SERVICIO MEDICINA B

HISTORIA CLINICA

FILIACION
Nombre: M.P.U
Edad: 2 meses
Sexo: Femenino
F.N.: 14/01/08
F.I. Emg: 29/03/08
F.I.Servicio: 02/04/08
Enfermedad Actual
T.E: 5dias Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Signos y síntomas: Dificultad respiratoria, tos y fiebre
Relato :
Hace 5 días se instaura SAT, tos y agitación, llanto persistente, en consultorio externo le
indican paracetamol.
Es traída a emergencia del INSN (29/03/08) donde le cuantifican 38,3°C , polipneica,
tiraje subcostal, por lo que se le nebuliza, al no haber mejoría se decide su
hospitalización.
Funciones biológicas: Apetito: conservado Sed: Conservada. Orina: normal
Deposiciones: normal Sueño: alterado por la tos

ANTECEDENTES:
Fisiológicos:
Prenatales:
G1, CPN : 03 , ITU al 6to mes de embarazo tto completo V.O.
Natales:
Parto: Cesárea ( ARO : Adolescente)
Peso al nacer: 2526 gr, T: 45.3 cm PC: 33.5 Apgar 8, 9
Post- Natales:
• Alimentación : LME hasta el momento
• Inmunizaciones : BCG

Patológicos:
Enfermedades anteriores: neumonía + SOB: Hospitalizado en medicina A del
INSN (10/03/08 al 13/03/08) con tto. Ampicilina 1 día y Claritromicina de 14 días.
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Alergias: Niega.

Familiares:
• Padre (22 años) aparentemente sano (en prisión)
• Madre (15años) aparentemente sana.
• Abuela (31 años) ”sufre de los bronquios”

Socioeconómicos:
• Vivienda de material noble.
• Agua (+) luz (+) desagüe (+)
• Animales : niega
 • Alimentación : Variada
• Ocupación: Padre con PPL y madre ama de casa.
• Ingresos: No tienen .Abuela cubre gastos económicos.
Epidemiológicos:
Niega contacto con tosedores crónicos y no viajes a zonas endémicas.

EXAMEN CLINICO

• Peso : 5.8 Kg Talla : 56 cm P.C. : 39.5 cm

• Percentil P/E : P90 118,3%
• Percentil T/E : P50-25 98,2%
• Percentil P/T : P97 120%
• Percentil P.C. : P75

Funciones Vitales:
FC: 112 xmin FR : 48 xmin T: 36,2 PA : 110/70
Examen General:
Irritable, llanto insistente, calma con la madre, con dificultad respiratoria.
Piel: T/H/E leve palidez , no ictérico, no cianótico, llenado capilar < 2 seg.
TCSC: No edemas.
Linfaticos: No se palpa ganglios.
Aparato locomotor: No deformidades óseas, rango articulares conservados
Cabeza: normocefalo , no exostosis, fontanela anterior de 2x 3 cm normotensa.
Ojos: movimientos oculares conservados, pupilas isocóricas, simétricas, reactivas a la luz.
Nariz: rinorrea transparente CAE: permeable.
Boca: mucosas, humedas, edéntula Faringe: leve eritema
Cuello: cilíndrico, móvil, no se palpa masas.
T y P: simétrico no deformidades, tirajes subcostales e intercostales marcados,
amplexación incrementada, murmullo vesicular disminuido en HTD, sibilantes
inspiratorios y espiratorios y crepitantes difusos en ACP.
CV: RCR de buena intensidad, no soplos, P.P. (+)
Abdomen: B/D levemente distendido, RHA(+), no se palpa masas ni visceromegalias
G.U.: genitales externos femeninos sin alteraciones.
SNC: Despierta, reactiva a estímulos, fuerza y tono muscular conservados, moviliza 4
extremidades, no signos de focalización

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA