Juego patolgico.

ngeles Gonzlez Ibez. Doctora en Psicologa. Responsable de la Unidad de Juego Patolgico. Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. Barcelona. Concepto de juego patolgico. La conducta de jugar, intrnseca en el hombre e ntimamente relacionada con sensaciones de placer, puede convertirse en una conducta problemtica de graves consecuencias. Se considera que es una conducta patolgica cuando el individuo pierde la libertad de jugar y el juego pasa a ser una necesidad prioritaria, con el consiguiente deterioro de la vida individual, familiar y social. Esta conducta problemtica ha tenido dificultades de conceptualizacin, desde que Freud (1) la describe por primera vez en 1928, al realizar un estudio analtico de "El jugador" de Dostoyevski. De hecho, se ha intentado ofrecer una explicacin de esta conducta desadaptativa, desde el psicoanlisis, el conductismo y la etologa. En 1979, Rickey Greene (2), de la Unidad de Abuso de Alcohol, Narcticos y Drogas del Departamento de Salud de New Jersey publica un artculo denominado "Un estudio preliminar del juego compulsivo en New Jersey". Desde ese momento, la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) (3) reconoce formalmente este trastorno con el nombre de juego patolgico, ms preciso que el trmino comn juego compulsivo, ya que la conducta suele ser egosintnica y lo incluye en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III), (3) en el apartado de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. En 1987, la APA (4) reconoce que el juego patolgico es un trastorno similar al alcoholismo o a la dependencia a sustancias psicoactivas y aunque el DSM-III-R lo sigue incluyendo en el mismo apartado, modifica los criterios, que son prcticamente equivalentes a los utilizados para la dependencia a sustancias psicoactivas. En la Octava Conferencia Internacional sobre juego, que tuvo lugar en Londres el ao 1990, todas las comunicaciones abordaron el juego patolgico dentro de la teora general de las adicciones. Rosenthal y Lesieur (5), recogiendo la opinin unnime de considerar el juego patolgico como un trastorno de tipo adictivo, presentaron una propuesta descriptiva sobre el juego patolgico para el texto del DSM-IV. Se define como un deterioro del control de la conducta de juego, que se manifiesta por un conjunto de sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos. El sujeto seguir jugando, a pesar de

que su conducta distorsiona o lesiona objetivos personales, familiares o profesionales. Los criterios diagnsticos estaran dentro de las siguientes categoras: 1) 2) 3) 4) Progresin. Preocupacin. Intolerancia a las prdidas. Indiferencia a las consecuencias.

Proceso del juego patolgico. El proceso que sigue un jugador, desde el da en que, tal vez de forma casual, se inici en el juego, hasta que llega a la situacin en que ha perdido el control del mismo, convirtindose entonces en jugador patolgico, parece ser hoy por hoy bien conocido. Es un proceso que acontece de forma muy similar a todos aquellos jugadores que acaban entregados a una conducta, que ms all de constituir una satisfaccin, se ha convertido en su mayor problema. En este proceso, no slo cambia la manera en la que el jugador juega, la frecuencia en que lo hace o el significado que para l tiene, sino que cambian tambin otros aspectos de su vida, los ms importantes podramos decir, arrastrados por el poder implicador del juego. De la mano del juego van a evolucionar las relaciones familiares, la situacin laboral del jugador, el concepto que tiene de s mismo y del mundo que le rodea, y como no, su situacin econmica. Y se van a generar las condiciones propicias para que nuevas conductas, siempre en un plano deteriorante, se incorporen a sus sistema de vida. Estas son, por ejemplo, las conductas delictivas a las que no pocos jugadores patolgicos se han visto inevitablemente abocados(7). Segn Custer (8), todo tipo de juego genera una cantidad de estrs y tensin que va a convertirse en el principal factor favorecedor de su mantenimiento. Este estrs se genera principalmente a causa de las prdidas financieras que el jugador sufre y tambin a causa del sentimiento de inadecuacin personal y baja autoestima que el jugador experimenta cuando pierde. En caso de ganar, se genera un estado de euforia y una recuperacin de la autoestima que le hace sentirse como que es una persona respetable, con influencias, importante, sentimientos tales que le incitan a seguir jugando. De este modo, tanto en caso de perder como en caso de ganar, el jugador experimenta un estado de tensin, que le impulsa a continuar con el juego y le dificulta el poder abandonarlo. El juego patolgico sigue un proceso de desarrollo cuyo inicio suele darse en la adolescencia, con pequeas apuestas. Aunque de hecho, puede iniciarse a cualquier edad, transcurriendo un intervalo de tiempo variable, normalmente de unos cinco aos, desde el momento que la persona se inicia en el juego hasta que se produce la prdida de control. Parece que algunas

personas se sienten ya "enganchadas" desde el primer momento, sobre todo cuando en sus primeras apuestas ocurri una gran ganancia, mientras que otras personas parecen haberse implicado en el juego a raz de una dolorosa prdida financiera ocurrida en sus primeros intentos, y que les incit a seguir jugando para recuperar. Desde el punto de vista de Custer (8), se producen unos patrones uniformes de desarrollo y progresin en el juego patolgico, y describe tres fases de progresiva implicacin en el juego, cuyas caractersticas y complicaciones son propias y predecibles. 1. Fase de ganancia: Al principio el jugador atraviesa un perodo de suerte donde se producen episodios frecuentes de ganancias. Estos conducen a una mayor excitacin por el juego, con lo que el jugador empieza a apostar con ms frecuencia, creyndose adems que l es un jugador excepcional. La mayora de jugadores sociales no van ms all de esta fase, que puede continuar unos pocos meses ms o varios aos. Pero el jugador patolgico invariablemente tiene una historia en la cual ha habido un episodio de una importante ganancia. La ocurrencia de este hecho establece en la mente del jugador que ello puede suceder, y le crea expectativas de que puede repetirse en el futuro, con una ganancia incluso mayor. 2. Fase de prdida: La ocurrencia de una gran ganancia significa el final de la primera fase y el inicio de la segunda o fase de prdida. En este punto, se establece una actitud excesivamente optimista en el jugador, actitud que es caracterstica en el estilo del jugador patolgico y que le conduce a aumentar significativamente la cantidad de dinero que arriesga en el juego. La conducta de juego pierde su contexto social y el jugador comienza ahora a jugar solo. Debido a este aumento en la cantidad de dinero apostado, se van a producir fuertes prdidas, difciles de tolerar, y es entonces cuando el jugador empieza a jugar con el propsito no ya de ganar, sino de recuperar lo perdido. Jugar con el propsito de recuperar es un patrn de conducta que los propios jugadores han calificado como el pecado capital del juego. As pues, con un optimismo desenfrenado, el jugador va aumentando progresivamente las cantidades de dinero que apuesta, lo cual inevitablemente le lleva a sufrir fuertes prdidas, que debe restablecer urgentemente. Busca nuevas fuentes de las que obtener dinero para emplear en el juego. Los prstamos van a constituirse en

una de esas fuentes. El dinero as obtenido, lo mismo que al ganar en el juego, est disponible rpidamente y requiere poco o ningn esfuerzo. A pesar de que habrn de efectuarse futuros pagos, la expectativa de que el juego proveer el dinero necesario para cubrir dichos pagos, minimiza el problema a los ojos del jugador. Pero los elevados prstamos se convierten en una nueva presin para el jugador, que le hace seguir jugando y aumentar cada vez ms las cantidades de dinero que emplea en el juego, ya que su propsito consiste ahora no slo en recuperar, sino en recuperar mediante el juego el dinero que debe y poder devolverlo rpidamente. A medida que aumenta su preocupacin por el juego, las relaciones familiares y laborales se van deteriorando. Trata de esconder su problema de juego a la familia y a causa de sus excusas y engaos, se deteriora la relacin con el cnyuge. En su empleo, empieza a disminuir su nivel de productividad y a perder horas de trabajo. Aunque algunas veces se producen ganancias durante esta fase, stas son siempre menores que la cantidad de dinero a que ascienden los prstamos. Es por esto que el jugador slo paga en estos momentos las deudas ms urgentes, y se reserva todo el dinero que puede para asegurarse una rpida vuelta al juego. Pero las fuentes de crdito legales se van agotando, y la presin de los acreedores aumenta amenazando peligrosamente la seguridad y discrecin del jugador. Estas presiones conducen a un estado financiero crtico del cual el jugador slo puede salir obteniendo rpidamente una cantidad importante de dinero. Llegado este momento, el jugador ha de confesarse, al menos en parte, a la familia, rogando se le conceda un voto de confianza y solicitando un dinero por el cual poder salir de sus apuros. Es un momento de tregua, en el cual queda implcito un acuerdo por parte del jugador de dejar de jugar. Esta tregua parece ser particularmente destructiva, pues no permite que el jugador asuma sus responsabilidades. Slo conduce a generar un optimismo poco razonable, el mismo que el jugador experimentaba en aquellos primeros momentos de ganancia, al crear la ilusin de que en definitiva, nunca ocurrir algo realmente desastroso. Cualquier cese de juego ocurrido despus de este momento de tregua durar muy poco. 3. Fase de desesperacin: El momento de tregua marca el final de la fase de prdida e inicia la fase de desesperacin. En esta fase es probable que se produzcan varios momentos en los que se concede una tregua al jugador, desgastndose en cada uno de ellos el inters sincero que en un

principio haban mostrado los familiares por el problema de jugador, hasta que ste se quedar alienado en su propia familia, que le ha ido prestando dinero y se da cuenta que el dinero no ha sido devuelto y que la conducta de juego persiste. Emerge un estado de pnico a causa de la concienciacin de varios factores: a) b) c) d) e) una gran deuda un deseo de devolver el dinero rpidamente el sufrimiento que produce la alienacin de la familia y amigos el desarrollo de una reputacin negativa en la comunidad un deseo nostlgico de recuperar las agradables sensaciones de aquellos primeros das de ganancias.

Las caractersticas principales de esta fase son la intensidad consumidora que el juego alcanza y el aparente desentendimiento por parte de familiares, amigos o trabajo. Bajo esta presin y la falta de dinero disponible o de sistemas de prstamo legales a los que acudir, se incrementa el riesgo de buscar vas de prstamos ilegales o de delinquir. La falsificacin de cheques es la va ms comnmente utilizada por los jugadores patolgicos para conseguir dinero y seguir jugando. Los jugadores racionalizan su conducta delictiva, alegando que lo que en verdad pretenden, es devolver el dinero que deben. Esto, de alguna manera, justifica ante s mismos sus acciones. En esta etapa, pocos jugadores son capaces de continuar en su empleo o negocios. El nerviosismo, irritabilidad e hipersensibilidad del jugador se incrementan hasta el punto de afectar conductas instintivas como el sueo y la alimentacin. Todava ahora se producen algunas ganancias ocasionales, que conducen a un juego ms intenso y a mayores prdidas. Al final de esta fase, la situacin del jugador es verdaderamente desoladora. No podemos considerar al jugador patolgico como a alguien en quien hacer recaer la completa responsabilidad de sus acciones y de las consecuencias que de ellas se derivan. Es verdad que toma una participacin activa en el proceso que acabamos de describir, pero tambin es cierto que al mismo tiempo lo sufre, como vctima de una serie de presiones que se van generando en torno a l. El es el punto de origen del proceso que se desencadena, pero a la vez se convierte en un elemento ms entre tanto otros, que queda arrollado en este proceso y ha de seguir inevitablemente su inercia. Epidemiologa del juego patolgico.

Siempre que se estudia un problema de salud, es de vital importancia conocer su prevalencia. Saber a cuntos sujetos afecta, as como a qu tipo de poblacin, nos orientar para poner en marcha adecuados programas de prevencin y tratamiento. Estudios americanos (9) observan un incremento de la patologa del juego, paralelo al nmero de apuestas en el juego legalizado. Este incremento afecta a la poblacin en general, independientemente del sexo, raza, cultura y nivel socioeconmico (10). Sin embargo, hay una preocupacin generalizada sobre la elevada incidencia de juego patolgico en poblacin de riesgo como jvenes, mujeres y grupos minoritarios (11,12,13) por lo que se insiste en la necesidad de programas educativos. Los expertos sealan que el aumento de juegos legalizados junto con la facilidad para jugar y la publicidad, han repercutido en la incidencia de este trastorno, ya que a ms oferta de juego, ms oportunidad de jugar y mayor nmero de jugadores patolgicos (14). Estos aspectos favorecedores de la conducta de jugar, son los mismos que tenemos en nuestro pas y en cambio hay muy poca informacin sobre el alcance y la gravedad del problema (15,16,17,18). Con toda seguridad, Estados Unidos es el pas que tiene un mayor conocimiento de este trastorno y los estudios epidemiolgicos realizados hasta el momento ofrecen informacin sobre los siguientes aspectos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Incidencia del juego patolgico y las caractersticas demogrficas de los jugadores patolgicos en poblacin general, en centros de tratamiento y en Jugadores Annimos Juego patolgico en poblacin joven Preferencias de juego de los jugadores patolgicos en poblacin general, en centros de tratamiento y en Jugadores Annimos Repercusin del juego patolgico en la familia, en el trabajo y en la economa Juego patolgico y conducta delictiva Trastornos psiquitricos en el juego patolgico.

Estimaciones de prevalencia de juego patolgico en poblacin general. El primer estudio sobre la incidencia de juego patolgico en poblacin general, se realiz en 1974. Esta investigacin determin que en EEUU existan 1,1 millones de "probables jugadores compulsivos" y un total de 3,3 millones de "potenciales jugadores compulsivos", lo que representaba el 0,77% y el 2,33%, respectivamente, de la poblacin adulta (19). Posteriormente, este estudio ha sido criticado por usar medidas indirectas y utilizar una divisin arbitraria entre las categoras "probable" y "potencial". Posteriormente, se han realizado investigaciones ms sistemticas en

diferentes estados de EEUU y Canad. Entre ellas, las efectuadas por Culleton y Lang (20) en Ohio y por Culleton (21) en Delaware Valley. En Ohio se hall que el 2,5% de la poblacin adulta constitua el grupo de "probables jugadores patolgicos", mientras el 3,4% eran "potenciales jugadores patolgicos". En Delaware Walley un 3,4% de la poblacin fueron clasificados de "probables jugadores patolgicos" y un 4,1% de "potenciales jugadores patolgicos". En un estudio diferente realizado por Sommers (22) con una muestra de 534 adultos y utilizando el Inventory of Gambling Behavior (IGB) (23) basado en variables conductuales, se obtuvo un 3,37% de "probables jugadores patolgicos" y un 4,12% de "potenciales jugadores patolgicos". Los estudios ms recientes han unificado la utilizacin del South Oaks Gambling Screen (SOGS) (24) como medida del problema facilitando la comparacin de los datos obtenidos en diferentes investigaciones. Volberg y Steadman (25,26) encuentran que en el estado de New York hay un 1,4% de probables jugadores patolgicos y un 2,8% de jugadores problema. En el estado de New Jersey idnticos resultados y en Maryland un 1,5% de probables jugadores patolgicos y un 2,4% de jugadores problema. Ladouceur (27) informa la existencia en la ciudad de Quebec de un 1,2% de probables jugadores patolgicos y un 2,6% de jugadores problema. En Alemania, Buhringer y Konstanty (28), examinan la conducta de juego en mquinas recreativas con premio de 3.528 hombres y 4.115 mujeres. Los resultados muestran que un 10,2% de los sujetos tiene una conducta de juego habitual y un 0,7% de stos, presentan una intensa conducta de juego (5 horas o ms por semana). En Noruega, Gotestam (29) estima un incremento de la conducta de juego de, aproximadamente, un 50% en un perodo de 5 aos. Becoa (16) realiz un estudio epidemiolgico en poblacin general con una muestra de 1.615 sujetos mayores de 18 aos y residentes en las siete mayores ciudades de Galicia. Los resultados obtenidos, a partir de los criterios DSM-III-R para juego patolgico, fueron que un 1,73% de los sujetos eran jugadores patolgicos y un 1,60% jugadores problema. Estos datos no pueden compararse con los estudios mencionados anteriormente, ya que no se utilizaron los mismos instrumentos de evaluacin. Por su parte, Legarda y cols. (17), realizan un estudio de prevalencia de juego patolgico en la ciudad de Sevilla, utilizando el SOGS (24). Sus resultados indican que un 1,7% de la poblacin son probables jugadores patolgicos y un 5,2% jugadores problema. Caractersticas demogrficas de los comparacin con la poblacin general. jugadores patolgicos en

A partir de los estudios epidemiolgicos antes comentados, realizados en EEUU y Canad, surge un perfil bastante comn del jugador patolgico. En mayor proporcin que entre la poblacin general, los jugadores patolgicos y

problema detectados son varones, menores de 30-35 aos, solteros, de raza no blanca, que ganan 25.000$ o menos al ao, que no han concluido sus estudios secundarios y con mayor tasa de desempleo que la poblacin general. No obstante, Volberg y Steadman (26), no hallan diferencias significativas entre el grupo de jugadores patolgicos y la poblacin general, respecto a las variables edad, nivel de ingresos y nivel educativo. Por el contrario, Ladouceur (27) hall una mayor proporcin de jugadores patolgicos con los estudios concluidos. Los datos obtenidos por Becoa (16) muestran un perfil que se caracteriza por una mayor proporcin de hombres, con una edad comprendida entre 18 a 30 aos y con un nivel de escolarizacin bajo (leer y escribir). Legarda y cols. (17), muestra el siguiente perfil de jugador patolgico: hombre, de una edad comprendida entre 31 y 57 aos, casado, con estudios primarios, con trabajo fijo y con unos ingresos anuales entre 1 y 2 millones de pesetas. Preferencias de juego de los jugadores patolgicos en poblacin general. Volberg (30) informa sobre las preferencias de juego de los jugadores patolgicos y problema en comparacin con la poblacin general, encontrando diferencias significativas. Los juegos preferidos por los jugadores son las cartas, las apuestas deportivas, los juegos de habilidades y los dados, por este orden. Las preferencias de juego de los jugadores patolgicos en comparacin con la poblacin general en Galicia (16), son las mquinas recreativas con premio, las loteras (ONCE, lotera primitiva, el cuponazo), el bingo, la bonoloto, las cartas y la lotera nacional. Juego patolgico en poblacin joven. A pesar de que la mayora de trabajos sobre juego patolgico se han realizado con poblacin adulta, cada vez hay ms autores que se interesan por los problemas de juego infanto-juveniles. En este sentido, la mayora de estudios han intentado establecer la prevalencia de juego de apuestas entre adolescentes. Los trabajos realizados informan que la conducta de juego est presente en una gran proporcin de adolescentes, siendo su prevalencia mayor que en los adultos (25,31,32). Respecto al tipo de juego preferido por los adolescentes, la Oficina de Estudios de Mercado Britnico (BMRB) realiz un estudio en el ao 1986, en el que concluy que las mquinas recreativas eran el tipo de juego ms popular

entre los adolescentes (33). Moran (34), tambin observ que las mquinas recreativas eran la forma de juego ms comn entre los alumnos de enseanza media y que esta modalidad de juego era la que generaba ms problemas. Barham y Cornell (35) sealaron que un 3,2% de su muestra de 329 jvenes jugadores de mquinas recreativas haba robado para financiar su conducta de juego. Tambin observaron absentismo escolar, trfico de drogas y prostitucin. En 1988, el "UK National Housings and Town Planning Council" (36) hizo un estudio en 9.572 escuelas de diecisiete zonas britnicas diferentes y concluy que el 16,7% de los estudiantes utilizaba el dinero de la comida para jugar, un 7,4% haba robado para financiar su juego y el 6,2% mostr absentismo escolar. Fisher (12) informa en un trabajo realizado con estudiantes, con edades comprendidas entre 11 y 16 aos, que el 62% de los sujetos de la muestra jugaba a mquinas recreativas, de stos un 17,3% lo haca al menos una vez a la semana y un 5,7% de forma patolgica. La conducta de juego patolgica correlacionaba con el hecho de jugar con dinero a otro tipo de juegos, el consumo de cigarrillos y alcohol, la aficin a videojuegos, antecedentes familiares de problemas de juego, el jugar en solitario y el inicio precoz (8 aos o antes). El inters despertado por las mquinas recreativas en el Reino Unido, es similar a la preocupacin sobre los videojuegos existente en EEUU. En este sentido, Griffiths (37) realiz un anlisis comparativo entre los videojuegos y las mquinas recreativas, en el que afirmaba que ambos juegos eran potencialmente adictivos. Prevalencia de juego patolgico en centros de tratamiento profesional. Volberg y Steadman (25) observaron diferencias epidemiolgicas y demogrficas entre los probables jugadores patolgicos que encontraban en poblacin general y los que acudan en busca de tratamiento profesional. As halla en estos ltimos un 93% de varones, un 91% de raza blanca y un 83% mayores de 30 aos frente a un 64%, 57% y 62% en la poblacin general. Los pocos estudios que existen en la literatura son principalmente resultado de muestras obtenidas entre jugadores patolgicos en programas de tratamiento. En esta lnea tanto Volberg (30,13) en un estudio que incluye cinco estados americanos, como Lesieur (9) en una muestra de 155 jugadores encuentran un alto porcentaje de varones, de raza blanca, casados, graduados en High School con una edad comprendida entre los 30 y los 40 aos. En Espaa, Gonzlez Ibez (38) tambin encuentra entre jugadores patolgicos en programas de tratamiento, un predominio de varones (86.7%), casados (71,7%), con una edad comprendida entre los 25 y los 40 aos (50%). La mayora de estos jugadores han cursado estudios primarios (70%), tienen una actividad laboral cualificada (53%) y pertenecen a un nivel socioeconmico

medio (77%). Respecto al tipo de juego, la mayora de ellos prefiere las mquinas recreativas con premio. Estos resultados no se diferencian de los encontrados en estudios previos (15, 18). Factores implicados en la conducta de juego patolgico. Hay una impresin generalizada de que los jugadores tendran unas caractersticas biopsicosociales que les hara vulnerables a la adiccin. Por otra parte, algunos trabajos han demostrado que los jugadores constituiran un grupo heterogneo (14,39,40,38) y que podra ser de utilidad la identificacin de subgrupos ms homogneos. Factores biolgicos. Los estudios sobre marcadores estn empezando. Hay pocos trabajos y con muestras pequeas. Se propone que un Trastorno por Dficit de Atencin (TDA) en la infancia, podra ser un posible factor de predisposicin, dado que se han encontrado alteraciones electroencefalogrficas en los jugadores patolgicos, que podran corresponder a una forma residual de TDA (41). Hay que sealar, sin embargo, que estos dficits son extremadamente sutiles, detectados por anlisis computerizados sofisticados y no indican dficits neurolgicos. Los trabajos sobre niveles de endorfina plasmtica, han demostrado que no hay diferencias entre sujetos con una conducta patolgica de juego y sujetos control. S, en cambio, segn el tipo de juego (42). El trabajo de Roy y cols. (43), sugiere la hiptesis de un trastorno funcional en el sistema noradrenrgico, en el sentido de un aumento de la disponibilidad de noradrenalina en el SNC, lo que corrobora la hiptesis de Zuckerman, que establece una actividad noradrenrgica aumentada como base biolgica del rasgo de personalidad "bsqueda de sensaciones", reiteradamente relacionado con el juego patolgico. Otros estudios (44) sugieren que el jugador patolgico presenta niveles bajos de serotonina, que explicaran su conducta impulsiva. Sin embargo, son necesarios ms trabajos que corroboren este dficit funcional de la actividad serotoninrgica cerebral. Una ltima lnea de investigacin es la que hace referencia a la vulnerabilidad gentica, como factor de predisposicin en la aparicin del juego patolgico. Aunque la evidencia del peso de este factor es todava indirecta, aproximaciones a modelos familiares de depresin y juego (14) destacan tasas elevadas de jugadores patolgicos entre los familiares de pacientes con

trastornos afectivos. Factores psicolgicos. Los estudios que intentan identificar posibles factores de predisposicin psicolgica, abarcan diferentes aspectos: estado afectivo, nivel de activacin, bsqueda de sensaciones, impulsividad, relacin entre juego patolgico y abuso de sustancias, aspectos cognitivo-conductuales e investigaciones sobre personalidad. La implicacin del estado afectivo en el juego patolgico parece ser evidente, aunque por el momento es polmico el carcter primario o secundario del mismo. Taber, McCormick y Ramrez (45) sugieren que la conducta de juego puede ser una estrategia para superar el estado de nimo depresivo. En la misma direccin, Roy, Custer, Lorenz y Linnolia (43) ponen a prueba la anterior hiptesis y concluyen que, por el contrario, la depresin parece estar ligada a los efectos negativos de la conducta de juego. De forma que la depresin parece ser ms la consecuencia que la causa del juego patolgico. En este sentido son tambin los trabajos de Blaszczynski y McConaghy (46), y Gonzlez Ibez (38). Brown (47) en una revisin terica sobre el arousal, sugiere que si alguna forma de arousal es un factor importante en el desarrollo y mantenimiento de conductas normales de juego, ste ejercer un papel ms relevante todava, en el desarrollo y mantenimiento de la adiccin al juego. Griffiths (33), considera la posibilidad de que el arousal estuviera relacionado con las endorfinas. Si un jugador regular empezara a experimentar una elevacin del arousal mientras juega, su organismo estara produciendo endorfinas. A mayor conducta de juego, el jugador experimentar mayor tolerancia, lo cual provocar que ste tenga que aumentar la frecuencia de su conducta, para conseguir el efecto deseado. La teora de la implicacin del arousal y la bsqueda de sensaciones en la conducta de juego es el objetivo de diversos trabajos, entre los que se encuentra el de Anderson y Brown (48). Los autores concluyen que la teora explicativa de la conducta de juego, parece interaccionar los sistemas cognitivo-cortical, autonmico-afectivo y somtico-estrs. Respecto al rasgo impulsividad, destaca un trabajo realizado por Allcock y Grace (49) en el que se cuestionan si el juego patolgico puede considerarse como un trastorno del control de los impulsos. Los resultados mostraron que los jugadores patolgicos no se diferenciaban significativamente de los controles, en cuanto a impulsividad y bsqueda de sensaciones. Este estudio muestra la ausencia de impulsividad del jugador patolgico y refuerza la

descripcin de esta patologa como una conducta desadaptativa aprendida. No son ni buscadores de sensaciones ni impulsivos, pero les excita el juego. Frente estos datos, los autores sugieren que debera discutirse la clasificacin del juego patolgico como un trastorno del control de los impulsos y apoyan la descripcin de "conducta desadaptativa". Otros estudios han confirmado, tambin, que los jugadores no puntan ms alto que los controles en bsqueda de sensaciones (49,48). McCormick (50), en un artculo sobre la importancia del aumento de las habilidades de afrontamiento durante el tratamiento del jugador patolgico, concluye que los pacientes con problemas graves de juego utilizaron significativamente estilos impulsivos de afrontamiento. Respecto al rasgo bsqueda de sensaciones, los resultados del estudio de Coventry y Brown (51) demuestran que, en comparacin con la poblacin general y con los no jugadores, los corredores de apuestas puntan ms bajo en bsqueda de sensaciones. En cambio, los jugadores que prefieren el casino y/o los hipdromos puntan ms alto en esta variable. El nmero de participacin en diferentes formas de juego se asocia con la elevacin en bsqueda de sensaciones. El estudio de Coventry y Brown (51), sugiere que la bsqueda de sensaciones es una variable que tiene mucha importancia tanto en la eleccin del juego como en la forma en que ste se desarrolla. Gonzlez Ibez (38), en su estudio sobre 60 jugadores patolgicos de mquinas recreativas con premio, concluye que los sujetos de su muestra son poco impulsivos y poco buscadores de sensaciones. Asimismo observa, a partir de la identificacin de tres grupos homogneos de jugadores patolgicos, que los sujetos que presentan mayor psicopatologa, obtienen puntuaciones ms elevadas en impulsividad y bsqueda de sensaciones, siendo su conducta de juego ms grave. En cuanto a los estudios de personalidad de los jugadores patolgicos que utilizan pruebas psicomtricas, destacar la presencia de diferentes perfiles de personalidad. Ahora bien, las escalas que constituyen dichos perfiles se repiten aunque con diferente orden. Como sealan Moravec y Mundley (52) la escala de desviacin psicoptica aparece elevada en los diferentes perfiles del jugador patolgico. Lo mismo ocurre con las escalas de depresin, psicastenia y esquizofrenia. En un trabajo realizado por Gonzlez Ibez y cols. (39), se observa que la tristeza, el aislamiento social, la ansiedad, la impulsividad, la irritabilidad y el escaso cumplimiento de normas sociales, son los rasgos que caracterizan a su muestra. Blaszczynski y McConaghy (53), en un estudio sobre personalidad antisocial y juego patolgico, concluyen que mientras los rasgos de trastorno antisocial pueden considerarse como un factor de riesgo para la conducta delictiva, no hay evidencia de que la mayora de jugadores patolgicos, que han realizado conductas delictivas, tengan un trastorno antisocial de la personalidad.

Moran (54) sugiere cinco variedades del Sndrome de Juego Patolgico. 1). Juego subcultural: Resultante de los antecedentes del individuo como "gran jugador".2). Juego impulsivo. Asociado a una prdida de control y ambivalencia. 3). Juego neurtico: Como respuesta a una situacin estresante o problema emocional. 4). Juego psicoptico: Como parte de una psicopata global. 5). Juego sintomtico: Dentro de un contexto de enfermedad mental. Moran (50) concluy que los grupos "subcultural" e "impulsivo", eran similares en sus manifestaciones clnicas. A pesar de ello, los impulsivos se caracterizaban por una prdida de control ms all de la que concierne al juego. El abuso de sustancias y el juego patolgico tienen aspectos comunes (niveles de arousal, modelos de abstinencia y recada, abordajes teraputicos), tal como lo demuestran Lesieur y Heineman (55). El estudio de los aspectos cognitivos, implcitos en la conducta del jugador patolgico, ha originado una proliferacin de trabajos, aunque las dificultades inherentes a las cogniciones, han obligado a utilizar, en ocasiones, procedimientos metodolgicos dudosos. Letarte, Ladouceur y Mayrand (56) postulan que el juego por s solo podra crear una percepcin ilusoria de control en los sujetos. Los jugadores consideran que las ganancias dependen de sus habilidades, mientras que las prdidas son debidas a la mala suerte. Una interpretacin del juego podra explicarse en trminos de atencin selectiva: el individuo sera consciente de sus ganancias e ignorara sus prdidas. El gusto por el riesgo sera una caracterstica de los jugadores patolgicos y una consecuencia de la necesidad de poder. Los jugadores que tienen esta necesidad de poder arriesgan, bsicamente para ser el centro de atencin, para que los dems piensen que son grandes jugadores. Lo importante para ellos no es la probabilidad de ganar sino la de ser el centro de atencin. Otra lnea de investigacin hace referencia a la relacin entre el locus de control y las conductas de riesgo. Los sujetos con un locus de control interno tienen preferencias por situaciones de riesgo intermedias. En cambio, los sujetos con un locus de control externo se caracterizan por preferir conductas de alto riesgo (57). En un intento de verificar la asociacin entre los hbitos de juego y la naturaleza de las verbalizaciones a lo largo del juego, Gaboury, Ladouceur, Beauvais, Marchand y Martineau (58), concluyen que el predominio de los pensamientos irracionales ser inherente a la situacin de juego, independientemente del tipo de juego.

Los individuos con hbitos regulares de juego, manifiestan comportamientos cognitivos irracionales susceptibles de producir el mantenimiento del juego. El individuo que se entrega a un juego de apuestas pierde rpidamente la dimensin del azar y centra su atencin en los medios susceptibles de mejorar sus ganancias, que seguramente sern ilusorios. Esta distorsin cognitiva debe ser corregida. Dentro de la lnea de intentar averiguar qu factores motivan a un individuo a jugar, a pesar de las prdidas considerables, se ha sugerido (58) que los individuos crean en sus habilidades para desafiar la suerte. O sea, los individuos intentaran controlar su entorno usando estrategias. Los factores que pueden causar esta ilusin de control incluyen competicin, posibilidades de eleccin, compromiso activo o pasivo, familiaridad, etc. Existe la creencia de que "el estar a punto de ganar" refuerza la conducta de juego, incluso en juegos de azar donde la probabilidad de ganar es constante. Los efectos a corto plazo del "estar a punto de ganar" confirman la estrategia del jugador. Son reforzantes, ya que producen una excitacin similar al de las jugadas ganadas y, al mismo tiempo, producen una ilusin de control. Los efectos a largo plazo de este fenmeno, seran que el jugador juegue ms y por ms tiempo (60). Factores sociales. Como sealan McCormick y Ramrez (14), el proceso de socializacin es una variable crtica en el desarrollo del juego patolgico. El grado con el que el individuo aprende a interactuar competente y eficazmente con el entorno, influye en el desarrollo de su ego. Es comn encontrar en el jugador creencias irracionales acerca de su propia "incompetencia". Cree que nada de lo que haga ser suficiente y que nunca podr superarse. El juego le ofrece la oportunidad de conseguir un "xito espectacular", que le permitir ganar la aprobacin y reconocimiento que nunca conseguir de otro modo. Los acontecimientos vitales estresantes -muerte de un pariente, divorcio, nacimiento de un hijo, enfermedad fsica, prdida de un trabajo, etctera-, tambin parecen tener una significacin en el desarrollo de este trastorno. La reaccin del jugador a estos eventos y los mecanismos que establece para ajustarse a sus consecuencias contribuyen, junto con el estilo de personalidad del individuo, a la aparicin del trastorno. Procedimientos e instrumentos de evaluacin del juego patolgico: clnicos y conductuales. La evaluacin diferencial del juego patolgico tiene como objetivo

realizar un diagnstico acertado y comprobar la eficacia del tratamiento. El procedimiento consiste en administrar el protocolo de la evaluacin antes, durante y despus del tratamiento. Dicha evaluacin comprender la historia clnica, la historia de la conducta de juego, la valoracin de la patologa especfica de juego, las actitudes, hbitos y conducta de juego, los posibles factores implicados en una conducta de juego patolgica y la eficacia del tratamiento. Los instrumentos de evaluacin conductual, que intentan valorar objetivamente este problema, son escasos. O dicho de otra manera, existen muchos instrumentos, pero pocos estn validados y adaptados a la poblacin que se quiere estudiar. Al mismo tiempo, no se dispone de informacin de la conducta de juego patolgico, obtenida a travs del anlisis funcional. Quiz una de las razones de lo manifestado anteriormente sea que no existe una tradicin conductual en el abordaje teraputico de este trastorno. Es de esperar que a medida que haya ms trabajos controlados que ofrezcan resultados sobre este tipo de intervencin, tambin se desarrollarn protocolos de evaluacin y tratamiento ms sistematizados. Evaluacin clnica. Rosenthal (61) propone una valoracin clnica del juego patolgico que se basa en los siguientes aspectos: Diagnstico del problema de juego del paciente; establecimiento de la severidad del problema; reconocimiento de otros trastornos mentales o fsicos, incluyendo otras adicciones; historia de la conducta de juego, incluyendo factores desencadenantes y la progresin del trastorno; factores reales especficos y establecimiento de la lnea base para compararla en el futuro. Evaluacin conductual. Al revisar la literatura sobre los mtodos de evaluacin conductual del juego patolgico, observamos que se utilizan instrumentos que intentan evaluar los siguientes aspectos: 1) Identificacin de la patologa especfica de juego patolgico. 2) Actitudes, hbitos y conducta de juego. 3) Posibles factores implicados en una conducta de juego patolgico 4) Eficacia del tratamiento. Los instrumentos ms utilizados son los cuestionarios o autoinformes. Sin embargo, llama la atencin la escasa o nula utilizacin de autorregistros y del anlisis funcional. Por otra parte, la mayora de autoinformes no estn

validados. Se observa, en muchos de los estudios consultados, la elaboracin por parte de los autores, de sus propios instrumentos de evaluacin, sin que haya una explicacin detallada de los mismos. En cuanto a la evaluacin de la patologa especfica de juego patolgico, el cuestionario ms utilizado es el SOGS (The South Oaks Gambling Screen), de Lesieur y Blume ( 24). Gonzlez Ibez (7,38), propone un protocolo de evaluacin que incluye: 1) 2) 3) 4) 5) Entrevista clnica con la exploracin psicopatolgica y el diagnstico diferencial Cuestionario general de salud Entrevista de hbitos de la conducta de juego basada en el anlisis funcional Autorregistro de la conducta de juego durante el perodo de evaluacin Evaluacin conductual para valorar gravedad de la conducta de juego, psicopatologa, abuso de sustancias, estado afectivo, arousal, impulsividad, locus de control y acontecimientos vitales estresantes.

Tratamiento del juego patolgico. En el siglo XIX se conceba al jugador patolgico como un pecador o un delincuente. A travs de los aos, esta concepcin ha ido variando hasta llegar al modelo mdico de enfermedad. Paulatinamente, la sociedad ha ido adquiriendo conciencia de este problema y actualmente el jugador patolgico ha pasado de ser un "vicioso" a una persona que precisa de un abordaje especializado. Basndose en el supuesto terico que considera el juego patolgico dentro del marco de una teora general de las adicciones, se han propuesto modelos de tratamiento que, aunque adaptados, estn sustentados en programas de tratamiento, que ya existan para el alcoholismo. La mayor parte de programas de tratamiento americanos, ya sean ambulatorios o en rgimen de internamiento, estn orientados hacia el consejo profesional, las psicoterapias grupales y la asistencia a Jugadores Annimos. Los grupos de autoayuda siguen siendo una modalidad importante de tratamiento, siendo Jugadores Annimos el grupo ms expandido. La mayora de programas de tratamiento para los jugadores patolgicos utilizan una combinacin de terapia individual y grupos de autoayuda. Lesieur (9) informa que el equipo teraputico incluye psiclogos, psiquiatras, consejeros en alcoholismo, juego patolgico y familia.

El abordaje del juego patolgico se ha venido realizando desde diferentes orientaciones psicolgicas como el psicoanlisis, los grupos de autoayuda, el consejo profesional y la modificacin de conducta. En cuanto a la psicoterapia psicoanaltica, hay muy pocos estudios sobre esta modalidad de abordaje teraputico en el juego patolgico, aplicndose cada vez con menos frecuencia en los problemas de tipo adictivo, ya que los resultados no son muy satisfactorios. Los trabajos que aportan datos sobre la eficacia de grupos de autoayuda son escasos y tampoco hay estudios comparativos con otros modelos de tratamiento. La asistencia a Jugadores Annimos puede resultar til como complemento de otros procedimientos teraputicos. El Consejo Profesional es la forma de intervencin ms utilizada en EEUU. De hecho, hay cuatro programas gubernamentales de asistencia a los jugadores patolgicos basados en este abordaje, de los cuales tres estn bajo la Administracin de Veteranos. Segn Allcock (62), aunque algunos jugadores responden bien al programa de Jugadores Annimos y otros al Psicoanlisis, el enfoque conductual aparece como el ms efectivo, al menos en cuanto a coste. Sin embargo, no hay estudios que identifiquen el componente activo de los tratamientos. Reconoce que ninguno de los tratamientos que se utilizan son una respuesta definitiva a este trastorno. Las tcnicas ms utilizadas son la desensibilizacin en imaginacin, la relajacin (63), las tcnicas de control de estmulos y exposicin, de forma independiente (64) y conjunta (15), obteniendo esta modalidad resultados bastante aceptables, as como paquetes de tcnicas cognitivo-conductuales en grupo (65). Gonzlez Ibez (7) propone un programa de tratamiento cognitivoconductual para el juego patolgico. Fue el primer programa estructurado que se dise y puso en marcha en Espaa. Este programa de tratamiento ha ido sufriendo modificaciones, convirtindose en un abordaje de tipo grupal. La justificacin de este cambio viene dada por los siguientes aspectos: 1) 2) 3) 4) El juego patolgico se considera un trastorno de tipo adictivo. Las tcnicas grupales son eficaces en el tratamiento de las adicciones. Las tcnicas de eleccin para el tratamiento de las conductas adictivas son las de autocontrol y las cognitivas. Los programas grupales permiten atender a un nmero mayor de pacientes, siendo la relacin coste-eficacia superior a los individuales.

Los objetivos de este programa grupal son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Abstinencia definitiva de todo tipo de juego que implique apuesta de dinero Reduccin de la urgencia de la necesidad de jugar Adquisicin del autocontrol para conseguir la abstinencia definitiva Cambio en el estilo de vida, proponindose actividades alternativas Deteccin de situaciones de riesgo y propuesta de estrategias efectivas de afrontamiento Reestructuracin del funcionamiento familiar y social.

En esta modalidad grupal de tratamiento se sigue la misma evaluacin, que se aplicaba en el programa de intervencin individual y grupal para el juego patolgico (7) y que hemos expuesto anteriormente. Las caractersticas esenciales de este abordaje teraputico desde el punto de vista metodolgico son: a. b. c. d. Nmero de pacientes: diez. Duracin del mismo: siete meses sin recadas. Duracin de la sesin: noventa minutos. Nmero de sesiones de grupo: veinte, con una cadencia de doce semanales seguidas de ocho quincenales. De stas, once seran con los jugadores y su familia y el resto, con los pacientes solos. Seguimiento: est previsto el control de los pacientes, en situacin grupal, a los tres meses, seis meses, doce meses y el siguiente ao de haber finalizado el tratamiento. Tcnicas: Exposicin in vivo con prevencin de respuesta. Control de estmulos. Prevencin de recadas. Tcnicas grupales. Material: Contrato teraputico. Autorregistros (conducta de juego, exposicin, control de estmulos). Hoja observacin terapeuta y video.

e.

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Se consideran motivos de exclusin, durante la terapia grupal el no cumplimiento de pautas, la falta de sinceridad del paciente con su familia o con el grupo (no comunicar recadas) y la no conciencia de trastorno. Este programa grupal incluye dos sesiones informativas con jugadores y familia, para explicar el trastorno del juego patolgico y su tratamiento. En

estas sesiones se han incluido todos aquellos aspectos que, a lo largo de la experiencia de estos aos, se han considerado fundamentales. Todas las sesiones estn pautadas y en cada grupo se sigue el mismo protocolo, aunque los terapeutas sean distintos. Finalmente, se recomienda tratamiento farmacolgico adems del psicolgico, en los trastornos asociados a la patologa del juego. En la depresin se aconseja la utilizacin de tricclicos y para la ansiedad las benzodiazepinas. Las ltimas investigaciones se dirigen hacia el uso de los antagonistas opiceos y los inhibidores de la recaptacin de serotonina, aunque estn pendientes de corroboracin. En conclusin, el tratamiento ser ms eficaz, a medida que se identifiquen subgrupos de jugadores patolgicos, ya que ello permitir utilizar tcnicas apropiadas para cada paciente determinado. Referencias bibliogrficas: 1. 2. Freud, S. Dostoyevski and parricide. S.E., 1928; 177-94 Greene, R. A preliminary atudy on compulsive gambling in New Jersey. New Jersey Departament of Health, Alcohol, Narcotic and Drug Abuse Unit, Trenton, 1979. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual, third edition, Washington, D.C.: Author, 1980. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual, third edition, revised. Washington, D.C.: Author, 1987. Rosenthal, R.; Lesieur, H.R. Pathological Gambling. Proposed Descriptive Text for DSM-IV. Presented at the Eight International Conference on Risk and Gambling, Londres, 1990. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington, D.C. 1994. Gonzlez Ibez, A. Joc Patolgic: Una nova adicci. Tibidabo Edicions, 1988; Barcelona. Custer, R.L. (1984). Profile of the Pathological Gambler. J. Clin. Pschiatry, 1985; 45, 35-38. Lesieur, H.R. Report on pathological gambling in New Jersey. Writeen for the New Jersey Governor's Advisory Commision on Gambling, 1988; pp. 122-123.

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