Simpsio:

Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 1 Captulo VI

transmisso ansmisso, Dengue: transmisso, aspectos lnicos, diagnstico tra clnicos, diagnstico e tratamento
Dengue: transmission, clinical features, diagnosis and treatment
Larissa B. A. Dias1, Srgio C.L. de Almeida2,3,4, Tissiana M.de Haes1,5, Letcia M. Mota6, Jarbas S Roriz-Filho2,7

RESUMO A dengue uma arbovirose transmitida principalmente pela picada do mosquito Aedes aegypti. Pode ser assintomtica ou apresentar amplo espectro clnico, variando de doena febril autolimitada at formas graves, que podem evoluir com choque circulatrio e bito. Para evitar esse desfecho, a precocidade no diagnstico da doena e na deteco de sinais de alarme, que indicam evoluo desfavorvel; assim como a instituio de tratamento adequado, so fundamentais. No h tratamento especfico, ele apenas sintomtico e de suporte. At o momento, no existe vacina disponvel para preveno da doena, sendo o controle do vetor a medida mais efetiva. Palavras-chave: Vrus da Dengue. Febre Hemorrgica da Dengue. Flavivirus.

Introduo
Nos ltimos anos, a dengue se tornou um problema de sade pblica. Isso devido ao grande nmero de casos da doena, fazendo dela a mais frequente das arboviroses que acomete o ser humano. A morbidade ocasionada, j que a intensa mialgia e prostrao podem levar o doente ao afastamento das suas atividades produtivas por dias, associado a sua mortalidade, podem ser elevadas dependendo da forma da doena e da precocidade e eficcia do tratamento mdico institudo.1

transmitida principalmente por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, apesar de haver outra espcie, o Aedes albopictus, que possui morfologia e capacidade proliferativa semelhantes ao anterior e tambm responsvel por alguns surtos da doena em pases do continente asitico.2 No Brasil, o Aedes albopictus foi introduzido aproximadamente em 1980, mas at o momento no foi identificado nenhum exemplar infectado pelo vrus da dengue.3 Existem relatos na literatura de transmisso vertical do vrus. Estudo realizado na Malsia com 2.531 gestantes mostrou prevalncia de dengue durante a

1 Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 2 Ex-Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 3 Mestre em Clnica Mdica pela rea de Clnica Mdica da FMRPUSP . 4 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP. 5 Ps-graduanda da rea de Neurologia da FMRP-USP 6 Ex-Mdica Assistente do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 7 Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (CE)

Correspondncia: Larissa Barbiero de Almeida Dias Hospital Estadual de Ribeiro Preto Avenida Independncia, 4750. 14026-160- Ribeiro Preto - SP Telefone: 16-3602-7100

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gestao de 2,5%, com taxa de transmisso vertical de 1,6%.4 No foi identificada alterao significativa durante a gestao das mulheres infectadas em relao as no infectadas, apesar de este resultado ser controverso por haver outros estudos mostrando maior prevalncia de complicaes como morte fetal, baixo peso ao nascer e prematuridade. Ainda necessrio, portanto, novos estudos sobre a repercusso materna e fetal da infeco pela dengue durante a gestao.4 uma doena sazonal, ocorrendo com maior frequncia em perodos quentes e de alta umidade, j que tais condies favorecem a proliferao do mosquito transmissor.

Epidemiologia
No Brasil, a primeira epidemia documentada clnica e laboratorialmente ocorreu entre 1981-1982 em Boa Vista, Roraima.5 Em 1986-1987 uma epidemia de grandes propores assolou a cidade do Rio de Janeiro. A partir da, novas epidemias ocorreram em diversos estados.5 Em 2002 ocorreu uma das maiores incidncias da doena no Brasil, com quase 700.000 casos notificados. Depois disso, houve diminuio significativa do nmero de casos da doena em 2003 e 2004, voltando a aumentar em 2005. Em 2010, at o incio do ms de julho, foram detectados 789.055 casos suspeitos de dengue no pas, representando aumento de mais de 150% em relao ao mesmo perodo de 2009. Desse total, 2.271 casos foram de Febre Hemorrgica da Dengue (FHD), com 367 bitos. A regio sudeste foi a que notificou o maior nmero de casos (51,2%), seguida do Centro-Oeste (23,7%), Nordeste (11,3%), Norte (8,5%) e Sul (5,3%).6

No Brasil, o sorotipo 3 do vrus da dengue predominou na grande maioria dos estados entre 2002 e 2006. No perodo entre 2007 e 2009, observou-se alterao no sorotipo predominante, com a substituio do DEN-3 pelo DEN-2. Essa alterao levou a ocorrncia de epidemias em diversos estados e ao aumento no nmero de casos graves da doena. Ao longo de 2009 ocorreu nova mudana no sorotipo predominante, com circulao importante do DEN-1, o que pode ser um dos fatores envolvidos no aumento da incidncia em 2010, considerando a baixa circulao desse sorotipo ao longo dessa dcada.6 Em 2010, o sorotipo 4, que h 28 anos no circulava no Brasil, foi isolado em Roraima. A reintroduo desse sorotipo no pas foi atribuda ao vrus proveniente da Venezuela, onde ele endmico h anos. Ainda no se sabe se esse agente ter fora de transmisso em nosso territrio.8

Vetor
O Aedes aegypti um mosquito de hbito diurno, principalmente no incio da manh e no final da tarde; tem preferncia por ambientes urbanos e intradomiciliares; e alimenta-se principalmente de sangue humano.3 A proliferao do mosquito feita pela postura de ovos pela fmea em colees de gua parada onde posteriormente eles eclodem originando as larvas. O tempo decorrido entre a ecloso do ovo e o mosquito adulto cerca de 10 dias, sendo influenciado por fatores como a temperatura, que acelera esse processo. O ovo do mosquito sobrevive por at um ano fora da gua, aguardando condies ambientais favorveis para se desenvolver.3

pato tognese Transmisso e patognese

O mosquito adquire o vrus ao se alimentar do sangue de doente que se encontra na fase de viremia, que comea um dia antes do surgimento da febre e vai at o sexto dia de doena. O vrus vai se localizar nas glndulas salivares do mosquito, onde se prolifera e a permanece, deixando o artrpode infectante durante toda a sua vida.5 Uma vez infectada a fmea do mosquito inocula o vrus junto com a sua saliva ao picar a pessoa sadia. Alm disso, a fmea tambm faz a transmisso transovariana do vrus para a sua prole, favorecendo a expanso da doena.3 Depois de inoculado no hospedeiro humano, o vrus entra nas clulas, se replica, produz progenitores

Virologia
O vrus da dengue pertence ao gnero Flavivirus e famlia Flaviviridae. um vrus RNA, de filamento nico, envelopado e que possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.7 A proteo cruzada entre eles apenas transitria, de forma que uma mesma pessoa pode apresentar a doena at quatro vezes ao longo da sua vida.3 Pode haver coexistncia de diferentes sorotipos em uma mesma regio, o que aumenta a chance de se ter complicaes como a febre hemorrgica da dengue.3
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virais e se inicia, ento, a fase de viremia, com posterior distribuio do vrus para todo o organismo. No esto totalmente esclarecidos os stios de replicao viral no homem, mas as evidncias apontam para as clulas da linhagem monoctica-macrofgica de rgos linfides, pulmes e fgado como os principais locais.9 A replicao viral estimula os moncitos e, indiretamente, linfcitos a produzirem citocinas. Algumas delas vo ter efeito pr-inflamatrio e vo ser responsveis pelo aparecimento de sintomas como a febre. Outras estimulam a produo de anticorpos, que se ligam aos antgenos virais formando imunocomplexos.1 Os anticorpos IgM antidengue comeam a ser produzidos a partir do quinto e sexto dia.10 Eles so capazes de neutralizar o vrus de forma que seu aparecimento marca o declnio da viremia. Permanecem detectveis no soro por aproximadamente dois meses.11 Os anticorpos IgG antidengue surgem aps um perodo de sete a 10 dias de evoluo10, sobem muito na convalescena e voltam a cair, persistindo em ttulos baixos por toda a vida, conferindo imunidade sorotipo especfica. Na infeco secundria, devido os linfcitos de memria, a produo de IgG comea mais precocemente e atinge nveis mais elevados.10,12

Perodo de Incubao
O perodo de incubao de 3 a 15 dias5, com mdia de 4 a 7 dias.12

Aspectos clnicos
A infeco pelo vrus da dengue pode ser desde assintomtica at ocasionar doena grave que coloque em risco a vida do paciente. Fatores relacionados tanto ao vrus quanto ao hospedeiro determinam a gravidade. seguir, esto relacionados alguns deles: Vrus: existe a hiptese de que determinados gentipos do vrus seriam mais virulentos14 e, assim, infectariam maior nmero de clulas propiciando proliferao viral em alta escala e aumento da viremia, o que resultaria em ativao mais potente do sistema imunolgico e resposta inflamatria intensa, permitindo o desenvolvimento de formas mais graves da doena.1 Essa hiptese pode ser reforada pelo fato de que a maior parte dos casos de febre hemorrgica da dengue observados nas Amricas ter sido associado ao sorotipo DEN-2.14 Ela tambm pode explicar os casos isolados de febre

Figura 1. Comportamento da viremia e da resposta imune (primria e secundria) na infeco pelo vrus da dengue. Fonte: Ministrio da Sade. Dengue, roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento Manual do monitor. Braslia, 200713 .

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hemorrgica da dengue que ocorrem durante infeco primria, que provavelmente so consequncia de infeco por cepas mais virulentas.11 Infeco primria x infeco secundria: O risco de doena grave na infeco secundria maior do que na infeco primria. Isso ocorre porque na infeco primria o paciente produz anticorpos que so neutralizantes para o sorotipo especfico dessa infeco (imunidade homloga) e que vo permanecer por toda a vida.15 Porm, esses anticorpos vo conferir proteo contra os outros sorotipos (imunidade heterloga) por apenas alguns meses (trs a seis meses). Depois desse perodo, se o paciente for infectado por sorotipo de vrus diferente daquele que ocasionou a infeco primria, esses anticorpos ligam-se ao vrus, mas no conseguem neutraliz-lo. Conforme defendido por Halsted16 em sua teoria, essa ligao do anticorpo subneutralizante acaba facilitando, por meio de mecanismo de opsonizao, a entrada do vrus na clula, fazendo com que uma quantidade maior de vrus ganhe o interior dos fagcitos.16 Idade: O risco de febre hemorrgica da dengue diminui com o aumento da idade, principalmente aps os 11 anos. Em regies endmicas, o maior risco de FHD ocorre entre seis e 12 meses de idade. Isso porque durante a gestao, se a mulher j tiver sido infectada pelo vrus da dengue, ela passa para o feto, por via transplacentria, anticorpos IgG antidengue. Entretanto, como esses anticorpos foram adquiridos de forma passiva, a tendncia que aps o nascimento da criana eles vo declinando at chegar a nveis subneutralizantes. Ento, caso essa criana seja infectada pelo vrus da dengue, mesmo que seja com o mesmo sorotipo que infectou sua me e mesmo na infeco primria, ela poder ter FHD.17,18 Estado Nutricional: Estudo feito com crianas tailandesas mostrou que a FHD mais frequente em crianas eutrficas do que em crianas desnutridas.19 Isso pode estar relacionado supresso da imunidade celular na desnutrio. Fatores Genticos: Estudo realizado em Cuba mostrou que a FHD ocorre mais em brancos do que em negros20, levantando a suspeita de que fatores genticos, que ainda no esto bem esclarecidos, tambm estejam envolvidos na determinao da gravidade da doena. Alguns pacientes infectados pelo vrus da dengue podem persistir assintomticos ou terem doena
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febril indiferenciada. Isso ocorre principalmente em crianas menores de 15 anos. Em estudo feito com crianas na zona rural da Tailndia, 53% das infeces pelo vrus da dengue no foram associadas com sintomas, apesar da intensa vigilncia.21 As principais formas clnicas da dengue so a Dengue Clssica (DC), a Dengue com Complicaes (DCC) e a Febre Hemorrgica da Dengue (FHD), podendo evoluir para a forma mais grave que a Sndrome do Choque da Dengue (SCD). A Dengue Clssica ou Febre da dengue se caracteriza por febre alta de incio sbito (primeiro sintoma) acompanhada de manifestaes como: cefalia, dor retro-orbitria, prostrao, mialgia intensa (o que justifica a sinonmia da doena de "febre quebraossos"), artralgia, anorexia, nuseas, vmitos, exantema e prurido cutneo.12,22 Essa forma da doena autolimitada, durando cinco a sete dias, apesar de a prostrao poder persistir por semanas aps o desaparecimento da febre.5 A erupo cutnea (rash) quando ocorre ( mais frequente nas infeces primrias do que nas secundrias) surge dois a cinco dias aps o incio da febre, macular ou maculopapular, confluente (deixando eritema difuso entremeado por reas de pele sadia) e pode ser pruriginoso.23 Manifestaes hemorrgicas podem ocorrer nessa forma da doena e acontecem com relativa frequncia, apesar de apenas em raros casos trazerem risco de morte ao paciente. Podem ser espontneas, como epistaxe, gengivorragia, petquias e metrorragia; ou provocadas, como prova do lao positiva.22 Essa prova realizada desenhando-se no antebrao do paciente um quadrado com 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor da falange distal do polegar). Em seguida deve-se verificar a presso arterial do paciente (sentado ou de p) e calcular o valor mdio (PAS + PAD)/2. Ento, deve-se insuflar novamente o manguito at atingir o valor mdio e manter por cinco minutos. Depois feita a contagem do nmero de petquias que apareceram dentro do quadrado. A prova considerada positiva se houver 20 ou mais petquias. Deve-se ter em mente que essa prova tambm pode ser positiva em outras situaes clnicas que cursem com fragilidade microvascular ou plaquetopenia.22 Os principais achados laboratoriais so leucopenia e plaquetopenia (que no costuma ser muito intensa). Elevao de transaminases tambm pode ocorrer. Geralmente o aumento moderado (duas a cinco vezes acima do limite da normalidade), mas ocasio-

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nalmente pode ser mais acentuado (cinco a 15 vezes o limite da normalidade).24 sempre importante diferenciar os casos de DC que cursam com manifestaes hemorrgicas ou plaquetopenia de febre hemorrgica da dengue. A Febre Hemorrgica da Dengue (FHD), tambm chamada de dengue hemorrgica, a forma mais grave da doena. Caso no tenha diagnstico precoce e tratamento mdico adequado e em tempo hbil, pode evoluir com choque circulatrio, situao essa que passa a ser chamada de Sndrome do Choque da Dengue (SCD), que est associada elevada taxa de mortalidade. Conforme estabelecido pela OMS, todo paciente com dengue necessita ter os quatro critrios abaixo para que a doena possa ser classificada como FHD25: febre ou histria de febre recente de at sete dias; trombocitopenia (contagem plaquetria <100.000/ mm3); tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e outros; extravasamento de plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar, manifestado por: hematcrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admisso; queda do hematcrito em 20% aps tratamento adequado; ou presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. O extravasamento de plasma a manifestao mais especfica da FHD, j que est presente apenas nessa forma clnica da doena, e tambm o que pe em risco a vida do paciente, pois quando ocorre de forma muito intensa pode levar ao choque circulatrio, que de rpida instalao e se no for prontamente tratado pode levar ao bito em 12-24 horas.25 Os fatores que propiciam o desenvolvimento da FHD (j descritos anteriormente) esto relacionados viremia mais acentuada, o que amplifica a cascata de citocinas e ativao do complemento, causando disfuno endotelial, destruio plaquetria e consumo dos fatores da coagulao. Estas alteraes so as responsveis pelo aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma e, pelas manifestaes hemorrgicas, que podem ter gravidade varivel nessa forma da doena.26,27 Em sua fase inicial, a FHD semelhante dengue clssica. O agravamento se d entre o terceiro e

stimo dia de evoluo, que coincide com o desaparecimento da febre e justamente quando acontece o extravasamento de plasma, com surgimento das alteraes hemodinmicas e manifestaes hemorrgicas.24 Na maior parte dos pacientes essa fase precedida por sinais e sintomas que so, portanto, considerados como de alarme, prevendo a possibilidade de evoluo desfavorvel.28 (Tabela 1) Tabela 1 Sinais de alarme na dengue
a) dor abdominal intensa e contnua; b) vmitos persistentes; c) hipotenso postural; d) hipotenso arterial; e) presso diferencial < 20 mmHg (PA convergente); f) hepatomegalia dolorosa; g) hemorragias importantes (hematmese e/ou melena); h) extremidades frias, cianose; i) pulso rpido e fino; j) agitao e/ou letargia; k) diminuio da diurese; l) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; m) aumento repentino do hematcrito; n) desconforto respiratrio.

A FHD classificada pela OMS, de acordo com sua gravidade, em quatro graus.25 (Tabela 2) Tabela 2 Classificao da FHD, segundo a OMS, de acordo com a gravidade
Grau I: Febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva. Grau II: Alm das manifestaes do grau I, ocorrem hemorragias espontneas leves (sangramentos de pele, epistaxe, gengivorragia e outros) Grau III: Colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria, e inquietao. Grau IV ou Sndrome do Choque da Dengue: Choque profundo com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.
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Laboratorialmente, obrigatoriamente devem ser encontrados nessa forma da doena, como j citado, plaquetopenia (<100.000/mm3) e hemoconcentrao. Podem tambm ocorrer: leucopenia, aumento das transaminases e alterao nas provas de coagulao (como alargamento do TP e TTPa e reduo do fibrinognio srico). Alguns pacientes com dengue podem ter manifestaes menos usuais, como falncia heptica (apesar de ser documentada principalmente aps reverso de choque, podendo estar mais relacionada hipotenso prolongada do que ao efeito direto do vrus), miocardiopatia, manifestaes e sndromes neurolgicas (delrio, depresso, sonolncia, irritabilidade, coma, psicose, encefalite, convulses, mononeuropatias, polineuropatias, Sndrome de Guillain-Barr, Sndrome de Reye, mielite transversa).29,30 Podem surgir no decorrer do perodo febril ou mais tardiamente, na convalescena. chamado dengue com complicaes (DCC) todo caso de dengue que no se enquadra nos critrios da OMS de FHD, mas que no classificada apenas como dengue clssica devido presena de complicaes caracterizadas por um dos achados a seguir: alteraes graves do sistema nervoso; disfuno cardiorrespiratria; insuficincia heptica; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitrios; leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; bito.22

Diagnstico Diferencial
Considerando-se que a dengue tem amplo espectro clnico, as principais doenas que fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, doenas exantemticas (sarampo, rubola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, hantavirose, pneumonia, sepse, infeco urinria, meningococcemia, leptospirose, malria, febre amarela. Outros agravos podem ser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.22

Confir irmao Diagnstica Confir mao Diagnstica

Clinicamente, conforme determinao da vigilncia epidemiolgica, deve ser considerado como caso suspeito de dengue clssica todo paciente que apresente febre com durao mxima de sete dias acompanhada de duas ou mais das seguintes manifesta148

es: cefalia, dor retro-orbitria, artralgia, mialgia, prostrao, erupo cutnea; e que resida ou tenha estado nos ltimos 15 dias em zona de circulao do vrus da dengue.22 Se o paciente que era suspeito de dengue clssica apresentar tambm os 4 critrios definidos pela OMS para FHD citados anteriormente, ele passa a ser caso suspeito de FHD.22 Todo caso suspeito precisa ser notificado ao servio de Vigilncia Epidemiolgica do municpio, pois a dengue doena de notificao compulsria. A confirmao do diagnstico pode ser feita por meio de testes sorolgicos ou de deteco viral, sendo os primeiros os mais utilizados e estando os de deteco virais mais reservados para quando se tem propsito epidemiolgico ou como parte de pesquisa para estudos clnicos.31 Todavia, para a vigilncia epidemiolgica, os casos suspeitos de DC identificados durante perodos de epidemia podem, apenas por critrio clnico-epidemiolgico, j ser considerados confirmados, exceto em gestantes, quando a sorologia deve ser sempre colhida. J os casos suspeitos de DC fora de perodos de epidemia e todo caso grave ou suspeito de FHD (independente do perodo), precisam ser confirmados laboratorialmente.22 Os testes sorolgicos identificam na amostra de soro examinada a presena de anticorpos contra o vrus da dengue. Em geral, eles s podem ser realizados a partir do sexto dia de doena, quando esses anticorpos comeam a surgir, de forma que possuem maior importncia epidemiolgica do que clnica; e, alm disso, no conseguem identificar o sorotipo do vrus envolvido na infeco. As tcnicas disponveis so: inibio da hemaglutinao (IH), fixao do complemento (FC), teste de neutralizao (TN) e ensaio imunoenzimtico (ELISA).22 O exame mais empregado o MAC-ELISA, que detecta anticorpos IgM especficos contra a dengue. Sua grande vantagem exigir uma nica amostra de soro.31 Pode ser realizado a partir do sexto dia de sintomas e permanece positivo por 30 a 90 dias.11 Testes imunocromatogrficos esto sendo desenvolvidos para serem realizados como exames de triagem, j que o resultado disponibilizado mais rapidamente. Entretanto, seus resultados precisam ser confirmados por tcnicas mais sensveis. Para deteco viral pode-se realizar isolamento do vrus, imunohistoqumica e reao em cadeia da polimerase (PCR).

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Imunohistoqumica pode ser usada para deteco de antgenos virais no fgado, bao, pulmes e linfonodos, sendo que os melhores resultados foram obtidos em fgado.10 Entretanto, como bipsia desses rgos raramente indicada em pacientes com suspeita de infeco pelo vrus da dengue, esse mtodo geralmente usado somente para diagnstico ps-morte. O isolamento do vrus no sangue fornece confirmao definitiva de infeco e permite a identificao do sorotipo de vrus envolvido. Pode ser tentado at o stimo dia de doena, apesar de ficar mais difcil o isolamento por volta do quarto ou quinto dia, quando surgem os anticorpos IgM. O resultado fornecido em uma ou duas semanas e necessrio se ter muito cuidado com a manipulao da amostra colhida, pois diversos fatores influenciam a atividade viral.12 A RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction) o nico mtodo que pode detectar o vrus dentro de tempo clinicamente significativo (um a dois dias). Pode ser empregado para detectar o RNA viral em amostras clnicas, material de necropsia, culturas de tecido e mosquitos adultos ou larvas. Tem sensibilidade comparvel ao do isolamento viral com a vantagem de o resultado no ser influenciado pelo manuseio e armazenamento inadequados e nem pela presena de anticorpos.32

dos caseiros como gua, suco de frutas, chs, etc; e, sintomticos, como analgsicos, antitrmicos, antiemticos e anti-histamnicos. No devem ser utilizados salicilatos e anti-inflamatrios no hormonais devido ao risco de sangramento. O paciente deve ser orientado a retornar para reavaliao assim que houver o desaparecimento da febre (entre o segundo e sexto dia da doena), j que isso marca o incio da fase crtica; ou, imediatamente caso apaream sinais de alarme. Grupo B: Casos suspeitos de dengue com prova do lao positiva ou manifestaes hemorrgicas espontneas, sem repercusses hemodinmicas. Sinais de alarme ausentes. Nesses pacientes a coleta de hemograma obrigatria e deve ser feita de imediato. O paciente deve permanecer na unidade de sade, recebendo inicialmente hidratao oral e sintomticos conforme descrito no grupo A, at que se tenha o resultado do hemograma, quando podero ocorrer trs situaes: Hemograma normal: paciente poder ser liberado para tratamento ambulatorial que dever ser conduzido igual ao de um paciente do grupo A. Se for verificado hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal (ou, na ausncia deste, hematcrito entre 40-44% para mulheres e 45-50% para homens) e/ou plaquetopenia entre 50-100.000/mm3 e/ou leucopenia <1.000 clulas/mm3: o tratamento tambm poder ser ambulatorial, mas dever ser feita hidratao oral vigorosa, com 80ml/Kg/dia, alm de sintomticos. Esse paciente dever retornar para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas, ou antes, se surgirem sinais de alarme e, nesse retorno, dever ser re-estadiado. Se for verificado hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal (ou, na ausncia deste, hematcrito >44% para mulheres e >50% para homens) e/ou plaquetopenia <50.000/mm3: paciente dever ficar em observao por um perodo mnimo de 6 horas. Nesse perodo, realizar hidratao oral supervisionada ou parenteral, com infuso de 1/3 do volume calculado para 80ml/Kg/dia na forma de soluo salina. Aps isso, reavaliar o hematcrito. Se estiver normal, tratamento ambulatorial com hidratao oral vigorosa e retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas. Se a resposta for inadequada, repetir a conduta e avaliar necessidade de internao hospitalar.
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Tr atamento
No existe tratamento especfico para dengue sendo indicados a princpio, apenas sintomticos e hidratao. O protocolo que ser descrito foi extrado de publicao do Ministrio da Sade.22 Ele foi criado com intuito de evitar o retardo no diagnstico de formas graves de dengue e no seu tratamento, e prope que todo paciente com suspeita da doena seja dividido em quatro grupos, de acordo com os achados da anamnese e do exame fsico, orientando a conduta adequada a ser adotada em cada caso. Grupo A: Casos suspeitos de dengue com prova do lao negativa, sem manifestaes hemorrgicas espontneas e sem sinais de alarme. Mesmo nesse grupo recomendada a coleta de hemograma, que deve ser feita no mesmo dia podendo o resultado ser checado em at 24 horas. O tratamento consiste em: hidratao oral com volume de 60 a 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 desse volume com soro de rehidratao oral e os 2/3 restantes com lqui-

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Se surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, mesmo sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas. Grupo C: Casos suspeitos de dengue com presena de algum sinal de alarme, podendo as manifestaes hemorrgicas estar presentes ou ausentes. Nesse grupo obrigatrio no apenas a coleta de hemograma como tambm de tipagem sangunea, dosagem de albumina srica, radiografia de trax. Outros exames podem ser avaliados conforme a necessidade, como glicose, uria, creatinina, eletrlitos, transaminases, gasometria arterial, ultrassonografia de abdome e de trax. Esses pacientes devero permanecer sob superviso mdica por um perodo mnimo de 24 horas. Hidratao endovenosa deve ser imediatamente iniciada, com 25ml/Kg de soluo fisiolgica ou ringer lactato em 4 horas. Reavaliar posteriormente. Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno, administrando inicialmente 25ml/Kg em 8 horas e depois o mesmo volume em 12 horas. Se a resposta for inadequada, repetir a conduta inicial, o que pode ser feito por at trs vezes, reavaliando ao final de cada etapa. Caso a resposta persista insatisfatria o paciente dever ser tratado como os do grupo D. Grupo D: Casos suspeitos de dengue apresentando presso arterial convergente, hipotenso arterial ou choque. Manifestaes hemorrgicas podem estar presentes ou ausentes. Os exames laboratoriais a serem colhidos so os mesmos indicados aos pacientes do grupo C e os pacientes devero permanecer sob cuidados mdicos por no mnimo 24 horas. Deve-se iniciar hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20ml/Kg em at 20 minutos) imediatamente. Se for necessrio, repetir por at trs vezes. Deve ser feita reavaliao clnica a cada 1530 minutos e colhido hematcrito aps 2 horas do incio do tratamento. Se houver melhora clnica (normalizao da presso arterial, do dbito urinrio, pulso e respirao), o paciente deve ser tratado como no grupo C, sendo iniciada a etapa de manuteno da hidratao. Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao:
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Hematcrito em ascenso e choque, aps a hidratao adequada: utilizar expansores plasmticos (colides sintticos - 10ml/Kg/h e, na falta deste, fazer albumina - 3ml/Kg/h). Hematcrito em queda e choque: investigar hemorragias (e transfundir concentrado de hemcias, se necessrio); coagulopatia de consumo e hiper-hidratao (tratando com diurticos, se necessrio). Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para unidade de terapia intensiva. No se deve realizar transfuso de concentrado de plaquetas apenas baseado na contagem plaquetria, j que a plaquetopenia ocorre principalmente por destruio perifrica, e as plaquetas recebidas pelo paciente seriam destrudas em curto prazo. Ela poder ser indicada se houver plaquetas <50.000/mm3 com suspeita de sangramento do sistema nervoso central e em casos de plaquetas <20.000/mm3 na presena de sangramentos importantes. Nesses casos, as plaquetas so transfundidas para tamponamento no local de sangramento e no para aumentar a contagem plaquetria. Com a resoluo do choque, h reabsoro do plasma extravasado com queda adicional do hematcrito, mesmo com suspenso da hidratao parenteral. Essa reabsoro poder causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficincia cardaca, requerendo vigilncia clnica redobrada. Os critrios para alta hospitalar so: ausncia de febre por 24 horas sem uso de antitrmicos, melhora visvel do quadro, hematcrito normal e estvel, plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3, estabilidade hemodinmica durante 24 horas, derrames cavitrios em absoro e sem repercusso clnica.

Preveno
Uma vacina eficaz para a dengue deveria fornecer imunidade simultnea e duradoura para os quatro sorotipos virais. H vrias linhas em pesquisa, porm nenhuma delas em fase de uso populacional. Assim, a melhor forma de preveno da doena continua sendo pelo controle do seu vetor. Para isso, fundamental o esclarecimento da sociedade para que ela atue juntamente aos rgos pblicos, j que o principal local onde so encontrados os mosquitos da dengue so dentro dos domiclios.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(2): 143-52 http://www.fmrp.usp.br/revista

Dias LBA, Almeida SCL, Haes TM, Mota LM, Roriz-Filho JS Dengue: transmisso, aspectos clnicos, diagnstico e tratamento

ABSTRACT Dengue is an arbovirus transmitted mainly by the bite of the mosquito Aedes aegypti. It can be asymptomatic or present a wide clinical spectrum, ranging from self-limited febrile illness to severe forms that could evolve with circulatory shock and death. In order to avoid this outcome, early diagnosis of disease and the detection of warning signs that indicate unfavorable, as well as adequate treatment are essential, There is no specific treatment, it is only symptomatic and supportive. Up to now, there is no vaccine available for prevention of disease, vector control the most effective measure. Keywords: Dengue Hemorrhagic Fever. Dengue Virus. Flavivirus.

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