Bibliografa: Fisterra, Argente, Enfoque diagnstico de las monoartritis (Maldonado), Enfoque diagnstico de las poliartritis (Maldonado), Artritis microcristalinas

CTO

ARTRITIS
Compromiso inflamatorio de una o ms articulaciones (membrana sinovial, ligamentos intrarticulares, cpsula articular) de causa articular primaria o secundaria a enfermedad sistmica. Clasificaciones Segn la cantidad de articulaciones comprometidas Monoartritis: Se afecta 1 articulacin Oligoartritis: Se afectan 2-3 articulaciones (fisterra), 2-4 (argente y ctedra cullen) Poliartritis: si se afectan >3 articulaciones (fisterra), >4 (argente y ctedra cullen) Recordemos que muchas enfermedades poliarticulares pueden empezar como monoarticular y luego agregar ms articulaciones. Segn sus caractersticas evolutivas Aguda: Inicio generalmente brusco con llamativas manifestaciones clnicas, pero de duracin < 6 semanas Crnica: Inicio insidioso con manifestaciones de menor intensidad y de duracin > 6 semanas Esta divisin con frecuencia no es tan esquemtica. Muchas monoartritis agudas en oportunidades evolucionan como crnicas y otras especialmente crnicas tienen exacerbaciones agudas Segn tipo de articulacin comprometida Perifricas Axiales Pequeas Grandes Segn distribucin (para poliartritis): Simtrica Asimtrica Segn patrn o patente del compromiso articular (para poliartritis): Migratorio Aditivo Intermitente Fijo Orientacin diagnstica INTERROGATORIO Sexo Edad Curso evolutivo Episodios previos Signos/sntomas generales Enfermedades de base Factores desencadenantes Antecedentes epidemiolgicos EXAMEN FISICO Articular: Dolor, Calor, Rubor, Tumor (ttrada de Celso) e impotencia funcional (rigidez articular), especialmente luego del reposo (disminuye con la actividad). Los signos de derrame articular o hidrartrosis son un argumento a favor de patologa articular primaria. Una enfermedad poliarticular puede ser errneamente catalogada como monoartritis debido a la baja intensidad de la inflamacin del resto de las articulaciones. Adems, en articulaciones profundas puede no apreciarse la ttrada completa, apareciendo solo el dolor. Se determinarn las articulaciones afectadas, la distribucin y el curso evolutivo. General: En busca de manifestaciones sistmicas. Pueden existir datos de afectacin sistmica en: Anamnesis y exploracin fsica (fiebre, fatiga, malestar, prdida de peso o erupciones)

Pruebas complementarias (VSG-PCR, trombocitosis, anemia de trastornos crnicos o albuminemia).

Diagnsticos diferenciales Debern discriminarse dos situaciones: Que la artralgia sea por artritis y no por un proceso no inflamatorio Segn la etiologa de la ARTRALGIA: Inflamatoria (artritis propiamente dicha) No inflamatoria: Infiltrativas, degenerativas, mecnicas y psicgenas La rigidez articular es un dato crucial: - en los procesos inflamatorios es precipitada por el reposo prolongado y es caractersticamente matutina (por el reposo nocturno) persistiendo a menudo entre 30-60 minutos y va mejorando con la movilidad. Puede despertar al paciente por la noche. - en los procesos mecnicos suele aparecer durante reposos leves y se exacerba con la actividad, durando menos de 30 minutos. Que el dolor local sea una verdadera altralgia y no un dolor por afectacin de elementos peri-articulares o extraarticulares (referido por ejemplo) El dolor articular puede resultar de alteraciones en la propia articulacin, huesos adyacentes, ligamentos, tendones, bolsas serosas u otros tejidos blandos periarticulares. El dolor tambin puede ser referido como resultado de compresiones o bien a partir de patologa en otra articulacin; es frecuente observar que el dolor de una artritis de cadera sea total o parcialmente referido a la rodilla. En la inspeccin y la palpacin puede ser difcil distinguir el origen articular del proceso por confundirse con la afectacin periarticular (ligamentos extrarticulares, tendones, bolsas, msculos, fascia, hueso, nervios y piel): es en el movimiento articular donde est el elemento diferenciador: si es articular el dolor aparece a la movilizacin activa y pasiva si es extraarticular predomina claramente el dolor activo sobre la movilizacin pasiva. En cualquiera de las dos situaciones la amplitud del movimiento puede estar limitada por el dolor o la contractura muscular concomitante.
Tabla 1. Diagnstico diferencial del origen del dolor por la exploracin fsica. Origen del dolor Articular (sinovitis) Periarticular (bursitis, etc) Referido Movilidad activa Limitada Limitada Normal Movilidad pasiva Limitada Normal Normal

MONOARTRITIS
ETIOLOGAS Por su frecuencia o gravedad destacan entre todas las monoartritis las spticas y las microcristalinas. En la artritis sptica la demora en su diagnstico constituye la principal causa de destruccin articular ante todo paciente con monoartritis se debe pensar en artritis septica hasta que se demuestre lo contrario puesto que constituye una emergencia mdica. Incluso, que el paciente tenga una enfermedad de base, no significa que no puede tener una AS sobreagregada. De hecho, en los enfermos con disminucin de sus mecanismos defensivos, especialmente aquellos en tratamiento con CTC o citotxicos estn ms expuestos a infecciones. Los dos principales diagnsticos diferenciales de monoartritis aguda: Artritis sptica 2 Artritis microcristalina

Las etiologas agudas son las ms frecuentes. De las crnicas, las de mayor premura a descartar son las infecciones crnicas y los tumores de la sinovial.

Artritis microcristalinas o inducida por cristales: Resultado del depsito de partculas cristalinas en el espacio articular. Son las ms frecuentes. Algunos de estos cristales pueden ser reconocidos en el lquido sinovial con microscopio de luz polarizada. Son clsicamente agudas (sobre todo la gota), pero a veces pueden tener un curso crnico. La artritis gotosa es la ms prevalente. Suele afectar a varones > 40 aos o mujeres posmenopausicas. Las articulaciones ms afectadas son las perifricas de las extremidades inferiores, La 1 articulacin MTF (PODAGRA) es la ms afectada. Cuanto ms distal es la artropata, ms caracterstico ser el ataque de gota. Otras localizaciones frecuentes: articulacin mediotarsiana, tobillos, rodillas, muecas y bolsa retroolecraneana. El primer ataque comienza frecuentemente por la noche, en forma sbita, con signos de intensa inflamacin. El dolor es incapacitante y requiere reposo absoluto. Suele asociarse febrcula. La duracin del cuadro es de unos das, remitiendo aun sin tratamiento (que acelera esta remisin y disminuye los sntomas). La piel sobre la zona afecta puede descamarse a medida que se resuelve el episodio. La presencia de tofos (manifestaciones extraarticulares) en lugares caractersticos (bolsa olecraneana, pabelln auricular, tendn de Aquiles, entre otros) facilita su diagnstico, pero como esto es ms caracterstico a largo plazo, por lo que en general acompaan a la poliartritis. Si compromete una articulacin grande o es poliarticular puede generar fiebre < 39C. Tpicamente la gota aparece como ataques recurrentes de artritis monoarticular. La monoartritis ocurre durante los primeros aos; librada a su evolucin natural con el tiempo adopta por lo general un curso poliarticular crnico con la aparicin de lesiones radiolgicas caractersticas. El proceso se autolimita en 1-4 das. Son factores desencadenantes: abusos dietticos, alcohol, diurticos, traumatismos locales, IR, estrs, ciruga, descenso brusco de la uricemia (en menor medida ascenso brusco), ayuno, hiperalimentacin, etc. Es errneo descartar diagnstico por ausencia de hiperuricemia ya que a veces los ataques de gota no se acompaan de la elevacin srica, aunque hablamos de artritis gotosa, recordar que frecuentemente se ven implicadas otras estructuras sinoviales como las bursas. VER RESUMEN ESPECIFICO DE GOTA La condrocalcinosis (pseudogota). Clnicamente similar de la gota por lo que se la llama pseudogota. Puede desencadenarse ante procesos estresantes (dem gota) pudiendo acompaarse de fiebre. Suele ser autolimitada y menos dolorosa que la gota. Predomina en individuos de mayor edad. Afecta normalmente a la rodilla (en frecuencia luego muecas y MCF) y se asocia a mltiples enfermedades. No tiene manifestaciones extraarticulares. Solicitaremos niveles sricos de calcio,

fsforo, fosfatasa alcalina, magnesio, ferritina. La Rx que debe pedirse para asegurarse de

encontrarla es de mano, rodilla y pelvis. En una minora hay alguna enfermedad metablica o hereditaria. Entre los procesos metablicos que estimulan el depsito de PPCD cabe destacar: hiperparatiroidismo primario, hemocromatosis, hipofosfatasia, hipomagnesemia (deben buscarse en individuos jvenes que desarrollan la enfermedad). Existen formas familiares. El diagnstico se establece mediante el estudio del lquido sinovial que muestra cristales romboidales con birrefringencia dbilmente positiva, en un lquido de caractersticas inflamatorias. Artropata crnica. Aparece en la mitad de los enfermos con manifestaciones clnicas, sobre todo en las mujeres de ms de 65 aos. Su semiologa es similar a la de la artrosis primaria, pero con una distribucin diferente, simtrica y progresiva, mayor gravedad y moderada inflamacin articular. La distribucin articular puede aportar datos sugiriendo un proceso no artrsico. La artrosis primaria casi nunca afecta a las articulaciones metacarpofalngicas, mueca, codo, hombro y tobillo. Si en las radiografas se observan depsitos densos puntiformes, lineales o ambos, en el menisco fibrocartilaginoso o en el cartlago hialino articular (condrocalcinosis), es probable que se trate de pseudogota. Es tpica la afectacin, con calcificacin, del ligamento triangular del carpo. Tratamiento La aspiracin de la articulacin (para disminuir la presin intraarticular) y la administracin de AINES o la inyeccin intraarticular de corticoides son resolutivas en pocos das. La colchicina sirve para yugular las crisis agudas y como profilaxis para prevenir ataques en casos muy recidivantes cuando se administra de forma crnica. Artritis por cristales de hidroxiapatita de calcio PATOGENIA. La hidroxiapatita clcica (HA) es el mineral principal del hueso y de los dientes. En la mayora de los casos el depsito es idioptico, pero existen una serie de enfermedades asociadas: Enfermedades del tejido conectivo: LES, dermatomiositis infantil, esclerodermia. Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo que se asocia a hipercalcemia, hiperfosfatemia, intoxicacin por vitamina D, sndrome de leche-alcalinos, insuficiencia renal crnica, hemodilisis y diabetes mellitus. Trastornos neurolgicos: ACV y traumas medulares. CLNICA. Los depsitos articulares y periarticulares suelen ser asintomticos pero igual que ocurra con los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropata crnica ms o menos destructiva, bursitis y periartritis sintomticas. Los cuadros ms relevantes son: Periartritis calcificante: el hombro es la localizacin ms habitual. Puede ser asintomtica o asociarse a dolor con la movilizacin del tendn calcificado. En la radiologa suele observarse calcificacin sobre la estructura afectada. Artrosis: se han identificado cristales en el lquido sinovial en un 50% aproximadamente de los pacientes con artrosis. Se desconoce si son un fenmeno primario que favorece el desarrollo de la artrosis o son secundarios a la degeneracin del cartlago. La liberacin de cristales puede estar asociada a la formacin de ndulos de Heberden calientes. Artritis: similar al cuadro de pseudogota ya descrito. Artropata destructiva: afecta preferentemente a la rodilla y al hombro (hombro de Milwaukee) y predomina en mujeres mayores de 60 aos. La rotura del manguito de los rotadores se suele asociar a la lesin del hombro. La rotura de las estructuras de soporte produce inestabilidad y gran deformidad. DIAGNSTICO. La radiologa puede mostrar calcificaciones intraarticulares o periarticulares, con o sin cambios en el hueso vecino, como erosiones, destruccin o hipertrofia. Tambin nos podemos encontrar una radiologa normal. El aspirado de lquido sinovial nos muestra un lquido con pocas clulas (menos de 1000/mm3), que puede ser hemtico. El diagnstico definitivo se basa en la identificacin de los cristales en el lquido o en el tejido sinovial. Los cristales son muy pequeos (no identificables en microscopa ptica), no birrefringentes y slo pueden observarse con microscopa electrnica. Los acmulos de cristales se pueden ver como glbulos brillantes intra o extracelulares que se tien de prpura con la tincin de Wright y de rojo brillante con alizarina roja. TRATAMIENTO. En los episodios de inflamacin aguda se pueden administrar AINEs, colchicina o infiltraciones con esteroides. Puede ser necesaria la ciruga ortopdica reparativa en los casos con graves cambios destructivos.

 Sinovitis por critales de corticoides inyectados en tratamientos intraarticulares. Se inicia pocas horas despus de la inyeccin y dura entre 24-48 hs aprox. La dificultad para distinguir esta situacin de una infeccin articular iatrognica puede ser importante en los primeros momentos. Enfermedad por depsitos cristales de oxalato de Ca PATOGENIA. El oxalato es un producto final del metabolismo del cido ascrbico y de algunos aminocidos. Se alcanzan concentraciones sricas de sobresaturacin como consecuencia de una excrecin renal disminuida y de otros factores como ingesta elevada de vitamina C. Aunque existe una forma de oxalosis primaria, enfermedad hereditaria infrecuente asociada a hiperoxalemia, nefrolitiasis, insuficiencia renal y muerte alrededor de los 20 aos, la mayora de los casos se asocian a insuficiencia renal terminal (oxalosis secundaria). CLNICA Y DIAGNSTICO. Los agregados de OXCA pueden localizarse en el cartlago, la sinovial y los tejidos periarticulares, pudiendo producir artritis ms o menos agresiva y periartritis. Se afectan con ms frecuencia las articulaciones de rodillas y manos. La radiografa puede mostrar condrocalcinosis, un rasgo comn al depsito de PPCD y OXCA. Los derrames sinoviales inducidos por OXCA no suelen ser inflamatorios y hay menos de 2.000 clulas por mililitro; suelen predominar los neutrfilos o los mononucleares. En la mayora de los casos los depsitos son extracelulares, pero tambin se han identificado dentro de los neutrfilos. El aspecto y la birrefringencia de los cristales de OXCA es variable. Lo ms frecuente es que sean bipiramidales y con birrefringencia muy positiva. TRATAMIENTO. En la oxalosis primaria el trasplante heptico reduce el depsito de cristales. La artropata por cristales de OXCA se trata con AINEs, colchicina, corticoides intraarticulares. Actualmente se evitan los suplementos de vitamina C en los pacientes con insuficiencia renal. El incremento de la frecuencia de la hemodilisis slo produce mejora parcial.
Tabla 2. Diagnstico diferencial de las artritis microcristalinas. Gota Birrefringencia al microscopio Cristales al microscopio Negativa Con forma de Aguja, intraleucocitarios Ostolitis geodas Pseudogota Positiva dbil Romboidales de bordes romos Condrocalcinosis*1 cristales radiopacos Oxalato clcico Positiva intensa Bipiramidales

Radiologa

cido rico srico

Elevado (su normalidad durante un ataque no descarta una gota) ++++ Urato monosdico

Normal

Normal

Respuesta colchicina Composicin de los cristales

+/Pirofosfato clcico

++ Oxalato clcico

*1 calcificacin puntiforme o lineal en los cartlagos hialinos y/o en los fibrocartlagos

Artritis sptica: requiere un drenaje y terapia antibitica IV inmediata. Suelen ser monoarticulares (80-90%), salvo las gonococcicas y afectar a articulaciones de gran tamao (en frecuencia: rodilla, cadera hombro mueca y tobillo). Los signos inflamatorios son muy llamativos, con dolor intenso (incluso en reposo), impotencia funcional marcada y precoz, fiebre y mal estado general. Va hematgena es la puerta de entrada ms frecuente. Factores asociados: inmunodepresin, tratamientos con citotxicos o corticoides, diabetes, IR, insuficiencia heptica, ADVP, conducta sexual de riesgo, instrumentacin urogenital, etc. El lquido sinovial es turbio, purulento y poco viscoso. El recuento leucocitario puede llegar a 100.000/mm3 con neto predominio de neutrofilos. EL diagnstico se hace por demostracin de grmenes en el lquido sinovial (por examen directo o cultivo), hemocultivo y cultivo de todas las presuntas puertas de entrada. La monoartritis por gonococo suele ser precedida por una artritis o tenosinovitis migratoria. No olvidar la oligo/monoartritis del HIV que se da especialmente en MI, sobre todo en pacientes de riesgo. Paciente con HIV con artritis no debe ser catalogado como de causa HIV, debido a que por su inmunocompromiso, tienen riesgo de artritis sptica, la cual no debe dejar de ser pensada. La monoartritis tuberculosa suele ser crnica (es el clsico ejemplo de monoartritis crnica), generalmente en aquellas articulaciones que soportan peso como la cadera o la rodilla y cumple con una bastante sugestiva de artritis tuberculosa: erosin marginal + osteopenia yuxtaarticular + sin pinzamiento de la articulacin. En general no se da con la TBC pulmonar activa. El mtodo ms seguro de identificacin del germen es el examen histolgico y cultivo de la membrana sinovial (si bien los BAAR pueden ser identificados por examen directo y cultivo del LS), es decir la biopsia sinovial. Asociaciones a establecer: Pacientes sexualmente activos VIH, gonococo Adultos sanos, ancianos y pacientes con AR S. aureus Prtesis articular S. epidermidis Nios pequeos haemophilus influenzae Enfermedades crnicas (cirrosis, IRC, DBT, alcoholismo, drogadiccin, tratamiento con citostticos o nimonodeprimidos) BGN, E. Coli, Pseudomona, proteus, serratia, micoticas
Tabla 3. Grmenes ms frecuentes en las artritis spticas. Edad <3 meses Grmenes S. aureus, enterobacterias

3-6 meses Adultos sin contactos sexuales de riesgo Adultos con contactos sexuales de riesgo Por inoculacin directa Prtesis

S. aureus, H. influenzae, Steptococcus S. aureus, S. pneumoniae, enterobacterias N. gonorrhoeae S. epidermidis, S. aureus, enterobacterias S. aureus, S. epidermidis

Artritis reactivas: asociadas a infeccin gastrointestinal (Salmonella, Shigella y Yersinia) o genitourinaria (Clamydea, Ureaplasma urealiticum, Neisseria). Tambin se incluyen las artritis post-infeccin estreptoccica (Streptococo pyogenes). Artritis traumtica y por cuerpo extrao: un traumatismo puede causar derrame agudo articular con o sin hemartrosis o un desarreglo de partes blandas (meniscos, ligamentos, etc.). Suelen mostrar edema, eritema y a veces equimosis. Es una de las causas ms comunes de monoartritis crnica. El lquido sinovial generalmente es no inflamatorio o sanguinolento. Las heridas penetrantes por espinas u otras partculas pueden causar una reaccin sinovial por cuerpo extrao, ocasionando sntomas agudos poco tiempo despus de la injuria o tardamente luego de varios meses, en general transitoria con un perodo relativamente asintomtico, para luego originarse una monoartritis crnica por cuerpo extrao con LS inflamatorio. Se generan granulomas tipo cuerpo extrao. El examen microscpico de luz polarizada identifica los fragmentos. La sangre puede actuar como cuerpo extrao y generar el cuadro (tener el cuenta en las coagulopatas). Tumores de la sinovial: Son raros pero tanto los primarios como los secundarios son caractersticamente monoarticulares. La biopsia siempre es requerida para el diagnstico. Sinovitis vellonodular pigmentada: Proliferacin benigna del tejido sinovial. Es el tumor articular ms frecuente. Como caracterstica adems de la artritis, el LS es serosanguinolento, amarronado en forma persistente. Osteocondromatosis sinovial: Es otra tumoracin benigna frecuente. La rodilla es la ms afectada. Generalmente en adultos. EL aspecto radiolgico es caracterstico (Condromatosis sinovial cuando las lesiones todava no se han calcificado o bien mltiples y pequeos cuerpos calcificados dentro de la articulacin). Hemangioma sinovial: Debe ser considerado en aquellas monoartritis crnicas en las que artrocentesis tambin revele reiteradamente LS hemtico o xantocrmico. Tumores malignos primarios: muy raros. El principal es el sinovioma o sarcoma sinovial. Osteocondritis: Se presenta en jvenes yson producedas por necrosis de un centro de crecimiento seo. Las ms frecuentes son la Enfermedad de Perthes en la cadera y la enfermedad de Osgood-Schlatter del tubrculo anterior de la tibia. En las monoartritis de etiologa no aclarada se pensar en reumatismo palindrmico, fiebre mediterrnea familiar o hidrartrosis intermitente. ORIENTACIN DIAGNSTICA ANAMNESIS Edad: nos orienta hacia la etiologa como mostramos en la pgina 2 Sexo: en el hombre son ms frecuentes la gota, el sndrome de Reiter y la espondilitis anquilosante, mientras en la mujer son las colagenopatias y la gonococia Antecedentes personales y familiares: cuadros dolorosos agudos semejantes enfermedades que en su evolucin se asocien con monoartritis (Enfermedad inflamatoria intestinal, hiperuricemia, psoriasis, sndrome de Reiter, etc.). enfermedades reumticas familiares. Antecedentes epidemiolgicos: contacto con pacientes con TBC y promiscuidad sexual (para la artritis reactiva o gonoccocica) Antecedentes de enfermedad: DBT y su predisposicin a la artritis sptica; lepra y tabes en la artritis neuropatica; la hemocromatosis, el hipotiroidismo o hipertiroidismo, la enf de Wilson y la acromegalia en la seudogota; el alcoholismo en la artritis sptica, la gota y la necrosis avascular osea. Localizacin: Artritis sacroilaca espondiloartropatas seronegativas artritis en la 1 articulacin MTF gota.

Forma de inicio: repentino en horas (orienta a artritis microcristalinas, bacterianas, reactivas) o progresivo o insidioso (como la artritis reumatoide, TBC, mictica). Factores desencadenantes: exceso diettico, alcohlico, estrs o traumatismo (artritis gotosa). Traumatismo en la zona (artritis traumtica, gota o artritis sptica). Uretritis, cervicitis o enteropata durante o previa a la monoartritis (artritis reactiva). Artritis, ojo rojo y enteritis (Sindrome de Reiter) Frmacos: Corticoides, por la inmunodepresin (artritis sptica) o por el EA (necrosis sea avascular). Diurticos (gota). Caractersticas del dolor: es importante diferenciar el dolor de tipo inflamatorio (no calma en reposo, rigidez matutina de ms de 30 minutos) del dolor mecnico (aumenta con movilizacin y disminuye en reposo). Este ltimo orienta ms a procesos intrarticulares. Tiempo de evolucin: los procesos agudos (duracin <6 semanas) tienden a ser artritis infecciosas, inducidas por cristales o reactivas los crnicos (duracin >6 semanas) incluyen las artritis inflamatorias, no inflamatorias (artrosis) y la fibromialgia. Forma de evolucin: crnicos con brotes de dolor (artrosis) intermitentes (artritis por microcristales o enfermedad de Lyme) migratorios (fiebre reumtica, artritis gonoccica o vrica) aditivos (artritis reumatoide, artritis psorisica, artritis reactiva, Sindrome de Reiter) palindrmicos. Repercusin en el estado general: Marcada: Artritis sptica Leve y ocasional: Artritis microcristalinas Ausente: traumticas y mecnicas Capacidad funcional del individuo: tipo de trabajo que realiza, horas diarias de ocupacin, actividad domstica, nmero de personas a su cargo, etc. EXPLORACIN FSICA Se debe hacer un estudio sistemtico por aparatos, segn las lesiones que aparecen podemos intuir el diagnstico. Lesiones digestivas: lceras orales: enfermedad de Behet, sndrome de Reiter, artritis enteropticas, LES. Diarrea: enfermedad inflamatoria intestinal, Whipple, reactiva. Disfagia: esclerosis sistmica (ES). Xerostoma: sndrome de Sjgren. Lesiones oculares: Uvetis: espondilitis anquilopoytica, artritis psorisica (AP), enfermedad de Behet, artritis crnica juvenil, sarcoidosis. Queratoconjuntivitis: sndrome de Sjgren, LES, AR. Epiescleritis: AR. Visin borrosa: arteritis temporal. Xeroftalma: sndrome de Sjgren. Lesiones cutneas: Psoriasis cutnea: artritis psoriasica (AP). Eritema nodoso: infecciones, frmacos, sarcoidosis, enfermedad de Behet. Ndulos subcutneos: AR, fiebre reumtica. Tofos: gota tofcea. Eritema heliotropo: dermatomiositis. Ppulas de Gottron: dermatomiositis. Sndrome de Raynaud: Esclerosis sistmica (ES), enfermedad mixta del tejido conectivo, AR, LES. Esclerodactilia: ES. Dactilitis o dedo en salchicha: espondiloartropatas. Eritema en alas de mariposa: LES. Lesiones fotosensibles: LES. Cicatrices y alopecia cicatricial: Lupus discoide crnico.

Queratodermia blenorrgica (vesculas con hiperqueratosis que antes de desaparecer dejan costra. Ms frecuentes en palmas y plantas): sndrome de Reiter. Hiperqueratosis palmo-plantar: AP. Lesiones urogenitales: lceras genitales: enfermedad de Behet, sndrome de Reiter, LES. Uretritis/cervicitis: sndrome de Reiter. Balanitis circinada (erosiones superficiales e indoloras en glande): sndrome de Reiter. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Son estudios definitorios, ante la imposibilidad diagnstica con mtodos no cruentos: Para las monoartritis agudas artrocentesis con estudio del lquido sinovial Para las monoartritis crnicas artroscopa y biopsia de la membrana sinovial para histolgico y bacteriolgico Artrocentesis (puncin articular). Es la clave del estudio, permite estudiar las caractersticas del lquido sinovial Se debe pedir estudio citolgico (importante el recuento y frmula leucocitaria), fsico-qumico (importante la identificacin de cristales, adems color, turbidez y viscosidad, nivel de glucosa para comparar con glucemia), tincin de gram y cultivo con antibiograma. Tb se debe buscar los cristales con microscopio de luz polarizada. - Enviar rpidamente el lquido sinovial al laboratorio, dada la destruccin articular que produce una artritis sptica no diagnosticada a tiempo. Si la glucosa en el lquido sinovial es de 0, puede ser indicativo de artritis tuberculosa o reumatoide; si es <50 mg respecto a la glucemia indica lquido sptico. CASI TODA MONOARTRITIS AGUDA DEBE SER PUNZADA PARA DESCARTAR ARTRITIS SPTICA
Tabla 5. Tipos de liquido sinovial. Tipo I No inflamatorio Color Xantocrmico Tipo II Inflamatorio Xantocrmico a blanco Opaco Variable (disminuida segn argente) Malo Tipo III Purulento blanco Tipo IV Hemorrgico Rojo Normal

Amarillo claro

Claridad Viscosidad

Trasparente Alta

Muy Opaco Muy disminuida

Muy Opaco Disminuda

Transparente Muy alta

Coagulo de mucina Recuento leucocitos/ mm3 Diferencial Cultivo

Regular

Malo

Malo

Bueno

200 - 2.000

2.000- 50.000

50.000- 00.000

NA

>200

< 25% PMN Negativo

>50%(70 argente) Negativo

>95 PMN Positivo

NA Variable

< 25% PMN Negativo

NA: no aplicable. PMN: polimorfonucleares

Hemocultivos (min x 2), cultivos de los focos de infeccin posible (orina, exudado uretral, orofaringe, anal, crvix, lesiones cutneas), Ante la sospecha de una artritis infecciosa Analtica: la solicitud inicial incluir: hemograma, VSG, funcin renal y heptica, glucemia y niveles de cido rico. La hiperuricemia por s sola no es diagnstica de gota. Todos los pacientes con gota tienen en algn momento niveles elevados en sangre de cido rico, pero pueden estar normales en el ataque agudo por lo que no deberamos basar el diagnstico slo en este parmetro. Ante la sospecha de actividad biolgica (aumento de VSG, PCR, trombocitosis, anemia normoctica y normocrmica) continuar estudios con el fin de filiar una posible etiologa reumtica. Imgenes VER LUEGO JUNTO CON POLIARTRITIS

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TRATAMIENTO GENERAL Se requiere pronto diagnstico debido a que demoras en el mismo pueden acarrear para determinadas etiologas, daos importantes irreversibles. A veces deben tomarse decisiones teraputicas antes de que estn disponibles los resultados de laboratorio Si el anlisis del lquido sinovial es muy inflamatorio, aunque el bacteriolgico directo de negativo, es conveniente dar ATB hasta recibir el informe de los cultivos. Recordar antes de empezar los ATB tomar varias muestras para cultivos. Medidas generales independientes de la etiologa: - Ante la mnima sospecha de infeccin o ante deformidades incipientes dar reposo a la articulacin mediante una valva en posicin de funcin ya que contribuye a disminuir la inflamacin y evita posiciones viciosas que llevan a deformidades en flexin. - No utilizar yesos circulares porque impiden los ejercicios teraputicos, comprometen el rango de movimiento e impiden el acceso y la inspeccin de la articulacin comprometida.

POLIARTRITIS
ETIOLOGA

Artritis microcristalinas:

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Gota: a lo largo de la evolucin (aos) con episodios frecuentes de monoartritis aguda, puede hacerse poliarticular. Se asocia a tofos y nefropata. o Condrocalcinosis: La gran imitadora de enfermedades reumticas. puede aparecer como poliartritis manifestndose en brotes recurrentes (puede ser similar a la AR, pseusorreumtica). Se presenta en personas de mayor edad, sin distincin de sexos. La articulacin ms comprometida es la rodilla y la siguen las muecas y la art MCF. Espondiloartropatas seronegativas: Se caracterizan por compromiso axial (raquis y sacroilacas), entesopata, artritis simtrica y con predominio en MI, agrupacin familiar, asociacin marcada con el HLA-B27, FR negativo (de all que son seronegativas) y manifestaciones cutneo-mucosas, oculares, intestinales y urolgicas. o Espondilitis anquilosante. Es oligoarticular, asimtrica. Afecta habitualmente a hombres jvenes (15-30 aos) con dolor lumbar nocturno por afectacin sacroilaca en sus fases iniciales, ocasionando una gran rigidez en columna en su evolucin con afectacin de articulaciones axiales. Las articulaciones ms afectadas son: Sacroilacas, Columna, Caderas, Hombros. o Artropata psorisica: es asimtrica, erosiva y deformante. Existen 5 grandes formas, pero la afectacin ms frecuente es la presentacin mono-oligoarticular asimtrica, de pequeas articulaciones de manos y pies (articulaciones IFD), con afectacin de los dedos de manos y pies con dactilitis (dedos en salchicha). Tb hay sacroiletis y afectacin columna cervical (10-20%) o Sme. De Reiter o Artritis reactiva: artritis perifrica, asimtrica, oligoarticular, aditiva, de grandes articulaciones, con predominio de MI (Rodillas, Tobillo, posterior pie, Mueca, Dedos manos). Se asocia a uretritis, enteritis, cervicitis, comenzando luego de 2 semanas de la infeccin (por la formacin de complejos de anticuerpos). Hay entesitis, dactilitis, sacroilitis, conjuntivitis (Reiter), ulceras mucosas no dolorosas, balanitis, uretritis o diarrea y queratodermia blenorrgica. La presentacin puede ser endmica, asociada a infeccin genitourinaria (Cjlamidia o Ureaplasma) ms frecuentemente en los hombres o bien epidmica, ms frecuente en mujeres, con mayor recurrencia y asociada a diarrea. o Artritis enteropatica: Asociada a EII (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Oligoartritis no erosiva, que suele afectar rodillas y los tobillos, en relacin con la extensin y la actividad de la enfermedad intestinal. Infecciosas: si bien la gran mayora son monoarticular, en pacientes con inmunodepresin puede ser poliarticular. En este grupo se deber pensar en compromiso por gram negativos. o Gonoccica: Las ms comn de las poliartritis bacterianas. Afecta rodillas, codos y articulaciones distales, migratorio o aditivo, que se asocia con un cuadro febril, dermatopatia (vasiculopustulosa o pupurica en zona distales de las extremidades) y la tenosinovitis. o heptitis B y C: Pueden comenzar en la fasde preicterica con poliartritis aguda, simtrica, migratoria, con compromiso de las pequeas articulaciones de la mano y la rodilla, que en general remite con la aparicin de la ictericia. o Rubeola y Parvovirus B19: la artritis acompaa a las erupciones cutneas. Simulan a veces AR o VIH: Adems de poliartritis, puede asociarse a Reiter, artritis psoritica o sptica. o fiebre reumtica: poliartritis aguda, muy dolorosa, no erosiva, con afectacin de grandes articulaciones de los miembros, migratoria en el nio y persistente en el adulto. En el 75% de los casos existe el antecedente de faringitis. En el adulto la artrtis predomina, en el nio la carditis predomina. Los criterios de Jones siguen conservando su validez (p. 262 Argente). o enfermedad de Lyme: producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, suele iniciarse con un eritema crnico migratorio, lesiones cutneas diseminadas, pudiendo darse afectaciones neurolgicas e incluso cardacas. En la fase crnica aparece una mono u oligoartritis de grandes articulaciones. Enfermedades colgeno-vasculares: o Artritis reumatoide. Es la enfermedad representativa de este grupo. Tiene en general un comienzo insidioso. Ms frecuente en mujeres, de edad media (30-60 aos), es una poliartritis simetrica de pequeas y grandes articulaciones, que afecta fundamentalmente a las articulaciones distales, sobre todo de las manos (IFP, MCF y mueca) y se asocia a rigidez matinal. Puede asociase al desarrollo de ndulos subcutneos en prominencias seas, superficies extensoras o paraarticulares. En negrita los 5 criterios clnicos diagnsticos. o LES: Es la manifestacin inicial del LES en el 50% y lo desarrolla el 95% de los enfermos en el curso de la enfermedad. poliartritis episdica, migratoria, con rigidez matinal leve o moderada, asimtrica, con dolor intenso, no erosiva y no deformante. La localizacin ms frecuente es en la IFP, MCP, carpos y rodillas. Un porcentaje menor presenta la llamada artropata deformante de Jaccoud (lesin articular crnica del LES) que consiste en desviacin cubital de los dedos, hiperlasticidad articlar y deformacin en cuello de cisne(por inflamacin de los ligamentos, tendones y cpsula articular). o esclerodermia: es una poliartritis simetrica qu e afecta sobre todo a manos y rodillas. o vasculitis

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o o o o

Sndrome de Sjgren Polimiositis- Dermatomiocitis: Distribucin de las artralgias similar a AR enfermedad mixta del tejido conectivo polimialgia reumtica: dolor y rigidez en la columna cervical, cintura escapular y pelviana. VSG >40. En pacientes > 50 aos. Es una sinovitis. 40% asocia arteritis de la temporal

ORIENTACIN DIAGNSTICA ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO Edad y sexo: - 5-15, cualquier sexo Fiebre reumtica - Mujer, perodo frtil AR, LES y otras enfermedades del tejido conectivo - Varn joven espondiloartropatas seronegativas, gota - Adultez y vejez artrosis (como diagnostico diferencial de artritis), polimialgia reumtica, pseudogota, gota en mujeres. Tipos de articulaciones comprometidas: - Articulaciones perifricas AR (pequeas artculaciones de manos y pies) - Articulaciones axiales o del raquis (espondiloartropatas) Espondiloartropatas seronegativas - Pequeas articulaciones AR - Grandes articulaciones Espondiloartropatas seronegativas (especialmente de MI) Localizacin articular predominante: - MCF e IFP AR - IFD Artritis psoritica - 1 y 2 MCF Artritis de la hemocromatosis - IFP del dedo mayor del pi Artritis psoritica y Reiter - IFD y MTF del dedo mayor del pi (podagra) gota aguda Signos asociados - Tenosinovitis: La del flexor de los dedos (mano o pi), produce inflamacin de los mismos dando el aspecto de dedo en salchicha Artritis psoritica y Reiter - Entesitis (inflamacin de la zona de insercin sea de ligamentos y tendones): Manifiesta por ejemplo como talalgia, dactilitis, etc. Espondiloartropatas seronegativas - Periostitis (hay dolor a lo largo de la difisis de los huesos comprometidos) Sme. De osteoartropata pulmonar hipertrfica. Distribucin: - Simtrica AR y enfermedades del tejido conectivo - Asimtrica Artritis psoritica y Reiter Patrn o patente predominante - Migratorio FR, LES, gonoccica, endocarditis bacteriana subaguda - Fija - Aditiva AR y otras conectivopatas, EASN Curso evolutivo - Agudo Fiebre reumtica, artropatas que acompaan a las infecciones virales (hepatitis, rubeola, HIV, etc) - Agudo recidivante (episdica) perodo iniciales de la gota, pseudogota, algunas artritis reactivas y Reiter - Crnico con exacerbaciones AR, EASN (considerar el DD con artrosis generalizada que tiene este patrn) - Crnica sin perodos de calma Formas graves o malignas de AR Manifestaciones extraarticulares Cutneas LES, dermatomiocitis, esclerodermia, psoriasis, Reiter, Hepatitis, Rubeola, Parvovirus B19 Mucosas LES, Reiter Vasculiticas (petequias, prpuras, necrosis, lceras, raynaud, livedo reticularis) Enfermedades del tejido conectivo 1 Tumoraciones Ndulos subcutneos (AR), tofos (gota crnica), depsitos subcutneos de sales de Ca (esclerodermia, dermatomiositis), Paniculitis nodular (conectivopatias, manifestacin de cncer de pancreas).

depsitos subcutneos de cristales de urato

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Oculares Iridociclitis (espondilitis anquilosante, Reiter formas juveniles de AR), conjuntivitis (Reiter), Episcleritis y escleritis (AR y otras conectivopatas), Xeroftalmia y xerostoma(Sjogren) Musculares Debilidad por desuso (artritis prolongada), miositis (polimiositis, esclerodermia), mialgia (polimialgia reumtica) Cardiopulmonares Serositis pleural y/o pericardica (LES), neumonitis (LES y DM), fibrosis pulmonar (esplerodermia y algunas AR), endocarditis (LES). GI infecciones intestinales por enterobacterias (artritis reactiva), difagia (poli/dermatomiocitis, esclerodermia). Renales LES y vasculitis Generales malestar, hiporexia, astenia, peso en ancianos (Sme. Paraneoplsico).

Anexo
Artritis carcinomatosa y artritis asociada a cncer: Semeja una AR. Particularmente vistos en mama, prstata y mieloma mltiple. El cncer primitivo o secundario de pulmn son las causas ms comunes de osteoartropata hipertrfica, que suele acompaarse de severa poliartritis. El cncer de pncreas con elevados niveles de lipasa ocasiona una rara forma de artritis. Tumores de ovario suelen causar poliartritis con fascitis palmar. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio: Son un anexo a la evaluacin clnica del paciente. Hemograma (anemia poliartritis crnica; anemia hemoltica autoinmune LES; leucocitosis poliartritis en sus periodos iniciales, administracin de CTC, ms significativa en la artritis sptica), leucopenia (LES, Felty), Trombocitosis (formas muy activas de la AR), trombocitopenia (LES)), VSG, creatinina, uricemia (gota), ANA, FR, enzimas hepticas, orina completa; en algunos casos se considerar adems anlisis del liquido sinovial, enzimas musculares (poli/dermatomiocitis y esclerodermia), hormonas tiroideas, Fe srico, anticuerpos si se requieren (por ejemplo factor reumatoideo), complementemia (escaso valor en el diagnostico diferencial, es mas para seguimiento de algunas enfermedades como LES).

Radiologa: Siempre se estudiar la articulacin afecta y la contralateral. Cuanto ms agudo y reciente es el cuadro en estudio, menos ser el valor de este examen. El un cuadro agudo no debe esperarse ms que una tumefaccin de partes blandas por la sinovitis y el edema periarticular (aumento del dimetro interarticular). Con el paso del tiempo pueden aparecer: osteoporosis subcondral o yuxtaarticular por la sinovitis. El tejido sinovial a pannus va afectando el cartlago y el hueso subcondral produciendo estrechamiento del espacio articular y desarrollo de erosiones seas. La interpretacin correcta de los hallazgos radiolgicos dependen de la consideracin de dos principios semiolgicos: El tipo de lesin y la localizacin de las lesiones. Estos dos aspectos nos pueden dar orientacin etiolgica: AR alteraciones mltiples y simtricas, particularmente en pequeas articulaciones de manos y pies. A. psoratica y Reiter Suele haber periostitis y el compromiso es simtrico Gota avanzada erosiones seas yuxtaarticulares con proliferacin sea adyacente, sin osteoporosis ni alteracin del espacio articular. Los tofos en tejidos blandos pueden verse como masas asimtricas a veces calcificadas. Pseudogota Condrocalcinosis o calcificacin de los cartlagos hialinos o de los fibrocartlagos, especialmente evidenciable en rodillas, ligamento triangular del carpo y la snfisis del pubis (por ello se pide Rx de rodilla, mueca y pelvis!). Pseudoquistes subcondrales sobre todo a nivel de cabeza de metacarpianos, son tambin sugestivos. AR juvenil, artritis psoritica, artritis infecciosas y Reiter La periostitis es un fenmeno reaccional que acompaa con frecuencia a estos cuadros. Espondiloartropatas seronegativas Poliartritis asimtrica, compromiso del esqueleto axial y espacialmente alteraciones radiolgicas de las articulaciones sacroilacas. De gran valor diagnostico es el hallazgo de signos radiolgicos de proliferacin peristica a nivel de las entesis, particularmente en el calcneo. Osteoartritis o artrosis Predomina la prdida asimtrica del espacio articular, la esclerosis, los quistes subcondrales y la proliferacin sea marginal (osteofitos). Centellografia osea: es el mtodo que nos permite el diagnstico ms precoz de la artritis sptica, mostrando una hipercaptacin por aumento de la actividad metablica. RNM: Debido a su mejor definicin en la patologa de los tejidos blandos es til en el estudio de infeccin de articulaciones profundas, necrosis sea isqumica y de tumores.

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Artroscopa: Permite la visualizacin directa y la biopsia sinovial dirigida. Biopsia de la membrana sinovial: Puede hacerse por puncin con aguja, dirigida artroscpicamente o bien quirrgica, cuya eleccin depender de la mayor o menor accesibilidad de la articulacin. Permite estudio histolgico e bacteriolgico (es ms sensible que el cultivo del LS sobre todo para hongos, micobacterias, gonococo y es til cuando no se dispone de lquido). Es un procedimiento obligado en las monoartritis persistentes en las que los estudios ya mencionados no han aclarado el diagnstico. La biopsia de afecciones inflamatorias crnicas no infecciosas es inespecfica.

Algoritmo mono-poliartritis mas comunes

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