Tratamiento Cefalea

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TRATAMIENTO DE CEFALEA
La cefalea es uno de los dolores ms comunes experimentado por el ser humano. Su intensidad ms frecuente va de leve a moderada, el paciente en algunas oportunidades coexiste con su dolor, pero en otras es muy severo. Es responsable del 3-5% de los pacientes en la prctica primaria. Un porcentaje mayoritario las cefaleas son de causa psicgena, un mnimo porcentaje que es mucho menor al 10%, pueden corresponder a causa orgnica. La terapia efectiva combina empata, atencin afectuosa, junto a una buena anamnesis y un examen fsico (especial atencin al examen neurolgico), algunos pacientes suelen estar asustados y preocupados por la causa que produce este dolor. Las expectativas del paciente con relacin a la efectividad de la terapia y la expectativa de encontrar alivio definitivo, hay que volverlo a la realidad y explicar con cautela que en la mayora de los casos lograremos probablemente un alivio significativo. Servicio de Medicina Interna Hospital Gmo. Grant B., Concepcin

I. Cefaleas leves a moderadas Muchos dolores leves responden bien a los AINES o analgsicos como el acetominofeno, en pacientes con lcera gstrica o gastritis pueden ser indicados AINES y en especial inhibidores de la COX-2 Meloxicam (Mobex, Zix), pues de esta manera obviamos el efecto sobre la mucosa gstrica que tienen los tradicionales inhibidores de la COX-1. Si no hay respuesta pueden ser usados en mezcla con codena. El repetido uso de estas mezclas, puede producir dependencia o cefalea de rebote. Para cefalea ms severas esa combinacin de drogas a menudo combinadas con cafena suelen ser efectivas si su uso es intermitente y controlada. I. Migraa aguda o jaqueca Es un tipo de cefalea vascular que se presenta en forma recurrente, puede estar precedida de sntomas como fotofobia, alteraciones del nimo, del olfato, etc. Se acompaan con frecuencia de nuseas y vmitos. La neurobiologa de la migraa y sitios de accin de los diferentes agentes no est del todo definido. La migraa es producida por inflamacin de los vasos sanguneos de la duramadre, la inflamacin resulta de las salidas de neuropptidos, los que van a producir intensa vasodilatacin y extravasacin hacia las paredes de los vasos distendidos con transmisin del dolor va ganglio trigmino. Manejo de la Migraa: 1. Tratar de identificar las causas que gatillan la migraa, probablemente estrs, ansiedad, factores hormonales (menstruaciones, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo), dieta (chocolates, queso, vino tinto, cerveza), olores fuertes, perfumes, cigarrillo. 2. Analgsicos: La migraa leve a moderada puede ser manejada efectivamente con analgsicos comunes

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tipo acetominofeno o aspirinas y cafena. 3. Derivados del Ergot La Ergotamina es conocida, utilizada y se encuentra en varios preparados con frecuencia con antinauseosos como cafena. Los efectos colaterales no deseados de la Ergotamina incluye parestesias, contracciones musculares, claudicacin dedos fros, esas reacciones deben alertar al mdico ya que el vasoespasmo perifrico es potencialmente peligroso. La Ergotamina es un vasoconstrictor poderoso y en raros casos puede producir vasoespasmo permanente irreversible resultando en gangrena de los dedos. Est contraindicado en pacientes con enfermedad vascular perifrico, insuficiencia coronaria, tromboflebitis e hipertensin, en la mujer durante el embarazo y la lactancia y en edad avanzada. La Ergotamina oral es fcil de usar pero puede producir nuseas y es pobremente absorbida. Las formulaciones sublinguales tambin pueden producir nuseas, pero son mejor absorbidas, existen en forma de supositorios (U.S.A.). Puede ser administrada durante el ataque o en el perodo del aura. 4. Dihidroergotamina DHE Es qumicamente similar pero difiere farmacolgicamente, tiene menos efecto vasoconstrictor arterial, lo que la hace ms segura que la Ergotamina. Se encuentra disponible slo en forma inyectable 1mg/ml para administracin IM o EV. Metoclopramida puede se administrada media hora antes con la finalidad de evitar las nuseas 10 mg IM o EV. Cuando se usan EV pueden ser dadas juntas, lentamente va heparinizada para evitar flebitis. Antidopaminrgicos con accin antiemticos, Clorpromazina puede ser usados en urgencia 25 mg EV o 5-10 mg. EV. Puede causar hipotensin, sedacin y pueden desencadenar convulsiones y distonias musculares. 5. Sumatriptan (Liotrex oral 100 mg., Vectax ampolla de 6 mg. oral 100 mg.) Ha llegado a ser la droga de eleccin para la migraa. Se encuentra disponible en forma subcutnea 6 mg en 0.5 ml. y la forma oral de 25-50 mg. por tableta. Con Sumatriptan SC se alivia la cefalea y los sntomas asociados, nusea fotofobia, letargo generalmente en 10-30 minutos. Si no se obtiene alivio una segunda dosis puede ser administrada despus de una hora. Lo mximo recomendado es 2 inyecciones en 24 hrs. La forma oral es recomendada dosis inicial de 25-50 mg. una segunda dosis dos horas despus, mximo 300 mg. al da. Por su accin vasoconstrictora debe prescribiese con precaucin, contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensin no controlada, antecedentes AVC, epilepsia, embarazo. El paciente debe ser vigilado especialmente al usar por primera vez. Controlar el ejercicio por el riesgo de enfermedad coronaria no conocida (postmenopausia, fumadores, obesidad, diabetes... ).

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Se ha reportado efecto txico sobre la retina cuando se usa a largo plazo. En un estudio hecho en mujeres en edades de 33-62 aos sin antecedentes de isquemia, ni factores condicionantes, estudiadas por emisin de positrones no se encontr cambios en la perfusin miocrdica global ni regional. En estudios con dosis nasal de 5, 10, 20 mg. de Sumatriptan este fue bien tolerado, efectivo, no produjo problema nasal, slo leves alteraciones del gusto (se us 3 veces al da por 4 das). Mecanismo de accin: Alivia el dolor de la migraa por inhibicin de la transmisin del dolor desde las ramas perifricas del trigmino a los vasos sanguneos cerebrales y duramadre. Su accin es agonista (estimulador) de los receptores de serotonina presinptico (5HT1D), los que estn presentes en los vasos sanguneos incluyendo la duramadre. La activacin de este receptor por Sumatripan causa vasoconstriccin e inhibe la salida de neuropptidos inflamatorios relacionados con el dolor como sustancia P y otros que controlan la fuente del dolor en la migraa. Nuevos derivados como el Zolmitriptan atraviesan la barrera hematoenceflica y actan sobre los receptores en el ncleo del nervio trigmino, en la mdula en el cordn cervical superior lo que da adems del bloqueo central un bloqueo perifrico. Naratriptan es otra de las nuevas drogas aprobada en Europa, (en los EE.UU. en la ltima etapa de los trabajos clnicos). Butorphanol. Transnasal Butorphanol (Stadol NS) es un potente analgsico que puede aliviar el dolor en la migraa, su uso es limitado a dos inhalaciones por semana, puede producir efectos no deseados y dependencia, los pacientes con frecuencia experimentan disforia desagradable. El dispensador provee 14 dosis, razn por la cual requiere un control estricto por parte del mdico. Valproato de Sodio. Suprime la inflamacin neurognica y atena la neurotransmisin. Altera los niveles excitatorios e inhibitorios de los neurotrasmisores. Dosis diaria de 500 mg. - Migraa en algunas condiciones especiales Embarazo: Los antijaquecosos atraviesan la barrera placentaria y pueden daar el feto. El acetominofeno es considerado seguro pero su eficacia es usualmente escasa. Meperidine (Demerol) puede ser considerado en ltimo trmino, con bastante precaucin. Generalmente las jaquecas disminuyen en el ltimo trimestre. La depresin puede complicar una migraa y hace ms difcil de tratar: El Divalproato de Sodio suele ser efectivo en jaqueca con desorden bipolar, tambin es efectivo en ataques de pnico con migraa. Las benzodiazepinas no son recomendables por la probable dependencia. - Profilaxis de Migraa Debe ser considerada en aquellos pacientes que tienen 2-3 ataques en el mes o en aquellos que tienen 1 ataque pero prolongado. La profilaxis puede ser necesaria 6-9 meses e incluso, en forma definitiva.

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Los principales agentes utilizados son los Beta bloqueadores adrenrgicos Propanolol, Atenolol... (excepto asmticos, insuficiencia cardaca, diabetes). En un estudio controlado se demostr una reduccin de migraa en relacin con placebo de 76%. Bloqueadores de los canales del Calcio Nifedipino Diltiazem... Vasodilatadores, Fluranizina. Antidepresivos: Entre ellos la Amitriptilina, Fluoxetina. Tienen bastantes efectos colaterales por lo tanto, es reservada para cuando no podemos usar algunas de las enunciadas. III. Cefaleas agrupadas o Migraa Cluster Son cefaleas que evolucionan en forma peridica, perodos que pueden durar semanas, el paciente presenta por lo menos un episodio diario, generalmente de instalacin brusca sin prodromos. Aunque es de tipo vascular predomina en hombres entre la tercera y sexta dcada de la vida. Esta forma severa de dolor de cabeza es muy difcil de tratar. Mltiples indicaciones teraputicas se pueden necesitar por lo tanto, lo ms importante, y hay que poner mayor nfasis, es en la prevencin. Ergotamina sublingal, DHE parenteral, Sumatriptan subcutneo. Inhalacin de oxgeno al 100%, 7 litros por minuto por 20 minutos y repetir despus de 5 minutos de descanso. Profilaxis, evitar factores que gatillan el sntoma, entre las terapias empleadas est el Verapamilo 120-180 mg/da, Litio 300-900 mg., 60 mg. de Prednisona e ir disminuyendo. La Lidocana en spray nasal tambin se ha descrito ser efectiva. IV. Cefalea tensional Este dolor es usualmente de menor intensidad que la jaqueca o migraa y con frecuencia, los pacientes se automedican. Esta cefalea generalmente se acompaa de dolor de cuello, hombros, con contractura muscular. V. Cefalea crnica diaria Este grupo de pacientes debe ser derivado a un centro de especialidad, especialmente pensando en usar DHE durante las primeras 24 hrs. Metoclopramida 10 mg. EV por 2-3 dosis: DHE se mantiene durante 2-3 das hasta que remita el dolor. Analgsicos como el Ketorolaco o AINEs como Naproxen 500 mg. dos veces al da o Meloxicam, 20 mg. Terapia de apoyo no farmacolgicas Explorar las causas que desencadenan el dolor de cabeza, ambiente psicosocial que rodea al paciente. En ocasiones es necesario aconsejar apoyo con sesiones tendientes a mejorar su relacin con el entorno. Terapias fsicas, especialmente aquellas dedicadas a la relajacin, en general, cualquier tipo de actividad fsica va a tener un efecto positivo sobre el dolor, especialmente cuando se incorpora como un hbito de vida.

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Es importante un cambio en el estilo de vida de los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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