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PLEXO LOMBO-SACRAL

Os nervos lombares so cinco pares de nervos espinhais derivados da medula espinhal localizados entre a nona vrtebra torcica e a poro inferior da dcima primeira. Cada um se divide em um nervo espinhal tpico. As divises primrias posteriores dividem-se em (1) ramos mediais, que inervam os msculos multfidos da espinha (os trs inferiores enviam tambm pequenos ramos sensitivos para a pele e regio sacral), e (2) ramos laterais; dentre eles os trs superiores fornecem ramos para os msculos sacroespinhais adjacentes e se tornam os nervos glteos superiores cutneos. Os dois ramos laterais inferiores so pequenos e terminam nos msculos sacro-espinhais. As divises primrias anteriores dos nervos lombares juntamente com aquelas dos nervos sacral e coccgeo formam o plexo lombo-sacral, no qual se encontram os nervos principais da cintura plvica e membro superior. Um nmero varivel de ramos comunicantes rene os nervos lombares e tronco simptico. Pequenos ramos recorrentes inervam a dura espinhal. O Plexo Lombar

O plexo lombar, localizado no interior do msculo psoas, a poro superior do plexo lombo-sacral. geralmente formado pelas divises anteriores dos trs primeiros nervos lombares e parte do quarto, e em 50% dos casos ele recebe uma contribuio do ltimo nervo torcico.

Os nervos L1,L2 e L4 dividem-se em superior e inferior. O ramo superior de L1 forma os nervos lio-hipogstrico e lio-inguinal. O ramo inferior de L1 une-se ao ramo superior de L2 para formar o nervo gnito-femoral. O ramo inferior de L4 une-se a L5 para formar o tronco lombo-sacral. O ramo inferior de L2, todos de L3 e o ramo superior de L4 dividem-se, cada um deles, em diviso anterior, menor, e diviso posterior. As trs divises anteriores unem-se para formar o nervo obturatrio. As trs divises posteriores unem-se para formar o nervo femoural, e as duas superiores fornecem ramos que formam o nervo cutneo lateral da coxa. Os ramos motores colaterais inervam o msculo quadrado lombar e intertransversais a partir de L1 e L4, e o msculo psoas a partir de L2 e L3. Distribuio dos ramos terminais O nervo lio-hipogstrrico (T12,L1) passa lateralmente em torno da crista ilaca entre os msculos transverso e oblquo interno e divide-se em um ramos ilaco (lateral) que se dirige pele da parte lateral superior da coxa e num ramo hipogstrico (anterior) que desce anteriormente para a pele que recobre a snfise. O nervo lio-inguinal (L1) segue um curso ligeiramente inferior ao lio-hipogstrico, com o qual pode se comunicar, e distribudo pele da parte medial superior da coxa e raiz do pnis e escroto ou monte pbico e lbio maior. O nervo gnito-femoral (L1,L2) emerge da superfcie anterior do msculo psoas, caminha obliquamente para baixo sobre a superfcie deste msculo e divide-se em ramo genital, em direo ao msculo cremaster suprindo a pele do escroto ou lbios vaginais, e ramo femoral, para a pele da parte supeior mdia da coxa. O nervo cutneo lateral da coxa passa obliquamente cruzando o msculo ilaco e sob o ligamento de Poupart para se dividir em vrios ramos distribudos pele do lado antero-lateral da coxa. O tronco lombo-sacral (L4,L5) desce para a pelve, onde entra na formao do plexo sacral. Leses do Plexo Lombar As leses da medula espinhal e cauda eqina podem comprometer fibras destes nervos. As leses no-fatais do plexo lombar so raras por causa da sua localizao profunda, porm podem ser decorrentes de fraturas, ferimentos por arma de fogo, tuberculose das vrtebras, abscesso do msculo psoas e presso decorrentes de tumores plvicos (incluindo o tero grvido). Caractersticas clnicas de acordo com o nervo comprometido:

1. Nervo lio-inguinal, lio-hipogstrico e gnito-femoral. A leso destes nervos por si s tem pouca importncia; entretanto, a perda da sensibilidade ou dor em sua distribuio pode ter valor na localizao de leses da medula espinhal e leses nas razes. A dor referida na sua distribuio ocorre em doenas da pelve renal e ureter. 2. Nervo cutneo lateral da coxa. A leso tem importncia clnica porque este nervo freqentemente sede de parestesia e ocasionalmente dor (meralgia parestsica de Roth). Os sintomas compreendem insensibilidade, formigamento e dor sobre a superfcie externa e anterior da coxa, mais marcada quando se deambula ou se permanece de p. A causa desconhecida, apesar de terem sido incriminadas vrias entidades patolgicas, como por exemple a neurite, acotovelamento do nervo quando ele deixa a pelve, presso exercida pelas fscias, p chato, obesidade, espondilite e presso exercida por roupas apertadas. mais comum em homens de meia idade e pode ocorrer como primeiro sinal de um tumor da medula lombar. O Nervo Femoral (Crural Anterior) O nervo femoral o maior ramo do plexo lombar. Ele se origina das trs divises posteriores do plexo, que so derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares; emerge da borda lateral do msculo psoas, logo acima do ligamento de Poupart; desce abaixo deste ligamento entrando no trgono femoral lateral artria femoral, onde se divide em ramos terminais. Os ramos motores acima do ligamento inguinal inervam os msculos sartrio, pectneo e quadrceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutneos anteriores da coxa para a superfcie ntero-medial da coxa e o nervo safeno para o lado medial da perna e p. Leses que Afetam o Nervo Femoral As leses do nervo femoral freqentemente comprometem tambm nervo obturatrio. Devem ser consideradas leses da medula espinhal, cauda eqina e plexo lombar. As leses perifricas podem ser resultantes de tumores plvicos, abscessos do msculo psoas, fraturas da pelve e poro superior do fmur, uso de frceps durante o parto, leso durante e reduo de luxao congnita do quadril, presso exercida durante intervenes cirrgicas prolongadas quando as coxas so fortemente abduzidas, ferimentos a bala e por armas brancas (especialmente em tempos de querra), aneurismas da artria femoral e neurite, particularmente o diabetes melittus. Caractersticas clnicas:

Estas dependem do nvel do comprometimento. 1. Sintomas motores. A paralisia do msculo lio-psoas determina a incapacidade de flexionar a coxa sobre o tronco. Se o ilaco isoladamente estiver paralisado, a flexo da coxa estar enfraquecida. Na paralisia do quadrceps esto ausentes tanto a extenso da perna quanto o reflexo patelar. O andar difcil (impossvel no comprometimento bilateral) e os pacientes utilizamse de marchas pseuso-escavante, freqentemente tornando mais firmes suas coxas com a ajuda de suas mos. O andar para trs mais fcil. 2. Leses atrficas. A atrofia desenvolve-se na superfcie anterior da coxa. 3. Distrbios sensitivos. A sensibilidade perdida na distribuio cutnea do nervo femoral. A dor ocorre com as leses irritativas e freqentemente mais acentuada no joelho. 4. Leses parciais. Leses da coxa podem comprometer somente ramos isolados do nervo femoral, como por exemplo o nervo safeno isoladamente ou ramos para o msculo quadrceps. O Nervo Obturatrio O nervo obturatrio origina-se do plexo lombar atravs das trs divises anteriores do plexo, que so derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares. Emergindo da borda medial do msculo psoas, prximo ao rebordo plvico, ele passa lateral aos vasos hipogstricos e ureter e desce atravs do canal obturatrio em direo ao lado medial da coxa. No canal, o nervo obturatrio divide-se em ramos anterior e posterior. Os ramos motores da diviso posterior inervam os msculos obturatrio externo e adutor magno. Os ramos motores da diviso anterior inervam os msculos adutor longo, curto e o msculo grcil. Os ramos sensitivos do ramo anterior do nervo fornecem inervao para a articulao do quadril e uma pequena rea de pele sobre a parte interna mdia da coxa. Leses que afetam o nervo obturatrio: O nervo obturatrio pode ser comprometido pelos mesmos processos que afetam o nervo femoral; rara a paralisia isolada. No so incomuns a presso exercida pelo tero grvido e leso durante o trabalho de parto complicado. A rotao externa e a aduo da coxa so prejudicadas e difcil cruzar as pernas. Freqentemente no significante a perda sensitiva. A sndrome de Howship-Romberg causada pela presso exercida sobre o nervo obturatrio

por hrnia do obturador (rara). O principal sintoma dor, que se irradia para baixo do lado interno da coxa e frequentemente mais acentuada na altura do joelho. Os Nervos Sacrais Os nervos sacrais so cinco pares de nervos espinhais derivados de segmentos da medula espinhal, localizados em posio oposta aos corpos das vrtebras 12a torcica e primeira lombar. As quatro divises primrias posteriores superiores passam atravs dos forames sacrais posteriores, com a quinta diviso emergindo entre o sacro e o cccix. As trs superiores dividemse em dois conjuntos de ramos: ramos mediais, que so distribudos para os msculos multfidos, e ramos laterais, que se tornam nervos glteos mediais e inervam a pele da parte medial do glteo mximo. As duas divises primrias posteriores, com a diviso posterior do nervo coccgeo, inervam a pele do cccix. As divises primrias anteriores aparecem nos forames sacrais anteriores e contribuem, em parte, para o plexo lombo-sacral. Este acha-se descrito abaixo. Os ramos brancos (parassinpticos, neste caso) passam do segundo, terceiro e quarto nervos sacrais para as vsceras plvicas e abdominais inferiores, via plexo hipogstrico. Os ramos cinzentos (simpticos) renem-se a cada nervo sacral a partir do tronco simptico. Os pequenos ramos menngicos recorrentes dirigem-se para trs em direo dura espinhal. O Plexo Sacral

A poro sacral do plexo lombo-sacral localiza-se fazendo face ao msculo piriforme sobre a parede posterior da pelve. Em frente a ele esto o colo plvico, os vasos hipogstricos e o ureter. Geralmente origina-se atravs de cinco razes do plexo, formadas pelas divises primrias anteriores do quinto nervo e parte do quarto nervo lombar (tronco lombo-sacral) e o primeiro, juntamente com partes do segundo e terceiro nervos sacrais. Um ramo terminal principal, que o nervo isquitico, e vrios ramos colaterais so formados pelo plexo. Cada uma das cinco razes do plexo divide-se numa diviso anterior e posterior. As quatro divises superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. Todas as cinco divises anteriores (L4,L5,S1,S2,S3) renem-se para formar o nervo tibial. (na coxa, os nervos tibial e fibular esto fundidos formando o nervo isquitico). A diviso posterior de S3, juntamente com ramos das divises anteriores de S2 e S3 contribuem para o plexo pudendo. Ramos Colaterais das Divises Posteriores O nervo glteo superior (L4, L5, S1) passa acima do msculo piriforme, atravs do forame isquitico maior em direo s ndegas, onde inerva os msculos glteo mdio e mnimo e o msculo tensor da fscia lata. O nervo glteo inferior (L5,S1,S2) passa abaixo do msculo piriforme, atravs do forame isquitico maior, em direo ao msculo piriforme deixa fibras de S1 e

S2. O nervo glteo medial inferior (cutneo perfurante, S2,S3) atravessa o ligamento sacro-tuberalo e se distribui para a regio gltea medial inferior. O nervo cutneo posterior da coxa (isquitico menor) se contitui num ramo colateral com razes oriundas das divises anterior e posterior de S1, S2 e das divises anteriores de S2 e S3. Os ramos perineais dirigem-se para a pele da superfcie medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lbio maior. Os nervos glteos inferiores estendem-se para a regio gltea lateral inferior, e os ramos cutneos da coxa, para a poro posterior da coxa em direo ao lado medial. Os ramos colaterais das divises anteriores estendemse para os msculos quadrado femoral e gmeo inferior (vindos de L4,L5 e S1) e para os msculos obturatrio interno e gmeo superior (vindos de L5,S1 e S2). Leses do Plexo Sacral Lees da medula espinhal e da cauda eqina podem comprometer esses nervos. A leso do plexo propriamente dita infrequente, porm pode resultar de fraturas plvicas, luxaes, ferimentos por armas de fogo e brancas, tuberculose e tumores malignos da pelve, presso exercida pela cabea do feto ou trauma de frceps durante o parto, ou neurites txicas ou infecciosas. Caractersticas clnicas de acordo com os nervos comprometidos: O nervo isquitico acha-se discutido separadamente. 1. Nervo glteo superior (L4,L5,S1). Raramente comprometido de maneira isolada. A paralisia dos msculos glteos mdio e mnimo enfraquece a abduo da perna, que interfere com a deambulao e determina a inclinao da pelve para o lado oposto quando o paciente repousa sobre o membro afetado. Pode-se testar a fora do abdutor contra a abduo passiva. 2. Nervo glteo inferior (L5, S1,S2). Lesado mais freqentemente do que o glteo superior, apesar de raras vezes isoladamente. A paralisia do msculo glteo mximo e fraqueza conseqente do poder de extenso do quadril torna difcil para o paciente elever-se de uma posio sentada ou correr, pular e subir escadas. Nas leses unilaterais, a contrao das ndegas assimtrica. 3. Nervo cutneo posterior da coxa (isquitico menor). A dor em sua distribuio pode ocorrer com leses parciais e irritativas do plexo ou das razes. A interrupo completa seguida por perda sensitiva em sua distribuio.

O Nervo Isquitico O nervo isquitico o maior nervo do corpo. Ele consiste em dois nervos reunidos por uma mesma bainha: o nervo fibular comum, formado pelas quatro divises posteriores superiores do plexo sacral, e o nervo tibial, formado por todas as cinco divises anteriores. O nervo deixa a pelve atravs do forame isquitico maior, freqentemente abaixo do msculo piriforme, e desce entre o trocanter maior do fmur e a tuberosidade isquitica ao longo da superfcie posterior da coxa para o espao poplteo, onde ele termina nos nervos tibial e fibular comum. Os ramos da coxa inervam os msculos do jarrete. Os ramos do tronco tibial passam para os msculos semitendinoso e semimembranoso, a cabea curta do bceps femoral, e para o msculo adutor magno. Um ramo do tronco fibular comum inerva a cabea curta do msculo bceps femoral. Leses que afetam a nervo isquitico: A leso do nervo isquitico pode resultar de uma hrnia de disco intervertebral (ncleo pulposo protudo). Luxaes do quadril ou tentativa reduo das mesmas; leso no parto sobre a criana atravs de trao sobre as pernas, ou leso na me decorrente de compresso exercida pelo feto ou pelo frceps; fraturas da pelve, tumores, ferimentos por armas de fogo ou brancas; ou injees de drogas no nervo ou prximo a ele. Podem ocorrer polineurites alcolicas, por chumbo, arsnio ou infecciosa, bem como mononeurite devido osteoartrite da coluna vertebral ou articulao casro-ilaca. Caractersticas clnicas: A) Sinais Motores a. Paralisia dos msculos do jarrete a flexo da perna perdida (ou enfraquecida em leses parciais, que freqentemente poupam os msculos semitendinoso e semimenbranoso). b. Paralisia de todos os msculos da perna e p, causando uma marcha escarvante e incapacidade para se permanecer em p sobre os calcanhares ou dedos. impossvel correr. c. Perda do reflexo aquileu e do reflexo plantar. B) Distrbios Sensitivos. A sensibilidade perdida sobre a face externa da perna e todo o p, exceto para as pores do arco do p e do malolo interno. A dor causlgica acha-se freqentemente presente com leses irritativas ou parciais particularmente do tronco tibial.

C) Leses atrficas. A atrofia dos msculos comprometidos ocorre, porm ela pode ser mascarada com edema. D) Alteraes vasomotoras e trficas. comum o edema da perna e p, com a pele estando seca e descolorida. Freqentemente vista hiperqueratose plantar. Leses leves sola do p podem causar ulceraes que se reparam lentamente. E) Leses parciais. As leses parciais produzem paralisia dissociada de prejuzo maior tanto para o tronco tibial quanto para o fibular comum, ou de leso parcial a ambos. O nervo fibular comum dificilmente sofre maiores prejuzos. F) Sinal F-ab-re-e de Patrick (de doena da articulao do quadril). Com o calcanhar da extremidade dolorosa colocado sobre o joelho oposto, o joelho afetado permanece elevado e no pode ser abaixado em direo ao leito sem ocorrer dor. Em resumo, a dor ocorre na tentativa de flexo, abduo e rotao externa eextenso simultaneantente (F-ab-re-e). Na dor isquitica, a dor do joelho do lado afetado acha-se somente discretamente e pode ser abaixado em direo ao leito sem ocorrer dor ou rotao da pelve. G) Sinal de Lasgue (de doena do nervo isquitico). A dor acha-se ao longo do trajeto do nervo isquitico quando este estirado atravs de flexo da coxa sobre o abdome e estendendo-se a perna na altura do joelho. Quando sentado em uma cadeira, o paciente tornase incapaz de estender totalmente o joelho por causa de dor. O Nervo Fibular Comum (poplteo externo) L4,L5,S1,S2 O nervo fibular comum formado por fuso das quatro divises posteriores do plexo sacral e desta maneira deriva suas fibras dos dois seguimentos lombares inferiores e dos dois seguimentos sacrais superiores da medula espinhal. Na coxa, ele um componente do nervo isquitico at a poro superior da fossa popltea. Aqui ele inicia seu curso independente, descendo ao longo da borda posterior do msculo bceps femoral, cruzando diagonalmente o dorso do joelho em direo poro externa superior da perna prximo cabea da fbula, onde ele se curva para a frente entre o fibular longo e o osso dividindo-se em trs ramos terminais. Os ramos emitidos na fossa popltea so sensitivos e compreendem os ramos articulares superior e inferior para a articulao do joelho e o nervo cutneo lateral da sura, que se junta ao nervo cutneo medial da sura (do nervo tibial) para formar o nervo sural, inervando a pele da superfcie dorsal inferior da perna, o malolo externo e o lado lateral do p e do quinto dedo.

Os trs ramos terminais so o recorrente articular e os nervos fibulares superficial e profundo. O nervo articular recorrente acompanha a artria tibial anterior recorrente, inervando as articulao tbio-fibular e do joelho e um ramo para o msculo tibial anterior. O nervo fibular superficial desce ao longo do septo intermuscular para fornecer ramos motores para os msculos fibulares longo e curto, ramos cutneos para a poro ntero-inferior da perna e ramos cutneos terminais para o dorso do p, parte do hlux e lados adjacentes do segundo ao quinto dedos at as segundas falanges. O nervo fibular profundo (tibial anterior), desce pelo compartimento anterior da perna. Ramos motores dirigem-se para o tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hlux e fibular terceiro. Os ramos articulares inervam as articulaes tbio-fibulares inferior e do tornozelo. Os ramos terminais dirigem-se para a pele dos lados adjacentes dos dois primeiros dedos e para o msculo extensor curto dos dedos e articulao adjacente. Leses que afetam o nervo fibular comum: As leses do nervo isquitico e do plexo sacral podem comprometer as fibras do nervo fibular comum. A leso perifrica pode resultar de trauma direto (especialmente na regio do colo da fbula) ou de fraturas da perna, compresso ou acotovelamento prolongado, sentar-se com os joelhos cruzados durante muito tempo ou compresso das pernas em posio de repouso. A neurite primria tem uma predileo especial por este nervo. Caractersticas clnicas: 1. Distrbios motores. A paralisia dos msculos extensores, abdutores do p causa incapacidade para se extender (dorsifletir) o p ou falanges proximais dos dedos, resultando em p-cado; incapacidade para se abduzir e everter o p ou para se permanecer em p sobre o calcanhar afetado; e marcha escarvante (o paciente eleva alto o joelho e o p fica suspenso flexionado e aduzido). 2. Movimentos suplementares. Leve extenso do p pode acompanhar a flexo vigorosa dos dedos. A extenso leve dos dedos pode ocorrer quando h relaxamento sbito dos flexores. 3. Distrbios sensitivos. A sensibilidade perdida sobre o dorso do p e face externa da perna. Raramente a dor acha-se presente e, se estiver, freqentemente leve. 4. Leses atrficas. As alteraes vasomotoras e trficas no so acentuadas; os msculos envolvidos atrofiam-se.

5. Leses parciais. Estas so infrequentes; elas produzem paralisia dissociada, como por exemplo, perda de atividade do msculo tibial anterior isoladamente ou somente dos extensores dos dedos. 6. Bipsia. A bipsia do nervo sural pode ser realizada sob anestesia local, cerca de 1 cm acima do malolo lateral. O nervo sural um nervo sensitivo adequado para bipsia a fim de se determinar diagnstico patolgico em pacientes com neuropatias e atrofias nervosas O Nervo Tibial (poplteo interno) L4,L5,S1,S3 O nervo tibial formado por todas as cinco divises anteriores do plexo sacral, recebendo, desta maneira, fibras dos dois segmentos lombares inferiores e dos trs segmentos sacrais superiores da medula espinhal. O nervo tibial forma o maior componente do nervo isquitico na coxa. Ele inicia seu curso prprio na poro superior da fossa popltea e desce verticalmente atravs deste espao e da face da perna para a superfcie dorso-medial do tornozelo, ponta a partir do qual seus ramos terminais, nervos plantares medial e lateral, continuam em direo ao p. A poro do tronco tibial abaixo da fossa popltea era antigamente denominada nervo tibial posterior; aquela poro dentro da fossa era denominada nervo poplteo interno. Ramos do Nervo Tibial Propriamente dito Ramos motores estendem-se para os msculos gastrocnmio, plantar, sleo, poplteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do p e flexor longo do hlux. Um ramo sensitivo, o nervo cutneo medial da sura, rene-se ao nervo cutneo lateral da sura, ramo do fibular comum para formar o nervo sural (safeno externo), que inerva a pele da parte dorso-lateral da perna e face lateral do p. Os ramos articulares passam para as articulaes do joelho e tornozelo. H dois ramos terminais (bem como numerosos ramos pequenos articulares no mensionados). O nervo plantar medial envia fibras motoras para o msculo flexor curto dos dedos, abdutor do hlux, flexor curto do hlux e primeiro lumbrical; e ramos sensitivos para a face medial da planta do p, superfcies plantares dos trs e meio dedos mediais e para as falanges distais dos mesmos dedos. O nervo planter lateral (comparvel ao nervo ulnar da mo e brao) envia ramos motores para todos os pequenos msculos do p, exceto para aqueles inervados pelo nervo plantar medial; e ramos sensitivos para as pores laterais da planta do p, superfcie plantar dos 1 dedos laterais e para as falanges distais destes dedos. Leses que afetam o nervo tibial:

As leses do plexo sacral e nervo isquitico freqentemente comprometem fibras do nervo tibial. A paralisia tibial isolada freqentemente devida leso no ou embaixo do pescoo poplteo, como por exemplo decorrente de ferimentos por armas de fogo ou brancas, acidentes automobilsticos ou fraturas da perna. A leso do nervo tibial muito menos comum do que o a leso do nervo fibular devido sua localizao mais profunda e curso mais protegido. Caractersticas clnicas: 1. Sinais motores. Incapacidade para se obter a flexo plantar, a aduo ou inverso do p, a elevao do p freqentemente resulta em contratura do tibial anterior; incapacidade para se flexionar, abduzir (separar) ou aduzir os dedos; incapacidade de se permanecer em p na ponta dos dedos. A deambulao difcil, fatigante e freqentemente dolorosa. O p pode tornar-se deformado devido fibrose da articulao tbio-tarsal, e a ao sem oposio dos flexores dorsais pode produzir p-em-garra. O reflexo aquileu encontra-se ausente. 2. Movimentos suplementares. Flexo plantar dbil pelo fibular longo. 3. Distrbios sensitivos. A sensibilidade perdida na planta do p (exceto na borda interna), nas superfcies laterais do calcanhar e nas superfcies plantares dos dedos e falanges distais. A dor de natureza causlgica grave comum com as leses incompletas e irritativas. 4. Leses atrficas. Ocorre atrofia da regio posterior da perna e dos msculos do p. Pode ser mascarada por edema. 5. Alteraes vasomotoras e trficas. Estas so comuns. O p torna-se edemaciado, descolorido e frio. So freqentemente vistas alteraes ungueais e hipotricose. Ulceras trficas podem ocorrer sobre os malolos, calcanhares e dedos. 6. Leses parciais. Nas leses parciais podem ocorrer paralisias dissociadas. As leses da regio posterior da perna poupam a inervao dos msculos desta regio, de tal maneira que a perda motora acha-se limitada aos msculos do p. Freqentemente a dor est presente. 7. Sndrome do tnel do tarso. A perda de sensibilidade e dor envolvendo a poro medial anterior do p e o hlux adjacente podem ser devidas compresso do nervo plantar medial. Pancadas leves sobre o malolo medial, logo acima da margem do retinculo

flexor podem produzir parestesias na rea afetada. A seco cirrgica do retinculo flexor e a mobilizao do nervo comprimido pode ser necessria para alvio sintomtico satisfatrio. Plexo Pudendo Os plexos pudendo e coccgeo so as pores mais caudais do plexo lombo-sacral e forncem nervos para as estruturas perineais. As razes do plexo so oriundas das divises primrias anteriores dos quatro nervos sacrais inferiores e do nervo coccgeo. O quarto nervo sacral o componente principal, visto que a maioria do S2 e S3 passa para o plexo sacral e os dois ltimos nervos espimhais so relativamente pequenos. Ramos do Plexo Pudendo Os ramos motores estendem-se do quarto nervo sacral para os msculos coccgeo, elevador do nus e esfncter externo do nus. O nervo pudendo (pudico) de S2-S4 acompanha a artria pudenda interna atravs do forame e cruzando a espinha isquitica, onde reentre a poro inferior da pelve, via forame isquitico menor e canal de Alcock, na parede lateral da fossa squioretal. Neste ponto ele se divide em (1) nervos retais inferiores para o esfncter anal externo e pele adjacente; (2) nervos perineais; e (3) nervo dorsal do pnis. Os nervos perineais tm um ramo profundo, que atravessa o diafragma urogenital (aps dar ramos para os msculos elevador e esfncter do nus) para inervar os msculos dos compartimentos perineais e alguns ramos sensitivos para a uretra; e uma ramo superficial, que se divide em nervos escrotais posteriores ou labiais posteriores. O nervo dorsal do pnis obliquamente atravs do diafragma uro-genital, fornece um ramo para o corpo cavernoso do pnis e passa para frente para inervar a pele do dorso do pnis. Na mulher, este nervo pequeno e inerva o clitris. Exame da fora muscular: No existem provas especficas para determinar a fora muscular de cada raiz. Os msculos que examinamos so geralmente o lio-psoas (T12,L1,L2,L3), o msculo quadrceps (L2,L3,L4) e o grupo dos adutores (L2,L3,L4). Msculo lio-psoas (ramos procedentes de T12,L1,L2,L3). O msculo lio-psoas o principal flexor da coxa. Para examinar este msculo, o paciente deve estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes. O examinador fixa a pelve do paciente, colocando a mo sob a crsta ilaca e solicitando-lhe que levante a coxa acima da borda da mesa. Agora o examinador coloca a outra mo sob a poro femoral distal do joelho do

paciente, solicitando-lhe que levante mais a coxa, enquanto ele procura opor resistncia a este movimento. Determine a maior resistncia que o paciente capaz de vencer. Em seguida, repita o exame em relao ao msculo liopsoas e compare a fora muscular dos dois lados. O msculo lio-psoas recebe inervao a partir de vrios nveis, de modo que a diminuio discreta da fora muscular em relao ao lado oposto j pode ser sinal de algum problema neurolgico. A fraqueza muscular do lio-psoas pode no somente ser devida patologia nervosa, mas tambm a algum abscesso afetando o prprio msculo; em tal caso, o paciente costuma acusar dor durante o exame do mesmo. A fraqueza do msculo lio-psoas pode ainda ser devida cirurgia da articulao do joelho e quadril. Msculo quadrceps (L2,L3,L4), nervo femoral. Para avaliar a capacidade funcional do msculo quadrceps o examinador pede ao paciente que se coloque de p, saindo da posio de ccoras. Observa cuidadosamente se ele se matem bem ereto, com os joelhos em extenso completa, ou se ele d preferncia a uma das pernas. A transio do movimento de flexo para o de extenso deve ser suave. Em alguns casos, o paciente s consegue realizar a extenso de forma suave at os ltimos 10 terminando o movimento com grande esforo e com vrias interrupes. Esta dificuldade relativa aos ltimos 10 de extenso, o assim chamado atraso da extenso, decorre do fato de os ltimos 10 a 15 de extenso do joelho exigir fora muscular pelo menos 50% superior necessria para o resto do movimento (segundo Jaqueline Perry). Este dficit relativo extenso acompanha freqentemente a fraqueza muscular do quadrceps, s vezes, o paciente no consegue realizar os ltimos 10 de extenso do joelho por mais que ele se esforce. O exame manual da fora muscular do quadrceps exige que o examinador fixe a coxa do paciente, colocando uma das mos imediatamente acima do joelho. O paciente intimado a extender o joelho, enquanto o examinador lhe oferece resistncia logo acima do tornozelo. Durante o exame a mo que fixa a coxa do paciente procura palpar o quadrceps. Convm lembrar que a fraqueza do msculo quadrceps pode tambm ser devida a diminuio reflexa da fora muscular em conseqncia da cirurgia da articulao do joelho ou a rutura no interior da prpria massa muscular. Grupo dos Msculos Adutores da Coxa (L2,L3,L4) Nervo obturador. Da mesma forma como o quadrceps, os adutores da coxa so examinados em conjunto. O paciente assume o decbito dorsal ou lateral e o examinador lhe pede ento que afaste as pernas colocando as mos sob as faces internas do joelho e pedindo-lhe que uma as pernas contra a resistncia das mos. O examinador determina a maior resistncia que o paciente capaz de vencer.

A pesquisa da sensibilidade e o exame dos diversos dermtomos constituem um mtodo mais exato para avaliao dos nveis neurolgicos T12,L1,L2 e L3, em comparao com o exame da fora muscular, visto no existirem os msculos exclusivos para cada nvel. Alm disto, no existem reflexos representativos. L4, L5 e S1 so representados por msculos, dermtomos e reflexos isolados, de modo que seu diagnstico se torna mais fcil. Nvel Neurolgico de L4 M. tibial anterior L4 ( nervo peronal profundo). O msculo tibial anterior inervado principalmente pelo segmento L4, se bem que receba tambm a inervao do segmento L5. para examinar a capacidade funcional deste msculo, o paciente intimado a andar sobre os calcanhares, com os ps desviados para dentro (supinao). O tendo do msculo tibial anterior tornase visvel no ponto em que o mesmo cruza a parte ntero-interna do tornozelo, fazendo salinca entre este ponto e o seu local de insero. Os pacientes com paralisia dos msculos tibiais no conseguem executar esta prova funcional de flexo dorsal com inverso; alm disso, costumam apresentar p-cado ou marcha escarvante. Para examinar aq fora do msculo tibial anterior, o paciente senta sob a borda da mesa de exame. O examinador apia a perna do paciente e coloca o seu polegar de tal maneira que o paciente obrigado a colocar seu p em flexo dorsal e inverso para poder alcana-lo. O examinador procura ento forar a flexo plantar e a everso do p, exercendo presso contra a cabea e a difise do primeiro osso metartasiano; durante este exame, o examinador procura palpar o msculo tibial anterior. Pesquisa dos Reflexos Reflexo patelar o reflexo patelar o reflexo tendinoso profundo do qual participam mos nervos oriundos das razes espinhas (L2,L3 e L4, sobretudo L4). Para fins clnicos o reflexo patelar pode ser considerado um reflexo do segmento L4, se bem que ele ainda possa estar presente nos casos de seccionamento completo da raiz espinhal de L4, embora muito enfraquecido visto ser inervado tambm a partit de L2 e L3. Quase nunca este reflexo chega a ser completamente abolido, a no ser nas doenas primrias do msculo ou das razes nervosas ou nas afeces das pontas anteriores da medula. Para pesquisar o reflexo patelar, o paciente dever estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes. Outro mtodo consiste em faze-lo sentar numa cadeira, com uma das pernas cruzada sob o joelho oposto, ou deitado no leito com o joelho apoiado e em flexo discreta. Nestas posies, o tendo da patela distendido e mantido em posio ideal. O examinador palpa a depresso das partes moles que existem de cada lado do tendo com o objetivo de localiza-lo corretamente. Em seguida procura

desencadear o reflexo, aplicando um golpe rpido sobre o tendo, ao nvel da articulao do joelho, com um movimento rpido e preciso do punho. Faa o paciente entrelaar os dedos das duas mos e em seguida tentar separa-las caso seja difcil desencadear o reflexo. Esta manobra repetida no membro oposto, sendo o reflexo classificado como normal, aumentado, diminudo ou abolido. Para lembrar o nvel neurolgico deste reflexo lembre-se que so quatro os msculos que compem o quadrceps e que o reflexo patelar inervado por L4. Este reflexo pode estar prejudicado por afeces no neurolgicas. Assim, por exemplo, o reflexo patelar pode estar abolido ou diminudo em seguida aos traumatismos do msculo quadrceps, s intervenes cirrgicas sobre o joelho ou na presena de derrame articular. Exame da sensibilidade O dermtomo de L4 corresponde face interna do membro inferior estendendo-se at a borda interna do p. A articulao do joelho constitui a linha divisria entre o dermtomo L3 (em cima) e dermtomo L4 (em baixo). Na perna, a crista anterior da tbia forma a linha divisria entre o dermtomo L4, situado na face interna, e o dermtomo L5, que se localiza na face externa. Nvel Neurolgico L5 Exame da Fora Muscular 1.Extensor longo do primeiro pododctlio; 2.Extensor longo e curto dos pododctilos; 3.M. mdio glteo. M. extensor longo do primeiro pododctoli L5 (ramo profundo do nervo peroneal). O tendo do msculo longo extensor do primeiro pododctilo passa adiante do tornozelo, do lado externo do m. tibial anterior. Para examinar a capacidade funcional deste msculo, o examinador faz o paciente caminhar sob os calcanhares, com os ps em posio neutra, isto , nem em inverso ou everso. O tendo deve tornar-se nitidamente visvel, acima de seu ponto de insero na extremidade proximal da ltima falange do grande podctilo. Faa o paciente sentar na beira da mesa para o exame manual da fora muscular do longo extensor do primeiro pododctilo. Apie o p colocando uma das mos em torno do calcanhar e aplique seu polegar de maneira a obrigar o paceinte colocar o primeiro pododctilo em flexo dorsal a fim de poder alcana-lo. Oponha resistncia a este movimento de flexo dorsal aplicando o polegar sobre o leito ungueal do grande pododctilo e os

dedos sobre o tero anterior da planta do p e puxe o grande pododctilo para baixo. Quando o polegar cruza a articulao interfalangiana, voc estar examinando tanto o curto extensor do grande pododctilo como o extensor longo; portanto, preciso aplicar a resistncia em um ponto distal em relao articulao interfalangiana, de modo a examinar exclusivamente o m. longo extensor do grande pododctilo. Convm lembrar que a fratura do grande pododctilo ou outro traumatismo recente se manifestam atravs de aparente diminuio da fora muscular do msculo extensor longo do grande podedctilo. Msculo extensor longo e curto dos pododctilos nervo peroneal profundo. Examine a funo do msculo longo extensor dos pododctilos, intimando o paciente a caminhar sobre os calcanhares, como o exame do msculo longo extensor do primeiro pododctilo. O tendo do msculo longo extensor dos pododctilos deve ser visvel no dorso do p, onde ele cruza adiante do entalhe do tornozelo, abrindo-se a seguir em leque e inserido em vrias tiras isoladas nas faces dorsais das seguintes e ltimas falanges dos quatro ltimos pododctilos. O exame fsico realizado com o paciente sentado na beira da mesa de exame. O examinador segura o tornozelo do paciente colocando uma das mos em torno do calcanhar e mantendo o polegar da sua outra mo em posio tal que o paciente seja obrigado a extender os pododctilos para poder alcana-lo. O examinador procura resistir a este movimento, exercendo presso sobre o dorso dos pododctilos e procurando foras a flexo plantar dos mesmos. Os pododctilos praticamente no devem ceder. M. mdio glteo nervo glteo superior. O msculo glteo mdio examinado com o paciente em decbito lateral. O examinador fixa a pelve do paciente com uma das mos e lhe pede que realize a abduo da perna. A perna deve estar completamente abduzida, antes de se aplicar resistncia contra a face lateral da coxa, ao nvel do joelho. importante manter a coxa em posio neutra durante a realizao da prova, a fim de evitar a troca de msculos capaz de ocorrer quando a coxa se encontra fletida. Pesquisa dos reflexos No existe reflexo de pesquisa fcil para o nvel neurolgico L5. O msculo tibial posterior fornece um reflexo relativo ao nvel L5, porm na prtica, este reflexo difcil de ser obtido. Se voc tiver dvida a respeito da integridade do nvel L5, aps ter realizado os exames da fora muscular e da sensibilidade, procure desencadear o reflexo do m. tibial posterior, mantendo a metade anterior do p em posio de ligeira everso e flexo dorsal, aplique um golpe com o martelo de reflexos sobre o tendo do m. tibial posterior junto ao bordo interno do p, logo acima da sua insero na tuberosidade do osso

navicular. Normalmente, observa-se um discreto movimento de inverso do p. Exame da sensibilidade O dermatmo de L5 corresponde a face externa da perna e o dorso do p. A crista da tbia separa os dermtomos de L5 e L4. Para melhor distino entre os dermtos de L4 e L5, o examinador palpa a crista da tbia do joelho para baixo, em direo ao malolo interno. Toda a rea localizada para fora da crista tibial, inclusive o dorso do p, recebe a sua inervao sensitiva da raiz L5. Nvel Neurolgico S1 Exame da fora muscular 1. Msculos peroneais longo e curto; 2. Msculo gastrocnmio e solear; 3. Msculo grande glteo;

Msculos peroneais longo e curto nervo fibular superficial. A capacidade funcional dos msculos peroneais pode ser examinada em conjunto. Estes msculos so evertores do tornozelo e do p; portanto, para examina-los, o paciente dever ser intimado a caminhar sobre a borda interna do p. Nestas condies, os msculos peroneais se destacam logo acima do ponto onde eles contornam o malolo externo, passando por cima e por baixo do tubrculo do perneo (o msculo curto por cima e o msculo longo por baixo) em direo aos respectivos locais de inserso. O exame manual dos msculos peroneais exige que o paciente esteja sentado na beira da mesa de exame. O examinador fixa o tornozelo do paciente segurando o p ao nvel do calcanhar e colocando a outra mo em posio tal que o paciente para alcanala com o pequeno pododctilo, seja obrigado a colocar o seu p em everso com flexo plantar. O examinador ope resistncia a este movimento de flexo plantar e everso, exercendo presso com a palma da sua mo, sobre a cabea e a difise do quinto osso metatarsianpo. Convm ter o cuidado de no aplicar presso sobre os pododctilos, pois estes poderiam movimentar-se. Msculos gastrocnmio e solear S1, S2 nervo tibial. Este grupo muscular muito mais forte que todos os msculos do brao e antibrao combinados o que torna difcil a identificao da paresia discreta. Por conseguinte, o exame manual da fora muscular no fornece resultados fiis em relao a este grupo de msculos; prefervel observa-lo em

funcionamento. O examinador solicita ao paciente que caminhe sobre as pontas dos ps; a diminuio acentuada da fora muscular o impedir de fazelo corretamente. Se esta prova for normal, o examinador pede ao paciente para saltar alternadamente sobre aos pernas, apoiando-se sobre o solo apenas com as cabeas dos metatarsianos e com os pododctilos; deste modo, os msculos da panturrilha sero obrigados a suportar quase que 2 vezes o peso do corpo. Existe paresia dos msculos da panturrilha, quando o paciente desce sobre a planta inteira do p ou quando no consegue realizar esta prova. obvio que esta parte do exame funcional no pode ser realizada pelos pacientes idosos ou por aqueles que referem dores na coluna. Estes pacientes devero, em vez disto, permanecer apoiados sobre um s p e se colocar sobre a ponta do p, durante cinco vezes consecutivas. A incapacidade para realizar esta prova indica diminuio da fora dos msculos da panturrilha. Msculo grande glteo S1 n. glteo inferior. Para realizar a prova funcional do msculo grande glteo, o examinador solicita ao paciente que passe da posio sentada para a posio de p, sem fazer uso das mos. Para o exame correto da fora muscular recomenda-se colocar o paciente em decbito ventral sobre a mesa de exame com as coxas fletidas sobre a beira da mesa e as pernas pendentes. O paciente deve fletir o joelho a fim de relaxar os msculos posteriores da coxa, de modo a excluir a participao destes msculos no movimento de extenso da coxa, juntamente com o m. grande glteo. O examinador apia o antebrao sobre a crista ilaca do paciente, com a finalidade de fixar a pelve; a outra mo deve ficar livre para poder palpar o msculo grande glteo. Agora o examinador pede ao paciente que extenda a coxa apondo resistncia opondo resistncia a este movimento de extenso, mediante presso exercida de cima para baixo, sobre a face posterior da zoxa imediatamente acima do joelho e avaliando o tnus do grande glteo pela palpao enquanto esta prova est sendo executada. Exame dos reflexos Reflexo aquileu. O reflexo aquileu um reflexo tendinoso profundo, do qual participa o msculo trceps sural. A sua intervenso provm predominantemente dos nervos correspondentes ao nvel medular S1. O reflexo aquileu costuma estar praticamente abolido quando a raiz espinhal S1 for seccionada. Para a pesquisa do reflexo aquileu deve o paciente estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes. O tendo ligeiramente distendido graas dorsiflexo discreta do p. O examinador aplica o seu polegar e indicador nas depresses das partes moles que existem de cada lado do tendo de Aquiles, com a finalidade de localiza-lo corretamente; em seguida, aplica-lhe um golpe com a extremidade romba do martelo de reflexo desencadeando normalmente um rpido movimento involuntrio de flexo

plantar do p, em alguns casos convm facilitar o reflexo; pede-se ao paciente que entrelace os dedos das mos, procurando separa-los (ou junta-los) no momento em que for aplicado o golpe sobre o tendo. Para lembrar que o reflexo Aquileu um reflexo de S1 procure associar este reflexo com ponto fraco de Aquiles.

O Plexo Lombar O plexo lombar, localizado no interior do msculo psoas, a poro superior do plexo lombosacral. geralmente formado pelas divises anteriores dos trs primeiros nervos lombares e parte do quarto, e em 50% dos casos ele recebe uma contribuio do ltimo nervo torcico. Os nervos L1,L2 e L4 dividem-se em superior e inferior. O ramo superior de L1 forma os nervos lio-hipogstrico e lio-inguinal. O ramo inferior de L1 une-se ao ramo superior de L2 para formar o nervo gnito-femoral. O ramo inferior de L4 une-se a L5 para formar o tronco lombo-sacral. O ramo inferior de L2, todos de L3 e o ramo superior de L4 dividem-se, cada um deles, em diviso anterior, menor, e diviso posterior. As trs divises anteriores unem-se para formar o nervo obturatrio. As trs divises posteriores unem-se para formar o nervo femoural, e as duas superiores fornecem ramos que formam o nervo cutneo lateral da coxa. Os ramos motores colaterais inervam o msculo quadrado lombar e intertransversais a partir de L1 e L4, e o msculo psoas a partir de L2 e L3. Distribuio dos ramos terminais O nervo lio-hipogstrrico (T12,L1) passa lateralmente em torno da crista ilaca entre os msculos transverso e oblquo interno e divide-se em um ramos ilaco (lateral) que se dirige pele da parte lateral superior da coxa e num ramo hipogstrico (anterior) que desce anteriormente para a pele que recobre a snfise. O nervo lio-inguinal (L1) segue um curso ligeiramente inferior ao lio-hipogstrico, com o qual pode se comunicar, e distribudo pele da parte medial superior da coxa e raiz do pnis e escroto ou monte pbico e lbio maior. O nervo gnito-femoral (L1,L2) emerge da superfcie anterior do msculo psoas, caminha obliquamente para baixo sobre a superfcie deste msculo e divide-se em ramo genital, em direo ao msculo cremaster suprindo a pele do escroto ou lbios vaginais, e ramo femoral, para a pele da parte supeior mdia da coxa. O nervo cutneo lateral da coxa passa obliquamente cruzando o msculo ilaco e sob o ligamento de Poupart para se dividir em vrios ramos distribudos pele do lado antero-lateral da coxa. O tronco lombo-sacral (L4,L5) desce para a pelve, onde entra na formao do plexo sacral. Leses do Plexo Lombar As leses da medula espinhal e cauda eqina podem comprometer fibras destes nervos. As leses no-fatais do plexo lombar so raras por causa da sua localizao profunda, porm podem ser decorrentes de fraturas, ferimentos por arma de fogo, tuberculose das vrtebras, abscesso do msculo psoas e presso decorrentes de tumores plvicos (incluindo o tero grvido). Caractersticas clnicas de acordo com o nervo comprometido: 1. Nervo lio-inguinal, lio-hipogstrico e gnito-femoral. A leso destes nervos por si s tem pouca importncia; entretanto, a perda da sensibilidade ou dor em sua distribuio pode ter valor na localizao de leses da medula espinhal e leses nas razes. A dor referida na sua distribuio ocorre em doenas da pelve renal e ureter.

2. Nervo cutneo lateral da coxa. A leso tem importncia clnica porque este nervo freqentemente sede de parestesia e ocasionalmente dor (meralgia parestsica de Roth). Os sintomas compreendem insensibilidade, formigamento e dor sobre a superfcie externa e anterior da coxa, mais marcada quando se deambula ou se permanece de p. A causa desconhecida, apesar de terem sido incriminadas vrias entidades patolgicas, como por exemple a neurite, acotovelamento do nervo quando ele deixa a pelve, presso exercida pelas fscias, p chato, obesidade, espondilite e presso exercida por roupas apertadas. mais comum em homens de meia idade e pode ocorrer como primeiro sinal de um tumor da medula lombar. O Nervo Femoral (Crural Anterior) O nervo femoral o maior ramo do plexo lombar. Ele se origina das trs divises posteriores do plexo, que so derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares; emerge da borda lateral do msculo psoas, logo acima do ligamento de Poupart; desce abaixo deste ligamento entrando no trgono femoral lateral artria femoral, onde se divide em ramos terminais. Os ramos motores acima do ligamento inguinal inervam os msculos sartrio, pectneo e quadrceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutneos anteriores da coxa para a superfcie ntero-medial da coxa e o nervo safeno para o lado medial da perna e p. Leses que Afetam o Nervo Femoral As leses do nervo femoral freqentemente comprometem tambm nervo obturatrio. Devem ser consideradas leses da medula espinhal, cauda eqina e plexo lombar. As leses perifricas podem ser resultantes de tumores plvicos, abscessos do msculo psoas, fraturas da pelve e poro superior do fmur, uso de frceps durante o parto, leso durante e reduo de luxao congnita do quadril, presso exercida durante intervenes cirrgicas prolongadas quando as coxas so fortemente abduzidas, ferimentos a bala e por armas brancas (especialmente em tempos de querra), aneurismas da artria femoral e neurite, particularmente o diabetes melittus. Caractersticas clnicas: Estas dependem do nvel do comprometimento. 1. Sintomas motores. A paralisia do msculo lio-psoas determina a incapacidade de flexionar a coxa sobre o tronco. Se o ilaco isoladamente estiver paralisado, a flexo da coxa estar enfraquecida. Na paralisia do quadrceps esto ausentes tanto a extenso da perna quanto o reflexo patelar. O andar difcil (impossvel no comprometimento bilateral) e os pacientes utilizam-se de marchas pseuso-escavante, freqentemente tornando mais firmes suas coxas com a ajuda de suas mos. O andar para trs mais fcil. 2. Leses atrficas. A atrofia desenvolve-se na superfcie anterior da coxa. 3. Distrbios sensitivos. A sensibilidade perdida na distribuio cutnea do nervo femoral. A dor ocorre com as leses irritativas e freqentemente mais acentuada no joelho. 4. Leses parciais. Leses da coxa podem comprometer somente ramos isolados do nervo femoral, como por exemplo o nervo safeno isoladamente ou ramos para o msculo quadrceps. O Nervo Obturatrio O nervo obturatrio origina-se do plexo lombar atravs das trs divises anteriores do plexo, que so derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares. Emergindo da borda medial do msculo psoas, prximo ao rebordo plvico, ele passa lateral aos vasos hipogstricos e ureter e desce atravs do canal obturatrio em direo ao lado medial da coxa. No canal, o nervo obturatrio divide-se em ramos anterior e posterior. Os ramos motores da diviso posterior inervam os msculos obturatrio externo e adutor magno. Os ramos motores da diviso anterior inervam os msculos adutor longo, curto e o msculo grcil. Os ramos

sensitivos do ramo anterior do nervo fornecem inervao para a articulao do quadril e uma pequena rea de pele sobre a parte interna mdia da coxa. Leses que afetam o nervo obturatrio: O nervo obturatrio pode ser comprometido pelos mesmos processos que afetam o nervo femoral; rara a paralisia isolada. No so incomuns a presso exercida pelo tero grvido e leso durante o trabalho de parto complicado. A rotao externa e a aduo da coxa so prejudicadas e difcil cruzar as pernas. Freqentemente no significante a perda sensitiva. A sndrome de Howship-Romberg causada pela presso exercida sobre o nervo obturatrio por hrnia do obturador (rara). O principal sintoma dor, que se irradia para baixo do lado interno da coxa e frequentemente mais acentuada na altura do joelho. Os Nervos Sacrais Os nervos sacrais so cinco pares de nervos espinhais derivados de segmentos da medula espinhal, localizados em posio oposta aos corpos das vrtebras 12a torcica e primeira lombar. As quatro divises primrias posteriores superiores passam atravs dos forames sacrais posteriores, com a quinta diviso emergindo entre o sacro e o cccix. As trs superiores dividem-se em dois conjuntos de ramos: ramos mediais, que so distribudos para os msculos multfidos, e ramos laterais, que se tornam nervos glteos mediais e inervam a pele da parte medial do glteo mximo. As duas divises primrias posteriores, com a diviso posterior do nervo coccgeo, inervam a pele do cccix.

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