. Los comportamientos desafiantes, tercos y desobedientes suelen encontrarse entre los primeros problemas que aparecen en el nio. Dado que la desobediencia aparece tanto en familias con hijos que pertenecen a poblaciones clnicas como en las que no, qu factores podran dar cuenta de los mayores ndices de desobediencia en algunas familias? Uno de los factores posibles lo sugiere la prueba de que los padres de los nios pertenecientes a poblaciones clnicas y no clnicas difieren tanto en el nmero como en los tipos de rdenes que dan. Los padres de los nios pertenecientes a poblaciones clnicas dan ms rdenes, hacen ms preguntas y ms crticas, y cuando dan rdenes lo hacen de una forma airada, humillante o regaona. Se ha demostrado que dichos comportamientos de los padres estn asociados con conductas desviadas por parte de los nios.

Se han diferenciado dos tipos de rdenes. - Las rdenes alfa son aquellas en las que las respuestas apropiadas son motoras y factibles. - Las rdenes beta son vagas, y las interrumpen o las llevan a cabo los propios padres, por lo que el nio no tiene la posibilidad de aprender a demostrar obediencia. La consecuencia es que los padres transmiten afecto tambin al comportamiento de no obediencia. La combinacin de consecuencias negativas (ignorar al nio o reprimendas verbales) por una conducta desobediente con las recompensas y la atencin por conductas apropiadas parece relacionarse con mayores niveles de obediencia.

El trabajo de Patterson y cols. Gerald Patterson y sus cols crearon un programa de intervencin para familias con nios agresivos basndose en la perspectiva del aprendizaje social. Patterson desarroll lo que ha denominado teora de la coaccin para explicar de qu forma se desarrolla en un nio etiquetado de agresivo un patrn de comportamiento problemtico. Las observaciones realizadas en familias con nios pertenecientes a poblaciones clnicas indican que las acciones de agresin fsica no eran comportamientos aislados. Por el contrario, tendan a ocurrir junto a una amplia gama de conductas nocivas que se utilizaban para controlar a los miembros de la familia en un proceso denominado coaccin. Cmo y por qu se desarrolla este proceso de coaccin?

Uno de los factores consiste en que los padres carecen de habilidades de gobierno familiar. Segn Patterson, las carencias de los padres en el gobierno de los nios conducen a una interaccin crecientemente coactiva dentro de la familia. Las nociones de reforzamiento negativo y la trampa del reforzamiento son esenciales para este proceso. Por ejemplo, la madre cede ante una rabieta del nio en el supermercado y le compra una golosina. La consecuencia a corto plazo es que las cosas resultan ms agradables para las dos partes. El nio ha utilizado un acto aversivo (la rabieta) para obtener el objetivo deseado (la golosina), y el hecho de ceder por parte de la madre ha dado fin a un acontecimiento negativo (la rabieta y la

turbacin) para la madre. Sin embargo, las ganancias a corto plazo se pagan con las consecuencias a largo plazo. La madre, a pesar de conseguir un alivio inmediato, ha aumentado la probabilidad de que su hijo utilice las rabietas en el futuro. Tambin ha recibido un reforzamiento negativo que aumentar la probabilidad de que ceda igualmente ante futuras rabietas. Aparte de esta trampa del reforzamiento negativo, el comportamiento coactivo puede aumentarse por reforzamiento positivo directo. El comportamiento agresivo, especialmente en los varones, puede contar con aprobacin social. Sin embargo, el condicionamiento de escape es incluso ms importante. El nio utiliza conductas aversivas para dar fin a intrusiones aversivas por parte de otros miembros de la familia. El concepto de reciprocidad aumenta nuestro conocimiento de la forma en que puede aprenderse y mantenerse la conducta de agresin. Nios tan pequeos como los que estn en edad de guardera pueden aprender en poco tiempo que atacar a otro en respuesta a una intrusin puede acabar con la misma. Adems, la vctima del ataque puede aprender de la experiencia, y ser ms probable que inicie ataques en el futuro. La vctima ltima de este aumento de coaccin proporciona tambin un reforzamiento negativo al darse por vencida. Esto aumenta igualmente la probabilidad de que el vencedor inicie coacciones futuras con mayores niveles de intensidad y, por tanto, haciendo que la vctima se rinda ms rpidamente. Este proceso se agrava por la ineficacia del castigo. El hallazgo de que el castigo no suprime las conductas coactivas en familias con problemas, sino que puede servir para aumentarlas, se ha denominado aceleracin del castigo. La ineficacia del castigo puede deberse a un historial de reforzamiento de conductas coactivas y al uso incoherente del castigo en dichas familias. La descripcin del proceso de la coaccin y la ineficacia de la crianza le ha servido a Patterson de base para su proyecto de intervencin, as como para un modelo evolutivo que todava sigue desarrollndose. Adems de describir la formacin en comportamiento antisocial en casa, ha descrito una relacin entre el comportamiento antisocial en los nios y las malas relaciones con los iguales, la falta de competencia escolar y una baja autoestima. Se piensa que el ncleo del comportamiento antisocial -las conductas coactivas y la desobediencia-, resultado de una crianza ineficaz, produce estos otros desarreglos. Adems, se hipotetiza que cada uno de estos resultados sirve de precursor para una posterior deriva hacia grupos de iguales desviados de la norma. El propio Patterson tiene cuidado de no hacer declaraciones de causalidad basndose en datos correlacionales. Se espera que los estudios longitudinales y experimentales que estn llevndose a cabo aclaren estas relaciones. Patterson y cols han seguido desarrollando un modelo evolutivo metodolgica y conceptualmente sofisticado del comportamiento antisocial. Su perspectiva se ha ampliado al incluir una amplia gama de variables que influyen en los procesos familiares. En sus actividades han prestado tambin atencin a problemas tales como las malas relaciones entre iguales, el fracaso escolar, la baja autoestima y la depresin, las cuales estn asociadas al comportamiento antisocial. No obstante, en el ncleo de este complejo modelo terico se encuentra el modelo de formacin para padres, y ha demostrado ser tan slido que lo han denominado malevolencia bsica (basic black); es sencillo, elegante y parece adecuado para ms de una situacin. Los constructos de disciplina parental y vigilancia parental contribuyen y son influidos por el comportamiento antisocial del nio. La disciplina parental se define a travs de un conjunto de habilidades interrelacionadas: clasificar y hacer un seguimiento preciso de las conductas problemticas, ignorar las conductas coactivas triviales, y utilizar reforzadores eficaces cuando sea necesario apoyar ciertas

peticiones o exigencias. Se ha encontrado que los padres de nios con problemas tienden a ser sobreinclusivos con respecto a las conductas que clasifican como desviadas en comparacin con otros padres. Por lo tanto, dichos padres difieren en la forma en que clasifican y realizan un seguimiento de las conductas problemticas. Estos padres tambin protestan (regaan, gritan irritados) en respuesta a niveles bajos de comportamiento coactivo o a comportamientos que otros padres consideran neutrales. Otros padres son capaces de ignorar estos comportamientos en sus hijos. Los padres de nios antisociales no consiguen apoyar sus rdenes cuando el nio desobedece, al igual que fracasan en recompensar la obediencia cuando sta ocurre. Por lo tanto, estos padres tambin se diferencian en las consecuencias que aplican a las conductas de sus hijos. El seguimiento de la conducta del nio por parte de los padres es igualmente importante de cara al desarrollo y mantenimiento del comportamiento antisocial. Se ha hallado que la cantidad de tiempo que el nio permanece sin supervisin aumenta con la edad. Tambin se ha encontrado que esta cantidad de tiempo sin supervisin correlaciona positivamente con el comportamiento antisocial. Segn Patterson, las familias bajo tratamiento disponen de muy poca informacin acerca de dnde se encuentran sus hijos, con quin estn, qu es lo que hacen o cundo regresarn a casa. Esta situacin surge probablemente de una variedad de consideraciones, entre las que se encuentra el reiterado fracaso que han experimentado estos padres para controlar a sus hijos, incluso cuando los problemas se han producido delante de ellos mismos. Asimismo, pedir informacin puede conducir probablemente a una serie de confrontaciones que los padres prefieren evitarse. Estos padres tienen pocas expectativas en lo que se refiere a posibles respuestas positivas con respecto a su compromiso con los propios hijos o con agentes sociales como el colegio.

Influencias extrafamiliares y psicopatologas de los padres. La pregunta de por qu unas familias muestran prcticas de gobierno ineficaces mientras que otras no lo hacen ha recibido una cierta atencin. Patterson postula que cualquier nmero de variables puede dar cuenta de los cambios que se producen a lo largo del tiempo en las habilidades de gobierno de la familia. Los propios hallazgos de Patterson, as como los de otros investigadores apoyan la relacin existente entre los estresores extrafamiliares (por ejemplo, el jaleo diario, los acontecimientos vitales negativos, los problemas econmicos, los problemas de salud en la familia) y las prcticas de crianza. Adems, la transmisin de prcticas de crianza errneas de una generacin a otra parece que ayuda a explicar las caractersticas de la crianza problemtica en las familias con nios antisociales. Una situacin social de desventaja, as como el hecho de vivir en vecindarios que exijan un alto grado de habilidades de crianza, ponen a algunas familias en situacin de riesgo.

Por ltimo, diferentes formas de psicopatologa en los padres se asocian a prcticas de crianza nocivas. Se ha implicado en especial a los padres con problemas de conducta antisocial en prcticas de crianza asociadas con el desarrollo de comportamientos disociales tales como un bajo nivel compromiso con los hijos. Asimismo, el hecho de que los padres beban con frecuencia puede estar asociado con un seguimiento inadecuado del nio y con un menor compromiso con respecto a ste. Diferentes influencias pueden llevar a la desorganizacin de una crianza eficaz y al comportamiento antisocial en el nio. Una de las influencias que contempla el modelo de Patterson es el divorcio de los padres. La desorganizacin de las prcticas de crianza en respuesta a la separacin, el divorcio, la existencia de un solo progenitor y las segundas nupcias est ampliamente reconocida.

Desavenencias matrimoniales: Parece existir una clara asociacin entre las desavenencias matrimoniales y la percepcin por parte de los padres de problemas de comportamiento en sus hijos. En efecto, es ms probable que se produzcan percepciones de problemas de conducta cuando se da una combinacin de insatisfaccin matrimonial con altos niveles de conducta trastornada en el nio que cuando se dan cualquiera de los dos factores por separado.

Se ha citado con frecuencia la existencia de conflictos entre los padres y de divorcios en los hogares de delincuentes y de nios con trastornos disociales. Podra parecer que el conflicto que rodea o que lleva al divorcio es una influencia central en esta relacin. Se ha asociado un menor grado de conflicto y un mayor grado de cooperacin a un menor nmero de problemas en los nios. La relacin entre conflicto familiar y trastornos disociales se encuentra ms a menudo en los nios que en las nias. Si existen conductas de agresin entre los padres es todava ms probable que se produzca un trastorno en el nio de lo que cabra esperar basndose solamente en las desavenencias matrimoniales. La relacin entre conflicto familiar y trastornos disociales puede explicarse de diferentes formas. Los padres que tienen una gran cantidad de conflictos matrimoniales o que muestran conductas de agresin pueden servir de modelo a sus hijos. Quiz estos padres dirijan unas altas tasas de conductas conflictivas y agresivas hacia otras personas tambin, incluyendo a sus hijos. La tensin de las desavenencias matrimoniales y la adaptacin individual de cada progenitor al divorcio pueden igualmente interferir con las prcticas de crianza y con la capacidad del progenitor para hacer un seguimiento de la conducta del nio. La relacin entre desavenencias y problemas de conducta puede actuar tambin en la direccin causal opuesta. Es decir, el comportamiento conflictivo del nio puede contribuir a las desavenencias matrimoniales. Por otro lado, puede que los problemas de conducta y las desavenencias matrimoniales no estn relacionados de forma causal. Ms bien, esta relacin puede explicarse mediante una tercera variable, como la presencia de un trastorno antisocial en los padres. Efectivamente, se dan altos ndices de trastorno antisocial de la personalidad entre nios con trastornos disociales, y el trastorno antisocial de la personalidad se asocia a altos ndices de inestabilidad matrimonial. Hay que hacer hincapi en que gran parte de la investigacin slo describe diferencias entre grupos y que su naturaleza es correlacional. Con frecuencia se asume que el comportamiento de los padres causa los trastornos disociales en los nios. Sin embargo, la relacin puede ser, cuanto menos, recproca. Anderson, Lytton y Romney (1996) hallaron que tanto las madres de nios con problemas de conducta disocial como las madres de nios normales interactuaban ms negativamente con nios con problemas de conducta disocial que con nios normales. Propusieron que es la conducta del nio la que influye en estas interacciones y no la de la madre. Asimismo, como ya hemos propuesto, puede ser inadecuado asumir que las deficiencias bsicas en las habilidades de crianza den cuenta de los problemas de conducta disocial en los nios. Puede ser que la experimentacin de un nivel alto de tensin ambiental (relacionada con factores familiares y del vecindario o la comunidad) por parte de los padres, y no el nivel de habilidades de crianza aisladamente, contribuya a las dificultades en la crianza. C. INFLUENCIAS SOCIOCOGNITIVAS

Desarrollo moral

Dado que muchas de las conductas caractersticas del trastorno disocial violan las reglas o normas sociales, algunos investigadores han vinculado el proceso del desarrollo moral con los problemas de conducta. El desarrollo de la moralidad, al igual que la mayora de las tareas evolutivas, es un proceso complejo. Los tipos de acciones, sentimientos y pensamientos que pueden esperarse de un nio o de un adolescente estn vinculados al nivel de desarrollo del mismo. Por ejemplo, un nio de cinco aos de edad probablemente juzgar y actuar con respecto a la conducta de otros mediante patrones objetivos. Romper cinco platos es peor que romper un plato. No se tiene en cuenta la diferencia entre un accidente y la intencin. Asimismo, la fuente de las reglas morales es algn tipo de autoridad -Mi padre ha dicho que...- y se asume que las consecuencias sern inmediatas. Tanto las reglas como las consecuencias son externas al nio. Segn van hacindose ms mayores, empiezan a tomar en consideracin factores relativos como la intencin individual y la naturaleza de contrato social de las reglas. Tambin puede que la autodireccin y la autoimposicin de consecuencias modulen sus acciones y su razonamiento. Una lnea de investigacin sobre el desarrollo moral se ha orientado hacia la capacidad de razonamiento, centrndose en la revisin y extensin que Kohlberg hizo de las consideraciones originales de Piaget. Su teora de estadios, al igual que la de Piaget, se basa en la suposicin de que en cada estadio se presentan jerrquicamente niveles ms complejos y abstractos de razonamiento. Se supone que los nios pasan a travs de los estadios en un orden fijo. El paso al siguiente estadio slo ocurre cuando se adquiere dominio del razonamiento tpico del estadio anterior. Tambin se asume que el nivel de desarrollo moral de un individuo puede detenerse en cualquier momento. Por tanto, una persona puede estar por debajo del nivel caracterstico de la mayora de los sujetos de su misma edad. En efecto, el hallazgo de niveles bajos de razonamiento moral en nios y adolescentes delincuentes ha servido de base para gran parte de las especulaciones en este rea. Sin embargo, no puede decirse con toda claridad que todos los nios con trastornos disociales tengan menores niveles de razonamiento moral. Puede que exista una gran variabilidad individual en razonamiento moral entre diferentes muestras de nios y adolescentes. Las conceptualizaciones de Kohlberg han generado una gran cantidad de investigacin y de observaciones, as como una gran controversia. Se ha criticado el mtodo utilizado para evaluar el razonamiento moral. Asimismo, algunos estudios sugieren que los nios podran tener conceptos morales adecuados para su edad, pero no mostrar esa comprensin en todas las situaciones. Tambin se han puesto de manifiesto cuestiones referidas a la influencia del papel sexual y al relativismo cultural. La contribucin del pensamiento moral al desarrollo de comportamientos disociales se ha estudiado tambin desde otros puntos de vista diferentes. Por ejemplo, podra ser que los padres de nios con problemas de conducta no dieran explicaciones razonadas junto con la aplicacin de acciones disciplinarias. En el caso de que se dieran, podra ser que estuvieran basadas en el poder de los padres ms que en conceptos como justicia. La literatura evolutivista indica que tales estrategias tienen menos probabilidad de dar como resultado que el nio elabore normas interiorizadas. De esta manera y de otras, estos nios no habran tenido las experiencias necesarias para crear los esquemas cognitivos necesarios para un comportamiento social adecuado. Asimismo, pueden estar implicados otros muchos atributos en lo que denominamos juicio moral. Entre stos podemos encontrar la empata y la capacidad de ponerse en el punto de vista del otro, los cuales se ha encontrado que son deficientes en grupos de. Lee y Prentice estudiaron varias de estas variables. Se aplicaron dos medidas

individuales de empata a delincuentes adolescentes varones de un correccional juvenil y a un grupo equivalente de adolescentes no delincuentes. Tambin se les puso tareas con el fin de evaluar la fase de desarrollo de su capacidad de asumir papeles, es decir, la capacidad de ponerse en el punto de vista de otra persona. Tambin se emplearon dos medidas para evaluar el nivel piagetiano de desarrollo cognitivo y dos dilemas morales de Kohlberg. Los delincuentes mostraron formas ms inmaduras de asumir papeles y menos razonamiento operacional formal que los no delincuentes. Los delincuentes mostraron tambin menores niveles de razonamiento moral que los no delincuentes. La cuestin de si el dficit en el desarrollo moral contribuye a los trastornos disociales y a la delincuencia, as como la forma en que contribuyen, sigue siendo controvertida, y es necesario que se siga investigando sobre ello. No obstante, algunos investigadores han demostrado que los programas de formacin sociomoral para jvenes delincuentes y con trastornos disociales pueden producir cambios en los niveles de desarrollo moral que muestran. Adems, tales cambios se asocian a cambios en conductas importantes y medidas escolares.
Relaciones interpersonales y cognicin social. Se han encontrado problemas en las relaciones interpersonales de forma repetida en los nios con trastornos disociales. La investigacin realizada indica que los nios agresivos son frecuentemente rechazados por sus iguales. Estos chicos rechazados no slo sufren consecuencias sociales inmediatas, sino que estn en situacin de riesgo de cara a resultados negativos a largo plazo, tales como delincuencia, criminalidad adulta, fracaso escolar y una gran variedad de indicios de desajuste psicolgico adulto. Si bien la identificacin de los atributos especficos que diferencian a los nios rechazados de sus iguales es un tema en continua investigacin, se han identificado un cierto nmero de atributos interesantes.

Por ejemplo, los nios y los adolescentes agresivos que son rechazados por sus iguales muestran deficiencias en el procesamiento de informacin social y en habilidades interpersonales de resolucin de problemas. Estos nios generan menos soluciones alternativas a los problemas sociales, buscan menos informacin, definen los problemas en forma de hostilidad y anticipan menos consecuencias negativas debidas a conductas de agresin. La conducta de agresin parece estar tambin relacionada con un sistema de creencias que apoyan su uso. Por consiguiente, la conducta de agresin puede mantenerse como una respuesta legtima -est bien pegar a alguien si no te gusta-. La conducta de agresin puede apoyarse tambin en los resultados esperados: una reduccin en las conductas aversivas de los otros, recompensas tangibles, aumento de la autoestima y evitacin de los juicios negativos de los dems. El enfoque del aprendizaje social se ha ocupado de los aspectos cognitivos de la adquisicin y el mantenimiento de las conductas de agresin. Por ejemplo, Perry, Perry y Rasmussen estudiaron dos tipos de cogniciones, la percepcin de los nios de su capacidad para comportarse agresivamente (percepcin de la autoeficacia) y sus creencias acerca de los resultados previstos de un comportamiento agresivo. Se aplicaron dos cuestionarios diseados para medir estas dos clases de cogniciones a nios/as agresivos y no agresivos de edades comprendidas entre los nueve y los doce aos. Todos los nios y nias agresivos informaron de una mayor confianza en su capacidad de comportarse agresivamente, una mayor dificultad para inhibir las conductas de agresin y una mayor expectativa de que las conductas de agresin produciran recompensas tangibles y reduciran el trato aversivo por parte de los dems. Mientras que las diferencias entre sexos en cuanto a percepcin de autoeficacia eran despreciables, se encontraron diferencias en las consecuencias previstas. Las nias

tenan ms probabilidad que los nios de prever que las conductas de agresin provocaran un mayor sufrimiento en los dems y de esperar una mayor desaprobacin por parte de los iguales y de ellas mismas. Esta diferencia entre gneros es importante a la luz de los recientes hallazgos sobre diferencias de gnero en conductas de agresin. En la mayor parte de las investigaciones se han encontrado mayores tasas de conductas agresivas en nios que en nias. Estas investigaciones se han centrado fundamentalmente en conductas abiertas de agresin fsica, como, por ejemplo, pegar. Sin embargo, las conductas de agresin hacia las relaciones, es decir, hacer dao a los otros mediante el dao a sus relaciones con los iguales (como por ejemplo excluir a alguien del grupo de juego) son ms caractersticas de las nias, y causan un malestar ms significativo en las mismas. Otra serie de investigaciones han confirmado que el gnero, tanto del agresor como del sujeto agredido, afecta al tipo de consecuencias que anticipan los nios sobre la conducta de agresin. Estos y otros hallazgos ponen de manifiesto el papel de las percepciones del nio y las expectativas sobre las conductas de agresin. La investigacin realizada indica que los mecanismos del procesamiento de la informacin social, tales como la hipervigilancia de las claves de hostilidad, sesgos atribucionales de hostilidad, el acceso a respuestas agresivas de la memoria y la expectativa de resultados positivos por la prctica de conductas de agresin, se relacionan con el desarrollo y la prctica de comportamientos disociales. El estudio de Dodge y Somberg sobre los sesgos atribucionales en los nios agresivos es un ejemplo de cmo pueden operar estas influencias socio-cognitivas. La investigacin previa haba establecido que ante la provocacin de un igual, la interpretacin de las intenciones de ste afectaban la subsecuente respuesta del nio. Si perciba como hostil la intencin del igual, vea justificada una respuesta de revancha. Por el contrario, si perciba 1 intencin como benigna, el nio probablemente se abstendra de una conducta de agresin. Los nios agresivos que adems eran rechazados socialmente atribuan con una mayor probabilidad intenciones hostiles al comportamiento de sus iguales en circunstancias ambiguas. Dodge y Somberg se interesaron en investigar si este sesgo atribucional de hostilidad se exacerbaba por las emociones del nio bajo condiciones de amenaza. Dos grupos de nios de ocho a diez aos de edad, uno de nios agresivos y rechazados y otro de nios no agresivos y adaptados, vieron escenas grabadas de varias parejas de nios realizando actividades de juego. En cada escena uno de los nios realizaba una conducta que tena un resultado negativo para el otro nio. La intencin del nio variaba en las diferentes escenas (hostil, accidental, prosocial o ambigua). Se hacan dos preguntas a los sujetos sobre cada escena: cul de las cuatro intenciones haba tenido el nio y cmo responderan si les provocaran as a ellos (ponerse furioso, decrselo al profesor, preguntar al igual por qu lo haba hecho, olvidarse y seguir jugando). Cada sujeto vio las escenas y dio las respuestas bajo dos condiciones, relajados y bajo amenaza. La condicin de amenaza se creaba cuando escuchaban accidentalmente una conversacin en la habitacin contigua entre el experimentado y otro nio. Esta conversacin preparada llevaba, al sujeto a creer que poco despus tendra que realizar una tarea con este otro chico al cual no le gustaban ni el experimentador ni el sujeto, y que probablemente entrara en conflicto con este ltimo. Como era de esperar, los sujetos agresivos atribuyeron con una mayor probabilidad intenciones hostiles a los nios de las escenas, e indicaron un mayor nmero de respuestas agresivas a la hostilidad percibida. Tambin se vio apoyada la hiptesis de que las atribuciones de hostilidad se exageraban bajo condiciones de amenaza. D. INFLUENCIAS BIOLGICAS

La idea de que el comportamiento antisocial y delictivo tiene unas fuertes races biolgicas cuenta con una larga historia. Ya en el siglo diecinueve el mdico Lombroso escribi sobre el estigma de la degeneracin. A las personas que transgredan la ley se las describa como personas con un tipo fsico de nacimiento especfico, con caractersticas fsicas diferenciadas tales como lbulos de las orejas largos, labios carnosos y prominentes y abundantes arrugas. Se deca que las mujeres cometan menos delitos debido a que su menor inteligencia y su frialdad sexual conseguan vencer sus celos naturales y su naturaleza vengativa. Esta conceptualizacin ha tenido una gran influencia en la criminologa y en la poltica social durante ms de un tercio de siglo, aunque los cientficos de hoy en da han acumulado suficientes pruebas como para rechazarla.
Estudios genticos Existen de hecho versiones contemporneas de la contribucin gentica al comportamiento antisocial. Los resultados que se han encontrado en las investigaciones se basan fundamentalmente en muestras de adultos. Por ejemplo, partiendo de un estudio extensivo de archivos sociales de Dinamarca, Mednick y cols evaluaron los ndices de comportamientos delictivos en los familiares adoptivos y biolgicos de sujetos adoptados que contaban con antecedentes criminales. Se encontraron mayores ndices de comportamientos delictivos en los familiares biolgicos. La investigacin actual reconoce, no obstante, que los vnculos entre la biologa y los trastornos disociales o la delincuencia no son de ninguna manera tan directos.

Existen muy pocas pruebas o pruebas directas en lo que se refiere a la contribucin gentica a los problemas de conducta en la infancia, as como pruebas restringidas en lo que se refiere al papel de la gentica en la delincuencia juvenil. Los hallazgos sugieren un menor componente gentico en la delincuencia juvenil que en el comportamiento delictivo adulto. Cmo puede explicarse esta diferencia? La distincin que hemos realizado antes entre inicio en la infancia y limitado a la adolescencia es bastante oportuna. El comportamiento disocial y delictivo es muy comn durante la adolescencia, y en muchos casos no se mantiene hasta la edad adulta. Por tanto, podra ser razonable establecer la hiptesis de que existe un mayor componente gentico en el comportamiento antisocial que persiste desde la infancia hasta la edad adulta. Sin embargo, incluso las conclusiones referentes a la naturaleza de la contribucin gentica al comportamiento antisocial adulto deben tomarse con cautela. La hiptesis de Rosenthal de que lo que se hereda son determinadas caractersticas (por ejemplo, la constitucin fsica o la sensibilidad al alcohol) que hacen que un sujeto sea propenso a un comportamiento delictivo en respuesta a las presiones del entorno parece ser bastante razonable. La mayora de las revisiones realizadas coinciden en que, a pesar de que las influencias biolgicas pueden desempear algn papel, los factores ms importantes que determinan la etiologa estn relacionados con su inevitable y compleja interaccin con influencias ambientales tales como las condiciones sociales, las variables familiares y determinadas experiencias de aprendizaje social.
Psicofisiologa Con frecuencia se ha hipotetizado que las variables psicofisiolgicas estn relacionadas con el comportamiento antisocial. Se ha establecido la hiptesis de que la necesidad fisiolgica de estimulacin puede dar cuenta, en parte, de la personalidad antisocial y de la delincuencia. Basndose en la hiptesis de que hay un nivel de activacin ptimo para cada persona, se argumenta que una persona tratar

de ajustar su nivel de activacin cuando ste sea demasiado alto o demasiado bajo. Se ve la personalidad antisocial como un individuo con un nivel de activacin bajo crnico, quien est, por tanto, motivado para buscar activacin adicional. Algn apoyo para estas nociones lo encontramos en estudios que hallaron que el rendimiento de delincuentes y de nios con trastornos disociales se vea afectado por la novedad y complejidad de las tareas. Sin embargo, la interpretacin de estos resultados como bsqueda de estimulacin es controvertida. El hallazgo de diferencias en la tasa cardiaca y en la respuesta electrodermal (conductancia de la piel) parece ser tambin consistente con la hiptesis de una baja activacin. La revisin de Raine y Venable de la literatura existente encontr apoyo a la existencia de una menor tasa cardiaca en reposo en los nios y adolescentes antisociales. Estos hallazgos, no obstante, son difciles de interpretar debido a la relacin que existe entre la tasa cardiaca en reposo y otras variables como la situacin socioeconmica, el estado fsico y un mayor tamao corporal. Tambin se han encontrado diferencias en conductancia de la piel entre nios y adolescentes antisociales o con trastornos disociales, y nios y adolescentes no antisociales utilizados como control. Quay propone la hiptesis de la existencia de un fundamento biolgico para los trastornos disociales infrasocializados y agresivos (aquellos caracterizados por tener malas relaciones con los iguales y con los adultos y mostrar conductas de agresin) severos y persistentes. Sugiere que la combinacin de los hallazgos sobre la tasa cardiaca y la conductancia de la piel proporcionan una hiptesis ms especfica que la de la activacin general. Partiendo de la teora de Gray de los sistemas cerebrales propone que en la gnesis de los trastornos disociales infrasocializados y agresivos podra estar implicada la combinacin de un sistema de recompensa sobreactivado (reflejado en la tasa cardaca) con un sistema de inhibicin conductual infractivado (reflejado en la conductancia de la piel). Dficits neuropsicolgicos. La idea de que una disfuncin cerebral est entre las causas del comportamiento antisocial no es nueva, si bien la investigacin cientfica de estas influencias es bastante reciente. La revisin de Moffitt sugiere que las pruebas neuropsicolgicas muestran dficit especialmente en funciones verbales y ejecutivas (por ejemplo, atencin mantenida, razonamiento abstracto, establecimiento de objetivos, planificacin, autoconciencia). Las medidas neuropsicolgicas estaban relacionadas con indicadores de malos resultados, tales como un inicio precoz de trastornos disociales, estabilidad a lo largo del tiempo, agresividad y presencia de sntomas de trastornos por dficit de atencin con hiperactividad. Moffitt aboga por el estudio de las variables neuropsicolgicas como factores causales de los trastornos disociales, y propone un modelo evolutivo.

Este modelo hipotetiza diferencias precoces en el sistema nervioso del beb que podran deberse a factores como la exposicin pre o postnatal a agentes txicos. Un funcionamiento neurolgico comprometido afecta a una gran diversidad de reas, incluyendo el temperamento. Esto puede poner en marcha una cadena de interacciones problemticas entre padres e hijos, especialmente bajo condiciones de dificultades familiares. Por tanto, se considera que el trastorno disocial evoluciona a partir de diferencias individuales precoces en el funcionamiento neuropsicolgico, que puede perpetuarse y exacerbarse mediante transacciones con el entorno social. Tbin es posible que un dao neurolgico temprano pueda producir directamente un comportamiento disocial, ms que los mecanismos de transaccin que describe Moffitt. Las conceptualizaciones neuropsicolgicas sobre el desarrollo de trastornos disociales pueden ser aplicables no slo a los nios y a los adolescentes. Es necesario

refinar los conceptos tericos a medida que su investigacin ample las poblaciones de estudio y utilice otros mtodos de evaluar el funcionamiento neuropsicolgico, tales como el electroencefalograma y las tcnicas de imagen cerebral. E. CAUSAS Y CORRELATOS D LA DELINCUENCIA Causas y correlatos de la delincuencia El trmino delincuencia como concepto legal hace referencia al joven (habitualmente menor de dieciocho aos) que ha cometido un delito o una conducta incorrecta sin infraccin. Una conducta incorrecta sin infraccin es la comisin de un acto que es ilcito slo para menores (por ejemplo, ausencias sin permiso, asociacin con personas inmorales, transgresin de los toques de queda, o incorregibilidad). Es importante distinguir entre un comportamiento delictivo y lo que podra considerarse oficialmente delincuencia. Los estudios basados en autoinformes de adolescentes muestran que hasta del 80 al 90 por ciento de los nios y adolescentes informan haberse implicado en actividades delictivas antes de alcanzar los dieciocho aos de edad.

El comportamiento delictivo que no es tan grave ni persiste a lo largo del tiempo es habitual. Los profesionales no suelen tomar en consideracin tal comportamiento como indicacin de dificultades psicolgicas o sociales persistentes, siendo probablemente consideradas como dentro de un rango normal de experiencias adolescentes. El comportamiento delictivo que causa preocupacin es el persistente o crnico. Se ha visto que aproximadamente la mitad de los delincuentes oficialmente considerados como tales infringen una sola vez la ley. Sin embargo, la probabilidad de cometer actos delictivos en el futuro aumenta enormemente con cada delito adicional, continuando en la vida adulta, y estas personas reincidentes son las responsables de la mayora de los delitos cometidos por los menores de edad. La delincuencia crnica parece tener comienzo muy pronto. Tolan encontr que la comisin del primer delito juvenil antes de los doce aos de edad era el mejor predictor de la gravedad, nmero y variedad de futuros delitos.
Subtipos de delincuencia Se han distinguido diferentes subtipos de delincuencia. Una de las distinciones a la cual se ha dedicado gran atencin es la que diferencia entre delincuentes socializados y no socializados. - El subgrupo socializado o grupo subcultural engloba a los jvenes que se asocian a subgrupos de delincuentes y que aceptan los valores de dicha subcultura, se define por caractersticas como 1) tiene malas compaas, 2) roba en compaa de otros, 3) pertenece a una banda, o 4) se mantiene alejado de su casa y del colegio. A estos individuos tambin se los describe como que experimentan poco malestar o psicopatologa y que tienen pocas dificultades para relacionarse con sus iguales. - Los no socializados o psicopticos se aplica a delincuentes que no parecen pertenecer a un subgrupo de delincuentes. Esta categora diferencia una forma de delincuencia en la que est presente una perturbacin emocional. El comportamiento delictivo en esta categora de no socializados se piensa que surge de las alteraciones que caracterizan el trastorno disocial -la dimensin de exteriorizacin. - Subgrupo de delincuentes emocionalmente perturbados. Se piensa que la delincuencia en este grupo perturbado-neurtico est relacionada con la dimensin de problemas de comportamiento de ansiedad-retraimiento o interiorizacin.

La comunidad a la que pertenece o el entorno social ms amplio son especialmente preponderantes en la delincuencia juvenil. Las diferencias que se comunican en los ndices de delincuencia basados en la clase social, la raza o el gnero se deben a la seleccin de determinados grupos para su acoso. Las revisiones realizadas posteriormente indican que dicho sesgo no es tan grande como se propuso originalmente. Los estudios realizados con autoinformes puede que hayan dado demasiado peso a una mala conducta sin trascendencia y ocasional que puede estar bastante extendida. Si se comparan los nios y adolescentes que admiten malas conductas ms graves y frecuentes con los delincuentes condenados, se encuentra que estas poblaciones son parecidas en las variables estudiadas. Si bien es muy probable que ciertos adolescentes privilegiados evitan el destino legal del delincuente, esto por s mismo y en s mismo probablemente no es suficiente para explicar las diferencias en delincuencia entre determinados grupos sociales. Probablemente existe una asociacin real entre la delincuencia y la clase social. Sin embargo, es posible que sea ms moderada de lo que se haba sostenido. Las pruebas de comportamientos antisociales y agresivos precoces son uno de los mejores predictores de la delincuencia posterior. Esta continuidad del comportamiento antisocial, parece alcanzar su punto lgido en la adolescencia y al inicio de la juventud para descender rpidamente entre los veintids y veinticinco aos de edad. Sin embargo, en una minora de delincuentes se mantiene un patrn delictivo hasta la edad adulta. La existencia precoz de un agrupamiento de las conductas agresivas y antisociales descritas en los nios y adolescentes con trastornos disociales, unido a la delincuencia de los padres, a una supervisin ineficaz y a vivir en un barrio con delincuencia, predice la pertenencia a este subgrupo. No todas las personas con una elevada exposicin a estos factores de riesgo se convierten en delincuentes. Esto ha llevado a investigar los factores de proteccin. Rutter y Giller sugieren una serie de influencias potencialmente protectoras -grupos de iguales, empleo, matrimonio, cambio de las circunstancias ambientales, una buena relacin, buenas experiencias compensatorias y la existencia de mecanismos de afrontamiento-. Asimismo, los efectos de la interaccin de factores pueden ser importantes. Los estresores pueden concebirse como factores de riesgo. Puede ser necesaria la presencia de una serie de estresores para que se llegue a un resultado negativo, o puede que la influencia de un estresor en particular sea mayor si estn presentes otros estresores. Quiz, entonces, la ausencia de determinadas combinaciones de estresores sirva como un factor de proteccin. 5. Resumen El DSM-IV contiene un grupo de trastornos que incluye al trastorno negativista desafiante y al trastorno disocial, adems del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El trastorno negativista desafiante se describe como un patrn de conducta negativista, hostil y desafiante. El trastorno disocial se describe como un patrn de conducta persistente y repetitivo que viola los derechos bsicos de otras personas y las normas sociales. Incluye dos subtipos, de inicio infantil y de inicio adolescente. El comportamiento disocial se ha conceptualizado en trminos de progresin evolutiva o trayectoria evolutiva. La trayectoria de inicio adolescente es la ms habitual, y el comportamiento antisocial de los adolescentes es menos probable que se mantenga ms all de la adolescencia. Las trayectorias caracterizadas por un inicio infantil implican probablemente una mayor estabilidad del comportamiento disocial, e igualmente es ms probable que dichos nios muestren problemas adicionales.

Tambin se piensa que las caractersticas del nio o del adolescente, tales como el desarrollo moral, las habilidades de procesamiento de la informacin social o las habilidades de solucin de problemas sociales, contribuyen al desarrollo de comportamientos disociales. Las influencias biolgicas, como por ejemplo las genticas, las psicofisiolgicas o los dficit neuropsicolgicos pueden desempear de igual modo un papel. Como concepto legal, la delincuencia se refiere a los menores que han cometido un delito. El comportamiento delictivo que no es tan grave ni persiste a lo largo del tiempo es habitual. Ms preocupante resulta la delincuencia persistente, crnica. El consumo de alcohol y de drogas ilegales por parte de los nios y adolescentes es un tema especialmente preocupante.

TEMA 12: TRASTORNO DE ANSIEDAD EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Los nios y adolescentes con trastornos especficos de la conducta han sido descritos de distintas formas, ansiosos, miedosos, retrados, tmidos, depresivos, etc. Parecen ser muy desgraciados y les falta confianza en s mismos. Se dice que tienen problemas emocionales, y que lo pagan consigo mismo: suele utilizarse el trmino trastornos de interiorizacin. 1. Introduccin A Los Trastornos De Interiorizacin Aunque se acepta la existencia del sndrome general de interiorizacin, las subcategoras fiables y vlidas estn menos claras. Por ejemplo, en lugar de separar los trastornos de ansiedad y depresin, se ha designado una nica subcategora denominada trastorno de ansiedad-depresin, que puede situarse dentro de un sndrome de interiorizacin ms amplio. Estos trastornos se conocan como neurosis. Trminos ms especficos tales como fobias, obsesiones y compulsiones, trastornos de ansiedad y de depresin se utilizan en una gran parte de la literatura psicolgica y en la prctica clnica actual. El empleo de categoras diagnsticas clnicas ms especficas (DSM) se ha puesto en tela de juicio (dificultad conseguir fiabilidad interjueces adecuada), los resultados son desiguales. Adems no es extrao que un nio o adolescente responda con frecuencia a los criterios de ms de una de las distintas categoras o trastornos. El q un individuo responda a los criterios de ms de un trastorno suele denominarse comorbilidad. Uno de los criterios para contar con un buen sistema de clasificacin es que las categoras estn bien diferenciadas y no se superpongan. Puede ocurrir que un gran nmero de trastornos tengan patrones de sntomas mixtos (p.e.: un tras. estado de nimo puede caracterizarse por una mezcla de depresin y de ansiedad). Otra posibilidad es que haya una serie de factores de riesgo compartidos o que la presencia de uno de los trastornos o conjunto de ellos provoque un aumento del riesgo de desarrollar el otro. Otra idea afn es que el segundo conjunto de problemas sea un estadio posterior de un curso evolutivo en el que los problemas iniciales pueden mantenerse o no. La solucin a esta cuestin sigue estando poco clara. Keller y col. hallaron que el 14% de los 275 nios que estudiaron recibieron un diagnstico de trastorno de ansiedad y que muchos de los nios con este diagnstico tambin respondan a los criterios de otros trastornos. El 37% con trastorno de ansiedad tambin se les diagnostic trastorno depresivo. Cohen y col. hallaron que el 20% de los nios con un trastorno de interiorizacin responda a los criterios de ms de uno de estos trastornos. El problema se hace ms complejo cuando se toman en consideracin trastornos que no sean de interiorizacin, como los trastornos de comportamiento perturbador. Keller: con nios que se les haba diagnosticado un trastorno de ansiedad: un 16 % tambin cumpla los criterios diagnsticos de los trastornos por dficit de atencin, otro 16% se le diagnostic trastorno disocial. Cohen: el 36% con trastornos de ansiedad tambin satisfaca los criterios de uno de estos trastornos de comportamiento perturbador. 2. DESCRIPCIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD La informacin disponible es insuficiente para poder afirmar que ningn tipo de sistema especfico de clasificacin sea ms vlido o til que otro.

La ansiedad o miedo se define como un complejo patrn de tres tipos de reacciones ante la percepcin de una amenaza: respuestas motoras, respuestas fisiolgicas y respuestas subjetivas. A. Evaluacin de los trastornos de ansiedad Prcticamente todos los mtodos para evaluar los aspectos motores de los miedos y las ansiedades de los nios y adolescentes utilizan la observacin directa. Las pruebas de evitacin de la conducta requieren que el nio ejecute una serie de tareas en las que hay objetos o situaciones que le producen miedo, mediante una serie d pasos graduales planeados u observaciones en entornos naturales q puedan provocar miedo o ansiedad. Los observadores profesionales pueden utilizar un sistema de observacin especfico para registrar el comportamiento del nio o del adolescente en categoras predefinidas. Asimismo pueden utilizarse listas de calificacin de conductas mediante las cuales el observador realiza una anotacin, poco tiempo despus de que sta se haya producido. Al final suele obtenerse una valoracin global del comportamiento temeroso del nio. La evaluacin se basa en gran medida en valoraciones de la angustia emocional. A un adulto puede resultarle difcil detectar con fiabilidad la existencia de dicha angustia en un nio. Un nio puede encontrar difcil verbalizar y comunicar sus sentimientos subjetivos. El componente subjetivo de la ansiedad del nio puede evaluarse a travs de una serie de medidas de autoinforme. Un nio puede explicar el grado de ansiedad que siente eligiendo entre una serie de expresiones faciales, indicando un nmero en el dibujo de un termmetro de miedo, o seleccionando un nmero de una escala de puntuacin. La eleccin depende del nivel de desarrollo del nio. Existen cuestionarios para una serie de miedos especficos como el miedo a la oscuridad, a los procedimientos mdicos o a la realizacin de pruebas. Hay cuestionarios de carcter ms general. Un ejemplo de la primera categora general es el Fear Survey Schedule for Children. El nio debe contestar a cada uno de los ocho tems indicando cunto miedo siente (nada, un poco o mucho). La Childrens Manifest Anxiety Scale es un ejemplo de cuestionario que evala la ansiedad subjetiva en su conjunto. Contiene tems tales como me cuesta decidirme y tengo miedo de muchas cosas. El componente fisiolgico se evala midiendo parmetros tales como la frecuencia cardaca, la conductancia de la piel o la transpiracin palmar. A menudo no es posible obtener este tipo de medidas. La creacin de dispositivos de registro porttiles y econmicos ha facilitado enormemente la toma de dichas medidas. La evaluacin global de un nio requerir la realizacin de una gran variedad de evaluaciones diferentes. Una entrevista general de carcter clnico proporcionar informacin de gran valor para el profesional. Las entrevistas de diagnstico estructuradas son accesibles y pueden emplearse para obtener un diagnstico clnico. A menudo tambin presentan otros trastornos, puede utilizarse una serie de instrumentos de tipo general como las listas de calificacin de conductas de Achenbach. El entorno del nio tambin deber evaluarse. Los patrones de comunicacin familiar o las reacciones de los adultos o de los iguales ante el comportamiento del nio. La evaluacin de los mltiples aspectos del problema proporciona informacin muy valiosa. B. Clasificacin de los trastornos de ansiedad

a. El enfoque del DSM. i. El trastorno de ansiedad por separacin se caracteriza por

ii. iii.

iv.

v. vi.

una angustia excesiva en el nio cuando ste se aleja de las personas a las que est fuertemente vinculado, as como por la evitacin de situaciones que exijan dicha separacin. Los trastornos relacionados con las fobias se caracterizan por la evitacin de objetos o situaciones especficas adems de la separacin o el acercamiento a desconocidos. El trastorno de angustia (pnico) se caracteriza por ataques repentinos de intensa ansiedad; no se producen nicamente como respuesta a un estmulo fbico especfico o a una situacin de amenaza. El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una frecuente preocupacin o ansiedad excesiva con respecto a una serie de actividades o acontecimientos en lugar de centrarse en objetos o situaciones especficos. El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por pensamientos o impulsos recurrentes e irrazonables o por comportamientos repetitivos e irracionales. La ansiedad vivida en el trastorno por estrs postraumtico est ligada a un acontecimiento catastrfico, el nio revive de forma persistente dicho acontecimiento, evita el estmulo relacionado con el mismo, y experimenta sntomas persistentes de un aumento de activacin.

b. El Enfoque Emprico Dentro de la categora general de trastornos de interiorizacin Achenbach describe un sndrome ansioso-depresivo, as como otros sntomas tales como molestias somticas y retraimiento que pueden estar ligados a los problemas de ansiedad. Pueden observarse algunas coincidencias entre el enfoque clnico (DSM) y el emprico, cada uno de ellos representa con toda claridad distintas formas de organizar los trastornos de ansiedad. C. Factores determinantes de los trastornos de ansiedad Las causas de los trastornos de ansiedad en el nio y el adolescente no estn claras en absoluto. No obstante, hay un conjunto de datos que sugieren una serie de influencias e indicaciones importantes por donde puede seguir la investigacin. Hay una multiplicidad de fuentes que sealan que los trastornos de ansiedad se producen en la familia. Si es resultado de la gentica o de las influencias ambientales sigue estando poco claro. Distintos trastornos pueden provenir de diferentes combinaciones de influencias. Otro tema es la especificidad de la misma. Parece ser que la influencia gentica est relacionada con los trastornos de ansiedad, ha pruebas en el caso de trastornos especficos como el trastorno obsesivocompulsivo, parece probable que la herencia est determinada por un cierto nmero de genes y que no sea especfica para un trastorno en particular. Ms bien lo que se hereda puede ser una tendencia general. La familia puede influir en el desarrollo de la ansiedad a travs de mecanismos ambientales. La observacin de los estilos de afrontamiento por parte de adultos que manifiestan ansiedad ante estas experiencias, pueden contribuir a la creacin de patrones similares de dificultad en los nios de dichas familias. Los nios tambin pueden verse influidos y desarrollar ciertos estilos cognitivos y atributivos mediante la exposicin a este tipo de situaciones. Cogniciones especficas que pueden desarrollar, por ejemplo, la percepcin de situaciones como algo hostil o amenazador, pueden hacer que el nio corra el riesgo de desarrollar o mantener trastornos de ansiedad.

3. MIEDOS Y FOBIAS A. Caractersticas de la evolucin de los miedos de los nios c. Prevalencia general. Sobre poblaciones generales los nios manifiestan una cantidad de miedos sorprendentemente elevada. Los nios entre dos y seis aos de edad tenan una media de cuatro o cinco miedos, y presentaban reacciones de miedo una vez cada cuatro das y medio. Macfarlane, Allen y Honzik sobre nios entre dos y catorce aos un 90% de los sujetos de su muestra expres miedos especficos. El 43% entre seis y doce aos estudiados por Lapouse y Monk tena un mnimo de siete miedos. De este ltimo estudio: es posible que las madres subestimen la prevalencia de los miedos de sus hijos. Estas comunicaron un 41% menos de miedos que los expresados en los informes de los propios nios. La prevalencia de miedo extremo est menos clara. En una investigacin en EEUU menos del 5% de las madres declar que sus hijos manifestaran miedo intenso, lo que contrasta con las reacciones de miedo normal (del 5 al 15%) o las reacciones carentes de miedo (84%). Esto coincide con el estudio de Rutter, Tizard y Whitmore donde slo se inform de miedos intensos en un 7 por mil en nios entre 10 y 11 aos. Ollendick en nios entre 3 y 11 se hall una media de 9 a 13 miedos intensos, el estudio de Kirkpatrick en una muestra de adolescentes entre 15 y 17 aos la media era de 2 a 3 miedos intensos. La prevalencia de miedo extremo en nios y adolescentes sigue siendo incierta.

d. Diferencias segn sexo y edad. Las nias muestran un nmero de miedos mayor que los nios, es muy posible que las expectativas del papel de gnero sean las causantes de las diferencias existentes entre nios y nias a la hora de manifestar y de admitir sus miedos. Estos miedos disminuyen con la edad. Hay determinados miedos que parecen ser ms frecuentes en determinadas edades: - A los extraos: 6 o 9 meses. - Seres imaginarios: 2 ao de vida. - Miedo a la oscuridad: 4 aos. - Miedos sociales o al fracaso: nios mayores. Las nociones piagetianas sobre los cambios en la percepcin con el desarrollo del nio pueden esclarecer nuestra comprensin de sus miedos. Debido a la socializacin los nios mayores pueden creer que no es adecuado tener miedo a la hora de irse a la cama y es posible que decidan no expresarlo. La edad, combinada con las expectativas creadas por el papel del gnero, puede producir efectos similares, tan slo el 10% de los nios de sexto curso, en comparacin con el 70% de las nias de la misma edad, admiti haber tenido esta experiencia. Ollendick, King y Frary hallaron que el nmero y la intensidad de los miedos disminuan con la edad. Cuando examinaron el tipo de miedos expresados, ocho de los diez objetos o situaciones ms temidos eran los mismos independientemente de la edad. Los miedos adicionales eran coherentes con las diferencias de edad en cuanto a sus contenidos. Entre 7 y 10 los miedos ms frecuentes: perderse en un lugar extrao 43,6 %, y ser enviado al director 42,9%. Entre 11 y 13: que mis padres discutan 36,78%, para los adolescentes entre 14 y 16: suspender un examen 29,9% eran los miedos ms corrientes.

Si el miedo aun cuando dure poco crea un malestar mayor de lo normal o interfiere con el funcionamiento normal, la intervencin estar justificada. Fobia es el trmino que suele emplearse para describir miedos exagerados en este sentido. B. Descripcin y clasificacin clnica Los nios con fobias tratan de evitar la situacin u objeto que les produce miedo. Los nios que sienten un miedo intenso hacia los perros pueden negarse a salir a la calle, y al quedarse inmovilizados o salir corriendo en busca de sus padres. El nio puede expresar sentimientos de tensin, angustia o incluso miedo a la muerte, pueden producirse nuseas, palpitaciones y dificultad al respirar. Estas reacciones pueden ocurrir incluso con la mera idea de que la situacin temida vaya a producirse. El nio no slo se ve limitado en sus actividades sino que adems el temor a encontrarse un perro puede modificar el estilo de vida y las actividades de toda la familia. No existe ningn sistema de clasificacin de miedos que est slidamente establecido. Miller y cols propusieron un sistema de clasificacin que divida las reacciones fbicas en miedo al dao fsico, a los desastres naturales, fobia social y otras fobias. El AF ms reciente propone una clasificacin similar. Pueden agruparse con fiabilidad en categoras, basndose en el objeto o situacin especfica. Entre las diferentes categoras del DSM-IV suelen aplicarse al nio y al adolescente: las fobias especficas y la fobia social.

C. Fobias especficas La caracterstica fundamental es el miedo exagerado y constante, excesivo o irracional a un objeto o situacin especfica. En el caso de los adultos y los adolescentes es necesario que el individuo reconozca que su miedo es excesivo o irracional, se acepta que pueda estar ausente en el caso de los nios. El nio o adolescente debe tratar de evitar la situacin o situaciones fbicas o verse obligado a soportarlas con una intensa ansiedad o una gran angustia. El miedo debe provocar una angustia exagerada o interferir de modo significativo en la rutina normal del nio. El DSM-IV propone una subdivisin de las fobias en cinco grupos: animal, ambiental (cumbres, tormentas), sangre-inyecciones-lesin, situacional (aviones, lugares cerrados) y de otro tipo (p.e. en nios, evitacin de ruidos estridentes o de personas disfrazadas). e. Prevalencia, curso y etiologa. Es difcil calcular con exactitud la prevalencia de las fobias, especficas en los nios y adolescentes. Preocupaciones o miedos excesivos, o fobias, se ha encontrado con bastante regularidad una frecuencia del 7 al 8 %. Estos estudios suelen sostener q hay una mayor prevalencia de fobias entre las nias q entre los nios. Las fobias del nio son relativamente benignas, y con el tiempo se producir una mejora con o sin tratamiento. Hay motivos para poner en cuestin esta impresin y pensar en que pueda haber una continuidad a lo largo del tiempo. Adultos fbicos indican que las fobias especficas podran comenzar en la niez. La edad de comienzo de las fobias en algunos adultos puede proporcionarnos alguna indicacin sobre el curso de las diferentes fobias. st hall una serie de variaciones en las edades de inicio entre los adultos que se les haba diagnosticado seis fobias diferentes segn el DSM-III: agorafobia (ansiedad provocada al encontrarse en una situacin en la que escapar podra ser difcil o embarazoso), fobia social y cuatro subtipos de fobias especficas. A excepcin de la claustrofobia, las fobias especficas parecen tener su

primera aparicin y surgir durante la niez. Parece razonable pensar que las fobias especficas podran aparecer durante la niez, pudindose mantener a lo largo del tiempo al menos en algunos individuos. Aunque hay indicios de que los factores genticos desempean una funcin en la etiologa de las fobias, tambin hay indicios de que la influencia de la herencia es menor en el caso de las fobias especficas que en el de otras fobias, lo cual indica la importancia de las influencias ambientales. Rachman postul tres vas ambientales: 1) la experiencia directa (condicionamiento). 2) La experiencia indirecta (exposicin indirecta). 3) La transmisin de informacin. Hay indicios que sugieren la importancia de las experiencias indirectas. Ollendick, King y Hamilton pidieron a una amplia muestra de nios y adolescentes norteamericanos y australianos (de edades comprendidas entre los nueve y catorce aos) que trataran de recordar cules eran las fuentes de sus miedos, y hallaron que el desarrollo de los diez miedos de mayor prevalencia sola atribuirse a factores indirectos o instruccionales. Sin embargo, podra darse el caso de que los miedos de los nios y adolescentes estuvieran determinados por una multiplicidad de factores. En efecto, estas fuentes indirectas de miedos se combinaban a menudo con experiencias de condicionamiento directo. D. Fobias sociales La segunda categora que establece el DSM-IV son las fobias sociales (o trastorno de ansiedad social). Su diagnstico es relativamente nuevo. f. Descripcin y diagnstico. Miedo exagerado y constante a actuar de un modo humillante o desconcertante en situaciones o actividades sociales. Cuando el individuo entra en contacto con personas desconocidas o se ve expuesto al escrutinio de otros. La ansiedad social debe producirse en situaciones con iguales, no solo en interacciones con adultos. El contacto con la situacin temida debe producir ansiedad de modo casi invariable. En el nio puede expresarse mediante llanto, rabietas u horror a verse envuelto en situaciones sociales con gente que no conoce. El resto de los criterios son los mismos que para las fobias especficas: reconocimiento, (en adolescentes), de miedo excesivo o irracional (puede no ocurrir en nios); las situaciones temidas deben evitarse o soportarse con un intenso malestar o deben interferir en el funcionamiento escolar o en las relaciones sociales; el sujeto debe sufrir un desasosiego excesivo con respecto a la fobia. Debido a que los datos empricos son limitados, la naturaleza exacta del trastorno no est clara. Gran proporcin de nios y adolescentes diagnosticados de fobias sociales cumplen los criterios de otros trastornos de ansiedad y de depresin. As pues deben esclarecerse las diferencias entre fobias sociales, trastornos de ansiedad generalizada (hiperansiedad) y constructos sobre relaciones sociales como la inhibicin conductual y la timidez. Para los nios entre 8 y 12 los miedos sociales ms frecuentes estn relacionados con situaciones en las que hay que hablar en pblico. El 88% que sufran fobias sociales experimentaban angustia en estas situaciones. Otras eran comer en pblico, escribir en pblico, ir a fiestas, usar aseos pblicos, hablar con personas que representan la autoridad, as como hablar de modo informal con sus iguales, padres y amigos. Hablar en pblico daba angustia a la mayora de nios y adolescentes, pero no era la situacin de tensin que se daba ms a menudo a lo largo del da. Las interacciones informales entre iguales ocurran con ms frecuencia, representando un 42,9 % de las situaciones tensas a las que se enfrentaba un nio. Con menos asiduidad figuran: hacer un examen, interpretar delante de otras personas, leer en voz alta, que les

devuelvan un examen corregido, leer un trabajo, escribir en la pizarra y que les pregunten en clase. Los encuentros sociales que producen tensin van acompaados de una serie de sntomas somticos (palpitaciones, calores y flojera, escalofros, sudores, nuseas). No est claro si experimentan las cogniciones negativas propias de los adultos, ni cmo lo hacen. Los bajos ndices de este tipo de cogniciones entre nios pueden reflejar diferencias de edad reales, o pueden ser debidos a la dificultad de evaluar esta clase de pensamientos en el nio. Los estudios sobre la Social Anxiety Scale for Children-Revised indican que la ansiedad social puede agruparse de acuerdo a tres factores: - Miedo a las evaluaciones negativas de sus iguales, - Evitacin social - Angustia ante situaciones nuevas. Este estudio seala que la ansiedad social est ligada a la menor aceptacin social por parte de los iguales y a un menor sentimiento de autovala. Las caractersticas de la fobia social en los adolescentes, aunque se haya dicho que sea similar a la de los nios y adultos, no estn claras. Particularmente difcil distinguir entre ansiedad social normal y anormal. La interpretacin de la gravedad, tal y como se define en los criterios de diagnstico del DSM mediante frases como casi invariablemente, angustia exagerada, ansiedad intensa e interfiere significativamente, reviste una especial importancia. g. Prevalencia. La fobia social se produce en aproximadamente un 1% de los nios y adolescentes. En poblaciones clnicas el 14,9% de los nios y adolescentes examinados para trastornos de ansiedad se le diagnostic como trastorno principal la fobia social, y el 32,4% haba tenido este trastorno a lo largo de toda su vida, la edad de inicio suele situarse entre la mitad y el final de la adolescencia, puede producirse antes. Es probable que la prevalencia aumente con la edad y que a juzgar por las discrepancias con los ndices entre los adultos, este trastorno se detecte en todos los casos, sobre todo en los adolescentes. 4. RECHAZO AL COLEGIO Y ANSIEDAD POR SEPARACIN Tradicionalmente, el trmino fobia escolar se utilizaba para describir a aquellos nios que manifestaban ansiedad por tener que ir al colegio. En muchos casos la fobia escolar pareca estar relacionada con el miedo a separarse de la madre y del hogar. Este tema, que la evitacin escolar puede ser simplemente una manifestacin de un miedo mucho mayor por separacin, se ha aceptado desde hace mucho tiempo. De este modo, algunos estudiosos han sugerido un trmino ms amplio, rechazo al colegio (p.ej., Hersov, 1960), el cual ha recibido una gran aceptacin. A pesar de todo, podra entenderse que este trmino implica la decisin consciente por parte del nio de negarse a ir al colegio, lo cual no parece ser aplicable en todos los casos. Sigue habiendo un gran desacuerdo conceptual y una gran confusin terminolgica en la literatura especializada. A. Clasificacin La categora de trastorno de ansiedad por separacin del DSM-IV describe al nio que manifiesta una gran ansiedad con respecto al alejamiento o separacin de la figura de mayor apego y/o su hogar. Entre los criterios diagnsticos figuran 8 sntomas tales como la preocupacin o la angustia y los problemas de sueo o fsicos. La reticencia o el rechazo a ir al colegio es uno de estos 8 sntomas, que solamente son necesarios tres de los 8 sntomas para aplicarlo. No todos los nios que rechazan el colegio manifiestan ansiedad por separacin. Algunos nios pueden tener miedo de

algunos de los aspectos de la experiencia escolar. Este podra entrar dentro de las categoras de diagnstico de fobia especfica o fobia social. Se distinguen los sujetos que rechazan el colegio porque sufren ansiedad por separacin, y los que lo rechazan porque tienen fobia escolar. No es raro que los nios que rechazan el colegio respondan a los criterios diagnsticos de mltiples trastornos. El rechazo al colegio suele distinguirse de los novillos. Los nios que hacen novillos suelen faltar al colegio de modo intermitente. El nio que rechaza el colegio falta durante largos perodos de tiempo continuados y los padres saben que el nio se queda en casa. Los que hacen novillos a menudo son malos estudiantes y manifiestan otros problemas de conducta como robar o mentir. La distincin entre el nio que se niega a ir al colegio y el que hace novillos puede no ser particularmente til. Describiremos el rechazo al colegio y la ansiedad por separacin conjuntamente. Dado que las leyes de educacin exigen que todos los nios asistan al colegio, parece probable que los nios que sufran ansiedad por separacin tambin tengan problemas por faltar al colegio. Las observaciones relativas a las fobias especficas y sociales podran aplicarse en el sentido de que el rechazo al colegio est vinculado a una reaccin fbica ante ciertos aspectos de la situacin escolar. B. Prevalencia El rechazo escolar se produce entre el 0,4 y el 1,5% de la poblacin general. Algunos estudios sealan que hasta un 69% de los sujetos a los que se ha indicado atencin clnica por algn tipo de fobia infantil sufren rechazo al colegio, entre el 3 y el 8% a quienes se les ha prescrito atencin clnica. Puede deberse al hecho de que el problema crea muchas dificultades a los padres y al personal educativo. La prevalencia es incierta, el DSM-IV lo describe como que no es raro, es uno de los trastornos de ansiedad ms frecuentes en el nio, con una prevalencia estimada alrededor del 4%. Es infrecuente en la adolescencia. El rechazo al colegio puede darse en nios de todas las edades. En el caso de los nios pequeos podra estar relacionado con la ansiedad por separacin, aunque los nios en edades intermedias y primeros aos adolescentes podran presentar una compleja combinacin de trastornos de ansiedad y depresivos. El pronstico es ms eficaz para nios por debajo de los diez aos, con mayores es muy difcil. Si no se trata pueden producirse consecuencias graves. En adolescentes mayores la ansiedad por separacin podra ser el precursor de problemas ms graves. La hipottica relacin con trastornos en los adultos, tales como la agorafobia o el trastorno de angustia. C. Etiologa No todos los casos de rechazo al colegio son similares o tienen una causa comn. No obstante, la conceptualizacin ms frecuente del rechazo escolar en los nios se atribuye al problema de la ansiedad por separacin. Un fuerte apego lleva a que el nio tenga miedo de que le ocurra algo ya sea a s mismo ya sea a su madre durante la separacin. En este caso el nio puede tener deseos de agresin hacia el progenitor al pensar que sus temores puedan cumplirse. Hay poca informacin sobre el papel del padre. El nio ha aprendido una respuesta de evitacin debido a alguna asociacin entre colegio y un miedo intenso previamente existente de perder a su madre. Este comportamiento puede verse reforzado mediante la atencin u otras recompensas como juguetes o comidas especiales. Estudios indican que el inicio de este trastorno se produce despus de algn tipo de experiencia vital estresante (muerte, enfermedad, cambio de colegio) posibles influencias podran estar relacionadas con el desarrollo de la ansiedad por separacin (no est demasiado claro).

Hay pruebas que apuntan hacia la existencia de un patrn familiar en los trastornos de ansiedad. No parece obvio que haya un patrn especfico de ansiedad por separacin. Las influencias familiares no estn claras. No hay prueba que apoye el vnculo directo entre apego temprano poco seguro y el desarrollo de un trastorno de ansiedad por separacin. Los padres que muestran altos niveles de ansiedad tienen pautas de crianza excesivamente protectoras podran contribuir a la ansiedad por separacin del nio. Aunque existen estudios que vinculan estos estilos de crianza con los trastornos de ansiedad en el nio, est menos clara la existencia de un vnculo especfico con la ansiedad por separacin. Sera lgico pensar que los patrones temperamentales recurrentes de retraimiento social y de inhibicin conductual estuvieran relacionados con la ansiedad por separacin. Parece probable que exista un vnculo entre los trastornos de ansiedad en el nio o el adolescente, pero actualmente no hay pruebas que apoyen una relacin especfica con la ansiedad por separacin. 5. EL NIO HIPERANSIOSO Los nios y los adolescentes con una ansiedad ms amplia suelen denominarse hiperansiosos. A. Descripcin y diagnstico Nios y adolescentes que se preocupan excesivamente y que manifiestan un comportamiento de miedo generalizado. Excesivamente preocupados por su competencia y rendimiento, mostrando hbitos nerviosos (morderse uas) trastornos del sueo y dolencias fsicas tales como dolores de estmago. Versiones anteriores del DSM emplearon el diagnstico de trastorno de hiperansiedad en nios y adolescentes. Sin embargo, en el DSM-IV esta diferenciacin diagnstica ha desaparecido. En su lugar a estos nios y adolescentes se les engloba, al igual que a los adultos, bajo la categora de trastorno de ansiedad generalizado. B. Prevalencia y caractersticas de su evolucin El trastorno de hiperansiedad (THA) es un problema relativamente comn entre los nios pequeos. Costello hall un ndice de prevalencia de un 4,6 % en una muestra peditrica de nios entre siete y once aos; Cohen y col. hallaron el 14% en una poblacin general de nios entre 10 y 13 el trastorno es ms frecuente entre las nias, siendo la edad media de inicio de 10 aos. Hay excepciones a estos hallazgos. Cohen y col. encontraron una fuerte disminucin lineal de la frecuencia del trastorno de angustia en varones con edades entre los 10 y 20 aos y una disminucin muy pequea entre las nias de la misma edad. El trastorno de ansiedad generalizada es el ms frecuente entre los adolescentes. Las estimaciones varan considerablemente. Lo que est claro es que en los entornos clnicos se presenta a menudo el trastorno de hiperansiedad en nios y adolescentes. Sller y col hallaron que al 85% de los nios y adolescentes con trastorno de ansiedad se les diagnostic trastorno de hiperansiedad. En una muestra nios y adolescentes con trastornos de ansiedad, el 52 % cumpla criterios del trastorno de hiperansiedad. No parece que sea transitorio. Keller y col. hallaron una duracin media de cuatro aos y medio para episodios de THA. Persiste en sntomas ms graves. Cohen y col. el 47 % y adolescentes con sntomas ms graves seguan respondiendo a los criterios diagnsticos del trastorno de hiperansiedad dos aos y medio despus. Los nios con diagnsticos del THA o del TAG pueden manifestar otro tipo de sntomas de deterioro significativo. Mayor deterioro est relacionado con hiperansiedad ms grave, siendo ms importante entre los adolescentes.

Hay hallazgos que indican una diferencia evolutiva en cuanto a cmo es experimentado el THA (nios pequeos dficit de atencin, nios mayores depresin). No obstante, debemos observar que muchas categoras de diagnstico estaban representadas en uno o en ambos grupos de edad. El hallazgo de que los nios que cumplen los criterios diagnsticos del trastorno de hiperansiedad o del trastorno de ansiedad generalizada tambin pueden responder a los criterios diagnsticos de otros trastornos suele comunicarse con frecuencia. 6. CRISIS DE ANGUSTIA Y TRASTORNO DE PNICO A. Definicin y diagnstico Una crisis de pnico es un perodo discreto de miedo intenso o terror que tiene un inicio repentino y llega a su punto lgido rpidamente. El DSM-IV recoge trece sntomas somticos o cognitivos, cuatro o ms de los cuales deben estar presentes durante un episodio. Se describen tres categoras distintas de ataques de angustia, definidas por la presencia o ausencia de desencadenantes. Las crisis de pnico inesperadas (no precipitadas) se producen espontneamente, las crisis de angustia situacionales (precipitadas) se producen, casi invariablemente, cuando el individuo se ve expuesto o prev el contacto con un objeto o situacin temidos (un perro). La crisis de angustia situacionalmente predispuestas se producen ante el contacto con un desencadenante ambiental, pueden no producirse invariablemente y puede ocurrir despus de la exposicin. Las crisis de angustia no son en s mismas un diagnstico dentro del sistema DSM-IV, pueden darse en el contexto de distintos trastornos de ansiedad. Para los criterios diagnsticos el nio o adolescente debe experimentar crisis de angustia inesperadas y recurrentes. Al menos una de estas debe ir seguida de las siguientes consecuencias durante un perodo de al menos de un mes: a) inquietud persistente ante la posibilidad de ms crisis, y/o b) preocupacin por las repercusiones de la crisis (sufrir un infarto, volverse loco), y/o c) cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis. B. Descripcin de la angustia en los nios y adolescentes Estudios recientes de investigacin indican la presencia de crisis de angustia y de trastorno de angustia en los adolescentes, y en menor medida, en los nios prepberes. Adultos que sufren crisis de angustia o presentan trastorno de angustia, stos se iniciaron durante la adolescencia o antes. Los casos de angustia espontnea prepber pueden ser raros. El trastorno de angustia se produce en la adolescencia, pero es poco frecuente. Se hall el 0,6 % de una muestra general de adolescentes entre catorce y diecisiete aos. La prevalencia encontrada en las muestras clnicas de adolescentes es superior (10 y 15 %). Las estimaciones de la prevalencia varan dependiendo de cmo se recopile la informacin. Tanto las crisis de angustia como el trastorno de angustia aparecen con ms frecuencia en las nias. Estos nios muestran sntomas de angustia tanto fisiolgicos como cognitivos. Bradley y Hood hallaron que el 50% de su muestra se encontraron siete de los sntomas fisiolgicos. Los sntomas cognitivos se hallaron con menos frecuencia: volverse loco se encontr en el 32%, miedo a morir el 25%. Que las crisis de angustia sean situacionales o espontneas est menos claro. Se hallaron estresares psicolgicos en 26 de los 28 adolescentes estudiados, mientras que en cuatro adolescentes ms se encontraron otros factores precipitantes. Entre los adolescentes que cumplen los criterios diagnsticos de trastorno de ansiedad, las crisis de angustia se consideran espontneas. En comparacin con los adolescentes, no hay muchos datos normativos disponibles con respecto a la angustia en los nios. Tanto las crisis

de angustia como el trastorno de angustia se han hallado en muestras clnicas de nios, stas son menos frecuentes que en las muestras de adolescentes. Los nios y adolescentes que van a una clnica con crisis de angustia o trastorno de angustia pueden tener antecedentes familiares de crisis de angustia u otros sntomas graves de ansiedad. Adems de cumplir los criterios de los trastornos de ansiedad, a menudo los nios responden a los criterios de depresin. La elevada proporcin de nios que tenan antecedentes de ansiedad por separacin ha llevado a la conclusin de que este trastorno puede ser un precursor del trastorno de angustia. 7. REACCIONES A ACONTECIMIENTOS TRAUMTICOS El trauma suele definirse como un acontecimiento fuera de la experiencia cotidiana que puede ser doloroso prcticamente para todo el mundo. Las primeras descripciones indicaban que las reacciones de los nios ante una situacin traumtica eran relativamente leves y transitorias. Se produjo un cambio en cuanto a la forma de hacer los estudios, pasndose de utilizar como fuente primordial los informes de los padres al examen directo del nio. Se hall q los padres informaban d niveles d ansiedad significativamente ms bajos. La descripcin de Terr de las reacciones de veintisis nios que haban sido secuestrados en el autobs del colegio es uno de los estudios que influy en cmo se comprendan las respuestas postraumticas de los nios. Encontr que todos los nios tenan sntomas, de los cuales el 73% manifestaba reacciones de moderadas a graves. Asimismo, las evaluaciones que realiz de dos a cinco aos despus del rapto revelaron que muchos de los sntomas, entre los que se incluan miedos, persistan en todos los nios. A. Diagnstico del trastorno por estrs postraumtico El trastorno por estrs postraumtico se introdujo en la tercera versin del DSM y en el DSM-III-R se aadieron algunos sntomas especficos para nios. Segn el DSM-IV el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico requiere que el sujeto haya estado en contacto con un acontecimiento traumtico en el que haya habido amenaza de muerte, de heridas graves o de la integridad fsica de s mismo o de otros, y en la que el sujeto haya respondido con miedo, impotencia y horror. En el caso de los nios esta reaccin puede expresarse en lugar de ello con una conducta agitada o desorganizada. Existen tres categoras de sntomas que deben experimentarse durante ms de un mes: revivir el acontecimiento traumtico, evitacin persistente de estmulos relacionados con el trauma y sntomas persistentes de un aumento de la activacin. Tambin deben provocar interferencias significativas en reas importantes de la actividad del sujeto. Al examinar las respuestas de los nios ante acontecimientos traumticos es til que se considere una definicin ms amplia del estrs postraumtico, y que se evalen sntomas tales como la ansiedad y la depresin. B. Descripcin de las reacciones del nio y del adolescente A la mayora les produce malestar recordar o que se les recuerde el trauma y tienen pensamientos recurrentes e intrusos sobre el acontecimiento. Esto tambin ocurre incluso en nios con niveles de exposicin muy leves ante catstrofes en las que la vida se vea amenazada. Entre los nios en edad preescolar y escolar, puede producirse a menudo una reescenificacin de diversos aspectos de la catstrofe durante el juego. Si el juego evoluciona tambin puede convertirse en una parte interesante del proceso de recuperacin. Los nios y adolescentes tambin pueden manifestar una frecuencia e intensidad cada vez mayor de miedos especficos. Se producen ante un estmulo directo relacionado o asociado con la experiencia, aunque no ante un estmulo no relacionado.

Suelen producirse dificultades por separacin y conductas de amarre y dependientes. Esto puede manifestarse en la reticencia a ir al colegio o en el deseo de dormir con los padres. Problemas con el sueo, tales como la dificultad en conciliarlo, las pesadillas y los sueos recurrentes relacionados con el acontecimiento traumtico. Sensacin de vulnerabilidad y la prdida de fe en el futuro. En la adolescencia puede interferir con sus planes para estudios posteriores y su carrera profesional. Asimismo, se ha hallado que el rendimiento escolar puede sufrir tambin sus consecuencias. Entre otros sntomas figuran un estado de nimo deprimido, la prdida de inters por actividades que anteriormente se disfrutaban, irritabilidad y ataques de ira o de agresividad. Sentimiento de culpa por haber sobrevivido a otras personas que han muerto.

C. Factores determinantes e intervencin No todos experimentan el mismo patrn o intensidad de sntomas, las reacciones pueden variar en cuanto a la duracin de su persistencia y su fluctuacin a lo largo del tiempo. Existe una serie de factores que pueden influir: las diferencias individuales en la vulnerabilidad, el grado de exposicin. Las reacciones de nios y adolescentes ante acontecimientos traumticos tambin estn relacionadas con las reacciones de los padres. Cul es la mejor forma de intervenir cuando los nios y adolescentes se ven expuestos a acontencimientos traumticos? Es difcil hacer recomendaciones claras. Suelen emplearse grupos de informacin para que compartan sus sentimientos y abran canales de comunicacin, as como para prepararse de cara a posibles reacciones futuras y ayudarlos a que son reacciones normales ante acontecimientos anormales. El trabajo adicional en grupo o las intervenciones individuales de tipo conductual-cognitiva pueden ayudar a enfrentarse a los sntomas o a aliviarlos, y pueden hacer que aumente una sensacin de afrontamiento y dominio. 8. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Las obsesiones son pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos, mientras que las compulsiones son conductas esteriotipadas y recurrentes que el nio o el adolescente siente la necesidad de realizar. El sujeto es consciente de que esos pensamientos y comportamientos son irracionales. Este rasgo especfico no es necesario cuando se trata de diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo en un nio, puede formar parte del diagnstico clnico en el caso de nios mayores y adolescentes. Se sabe que este trastorno se produce en nios que tienen menos de siete aos. Entre estos nios tan pequeos, los actos extraos y repetitivos pueden parecerle raros incluso al propio nio. El nio puede llegar a reconocer que determinadas ideas o comportamientos son irracionales, pero seguir sintiendo la necesidad de repetirlos. Otra parte de los criterios de diagnstico es que tanto las obsesiones como las compulsiones ocupan mucho tiempo, pudiendo interferir considerablemente en las rutinas normales, las actividades escolares y las relaciones sociales. A. Prevalencia Se producen en diversos estadios del desarrollo normal. Los rituales de los nios muy pequeos en cuanto a la hora de comer y la de irse a la cama son un ejemplo. No es raro ver al nio pequeo que juegue repetidamente a lo mismo o que muestre una preferencia clara por la simetra. Solamente en el caso de que dominen la vida del nio e interfieran con el desarrollo de sus actividades normales, sern causa de

preocupacin. El contenido especfico de los rituales del trastorno obsesivocompulsivo por lo general no se parece a estos rituales evolutivos normales; adems, la fase de inicio de los rituales del trastorno obsesivo-compulsivo se produce posteriormente. Actualmente no est claro si los rituales evolutivos representan en algunos nios manifestaciones precoces del trastorno obsesivo-compulsivo. En una poblacin general no seleccionada de nios, se hall una prevalencia de hasta el 0,3 % (en funcin de cmo se clasificaron los casos). En estimaciones anteriores se encontraron unos ndices de incidencia que oscilaban entre el 0,2% y el 1%. Estas cifras pueden haber sido subestimadas. Un estudio epidemiolgico entre adolescentes a quienes no se les haba prescrito atencin clnica, seala un ndice de prevalencia actual del 1% y un ndice de prevalencia a lo largo de todo el ciclo vital del 1,9% en la poblacin general de adolescentes. En edades ms tempranas el nmero de varones supera al de las nias, si bien al llegar a la adolescencia ambos gneros estn representados de igual modo. En una muestra de setenta casos examinados, se hall que en siete de ellos el trastorno se haba iniciado antes de los diez aos de edad. En los varones tenda a situarse en la prepubertad (9 aos), en nias la media se situaba alrededor de la pubertad (11).

B. Descripcin y curso evolutivo Judith Rapoport le sorprendi la similitud que haba entre los casos de este trastorno en los nios y en los adultos. El trastorno obsesivo-compulsivo sigue un curso creciente y decreciente a lo largo del tiempo, considerndose a menudo que los causantes de la exacerbacin de los sntomas son estresares psicosociales. Las obsesiones y compulsiones mltiples suelen presentarse en cualquier momento, y normalmente los sntomas cambian a lo largo del tiempo, si bien no se ha identificado claramente ninguna progresin. Adems la mayora tambin responden a criterios diagnsticos de al menos otro trastorno. La investigacin indica que el trastorno podra seguir un curso crnico. Incluso en investigaciones recientes, se seala que los problemas permanecen. Leonard y col. hicieron un seguimiento de 54 nios y adolescentes que haban recibido tratamiento farmacolgico y a quienes se les reexaminaba despus de un perodo entre 2 y 7 aos. El grupo haba mejorado en el sentido de que slo el 19% no haba sufrido ningn cambio o haba empeorado. Sin embargo el 70% continuaba tomando medicacin, el 43% segua respondiendo a los criterios diagnsticos del trastorno obsesivo-compulsivo, y solamente el 11% no manifestaba sntomas obsesivocompulsivos. C. Etiologa Rapoport y col. llegaron a la conclusin de que el trastorno obsesivo-compulsivo tena una base biolgica. Se hall que haba una mayor prevalencia del trastorno entre nios con un pariente de primer grado con un comportamiento obsesivo-compulsivo. Muchos padres de nios y adolescentes con dicho trastorno cumplan los criterios diagnsticos del mismo, o manifestaban sntomas obsesivo-compulsivos. Se ha hallado que tanto el trastorno obsesivo-compulsivo como el sndrome de Tourette (o trastornos de tics menos graves) se producen en los mismos individuos, habindose encontrado una asociacin familiar entre ambos trastornos. Se pens que estos hallazgos indicaban la existencia de posibles causas genticas del TOC. Los hallazgos de una relacin entre los sntomas obsesivo-compulsivos y ciertos trastornos neurolgicos conocidos, as como los relativos a una serie de estudios de imgenes cerebrales que indicaban que este trastorno estaba vinculado a la anatoma

de los ganglios basales dieron un mayor apoyo a la idea de la base biolgica del TOC. Asimismo, se ha sugerido que algunos casos de inicio repentino de obsesiones y tics en nios pueden verse desencadenados por causa de infecciones.

TEMA 14: DEPRESION EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Nos enfrentamos a muchos de los problemas que encontramos en el estudio de los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, los que cumplen los criterios para un diagnstico de depresin tambin suelen satisfacerlos criterios para otros diagnsticos. El retraimiento social (problemas de interiorizacin?), forma parte de un problema ms general ligado a un dficit en las relaciones entre iguales y en las habilidades sociales. La consideracin de estos problemas como entidades diferenciadas ha suscitado polmica. 1. La Depresin en el Nio y en el Adolescente La identificacin y el tratamiento de los trastornos del estado de nimo en los adultos han desempeado un papel importante. Las mejoras en las prcticas de diagnstico han facilitado la aplicacin de los criterios de diagnstico a los nios y adolescentes. La aparicin de una serie de instrumentos de medida de la depresin ha permitido examinar el fenmeno en poblaciones de nios y adolescentes tanto clnicas como normales. La nueva perspectiva de la psicopatologa evolutiva presta una mayor atencin a la depresin en los nios y adolescentes. El trmino depresin (en el uso diario) es la experiencia de un estado de nimo generalizado de infelicidad. Esta experiencia subjetiva de tristeza o disforia es una caracterstica fundamental de la definicin clnica de la depresin. Adems manifiestan otros problemas (prdida de la experiencia de placer, retraimiento social, baja autoestima, incapacidad para concentrarse, trabajos escolares insuficientes, alteraciones en las funciones biolgicas como dormir, comer, eliminacin y sntomas somticos). A. Prevalencia Los ndices de prevalencia de la depresin mayor entre nios y adolescentes oscilan entre el 2 y el 5 %. En poblaciones clnicas entre 10 y 20 %. Tanto el gnero como la edad estn claramente relacionados. Las proporciones entre gneros en los nios pequeos estn poco claras. No suele hallarse ninguna diferencia de gnero entre 6 y 12 aos. Cuando se encuentran diferencias la prevalencia de la depresin es mayor en los varones que en las nias, entre adolescentes la depresin es mucho ms frecuente en las chicas, se aproxima a los adultos 2:1 entre mujeres y hombre. La prevalencia es mayor en adolescentes que en nios ms pequeos. Aproximadamente uno de cada cuatro nios o adolescentes de la poblacin general experimentan un trastorno depresivo en algn momento de su niez o adolescencia. Existen otro tipo de cuestiones evolutivas que complican la obtencin de estimaciones exactas, tales como los problemas derivados de utilizar pruebas similares con nios de distintas edades. Las entrevistas exigen que los nios y adolescentes piensen en trminos de constructos psicolgicos y que comuniquen eficazmente lo que recuerdan. Dicho proceso depende con toda claridad del nivel de desarrollo. B. Definicin de la depresin Los hallazgos indican que a distintos grupos de nios y adolescentes puede calificrseles, o no, de depresivos segn los mtodos empleados para su examen. Podran deberse a los diferentes mtodos utilizados (inventario de depresin en contraposicin a los criterios DSM) o al empleo de diferentes informantes.

En un estudio realizado por Kazdin los 231 ingresos consecutivos de nios en un centro psiquitrico segn criterios diagnsticos del DSM se basaron en entrevistas directas con los nios y con los padres. Este mtodo se compar con un criterio basado en los resultados que estaban por encima de la puntuacin criterio. Tanto los nios como los padres completaron el inventario. Se sometieron a otras pruebas para evaluar atributos relacionados con la depresin. Los distintos grupos de nios recibieron el diagnstico de depresin dependiendo de los criterios empleados. Las caractersticas relacionadas con la depresin variaron en funcin del mtodo utilizado para establecer la presencia de depresin. Los nios deprimidos se sentan desesperanzados, tenan menos autoestima, realizaban una mayor cantidad de atribuciones internas con respecto a los acontecimientos negativos, y crean que el control se deba ms a factores externos que a ellos mismos. Los nios deprimidos y los no, definidos segn los otros dos criterios (inventario de depresin para nios completado por los padres y el del DSM) no diferan entre s con respecto a estas caractersticas. Los nios con puntuaciones altas en depresin eran ms problemticos en toda una amplia gama de sntomas que los que haban obtenido puntuaciones muy bajas Las conclusiones relativas a los correlatos de la depresin pueden estar influidas por el criterio y por el informante que se emplee para establecer si un nio o adolescente sufre depresin. B. Depresin y clasificacin Es importante distinguir entre el fenmeno (o sntoma) de depresin y el sndrome (o trastorno) denominado depresin. Por sntoma de depresin se entiende la experiencia de tristeza, la prdida de inters o de placer, la falta de capacidad de respuesta y condiciones similares. No implica que exista ninguna enfermedad. El concepto de trastorno depresivo se ha sugerido que se reserve para la nocin de depresin como sndrome. Como sndrome, se entiende por depresin un grupo de atributos que con toda probabilidad se dan de forma conjunta. La presencia de sntomas de un estado de nimo negativo que van acompaados de ciertos problemas somticos, cognitivos y de conducta. Se ha sugerido que tambin debe distinguirse entre sndrome y trastorno. El ltimo tiene todas las caractersticas de un sndrome, pero stas estn presentes de forma persistente, y se observa en el nio o adolescente un deterioro social. En el trastorno se supone que se sabe ms del problema (p.e. un historial familiar caracterstico). Historia Reciente. Durante muchos aos el trabajo clnico con nios fue la perspectiva psicoanaltica ortodoxa. Conceba la depresin como un fenmeno del supery y del funcionamiento maduro del yo. Se argument que en la depresin el supery castiga al yo. Puesto que el supery del nio no est suficientemente desarrollado para desempear ese papel, es imposible, segn esta perspectiva, que se produzca un trastorno depresivo en el nio. Una segunda gran perspectiva sobre la depresin en la niez se uni al debate sobre la existencia de un trastorno diferenciado. El concepto de depresin enmascarada represent un punto de vista interesante. Sostena que existe en efecto un trastorno depresivo del nio. Propona que el estado de nimo disfrico, as como otras caractersticas normalmente consideradas esenciales para el diagnstico de la depresin, no se encuentran presentes. Se afirm que la depresin en el nio o en el adolescente se ve enmascarada por otros problemas tales como la hiperactividad o la delincuencia. La depresin subyacente en s misma no se manifiesta de un modo directo, sino que el clnico debe inferirla. Algunos profesionales sealaron que las

depresiones enmascaradas eran bastante frecuentes, lo que podra haber dado lugar a que la depresin en el nio no se haya diagnosticado suficientemente. La nocin de depresin enmascarada es problemtica. Los sntomas que se han indicado como encubridores de la depresin engloban prcticamente toda la gama de comportamientos problemticos que manifiestan los nios y adolescentes. El concepto de depresin enmascarada fue importante. Los conceptos principales sobre la depresin enmascarada siguen mantenindose. La idea de que la depresin se manifiesta de modo diferente en los nios y en los adultos contribuy, en parte, a la creacin de una perspectiva evolutiva ms amplia. Perspectiva evolutiva. La depresin en la niez ilustra de modo convincente el valor de los datos normativos y de las posibles repercusiones de un punto de vista evolutivo. Profesionales han sealado que los comportamientos que conducan al diagnstico de depresin no eran ms que fenmenos transitorios del desarrollo. En el estudio clsico de Berkeley se hall que el 37 %de las nias y el 29 % de los nios a la edad de seis aos manifestaban un apetito insuficiente. A los 9 aos estas cifras se haban reducido al 9 y al 6 % respectivamente, a la edad de 14 el 14% de los adolescentes de ambos sexos tena un apetito insuficiente. Este no debera considerarse un comportamiento anmalo entre los nios de 6 aos. Si se produce a la edad de 9 aos, sobre todo en varones, podra considerarse atpico. Otros comportamientos como la reserva excesiva suelen darse en nios de todas las edades. Podra afirmarse que la depresin en la niez puede no existir como una entidad clnica diferenciada de los fenmenos corrientes y transitorios del desarrollo. Lefkowitz y Burton sugirieron que quiz uno de los motivos por los que los clnicos diagnosticaban depresin en la niez era la creencia errnea de que comportamientos (sntomas) tales como un apetito insuficiente o el exceso de reserva eran infrecuentes y por lo tanto, importantes cuando se manifestaban. Es importante que reflexionemos sobre la distincin entre la depresin como sntoma y la depresin como sndrome. Tener presente los patrones normativos y evolutivos es sin duda importante, pudiendo modificar las impresiones clnicas, lo cual llevara a cambios en las prcticas de diagnstico. La perspectiva evolutiva se ha convertido en un elemento importante para el estudio de la depresin. La perspectiva del DSM. No es posible en este momento hacer afirmaciones definitivas con respecto a la descripcin o clasificacin correcta de la depresin en la niez. Existe un amplio abanico de conceptualizaciones, desde las que cuestionan la existencia de un trastorno diferenciado en la niez, hasta las que conciben la depresin en la niez en los mismos trminos que la depresin en los adultos, pasando por los que subsumen la mayora de los aspectos importantes de la psicopatologa del nio bajo el paraguas de este trastorno. El punto de vista dominante se basa en que la depresin en la niez es un sndrome o trastorno cuyas caractersticas esenciales son las mismas que las que se manifiestan en los adultos. La influencia principal parece ser el DSM, que comenzando con el DSM-III, aplic los criterios para adultos a los trastornos del estado de nimo, entre los que se incluye la depresin del nio. No existen categoras de diagnstico separadas para los trastornos del estado de nimo en nios y adolescentes. Se reconocen distintos sntomas en funcin de la edad. En los nios prepberes sntomas tales como las afecciones somticas o el retraimiento social pueden ser particularmente frecuentes y sntomas como el retardo psicomotor o las ideas delirantes son menos corrientes. Un estado de nimo irritable puede estar sustituyendo a un estado de nimo depresivo tanto en el nio como en el adolescente. Adems de la depresin, el DSM describe trastornos del estado de nimo que incluyen la mana. Por mana se entiende un estado de nimo subido expansivo o irritable de

un modo anormal y un exceso de actividad. El diagnstico puede englobar la mana o la mana combinada con la depresin. Los trastornos bipolares son poco frecuentes en los nios, el diagnstico en este grupo de edad es difcil y que, en comparacin con la depresin, hay muy poca informacin disponible. Los trastornos que incluyen episodios manacos pueden empezar a producirse en la adolescencia. El predominio del DSM y que varios investigadores descubrieron que podan aplicarse los criterios para adultos sin tener que modificarlos para los nios y adolescentes, han contribuido a que esta perspectiva se haya aceptado cada vez ms. No obstante, tambin se han encontrado diferencias, lo cual ha llevado a muchos profesionales a concluir que es prematuro aceptar el uso de los mismos criterios para los trastornos depresivos en todos los grupos de edad. Sugieren que la investigacin realizada no es suficiente, y que ciertos hallazgos precisan de explicacin. Hay una mayor prevalencia de la depresin entre las mujeres adultas que entre los hombres adultos, no suelen encontrarse hasta la adolescencia. Algunos de los concomitantes graves de la depresin adulta son menos claros en los nios, y tambin parece haber diferencias con respecto a algunos correlatos biolgicos. No se ha demostrado que las medicaciones antidepresivas tengan la misma efectividad en los nios y adolescentes que en los adultos. Los elevados ndices de trastornos adicionales encontrados en nios y adolescentes a quienes se les ha diagnosticado depresin tambin abogan por una atencin continuada a las diferencias evolutivas de la expresin de la depresin. La relacin de la depresin con otros problemas puede proporcionar una informacin importante con respecto al desarrollo de la misma y a su tratamiento.

C. Evaluacin de la depresin La evaluacin puede englobar una serie de estrategias y medir un amplio espectro de atributos. Es frecuente realizar una entrevista clnica general y utilizar una escala dimensional general y utilizar una escala dimensional general como la Child Behavior Checklist. Tambin se han confeccionado una serie de entrevistas destinadas a obtener un diagnstico segn el DSM, as como un conjunto de medidas centradas de un modo ms especfico en la depresin. Los instrumentos de autoinforme son los ms habituales. Dado que muchos de los problemas clave que caracterizan la depresin, tales como la tristeza o los sentimientos de falta de vala, son subjetivos. El Childrens Depression Inventory sea la medida ms utilizada. Deriva del Beck Depression Inventory, empleado en adultos. En el CDI se pide a los nios y adolescentes que elijan cul de las tres alternativas les caracteriza mejor durante las dos ltimas semanas. 27 tems muestrean aspectos afectivos, conductuales y cognitivos de la depresin. Se ha investigado diferencias de gnero y de edad, fiabilidad, validez y puntuaciones criterio clnicamente significativas en el CDI. Adems, Reynolds ha elaborado dos medidas de autoinforme: la Reynolds Child Depression Scale, utilizada con nios entre 8 y 13 aos de edad y la Reynolds Adolescent Depression Scale, utilizada con adolescentes entre 12 y 18 aos de edad. Hay muchos instrumentos de autoinforme que vuelven a reformularse de otro modo a fin de que puedan completarlos otras personas importantes para el nio, p.e. los padres. Las medidas que se obtienen a partir de los informes de los padres y del nio muestran slo una baja correlacin, y el acuerdo entre ambos puede variar en funcin de la edad del nio o del adolescente. Estos resultados indican que la informacin que proporcionan las distintas fuentes puede hacer referencia a distintos aspectos del comportamiento del nio. Los autoinformes de depresin de los nios (no los de los

padres) correlacionan con la desesperanza y los pensamientos de suicidio. Sin embargo, los informes de los padres relativos a la depresin de sus hijos correlacionan con la expresin del estado de nimo y el comportamiento social del nio. Tambin pueden completar los instrumentos otros adultos (profesores y clnicos). Las valoraciones de los iguales tambin pueden proporcionar una perspectiva nica. El Peer Nomination Inventory of Depresin pide a los nios que nombren a aquellos compaeros que encajan en determinadas descripciones. Se han elaborado instrumentos para la medida de constructos relacionados con la depresin. Medidas de atributos como la desesperanza y la autoestima son, y probablemente seguirn siendo, de gran ayuda tanto para fines clnicos como de investigacin. D. Repercusiones de la depresin de la madre. Una de las principales reas de investigacin ha sido el estudio de los hijos de padres que padecen depresin, se supuso que el examen de los hijos de padres con trastornos del estado de nimo revelara una poblacin que podra experimentar depresin en la niez o en la adolescencia. Este tipo de investigacin podra proporcionar informacin sobre la continuidad de los trastornos del estado de nimo entre la niez, la adolescencia y la edad adulta. Los estados depresivos del estado de nimo en los padres podran estar relacionados con una disfuncin en sus hijos a travs de una serie de mecanismos. La herencia compartida puede desempear un papel. La depresin de los padres puede repercutir a travs de una serie de mecanismos no biolgicos. Los padres pueden influir sobre sus hijos mediante interacciones padre e hijo a travs de prcticas de formacin e instruccin, as como mediante la organizacin del entorno social de los mismos. La mayor parte de la investigacin se ha centrado en la depresin de la madre. No obstante, parece claro que la depresin de los padres es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar depresin en la niez. La investigacin indica que es necesario examinar la especificidad de estos vnculos. Weintraub, Winters y Neale hallaron que los nios de los que uno de los progenitores presentaba trastornos afectivos manifestaban problemas en una serie de dimensiones diferentes, segn los juicios de sus profesores y de sus iguales. Estos hallazgos indican que la vulnerabilidad del nio puede estar relacionada con factores que no sean el diagnstico especfico de los padres. Los problemas que presentan los nios pueden estar ms bien ligados a las alteraciones originadas como consecuencia de tener un progenitor que manifieste disfunciones. A pesar de esto, es posible que haya alteraciones con respecto a una crianza eficaz que sean comunes a los padres con distintos trastornos, as como problemas que pueden producirse con mayor probabilidad entre padres con un trastorno en concreto. Las consecuencias negativas de tener padres deprimidos parecen manifestarse en una multiplicidad de reas del funcionamiento del nio. Estos nios y adolescentes corren el riesgo de desarrollar trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos de ansiedad, problemas escolares y un deterioro de la competencia social. Un estudio realizado por Orvaschel, Walsh-Allis y Ye ilustra este punto. Los resultados en cuanto a diagnsticos indicaron la existencia de ndices globales de trastornos significativamente ms elevados en el caso de los nios de padres deprimidos. Tambin se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a diagnsticos especficos trastornos afectivos y trastornos por dficit de atencin-. Pareca haber una tendencia hacia una diferencia similar en cuanto a los trastornos de ansiedad, si bien no era significativa. Un nmero insignificante mayor de nios y adolescentes en situacin de alto riesgo haba estado sometido a tratamiento externo debido a problemas emocionales o de comportamiento. El grupo de nios de bajo riesgo que haban sido tratados slo haban tenido necesidad de una nica consulta o

de un breve tratamiento. Tres nios, los tres pertenecientes al grupo de alto riesgo, haban intentado suicidarse en varias ocasiones. Es interesante sealar que no se encontr ninguna relacin significativa entre el gnero de los progenitores que sufran depresin, el nmero de episodios depresivos de los mismos o el grado de gravedad de la depresin, y los resultados de los diagnsticos de los nios. S que se encontr una relacin significativa entre la edad en la que se inici la depresin en los progenitores y la depresin de los nios, esto no se observ en otros trastornos de la niez. Los resultados indican que los hijos de padres con depresin corren, de hecho, un riesgo psicolgico mucho mayor, si bien puede ser que el riesgo no est vinculado exclusivamente con la depresin. Una de las cuestiones clave est ligada a la persistencia de los efectos nocivos. Mejoran los nios si se produce una mejora en el funcionamiento de los padres? Billings y Moos encontraron que en las familias con depresin haba un mayor nivel de estresores sociales, y tenan entornos familiares menos cohesivos y ms desorganizados. Tanto en las familias que presentaban depresin como en las familias del grupo de control se observ que haba una relacin entre la cohesin y el apoyo familiar y un mejor funcionamiento, mientras que se vio que la gravedad de la tensin familiar estaba ligada a las alteraciones en los nios. Los nios cuyos padres no haban mejorado presentaban un mayor nmero de problemas que los nios cuyos padres s haban mejorado. Estas cifras no representan ningn aumento significativo, si bien sealan que la alteracin de los nios no se vio reducida a lo largo de este perodo de un ao, independientemente de que la depresin de los padres se hubiera visto aliviada. Slo el 9,5 % de las familias del grupo de control tenan nios con disfunciones importantes. Es interesante observar que en el estudio de seguimiento el entorno familiar de las familias en las que la depresin haba remitido no se diferenciaba del de las familias del grupo de control. Por el contrario, el entorno familiar de las familias en las que no se haba producido ninguna mejora era menos positivo. En el caso de los padres en los que la depresin haba remitido, seguan estando presentes ciertos estresores y problemas distintos a la depresin. As pues los cambios en el medio familiar y social del nio pueden producirse lentamente, y por tanto puede haber un retraso en la mejora del funcionamiento del nio. Es posible que los padres con depresin trasmitan estos estilos a sus hijos. Estas formas desadaptativas de pensar tambin pueden tener repercusiones en el modo general en el que los adultos deprimidos tratan y cran a sus hijos. El hecho de que los padres que sufren depresin estn completamente absortos en sus propios problemas puede hacer que estn menos atentos y sean menos conscientes del comportamiento de sus hijos. Los padres deprimidos pueden percibir como problemticos comportamientos que otros padres no percibiran de este modo. El comportamiento deprimido por parte de un miembro de la familia puede mantenerse debido a que sirve para evitar conductas agresivas y conflictivas con y entre otros miembros de la familia. Adems de las disputas matrimoniales, las familias en las que uno de los progenitores est deprimido pueden tener que vivir acontecimientos vitales de una gran tensin (problemas de salud y econmicos). A su vez, es probable que estos acontecimientos vitales estresantes exacerben los episodios depresivos del progenitor, contribuyendo a producir alteraciones en la crianza. P.e. niveles de tensin muy elevados pueden restringir la capacidad de los padres de hacer que su hijo participe en actividades fuera del hogar y limitar el contacto social de la familia con otras personas. La falta de disponibilidad y de sensibilidad emocional que pueden estar relacionadas con la depresin son predictores fiables y slidos de un apego inseguro entre el hijo y el progenitor. La teora del apego sostiene que los modelos o representaciones del

nio del funcionamiento interno con respecto a s mismo y al mundo social estn muy influidas por las primeras relaciones de apego. Muy pronto a los bebs les afecta el comportamiento de la madre o de la persona que les cuida, y que los bebs de madres deprimidas desarrollan un estilo de estado de nimo deprimido que se generaliza a sus relaciones con otras personas y que puede llegar a mantenerse. Los bebs de madres con depresin postparto tenan una mayor probabilidad de desarrollar un apego inseguro que aquellos de las madres del grupo de control. Los bebs cuyas madres tenan antecedentes previos de depresin pero que no sufrieron depresin postparto no eran significativamente mayor que la de los bebs de las madres del grupo de control. Se pudo observar cierta tendencia es este sentido. La relacin existente entre depresin de la madre y otras variables: p.e. se hallaron efectos negativos en el desarrollo cognitivo del beb por el hecho de pertenecer a una clase social baja, principalmente cuando las madres haban experimentado su primera crisis de depresin tras el parto. Es preciso aclarar que no todos los hijos de padres deprimidos sufren los mismos efectos negativos. Es probable que los efectos de la depresin de los padres varen en funcin de la edad y el sexo. Teniendo en cuenta los diferentes determinantes que acabamos de estudiar, el aporte de cada una de las influencias familiares debera considerarse dentro del contexto de un modelo causal multifactorial. Dicho modelo puede ayudar a detectar las influencias que hacen que algunos nios se encuentren en una situacin de riesgo, as como las que permiten que otros sean resistentes frente a tales riesgos. E. El suicidio en la infancia y en la adolescencia Es relativamente bajo entre los nios y adolescentes si se compara con el de los adultos. Est aumentando. La conducta suicida no slo incluye los suicidios consumados, sino tambin los intentos de suicidio y la ideacin suicida. El suicidio se considera un sntoma de trastornos como la depresin. Se ha hallado que constructos, como la desesperanza, relacionados con la depresin pueden predecir la conducta suicida. Kovacs, Goldston y Gatsonis encontraron que una proporcin significativamente mayor de nios y adolescentes con trastornos depresivos haban intentado suicidarse, con comparacin con nios y adolescentes que sufran otros tipos de trastornos. La conducta suicida puede producirse aunque no se haya diagnosticado ningn trastorno, estando ligada a problemas de comportamiento como conducta de agresin y la impulsividad. Los trastornos disociales y el consumo de sustancias txicas son frecuentes en los suicidios consumados. La investigacin indica que hay una heterogeneidad considerable de diagnsticos entre los nios y adolescentes que se suicidan, y la depresin no siempre es el diagnstico ms frecuente. P.e Shaffer y col. hallaron entre adolescentes varones que haban consumado el suicidio: depresin mayor 21%, consumo de sustancias txicas 37% conducta antisocial 67%. Adolescentes de sexo femenino que haban consumado el suicidio eran: depresin mayor 50%, consumo sustancias txicas 5% conducta antisocial 30%. Estas y otras consideraciones han llevado a algunos a proponer una categora diagnstica separada, es decir, trastornos suicidas en la niez y la adolescencia a fin de incluir la ideacin suicida y las conductas autolesivas deliberadas. Las causas del suicidio suelen ser mltiples y complejas. A nivel individual la depresin, la desesperanza, la impulsividad y la conducta de agresin. Las influencias y las alteraciones familiares, los altos niveles de estrs en el colegio y en las relaciones sociales, as como las influencias socioculturales, entre las que se incluye el fcil acceso a las armas de fuego, podran contribuir a aumentar el riesgo. Los nios y adolescentes son especialmente vulnerables debido a que sus habilidades de

autorregulacin y su capacidad para afrontar situaciones de tensin pueden estar limitadas. Estos nios pueden tener una comprensin limitada para darse cuenta de que las situaciones indeseables pueden y suelen cambiar.

TEMA 15: TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Los nios que tienen una inteligencia general media tambin pueden manifestar limitaciones especficas que no se corresponden a su capacidad intelectual general, algunos nios presentan limitaciones en sus capacidades de lenguaje y comunicacin y/o dificultades en el aprendizaje, que se ven reflejadas en el fracaso escolar. Las discapacidades relacionadas con el lenguaje y los problemas en habilidades bsicas como la lectura, la expresin escrita, la ortografa y la aritmtica, (Trastornos de Aprendizaje, TA), van a menudo de la mano segn las lneas maestras de la definicin de problemas de aprendizaje. DEFINICIN: CREACIN APRENDIZAJE: DE LA CATEGORA DE TRASTORNOS DEL

Desde el siglo pasado se ha reconocido la existencia de trastornos especficos del desarrollo, observaron que los traumatismos provocaban sntomas en el comportamiento como la falta de habla, de atencin y de aprendizaje y ms tarde, se pens que similares problemas tambin tendran su causa en disfunciones cerebrales. En la dcada de los aos 60 se denomin Nios por debajo de sus posibilidades a aquellos que se situaban por debajo de su capacidad general, reconocindose que tenan problemas de aprendizaje especficos en campos cmo la lectura y la aritmtica, mientras a otros se los describi como nios con dao cerebral mnimo Samuel Kirk propuso el trmino Trastornos del aprendizaje para referirse a nios que manifestaban deficiencias relacionadas con disfunciones neurolgicas + especficamente con dificultades en el aprendizaje, problemas de percepcin e hiperactividad. Crea un nuevo campo de estudio en el que los educadores y padres tienen un papel importante en un campo anteriormente dominado por mdicos y psiclogos. Esta definicin adquiri una gran importancia y el gobierno EEUU la adopt exigiendo educacin especial obligatoria para todos los nios con TA: Por trastorno especfico del aprendizaje se entiende un trastorno en uno o ms de los procesos psicolgicos bsicos implicados en ka comprensin o el uso del lenguaje, sea oral escrito, que puede manifestarse en una capacidad imperfecta para escuchar, pensar hablar, leer, escribir con correccin o hacer clculos matemticos. En dicho trmino se incluyen acepciones tales como discapacidad perceptiva, lesin cerebral, disfuncin cerebral mnima, dislexia o afasia evolutiva. Este trmino no engloba a aquellos nios que tiene problemas de aprendizaje cuya causa principal se encuentre en discapacidades visuales, auditivas o motoras, retraso mental, alteraciones emocionales o problemas ambientales, culturales y econmicas. Pero esta definicin no satisface cuestiones como la operacionalizacin de sta, los criterios de exclusin y la etiologa neurolgica. CRITERIOS ESPECFICOS DE LOS TRASTORNOS DL APRENDIZAJE Al ser esta definicin de carcter conceptual y carecer de pautas especficas para identificar una discapacidad para aprender, se han creado diversos mtodos a fin de determinar los TA.

1.

El primer mtodo consiste en considerar que los nios tienen TA cuando su rendimiento es inferior al esperado en relacin a su escolaridad o edad, al menos en un rea escolar, a menudo se establece a partir de entre medio ao y los dos aos por debajo del nivel esperado. Problemas: - La existencia de un desfase muy grande puede parecer ms grave en un nio pequeo que en un nio mayor (ejem. Es + grave que un nio de 3 muestre n retraso de dos aos que 1 nio de 6 que muestre el mismo retraso). 2. El segundo mtodo precisa un TA a travs de la diferencia que existe con respecto a la capacidad intelectual general y el nivel de rendimiento escolar. Se suelen establecer comparaciones entre CI y pruebas de rendimiento que evalan el rea en la que se supone existe la carencia.

Problemas: - no hay acuerdo respecto a la magnitud que debe tener el desfase entre inteligencia y las puntuaciones en las pruebas de rendimiento para determinar un trastorno del aprendizaje. En la practica se compara con la discrepancia entre la inteligencia y el rendimiento q podra esperarse en una poblacin general a la que pueda compararse el nio razonablemente, si la difencia es mayor de lo esperado se dice que existe un trastorno del aprendizaje. - Esta estrategia parte de la base de que el CI y el rendimiento son independientes y que un trastorno del aprendizaje no afecta al CI. En la mayora de los grupos con TA el CI medio suele situarse alrededor de 90. CRITERIOS DE EXCLUSIN: El grado de discapacidad necesario para la exclusin de nios con problemas de aprendizaje debidos a discapacidades sensoriales y motoras, alteraciones emocionales o desventajas culturales, es discutible. No siempre resulta fcil determinar cul es el trastorno primario pero, en problemas de aprendizaje, las alteraciones emocionales pueden ser trastornos primarios o secundarios. Es difcil distinguir entre algunos casos de TA y la existencia de un rendimiento insuficiente debido a otro tipo de causas, como por ejem, falta de motivacin. OTROS PUNTOS DE DESACUERDO: La Nacional Joint Comitee for learning Disablities (NJCLD) recomend una definicin que elimina cualquier referencia a los procesos psicolgicos bsicos. Las distintas definiciones y criterios han hecho que surjan dificultades a la hora de establecer ndices de prevalencia. Igualmente estas definiciones han producido una falta de coherencia a la hora de determinar qu nios recibiran educacin especial, as como la imposibilidad de establecer comparaciones entre los grupos elegidos para fines cientficos.

A pesar de los inconvenientes de la definicin de TA, la creacin de esta categora ha llamado la atencin sobre un problema real y se han realizado esfuerzos para describir e identificar a los nios con TA a fin de comprender su funcionamiento y tratar de llevar al mximo su rendimiento. 2. TRASTORNOS DEL LENGUAJE: Para los nios con discapacidades evolutivas se suelen utilizar los trminos de afasia evolutiva y disfasia evolutiva que sustituira al trmino utilizado para adultos de afasia (prdida de lenguaje por causa de una lesin o disfuncin cerebral).

El DSM y la CIE emplean las categoras de lenguaje fonolgico (articulacin) expresivo y receptivo a fin de clasificar los trastornos evolutivos del lenguaje. Por trastorno fonolgico se entiende la produccin inadecuada de los sonidos del habla, utilizar sonidos/fonemas incorrectos (quiedo en vez de quiero) u omitirlos (patilla en vez de zapatilla). Hay que tener en cuenta ciertas normas evolutivas a la hora de realizar un diagnstico pues la mayora de los nios presentan problemas de articulacin durante el periodo en que aprenden a hablar. El trastorno expresivo del lenguaje hace referencia al habla en cuanto a vocabulario, estructura sintctica y otros aspectos de la produccin del lenguaje (tiene un vocabulario escaso pero comprende la lengua y conceptos acordes a su edad). Los trastornos receptivos del lenguaje implican dificultades en la comprensin de lo que dicen los dems, (no reaccionan a lo que les dicen, parecen sordos) tambin suelen tener deficiencias en la expresin y con menos frecuencia en la articulacin. Este trastorno es la discapacidad ms grave en lo que se refiere al lenguaje. El DSM denomina trastornos de la comunicacin a los trastornos receptivos criterios seran: (ver cuadro 11-3 criterios del DSM IV para los trastornos de la comunicacin) PREVALENCIA: No se ha determinado con claridad. Las estimaciones suelen oscilar entre el 2 y el 5 por ciento de la poblacin general si bien puede variar segn la gravedad, el tipo de trastorno y la edad. cuyos

el tipo expresivo es ms frecuente que el receptivo. Se ha observado una prevalencia ms alta en los nios que en las nias, tanto en poblacin general como clnica. Se ha establecido una correlacin entre la pertenencia a una clase social baja y la existencia de TEL.

DFICIT PSICOLGICOS SUBYACENTES: Los nios con TEL presentan una serie de deficits cognitivos, algunos de los cuales podran ser psicolgicos bsicos que se supone subyacen de las deficiencias de lenguaje y de aprendizaje. De acuerdo con Brishop Se han formulado 6 hiptesis para explicar estos trastornos:

1. las discapacidades se deben a defectos en la produccin del habla pero

segn el autor esta hiptesis no explica fcilmente los problemas receptivos del lenguaje a se manifiestan incluso cuando el indiv. no tenga q hablar. 2. las discapacidades se deben a la percepcin auditiva, especialmente a una deficiencia en el procesamiento de los sonidos rpidos o breves. Est en tela de juicio si estas limitaciones pueden explicar todos los problemas de lenguaje. 3. las dificultades de deben a la carencia de un centro cerebral especfico necesario para la adquisicin de las estructuras gramaticales. Pero esto queda por demostrarse. 4. las discapacidades se deben a un dficit general conceptual de ms alto nivel. Basndose en Piaget se propone que los nios con TEL carecen de habilidad para utilizar smbolos a fin de representar el mundo. Pero no existen pruebas a muestren que este dficit sea la causa de estos trastornos.

5. las discapacidades se deben en mayor medida a un dficit en los procesos de

aprendizaje, especialmente en la comprobacin de hiptesis y en la formacin de conceptos. La comprobac. de hiptesis no parece ser deficiente en nios con trast. especficos del lenguaje, si existen dificultades en el aprendizaje de reglas cuando se exige que se codifique la informacin y que se recuerde. 6. las discapacidades se deben a una capacidad limitada para procesar la informacin, el indiv. no puede manejar con rapidez grandes cantidades de informacin. Esta hiptesis es cuestionada pues hay nios con trastornos especficos del lenguaje que puede realizar adecuadamente tareas de tipo no verbal. A partir de su revisin, Bishop seal que la combinacin entre dficits auditivos y una capacidad limitada de procesamiento podran explicar algunos trastornos especficos de lenguaje y, por otra parte, observ que la investigacin con respecto a los dficits sobre los que podran estar basados los trastornos especficos del aprendizaje es confusa por lo que propuso dar mayor peso a otros mtodos que no se pretendiera encontrar un nico dficit cognitivo como base de lo mismos. 3. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE o discapacidades en el lenguaje, hace referencia a problemas de lectura, clculo, expresin escrita y ortografa. Estas discapacidades evolutivas especficas son reconocidas en por sistema educativo por el DSM y por la CIE. Anteriormente el DSM denominaba trastornos de las habilidades acadmicas a lo que ahora denomina trastornos del aprendizaje y proporciona criterios para diagnosticar trastornos de lectura, del clculo y de la expresin escrita. El diagnstico del DSM se basa en la existencia de una diferencia sustancial entre las pruebas de habilidades (rendimiento) y la inteligencia individual, edad, o formacin. La alteracin debe interferir significativamente en el rendimiento escolar o en la vida diaria, y no podr achacarse a un dficit sensorial. La gran mayora de los nios con TA estn discapacitados para la lectura aunque los dficits suelen producirse en varias reas y ser generalizados. Los nios mayores adolescentes con TA a menudo no son capaces de responder a las crecientes exigencias que implican el uso de un lenguaje complejo y a realizacin de tareas en campos como las ciencias naturales y sociales. PREVALENCIA -

En EEUU estimacin aproximada: entre e l 5 y el 10 0 el 15 por ciento. Los nios suelen tener problemas con ms frecuencia que las nias. Los ndices de prevalencia son difciles de estar debido a las diferencias de definiciones y criterios y porque la prevalencia est relacionada con las exigencias del sistema escolar con respecto a la educacin especial. En relacin con a clase social y los grupos culturales la prevalencia se relaciona con el tipo de colegio y on cuestiones sociopolticas ( a los nios blancos con TA se les mandaba a clase especiales y a los nios negros a centros para nios con retraso mental educable). En los ltimos aos estas diferencias se han reducido sustancialmente.

DFICIT COGNITIVOS SUBYACENTES

a) dficit de atencin

los nios con TA tienen deficiencias en el mantenimiento de la atencin y los que no presentan TDHA manifiestan dficit en tareas de vigilancia. Los deficits de atencin selectiva tambin se incluyen en las discapacidades del lenguaje, pero por ejemplo los estmulos distractores remotos que se producen a cierta distancia y son fciles de distinguir en la tarea no les afectan negativamente.

b) problemas perceptuales Parece lgico que los dficit en el procesamiento perceptivo puedan interferir en el aprendizaje pues los problemas perceptuales estn relacionados con disfunciones cerebrales y con problemas de coordinacin motora que pueden observarse en algunos nios con TA. La audicin y la visin son las dos modalidades de percepcin ms estudiadas, se supone que el hecho de que haya problemas tan slo en uno de estos dos procesos bsicos puede interferir en el resto afectar al rendimiento escolar. El procesamiento perceptivo suele evaluarse mediante tests normalizados y tareas de laboratorio. La direccin causal de la percepcin puede cuestionarse pues pueden ser las discapacidades en el lenguaje las que provoquen problemas perceptuales y no lo contrario. c) estrategias cognitivas y de memoria Exiten pruebas de que en los TA se producen dficit en la memoria, sobre todo en lo que respecta a la memoria de trabajo a corto plazo. Las deficiencias en la memoria tambin correlacionan con los dficit en la lectura, y se ha ofrecido explicaciones con respecto al dficit de memoria que manifiestan lo nios que leen mal: los nios con problema de lectura no consiguen recordar los sonidos asociados a las palabras. Incapacidad para utilizar estrategias de memoria.

Por otra parte se han encontrado dficit en las habilidades relacionadas con las funciones ejecutivas o metacognicin. Los nios con TA no logran adaptarse a las tareas de aprendizaje, carecen de los conocimientos con respecto a cundo pro qu y cmo utilizar las estrategias que poseen. 3. TRASTORNOS DE LA LECTURA Los problemas de lectura no slo limitan el xito acadmico y laboral, sino que tambin dificultan actividades e a vida diaria. Hay que tener en cuenta que los trastornos de la lectura se han definido como un trastorno especfico del desarrollo y no como un problema general de lectura producido por otras causas como falta de inters o de oportunidad. As es como a menudo se utiliza el termino dislexia. Una de las primeras teoras que ms peso tuvo durante aos, fue la formulada por Orton (1937), quien estableci que el ncleo del problema era una serie de dficit visuales, pero esta hiptesis perceptivo-visual se puso constantemente en tela del juicio debido a las pruebas que surgieron en contra.

Actualmente existe una gran cantidad de investigacin que seala que una causa fundamental del trastorno especfico de la lectura es una deficiencia de conocimiento y codificacin fonolgica. 4. FACTORES SOCIALES Y MOTIVACIONALES a) posicin social Existen pruebas de que los iguales, los profesores y los padres tienen actitudes negativas al menos hacia una parte de los nios con TA, tendiendo a rechazarlos.. Se ha demostado que los nios con problemas de aprendizaje a menudo gozan de menos aceptacin que los iguales que no muestran discapacidades, del mismo modo los profesores relacionan los TA con toda una serie de aspectos problemticos en el nio como problemas personales de conducta, ansiedad, inmadurez, hiperactividad. b) competencia social y problemas de comportamiento. La investigacin demuestra que os nios con trastorno de aprendizaje son menos competentes socialmente que sus iguales sin trastorno, esto se manifiesta de varios modos: dificultad para identificar la expresin emocional de los dems. Malinterpretacin de las situaciones sociales Errores al tratar de averiguar cmo se sienten otros nios. Dficit en la resolucin de problemas sociales. Formas de conversacin atpicas, pasivas y deferentes Menor habilidad para mantener conversaciones

Se han formulado un gran nmero de hiptesis para explicar cmo estn vinculados los dficit en as habilidades sociales con los TA y suelen centrarse en algn dficit cognitivo o perceptual, pero la investigacin sobre problemas de comportamiento en nios con discapacidades de lenguaje y aprendizaje sigue siendo bastante escasa. Por otra parte, se observado la existencia de una relacin entre los TA y la delincuencia juvenil, Brier inspirndose en hallazgos cientficos propuso que un nio con TA tiene ms posibilidades de convertirse en un delincuente si ste presentaba entre otros factores: Conductas relacionadas con el trastorno de dficit de atencin con Hiperactividad o de agresin. Un CI relativamente bajo Problemas sociales. Problemas del lenguaje Frustracin con respecto a su rendimiento escolar.

Pero es necesario realizar ms investigaciones para poder comprobar esta hiptesis, adems es preciso sealar que la gente no considera que la mayora de los nios con TA tenga problemas sociales do de conducta, y que existen grandes diferencias individuales en la conducta socioemocional de los mismos. d) Motivacin En una serie de estudios se ha demostrado que los nios con discapacidades de aprendizaje tienden a tener menores expectativas de xito que e resto de os nios, siendo poco probable que atribuyan los xitos a sus capacidades, estos nios tienen a

creer que sus esfuerzos no servirn para mejorar la situacin, y que la situacin est controlada por variables externas. No obstante, se han observado diferencias individuales en respuesta al fracaso, unos nios se adaptan mejor al fracaso que otros. Licht y Kistnar sealan una serie de factores que pueden desempear un papel importante a la hora de crear esas diferencias:

1. el grado de fracaso que se experimenta: un fracaso menor se relaciona con

una mayor motivacin adaptativa, (ejm. nios con TA y resultados escolares mejores tenan una mayor probabilidad de atribuir sus fracasos a un esfuerzo insuficiente por su parte). Esta atribucin interna implica que el esforzarse poda dar sus frutos. 2. el nivel de desarrollo del nio: en el curso normal de los acontecimientos, la percepcin de la capacidad cambia de distintos modos. Los nios pequeos suelen juzgar su capacidad independientemente de las capacidades de los dems. A los 10 aos conciben la capacidad como algo ms bien estable a la que poco puede afectarle el esfuerzo. Los nios mayores pueden ser ms sensibles a la retroalimentacin negativa que les proporcione un fracaso. Los nios menores de 7 aos suelen tener una gran opinin de sus capacidades, y an cuando este no sea el caso, es probable que no haya problemas de motivacin. Pero esta proteccin va desapareciendo gradualmente. 3. la retroalimentacin de los profesores: puede influir en la forma en la que e nio se percibe a s mismo, hay pruebas de que la retoalimentacin depende en parte la conducta del nio, as los nios desafiantes, difciles de tratar, pueden recibir una gran cantidad de crticas y muy pocos elogios y los nios con poca capacidad que se esfuerzan mucho tienen mayor probabilidad de recibir menos crticas y ms elogios. En relacin a la interpretacin de la retroalimentacin, los nios ms pequeos entienden la retroalimentacin por lo que vale (toman los elogios a cambio del esfuerzo sencillamente como lo que es) lo cual puede reforzar el esfuerzo. Pero para que un elogio sea eficaz deber ser proporcionado cuando la tarea realizada haya implicado un esfuerzo. 4. los padres: pueden desempear un papel importante a la hora de determinar la motivacin y la percepcin que el nio tiene de s mismo. Existe una relacin entre autoestima del nio y la creencia de que sus padres le aceptan y quieren. Mientras que la negacin por parte de los padres de los problemas de sus hijos no ayuda, reforzar el lugar de control interno, as como el esfuerzo puede apoyarles. ETIOLOGA La suposicin de que las lesiones o disfunciones cerebrales subyacen a los TA ha sido la hiptesis predominante, se han observado trastornos cerebrales en nios con inteligencia media que manifestaban TA, de la percepcin y de comportamiento, como por ejemplo hiperactividad. Hay nios con discapacidades que tienen antecedentes de trastornos neurolgicos (parlisis cerebrales, epilepsia, infecciones del SN o lesiones en la cabeza). Existe un vnculo entre los trastornos especficos del aprendizaje y el consumo de alcohol por parte de a madre, los retrasos neurolgicos, los sntomas de debilidad del SN y las disfunciones de sistema inmunolgico. Aunque estos hallazgos no han sido convincentes, los avances tecnolgicos han revivido y reforzado la idea de que una disfuncin cerebral mnima subyace a los trastornos especficos del desarrollo.

Influencia gentica Las disfunciones del lenguaje fluyen por las familias, los padres y los hermanos de individuos afectados tienen mas posibilidades de desarrollar dichos trastornos que os parientes de individuos que ha actuado de grupo de control. Las comparaciones entre gemelos indican la heredabilidad. Para la capacidad de la lectura se ha hallado tambin que existe una influencia hereditaria en esta capacidad. En cuanto a la identificacin de cromosomas especficos y mecanismos causantes de los trastornos pueden estar implicados los cromosomas 25 y 6, y se cree que los efectos pueden ser tanto polignicos como debidos a un solo gen. Hay pruebas importantes de que los trastornos de la lectura se transmiten mediante distintos mecanismos genticos, pero es pronto para extraer ninguna conclusin. Anomalas cerebrales SE ha avanzado ms en el campo de las discapacidades verbales, en particular en el de los trastornos de la lectura. A finales de los aos 30 al estudiar la dilexia, Orton consider que se trataba de una anomala en el dominio del hemisferio izquierdo, de forma que el hemisferio derecho se haba hecho con arte del control, expresando sus patrones invertidos de distintos modos. Desde esta poca se seguido mostrando inters por los hemisferios cerebrales, basndose las pruebas de que el hemisferio izquierdo esta especializado en el procesamiento del lenguaje mientras que el derecho lo est en el procesamiento de la informacin espacial. Las hiptesis actuales contemplan la posibilidad de que el hemisferio izquierdo se desarrolle mas lentamente de lo que debiera, o de que no haya una comunicacin adecuada entre ambos hemisferios. Los hallazgos ms interesantes, procedentes de exploraciones cerebrales y de estudios post mortem del cerebro, implican al planum temporale, una regin con forma de tringulo situada en la parte superior del lbulo temporal que se extiende hacia la superficie inferior del lbulo parietal: En individuos normales el lado izquierdo del panum termporale suele ser mayor que lado derecho, En individuos con dilexia esta asimetra no existe. Tambin se ha visto que esta regin del cerebro participa en le procesamiento de la informacin, as en los individuos con dislexia en comparacin con los que no presentan dislexia, el funcionamiento del planum temporale es diferente cuando realizan tareas de procesamiento fonolgico y de lectura. Las anomalas en el planum temporale pueden existir ya durante los primeros seis meses del desarrollo prenatal. El tamao de ciertas partes del encfalo difiere entre los indiv con o sin TA.

De todos modos, al situar estos hallazgos en contextos ms amplios todos los cerebros examinados parecen normales y solamente mediciones muy exactas indican que hay diferencias. Factores ambientales

Las variables que se sabe influyen en el aprendizaje, bien podran influir en el aprendizaje de los nios con discapacidades: posicin socioeconmica, valores culturales, interacciones familiares, forma en la que se trate al nio, caractersticas del nio como la motivacin y el temperamento y la correspondencia entre las expectativas que se tienen del nio y la capacidad del mismo. Whitehurst y Fischel (1994) opinan que la interaccin verbal dentro de la familia no es causa de los trastornos especficos del lenguaje, pero una vez que las interacciones verbales se vuelven anormales, estas pueden desempear un papel importante en que el dficit se mantenga. Coles reconoci diferencias individuales ( no los trastornos) en el funcionamiento biolgico, parti de la base de que las influencias sociales, culturales, polticas y econmicas eran esenciales para el desarrollo o la prevencin de los TA. La postura de Coles fue criticada por : no haber tenido en cuenta el hecho de que hay nios que manifiestan problemas de aprendizaje aun cuando se les haya dado la oportunidad de aprender. Por haber hecho caso omiso de las pruebas que demostraban la existencia de una conexin entre el cerebro y los TA. Por haber ampliado la definicin de TA para incluir a los nios con un mal rendimiento que no solan englobarse en esta categora.

Pero otros coincidieron con el en que era ms adecuado pensar que el origen de algunas discapacidades del aprendizaje poda encontrarse tanto en variables neurolgicas como ambientales.

5. CURSO EVOLUTIVO Y RESULTADOS FINALES Whitehurst y Fischel (1994) revisaron la investigacin relativa a los problemas especficos del lenguaje que se detectan durante los primeros aos de la etapa preescolar y llegaron a la siguiente conclusin: Es ms adecuado considerar el retraso especfico del lenguaje en el perodo preescolar como un factor de riesgo que como un trastorno. Si bien algunos nios manifiestan un retraso especfico en el lenguaje que se convertir en deficiencias lingsticas y del aprendizaje en los aos escolares, la gran mayora de nios con retrasos especficos del lenguaje se recupera, alcanzando su nivel normal a la edad de cinco aos. Los nios cuyas habilidades lingsticas se encuentran dentro de los niveles normales a la edad de cinco aos corren menos riesgo de desarrollar trastornos del leguaje o de aprendizaje posteriormente. Sin embargo, cabe la posibilidad de que sigan teniendo ms dificultades lingsticas o de lectura que en otras reas de su desarrollo. No obstante el riesgo de desarrollo aumenta en funcin de la gravedad de los dficit de lenguaje y la edad del nio, el riesgo de desarrollar trastornos posteriores va en aumento desde los problemas de articulacin a los problemas de expresin y a los problemas receptivo-expresivo.

La mayora de los nios con discapacidades lingsticas tambin corren el riesgo de tener problemas sociales ms adelante. Los estudios bien diseados indican que los problemas de lectura tienden a mantenerse durante los aos escolares, llegando hasta la adolescencia y la edad adulta. No obstante se han hallado grandes diferencias individuales: la inteligencia general y la gravedad inicial de los problemas de lectura son los mejores elementos para predecir los resultados. La prctica y el contacto continuado con materiales de lectura y de escritura desempean un papel importante en la mejora de la comprensin lectora y del reconocimiento de las palabras.

En trminos generales se pude decir que el progreso escolar de los nios con problemas de lectura se ve dificultado, si bien los resultados sobre la educacin del nio estn relacionados con la posicin social y a la inteligencia. Existe el riesgo de abandono escolar prematuro, sobre todo en el aso de aquellos indiv menos favorecidos socialmente. A su vez, los resultados en la vida laboral pueden predecirse a travs los logros acadmicos, pero no se sabe mucho al respecto. En cuanto a la relacin de los problemas de lectura con la adaptacin no existen muchas pruebas que demuestren la existencia de una relacin entre las discapacidades especficas de la lectura y una frecuencia excesiva de conductas antisociales pasada la adolescencia. 6.- DETECCIN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL APRENDIZAJE En EEUU los problemas de lenguaje que aparecen con posterioridad o aquellos problemas del lenguaje ms leves, suelen evaluarse dentro del propio sistema educativo. los profesores desempean un papel decisivo a la hora de buscar ayuda profesional para el nio. Los psiclogos escolares son los encargados de llevar a cabo gran parte de la evaluacin propiamente dicha. Recopilan informacin de los profesores y a menudo observan al nio en el aula.

Para que la evaluacin sea adecuada: es preciso entrevistar a los padres a fin de obtener informacin sobre el desarrollo prenatal del nio, su historial mdico, sobre cmo se desenvuelve el nio socialmente cmo es su conducta, el tipo de familia y el funcionamiento y los intereses familiares. Importancia de las bateras de tests a la hora de detectar estas discapacidades, ayudan a determinar el rendimiento escolar del nio, su inteligencia general, sus habilidades lingsticas, cognitivas, perceptuales y motoras especficas. El objeto de la evaluacin escolar suelen ser las habilidades de lectura ortografa y de clculo aritmtico, si bien existen tests para examinar otras reas, tales como el conocimiento de las ciencias sociales. Adems de someter a un nio a un test de inteligencia (como el Wechster), puede sometrsele a una serie de pruebas cognitivas que evalen habilidades especficas visuales, auditivas, motoras, lingsticas y de pensamiento.

El evaluador tambin debe estudiar los hbitos de estudio del nio, sus motivaciones, autoestima y preocupaciones. Por ltimo es importante que la deteccin y la evaluacin se realicen lo suficientemente pronto, que se reciba asistencia profesional antes de que sufran varios aos de fracaso escolar.

TEMA 15: TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES CORPORALES BASICAS

Los problemas relativos al funcionamiento fsico y a la salud representan en muchos sentidos el nexo entre la psicologa y la pediatra. Con frecuencia se aplica el trmino de psicologa peditrica a este campo de investigacin y de actividad aplicada. Con respecto a muchos de los problemas que vamos a estudiar, los padres recurren en primer lugar a la ayuda de los pediatras. Por ejemplo, entre los problemas que se llevan al pediatra se encuentran los problemas de alimentacin en los bebs, el que el nio aprenda y comience a controlar sus esfnteres, y los problemas del nio para dormirse. Asimismo, estos problemas implican cuestiones referidas al funcionamiento corporal que requieren la colaboracin de psiclogos y mdicos. La inanicin que amenaza la vida de las adolescentes anorxicas y la dilatacin del colon que se produce en los nios con encopresis son dos ejemplos de ello. Resulta muy habitual que los nios presenten algunos problemas para adquirir los hbitos convenientes para comer, eliminar los desechos corporales o dormir. La capacidad del nio para dominar estas tareas importantes, as como la capacidad de los padres para adiestrar a los nios, son importantes para el bienestar de ambos. La forma en que estas tareas se lleven a cabo puede igualmente sentar las bases de dificultades posteriores. Los problemas pueden producirse en un mismo rea (por ejemplo, un trastorno posterior de anorexia) o de una forma ms general (por ejemplo, problemas con las figuras de autoridad). Si bien los padres resuelven por s mismos muchos problemas que aparecen pronto, tambin se busca con frecuencia asistencia profesional. 1. Trastornos De La Ingestin Alimentaria Suele comunicarse con mucha frecuencia una amplia gama de problemas que tienen que ver con la ingestin y la alimentacin. Entre ellos se encuentran comer poco, la ingestin selectiva, comer mucho, problemas con la masticacin y para tragar, hbitos extraos de alimentacin, comportamientos molestos a la hora de comer y retraso en la capacidad de comer por uno mismo. Muchos de estos problemas pueden causar una gran preocupacin en los padres y alterar en gran medida la vida familiar. Por ejemplo, una queja habitual de los padres consiste en que el nio rechaza determinados alimentos o que se niega a seguir una dieta variada. Una nutricin y crecimiento adecuados son sin duda motivo de preocupacin, pero la restriccin alimentaria va acompaada a menudo de otros problemas de comportamiento, tales como rabietas y escupir y apretar la boca. Los casos graves de rechazo a la comida pueden estar asociados a otros problemas sociales y psicolgicos todava ms difciles, dando como resultado sntomas mdicos y desnutricin. En efecto, algunos casos de no crecimiento (prdidas de peso que amenazan la vida o incapacidad de ganar peso) pueden conceptualizarse como un caso especial de rechazo a la comida. As pues, algunos problemas de alimentacin podran poner en peligro la vida del nio. A. Rumiacin La rumiacin, descrito por primera vez en 1687, es un sndrome que cuenta con una larga historia (Kanner, 1972). Se caracteriza por la regurgitacin voluntaria y repetida de alimentos o lquidos sin que exista una causa orgnica. Cuando los bebs rumian, lo inician deliberadamente. El nio echa la cabeza hacia atrs y hace movimientos de masticacin y de tragar hasta que sube la comida.

En muchos casos el nio inicia la rumiacin metindose los dedos hacia la garganta o masticando objetos. El nio no muestra malestar, sino ms bien un placer derivado de tal actividad. Si la rumiacin se mantiene, con el tiempo puede crear graves complicaciones mdicas, producindose la muerte en los casos extremos. La rumiacin se observa con ms frecuencia en dos grupos de personas: en los nios pequeos normales desde un punto de vista evolutivo (la rumiacin suele aparecer durante el primer ao de vida) y en las personas con retraso mental (suele observarse un inicio tardo, y la incidencia del trastorno parece aumentar a medida que el grado de retraso sea mayor). La rumiacin es ms prevalente entre los varones (Mayes, 1992). Etiologa y tratamiento En los nios pequeos a menudo suele atribuirse la rumiacin a una alteracin en la relacin entre la madre y el hijo. Sobre las madres se ha dicho tanto que tienen problemas psicolgicos propios que le impiden establecer una relacin de nutricin con el beb como que estn viviendo una situacin importante de estrs vital que interfiere con su capacidad de atender al beb. La rumiacin se concibe a veces como el intento del beb de proporcionarse esta gratificacin que le falta. Por otra parte, otros consideran este acto como algo habitual en la naturaleza. Por ejemplo, la pauta puede comenzar con la aparicin normal del hecho de que el nio escupa la comida. Esta conducta puede reforzarse a travs de la combinacin de una autoestimulacin placentera y el aumento de atencin que le sigue por parte de los adultos. Estas explicaciones se integran en la hiptesis de que puede ser ms probable que se aprenda la rumiacin en circunstancias en las que la madre no proporcione la estimulacin y la atencin adecuada. En las personas diagnosticadas con retraso mental la rumiacin suele verse como un hbito aprendido. Se ha sugerido un amplio abanico de tratamientos para la rumiacin. Se han empleado procedimientos aversivos y de saciacin con las personas con retraso mental. En los procedimientos de saciacin se alimenta al sujeto con grandes cantidades de comida, a menudo de tres a seis veces la cantidad normal de una comida. Los procedimientos aversivos lo ms frecuente es que incluyan la administracin de sustancias con sabores desagradables o de una descarga elctrica dbil que sea contingente con el inicio de las conductas que llevan a la rumiacin. Tanto los profesionales como los padres son particularmente reacios a aplicar procedimientos aversivos a los bebs, prefiriendo encontrar alternativas no agresivas. Los tratamientos que recalcan el uso contingente de la atencin social han tenido xito, y existen algunos indicios de que son tambin eficaces la estimulacin y atencin no contingentes con los bebs que rumian. Estos procedimientos tienen la ventaja de que los padres pueden aplicarlos fcilmente en casa y de que les resultan aceptables. Sin embargo, faltan evaluaciones controladas de las intervenciones, en particular con respecto a los bebs. B. Pica Pica es el trmino latino para urraca, un ave conocida por comerse diversidad de objetos. Este trastorno se caracteriza por comer habitualmente sustancias que suelen considerarse no comestibles, como pintura, tierra, papeles, telas, pelos e insectos. Durante el primer ao de vida la mayora de los bebs se introducen en la boca una gran variedad de objetos, en parte como una forma de explorar el entorno. Durante el siguiente ao aprenden normalmente otras formas de explorar y llegan a discriminar entre las sustancias no comestibles y las comestibles. Por tanto, el diagnstico de pica suele hacerse cuando se comen de forma persistente sustancias no comestibles a partir de esta edad; la pica es muy habitual entre nios de dos y tres aos de edad.

Existe muy poca informacin con respecto a la prevalencia de la pica, si bien se ha informado de que es especialmente alta entre las personas con retraso menta. La pica puede causar diferentes lesiones, incluyendo infecciones parasitarias y obstrucciones intestinales debidas a la acumulacin de pelo y otros materiales. Tambin est relacionada con el envenenamiento accidental.
Etiologa y tratamiento Se han postulado diversas causas para la pica. Debido a que se ha visto que los nios comen sustancias extraas cuando no tienen comida disponible, se ha sugerido que la pica es un intento de satisfacer dficit nutricionales. Asimismo, se ha sugerido la falta de atencin, de supervisin y de estimulacin adecuada por parte de los padres. Se han realizado varios descubrimientos que sugieren influencias culturales.

Millican y Lourie (1970) encontraron entre los nios de raza negra que estudiaron que la mayora de sus familias haban emigrado del sureste de Estados Unidos, donde est extendida la costumbre de que las mujeres embarazadas coman tierra que contiene arcilla y almidn de la ropa lavada. Se ha informado de que ciertas supersticiones gobiernan dicha conducta. Se cree que comer arcilla y otras sustancias que no sean comida previenen contra una maldicin al feto, reduce los efectos secundarios del embarazo, produce una sangre buena en el beb que no ha nacido todava y elimina la posibilidad de sfilis. Resulta interesante el hecho de que se viera que las madres de los nios con pica mostraban una mayor frecuencia de esta conducta que las madres de los nios sin pica. Y los nios negros, los cuales podran estar muy afectados por la aceptacin cultural de la pica, presentaban un ndice menor de problemas psicolgicos que los nios blancos mayores que tenan pica. Algunos enfoques educativos cuyo propsito sea informar a las madres de los peligros de la pica y animarlas a que se resistan a estas conductas podran ser eficaces en alguna medida. Sin embargo, incluso los informes de programas que han tenido xito indican la necesidad de suplementar las intervenciones con otras tentativas teraputicas ms intensas en algunos casos. Se ha sugerido el empleo de intervenciones conductuales. Por ejemplo, pueden emplearse procedimientos aversivos para dar fin a una ingestin inapropiada, junto con programas de reforzamiento para aumentar una conducta conveniente y aumentar la atencin que se le presta al nio. 2. Trastornos De La Eliminacin Ensear a los nios a no ensuciarse es una preocupacin importante de los padres de nios en edad preescolar. Los padres pueden considerar que el control de la eliminacin es un hito evolutivo para el nio. Asimismo, entrar en una guardera puede depender de que el nio haya conseguido el control de esfnteres. Para el nio, satisfacer al padre, tener una sensacin de dominio, y dejar de ser un beb puede contribuir a la importancia de lograr el control de los esfnteres. La secuencia habitual de la adquisicin del control sobre la eliminacin pasa por la continencia fecal nocturna, la continencia fecal diurna, la continencia urinaria diurna y, por ltimo, la continencia urinaria nocturna. Si bien existe una gran variabilidad en cuanto a la celeridad evolutiva de los nios, acostumbrarse al control intestinal o de la vejiga durante el da se consigue entre los dieciocho y treinta y seis meses de edad. Los padres tambin varan en cuanto a la edad que consideran oportuna para comenzar la enseanza del control diurno. En gran medida esta decisin est relacionada con valores culturales, actitudes y presiones de la vida sobre los padres (por ejemplo, las exigencias de la guardera, la existencia de otros hermanos). Un ejemplo de cmo las cuestiones cotidianas influyen en esta decisin queda ilustrado

por los paales desechables. La fcil disponibilidad de paales desechables cambi las actitudes de muchos padres hacia la conveniencia de comenzar pronto este entrenamiento o quiz de hacer frente a los problemas derivados del mismo. Existen probablemente varios factores que contribuyen a un aprendizaje eficaz. La decisin de que el nio est preparado a nivel evolutivo para comenzar este aprendizaje es sin duda importante. Asimismo, la decisin correcta de cundo tiene que comenzar el nio a ir al retrete puede llevar a experiencias de xito tempranas. Una preparacin adecuada, como el uso de calzoncillos o bragas en lugar de paales, tener al nio con ropa que sea fcil de quitar, y tener un orinal para nios disponible tambin es de ayuda. Por ltimo, la prctica habitual de elogiar y proporcionar reforzamiento positivo (por ejemplo, pegatinas, pasas) por una conducta de ir al servicio adecuada, y hacerlo de una forma relajada, han demostrado ser eficaces. A. Enuresis Alrededor del 50 por ciento de los nios estadounidenses de dos aos de edad muestra continencia urinaria diurna; esta cifra se eleva al 90 por ciento entre los nios de cuatro aos de edad. La continencia nocturna se alcanza ms lentamente. Aproximadamente lo logra el 70 por ciento de los nios de tres aos de edad y el 90 por ciento de los de ocho aos. El trmino enuresis viene de la palabra griega que significa hgo agua. Hace referencia a la evacuacin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en la ropa cuando tal evacuacin no se debe a una afeccin mdica (por ejemplo, diabetes, infeccin del tracto urinario). La incontinencia no suele diagnosticarse como enuresis antes de los cinco aos de edad. La frecuencia con que debe producirse la incontinencia para que se diagnostique como tal vara en funcin de la edad del nio. A menudo, el criterio para los nios entre cinco y seis aos de edad es que se produzcan al menos dos episodios de este tipo por mes, y en nios ms mayores se requiere una frecuencia menor de incontinencia para diagnosticar enuresis. A menudo suele distinguirse entre la enuresis nocturna ms habitual (mojar la cama por la noche) y la enuresis diurna. Tambin se hace una referencia a enuresis primaria si el nio nunca ha mostrado continencia urinaria, y secundaria cuando el problema va precedido de un perodo de continencia urinaria. Alrededor del 85 por ciento de los casos de enuresis son del tipo primario.
Causas de la enuresis Se han propuesto una serie de factores como causa de la enuresis, si bien no se ha determinado una nica causa. Hubo un momento en que se sostena ampliamente el punto de vista de que la enuresis era la consecuencia de una alteracin emocional. Algunas pruebas ms recientes no apoyan este punto de vista. Cuando en un nio con enuresis tambin se presentan problemas emocionales, stos pueden ser consecuencia de la misma, ms que su causa. Los nios con enuresis, en especial cuando se van haciendo ms mayores, es muy probable que tengan problemas con sus iguales y con otros miembros de sus familias. No resultara sorprendente que sufriera la propia imagen del nio. Tambin puede darse el caso de que la enuresis y los problemas emocionales se produzcan en los mismos nios debido a que contribuyen factores similares al desarrollo de ambos tipos de problemas Por ejemplo, un entorno catico en casa puede contribuir tanto a un aprendizaje insuficiente del control de esfnteres como a problemas de comportamiento.

Con frecuencia se ha sugerido que las anomalas en el sueo contribuyen al desarrollo de la enuresis. Muchos adultos, por ejemplo, suponen que la enuresis nocturna se produce porque el nio duerme muy profundamente de forma anormal. En efecto, los

padres informan espontneamente de la dificultad de espabilar a sus hijos con enuresis durante la noche. Sin embargo, la investigacin realizada sobre el papel del sueo y la activacin es muy poco consistente. La miccin puede producirse en cualquiera de las fases del sueo, no slo durante el sueo profundo. Esta y otras pruebas hacen que surjan dudas con respecto a la consideracin de la enuresis como un trastorno de la activacin durante el sueo. El historial familiar de los nios con enuresis con frecuencia revela la existencia de una serie de parientes que han tenido el mismo problema. En un estudio realizado con nios de un kibutz israel haba una incidencia notablemente mayor de micciones nocturnas entre los hermanos de nios con enuresis que entre los hermanos de los nios que no mojaban la cama. Esta asociacin exista a pesar de que cada hermano hubiera aprendido a no ensuciarse con personas diferentes y en casas comunales diferentes. Tambin se han hallado ndices de concordancia mayores entre los gemelos monocigticos que entre lo heterocigticos con respecto a la enuresis. Estos resultados sugieren firmemente que al menos una parte de los nios con enuresis pueden tener una predisposicin orgnica hacia la misma. Este factor de riesgo, todava sin especificar, puede o no dar como resultado que se desarrolle la enuresis, dependiendo de varios factores relacionados con la experiencia, como por ejemplo las actitudes de los padres o los procedimientos de enseanza para acostumbrar al nio a controlar sus esfnteres. El dogma central de las teoras conductuales con respecto a la enuresis es que la miccin involuntaria es el resultado de no haber aprendido a controlar la miccin refleja. Este fracaso puede ser consecuencia tanto de un aprendizaje defectuoso como de influencias ambientales que interfieren con el aprendizaje (por ejemplo, un entorno catico o estresante en casa). Muchas teoras conductuales incorporan algunos problemas de maduracin o fsicos, como la capacidad de la vejiga o un dficit de activacin, en sus explicaciones. B. Encopresis La encopresis funcional se refiere a la emisin de heces en la ropa o en otros lugares inaceptables cuando no se debe a una afeccin fsica. Este trastorno se diagnostica cuando este suceso se produce al menos una vez al mes en un nio de cuatro aos de edad como mnimo. Igual que en la enuresis, se distingue entre encopresis primaria y secundaria en funcin de si el nio ha presentado o no un perodo previo de incontinencia. Se ha escrito e investigado menos con respecto a la encopresis que a la enuresis. Las estimaciones de la incidencia de la encopresis varan entre un 0,3 y un 8 por ciento en los nios. Los porcentajes descienden con la edad, y en la adolescencia es raro que se produzca; adems, este problema se produce con ms frecuencia entre los varones. Los pediatras, los cuales suelen atender poblaciones de nios no seleccionados, sostienen que la mayora de los casos de encopresis no tienen ninguna patologa asociada, posicin que sostienen tambin otros profesionales. Si existen problemas psicolgicos asociados, stos pueden ser ms bien una consecuencia que un antecedente de la encopresis, o bien ambos pueden estar relacionados con factores ambientales (por ejemplo, circunstancias familiares de estrs). Causas de la encopresis La mayora de las teoras reconocen que la encopresis puede estar provocada por diferentes mecanismos. El estreimiento inicial y el ensuciarse pueden estar influidos por factores como la dieta, la ingestin de fluidos, medicaciones, tensiones en el entorno o un aprendizaje inadecuado del control de esfnteres. Puede producirse una

distensin del colon y el recto debido a las heces duras. As pues, el intestino es incapaz de responder con un reflejo normal de defecacin ante cantidades normales de materia fecal. Las perspectivas mdicas sobre este problema tienden a hacer hincapi en un enfoque neuroevolutivo. Se piensa que la encopresis es ms probable que se produzca ante la presencia de defectos del desarrollo en la estructura y funcionamiento de los mecanismos fisiolgicos y anatmicos necesarios para la continencia fecal. Estas incapacidades orgnicas se consideran temporales. Al igual que en el caso de la enuresis, los tericos con una orientacin psicodinmica tienden a ver la encopresis como el indicio de un conflicto ms profundo. Las explicaciones psicodinmicas recientes tienden a hacer un mayor hincapi en el contexto social y familiar, en particular en las alteraciones en la relacin entre la madre y el hijo (Bemporad, 1978; Pierce, 1985). La perspectiva conductual sobre la encopresis hace hincapi en el fracaso del aprendizaje del control de esfnteres. La encopresis primaria se explica casi siempre por la incapacidad de aplicar de forma consistente los mtodos de entrenamiento convenientes. La encopresis secundaria se explica por principios de condicionamiento de evitacin. La evitacin del dolor o del miedo refuerza la retencin. Las consecuencias positivas tambin pueden mantener la falta de control de esfnteres, pudindose aplicar refuerzos inadecuados a un control adecuado. Estas explicaciones diferentes desde una perspectiva de aprendizaje no son incompatibles con las explicaciones fisiolgicas. Por ejemplo, el funcionamiento insuficiente de los mecanismos fisiolgicos y neurolgicos puede verse agravado por un mal entrenamiento del nio. 3. Resumen La enuresis y la encopresis son trastornos de la eliminacin que parecen explicarse mejor a travs de una combinacin de la predisposicin biolgica y la incapacidad de aprender un control sobre el cuerpo. El procedimiento mdico ms conocido y con mayor respaldo para tratar la enuresis es el empleo de imipramina. Las intervenciones conductuales que se basan en el condicionamiento clsico y el operante han informado de unos altos ndices de xito y unos bajos ndices de recada, y parecen ser los tratamientos ms utilizados en la actualidad. La encopresis, la cual ha recibido mucha menos atencin, probablemente se trata mejor a travs de una combinacin de procedimientos mdicos (por ejemplo, enemas) y conductuales (por ejemplo, reforzamiento).