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Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica

O ATENDIMENTO A CRIANAS VTIMAS DE ABUSO SEXUAL:


avaliao de um servio pblico.

Autora: Ana Lcia Ferreira

Orientadora: Edinilsa Ramos de Souza

Tese apresentada Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obteno do ttulo de Doutor em Sade Pblica

Rio de Janeiro, julho de 2002

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Aos meus filhos Pedro Henrique e Mariana e s crianas do Ambulatrio da Famlia, que muito me ensinam sobre a vida.

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AGRADECIMENTOS
orientadora deste trabalho, Edinilsa Ramos de Souza, que no me permitiu conhecer o que o trabalho solitrio de uma tese. Incansvel, participou de todas as etapas, mostrando-se capaz de apoiar e criticar, sempre de forma eficiente e rpida, sem representar, em momento algum, motivo a mais de estresse. Aos colegas do Ambulatrio da Famlia, Mrio, Rita, Mnica, Vernica, Renata e Hebe, que, ao aceitarem uma avaliao de seu trabalho, permitiram o desenvolvimento desta tese. A eles agradeo tambm a participao ativa durante toda a pesquisa e os momentos em que ficaram sobrecarregados pela minha ausncia. Ao Dr. Mrio Jos Ventura Marques, pela minuciosa reviso e inmeras contribuies valiosas a este trabalho. Dra Luciane Gaspar Guedes, pela disposio, dedicao e pacincia demonstradas na imprescindvel assessoria na elaborao do banco de dados e na anlise estatstica da tese. Aos profissionais do Centro Filolgico Clvis Monteiro, da Faculdade de Letras da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, pela reviso de texto. Aos professores Grant Wall de Carvalho e Maria Amlia Sayeg Porto e ao Dr. Srgio Coelho Gomes, por tantas vezes terem me substitudo nas atividades docente-assistenciais durante o curso de doutorado. Aos profissionais e aos responsveis pelos pacientes que, ao concordarem em participar das entrevistas, contriburam para a realizao desta pesquisa. A todos os amigos e familiares que, direta ou indiretamente, incentivaram-me e torceram por mim. Por fim, agradeo ao Prof. Tomaz Pinheiro da Costa, ao amigo e companheiro Tomaz, pelo apoio afetivo, pela firmeza com que soube conduzir-me em diversos momentos durante os anos em que estive envolvida com o curso de doutorado e pela leitura crtica deste trabalho.

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RESUMO
Objetivando avaliar um servio de sade destinado ao atendimento de crianas e adolescentes vtimas de violncia, tomou-se como objeto de estudo a ateno s situaes de abuso sexual. O servio avaliado foi o Ambulatrio da Famlia (AF), do IPPMG/UFRJ, em atividade desde 1996. Realizou-se pesquisa de cunho quantitativo e qualitativo, utilizando-se a triangulao de mtodos como estratgia de avaliao. Foram includos na pesquisa 129 crianas e adolescentes envolvidos em situaes de abuso sexual, atendidos entre abril de 1996 e setembro de 2000. Os dados quantitativos foram obtidos a partir dos pronturios dos pacientes, e os qualitativos atravs das seguintes tcnicas: leitura de documentos do servio (relatrios e atas de reunies); observao participante nas reunies semanais da equipe; sesses de grupo focal com a equipe do AF; entrevistas semi-estruturadas com profissionais do IPPMG e de outras instituies; entrevistas semi-estruturadas com responsveis por pacientes includos na pesquisa. A anlise dos dados quantitativos foi estritamente descritiva, e a anlise de contedo foi utilizada para sistematizar e interpretar as informaes obtidas atravs das entrevistas. As vtimas eram predominantemente do sexo feminino (70,5%) e situadas na faixa etria entre 2 e 10 anos de idade (81,7%). Em 47,3% das situaes, o abuso foi intrafamiliar, sendo a manipulao da genitlia da vtima o tipo de contato sexual mais freqente (31%). Constatou-se a pouca disponibilidade de profissionais das reas de psicologia e de servio social, e a precria integrao do servio com os demais recursos institucionais da rede. O nmero mdio de consultas, por paciente, foi de 4,7. O acompanhamento foi regular para 58% dos pacientes, em um tempo mdio de 10,9 meses. A equipe tem limitaes para desempenhar seu trabalho, especialmente em razo de problemas cujas solues no esto no seu mbito de competncia. Houve 5,9% de reincidncia do abuso em pacientes sob acompanhamento, e o ndice de abandono foi de 63,6%. Os resultados alcanados com o trabalho da equipe foram considerados satisfatrios, e sua avaliao foi prejudicada pela inexistncia de metas programticas do servio, assim como pela indefinio de parmetros para avaliar a evoluo dos casos. Conclui-se que o AF atingiu parcialmente seus objetivos, havendo necessidade de sistematizar o registro dos pronturios, rever rotinas de atendimento, proceder estudos para compreender os motivos do elevado ndice de abandono, planejar treinamento sobre abuso sexual envolvendo amplamente os profissionais do IPPMG, e implementar parcerias com instituies afins. Palavras-chave: maus-tratos sexuais infantis; criana maltratada; violncia domstica; avaliao da qualidade dos cuidados de sade.

ABSTRACT
Aiming at the evaluation of a health care service dedicated to children and adolescents who suffered violence, assisted cases of sexual abuse were taken as the object of study. The evaluated service was the Family Clinic (FC), from IPPMG/UFRJ, which has been operational since 1996. A qualitative and quantitative research was conducted, in which the methodological triangulation was used as the strategy of evaluation. The research included 129 children and adolescents involved in cases of sexual abuse, assisted within april 1996 and september 2000. The quantitative data was obtained from the patients records, whereas the qualitative data through the following techniques: reading of the service documents (registers and reports); participating observation in weekly team meetings; two focus group sessions with the team of the FC; semi-structured interviews with professionals from IPPMG and other institutions, as well as with the legal guardians of patients included in the research. Victims were predominantly of the feminine sex (70.5%), ages ranging from 2 to 10 years old (81.7%). 47.3% were cases of intrafamilial abuse, being the handling of the childs genital the most frequent kind of sexual contact (31%). The issues detected were as follows: short availability of psychologists and social workers, and a precarious integration of the service with other network resources. The average of consultations, per patient, was of 4.7. The attendance was regular in 58% of cases, for an average time of 10.9 months. The team has shortcomings which hinder the development of their tasks, especially due to problems whose solutions are not in their competence extent. There was a relapse of the abuse in 5.9% of attended patients and an abandonment rate of 63.6%. The results obtained by the team were considered satisfactory, and their analysis was hindered by the lack of programmatic service goals and definite parameters to evaluate the evolution of the cases. It was concluded that the service has only partially reached its goals. It is necessary to systematize the registration of records, review assistance routines, proceed with studies to understand the reasons for such a high rate of abandonment, plan a wide training on sexual abuse for IPPMG professionals, and implement partnerships with similar institutions. Key-words: child abuse, sexual; child abuse; domestic violence; quality assurance, health care.

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SUMRIO
INTRODUO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS FUNDAMENTAO TERICA 1 A violncia como campo de estudo 2 O abuso sexual 2.1 O conceito de abuso sexual 2.2 A freqncia do abuso sexual 2.3 Conseqncias do abuso sexual 2.4 Abordagem dos casos de abuso sexual 2.5 Dificuldades para lidar com o abuso sexual 2.6 Preveno do abuso sexual 3 Avaliao de programas e servios de sade 3.1 Dimenses da avaliao 3.2 Estratgias de avaliao 3.3 Avaliao de servios que atendem vtimas de abuso sexual 3.3.1 Avaliao de servios no especializados 3.3.2 Avaliao de servios especializados 3.3.3 Avaliao de programas de preveno METODOLOGIA 1 Tipo de estudo 2 Local do estudo 3 Definio das amostras, fontes de dados e instrumentos de coleta de dados 3.1 Para a abordagem quantitativa 3.2 Para a abordagem qualitativa 4 Variveis de avaliao 5 Anlise dos dados 5.1 Da anlise quantitativa 5.2 Da anlise qualitativa 6 Recursos 7 Aspectos ticos RESULTADOS E DISCUSSO 1 Histrico do Ambulatrio da Famlia (AF) 2 Perfil dos casos de abuso sexual 2.1 Freqncia do abuso sexual no AF 2.2 Caractersticas dos pacientes atendidos por abuso sexual 2.3 Caractersticas dos abusos sexuais Pg. 1 4 8 9 9 13 15 19 23 28 38 41 44 44 48 51 51 54 56 58 58 58 59 59 60 67 68 68 70 73 73 75 75 82 82 86 90

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3 A estrutura do servio 3.1 Concepes tericas 3.2 Estrutura fsica para o atendimento 3.3 A equipe multidisciplinar 3.4 Recursos materiais 3.5 Referncia e contra-referncia 3.6 A estrutura existente versus a recomendvel 4 O processo de atendimento 4.1 A insero da clientela no servio 4.1.1 O acesso ao AF 4.1.2 Os motivos de encaminhamento para o AF 4.1.3 Tempo decorrido entre o abuso e o atendimento no AF 4.2 A dinmica do atendimento 4.2.1 A consulta de primeira vez 4.2.2 O acompanhamento ambulatorial 4.2.3 Avaliao clnica 4.2.4 O envolvimento das famlias no atendimento 4.3 O trabalho em equipe no processo de atendimento 4.4 As relaes do AF com outros servios e com a clientela 4.4.1 Integrao com servios internos 4.4.2 Integrao com servios externos 4.4.3 Relao dos profissionais do AF com os responsveis 4.5 Indicadores de processo 4.5.1 Tempo mdio de acompanhamento 4.5.2 Regularidade do comparecimento 4.5.3 Mdia de consultas comparecidas por paciente 4.5.4 Proporo de notificao dos casos 4.6 Dificuldades dos profissionais para lidar com o abuso sexual 5 Avaliao dos resultados do atendimento 5.1 Satisfao da clientela 5.2 Modificaes na dinmica familiar 5.3 Indicadores de resultado 5.3.1 Proporo de resultados clnicos satisfatrios 5.3.2 Proporo de reincidncia 5.3.3 Proporo de confirmao do abuso 5.3.4 Situao de acompanhamento do caso CONCLUSES E PROPOSTAS BIBLIOGRAFIA ANEXOS

103 103 107 110 116 117 119 127 127 127 131 133 134 134 138 141 154 157 161 162 166 173 176 177 180 184 185 191 194 195 197 199 199 202 204 218 228 234 244

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LISTAS DE TABELAS, GRFICOS E ANEXOS Lista de tabelas


Pg. Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Caractersticas dos casos selecionados para entrevista dos responsveis Distribuio da clientela atendida no AF, segundo o tipo de abuso Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo associao com outros tipos de abuso Comparao da faixa etria das vtimas de abuso sexual atendidas no AF e na ABRAPIA Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo as caractersticas mais freqentes Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo nmero de categorias profissionais que atendeu o caso Motivos alegados pelo responsvel para faltas s consultas no AF Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo os resultados clnicos obtidos Comparao dos critrios de confirmao dos abusos, na chegada ao AF e no momento da coleta dos dados 65 83 85 88 103 158 183 200 210 223 227

Tabela 10 Distribuio dos casos de abuso sexual que tiveram alta do AF, segundo os critrios de alta Tabela 11 Distribuio da situao de acompanhamento no AF, segundo o nmero de pacientes, o tempo mdio e a mediana de acompanhamento

Lista de grficos
Pg. Grfico 1 Grfico 2 Grfico 3 Grfico 4 Grfico 5 Distribuio das vtimas de abuso sexual atendidas no AF, segundo sexo Distribuio das situaes de abuso sexual atendidas no AF, segundo a origem da suspeita Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a relao do agressor com a vtima Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o grau de familiaridade de agressor com a vtima Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o tipo de contato sexual 87 91 94 96 100

ix Grfico 6 Grfico 7 Grfico 8 Grfico 9 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a origem da demanda Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o tempo decorrido entre o ltimo abuso e o 1 atendimento Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o nmero de familiares envolvidos no atendimento Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o nmero de consultas comparecidas por paciente 130 133 155 184 206 219 221

Grfico 10 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a situao de confirmao do abuso na coleta de dados Grfico 11 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a situao do acompanhamento na coleta de dados Grfico 12 Distribuio dos pacientes que abandonaram o acompanhamento no AF, segundo o tempo de abandono

Lista de anexos
Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Anexo 6 Anexo 7 Anexo 8 Anexo 9 Anexo 10 Anexo 11 Instrumento de coleta de dados: Protocolo de pesquisa Roteiro para entrevista com profissionais do IPPMG Roteiro para entrevista com profissionais externos Roteiro para entrevista com pais/responsveis Roteiro da primeira atividade de grupo focal com a equipe do AF Roteiro da segunda atividade de grupo focal com a equipe do AF Indicadores / variveis de avaliao Consentimento livre e esclarecido para pais/responsveis Consentimento livre e esclarecido para profissionais Ficha de registro de atendimento no AF Impresso para notificao de casos do AF

Introduo

INTRODUO
A violncia considerada, hoje, uma grave questo a ser enfrentada pelo setor sade no nosso pas. Seu grande impacto na infncia e na adolescncia pode ser verificado atravs do expressivo nmero de mortes que provoca nessas faixas etrias. O que torna a questo ainda mais preocupante o conhecimento de que a mortalidade representa apenas uma pequena parcela de todos os agravos violentos. Embora haja carncia de estudos de casos nofatais no nosso meio, alguns servios que prestam assistncia s vtimas chamam ateno no apenas para a ocorrncia, mas tambm para as graves conseqncias que a violncia traz s crianas e aos adolescentes, sejam elas diretas ou indiretas. No Brasil, como em outros pases da Amrica Latina, no existem dados de mbito nacional que dimensionem a violncia contra a criana e o adolescente. No entanto, possvel verificar uma significativa incidncia desse problema atravs de pesquisas desenvolvidas nos EUA e em diversos pases da Europa (Huertas, 1997). Estudos epidemiolgicos sobre os maus-tratos perpetrados contra crianas e adolescentes revelam no apenas incidncias e prevalncias, mas tambm fatores de risco, efeitos a curto e longo prazos e as necessidades de tratamento, reabilitao e preveno das ocorrncias. Infelizmente, as caractersticas prprias desse tipo de violncia tornam parcial a compreenso do problema: grande parte ocorre dentro da prpria famlia; h medo da denncia por parte da populao e da notificao por parte dos profissionais; esses ltimos no tm formao para lidarem com a questo; h escassez de servios especializados para o atendimento; e a vtima na sua condio de dependncia emocional nem sempre consegue colaborar para que a situao seja explicitada. Embora a Organizao Panamericana de Sade (OPAS, 1993) considere que o setor sade constitui a encruzilhada para onde convergem todas as conseqncias da violncia, apenas nas ltimas duas dcadas os estudos oriundos do setor sade tm se somado aos advindos de servios de segurana pblica no nosso pas, revelando, ento, quo escondida estava de todos a violncia praticada contra crianas e adolescentes. De fato, os abusos fsico, sexual e psicolgico, assim como a negligncia, so freqentemente praticados no ambiente familiar, e poucos chegam ao domnio pblico. Essas formas de abuso tm tido sua importncia reconhecida atravs do crescente nmero de denncias feitas a algumas instituies especializadas do nosso pas, criadas por profissionais da rea da sade a partir da dcada de 80. Entre elas esto a Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia (ABRAPIA Rio de Janeiro), os

Introduo

Centros Regionais de Ateno aos Maus-tratos na Infncia (CRAMI So Paulo) e a Associao Brasileira de Preveno aos Abusos e Negligncias na Infncia (ABPANI Minas Gerais). Em relatrio anual sobre a Situao Mundial da Infncia de 1996, o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) chamava ateno para o fato de que, enquanto a dcada de 80 teve uma maior preocupao com a sobrevivncia infantil, a dcada de 90 configurava-se como uma dcada pelos direitos da criana (UNICEF, 1996). De fato, apesar de ser nos anos 80 que o tema da violncia entra com maior fora no campo da sade na sociedade ocidental, foi a partir da dcada de 90 que esse envolvimento comeou a consolidar-se no nosso pas. Segundo Minayo & Souza (1999), o crescimento do interesse do setor sade para pensar a respeito do fenmeno da violncia no Brasil deve-se ampliao da conscincia do valor da vida e dos direitos de cidadania e transio epidemiolgica nacional, essa ltima apontando para a violncia como causa importante de morbimortalidade. nesse contexto que se insere e se destaca a violncia contra crianas e adolescentes. A preocupao com a qualidade de vida de crianas e adolescentes foi reforada no Brasil pela lei que instituiu, em julho de 1990, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Ao constituir, pela primeira vez, a criana e o adolescente como sujeitos de direitos, o ECA fez surgir a necessidade de implementao de servios que respondessem pelas demandas cada vez mais aparentes relacionadas a problemas antigos, mas agora objetos de um novo olhar. O envolvimento formal do setor pblico de sade recente e foi reforado a partir de um instrumento orientador para o enfrentamento do problema elaborado pelo Ministrio da Sade (Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias Portaria MS/GM n 737 de 16/5/01, publicada no DOU n 96 seo 1E de 18/5/01). Ao incorporar a violncia como um problema de sade pblica em nosso pas, o documento traa diretrizes para aes em diversos nveis (desde a promoo da sade at a reabilitao), envolve diferentes setores e ressalta a importncia de aes conjuntas e articuladas. Em meados de 1999, a Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro j havia determinado a notificao compulsria de maus-tratos contra crianas e adolescentes, implementando uma ficha prpria a ser utilizada em todo o estado (resoluo SES, n 1354 de 9 de julho de 1999). Desde ento, as notificaes passaram a ser obrigatoriamente encaminhadas aos Conselhos Tutelares e s Secretarias Municipais de Sade de todo o estado. Criou-se assim, a possibilidade dessas Secretarias, em conjunto com o nvel central, definirem

Introduo

estratgias de ao na rea da sade para preveno e assistncia s vtimas. Em 2000, o estado de So Paulo instituiu a Lei n 10.498, versando sobre a mesma questo. Mais recentemente, o Ministrio da Sade estabeleceu a obrigatoriedade da notificao, para todas as entidades de sade integrantes do Sistema nico de Sade do nosso pas, atravs da Portaria n 1968/GM, de 25 de outubro de 2001, publicada no DOU n 206 de 26/10/01. O documento traz em anexo um formulrio que deve ser utilizado pelas unidades para proceder notificao. A Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro tambm revela preocupao com a violncia contra crianas e adolescentes e, nos ltimos anos, vem constituindo parcerias importantes para a assistncia aos casos e realizando capacitao de recursos humanos no tema em questo. Todas essas iniciativas representam, sem dvida, um avano no enfrentamento da violncia. No entanto, padecem de vrios problemas e esbarram ainda na carncia de servios para atendimento s vtimas. Os Conselhos Tutelares, embora constitudos no municpio do Rio de Janeiro desde o incio de 1996, ainda no tm as condies desejadas para desempenharem todas as suas funes estabelecidas por lei. Trabalhos recentes mostram que dificuldades diversas so enfrentadas por esses conselhos, no municpio e no estado do Rio de Janeiro: precariedade de servios de retaguarda para atender s medidas aplicadas pelos Conselhos, falta de infra-estrutura para funcionamento dos Conselhos, formao heterognea dos conselheiros e grande demanda de servios (Camura, s/d; Fundao Bento Rubio, 1999; Silva, 2001). Por outro lado, a rede de servios de sade no est preparada para um atendimento complementar quele prestado pelos Conselhos. Um dos poucos servios pblicos de sade no Rio de Janeiro estruturados para o atendimento e acompanhamento de crianas e adolescentes vtimas de violncia o Ambulatrio da Famlia, do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Esse servio, pioneiro no estado com essas caractersticas, j est em funcionamento h mais de 5 anos e alvo do presente estudo. Cientes da responsabilidade que a assistncia sade representa, surgiu a idia desta pesquisa, que avaliou o atendimento prestado pela equipe do referido servio s crianas e adolescentes vtimas de violncia. Dentre os diversos tipos de agravos contra a criana e o adolescente tratados neste servio, tomou-se como objeto da pesquisa o atendimento s vtimas de abuso sexual, pois este como veremos adiante representa um percentual expressivo dos atendimentos prestados pelo Ambulatrio da Famlia e requer especial ateno da equipe.

Justificativa

JUSTIFICATIVA
Raramente mencionada antes de 1970, a violncia sexual contra crianas tem sido alvo de denncias crescentes em pases de lngua inglesa. Mais recentemente, tem recebido ateno especial em outros pases, incluindo o Brasil. Segundo Levett (1994), a maior visibilidade da violncia sexual contra crianas, nas ltimas dcadas, decorreu de um momento scio-histrico especfico, no qual a autora identifica alguns fatores: um lugar mais importante assumido pela criana na conscincia ocidental e na teoria e prtica psicolgicas do sculo XX; a ateno sobre as conseqncias do abuso sexual levantadas pelas feministas americanas, ativistas dos direitos humanos na dcada de 70; mudanas nas estruturas de poder e na posio ocupada pelas mulheres nas sociedades ocidentais. Vigarello (1998) acrescenta ainda a recomposio da imagem da figura paterna e da autoridade, tornando mais crveis as suspeitas ou acusaes que recaem sobre os agressores sexuais, em sua grande maioria adultos do sexo masculino e conhecidos das vtimas. A preocupao com o abuso sexual tomou tal vulto nos Estados Unidos, que a Diviso de Preveno da Violncia do Center for Disease Control and Prevention props que este fosse considerado um problema de sade pblica, devido alta incidncia sobre as crianas naquele pas, s profundas implicaes imediatas e futuras para a sade das vtimas e, tambm, pela possibilidade da replicao do fenmeno em futuras geraes, a partir da exposio destas s fraquezas daqueles que foram abusados. Acredita-se que, ao tomar o abuso sexual como um problema de sade pblica, pode-se aumentar a ateno para o problema, acelerar esforos para compreend-lo, ampliar o espectro das estratgias para enfrent-lo e criar mais esperanas sobre a possibilidade de preven-lo (Mercy, 1999). Como bem observaram Leal & Csar (1998), compreender e enfrentar o fenmeno da violncia sexual contra crianas e adolescentes um desafio para pesquisadores e profissionais, uma vez que requer a articulao das dimenses conceituais com as operacionais, das qualitativas com as quantitativas e das de pesquisa com as de interveno. De fato, a poltica nacional que traa as diretrizes para a atuao do setor sade na questo da violncia no Brasil tambm reconhece o abuso sexual como uma questo peculiar, ao destacar a necessidade da criao de eventos especficos para a discusso de questes polmicas como o atendimento, encaminhamento e acompanhamento de vtimas de abuso sexual (Brasil, 2001: 40). Trata-se de um tipo de abuso de difcil diagnstico, devido sndrome do segredo que o envolve (Furniss, 1993) e grande variedade de formas de apresentao, muitas vezes

Justificativa

inaparente fisicamente (Heger, 1996), levando a dificuldades na conduo dos casos, na deciso de notificar aos Conselhos Tutelares e na abordagem com as famlias. Alm disso, a ampla gama de prticas que podem ser consideradas abuso sexual, tambm motivo de problemas para os estudos sobre o tema. Segundo Vigarello (1998), as transformaes do significado das violncias sexuais tal que introduz uma nova era para os atos reprovados: os limiares da violncia moral tornam-se to sutis que no podem ser legalmente definidos, obrigando a lei a designar um objeto que ela nem sempre pode atingir (p. 220). Muitas vezes difcil arbitrar entre o aceitvel como manifestao de afeto e o delito, o que fundamental para qualquer tipo de estudo. importante lembrar tambm a mobilizao que esse tipo de violncia gera dentro da instituio e em cada profissional pessoalmente, assim que uma hiptese diagnstica levantada. Junqueira (1998) comenta sua experincia nesse sentido, num Centro de Defesa de Crianas, ao relatar que por mais violenta que fosse, a agresso fsica no causava o mesmo impacto e horror que a agresso sexual... tanto na prpria equipe que acompanhava os casos, quanto nos parentes da criana violentada e at nos rgos jurdicos responsveis por avaliar e julgar situaes de violncia contra a criana (p. 1). O Ministrio da Justia recomenda que estudos e pesquisas na rea de abuso e explorao sexual de crianas e adolescentes procurem enfrentar pontos controversos ou ainda obscuros nessa linha de pesquisa, para que possam subsidiar a formulao de polticas pblicas e a elaborao e gerenciamento de projetos ou servios, para atendimento direto s vtimas. Ressalta que estes pontos no podem ser definidos a priori, mas sim pautados pela realidade, pela conjuntura social local. H a recomendao para que os planos sejam feitos com base em diagnsticos quali-quantitativos do problema (Ministrio da Justia & UNICEF, 1996). Portanto, sendo o abuso sexual um tema atual, cujos estudos so ainda incipientes no Brasil, de difcil abordagem pelas equipes de sade e sendo freqente seu atendimento no servio estudado, acreditamos poder contribuir para seu conhecimento atravs da presente pesquisa, que vai ao encontro da recomendao nacional supracitada. A restrio do estudo aos casos de abuso sexual ocorreu no apenas pelos motivos acima, mas tambm por questes operacionais: os distintos tipos de abuso tm caractersticas diferenciadas e necessitam de trato adequado a suas peculiaridades, o que tornaria uma avaliao do atendimento s vrias formas de violncia muito complexa e, provavelmente, menos eficaz. Ainda assim, provvel que este estudo possa colaborar para organizar o atendimento aos demais tipos de violncia que chegam ao Ambulatrio da Famlia, pela

Justificativa

possibilidade de se beneficiarem diretamente das questes que tm em comum com o abuso sexual. Do ponto de vista da pesquisa avaliativa, o estudo do Ambulatrio da Famlia importante por tratar-se de um servio cuja demanda est estabelecida e crescente, sendo necessrio buscar a melhoria da qualidade do atendimento prestado e fornecer resultados populao. O fato de pertencermos equipe que atende no servio investigado facilitou e viabilizou o acesso e a autorizao para a pesquisa. A pesquisa avaliativa ainda no uma prtica estabelecida no IPPMG. Identificamos apenas um trabalho anterior voltado especificamente para esse fim na instituio, o qual avaliou o atendimento prestado a crianas acompanhadas com diagnstico de baixa estatura pelo Ambulatrio de Crescimento. Tomando por base a rotina de investigao diagnstica existente no setor, o trabalho avaliou a qualidade da assistncia sob uma perspectiva tcnica, atravs da reviso de pronturios dos pacientes. Foram verificadas algumas questes importantes, tais como: rotinas inadequadas, no cumprimento das etapas da rotina proposta pelos profissionais da equipe, existncia de registros incompletos ou imprecisos nos pronturios e elevado ndice de evaso, especialmente no incio do acompanhamento (Ferreira, 1992). Outros trabalhos, embora sem o objetivo da avaliao e com enfoque em questes clnicas, tambm apontaram para problemas que justificam a implementao de pesquisas avaliativas no IPPMG. Um deles, cujo objetivo principal era detectar a prevalncia e os marcadores de risco para anemia ferropriva em crianas de 12 a 18 meses de idade acompanhadas nos ambulatrios de pediatria geral do IPPMG, encontrou um elevado ndice de anemia, inaceitvel para uma populao regularmente acompanhada em um servio de sade de referncia (Rodrigues et al, 1994: 41). O trabalho verificou tambm que a equipe multidisciplinar existente num dos ambulatrios, da qual faziam parte nutricionistas, no serviu de proteo contra a ocorrncia de anemia. Por ser um hospital de ensino para alunos de graduao e ps-graduao de medicina, enfermagem e psicologia, dentre outros, o IPPMG acrescenta sua responsabilidade direta com a clientela a formao desses profissionais. Sendo o ensino na rea da sade fortemente relacionado a atividades prticas, so claros os benefcios que a avaliao de um servio pode trazer a partir da identificao e superao de problemas assistenciais que, como verificamos nos trabalhos supracitados, esto presentes na instituio. A rotina do dia-a-dia desenvolve-se sem que se reflita a respeito de pequenos desvios, que acabam por se acumular caso no sejam detectados e corrigidos a tempo. Alguns problemas que vivenciamos no decorrer dos anos de atendimento s vtimas no Ambulatrio

Justificativa

da Famlia mostraram-nos claramente a necessidade de proceder avaliao da assistncia prestada pela equipe: havia problemas com o banco de dados de cadastro de pacientes; percebia-se que havia evaso da clientela; alguns conceitos e rotinas no estavam claros entre os profissionais da equipe; e os resultados alcanados com o atendimento s famlias no haviam sido estudados. Pareceram-nos conjugados os fatores para a realizao da presente pesquisa: a necessidade decorrente do que foi exposto anteriormente; a motivao surgida pelo compromisso tico de verificar a qualidade do servio oferecido comunidade e do qual decorrem as atividades de ensino e pesquisa; e os meios para a realizao do trabalho, ou seja, uma equipe estruturada, bem articulada, desenvolvendo um trabalho pioneiro no nosso meio, inserida numa instituio que no se ope a trabalhos desse tipo.

Objetivos

OBJETIVOS
1. Geral Avaliar o atendimento prestado s vtimas de abuso sexual pelo Ambulatrio da Famlia do IPPMG/UFRJ 2. Especficos a) Traar o perfil dos casos de abuso sexual atendidos no AF; b) Avaliar a estrutura do servio, o processo e os resultados do atendimento prestado s vtimas de abuso sexual no AF; c) Verificar a percepo de profissionais e usurios quanto s aes desenvolvidas pela equipe do AF no atendimento s vtimas de abuso sexual; d) Identificar as dificuldades, as solues encontradas, a situao atual e a desejada para o atendimento em estudo; e) Analisar indicadores-chave para avaliar o atendimento a vtimas de abuso sexual no AF.

Fundamentao Terica

FUNDAMENTAO TERICA
Com o objetivo de dar maior visibilidade ao nosso objeto de estudo, estruturamos trs eixos tericos que acreditamos serem importantes para compreender e discutir o tema desta pesquisa. Um desses eixos a violncia, que se constitui no campo de estudo mais amplo a partir do qual estaremos analisando toda a complexidade do abuso sexual. O segundo eixo traz, mais especificamente, o abuso sexual contra crianas e adolescentes, apresentando aspectos que auxiliam na compreenso das especificidades da abordagem s vtimas. A avaliao de servios de sade apresenta-se como o terceiro eixo, pela necessidade de fundamentarmos nossas opes de abordagem dentre as diversas metodologias de avaliao disponveis. Por fim, efetuamos uma reflexo a respeito da avaliao de servios que atendem vtimas de abuso sexual, buscando maior integrao e aproximao ao objeto de pesquisa.

1 A violncia como campo de estudo


Nosso objeto de estudo parte de uma rea temtica mais ampla, com caractersticas particulares, que a violncia. Esta constitui-se em um tema de difcil abordagem pelas formas convencionais de conhecimento, devido carga de ideologia, preconceito e senso comum que a acompanha (Minayo & Souza, 1998). Alm disso, muitos aspectos da violncia no tm adquirido a posio de categoria cientfica nos estudos sobre o tema, apesar de estarem sempre presentes at mesmo para o pesquisador: a sensibilidade, a dor e o sentimento (Rifiotis, 1995). H diversas tentativas de conceituar violncia. Assim, definies das reas policial, psicolgica, mdica, antropolgica, sociolgica ou legal, por exemplo, so distintas. Acrescenta-se ainda o fato de que a violncia ocorre no interior da cultura, s devendo ser definida com base em seus parmetros especficos. Decorre de tudo isso a existncia de vrias definies que apresentam diferenas importantes entre si. No entanto, mais importante do que tais definies constatar que, sob todos esses enfoques, fica claro tratar-se de um fenmeno social, complexo, multicausal, histrico e em rede. A idia de rede defendida por Minayo (1990), que considera que a violncia no um elemento abstrato, podendo manifestar-se na sociedade como a violncia da guerra, da classe dominante ou familiar, dentre outras. Todas essas facetas tm peculiaridades prprias e, ao

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mesmo tempo, se articulam com as demais. importante, portanto, buscar entender este fenmeno tanto em relao s suas razes histrico-culturais quanto na sua especificidade, de acordo com o tipo ou aspectos a serem analisados. Neste trabalho, trataremos da violncia contra a criana e o adolescente, genericamente conhecida como maus-tratos ou abuso, e cujas definies costumam enfocar, mais especificamente, a violncia domstica. Violncia domstica contra crianas e adolescentes , para Azevedo & Guerra (1997:11), todo ato ou omisso praticado por pais, parentes ou responsveis contra crianas e/ou adolescentes que sendo capaz de causar dano fsico, sexual e/ou psicolgico vtima implica, de um lado, numa transgresso do poder/dever de proteo do adulto e, de outro, numa coisificao da infncia, isto , numa negao do direito que crianas e adolescentes tm de ser tratados como sujeitos e pessoas em condio peculiar de desenvolvimento. Para as autoras, a violncia domstica aquela praticada no lar, um dos tipos de violncia familiar, que, por sua vez, abrangeria tambm a violncia contra mulheres e idosos. Faleiros (1998), por outro lado, considera um equvoco definir violncia domstica pelo locus onde acontece (a casa). Em realidade, ela seria resultado de relaes de poder, de podres poderes. Segundo Rifiotis (1995), a violncia pode ser familiar no apenas no caso da violncia domstica na qual as relaes de afetividade e mtuo conhecimento so explcitas mas tambm ao envolver pertencentes a um mesmo grupo social, no interior de minorias sociais. Percebe-se, portanto, que em termos conceituais h divergncias e a violncia domstica e a familiar so consideradas como fenmenos distintos pelos diversos autores, embora muitas vezes os termos sejam utilizados como sinnimos na prtica. A poltica nacional brasileira que trata do assunto, ao se reportar ao grupo de crianas, adolescentes e jovens, estabelece o que chama de classificao estratgica ao distinguir trs categorias: violncias domsticas, que compreendem maus-tratos fsicos, abuso sexual e psicolgico, negligncia e abandono; violncias extra-domiciliares, que abrangem explorao do trabalho infanto-juvenil e explorao sexual, alm de outras originadas na escola, na comunidade, nos conflitos com a polcia, especialmente caracterizados pelas agresses fsicas e homicdio; e as violncias auto-infligidas, onde a tentativa de suicdio exemplo dramtico (Brasil, 2001). Fica clara, portanto, a posio na qual colocado oficialmente o abuso sexual no contexto das violncias contra crianas e adolescentes. Aspectos especficos da conceituao deste tipo de abuso so apresentadas adiante.

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Alm do aspecto conceitual, para melhor compreender nosso objeto de estudo, cabe lembrar os modelos explicativos para a violncia domstica contra crianas e adolescentes. Identifica-se dois grupos de modelos: os unidimensionais e os multidimensionais. Os unidimensionais, atualmente j superados, tinham como pressupostos a causalidade linear entre caractersticas dos agressores ou das vtimas e a ocorrncia do abuso. Os modelos multidimensionais explicam o fenmeno como uma conjugao de diversos tipos de fatores: individuais, familiares, da comunidade, culturais. Sob essa perspectiva encontra-se o modelo ecolgico proposto por James Garbarino, em 1977, e por Jay Belsky, em 1980 (Gelles, 1997). Belsky trabalha com esse modelo e considera que, alm de no haver uma nica causa para os maus-tratos praticados contra crianas, no h tambm causas necessrias ou suficientes: h vrios caminhos para a ocorrncia deste evento. Os mltiplos fatores envolvidos estariam operando em mltiplos nveis de anlise: no contexto do desenvolvimento psicolgico dos pais e das crianas; no contexto imediato da interao entre eles; no contexto do suporte comunitrio e social; no contexto scio-cultural; e no contexto da evoluo da viso sobre maus-tratos. A violncia ocorreria quando agentes causadores de estresse superassem os suportes existentes, e os riscos fossem maiores que os fatores de proteo (Belsky, 1993). Embora o modelo ecolgico tenha servido como perspectiva para examinar formas especficas de violncia contra a criana (Belsky, por exemplo, ressalta estar aplicando-o especificamente para a questo da etiologia do abuso fsico e da negligncia), essa viso ampla sobre o problema tem sido til para organizar o pensamento e a pesquisa a respeito de outras formas de violncia familiar (Gelles, 1997). David Finkelhor (apud Gelles, 1997) props, em 1984, um modelo especfico para abuso sexual, que considera o agrupamento de todos os fatores relacionados a esse tipo de abuso em uma das quatro pr-condies que precisam ser alcanadas antes que ocorra o abuso sexual. So elas: 1 um agressor potencial precisa ter alguma motivao para abusar sexualmente de uma criana; 2 o agressor potencial tem que superar inibies internas que agem contra esta motivao; 3 o agressor potencial tem que superar impedimentos externos para cometer o abuso sexual; 4 o agressor potencial ou algum outro fator tem que reduzir ou superar uma possvel resistncia da criana ao abuso sexual. Verificamos que, tal como no modelo ecolgico, tambm aqui pressupe-se uma interao de fatores para a ocorrncia do abuso sexual. Compreender o fenmeno que estamos

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estudando sob esse ponto de vista crucial, uma vez que as tentativas de interveno com as vtimas e suas famlias no devem deixar de considerar todos esses fatores atuando conjuntamente e influenciando no tratamento proposto. Diante de um fenmeno que comporta tantas dimenses e sendo a violncia um fato social, acreditamos que o referencial das cincias sociais seja adequado para abord-lo, por estimular-nos a complexificar os processos a serem compreendidos. Segundo Minayo (1992: 22), o objeto das cincias sociais complexo, contraditrio, inacabado e em permanente transformao. Algumas caractersticas foram consideradas por Demo (1985) como prprias de um objeto das cincias sociais: a) histrico, ou seja, ele est em transio; ele admite sempre aperfeioamentos e superaes; os componentes conflituosos predominam, e atravs deles as realidades esto em contnua fermentao sendo, portanto, fsicas; b) tem conscincia histrica, podendo influenciar de forma planejada na sua prpria histria; c) possui identidade com o sujeito da investigao (que conseqentemente imprime sua viso na concepo do objeto): ao estudarmos fatos sociais, estamos estudando a ns mesmos em ltima instncia; d) mais qualitativo do que quantitativo, envolvendo aspectos que no permitem manipulao exata; e) intrinsecamente ideolgico; f) est imbricado com a prtica. Estas nos parecem caractersticas do objeto desta pesquisa: trata-se da avaliao de uma prtica de atendimento pblico ambulatorial, que tem como base um servio com objetivos definidos, que sofre constantes transformaes por fatores internos e externos a ele e que, ao ter como clientela vtimas de violncia e suas famlias, coloca em evidncia os sujeitos envolvidos (profissionais e familiares), os quais interferem intensamente no direcionamento da prtica proposta. A partir do exposto acima, nos parece adequada uma abordagem sob o olhar das cincias sociais, buscando transferir a nfase das questes biolgicas para as relaes sociais envolvidas no processo do atendimento que est sendo avaliado. Dentre os marcos referenciais das cincias sociais, optamos por abordar nosso objeto de estudo atravs da metodologia dialtica. Ir para alm de uma posio positivista, muito utilizada nos estudos da prtica mdica, um desafio pessoal e uma necessidade para o que pretendemos estudar. De fato, Chizzotti (1998) considera inadequadas para as cincias sociais

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as pesquisas de abordagem positivista, pois elas privilegiam a busca da estabilidade constante dos fenmenos humanos, a estrutura fixa das relaes e a ordem permanente dos vnculos sociais. No campo das cincias sociais so mais adequadas as pesquisas que se empenham em mostrar a complexidade e as contradies de fenmenos singulares, a imprevisibilidade e a originalidade criadora das relaes interpessoais e sociais (p. 78). Segundo Minayo (1992), a lgica dialtica a que melhor responde s necessidades metodolgicas da pesquisa social no campo da sade. A vinculao da teoria prtica d conta da realidade que apela de forma existencial e imediata neste campo. A dialtica considera que o fenmeno social deva ser entendido nas suas determinaes e transformaes dadas pelos sujeitos, abarcando uma relao intrnseca de oposio e complementaridade entre o mundo natural e o social e entre o pensamento e a base material (Minayo, 1994a). Trazendo a discusso para o tema que est sendo estudado, Rifiotis (1995) considera importante, para que possamos construir uma imagem prpria do campo da violncia, identificarmos quais prticas e discursos esto sendo postos em jogo. Para isso, sugere que procuremos ver como as coisas acontecem concretamente, voltando-nos para os atos e as percepes dos sujeitos. Essas vises vm ao encontro da inteno de avaliar um servio de sade que, trabalhando com um tema de tamanha complexidade como a violncia contra crianas e pioneiro em sua proposta de atuao, necessita conhecer-se melhor e legitimar suas aes. Desta forma, este estudo enfrenta o desafio da difcil articulao entre a pesquisa cientfica e a interveno social e, como tal, se insere no bojo da pesquisa estratgica. Baseada nas teorias das cincias sociais, a pesquisa estratgica orienta-se para problemas que surgem na sociedade, busca lanar luzes sobre alguns aspectos da realidade e tem como finalidade a ao (Bulmer apud Minayo, 1992).

2 O Abuso sexual
A investigao histrica do sexo na infncia considerada por DeMause (1982) das mais difceis, posto que reticncia e represso que se observam nas fontes acrescenta-se a falta de acesso maioria dos livros, manuscritos e objetos que constituem a base das investigaes. No entanto, a partir das fontes s quais teve acesso, o autor considera que h indcios suficientes de que os abusos sexuais cometidos contra as crianas eram mais freqentes em outros tempos do que na atualidade... (p. 77).

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De fato, sabe-se que as prticas sexuais entre adultos e crianas datam da Antiguidade. Azevedo & Guerra (1988) mostram que tais prticas tm recebido diferentes posicionamentos da sociedade no decorrer do tempo, de acordo com a poca e o local. Na Idade Mdia no havia a conscincia da particularidade infantil, da sua diferenciao do adulto, que surgiu na era Moderna. Especialmente nos sculos XVIII e XIX, torna-se central a preocupao com a sexualidade infantil e com a relao entre comportamento sexual, sade e normalidade. O espao privado estava sendo definido, uma nova relao com a criana se estabelecia, e apontava-se para o desenvolvimento do sentimento da infncia (Aris, 1981). Donzelot (1986) menciona como floresceu uma vasta literatura sobre o tema da conservao das crianas, a partir de meados do sculo XVIII, levando elaborao de diversas leis protetoras da infncia na segunda metade do sculo XIX. A meno ao sexo em discursos a partir do sculo XVIII tomou como importante foco o sexo das crianas e dos adolescentes (Junqueira, 1998). Concomitantemente, foi erigida uma cincia sexual que definia a sexualidade como um campo passvel de processos patolgicos e que tratava, mesmo perverses menores, como alvo de condenaes judicirias: o saber a respeito do sexo permitia disciplinar os corpos e a populao (Foucault, 1979). Assim, se em tempos remotos certas prticas sexuais no causavam maiores preocupaes por parte da sociedade, o mesmo no ocorre nos dias de hoje. Se o fenmeno no era problematizado, ou o era sob outros ngulos, hoje em dia considerado um ato de violncia, j que a nossa cultura assim o decodifica. O significado de um abuso sexual para uma criana e sua famlia, hoje, encontra-se permeado por um imaginrio social e por leis jurdicas que condenam esta prtica e se horrorizam com ela (Junqueira, 1998: 82). importante lembrar, no entanto, que em muitas sociedades tradicionais ainda hoje as crianas praticam uma sexualidade completa (inclusive o coito), a partir de seis ou sete anos (Gabel, 1997). O exposto acima permite-nos visualizar a dimenso das questes relacionadas s prticas sexuais que envolvem crianas. Trata-se de um problema que perpassa momentos histricos diversos e requer que se compreenda a construo histrica da infncia, as mudanas ocorridas nas dinmicas familiares no decorrer dos tempos, questes relacionadas sexualidade na especificidade de diversas culturas, tabus, dentre outros fatores. , portanto, impossvel compreender o abuso sexual da criana de forma no histrica e atravs da busca de categorias universais. Para Vigarello (1998), a histria da violncia sexual no pode ficar limitada histria da violncia: um emaranhado complexo entre o corpo, o olhar, a moral, que essa histria

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vem lembrar. A vergonha, por exemplo, inevitavelmente sentida pela vtima, liga-se intimidade imposta, imagem que se oferece dela, sua publicidade possvel (p.8). Apesar de haver referncia a contatos sexuais entre adultos e crianas atravs da histria, apenas nas ltimas duas dcadas h uma ateno difundida e consistente a esse respeito. Este conhecimento, no entanto, ainda est em formao, e muito do que os profissionais acreditaram durante anos a respeito do abuso sexual tem se revelado posteriormente incorreto com experincias e pesquisas adicionais (Conte, 1993). Vivencia-se na atualidade a passagem de um silncio relativo para uma visibilidade ruidosa. Para Vigarello (1998), as estatsticas e observaes atuais sobre a violncia sexual estimulam como nunca a pesquisa histrica: as queixas aumentaram de forma repentina em um passado recente, e o nmero de condenaes, sobretudo por crimes contra crianas, cresceu seis vezes num perodo de dez anos (p. 7). O autor refere-se realidade da Frana. , contudo, o que ocorre tambm em outros pases, incluindo o Brasil. Como veremos a seguir, so diversos os estudos sobre o tema. Entretanto, o desenvolvimento deste conhecimento tem sido muito difcil. Dentre as dificuldades, destacam-se os problemas metodolgicos, que impedem a generalizao dos estudos, e as definies utilizadas, que no so uniformes. H, ainda, questes relacionadas especificamente s dificuldades em lidar com este tema, que influenciam diretamente os profissionais envolvidos nas pesquisas. A literatura internacional, embora vasta, est fortemente vinculada a aspectos especficos das realidades sociais de onde se originam. Tendo em mente todas essas questes, descreveremos alguns aspectos do abuso sexual contra crianas e adolescentes que acreditamos serem importantes para uma melhor compreenso do problema. 2.1 O conceito de abuso sexual Nas ltimas dcadas, muitas publicaes sobre violncia contra a criana e o adolescente tm discutido os conceitos de abuso e suas diversas formas, e no h um consenso universal. Furniss (1993) chama ateno para a importncia, em nvel legal, de definies normativas que, implcita ou explicitamente, contextualizem o abuso sexual nos sistemas cultural, social e legal, relacionando-o a prticas aceitveis ou inaceitveis de educao da criana e posio da criana nas diferentes sociedades. As definies de abuso sexual de crianas tendem a focalizar dois aspectos: o dos adultos que usam sexualmente crianas (estudos sobre desordens mentais, por exemplo) ou a

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descrio da natureza do uso sexual de crianas. Como nosso alvo de assistncia a criana, buscamos definies que abordassem o segundo aspecto. A natureza do abuso tem sido descrita sob trs dimenses, segundo Conte (1993): a diferena de idade (de 5 anos ou mais entre a criana e o agressor), o comportamento sexual especfico (fotografia, exibicionismo, voyerismo, beijos, felao e penetrao de vagina, nus ou boca com rgos sexuais ou objetos) e a inteno sexual (na qual a inteno do comportamento a gratificao do adulto). Das trs dimenses, a ltima a que mais apresenta dificuldades em sua determinao. Azevedo & Guerra (1989) sugerem considerarmos como abuso sexual todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criana menor de 18 anos, tendo por finalidade estimular sexualmente a criana ou utiliz-la para obter uma estimulao sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa (p. 42). Entendem que esta definio tem duas vantagens, pois abrange incesto e explorao sexual, alm de incluir todo o espectro de atos sexuais, quais sejam: a) com contato fsico, abrangendo desde coito at apenas carcias; b) sem contato fsico, incluindo exibicionismo, voyerismo etc; c) com fora fsica, incluindo agresses e at assassinatos; d) sem emprego da fora fsica. Reconhecem, porm, suas limitaes: no inclui abusos entre adolescentes e no se refere ao consentimento da criana prtica dos atos sexuais. Para a ABRAPIA (1997), abuso sexual uma situao em que uma criana ou adolescente usado para gratificao sexual de um adulto ou mesmo de um adolescente mais velho, baseada em uma relao de poder. O National Center for Child Abuse and Neglect, nos Estados Unidos, considera que abuso sexual consiste de contatos ou interaes entre uma criana ou adolescente e um adulto, quando a criana ou adolescente est sendo usada para estimulao sexual do perpetrador ou outra pessoa. O abuso pode ser cometido tambm por uma pessoa de menos de 18 anos quando esta pessoa for significativamente mais velha que a vtima ou quando o perpetrador est numa posio de poder ou controle sobre a vtima. Esta definio enfatiza as questes do desenvolvimento e a coero como elementos-chave do abuso sexual (Paradise, 1990). No entanto, no esclarece o que quer dizer com significativamente mais velha. Tal definio foi adotada pelo Conselho Nacional de Direitos da Criana e do Adolescente e divulgada em documento onde esse conselho estabelece seu plano de atuao para o Brasil em relao violncia sexual contra crianas e adolescentes (CONANDA, 1996). A Academia Americana de Pediatria considera que ocorre abuso sexual quando uma criana envolvida em atividades sexuais que no capaz de compreender, para as quais no est preparada em termos de desenvolvimento e no pode dar consentimento, e/ou que

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violam as leis ou tabus da sociedade (AAP, 1999:186). No mesmo documento, a Academia cita os diversos tipos de atividades sexuais que podem ser includos sob a denominao de abuso sexual: todas as formas de contato oral-genital, genital ou anal pela criana ou com a criana, ou abusos sem contato, tais como exibicionismo, voyerismo, ou a utilizao da criana na produo de pornografia (p. 186). Essa definio contextualiza o abuso sexual ao sugerir que se leve em considerao os tabus sociais. Schechter & Roberge, em 1976, j incluam em sua definio de explorao sexual das crianas as atividades que violam os tabus sociais dos papis familiares (apud Furniss, 1993). No entanto, h pouca informao disponvel sobre o espectro de comportamentos sexuais mais aceitveis nas famlias ou como eles variam em cada cultura ou subgrupo (Conte, 1993). Conte destaca que no h nenhuma cultura ocidental que considere contato sexual adulto-criana como um comportamento apropriado (p. 60), apesar da grande variao de atitudes intra-familiares a respeito de nudez, privacidade, toques ou carcias entre seus membros. Para Gelles (1997), crucial a necessidade de sensibilidade para as diferenas culturais, apesar de ser importante a preocupao em definir-se uma categoria global sob a qual o abuso possa ser compreendido internacionalmente, conferindo fora ao argumento de que uma prtica, mesmo investida de significao social, pode ser abusiva. A infibulao (mutilao genital) de meninas um bom exemplo deste caso. A questo da diferena de idade entre o perpetrador e a vtima abordada por Grunspun (1992), ao comentar um dos artigos do Estatuto da Criana e do Adolescente. Ele afirma que, internacionalmente, considera-se que esta diferena deva ser acima de 4 anos. A Academia Americana de Pediatria (AAP, 1999) valoriza, tanto quanto a diferena de idade, o fato de haver assimetria entre os estgios de desenvolvimento do perpetrador e da vtima e o fato de haver comportamento de natureza coercitiva. Assim, se ficar caracterizada a ocorrncia de coero, mesmo com pequenas diferenas de idade, no se pode considerar que esteja havendo um jogo sexual entre as crianas ou os adolescentes envolvidos. Esta viso nos bastante til na prtica, j que valoriza as circunstncias em que ocorreram os fatos e no s os padres estabelecidos por definies estticas. Finkelhor & Hotaling (apud Amazarray & Koller, 1998) valorizam, na caracterizao do abuso sexual, os elementos de coero, o tipo de comportamento envolvido e a diferena de idade, a qual discriminam de acordo com a idade da vtima: cinco anos ou mais, se esta tiver menos de 12 anos e 10 anos ou mais quando a vtima tiver entre 13 e 16 anos. A recente Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias traz como conceito de abuso sexual o ato ou jogo sexual que ocorre em relao

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hetero ou homossexual que visa estimular a vtima ou utiliz-la para obter excitao sexual e prticas erticas e sexuais impostas por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas (Brasil, 2001: 51). Como podemos verificar, apesar das pequenas variaes entre as definies, elas no so excludentes; ao contrrio, complementam-se. Assim, trabalharemos nesta pesquisa levando em considerao todas as nuances das definies acima. Parece-nos, pela vivncia, que o mais importante aplicar tais definies prtica nos momentos em que, diante de determinada situao clnica, precisamos estabelecer se trata-se ou no de um abuso sexual. Alguns tipos de abuso sexual possuem terminologia prpria e, por serem muito utilizados, merecem ser discriminados. o caso do estupro, que do ponto de vista legal a situao em que ocorre penetrao vaginal com uso de violncia ou grave ameaa, sendo que, em crianas e adolescentes at 14 anos, a violncia presumida (ABRAPIA, 1997: 10). Um outro tipo de abuso sexual discriminado tambm no Cdigo Penal o atentado violento ao pudor, considerado como o ato de constranger algum a praticar atos libidinosos, sem penetrao vaginal, utilizando violncia ou grave ameaa, sendo que, em crianas de at 14 anos, a violncia presumida, como no estupro (ABRAPIA, 1997: 11). Em relao ao incesto, a questo da conceituao mais complexa. Cohen (1993) sugere que, para compreender o que incesto, imprescindvel compreender o que famlia, j que o incesto literalmente um assunto de famlia (p. 13). Este autor fornece diferentes definies para o termo, que variam de acordo com o ngulo sob o qual o incesto enfocado: gentico, mental, sexual, social, tico, legal ou outros. Comenta que, devido complexidade do tema, nenhuma interpretao quanto definio do que seja um comportamento incestuoso mostra-se totalmente satisfatria. Ressalta, porm, que todas tm em comum a repulsa ao ato incestuoso. Duas definies oriundas de entidades brasileiras que lidam com crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos mostram que, de fato, h certas nuances na compreenso do que seja incesto. Assim, para a ABRAPIA (1997: 11), qualquer relao de carter sexual entre um adulto e uma criana ou adolescente, entre um adolescente e uma criana, ou ainda entre adolescentes, quando existe um lao familiar, direto ou no, ou mesmo uma mera relao de responsabilidade; para o Laboratrio de Estudos da Criana (LACRI/USP), incesto toda atividade de carter sexual, implicando uma criana de 0 a 18 anos e um adulto que tenha para com ela seja uma relao de consanginidade, seja de afinidade ou de mera responsabilidade , isto , relaes incestuosas so relaes praticadas entre pessoas que a lei e/ou os costumes probem de casar-se (Azevedo & Guerra, 1997: 8). Por fim, cabe mencionar a explorao sexual que, segundo o Guia do Sistema Nacional de Combate Explorao Sexual Infanto-juvenil (ABRAPIA, s/ data), a utilizao

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de crianas e adolescentes com fins comerciais e de lucro, seja levando-os a manter relaes sexuais com adultos ou adolescentes mais velhos, seja usando-os para a reproduo de materiais pornogrficos (revistas, fotos, filmes, vdeos etc). Resumidamente, verifica-se que estupro um termo aplicado apenas a mulheres, j que presume penetrao vaginal; o atentado violento ao pudor engloba todas as prticas diversas da penetrao vaginal, podendo, portanto, ser aplicado tambm a vtimas do sexo masculino; o incesto tem a conotao dos atos praticados por membros do grupo familiar, sendo considerado como sinnimo de abuso sexual intrafamiliar (carregando em si as dificuldades de delimitar o que vem a ser familiar); e a explorao sexual envolve a questo comercial. Diante da ampla gama de situaes que envolvem crianas e adolescentes em prticas sexuais, importante tentar distinguir atos abusivos de no-abusivos, a fim de evitar transtornos desnecessrios para todos os envolvidos (vtimas, familiares, possveis agressores e profissionais). Nesse sentido, Watson (apud Amazarray & Koller, 1998) prope que se observem trs fatores presentes nos atos abusivos: um poder diferencial uma das partes exerce controle sobre a outra e a relao no mutuamente concebida e compreendida; um conhecimento diferencial decorrente de diferenas de idade cronolgica, de nvel de desenvolvimento ou de inteligncia entre agressor e vtima; uma gratificao diferencial a inteno da relao satisfazer ao agressor e qualquer prazer por parte da vtima acidental e de interesse para o prazer de quem abusa. Por tudo o que foi exposto acima, pode-se imaginar o nvel de dificuldade encontrado pelos profissionais para caracterizar um caso de abuso sexual. necessrio ir muito alm dos conceitos, buscando uma anlise de situao individual e contextualizada. 2.2 A freqncia do abuso sexual A verdadeira freqncia do abuso sexual difcil de ser determinada, uma vez que a maior parte dos casos no notificada no momento da ocorrncia. Apesar disso, estudos realizados em vrios pases sugerem que o abuso sexual um problema internacional. Todas as pesquisas demonstram sua existncia em nveis elevados o suficiente para ser detectado atravs de levantamentos com poucas centenas de adultos na populao geral. As freqncias so maiores do que as sugeridas pelo nvel de casos notificados nesses pases (Finkelhor, 1994).

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A notificao dos casos , muitas vezes, conflituosa para os profissionais de sade. A Associao Mdica Americana recomenda que os mdicos chamem ateno dos pais para a obrigatoriedade da notificao e que se mantenham neutros em suas atitudes, no estabelecendo julgamentos sobre a situao apresentada (Berkowitz et al, 1994). Vrios fatores colaboram para os baixos ndices de notificao em todo o mundo. Dentre eles, Santos (1992) aponta a falta de conscientizao social, o desconhecimento das atitudes a serem tomadas diante dos casos, medo de revanchismo e temor de transtornos legais ou acusao de falsa denncia. Acrescentamos ainda, no nosso meio, a precariedade de suportes sociais e a ineficcia dos existentes, que levam nossos profissionais de sade descrena com relao aos resultados de suas notificaes. De fato, profissionais entrevistados por Tilden et al (1994) alegaram, como principal razo para no notificar, o fato de que a notificao desencadeia uma srie de aes que fogem ao seu controle e so muitas vezes contra teraputicas. Os profissionais so colocados, ento, diante de um dilema tico entre o dever de notificar e a baixa confiabilidade na habilidade do sistema em responder efetivamente notificao. Os autores acreditam que essa pode ser a causa para o grande nmero de profissionais que no suspeitam de abuso, dado que a negao seria uma soluo para esse dilema tico. Segundo Snchez (1997), os dados de incidncia do abuso sexual so mais indicativos do funcionamento de profissionais e de servios sociais de um pas do que do nmero de casos reais que tenham ocorrido. Este autor considera que seja possvel que os hospitais tendam a denunciar s os casos em que tenha ocorrido dano fsico; os servios sociais, unicamente quando participam de alguma ao expressamente motivada por essa causa, e a famlia, apenas quando o agressor desconhecido, e assim por diante. Ou seja, h diversos sistemas de ocultao que comeam pela prpria vtima e se estendem por toda a rede social que deveria fazer o possvel para conhec-los e denunci-los. Outro aspecto a ser considerado a dificuldade em constatar a veracidade das situaes notificadas, j que muitas vezes tratam-se de suspeitas com pouca ou nenhuma fundamentao. A literatura revela que, nos EUA, as notificaes procedentes de mdicos e hospitais tm maior probabilidade de serem consideradas vlidas do que as notificaes vindas de outras fontes, independente da severidade clnica dos casos (Hampton & Newberger, 1985). Segundo Swanston et al (1997), uma estimativa internacional de prevalncia de abuso sexual envolvendo contato fsico entre um agressor e uma criana com menos de 16 anos de idade da ordem de 7% a 62% quando a vtima do sexo feminino, e de 3% a 19% quando a

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vtima do sexo masculino, dependendo das definies de abuso sexual e da amostra utilizada. Existem estudos de mbito nacional, em diversos pases, que atravs de amostras e mtodos variados (entrevistas, telefone, questionrios) nos permitem obter uma idia da prevalncia do abuso sexual (Snchez, 1997): em mdia, 20% das mulheres (variando entre 6% e 62%) e 10% dos homens (variando entre 3% e 31%) revelam terem sido vtimas de abuso sexual na infncia ou adolescncia. Uma reviso de 24 estudos realizados em 20 pases mostrou prevalncia de vitimizao sexual entre 7% e 36% das mulheres e 3% e 29% dos homens (Finkelhor, 1994). Outro estudo (Ernst et al apud Flores, 1998) comparou pesquisas que estimavam ocorrncia de abuso sexual na populao e obteve os seguintes dados: entre aquelas que utilizavam critrios amplos da definio de abuso sexual (incluram adolescentes como abusadores, assdios sem contato fsico, observao de fotos e vdeos), as freqncias variaram entre 16% e 51% (mdia de 20%), enquanto naquelas que optaram por critrios mais restritos (pelo menos trs anos de diferena entre vtima e agressor, limites de idade abaixo de 18 anos para as vtimas ou uso de coero fsica) a variao foi de 1% a 22% (mdia de 11%). Tais estudos apresentam resultados que no podem ser comparveis nem generalizveis de uns pases aos outros, porque, como j mencionamos anteriormente, as definies utilizadas so diferentes, os dados so obtidos e analisados de modo diverso e as amostras tm caractersticas diferentes. Apesar de tudo isso, sabemos que trata-se de um problema de grandes dimenses sociais (mesmo se considerarmos as menores cifras encontradas em todos os estudos). Segundo Conte (1993), a magnitude do problema cria um certo senso de desacreditao, e a ampla variao dos dados tende a criar um senso de irritao nos responsveis pela definio de polticas e nos profissionais que lidam com o problema, que podem, inclusive, achar que os mesmos esto sendo superestimados. No Brasil, ainda no foram realizados estudos para estimar a prevalncia e a incidncia do abuso sexual no pas como um todo. No entanto, na ltima dcada vrias fontes revelam que o problema tem presena marcante na nossa sociedade, como pode-se verificar a seguir. Trs pesquisas estimaram a freqncia de incestos na populao do estado de So Paulo, chegando aos seguintes resultados: 0,05%, 4,56% e 21,55%. O mesmo ocorreu com trs pesquisas sobre incesto realizadas na cidade de Porto Alegre (RS): as freqncias foram de 1,9%, 3,7% e 12,6%. Tais resultados to dspares no permitem, a priori, estimar a prevalncia na populao (Flores, 1998).

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Estudo realizado em 1990 a partir de ocorrncias de casos no-fatais registradas nas Delegacias de Polcia do municpio do Rio de Janeiro revelou que acidentes de trnsito (37%), agresses fsicas (28%) e roubos/furtos (16%) so as principais violncias cometidas contra crianas e adolescentes. Os abusos sexuais acometeram principalmente o sexo feminino e apareceram em 4% dos casos (Assis & Souza, 1995). Esta pesquisa revelou que 21,6 crianas ou adolescentes em cada cem mil habitantes da mesma idade foram abusados sexualmente e registraram queixa policial, em sua maioria meninas (89%), sendo que em 10% dos casos o agressor era tambm menor de 18 anos (Assis, 1995). Um levantamento sobre violncias registradas pela Secretaria de Estado de Polcia Civil do Rio de Janeiro aponta que, no ano de 1992, dos 2.577 eventos no-fatais envolvendo crianas e adolescentes entre 0 e 17 anos em todo o estado, as ocorrncias mais freqentes foram as leses corporais culposas (49,5%) e dolosas (34,8%). Os crimes sexuais alcanaram 11,2%, sendo que 6,2% corresponderam ao estupro, e 5% ao atentado violento ao pudor (CLAVES, 1993). A Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia (ABRAPIA) atendeu, em 1996, a 303 denncias de maus-tratos contra crianas e adolescentes no municpio do Rio de Janeiro. Do total, 32,8% corresponderam a abuso fsico, 25,2% a negligncia, 4,0% a abuso psicolgico e 6,0% a abuso sexual. Foram notificados abusos mltiplos em 31% dos casos e outros abusos em 1,0% (Cunha, 1998). Este mesmo servio aponta, em seu relatrio de atividades de 1998, que atendeu durante o ano a 1.489 denncias, envolvendo 3.099 crianas e adolescentes, perfazendo um total de 4.987 maus-tratos. A freqncia de cada tipo de violncia domstica identificada nas crianas e adolescentes foi a seguinte, considerando que muitas foram vtimas de mais de um tipo de abuso: 58,6% corresponderam a negligncia, 48,1% a abuso fsico, 44,6% a violncia psicolgica e 9,4% a abuso sexual (ABRAPIA, 1999). O Centro Regional de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia (CRAMI) constatou, no ano de 1996, 126 casos de violncia contra crianas e adolescentes em Campinas. Destes, 47,7% corresponderam a agresso fsica, 19,8% a abuso sexual, 19,8% a negligncia/abandono e 12,7% a abuso psicolgico (CRAMI, 1997). Dados da Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro, referentes a 1.931 notificaes recebidas entre julho de 1999 e outubro de 2001, mostraram a seguinte distribuio dos diversos abusos em menores de 18 anos (Jornal do Brasil, 2001): negligncia, 54%, maus-tratos fsicos, 40%, abuso psicolgico, 30%, e abuso sexual, 20%. Percebe-se, atravs dos percentuais, que as vtimas apresentavam mais de um tipo de abuso.

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Constata-se, pelo exposto acima, que o abuso sexual no predomina nas estatsticas de tipos de abuso dos mais diversos nveis de ateno s vtimas, sendo que nos servios ligados rea da sade os percentuais so mais elevados. Tambm em trabalhos realizados em outros pases o abuso sexual no representa um percentual expressivo dentre os casos de maus-tratos contra crianas e adolescentes, ficando em torno de 9% (Zavaschi et al, 1991). Certamente, esses percentuais relativamente baixos decorrem dos diversos sistemas de ocultao envolvidos nesse tipo de abuso. 2.3 Conseqncias do abuso sexual As conseqncias do abuso sexual so, muitas vezes, manifestaes clnicas da ocorrncia de um abuso que a vtima no confiou antes a ningum. Seu reconhecimento por parte dos profissionais pode ser, portanto, a primeira suspeita da vitimizao. Muitos trabalhos indicam que o abuso sexual de crianas est associado a conseqncias negativas de ordem social, emocional, comportamental e fsica, que podem ser imediatas ou tardias. As alteraes fsicas no so vistas com freqncia nas crianas abusadas sexualmente, mas em certos casos, alm de leses decorrentes dos contatos sexuais, pode haver traumas por tentativas de estrangulamento e outros ferimentos em geral, quando h violncia fsica associada. As doenas sexualmente transmissveis e a gravidez so tambm efeitos fsicos encontrados entre as vtimas. A ausncia de achados fsicos pode ser explicada por alguns fatores: muitas formas de abuso sexual no causam injria fsica; o tecido mucoso elstico e pode distender sem causar leso, alm de cicatrizar rapidamente; muitas vtimas de abuso sexual no procuram atendimento mdico por semanas ou meses aps o abuso, e leses superficiais ou fissuras podem cicatrizar em 24h a 48h (Lahoti et al, 2001). Os sintomas decorrentes do abuso sexual atingem todas as esferas de atividade. Segundo Rouyer (1997), eles so a concretizao, em relao ao corpo e ao comportamento, do que a criana sofreu de fato e daquilo que fantasiou. As reaes somticas so, para a autora, o modo preferencial de reagir das crianas pequenas (encoprese, enurese, dores em geral, falta de ar, perturbaes do sono, problemas de alimentao); entre 5 e 10 anos podem expressar-se por meio de desenhos estereotipados e precisos que demonstram conhecimentos sexuais inadequados para sua idade; na adolescncia os abusos provocam, em geral, sintomas de incio mais ativos e intensos, podendo gerar tentativas de suicdio, fugas, anorexia grave e dores abdominais agudas.

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Outros autores (Kendall-Tackett et al apud Amazarray & Koller, 1998), aps reviso sobre o tema, perceberam que os sintomas manifestados pelos pacientes, em conseqncia de abuso sexual, guardam alguma relao com a faixa etria. Segundo eles, os pr-escolares geralmente sofrem de ansiedade, pesadelos, transtornos de estresse ps-traumtico e comportamento sexual inadequado. Os escolares manifestam medo, distrbios neurticos, agresso, pesadelos, dificuldades escolares, hiperatividade e comportamento regressivo. Na adolescncia, mais comum haver depresso, isolamento, comportamento suicida, autoagresso, queixas somticas, atos ilegais, fugas, abuso de substncias e comportamento sexual inadequado. Alguns sintomas foram considerados comuns s trs fases: pesadelos, depresso, retraimento, distrbios neurticos, agresso e comportamento regressivo. Dentre as alteraes emocionais e comportamentais, Conte (1993) exemplifica a ampla variedade que pode ocorrer, sem especificar a faixa etria: dificuldade de aprendizado, promiscuidade sexual, fugas de casa, queixas somticas, mudanas sbitas de comportamento, crises histricas, fobias, pesadelos, rituais compulsivos, comportamentos auto-destrutivos ou suicidas. Ao estudarem as conseqncias do abuso sexual em relao ao sexo da vtima, Garnefski & Arends (1998) verificaram que tanto meninos quanto meninas abusados sexualmente tm significativamente mais problemas emocionais (isolamento, ansiedade, baixa auto-estima, depresso), comportamentais (uso de lcool ou outras drogas, agressividade, prtica de delitos, vadiagem) e idias ou tentativas de suicdio do que seus pares no-abusados. No entanto, os meninos apresentavam significativamente mais conseqncias dos ltimos dois tipos que as meninas. Pesquisas americanas indicaram que as perturbaes da sexualidade so os sintomas evocadores dos abusos sexuais (Rouyer, 1997). A criana pequena, na tentativa de elaborar o trauma que sofreu, muitas vezes passa de uma posio passiva para uma posio ativa, e sua excitao sexual manifesta-se por comportamentos de voyerismo e exibicionismo, bem como pela explorao ou agresso sexual em relao a outras crianas. Os desenhos e as brincadeiras com bonecas so formas mais elaboradas de exteriorizar o trauma. Adolescentes do sexo masculino que sofreram abusos sexuais na idade pr-pbere podem agredir sexualmente outras crianas; entre as adolescentes assiste-se, sobretudo, repetio do abuso sofrido, provocada por comportamentos de seduo e incapacidade de evitar tais situaes. Entre adolescentes pode ocorrer tambm ninfomania e prostituio, associadas a toxicomania e delinqncia, como formas de desprezar os parceiros ou a si mesmos. Medo de tornar-se homossexual e frigidez so queixas tambm relatadas pela autora supracitada.

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Quando uma criana tem oportunidade de revelar o que lhe aconteceu, recebendo crdito e ajuda, as manifestaes mais notrias geralmente desaparecem; ela reencontra o interesse pelos outros e pela brincadeira, embora a angstia possa permanecer sob forma de diversas fobias (Rouyer, 1997), que merecem ateno e tratamento. Cabe ressaltar, no entanto, que, embora seja fundamental para a soluo dos problemas, o momento da revelao particularmente cercado de graves descompensaes, devido a todas as medidas institudas e reaes familiares que decorrem desse ato. , assim, um momento no qual fundamental o apoio de familiares e da equipe que presta atendimento ao caso. Se o diagnstico de abuso sexual no foi feito ou se as pessoas no acreditaram na criana, esta acaba por aprender a aceitar a situao e sobreviver a ela, sob risco de problemas graves de personalidade mais tarde. Essa situao foi descrita como Sndrome de adaptao por Summit (apud Thouvenin, 1997), ao investigar a alta freqncia com que vtimas de abusos intrafamiliares retratam-se e retornam situao anterior e ao silncio. A retratao, para o autor, seria uma adaptao extrema situao de incesto. A sndrome do estresse ps-traumtico, segundo Amazarray & Koller (1999), tem sido muito enfatizada por vrios autores como uma conseqncia a curto prazo, muito comum, do abuso sexual. Trata-se de uma sndrome decorrente de experincias incomuns, de carter incontrolvel e atemorizante, que causam severo impacto no indivduo e se manifestam de trs formas: reexperimentao dos fenmenos (lembranas intrusas, sonhos traumticos, comportamento de reconstituio, angstia nas lembranas traumticas etc); evitao psicolgica (fuga de sentimentos, pensamentos, locais e situaes, interesse reduzido em atividades habituais, transtorno de memria, perda de habilidades j adquiridas etc); e estado de excitao aumentada (transtorno do sono, irritabilidade, raiva, dificuldade de concentrao, hipervigilncia etc). Conseqncias a longo prazo so relatadas por Zavaschi et al (1991) em reviso sobre o tema: prostituio, distrbios psicolgicos e psicossomticos, frigidez, vaginismo, dispareunia, homossexualismo, promiscuidade, impotncia, pedofilia e pederastia, dificuldades sexuais no casamento, abuso de drogas, delinqncia juvenil, baixa auto-estima, depresso, sintomas conversivos e dissociativos, auto-mutilao, mltiplas tentativas de suicdio. O abuso sexual afeta tambm o comportamento social das vtimas. Dificuldade de confiar nas pessoas, retraimento, relacionamentos superficiais, comportamento pr-social (vtimas compartilham, ajudam e se associam menos que crianas no-abusadas) e risco de tornarem-se adultos abusadores foram observados por diversos autores (Amazarray & Koller, 1998).

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Entre as falsas crenas a respeito do abuso sexual, Snchez (1997) inclui a de que seus efeitos seriam sempre muito graves ou importantes. Acreditar nisto, muitas vezes, leva a alarme ou a reao inadequada diante de casos concretos, que como veremos adiante prejudicial criana. Muitos investigadores tm se ocupado em identificar fatores responsveis pela variao no efeito do abuso. Compreender tais fatores poderia ajudar a identificar vtimas com maior necessidade de tratamento. Nesse sentido, Berliner (apud Conte, 1993) sugere que a maior durao do abuso, o uso da fora e uma estreita relao entre vtima e abusador esto associados com um impacto mais srio ou negativo. O suporte dos pais e a crena na criana parecem estar associados com efeitos menos negativos. Para o autor, a idade no mostrou associao consistente com a intensidade dos efeitos. Outros fatores relatados por Rouyer (1997) seriam o contexto familiar, o impacto aps a revelao (as reaes do crculo de conhecidos, as decises sociais, mdicas e judiciais), a idade e maturidade fisiolgica e psicolgica da vtima (em relao ao incesto, por exemplo, quanto mais cedo tenha ocorrido, maior o risco de traumas irreversveis, principalmente identidade) e a possibilidade de poder falar de imediato sobre o abuso. A mesma autora acredita ser difcil estabelecer diferena entre conseqncia de atos isolados e de relaes crnicas, uma vez que certos atos nicos que permanecem velados, ressurgindo anos depois, so particularmente devastadores. Ressalta a importncia de um ambiente suficientemente bom que permita criana confiar num adulto, a despeito do que lhe tenha acontecido, a fim de que consiga revelar o abuso. Compreender o conceito de resilincia pode nos ajudar a entender a ocorrncia de conseqncias muito ruins, decorrentes de abusos leves e de graves situaes de abuso que, aparentemente, afetam pouco a vida da criana. A resilincia entendida como a capacidade de enfrentamento e fortalecimento diante da adversidade pode ser considerada como uma combinao de fatores que ajuda os seres humanos a enfrentar e superar os problemas e adversidades da vida (Moraes & Rabinovich, 1996:11). Segundo as autoras, esses fatores seriam relacionados tanto a caractersticas prprias das crianas e adolescentes (idade, temperamento, ausncia de deficincias orgnicas, auto-estima, empatia, inteligncia, capacidade de resolver problemas, dentre outros), quanto a atributos do ambiente (famlia, escola e comunidade promovendo a resilincia). Na verdade, uma combinao de processos sociais e intrapsquicos determinaria a resilincia, ou seja, o desenvolvimento normal sob condies difceis. Algumas questes interessantes foram revistas por Junqueira (2001), ao enfocar o conceito de resilincia especificamente em relao ao abuso sexual, e auxiliam na

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compreenso do fenmeno. Os primeiros vnculos da criana seriam fundamentais para o desenvolvimento de um indivduo resiliente; apesar disso, trata-se de algo dinmico, que pode ser construdo e/ou desenvolvido atravs de interaes entre o indivduo e seu meio ambiente, sendo dependente tambm do contexto scio-cultural. Sendo assim, a resilincia pode estar presente ou ser desenvolvida antes, durante ou aps uma agresso; pode possibilitar uma adaptao s adversidades ou a superao do trauma sofrido, o que no significa que a experincia negativa tenha sido apagada. A re-significao do trauma vivido pode ser feita em distintas fases da vida (infncia, adolescncia, vida adulta), desde que estabelecido um vnculo de confiana. Pode-se concluir, a partir do exposto acima, que o acolhimento das vtimas e suas famlias pelas equipes de sade, com o conseqente desenvolvimento de uma relao de confiana, pode ser o primeiro passo para a superao das situaes abusivas vivenciadas, seja qual for o tempo decorrido entre o abuso e a busca de assistncia. A revelao pela vtima, a descoberta do abuso por outra pessoa, ou a simples suspeita de abuso podem desencadear diversas idas a servios especializados, realizao de exames complementares, abertura de processo legal, medidas de proteo (afastamento do agressor ou da vtima, por exemplo), dentre outras situaes que, de certa forma, transtornam a vida familiar. Furniss (1993) chama ateno para que se tente evitar este dano secundrio, o qual ele acredita que ocorre em cinco nveis: estigmatizao social: reaes de vizinhos, amigos, colegas de escola; conseqncias da separao familiar, incluindo dificuldades materiais e sociais; traumatizao secundria no processo interdisciplinar: conflitos entre sistema legal e as necessidades psicolgicas e de proteo criana; traumatizao secundria no processo famlia-profissional: famlia e profissionais desejam intervenes diferentes (teraputica X punitiva X protetora); traumatizao secundria no processo familiar: falta de crena na criana, culpabilizao da vtima, negao por parte do agressor; traumatizao secundria no processo individual: induo de rejeio, punio ou novo abuso atravs do comportamento da prpria vtima (sexualizado ou de vtima vulnervel e incapaz de proteger-se) Este mesmo autor chama ateno para o fato de que o dano secundrio pode ser infligido, muitas vezes, pela no interveno multiprofissional (por negao do problema ou por acreditarem que podem resolver sozinhos a situao) ou por uma interveno prematura e fora do contexto (intervenes no coordenadas, remoes de vtimas ou prises de supostos agressores que em seguida so revertidas). Ambas as situaes so de competncia dos

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profissionais responsveis pelo atendimento vtima e sua famlia e nos remetem questo da necessidade de formao adequada para que a interveno transcorra da melhor forma possvel, sem revitimizar a criana. 2.4 A abordagem dos casos de abuso sexual A abordagem teraputica do abuso sexual contra a criana, em suas vrias formas, principalmente baseado na tentativa de combinar cuidados e proteo para a vtima, com o tratamento para todo o grupo familiar no qual ocorreu o abuso. Por ser bastante freqente e culturalmente mais aceita, a violncia fsica tem sido melhor estudada no nosso meio e enfrenta menos resistncia na conduo dos casos. Como profissionais que lidamos diretamente com o problema, percebemos que a abordagem do abuso sexual de fato mais complexa. Apesar das dificuldades, o profissional de sade tem uma grande oportunidade de identificao e de atuao nos casos, uma vez que est diante da criana/adolescente e sua famlia e, independentemente de denncias, pode perceber alteraes tanto fsicas quanto comportamentais do paciente, bem como dinmicas familiares sugestivas de abuso, o que o coloca diretamente diante de situaes concretas. At a dcada de 70, pouca nfase era dada na avaliao mdica da criana abusada sexualmente. Na dcada seguinte, houve uma maior preocupao com o tema, recomendandose educao especfica no apenas para os mdicos, mas para todos os profissionais de sade (Heger, 1996), o que j refletia o reconhecimento da necessidade da ateno multiprofissional. Segundo Furniss (1993), o apoio interdisciplinar no trabalho com o abuso sexual no um luxo, uma exigncia bsica e deve ser parte integral da interveno global, uma vez que a tarefa no abuso sexual da criana maior do que a capacidade e responsabilidade que um nico profissional ou agncia pode abarcar (p. 247). Para o autor, os profissionais que lidam com essa questo precisam de algum apoio relacionado a seis diferentes aspectos: diante da sndrome de segredo que envolve o abuso sexual, pode ser difcil para o profissional manter um claro senso de realidade (diante de uma suspeita, o que de fato realidade externa e o que fantasia?), sendo importante que outros profissionais auxiliem a clarear as idias a respeito; o trabalho emocionalmente extenuante, tornando-se necessrio um lugar onde os profissionais possam lidar com os efeitos que esse tipo de trabalho produz neles prprios;

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tratando-se de um problema multidisciplinar e metassistmico, importante conversar com colegas de outras profisses e agncias, para que ajudem a colocar as idias e aes no contexto da interveno global; o apoio interdisciplinar importante para que os profissionais possam reavaliar seus prprios limites pessoais e profissionais, que no devem ser ultrapassados; as questes de gnero e o problema de manejar o comportamento sexualizado das crianas que sofreram abuso sexual requerem discusso, clarificao, apoio e consulta interdisciplinar; os problemas multidisciplinares de manejo e tratamento requerem apoio tambm multidisciplinar para esclarecer posies em relao a outros profissionais e em relao famlia. Devido ampla gama de fatores envolvidos no abuso sexual, Heger (1996) prope o trabalho da equipe multiprofissional com enfoque nos direitos da criana, na preservao da famlia e nos direitos dos pais em deter a guarda dos filhos. A autora enfatiza que esta equipe tem o potencial de preservar recursos sociais e legais, ao indicar para proteo e investigao apenas casos pertinentes. Especificamente em relao ao mdico, Heger acredita que este profissional tem o papel fundamental de assegurar vtima e seus familiares o bem-estar da criana, a cicatrizao de possveis leses, o crescimento e desenvolvimento normal da criana, alm de no responsabiliz-la pelo ocorrido. Alm disso, o mdico tambm deve contribuir para encorajar os pais a manterem a criana em tratamento. Segundo Souza et al (2001), a produo cientfica internacional a respeito do abuso sexual preocupa-se em delimitar o mbito de ao das profisses que lidam com as vtimas. Grande parte dela limita o papel do mdico ao levantamento de evidncias fsicas do abuso, ao tratamento dos ferimentos e notificao dos casos. Furniss (1993) ressalta que freqentemente os psiclogos e psiquiatras infantis so envolvidos nos casos de abuso sexual por serem considerados competentes na comunicao com crianas, o que seria uma distoro de seu papel genuno de avaliar o estado de sade mental da criana e de realizar terapia. Comenta que realizar entrevistas de revelao e entrevistas legais tem pouco a ver com o tradicional trabalho desses profissionais e acredita que essa seja uma tarefa temporria, at que profissionais da lei sejam suficientemente treinados e competentes para apurar os fatos. Reportando-se ao papel da enfermagem frente a vtimas de maus-tratos, Ayuga & Lpez (1997) ressaltam que essa categoria profissional, geralmente, a que est mais prxima da criana, com freqncia o primeiro profissional a v-la juntamente com sua famlia, e proporciona o cuidado contnuo quando h necessidade de hospitalizao. Em diversas

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situaes, o nico agente disponvel para prestar o atendimento, ficando, portanto, com a responsabilidade de tomar decises tal como a notificao. Apesar de estarem em posio privilegiada para a preveno e deteco de situaes de maus-tratos contra crianas, as autoras chamam ateno para a carncia de protocolos e orientaes para preveno, deteco e ateno voltados para a equipe de enfermagem. Na literatura brasileira, encontramos um protocolo para deteco da vitimizao da criana voltado para a enfermagem, contendo orientaes para entrevista, exame fsico e conduta frente aos casos de maus-tratos em geral (Brtas et al, 1994). Os autores ressaltam o papel da enfermagem na preveno (atravs da assistncia pr-natal, da puericultura, de encontros educativos com a comunidade, de visitas domiciliares e da formao de profissionais comprometidos com a temtica), na identificao, no tratamento (ressaltando o atendimento das necessidades bsicas do paciente e apoio emocional vtima) e no encaminhamento para outros profissionais especializados. Chamam ateno para o dever da notificao previsto no ECA e para a importncia da participao do enfermeiro em equipes multiprofissionais. Especificamente em relao ao abuso sexual, o protocolo orienta a respeito dos sinais e sintomas mais freqentes a serem avaliados. O assistente social tem reconhecida importncia na atuao frente aos maus-tratos contra crianas e adolescentes, sendo em nosso meio, muitas vezes, a categoria profissional responsvel por lidar com os casos nas unidades de sade. Com os psiclogos, compe a equipe tcnica dos Conselhos Tutelares que apia os conselheiros, sendo tambm essas duas categorias muito atuantes nos rgos judicirios e instituies que acolhem crianas e adolescentes. Quintanilla & Olivera (1997) citam quatro grandes funes dos servios sociais no mbito dos maus-tratos: Preveno em seus trs nveis, sendo que para a preveno terciria reconhecem a necessidade de assistentes sociais especializados, que pudessem trabalhar com grupos de auto-ajuda para pais agressores, grupos teraputicos com crianas maltratadas, grupos de famlias acolhedoras etc. Deteco precoce, especialmente de aspectos scio-familiares (destacando-se o nvel de estresse da vida cotidiana) que possam estar influenciando o funcionamento do lar e as relaes entre pais e filhos, desencadeando os maus-tratos. Investigao das circunstncias pessoais, familiares e sociais em que se desenvolve a criana, buscando identificar especialmente situaes de alto risco para maus-tratos. Os passos propostos pelas autoras seriam: planejamento da investigao; primeira entrevista (ressaltam que grande parte do trabalho posterior depende do desenvolvimento dessa etapa

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e do vnculo estabelecido nesse momento); entrevistas subseqentes (buscando avaliar aspectos demogrficos da famlia, sua histria, a ocupao de seus membros, renda, a famlia extensiva, condies de moradia e aspectos pessoais dos componentes da famlia e sua dinmica relacional); visita domiciliar (sempre recomendada, para conhecer o contexto social no qual a famlia desenvolve-se e como atua em seu prprio meio); contatos com a escola, a fim de verificar o comportamento da criana no ambiente escolar, a percepo da escola em relao famlia e o rendimento escolar; contatos com outros servios que atuam junto famlia, para conhecer diversos pontos de vista a respeito do problema; elaborao de possvel diagnstico e prognstico a respeito da situao de maus-tratos; retorno famlia sobre o resultado da investigao da maneira mais compreensvel possvel e na medida em que se considere que ela possa escutar; encaminhamento final do caso, que vai depender do resultado da investigao. Interveno de quatro formas possveis: tratamento (interveno dos profissionais da instituio na questes familiares); manuteno (aps um tratamento, por perodo breve, a fim de assegurar que se mantenham as melhoras alcanadas); seguimento direto (contatos diretos com objetivo de controlar a famlia, para que no se produzam situaes de risco); seguimento indireto (controle da situao atravs de agentes externos escola, comunidade etc. para evitar que se produzam maus-tratos). Durante a interveno, podese facilitar recursos materiais que ajudem a melhorar a situao, porm as autoras ressaltam que o mais importante que esse trabalho permita que a famlia elabore seus problemas e contradies. Percebe-se que muitas dessas tarefas descritas como sendo de responsabilidade de uma ou outra categoria profissional podem ser (e so na prtica) desempenhadas pelas demais categorias, ao menos parcialmente. Porm, importante que cada um saiba seus limites, at mesmo para preservar-se. O Laboratrio de Estudos da Criana, da USP, prope alguns procedimentos para o atendimento inicial s vtimas de abuso sexual, com o intuito de compor um Dossi Diagnstico Multiprofissional: ficha de abertura e acompanhamento do caso; laudo social; laudo psicolgico; laudo do Instituto Mdico Legal; laudo mdico-ginecolgico; laudo psiquitrico; boletim de ocorrncia policial (os trs ltimos seriam opcionais), alm de parecer-sntese redigido por profissional responsvel pelo processo na instituio (Azevedo & Guerra, 1997). Os Conselhos Tutelares e outros servios especializados que prestam atendimento a vtimas (como SOS-Criana), de modo geral, trabalham no sentido de alcanar este

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diagnstico de situao da forma mais completa possvel, ainda que para isso necessitem encaminhar as crianas para outros servios. Muitos estudos indicam passos a serem seguidos na investigao dos casos de abuso sexual enfocando condutas mdicas, psicolgicas, aspectos sociais e legais (Gauderer, 1992; Berkowitz, 1994; Botash, 1997). Recomenda-se, tambm, que os profissionais de sade familiarizem-se com os recursos locais de que dispem, para coletar as provas que possam ser teis ao processo legal. Embora vrios autores proponham que a vtima seja avaliada sob diversos pontos de vista, parece faltar integrao entre essas vises, de modo a proporcionar uma viso holstica da criana. Nesse sentido, Faleiros (1998) critica as formas de abordagem para abuso sexual baseadas em paradigmas de isolamento de problemas e da patologizao do indivduo. Prope a articulao dos profissionais em rede, construindo uma integrao estratgica de atores na implementao dos direitos das crianas e adolescentes. Prope, para isso, uma mudana na formao dos profissionais. Com um enfoque ainda mais ampliado, Leal (1998) acredita que para viabilizar novas formas de interveno no abuso sexual de crianas e adolescentes necessrio ampliar a viso que se tem a respeito deste fenmeno, a partir dos aspectos culturais e estruturais nele envolvidos. S assim poderamos sair de uma ao assistencialista, particularizada no indivduo e, no mximo, na famlia, para uma atuao mais ampla. Isto nos parece um grande desafio a ser alcanado e refora ser imprescindvel a atuao multiprofissional e intersetorial, ainda pouco praticada no nosso meio. Apesar da viso difundida sobre a importncia de uma abordagem que d conta dos diversos aspectos envolvidos no abuso sexual, Souza et al (2001) apontam para a carncia de viso sistmica deste tipo de atendimento em grande parte das publicaes. Devido s caractersticas do servio que estamos avaliando, um levantamento com foco nas recomendaes sobre atendimentos prestados em unidades de sade pareceu-nos um adequado ponto de partida para a discusso deste trabalho. Segundo Heger (1996), historicamente, a avaliao da criana vtima de abuso sexual tem se modificado. Passou-se da valorizao da histria que a criana contava, para a valorizao dos achados fsicos no diagnstico, apesar do conhecimento precrio da anatomia do pr-adolescente. No entanto, nos ltimos dez anos foram muitos os conhecimentos adquiridos em relao ao abuso sexual e suas diversas formas, bem como a respeito da grande variabilidade anatmica da genitlia de crianas, revelando-se a complexidade e, ao mesmo tempo, a ineficcia da abordagem baseada principalmente nos aspectos fsicos. Sendo assim, atualmente a histria contada pela criana voltou a ser valorizada e o sistema legal cada vez

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mais tem compreendido a necessidade de acreditar e proteger crianas, mesmo sem evidncias clnicas de abuso, pois sabe-se que a ausncia desses achados no exclui o diagnstico de abuso sexual e que sua presena pode representar variaes da normalidade. Berkowitz (1995) sugere que a avaliao da criana vtima de abuso sexual deve constar de histrico mdico (a fim de criar vnculo com a criana e verificar condies clnicas que possam auxiliar no diagnstico diferencial); exame fsico completo, incluindo a regio anogenital; histrico psicossocial (incluindo detalhes da situao do abuso); e avaliao laboratorial para investigao de doenas sexualmente transmissveis. A histria clnica ganha importncia por garantir a proteo da criana, na medida em que nem sempre se consegue obter um exame fsico completo, os achados genitais podem ser de natureza no-especfica ou estarem ausentes, e porque geralmente as situaes no chegam at os tribunais e, quando chegam, reluta-se em levar a criana a depor diante do juiz. Em tais circunstncias, a histria clnica pode ser a mais importante pea de um processo na instncia judiciria. O exame fsico importante para que sejam realizadas, o mais rpido possvel, intervenes mdicas necessrias ao caso e para serem oferecidos os esclarecimentos aos responsveis e s vtimas a respeito dos danos locais e do prognstico. Exame geral e minucioso tanto quanto permitam as condies do paciente , no apenas dirigido s queixas, indispensvel para a identificao de provas de existncia fugaz (smem e algumas leses em mucosas) e na formulao de hipteses ainda ocultas na anamnese. A literatura mdica sobre o assunto recomenda que algumas informaes sejam coletadas e documentadas no decorrer da avaliao de maus-tratos contra a criana: obteno da histria atravs de um adulto e da criana; descrio do mecanismo da leso fsica ou dos atos sexuais especficos; avaliao do desenvolvimento, crescimento e comportamento da criana; exame completo das reas afetadas; exames laboratoriais pertinentes ao caso; e coleta de evidncias (Bar-on & Zanga, 1996). Alguns dados foram considerados, por especialistas, como essenciais na documentao de abuso sexual (Socolar, 1996): quem mora e quem cuida da criana; relao do perpetrador com a vtima; como a criana se refere ao perpetrador; onde, quando e como aconteceu o abuso; se foi utilizada fora fsica; se perpetrador e vtima estavam vestidos no momento do abuso; se algum tratamento j foi realizado; exame fsico completo, com descrio do hmen, estgio de desenvolvimento sexual, posio e tcnica de realizao do exame fsico, leses penianas e escrotais, dilatao e leses anais; e estado emocional da vtima. Zavaschi et al (1991) acrescentam ainda a durao do abuso, os hbitos de vida da criana (banho, privacidade na troca de roupas e na vida sexual dos adultos que com ela

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convivem), uso abusivo de lcool e/ou drogas ilcitas na famlia, doena mental na famlia e modificaes no comportamento da criana e da famlia. Alguns trabalhos propem sries de indcios clnicos e laboratoriais sugestivos de abuso sexual, que por serem mais teis discusso dos resultados dessa pesquisa no sero apresentados no momento. A Academia Americana de Pediatria recomenda um protocolo para atendimento de adolescentes vtimas de abuso sexual em servios de emergncia, o qual foi adaptado para atendimento tambm da criana por Zavaschi et al (1991). Neste protocolo, alm dos dados da histria e do exame fsico previamente especificados, h detalhamento tambm de exames complementares, alm de tpico reservado para anotao do tratamento realizado, da notificao e de um possvel follow-up. O Ministrio da Sade de nosso pas elaborou norma tcnica para Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes (MS, 1999), na qual traa diretrizes para a organizao da ateno s vtimas e ressalta que todas as unidades de sade que tenham servios de ginecologia e obstetrcia devem estar capacitados para o atendimento, sem necessidade de criao de servios especficos para esse fim. Recomenda que: o atendimento se d em local reservado; idealmente seja prestado por equipe multiprofissional composta por mdicos, psiclogos, enfermeiras e assistentes sociais; os laboratrios estejam equipados para realizao de exames sorolgicos, bacterioscpicos e culturas; haja um sistema padronizado de registro de dados que servir de base para elaborao de relatrios peridicos (o prprio Ministrio da Sade prope um modelo de ficha de atendimento); e haja sensibilizao sobre o tema para todos os funcionrios da unidade hospitalar e treinamento diferenciado para as equipes diretamente envolvidas no atendimento. O documento traz ainda listagem de equipamentos e instrumental necessrios ao atendimento e orientaes para a assistncia s mulheres, incluindo anticoncepo de emergncia, profilaxia para DST e interrupo da gravidez. Tal norma tcnica, no entanto, no inclui crianas. Alm da avaliao clnica da criana, deve-se avaliar as condies da famlia para proteger a vtima de novos abusos e identificar pessoas (familiares e/ou pessoas afins) com as quais se possa contar para essa tarefa e para dar continuidade ao tratamento. importante identificar quais so as capacidades adaptativas da famlia a situaes de estresse, visto que isto proporcionar uma idia prognstica de como ela ir lidar com o problema (Zavaschi et al, 1991). As avaliaes da criana, da famlia, da situao abusiva e do contexto em torno de toda a situao devem ser realizadas, independente da categoria profissional envolvida, com a

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viso de que nessa etapa (avaliativa, investigativa) j se inicia a interveno no caso. Souza et al (2001) ressaltam que a maioria das publicaes sobre atendimento de vtimas de abuso sexual tm uma concepo da anamnese e do exame fsico como se no fizessem parte do tratamento psquico e social. No entanto, sabe-se que a postura do profissional diante do caso, as opinies e orientaes que transmite aos envolvidos no decorrer dessa etapa, o vnculo que estabelece com o paciente e a famlia so fatores determinantes das etapas posteriores. Alm da interveno de carter mais orgnico j apontada nos pargrafos anteriores (tratamento de leses, preveno de doenas sexualmente transmissveis e de gravidez atravs da administrao de medicamentos, interrupo de gravidez), outros aspectos so fundamentais e de responsabilidade direta ou indireta dos servios de sade: tratamento das questes psicolgicas, interveno em problemas sociais (ainda que acionando outros servios) e notificao dos casos. Como vimos anteriormente, as conseqncias do abuso sexual nas esferas emocional e/ou comportamental so diversas, assumem graus de severidade diferenciados em cada caso e se alteram no decorrer do acompanhamento. Alm disso, no podemos ignorar que muitas vezes os familiares apresentam reaes desse tipo, at mais explcitas que a prpria vtima. Sendo assim, aps cuidadosa avaliao da situao emocional da criana e da famlia, cabe equipe de sade decidir se o apoio psicolgico pode ser feito pelo profissional que est acompanhando o caso (mdico, enfermeiro, assistente social) ou se h necessidade de indicar interveno especializada por psiclogo ou por psiquiatra. Furniss (1993) separa a interveno na crise (feita por qualquer pessoa para quem a criana tenha revelado o abuso, mesmo fora do servio de sade), daquela constituda por terapia prolongada. Por ser geralmente feita por pessoas sem treinamento especfico para a tarefa e ser emocionalmente exaustiva, a primeira deve ter tempo limitado. Essa etapa importante no preparo para a interveno teraputica, na medida em que essa pessoa de confiana quem far o encaminhamento para a interveno especializada. A interveno teraputica deve ter um carter de abordagem familiar (no necessariamente de terapia familiar), no sentido de ser orientado para a famlia, ainda que no envolva todos os seus membros. Os terapeutas devem levar em conta as diferentes necessidades de cada membro da famlia, nos diferentes estgios da terapia, a fim de optarem dentre as possveis formas de terapia: sesses individuais, sesses em grupo e/ou trabalho com subgrupos familiares (Furniss, 1993). Para esse autor, o envolvimento psiquitrico genuno tem indicaes precisas: na avaliao de perturbao primria decorrente do abuso sexual ou de trauma secundrio decorrente da interveno, alm dos propsitos forenses.

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Apesar de seu trabalho no descrever uma experincia prtica, Junqueira (1998) defende que se mude o enfoque do atendimento psicolgico da vtima de abuso sexual. Segundo a autora, os atendimentos psicolgicos costumam enfatizar os problemas sexuais decorrentes do abuso e a abordagem teraputica prioriza um olhar sobre a questo sexual, tanto para a criana quanto para seus familiares. Ela prope que a abordagem teraputica da criana violentada sexualmente tenha como orientao bsica a noo psicanaltica de desamparo, e no somente (mas inclusive) a de sexualidade. Ambos desamparo e sexualidade seriam os norteadores do atendimento psicolgico s vtimas de abuso sexual. A questo sexual seria abordada, mas no priorizada, em detrimento dos sentimentos de insegurana e desamparo experimentados pela criana. Esta proposta decorre de que a criana abusada sexualmente se percebe vtima de uma violncia que a remete a um estado de desamparo, onde ela fica desprotegida e submetida ao outro(p. 7). Foi feita uma proposta de modelo multidimensional por Lindon & Nourse (1994), para abordagem de adolescentes vtimas de abuso sexual na rea da psicologia, em grupo, por tempo determinado (16 sesses). Esse modelo inclui trs modalidades de tratamento: o componente de desenvolvimento de habilidades, o componente psicoteraputico e o componente educativo. Dentre as habilidades, foram enfocadas: controle da ansiedade atravs de relaxamento, treinamento de afirmao, alcance de objetivos, treinamento de habilidades sociais e resoluo de problemas. O componente psicoterpico trabalhou o reconhecimento de sentimentos, o desenvolvimento do ego, a identificao com outros e o relacionamento com colegas. O componente educativo enfocou a informao sobre questes relacionadas sexualidade e auto-proteo. Os objetivos principais do grupo eram minimizar os efeitos de longa durao do abuso e prevenir futuros episdios de abuso sexual. As autoras obtiveram melhora em todas as reas enfocadas, em todas as adolescentes. Embora essa proposta tenha sido feita para atender casos especficos (adolescentes com abusos j revelados), permite pensar na aplicao em outros grupos. Num meio como o nosso, carente de profissionais da rea de psicologia, um trabalho com essas caractersticas tem as vantagens de atender vrios pacientes concomitantemente, ser de curta durao e demandar poucos profissionais. As intervenes sociais nos casos de abuso sexual tm sido pouco abordadas pela literatura nacional e internacional (Souza et al, 2001). Neste tipo de abuso elas dizem respeito, principalmente, proteo da criana. Quando o abuso extra-familiar, mais fcil proteger a criana de futuros eventos, uma vez que a criana pode continuar no ambiente domstico, o afastamento do agressor

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mais vivel e no causa maiores problemas para a criana e a famlia. No entanto, quando o abuso intra-familiar, a situao bastante complexa. Nesse segundo caso, Furniss (1993) defende o ponto de vista de que o agressor quem deve se retirar de casa. Manter a criana em casa significa manter vnculos importantes dentro da famlia, na rede social e na escola, os quais ela perderia se fosse colocada em outro lugar. Seria uma forma, portanto, de evitar uma inadvertida traumatizao secundria. No entanto, o autor reconhece que, em algumas circunstncias, melhor afastar as crianas de casa: quando a me no acredita na criana; quando os familiares responsabilizam a vtima pelas conseqncias da revelao e por um eventual rompimento familiar; quando h rejeio de ambos os pais e risco de subseqente negao secundria do abuso pela criana; e quando adolescentes no desejam voltar para casa aps a revelao. Os profissionais de sade tm uma atuao limitada em relao proteo da criana, uma vez que os servios aos quais esto vinculados geralmente no esto preparados para o acolhimento de vtimas ou famlias e, legalmente, esses profissionais no podem afastar as crianas de seus lares. Em geral, contam com os prprios familiares para executar a tarefa de proteger, ficando apenas com a funo de identificar elementos protetores na famlia, conscientiz-los sobre a importncia da proteo e monitorar o caso oferecendo apoio ao responsvel pelos cuidados da criana. A hospitalizao de vtimas de abuso sexual pode ser uma medida tomada por profissionais de sade como forma de proteg-las at que outras instituies consigam aplicar medidas mais definitivas. Mesmo no sendo a soluo ideal, a hospitalizao pode permitir uma acolhida da criana, uma avaliao da situao do ponto de vista mdico, psicolgico e social e uma orientao progressiva para a soluo desejvel. Sendo poucas as indicaes clnicas de hospitalizao decorrentes do abuso sexual, em geral, trata-se de internao social, o que acarreta problemas num contexto em que h falta de leitos hospitalares, como ocorre no nosso pas. Ainda na esfera social, a equipe de sade pode desempenhar papel importante nas seguintes questes: identificar e tentar minimizar situaes de estresse familiar que possam dificultar o tratamento do abuso sexual, providenciando recursos para comparecer s consultas, fornecendo comprovantes de comparecimento para fins de justificar ausncias no emprego, ajudando a famlia a encontrar a melhor forma de conduzir-se em seu meio social etc; estabelecer contatos com outras instituies que lidem com a criana, para orient-las no manejo de situaes que podem decorrer do abuso, em especial os professores; e proceder notificao ao Conselho Tutelar.

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A notificao de casos suspeitos ou confirmados obrigatria para mdicos, professores e responsveis por estabelecimentos de sade e educao, segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (artigos 13 e 245). parte importante da interveno, uma vez que possibilita estabelecer parceria com o Conselho Tutelar em relao s medidas a serem tomadas no caso, alm de influir na dinmica do acompanhamento das famlias e na prpria situao abusiva, contribuindo para fazer cessar ou diminuir a situao de abuso pela possibilidade de desencadear aes legais (Ferreira et al, 1999). A equipe de sade deve encarar a notificao como uma medida de proteo criana, para que possa passar essa idia aos familiares e obter seu apoio nas medidas que porventura venham a ser tomadas em decorrncia da notificao. Na experincia de Gonalves e Ferreira (2002), a deciso de notificar se relaciona mais com o desencadeamento de um processo de assistncia e auxlio do que punitivo. Alm da influncia direta da notificao sobre os casos, a criao de um sistema de notificao para os maus-tratos, nos moldes que est sendo proposto pelo Ministrio da Sade, possibilitar a visibilidade epidemiolgica e social do problema, permitindo o planejamento de aes e estimulando a formao de uma rede de proteo que, de forma indireta, beneficiar tambm a conduo dos casos pelos profissionais. Como referimos anteriormente, a notificao pelo setor sade carregada de problemas, mas esforos vm sendo feitos no sentido de tentar minimiz-los, destacando-se a incluso dos maus-tratos como evento de notificao compulsria em mbito nacional e a elaborao de materiais especficos para orientao dos profissionais de sade (SBP, 2000; MS, 2002). 2.5 Dificuldades para lidar com o abuso sexual Na escala de inadmissibilidade da nossa sociedade, Lefvre (1992) comenta que violar o corpo de uma criana menos inadmissvel do que violar sua sexualidade, at porque a maioria dos brasileiros acredita firmemente que a sexualidade da criana extravasa o plano do material, localizando-se na esfera do sagrado (as crianas so anjos e anjos no tm sexo) ou do intocvel (p. 39). De fato, como tambm aponta Furniss (1993), nenhum pai levado aos tribunais e nem a criana recebe tratamento pelo fato do pai haver dado uma palmada nas ndegas do filho. No entanto, um pai pode ser preso por ter manipulado levemente os genitais da criana. Ou seja, um pouquinho de violncia aceitvel, um pouquinho de sexo no (p. 13).

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Flores (1998) adverte que o abuso sexual contra crianas produz sentimentos de raiva e desprezo, fazendo com que abusadores sexuais sejam agredidos, linchados, induzidos a suicdio quando descobertos, ou mesmo violentados sexualmente quando presos. Lidar com a sexualidade da criana e com prticas sexuais representa, portanto, vencer tabus. Mas acreditamos que este seja apenas um dos aspectos envolvidos na dificuldade que profissionais, parentes e vtimas de abuso sexual tm em lidar com este evento. O reconhecimento do abuso sexual e do que ele realmente significa requer que nos confrontemos, como pessoas, com aspectos difceis da vida. Conte (1993) identifica alguns desses aspectos: sexo, poder, coero, dor fsica e emocional, alm do envolvimento de pessoas mais velhas que tm posio de responsabilidade em nossas famlias e em outras instituies sociais. O autor acredita que o melhor exemplo de que o nosso conhecimento est mais baseado na negao ou minimizao do abuso sexual o incesto. Segundo ele, muitos profissionais acreditam que o incesto uma categoria diferente dos demais tipos de abuso sexual pelo fato de ser emocionalmente muito difcil ver o pai como um agressor sexual, devido imagem que um pai carrega na nossa sociedade. Assim, agressores incestuosos seriam considerados diferentes de pedfilos ou outros agressores sexuais. No entanto, estudos revelam que esses pais, muitas vezes, abusam concomitantemente de outras crianas e at de adultos, o que refora o carter de agressores. Uma srie de dificuldades surgem at mesmo para que se suspeite de abuso sexual. Como o tema gera conflitos internos na criana, na famlia e nos profissionais de sade, o reconhecimento do problema torna-se mais difcil. Por envolver medo e vergonha, a informao da vitimizao sexual , muitas vezes, negada pela prpria vtima, que teme as repercusses familiares, profissionais e sociais que o fato possa desencadear (Vitiello, 1989). Usualmente, os profissionais de sade e a famlia tambm negam o problema. Segundo Zavaschi (1991), este mecanismo de negao deriva da tentativa de se manter reprimidas fantasias sdicas infantis que existem em todas as pessoas. No contato com crianas submetidas a abuso, essas fantasias infantis ficam mais prximas de se tornarem conscientes, ocorrendo, ento, sentimentos de forte angstia nos profissionais e familiares envolvidos, que tendem a negar o problema visando diminuio de sua prpria ansiedade (p. 132). Um outro aspecto que alguns sintomas que aparecem na criana submetida a abuso sexual poderiam ter sido induzidos por qualquer outro agente causador de estresse, sendo portanto importante sempre investigar outros fatores. Se por um lado o diagnstico precoce tem enorme importncia e conseqncias significativas, por outro, um diagnstico incorreto pode conduzir separao familiar e culpabilizao penal de um inocente. Sendo assim,

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todo cuidado necessrio para o diagnstico, o que gera ainda mais ansiedade na equipe que atua no caso. Segundo Heger (1996), os sistemas mdico, social e legal ficaram perplexos, no incio da dcada de 70, diante do desafio de fazer a sociedade entender que havia indivduos que eram sexualmente atrados por crianas e outros que procurariam gratificao sexual com crianas quando em situaes de estresse ou perda de poder. Parece-nos que este desafio j foi superado: o abuso sexual de crianas e adolescentes uma realidade que no pode mais ser negada. No entanto, ainda so muitas as dificuldades de compreenso e de enfrentamento do problema. Um outro desafio apontado pela autora, no entanto, parece ainda estar sendo enfrentado nos dias de hoje, pelo menos em nosso pas: os profissionais de sade precisam aprender a interagir com o sistema legal e vice-versa. As potenciais implicaes sociais e legais que muitas vezes ofuscam os aspectos clnicos so uma realidade no abuso sexual. Provavelmente a ampla dimenso de aspectos envolvidos no atendimento a casos de abuso sexual pode ser uma das causas de resistncia dos profissionais de sade a se envolverem com a prtica deste tema. Furniss (1993) faz um apanhado geral sobre todos os aspectos abordados acima ao afirmar que trabalhar com crianas vtimas de abuso sexual e suas famlias complicado devido a quatro fatores: 1. por tratar-se de um problema interdisciplinar, requer estreita cooperao de uma ampla gama de diferentes profissionais com diferentes tarefas; 2. 3. 4. como um problema legal e teraputico, requer o conhecimento dos aspectos psicolgicos, criminais e de proteo da criana por parte de todos os profissionais envolvidos; envolve crianas que, apesar de terem seus prprios direitos, no podem exerc-los por elas mesmas, precisando de proteo e cuidado dos pais; a natureza especfica do abuso sexual, que envolve a sndrome do segredo para a criana, a famlia e o agressor, dentre outras questes, complica a interveno legal, a interveno protetora da criana e a terapia. Alm das dificuldades relacionadas especificamente ao abuso sexual, h ainda aquelas que so comuns a todos os tipos de violncia, e que obviamente tambm esto presentes nos casos especficos. Sentimentos intensos so mobilizados naqueles que trabalham com pessoas vitimizadas, podendo haver, alm da negao, tambm raiva, desconforto, projeo ou ansiedade extrema (Meneghel, 1995). Alm disso, a sensao de impotncia e imobilismo pode ser freqente nos profissionais que atuam na ponta da rede (Minayo, 1990), contribuindo ainda mais com as dificuldades j existentes.

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Killn (1996) acredita que pouca ateno tem sido dispensada aos efeitos que uma carga emocional to pesada pode trazer rotina de trabalho dos profissionais. A autora cita vrios tipos de sentimento ou pontos de conflito que parecem interferir consistentemente com o desempenho efetivo do cuidado s vtimas de maus-tratos: ansiedade devido possibilidade de agresso por parte dos pais ou devido a alguma deciso tomada no caso; negao ou inibio da raiva; falta de suporte profissional; sentimento de incompetncia; sentimento de total responsabilidade pelas famlias assistidas; dificuldade em separar questes profissionais das pessoais; sentimentos ambivalentes em relao aos clientes e ao seu papel profissional; necessidade de se manter sob controle etc. Killn tambm descreve mecanismos utilizados pelos profissionais e pesquisadores da rea para no enxergar certos problemas, como uma estratgia de sobrevivncia: superidentificao com a famlia; evitao emocional ou mesmo geogrfica da criana ou da famlia; simplificao do problema que se apresenta; deslocamento do problema principal para outras questes; e a falta de uma referncia terica ampla que permita nortear toda a observao, anlise e interveno no caso. Apesar das dificuldades de ordem geral e especfica, casos de abuso sexual tm sido identificados nas diversas instituies que lidam com crianas e adolescentes, sejam elas da rea da sade ou no, e no h como evit-los. , portanto, um desafio para toda a sociedade superar essas dificuldades para poder, efetivamente, ajudar as vtimas e prevenir os casos potenciais. 2.6 Preveno do abuso sexual A preveno da violncia, semelhana de outros agravos, pode ser trabalhada em trs clssicos nveis (Cabanillas & Gonzlez, 1997): primrio tem como alvo a populao em geral, objetiva reduzir a incidncia da violncia e atua atravs de intervenes que educam, promovem a competncia social, incentivam mudanas e ampliam as redes sociais; secundrio dirigido a grupos que se considera serem de alto risco, objetiva reduzir a durao e a gravidade dos eventos atravs de deteco e tratamento precoces; e tercirio tem como alvo as vtimas, objetiva reduzir seqelas e evitar reincidncias e atua atravs do tratamento das vtimas e seus familiares. Bouvier (apud Junqueira, 2001) aborda os trs nveis de preveno do abuso sexual sob o enfoque do conceito de resilincia. Nesse sentido, a preveno primria aumentaria a resistncia das crianas atravs de um reforo dos conhecimentos acerca da problemtica e da competncia para enfrentarem uma situao de risco; a secundria estaria voltada a limitar a

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gravidade dos abusos e de suas conseqncias, colocando fim a uma srie de abusos que costumam ocorrer nesses casos e oferecendo vtima uma ajuda precoce; a terciria ajudaria a vtima aps cessar o abuso, atravs de psicoterapia, ajudando a famlia e a criana a dar sentido e elaborar o evento. A autora ressalta que as prevenes secundria e terciria baseiam-se na escuta da criana, sendo fundamental no nvel secundrio no apenas ouvir, mas tambm acreditar na criana, para que o processo de superao do trauma transcorra de forma satisfatria. Enfocaremos a seguir alguns aspectos da preveno primria, uma vez que as prevenes secundria e terciria esto, de certa forma, contempladas em outras partes deste trabalho. O desenvolvimento de programas de preveno primria para abuso sexual reflete a preocupao crescente com este problema. Tais programas podem ter como alvo crianas, adultos (pais, professores, pessoas que lidam com crianas em geral) ou ambos. Em geral, esses programas se dirigem principalmente s crianas e incluem temas tais como a identificao de situaes potencialmente abusivas, as reaes adequadas diante de uma tentativa de abuso sexual e a revelao a um adulto confivel se o abuso j ocorreu (Taal & Edelaar, 1997). A maior parte do material que trata da preveno primria do abuso sexual se baseia em alguns conceitos-chave (Conte, 1993): a) b) c) d) e) f) as crianas so donas de seus corpos, e portanto podem controlar o acesso a eles; h diferentes tipos de toques (seguros e inseguros); segredos a respeito de contatos fsicos podem e devem ser contados; a criana tem uma gama de indivduos em seus sistemas de suporte para quem pode contar seus problemas; as crianas devem ser encorajadas a acreditar em seus sentimentos de modo que, quando uma situao lhes parecer desconfortvel ou estranha, devem contar para algum; as crianas devem aprender a dizer no. Podemos notar, a partir destes conceitos, a dificuldade de viabilizar a preveno deste tipo de abuso, uma vez que necessrio que a criana possua certos conhecimentos, tenha certo grau de discernimento e de deciso, tenha rede de suporte emocional mnima e coragem para enfrentar a situao. Na opinio de Conte (1993), os programas e materiais que exemplificam e ensaiam habilidades para evitar ou escapar de abusos sexuais so os de maior valor, dentre as inmeras propostas existentes.

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Nos EUA, cerca de 85% das escolas de ensino fundamental oferecem programas cujos objetivos so ajudar as crianas a evitar e revelar o abuso sexual. Em 64% delas, tais instrues so obrigatrias (Finkelhor et al, 1995). Tais programas variam amplamente em seus contedos, porm contm alguns pontos nucleares: alertar crianas sobre a freqncia e a natureza do problema, ensin-las algumas habilidades para evitar encontros perigosos, encoraj-las a contar para um adulto sobre tais episdios e assegur-las de que estes incidentes no ocorrem por sua culpa. Na experincia de Taal & Edelaar (1997), os programas de preveno podem ter efeitos colaterais positivos e negativos. Dentre os ltimos, estariam as reaes negativas a qualquer contato fsico, se a criana for incapaz de distinguir entre contatos seguros e noseguros. Dentre os positivos, registram-se a melhoria das relaes dos alunos, entre si e com os professores, como conseqncia da metodologia utilizada nos programas desenvolvidos nas escolas; alm disso, h melhoria das habilidades para lidar com situaes de conflito em geral, pelo fato das crianas generalizarem o que foi aprendido sobre abuso sexual. Um questionamento que se coloca em termos de preveno do abuso sexual que as crianas no deveriam ser responsveis pela sua prpria proteo esta seria responsabilidade dos pais, uma vez que as crianas pouco podem fazer para evitar um adulto sexualmente interessado nelas. Conte (1993) refora que, apesar dessa idia ser compartilhada por todos que lidam com preveno de abuso sexual, este abuso ocorre h geraes dentro das casas e com as crianas estando sob a superviso dos pais. Sendo assim, considera que no se pode desmerecer as iniciativas voltadas para as crianas. Para Bouvier (apud Junqueira, 2001), a eficcia de tais programas deveria se basear no respeito autonomia e aos direitos da criana. Nesse contexto, a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias no apenas reconhece a prioridade da preveno primria (por diminuir o custo de atendimento s vtimas, ter maior impacto e maior abrangncia na proteo populao), como tambm inclui crianas e adolescentes nos grupos prioritrios para ateno, ressaltando que ser garantido o cumprimento dos dispositivos legais concernentes aos direitos desses grupos... (Brasil, 2001: p. 28). As prevenes de nvel secundrio e tercirio tambm esto contempladas nesse documento, que elabora propostas desde o atendimento pr-hospitalar at a reabilitao, englobando a capacitao de recursos humanos e pesquisas na rea. Foram sugeridos alguns indicadores por um grupo de trabalho que estudou o assunto, visando os trs nveis de preveno do abuso sexual (Leal & Csar, 1998: 124): indicadores para a preveno primria: existncia de agresso fsica entre os pais, presena de alcoolismo e/ou drogadio; deficincia na famlia; histria de agresso

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sexual na famlia; doena mental; mudana constante de residncia; filhos indesejados; gravidez precoce/indesejada; baixa auto-estima da me e do pai; isolamento da famlia; indicadores para a preveno secundria: fuga de casa; sinais fsicos de agresso e leses; mudana repentina de comportamento da criana; baixa auto-estima da criana; indicadores para a preveno terciria (atendimento s vtimas): presena de sinais e sintomas de agresses sexuais e marcas fsicas: laceraes, sangramentos, dores, edemas, baixo controle de esfncteres; sinais psicolgicos como isolamento, regresso, depresso, fobias, tentativa de suicdio, hipersexualidade ou inibio sexual; gravidez precoce. Considerando o abuso sexual como um fenmeno multifatorial, parece bvio que as medidas preventivas, em todos os nveis, deveriam contemplar a ampla gama de fatores envolvidos para que fossem realmente eficazes. Para isso, a atuao conjunta intersetorial o caminho que tem sido apontado pelos que atuam nessa rea, embora ainda no seja uma prtica difundida. necessrio ainda, como defende Mercy (1999), que se mude o foco da preveno do abuso sexual, passando do nvel individual e familiar para o nvel comunitrio e social, compreendendo as normas e valores que sustentam este tipo de abuso, para atuar na base do problema. Para isso, acredita ser necessrio responder a difceis perguntas para que se complemente e reforce, com a preveno primria, os esforos de identificar e tratar vtimas: que normas e valores sociais do suporte ou encorajam o abuso sexual de crianas? Como eles so expressos e reforados? Que instituies (famlia, mdia, igreja, escola) so mais influentes no estabelecimento e reforo dessas normas e desses valores e, conseqentemente, podem ser mais influentes para mud-los?

3 Avaliao de programas e servios de sade


3.1 Dimenses da avaliao Considerada hoje uma rea de conhecimento em grande expanso, a avaliao de servios essencial tanto para quem responsvel pela assistncia quanto para usurios e financiadores. Segundo Wyszewianski (1988), o conhecimento e a compreenso da qualidade da ateno mdica tm se movido em surtos, e no em progresso gradual e homognea. Na dcada de 50, sedimentaram-se os fundamentos de praticamente todas as principais abordagens da avaliao de qualidade: surgiu, nos Estados Unidos, a sistematizao do credenciamento dos hospitais, e iniciaram-se as auditorias mdicas. No final da dcada de 60, Donabedian estabeleceu conceitos e vocabulrio bsicos amplamente utilizados quando se

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fala em avaliao da ateno mdica. A partir da dcada de 80, o litgio relacionado negligncia e m prtica mdica passou, tambm, a contribuir para a acelerao das pesquisas e trabalhos relacionados garantia da qualidade da ateno sade. De acordo com Contandriopoulos et al (1997), embora as definies de avaliao sejam numerosas, h um amplo consenso em considerar que avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decises (p. 31). Bowling (1997) enfatiza que a avaliao requer o uso de mtodo cientfico e de coleta de dados sistemtica e rigorosa, sendo considerada atividade central para a pesquisa sobre servios de sade. Nesse mesmo sentido e aplicando os conceitos para servios e programas sociais, Aguilar & Ander-Egg (1994) consideram que a avaliao uma forma de pesquisa social aplicada, sistemtica, planejada e dirigida; destinada a identificar, obter e proporcionar de maneira vlida e confivel dados e informao suficiente e relevante para apoiar um juzo sobre o mrito e o valor dos diferentes componentes de um programa (tanto na fase de diagnstico, programao ou execuo), ou de um conjunto de atividades especficas que se realizam, realizaram-se ou realizar-se-o, com o propsito de produzir efeitos e resultados concretos; comprovando a extenso e o grau em que se deram essas conquistas, de forma tal que sirva de base ou guia para uma tomada de decises racional e inteligente entre cursos de ao, ou para solucionar problemas e promover o conhecimento e a compreenso de fatores associados ao xito ou ao fracasso de seus resultados (pp. 31-32). Para Contandriopoulos et al (1997), o julgamento de valor realizado na avaliao pode ser resultado da aplicao de critrios e de normas (avaliao normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento cientfico (pesquisa avaliativa). Esses autores definem uma pesquisa avaliativa como aquela na qual analisam-se a pertinncia, os fundamentos tericos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma interveno, assim como as relaes existentes entre a interveno e o contexto no qual ela se situa, geralmente com o objetivo de ajudar na tomada de decises (p. 37). Podemos considerar nosso trabalho, portanto, dentro desse campo de pesquisa. Os objetivos da pesquisa avaliativa so (Aguilar & Ander-Egg, 1994): estabelecer o grau de pertinncia, adequao, eficcia e eficincia de um programa ou servio; determinar as razes dos xitos e fracassos, considerando no apenas o servio em si, mas a situao contextual que pode favorecer ou dificultar o desenvolvimento das aes (dispositivos legais, vontade poltica, disponibilidade financeira, condies sociais e valores culturais ou religiosos); facilitar o processo de tomada de decises para melhorar e/ou modificar o programa; verificar a ocorrncia de conseqncias ou efeitos imprevistos; e outros objetivos

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mais gerais, tais como revisar criticamente os pressupostos tericos que sustentam o programa, aumentar o conhecimento sobre o problema que deu origem ao programa e dar subsdios para a implementao de projetos semelhantes em realidades semelhantes. Existem diferentes critrios para classificar as avaliaes, sendo quatro deles os de maior interesse prtico, segundo Aguilar & Ander-Egg (1994): segundo o momento em que se realiza a avaliao: antes da implementao do servio ou programa; durante sua execuo; ou aps o programa alcanar seu pleno desenvolvimento; segundo as funes que a avaliao deve cumprir: avaliao somativa, que envolve a coleta de dados sobre um programa ativo ou terminado, com o objetivo de decidir se deve continuar ou repetir; ou avaliao formativa, que envolve a coleta de dados enquanto o programa est ativo, com o objetivo de desenvolv-lo ou melhor-lo (Bowling, 1997); segundo a procedncia dos avaliadores: avaliao externa (recorre-se a avaliadores que no pertencem nem so vinculados instituio executora do programa); avaliao interna (utiliza avaliadores pertencentes instituio promotora ou gestora do programa, mas que no so diretamente responsveis por sua execuo); avaliao mista (combinao das anteriores); e auto-avaliao (as atividades avaliativas so executadas pelas prprias pessoas implicadas na execuo do programa); segundo os aspectos do programa que so objeto da avaliao: avaliao do plano e conceitualizao do programa; avaliao da instrumentao e do seguimento do programa (avaliao do processo); e avaliao da eficcia e eficincia do programa (avaliao de resultados). Embora os autores utilizem essa classificao, ressaltam que no campo da sade a proposta mais aceita a de Donabedian. De fato, o marco conceitual mais utilizado para classificar as diversas metodologias de avaliao de servios de sade comporta as trs etapas propostas por Donabedian (1984): estrutura, processo e resultado. Por estrutura entende-se as caractersticas relativamente estveis dos provedores da ateno mdica, dos instrumentos e recursos que tm ao seu alcance, e das estruturas fsicas e organizacionais onde trabalham. O conceito de estrutura inclui os recursos humanos, fsicos e financeiros que so necessrios ateno mdica (p. 98). Esse conceito pode ser operacionalizado em relao distribuio dos profissionais e sua variedade em termos de nvel de treinamento, qualidade e habilidades; disponibilidade, localizao e tipos de servios disponveis; instalaes e equipamentos; disposio geogrfica dos hospitais e outras instalaes; insumos (ex: medicamentos); e outros tipos de recursos materiais e financeiros (Donabedian, 1984; Bowling, 1997). Donabedian valoriza menos a estrutura do que o

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processo e o resultado, alegando que sua estabilidade relativa a torna inadequada para monitorizao contnua e que pouco se sabe sobre as relaes entre ela e a atuao profissional ou os resultados alcanados. No entanto, na realidade brasileira, convive-se com trs situaes que nos fazem valorizar o estudo de estrutura: a heterogeneidade das condies estruturais bsicas existentes nos diversos servios da rede de sade, o mau uso da estrutura disponvel e a instabilidade dos recursos destinados manuteno dessa estrutura. Por processo compreende-se uma srie de atividades que so realizadas por e entre profissionais e pacientes (Donabedian, 1984: 96). Refere-se organizao, distribuio e utilizao do servio; dinmica dos eventos e das interaes. Os tipos de dados a serem coletados incluem produtividade (operacionalizada atravs de taxa de altas, nmero de medicamentos fornecidos, tipos e nmeros de contatos entre pacientes e profissionais, visitas domiciliares, tempo de internao etc); acessibilidade; dados sobre as relaes profissionalpaciente e profissional-profissional; seguimento de planos e procedimentos; e documentao. (Bowling, 1997). Por avaliao de resultados Donabedian (1984) entende a alterao do estado de sade do paciente atual e futura que pode ser atribuda ateno mdica antecedente (p. 100). Alm dos aspectos fsicos e fisiolgicos, o autor inclui tambm a melhoria das funes social e psicolgica, seguindo o conceito amplo de sade. Estendendo ainda mais a definio de resultados a serem alcanados, Donabedian acrescenta as atitudes do paciente (incluindo sua satisfao), o conhecimento que tenha adquirido sobre sade e alteraes no seu comportamento relacionado sade. Bowling (1997) considera a definio de Donabedian muito estreita, na medida em que s considera como resultado uma alterao no estado de sade, excluindo assim a possibilidade da manuteno do paciente numa condio estvel, o que pode tambm ser um objetivo vlido do tratamento. Tal concepo excluiria tambm muitas atividades de promoo e preveno em sade. Assim, a autora considera que resultado refere-se efetividade das atividades em relao ao alcance das metas desejadas (p. 12). Ressalta tambm que a complexidade dos resultados maior no contexto do cuidado social, bem como no caso de cuidados de sade prolongados, do que em intervenes e tratamentos especficos e limitados. Nos primeiros, o objetivo seria mensurar a diferena que o cuidado despendido gerou na vida de quem o recebeu, considerando portanto um contexto mais abrangente. Tradicionalmente, a verificao dos resultados baseia-se em sobrevida, toxicidade, recidivas, vrios indicadores de morbidade fsica e psicolgica e variveis sociais facilmente mensurveis (ex: dias de falta ao trabalho ou escola). tambm comum que o foco maior esteja em aspectos negativos dos resultados, tais como morte, adoecimento, seqelas, etc. No

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entanto, a tendncia atual a incorporao de indicadores positivos, como graus de bem-estar, conforto e satisfao (Bowling, 1997). Aguilar & Ander-Egg (1994) acham importante que na avaliao dos resultados sejam considerados tambm os efeitos indiretos e os no esperados. Esses trs enfoques principais para a avaliao de servios de sade relacionam-se funcionalmente. A estrutura influencia o processo na medida em que aumenta ou diminui a sua qualidade. Por sua vez, o efeito da ateno no estado de sade sofre influncias da qualidade do processo do cuidado prestado. Na prtica, muitas vezes torna-se difcil separar os indicadores de estrutura, processo e resultado de forma bem definida. Diante do exposto acima, verifica-se que a avaliao de um servio comporta diversos tipos e nveis de anlise, que podem ser utilizados de forma isolada ou concomitante, cabendo ao pesquisador optar por aqueles que sejam mais adequados aos seus objetivos e viveis em termos de execuo. No nosso caso, utilizaremos a avaliao dos trs pilares clssicos propostos por Donabedian (estrutura, processo e resultados), associando a eles as percepes dos atores envolvidos no atendimento prestado pelo Ambulatrio da Famlia. 3.2 Estratgias de avaliao Tradicionalmente, distinguem-se dois tipos de metodologia de avaliao que pretendem, cada qual sua maneira, avaliar os aspectos anteriormente citados: a quantitativa e a qualitativa. Ambas tm trazido, isoladamente, importantes contribuies para a rea da sade. Elas permitem redirecionar as prticas, visando melhorar a qualidade dos servios. Enquanto a pesquisa quantitativa utiliza mtodos emprestados das cincias fsicas, da epidemiologia e da estatstica, a qualitativa utiliza mtodos comuns s cincias sociais; enquanto na pesquisa quantitativa os mtodos so geralmente utilizados de forma dedutiva (testam-se hipteses e interpreta-se resultados luz de teorias pr-estabelecidas), na qualitativa so aplicados de forma indutiva (da observao para a teoria); enquanto os dados quantitativos so caracterizados como objetivos, vlidos e confiveis, os qualitativos geralmente so caracterizados como robustos, detalhados, aprofundados, descritivos e orientados para o processo (Santos, 1999). Cada uma dessas abordagens apresenta vantagens e desvantagens e cabe ao investigador optar pela que melhor atende aos objetivos de sua pesquisa. Mais recentemente, surgiram iniciativas de integrar as abordagens quantitativas e as qualitativas, visto que uma pode compensar as limitaes da outra, permitindo maior aproximao da realidade observada.

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Minayo & Cruz Neto (1999), dentre outros autores, ressaltam que os estudos quantitativos e os qualitativos no se opem nem se contradizem, apenas se complementam; consideram que dados quantitativos e qualitativos so inseparveis e interdependentes. Gomes (1994) ressalta que a opo pela pesquisa qualitativa no significa excluir as abordagens quantitativas relacionadas temtica em questo, no sentido de melhor aprofundar a anlise. Recomenda que as abordagens sejam articuladas, de forma que no se acentuem as dicotomias entre os plos qualitativo e quantitativo Enquanto a pesquisa qualitativa trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis (Minayo, 1994a: 21), a quantitativa permite-nos uma outra dimenso, que Demo (1991) chama de qualidade formal. Esta ltima, segundo este autor, refere-se a instrumentos e a quantidades que podem ser testadas, verificadas, experimentadas, mensuradas, resistindo incurso ideolgica. De acordo com a abordagem dialtica, a quantidade pensada como uma das qualidades dos fatos e fenmenos (Minayo, 1994a). Chizzotti (1998) considera que os dados quantitativos so importantes nas pesquisas qualitativas, principalmente na etapa exploratria de campo ou nas etapas em que esses dados podem mostrar uma relao mais extensa entre fenmenos particulares. Santos (1999) apresenta uma viso ainda mais ampla da utilizao conjunta das duas abordagens, mostrando as vrias possibilidades de integr-las e as situaes em que uma ou outra podem ser utilizadas para desenvolver uma pesquisa, validar ou interpretar resultados, quer partindo-se de uma delas e complementando com a outra, quer utilizando-as de forma simultnea. Segundo Silva et al (1996), no Brasil a avaliao da qualidade dos servios de sade praticada pelas instituies tem se restringido, geralmente, ao exame parcial da estrutura fsica, aos aspectos quantitativos de produo dos servios e avaliao de morbimortalidade, utilizando-se freqentemente de parmetros, indicadores e padres inadequados ou obsoletos. Minayo et al (1997) tambm discutem a insuficincia das avaliaes que tm sido feitas, mostrando a necessidade de incorporao e integrao de outros aspectos qualitativos aos tradicionalmente avaliados. Sendo assim, parece que um mtodo no restrito a uma nica fonte de dados seja o mais adequado, permitindo ampliar as tentativas de abordagem. Com este objetivo, alguns estudos tm utilizado a triangulao, que segundo Minayo (1992) um termo usado nas abordagens qualitativas para indicar o uso concomitante de vrias tcnicas de abordagem e de vrias modalidades de anlise, de vrios informantes e pontos de vista de observao, visando a verificao e a validao da pesquisa (p. 102). A

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triangulao aborda o objeto investigado sob, pelo menos, trs ngulos distintos que interagem a partir: a) da cooperao de distintos campos cientficos que se articulam entre si e com a realidade; b) da integrao de distintos mtodos, sem que cada um perca sua especificidade (dialtica entre integrao e distino); c) da integrao de distintas tcnicas para a construo dos dados, tanto no mbito quantitativo quanto no qualitativo (Minayo et al, 1999). Com a triangulao, os diferentes mtodos e tcnicas no perdem sua especificidade, mas contribuem para a construo de um novo objeto, de um objeto mais integrado, mais complexo. Minayo & Cruz Neto (1999) consideram que a triangulao no exige grande criatividade terica, uma vez que tenta integrar as vantagens de mtodos j tradicionalmente utilizados. Advertem, no entanto, que esta unio de elementos filosficos distintos pode gerar reaes, e que necessria uma superao dialtica para vencer as barreiras entre as diversas abordagens. Ao tentar superar dicotomias como quantitativo e qualitativo, enfoque disciplinar e interdisciplinar, dentre outras, a triangulao metodolgica torna-se um instrumento de iluminao da realidade sob vrios ngulos, propiciando sua maior visibilidade. , assim, compatvel com a complexidade dos fenmenos sociais. A avaliao por triangulao de mtodos prope-se a integrar anlise das estruturas, dos processos e dos resultados, a compreenso das relaes de todos os atores envolvidos na implementao das aes e a viso que esse conjunto de atores constri sobre todo o projeto (Shutz apud Minayo et al, 1997: 3). Nesta proposta, os atores so, alm de alvo analtico, sujeitos de auto-avaliao, tomando cincia dos dados para realizar as mudanas necessrias e o aprimoramento de suas aes. Sendo assim, uma condio imprescindvel para aplicar a triangulao que a equipe de profissionais deseje trabalhar cooperativamente: essa equipe deve participar em todas as fases da investigao, desde a concepo at a apresentao dos resultados. Esta condio foi conseguida no caso do servio avaliado nesta pesquisa. Ao lanarmos mo de dimenses e estratgias variadas para a avaliao de um servio de sade, acreditamos poder conhecer melhor a multiplicidade de fatores envolvidos na assistncia prestada clientela, bem como suas complexas interaes. Compartilhamos com a idia de Hartz (1997) de que, ao optar-se por pesquisas que utilizam a cultura da complexidade, ultrapassa-se os limites confortveis da preciso cartesiana para arriscar compreender os fenmenos em sua complexidade (p. 26), o que para a autora uma via indispensvel nos processos de avaliao na rea da sade.

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3.3 Avaliao de servios que atendem vtimas de abuso sexual Dentre os desafios lanados ao setor sade para o enfrentamento da violncia esto a necessidade de reorganizao de servios para atender a novas necessidades e uma melhor definio das aes em relao demanda (Minayo,1994). Entende-se que boa parte dos requisitos necessrios a esta tarefa podem ser satisfeitos a partir da avaliao dos servios de sade. Existem na literatura especfica trabalhos que, sob diferentes aspectos, avaliam questes ligadas ao atendimento de crianas e adolescentes vtimas de violncia. A partir de pesquisa bibliogrfica, identificamos avaliaes dirigidas a trs diferentes nveis de atendimento a vtimas de abuso sexual: aquelas que se preocupam em verificar a atuao de profissionais ou equipes no especializados no atendimento a estas vtimas; aquelas que estudam o desempenho de servios especializados neste tipo de atendimento; aquelas que enfocam as propostas de preveno. 3.3.1 Avaliao de servios no especializados Esses trabalhos foram realizados em servios de atendimento geral peditrico, e portanto abarcam mais especialmente o reconhecimento de casos de abuso sexual e as abordagens diagnsticas iniciais. Bar-on & Zanga (1996) compararam a coleta e a documentao de informaes essenciais avaliao de crianas vtimas de maus-tratos fsicos e sexuais em um servio de Emergncia nos EUA (Virgnia), antes e depois da implantao de um impresso estruturado especificamente para estes casos. O impresso continha uma parte comum aos dois tipos de abuso e partes especficas para cada um deles. Verificaram a superioridade da forma estruturada tanto em relao quantidade quanto qualidade dos dados coletados. O processo de avaliao foi til tambm como uma ferramenta de ensino: cada avaliao foi revista e comentada com o mdico residente que havia preenchido a ficha estruturada de atendimento. Pelo fato de familiares, policiais e servios de proteo criana trazerem vtimas de abuso sexual aos servios de emergncia de hospitais, esta costuma ser uma importante porta de entrada de muitas vtimas para os processos mdico-legais. Preocupados com a qualidade dos dados coletados neste setor, que geralmente no possui equipe multidisciplinar necessria ao bom atendimento a este tipo de problema, Gordon & Jaudes (1996) avaliaram a

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confiabilidade das entrevistas de screening conduzidas por mdicos num servio de emergncia em Chicago (EUA). Tais entrevistas no seguiam nenhum protocolo estruturado. Como as crianas posteriormente eram encaminhadas para servio especializado, onde passavam por avaliaes de equipe multidisciplinar atravs de protocolos bem estabelecidos, foi feita comparao entre esses dois momentos, em relao identificao do perpetrador. Concluram que, quando a prpria criana revela quem foi o agressor, os dados so semelhantes nos dois servios. No entanto, a entrevista investigativa foi mais importante na identificao do agressor quando a criana no foi a fonte de informao no servio de emergncia. Os autores reconhecem as limitaes prprias de um servio de emergncia no atendimento a essas vtimas: o local no apropriado para entrevistas de revelao e dificilmente pode-se garantir um atendimento tranqilo ou ininterrupto para vtimas sem leses agudas. Recomendam que s sejam encaminhados para esses servios os casos que necessitam de medidas mdicas ou forenses agudas. Se por um lado o setor de Emergncia no o ideal, por outro lado pode ser uma oportunidade nica de contato da vtima com um servio de sade, conforme aponta Deslandes (1999). Com base em observaes realizadas em dois hospitais pblicos do municpio do Rio de Janeiro, a autora reconhece a importncia desse nvel de ateno no apenas para prover cuidados mdicos, mas tambm para dar incio preveno. A partir de seu estudo, sugere que necessrio investir em alguns aspectos para que se consolide o atendimento de emergncia s vtimas de violncia: sensibilizao/capacitao dos profissionais do setor para a importncia do reconhecimento e da atuao diante das situaes; criao de rotinas institucionais para o atendimento, atribuindo responsabilidades s diversas categorias profissionais envolvidas; elaborao de listas de referncia de outros servios que possam receber os pacientes atendidos na Emergncia; e melhoria do registro hospitalar dos casos de violncia, a fim de subsidiar o planejamento de aes futuras. Apesar da referida pesquisa no ter enfocado especificamente o abuso sexual, sabe-se que essas observaes podem ser estendidas para o atendimento desses casos. Tambm preocupados com o atendimento inicial s vtimas, Ashworth et al (1995) avaliaram o impacto que a informao obtida na anamnese poderia causar na interpretao de achados do exame fsico realizados por mdicos residentes, num hospital peditrico do Alabama (EUA). Segundo os autores, a literatura revela que o impacto de uma histria clnica pode causar vieses na interpretao de exames fsicos ou laboratoriais, como j demonstrado em eletrocardiogramas e radiografias. Uma vez que a revelao de abuso sexual freqentemente causa impacto emocional nos profissionais, tais emoes poderiam afetar, inadvertidamente, seus achados clnicos. Assim, variaes anatmicas normais poderiam ser

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interpretadas como indicativas de abuso sexual, na tentativa de ajudar na proteo da criana perante a justia. Nesse estudo, os residentes foram expostos a 15 slides de genitlias e nus de pr-escolares, metade inequivocamente normais e metade com alteraes tpicas de abuso sexual. Cada slide foi acompanhado, em momentos diferentes (intervalo de 3 semanas), de uma histria explcita de abuso sexual e uma histria no especfica que no sugeria abuso. Os mdicos deveriam responder com sim ou no pergunta: Estes achados fsicos so especficos de abuso sexual?. Os autores concluram que as informaes da histria clnica tiveram um impacto diferencial na habilidade de classificar corretamente os achados fsicos nas crianas potencialmente abusadas, e que nessa amostra a interpretao do exame fsico de crianas potencialmente abusadas no foi influenciada por vieses de expectativas. Recomendam mais estudos sobre o tema, j que slides no substituem casos reais e os dados no podem ser generalizveis devido s peculiaridades do programa de residncia mdica utilizado. Preocupa tambm o fato de que uma situao que freqentemente se apresenta aquela na qual, sem haver histria clnica, acha-se alteraes no exame fsico. Justamente nesta situao houve baixo percentual de interpretao correta do exame fsico pelos residentes. A maioria (2/3) dos 179 profissionais de sade mental (enfermeiros, psiclogos e psiquiatras) de um hospital universitrio em Londres relataram, em pesquisa realizada por Lab et al (2000), que nunca haviam tido treinamento para investigar ou tratar abuso sexual. A mesma proporo no se sentia suficientemente preparada para questionar seus clientes do sexo masculino sobre experincias de abuso sexual na infncia. A pesquisa apontou para a necessidade de treinamentos que inclussem trs pontos especficos: a) taxas de prevalncia de abuso sexual, especificamente entre homens, uma vez que muitos profissionais mostraram desconhecer a dimenso do problema; b) tcnicas para questionar sobre abuso sexual, uma vez que a maior parte dos entrevistados utilizava formas no sistemticas de abordagem, comprovadamente ineficazes para facilitar a revelao, segundo os autores: ou aguardavam que o paciente trouxesse tona o problema ou s questionavam quando se lembravam; c) sobre as conseqncias potenciais possveis do abuso sexual para as vtimas, que poderiam alertar para o problema. A constatao do despreparo de profissionais da rea de sade mental para lidar com uma questo que geralmente implica em aes especficas dessa rea, num hospital de ensino de um pas desenvolvido, no qual a questo do abuso sexual est em discusso h muito mais tempo que no Brasil, mostra mais uma face da complexa questo que o enfrentamento do abuso sexual.

Fundamentao Terica 3.3.2 Avaliao de servios especializados

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Esses trabalhos foram realizados em servios que se especializaram no atendimento a vtimas de violncia em geral e/ou de abuso sexual, alguns dos quais tambm se propem a acompanhar as vtimas. Socolar (1996) avaliou o conhecimento a respeito do abuso sexual numa amostra de mdicos que participavam de um programa estadual sobre avaliao de casos de maus-tratos contra crianas e adolescentes na Carolina do Norte (EUA), analisando tambm os fatores que afetam este conhecimento. A avaliao foi feita a partir de questionrios que abrangeram trs reas diferentes: avaliao clnica, documentao de tens essenciais e interpretao da suspeita. As respostas foram comparadas com as de cinco experts no assunto. A autora concluiu que o conhecimento sobre o assunto mostrou algumas deficincias especficas (em relao a doenas sexualmente transmissveis e na documentao de achados fsicos e de anamnese), e que geralmente melhor entre pediatras e pode ser melhorado por educao continuada. Horowitz et al (1997) analisaram os fatores que afetam a utilizao de servios de tratamento por meninas abusadas sexualmente, referidas por servios de proteo da rea metropolitana de Washington (EUA). Nesse trabalho, os autores analisam apenas os fatores de adeso ao tratamento psicoterpico. Concluem que o abuso iniciado em idade precoce e a presena de psicopatologia nestas pacientes (depresso e comportamento agressivo ou delinqente) foram os fatores preditivos para o comparecimento a um maior nmero de sesses de terapia. Uma avaliao realizada no SOS-Criana do CRAMI-Campinas em 1992 nos traz alguns dados importantes, embora no seja um estudo voltado apenas para o atendimento s vtimas de abuso sexual (Deslandes, 1993). O tipo de abuso (fsico, sexual, psicolgico ou negligncia), por exemplo, no influenciou no tempo de acompanhamento dos casos. Este tempo variava mais em funo da receptividade das famlias s aes do CRAMI e do acolhimento das orientaes, alm das limitaes dos recursos do servio. Outro dado que chama ateno o pouco tempo para atividades tericas devido sobrecarga de trabalho. No caso do CRAMI, o fato de trabalharem com estagirios com grande rotatividade e pouca experincia no tema torna este aspecto ainda mais preocupante. Por ltimo, chama ateno a dificuldade de integrao com outros servios, revelada na avaliao, percebendo-se como a rea mais crtica a da sade mental. Atravs de avaliao qualitativa e quantitativa, Cunha (1998) estudou o SOS-Criana da ABRAPIA. Assim como no CRAMI, a deficincia material e de recursos humanos

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interferiu no desempenho institucional. A equipe priorizava casos mais graves para serem atendidos mais rapidamente, e dentre estes estavam os casos de abuso sexual. Os ndices de comprovao das denncias foi de apenas 5,6% para o abuso sexual, em contraste com os 58% encontrados para negligncia e abuso psicolgico e 46,5% para abuso fsico. O trabalho mostrou a dificuldade de acompanhar as famlias, no apenas pela resistncia como tambm devido a questes materiais que dificultavam o comparecimento instituio. A falta de rede de servios no municpio do Rio de Janeiro tambm foi levantada. A autora referiu ainda que, apesar do ECA estabelecer a obrigatoriedade da notificao ao Conselho Tutelar, tal orientao no vem sendo regularmente respeitada, no s por esta como por outras instituies de atendimento, concluindo que o ECA ainda est longe de sair do plano da legislao para o plano da prtica (p.100). Outros aspectos foram apontados por Gonalves et al (1999) ao avaliarem a dinmica de atendimento prestado pelo programa SOS-Criana da ABRAPIA durante o ano de 1993. Esse estudo mostrou ndice de confirmao bem abaixo do encontrado por Cunha dentre os atendimentos de 1996, e os autores acreditam que aps aquele perodo tanto a populao quanto os tcnicos possam ter passado a compreender melhor a dinmica do fenmeno da violncia, encaminhando suspeitas mais fundamentadas. Os casos cujas denncias foram confirmadas tiveram tempo de acompanhamento maior e demandaram mais aes por parte da equipe em relao aos casos no confirmados. Os autores concluem pela necessidade de capacitao permanente de pessoal e de integrao do programa estudado rede de servios sociais e de sade. Em trabalho recente desenvolvido nos EUA, Socolar et al (2001) avaliaram cinco programas estaduais de diagnstico mdico de maus-tratos. Os autores ressaltam os melhores resultados alcanados em regies ou estados onde existem programas especialmente voltados para esse fim. Verificaram que o contedo dos programas em cada estado varia consideravelmente, mas identificaram questes comuns a todos eles: o financiamento para a manuteno das aes, quer atravs do estado, quer a partir de parcerias; um treinamento relacionado aos objetivos fundamentais do programa; e a organizao dos servios com nvel padro, planejados de acordo com as necessidades locais. Os autores enfatizam que a existncia de registros mdicos padronizados e de critrios uniformes para o contedo das notificaes so medidas teis para melhorar a qualidade da documentao.

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3.3.3 Avaliao de programas de preveno Apesar de inmeros programas e materiais desenvolvidos para ajudar crianas a prevenir ou escapar de abusos sexuais, sabe-se pouco a respeito do real efeito dessas propostas. Muitas avaliaes testam o aprendizado logo aps o programa educacional, mas h carncia de trabalhos que acompanhem a reteno do conhecimento por longo tempo (Conte, 1993). Alm disso, o tipo de conhecimento que se quer passar em alguns programas preventivos , por si s, de difcil apreenso pelas crianas. Trs exemplos dessas dificuldades so citados por Conte (1993): a compreenso de conceitos abstratos pelas crianas; a aceitao de que familiares e conhecidos possam tentar abusar sexualmente delas; e a idia de que a vtima no culpada pelo abuso sexual. Outras limitaes so apontadas por Taal & Edelaar (1997), especificamente em relao aos programas dirigidos aos escolares. A primeira seria o fato de que tais programas incluem indiscriminadamente todos os alunos, sem diferenciar aqueles mais ou menos vulnerveis, quando se sabe que alguns alunos seriam mais vulnerveis que outros. A segunda o contedo reduzido que passado sobre o abuso sexual, devido s limitaes impostas pelas escolas e pelos pais. Segundo os autores, embora represente a simplificao de um processo complexo, tem sido a nica forma encontrada at ento para introduzir o tema nas escolas. Alguns trabalhos tm se preocupado em avaliar o efeito negativo que programas de preveno de abuso sexual possam causar nos participantes, pela possibilidade de serem danosos para as crianas (causando ansiedade ou criando problemas comportamentais) ou criarem um falso senso de segurana nos membros da sociedade (Conte, 1993). Para Conte (1993), a questo-chave para a dcada de 90, em termos de preveno, seria verificar se as crianas podem, efetivamente, usar os conhecimentos adquiridos nesses programas para prevenir, escapar ou evitar seu prprio abuso. Nesse sentido, Finkelhor et al (1995) verificaram que os programas educativos desenvolvidos em escolas de ensino fundamental no esto associados reduo da incidncia do abuso sexual. Porm, consideram que isto no invalida tais programas, uma vez que eles aumentam a probabilidade da criana revelar sua vitimizao, alm de diminuir o nvel de culpa pelo abuso que sofreram. Estes autores lembram que as crianas so vulnerveis ao abuso sexual, em parte, por serem pequenas e fracas e estarem expostas a indivduos maiores, mais velhos e potencialmente agressivos, fatores esses que no podem ser alterados atravs de medidas

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educativas dirigidas a crianas, sendo necessrio o desenvolvimento de programas voltados para os agressores. Ao analisar os trabalhos que tratam da avaliao de servios de atendimento a vtimas, verifica-se que no h diretrizes norteando os temas que necessitam de aprofundamento. So estudos isolados, cada qual atendendo a necessidades locais, que no podem ser generalizados ou comparados. Vrios foram os aspectos enfocados: qualidade e formas de registro das informaes; conhecimento sobre o tema; diagnstico do abuso sexual; atendimento e acompanhamento dos casos; e a eficcia dos programas de preveno. Chama ateno o nmero reduzido de trabalhos que avaliam o atendimento de vtimas de violncia no nosso meio, no sendo encontrado nenhum enfocando especificamente o atendimento a vtimas de abuso sexual.

Metodologia

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METODOLOGIA 1 Tipo de estudo


Foi realizada uma pesquisa avaliativa do atendimento das vtimas de abuso sexual atravs da triangulao de mtodos. Trata-se de uma pesquisa de cunho quantitativo e qualitativo, que se insere no campo da pesquisa social. A opo por uma abordagem que articula os mtodos quantitativo e qualitativo deveuse s seguintes premissas: que o quantitativo e o qualitativo so complementares, como exposto anteriormente; que o atendimento nos servios de ateno sade so processos socialmente construdos, e portanto sua compreenso no pode ser reduzida a caractersticas biolgicas ou exteriores aos sujeitos; que uma avaliao de tais processos precisa levar em conta no s os fenmenos biolgicos e a tecnologia empregada pelos servios, mas tambm os significados sociais que influem nos contextos da ateno prestada.

2 Local do estudo
Nossa pesquisa foi desenvolvida no Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG), hospital de referncia para atendimento a condies clnicas peditricas de maior complexidade. Vinculado Universidade Federal do Rio de Janeiro e situado na Cidade Universitria, Ilha do Fundo, foi fundado em 1953 e desde ento desenvolve atividades de assistncia, ensino e pesquisa relacionados sade da criana e do adolescente. O atendimento populao ocorre em diversos nveis: ambulatorial (ambulatrios de pediatria geral e mais de vinte especialidades peditricas), de internao e de emergncia. A instituio atende mensalmente cerca de 2000 pacientes no Ambulatrio de Pediatria Geral, 3800 nos diversos ambulatrios de especialidades peditricas e 3000 no setor de Emergncia, alm de admitir em torno de 250 crianas para internao por ms.

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3 Definio das amostras, fontes de dados e instrumentos de coleta de dados


3.1 Para a abordagem quantitativa: Foram utilizadas duas fontes para a obteno dos dados quantitativos: banco de dados do AF: j existente no servio, construdo com o programa EPI-INFO, onde esto armazenadas algumas informaes bsicas sobre todos os pacientes atendidos no servio. Tem por finalidade auxiliar no controle do acompanhamento e atualizado semanalmente. Esta fonte foi utilizada apenas como ponto de partida para a seleo da nossa amostra. Atravs dela foi possvel identificar os nmeros dos pronturios dos pacientes registrados no AF como vtimas de abuso sexual. pronturios dos pacientes: cada paciente do IPPMG tem um pronturio prprio, onde ficam registradas todas as consultas, procedimentos, exames complementares, visitas domiciliares, contatos telefnicos, pareceres de especialistas, evolues de internaes e outros informes. Esses pronturios foram a fonte das informaes coletadas sobre os pacientes includos na pesquisa. A coleta de dados dos pronturios foi realizada em duas etapas: nos meses de agosto e setembro de 2000 e em maro e abril de 2001. Na primeira etapa, o banco de dados do Ambulatrio da Famlia registrava 125 vtimas de abuso sexual (casos suspeitos ou confirmados). Destas, 100 obedeciam aos critrios de incluso na nossa pesquisa: havia registro de suspeita ou de confirmao de abuso sexual; havia registro de atuao da equipe do AF no pronturio, e a primeira consulta havia sido a partir de abril de 1996 e pelo menos seis meses antes da coleta dos dados, de forma a haver tempo suficiente para o desenvolvimento de algumas aes pela equipe. O instrumento de coleta de dados foi testado com doze pronturios, tendo sido necessrias algumas alteraes at chegar forma final (anexo 1). Os 100 pronturios foram estudados e tiveram o protocolo de pesquisa preenchido na ocasio. Trs foram os motivos para realizar uma segunda etapa de coleta de dados a partir de pronturios: a) at maro de 2001 no havamos realizado a anlise dos dados j coletados dos primeiros 100 pronturios; b) tnhamos conhecimento, atravs de observao das reunies semanais da equipe, que um nmero razovel de pacientes com diagnstico de abuso sexual havia ingressado no servio nos ltimos meses; c) houve substituio de um pediatra da

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equipe em dezembro de 1999. Parte dos cem primeiros pacientes includos na primeira etapa (aqueles cuja primeira consulta havia ocorrido at maro de 2000) eram, assim, clientes do novo pediatra, porm sem tempo suficiente de evoluo que permitisse uma avaliao. Uma maior abrangncia do perodo avaliado se impunha, sob pena de importantes vcios de observao daquela amostra inicial. Sendo assim, em maro de 2001 fizemos nova busca no banco de dados do AF e verificamos que estavam cadastrados 436 pacientes, perfazendo um total de 588 abusos, sendo 166 registrados como vtimas de abuso sexual. Desses, 129 preencheram os critrios de incluso na pesquisa. Os 37 restantes foram excludos pelos seguintes motivos: quatro pronturios no foram localizados pelo Setor de Arquivo Mdico do IPPMG, o que impossibilitou sua anlise; duas crianas haviam sido atendidas por profissionais da equipe antes do AF constituir-se em servio estruturado; em trs pronturios no foi encontrado registro de qualquer profissional do AF; em outros trs casos no foi encontrada qualquer referncia a abuso sexual no pronturio; 25 pacientes haviam iniciado acompanhamento aps setembro de 2000 (data final limite estabelecida por representar seis meses antes da segunda fase de coleta de dados). Toda a coleta de dados de pronturios foi desenvolvida, portanto, utilizando esses 129 pacientes selecionados. Os dados foram armazenados em banco prprio, construdo especificamente para a pesquisa atravs do programa Epi-Info, verso 6.02. Cabe ressaltar que todos os pronturios estudados na primeira fase foram revistos na segunda etapa da pesquisa, devido possibilidade de terem ocorrido alteraes em algumas variveis do estudo entre as duas etapas. 3.2 Para a abordagem qualitativa Buscando atender aos objetivos desta pesquisa foram utilizadas as seguintes tcnicas para a coleta dos dados qualitativos: anlise documental; observao participante; entrevistas semi-estruturadas individuais; grupo focal.

Metodologia 3.2.1 A anlise documental

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A anlise documental baseou-se nas seguintes fontes: atas das reunies semanais de equipe realizadas entre novembro de 1995 e maio de 2001; relatrios do servio referentes s atividades desenvolvidas nos anos de 1995, 1996 e 1997 (nicos disponveis at a fase final da coleta de dados); e um relatrio de produtividade de atendimentos, advindo do banco de dados do AF e emitido em fevereiro de 2001. Procuramos resgatar, atravs dessas fontes, principalmente as questes histricas do AF, tanto as relacionadas sua criao quanto as que dizem respeito aos problemas vivenciados pela equipe e s formas de superao documentadas no perodo estudado e que dissessem respeito s variveis de interesse do estudo. 3.2.2 A observao participante A observao participante (OP) obtida por meio do contato direto do pesquisador com o fenmeno a ser estudado, permitindo recolher as aes dos atores em seu contexto natural, a partir de suas perspectivas e seus pontos de vista (Chizzotti, 1998). De acordo com Becker (1997), o grau de envolvimento do pesquisador com o grupo estudado pode variar desde um papel apenas de observador (no participando em absoluto de nenhuma atividade) at, em outro extremo, ser um participante em carter integral (estando sujeito s mesmas experincias que qualquer outro membro do grupo). Por pertencermos ao servio que est sendo avaliado, funcionamos como observador em carter integral. Como veremos adiante (item 5.2), tal tipo de integrao traz vantagens e desvantagens para a coleta e a anlise dos dados, exigindo cuidados especiais por parte do pesquisador. Nossa observao ocorreu atravs da participao nas reunies da equipe do AF no perodo compreendido entre 3/4/98 e 25/5/01. Existem trs momentos distintos nas reunies, que so demarcados pelos prprios componentes da equipe, e que podem ou no ocorrer num mesmo turno. So eles: a) discusses sobre os atendimentos da semana; b) discusses tcnicas / administrativas / de planejamento do ensino; c) discusses sobre a dinmica de grupo, com a participao de um psicanalista. Esta ltima mensal, as demais so semanais. Todas as etapas das reunies da equipe foram utilizadas para realizar nossa observao. Nossa presena assumindo um papel de observador foi explicitada desde o incio da coleta dos dados desta pesquisa, juntamente com a apresentao das linhas gerais do projeto em 3/4/98.

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No sendo um elemento estranho equipe, nem tampouco a nica a fazer anotaes durante as reunies (quase toda a equipe sistematicamente faz registros pessoais, por escrito, durante as reunies), a OP transcorreu de forma tranqila, embora com a curiosidade por parte de alguns sobre o que era anotado, certamente pelo fato de terem conhecimento de que a avaliao estaria sendo feita. Sem seguir um roteiro de observao, buscamos captar aspectos da dinmica de funcionamento do grupo e as dificuldades que eram trazidas para as discusses, em especial as relacionadas ao atendimento s vtimas de abuso sexual. Assim como na anlise documental, as observaes feitas nas reunies de equipe diziam respeito, muitas vezes, a aspectos gerais do servio, e no especificamente ao atendimento das vtimas de abuso sexual. Entendemos, no entanto, que so aspectos que dizem respeito generalidade dos casos, e portanto incluem o abuso sexual. 3.2.3 As entrevistas individuais A pesquisa qualitativa privilegia fundamentalmente duas tcnicas para o desenvolvimento do trabalho de campo: a entrevista e a observao participante. Ambas renem um corpus qualitativo de informaes. A entrevista a tcnica mais usada no processo de trabalho de campo. Atravs dela o pesquisador procura obter informaes contidas na fala dos atores sociais individual e/ou coletivamente. As entrevistas podem ser estruturadas (pressupem perguntas previamente formuladas), no-estruturadas ou abertas (nas quais o informante aborda livremente o tema proposto) ou semi-estruturadas, que correspondem a formas articuladas das duas anteriores (Cruz Neto, 1994). Mediante a entrevista podem ser obtidos dados de duas naturezas (Minayo, 1992): a) os que se referem a fatos objetivos e concretos da realidade; b) os que se referem diretamente ao indivduo entrevistado: suas atitudes, valores e opinies, ou seja, informaes subjetivas, ao nvel mais profundo da realidade. Estes ltimos s podem ser conseguidos com a contribuio dos atores sociais envolvidos. Minayo (1992) considera que toda entrevista, como interao social, est sujeita mesma dinmica das relaes existentes na nossa sociedade. Assim, em uma sociedade conflitiva como a nossa, cada entrevista expressa de forma diferenciada a luz e a sombra da realidade, tanto no ato de sua realizao quanto nas informaes nela produzidas. importante que a entrevista seja incorporada ao seu contexto, podendo ser complementada ou fazendo parte da observao participante.

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Utilizamos a entrevista semi-estruturada individual com os profissionais do IPPMG e de outras Instituies e com os pais/responsveis pelos pacientes. Por ter sido utilizada outra tcnica para as entrevistas com os profissionais do AF, estas sero apresentadas em tpico separado, que trata dos grupos focais. Transcrevemos pessoalmente todo o material gravado em fita cassete (entrevistas individuais e grupos focais), o que foi fundamental para ter uma noo geral desses dados, norteando a fase de anlise. Todas as fitas foram desgravadas ao trmino da pesquisa. a) Profissionais do IPPMG Foram selecionados alguns dos profissionais do IPPMG que mais haviam encaminhado pacientes includos na pesquisa. Entendemos que esses seriam os mais capacitados para auxiliar na avaliao do AF. Todos os encaminhamentos internos foram provenientes de mdicos, portanto no foram entrevistadas outras categorias profissionais do IPPMG. Com a inteno de incluir vrios setores da Instituio, e na busca de experincias diversas, foram entrevistados seis profissionais nos meses de julho e agosto de 2001: uma mdica da Enfermaria, um professor que atua no Ambulatrio de Pediatria Geral, uma professora do Ambulatrio de Dermatologia, uma mdica plantonista da Emergncia, um mdico que atua tanto no Ambulatrio Materno-Infantil quanto na Emergncia e uma mdica do Ambulatrio de Adolescentes. No houve nenhuma recusa em participar das entrevistas, tendo os profissionais se mostrado bastante solcitos e disponveis to logo contatados. Embora com o mesmo roteiro para todos, a durao das entrevistas variou de 20 a 40 minutos, por caractersticas prprias de cada entrevistado, uns mais concisos, outros mais prolixos. Realizamos pessoalmente todas as entrevistas com os profissionais do IPPMG, e a proximidade j existente com os profissionais facilitou a abordagem e o dilogo. A impresso geral de que o fato da entrevistadora pertencer ao servio que estava sendo avaliado no prejudicou a expresso dos colegas a respeito do mesmo. Ao contrrio, expressaram crticas e sugestes na medida em que pareciam compreender a relevncia de avaliar para melhorar o desempenho das atividades do AF, o que poderia reverter em melhoria para o trabalho de cada entrevistado. A entrevista englobou aspectos relacionados ao conhecimento do profissional sobre o AF, sua participao em treinamentos sobre violncia e especificamente sobre abuso sexual, suas relaes com o AF e sua impresso sobre a atuao do servio. O roteiro completo da entrevista encontra-se no anexo 2.

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Os profissionais do IPPMG esto identificados, na apresentao dos resultados desta pesquisa, como IPPMG 1, IPPMG 2 etc. b) Profissionais externos A seleo desses profissionais tomou por base o fato de pertencerem a servios ou Instituies que mais atuaram nos casos de abuso sexual includos na pesquisa e de terem participado diretamente do atendimento a alguns desses pacientes. Sendo assim, foram selecionados cinco profissionais, pertencentes a trs diferentes Instituies: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) / Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ): dois mdicos, professores do Departamento de Cirurgia, sendo uma do Servio de Ginecologia e um do Servio de Proctologia, ambos servios utilizados como referncia pela equipe do AF; Ncleo de Ateno Violncia (NAV): uma psicloga; Conselho Tutelar de Ramos: uma assistente social e uma conselheira tutelar. No servio de Proctologia do HUCFF, os dois primeiros profissionais contatados disseram no conhecer o AF, apesar de terem respondido pareceres de algumas crianas. Foi necessrio, ento, buscar um terceiro profissional desse servio. Os demais profissionais contatados aceitaram de pronto participar da pesquisa. semelhana do que ocorreu com os profissionais do IPPMG, realizamos pessoalmente todas essas entrevistas, sendo possvel perceber o interesse dos profissionais externos pela oportunidade de contato direto com uma profissional do AF. Quatro dos entrevistados discutiram casos especficos e todos fizeram perguntas sobre o servio no decorrer das entrevistas. A entrevista criou, assim, como possibilitou a troca de informaes entre os servios. As entrevistas ocorreram nos meses de agosto e setembro de 2001 e tiveram durao entre 25 a 45 minutos. Os principais aspectos abordados foram semelhantes aos dos profissionais do IPPMG. O roteiro da entrevista encontra-se no anexo 3. Os profissionais externos ao IPPMG esto identificados, na apresentao dos resultados desta pesquisa, como Profissional externo 1, Profissional externo 2 etc. uma oportunidade para que os entrevistados adquirissem maior conhecimento sobre o AF, bem

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c) Pais / responsveis

A seleo dos responsveis para as entrevistas buscou contemplar a variedade de situaes que se apresentam na prtica do AF, na tentativa de incluir vivncias diversificadas. A tabela 1 mostra as caractersticas dos casos selecionados.
Tabela 1 Caractersticas dos casos selecionados para entrevista dos responsveis
N do paciente selecionado 1 2 3 4 5 6 7 8 Faixa etria do paciente escolar escolar adolescente pr-escolar escolar escolar pr-escolar pr-escolar Relao com agressor IF* EF* EF + IF IF IF IF NI* EF + IF Situao do abuso Tipo de contato sexual N Acompanhamento Notificao Profissional episdios no AF do caso que de abuso atendeu no AF vrios 2 vrios 1 2 vrios NI NI irregular irregular abandono regular regular abandono abandono regular sim sim sim no sim sim no sim Pediatra 1 Pediatra 1 Pediatra 2 Enfermeira Enfermeira Pediatra 2 Pediatra 2 Enfermeira

confirmado manipulao confirmado confirmado sexo anal sexo oral e anal

confirmado manipulao confirmado suspeito suspeito suspeito penetrao digital manipulao NI penetrao digital

* IF = intrafamiliar; EF = extra-familiar; NI= no identificada

Convidamos, por telefone, cinco responsveis. Para os outros trs foram enviados telegramas, por no disporem de telefone para contato. O processo de convocao transcorreu sem maiores problemas e todos aqueles contatados por telefone aceitaram participar da avaliao do servio. Houve boa aceitao tambm por parte dos que receberam telegrama, deixando de comparecer apenas uma responsvel, cujo endereo no foi localizado (caso n 7). Assim, foram entrevistados sete responsveis: quatro mes, um pai, uma irm e um responsvel pelo abrigo onde a criana se encontrava na poca da entrevista. No foi necessrio substituir o paciente n 7 uma vez que havia sido selecionado por haver abandonado o acompanhamento e por termos outros casos nessa situao. Cabe ressaltar que o paciente n 3 tinha uma irm, escolar, que havia sido submetida a situaes de abuso semelhantes s suas, diferenciando-se por ter sofrido, tambm, estupro. Nessa fase houve uma intercorrncia porque uma me, apesar de concordar com a participao e haver conversado pessoalmente conosco, levantou a possibilidade de tratar-se de uma emboscada armada por seu ex-marido, autor do abuso sexual da criana em questo.

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Na dvida, telefonou para o Servio Social do IPPMG pedindo que fosse averiguada a veracidade da convocao e compareceu ao IPPMG um dia antes da entrevista para certificarse. Esta senhora mostrou-se bastante amedrontada e abalada emocionalmente com as ameaas do ex-marido, conforme foi possvel verificar atravs da gravao da entrevista. Tratando-se de uma famlia cuja freqncia ao AF tem sido bastante irregular, o comparecimento para a entrevista foi importante para atender a algumas necessidades da responsvel que foi atendida por profissional do AF no mesmo dia e para retomada do acompanhamento da criana. As entrevistas com pais e responsveis foram realizadas nos meses de agosto e setembro de 2001, por uma pesquisadora auxiliar treinada neste tipo de atividade, no pertencente Instituio. A opo por no realizarmos pessoalmente essa etapa da pesquisa deveu-se busca de iseno dos depoimentos dos entrevistados, tendo em vista havermos atendido alguns dos pacientes selecionados. A durao das entrevistas variou entre 25 e 40 minutos e foram abordados os seguintes temas: impresso sobre a estrutura de atendimento no AF e sobre vrios aspectos do atendimento prestado; relao com os profissionais; motivos para faltas/abandono; resultados alcanados; e satisfao com o atendimento. O roteiro dessas entrevistas encontra-se no anexo 4. Os responsveis esto identificados, na apresentao dos resultados desta pesquisa, como Responsvel 1, Responsvel 2 etc. 3.2.4 As entrevistas coletivas (grupos focais) A discusso de grupo (entrevista coletiva, grupo focal) enfatiza as opinies, relevncias e valores dos entrevistados em relao a determinado tema, tomando como foco o debate e a reflexo grupal. Portanto, difere da observao participante, que focaliza mais o comportamento e as relaes. importante para o aprofundamento qualitativo de questes socializveis e tem papel complementar s demais tcnicas. Junto com as entrevistas individuais, a observao participante e outras formas de coleta de dados compem a triangulao na coleta de dados, e possibilitam que o pesquisador construa uma srie de possibilidades de informaes que lhe indicam se seu caminho est correto (Minayo, 1992). Foram realizadas duas sesses com a equipe do AF, em agosto de 2001, utilizando a tcnica do grupo focal. As atividades tiveram durao de pouco mais de duas horas cada uma. Todos os profissionais que prestam atendimento no AF participaram das duas atividades, quais sejam: dois pediatras, duas psiclogas, uma enfermeira e uma assistente social. Apesar

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de ter sido convidada, uma terceira psicloga que faz parte da equipe encontrava-se de licena no perodo e no compareceu s duas atividades. Cabe ressaltar que esta profissional no presta atendimento s vtimas. As atividades foram conduzidas por dois profissionais no pertencentes ao IPPMG e com experincia na tcnica de grupo focal. Um deles conduziu o debate e o outro atuou como observador, controlando a gravao e fazendo as anotaes pertinentes durante as atividades. Dessa forma, tivemos a oportunidade de tambm participar ativamente da discusso, assumindo o papel de pediatra que desenvolvemos no servio avaliado. As duas atividades de grupo focal tiveram diferentes objetivos. Na primeira discutiram-se aspectos gerais sobre o AF, o desenvolvimento do trabalho em equipe e as relaes com familiares das vtimas e com servios externos. Na segunda, foram enfocadas questes especficas em relao ao abuso sexual e ao atendimento a vtimas desse tipo de abuso. Os roteiros das duas sesses encontram-se nos anexos 5 e 6, respectivamente, e ambos foram cumpridos em sua integralidade. A equipe vivenciou de forma positiva a experincia, chegando a ser verbalizado que as atividades deram oportunidade no apenas para reflexo sobre a prtica, como para organizar uma srie de conceitos, atividades e aes que, apesar de serem aplicados no dia a dia, ainda no tinham sido sistematizados em conjunto. Foi cumprido, nesse sentido, um dos objetivos da pesquisa estratgica, na qual o presente estudo se constitui. Os profissionais do AF esto identificados, na apresentao dos resultados desta pesquisa, como AF 1, AF 2 etc.

4 Variveis de avaliao
Entendendo que a nossa temtica a avaliao do atendimento vtima de abuso sexual no AF e de acordo com os objetivos estabelecidos para a pesquisa, trabalhamos com as seguintes categorias tericas: a) b) c) estrutura do AF; processo de atendimento s vtimas; resultados do atendimento s vtimas. A fim de operacionalizar tais categorias tericas, definimos um conjunto de variveis a serem estudadas. Muitas dessas variveis so qualitativas e dizem respeito s percepes dos atores envolvidos no atendimento s vtimas, ao processo de trabalho e s relaes nele desenvolvidas. Outras podem ser identificadas como indicadores tradicionalmente utilizados com enfoque quantitativo e, portanto, objetivamente mensurveis.

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Embora no seja uma varivel de avaliao, a caracterizao do perfil dos casos de abuso sexual atendidos foi includa por ser fundamental para discutir a adequao do atendimento demanda do servio. Utilizamos as seguintes variveis, que esto discriminadas no anexo 7 em funo de seus objetivos e com as respectivas descries, categorizaes, fontes e tcnicas de coleta: Para caracterizar o perfil dos casos de abuso sexual atendidos pela equipe: freqncia do abuso sexual no AF; associao com outros tipos de abuso; caractersticas dos pacientes em relao ao sexo e idade; caractersticas dos abusos sexuais em relao origem da suspeita, situao de confirmao na chegada ao AF, relao do agressor com a vtima, ao grau de familiaridade entre agressor e vtima, ao tipo de contato sexual e ao nmero de episdios de abuso sexual. Para avaliar a estrutura de atendimento s vtimas de abuso sexual no AF: estrutura fsica; equipe multidisciplinar; recursos materiais; referncia e contra-referncia. Para avaliar o processo de atendimento s vtimas de abuso sexual no AF: insero da clientela no AF (acesso ao AF, origem da demanda, motivos do encaminhamento, tempo decorrido entre o abuso e o atendimento); dinmica do atendimento (consulta de primeira vez, acompanhamento ambulatorial, avaliao clnica); envolvimento das famlias no acompanhamento; relaes do AF com outros servios e com a clientela; exerccio do trabalho em equipe; indicadores de processo (tempo mdio de acompanhamento dos pacientes, proporo de comparecimento regular, proporo de busca ativa de faltosos, mdia de consultas comparecidas, proporo de notificao dos casos); dificuldades dos profissionais para lidar com o abuso sexual. Para avaliar o resultado do atendimento prestado pelo AF s vtimas de abuso sexual: satisfao da clientela; modificaes na dinmica familiar; indicadores de resultado (proporo de resultados clnicos satisfatrios, proporo de reincidncia do abuso, proporo de confirmao do abuso pelo AF, proporo de casos em acompanhamento, proporo de abandonos, proporo de altas).

5 Anlise dos dados


5.1 Da anlise quantitativa: De acordo com Chizzotti (1998), a anlise de dados quantitativos tem como objetivo propor uma explicao do conjunto de dados reunidos a partir de uma conceitualizao da

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realidade percebida ou observada (p.69), podendo-se utilizar, para isso, dentre outras opes, as anlises estatsticas. Na nossa pesquisa utilizamos o sistema Epi-Info, verso 6.02, atravs de seu programa Analysis, para proceder anlise estatstica. Tal programa permite efetuar listagens, montar distribuio de freqncias, criar tabelas, calcular mdias, medianas, Odds-Ratio, teste de chiquadrado, dentre outras vrias possibilidades. Efetuamos uma anlise quantitativa descritiva, sendo os dados distribudos segundo variveis de interesse, em termos de freqncias absolutas e relativas. Foram investigadas associaes entre algumas das variveis includas no estudo e realizadas anlises dos dados com interesse na identificao de sua significncia estatstica. Quando pertinente, foram tambm utilizadas mdias e medianas das variveis. Buscando atender a um dos objetivos da pesquisa, trabalhamos com alguns indicadores de processo e de resultado selecionados a partir da bibliografia consultada (Donabedian, 1984), considerando tambm que a elaborao e a escolha de indicadores est condicionada qualidade e quantidade dos dados disponveis ou suscetveis de serem obtidos (Aguilar & Ander-Egg, 1994). : Indicadores de processo: Tempo mdio de acompanhamento dos casos: mdia dos tempos, em meses, que cada criana e/ou sua famlia compareceu ao servio, desde a primeira consulta at a data da alta ou da ltima consulta nos casos que no compareciam ao servio h mais de seis meses quando o pronturio foi revisto para a pesquisa , ou da anlise do pronturio nos casos que ainda estavam em acompanhamento na data da reviso do pronturio. Proporo de acompanhamento regular: nmero de pacientes que compareceram regularmente s consultas agendadas em relao ao total de pacientes que tiveram alguma seqncia de atendimento no servio. Foram, portanto, excludos os casos que compareceram apenas a uma consulta. Proporo de busca ativa em faltosos: relao entre o nmero de pacientes nos quais a equipe realizou busca ativa, por qualquer meio, e o total de pacientes que tiveram acompanhamento irregular. Mdia de consultas comparecidas por paciente: nmero total de consultas em relao ao nmero total de pacientes, considerando todo o perodo de acompanhamento no servio, incluindo as consultas da vtima e as dos familiares ou responsveis.

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Proporo de notificao dos casos: percentual de casos notificados para qualquer instncia legal at o momento da coleta dos dados, em relao ao total de casos estudados. Indicadores de resultado: Proporo de resultados clnicos satisfatrios: relao entre a soma dos pacientes que tiveram melhora das manifestaes clnicas com os que tiveram regresso total dessas manifestaes e o total de pacientes que tiveram a possibilidade de alguma avaliao da evoluo do quadro clnico. Proporo de reincidncia: relao entre o nmero de pacientes sobre os quais havia relato, no pronturio, de novo episdio de abuso durante o acompanhamento no AF, e o nmero de pacientes nos quais havia sido possvel identificar um primeiro abuso e que haviam tido algum acompanhamento no AF. Proporo de confirmao do abuso: relao entre o nmero de casos confirmados no momento da coleta de dados e o total de casos estudados. Proporo de casos em acompanhamento: relao entre o nmero de pacientes que haviam tido consulta no servio nos ltimos seis meses e o total de pacientes estudados. Proporo de abandonos: relao entre o nmero de pacientes que no compareciam no servio h seis ou mais meses e o total dos pacientes estudados. O critrio de tempo utilizado seguiu o determinado pela equipe para classificar os casos no banco de dados do servio, tendo sido estipulado pelo fato de que nenhum pacientes tem retorno agendado com intervalo superior a seis meses. Proporo de altas: relao entre o nmero de pacientes cujas altas do AF estavam registradas no pronturio e o total de pacientes estudados. 5.2 Da anlise qualitativa A pesquisa qualitativa produz um volume imenso de descries detalhadas, que precisam ser organizadas e compreendidas. Conseqentemente, o pesquisador colocado diante de um problema: analisar tais dados de forma sistemtica. Sendo assim, todo cuidado necessrio na fase de anlise. Atravs de um processo continuado, complexo e no-linear, no qual se procura identificar dimenses, categorias, tendncias, padres e relaes, os dados vo sendo trabalhados e seus significados desvendados (Alves-Mazzotti & Gewandsznajder,

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1998). A anlise dos dados foi ento desenvolvida durante toda a nossa investigao, num processo interativo com a coleta de dados. Trs grandes obstculos costumam estar presentes na fase de anlise de dados, segundo Minayo (1992). O primeiro a iluso da transparncia: o perigo da compreenso espontnea como se o real se mostrasse nitidamente ao observador. Quanto mais o pesquisador tenha a impresso de familiaridade com o objeto, mais se torna possvel tal iluso. O segundo obstculo diz respeito ao fato do pesquisador se envolver intensamente com mtodos e tcnicas, esquecendo-se dos significados presentes em seus dados. O ltimo obstculo, freqente na interpretao de trabalhos empricos, a dificuldade de relacionar a teoria com os dados obtidos no trabalho de campo. So necessrios conhecimento cientfico e experincia para superar esses trs obstculos. O primeiro desses obstculos particularmente importante para a nossa pesquisa, uma vez que somos parte do servio estudado, como j ressaltado anteriormente. Cicourel (1990) aponta que, se por um lado, a participao mais intensa do pesquisador supostamente lhe permite coletar dados mais ricos, por outro lado maior ser o perigo de virar nativo, adotando a maneira de perceber e interpretar o ambiente que prpria do grupo estudado, tornando-se cego para muitas questes importantes. Como soluo, Cicourel prope ao pesquisador possibilitar-se sadas do campo para revises peridicas sobre o que aconteceu e aonde vai a pesquisa. No nosso caso no foi vivel esse tipo de soluo, pela impossibilidade de nos afastarmos da assistncia s vtimas ou mesmo das reunies de equipe. Foi possvel, entretanto, adotar o exerccio do estranhamento. Tal prtica, proposta pela Antropologia, leva em conta que, ao estudar uma situao que exatamente a mesma do pesquisador, o familiar pode no ser conhecido (Schraiber, 1997). Prope-se, ento, tornar extico aquilo que familiar. Este foi o exerccio que utilizamos para buscar uma anlise mais fidedigna do objeto estudado nesta pesquisa. Dentre as tcnicas de anlise existentes, optamos por utilizar a Anlise de Contedo, que Bardin (1977:42) define como um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo / recepo destas mensagens. A base da anlise de contedo uma hermenutica baseada na deduo, a inferncia. A tcnica se aplica anlise de textos escritos ou de qualquer comunicao (oral, visual, gestual) reduzida a um texto ou documento e tem como objetivo compreender

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criticamente o sentido das comunicaes, seu contedo manifesto ou latente, as significaes explcitas ou ocultas (Chizzotti, 1998). A referida tcnica procura reduzir o volume amplo de informaes contidas em uma comunicao a algumas caractersticas particulares ou categorias conceituais que permitam passar dos elementos descritivos interpretao ou investigar a compreenso dos atores sociais no contexto cultural em que produzem a informao ou, enfim, verificar a influncia desse contexto no estilo, na forma e no contedo da comunicao (Chizzotti, 1998: 99). Na nossa pesquisa, a anlise de contedo foi utilizada especialmente como forma de sistematizar e interpretar as informaes obtidas atravs das entrevistas, luz dos objetivos da pesquisa. Foi necessrio, numa etapa posterior, escolher o tipo de tcnica a ser utilizada dentre as vrias que fazem parte da anlise de contedo. Optamos pela anlise temtica (cuja unidade de registro o tema), uma das modalidades mais utilizadas por aqueles que empregam a anlise de contedo (Gomes, 1993) e das mais adequadas investigao qualitativa do material sobre Sade (Minayo, 1992). Ela consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem uma comunicao, cuja presena ou freqncia de apario podem significar alguma coisa para o objetivo analtico escolhido (Bardin, 1977). Seguimos as trs etapas propostas por Bardin (1977) para operacionalizar uma anlise temtica: 1) pr-anlise: organizao do material a ser analisado atravs dos seguintes passos: leitura exaustiva do conjunto das comunicaes (leitura flutuante) e verificao da validade do material coletado em termos de exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinncia; reviso dos objetivos da pesquisa frente ao material coletado; elaborao de indicadores orientadores da interpretao final: determinao das unidades de registro (temas), das unidades de contexto (contexto do qual fazem parte as unidades de registro) e das categorias empricas (especficas, concretas), geradas a partir da coleta de dados, e que foram comparadas s categorias tericas prestabelecidas. 2) explorao do material: transformao dos dados brutos, visando alcanar os ncleos de compreenso do texto (recorte dos textos em unidades de registro, seguido de classificao e agregao dos dados em categorias tericas ou empricas que comandaram a especificao dos temas).

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3) tratamento dos resultados obtidos e interpretao: tentativa de desvendar o contedo subjacente ao que est sendo manifesto, buscando tendncias ou outras determinaes caractersticas do fenmeno que estamos estudando (Gomes, 1993). A anlise de contedo, modalidade temtica, foi assim utilizada para o estudo de todo o material coletado a partir das entrevistas individuais e dos grupos focais. O material foi analisado inicialmente de forma individual (cada entrevista), posteriormente foram confrontados internamente em cada grupo (profissionais do IPPMG, profissionais externos ao IPPMG e responsveis) e, finalmente, entre os diversos grupos, incluindo o representado pelos profissionais do AF. Esse material, j organizado de acordo com as categorias tericas estabelecidas na pesquisa, foi ento trabalhado numa anlise conjunta com os dados obtidos atravs das demais fontes.

6 Recursos
Em relao aos recursos humanos, alm da pesquisadora principal, um pesquisador auxiliar realizou as entrevistas com os pais / responsveis e dois outros profissionais participaram dos grupos focais com a equipe do Ambulatrio da Famlia (um como moderador e outro como observador externo, como j referimos anteriormente). Em relao aos recursos financeiros utilizados, foram remunerados pela participao na pesquisa o pesquisador auxiliar e um dos profissionais que realizou o grupo focal, com recursos prprios da pesquisadora principal, utilizando a bolsa FIOCRUZ do curso de Doutorado da ENSP. Foram disponibilizados vales-transporte para todos os responsveis e seus acompanhantes que compareceram s entrevistas, atravs da mesma fonte de recursos.

7 Aspectos ticos
Nosso projeto de pesquisa foi apresentado formalmente equipe do AF em 3 de abril de 1998, constando na ata desse dia que Ana Lcia apresentou sucintamente a sua proposta de tese de Doutorado, que envolve a avaliao de aspectos assistenciais do nosso grupo e tambm a participao de todos os componentes. Todos concordaram em participar e aceitaram a proposta geral do trabalho. Atendendo Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que trata das Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, nosso

Metodologia

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projeto foi submetido Comisso de tica em Pesquisa do IPPMG sob o n 04/00, sendo aprovado em 27 de dezembro de 2000. Todos os participantes tiveram garantidos o anonimato e sua participao foi espontnea e aps consentimento livre e esclarecido devidamente assinado, conforme estabelecido na referida resoluo (anexos 8 e 9). Apesar da aceitao, pertinente lembrar que podemos nos ver diante de um dilema tico, como ressalta Becker (1997), caso os resultados apontem para uma realidade desfavorvel ao servio. Tal dilema ocorre porque o investigador, por um lado, precisa elaborar relatos francos e irrestritos exigidos pela cincia e, por outro, tem a obrigao de no causar danos queles que permitiram que ele os estudasse. Becker acredita que a soluo do dilema encontra-se nos prprios compromissos ticos assumidos pelo investigador frente ao grupo estudado. Sugere que o pesquisador faa acordo claro com o grupo antes de iniciar o trabalho, alertando-os sobre todas as possibilidades desagradveis s quais podem estar se expondo. Acreditamos que uma forma de minorar tal problema seja comunicar ao grupo os resultados que apontem para a necessidade de modificaes no atendimento, medida em que forem detectados. Tal estratgia, prevista no tipo de pesquisa que realizamos, permite que sejam avaliados e corrigidos procedimentos no processo de avaliao. Desta forma, age-se eticamente no apenas com os profissionais, mas tambm com a clientela, que se beneficia mais prontamente das mudanas do servio. Nesse sentido, alm das comunicaes informais peridicas no decorrer da pesquisa e da prpria reflexo nos grupos focais que permitiu equipe rever uma srie de procedimentos de sua prtica diria, os resultados preliminares foram apresentados e discutidos formalmente com a equipe em outubro de 2001, em reunio da qual participaram os profissionais do AF ( exceo da psicloga que no havia participado dos grupos focais) e o psicanalista que faz a superviso do grupo. Esta pesquisa est em consonncia com o Cdigo de tica Mdica de 1988, no infringindo nenhum dos artigos relacionados no Captulo XII (Pesquisa Mdica).

Resultados e Discusso

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RESULTADOS E DISCUSSO
Objetivando tornar o texto menos enfadonho, a apresentao e a discusso dos resultados se daro concomitantemente, num mesmo captulo. Iniciaremos pela apresentao do histrico do Ambulatrio da Famlia e do perfil dos casos de abuso sexual atendidos no servio, para que o leitor se situe em relao ao contexto e s situaes que se apresentam equipe. Em seguida, apresentaremos a avaliao da estrutura existente para o desempenho das atividades, destacando a influncia dessa estrutura no funcionamento do servio. Continuando, abordaremos a avaliao do processo do atendimento s vtimas e, finalmente, os resultados obtidos a partir desse atendimento. A percepo dos atores envolvidos abranger alguns desses aspectos, sendo includa sempre que for pertinente faz-lo.

1 - Histrico do Ambulatrio da Famlia


No incio de 1995, alguns profissionais do IPPMG, interessados na questo da violncia e motivados por um convnio com fins de assessoria em pesquisa, firmado entre a instituio e a Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia (ABRAPIA), iniciaram encontros com a finalidade de elaborar um projeto para atividades nesta rea. Constitua-se, assim, o Ncleo de Ateno a Crianas Vtimas de Violncia e iniciava-se a pr-histria do Ambulatrio da Famlia. Durante o ano seguinte esses profissionais, j ento um grupo multiprofissional formado por aproximadamente dez pessoas dentre as quais havia pediatras, enfermeiras, psiclogas, assistentes sociais, nutricionista e um mdico epidemiologista, passaram a promover encontros semanais para estudo do tema da violncia contra a criana e planejamento de atividades institucionais de ensino, pesquisa e assistncia nesta rea especfica. A divulgao do Ncleo no IPPMG ocorreu atravs de um boletim informativo existente na instituio, de circulao interna. No final de 1995, e no incio do ano seguinte, esse peridico chamou ateno para a questo da violncia como um problema social, ressaltou os objetivos centrais do programa que estava sendo desenvolvido e abordou, brevemente, os seguintes temas: mortalidade por violncia, suspeita ou identificao de casos de maus-tratos na infncia, conseqncias da violncia e a obrigatoriedade da notificao aos Conselhos Tutelares.

Resultados e Discusso

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A instituio foi, assim, alertada para o tema em questo. Como conseqncia, gerouse uma demanda interna para atendimento de casos suspeitos de maus-tratos, levando implementao do Ambulatrio da Famlia (AF) em abril de 1996. A criao do servio foi feita atravs de deciso interna da equipe do Ncleo e formalizada junto Direo do hospital. A escolha do nome Ambulatrio da Famlia, segundo artigo publicado por profissionais que compem a equipe do prprio servio (Ferreira et al, 1999) no apenas tentava evitar a estigmatizao das crianas e famlias assistidas, como refletia uma proposta de trabalho que tem por base o entendimento de que a abordagem da dinmica das relaes familiares essencial para interferir no processo de violncia instalado contra a criana, uma vez que permite entender de forma mais global as causas e as conseqncias do abuso (p. 124). No mesmo artigo consta que o objetivo do servio identificar, acompanhar e prevenir recorrncias em casos de violncia contra a criana e o adolescente (p. 124), adotando uma abordagem emptica para melhor compreenso da dinmica das relaes intra e extrafamiliares que resultaram no ato violento. Em termos de espao fsico para desenvolvimento das atividades, registram-se duas necessidades desde o incio das atividades do Ncleo: o espao para o atendimento dos pacientes (o funcionamento do AF em si) e espaos para o desenvolvimento das demais atividades do Ncleo. O primeiro a ser resolvido foi o espao para o atendimento de pacientes do AF, atravs de ocupao de boxes de uma sala do Ambulatrio Geral de Pediatria desde 1996. A outra necessidade da equipe era a definio de um espao fsico institucional para o Ncleo, o que passou a ser discutido no incio de 1998. Havia inteno de obter-se uma sala administrativa prxima s salas de atendimento, que desse apoio s atividades assistenciais (disponibilidade de telefone, impressos etc.). Em agosto de 1999, conseguiu-se uma sala para este fim, contgua s salas de atendimento, na qual a equipe dispe de telefone, computador, pequena biblioteca, arquivo, e onde ficam disponveis os formulrios do servio. Como ocorre com os servios de unidades pblicas em geral, no se dispe de verba prpria oramentria, rotineira, para o AF. Recursos financeiros aportaram ao servio, provenientes unicamente de uma jornada tcnico-cientfica organizada pela equipe, de um prmio recebido na UFRJ como projeto de extenso, e da participao da equipe em um curso da Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro. Com esses recursos, adquiriu-se parte do material existente na sala administrativa do Ncleo (computador, mquina fotogrfica, materiais de escritrio), livros e a assinatura de uma revista especializada para consulta da equipe.

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A equipe do AF est constituda, desde o incio, por seis profissionais que prestam atendimento direto s vtimas: dois pediatras, uma enfermeira, uma assistente social e duas psiclogas. No decorrer dos cinco anos estudados, houve substituio de uma pediatra, de uma psicloga clnica e, por duas vezes, do assistente social. Os pediatras, a enfermeira e uma das psiclogas pertencem ao quadro de funcionrios da Universidade, enquanto a assistente social e a outra psicloga ao quadro do IPPMG. Houve a tentativa infrutfera de envolver um advogado na equipe. Funcionrio do IPPMG, esse profissional compareceu a algumas reunies e posteriormente alegou no ter disponibilidade de tempo para o trabalho demandado pelo AF. A necessidade de incorporar um advogado equipe no foi mais aventada desde ento. Cabe ressaltar que o Ncleo hoje em dia formado por esses seis componentes do AF e uma psicloga que, apesar de no prestar atendimento s vtimas, a responsvel pelo banco de dados do servio e participa da discusso de casos. Percebe-se, portanto, que a equipe do Ncleo praticamente se restringiu equipe do AF, j que permaneceram quase to somente aqueles profissionais que de alguma forma se envolveram com a assistncia. Na prtica, nem mesmo a equipe faz distino entre Ncleo e AF, sendo este ltimo o nico reconhecido tanto no IPPMG quanto externamente. Detalhes sobre as funes atualmente desempenhadas por cada profissional, sua forma de insero e atuao na equipe sero tratados adiante, na avaliao da estrutura do servio. Tem sido importante, para a integrao e fortalecimento da equipe, a atuao de um psicanalista, no pertencente aos quadros da Instituio, que desenvolve um trabalho voluntrio desde maio de 1998. Sua insero ocorreu por iniciativa da equipe, que sentia necessidade de superviso externa. Durante o primeiro ano, esse profissional participou semanalmente das discusses de casos e de alguns debates sobre o conceito de violncia. A partir do segundo ano, passou a comparecer apenas uma vez ao ms, dando suporte s aes e relaes da equipe, nos moldes de grupo operativo. Para esse encontro mensal so reservados 90 minutos da reunio de rotina da equipe (cuja durao de 3 a 4 horas, semanalmente), em datas pr-determinadas. Os profissionais do IPPMG no tinham qualquer formao na rea de atendimento a vtimas de violncia poca dos primeiros movimentos para a constituio do Ncleo, exceo de uma psicloga, com algum conhecimento terico do assunto, recm-chegada ao IPPMG transferida do Centro Brasileiro para a Infncia e Adolescncia. A formao tericoconceitual da equipe do AF sobre esse tema comeou em 1995, atravs da discusso de alguns textos relacionados ao assunto durante o ano que precedeu o incio do atendimento.

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A equipe adquiriu um pensamento terico reflexivo basicamente em trs momentos. O primeiro, no Curso sobre Violncia Domstica, ministrado em 1996 por uma psicloga experiente no assunto, de outra Universidade, a convite da equipe do Ncleo. Alm de suprir formao terica ao Ncleo, o curso foi realizado com o objetivo de sensibilizar um nmero maior de profissionais da instituio, tendo sido estrategicamente escolhidos aqueles que atuavam em setores onde a possibilidade de identificao de casos seria maior, a saber: Emergncia, Enfermarias, Setor de Triagem de pacientes e Ambulatrio Geral. Alm desses, foram selecionados professores do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ, que desempenhavam atividades nos Ambulatrios de Especialidades do IPPMG. O curso teve durao de 40 horas e contou com a participao de 40 profissionais, representando um marco institucional para o enfrentamento no IPPMG da violncia contra crianas. Um segundo momento foi a Jornada sobre Violncia contra a criana e o adolescente, organizada pela equipe do Ncleo, em 1997. Com durao de 16 horas, teve como principal objetivo a abordagem de aspectos prticos do atendimento s vtimas. O AF j estava em funcionamento na ocasio e muitos questionamentos surgiam da prpria prtica no servio e na instituio como um todo. Esse evento, aberto para profissionais do IPPMG e profissionais externos, contou com a participao de convidados experientes cuja contribuio foi a de dirimir dvidas e problemas suscitados pelo atendimento s vtimas. O terceiro momento na formao da equipe e de maior densidade de contedos foi a participao de seis profissionais do Ncleo (correspondendo a cinco dentre os sete que compem a equipe atual) no Telecurso de Especializao em Violncia Domstica, da USP. A especializao ocorreu durante o ano de 1997 e foi encerrada com um curso de 40 horas naquela Universidade, versando especificamente sobre abuso sexual, ministrado pelo professor Tilman Furniss, especialista de renome internacional. Tal curso exigia dos alunos que se agrupassem em equipes interinstitucionais, o que proporcionou aos profissionais do Ncleo do IPPMG contatos semanais com profissionais da ABRAPIA e da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro parceiros de equipe permitindo trocas e conhecimentos mtuos entre as instituies envolvidas e estabelecendo fortes vnculos que se mantm at os dias atuais. Desde ento os profissionais do AF no mais participaram, em conjunto, de quaisquer atividades externas visando sua formao terica e conceitual no tema da violncia, o que somente tem ocorrido em nvel individual. As discusses tericas foram ocorrendo com menor freqncia na medida em que a necessidade de discutir a prtica tornou-se prioritria durante as reunies. Desde maio de 1996, os registros das atas demarcam dois momentos distintos nas reunies: um para discutir

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casos, outro para demais assuntos (questes administrativas, de ensino, discusses tericas). Durante um ano, as reunies chegaram a ser em mais de um turno, uma vez que rotineiramente a discusso de casos avanava ao ponto de suprimir o outro momento da reunio. A preocupao em intensificar as reflexes tericas sobre violncia est registrada em atas durante todo o perodo estudado neste trabalho. Ocorreram algumas discusses com temas menos conceituais, voltados para a prtica do atendimento, tais como: entrevista de revelao para abuso sexual, genograma, orientaes ticas dos Conselhos Regionais de Medicina e Psicologia, dificuldades da notificao de casos, o papel do pediatra no atendimento s vtimas etc. Chegou-se tambm tentativa de sistematizao de algumas questes consideradas necessrias s atividades prticas, como, por exemplo, os critrios de alta, o tempo de acompanhamento dos casos e a especificidade das consultas de primeira vez. Tais discusses no chegaram a ser aprofundadas e os critrios e condutas, na prtica, tm sido avaliados caso a caso nas reunies de equipe. Retornaremos a esta questo mais adiante neste texto. No perodo estudado, percebe-se que a equipe investiu na organizao do trabalho assistencial. Nesse sentido, vislumbrando a possibilidade de conhecer e controlar os atendimentos prestados, foi elaborado um banco de dados do servio, com informaes sobre os pacientes e o atendimento realizado, o qual foi implementado um ano aps o incio do funcionamento do AF. Esse banco armazenaria dados dos atendimentos realizados pelos pediatras e pela enfermeira, na poca os nicos que recebiam pacientes de primeira vez, representando a porta de entrada para o AF. Foi elaborada, ento, uma ficha correspondente aos dados que constavam no banco, a ser preenchida na primeira consulta e atualizada a cada atendimento. Cada paciente tem uma ficha no servio e seu preenchimento no substitui as anotaes rotineiras do pronturio a cada contato ou consulta com a equipe. Em maro de 1998, a partir de pesquisa realizada por uma profissional da equipe, e de um primeiro relatrio a partir do banco de dados, verificou-se a necessidade de se rever e reestruturar o banco existente. O grupo discutiu novas variveis a serem introduzidas, tendose assinalado que no se poderia ampliar em muito as variveis, visto que poderia vir a comprometer a confiabilidade dos dados. Durante o ano de 1999, houve vrias reunies sobre a ficha para coleta dos dados e verificou-se ainda deficincias no formato do banco de dados e na qualidade dos dados l inseridos. Como conseqncia, passou-se a fazer lentamente, mas de forma sistemtica, a reviso dos pronturios com correo das informaes contidas no banco de dados, revelando a preocupao da equipe com a qualidade do material ali contido.

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Em agosto de 1999, foi implementado o banco de dados no formato que utilizado at o momento e, em fevereiro de 2000, foram discutidas mudanas nas fichas de registro de atendimento de forma a adequ-las ao novo formato do banco. Dessa ficha constam, assim, dados de identificao da criana e de seus responsveis, dados sobre o abuso e o agressor, os encaminhamentos realizados, a situao do caso quanto notificao e a relao de consultas, uma a uma, com registros de comparecimento ou falta, de modo a permitir rpida identificao da regularidade e da manuteno do acompanhamento do caso (anexo 10). Tal ficha passou a ser preenchida apenas para os pacientes que ingressaram no servio a partir daquela data (fevereiro de 2000), ficando os casos antigos com fichas nos formatos anteriores. Este tem sido um problema da utilizao deste banco de dados em pesquisas, uma vez que nas fichas antigas faltam os dados includos mais recentemente. Embora durante o ano de 1998 tenha havido a tentativa, por parte da coordenao da equipe, de incluir dados prprios dos atendimentos das psiclogas e da assistente social no banco de dados do servio, tal iniciativa no teve continuidade. Constata-se, assim, que o banco de dados do AF conta apenas com os registros das consultas mdicas e de enfermagem, sem a incluso de dados especficos da psicologia e do servio social. Uma vez que no ano de 2001 a assistente social passou a prestar alguns atendimentos sem interferncia direta de outros profissionais da equipe (devido grande demanda do servio), esta tem tambm preenchido a ficha de registro geral correspondente a cada paciente que ingressa no AF. A ausncia de dados dos atendimentos prestados pelas psiclogas e pela assistente social dificulta a visibilidade do trabalho dessas profissionais a partir do banco de dados do servio, sendo necessria a utilizao do pronturio para obter qualquer informao sobre esses atendimentos. evidente que a vertente assistencial do Ncleo de ateno a crianas vtimas de violncia, representada desde 1996 pelo Ambulatrio da Famlia, tem sido a responsvel pela divulgao e pelo reconhecimento interno e externo do trabalho da equipe. Embora exista uma home page do Ncleo desde agosto de 1997, poucas foram as manifestaes de conhecimento da equipe atravs deste meio e no h qualquer material impresso de divulgao do Ncleo ou do AF, quer para profissionais, quer para a clientela. Apenas alguns poucos documentos foram enviados para outros servios durante os anos estudados, porm com o objetivo de orientar profissionais a respeito do funcionamento do AF, e no o de divulgao do servio ou do Ncleo. Alm das atividades assistenciais, todos os membros da equipe do AF participam de atividades de ensino, interna e externamente UFRJ, j previstas desde a implementao do Ncleo. O servio ainda no inseriu alunos nas atividades assistenciais de forma rotineira,

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porm tem permitido estgios de alunos de graduao e ps-graduao interessados, tanto no ambulatrio quanto nas reunies de equipe. Os profissionais do Ncleo tm ministrado aulas em cursos regulares para graduao de medicina, enfermagem e fonoaudiologia, todos da UFRJ. Alm dessas atividades, no segundo semestre de 1999, a equipe comeou a ministrar uma disciplina abordando o tema Violncia contra a criana e o adolescente. Trata-se de disciplina de escolha opcional oferecida no curso de medicina da UFRJ, com 12 semanas de durao. As 4 horas semanais incluem atividades tericas e a discusso de casos atendidos no AF. Esta disciplina tem ocorrido regularmente, duas vezes ao ano, e envolve toda a equipe. Em mdia apenas 60% das dez vagas disponibilizadas por semestre tm sido preenchidas, segundo os prprios alunos devido pouca divulgao da existncia da disciplina, ainda relativamente nova como opo no curso de Medicina. Na avaliao dos alunos, a disciplina, alm de proporcionar conhecimento mais aprofundado sobre o tema em questo, tem sido importante por favorecer contato com equipe multidisciplinar e por chamar ateno para questes geralmente no abordadas no curso mdico, como as de natureza psicolgica, social e legal. Nos ltimos anos, o tema Violncia contra crianas e adolescentes foi inserido em diversos cursos de extenso ocorridos no IPPMG, e alguns livros didticos organizados por profissionais da instituio tambm incluram captulos sobre o tema. Convites para apresentao do trabalho da equipe ou para ministrar aulas sobre o tema em outras instituies ocorreram desde o primeiro ano de funcionamento do AF, tomando grande vulto nos anos de 1999 e 2000. Eventos nas reas de Psicologia, Enfermagem, Medicina e Segurana Pblica contaram com a participao de membros da equipe no decorrer dos anos estudados. Chama ateno a baixa demanda na rea de Servio Social, o que pode ser explicado pela dificuldade de envolvimento pleno dos assistentes sociais que integraram a equipe at recentemente, nas atividades no assistenciais do grupo. Este perfil condiz com caractersticas gerais do Servio Social do IPPMG, que tem se mostrado um servio voltado exclusivamente para a assistncia, no desenvolvendo atividades de ensino ou pesquisa na instituio. Nas atividades das quais participam, notrio que os membros da equipe do AF contribuem devido experincia concreta com o atendimento s vtimas. Vrios dos eventos dos quais participaram tinham o carter de treinamento de outras equipes para atendimento de crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos. A experincia com a assistncia tem permitido uma pequena, mas constante produo cientfica por parte de alguns membros da equipe, em conjunto ou individualmente. A maior parte dessa produo versa sobre questes relacionadas assistncia s vtimas, ou seja, a

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experincia prtica tem sido um instrumento no apenas para o ensino, mas tambm para a produo cientfica. Percebe-se, no entanto, que esta produo se concentra em alguns membros da equipe, sendo necessrio um esforo no sentido de envolver de forma mais abrangente todos os profissionais. Pelo exposto, pode-se perceber que as aes da equipe do AF ocorrem num contexto institucional de boa aceitao, nos trs nveis previstos para serem desenvolvidos na instituio (assistncia, ensino e pesquisa); a prpria equipe tem investido mais intensamente nas questes assistenciais, sendo o desenvolvimento dos dois outros nveis quase exclusivamente conseqncia do primeiro; a equipe mantm uma certa estabilidade em termos de sua constituio; a equipe est atenta aos deslizes e desvios que ocorrem no dia a dia, embora no consiga transformar muitos diagnsticos em aes concretas para resoluo dos problemas.

2 Perfil dos casos de abuso sexual


A apresentao a seguir, do perfil dos casos de abuso sexual, tem por objetivo tornar visvel ao leitor um panorama das situaes que se apresentam equipe do AF. Est dividido em trs subitens, nos quais descreveremos brevemente: a) a freqncia do abuso sexual em relao aos demais atendimentos; b) as caractersticas das crianas e adolescentes atendidos, segundo sexo e idade; c) e as caractersticas dos abusos sexuais. Acreditamos que este seja um contedo importante para auxiliar na compreenso geral desta pesquisa, embora um estudo aprofundado das caractersticas dos abusos fuja aos nossos objetivos. 2.1 Freqncia do abuso sexual no AF Um panorama geral dos atendimentos do AF, no perodo estudado, mostrou que o abuso sexual representa um percentual expressivo dos casos (tabela 2).

Resultados e Discusso Tabela 2 Distribuio da clientela atendida no AF, segundo o tipo de abuso. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N = 436 pacientes e 588 abusos) Tipo de abuso Abuso fsico Abuso sexual Negligncia Abuso psicolgico Total Nmero de abusos 170 166 154 98 588 Percentual 28,9 % 28,2% 26,2% 16,7% 100,0%

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Essa distribuio tem sido a mesma desde que se comeou a elaborar estatsticas do servio, com o abuso sexual ocupando um lugar de destaque no usualmente descrito por outras instituies que prestam atendimento a crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos, onde a negligncia e o abuso fsico so os mais freqentes. Em 1998, a equipe discutiu possveis causas para esse comportamento, sendo levantados trs fatores que poderiam contribuir para isto: o abuso sexual mobiliza mais o profissional de sade que, conseqentemente, encaminharia mais esse tipo de abuso ao AF; o IPPMG unidade de referncia, o que poderia aumentar a deteco do abuso sexual a partir de avaliaes clnicas mais minuciosas dos pacientes, ao ser investigada uma grande diversidade de sinais e sintomas que se apresentam instituio; e, por fim, muitas situaes de negligncia que no eram suficientemente severas no haviam sido assumidas pelo AF, mas pelo setor de Pediatria Geral, diminuindo relativamente esse tipo de violncia no servio em questo. De fato, o percentual de abusos sexuais observado no AF (28,2%) mais elevado do que a maioria dos servios que no esto inseridos diretamente em unidades de sade, como por exemplo a Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia, cujo percentual de abuso sexual, dentre os casos atendidos em 1998, foi de 9,4% (ABRAPIA, 1999) e o Centro Regional de Ateno aos Maus-tratos na Infncia, onde o abuso sexual representou 19,8% dos atendimentos em 1996 (CRAMI, 1997). Dentre as notificaes recebidas pela SES/RJ, entre julho de 1999 e outubro de 2001, o abuso sexual foi o menos freqente, estando presente em 20% dos casos (Jornal do Brasil, 2001). Constatamos, atravs de entrevista com profissionais no pertencentes ao IPPMG, que de fato eles seguem critrios diversos para encaminhamento de casos para o AF, selecionando-se, no entanto, aqueles mais complexos ou que necessitam de avaliao mdica,

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o que certamente contribui para o maior nmero de casos de abuso sexual. As opinies abaixo descritas ilustram esses critrios:
... quando a gente manda, no uma coisa emergencial ... mas tinha que ser encaminhado para algum que pudesse fazer acompanhamento mdico. [profissional externo3] ... geralmente quando voc precisa mandar pro AF, a situao difcil, grave, frgil, voc no vai ter condio de fazer o atendimento aqui por algum motivo... [profissional externo 4] ... quando eu cheguei aqui, me disseram:... casos de estupro, IPPMG. Porque l o melhor lugar pra avaliar, e tudo isso. Ento eu sempre fiz isso... caso grave, de violncia domstica, IPPMG. [profissional externo 5]

No perodo estudado, algumas vtimas de abuso sexual tambm foram encaminhadas por rgos da Justia para esclarecimento diagnstico, o que no aconteceu com outros tipos de abuso. Percebe-se, portanto, que tanto os profissionais externos quanto os do prprio AF, de certa forma, selecionaram a clientela e estabeleceram uma ordenao de importncia para os tipos de maus-tratos, na qual o abuso sexual aparentemente se destaca. Parece, tambm, que o AF assumiu um papel de servio de referncia para este tipo de abuso. Um outro aspecto que pode ser verificado, tambm atravs da tabela 2, que os 436 pacientes apresentaram 588 abusos, ou seja, algumas crianas e adolescentes do AF foram vtimas de mais de um tipo de abuso. Segundo Kinard (1994), um dos espinhos para a pesquisa relacionada aos maus-tratos contra a criana justamente a classificao de formas mltiplas deste tipo de violncia, j que embora se prefira trabalhar com variveis caprichosamente categorizadas, raramente os maus-tratos existem nas formas isoladas desejadas pelos pesquisadores. Essa foi uma questo que tambm mereceu esforo de superao na nossa pesquisa. Embora tenhamos selecionado os pacientes a partir de sua classificao como vtimas de abuso sexual, verificamos que em 31% deles havia associao com outros tipos de abuso, com as diversas combinaes mostradas na tabela 3.

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Tabela 3 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo associao com outros tipos de abuso. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N= 40 pacientes) Tipo de associao Abuso sexual + fsico Abuso sexual + negligncia Abuso sexual + psicolgico Abuso sexual + fsico + psicolgico Abuso sexual + fsico + negligncia Abuso sexual + psicolgico + negligncia Abuso sexual + fsico + psicolgico + negligncia Total Nmero de pacientes 9 6 13 3 4 4 1 40

Kinard (1994) levanta uma srie de questes em relao associao de formas de maus-tratos, dentre elas as seguintes: embora os estudos devessem incluir subgrupos representativos de todas as combinaes possveis, muitas delas ocorrem raramente e seria difcil obter amostras representativas para conduzir anlises apropriadas; os tipos de maus-tratos denunciados ou confirmados podem no refletir todas as formas de maus-tratos sofridos pela criana; quando uma criana sofreu diversos tipos de maus-tratos, concomitantes ou no, difcil para o pesquisador determinar se os efeitos so resultado do tipo mais recente ou de efeitos cumulativos de todos os tipos; independentemente de como os maus-tratos so definidos, nenhum investigador pode ter certeza de que os tipos de maus-tratos representam formas puras de abuso. Esse mesmo autor se refere a um trabalho desenvolvido por ele prprio, no qual utilizou uma classificao hierrquica para resolver o problema das mltiplas formas de abuso: abuso sexual com ou sem abuso fsico ou negligncia foi classificado como abuso sexual; abuso fsico com ou sem negligncia foi classificado como abuso fsico; e negligncia sem abuso sexual ou fsico foi classificada como negligncia. Chama ateno a no incluso do abuso psicolgico, no comentada pelo autor. Na nossa pesquisa, classificamos todos os casos de abuso sexual como tal, independentemente de haver ou no associao com os demais tipos de abuso, semelhana do que foi utilizado pelo autor supracitado. Entretanto, trabalharemos com duas categorias

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(abuso sexual com e sem associao com outros tipos de abuso) sempre que acharmos que tal distino poder interferir em alguns dos resultados encontrados na avaliao do servio. A opo por incluir todas as vtimas de abuso sexual na avaliao, abrangendo as que tm outros abusos associados, foi corroborada pelo fato da equipe considerar o abuso sexual como aquele que requer mais especificidades em seu atendimento, o que pode ser verificado atravs dos seguintes depoimentos:
Tem uma dinmica completamente distinta, o que de modo geral requer exames complementares, que nos outros voc no faz... traz uma carga muito forte no atendimento, ento a carga vivida pela famlia, pela criana e por ns profissionais que estamos lidando com aquela situao gera uma reao no profissional, os outros no tanto... A gente cria uma reao imediata que de repulsa. [AF 1] ...est dentro do tabu do incesto, acho que passa por a, a coisa mais profunda l da alma da gente. Mas ele o tipo de abuso que traz mais dificuldade. E at no dia a dia mesmo, nas discusses a gente percebe a dificuldade. At uma observao que foi feita recentemente que a gente no consegue lidar com o agressor do abuso sexual da mesma forma que lida com o agressor das outras formas de abuso [AF 1] O abuso sexual o grande stress [AF 4]

2.2 Caractersticas dos pacientes atendidos por abuso sexual Relatrio interno do AF, emitido em fevereiro de 2001, mostrou que no h predominncia de um sexo numa anlise dos 417 pacientes atendidos pelo servio at ento (51,7% para sexo feminino e 48,3% para o masculino). Esse relatrio no especificava os sexos por tipo de abuso. No entanto, reforando dados da literatura, verificamos a predominncia do sexo feminino dentre as vtimas de abuso sexual no servio, como pode ser verificado no grfico 1.

Resultados e Discusso Grfico 1 Distribuio das vtimas de abuso sexual atendidas no AF, segundo sexo. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129)

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Masculino 29,5%

Feminino 70,5%

Segundo a literatura, o abuso sexual tem sido mais freqentemente identificado em meninas, embora cada vez mais seja notificado este tipo de abuso nos meninos. Gordon & Jaudes (1996) encontraram 89% de meninas em sua amostra (servio de emergncia) e Palusci et al (1999), 78% (em dois servios de proteo criana). As meninas tambm predominaram dentre estudantes adolescentes numa grande amostra estudada por Garnefski & Arends (1998), representando 80% dos que relataram terem sofrido abuso sexual. Relatrio da ABRAPIA, referente a 121 casos de abuso sexual atendidos no ano de 1998, mostra que o sexo feminino representava 71,1% das vtimas e o masculino 28,9% (ABRAPIA, 1999), semelhana da distribuio que encontramos. Segundo Lab et al (2000), a noo de que homens podem ser vtimas de abuso sexual relativamente recente, de modo que os estudos a respeito esto ainda comeando a surgir. Se, por um lado, as vtimas do sexo masculino no revelam suas experincias (por negarem que as mesmas tenham sido abusivas, por vergonha ou por medo das conseqncias negativas), por outro, os profissionais de sade identificam menos o abuso sexual em homens, apesar dos efeitos se mostrarem semelhantes em ambos os sexos. Alguns motivos para essa segunda situao so levantados pelos autores: os profissionais no suspeitam ou no investigam a possibilidade de abuso sexual no sexo masculino; muitas vezes no acreditam na revelao de abuso feita por homens; negam, junto com os pacientes, que a experincia tenha sido abusiva, por acreditarem que a experincia com mulheres mais velhas signifique iniciao vida sexual ou por terem dificuldades em admitir a ocorrncia de atividades homossexuais. Contextualizando culturalmente a postura dos profissionais de sade, Lab et al (2000) ressaltam que eles no seriam imunes s crenas, mitos e esteretipos existentes na sociedade.

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Portanto, compartilhariam de muitos pontos de vista amplamente difundidos tais como a feminilizao da vitimizao e a masculinizao da opresso, que colocam as mulheres como vtimas e os homens como agressores, dificultando a visibilidade da vitimizao masculina. Ao chegarem ao AF, a mdia de idade das vtimas de abuso sexual includas nessa pesquisa foi de 6,8 anos, com mediana de 6,5 anos, variando de 10 meses a 18 anos de idade. A idade mdia das crianas abusadas sexualmente que chegaram a um servio de emergncia em Chicago (EUA), estudado por Gordon & Jaudes (1996), foi de 6,4 anos, e mdia semelhante foi encontrada por Palusci et al (1999) em dois servios de proteo infncia nos EUA (7,4 anos), ambas semelhantes encontrada no AF. Considerando-se as mesmas faixas etrias e comparando os dados do AF com os da ABRAPIA (tabela 4), verifica-se que existe diferena na distribuio da ocorrncia por faixa etria, embora em ambos os servios a maior parte se encontre entre 2 e 10 anos de idade. Tabela 4 Comparao da faixa etria das vtimas de abuso sexual atendidas no AF e na ABRAPIA Faixa etria < 2 anos 2 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 18 anos Amb. Famlia (abril/96 a set/00) N= 129 casos 3,9% 36,5% 45,2% 13,4% 1,6% ABRAPIA* (1998) N= 121 casos _ 41,3% 28,1% 25,6% 5%

* Relatrio de atividades do ano de 1998 (ABRAPIA, 1999)

Nota-se que no foi atendida pela ABRAPIA nenhuma vtima de abuso sexual menor de 2 anos de idade. provvel que um servio do tipo SOS-Criana, como o caso, tenha menos oportunidade de diagnosticar abuso sexual nessa faixa etria, por se tratarem de crianas ainda sem capacidade para relatar abusos, sendo as suspeitas mais relacionadas a alteraes fsicas ou comportamentais. Tais alteraes levam os familiares a buscarem ajuda de profissionais de sade, que podem ento suspeitar de abuso sexual. As diferentes formas de captao dos casos desses dois servios (um principalmente por denncia annima e o outro pela procura espontnea dos responsveis ou encaminhado por profissionais de sade) tambm podem influenciar na maior ocorrncia dessa faixa etria num servio de sade.

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Admitindo como ponto de corte a idade de 12 anos a fim de identificar os adolescentes de acordo com a definio do ECA verificamos que apenas 6,9 % das vtimas de abuso sexual atendidas pelo AF no perodo estudado correspondiam a adolescentes. Segundo o ltimo relatrio do AF (fevereiro de 2001), poucos so os adolescentes atendidos pelo servio (8,4%). A clientela do IPPMG tambm reduzida na faixa etria que corresponde aos adolescentes. Isto se deve a limitaes na capacidade do Servio de Adolescentes do hospital em atender demanda e tambm ao fato de existir limite mximo de idade (13 anos incompletos) para atendimentos na Emergncia e para internao nas enfermarias. Certamente esses fatores contribuem para o reduzido nmero de atendimentos de adolescentes no AF, j que a maior parte da demanda do servio advm de encaminhamentos internos e h pouca procura espontnea, como veremos adiante. A equipe do AF identificou algumas diferenas entre o atendimento de crianas e o de adolescentes, considerando este ltimo mais difcil pelos seguintes motivos: muda completamente a dinmica do atendimento uma vez que com o adolescente voc tem que obrigatoriamente criar um espao de troca; o nosso dilogo se faz de outra forma, alterando o que de praxe na consulta peditrica, que est centrada num dilogo profissional-pais ou responsveis; ainda que sua maior capacidade de verbalizao possa ser til para esclarecer o abuso sofrido, o adolescente tem mais meios de compreender a situao e at de jogar com a gente, podendo dissimular; o adolescente pode aceitar ou no o atendimento, enquanto com a criana, a me faz um trabalho de aceitao do profissional. Ento voc tem uma mediao...; a gente no tem formao pra atender o adolescente; a prpria dinmica do AF tem toda uma montagem da maneira de atender que no especfica pro adolescente, no contemplando, por exemplo, o atendimento inicial apenas com o adolescente, sem os familiares; a montagem da equipe tem que ser diferente para que possa suprir as necessidades do atendimento do adolescente. Um outro estudo realizado na ABRAPIA, tambm relativo aos casos atendidos em 1998, mostrou que a concentrao de vtimas de abuso sexual ficou na faixa etria entre 0 e 10 anos (Abreu, 1999). A autora comenta que a maior prevalncia nesta faixa etria ocorre possivelmente por ser a mais frgil fsica e emocionalmente, alm de ter maior dependncia dos cuidados dos pais e/ou responsveis. Esse estudo, porm, limitou-se ao abuso intrafamiliar, o que certamente influenciou o predomnio dessa faixa etria. A mdia e a mediana de idade das meninas do nosso estudo foram iguais (7 anos) e ligeiramente maiores que as dos meninos, que foram de 6,4 e 6,2 anos, respectivamente. Verificamos que no havia adolescentes (pacientes com 12 ou mais anos de idade) do sexo

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masculino dentre os pacientes estudados. O pequeno nmero de adolescentes da nossa amostra (apenas 9 no total) no nos permite aprofundar o estudo a respeito. Dentre as 86 vtimas de abuso sexual que Guerra (2000) estudou, apenas quatro correspondiam ao sexo masculino, e todas tinham at 5 anos de idade. O autor aventou a hiptese de que nessa faixa etria nenhum dos sexos pode defender-se do abuso, e que com o aumento da idade os meninos passam a defender-se melhor, diminuindo a possibilidade de tornarem-se vtimas. Referiu-se, tambm, possibilidade dos abusos em meninos mais velhos serem encobertos por questes culturais, como j comentamos anteriormente. Fischer & McDonald (1998), alm das possibilidades supra-citadas, aventam tambm a hiptese de meninos ps-pberes serem menos desejados pelos agressores do sexo masculino do que os pr-pberes. Analisando a ocorrncia do abuso sexual em relao a sexo e idade, esses autores verificaram que meninos mais velhos so menos propensos a serem abusados sexualmente do que meninas mais velhas, no havendo tal diferena nas idades mais precoces (7 anos ou menos). Em relao faixa etria para a ocorrncia de abuso sexual, segundo Snchez (1997) todas as investigaes confirmam que a puberdade seja o perodo mais vulnervel. Entretanto, possvel que em idades precoces o abuso possa no ser reconhecido, ou a prpria criana possa no se recordar dos abusos. Na literatura h relatos de abuso sexual desde o perodo neonatal (Zavaschi et al, 1991). Procuramos resgatar na nossa pesquisa a idade da criana no primeiro episdio de abuso sexual, o que foi obtido para 63 dos 129 pacientes (48,8%). Essa mostrou-se pouco abaixo do que encontramos para a idade de chegada ao AF (descrita acima): variou de 1 a 15 anos, com mdia de 6,1 anos e mediana de 6,5 anos. interessante notar que 58 entre as 63 crianas (92%) tiveram o primeiro episdio de abuso entre 2 e 10 anos de idade, sendo 28 delas entre 2 e 5 anos e as outras 30, entre 6 e 10 anos. Muram (1999) relatou que a idade mdia encontrada na literatura para a ocorrncia do primeiro incidente de abuso sexual varia entre 8 e 11 anos. Um pouco acima, portanto, do encontrado no AF. 2.3 Caractersticas dos abusos sexuais 2.3.1 Origem da suspeita Na maioria dos casos estudados foi possvel identificar quem suspeitou da ocorrncia de abuso sexual, como pode-se verificar no grfico 2.

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Grfico 2 Distribuio das situaes de abuso sexual atendidas no AF, segundo a origem da suspeita. Abril de 1996 a Setembro de 2000. (N=129)

N o identificado 0,8% Profissional IPPMG 28,7%

C onselho Tutelar 0,8%

Profissional externo 5,4%

Familiar 64,3%

interessante notar que a preocupao em relao a uma possvel ocorrncia de abuso sexual, na maioria das situaes, surgiu dentro da prpria famlia. Este dado parece apontar para uma tomada de conscincia dos familiares em relao necessidade e possibilidade de mudar a situao, quebrando o silncio e buscando atendimento a fim de ajudar as vtimas. O relatrio do AF, emitido em fevereiro de 2001, revela a diferena do abuso sexual em relao aos demais tipos de abuso no que diz respeito origem da suspeita, e confirma a importncia dos familiares para a suspeita do abuso sexual: neste tipo de abuso a famlia surgiu em percentual semelhante ao dos profissionais de sade como responsveis pela suspeita (46,9% e 50%, respectivamente), enquanto nos outros tipos de abuso os profissionais representaram quase a totalidade dos responsveis pela suspeita (84,6 % no abuso fsico, 92,1% na negligncia e 93,2% no abuso psicolgico). Sendo os castigos fsicos freqentemente utilizados na cultura brasileira como meio educativo e a negligncia e o abuso psicolgico pouco reconhecidos pelos familiares, compreensvel que em geral esses casos surjam a partir da suspeita dos profissionais de sade. A diferena dos achados nos levantamentos da nossa pesquisa e do relatrio do AF, em relao ao abuso sexual, deve-se provavelmente a problemas no preenchimento das fichas de pacientes do AF, fonte de dados para o relatrio. Verificamos, nas reunies de equipe, que este dado especfico era interpretado e preenchido de forma desigual por um dos profissionais responsveis pelo preenchimento da ficha. Como j foi relatado, o banco de dados do AF passa atualmente por revises devido constatao de falhas desse tipo e falta de dados verificados em levantamentos anteriores. Embora o referido relatrio englobe 152 vtimas de

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abuso sexual, os dados sobre a origem da suspeita, por exemplo, s estavam disponveis em 98 casos. 2.3.2 Situao de confirmao do abuso na chegada ao AF primeira consulta no AF, verificamos que em seis casos (4,7%) no havia suspeita de abuso sexual, ou seja, as crianas haviam sido encaminhadas por outros tipos de maustratos. Em 56 casos (43,4%), os profissionais registraram no pronturio que havia suspeita de abuso sexual. Os 67 casos restantes (51,9%) classificamos como confirmados pelos seguintes motivos: a) apesar de, em geral, no haver registro claro no pronturio de que esses abusos estavam confirmados, notava-se a falta das palavras suspeita de na impresso sobre o caso, descrevendo-se apenas abuso sexual..., o que os diferenciava das situaes suspeitas. A pouca clareza dos registros de pronturio em relao ao abuso estar confirmado, numa primeira consulta, pode dever-se insegurana do profissional que atende em afirmar, de pronto, a ocorrncia do abuso sexual, sem ter tido a possibilidade de contato mais intenso com a criana e sua famlia. Retomaremos essa discusso adiante, quando apresentarmos a situao de confirmao dos abusos aps atuao da equipe do AF. b) esses casos contemplavam os critrios de confirmao estabelecidos pela equipe do AF. Pode-se verificar no anexo 10 que no bloco chegada ao AF, da ficha do paciente que serve como fonte de dados para o banco do servio, h um item denominado razes de confirmao na chegada. Esse item, de preenchimento livre por parte do profissional que presta o atendimento, tem no entanto opes fechadas para a digitao no banco de dados. Tais opes foram estabelecidas em equipe e so os critrios adotados para confirmao dos maus-tratos em geral. So eles, tal como constam nas opes do banco de dados do servio: relato da criana; testemunha; testemunha por familiar; exames complementares; a combinao desses quatro critrios dois a dois; e outros critrios. Verificamos junto profissional que alimenta o banco de dados, e que portanto classifica as anotaes das fichas, que: testemunha refere-se a algum que no da famlia mas presenciou o abuso; e exames complementares inclui os exames laboratoriais e as alteraes no exame fsico. A partir da consulta aos pronturios, e tomando por base os critrios acima utilizados pelo servio, alguns dos quais foram por ns desdobrados, utilizamos na nossa pesquisa os seguintes critrios para classificar os abusos como confirmados: relato da criana para um profissional (de sade, na escola, na delegacia etc) e/ou relato da criana para outra pessoa

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(parentes, amigos etc) e/ou existncia de testemunha do abuso (quer seja pessoa da famlia ou no) e/ou alteraes de comportamento compatveis com abuso sexual (comportamento sexualizado masturbao excessiva, brincadeiras) e/ou verificao de alteraes fsicas sugestivas de abuso sexual, quer seja por familiares, quer seja por profissionais de sade e/ou outros critrios. Com base nesses critrios, para os 67 pacientes que chegaram ao AF com situaes de abuso confirmadas, verificou-se o seguinte: em 88,1%, houve relato da criana para alguma pessoa; em 29,9%, a criana relatou para um profissional; em 29,9%, algum presenciou o abuso; em 34,3%, a criana apresentava alteraes de comportamento compatveis com abuso sexual; em 20,9%, algum familiar verificou alteraes fsicas compatveis com abuso sexual; em 22,4%, algum profissional de sade verificou alteraes fsicas compatveis com abuso sexual; e, em dez casos (14,9%), a confirmao se fez por outros critrios, dentre eles, quatro casos nos quais o agressor admitiu o abuso. Nota-se que vrias situaes apresentavam mais de um dos critrios selecionados e que, na maioria das vezes, a vtima j havia manifestado o abuso ao chegar ao AF, quer direta e verbalmente, quer indiretamente atravs de alteraes comportamentais. Retomaremos a discusso desses critrios mais adiante, na avaliao dos resultados do atendimento, uma vez que a confirmao dos abusos pela equipe foi uma das variveis estudadas. Verificamos atravs desse levantamento a necessidade de reviso da ficha de preenchimento de dados do AF, incluindo nela critrios fechados (para no permitir vieses de interpretao por parte do digitador) e a possibilidade de incluso de outras combinaes de critrios. necessrio tambm discutir os critrios disponveis no banco, pois no so claros (ex: testemunha e testemunha familiar); englobam situaes diversas num mesmo critrio (ex: alteraes no exame fsico so includas no critrio exame complementar); e no contemplam situaes bastante freqentes nos pronturios dos pacientes estudados e na literatura, como, por exemplo, as alteraes de comportamento, que tm sido includas na categoria outros. Certamente, se os profissionais do AF, ao preencherem as fichas, tivessem que categorizar seus casos de acordo com esses critrios o que no acontece pois a codificao feita posteriormente por outro profissional , j teriam percebido a necessidade de discutir e aperfeioar tais critrios.

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2.3.3 Relao do agressor com a vtima A relao do agressor com a vtima no pode ser identificada em 24% dos casos, pelo fato de no haver suspeitos. Tais situaes representam aquelas encaminhadas ao AF por profissionais, baseados no em queixa familiar de abuso sexual e sim, to somente, pela verificao de alteraes fsicas ou de comportamento condizentes com abuso sexual. Em 47,3% o abuso foi intrafamiliar; em outros 24,8%, o agressor no pertencia famlia da vtima (abusos extra-familiares), sendo a includos os vizinhos, amigos da famlia, colegas de escola e bab; e em 3,9%, houve relato de abuso intra e extra-familiar concomitantemente ou em perodos diferentes. A distribuio dos casos, segundo a relao entre agressor e vtima, pode ser melhor visualizada no grfico 3. Grfico 3 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a relao do agressor com a vtima. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129)

Ambos 3,9%

N o identificada 24,0%

Intra-familiar 47,3% Extra-familiar 24,8%

O maior percentual de abusos intrafamiliares encontrado em nossa amostra no encontra respaldo na maior parte da literatura consultada. Manion et al (1996) relatam que inquritos comunitrios realizados no Canad e nos EUA mostraram que o abuso sexual extra-familiar o mais prevalente entre crianas, alcanando cifras acima de 70% quando so includos abusos sem contato fsico. Wyatt et al (1999) tambm encontraram, em sua amostra, mais de 60% de agressores extra-familiares. Fischer & McDonald (1998), em estudo com 1101 casos obtidos em arquivos policiais no Canad, verificaram 56% de abuso extra-familiar e relataram que uma reviso de dez estudos mostrou que a incidncia do abuso intrafamiliar geralmente menor que a do abuso extra-familiar, alcanando cifras de 10% a 50% dos casos.

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Guerra (2000), em seu trabalho realizado na Bolvia, embora no explicite os percentuais de agressores intra e extra-familiares, tambm relata que a maioria das agresses so perpetradas por agentes extra-familiares. A predominncia de agresses intrafamiliares, revelada na nossa amostra, encontra paralelo em Flores (1998), que relata que os abusos extra-familiares representam menos de 20% dos abusos sexuais. Verificamos situao semelhante no Programa SOS-Criana da ABRAPIA, no qual 63,2% dos abusos sexuais foram praticados por familiares (ABRAPIA, 1999). A maior ocorrncia de abusos intrafamiliares pode ser explicada pelas caractersticas do IPPMG, que atende predominantemente crianas numa faixa etria ainda muito dependente dos familiares, e no atende grandes emergncias, sendo pouco freqentes, por exemplo, situaes de estupro. Pesquisas sugerem diferenas entre os abusos intra e extra-familiares sob diversos aspectos. Fischer & McDonald (1998) citam em seu trabalho algumas dessas diferenas, comparando o que a literatura diz a respeito com o que verificaram em seu trabalho: a gravidade do abuso na literatura no h consenso a respeito, embora haja mais estudos mostrando que o abuso intrafamiliar, por geralmente ser de maior durao e ter maior freqncia de contatos, possibilitando progresso gradual do toque penetrao, envolveria os mais srios danos. Fischer & McDonald verificaram incio mais precoce, durao mais longa, maior nvel de intruso e mais seqelas fsicas e emocionais nas vtimas de abuso intrafamiliar; o uso de agresso fsica ou verbal tambm controverso o que se encontra na literatura. Se por um lado, no abuso intrafamiliar, a maior disponibilidade da vtima e o tempo mais prolongado de contato entre agressor e vtima poderiam ensejar o desenvolvimento do uso da violncia, por outro lado, estranhos seriam mais freqentemente responsveis por agredir vtimas mais velhas, que ofereceriam mais resistncia, e portanto os abusos extra-familiares estariam mais associados a ameaas e maior intensidade de agresses. Fischer & McDonald verificaram que agressores intrafamiliares fazem menos uso de fora fsica ou verbal, ou seduo, e maior uso de instrues para evitar a revelao por parte da vtima; o sexo das vtimas a literatura consistente em relao a esse aspecto: as vtimas dos abusos intrafamiliares so, mais freqentemente, crianas do sexo feminino; h maior probabilidade de meninos serem abusados sexualmente por estranhos ou conhecidos que no so parentes. Fischer & McDonald no verificaram diferenas de sexo das vtimas em seu estudo;

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a idade das vtimas a literatura mostra que crianas mais jovens so mais freqentemente vtimas de abuso intrafamiliar, enquanto, as mais velhas, de extra-familiar. O ponto de corte seria em torno dos 5 anos de idade. Fischer & McDonald verificaram que as vtimas do abuso intrafamiliar foram significativamente mais jovens do que as do extrafamiliar, no primeiro episdio de abuso (6,9 anos e 9,8 anos, respectivamente); a durao do abuso em geral verifica-se maior durao dos abusos intrafamiliares, devido maior acessibilidade s vtimas e menor probabilidade de notificao ou de notificao precoce. Relaes abusivas com durao maior do que um ano, bem como relaes com durao desconhecida, ocorrem especialmente nos casos intrafamiliares. Os dados de Fischer & McDonald corroboraram os achados de maior durao do abuso intrafamiliar: enquanto 24% desses casos duraram mais de 1 ano, apenas 3,6% dos extrafamiliares tiveram essa durao. Kercher & McShane (apud Conte, 1993) verificaram que nos abusos intrafamiliares mais provvel ocorrerem carcias e intercurso heterossexual, e menos provvel ocorrer exibicionismo, do que nos abusos extra-familiares. Embora haja diferenas nos dois tipos de abuso sexual, sabe-se que o abuso extrafamiliar tambm causa problemas tanto para as vtimas quanto para os familiares, sendo necessrio que a equipe de sade atue tendo em mente essas conseqncias. O grfico 4 apresenta a distribuio dos agressores, segundo sua familiaridade com a vtima, nos 98 casos em que esta identificao foi possvel. Para uma mesma vtima existiram, algumas vezes, mais de um agressor, perfazendo um total de 108 agressores. Grfico 4 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o grau de familiaridade do agressor com a vtima. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=108 agressores)
O utro parente Estranho 3,7% 2,8%

Av 5,5% Irmo 8,3% Primo 8,3%

O utros conhecidos* 31,5%

Tio 9,3% Padrasto 10,2% Pai 20,4%

* Outros conhecidos: vizinhos, colegas de colgio, bab, amigos da famlia.

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No relatrio do AF, emitido em fevereiro de 2001, verificou-se que o abuso sexual difere dos demais tipos de abusos em relao ao agente agressor. Tal como constatamos no grfico 4, nesse relatrio foi possvel verificar grande variedade de agressores sexuais e os pais/responsveis no representavam a maioria deles, embora contribussem com expressivo percentual. Nos abusos fsico e psicolgico, ao contrrio, o relatrio aponta que pai/padrasto e me/madrasta foram os principais responsveis pelos abusos (juntos, foram responsveis por 79,6% das agresses no abuso fsico e 89,2% no psicolgico), tendo a me um maior percentual no abuso fsico; na negligncia tambm, me que se atribui a quase totalidade dos casos (83,1% ). Os agressores estranhos vtima representaram apenas 2,8% dentre os agressores identificados da nossa amostra. Manion et al (1996) encontraram percentual igualmente baixo (9,1%), numa amostra exclusivamente de abusos extra-familiares. Guerra (2000) relatou que 21% dos agressores encontrados em sua pesquisa na Bolvia eram desconhecidos das vtimas. Verifica-se, assim, que de fato as crianas e adolescentes em geral so vtimas de pessoas que tm acesso a elas e, muitas vezes, to conhecidos que gozam de sua confiana. Dentre os 108 agressores identificados na nossa pesquisa, apenas trs (2,7%) eram do sexo feminino: uma bab da creche, uma madrinha e uma irm. A literatura tambm mostra uma freqncia maior de homens como agressores: Snchez (1997) encontrou percentual de 87% para homens e Abreu (1999) verificou o agressor do sexo masculino em 89,7%. Na estatstica de Lewis & Stanley (2000), as mulheres representaram 1,58% dos agressores. Segundo as autoras, h duas correntes de pensamento que tentam explicar o percentual significativamente menor de mulheres entre os agressores sexuais. A primeira delas defende que tal ocorrncia deve-se sub-notificao, pelo fato das atividades muitas vezes no serem reconhecidas como abusivas quando praticadas por mulheres. O outro ponto de vista defende que o abuso sexual praticado por mulheres , de fato, menos freqente que o praticado por homens. As mulheres no cometeriam abusos sexuais suficientes para se tornar um problema merecedor de considerao. Acreditamos que ambas as situaes, em conjunto, possam explicar o baixo percentual de agressoras no abuso sexual. Embora a idade dos agressores no tenha sido includa como varivel para estudo na nossa pesquisa, a existncia de crianas e adolescentes perpetradores de abuso sexual dentre os casos que vm sendo atendidos pela equipe foi uma questo levantada pelos profissionais do AF, em uma das sesses de grupo focal. Embora em ambas as situaes seja difcil caracterizar a ocorrncia do abuso sexual, entre crianas parece ser ainda mais complicado, como pode-se verificar nas seguintes falas:

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fica complicado pra definir se teve ou no abuso sexual, na prtica, quando tem acontecido entre crianas... E s vezes com adolescentes. Porque o conceito existe, mas... [AF 2] Eu acho que isso entre crianas, de alguma maneira, no . A no ser que tenha uma diferena muito grande de vivncias, de entendimento... de repente um menino muito ingnuo de 10 com um de cinco, tambm de repente no tem abuso, n? [AF 4] Entre crianas caracterizado mais um jogo sexual, entendeu? A questo da descoberta entre crianas, isso j normal de ocorrer... acontece no desenvolvimento, n? [AF 5] E, ainda que haja uma diferena maior, se esse maior, esse adolescente, tiver algum comprometimento, a gente sabe que ele no est na verdade com um desenvolvimento adequado pra aquela... Ento a gente tem que contextualizar tudo o que chega, na verdade. Nada pode ser direto... A questo da diferena de 5 anos. Mas mesmo assim a gente tem que estar vendo o desenvolvimento deles. Na prtica um horror. [AF 3]

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Perpetradores de abuso sexual de todas as idades j foram identificados na literatura (Conte, 1993), e em 20% dos casos notificados nos EUA os agressores so adolescentes (AAP, 1999). Agressores sexuais pr-pberes tm sido pouco estudados e pouco reconhecidos no contexto da violncia familiar. Williams (1994) considera que comportamentos abusivos em crianas decorrem de abusos prvios severos (sexual ou fsico). Assim, o abuso sexual cometido por crianas seria a expresso sexual da agressividade, e no a expresso agressiva da sexualidade (p. 119). O autor acredita que diversos fatores contribuem para a baixa percepo do abuso sexual cometido por crianas: a) na cultura ocidental, a sexualidade usualmente no atribuda s crianas, sabendo-se pouco sobre o que um comportamento sexual tpico entre elas; b) a sociedade atribui comportamentos sexuais abusivos a adultos, considerando o que ocorre entre crianas como apenas uma fase de seu desenvolvimento. Assim, jogos sexuais so erroneamente evocados para explicar os mais diversos comportamentos, desde curiosidades pelo corpo do outro at penetrao forada; c) por fim, at recentemente admitia-se que atividades sexuais entre crianas da mesma famlia eram menos srias do que os contatos externos. comum, na prtica, surgir dvida se a atividade na qual se envolveram duas crianas significa experimentao ou abuso. Considera-se que um comportamento tpico da infncia seja mtuo, de natureza no coercitiva e de acordo com o nvel de desenvolvimento da criana (Williams, 1994). Finkelhor prope que se considere como contatos aceitveis entre prpberes ou adolescentes jovens aqueles que envolvem crianas da mesma idade, que sejam

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mutuamente iniciados, sejam limitados no tempo e envolvam apenas toques ou exibicionismo (Finkelhor apud Wissow, 1990). A preocupao da equipe com crianas e adolescentes que supostamente cometeram abuso sexual fica clara atravs de duas situaes peculiares que dizem respeito a essa parcela dos agressores, explicitadas nas atividades de grupo focal: esses agressores muitas vezes so chamados para entrevista, o que no uma prtica com os demais agressores de abuso sexual, e, sempre que possvel, so encaminhados para avaliao investigativa dos motivos que os levaram a cometer o abuso; h um cuidado especial na notificao de situaes que envolvem agressores dessas faixas etrias, principalmente nos abusos no confirmados, pela dificuldade de julgar o impacto de uma notificao para a vida futura do suposto agressor. Foi ressaltado, tambm, que a situao que tem sido mais fcil trabalhar tem sido adolescente da mesma famlia: abusadores adolescentes da mesma famlia tem sido a situao que d mais conversa, mais possibilidade de trabalhar na psicologia atualmente. 2.3.4 Tipo de contato sexual O tipo de contato sexual ocorrido entre o agressor e a vtima foi identificado em 81 casos da amostra estudada (62,8%), totalizando 116 contatos. A distribuio da freqncia de cada tipo de contato ocorrido est apresentada no grfico 5.

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Grfico 5 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o tipo de contato sexual. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N= 116 contatos)

Manipulao de mamas Masturbao do 3,5% agressor 3,5% O utras manipulaes 5,1% Sexo oral no agressor 6,0% Sexo oral na criana 6,0%

O utros contatos (2) 15,5%

Manipulao genitlia da criana 31,0%

Sexo anal 13,0% Estupro 6,9% Tentativas diversas (1) 9,5%

1 tentativas de praticar sexo oral ou vaginal, ou tentativas de manipulaes, sem sucesso 2 - atritar o pnis na genitlia, na regio anal ou nas coxas; beijar a boca da criana; penetrao digital na vagina e/ou no nus; lamber a orelha da criana; chupar o pescoo da vtima; exibicionismo para a vtima; ejacular sobre a criana; instruir a criana para praticar sexo oral com outra criana.

Verifica-se que a manipulao da genitlia da criana foi o tipo de contato mais freqente no AF, e que a maior parte dos contatos representou prticas fisicamente menos invasivas. Dentre as situaes de abuso extra-familiar que estudaram, Manion et al (1996) encontraram como principais experincias abusivas as que so menos invasivas fisicamente (muitas crianas tiveram mais de um tipo de experincia): o toque com conotao sexual sobre roupas (63,6%), a manipulao de genitlia da criana ou a instruo para a criana se masturbar (56%), o exibicionismo (34,8%) e o convite para participar de prticas sexuais (22,7%) foram as prticas mais freqentes. Prticas mais invasivas surgiram, no entanto, dentre os abusos extra-familiares estudados por esses autores, com freqncia acima da observada no AF: sexo oral na criana (18,2%), penetrao digital anal ou vaginal (15,2%), intercurso vaginal (13,6%) e intercurso anal (12,1%). Na literatura h classificaes de abuso sexual baseadas nos comportamentos sexuais aos quais as crianas foram expostas. Nesse sentido, Hazen & Fonseca (1998) dividem o abuso sexual em: sensorial (inclui pornografia, exibicionismo, linguagem/imagem sexualizada, assdio); por estimulao (carcias inapropriadas em partes consideradas ntimas

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ou de forma insinuante, assdio); e por realizao (relaes sexuais com contatos fsicos genitais). Russell (apud Conte, 1993) atribuiu nveis de gravidade aos abusos sexuais, de acordo com o tipo de contato ao qual foi submetida a vtima: muito graves: tentativa ou realizao de intercurso vaginal, oral ou anal, cunnilingus e anilingus; graves: tentativa ou realizao de carcias em genitlia, intercurso simulado e penetrao digital; menos graves: tentativa ou realizao de tocar as ndegas, coxas, pernas ou outras partes do corpo, mamas cobertas ou genitlia; beijos. No nos parece adequado atribuir graus de seriedade ao abuso sexual apenas a partir do tipo de contato entre a vtima e o agressor, uma vez que uma infinidade de fatores contribuem para tornar um caso mais complexo, como vimos anteriormente. Embora a equipe do AF no tenha, de fato, identificado o tipo de contato como uma das dificuldades a serem enfrentadas na abordagem dos casos, especificamente para o trabalho psicoterpico parece que esse aspecto tem efeitos importantes, a julgar pelos relatos de uma das psiclogas, descritos a seguir:
... mais difcil quando houve assim um grande abuso, realmente, com a criana, que a criana ficou toda arrebentada... Agora, quando no ficou assim to atingida, mesmo sendo muito difcil, mais fcil trabalhar com a famlia. [AF 4] Os que eu peguei do fsico, abuso muito grande, fica uma coisa totalmente fechada. Elas no trabalham nada... elas no falam da situao, no entram na situao. Fica muito difcil trabalhar [AF 4]

2.3.5 Nmero de episdios de abuso sexual O nmero de episdios de abuso sexual foi identificado em 76 (58,9%) dos 129 pacientes estudados. Dentre estes, verificamos que houve episdio nico em 40,8%, dois episdios em 15,8%, trs ocorrncias em 1 caso (1,3%) e muitas vezes em 42,1%. Kassim & Kasim (1995) no conseguiram identificar o nmero de episdios em 32,6% das 101 vtimas de abuso sexual confirmados, atendidos por uma equipe de referncia num hospital da Malsia. Embora o percentual no identificado no AF seja maior (41,1%), cabe lembrar que, em muitos casos, a suspeita surgiu sem qualquer relato que permitisse identificar episdios de abuso.

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Na nossa amostra, os abusos confirmados tiveram episdio nico em 38% das vezes e vrios episdios em 41,3%. Os pacientes com associao de outros tipos de abuso tiveram, igualmente, episdio nico em 38% das vezes, tendo ocorrido vrios episdios em 42,9% deles. Verifica-se, portanto, que ambas as situaes mostraram semelhana com os casos em geral. Fischer & McDonald (1998) verificaram que apenas 23,5% dos abusos intrafamiliares envolveram incidente nico de abuso, em contraste com 62,4% dos abusos extra-familiares que estudaram. No AF, verificamos que 34,1% dos abusos intrafamiliares e 57,7% dos extrafamiliares tiveram episdio nico de abuso sexual. Em dois estudos com mulheres americanas, em momentos distintos, com dez anos de intervalo (1984 e 1994), Wyatt et al (1999) verificaram que 45% e 34%, respectivamente, relataram pelo menos 1 episdio de abuso sexual antes dos 18 anos de idade (considerando-se abuso sexual apenas quando havia ocorrido contato fsico sexual). O nmero de episdios variou de um a nove no primeiro estudo, com 59% das mulheres relatando mais de um episdio; dez anos mais tarde, o nmero de incidentes variou de um a cinco, com 40% das mulheres relatando mais de um episdio. As autoras questionam o valor isolado do menor nmero de episdios em 1994 como um dado positivo, uma vez que, no segundo perodo estudado, as situaes foram mais graves. Concluem pela necessidade de pesquisas para determinar se um episdio nico de trauma mais severo teria menos efeitos a longo prazo do que traumas menos severos por tempo prolongado. Como vimos anteriormente, vrios so os fatores determinantes das conseqncias do abuso sexual e, certamente, um maior nmero de episdios no significa, por si s, pior prognstico. No entanto, independente das seqelas, que certamente interferiro no trabalho da equipe, a ocorrncia de vrios episdios de abuso indica que houve uma maior exposio da criana ao risco. Seja qual for o motivo da recorrncia do abuso, este um dado importante a ser considerado no trabalho da equipe com a famlia. Resumidamente, tabela 5. e considerando-se as caractersticas mais freqentemente encontradas, podemos caracterizar os casos de abuso sexual atendidos no AF como mostra a

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Tabela 5 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo as caractersticas mais freqentes das variveis estudadas. Abril de 1996 a setembro de 2000. Varivel estudada Associao com outros tipos de abuso Sexo Idade Origem da suspeita Situao de confirmao na chegada ao AF Relao entre agressor e vtima Tipo de contato sexual Nmero de episdios de abuso Caracterstica mais freqente No = 69% Feminino = 70,5% 6 a 10 anos = 45,2% Familiar = 64,3% Confirmado = 51,9% Intrafamiliar = 47,3% Manipulao de genitlia = 31% Vrios = 42,1%

3 A estrutura do servio
Embora as concepes tericas que fundamentam o trabalho da equipe no possam ser caracterizadas exatamente como elementos da estrutura do servio estudado, tal como definidos por Donabedian (1984) e Bowling (1997), as abordaremos neste captulo por considerarmos que so a base e o fator norteador das aes desenvolvidas pelos profissionais. Em seguida, descreveremos alguns aspectos da estrutura atual do servio, os problemas identificados a partir das fontes consultadas e das entrevistas, e as solues encontradas pela equipe para super-los. Finalizaremos confrontando a estrutura existente com aquela desejada para o atendimento de vtimas de abuso sexual, quer a partir de recomendaes da literatura, quer na viso dos envolvidos no atendimento. 3.1 Concepes tericas Embora tenha havido certo investimento da equipe para conhecer e discutir os conceitos clssicos de violncia existentes e buscar aquele a ser adotado no servio, no se chegou a definir claramente tal conceito. Ficou evidente que algumas referncias tericas norteiam o trabalho da equipe e que h dificuldades na aplicao desses referenciais:
No temos um conceito. A resposta essa. A gente est o tempo todo discutindo conceito. E se perguntando violncia ou no , se tinha que estar no grupo ou no... o que culturalmente aceito ou no... tem as conceituaes clssicas, que

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so bvias e que no d margem pra muita dvida, mas h situaes que muitas vezes so relacionadas a conflitos familiares, dinmica familiar confusa, problemas scio-econmicos, e que a gente tem que se questionar mesmo se essa criana... se a gente trabalhar com o conceito de bem-estar, essa criana est com seu bem-estar comprometido. Agora, isso se caracteriza como uma situao de violncia, e que, portanto, merea uma atuao do Ambulatrio da Famlia? [AF 1] Eu acho que a gente, na psicologia, tem um conceito de violncia psicolgica: aquela em que o aparelho psquico no pode assimilar nem pode lidar. E isso varia de uma pessoa pra outra. Ento existem as descries prticas e existe a realidade. Por isso que a gente faz o diagnstico, que v aquela criana e aquela famlia. E v at que ponto a dinmica, o relacionamento, esto sendo mais ou menos violentos, aquela criana pode ou no lidar em seu aparelho psquico com aquela situao, ter ou no um desenvolvimento. Ento essas noes assim existem, e do margem, no dia a dia, quando entram na dinmica, a muita discusso. E eu digo uma coisa: existe conceito, um referencial, o individual de cada um e o que pode ser grupal. Entendeu? Voc, como pediatra, vai ter um determinado referencial, ela, como assistente social, tambm, eu, como psicloga, tambm, e esses vrios referenciais individuais tambm vo compor um outro, grupal. E pode no ser exatamente igual. E, s vezes, parece que ficam coisas diferentes, mas tem essas diferenas que a gente tem que lidar. [AF 4] A gente pode ter um referencial, um pressuposto terico pra voc estar intervindo naquela realidade. Agora, voc no pode ter uma caixinha fechadinha. Porque a gente dinmico, a sociedade dinmica, as coisas se alteram, ento no d pra voc ter um modelinho fechado... [AF 6]

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Em relao ao modelo explicativo a partir do qual a equipe atua nos casos de maustratos, os profissionais do AF consideraram haver avanado de um modelo mdico, mais restrito e baseado em situaes lineares do tipo causa-efeito, para uma viso mais prxima do modelo ecolgico, preconizado por autores como Belsky (1993). Esta mudana de viso foi mais marcante para os pediatras, que devido prpria formao tiveram mais dificuldade para enfrentar a frustrao causada pela aparentemente baixa efetividade de suas aes estritamente mdicas na grande maioria dos casos do AF. Se por um lado a ampliao de viso representou um avano, indo ao encontro do que a recomendao mais difundida e aceita para enfrentar o fenmeno da violncia, por outro lado tem causado ansiedade nos profissionais do AF, na medida em que no se consegue atuar sobre todos os fatores envolvidos nas situaes de violncia, revelando as limitaes de seu campo de ao. Podemos exemplificar esses aspectos atravs de alguns depoimentos desses profissionais:
No s essa interface entre as caractersticas da criana e da famlia, como tambm tem outros fatores: fatores externos, econmicos, desemprego, a sociedade com o modelo que ela tem de cultura... [AF 3] Quero mudar, quero ver a coisa acontecer e no acontece... pra um olhar que voc, ao prescrever um medicamento, voc espera que em 48 horas uma febre j cedeu; na questo social, nas psicossociais, isso muito mais lento, um processo

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muito mais vagaroso. Eu acho que nessa medida que eu considero um modelo mdico de sade restrito, que ansiognico, e muitas vezes frustrante. [AF 1] A gente tem a viso geral e, na hora da prtica, a gente no consegue estar atuando dessa forma. Porque a gente no tem pernas pra estar atuando nessas coisas todas: o cara t desempregado, no tem dinheiro nem pra vir aqui fazer o acompanhamento, e a eu vou fazer o qu? [AF 2] A a coisa no muda. A me no sabe ler, no reconhece cor de lpis... [AF 1] A eles encaminham pra gente dizendo que ela negligente. Ela sequer sabe ler uma receita, e ela tem que tratar do diabetes do menino, tem que fazer glicosria, glicemia... Imagina! A a gente fica: realmente o menino est negligenciado, mas o motivo, a gente no pode atuar. A vem aquela agonia, n? [AF 2]

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Ainda em relao questo dos conceitos, percebe-se que tambm os profissionais do IPPMG tm dvidas quando precisam identificar um caso de violncia e decidir pelo seu encaminhamento ao AF. Tais dvidas, algumas vezes, surgem, como bem relatado por um profissional do AF, devido ao prprio nome do servio:
... Ambulatrio da Famlia acaba gerando uma demanda de atendimento que no nossa. Conflitos de famlia vo pro Ambulatrio da Famlia. Brigas de famlia ... de famlia vo pro Ambulatrio da Famlia. No, pera, existe uma confuso danada aqui. A gente devolve e o prprio profissional administra essas situaes. Faz parte da atuao do profissional de sade sua preocupao com a questo da psicoprofilaxia, da atuao na questo bio-psico-social. Ento, muitas vezes, a gente reencaminha, devolve, e diz: isso no se caracteriza [como violncia].... [AF 1]

No entanto, as dvidas em relao clientela que deve ser encaminhada para o AF no decorrem apenas do nome do servio. Nas entrevistas com profissionais do IPPMG ficou claro que existem tambm divergncias entre eles e a equipe do AF a respeito do que seja um caso de violncia. Tambm no h clareza se todas as situaes de violncia devem ser encaminhadas e/ou acompanhadas pelo AF:
... e a era uma questo muito ampla que vocs disseram que no tinham capacidade de atender todos aqueles casos e eu achei tambm que a gente poderia acompanhar sozinho, quer dizer, s vezes, a gente exagera nos encaminhamentos... [IPPMG 1] ... eu vejo que s vezes a gente interpreta uma situao como sendo de abuso, que vocs no interpretam... Ento eu entendo que vocs tenham que ficar com os casos de maior necessidade. Agora, no o que a gente gostaria. [IPPMG 4] ... voc tem que pedir opinio: encaminho o caso?... fui pedir uma opinio: um caso? [IPPMG 5]

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Essa dvida existe at mesmo na prpria equipe, que no tem clareza do tipo de violncia que deve e precisa ser atendida:
violncia? violncia pra estar com a gente? Esto encaminhando casos assim: a me deu uma palmada [na criana], no ambulatrio, mandam pra gente. A a gente fica: se toda criana que levar uma palmada ou com dificuldade na escola for pro nosso ambulatrio, como que ns vamos fazer? [AF 2] Se o bem estar da criana est comprometido, voc est lidando com violncia. E a a gente tem que definir o quanto desse bem estar est comprometido e at que ponto a gente vai estar intervindo nessa situao que est sendo evidenciada pela criana e pela famlia. [AF 6] E at quando o pediatra geral daquela criana poderia estar interferindo, melhorando aquela situao sem ser necessrio encaminhar pra gente, e a gente ficaria s com os casos mais gritantes, mais graves, que precisassem realmente de uma interferncia de quem tem mais experincia de estar lidando... [AF 3]

O conceito de abuso sexual parece estar mais definido para a equipe. Foram explicitados alguns aspectos conceituais utilizados na prtica e algumas dificuldades relacionadas aplicao desses conceitos, como possvel verificar abaixo:
...seria toda situao onde uma criana ou um adolescente... ele no est em condies de estar tomando propriamente decises em relao sexualidade, aos sentimentos dele, e est sendo usado por um adulto ou at mesmo um adolescente, se essa criana for menor, tiver uma diferena realmente de entendimento entre as partes, pra gratificao dessa pessoa que est buscando essa prtica, digamos assim... que vai, na verdade, desde uma manipulao, a colocao de um filme pornogrfico pra uma criana ver com essa inteno de estar estimulando a criana, at o intercurso mesmo vaginal, anal. [AF 3] ...na realidade qualquer aproximao sexual fora da rea do desenvolvimento da criana, no ? [AF 4] A gente, s vezes, fica complicado pra definir se teve ou no abuso sexual, na prtica, quando tem acontecido entre crianas... E, s vezes, com adolescentes. Porque o conceito existe, mas... s vezes a gente tem um feeling de que aquilo no foi um abuso, e a gente fica com medo de estar deixando passar um abuso. [AF 2] , mas esse feeling importante. No basta s a regra, n? A gente tem a regra e tem o que acontece realmente, a avaliao do que acontece... E [temos] a preocupao tambm de no vitimizar a outra criana [suposta agressora] de alguma maneira. Eu acho que isso. [AF 4]

Pode-se razoavelmente concluir que, embora a equipe do AF no tenha conseguido definir com clareza as bases conceituais da violncia contra a criana e o adolescente, os profissionais procuram associar a um conceito ligado ao desenvolvimento biopsquico da criana, uma viso ecolgica da questo, estando cientes da complexidade do problema e das dificuldades de atuao decorrentes dessa viso mais ampliada.

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Embora o conceito de abuso sexual esteja claro para todos e em consonncia com o que descrito na literatura a respeito, o primeiro dos depoimentos supracitados, que expressa a opinio dos profissionais do AF sobre o conceito de abuso sexual, de certa forma, resume as definies do CONANDA (1996) e da Academia Americana de Pediatria (1999), citadas anteriormente ntida a dificuldade de sua aplicao prtica. Nos depoimentos foram ressaltados, como exemplo, as dificuldades relacionadas ao abuso entre crianas e adolescentes, a aplicao dos conceitos na dependncia da idade da vtima e, ainda, as questes subjetivas, todas capazes de levantar questionamentos sobre as definies de abuso sexual. A falta de clareza sobre o que vem a ser um caso existe entre os prprios profissionais do servio, certamente se reflete nos demais profissionais do IPPMG e, provavelmente, tambm um problema para todos os profissionais que esto lidando com o abuso sexual. 3.2 Estrutura fsica para o atendimento Os atendimentos dos dois pediatras e da enfermeira ocorrem em compartimentos de uma das salas do Ambulatrio Geral de Pediatria. Essa sala tem uma infra-estrutura que comum a todo o ambulatrio do IPPMG: conta com uma auxiliar de enfermagem que recebe os pacientes, distribui os nmeros para o atendimento de acordo com a ordem de chegada ao setor, verifica o peso e a altura de cada criana e se h resultado de exames complementares a serem anexados aos pronturios; em cada diviso da sala existe uma mesa com trs cadeiras, uma maca e os impressos mais utilizados pelos profissionais; os compartimentos utilizados pelos profissionais do AF tm portas, no entanto as divisrias no alcanam o teto; para higienizao das mos h uma pia que serve a todos, situada no corredor, entre os compartimentos. As consultas das psiclogas ocorrem no setor da Psicologia, com salas isoladas que permitem, tanto o atendimento individual, quanto em grupo. As consultas da assistente social ocorrem no Servio Social, onde tambm h possibilidade de consultas com privacidade. No perodo estudado no houve transtornos relacionados ao espao fsico por parte da equipe do AF ou das famlias atendidas. Porm, em junho de 2000 o assunto foi levado equipe por um profissional de outro servio, que se sentiu constrangido com o teor do assunto tratado numa das consultas do AF, ouvido pelos demais colegas e pacientes presentes em salas prximas. Em decorrncia desse fato, discutiu-se em reunio a pouca privacidade do atendimento realizado pelos mdicos e pela enfermeira, tendo em vista que as questes abordadas nas consultas com freqncia levavam os responsveis ou as prprias crianas a se

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exaltarem, incomodando os profissionais que trabalham em consultrios prximos. De imediato, foi proposta uma outra dinmica s consultas (especialmente atentando para o tom mais baixo das vozes) e sugerido que se verificasse a possibilidade de elevar as divisrias das salas, como forma de buscar maior privacidade. No foi possvel realizar alteraes na estrutura fsica do setor de atendimento e no foram mais registradas em ata preocupaes a esse respeito, parecendo ter havido certa acomodao por parte da equipe. Ao discutirmos a estrutura fsica com a equipe do AF, verificamos que o fato de vrios profissionais de outros servios prestarem atendimento concomitantemente aos profissionais do AF, em compartimentos contguos ou prximos, ainda motivo de preocupao:
Poderia ter um atendimento mais sigiloso. Isso melhoraria a qualidade do atendimento... no exporia aquela pessoa que est sendo atendida. [AF 6] A gente precisa de um ambiente de privacidade, entendeu? Que no escute do lado de l. [AF 3]

Ao ser questionado se, sob esse aspecto, o atendimento da vtima de abuso sexual teria alguma diferena em relao ao das vtimas de outros tipos de abuso, verificamos que a equipe acredita que todos devem ter a privacidade garantida. No entanto, o teor de uma consulta de abuso sexual incomoda mais, mesmo quando existe um ambiente de privacidade:
Todos precisam de privacidade, mas, na nossa sociedade, pra lidar com a questo da sexualidade, requer, muitas vezes, na nossa cabea, um ambiente separado. Mas todos necessitam de um ambiente sigiloso. [AF 6] ...que todos os tipos de abuso, assim como qualquer atendimento, tem que ter a privacidade, a situao de ideal, bvio... agora, eu entendo abuso sexual como o que requer ainda mais. Porque o tipo de desdobramento que, s vezes, vai tomando, a ansiedade que a famlia, s vezes, est naquele momento, e traz coisas, e ela vai aumentando o tom de voz, e voc trabalha s vezes com o colega do lado... Ento, enquanto est falando de bater: eu bati porque ele respondeu, parar... uma outra linguagem, j faz parte da nossa realidade. Agora, o abuso sexual, voc ouve coisas que nem voc est querendo ouvir, por mais que voc leia e esteja relativamente preparada. Agora, quem est do lado de fora, quando termina, eles olham pra gente com um olho desse tamanho! [AF 3] Eu tambm me sinto mais incomodada de ouvir o relato de abuso sexual. Porque elas realmente chegam aqui com muita ansiedade pra colocar. E vo falando, e choram... [AF 2] Ns temos sala absolutamente isolada, quem est do lado absolutamente no escuta, e mesmo assim a gente fica mais incomodada. Eu acho que no s pelo ambiente fsico, no. difcil. [AF 4]

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Ao serem questionados a respeito da estrutura fsica onde ocorrem as consultas do AF, os responsveis pelos pacientes no mostraram incmodo, como pode ser verificado nos seguintes depoimentos:
...eu nunca parei pra pensar nisso no. Eu me sinto muito bem. [responsvel 1] Olha, eu acho legal. Cada mdico na sua sala, cada paciente, no se misturam, no. [responsvel 3] Esta sala daqui mais fechada. As outras eram abertas em cima, n? Mas... tranqilo. Isto no me atrapalha. [responsvel 4] Quanto mais profissionais souberem da histria, mais gente ouvir, pra mim t tudo bem. Eu encaro assim. E aqui as pessoas no vo ter contato assim muito com a minha filha, ento no tem nem como chegar assim e poxa, aquela ali sofreu abuso sexual, entendeu? Ento, aqui, com relao a isso, eu no me preocupo muito. [responsvel 7]

possvel que tanto os profissionais do AF quanto os responsveis pelas crianas estejam melhor preparados para ouvir o teor das consultas (os primeiros pela experincia adquirida, os outros por estarem interessados em relatar a situao abusiva) e, por isso, tolerem melhor uma certa falta de privacidade. Em relao aos responsveis, possvel tambm que, por tratar-se de clientela de um hospital pblico, em sua grande maioria de mais baixa renda, as exigncias em termos de privacidade sejam menores, devido s suas prprias condies de vida e s condies dos servios pblicos nos quais so atendidos. Os demais profissionais do IPPMG apontaram dificuldades que precisam ser discutidas e contornadas, para que consigam avaliar melhor as situaes antes de encaminhar os pacientes ao AF: a estrutura fsica de que dispem para conversar com a famlia no satisfatria e a presena dos alunos de graduao um fator adicional a ser considerado em relao privacidade da abordagem.
No Materno-Infantil a parede de vidro, ento tem o problema da privacidade [para fazer o exame fsico] [IPPMG 1] ... no existe um lugar onde voc possa pegar a criana, sentar; tudo muito pblico. Na enfermaria no tem privacidade. E a outra situao exatamente voc tentar, na medida em que real o abuso, conter a informao dentro daquele sistema. Todos os pacientes acabam sabendo, os acompanhantes acabam sabendo, os alunos passam na sala para ver quem , vira alvo de curiosidade. [IPPMG 2] ... voc abordar isso com os pais, na frente dos alunos, a nvel de relao docente-assistencial, mais complicado. [IPPMG 5] ... porque as salas no tm portas, quer dizer, s uma sala tem porta, a no d nem pra conversar. [IPPMG 6]

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Um outro aspecto da estrutura fsica, includo apenas nas entrevistas com os responsveis, dizia respeito impresso sobre a sala de espera. Para a maior parte dos servios ambulatoriais do IPPMG, este espao um grande vo para o qual convergem todas as salas de atendimento, onde h bancos, banheiros e bebedouro. Devido grande quantidade de pessoas que utilizam os ambulatrios do IPPMG diariamente, nem sempre h assentos suficientes para a acomodao de todas as crianas e seus familiares; os banheiros, muitas vezes, no se encontram em condies higinicas adequadas e o bebedouro, freqentemente, no funciona. Alguns desses problemas foram identificados pelos entrevistados, sendo possvel verificar tambm que o grau de satisfao em relao sala de espera foi relacionado por eles ao tempo entre a chegada ao IPPMG e o atendimento pelo profissional do AF:
Eu me sinto bem naquele banco... as crianas ficam sentadas, podem ficar correndo. [responsvel 1] ...a gente aguarda l fora, o atendimento no demora pra acontecer [responsvel 4] ...para um hospital municipal, acho que tudo bem...s vezes no tem papel higinico no banheiro, e s vezes, acho que uma vez ou duas, aquele bebedouro ali no estava funcionando. S. [responsvel 5] tranqilo, porque a gente no tem que esperar muito... [responsvel 7]

Enfim, quanto estrutura fsica, o que se observa que a equipe do AF no dispe de condies adequadas para desenvolver as atividades assistenciais, especialmente pela falta de privacidade. Mais preocupantes ainda so as dificuldades vivenciadas pelos colegas de outros setores do IPPMG, que manifestaram variados graus de desconforto por vivenciarem involuntariamente os casos do AF. 3.3 A equipe multidisciplinar A composio atual da equipe de dois pediatras, duas psiclogas, uma enfermeira e uma assistente social. Alm desses profissionais, o grupo conta com uma psicloga que no participa diretamente dos atendimentos. Na viso de Lamers-Winkelman (1999), que escreveu sobre o assunto em documento divulgado pela OMS, esse grupo deve ser constitudo basicamente por um pediatra, um psiclogo, um assistente social, um especialista em desenvolvimento (pedagogo, por exemplo), um profissional do servio de proteo criana, um psiquiatra infantil e/ou um enfermeiro. Segundo o mesmo autor, a composio dessa equipe pode variar de acordo com

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as leis de cada pas e com a viso que se tem dos maus-tratos (isto , como um problema familiar ou como um ato criminal), podendo, ento, incluir at mesmo um oficial de justia e/ou um promotor pblico. Parece-nos que, para um servio com as caractersticas do AF, no que diz respeito ao tipo de profissional para compor a equipe, talvez fosse interessante o envolvimento direto de um profissional do servio de proteo criana (no caso, um conselheiro tutelar). Seria importante tambm uma referncia estruturada com servios onde atuem profissionais das reas pedaggica e psiquitrica, capazes de atender s inmeras demandas de alteraes no processo de aprendizagem das crianas do AF e alguns importantes problemas de ordem psiquitrica, especialmente identificados entre os responsveis, problemas esses que dificultam o desenvolvimento das aes do AF. Como no nosso pas existe a obrigatoriedade de notificar os maus-tratos contra crianas e adolescentes aos Conselhos Tutelares, o envolvimento do AF com rgos da Justia tem ocorrido apenas quando h convocao para depoimento, o que ocorre raramente, ou quando h solicitao para elaborao de laudos e relatrios, o que mais freqente. Sendo assim, no nos parece prioritrio nem pertinente a insero de profissionais da Justia na equipe do AF. Segundo Lamers-Winkelman (1999), as equipes multidisciplinares de proteo criana, que surgiram nos EUA a partir de 1953, tiveram base em servios hospitalares; paralelamente, comearam a surgir as equipes comunitrias. Em 1996, equipes multidisciplinares e intersetoriais estavam autorizadas ou eram obrigatrias em 41 estados dos EUA. Nesse mesmo ano comeavam a ser implantados os Conselhos Tutelares no Rio de Janeiro. Estamos, assim, bastante atrasados em relao aos pases mais desenvolvidos, com cada setor tentando se organizar minimamente a fim de corresponder s funes para as quais foram designados. possvel que o AF, por j ter conseguido alcanar um razovel nvel de reflexo a respeito, possa propor ou tomar a iniciativa de integrar algumas das instituies existentes na rea onde atua, para que possa oferecer um trabalho assistencial mais completo para a populao. Foi interessante verificar, atravs das entrevistas com os responsveis, que o conhecimento que tm sobre a composio da equipe do AF muito varivel: enquanto alguns identificam bem a equipe multiprofissional, outros tendem a confundir mdicos e enfermeira com psiclogos e outros sequer identificam os componentes da equipe. Certamente essa compreenso no depende apenas de um investimento inicial dos profissionais do AF, mas tambm da capacidade do responsvel em compreender a dinmica do trabalho dentro do IPPMG, individualizando os servios com seus componentes. No

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entanto, recomendvel que a equipe esteja ciente da possibilidade desse desconhecimento, uma vez que o bom acompanhamento depende do estabelecimento de um bom vnculo e, quanto melhor for o conhecimento entre as partes envolvidas, mais facilmente podero ocorrer contatos entre os responsveis pela criana e a equipe. Alguns profissionais entrevistados, at mesmo do IPPMG, tambm no tinham conhecimento da composio da equipe do AF, o que nos leva a pensar na importncia de voltar a divulgar o servio internamente e estreitar o contato com profissionais externos que prestam atendimento s crianas do AF. A carga horria dispensada por cada profissional s atividades do AF no semelhante, nem distribuda da mesma forma: Todos comparecem reunio de equipe, cuja durao , em mdia, de 4 horas a cada semana; A enfermeira e os dois pediatras atendem, cada qual, em um turno semanal fixo e em distintos dias da semana, com 3 a 4 horas de durao; A enfermeira, os dois pediatras e a assistente social despendem um tempo que no regular com atividades decorrentes da assistncia, tais como notificaes, elaborao de relatrios, contatos externos etc; A assistente social no tem horrios pr-fixados para atendimento de pacientes do AF. So atendidos medida em que surgem as necessidades, quer a partir do prprio AF, quer a partir de solicitaes de outros servios, desde que dentro da sua carga horria de trabalho, que corresponde apenas a 20 horas semanais; As duas psiclogas clnicas so responsveis, cada qual, pela reunio de dois grupos semanais de pacientes do AF, cuja durao de 1 hora (um formado com os casos de abuso sexual e outro com os demais casos, sendo os grupos separados, para responsveis e para crianas). Alm disso, ambas fazem atendimentos individuais, distribudos ao longo da semana, de acordo com a disponibilidade de horrio, cuja carga horria despendida varivel de acordo com as necessidades do servio. Alguns pacientes e familiares do AF, cujas situaes de violncia so menos complexas, so inseridos em outros grupos j formados no setor de Psicologia, sendo ento atendidos pelas prprias psiclogas do AF ou por outras profissionais do setor de Psicologia; exceo da assistente social, cuja carga horria de trabalho no IPPMG de apenas 20 horas semanais, os demais profissionais do AF trabalham em horrio integral na instituio, estando, portanto, disponveis para eventualidades e atendimentos emergenciais fora dos turnos de ambulatrio e ainda possibilitando contatos da equipe em horrios que no os da reunio semanal. Todos os profissionais supracitados

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desempenham outras atividades no IPPMG (que incluem a assistncia a crianas em outros servios, coordenao de ensino, aulas e chefias de servio/setores), com as quais ocupam o restante de sua carga horria de trabalho. No que diz respeito a recursos humanos, a equipe apontou para a necessidade de integrar mais psiclogos e assistentes sociais ao AF, uma vez que grande parte das situaes apresentam questes psicossociais. No tem havido disponibilidade dos profissionais dessas reas para atender a todas as demandas do servio, por desempenharem concomitantemente outras atividades no IPPMG. Foi possvel verificar que os profissionais da equipe ainda no tm o AF como sua principal atividade institucional, exceo da psicloga que no desempenha atividades assistenciais e foi admitida na instituio com a finalidade de trabalhar com o tema da violncia. A ampliao da disponibilidade de tempo tem sido gradual, uma vez que nenhum dos demais profissionais foi prontamente liberado de outras atividades para insero no AF, pelas prprias dificuldades inerentes s questes de recursos humanos de instituies pblicas. medida em que o AF conquista seu espao institucional e os prprios profissionais envolvem-se mais com as atividades do servio, tem-se conseguido liberao de outras atividades para maior dedicao ao AF. A existncia de uma equipe multidisciplinar indispensvel para o atendimento s vtimas, como vimos anteriormente. Na viso dos profissionais do AF, trabalhar em equipe essencial. Nesse tipo de problema que a gente enfrenta no d pra ser de outra forma. Se fosse de outra forma, cada um de ns j teria desistido desse trabalho.... Consideram que fundamental ter ... um ombro multidisciplinar... no pode ser qualquer ombro, no. Tem que ser um ombro bem treinado.. Alm disso, para o bom andamento das aes, a equipe tem ...que estar muito afinadinha pra conseguir levar essa coisa que to pesada. Ento, quando algum comea a sair muito, ou no participando, no est vindo, ento a gente precisa colocar aquela pessoa nos eixos, e se ela no entra nos eixos, ela tem que sair. A equipe sente-se minimamente ajustada, porm h a impresso de que poderia estar mais. Cada um tem um desempenho diferente, cada um tem um estilo, a gente tem as diferenas. E difcil lidar com as diferenas sempre. Mas tolervel. E o grupo consegue conviver com as diferenas, at um certo ponto. A prpria equipe se definiu como crtica demais com algumas situaes, extremamente violenta, intolerante nas vivncias em grupo. Fala sim o que se quer falar, no se tem muito limite, as contestaes so feitas de uma forma muito dura. E assim, no comeo era horrvel, porque nenhum de ns tinha certeza de coisa nenhuma, idia de coisa nenhuma, ento algum levantava uma forma de conduta do caso, o outro

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imediatamente dizia: t tudo errado, voc no devia ter feito assim. Aquilo causava um impacto insuportvel e gerava uma briga imediata. E a... faces: quem defende quem, choro.... A equipe tem conscincia de que h avanos nesse aspecto: E a gente com o tempo foi amadurecendo, foi conseguindo conviver com essa forma de lidar com a violncia de uma forma violenta..., se afinando mais, tambm. H menos divergncia agora. J tivemos aqui momentos muito difceis, mas [o grupo ] afinado, acho que a gente t tentando produzir da melhor maneira possvel. As crticas e cobranas que ocorrem freqentemente entre os profissionais da equipe so, em geral, direcionadas melhoria do atendimento. Foram citadas no grupo focal, por exemplo, as anotaes/relatrios que deixaram de ser feitos no pronturio, as fichas dos pacientes que no foram atualizadas para alimentao do banco de dados, questes de desempenho no trabalho, o comparecimento e o horrio de chegada ou sada dos profissionais na reunio semanal da equipe. Embora legtimas e com a boa inteno de melhorar a assistncia e o trabalho do grupo, fica claro que a forma com que as questes esto sendo trazidas para discusso causa incmodo a alguns profissionais e precisa ser revista. Uma vez que a equipe tem um espao para repensar de forma continuada sua dinmica de trabalho, com a superviso de um psicanalista, este pode constituir-se num tema para reunies futuras. Um outro aspecto em relao ao trabalho multidisciplinar no AF a valorizao da reunio semanal pelos componentes da equipe, considerada um momento de troca importante na conduo dos casos, uma oportunidade de obteno de vises diferenciadas sobre uma mesma situao, um treinamento prtico, uma formao, um aprendizado para todos:
Ento, eu acho assim, fundamental essa coisa da participao na reunio, pra gente poder estar trocando. a que surgem as divergncias, os diferentes pontos de vista... E estou crescendo muito, aprendendo muito com o grupo. Embora com vrios conflitos, com pensamento diferente... [AF 6] Eu tenho hoje em dia um atendimento que muito diferente do que era antes. E isso se deve no s a tudo que eu leio, estudo, mas muito ao que a gente v aqui, que o outro valoriza na entrevista dele... E as nossas discusses tambm: a gente tem vivncias diferentes. A me de um jeito comigo, passa uma coisa pra mim, e com ela outra... Eu atendo paciente junto com me, ento eu vejo a relao de um com o outro, quer dizer, eu posso passar pra ela que no v: ela v separado, atende criana num lugar e me no outro. [AF 2] Ento eu acho que tem um aprendizado sim, que feito atravs desse canal [reunio], que uma especializao no dia a dia... Trabalhar nesse grupo um pouco uma formao [AF 4]

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Pode-se verificar que o exerccio do trabalho em equipe imprimiu mudanas na viso e atuao de cada profissional do AF, na medida em que incorporaram conhecimentos das outras reas. A equipe tem, hoje, um conhecimento bsico comum a todos, uma capacidade mnima de atender as famlias com viso que vai alm da formao estrita de cada um, porm tentando manter a especificidade de cada rea de atuao. Esse exerccio traz questionamentos e angstias, expressados pelos pediatras da equipe na sesso de grupo focal que realizamos:
O grupo tem uma clareza razovel com relao aos limites at onde cada um pode ir. Quando comea a invadir a rea do outro: t querendo dar uma de psiclogo.... No d certo. Querer dar uma de assistente social sendo pediatra, no d certo. Nesses cinco anos a gente j conseguiu notar que, se tentar, vai fazer besteira... Quando a gente percebe que est entrando numa rea que no nossa, isso aparece rapidinho na reunio seguinte... E incmodo, tambm. Ser que eu fiz certo? Ser que eu conduzi de uma forma adequada? E a vem a angstia: eu no sou isso, eu no sou aquilo... No estou fazendo o meu papel [AF 1] Tem algumas coisas que a gente at faz. Porque aparece... s vezes eu fico muito angustiada e ele tambm fica porque a gente tem que dar uma de psiclogo, porque o paciente t ali na hora, e ele quer que voc d aquela abordagem, ele quer um retorno, e voc v que no uma coisa mdica que ele quer. uma conversa, uma orientao...E a gente depois, como tem a reunio toda sexta feira... a gente discute o caso, e a a gente fica: poxa, eu queria que voc estivesse l, porque no era pra mim, entendeu? Mas a gente, na hora, tem que fazer.... como eu tenho, s vezes, que ensinar onde que vai pra tirar um documento, onde que vai pra conseguir a certido de nascimento, pedir uma bolsa de alimento, um auxlio qualquer numa igreja. Eu no vou mandar pra ela [assistente social] pra fazer isso. Porque nas discusses a gente acaba aprendendo um com o outro, n? Mas a gente tem realmente um limite. [AF 2]

A equipe do AF trabalha sem coordenao desde novembro de 2000, quando a coordenadora abriu mo de sua funo. Na poca e at o final desta pesquisa nenhum membro desejava assumir o cargo, porque todo mundo acha que j assume muita coisa, e a ex-coordenadora no apenas seria capacitada para a funo, como teria mais disponibilidade para o cargo por no estar envolvida em atividades assistenciais. A equipe considera que a falta de coordenao muito ruim. O coordenador tem um papel que interessantssimo: ele orquestra a coisa. Ele junta, ele agrega, ele atenua as falhas cometidas, minimiza, refora, ele faz o contato externo que muito chato de fazer. Na falta de um coordenador, a gente acaba tendo que esperar pra se reunir pra tomar qualquer deciso, e se querem encaminhar um documento de fora, pra quem manda? Querem entregar um documento, entrega aonde? Uns entregam na Direo, outros no Servio Social, outros pra mim que estou no ambulatrio.... O menor envolvimento da equipe em atividades fora da Instituio no ltimo ano e a interrupo do atendimento externo por excesso de demanda foram motivos relatados no

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grupo focal para explicar um menor impacto da falta de coordenao no andamento das atividades do AF. No entanto, todos acharam importante rever a situao o mais breve possvel. 3.4 Recursos materiais Em nenhum dos momentos desta pesquisa identificaram-se dificuldades de ordem material para o atendimento das crianas (disponibilidade de pronturios e exames laboratoriais, por exemplo), parecendo no ser essa uma questo que suscite problemas para as atividades da equipe, dos demais profissionais envolvidos e dos responsveis pelos pacientes. Pode-se supor que a prpria estrutura, j criada pelo IPPMG para o atendimento em geral, satisfaa as necessidades do AF. Os profissionais dos servios de ginecologia e proctologia do HUCFF, que do suporte ao atendimento clnico do AF, tambm consideram os exames complementares de que dispem em suas unidades adequados s necessidades das vtimas de abuso sexual. A mquina fotogrfica era considerada uma necessidade, especialmente para registrar as alteraes fsicas dos maus-tratos para as atividades de ensino. Entretanto, foi adquirida h mais de dois anos e no chegou a ser utilizada at o trmino da pesquisa. Percebem-se dificuldades de diversos nveis para fotografar os pacientes, entre os profissionais da equipe: abordagem das famlias para autorizar a fotografia; constrangimento de registrar, em fotos, as conseqncias fsicas de um abuso; dificuldades para enfrentar o questionamento das famlias sobre o uso que ser feito das fotos; o tempo despendido para fotografar. At hoje, as poucas fotografias de leses fsicas das crianas do AF tm sido feitas pelo fotgrafo do IPPMG, utilizando-se recursos prprios dos profissionais do servio. Conclui-se que foi requisitado e comprado um equipamento sem a adequada avaliao prvia de sua utilidade. Visitas domiciliares, de rotina, no so realizadas em nenhum servio do IPPMG. Sendo assim, foi necessrio entendimento com o setor de transportes a fim de que disponibilizasse uma viatura para atendimento das necessidades especficas do AF. Foi estabelecido, desde que comearam as atividades do servio, que a viatura estaria disponvel uma vez por semana para as visitas domiciliares, em dia a ser combinado previamente com o setor de transportes. Parece, pelo exposto acima, que os recursos materiais necessrios assistncia s vtimas, numa unidade hospitalar, esto minimamente garantidos.

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3.5 Referncia e contra-referncia Internamente o AF dispe, para referncia e contra-referncia, dos pediatras gerais de todos os setores do IPPMG (ambulatrios, emergncia e enfermaria) e dos diversos especialistas que compem o quadro da instituio. Conta-se tambm com o apoio dos servios de ginecologia e proctologia do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, tambm da UFRJ e localizado em frente ao IPPMG que, atravs de pareceres, integram o atendimento especfico das vtimas de abuso sexual. Embora fosse ideal ter esses profissionais no prprio servio, a proximidade fsica entre as duas unidades tem facilitado o trabalho complementar desses servios com o AF. A equipe considerou, assim, supridas suas necessidades em termos de atendimento s questes ditas orgnicas, em geral. Identificou-se a carncia de local de referncia para atendimento psiquitrico, tanto de pacientes quanto de alguns familiares. Embora haja a possibilidade de encaminhamento para o Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB), no Campus da Praia Vermelha, a distncia dificulta tanto o contato entre profissionais quanto o deslocamento dos pacientes, a maioria residente nas proximidades do IPPMG ou na Baixada Fluminense. Outra carncia se refere a servios que disponham de psicoterapia individual. Embora o Ncleo de Ateno Violncia (NAV) esteja atendendo apenas situaes de abuso sexual, englobando inclusive atendimento aos autores da agresso, a fila de espera e a distncia dificultam o estabelecimento de uma verdadeira parceria entre os servios, j que os pacientes tm dificuldade de locomoo at o local. No perodo em que procedemos observao participante, foi possvel verificar que muitas famlias foram encaminhadas e no chegaram a buscar o referido atendimento. Um outro aspecto que procuramos investigar na nossa pesquisa foi a formao dos profissionais que encaminham ou recebem pacientes do AF, uma vez que a boa atuao nos casos no depende apenas da equipe do AF, mas de todos os envolvidos antes e aps a chegada ao servio. Lab et al (2000) comentam que h, claramente, habilidades genricas que todo profissional adquire com sua formao, podendo aplic-las a uma variedade de problemas, inclusive aqueles relacionados ao abuso sexual. Advertem, no entanto, sobre a possibilidade de que profissionais no treinados para questes especficas possam no estar atentos diversidade de problemas especficos que envolvem o abuso sexual, podendo, inclusive, infligir danos psicolgicos aos seus pacientes.

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Constatamos que h, infelizmente, carncia de treinamento dentre os profissionais entrevistados na nossa pesquisa. Verificamos, por exemplo, que os profissionais para os quais o AF encaminha casos de abuso sexual e que, eventualmente, tambm encaminham pacientes para o AF, no tm formao especfica para atender esse tipo de abuso ( exceo das profissionais do Conselho Tutelar, que relataram ter passado por treinamento ao ingressar no Conselho). A busca de informaes dos demais profissionais parece se dar de acordo com a necessidade prtica e com a prpria prtica, como vemos a seguir:
Quer dizer, a gente estuda trauma, estuda doenas sexualmente transmissveis, mas no especificamente por esse tipo de abuso sexual. Ento no h essa informao. [profissional externo 2] A gente l bibliografias. A gente tem um grupo de estudo e a gente l tudo que sai, assim, sobre conceituao sobre violncia, a gente t discutindo dentro da nossa linha o que violncia, o que trauma, como ouvir, o qu que um atendimento... a gente tem grupo de estudo e de pesquisa aqui. ... embora tenha outras pessoas da equipe que fizeram outros cursos mais especificamente com isso [abuso sexual], mas no o meu caso. [profissional externo 3]

Embora no seja objetivo dessa pesquisa avaliar a atuao desses profissionais, durante os anos nos quais procedemos observao participante nas reunies de equipe, foi possvel verificar que eles tm respondido de forma satisfatria s questes clnicas demandadas pelo AF e no houve evidncias de insatisfao por parte dos responsveis no perodo estudado, o que foi reafirmado ao serem questionados durante as entrevistas. Uma melhor formao, no entanto, poderia fazer com que esses profissionais atuassem de forma mais ampla, para alm das questes unicamente clnicas, o que poderia resultar num maior suporte s aes do AF. A falta de formao para o atendimento s vtimas de abuso sexual foi notada, tambm, dentre os profissionais do IPPMG, principal fonte de demanda de pacientes para o AF. Muitas vezes eles suspeitam ou constatam o abuso sexual, ou at mesmo tomam as primeiras medidas frente aos casos, por serem os primeiros a receberem os pacientes na instituio. Verificamos que a situao em relao ao treinamento desses profissionais foi desigual: alguns participaram do treinamento oferecido para a instituio em 1996, outros buscam conhecimento por conta prpria atravs de leituras e h, ainda, quem nunca tenha tido qualquer informao a respeito. Nenhum dos entrevistados havia recebido treinamento especfico para atendimento a vtimas de abuso sexual, e quando questionados a respeito de se sentirem preparados para o atendimento a vtimas desse tipo de abuso, verificamos que ressentem-se da falta de formao para lidar com questes que extrapolem a rea biolgica, como as sociais e psicolgicas, freqentemente presentes quando ocorre o abuso sexual.

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Apenas um dos entrevistados admitiu sentir-se preparado para o atendimento a vtimas de abuso sexual, enquanto os demais emitiram os seguintes depoimentos:
... na maioria das vezes a gente se sente muito impotente para lidar com essas questes... [IPPMG 1] ... no estou 100% preparada, mas acho que d pra no assustar... me sinto preparada para abordar por um feeling meu, mas sem nenhuma estrutura de formao para uma abordagem desse gnero. [IPPMG 2] ... surgem dvidas... Eu no sabia o que fazer. Eu sabia que tinha que encaminhar, mas de que forma... [IPPMG 3] ... eu no sei se estou totalmente preparada. Pra detectar, eu acho que estou... [IPPMG 4] Eu me sinto [preparado], mas como amador...que no sabe as regras perfeitamente, mas acha que tem uma certa competncia. No me sinto legalmente preparado... se for uma situao que impe regras, eu no saberia. [IPPMG 5]

A situao do AF em relao rede de referncia e contra-referncia na rea da sade tem, assim, dois pontos importantes a serem melhorados: o acesso a servios de assistncia psicoterpica e a formao dos profissionais internos e externos que compem a rede de atendimento s vtimas. Os Conselhos Tutelares representam praticamente os nicos servios, externamente rea da sade, com os quais o AF mantm relao mais direta e continuada. atravs deles que so acionados, por exemplo, os apoios sociais (tais como abrigos) e jurdicos. Apesar de existirem dez Conselhos Tutelares no Rio de Janeiro, a precariedade das condies de trabalho, inclusive no que diz respeito rede de servios que deveria servir de retaguarda para suas aes, acaba por refletir-se no trabalho do AF. A integrao do AF com os servios de referncia e contra-referncia ser tratada adiante, na descrio do processo de atendimento do servio. 3.6 A estrutura existente versus a recomendvel Chadwick (1998) definiu trs nveis de organizao para programas de atendimento a vtimas de maus-tratos inseridos em hospitais. Pela carncia de parmetros deste tipo na literatura e pela importncia que o assunto tem para a nossa pesquisa, descreveremos os trs nveis, a fim de comparar a estrutura existente no AF com as recomendaes do autor.

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Para o primeiro e mais bsico deles, o chamado nvel 1, que deveria ocorrer em todos os hospitais e servios de sade que cuidam de crianas, foi recomendado que estejam contemplados os seguintes tens: 1) os profissionais devem ter recebido treinamento e devem estar aptos para reconhecer os principais tipos de maus-tratos contra a criana e para notific-los de acordo com as recomendaes legais. Devem ser elaborados procedimentos por escrito e definidos os critrios para o reconhecimento das sndromes de abuso e negligncia mais freqentes nos servios de sade; 2) 3) 4) 5) a unidade de sade deve estabelecer metas quantitativas: de acordo com o nmero de crianas atendidas, esperado um certo nmero de notificaes de maus-tratos; crianas com suspeita de terem sido abusadas devem ser referidas a unidades capacitadas para avaliao definitiva; a criana e as pessoas que a trouxeram unidade de sade devem receber tratamento humanizado, profissional e sem julgamento, priorizando-se a segurana da criana; os registros de uma suspeita devem documentar a razo das preocupaes e as aes tomadas para notificar e referir. Deve-se anotar as declaraes iniciais, tanto das crianas quanto de quem as trouxe para atendimento. As anamneses devem ser feitas de forma cuidadosa, a fim de que possam ser defendidas legalmente. Entrevistas definitivas no so esperadas nesse nvel. Sendo o AF um servio especializado, funcionando num hospital universitrio de referncia, podemos supor que idealmente todas a recomendaes citadas para o nvel mais bsico de atendimento j estivessem atendidas. Verificamos, no entanto, que alguns itens ainda deixam a desejar, sendo esta certamente a realidade da grande maioria dos servios de sade ou no que atendem vtimas de violncia no nosso pas. Analisando o AF luz das recomendaes de Chadwick para o nvel 1, verificamos que: 1) alguns profissionais do IPPMG no pertencentes ao AF participaram do curso sobre violncia domstica em 1996, no tendo sido realizado outro treinamento, desde ento, para a instituio em geral. H duas profissionais do AF que no participaram at o momento de nenhum tipo de treinamento no assunto. No foram elaborados procedimentos por escrito, nem critrios para reconhecimento dos casos de maus-tratos, quer para utilizao da prpria equipe, quer para divulgao no IPPMG; 2) como no sabemos a incidncia de maus-tratos no nosso pas, e nem na nossa instituio, estabelecer metas quantitativas para notificaes do IPPMG nos parece, no momento, uma tarefa invivel. Talvez seja possvel estabelecer metas de notificaes do

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AF, de acordo com o nmero de pacientes admitidos no servio por ms e com o percentual de suspeitas no confirmadas; 3) no IPPMG as suspeitas de maus-tratos tm sido, em geral, encaminhadas para avaliao definitiva no AF. No entanto, como j relatamos, tem havido problemas para identificar o que um caso e para definir quais devem ser referenciados; 4) o AF est inserido numa unidade de sade cuja clientela composta por crianas e estas representam, sem dvida, prioridade no atendimento. Sendo assim, a postura dos profissionais, em geral, costuma ser de acolhimento das famlias, no apenas nas situaes de maus-tratos. Apesar disso, observamos que a abordagem sem julgamento tem sido uma conquista adquirida com a experincia. mais presente dentre os profissionais do AF que lidam freqentemente com a questo, mas ainda em construo dentre os demais profissionais da instituio; 5) como veremos adiante, os profissionais que atendem o paciente antes do encaminhamento para o AF nem sempre registram com clareza os motivos da suspeita ou as aes tomadas especificamente em relao aos maus-tratos. Os servios de nvel 2 so, para Chadwick (1998), aqueles capacitados para fazer a avaliao definitiva de um ou mais dos principais tipos de abuso (fsico, sexual, psicolgico e negligncia). Avaliao definitiva significa, para o autor, uma avaliao que leva concluso sobre a probabilidade do abuso e seus efeitos, a qual pode ser utilizada por agncias responsveis para intervir nesses casos ou pode auxiliar no tratamento. Tais servios devem: 1) realizar entrevistas definitivas (defensveis legalmente) sobre o tipo de abuso em particular, tanto com as crianas quanto com seus responsveis. As entrevistas devem ser gravadas em fitas de udio ou de vdeo; 2) 3) 4) 5) realizar exame mdico definitivo, testes laboratoriais e coleta de espcimes, de acordo com o tipo de abuso; realizar todas as entrevistas e exames de forma profissional e humanizada, evitando problemas adicionais para a criana e seus responsveis; ter entrevistadores e examinadores que saibam avaliar que aes so as melhores e quais causam menos stress na criana e na famlia; manter os registros mdicos de modo a permitir seu futuro uso pelas instncias judicirias. Esses registros devem ser preparados de modo que contemplem as necessidades das autoridades legais; 6) ter entrevistadores e examinadores que desejem e estejam capacitados a prestar testemunho relativo ao tipo de abuso em particular;

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ter nmero de casos suficiente para manter a habilidade nos procedimentos necessrios ( necessrio estabelecer uma meta quantitativa); ter um acordo com as agncias do governo responsveis pela interveno nas situaes de maus-tratos, que designe o hospital como um local aprovado para a avaliao definitiva e especifique os tipos de abuso que sero avaliados;

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tratar no prprio local os pacientes cujas situaes no demandem aes legais ou das agncias de proteo, ou referi-los para outros locais de tratamento atravs de processos estruturados de referncia;

10) os servio de nvel 2 podem oferecer tratamento ou preveno ou podem referir as crianas e suas famlias para tais aes em outros locais. Fica claro que o AF, embora sem dispor de alguns pr-requisitos do nvel 1, desempenha praticamente todas as funes do nvel 2. responsvel por avaliar as suspeitas de maus-tratos que chegam ao hospital e, mesmo sem ter qualquer acordo com rgos oficiais, tem sido considerado por eles como suficientemente preparado para estabelecer diagnsticos definitivos de qualquer tipo de abuso. Os servios de nvel 3 so aqueles que fazem avaliao definitiva, tratamento e preveno de todas as formas de maus-tratos contra a criana, no sendo necessrio que todos esses tipos de ateno sejam desenvolvidos num mesmo local. Em geral, esses servios requerem acordos inter-institucionais. Contemplam atendimento ambulatorial e de internao, de abusos presentes ou passados, estando preparados tambm para atender urgncias nos 7 dias da semana, 24 horas por dia. Esses servios devem estar associados a um centro que atenda pacientes traumatizados e queimados, assim como a centros de reabilitao e de sade mental especializados em crianas maltratadas. Em termos de preveno, utilizariam visitas domiciliares e outras formas de suporte s famlias, programas de educao de crianas e familiares visando formas de evitar o abuso e programas de educao pblica com o mesmo fim. Pode-se verificar que o AF no se enquadra nesse ltimo nvel, apesar de oferecer tratamento s vtimas e suas famlias. Embora funcione num hospital que presta atendimento 24 horas, diariamente, a instituio no est voltada apenas para o atendimento de vtimas de maus-tratos e as equipes do setor de emergncia no esto treinadas para prestar um atendimento de acordo com o que se espera que seja realizado em centros voltados exclusivamente para esse fim. As aes de preveno primria, tambm, no so desenvolvidas pela equipe do AF. Os acordos interinstitucionais que existem no IPPMG no so especficos para as vtimas de violncia, que quando necessitam de qualquer referncia

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especializada passam pelas mesmas dificuldades que os demais pacientes atendidos na instituio. Embora no nosso meio no existam recomendaes oficiais para a estruturao do atendimento de crianas vtimas de maus-tratos ou, especificamente, de abuso sexual, o Ministrio da Sade elaborou uma norma dirigida ao atendimento de mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual, que, por ser a nica disponvel, foi utilizada como um parmetro para nosso trabalho (MS, 1999). Esse documento no define violncia sexual. Seu contedo, porm, nos faz acreditar tratar-se de orientaes especficas para situaes de estupro. Em termos de estrutura para o atendimento, esse documento recomenda que: 1) seja definido um local especfico na unidade de sade, de preferncia fora do espao fsico do pronto-socorro ou da triagem, garantindo-se assim a privacidade necessria entrevista e ao exame fsico e estabelecendo-se um ambiente de confiana e respeito. recomendado que se evite identificar o local de atendimento, de modo a no favorecer o surgimento de estigmas em relao s vtimas; 2) 3) o atendimento seja feito por equipe multiprofissional, composta por mdicos, psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais; a unidade disponha de equipamentos e materiais permanentes, em perfeitas condies de uso, que satisfaam as necessidades do atendimento e lhe confiram autonomia e resolutividade. O manual lista o instrumental necessrio, que engloba desde mesa e cadeira para consulta, material descartvel para exames ginecolgicos e mquina fotogrfica, at aparelho de ultra-sonografia e equipamentos prprios de um centro cirrgico capacitado para proceder ao esvaziamento da cavidade uterina; 4) as unidades de referncia disponham de apoio laboratorial para execuo de exames sorolgicos, bacterioscpicos e culturas. Recomendam a realizao rotineira dos seguintes exames e outros que, a critrio clnico, podem vir a ser necessrios: tipagem sangunea, sorologias para sfilis, hepatite B e HIV, cultura de secreo vaginal e do canal cervical; 5) seja mantido um sistema padronizado de registro de dados, de modo a possibilitar a uniformizao de informaes dos vrios servios. O Manual traz modelos de fichas conforme j citamos anteriormente; 6) sejam realizadas dois tipos de atividades na unidade, voltadas para aumentar o conhecimento dos profissionais a respeito do tema: a) uma sensibilizao envolvendo todos os funcionrios, cujo objetivo seria favorecer a reflexo coletiva sobre o problema da violncia sexual, as dificuldades que meninas, adolescentes e mulheres enfrentam para denunciar este tipo de crime, os

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direitos assegurados pelas leis brasileiras e o papel do setor sade, em sua condio de co-responsvel na garantia desse direitos (p. 11); b) um treinamento envolvendo os profissionais que prestam assistncia direta s vtimas, versando sobre o atendimento humanizado s mulheres que precisem submeter-se interrupo da gravidez. Especificamente para os mdicos, recomenda-se que haja treinamento para a utilizao das diferentes tcnicas recomendadas para a interrupo da gestao. Apesar do estupro e outras formas de contato mais invasivas representarem um pequeno percentual dos abusos atendidos pelo AF e da grande maioria da clientela do servio pertencer a uma faixa etria mais baixa sem riscos, portanto, de engravidar , interessante fazer uma anlise da estrutura do AF em relao s recomendaes supracitadas: 1) no IPPMG temos problemas com a privacidade do atendimento, como vimos anteriormente. H espao especfico para atendimento das vtimas no ambulatrio, sendo a sala identificada como Ambulatrio da Famlia justamente para preservar a clientela; 2) a equipe do AF composta conforme recomendado nas normas do MS; 3) o IPPMG e o HUCFF, que formam o conjunto para atendimento das questes orgnicas da clientela, dispem dos equipamentos e materiais necessrios aos procedimentos, tendo autonomia e resolutividade nestes aspectos. Embora nunca tenha ocorrido a situao com pacientes do AF, para proceder a interrupo de gravidez seria necessrio encaminhar a paciente para outra unidade, uma vez que o IPPMG e o HUCFF no dispem de servio de internao obsttrica, embora ambos tenham centros cirrgicos; 4) o IPPMG e o HUCFF dispem de apoio laboratorial capacitado para realizar, de forma gil, todos os exames rotineiramente empregados na investigao e acompanhamento de vtimas de abuso sexual; 5) o AF dispe de ficha prpria para registro dos casos, que no especfica por tipo de abuso e, portanto, no contm detalhes sobre o abuso sexual como a ficha proposta pelo MS. O objetivo da ficha do AF atender a questes internas do servio, possibilitando uma viso geral dos atendimentos e o controle de freqncia de consultas dos pacientes; 6) no houve no IPPMG uma sensibilizao especfica sobre abuso sexual, mas uma sensibilizao sobre maus-tratos em geral, em 1996, que acreditamos ser mais adequada para as caractersticas de um hospital geral. Parte da equipe do AF participou de treinamento especfico sobre abuso sexual em 1997, na USP , como j citamos anteriormente. Foi questionado aos profissionais do AF como deveria ser um servio ideal para o atendimento de crianas vtimas de violncia, e como eles situavam o AF em relao a esse

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ideal. O mesmo foi questionado, na atividade seguinte, em relao ao atendimento de vtimas de abuso sexual. A equipe no individualizou o abuso sexual, nem mesmo na atividade destinada a discutir especificamente esse tipo de abuso. Chegou-se concluso de que o ideal seria um servio fora do ambiente hospitalar, que pudesse abarcar as diversas questes envolvidas na situao de violncia, que, como j vimos, tem causas e conseqncias variadas e demanda aes que extrapolam a rea da sade. Portanto, o ideal seria organizar uma ateno interinstitucional e intersetorial, num espao fsico comum, de modo a criar facilidades para a clientela. Ficou claro para a equipe que o AF, da forma como funciona como uma especialidade dentro de uma estrutura hospitalar no poderia alcanar esse ideal. Partiu-se, ento, para discutir como seria o ideal possvel para um servio inserido no IPPMG. Algumas idias surgiram a esse respeito:
Eu acho que o grosso do atendimento dessas crianas dentro da esfera psicossocial... Ento, eu acho que um servio pra tratar dessa questo tem que ser muito forte na assistncia tanto psicolgica quanto social. [AF 1] Acho que teria de ver: aqui tem tantas crianas que so abusadas sexualmente, sei l, fisicamente e etc. E que chegam aqui e precisam dum grupo que receba, que faa a abordagem dessas situaes nos diferentes momentos de incio de tratamento, no que possvel fazer. Acho que teramos que montar bem isso pra poder servir s necessidades dessa instituio... na infra-estrutura mnima, precisa do pediatra na linha de frente, porque tem todos os exames fsicos, todas as queixas fsicas, os encaminhamentos que so necessrios de serem investigados. Precisa de um apoio social e precisa de um apoio psicolgico. Mas existe uma medida, um limite do que pode ser oferecido aqui. Ento, desenvolver dentro desse limite. [AF 4] Eu acho que o atendimento ideal no d pra ser s intra-institucional, porque nenhuma unidade vai estar cobrindo todas essas lacunas que essas famlias esto buscando que sejam preenchidas. A prpria rede, a rea programtica onde esse paciente mora, teria que estar estruturada. Ento, o atendimento ideal muito difcil. Porque depende da estrutura toda. [AF 3]

A equipe concluiu que o AF ainda poderia melhorar, em termos de sua estrutura, para atender de acordo com os moldes segundo os quais est montado. Alguns aspectos foram apontados nesse sentido, tais como a necessidade de envolver mais psiclogos e assistentes sociais, o apoio jurdico e mais fcil acesso aos meios de comunicao:
... no uma questo orgnica na sua essncia. Tem elementos de natureza fsica, e que voc no pode prescindir de um pediatra numa equipe de atendimento a essas crianas. Agora, a importncia desse profissional est com uma tica invertida... Estou dizendo que a violncia uma questo que tem muito mais a ver com uma interveno do psiclogo e do assistente social do que do pediatra. A

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gente uma vez at j conversou se o nosso papel era funcionar como um ambulatrio da famlia ou se a gente criaria um Comit de Direitos da Criana dentro do hospital, que teria um olhar muito mais amplo. Estaria preocupado com a humanizao do atendimento, desempenho profissional, agendamento de consultas porque a pessoa fica horas esperando, questes de segurana. Se a gente tivesse uma estrutura externa ao hospital dando conta dessas questes, nos bastaria um Comit de Defesa da Criana funcionando muito bem, em que voc identificasse essas coisas e referisse ou conduzisse pra essa unidade, onde ela receberia tambm um suporte psicolgico e social e tambm uma avaliao de um pediatra, que poderia ser aqui. Poderamos ser a referncia para o atendimento peditrico de uma instituio que lida com as questes referentes violncia. [AF 1] Precisa fazer uma srie de coisas, ir melhorando, mas est tentando montar uma infra-estrutura mnima... A gente pode ir melhorando, estruturando, reorganizando... Ter uma boa noo dos limites, do qu que pode aumentar nesses limites ou no. Acho que isso tambm ajuda. [AF 4] A gente ainda poderia melhorar. A gente poderia ter uma assessoria jurdica aqui da universidade, fazer um intercmbio com algum... A gente poderia estar batalhando pra ter mais psiclogas. A gente tem um limite interno: a gente tem pouco apoio da psicologia porque tem poucos profissionais, nosso servio social a mesma coisa... [AF 2] Se pudesse ter tudo aqui, mais prximo, seria o ideal. s vezes, a gente no tem o telefone, o fax ... [AF 3] E at um maior envolvimento dos profissionais aqui dentro. [AF 6]

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Algumas falhas sentidas pela equipe foram confrontadas com os objetivos da instituio que no prev, por exemplo, atendimento a adultos ou assistncia jurdica aos usurios, o que dificultaria, at mesmo, estruturar um servio hospitalar mais completo:
Atendimento ao agressor, que eu acho que pra gente seria importante fazer tudo num s local. Mas aqui um instituto de pediatria, e a... no voltado pra adulto. [AF 2] T vendo que tem uma distoro na sua essncia? Voc no vai jamais conseguir justificar pra uma instncia acima da nossa, que a gente tem que ter uma assessoria jurdica dentro do hospital. Ele no v o hospital como esse espao. [AF 1]

Foi, tambm, ressaltado que a equipe no deve perder de vista que o ideal seria um outro tipo de atendimento, at mesmo para no sedimentar modelos que deixem de atender plenamente as inmeras necessidades das famlias. Nesse sentido, foi levantado o fato de tratar-se o IPPMG de ... instituio de ponta, que de referncia, formadora de recursos humanos, que solicitada a opinar em determinados fruns, podendo desempenhar o importante papel de ... jogar a semente pra que daqui a 20 anos a gente tenha um outro sistema de atendimento....

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Percebe-se, por fim, que a equipe tem noo de seus limites e das falhas estruturais, mas mantm uma postura positiva e de busca gradativa de melhorias, o que ilustramos com os seguintes depoimentos:
Aqui no grupo a gente tem sempre um movimento de ficar resgatando o que a gente tem, pra no ficar lembrando s do que falta, n? Volta e meia essa discusso acontece. [AF 4] ...eu acho que se a gente pra pra olhar outros lugares, a gente tem at uma estrutura organizada em relao a isso. uma estrutura organizada em relao ao atendimento criana e violncia. [AF 3] Eu acho que a gente vai sempre se reestruturando. Na medida em que a gente vai alcanando etapas, a gente vai buscando outras, buscando o ideal, que inatingvel. [AF 6]

4 O processo de atendimento
Neste captulo, apresentaremos a avaliao do processo de atendimento a vtimas de abuso sexual no Ambulatrio da Famlia, abrangendo os seguintes aspectos: a insero das famlias no servio; a dinmica do atendimento ambulatorial; a integrao do AF com outros servios e com as famlias atendidas; a atuao em equipe no processo de atendimento; a anlise do processo de atendimento luz de alguns indicadores selecionados; e as dificuldades identificadas em relao ao enfrentamento do abuso sexual contra crianas e adolescentes. 4.1 A insero da clientela no servio 4.1.1 O acesso ao AF Donabedian (1984) define acessibilidade ateno como a facilidade com a qual esta se inicia e se mantm. Considera que o acesso aos servios de sade depende de caractersticas dos provedores sejam eles instituies ou indivduos e da habilidade dos pacientes potenciais para vencer obstculos que se interponham entre eles e a ateno a ser recebida (obstculos financeiros, geogrficos, sociais e/ou psicolgicos). O IPPMG uma unidade de sade de difcil acesso populao em geral, devido sua localizao na Ilha do Fundo e pelo fato de ser um hospital de referncia, cujo setor de triagem seleciona a clientela a ser atendida. De fato, por meio das entrevistas com os

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responsveis, foram identificados problemas nos dois nveis: o acesso geogrfico e a marcao da primeira consulta no servio:
Olha, assim pra conseguir marcar muito difcil, t. [responsvel 1] O acesso pra c um pouquinho ruim, n?... Porque tem pouca conduo de l pra c. [responsvel 3] ...o primeiro dia eu imaginei que eu fosse chegar aqui e fosse ser atendida logo. A no fui. Fui marcada pra trs dias depois. [responsvel 5] Olha s, pra gente distante, porque eu moro l em So Joo de Meriti, n. [responsvel 6] A nica coisa que eu acho, assim, ruim daqui, o acesso... s vezes se torna difcil, porque tem que pegar dois nibus de repente... At chegar aqui eu acho difcil. [responsvel 7]

As dificuldades de acesso geogrfico se devem, pelo menos em parte, distncia entre o local de moradia da clientela e o IPPMG. Obviamente, solucionar o problema da regionalizao dos servios de sade no compete diretamente equipe do AF e, especificamente em relao ao atendimento a crianas e adolescentes vtimas de violncia, a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro tem buscado san-lo, por meio da tentativa de implantao de plos com este objetivo, nas vrias reas programticas do municpio do Rio de Janeiro. Donabedian (1987) considera que, em geral, a distncia tem um efeito sutil sobre o uso do servio, inibindo-o, especialmente, para aqueles servios considerados menos teis. Esse autor observa que outros fatores influenciam na escolha do servio de sade, podendo-se preferir um recurso mais distante, quer devido sua reputao, quer a um vnculo prvio, ou em decorrncia de uma rede complexa de ligaes profissionais. Foi possvel verificar essas trs nuances atravs dos responsveis entrevistados. H quem tenha vindo ao AF pela reputao do IPPMG:
...no tem lugar melhor, l [IPPMG] s tem pessoas bem capacitadas, so mestres. Faa seu sacrifcio, mas ns no podemos deixar de atender R. l. [responsvel 6]

H quem tenha vindo por um vnculo positivo anterior:


...quando ela tinha meses, ela passou por problema de estmago, eu tratei dela aqui e ela ficou curada. Ento eu j sabia que aqui realmente era um hospital muito bom, que os profissionais daqui... Aqui um excelente hospital. At hoje eu s tenho coisas boas. [responsvel 7]

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E h quem tenha vindo a partir de referncia da rede de servios, aps verdadeira peregrinao por outras instituies:
... no Frum mandaram fazer esse negcio dos exames todos... Depois jogaram a gente pra Ramos, pro Conselho Tutelar, que mandou vir pra c. [responsvel 2] Fui primeiro ao CT, a do CT fui pro Frum de Campinho e o Frum me mandou pra c. [responsvel 3] A primeira vez, eu fui direto no INPS l dos Bancrios, no PAM. A, de l, a assistente social de l me deu encaminhamento direto pro Conselho Tutelar. Foi do Conselho Tutelar que eles me encaminharam pra c. [responsvel 5]

Seguindo uma rotina institucional, as referncias internas no IPPMG so realizadas por meio de impresso prprio, no qual deve constar o motivo do encaminhamento. De posse desse impresso, os responsveis se dirigem ao setor de agendamento do hospital, onde ficam as agendas de todos os profissionais do ambulatrio. Nesse setor, a funcionria verifica a disponibilidade de vaga para um dos profissionais do servio indicado, de modo que a consulta seja agendada o mais breve possvel. Para os pacientes referenciados por servios externos, tambm exigido um encaminhamento formal para a instituio, que analisado pelo setor de triagem. Aps essa anlise, e tratando-se de pacientes encaminhados para o AF, o caso levado at o servio social ou diretamente a algum profissional do AF que esteja presente no ambulatrio no momento do atendimento, procedendo-se avaliao imediata da situao, com agendamento conforme a necessidade do paciente e a disponibilidade do servio. Nos casos de demanda espontnea, a entrada do paciente tambm se d atravs da triagem, que, aps o relato dos responsveis, segue os mesmos procedimentos citados para os encaminhamentos externos. Acreditamos que duas situaes distintas possam colaborar para a dificuldade de agendamento da consulta de primeira vez no servio. A primeira delas a existncia de rotinas institucionais que prevem certo fluxo para ingresso de pacientes ambulatoriais e que, de certa forma, protegem a instituio de uma demanda incontrolvel de pacientes para as especialidades peditricas. A segunda diz respeito a questes especficas do tipo de atendimento prestado no AF, tais como as consultas mais demoradas que implicam um nmero mais reduzido de agendamentos por turno de assistncia e a ansiedade gerada pelo abuso sexual, que implica a necessidade de um acolhimento imediato. Essa premncia pelo atendimento foi identificada no s entre os familiares, mas tambm entre os profissionais do IPPMG que foram entrevistados. Muitas vezes, eles tm de dar algum tipo de andamento aos casos de abuso sexual que encaminham, at que o AF os

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assuma, o que causa insegurana. A seguinte declarao expressa essa questo, mas tambm revela que a equipe do AF pode apoiar o profissional at que se proceda ao atendimento no servio:
... tive dificuldade de marcao da consulta, que foi um pouquinho mais tarde... mas at foi rpido, n? Nesse espao de tempo, de uma ou duas semanas, eu estive conversando com o pessoal do AF o tempo todo. [IPPMG 1]

A equipe do AF, por sua vez, mostra-se ciente das necessidades da clientela e dos profissionais e, quando acionada, busca atender s famlias de imediato, ainda que apenas para uma orientao inicial antes da primeira consulta. Tambm houve reduo do atendimento externo no ltimo ano, como j comentamos anteriormente, o que certamente aumentou a possibilidade de atender mais rapidamente a demanda interna. Sendo o AF considerado uma especialidade peditrica do IPPMG, segue a recomendao institucional de que os servios especializados recebam, prioritariamente, pacientes da demanda interna ou seja, aps avaliao prvia de um profissional do Ambulatrio de Pediatria Geral, de outras especialidades, das enfermarias ou do servio de Emergncia. Tal recomendao foi estabelecida para otimizar os atendimentos das especialidades. Isso faz com que a recepo de pacientes se d, prioritariamente, atravs da demanda interna do IPPMG, como mostra o grfico 6.

Grfico 6 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a origem da demanda. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129)
N o identificada 1,6%

Espontnea 5,4% Externa 24,0%

Interna 69,0%

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A demanda externa representa os encaminhamentos vindos de outras unidades de sade, dos Conselhos Tutelares ou de instituies do poder judicirio (Varas da Famlia, Promotorias, Juizados da Infncia e da Juventude) e a demanda espontnea aquela na qual o responsvel buscou direta e espontaneamente o AF, sem encaminhamento por parte de qualquer servio interno ou externo. Relatrio do AF elaborado em fevereiro de 2001, incluindo os diferentes tipos de abusos atendidos pelo servio at ento (417 pacientes), mostra que a origem da demanda dos casos de abuso sexual encontrada na nossa pesquisa segue a tendncia do servio: o AF havia recebido 22,8% dos pacientes por demanda externa, 72,9% por demanda interna e 4,3% dos pacientes haviam procurado o servio espontaneamente. A predominncia da demanda interna nos leva a crer que um investimento em aes conjuntas intrainstitucionais possa trazer bons resultados para o atendimento s vtimas no que diz respeito s aes de sade. 4.1.2 Os motivos de encaminhamento para o AF Uma breve observao dos motivos de encaminhamento explicitados nas solicitaes de parecer, e tambm dos motivos alegados pelos responsveis que buscaram diretamente o atendimento, permitiu verificar que existe um certo nvel de dificuldade para explicitar a suspeita de abuso sexual, tanto por parte dos profissionais quanto dos responsveis. Dos 128 casos, nos quais foi possvel resgatar o motivo do encaminhamento/procura ao AF, cerca de 8%, apesar da bvia presuno diagnstica de quem encaminhou, estavam com indicaes de motivos que se referiam a situaes clnicas gerais ou situaes inespecficas, indo desde insnia e incontinncia fecal informao de um pai que se referia filha com palavras grosseiras, passando pelo relato genrico de maus-tratos; em aproximadamente 24%, a suspeita de abuso sexual estava subentendida no contexto do relato de encaminhamento, sem, no entanto, ter sido explicitada claramente so exemplos os encaminhamentos por doenas sexualmente transmissveis, comportamentos sexualizados e leses em genitlia e em regio anal; e, em 64%, o abuso sexual foi, sob diversas formas, explicitado claramente. Cerca de 4% dos pacientes haviam sido encaminhados ao AF com suspeita inicial de outros tipos de abuso e, portanto, no havia qualquer meno ao abuso sexual nos respectivos encaminhamentos. importante lembrar que os registros no pronturio, sejam eles de profissionais que avaliaram o paciente antes do encaminhamento ao AF, sejam dos prprios profissionais do servio, so peas importantes para um futuro processo legal que, porventura, venha a ser desencadeado, devendo ser o mais minucioso possvel. comum rgos da Justia

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solicitarem fotocpias dos boletins de atendimento para serem anexados aos processos, quando as anotaes sero interpretadas por profissionais que no so da rea da sade. Uma outra possibilidade que o prprio profissional que prestou o atendimento venha a ser intimado a depor, s vezes longo tempo aps ter prestado o atendimento e, portanto, necessite se basear nos relatos do pronturio. A falta de clareza nas descries do abuso sexual por parte dos profissionais que encaminham percebida pela equipe do AF como um obstculo na primeira abordagem do caso. Apesar disso, compreende-se que, muitas vezes, difcil entregar uma solicitao de parecer ou um encaminhamento cujo contedo pode constranger o responsvel ao lev-lo para casa ou apresent-lo numa instituio de referncia. parte esses motivos, sempre mais difcil para a equipe obter uma avaliao da situao quando no h um relato claro do que se espera que seja investigado ou resolvido no AF:
A me ou responsvel sai com isso [o pedido de parecer] na mo... e vai no agendamento marcar ... aquele papel, a me leva pra casa, porque ela fica com aquela consulta marcada ali. Ento, as pessoas tm medo do que vo escrever ali... tem as coisas mais loucas escritas ali, que a gente pode no ter a menor idia [do tipo de abuso]: criana no dorme bem, solicito avaliao... s vezes, t no pronturio. s vezes, no est em lugar nenhum. Alguns procuram a gente pra dizer: encaminhei, no escrevi nada, mas isso... Outras vezes, no. [AF 2] dificuldade de aprendizagem... Ento, na verdade, voc tem que estar buscando em que contexto isso est inserido, entendeu? ... No sabe, muitas vezes, nem o tipo de abuso, nem porque foi encaminhado de fato. E a, a gente vai tentar ir construindo junto com a me, buscando junto com a me essa questo: por que ela est ali, e tentar identificar e comear a investigar que tipo de abuso a gente est diante... [AF 3]

Parra et al (1997) estudaram os registros de mdicos residentes que avaliaram situaes de abuso sexual e verificaram que, em torno de 80% nas quais havia evidncia fsica indicativa de penetrao, no houve registro de impresso diagnstica ou mesmo de uma impresso inespecfica que apontasse para a ocorrncia de abuso sexual. Os autores chamam ateno para o fato de os mdicos, freqentemente, serem solicitados a interpretar achados do exame fsico para familiares, servios de proteo criana, policiais, promotores pblicos e juzes, constituindo-se os registros numa importante referncia nessas situaes. Um treinamento dirigido aos profissionais do IPPMG poderia aumentar sua segurana em registrar os dados encontrados na anamnese e no exame fsico, elaborando solicitaes de parecer ou encaminhamentos mais bem formulados. Poderia possibilitar, tambm, que fossem estabelecidas entre esses profissionais e o AF formas de explicitar a suspeita de abuso sem constranger os familiares com o teor da solicitao de parecer. Alm disso, internamente,

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possvel que uma maior integrao dos profissionais do AF com os demais profissionais supere, ao menos parcialmente, as falhas de comunicao escrita, beneficiando a clientela atendida. 4.1.3 Tempo decorrido entre o abuso e o atendimento no AF O tempo decorrido entre o ltimo abuso (ou a suspeita de abuso) e o atendimento no AF pode ser identificado em 61 casos (47,3% do total) e variou desde poucas horas (apenas um caso) at sete anos, com mdia de 8,9 meses e mediana de 2 meses. Cabe ressaltar que 45,5% dos pacientes chegaram ao AF at um ms aps o ltimo episdio de abuso suspeito ou realmente ocorrido. A distribuio est apresentada no grfico 7. Grfico 7 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o tempo decorrido entre o ltimo abuso e o 1 atendimento. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=61 casos)
14 12 10 8 6 4 2 0
<1 dia 3 dias 1 sem ana 15 dias a > 1 m s a 1 m s 3 m eses

13 11 9 9 7 6 5

Nmero de casos

1 0
>3 a 6 m eses 7 a 12 m es es > 12 a 24 m es es > 24 m es es

Tempo

O tempo depende, especialmente, da procura do responsvel ou do encaminhamento ao servio, uma vez que estando no IPPMG a equipe do AF costuma ser imediatamente contatada e, em geral, no mesmo dia, presta um primeiro atendimento, no qual so feitas as orientaes e os encaminhamentos necessrios, mesmo que uma consulta formal venha a ser marcada para alguns dias aps. Vivenciamos durante a pesquisa alguns perodos mais crticos, quando um agendamento para 1 atendimento ambulatorial estava sendo aprazado para 30 dias. A soluo encontrada pela equipe foi abrir excees e prestar atendimentos e orientaes em turnos extras, por entender que os responsveis no deveriam esperar por tanto tempo para serem atendidos.

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Constatamos que aqueles responsveis que procuraram o AF anos aps a ocorrncia do abuso, o fizeram a partir de um momento no qual foi possvel discutir o problema com algum profissional e esse, por sua vez, tendo um servio para onde encaminh-los e avaliando ainda ser pertinente o encaminhamento, o fez com o objetivo de que fossem abordadas ou investigadas seqelas porventura decorrentes de um abuso sexual antigo. Quando surgem, tais situaes costumam suscitar discusses nas reunies de equipe por fugirem rotina e por levarem necessidade de discutir que aes ainda so pertinentes aps transcorridos anos do abuso sexual. Percebe-se atravs do grfico anterior que no comum o AF atender a urgncia do abuso sexual, ou seja, dentro das primeiras 72 horas, nas quais h a recomendao para interveno em relao preveno de DST/AIDS e gravidez e para a coleta de material para documentao legal do abuso (MS, 1999). De fato, a equipe do servio no tem tido a oportunidade de lidar com o atendimento imediato a esses pacientes, o que tambm no tem se apresentado ao setor de emergncia do IPPMG. O AF parece seguir, assim como o restante da instituio, a caracterstica de ser um servio de referncia e no a porta de entrada do sistema de sade. 4.2 A dinmica do atendimento

4.2.1 - A consulta de primeira vez Os pacientes encaminhados para o AF marcam consulta inicialmente com os pediatras ou com a enfermeira, no setor de agendamento do hospital. No entanto, em algumas situaes excepcionais e havendo disponibilidade, a assistente social faz o primeiro atendimento caso seja necessrio providenciar uma avaliao que no possa aguardar pelo agendamento de rotina. Essa profissional solicita o atendimento dos pediatras da equipe ou de outro mdico quando acha necessrio ou quando o encaminhamento especificamente para avaliao clnica. As psiclogas no realizam atendimento de primeira vez no AF nem em outros servios do IPPMG aos quais esto diretamente ligadas. Numa discusso ocorrida em 1998 a respeito da sistemtica dos atendimentos de primeira vez no AF, a equipe levantou questes importantes e mostrou que existem idias diferentes no servio sobre esse assunto. Em relao consulta de primeira vez, havia as seguintes opinies: seu objetivo seria identificar se uma situao ou no de maus-tratos isto poderia ser feito em uma ou mais consultas nas quais o caso estaria sendo avaliado; teria tambm o objetivo de acolher a famlia e dar respostas s necessidades imediatas desta, sem

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necessariamente fechar um diagnstico; deveria ainda avaliar risco de vida e possibilidade de reincidncia do abuso. Em relao categoria profissional que deveria fazer a consulta de primeira vez, alguns profissionais julgavam que qualquer membro da equipe formado para reconhecer situaes de maus-tratos poderia atender, at porque a maioria dos pacientes originria do prprio IPPMG e j passou por exames clnicos. Outros acreditavam que apenas mdicos deveriam receber a clientela, j que o AF funciona num hospital e as famlias buscam atendimento mdico. Havia tambm quem defendesse que qualquer profissional poderia fazer atendimento de primeira vez, mas todo paciente seria avaliado, pelo menos uma vez, pelos mdicos, exceo das situaes de abuso sexual, que deveriam passar sempre por uma avaliao mdica inicial. Percebe-se aqui um tratamento diferenciado para o atendimento da vtima de abuso sexual. Discutiu-se tambm, na mesma ocasio, que as consultas de primeira vez eram muito diferentes entre si, no que diz respeito s situaes nelas apresentadas, no sendo possvel estabelecer um padro; que era importante definir a postura profissional diante dos casos de primeira vez, mais do que definir procedimentos; que o profissional do AF tinha acesso famlia num determinado momento do ciclo de violncia que ocorria com a vtima, momento esse que diferente para cada caso e, portanto, demandaria diferentes mtodos numa primeira abordagem; que o papel do profissional que est num ambiente hospitalar diferente daquele que no est, devendo esse contexto ser considerado na abordagem do paciente; que havia necessidade de construir um corpo de conhecimento comum a todos os profissionais do AF, de modo que todos fossem capazes de fazer a abordagem inicial. Em relao ltima questo, acreditamos que esse conhecimento j tenha sido adquirido com a prtica e que, atualmente, qualquer membro da equipe esteja capacitado para proceder a uma primeira abordagem dos pacientes do AF, respeitando-se as peculiaridades de cada profisso. Ao abordarmos no grupo focal com a equipe as especificidades da consulta de primeira vez dos casos de abuso sexual, verificamos que a situao atual se encontra da seguinte forma: no h diferena entre o abuso sexual e os demais tipos de abuso no que diz respeito ao planejamento para o primeiro atendimento; as psiclogas ainda no fazem atendimento de primeira vez, mas a assistente social o faz e, caso detecte necessidade de exame fsico urgente atravs da situao que lhe exposta, encaminha o paciente para a ginecologia ou aciona um dos pediatras da equipe ou do setor de emergncia do IPPMG para a avaliao;

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embora qualquer tipo de abuso grave sensibilize bastante a equipe na primeira consulta, o abuso sexual foi identificado como o que mais a mobiliza, tendo sido alegados os seguintes motivos para isso:
O abuso sexual tem sempre uma caixinha de surpresa. A pessoa escreveu muito pouco no pronturio, ento investigou muito pouco. mais fcil eles investigarem algumas coisas. O pai bate com pedao de pau na criana... Com o pau do bero. J vem a histria. Ento, no tem muita novidade. [AF 2] Tem repulsa, tem identificao com a criana, identificao com a pessoa que traz que est sofrendo, tem rejeio pelo abusador, tem raiva mesmo da situao vivida... Muitas vezes, essa criana, alm do abuso sexual, traz uma histria social que gravssima... Isso tudo mexe com os sentimentos da gente, e muito. Acrescido da questo do sexo. [AF 1] Eu acho que mais do que raiva, eu ficava horrorizada, sabe? Assim de me chocar... Agora, esse sentimento de raiva e de revolta a gente v muito nos familiares. Muito. Esse o sentimento que predomina nas famlias que chegam aqui. E a gente tem que lidar com ele. [AF 3] ...um sentimento de indignao muito grande. [AF 4] ...[as famlias] ficam na expectativa do que a justia vai fazer, como o agressor vai ser punido... essa uma preocupao que a gente v muito. Principalmente quando o abuso sexual. Eu acho que o abuso sexual, at pra prpria famlia acho que pesa mais, cobra mais. [AF 6]

Os responsveis entrevistados diferenciaram a consulta de primeira vez das consultas subseqentes. Relataram certa ansiedade devido ao desconhecimento do teor da consulta e s dificuldades em abordar o assunto com um profissional ainda desconhecido. Apesar disso, as experincias parecem ter sido positivas, com superao das dificuldades na prpria consulta ou nas subseqentes. Alguns depoimentos ilustram os sentimentos dos responsveis nesse momento:
Eu me senti, assim, sem jeito pra falar o que estava acontecendo comigo... Na primeira consulta eu no me abri, no falei, no. Depois foi que eu comecei a me abrir. [responsvel 1] Na primeira eu me senti meio estranho, mas depois na segunda a j fiquei mais tranqilo... Assim, por causa da garota, sabe? No por causa do mdico, no. Porque a garota cheia de dengo [para deixar-se examinar]. [responsvel 2] Na primeira consulta a gente fica assim, meio inibida, mas depois a gente se solta, n? [responsvel 3] Eu fiquei nervosa por ela, porque uma regio to sensvel, n, e eu tambm no sabia exatamente como que o exame... Eu fiquei um pouco assim tensa, tambm, mas depois foi tudo bem. [responsvel 5]

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Eu fiquei um pouco, assim tensa, assim triste, porque uma situao muito difcil, eu no queria que nada disso fosse verdade, entendeu? [responsvel 7]

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Os responsveis descreveram diversas reaes das crianas nas consultas de primeira vez. Estas variaram desde a indiferena at vergonha e angstia, atribudas por eles a diversos fatores: a idade, o preparo anterior para a consulta que iria ocorrer no AF, o procedimento do exame fsico e a verbalizao do abuso sexual:
... ela muito pequena, no percebeu nada, pra ela continuou tudo a mesma coisa. [responsvel 1] Ficou com vergonha na primeira vez. Depois, no, vai acostumando e foi se soltando. [responsvel 2] ...ele ficava assim, meio constrangido de falar. [responsvel 4] Ela ficou muito assim deprimida, queria chorar, no queria deixar examinar ela, ficou meio angustiada. [responsvel 5] Ela aparentemente estava tranqila, porque eu conversei com ela, que no precisava se preocupar, pode ficar tranqila, no vai ter escndalo, no vai ter nada disso... [responsvel 7]

Perguntou-se aos profissionais do AF que sentimentos e sensaes eles percebiam nas famlias das vtimas de abuso sexual, primeira consulta. Embora acreditassem que as famlias se sentiam apoiadas desde o primeiro contato, percebiam que, muitas vezes, havia dificuldade da famlia expressar de imediato a situao vivenciada. Os casos nos quais a famlia exterioriza a situao abusiva foram considerados mais fceis para abordagem na primeira consulta. Diferentes nveis de problemas foram identificados no atendimento de primeira vez, desde o confronto de valores socioculturais entre profissionais e responsveis at a imprevisibilidade do que pode surgir na consulta, passando por inmeros tipos de sentimentos e reaes expressos pelos familiares que, muitas vezes, exigem do profissional aes no sentido de tentar ameniz-los ou revert-los:
...vem com sentimento de vingana muito grande... querer se vingar com morte da pessoa... Ela quer uma reparao disso... Elas querem uma posio para esse agressor, s vezes, na primeira vez... Ela t to danada da vida com o agressor, que ela quer saber o que vai acontecer, se ele vai ser preso, o que vai acontecer, o que a gente vai encaminhar. [AF 3] Eu acho que o primeiro momento uma apresentao de valores da famlia junto com a situao do abuso em si... estou me lembrando de inmeras situaes com contextos completamente distintos. Ento tem o que chega invocadssimo, querendo a vingana. Tem outro que chega querendo ter o alvio de que o hmen da criana no foi rompido... E ela usou essa frase: Se a minha filha estiver do jeito que eu a trouxe ao mundo, eu vou pensar o que eu vou fazer... Lidar com

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isso... porque eu tambm tenho meus valores nessa histria. Mas tentei diminuir um pouco a presso. [AF 1] A senhora olha a, porque, se aconteceu alguma coisa, os caras vo pegar ele agora, quando eu sair daqui. Olha a nossa responsabilidade. [AF 2] nessa medida que eu digo dos valores. Porque o contexto social tambm muito importante. A reparao disso pode se dar de uma forma que uma execuo sumria desse sujeito na favela. E voc t ali, mediando essa coisa maluca... Ento os valores vm junto com as pessoas e seus abusos sexuais familiares ou no familiares. [AF 1] Nunca chega assim uma famlia... no d pra se dizer assim qual vai ser a reao dela quando a gente vai fazer o primeiro atendimento. Ento, bem diferenciado. Com todos esses sentimentos que todos aqui falaram, eu no tenho uma que eu diga: Ah, vai ser dessa forma. No tem como a gente dizer. Ento elas esto imbudas de toda essa cultura que ela j tem, dos valores, da forma de vida, se ela consegue ter rede de apoio... s vezes, no contou com o apoio da rede familiar, ainda. Ento, a gente vai comeando a desmistificar algumas coisas aqui no atendimento, at pra que ela se sinta apoiada e acolhida, at que consiga contar pra outras pessoas. [AF 6] Essa questo do primeiro atendimento varia muito com o que foi trabalhado antes. s vezes o caso foi mal conduzido antes em alguns lugares e a gente leva... eles j chegam pra gente com uma carga muito complicada. Foram dadas orientaes erradas, a pessoa pra fazer a criana vir pra gente fala: Olha, se no for l, o juiz vai tirar seu filho. A pessoa chega aqui... O que a senhora vai fazer?. A voc tem que quebrar o que a pessoa fez na boa inteno de fazer com que no deixasse de vir... E isso tudo voc tem que fazer na primeira vez, n? Se no, no volta mais... A gente no pode ser uma ameaa... O primeiro contato fundamental pra dar continuidade, pra estabelecer o vnculo. [AF 2]

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Em resumo, a consulta de primeira vez representa um momento especial, quer para o profissional, quer para a famlia. momento emocionalmente forte, no qual ambas as partes precisam superar uma srie de dificuldades, em busca do estabelecimento do vnculo, importante fator na conduo do caso. 4.2.2 O acompanhamento ambulatorial Ainda na consulta de primeira vez, o profissional do AF precisa traar a interveno que considera mais apropriada para a famlia que est sendo atendida. No entanto, muitas vezes difcil prever os resultados que um abuso sexual pode trazer para as vtimas e suas famlias de modo a programar, de imediato, determinado tipo de seguimento ambulatorial. Cahill et al (1999) sugerem que se considere o estgio de desenvolvimento da criana na poca da ocorrncia do abuso, juntamente com a anlise de outros fatores de estresse e de resilincia, para que se estabelea predies confiveis de desencadeamentos provveis para cada caso. De fato, acreditamos que prever alguns possveis resultados negativos permitiria

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aplicar intervenes dirigidas, que no apenas poderiam evitar ou amenizar tais resultados, como otimizariam a ateno prestada pelo servio. No entanto, a prtica nos mostra que, ainda que sejam inicialmente traados planos, s mesmo a partir do desenrolar dos acontecimentos, das reaes em geral, da metabolizao do abuso pela criana e pelos familiares e de tantos outros fatores envolvidos possvel, passo a passo, construir um acompanhamento que peculiar a cada situao. O espaamento entre as consultas do AF, no caso dos atendimentos dos pediatras e da enfermeira, varia desde mais de uma vez por semana em situaes graves ou iniciais, at no mximo a cada seis meses para famlias que esto apenas em monitoramento. No foi possvel identificar um padro atravs dos casos estudados, tamanha a variedade encontrada. Percebemos, tambm, que cada profissional segue padro de intervalo prprio. No h rotina estabelecida pela equipe para o espaamento entre essas consultas, certamente pelas dificuldades j citadas. O acompanhamento psicolgico realizado semanalmente e em grupo, aps avaliao individual que se d em uma ou mais entrevistas com responsveis e pacientes em separado. Este padro segue a proposta de trabalho do servio de psicologia para o restante da instituio e dentro dos limites do servio, impostos pelo reduzido nmero de profissionais. O atendimento grupal para vtimas de abuso sexual considerado tratamento de escolha por alguns autores, particularmente no perodo que se segue descoberta do abuso. Na experincia de Lindon & Nourse (1994), o processo grupal ajuda as vtimas a superarem o elemento de segredo que costuma ser muito forte antes da insero no grupo. Uma vez superada a fase do segredo, possvel discutir medos e ansiedades relacionados experincia do abuso sexual e ajudar as vtimas a compreender que no foram responsveis pela ocorrncia do abuso. A assistente social do AF no trabalha com consultas agendadas, a no ser em situaes especficas nas quais haja demanda por uma avaliao social mais minuciosa ou necessidade de algum controle da famlia. Os pediatras e a enfermeira atendem em mdia, cada um, cinco crianas por turno semanal. O nmero de crianas atendidas pelas psiclogas e pela assistente social varivel. A freqncia das crianas e dos responsveis nos atendimentos grupais da psicologia no regular, embora os grupos sejam formados por seis a dez participantes. Alm dos atendimentos em grupo, as psiclogas atendem individualmente, em mdia, a quatro crianas e ao mesmo nmero de responsveis, por semana. A assistente social traz em geral, no mesmo perodo, cerca de trs casos para discusso em equipe, que representam os atendimentos do

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perodo nas enfermarias do hospital e os contatos externos referentes aos pacientes que esto sendo acompanhados no AF. Embora a relao entre o nmero de atendimentos e a carga horria dos profissionais possa indicar que h ociosidade da equipe, cabe lembrar que o tempo dedicado ao AF foi acrescentado s demais atividades que cada um desses profissionais j desempenhava na instituio. Alm disso, muitas outras atividades alm do atendimento so tambm desenvolvidas por eles, como as burocracias relativas aos atendimentos, o ensino e a pesquisa. H discusso coletiva semanal dos casos atendidos nesse perodo, momento no qual so definidas estratgias de encaminhamento para cada situao. Essas reunies so essenciais ao processo de atendimento, no apenas por definir aes, reiterar ou alterar condutas e permitir que todos tenham conhecimento dos casos do servio, como tambm por ser um momento de catarse, como definiram os profissionais da equipe. Nessas reunies, eles podem expor seus sentimentos e suas reaes em relao s situaes vivenciadas nos atendimentos. exceo dos atendimentos das psiclogas, os demais ocorrem com familiares e a criana presentes na mesma consulta. Caso o profissional ou o familiar sintam alguma dificuldade para a coleta de informaes diante da criana, o familiar remarcado isoladamente. Se o profissional achar conveniente e/ou necessrio, tambm conversa a ss com a criana ou adolescente. A consulta conjunta tem sido importante por permitir a verificao direta das relaes familiares. Na literatura, no tivemos acesso a descries de seguimentos realizados em outros servios, nem a recomendaes sobre formas de acompanhamento. Apenas em um trabalho, que relatava 101 casos confirmados de abuso sexual atendidos por uma equipe especializada em maus-tratos num hospital geral da Malsia, havia referncia dinmica de atendimento. Naquele servio, todas as crianas com suspeita de abuso sexual so encaminhadas para a equipe para coleta de dados mais explcitos, confirmao e orientaes sobre o manejo das situaes abusivas. As crianas e suas famlias comparecem a, no mnimo, trs sesses com intervalos de 15 dias. Os casos so, depois, discutidos por uma equipe multidisciplinar, numa reunio que ocorre mensalmente, para a confirmao final e deciso sobre a manuteno ou o encerramento do acompanhamento. Esse encontro conta com a presena de pediatras, psiquiatras infantis, policiais, advogados, assistentes sociais, psiclogas e outros profissionais (Kassim & Kasim, 1995). Algumas questes foram abordadas com os familiares atendidos no AF em termos do acompanhamento no servio. A primeira delas dizia respeito ao tempo de espera para a consulta, desde a chegada ao IPPMG at o atendimento no AF. Verificamos que a experincia

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foi muito varivel, indo desde relato de nenhuma espera at queixa de atendimento em horrio diferente do marcado e de longos perodos de espera. A segunda foi referente ao intervalo entre as consultas de seguimento. Nesse sentido, tambm surgiram vivncias diferentes: relatos de intervalos satisfatrios, curtos demais e distantes demais para suas necessidades. Alguns responsveis disseram ter a possibilidade de comparecer a consultas extras caso sentissem necessidade, sem marcao prvia, enquanto outros negaram ser possvel essa abertura por parte do servio. A terceira questo abordava a adequao da durao das consultas. Tambm sob esse aspecto, percebem-se experincias diversas: consultas consideradas mais demoradas que o habitual (mas adequadas s necessidades do responsvel), consultas com durao normal e consultas rpidas demais para o assunto que deveria ser tratado. Essa diversidade de vivncias em relao ao acompanhamento no AF certamente decorre de uma interao de fatores, dentre eles a demanda do servio, as caractersticas prprias de cada profissional que presta o atendimento, as demandas da situao em si e as expectativas e ansiedades dos responsveis. A grande variedade de situaes que se apresentam ao servio torna difcil estabelecer uma rotina de acompanhamento, parecendo ser mais adequado um planejamento individualizado e com possibilidades de mudana de acordo com o andamento do caso. Para tanto, imprescindvel que o profissional esteja sensvel s necessidades dos familiares e/ou da criana e que esclarea claramente os motivos para adotar certo tipo de acompanhamento. 4.2.3 Avaliao clnica Anamnese A entrevista inicial uma oportunidade no apenas de obter dados para orientar o exame fsico, os exames complementares e outras medidas gerais, como tambm de estabelecer relao com os responsveis e a criana. Toda a literatura unnime em relao importncia da anamnese por ser, na maioria das vezes, o nico dado positivo sobre a ocorrncia do abuso sexual. Acrescenta-se a isso o fato de os dados colhidos por meio de uma entrevista profissional serem considerados no processo legal de maior peso que os relatos de familiares, por exemplo. Em meados do ano 2000, discutiu-se em equipe o modelo de atendimento adotado no AF, que comporta a presena da criana e responsveis concomitantemente nas consultas de todos os profissionais, exceo das psiclogas. Concluiu-se pela pertinncia desse tipo de abordagem, uma vez que geralmente h uma expectativa (da famlia, do Conselho Tutelar

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etc.) de que haja um exame fsico o mais breve possvel, sendo obviamente indispensvel que a criana esteja presente neste primeiro momento. Como forma de evitar constrangimentos para a criana, ressaltou-se a importncia do profissional saber traduzir para ela algumas reaes dos responsveis, que freqentemente se descontrolam e choram ou falam alto demais. Lembrou-se tambm que, por outro lado, muitas vezes o prprio responsvel modera o que expe diante da criana, chegando at mesmo a pedir que esta saia do consultrio para que possa relatar o abuso ou situaes familiares mais complexas. Newberger (1990) prope que o profissional prepare a famlia e a criana no incio do atendimento, advertindo que a entrevista ser em conjunto inicialmente e, em seguida, cada qual ser atendido separadamente. Assim, sempre que o profissional perceber qualquer situao da qual a criana precise ser protegida, a sugesto de seu afastamento do ambiente transcorrer de forma mais fcil e natural. A retirada da criana, no entanto, nem sempre vivel. Como vimos anteriormente, a faixa etria que predomina entre as vtimas de abuso sexual no AF inclui crianas que demandam superviso permanente, e se no houver mais de um responsvel presente que possa desempenhar essa funo, essa medida se torna invivel. Tal problema tem sido contornado no AF da seguinte forma: coleta-se apenas os dados mnimos necessrios para compreender a situao, procede-se ao exame fsico e remarca-se a entrevista para uma data prxima, sem a presena da criana, para complementar a anamnese. Como a equipe no faz uso de um modelo de anamnese previamente definido, no foi possvel avaliar objetivamente o contedo das anamneses contidas nos pronturios. Cada profissional seguiu uma sistematizao prpria, tornando-se invivel buscar informaes descritas de forma e em ordem to variadas e nem sempre contidas numa s consulta. Para uma pesquisa avaliativa como a nossa, foi importante observar que a falta de um padro a ser seguido prejudicou a avaliao do seguimento de uma anamnese completa. Ainda assim, foi possvel resgatar vrios aspectos referentes histria do abuso sexual a partir dos registros de pronturio realizados pelos profissionais do AF, como os que apresentamos no captulo referente ao perfil dos casos atendidos. Uma dificuldade especial foi levantada pela equipe no que se refere definio do qu e como registrar no pronturio o que captado na anamnese, uma vez que os responsveis muitas vezes utilizam termos e expresses considerados inadequados pelos profissionais para serem registrados no pronturio. Uma forma de contornar a situao foi tentar traduzir o que a pessoa disse, utilizando-se de termos tcnicos, o que no tem sido bem aceito pela equipe por descaracterizar a fala da pessoa. Vrios autores recomendam que sejam registradas

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todas as questes referentes ao abuso da forma mais precisa possvel, sempre utilizando as prprias palavras da criana, palavra a palavra, sem transform-las em termos adultos (Newberger, 1990; Muram, 1999; Lahoti et al, 2001). Apesar das dificuldades, h sempre a preocupao de ser o mais fiel possvel ao relato e de procurar inserir todos os seus aspectos, ainda que possa ser chocante para outras pessoas que porventura venham a ler o pronturio do paciente. O assunto chegou a ser discutido em reunio, como mostra o depoimento de uma das profissionais da equipe:
Um dia eu trouxe uma expresso aqui horrorosa e falei: Gente, eu no podia botar de outro jeito, porque a gente sempre coloca os termos tcnicos. Mas a, pela idade da criana no vou dizer palavro, no ela tinha 4 anos, ela falou do jeito que a mo do agressor saiu dos rgos dele, no caso. A eu botei do jeito ali, e me disseram: Podia ter colocado melhor. Mas voc sabe, naquela hora voc quer colocar exatamente aquilo ali, porque se voc transforma em termo tcnico, perde aquela coisa, sabe? Ento s vezes eu boto uns horrores. [AF 3]

Se em termos de coleta de informaes melhor para o profissional do AF quando a vtima relata todos os fatos, ouvir a histria do abuso nem sempre uma tarefa cumprida com tranqilidade:
...a questo de entrevistar a criana eu vejo dois nveis de dificuldade pra mim: primeiro fazer a entrevista mesmo. Indicao pra mim no tem dificuldade: acho que todas deveriam, se a gente pudesse fazer com todas, n? Mas a questo de como abordar e de ouvir, tambm, n? s vezes eu consigo abordar, consigo perguntar, mas quando a criana comea a falar, aquilo me causa um mal estar enorme, entendeu? E eles vo falando, n? E s vezes a gente no quer nem mais ouvir aquilo. Vo contando com uma riqueza de detalhes... [AF 2] s vezes a sensao que a gente est sofrendo mais do que eles que esto falando. A gente tem essa percepo, entendeu? Quando falam com facilidade. Contam mesmo as coisas. Incomoda a gente ouvir, mas eles contam... A gente fala da descrio do abuso, quando ele est contando de que maneira a coisa aconteceu, entendeu? isso que s vezes a gente nem acredita naquilo que est ouvindo...Tem um sentimento ruim, como se a gente estivesse se sentindo mal, entendeu? Sei l, acho que se eles pudessem perceber a cara da gente, devem estar vendo que a gente est mudando de cor, sei l, de expresso, alguma coisa assim.

[AF 3] A entrevista da vtima considerada por toda a literatura consultada como parte fundamental do processo de investigao do abuso sexual. Newberger (1990) recomenda que, antes de proceder entrevista da criana, deve-se conhec-la, verificar seu nvel de desenvolvimento cognitivo e identificar os nomes pelos quais conhece as partes de seu corpo. Orienta que sejam feitas perguntas abertas sobre as experincias vivenciadas, de forma apropriada ao seu nvel de desenvolvimento, evitando acusaes a qualquer pessoa em particular. Para crianas menores, por exemplo, deve-se evitar questes tais como a hora do

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dia ou a freqncia de determinado evento, embora seja possvel questionar se a criana se recorda onde e quando certas situaes aconteceram. O autor acha til a utilizao de bonecas anatomicamente corretas para facilitar a comunicao com a criana vtima de abuso sexual. Tanto para as crianas mais velhas quanto para os responsveis, recomenda que ao final da entrevista seja aberto espao para perguntas, e alerta para novas informaes que podem surgir para o profissional nesse momento, sob a forma de perguntas. Foi possvel verificar de forma indireta, observando as discusses de caso em equipe, que em geral as recomendaes supracitadas so seguidas pelos profissionais do AF. O servio, no entanto, no dispe das bonecas anatomicamente corretas, utilizadas em nosso meio apenas por poucos servios que realizam entrevistas de revelao para abuso sexual. Furniss (1993) considera que a identificao do abuso sexual da criana fracassa, muitas vezes, porque os profissionais confundem a permisso teraputica explcita, que deve ser dada criana para falar sobre o abuso, com a entrevista legal. Este autor considera que ambas so essenciais e representam processos complementares, sendo a primeira uma fase inicial para que a segunda seja alcanada com sucesso. A urgncia em estabelecer fatos legais, geralmente bloqueadora do raciocnio, leva os profissionais a entrevistas legais prematuras com as crianas (p. 196). A licena explcita para falar, segundo Furniss, pode ser obtida contando-se a estria de outra criana ou atravs de filmes de preveno para abuso sexual. Para a entrevista legal de revelao, sugere que haja questionamentos diretos e neutros para adolescentes e, para crianas menores, que se use comunicaes no-verbais, tais como os desenhos e as brincadeiras com bonecas. Freqentemente os profissionais do AF se vem diante da situao de ter de atender, em curto prazo, a solicitaes do Conselho Tutelar ou de rgos da Justia sobre esclarecimento da ocorrncia de abuso sexual. Tal situao tem sido motivo de preocupao, uma vez que o objetivo do servio no afirmar se houve ou no um abuso e, ainda que apenas para fornecer subsdios a uma suspeita, so necessrios o estabelecimento do vnculo, o conhecimento da famlia e da situao que se apresenta e, algumas vezes, investigaes e certo tempo de acompanhamento. Furniss (1993) adverte que levar o tempo necessrio para coletar dados suficientes para fundamentar uma suspeita conduz a uma ajuda mais rpida e mais efetiva do que apressar-se em agir no estgio de uma vaga suspeita em virtude da prpria crise na rede profissional(p. 195-6). A equipe do AF considera que sempre se deve procurar ouvir a criana ou o adolescente, pelos seguintes motivos: a) o relato para o profissional tem sido valorizado pelas instncias judicirias; b) nem sempre o que relatado para os responsveis coincide com o que relatado para o profissional, muitas vezes sendo acrescentados detalhes que no foram

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relatados ou no foram valorizados; c) os profissionais precisam investigar o tipo de contato detalhadamente, a fim de traar condutas, o que em geral no feito por um leigo que tenha ouvido o relato inicial. A idia de que se deve sempre ouvir a criana merece, no entanto, algumas condicionantes. Uma questo levantada pela equipe foi verificar que a vtima tenha condies para falar. Alguns aspectos estariam a envolvidos: a) a idade da criana possvel proceder entrevista apenas nas maiores, quando ento pode-se confirmar com a criana ou deixar a criana falar livremente sobre a experincia abusiva; b) as condies emocionais da criana que pode ser despachada, que relata tudo o que aconteceu ou mais fechada, que no relata absolutamente nada, quer espontaneamente, quer quando lhes questionado direta ou indiretamente, seja nas primeiras consultas ou aps anos de acompanhamento; c) o tempo decorrido entre o abuso e a chegada ao AF quando muito longo, pode gerar dificuldades para a criana lembrar da situao abusiva e de seus detalhes. Na prtica, o profissional do AF procura verificar se a criana tem capacidade de verbalizao e de entendimento do que est ocorrendo, para ento decidir pela entrevista. Sendo avaliada a capacidade da criana relatar o abuso, procura-se ir sentindo como a criana, criar vnculo para abordar o tema, o que nem sempre possvel num primeiro encontro. H preocupao constante para que a entrevista no se torne uma revitimizao da criana, como relatado por um profissional do AF que tem medo de aguar muito os sentimentos e no dar conta daquela situao que colocada tona. Sob esse ltimo aspecto, tornou-se evidente que h ntidas diferenas entre os objetivos das entrevistas das psiclogas e as dos demais profissionais do AF. As psiclogas argumentam que
falar do abuso pedir que a criana fale o motivo da consulta, motivo dela estar aqui, o que aconteceu. Mas se ela negar um dado. Ns [psiclogas] estamos atrs do funcionamento dessa criana, de ver como ela est lidando, como ela est funcionando. Nosso objetivo no de confirmar ou no se ela est dizendo exatamente a verdade ou no. de ver como ficou isso pra ela, o que ela consegue fazer com isso ou no. Pra ver no que ns podemos ajud-la. Nossa preocupao essa. [AF 4] J aos mdicos, enfermeira e assistente social cabe a difcil tarefa de esclarecer a

situao de abuso, para decidir (muitas vezes sob presso da famlia e do Conselho Tutelar) as medidas a serem tomadas logo aps um mnimo esclarecimento diagnstico ou fundamentao de uma suspeita:

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Tem aspectos at de investigao, assim: se o abusador ejaculou. Isso tem um desdobramento clnico. [AF 2] E a gente tem que fazer essa pergunta, que muito constrangedora muitas vezes, dependendo da situao. [AF 1] ... algum tem que ir na pergunta. A gente tem que dar respostas. Tem que ter aes naquele momento. diferente da psicologia. Algum tem que ser mais concreto. [AF 2] muito direto, sem ter tido tempo de fazer aquele vnculo, da criana conhecer vocs, meio a frio. Ento por isso to difcil. [AF 4]

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Muram (1999), ao orientar a forma de se obter a histria de uma vtima de abuso sexual, recomenda dentre outras questes, que em algum momento a criana seja diretamente questionada sobre a relao abusiva. Um outro entrave para a realizao da entrevista com a vtima que nenhum dos profissionais do AF foi treinado para entrevistar crianas ou adolescentes vtimas de abuso sexual. Este assunto abordado com muito mais dificuldade do que as questes clnicas em geral, que muitas vezes so questionadas diretamente aos pacientes, sem maiores problemas. Alm disso, exceo das psiclogas, que tm uma prtica de trabalhar isoladamente com crianas, toda a formao das demais categorias profissionais da equipe foi baseada no contato conjunto da criana e de seus responsveis. Apesar disso, notamos que a experincia prtica tem permitido entrevistar crianas, embora de forma intuitiva. Exame fsico De acordo com Kini & Lazoritz (1998), o exame fsico para avaliar abuso sexual da criana deve ser feito com os seguintes objetivos: afastar qualquer condio clnica de emergncia; identificar condies tratveis, tais como doenas sexualmente transmissveis; identificar gravidez e condies correlatas; coletar qualquer evidncia relevante; tranqilizar a criana e seus responsveis sobre a ausncia de leses; e avaliar abuso fsico correlato. Diante disso, pode-se verificar que sua importncia vai muito alm da comprovao do abuso sexual. Em 12 dos 129 pacientes do AF estudados (9,3%), no foi possvel avaliar evidncias fsicas pelos seguintes motivos: no havia descrio do exame fsico de cinco crianas, em nenhuma consulta do IPPMG; outras cinco crianas foram examinadas, porm no havia relato do exame de genitlia ou de regio perianal; em um caso, a av compareceu a uma nica consulta, sem a criana; e uma adolescente tinha retardo mental e no se deixou examinar pelos pediatras ou pela ginecologista. Excetuando-se a situao na qual a criana no foi trazida para a consulta, pode-se considerar que as demais representam falha no atendimento da equipe do AF e/ou de outro

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profissional do IPPMG. Alm da realizao do exame fsico completo fazer parte da boa conduta clnica para profissionais que atendem crianas e adolescentes, em se tratando de abuso sexual, ainda que apenas suspeito, tal procedimento de capital importncia, quer seja para fundamentar o diagnstico, quer para cumprir os demais objetivos supracitados. Verificamos que a avaliao fsica da criana uma expectativa dos familiares, e que saber que no h prejuzos fsicos relevantes, decorrentes do abuso, motivo de tranqilidade. Vrias falas ilustram esses aspectos:
...disseram que no tinha tido nenhum rompimento, no, que estava tudo direitinho. [responsvel 1] Eu quero saber se fez mal ou se no fez. [responsvel 2] Quando eu vim pra c, eu falei assim: bom, aqui deve ter um atendimento hospitalar, pensei que fosse fazer corpo de delito. [responsvel 4] ...porque ela foi acometida por um abuso sexual. A eu pensei que eles fossem fazer logo um exame de corpo de delito nela... graas a Deus tambm no teve nada de problema srio, n, no chegou assim a... pelo acompanhamento mdico que ela t tendo, ela no chegou a ter assim o tipo de problema que eu pensei que ia afetar: o hmen dela no chegou a romper, nada disso, e tambm foi uma coisa que eu fiquei mais despreocupada. [responsvel 5] ... e ela fez o exame ginecolgico... e infelizmente foi constatado mesmo. [responsvel 7]

A realizao do exame fsico para avaliar abuso sexual no foi identificada como problemtica nas entrevistas com os profissionais do IPPMG, a no ser pela falta de privacidade. No entanto, os profissionais do AF referiram a necessidade de superar alguns obstculos em sua prtica diria:
Exatamente por conta dessa ansiedade que a me traz, a ansiedade que a famlia traz, o desespero de ter causado algum dano. Alis, eles pensam at mais em danos mais objetivos, n? Num primeiro momento eles pensam mais naquilo: se teve ruptura himenal, se pegou doena... [AF 3] ... quando j vem uma criana que passou por vrias instituies, j foi examinada e tal, e mesmo sendo esse o momento que eu estou vendo a criana, eu no me sinto vontade de imediatamente propor um exame de genitlia e... lgico que isso depende de muita coisa: quando essa questo clnica imperiosa no est presente, eu tenho uma certa dificuldade, num primeiro momento, de fazer o exame. A j digo pra me que na segunda eu vou examinar, a negocio com a menina e tal, e a acabo fazendo. [AF 1] ... s vezes a menina no quer deixar, e a gente tem que ir com jeitinho. [AF 2]

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Botash (1997) acredita que uma inspeo minuciosa de partes do corpo que foram alvo do abuso pode desencadear lembranas do abuso e ser estressante para a criana. Recomenda que a criana seja preparada para o exame atravs de tcnicas especficas, tais como permitir que escolha quem assistir ao exame fsico, ser orientada a respeito das posies que sero adotadas para o exame e deixar que manipule instrumentos que sero utilizados durante o mesmo. A autora enfatiza que a criana nunca deve ser forada a submeter-se ao exame fsico e que este no deve ser um procedimento traumtico, podendo-se utilizar a sedao caso a criana no colabore numa situao no qual ele imperioso. Recomenda tambm que os pais sejam preparados para o exame fsico e para a grande possibilidade de no haver, ao exame, evidncias que comprovem, ou mesmo que afastem, a suspeita de abuso sexual. importante explicar, antes do exame, que a falta de alteraes clnicas ao exame fsico no descartam a possibilidade do abuso, o que pode preparar os pais para uma eventual frustrao posterior de no haver evidncia fsica. Reforando a possibilidade da paciente vivenciar o exame fsico como uma experincia negativa, Lindon & Nourse (1994) relatam que pr-adolescentes e adolescentes acreditavam que o exame fsico tivesse o objetivo de provar sua culpa ou inocncia, o que foi considerado por elas como uma experincia desagradvel e abusiva. Por outro lado, Lauritsen et al (2000) afirmam que a maioria das crianas aceita o exame mdico sem problemas quando este conduzido por um examinador experiente. Dentre os pacientes do AF nos quais foi realizado exame fsico completo, incluindo exame de genitlia (117 casos), 58 (49,5%) no apresentaram alteraes. Os outros 59 (50,5%) apresentaram desde alteraes gerais, inespecficas (como hiperemia perineal), at leses secundrias ao abuso (como condilomas), passando por uma variedade de leses traumticas de pequeno e grande porte em genitlia e regio anal. Embora existam na literatura vrias propostas para classificar os achados fsicos correlacionando-os com a possibilidade da ocorrncia do abuso sexual (que veremos no prximo captulo), no AF essas alteraes no tm sido descritas ou agrupadas de forma sistematizada. As alteraes fsicas so analisadas dentro do contexto da histria e/ou de outros dados que porventura existam em cada situao apresentada. O servio tambm no utiliza desenhos de figuras humanas ou de regio perineal para auxiliar na descrio das alteraes fsicas encontradas. importante ressaltar que nem todas as variaes na regio genital ou anal decorrem de traumas anteriores (por abuso ou no). H tambm variaes normais da anatomia e outras alteraes clnicas que produzem mudanas locais, sendo fundamental que o profissional que vai proceder ao exame fsico da vtima tenha conhecimento dessa ampla gama de

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possibilidades diante de qualquer alterao. Por outro lado, mesmo tendo comprovadamente ocorrido um abuso sexual, o exame fsico pode ser normal. Berkowitz (1995) relata, por exemplo, que mesmo com penetraes anais repetidas, 50% a 75% das crianas tero exame normal. Lahoti et al (2001) relatam que o exame fsico encontra-se dentro dos limites da normalidade em 80% das vtimas de abuso sexual, segundo a literatura. Atribuem a ausncia de achados fsicos a um conjunto de fatores: muitas formas de abuso no causam leses fsicas; mesmo quando h penetrao, o tecido mucoso elstico e pode ser distendido sem sofrer leses e estas, em superfcies mucosas, cicatrizam-se rapidamente; muitas vtimas no procuram por atendimento mdico por semanas ou meses aps o abuso, e leses superficiais e fissuras podem cicatrizar-se em 24 ou 48h. Numa reviso de 21 estudos que abordavam os achados fsicos de crianas supostamente vtimas de abuso sexual, Bays & Chadwick (1993) encontraram exame clnico normal em 26% a 73% das meninas (mdia de 50%) e 17% a 82% dos meninos (mdia de 53%). Guerra (2000) encontrou exame fsico normal em 51% das 86 vtimas estudadas num centro de referncia para maus-tratos na Bolvia. Segundo Berkowitz (1995), a maior parte dos pr-escolares atendidos no setor de emergncia devido a abuso sexual no sofreram episdio recente de abuso, tornando a avaliao das evidncias mais difcil. Em sua experincia, os adolescentes, ao contrrio, so muitas vezes vistos aps um episdio agudo, mas ainda assim os achados clnicos podem ser sutis. A autora comenta que, todavia, o papel do mdico que atende na emergncia sempre decisivo no processo legal, sendo importante que esse profissional compreenda o espectro de normalidade da anatomia da rea anogenital e as limitaes da avaliao mdica. Em nossa pesquisa, optamos por no trabalhar com dados de exames de corpo de delito (ECD) pelo pequeno nmero de laudos disponveis nos pronturios consultados. H registro de dificuldades na obteno do laudo do ECD, cuja busca tem sido feita pela prpria famlia. A equipe do AF no depende deste laudo para dar andamento s aes e, ao contrrio, envia com freqncia pareceres para os Conselhos Tutelares e rgos da Justia a pedido desses, at mesmo quando j foi realizado ECD. Cabe ressaltar que, nesse sentido, a parceria com os servios de ginecologia e proctologia do HUCFF tem sido fundamental, pois possibilita o envio, aos rgos da Justia, de laudos emitidos por profissionais especializados nessas reas. Talvez por essas razes no se perceba registrado nos pronturios um interesse dos profissionais do AF em buscar o resultado do ECD. H registro de insatisfao dos

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responsveis pela demora na obteno desse laudo, o que demanda esforo adicional da equipe para lidar com a ansiedade gerada na famlia. Por outro lado, no uma prtica do AF encaminhar os pacientes para realizao de ECD, provavelmente por atend-los, em geral, aps o perodo recomendado para a coleta de provas. Dentre os pacientes submetidos a ECD, apenas um havia sido encaminhado pelo setor de emergncia IPPMG, devido a estupro. Os demais exames decorreram de iniciativa prpria da famlia em registrar a ocorrncia na Delegacia de Polcia ou de encaminhamento dos Conselhos Tutelares ou outros servios de sade. Deteco de alteraes comportamentais e emocionais Buscamos identificar, atravs dos registros dos pronturios, as alteraes emocionais e/ou comportamentais que as crianas apresentavam e que nos parecessem estar relacionadas quer pelo profissional, quer pelos familiares possibilidade de abuso ou ocorrncia do mesmo. De modo geral, este tipo de alterao tem pouca especificidade, j que muitos fatores da vida da criana podem desencade-la. Alm disso, como j mostramos anteriormente, o abuso sexual est associado a uma grande variedade de conseqncias na esfera emocional e comportamental, que podem surgir imediatamente ou tempos aps o episdio abusivo e ser de curta ou de longa durao. Nagel et al (1997) creditam a esses fatores a dificuldade de estabelecer se o funcionamento alterado da criana foi desencadeado pelas experincias do abuso, pela maneira como ele foi descoberto ou pelo modo como as pessoas reagiram descoberta. Esses autores se interessaram em estudar as situaes envolvidas na descoberta do abuso. Para isso, propuseram trs situaes possveis: descoberta proposital a vtima relata por conta prpria, diretamente; descoberta acidental algum, tal como irmo, profissional de sade ou professor, descobre o abuso; e a descoberta que ocorre como resultado de um evento precipitante, onde as vtimas so encorajadas ou induzidas a revelar. Verificaram que nas crianas mais jovens as descobertas acidentais so mais freqentes, sendo pouco provvel que tomem a iniciativa de revelar o abuso. Isso aumenta a importncia da procura de alteraes comportamentais ou mesmo de indicadores clnicos de abuso nessas crianas mais jovens, uma vez que a espera por revelaes propositais frustrante na maioria das vezes. Os mesmo autores verificaram, tambm, que as crianas que revelaram o abuso de forma intencional tiveram mais problemas no follow-up, mostrando maior grau de ansiedade e mais dificuldade para lidar com a questo. Ressaltam que a descoberta do abuso s uma varivel, dentre tantas, que media a relao entre o abuso sexual da criana e seu funcionamento psicolgico.

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Verificamos que 67 das crianas atendidas no AF no perodo estudado (51,9%) apresentavam alguma alterao emocional ou comportamental descrita nos pronturios. Cabe ressaltar que, tratando-se de estudo retrospectivo, tais alteraes no foram ativamente perguntadas aos familiares com fins da pesquisa, podendo ser mais freqentes do que foi constatado. De qualquer forma, vrias foram as alteraes emocionais/comportamentais encontradas nos pronturios, sendo que muitas crianas apresentavam mais de uma delas concomitantemente: alteraes inespecficas, tais como somatizaes, escape fecal involuntrio, enurese, queda do rendimento escolar, depresso, distrbios do sono, agressividade e bruscas mudanas de comportamento; comportamentos sexualizados, como masturbao compulsiva, brincadeiras sexualizadas com amigos, animais ou bonecos e comportamento erotizado com crianas ou adultos do sexo oposto; manifestaes compatveis com quadro de sndrome do estresse ps-traumtico, como relato incessante do abuso e sonhos/pesadelos com o agressor; e outras alteraes emocionais/comportamentais ligadas ou no sexualidade, que indiretamente sugerem ocorrncia de abuso, tais como medo de figuras masculinas, de uma pessoa especfica, de dormir ou de sair s ruas, de lugares fechados; rejeio a uma pessoa especfica; vergonha de ser examinada, de ser higienizada, de mostrar o corpo em casa; dvidas sobre a prpria sexualidade menina que diz querer ser menino, menino que se diz homossexual. Tal como ocorre com os elementos da anamnese e os achados fsicos, tambm para as manifestaes emocionais e comportamentais o AF no utiliza uma forma sistematizada de registro, o que dificulta no apenas o diagnstico do abuso sexual pela prpria equipe, como pesquisas que porventura necessitem desses dados. Como veremos no prximo captulo, existem na literatura propostas para classificar os dados captados na anamnese, os achados de exame clnico, as alteraes emocionais e comportamentais, e os exames complementares, correlacionando-os com maior ou menor probabilidade de ocorrncia do abuso. Exames complementares A possibilidade de aquisio de doena sexualmente transmissvel (DST) aps vitimizao sexual depende de vrios fatores: prevalncia regional das DST na populao adulta, o nmero de episdios de abuso, o tipo e a freqncia do contato entre agressor e vtima, a infectividade do microorganismo, a suscetibilidade da criana infeco e o uso de antibitico pela criana. Alm disso, o tempo decorrido entre o abuso e o atendimento influencia a possibilidade de deteco de sinais e sintomas da DST pela equipe mdica (AAP, 2000).

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No AF, sempre que h suspeita ou confirmao de contatos entre agressor e vtima que possibilitem a transmisso de DST, a equipe segue a norma tcnica brasileira que trata do assunto, que recomenda a pesquisa sorolgica para Aids, hepatite B e sfilis (MS, 1999). Sempre que indicado, tambm coletado material para bacterioscopia e cultura de material anal, retal, vaginal ou de orofaringe, que fica a cargo dos especialistas do HUCFF. Um artigo de reviso publicado por profissionais do Centers for Disease Control and Prevention (CDC/USA) aborda a relao entre abuso sexual e DST sob duas vertentes: a prevalncia de DST em crianas, adolescentes e adultos abusados sexualmente e a prevalncia de abuso sexual dentre crianas com alguma DST (Beck-Sagu & Solomon, 1999). Os 13 estudos dessa reviso que avaliaram DST em crianas com suspeita ou abuso sexual confirmado tiveram nmero de participantes muito varivel, de 15 a 5622. Tais estudos pesquisaram agentes diferentes e obtiveram prevalncias diversas para as DST. A prevalncia de condiloma acuminado, por exemplo, variou de 1,8% a 33% nesses estudos, e a prevalncia de Chlamidia trachomatis variou de 0,4% a 11,1%. A Academia Americana de Pediatria afirma que cerca de 5% das crianas abusadas sexualmente adquirem uma DST como resultado da vitimizao (AAP, 2000). Nos 25 estudos que trabalharam com crianas portadoras de DST, revistos por BeckSagu & Solomon (1999), a proporo relatada de abuso sexual variou de 3% a 100%. Apenas 36% dos trabalhos pesquisaram outras DST aps diagnstico de uma dessas doenas. A maioria dos trabalhos (80%) investigava condiloma acuminado ou infeco por HPV (papilomavirus humano) e apenas 8% pesquisaram HIV (vrus da imunodeficincia humana). Em muitos desses estudos, a avaliao para determinar a ocorrncia de abuso sexual estava descrita de forma insuficiente, segundo os autores. Foram realizados exames complementares em 83 dos 129 pacientes do AF estudados (64,3%). Como j vimos anteriormente, a maior parte das situaes atendidas no AF envolve prticas que em princpio no levam ao risco de aquisio de DST, tais como as manipulaes diversas e as tentativas frustradas de prticas sexuais. provvel que esse percentual reflita um cuidado nos casos onde haja dvidas do profissional sobre a veracidade do tipo de contato revelado. A Academia Americana de Pediatria (AAP, 2000) recomenda reservar a pesquisa de DST s seguintes situaes, devido baixa prevalncia entre crianas abusadas sexualmente: perpetrador sabidamente portador de DST ou de alto risco para DST (ex: tem mltiplos parceiros ou histria de DST); mltiplos perpetradores; preferncia do paciente ou da famlia;

Resultados e Discusso todos os pacientes ps-puberais; pacientes com sinais ou sintomas de uma DST; alta prevalncia de DST na comunidade; DST em irmos, outras crianas ou adultos da casa.

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Os exames realizados nos pacientes do AF foram agrupados, para fins de anlise, em dois grandes subgrupos. O primeiro se refere pesquisa de doenas sexualmente transmissveis atravs de exames sorolgicos, que foi solicitada para 60 pacientes, sendo que em sete no havia informao sobre os resultados no pronturio. Dentre os outros 53, apenas trs foram positivos e j eram sabidamente positivos ao dar entrada no AF: uma menina portadora do HIV, adquirido por transmisso vertical, foi encaminhada por ter sofrido abuso e os dois outros pacientes haviam sido encaminhados para investigar abuso sexual justamente por apresentarem sorologias positivas para sfilis. No outro grupo de exames, encontra-se a coleta de material vaginal, retal ou oral para exame a fresco, bipsias e/ou culturas. Esses exames foram realizados nos servios de ginecologia, proctologia e odontologia do HUCFF. Os exames citopatolgico, histopatolgico, bacterioscopia e/ou cultura de material vulvar ou vaginal foram realizados em 16 pacientes, mostrando alterao em cinco deles, dos quais dois revelaram alteraes compatveis com papilomavirus (HPV) e um teve cultura positiva para gonococo sp. No havia resultado da nica bipsia oral realizada. O exame de material anal ou retal, realizado em dois pacientes, mostrou alteraes compatveis com HPV em um deles e colite leve inespecfica no outro. A deteco das diversas DST tem significado diferente para a prtica clnica, medida que podem ser mais ou menos freqentemente relacionadas a outras formas de transmisso, tais como a vertical ou a direta. Assim, o isolamento de N. gonorrhoea em pr-adolescentes mais indicativo de abuso sexual do que a presena de condiloma acuminado, que na grande maioria das vezes decorre de transmisso no-sexual (Beck-Sagu & Solomon, 1999; Hammerschlag, 1998). Cabe ressaltar que, apesar do percentual de perdas de exame no AF ter sido pequeno (7 em 60, ou seja, 11,6%), o custo pessoal para as famlias e para os profissionais, alm do custo institucional para a realizao desses exames, muito alto. Sendo assim, necessrio que a equipe invista na obteno dos resultados de todos os exames realizados. Pode-se verificar, por meio das entrevistas, que se por um lado a solicitao desses exames acarreta um certo grau de ansiedade nos profissionais, por outro a constatao da negatividade pode trazer tranqilidade:

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...o abuso sexual cria uma perspectiva de futuro que catastrfica: pode ser a possibilidade da transmisso de uma DST irreparvel, que seria a Aids. Ento lidar com essa questo tambm muito difcil. Voc dizer pra uma me que vai pedir o exame, lgico que ela consente, aceita, mas voc cria uma perspectiva ruim. Eu tenho uma certa dificuldade na abordagem do pedido. Eu fico pensando: ser que esse eu tenho que pedir, ou no tenho? E torcendo pra que no tenha havido intercurso propriamente, pra eu no ter que abordar isso dessa forma. Isso gera uma angstia muito grande, de voc lidar com mais uma questo dentro de uma situao que absolutamente traumtica, e voc ter que dizer pra me: Alm disso tudo, eu tenho que pedir um anti-HIV, porque a criana pode ter se infectado . [AF 1] ...como eu tenho tido uma receptividade dos pais muito grande, eu j no tenho nem mais a dificuldade de pedir. Eu passei por uma fase assim, eu ficava complicada de dizer que eu teria que pedir. Porque nunca tive uma recusa, nunca tive um pai que ficasse extremamente preocupado, porque a gente coloca que difcil [ser positivo], que na verdade a gente no tem nenhum caso [positivo], graas a Deus, at hoje. Ento eu converso nesse sentido, mas digo que uma coisa que a gente tem que fazer... Agora, realmente, eu percebo que na consulta seguinte, que o dia do resultado, a primeira coisa quando eles entram : E o resultado do exame?. [AF 2] ...eu acho que tem um lado positivo. Porque se no for pedido... s vezes podem ficar preocupados, sem ter a coragem de falar, ou de pedir. Ao menos a situao fica clara. Eu acho que tem uma situao de alvio... [AF 4]

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Os responsveis entrevistados no levantaram qualquer questo negativa relacionada aos exames solicitados pelo AF, relatando facilidade para marcao, realizao e obteno dos testes laboratoriais. Em resumo, parece que as condies para realizao dos exames complementares esto garantidas para o AF, que deles se utiliza com bastante freqncia para compor a avaliao clnica dos pacientes. No entanto, a possibilidade de diagnosticar doenas graves a partir desses exames motivo de ansiedade, tanto para os profissionais quanto para a clientela. 4.2.4 O envolvimento das famlias no atendimento Como faz referncia o prprio nome do servio estudado, o alvo da ateno do atendimento a famlia. Sabe-se que, mesmo diante de uma leve suspeita da ocorrncia de abuso sexual, a famlia sofre como um todo, especialmente quando se trata de abuso intrafamiliar ou por agressor conhecido da mesma, como o caso da grande maioria das situaes atendidas no AF. Manion et al (1996) estudaram o abuso sexual extra-familiar e se referem ao trauma que as vtimas secundrias sofrem aps a revelao ou a descoberta deste tipo de abuso. Descrevem uma srie de reaes dos pais, tais como: raiva direcionada ao agressor ou

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deslocada para um membro da famlia, desamparo, vulnerabilidade, culpa, pnico, choque, negao, vergonha, desejo de manter segredo, apreenso pela situao da criana e exacerbao de conflitos familiares. Foi possvel resgatar, em 115 casos do nosso estudo (89,9% da amostra), o nmero de familiares que residem com as crianas. A mdia foi de 3,6 pessoas, sendo que 90,4% dos casos eram de famlias onde residiam at cinco pessoas com a criana. O nmero mdio de familiares envolvidos no atendimento do AF foi de 1,5 por paciente, bem abaixo da mdia de familiares existentes, indicando que poucos membros so envolvidos diretamente no atendimento, apesar da inteno e dos esforos da equipe em envolv-los. O grfico 8 ilustra a distribuio dos casos por envolvimento de familiares no atendimento. Grfico 8 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o nmero de familiares envolvidos no atendimento. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129 casos)
3 familiares 6,2% 4 familiares 2,3% N enhum 2,3%

2 familiares 33,3%

1 familiar 55,9%

As trs crianas que no tiveram nenhum familiar envolvido no atendimento estavam institucionalizadas e eram acompanhadas por atendentes das prprias instituies. Em 89,1% dos casos, um ou dois familiares, alm do prprio paciente, compareceram para o acompanhamento. No incio do ano 2000, foi colocada em pauta a impresso de que no estavam sendo atendidas famlias no AF. Concluiu-se que o mais importante era atender com a viso de famlia, tentando envolver quem realmente pudesse imprimir mudanas na dinmica familiar, no importando o nmero de pessoas envolvidas. Foi discutido, na poca, que os pediatras e a enfermeira da equipe no tinham formao para trabalhar com famlias e que havia

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dificuldades para estabelecer intervenes familiares. Esse aspecto aponta para a necessidade de formao da equipe para prestar esse tipo de atendimento. Durante o perodo estudado, vrias situaes difceis relativas ao envolvimento de familiares no atendimento foram trazidas para as discusses em equipe: aquelas nas quais o profissional do AF tentou, insistentemente, envolver mais familiares, sem sucesso; aquelas que os familiares envolvidos queriam trazer outros membros que no seriam diretamente do interesse da equipe; e as que o familiar que interessava equipe, apesar de estar presente, no era o principal interlocutor do profissional, pois havia um outro que se sobrepunha a ele. Os problemas levantados mostram a complexidade da questo do atendimento com enfoque na famlia, que alm da formao do profissional e da presena fsica do familiar, requer tambm que os familiares de fato se envolvam, o que nem sempre possvel, por dificuldades inerentes ao indivduo que se dispe a proteger a criana e prpria dinmica familiar j estabelecida antes da ocorrncia do abuso. Este nos parece um investimento do qual a equipe do AF no pode abrir mo: o efetivo envolvimento da famlia no tratamento da questo. Manion et al (1996) comentam que, alm das reaes agudas dos pais ao abuso, deve-se levar em considerao que muitas vezes estes se sentem despreparados para lidar com as seqelas emocionais e comportamentais de suas crianas vitimizadas. Para agravar a situao, h a tendncia da sociedade de culpar os pais, mais do que os agressores, pela ocorrncia do abuso sexual e pelos sintomas da criana, o que compromete ainda mais a situao familiar. Estes autores acreditam que necessrio expandir o foco do tratamento para alm da vtima, abarcando toda a famlia traumatizada. Aconselham a terapia familiar como o tratamento de escolha, por acreditarem que a nica abordagem capaz de considerar os efeitos do abuso sexual nos irmos no abusados e prevenir que a famlia se organize em torno dos sintomas surgidos. Nos casos de abuso sexual estudados, no identificamos nenhum encaminhamento para terapia familiar. O IPPMG no dispe de profissional treinado nesse tipo de tratamento e embora existam duas referncias para atendimento gratuito, ambas so geograficamente distantes da instituio e do local de moradia da grande maioria da clientela que a freqenta. Alm disso, o AF ainda no estabeleceu um contato formal com esses servios. Parece-nos que a expectativa de envolver toda a famlia em todos os casos seria elevada demais, diante de tantas dificuldades enfrentadas pelo AF. No entanto, possvel pensar na possibilidade de estabelecer metas individualizadas por famlia, de acordo com cada situao que se apresenta, a fim de buscar uma atuao mais adequada a cada caso. Seria interessante tambm pensar na qualidade e na intensidade da ateno que oferecida aos

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membros da famlia que esto envolvidos no atendimento, na tentativa de ajust-las s necessidades de cada um deles. Veremos adiante, quando abordarmos os resultados do atendimento prestado pelo AF, que apesar de todas as dificuldades aqui relatadas, a percepo dos responsveis entrevistados de que o servio imprime mudanas positivas importantes no apenas nas crianas, mas especialmente nos adultos que com elas comparecem ao servio e, atravs deles, tambm nas dinmicas familiares. 4.3 O trabalho em equipe no processo de atendimento Ao discutir as funes assistenciais dos integrantes do AF, a equipe identifica uma linha de frente, formada pelos dois pediatras e pela enfermeira que atendem porta de entrada do servio. A assistente social e as psiclogas consideram que desempenham funes de apoio ou de colaborao com a chamada linha de frente, uma vez que s atuam quando so identificadas questes sociais ou psicolgicas numa avaliao inicial feita pelos pediatras ou pela enfermeira. Embora a assistente social esteja realizando alguns atendimentos de primeira vez, esta uma funo assumida apenas como eventual, no caso de uma necessidade emergencial. Todos da equipe, exceo da psicloga que no est envolvida com a assistncia, desempenham, alm de suas tarefas tcnicas especficas, as seguintes funes comuns, em maior ou menor proporo: acompanhamento ambulatorial das famlias; encaminhamentos internos e externos; notificaes; relatrios para rgos externos. Essa variedade de funes exercidas possibilita uma viso integral do atendimento, mas sentida pelos profissionais como uma sobrecarga de trabalho. Foi descrita no grupo focal como rdua, sadomasoquismo, terrvel e difcil. Algumas outras funes so exclusivas de certas categorias profissionais. Por exemplo, apenas a assistente social responsvel pelas visitas domiciliares e pelos contatos rotineiros com os Conselhos Tutelares, e apenas mdicos e enfermeira tm a funo de realizar exame fsico das crianas e solicitar exames complementares. desses ltimos a tarefa de controlar a freqncia dos comparecimentos dos pacientes ao servio, apontando para a equipe aqueles faltosos ou que abandonaram o acompanhamento. Tal atribuio decorre do fato de serem eles os responsveis pelo preenchimento e atualizao da ficha do paciente, sendo assim os primeiros a surpreenderem uma falta. Ao descreverem suas prprias funes no AF, tanto a assistente social quanto as psiclogas se identificaram como profissionais que do apoio ao acompanhamento dos

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pediatras e da enfermeira, como j citamos anteriormente. As psiclogas acrescentaram que tm o papel de acolher a famlia, fazendo uma avaliao inicial das problemticas emocionais para a criana ou para a famlia, com a inteno de organizao da situao vivenciada, de modo a preparar as famlias para o atendimento psicoterpico individual ou em grupo. Os pediatras e a enfermeira relataram ter as funes de esclarecimento da suspeita de abuso e de acompanhamento das famlias. interessante notar que no perodo em que procedemos observao participante houve nitidamente um progresso do nvel de envolvimento da assistente social e das psiclogas nos casos atendidos. Embora essas profissionais sintam-se como uma segunda linha no atendimento, seu papel na equipe cada vez mais essencial e mais de linha de frente, na medida em que passaram, ultimamente, a responsveis principais por uma srie de pacientes do servio e a desempenharem a funo de direcionar, com suas vises, o andamento de alguns casos. Como visto anteriormente, a proposta de trabalho do AF foi construda com base no atendimento multidisciplinar. Dentre os 129 pacientes estudados, verificamos que 105 (81,4%) tiveram pelo menos uma consulta com um dos pediatras da equipe; trinta (23,3%), pelo menos uma consulta com a enfermeira; trinta (23,3%), pelo menos uma consulta com a assistente social e sessenta (46,5%), pelo menos uma consulta com uma das psiclogas. Considerando as quatro categorias que fazem parte do AF (mdicos, enfermeira, psiclogas e assistente social), um mesmo caso foi atendido em mdia por duas categorias profissionais. Podemos verificar na tabela 6 que poucos foram as famlias que tiveram consultas com as trs vertentes da equipe (clnica, psicolgica e social), o que pode ter acontecido, na melhor das hipteses, nos 14,8% dos casos em que trs ou mais categorias estiveram envolvidas. Tabela 6 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo nmero de categorias profissionais que atendeu o caso. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129) Nmero total de categorias Freqncia envolvidas nos casos 1 2 3 4 Total 53 57 18 1 129 Percentual 41,1% 44,2% 14% 0,8% 100%

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O fluxo planejado para admisso dos pacientes no AF pode parcialmente explicar os resultados acima, na medida em que: a) no previsto que enfermeira e mdico atendam a mesma famlia, o que justifica que apenas um paciente tenha sido visto pelas quatro categorias; b) os pacientes s so atendidos pelas psiclogas e/ou pela assistente social caso os mdicos ou a enfermeira entendam a necessidade destas indicaes. Isto parece no estar ocorrendo na maioria das situaes de abuso sexual, segundo os resultados acima. Esse segundo aspecto do fluxo estabelecido, se por um lado otimiza o atendimento pelas categorias que tm menos profissionais disponveis e um grande volume de trabalho na instituio, por outro lado impossibilita uma avaliao nas reas especficas, cuja necessidade de encaminhamento pode no ter sido bem avaliada pelo profissional de linha de frente. Parece-nos que o ideal, diante de tantos fatores envolvidos no abuso sexual ou mesmo numa suspeita, que todos tivessem a chance de ser avaliados pelas vertentes clnica, psicolgica e social, sendo depois ento acompanhados apenas pelos profissionais que poderiam melhor responder s necessidades do caso. Um outro fator que pode estar relacionado a um menor envolvimento das famlias com o tratamento psicoterpico, o no-comparecimento s consultas com as psiclogas, mesmo quando houve encaminhamento por parte dos integrantes da linha de frente. Numa das reunies semanais da equipe foram discutidas as possveis causas da resistncia das famlias ao comparecimento psicologia, muitas vezes no chegando sequer a agendar a primeira consulta. Ressaltou-se que as consultas de psicologia tm caractersticas prprias que poderiam afastar as famlias: a) no h ganhos imediatos como numa consulta peditrica; b) so mais intensamente discutidas questes pessoais; c) h necessidade da famlia ser mais participativa durante a consulta; d) o tratamento prolongado e requer comparecimentos freqentes instituio. Creditamos a questo, em parte, tambm ao preconceito e estigma que envolvem tratamentos desse tipo. As psiclogas fizeram alteraes no atendimento na tentativa de obter uma maior adeso: as sesses em grupo passaram a ser quinzenais (crianas e responsveis em sesses concomitantes), em vez de semanais (nas quais crianas e responsveis alternavam o comparecimento a cada semana); foram formados grupos especficos para atendimentos do AF; passaram a controlar as faltas e traz-las para discusso em equipe, para que os demais profissionais tambm se envolvessem na retomada do tratamento psicolgico, orientando as famlias em seus contatos. Tais medidas no chegaram a ser avaliadas pela equipe, nem houve tempo hbil para perceber seus resultados atravs da observao participante em nossa pesquisa.

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Em maio de 2001 formaram-se os primeiros grupos de atendimento psicoterpico do AF para responsveis e para vtimas de abuso sexual. Esta iniciativa representou um avano para a equipe e demonstrou o crescimento da experincia, da segurana e do conhecimento das psiclogas para lidar com a questo. Na maior parte do perodo analisado percebe-se que o servio social teve dificuldades em se integrar inteiramente equipe, seja por problemas pessoais dos sucessivos profissionais envolvidos, seja por demandas institucionais que no permitiram maior dedicao ao AF. Houve duas trocas de assistente social encarregado das atividades do AF, porque estes no conseguiram corresponder s necessidades do atendimento. A ltima mudana ocorreu em dezembro de 1999, e desde ento as necessidades assistenciais tm sido satisfatoriamente atendidas, exceo das visitas domiciliares. A no-realizao dessas ltimas tem representado uma alterao do planejamento da rotina do servio e limitou o acompanhamento das famlias faltosas. A reunio semanal da equipe permite que os profissionais tenham uma viso mais integrada e holstica dos casos, alm de controlar tendncias, preconceitos e juzos de valor. No entanto, a discusso no substitui integralmente o atendimento multiprofissional, que precisa ser revisto pela equipe. Analisando os padres de interao de 15 equipes multidisciplinares que trabalham com proteo criana, Bell (2001) observou que uma participao mais igualitria possvel se as equipes tm no mximo oito membros; se s so convidados para as reunies os profissionais com atuao direta sobre os casos em discusso; se o nmero de situaes discutidas relativamente pequeno, no mais de cinco; se os profissionais com status mais baixos so treinados e incentivados a participar; e se os coordenadores so treinados em dinmica de grupo e desenvolvem habilidade para encorajar participaes de igual nvel entre os componentes da equipe. A autora verificou tambm que o fato de ser o relator do caso parece aumentar o nvel individual de participao. Analisando o trabalho multidisciplinar do AF segundo os parmetros propostos acima, possvel verificar que: o nmero de membros que participam da reunio semanal satisfatrio para o bom andamento dos trabalhos; a reunio conta em geral com os mesmos membros que, mesmo no possuindo sempre envolvimento direto nos casos, tm o interesse na discusso por estarem sendo abordadas situaes de pacientes do servio, que podem demandar o atendimento de qualquer membro numa situao emergencial; excepcionalmente outros profissionais so convidados ou solicitam participao na reunio, nela permanecendo somente durante a discusso das situaes especficas que motivaram sua vinda; o nmero de casos discutidos por reunio tem sido extremamente grande chegando, s vezes, a mais de

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vinte, uma vez que a proposta discutir todos os atendimentos da semana, incluindo-se os pacientes faltosos que demandam cuidado especial e necessitam estratgias para resgatar o acompanhamento. Diante desse volume de casos, alguns acabam sendo tratados de forma mais superficial. No incio da formao da equipe, cada profissional relatava todos os seus atendimentos e s ento outro profissional relatava os dele. Na reunio seguinte alternavam-se na ordem dos relatos. Assim, o primeiro profissional a relatar tinha seus casos, em geral, discutidos de forma mais aprofundada. Para contornar a situao, mudou-se a dinmica da reunio: cada profissional passou a relatar apenas um atendimento em cada rodada. Desta forma, cada um atualmente prioriza as situaes mais graves ou os pacientes novos, e os apresenta no incio de cada reunio. Nos momentos finais, so informadas as situaes menos complexas ou que no esto suscitando polmica. Verificamos no AF que, medida que as psiclogas e a assistente social passaram tambm a trazer casos para discusso em equipe, e no apenas a acrescentar dados sobre as situaes trazidas pelos demais profissionais, seu nvel de participao foi aumentando de modo que, atualmente, todos tm participao efetiva nas reunies. Por fim, a equipe tem trabalhado sem coordenao, como j apontamos anteriormente. Embora essa situao traga dificuldades em vrios nveis, houve uma certa adaptao do grupo e as reunies transcorrem de modo satisfatrio uma vez que cada qual assumiu um papel que caberia ao coordenador. A elaborao das atas, por exemplo, passou a ser tarefa de todos, alternadamente. Alguns controlam o horrio de chegada dos colegas e o tempo de discusso de cada etapa da reunio, outros planejam algumas atividades a serem desenvolvidas nas reunies etc. Percebe-se, por fim, que embora no haja um trabalho mutidisciplinar direto com a maioria das famlias na forma planejada inicialmente, trata-se de uma equipe integrada e que desenvolve um trabalho coletivo que certamente se reflete de forma positiva no atendimento.

4.4 As relaes do AF com outros servios e com a clientela Ao analisar a integrao dos profissionais do AF com os demais profissionais do IPPMG, com os profissionais externos Instituio e com os responsveis, foi possvel verificar que existem algumas questes comuns, como por exemplo um certo desconhecimento sobre a constituio da equipe e sobre as aes por ela desenvolvidas. Apesar disso, devido s caractersticas muito especificas de cada nvel de relao estabelecida pelo AF, optamos por apresent-las em separado.

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4.4.1 Integrao com servios internos A integrao do AF com outros servios do IPPMG ocorreu desde o incio de suas atividades, pela necessidade de se estabelecer procedimentos e encaminhamentos para os casos atendidos nos diversos setores. Nesse sentido, foi elaborada, em 1996, uma orientao para o atendimento de vtimas de maus-tratos para o setor de emergncia e, no mesmo ano, a equipe de enfermagem do setor de triagem recebeu orientaes para a captao de vtimas e o seu encaminhamento ao AF. Foi providenciada, tambm para o setor de emergncia, a relao dos Conselhos Tutelares do Rio de Janeiro, para o caso de haver necessidade de contato nos perodos em que no h profissionais do AF no hospital: noites, feriados e finais de semana. Desde aquela poca, sempre que atendida uma situao de maus-tratos no setor de emergncia durante o horrio de rotina do hospital, algum profissional do AF mobilizado para avaliao imediata da situao. Em 1998, discutiu-se a atuao da equipe do Ambulatrio da Famlia nas situaes de pacientes internados nas enfermarias do IPPMG. Concluiu-se que, havendo solicitao ou necessidade de emisso de parecer durante a internao, a equipe deveria atuar ainda durante a internao, em conjunto com os profissionais daquele setor, seguindo a rotina das demais especialidades do IPPMG. Seria, assim, criado um vnculo com a famlia, seriam repassadas aos profissionais responsveis pelo paciente as orientaes acerca dos procedimentos indicados durante a internao, e seria agendada, na alta, consulta para um posterior acompanhamento ambulatorial pelo AF. Essa tem sido a forma de atuar conjuntamente no caso de pacientes internados, at o presente. Como as profissionais do servio social do hospital tm como tarefa fazer visitas dirias nas enfermarias, em geral a assistente social do AF a primeira da equipe a ter contato com as famlias, trazendo para o grupo a situao detectada, a fim de que seja discutida e avaliada a necessidade de envolvimento de outros profissionais do servio, antes da alta. Nos trs ltimos anos, a equipe do AF tem participado da recepo aos novos residentes fazendo uma rpida apresentao do servio, esclarecendo o tipo de atendimento prestado e o fluxo para encaminhamento dos casos. A cada dois anos, duas atividades tericas de ensino dos mdicos residentes, totalizando aproximadamente seis horas, so destinadas ao tema da violncia contra a criana. Nessas atividades, os profissionais do AF repassam questes prticas da identificao e da conduo das situaes de abuso. Por estarem inseridos

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em todos os setores do IPPMG, os mdicos residentes so parte importante do contato do AF com os demais servios. No incio do ano 2000, notou-se que muitos encaminhamentos internos para o Ambulatrio da Famlia no continham elementos suficientes para avaliao da necessidade da atuao do servio. Isto levou elaborao de uma circular dirigida aos profissionais do IPPMG, orientando sobre os critrios de encaminhamento de pacientes ao AF. Avalia-se que esse documento no resultou em mudana satisfatria, uma vez que encaminhamentos vagos e s vezes no pertinentes como por exemplo problemas variados de famlia, que no incluem violncia contra crianas; questes legais relacionadas guarda de crianas e posse de bens familiares, dentre outros continuaram a ocorrer. Nesses casos, melhores resultados tm sido alcanados quando o profissional do AF procura pessoalmente o profissional que fez o encaminhamento e o orienta a respeito. Tal atitude, no entanto, demanda disponibilidade de tempo e no sempre bem recebida por quem procedeu ao encaminhamento. A impresso que se tem de que o AF considerado pelos colegas como um servio com capacidade para atender demandas que extrapolam as questes da prtica clnica comumente atendidas num servio de sade, sejam elas relacionadas violncia ou no. Esse pensamento foi expresso por um dilogo entre profissionais do AF no grupo focal:
- Eu acho que todo mundo fica muito satisfeito de ter o Ambulatrio da Famlia pra mandar os seus casos de violncia, as suas problemticas complicadas. [AF 4] - Fugir. [AF 3] - Ento mandam diretamente. Agora, eu acho que o que vem muito de no ser suficientemente investigado, explicado, pra ver se haveria necessidade do encaminhamento. Complicado, n? [AF 4]

Pode-se perceber que a maior integrao do AF dentro da instituio ocorreu com o servio social e com o servio de psicologia, que embora mantenham profissionais destinados especificamente ao atendimento dos pacientes do AF, muitas vezes envolvem outros membros de sua equipe neste atendimento. Certamente devido a esse envolvimento, a integrao tenha se dado de forma mais intensa. Profissionais dos mais diversos servios do IPPMG j compareceram esporadicamente s reunies do AF ou foram procurados para discusso de casos, porm no h uma estratgia rotineira para promoo desta integrao, que tem ocorrido apenas na medida da necessidade de se discutir alguma situao em comum. Ao serem questionados sobre a relao do AF com os demais servios do IPPMG, os profissionais do AF no abordaram a questo da integrao, mas dos encaminhamentos em si. Estes profissionais consideram que muitos desses encaminhamentos representam situaes [que] poderiam ser trabalhadas na prpria consulta do pediatra, ele tendo essa

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viso ... biopsicossocial, e poder abordar isso com a famlia. Ento a gente recebe encaminhamentos de dificuldades de relacionamento familiar, dificuldade de aprendizagem, separao dos pais, agressividade... questes que eu acho que assim, no se caracterizam como violncia em si. Foi possvel perceber, atravs das entrevistas com os profissionais do IPPMG, que nem mesmo a composio da equipe do AF do conhecimento de todos. O mesmo ocorre com as aes desenvolvidas pelo servio ao receber um encaminhamento. Dois dos profissionais entrevistados admitiram no saber nada a respeito. Algumas falas ilustram a idia parcial que se tem dessas aes:
Pode ser chamada a famlia, quer dizer, a famlia tem que estar em contato o tempo todo. Mas acompanhar a famlia ou at chegar a fazer denncia ao Conselho Tutelar. [IPPMG 1] Uma das primeiras preocupaes seria ter certeza se houve abuso mesmo, quem foi o abusador, e a partir da tentar ver se trabalha emocionalmente com a criana e a famlia para ver se voc tem necessidade de retirar ou no no mesmo instante da famlia ou se pode permanecer sob vigilncia, e dar seguimento at que voc possa resolver a questo daquela criana, tirar da situao de risco de abuso ou do abuso em si. [IPPMG 2] Acho que apoio da criana, assistncia mdica mesmo para as crianas que necessitam, n? Acredito que tenha alguma ligao com essa parte judicial, da tirada da famlia que esteja molestando. Basicamente o que eu sei isso. [IPPMG 3] A impresso que eu tenho de que vocs fazem uma entrevista muito cuidadosa nessa rea, discutem com a equipe o caso... a ao vai depender da situao...tentar chamar a famlia para intervir nesse relacionamento, vocs sempre tentam, mas quando no conseguem, a vocs encaminham para o Conselho Tutelar. [IPPMG 4]

Os profissionais do IPPMG relataram que a integrao com o AF satisfatria no nvel pessoal, quando buscam orientao diretamente com algum profissional da equipe, tendo em geral suas demandas atendidas e sendo as orientaes condizentes com suas expectativas. Falta, no entanto, integrao formal entre os diversos servios, o que foi identificado como um problema institucional, e no apenas do AF. Dois temas relacionados integrao foram identificados nas entrevistas com os profissionais do IPPMG. O primeiro deles diz respeito mudana de postura desses profissionais diante das situaes de maus-tratos, a partir da implementao do AF na instituio. Embora a existncia do AF permita uma maior identificao dos abusos por esses profissionais, duas conseqncias diferentes foram relatadas: enquanto uns passaram a se envolver mais com as famlias justamente por sentirem-se mais seguros com um servio

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especializado que os apia, outros passaram a no se envolver, justificando haver um servio montado com tal finalidade:
Esse tipo de servio faz com que a gente no se omita...o que eu desejava que eu passasse o caso e fosse, nem me envolvesse com a questo. [IPPMG 1] ... hoje voc tem uma estrutura montada... isso tranqilizou muito a equipe, saber que voc tem para onde dirigir esses casos. [IPPMG 2] Voc fica mais vigilante e voc tem mais respaldo. Qualquer dvida voc pode ir at o servio e procurar assistncia... [IPPMG 3] As pessoas ficam com menos medo de fuar, de procurar. Na medida em que voc sensibiliza os profissionais, ningum quer atender, mas acaba detectando mais, e empurra mais ainda. [IPPMG 4] Muda por um lado, que o lado de que ele vai prestar mais ateno, ento se sente mais corajoso de enfrentar, porque ele sabe para onde encaminhar. Porque quando voc no tem o que fazer, voc j vai triando...Pode mudar tambm de uma outra forma, a pessoa no se envolver muito e dizer: essa parte no comigo, me, essa parte com o outro ambulatrio, e a no faz nada, tambm. [IPPMG 5] Muda muito, porque a gente tem para onde encaminhar...Antigamente eu nem pensaria nisso. Faria o tratamento das leses e pronto. Agora diferente. [IPPMG 6]

O segundo tema diz respeito ao retorno da informao do atendimento prestado pelo AF, aos profissionais que encaminharam pacientes para o servio. Esse retorno foi considerado precrio e muito valorizado como forma de aprendizado, ou seja, a troca de informaes sobre os casos teria importncia que extrapolaria a exercendo a importante funo pedaggica:
... at uma maneira de trocar com o profissional que est encaminhando, para que ele seja mais sensibilizado, seja uma maneira de reciclar esse profissional. [IPPMG 1] ... uma das coisas que falta a informao, a contra-informao, entendeu? Das crianas que eu encaminhei, as que fiquei sabendo foi porque elas voltam na enfermaria...e o que eu notei que nunca houve uma informao espontnea do servio, de retorno para isso...Podia ser um relatrio peridico, com o nmero de crianas assistidas, casos confirmados. At porque isso ensina a gente, entendeu? [ IPPMG 2] O ponto negativo esse retorno, a gente no sabe o que aconteceu com a criana...Tinha que ter um retorno: naquele caso aconteceu isso, a suspeita era fundada ou era infundada. Acho que isso seria importante e a gente no tem. Isso seria importante para nortear condutas futuras...acho que a gente aprende muito com o AF quando a gente vai pedir um parece. A gente sempre tem um retorno imediato, as pessoas falam o que deve ser feito ou no, . [IPPMG 3]

questo assistencial,

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Em relao aos pareceres, no tive retorno...Ento esse retorno, nem sempre... Porque o paciente, muitas vezes, no retorna mesmo [para o servio de origem]. [IPPMG 5]

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Em resumo, o AF encontra-se atualmente integrado dinmica da instituio, atuando de forma semelhante aos demais servios especializados, ou seja, respondendo pareceres, recebendo pacientes no ambulatrio, avaliando-os nas enfermarias e no setor de emergncia. Verificamos que a busca pela integrao aos demais servios do IPPMG ocorreu especialmente nos primeiros anos de funcionamento, quando havia necessidade de estruturar a referncia interna. Percebe-se, no entanto, que muitas dvidas ainda existem a esse respeito, e que os profissionais do IPPMG sentem necessidade de maior integrao com o AF e de retorno de informaes sobre os pacientes por eles encaminhados, o que provavelmente ocorre pelo fato das situaes de abuso suscitarem abordagens que fogem s rotinas clssicas da pediatria. 4.4.2 Integrao com servios externos A equipe encaminhou 84 pacientes para profissionais externos ao IPPMG (65,1% dos 129 pacientes estudados), para uma melhor avaliao da suspeita ou para tratamento do abuso sexual. Desses, 65 foram encaminhados para o servio de ginecologia do HUCFF/UFRJ (77,4%), 37 para diversos servios de psicologia ou psiquiatria no municpio do Rio de Janeiro (44,1%), e 10 para o servio de proctologia do HUCFF/UFRJ (11,9%). Embora a inteno dos profissionais do AF de realizar contatos com diversos servios externos seja objeto de discusso freqente, inclusive com registro deste tema nas atas de reunio de equipe, na prtica s se efetivaram na medida em que se vislumbrava algum retorno em termos de parcerias, e os desdobramentos desses contatos foram os mais diversos. Com a Ordem dos Advogados do Brasil, o Ministrio Pblico e o Instituto Mdico Legal foram pontuais e no desencadearam aes permanentes. Contatos feitos com a Clnica da Violncia resultaram em algumas atividades de extenso em conjunto e no encaminhamento de uns poucos pacientes do AF, mas a no-gratuidade das consultas da Clnica dificultou a continuidade da parceria. A aproximao dos membros do AF com a ABRAPIA resultou em vrias atividades conjuntas, troca de informaes tcnicas e discusses de casos, at a interrupo das atividades do programa SOS-Criana, desenvolvido por aquela instituio. Os contatos com o Instituto Cultural Freud resultaram na superviso permanente da equipe do AF por um psicanalista, que mostrou interesse nesta aproximao pessoal com o grupo. Foram tambm realizados contatos com o Ncleo de Ateno Violncia (NAV), o Instituto de

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Psiquiatria da UFRJ (IPUB), o Instituto de Psicologia da UFRJ e os servios de ginecologia e proctologia do HUCFF/UFRJ. Apesar destes contatos terem permitido a criao de canais de encaminhamento de muitos pacientes do AF para estes ltimos servios, h pouca integrao tcnica entre os profissionais ou discusso de casos de forma rotineira. As entrevistas de profissionais externos ao IPPMG evidenciou que o conhecimento sobre as aes desenvolvidas pela equipe do AF muito varivel, como podemos verificar atravs desses dois depoimentos:
Desenvolvem aes de cunho estritamente mdico, do ponto de vista de exames clnicos objetivos, anamnese, um registro muito preciso e completo das ocorrncias. E aes tambm de cunho social com os pacientes... e legal, do o encaminhamento legal... encaminham para o Conselho Tutelar [profissional externo 1] Nada, nada, nada. Eu no sei como funciona...At gostaria de saber, at porque eu indico muita gente pra l, mas no sei como funciona nada.[profissional externo 5]

Esses profissionais revelaram formas de interao com o AF muito variveis, o que parece decorrer da prpria relao existente entre o AF e os servios nos quais esto inseridos. H, por exemplo, aqueles que so apenas pareceristas, enquanto outros acompanham pacientes concomitantemente ao AF. Diferentemente do que ocorre com os profissionais do IPPMG, os profissionais externos foram unnimes em expressar a carncia de contatos diretos com a equipe do AF. No foram relatados problemas no que diz respeito s indicaes e forma dos encaminhamentos ou ao contedo do parecer solicitado pelo AF a esses profissionais. A equipe do AF tambm apontou o problema do desconhecimento das atividades, rotinas e estruturas de trabalho dos diversos servios e instituies envolvidos no cuidado da criana, o que dificulta muito o desenvolvimento de aes conjuntas num mesmo caso:
E eu acho que no s os pacientes, mas os outros servios, outros rgos tambm. Sabem que faz um atendimento, mas no sabem o qu. E mandam tudo em bloco. E isso complica muito a assistncia. [AF 4] Ento tem todo um desconhecimento do trabalho do outro, do processo do outro, a forma como o outro desenvolve suas atividades. Eu mesmo, liguei pra l de tarde, no sabia qual era a aula que a professora estava dando, se estava no recreio, se no estava, entendeu? Ento tem esse mundo de vises, de separaes de categorias profissionais. Ento difcil... Tem que ter todo um conhecimento terico, um conhecimento da prtica de cada um desses setores, pra que a interface possa reverter numa atuao minimamente razovel. [AF 1]

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semelhana do que foi visto com os profissionais do IPPMG, tambm entre os profissionais de outras instituies foi percebido que a existncia do AF traz ajuda no atendimento prestado s vtimas, sendo que nos dois servios do HUCFF (ginecologia e proctologia) a demanda para atendimento a vtimas de abuso sexual mostrou significativo aumento aps a implementao do AF, na viso dos entrevistados. Aqui tambm foi levantada a possibilidade da existncia de um servio especializado fazer com que outros servios se eximam da responsabilidade do atendimento s vtimas. Alguns depoimentos exemplificam as idias expostas acima:
Ento eu no gosto quando eu sou a primeira a ver. Eu prefiro que passe primeiro l [no AF] e venha depois aqui... porque a entrevista feita l... faz um registro muito completo e a eu evito ficar perguntando coisas que j foram perguntadas porque acrescenta sofrimento...Acaba concentrando esse conhecimento na mo de poucas pessoas. E como um assunto difcil, as pessoas tm tendncia a se afastar mesmo, ento quem atende isso aqui o fulano, e ningum ali mais vai tomar conhecimento. Atendia pouco [abuso sexual], mas atendia. Agora tem mais. [profissional externo 1] ... se passou pelo IPPMG, j tem esse vnculo l e uma coisa que despreocupa um pouco porque a gente sabe que vai ter um acompanhamento. [profissional externo 3] Quando chega [do AF] eu j sei muito do que eu vou atender. E dali eu j tenho at condio de tomar uma postura na hora que vou fazer aquele atendimento, que linha vou seguir na hora que for fazer aquele atendimento, quem eu vou atender primeiro. [profissional externo 4]

Os profissionais de outras instituies tambm consideraram que o retorno de informaes sobre os pacientes, por parte do AF, insuficiente, atitude que foi por eles prprios relativizada face ao reconhecimento de que tambm no buscam essa troca de informaes. Aqui, a troca de informaes foi considerada, mais uma vez, como uma oportunidade de trocar experincias e vivncias, podendo reverter num importante aprendizado prtico:
Agora, o prprio Ambulatrio da Famlia podia, numa estatstica anual, dizer nesse ano foram atendidos tantos e tantos foram encaminhados para esse servio com parecer, e estimulava a pessoa a ver que o trabalho dele est sendo valorizado... Deve-se definir l para o pessoal da proctologia o objetivo desse Ambulatrio, a importncia desses pareceres... Porque um servio que, provavelmente, vai com freqncia precisar do apoio do nosso servio para esclarecer esses abusos, no ? Ento, a gente toma conhecimento oficial e fica sabendo que isso uma coisa importante. [profissional externo 2] ... talvez a gente pudesse ter aproveitado mais, mesmo, no sentido de troca, de procurar... E a eu conversava com eles [paciente e famlia]: o que vocs fazem l? [profissional externo 3]

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A o ponto de vocs e nosso: eu acho que a gente se encontra muito pouco... eu acho que a gente precisava melhorar o nvel de dilogo... Ento eu acho que ns poderamos ter uma qualidade muito maior no nosso trabalho, se a gente conseguisse se encontrar mais pra gente trocar mais. Intervenes, experincias... Tem muitas coisas que a gente acaba aprendendo no dia-a-dia, mas meu dia-a-dia diferente do seu, voc tem experincias que eu no tenho, que voc pode me repassar que vai me enriquecer demais. Da mesma forma ... que eu posso passar pra voc, e a gente no est tendo essa troca. E a gente est perdendo com isso. [profissional externo 4] ...parecia ser abuso sexual de um vizinho, eu pedi que a mdica averiguasse, foi feito l no IML, o IML no manda resultado, o IPPMG mandou verbalmente, no me mandou nada por escrito... De repente at tive [retorno] e como o acmulo de servio muito grande aqui, quando a gente vai receber um papel j passou 2 meses. A boto aqui pra tentar despachar. E aqui, vai ficar mais 1 ms. Ento, na roda viva da gente.. [profissional externo 5]

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De todos os servios citados, cabe destacar o servio de ginecologia do HUCFF, que criou em setembro de 1997 um ambulatrio para atendimento a vtimas de abuso sexual a partir da demanda do AF. Os contatos com esse servio se estendem alm do atendimento de pacientes, especialmente atravs da elaborao conjunta de laudos e relatrios para instncias judiciais. Mas, apesar de partilhar de forma mais prxima o atendimento das vtimas de abuso sexual, a integrao direta entre os profissionais, ou mesmo formalmente com o servio, tambm precria. Tem sido verificada a necessidade de atendimento psiquitrico para alguns responsveis pelas crianas atendidas pela equipe. A tentativa de conseguir atendimento psiquitrico no HUCFF que seria prefervel devido proximidade com o IPPMG , no se viabilizou. A equipe conta to somente, para essas situaes, com o Instituto de Psiquiatria da UFRJ, que fica muito distante do IPPMG e com o qual no h integrao direta. A necessidade de apoio de servios de psicologia fora do IPPMG foi identificada desde o incio dos atendimentos do AF, uma vez que no se dispe de atendimento individual na Instituio. Alm disso, o atendimento psicolgico requer idas freqentes aos servios, e idealmente deveria ser prestado em unidades de sade prximas s residncias daqueles que dele necessitam. Em nosso meio h carncia desses servios na rede pblica e, apesar de vrios servios particulares oferecerem vagas a preos populares, a clientela no tem condies financeiras para freqent-los. O nico servio com o qual o AF conta para psicoterapia individual gratuita o NAV. Esse servio, no entanto, constituiu uma fila de espera desde o incio do ano 2000, o que inviabilizou em particular a ateno s famlias que necessitam atendimento mais urgente. No incio do ano 2001, o mesmo servio passou a atender apenas as vtimas de abuso sexual e explorao sexual, deixando sem assistncia as vtimas dos demais tipos de abuso.

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Atualmente o NAV estabelece fila de espera tambm para os casos de abuso sexual, tornando-se ainda mais evidente a necessidade de capacitar profissionais da rede pblica para o atendimento. Preocupada com esta lacuna de oferta de assistncia s vtimas de maus-tratos, a equipe do AF encaminhou carta s Secretarias Estadual e Municipal de Sade na tentativa de obter informaes de opes para encaminhamentos. Como resposta, foi enviada listagem dos servios de sade que dispem de psiclogos, porm com a advertncia de que nem todos estariam preparados para atendimento a essas vtimas. De modo geral, verificamos que o encaminhamento para outras instituies tem aceitao varivel por parte dos pacientes, havendo experincias positivas e negativas. Estas ltimas decorrem do incmodo do deslocamento para outros locais e do fato de muitas vezes esses servios no estarem preparados para o atendimento de crianas, e portanto no serem sensveis s necessidades prprias dessa faixa etria. A relao do AF com rgos judicirios se intensificou a partir do ano 2000, quando surgiram vrias solicitaes de relatrios, laudos mdicos e psicolgicos e intimaes para prestao de depoimentos. Desde ento, o AF tem recebido vrias solicitaes de emisso de pareceres que se caracterizam como percia mdica. Esta situao no tem sido bem aceita pela equipe, uma vez que os profissionais no se sentem qualificados para esta tarefa. Por outro lado, o fato da Justia aceitar legalmente a realizao desses exames no prprio AF, confere uma certa autonomia ao servio, apesar de aumentar a responsabilidade sobre o desfecho jurdico dos casos. Cabe ressaltar que todas as solicitaes encaminhadas pela Justia tm sido atendidas pela equipe, conforme confirmaram os profissionais do AF:
Alguns so percia, mesmo. Juiz manda pra gente. O que foge totalmente ao escopo dos nossos objetivos. Ento a gente tenta atender minimamente a demanda. Se uma avaliao psicossocial, faz-se uma avaliao psicossocial, s uma avaliao mdica, clnica, faz-se uma avaliao... atende-se demanda do Juiz. [AF 1] A psicloga e a assistente social [do rgo da Justia] discordaram sobre um caso, ficaram em dvida se houve ou no um abuso: a criana revelou pra uma e no revelou pra outra o abuso sexual. Eles mandaram pra gente tirar a dvida... A gente no entende isso como nossa funo. [AF 2] A posio ver e encaminhar o que ns vimos da situao. E eles vo decidir o que eles acham l, n? [AF 4]

A busca de entrosamento do AF com os Conselhos Tutelares (CT) iniciou-se antes do primeiro grupo de conselheiros do municpio do Rio de Janeiro tomar posse, no incio de 1996. Na ocasio, uma conselheira eleita do CT da Zona Sul estabeleceu contato com a

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equipe do AF e compareceu ao IPPMG para apresentar o trabalho que desenvolveria naquele Conselho. Posteriormente, alguns profissionais do AF visitaram o CT de Ramos para apresentar a proposta de trabalho do servio, tendo a oportunidade de tomar conhecimento das atividades l desenvolvidas e das condies em que estas se realizavam. O AF no apenas encaminha famlias para o CT, mas tambm tem recebido crianas encaminhadas por esses Conselhos, geralmente o de Ramos, especialmente para laudos mdico-psicolgicos ou para acompanhamento ambulatorial. Contatos pessoais e telefnicos com diversos Conselhos Tutelares ocorreram de forma sistemtica em todo o perodo estudado, com o objetivo de saber o andamento de casos notificados, para comunicar abandono do acompanhamento no AF ou, ainda, para discutir condutas adotadas ou a adotar. Ocorreram tambm visitas de conselheiros ao IPPMG, a convite do AF ou por iniciativa dos CT, a fim de discutir situaes de pacientes internados no IPPMG ou acompanhados conjuntamente. Em setembro de 1999, ocorreu reunio de alguns membros da equipe do AF com o Conselho Tutelar de Ramos, com o propsito de discutir a ao conjunta das duas instituies e a interveno daquele Conselho, cuja demora na atuao comprometia o atendimento s crianas do AF. Consta em ata que os conselheiros argumentam que nas notificaes recebidas nem sempre fica clara a solicitao da urgncia, e por vezes no fica clara a natureza da demanda encaminhada ao Conselho. Acordamos quanto a especificar melhor essa demanda, em cada notificao. Desde ento, a equipe tem includo nas notificaes no apenas o relato da situao, mas tambm o que se espera da atuao do CT. De fato, as duas profissionais do CT de Ramos que foram entrevistadas no relataram problemas atuais em relao s notificaes advindas do AF. No entanto, apontaram para a necessidade de maior integrao com o AF:
Eu acredito que seja, pra encaminhar, por escrito. E acompanhamento mais por telefone. Pouco a gente se v... Acredito que mais vocs venham aqui do que a gente l. O Conselho realmente s aparece quando vocs esto precisando mesmo... Eu vejo que fundamental [a integrao], a gente sempre precisa de vocs, n. um dos braos do CT, desse aqui principalmente. A gente tem um privilgio de ter na nossa rea o trabalho de vocs. [profissional externo 4] No consegui ainda uma volta, da gente trabalhar em parceria, entendeu? Eu, o tempo, no tive. Ela [assistente social do AF] me cobrou agora isso. At ela me disse que ela estava me procurando porque a gente precisa ter esse entrosamento, entendeu, pra saber como que est funcionando... [profissional externo 5]

No grupo focal com a equipe do AF foram relatadas especialmente pela assistente social as dificuldades de trabalhar em conjunto com os diversos Conselhos Tutelares, sendo

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estas mais evidentes com o CT de Ramos, certamente pelo maior nmero de pacientes que o AF atende em conjunto com esse Conselho:
O maior vnculo que a gente tem, ou deveria ter, com o Conselho Tutelar... a gente tem sentido, nesse perodo, muita dificuldade em lidar com o Conselho Tutelar de Ramos. Em termos, assim, de resposta, de eficcia. A gente manda os relatrios, manda todo o encaminhamento... ento necessrio um retorno, porque a gente trabalha em parceria. No d pra gente estar trabalhando aqui separado do Conselho Tutelar, porque tem uma atuao diferenciada, uma instncia legal, um rgo que tem um respaldo legal, e que precisa estar dando encaminhamento... At mesmo lidar com essas angstias: acontece um caso de abuso sexual, encaminha pro Conselho Tutelar, o Conselho Tutelar encaminha pro Ministrio Pblico. [AF 6] Ento quando a gente liga, a gente liga no no sentido de ficar cobrando, mas no sentido de estar trocando, de estar sugerindo algumas possibilidades, uma melhoria da situao que a criana est vivenciando. Ento, quando a gente no tem esse retorno, a gente tem que procurar outra instncia, ento via Juizado... [AF 6] A gente percebe tambm que, apesar de ter uma equipe tcnica, muitas vezes a equipe tcnica de alguns Conselhos no d conta de determinadas situaes e eles acabam encaminhando pra ns, pra exatamente fazer atendimento, o que poderia ser feito l. A gente faz esse trabalho e acaba que a criana s vezes precisa de atendimento especfico e a gente manda de volta, e eles ento encaminham pra uma outra instituio que no a do nosso perfil. [AF 3] E assim, a gente liga, faz o contato, e voc sente, assim, que d a impresso que a gente que no t fazendo nada. A sensao que a gente tem no servio social a seguinte: a gente faz, s que a gente tem um limite. Eu no posso fazer o que o outro tem a funo de fazer... eu fao todo o encaminhamento, a equipe toda faz, a gente pede o desdobramento l, e a gente no est tendo esse retorno. Agora, com os outros [Conselhos], a gente tem conseguido ter dilogo, tem resolues positivas. Ento, nesse momento agora, no sei o que o Conselho que a gente trabalha est vivenciando... a gente tem que ver o contexto, pra gente tambm compreender o que est acontecendo l dentro, n? [AF 6]

Em maro de 2001, a direo do IPPMG encaminhou documento, oriundo do servio social desta instituio, instncia superior dos Conselhos Tutelares, no qual estavam listados uma srie de casos, do AF e de outros servios do IPPMG, que haviam sido encaminhados aos diversos Conselhos, e dos quais no se conseguia obter respostas sobre os procedimentos adotados. Apesar da expectativa da equipe do AF de possveis repercusses negativas que tal documento poderia ter trazido para a relao entre AF e os CT, nada ocorreu nesse sentido, mas o retorno de informaes sobre os pacientes encaminhados continua precrio. Em resumo, tratando-se o AF de um servio com limitaes para suprir todas as necessidades de ateno s vtimas, procurou-se estabelecer parcerias com outras instituies. Dos diversos servios contatados, apenas alguns especialmente aqueles que atenderam s necessidades assistenciais da clientela mantiveram algum nvel de integrao com o AF.

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Apesar dessa integrao ocorrer de forma, freqncia e intensidade variadas com os diversos servios externos, o AF hoje um servio legitimado por outras instituies que compem a rede de atendimento s vtimas de abuso sexual e de outras formas de maus-tratos contra a criana. 4.4.3 Relao dos profissionais do AF com os responsveis Uma vez que no procedemos observao participante nas consultas do servio, a relao entre os profissionais do AF e as famlias foi avaliada atravs das entrevistas realizadas com ambas as partes. Diversos aspectos envolvidos nessa relao surgiram nas entrevistas com os responsveis. O primeiro deles diz respeito qualidade do relacionamento, que em geral foi descrita como positiva, principalmente pela forma aberta de abordar as questes que motivaram o atendimento de seus filhos no AF, pelo carinho e apoio recebidos, pela valorizao da criana e pelo interesse da equipe:
Ela falou a verdade. A princpio me assustou, eu no esperava ouvir, n?... Ela falava mesmo a verdade, e isso me fez muito bem, porque a eu comecei a pensar, analisar. [responsvel 1] ...ele trata o paciente dele como... normal, sabe, criana mesmo, entende? Ele tenta puxar tudo, e a criana se sente bem com ele. Tanto a me, como qualquer paciente, acho que se sente bem. [responsvel 3] Quem me deu mais apoio, foi ela.... ela foi assim... minha bengala. Deu assistncia direta, como se ela fosse mdica s pra ele, um atendimento direto s pra gente... [responsvel 4] ... acho uma excelente pessoa, o jeito que ela se comunica, passa as necessidades do dia-a-dia conforme a gente tem que saber lidar com a criana, muito bom. Aprendi muito com ela. [responsvel 5] ... todo mundo, os funcionrios em geral que tm contato com a criana, eles passam a ver a criana como um cidado, direito no s de passar e bom-dia, mas com carinho, afago... e isso que cura. [responsvel 6] E foi com o apoio dos profissionais que eu consegui... comecei a tomar uma direo na minha vida. Tive apoio dessa instituio pra tudo, tudo, tudo... Eu acho que o que tem de melhor aqui o interesse dos profissionais pra ajudar a gente a solucionar o problema. Eles realmente se empenham. [responsvel 7]

Houve, no entanto, um relato de experincia negativa por parte de um responsvel que considerou a abordagem do profissional do AF como acusatria. Como dissemos anteriormente, essa no uma atitude preconizada pela equipe e sabidamente desencadeia

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resultados inadequados para o acompanhamento das famlias. sempre importante o profissional ter cuidado para no ser mal interpretado por um responsvel no preparado para ouvir determinadas interpretaes numa situao delicada como a do abuso sexual. A fala seguinte representa o relato de uma me, sobre a impresso do pai de uma criana que sofreu abuso sexual pelo irmo adolescente:
Ele reclamou, no gostou de conversar... Porque ele achou que ela estava o acusando de ser o principal responsvel por tudo o que estava acontecendo dentro de casa ... o meu marido achou que ela distorceu tudo o que foi dito. [responsvel 1]

Um outro aspecto da relao diz respeito s informaes repassadas pelos profissionais do AF aos responsveis. Embora esses, em geral estivessem satisfeitos em relao a esse aspecto, uma situao foi extremamente importante para exemplificar o quanto a falta de retorno pode causar angstia nos familiares:
Eu s fico s na dvida s dessa resposta. Eu quero saber se fez mal ou se no fez... Ainda no tive [resposta] at hoje... porque a garota foi l e fez o exame, aqui na frente e tudo, e a no me disseram nada... Nem pra mim, no sei nem se pro advogado, pra juza l. No tenho aonde me dar o troo de volta. Eu levo, eu trago, agora de volta pra mim... no me do... no chega o resultado. aonde que eu estou preocupado. [responsvel 2]

Um terceiro aspecto diz respeito s falhas do atendimento identificadas pelos responsveis. interessante notar que eles encontraram explicaes para as situaes que os desagradavam, explicaes essas que acabavam por retirar dos profissionais, do AF e do IPPMG em geral, a responsabilidade direta pelas falhas, demonstrando um vnculo positivo com a instituio:
Pelas enfermeiras [auxiliares de enfermagem que recebem os pacientes no servio], no, no bem atendida... Eu no sei se porque elas tm muita gente, tm que lidar diretamente assim, organizar... [responsvel 1] Porque eles tm outra relao, n, o mdico estuda l pra depois vir pra c pra poder atender, entendeu? Ento a demorava mais. [responsvel 2] ...algumas vezes aqui no Laboratrio, no s vezes por causa da equipe, por causa da minha pressa, do tempo que eu tenho tambm... Eu achava assim que podia no ser s uma pessoa, porque uma pessoa pouco pra tanta criana, porque a demanda grande, n? [responsvel 6] Eu acho que s vezes fica um pouco afastado [o tempo entre duas consultas]. Podia ser menos tempo... por causa da necessidade do paciente, de repente. [responsvel 7]

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Por fim, um ltimo tema identificado entre os responsveis nesse contexto de relao com o AF foi o paralelo feito com o IPPMG: a construo das relaes com o AF certamente facilitada por experincias anteriores positivas com o IPPMG. Essa situao foi identificada tambm entre os profissionais externos entrevistados, o que importante, pois muitas vezes fazem referncia ao AF e transmitem opinies aos familiares a respeito da instituio, que podem interferir nas relaes que sero estabelecidas no AF. Alguns exemplos de ambos os casos esto apresentados a seguir:
...geralmente quando a gente est numa fila esperando, tem gente que reclama de mdico, reclama de alguma coisa assim, e a sim, a gente acaba tendo idia de alguma coisa e acaba tendo alguma reclamao. Mas eu nunca ouvi nada. [responsvel5] Aqui um excelente hospital. At hoje eu s tenho coisas boas. [responsvel 7] ...um servio de pediatria num hospital geral dificilmente ter condio de dar atendimento nesse sentido [ao abuso sexual]. J o IPPMG um hospital infantil. L voc pode ter, como tem, vamos dizer, ambulatrios especializados dentro da pediatria, de vrias reas da pediatria. [profissional externo 2] Ento, o que eu conheo do IPPMG isso. uma agonia, uma situao que eu vejo que est braba... L o melhor. grave, manda pro IPPMG... Eu estou aqui h um ano...ento eu sei que l a soluo... clnica mdica. [profissional externo 5]

Na viso dos profissionais do AF a relao com as famlias depende do profissional, daquela famlia e da situao que trazida, podendo at ser que aquela famlia, noutra situao, criasse um vnculo timo, mas que naquela situao no criar. Alm disso, esses profissionais percebem que o vnculo no estabelecido com o servio, mas individualmente com os profissionais com quem a famlia e a vtima estabeleceram maior empatia:
A gente percebe aqui, quando a gente faz a reunio, que aquela famlia est mais com um. Eles geralmente escolhem um, que aquele com quem ele no falta consulta, conversa mais com aquele do que com o outro. [AF 2]

A situao de abuso intrafamiliar foi levantada pela equipe do AF como um fator que interfere na construo dessa relao:
...eu acho que quando o abuso intrafamiliar, algumas vezes, ou pelo menos no comeo pra mim, do vnculo, fica um pouco difcil, at que a famlia perceba qual a minha, quando o abuso intrafamiliar. Qualquer tipo de abuso. Ela no sabe como vai ser julgada, como vai ser, se ela vai ser punida, como eu vou estar vendo aquilo... Quando extra-familiar, pelo menos a primeira consulta mais relaxada, pelo menos estamos falando de outra pessoa, no ? [AF 6]

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Quando aconteceu ali mesmo dentro da prpria famlia, at que ela traga toda essa informao, precisa muito desse vnculo. No s vezes um, dois, trs atendimentos. s vezes passa 1, 2, 3 meses pra poder ela comear a trazer mais, pra voc sentir que aquela famlia est realmente querendo continuar e querendo buscar essa ajuda. Acolhe mesmo nosso atendimento, entendeu? [AF 3]

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Em resumo, foi possvel notar que a relao entre os profissionais do AF e os responsveis pelos pacientes percebida como positiva por ambas as partes, apesar das dificuldades peculiares das situaes que os envolvem e das falhas do atendimento. 4.5 Indicadores de processo Tratando-se de um tema apenas recentemente incorporado pelo setor sade, complexo e de difcil abordagem, o atendimento a crianas vtimas de violncia no constitui ainda uma experincia consolidada e difundida na realidade brasileira. Os profissionais envolvidos com essa prtica carecem, portanto, de estudos de indicadores a partir dos quais possam nortear sua atuao. Entendemos que a identificao de indicadores que permitam avaliar o atendimento s vtimas de violncia de extrema importncia, podendo contribuir para melhorar o planejamento e a qualidade da assistncia prestada pelos servios de sade. Tais indicadores devem tentar refletir as mltiplas e complexas questes objetivas e subjetivas envolvidas na violncia sofrida pela criana. Em geral, as pesquisas avaliativas de programas ou servios da rea social enfrentam problemas por terem como objetos de estudo fatos, processos, situaes ou conceitos complexos que no podem ser diretamente captados ou mensurados. Aguilar & Ander-Egg (1994) ressaltam que, apesar disso, caso se pretenda medir quantitativamente tais objetos, imprescindvel transform-los em nmeros, utilizando indicadores que permitam captar estatisticamente fenmenos sociais que no podem ser conceitualmente medidos de forma direta. Esses autores advertem, no entanto, que por mais indicadores que se utilize, nunca sero atingidas total e exaustivamente todas as dimenses de um conceito. Por isso, o indicador considerado apenas uma forma de aproximao do conhecimento de algo que no pode ser captado diretamente. Compreendendo os indicadores como parte de um conceito, fica claro que eles so vlidos apenas para contextos especficos, devendo ser elaborados indicadores distintos de acordo com cada conceito e a operacionalizao que dele for feita no programa estudado (Aguilar & Ander-Egg, 1994).

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Na nossa pesquisa, selecionamos alguns indicadores para avaliar o processo e o resultado do atendimento prestado pelo Ambulatrio da Famlia, conforme apresentado no captulo referente metodologia deste trabalho. A seguir, apresentamos os indicadores de processo e no prximo captulo apresentaremos os referentes avaliao dos resultados. 4.5.1 -Tempo mdio de acompanhamento Os profissionais devem estar alertas para o fato de que as dificuldades psicolgicas podem no ser aparentes durante anos aps o abuso sexual ou a sua descoberta. Nagel et al (1997) relataram alguns estudos que compararam crianas abusadas com outras no abusadas, verificando que as diferenas de sintomas aparecem muito mais freqentemente na seqncia do atendimento, do que imediatamente aps o abuso. Esses estudos reforam a necessidade de acompanhamento das vtimas por um perodo acontecimentos. Um trabalho que avaliou 45 estudos sobre sintomas decorrentes de abuso sexual (Kendall-Tackett et al apud Cahill et al, 1999) mostrou que uma significativa percentagem das crianas estudadas (21% a 36%) no apresentavam sintomas imediatos, de curta durao. Pode-se concluir que uma observao prolongada seja essencial para a perspectiva de compreender e poder atuar no impacto do abuso sexual. Alm das necessidades das vtimas, h tambm o aspecto da relao entre profissional e famlia, que se estabelece no decorrer do acompanhamento, possibilitando at mesmo esclarecer melhor os fatos na medida em que h um fortalecimento das relaes. Muitas vezes, a real histria do abuso contexto do abuso, autor da agresso, detalhes da vida familiar etc. s surge aps vrios encontros. Percebe-se que a famlia analisa a postura do profissional em relao situao para, ento, relatar os fatos. Durante o perodo do nosso estudo, foi trazido para discusso o caso de uma criana de nove anos, abusada sexualmente por um adolescente da escola. Na terceira consulta a me relatou que, na verdade, o agressor era o irmo de 15 anos. Os profissionais do AF acreditam que a demora na obteno da histria real de um abuso no esteja relacionada ao tipo de abuso em si se sexual, fsico etc. , mas sua gravidade e ao fato de ser intra ou extra-familiar. Na experincia da equipe, situaes mais graves e intrafamiliares, de qualquer tipo de abuso, so os mais difceis de lidar, podendo-se levar anos na investigao, sendo que algumas vezes a equipe nunca conseguir concluir sobre a ocorrncia ou no de um abuso. que vai alm da fase aguda dos

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Um outro aspecto que refora a importncia do AF acompanhar os casos por um perodo mais prolongado a necessidade de fundamentar as suspeitas que chegam ao servio, conforme foi ressaltado pelos profissionais no grupo focal:
At por isso a gente avalia durante um tempo maior, n? A gente fica mesmo naquela... no investigao, porque a gente no investigador. Mas a gente fica naquela preocupao de ficar encontrando mais dados pra poder ter uma tranqilidade pra tentar afirmar alguma situao de abuso. [AF 3] A gente tem muitos casos que ao longo do atendimento a gente vai fechando mais a situao... s vezes uma coisa que de imediato parece uma coisa, depois com o decorrer do acompanhamento voc vai identificando outras. [AF 4]

Por todos os motivos supracitados, a equipe trabalha no sentido de manter o acompanhamento prolongado das famlias, embora sem definio de limites para esse acompanhamento:
Tem uma questo que no est muito clara, que a questo do acompanhamento, de at onde conduzir esses casos. O ambulatrio foi criado com uma proposta de acompanhamento ad alguma coisa... e a a gente caiu na real. Isso impossvel. A situao do conflito se resolve muitas vezes, voc tem o contexto que se modifica com ou sem a atuao do profissional, mas ele se modifica, fato. E a j no se justificam as vindas s consultas do ambulatrio, e comeam a perder um pouco do seu sentido, e a a gente v, na dinmica, a gente sente: eu j no estou acrescentando nada.. [AF 1]

Aps dois anos de experincia com o atendimento, ocorreu uma discusso sobre o tempo ideal de acompanhamento de crianas do AF e sobre a validade de uma certa imposio desse tratamento, muitas vezes claramente no desejado pelas famlias. No se chegou a uma concluso na poca, e atualmente essa ainda uma questo freqentemente levantada nas reunies de equipe. Nos grupos focais realizados com a equipe, nesta pesquisa, o tema foi diretamente relacionado aos critrios de alta para os pacientes, os quais tambm no esto bem definidos, como veremos no prximo captulo. Ao serem questionados especificamente sobre o tempo que costumam acompanhar um caso de abuso sexual, os profissionais do AF responderam que muito varivel, em geral por muito tempo, sendo que os mais graves a gente acompanha por mais tempo. A idade da criana foi apontada como um fator determinante do tempo de acompanhamento, uma vez que
quando a criana mais nova, a famlia na verdade que o alvo da ateno... a famlia est to mal e a criana tirou aquilo de letra, at porque ela no tem a compreenso daquilo. A a gente encaminha pra psicologia pra inserir a famlia no acompanhamento, tirar, tentar minimizar esse sofrimento todo dela. A mais

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curto, entendeu? Agora, se a criana tem sete, oito, nove anos, e tem uma percepo que possa ter causado um dano maior pra ela, nossa preocupao de estar ainda continuando. Na prtica a gente tem feito isso. [AF 3]

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Sendo um dos objetivos do AF acompanhar os pacientes que chegam at o servio, utilizamos como um dos indicadores de processo o tempo mdio de acompanhamento. Verificamos que dentre os 129 casos estudados, o tempo mdio de acompanhamento foi de 10,9 meses, com mediana de 6 meses, o que est abaixo do recomendado pela literatura. Azevedo & Guerra (1997) acreditam que a recomendao internacional de acompanhar por cinco anos as vtimas de abuso sexual poderia ser ampliada, na medida em que fossem adquiridas maiores experincias no seguimento destas crianas. Por outro lado, podemos supor que medida que intervenes mais eficazes, baseadas numa ateno integral s vtimas, comecem a ser utilizadas, a otimizao do acompanhamento poder torn-lo menos duradouro. Swanston et al (1997) recomendam um acompanhamento de longa durao para vtimas de abuso sexual, devido aos problemas de ordem comportamental e emocional identificados anos aps um primeiro atendimento. Gauderer (1991) acredita que todas as vtimas de abuso sexual se beneficiem de uma interveno em crise, qualquer que seja o profissional envolvido nesta etapa, atravs de apoio emocional e esclarecimentos pertinentes conduo dos eventos decorrentes do abuso. Sugere, tambm, o acompanhamento, por um ano ou mais, nos casos em que houve agresso fsica severa e trauma emocional importante e que no disponham de suporte emocional adequado. Procurando compreender os fatores determinantes para acompanhamentos mais breves ou mais prolongados de vtimas de maus-tratos, Deslandes (1993) verificou que nem o tipo de abuso, nem a idade da criana estavam associados ao tempo de acompanhamento no CRAMI. Percebeu ainda, que a atuao do servio evolua em funo da receptividade das famlias s aes praticadas pelos profissionais e da forma como as associada s limitaes dos recursos do servio. Como ser visto adiante, o tempo de acompanhamento no AF tem sido determinado na maioria da vezes pela famlia, uma vez que h alto percentual de interrupes do tratamento por conta dos prprios familiares, e no por deciso da equipe, fato que a equipe tem cincia:
Era a nossa inteno [realizar um acompanhamento prolongado]. S que a gente viu que a gente no consegue. Pode contar nos dedos as crianas que ficaram. Vo at o meio do caminho e abandonam. [AF 2] Geralmente com 1 ano a 2 anos abandonam. [AF 4]

orientaes eram acolhidas,

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Dentre os casos estudados, no houve associao entre um tempo de acompanhamento maior que 12 meses e a presena concomitante de abuso sexual e outros tipos de abuso. Verificamos que 17 pacientes (13,2%) tiveram apenas uma consulta no AF e, portanto, no foram acompanhados pela equipe. A avaliao feita sobre o atendimento de 146 crianas com baixa estatura do Ambulatrio de Crescimento do IPPMG, em 1992, revelou que 19,2% compareceram apenas consulta inicial (Ferreira, 1992). A semelhana entre os dois resultados aponta para o fato de que essa no uma caracterstica isolada da situao de abuso sexual, ocorrendo tambm em outro servio, da mesma instituio, que pretende proporcionar acompanhamento prolongado aos pacientes. provvel que uma previso de acompanhamento estabelecida junto s famlias, aps um perodo de avaliao do caso, traria benefcios adeso. Verificamos que os profissionais do AF no estabelecem com as famlias um tempo provvel de acompanhamento, certamente pelo fato de no haver uma perspectiva minimamente acordada em equipe a respeito:
...digo que uma equipe, e que a gente vai fazer um acompanhamento, porque s vezes o abuso sexual pode trazer problemas pra criana, que a inteno acompanhar. Mas no digo um tempo. [AF 2]

4.5.2 Regularidade do comparecimento Dentre os 112 pacientes que retornaram para consultas subseqentes, verificamos que 65 compareceram regularmente, sendo portanto a proporo de comparecimento regular igual a 58%; os demais 47 pacientes (42%) compareceram de forma irregular ao servio. Uma vez que o servio no dispe de normas pr-estabelecidas sobre o nmero e o intervalo de consultas para o acompanhamento dos casos, foi considerado comparecimento regular aquele no qual as famlias compareceram s consultas agendadas pelos profissionais do servio e, ainda que tivessem faltado eventualmente, as remarcaram logo em seguida. O comparecimento irregular incluiu uma srie de situaes: faltas repetidas durante o perodo de acompanhamento o nmero de faltas consideradas variou de acordo com o tempo de acompanhamento; longos perodos sem comparecer ao AF; perodos de acompanhamento regular alternados com perodos de faltas repetidas. No encontramos na literatura que trata de acompanhamento de vtimas de abuso sexual qualquer referncia regularidade de comparecimento, de modo que fosse possvel avaliar se os resultados acima se assemelham aos de outros servios.

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Cabe ressaltar que o comparecimento regular no significa, por si s, uma boa adeso ao tratamento. H famlias que apesar de no faltarem s consultas, no seguem as recomendaes do servio, enquanto outras, atravs de poucos contatos com a equipe, mesmo de forma irregular, conseguem ter um aproveitamento maior e se beneficiam bastante das orientaes que o servio pode oferecer. Atravs dos relatos nas reunies de equipe, observamos que parte dos pacientes que comparecem irregularmente ao AF representada por famlias candidatas ao abandono de tratamento, que s comparecem quando chamadas pelo servio, nunca estabelecendo uma adeso efetiva ao programa. Outra parte so famlias que comparecem espontaneamente, porm s quando alguma necessidade especfica as motiva. O comparecimento irregular atrapalha o trabalho da equipe, uma vez que algumas aes dependem do adequado andamento de outras. Isso especialmente importante no incio do acompanhamento do caso, quando o vnculo, as medidas de investigao e os procedimentos legais esto ainda sendo planejados e implementados. Aps essa etapa, mesmo um acompanhamento irregular parece permitir um monitoramento mnimo da situao de abuso. At o momento no houve uma anlise interna com o objetivo de investigar as particularidades desses casos e de outros, que mantiveram regularidade apenas por determinados perodos. Acreditamos que compreender a dinmica dessas famlias e de sua relao com a equipe do AF seria fundamental para melhorar o desempenho do servio. Foi tambm considerada como indicador de processo a proporo de busca ativa em faltosos. A equipe realizou busca ativa, com inteno de remarcar as consultas dos pacientes que faltaram, em 83% daqueles que tiveram acompanhamento irregular. Foi utilizado telegrama em 65% das vezes, telefonemas em 32,5% e visita domiciliar em 17,5%. Em 5% das buscas no foi possvel identificar o meio utilizado. Verificamos que mais de um meio foi utilizado em alguns casos, parecendo haver um maior investimento da equipe nessas famlias. No foi possvel identificar, atravs dos pronturios, caractersticas de casos que demandaram maior busca pela equipe. No entanto, nas discusses semanais evidente que as situaes que a equipe considera de maior risco para a criana, tais como suspeitas ainda no esclarecidas ou famlias que tm dificuldades de oferecer proteo eficaz criana, tm sido as que mais suscitam essas aes. Apesar da equipe ter estabelecido, anos atrs, os procedimentos a serem seguidos na falta de um paciente ao AF envio de at dois telegramas remarcando consulta, e realizao de visita domiciliar se no houver retorno aps os telegramas , atualmente existe a conscincia de que impraticvel implement-los, tendo em vista a carncia de recursos humanos da instituio para o cumprimento adequado desta rotina.

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De fato, verificou-se que a equipe deixou de realizar a busca ativa em 17% dos pacientes cujo acompanhamento foi irregular. Considerando que essa no uma atividade realizada por outros servios do IPPMG, e que portanto no faz parte da rotina nem da cultura da instituio sendo as tarefas de envio de telegramas, telefonemas etc. realizadas pelos profissionais responsveis pelos respectivos pacientes faltosos, quando no pela assistente social do servio , considera-se que esse percentual reflete um grande esforo da equipe. Tem o mrito, tambm, de estar imprimindo uma importante mudana na rotina e nas atitudes da instituio. Ao receberem telegramas, os familiares tiveram diferentes reaes, conforme foi observado atravs de relatos dos profissionais nas reunies de equipe: alguns responsveis expressam certa preocupao ao receber um telegrama, acreditando tratar-se de algum problema em relao criana, enquanto outros ficam agradecidos pelo cuidado da equipe em convoc-los a manter o acompanhamento. Um exemplo de reao positiva busca ativa pode ser dado com o depoimento de um dos responsveis entrevistados:
Telefonema, perguntando por que foi [a falta]... Eu fiquei alegre, poxa. Tem algum preocupado com a gente, que est realmente querendo ver minha filha bem, que a gente no est jogada s traas. Ainda existe um rgo, uma instituio, que realmente se preocupa com a sade da gente. [responsvel 7]

As visitas domiciliares (VD), de responsabilidade da assistente social da equipe, foram limitadas a uma por semana pelo setor de transporte do IPPMG desde 1999, devido dificuldade de viaturas para esse fim. Tal limite, todavia, atendia s necessidades do AF. No entanto, a realizao dessas visitas foi se reduzindo gradativamente, e atualmente no tm sido realizadas. A falta de pessoal no servio social, dificultando a sada do profissional de seu ambiente de trabalho, foi o motivo alegado em algumas ocasies. No entanto, no grupo focal foram apresentados outros motivos para, atualmente, no se realizarem visitas domiciliares: a prpria equipe no mais as solicita e falta segurana nos locais de moradia das famlias. Verificou-se, no perodo estudado, que as chamadas visitas domiciliares no se restringiram s residncias das vtimas, mas ocorreram tambm em creches e escolas. A equipe considera importante a realizao de tais visitas, uma vez que tm um carter diferente daquelas realizadas pelo Conselho Tutelar. Chegou-se concluso de que a visita domiciliar do AF no era investigativa, como a do CT. Seu objetivo seria o de auxiliar o acompanhamento do caso atravs de verificao das condies de vida e do ambiente

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familiar, da realizao de entrevistas com algum familiar que no houvesse comparecido s consultas e de resgate de pacientes que abandonaram o tratamento. Alguns motivos para faltas s consultas agendadas, alegados pelos responsveis e registrados nos pronturios, foram identificados em 27 (57,4%) dos 47 casos cujo comparecimento ao servio foi irregular. Esses motivos encontram-se na tabela 7. Em alguns casos foi identificado mais de um motivo para uma mesma falta, ou motivos diferentes para diferentes faltas. Tabela 7 Motivos alegados pelos responsveis para faltas s consultas no AF (N=27 casos) Motivo 1. Doenas e outros problemas familiares 2. Responsvel no pode faltar ao trabalho 3. Falta de dinheiro 4. Dificuldade de acesso 5. Criana estava bem 6. Esqueceu-se da consulta 7. Criana no pode faltar escola 8. Viagem 9. Falta de tempo 10. Criana havia fugido de casa 11. Me no acha necessrio o tratamento no AF 12. Medo das conseqncias da notificao/de perder a guarda da filha Nmero de casos em que o motivo foi alegado 7 5 5 5 3 2 2 2 1 1 1 2

interessante ressaltar que dentre os motivos alegados para as faltas, a grande maioria se relacionava com questes familiares ou sociais freqentemente identificadas no dia-a-dia de qualquer unidade de sade, nos mais diversos tipos de atendimento. Verificamos tambm que a dificuldade de acesso ao IPPMG surgiu nesses registros de pronturio, problema que j apontamos anteriormente. No entanto, os dois ltimos motivos da tabela, identificados em trs casos, diziam respeito especificamente ao atendimento realizado no AF e denotam tanto a desinformao quanto temores sabidamente existentes nas situaes de abuso sexual.

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4.5.3 Mdia de consultas comparecidas por paciente O nmero de consultas comparecidas, por paciente, durante o acompanhamento no AF variou de 1 a 17 nos casos estudados. Ressaltamos que 78,3% das famlias compareceram a at seis consultas, sendo a mdia de consultas comparecidas por paciente igual a 4,7 e a mediana, trs consultas. A distribuio do nmero de consultas est apresentada no grfico 9. Grfico 9 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo o nmero de consultas comparecidas por paciente. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129)

>10 11,0%

1 13,2%

6 a 10 18,4%

2a5 57,4%

As consultas acima referem-se quelas realizadas pelos pediatras, pela enfermeira e pela assistente social. No foi possvel incluir as consultas das psiclogas, uma vez que, nos primeiros anos de funcionamento da equipe do AF, tais registros eram feitos irregularmente no pronturio. Ainda atualmente, muitas vezes os registros da psicologia so feitos a posteriori de tempos em tempos so repassados aos pronturios alguns resumos ou apenas os registros de comparecimento ou de faltas em determinadas datas. Assim, teramos uma grande impreciso se inclussemos essas consultas na pesquisa. Tendo em vista que o servio no estabeleceu metas em termos de nmero mnimo de consultas a serem realizadas para cada vtima de abuso sexual (ou para qualquer outro tipo de abuso), no podemos concluir se a mdia encontrada est adequada ou no aos objetivos estabelecidos pelo servio.

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A variedade de situaes que se apresentam na prtica torna difcil a definio de rotinas desse tipo. Como j vimos anteriormente, o AF atende aos mais diferentes tipos de abuso sexual, cujas crianas e seus familiares podem estar reagindo situao das mais diferentes maneiras, a criana pode estar ou no protegida de um outro episdio de abuso, os agressores podem estar presentes ou distantes da rotina da criana, dentre outras variveis que fazem com que o planejamento do acompanhamento seja peculiar a cada caso. No encontramos, na literatura, orientaes em termos de nmero de consultas ou intervalo de tempo sugerido entre elas no acompanhamento de vtimas de abuso sexual. Um nico trabalho, que j citamos anteriormente (Kassim & Kasim, 1995), mostra sua rotina de realizar no mnimo trs consultas antes de levar a situao para discusso em equipe, a fim de decidir as medidas a serem tomadas. Na equipe do AF, durante o perodo estudado, no houve qualquer discusso sobre nmero de consultas necessrias ou ideal para as famlias atendidas. Embora fosse possvel estabelecer uma relao entre o nmero de consultas e o nmero de meses de acompanhamento de cada paciente, acreditamos que essa relao no expressaria, per se, um adequado acompanhamento no servio. Seria possvel, por exemplo, um caso no qual fossem realizadas dez consultas em trs meses e a 11 consulta somente aps uma ano de interrupo do acompanhamento. Teramos, ento, 11 consultas em 15 meses, o que primeira vista seria interpretado como um bom acompanhamento, quando na realidade no o teria sido. Optamos, ento, por no utilizar tal parmetro. Na pesquisa realizada no IPPMG para deteco de anemia entre lactentes a que j nos referimos (Rodrigues et al, 1994), a verificao da adequao do nmero de consultas foi mais fcil, devido existncia de recomendao do Ministrio da Sade (MS) para o acompanhamento peditrico nos primeiros anos de vida. Verificou-se, ento, que 11,1% das crianas tinham tido freqncia inadequada ao servio, ou seja, no seguiram o cronograma mnimo recomendado pelo MS. Em relao s consultas de nutrio, verificou-se que apenas 25% das crianas haviam tido o nmero mnimo de consultas proposto pelo servio. Talvez seja possvel traar para o AF, como no exemplo acima, um nmero mnimo necessrio ou aceitvel de consultas para a fase de investigao, por exemplo. A partir da seria possvel planejar um tempo de acompanhamento, de acordo com o que foi concludo na fase investigativa, ainda que diante da grande variedade de situaes que se apresentam. 4.5.4 Proporo de notificao dos casos O formulrio para notificao dos casos atendidos no AF foi elaborado no incio das atividades assistenciais, e posteriormente adaptado aos padres da ficha de notificao

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compulsria da Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro, de modo que se pudesse manter a identidade do AF e atender s normas existentes (anexo 11). Verificamos que 89 dos 129 casos de abuso sexual estavam notificados, ou seja, a proporo de notificao dos casos foi igual a 69%. Destes, 74 para os Conselhos Tutelares (83,1%); 28 para Delegacias de Polcia, Delegacia de Proteo Criana e ao Adolescente (DPCA) ou Delegacias Especializadas de Atendimento Mulher (DEAM), correspondendo a 31,5%; 11 para rgos judicirios como Juizados da Infncia e da Juventude, Varas de Famlia e Promotorias (12,4%); e 1 caso para o SOS- Criana da ABRAPIA (1,1%). Tais percentuais mostram que algumas situaes foram notificadas para mais de um local. O primeiro aspecto a ser comentado a respeito desses resultados a diversidade de locais para os quais foram encaminhadas as notificaes, conseqncia direta da autoria da notificao. Considerando que alguns abusos foram notificados por mais de um autor, verificamos que familiares foram responsveis por notificaes em 50,6% dos casos, profissionais do AF em 44,9%, profissionais de sade de outras instituies em 6,7% e outros autores vizinhos, profissionais de educao, mdicos da enfermaria do IPPMG em 7,9%. Cabe ressaltar que todas as notificaes do AF so enviadas para os Conselhos Tutelares (CT). Em poucas situaes cujas famlias residem em locais onde os CT ainda no foram implantados ou cujos CT no atuaram de acordo com as necessidades da famlia, as notificaes foram encaminhadas para outras instncias do poder judicirio. Em nenhum caso o AF encaminhou notificao ou orientou a famlia a buscar atendimento em Delegacias de Polcia. O segundo aspecto diz respeito ao baixo ndice de notificao para os Conselhos Tutelares. Se considerarmos que apenas 74 dos 129 casos de abuso sexual foram notificados para algum Conselho Tutelar, temos uma proporo de notificao para o CT igual a 57,4%, quando legalmente deveria ter sido de 100%. Em 1998, foi posto em discusso o fato do AF no estar cumprindo o que determina o ECA: notificar todos os casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos. Na ocasio, havia quase 200 pacientes registrados no servio e apenas 50% dos abusos haviam sido notificados. Segundo avaliao da equipe na poca, isso ocorria por se entender que no havia necessidade de notificao, uma vez que o CT no tomaria medidas muito diferentes daquelas j implementadas pelo AF. Apesar disso, a equipe se preocupava com o descumprimento da determinao legal de notificar e com a no contribuio do servio para a obteno de dados estatsticos que dimensionam a violncia. Por diversas vezes no perodo estudado, discutiu-se a necessidade de compreender a razo de no serem feitas as notificaes como determina o ECA. Chegou-se a analisar a

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questo junto ao CT de Ramos. At o presente, no entanto, muitas situaes atendidas no so notificadas. O relatrio do AF de fevereiro de 2001 mostrou que apenas 43,2% de todos os casos atendidos no servio estavam notificados. No incio de 1999, a equipe realizou ampla discusso sobre a notificao, sendo levantados os seguintes pontos: a) a equipe tinha dvidas a respeito da eficincia do CT na conduo dos casos; dvidas quanto duplicidade de papis, tanto do AF, quanto dos CT; preocupao quanto aos riscos de desgaste da famlia e de exposio desta a possveis suspeitas infundadas, apesar de perceber os benefcios da notificao, tais como o estabelecimento de parceria com os CT e, conseqentemente, melhor condio de resolver questes legais; b) a indeciso do profissional em definir a melhor oportunidade para notificar, tomado de ansiedade face responsabilidade de escolher o melhor para o paciente, considerando a gravidade, o vnculo com a famlia, a segurana de retorno do paciente s consultas e o risco de vida ou de reincidncias do abuso etc.; c) a notificao poderia causar os mais diversos impactos, sendo difcil prev-los no momento da sua realizao. Tais impactos poderiam ocorrer em diversos nveis: para a famlia: positivo (ajudaria a proteger a criana) ou negativo (presso pelo agressor ou outros familiares); para o abuso: poderia diminuir, cessar ou se manter; para o AF: poderia piorar a relao com a famlia, poderia passar a ser parceiro do CT e da famlia, poderia passar a dividir responsabilidades com o CT; para o profissional: legitimidade e fortalecimento nas decises compartilhadas e risco de ser ameaado, principalmente pelo abusador. d) haveria objetivo duplo na notificao: colaborar com as estatsticas sob este aspecto, 100% dos maus-tratos deveriam ser notificados e resolver a questo do abuso, protegendo a criana. Este ltimo objetivo no justificaria notificar todos os casos; e) o AF trabalha com inmeros CT, mas h municpios sem CT, com os quais h necessidade de lidar com outras instncias. Assim, no seria possvel estabelecer parceria fixa para trabalhar, ficando difcil criar vnculos e prever as aes que seriam desencadeadas aps uma notificao; f) a equipe recebia ampla diversidade de situaes que interferiam na deciso de notificar: 1) casos que j chegavam notificados, s para acompanhamento; 2) mesmo com abuso confirmado e reconhecido pela famlia, havia alguns familiares que concordavam com a notificao ou opunham pouca resistncia a ela, enquanto outros eram muito resistentes notificao; 3) os casos suspeitos no representavam uma categoria homognea,

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demandando diferentes tratamentos; 4) alguns pacientes haviam sido atendidos anos aps o abuso, a situao de risco j havia sido resolvida e era necessrio lidar apenas com as conseqncias; 5) situaes agudas, confirmadas, de leves abusos, talvez pudessem ser resolvidas no mbito do AF; g) todos concordavam, no entanto, que situaes de grave risco para a segurana da criana ou abandono do acompanhamento deveriam ser notificados imediatamente. Ainda em 1999 verificou-se em equipe que havia dois blocos de situaes a serem notificadas naquele momento pelo AF: aqueles casos nos quais havia necessidade de alguma ao do CT e outros que j estavam sendo acompanhados pela equipe e julgava-se no ser necessria ao do CT. Os motivos identificados na poca para a no notificao seriam a falta de fundamentao das suspeitas e a possibilidade de ameaas famlia ou ao profissional. O CT de Ramos informou equipe que ao receberem uma notificao seria necessrio estabelecer alguma medida, ainda que fosse apenas exigir o acompanhamento no AF. O AF tinha a inteno de listar todos os casos no notificados at ento, para que fossem regularizados perante os CT, o que no veio a ser feito. Durante o perodo de observao do servio foram raras as vezes em que foi colocado em pauta o temor do profissional notificar um caso por sentir-se ameaado. Para o profissional do AF, no existe possibilidade de notificao annima, pois facilmente a famlia relaciona a notificao ao profissional do servio. Em discusso a esse respeito com um conselheiro tutelar e com a profissional que fez o treinamento da equipe do AF em 1996, verificamos que ambos concordavam que, nessas situaes, a melhor opo seria limitar-se s aes que no colocassem em risco os profissionais, o que na rea da sade pode significar um motivo para que a notificao fique comprometida. importante ressaltar, mais uma vez, que o risco profissional no tem sido um fator relevante na experincia do AF. Foi mais comum o receio de que a notificao causasse problemas para os familiares envolvidos na proteo criana, muitas vezes ameaados pelos agressores. Situaes desse tipo so sempre difceis para o profissional do AF, uma vez que a proteo da famlia foge s suas possibilidades de atuao. Quando podem ser previstos riscos desse tipo, a equipe, em geral, fica bastante temerosa em relao a proceder notificao, e se h a percepo de que a criana est protegida, muitas vezes opta-se por no notificar. Se a criana corre qualquer risco procede-se notificao, utilizando-se o recurso de contatar diretamente o CT ou registrar na notificao a preocupao da equipe com o familiar. Um trabalho realizado por Tilden (1994) com diversas categorias de profissionais de sade (higienistas dentrios, dentistas, enfermeiras, mdicos, psiclogos e assistentes sociais) mostrou que embora um melhor nvel de educao formal no assunto aumente a suspeita, isso

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no influencia na notificao de abuso j que os profissionais temem pelas conseqncias que ela pode trazer para a famlia. O autor acredita que seus dados servem para orientar os educadores para a necessidade de expandir o currculo em violncia familiar e para informar aos legisladores sobre a necessidade de reverem as leis que obrigam a notificao considerando os servios de proteo disponveis. Parece haver um tempo timo para proceder notificao, no qual algumas condies estariam garantidas: uma histria suficiente para fundamentar a notificao; um vnculo estabelecido, capaz de apoiar as possveis conseqncias decorrentes da notificao; e o conhecimento das possibilidades da famlia em lidar com o abuso e proteger a criana. No entanto, com o passar do tempo pode tornar-se mais difcil notificar, j que os benefcios deste procedimento ficam menos evidentes e a negociao com a famlia mais difcil na medida em que o profissional est mais envolvido emocionalmente. Seja qual for o motivo, e ainda que por opo, por acreditar que no haver benefcios para o paciente, percebe-se que a deciso de no notificar causa angstia aos profissionais do AF, e gera cobranas dentro da prpria equipe. As repetidas vezes que o assunto volta pauta de reunio da equipe expressam que essa no uma questo resolvida. A equipe conseguiu definir, no grupo focal, alguns critrios que utilizam na prtica para proceder notificao. Seriam eles: 1) o risco para a criana; 2) a necessidade e/ou a possibilidade da famlia ou do AF obterem alguma ajuda por parte do CT; 3) a avaliao de que o impacto ser positivo para a famlia; 4) a necessidade de mostrar para a famlia que h possibilidade de repercusses mais srias se os maus-tratos persistirem, podendo lanar mo de uma srie de medidas prprias dos CT; 5) apenas para fins de informao, nas situaes que chegam ao servio com vrias medidas (inclusive legais) j em andamento. As principais dificuldades atualmente enfrentadas pela equipe para proceder notificao, segundo os prprios profissionais do AF, so as seguintes: 1) a incerteza em relao receptividade e aos desdobramentos que sero dados pelos CT, que variam muito no apenas entre Conselhos, como tambm entre os conselheiros de um mesmo CT, desencadeando as mais diversas repercusses para as famlias, imprevisveis sob a tica de quem notifica; 2) a possibilidade de a notificao afetar a relao estabelecida com a famlia, ainda que esta previamente tome cincia do procedimento;

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3) o teor da notificao, que deve conter os fatos apurados e o que se deseja do CT, mas ao mesmo tempo precisa transmitir a preocupao com a situao do suspeito da agresso ou do agressor, especialmente quando os acusados de cometerem abuso sexual so adolescentes; 4) os riscos que a notificao pode trazer para algumas famlias cujos agressores representam ameaa integridade de seus membros caso haja denncias das agresses que cometeram; 5) a deciso do momento mais apropriado para notificar, no processo de acompanhamento da famlia. exceo do risco iminente de vida ou de elevada possibilidade reincidncia, situaes nas quais a notificao imediata, tal deciso fica a cargo da equipe; 6) as suspeitas pouco ou nada fundamentadas que chegam ao servio. Enquanto no nosso pas o ECA determina que todos os casos suspeitos sejam notificados, sem que haja normas tcnicas que orientem os profissionais a esse respeito, nos EUA, onde existem leis semelhantes, a Academia Americana de Pediatria elaborou Orientaes para a Tomada de Deciso na Notificao do Abuso Sexual de Crianas (AAP, 1999). O documento prev que o profissional, com base na histria, no exame fsico e nos exames laboratoriais, trabalhe com diferentes nveis de preocupao sobre a ocorrncia de abuso sexual. Estes nveis se distribuem em: nenhuma preocupao; varivel, dependendo do comportamento da criana; baixa; intermediria; elevada; ou muito elevada. A deciso pela notificao se dar de acordo com a incluso da situao apresentada em uma dessas categorias, podendo o profissional concluir por no notificar; por fazer um acompanhamento de perto e possivelmente notificar; ou por notificar de imediato. Percebe-se, portanto, que mesmo havendo a obrigatoriedade da notificao, a AAP prev que certas suspeitas, especialmente aquelas baseadas exclusivamente em alteraes de comportamento ou em achados de exame fsico inespecficos, no sejam notificadas de pronto, merecendo avaliao que pode fundamentar ou no a suspeita, conseqentemente levando ou no necessidade de notificar a posteriori. No AF essas orientaes no chegaram a ser discutidas em equipe, embora a deciso de notificar seja tomada levando em considerao uma srie de fatores e aps discusso do caso em equipe. O envio de cpia das notificaes para a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, conforme recomendado por lei, no tem sido realizado de forma sistemtica por todos os profissionais do AF. Foram alegadas dificuldades de ordem prtica (nem sempre conseguese facilmente os meios para o envio, por fax ou por correio) e a falta de retroalimentao de informaes da prpria secretaria para o AF.

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O tema da notificao dos maus-tratos foi tambm abordado com todos os entrevistados. Dentre os profissionais do IPPMG, foi possvel perceber que h o conhecimento de que a notificao faz parte da atuao nos casos, porm h dvidas sobre como proceder frente s demandas legais e sobre os benefcios e riscos da notificao. A relao dos profissionais externos ao IPPMG com o sistema legal surgiu nas entrevistas sob diversos ngulos: descrena nos resultados das notificaes, necessidade de estruturao do servio de sade para um melhor contato com as instncias legais e o estresse pela obrigatoriedade de se proceder notificao. Os responsveis entrevistados mostraram insatisfao pela lentido com que as questes referentes s suas crianas so tratadas na Justia, e mostraram ter noo dos papis desempenhados pelo AF e por outras instncias, no culpabilizando o servio por questes que no so de sua responsabilidade. Ainda que no haja confuso de papis, na prtica percebe-se que h cobrana dos familiares no sentido de que o AF interfira junto aos CTs ou Justia na tentativa de melhorar o andamento de algumas questes. 4.6 Dificuldades dos profissionais para lidar com o abuso sexual Como j apontamos anteriormente, muitas so as dificuldades enfrentadas por aqueles que se vem envolvidos com o abuso sexual, sejam as vtimas, seus familiares, os profissionais ou a sociedade. Embora vrios aspectos relacionados a esse tema estejam inseridos em outros tpicos desta pesquisa, achamos conveniente destacar alguns ainda no abordados. Os profissionais do AF identificaram algumas peculiaridades prprias do abuso sexual que os fizeram considerar esse tipo de abuso o de mais difcil manejo:
mais difcil de lidar porque voc est trabalhando com a questo de valores, da cultura, a questo do prprio tabu mesmo, de falar da prpria sexualidade. [AF 3] Mas esse tipo de abuso, pelo menos no que eu posso avaliar, pra famlia tem sido muito doloroso estar lidando com essa questo. [AF 6] ... que o abuso sexual cria uma perspectiva de futuro que catastrfica: pode ser a possibilidade da transmisso de uma DST irreparvel, que seria a Aids. [AF 1] Exatamente por conta dessa ansiedade que a me traz, a ansiedade que a famlia traz, o desespero de ter causado algum dano. Eles ficam morrendo de medo. Que posio eles vo tomar? Porque qualquer posio que possam tomar vai gerar algum tipo de conseqncia, ou social ou abandono da famlia. [AF 3]

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Esses profissionais percebem, ainda, que algumas situaes de abuso sexual so de abordagem mais difcil que outras:
mais difcil tambm de se trabalhar quando o abuso ocorre intrafamiliar. Isso causa um certo constrangimento... Principalmente quando se d com agressor adolescente, tambm. [AF 5] abuso crnico... quando a famlia sente que no conseguiu proteger... [AF 3] Problema pra mim quando o abuso no t revelado: quando esto tentando esconder ou no sabem. [AF 2]

Foi possvel verificar que os responsveis, de fato, trazem muitas angstias ligadas ao abuso sexual, que devem ser identificadas e abordadas pelos profissionais do AF. So exemplos os sentimentos de culpa e medo relatados pelos responsveis entrevistados nesta pesquisa:
...acontece dentro da minha casa tambm e eu sou a responsvel, eu que tenho que tomar conta, eu que tenho que educar e ver se tem alguma coisa de errado, observar melhor, no ser to displicente. [responsvel 1] O fato disso ter acontecido no foi nem s por culpa minha, n? Eu tinha deixado ela dormindo, a desci pra dar um telefonema, quando eu voltei ele tinha entrado na minha casa e tinha feito isso com ela. [responsvel 5] ...hoje eu sou uma mulher amedrontada... eu acho que ele [o agressor] uma pessoa capaz sim, de atentar contra a vida da filha e contra a minha vida. [responsvel 7]

Apesar de o abuso sexual despertar vrios sentimentos nos envolvidos, como citaram os profissionais do AF, notamos que o medo foi a sensao predominante entre os demais profissionais entrevistados:
... s vezes eu tenho dificuldade de dosar se o risco realmente grande ou no... eu fico pensando: ser que eu no estou com medo demais, no um medo exagerado, ser que no hora de peitar esse agressor e livrar essa menina?... Quer dizer, eu tenho um pouco de dificuldade, e lgico que a gente sofre muito. Fico numa encruzilhada muito grande. [IPPMG 4] ... e a me tem medo de falar e eu tambm tenho medo. [IPPMG 5] Porque pra gente atender tem que estar notificado. Pra gente poder fazer o nosso trabalho e no ficar preocupado com os riscos e outras coisas, n? [profissional externo 3] O abuso sexual, ele ainda tabu inclusive pros profissionais. Todo mundo tem muito medo de levar adiante, at por no saber, se fizer alguma coisa errada,

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como vai acontecer. A gente nunca sabe se a gente pode deixar o agressor... eu ainda encontro muitos profissionais de sade com muito medo de abrir a boca, com muito medo de se comprometer. [profissional externo 4]

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O medo do envolvimento pessoal relatado por esses profissionais no foi destacado como fator relevante no processo do atendimento pelos profissionais do AF, nem pelas duas integrantes do CT entrevistadas. possvel que a experincia adquirida com a prtica, aliada ao compromisso de proteger a criana, faa com que esses profissionais superem, de certa forma, esse tipo de sentimento. Uma das grandes dificuldades para o enfrentamento do abuso sexual relatada pelos profissionais entrevistados, exceo das profissionais do CT, a necessidade de ter de lidar com a multiplicidade de fatores envolvidos:
O caso de abuso sexual sempre envolve uma questo familiar muito desorganizada.[IPPMG 1] Porque abuso sexual muito difcil... a gente precisava ter mais terapia individual...A gente precisa de mais profissional de sade mental para poder, s vezes, participar da consulta, para ter uma interconsulta, no nem acompanhar, mas atender junto com a gente, para a gente ter uma abordagem melhor. [IPPMG 4] uma srie de implicaes, um multifatorial de problemas... Porque as coisas so muito vagas, at: elas se misturam com problemas econmicos, com psicolgicos... Elas so muito imbricadas, entendeu?... se pega uma criana que violentada, a me tem uma srie de outros problemas. [IPPMG 5] Mas a dificuldade maior quando... so os litgios dentro da famlia. [profissional externo 1] ... sobre adoo, destituio de ptrio poder, enfim tem tudo isso envolvido. Quando tem uma histria de abuso sexual muita coisa pode ir por a: o encaminhamento jurdico... o que a gente acha que a situao de violncia traz, mas nem sempre faz ficar e faz continuar. s vezes nem o mais importante... Essa situao de isolamento, de medo, de pnico, de tirar do colgio, de tudo... [profissional externo 3]

Alm da carncia de formao para enfrentar tamanha diversidade de fatores, sabemos que h precariedade de servios de suporte na rede pblica que auxiliem as famlias e os prprios profissionais, o que torna o atendimento ainda mais complexo. Os profissionais do IPPMG relataram outras dificuldades, de diversos nveis, que parecem depender do tipo e do grau de envolvimento que esses profissionais tm com as vtimas de abuso sexual. Assim, foram citadas dificuldades em despir as meninas para o exame fsico aps um abuso sexual; na identificao do abuso; em proceder notificao; e quanto aos procedimentos legais que devem ser tomados.

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Os abusos intrafamiliares e o abuso negado pela famlia foram citados pelos profissionais externos como os de mais difcil abordagem, semelhana da experincia dos profissionais do AF. A sobrecarga de trabalho, tanto pelo excesso de atendimentos quanto por dinmicas de trabalho inadequadas, foi destacada pelos profissionais do CT como um entrave ao atendimento s vtimas. A presena dos alunos foi identificada como problemtica para os profissionais do IPPMG. O alunado se envolve com os casos nos diversos setores onde desenvolve suas atividades prticas, fazendo com que a equipe se depare com outro tipo de problema, alm do relativo privacidade que j relatamos anteriormente: seus conhecimentos tericos e prticos so testados e questionados pelos alunos. No entanto, acreditamos que o alunado pode estimular o profissional a obter mais conhecimentos a respeito do assunto, a fim de evitar situaes constrangedoras como a relatada a seguir:
Num atendimento que eu fiz, os alunos questionaram: escuta, mas essa criana vai voltar para casa, se voc suspeitou do abuso? Ela vai ficar aqui? Eu no sabia o que fazer. [IPPMG 3]

Um profissional externo que se referiu presena de alunos no consultrio observou que essa uma situao contornvel quando se tem experincia no atendimento das vtimas. Certamente a precria formao dos profissionais do IPPMG para o atendimento de vtimas de abuso sexual, admitida por eles prprios, contribui para a insegurana na transmisso de conhecimentos relacionados ao tema. Pode-se concluir que a formao no assunto, a experincia do profissional e as condies adequadas de trabalho ajudam a superar as dificuldades inerentes ao atendimento das vtimas de abuso sexual.

5 Avaliao dos resultados do atendimento


Ao procedermos esta etapa da pesquisa, nos deparamos com a dimenso da complexidade de avaliar resultados, especialmente quando envolvem o cuidado social, ressaltada por Bowling (1997). Encontramos trs problemas principais para avaliar os resultados do atendimento prestado pela equipe do AF s vtimas de abuso sexual. O primeiro deles a complexa gama de alteraes clnicas e psicossociais, em sua maior parte inespecficas, que envolvem eventos dessa natureza abuso sexual e que dificultam a identificao da relao causa-efeito entre o abuso e as manifestaes

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apresentadas pela vtima primeira consulta. Como conseqncia, torna-se difcil a observao da relao entre as aes praticadas no servio e os resultados obtidos. O segundo, relacionado diretamente ao anterior, a atuao de diversos profissionais e instituies em um mesmo caso, o que no permite julgar com preciso qual deles desencadeou determinado evento positivo ou negativo. Como sabemos, os resultados decorrem de um conjunto de aes e dependem da vtima, dos familiares, do meio social em que esto inseridos e dos diversos servios que participaram do atendimento. Individualizar uma das instncias (no caso o AF), dentro desse contexto, nem sempre foi possvel. O terceiro problema comum a quem trabalha com pronturios como fonte de dados: registros insuficientes ou no sistematizados de forma a permitir uma captao satisfatria dos resultados do atendimento. Tendo em mente essas questes, apresentaremos alguns aspectos dos resultados do atendimento prestado s vtimas de abuso sexual, que conseguimos obter atravs desta pesquisa. Entendemos que o AF, ainda que no seja o nico responsvel pela evoluo dos casos que atende, tem co-responsabilidade em muitas das aes que so implementadas e o compromisso de identificar os resultados alcanados junto s famlias que chegaram at o servio, buscando sempre o melhor possvel para cada situao que se apresente. 5.1 Satisfao da clientela A equipe do AF acredita que a maior motivao dos responsveis, na busca por atendimento hospitalar para crianas vtimas de maus-tratos, se faz pelos aspectos orgnicos presentes nas situaes de abuso:
Principalmente quando a criana vem por um abuso sexual, existe essa preocupao da famlia em ver se houve seqela fsica na criana. Ento existe essa ansiedade de buscar no pediatra essa avaliao. [AF 4]

Apesar disso, os profissionais do servio reconhecem tambm a expectativa dos familiares de solucionar outros problemas mais gerais:
[a famlia] quer saber o que vai acontecer, se ele [agressor] vai ser preso, o que vai acontecer, o que a gente vai encaminhar. [AF 3] Eu acho que isso, no s no abuso sexual, mas [especialmente] no sexual isso muito importante, voc tem pelo menos trs tipos de reparao que a famlia, voc percebe que ela est esperando. Uma a reparao clnica quando a questo clnica; outra a reparao psicolgica, que se d a longo prazo e nem sempre querem porque no tm noo do impacto disso a longo prazo...; e a reparao social, que passa pela questo jurdica e tal. [AF 1]

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Uma diversidade de expectativas sobre o atendimento do AF foi evidenciada nas entrevistas realizadas com os responsveis, como mostram os seguintes depoimentos:
... eu imaginava que uma psicloga fosse conversar comigo, pra saber exatamente o que tinha acontecido, e me explicasse como eu deveria proceder diante de toda essa situao. [responsvel 1] Eu tentei provar, deixei a criana vir pra c e tudo... [responsvel 3] ... aqui deve ter um atendimento hospitalar, pensei que fosse fazer corpo de delito, alguma coisa a ver com Juizado de Menores, n? [responsvel 4] .. .deve ser assim, um papo, um trabalho junto com algumas famlias, com mes na mesma situao. [responsvel 6] ... exame ginecolgico, passasse na psicologia, na assistente social...vim pra c com a documentao fazer o tratamento, o acompanhamento... [responsvel 7]

Percebe-se, nessas entrevistas, que quando a expectativa mais imediatista conseguir uma consulta ou obter o resultado de um exame, por exemplo , a demora em alcan-la torna-se um maior sofrimento para a famlia. importante que o profissional do AF desenvolva seu trabalho sem perder de vista a expectativa da famlia ao chegar ao AF, expressando claramente quando tais expectativas no correspondem aos objetivos do servio. Essa atitude pode ser determinante na adeso ao tratamento proposto pelo servio. Uma vez que a maioria dos pacientes chega ao AF atravs de encaminhamentos, algumas possibilidades podem explicar a diversidade supracitada: profissionais os encaminharam desconhecendo os objetivos do AF; profissionais os encaminharam sem explicitar os objetivos do AF; os responsveis no compreenderam os objetivos do AF. Verificamos que, de fato, os profissionais entrevistados (do IPPMG e externos instituio) mostraram, em geral, ter uma expectativa de atendimento integral criana no AF, abrangendo as reas mdica, psicolgica, social e legal, incluindo aes de cunho imediato, como proteo e tratamento de leses, e de longo prazo, como a preveno de seqelas. Os profissionais do IPPMG relataram expectativas ainda mais abrangentes, esperando que o AF proporcione bem-estar, vida saudvel aos pacientes ou at mesmo que a criana se torne um adulto saudvel. A satisfao com o atendimento foi atribuda, pelos responsveis, no apenas aos resultados alcanados, como veremos adiante, mas tambm competncia e forma com que so tratados pelos profissionais que atendem no AF e no IPPMG como um todo.

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A percepo dos profissionais do AF em relao satisfao da clientela no se mostrou consensual. H quem considere que as famlias tm suas necessidades atendidas baseando-se tanto nos relatos dos prprios responsveis no decorrer dos atendimentos, como na resistncia que demonstram no momento da alta e no desejo de alguns responsveis em envolver outros familiares no atendimento, de modo que tambm possam se beneficiar das orientaes que recebem da equipe. De fato, essas parecem ser demonstraes de satisfao com o atendimento. Por outro lado, surgiu o questionamento na equipe sobre essas impresses no serem suficientes para avaliar a satisfao da clientela, sendo necessrio um estudo direcionado para esta questo. A equipe tem discutido a importncia de distinguir as expectativas das famlias e as dos profissionais que as atendem, que podem ser muito diferentes. A experincia tem mostrado que muitas vezes a famlia se satisfaz com menos do que o profissional do AF acha necessrio para a boa conduo do caso, o que torna a continuidade do acompanhamento bastante difcil, uma vez que ela passa a no ter mais motivao para comparecer ao servio. Resumindo, foi possvel verificar que as expectativas em relao aos resultados do atendimento do AF so bastante abrangentes, no apenas por parte da clientela, mas tambm por quem a encaminha. Embora haja a impresso generalizada de que as famlias estejam razoavelmente satisfeitas com o atendimento, h necessidade de uma pesquisa mais aprofundada a respeito, pela diversidade de fatores envolvidos na questo. 5.2 Modificaes na dinmica familiar Sendo um dos objetivos do servio trabalhar os conflitos familiares, buscamos nos pronturios indcios das aes do AF no sentido de melhorar a dinmica familiar, geralmente afetada quando ocorre um abuso sexual com um de seus componentes, seja o agressor intra ou extra-familiar. A preocupao dos profissionais com as relaes familiares est registrada na maioria dos pronturios: em apenas 3 dos 129 casos (2,3%) no havia qualquer referncia dinmica familiar no decorrer do acompanhamento. Atravs da reviso dos pronturios foi possvel verificar que: 1. no h consenso entre os profissionais sobre os fatores a serem verificados na dinmica familiar, embora alguns dados sejam mais freqentemente registrados: a estrutura familiar e suas possveis alteraes decorrentes do abuso; a relao entre os familiares e alguns fatores desestabilizadores tais como violncia interpessoal,

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desemprego, uso de lcool e drogas ilcitas; e a avaliao do contato entre agressor e vtima; 2. a dinmica de muitas famlias atendidas no AF j era bastante conturbada antes da ocorrncia do abuso sexual, tornando difcil atribuir ao abuso os distrbios agora identificados; 3. muitas questes que afetam a dinmica familiar esto fora do alcance das aes diretas do AF e dependem do Conselho Tutelar e/ou da rede social de apoio da famlia para implementao de mudanas; 4. o acompanhamento psicoterpico fundamental para implementar modificaes na dinmica familiar. Esse, no entanto, justamente o tipo de abordagem que as famlias tm mais dificuldades para aceitar; 5. como j apontamos anteriormente, os registros da atuao das psiclogas do AF nem sempre constam do pronturio, dificultando ainda mais a anlise da dinmica familiar, cujo maior enfoque se d naquele ambiente teraputico. A dinmica familiar um aspecto bastante comentado nas discusses de casos, pela capacidade que tem de afetar diretamente a atuao da equipe, quer ajudando, quer dificultando as aes propostas. Os depoimentos de profissionais da equipe do AF ilustram os limites que as complexas situaes de vida impem atuao do servio e a importncia de reconhec-los e aceit-los:
De alguma maneira muito doloroso, mas o nosso avano de admitir que existem limites para as situaes, tambm. Que ns no vamos nunca poder resolver tudo. Mas dentro desses limites, e dos limites das famlias, das situaes e das problemticas, sempre tem um tanto que a gente consegue acrescentar ou fazer. Mesmo que no seja o que a gente desejaria, ou achasse que seria o ideal para a situao. Ento isso volta sempre, e volta como aquele trabalho de lidar com as nossas frustraes... Trabalhar com gente com problemas sociais lidar com essas frustraes de nossa parte tambm. Isso a gente tem tentado ver aqui. Muitas vezes a gente tem um avano, de reconhecer isso. [AF 4] Pode ter um desejo de mudar as relaes familiares, que so estabelecidas talvez por geraes, e que a gente tenha a pretenso de querer mexer nisso, ou no: a gente tem que ter a noo desse limite e dizer at aqui ns fomos, est timo. [AF 1]

Identificamos muitos problemas em relao dinmica familiar dos pacientes atendidos no AF e muitos limites de atuao da equipe nesse campo. No entanto, o registro no sistematizado de dados referentes a esse tema impediu o estabelecimento de critrios de avaliao a partir do contedo dos pronturios. Sendo assim, no foi possvel verificar se, de

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fato, as aes do AF imprimiram mudanas nas dinmica familiar e, se as imprimiu, a dimenso em que o fez.

5.3 Indicadores de resultado 5.3.1 Proporo de resultados clnicos satisfatrios Houve certa dificuldade na anlise dos aspectos clnicos, pois nem sempre os sintomas relatados nos pronturios estavam claramente relacionados ao abuso sexual, como referimos anteriormente. Alm disso, no decorrer do acompanhamento percebemos perodos alternados de melhora e de piora clnica dos pacientes, relacionados com diversos aspectos do contexto familiar, psquico e social. No estabelecemos, nesta pesquisa, um tempo mnimo esperado para a obteno de qualquer resultado. Tal opo decorreu de alguns fatores, tais como a inexistncia desse parmetro na literatura consultada, a falta de uma expectativa prpria estabelecida pelo servio em relao a um tempo mnimo esperado para alcanar algum resultado e um questionamento se haveria, de fato, um tempo ou um nmero de consultas mnimo para a obteno desses resultados. Sendo grande a diversidade de situaes que se apresentam, as expectativas de melhora costumam ser individualizadas. Assim, na prtica, uma forma de avaliar a melhora, bastante utilizada pela equipe do AF, comparar a situao no momento de chegada com a situao na consulta que est sendo discutida. Desta forma, pequenos avanos podem ser notados caso a caso, sendo as expectativas adaptadas a cada situao apresentada inicialmente ao servio. No sendo objetivo desta pesquisa uma anlise aprofundada das situaes de abuso sexual em si, e no estando os aspectos clnicos sistematizados nos pronturios, tomamos duas decises para viabilizar a avaliao dos resultados clnicos alcanados durante a atuao do AF: a) avaliar como um s bloco todos os aspectos clnicos referidos (fsicos, emocionais e/ou comportamentais); b) considerar as mudanas do quadro clnico comparando os relatos da primeira consulta com o quadro descrito na ltima consulta do AF registrada no pronturio. Os resultados clnicos que conseguimos resgatar encontram-se na tabela 8. Foram excludos desta anlise 27 casos, que representaram aqueles que tiveram consulta nica e aqueles cujos quadros clnicos no constavam na primeira e/ou na ltima consulta, ambas as situaes impeditivas da avaliao da evoluo clnica.

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Tabela 8 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo os resultados clnicos obtidos. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=102) Resultado Sem manifestaes clnicas nos dois momentos Melhora das manifestaes clnicas Regresso total das manifestaes clnicas Manuteno do quadro clnico existente Aparecimento de novas queixas relacionadas ao abuso sexual Total N de casos 18 13 47 21 3 102 Percentual 17,7% 12,8% 46% 20,6% 2,9% 100%

A proporo de resultados clnicos satisfatrios foi de 58,8%, considerando a soma das duas categorias destacadas na tabela, tal como definimos o indicador. Cabe observar, no entanto, que manter a criana sem apresentar manifestaes clnicas ou mesmo manter estvel um quadro existente, pode tambm representar resultado satisfatrio, se considerarmos que o paciente poderia desenvolver manifestaes indesejveis no fosse a atuao da equipe. Como Bowling (1997) ressalta, a manuteno do paciente numa condio estvel deve tambm ser considerado um objetivo do tratamento nos servios de sade. Verificando a percepo dos profissionais do IPPMG sobre os resultados alcanados com a atuao do AF observamos que, embora o retorno de informaes no ocorra de forma satisfatria, os poucos casos em que se pode avaliar tiveram resultados considerados positivos. Esses profissionais notam que h dificuldade para avaliar os resultados em situaes complexas como o abuso sexual, demonstrando conhecimento sobre a diversidade de fatores que influenciam seu alcance e sobre as limitaes da atuao do AF: tem a parte da famlia a ser feita, acho que vocs tm muitas limitaes que no so de vocs. A multiplicidade de fatores que influenciam nos resultados foi tambm citada pelos profissionais externos ao IPPMG, cuja avaliao da atuao do AF em geral obtida a partir da satisfao expressa pela clientela queles profissionais, e no de dados clnicos objetivos: consideram que se as famlias se sentem atendidas em suas necessidades, o resultado do atendimento bom. Tambm aqui so reconhecidas as limitaes do atendimento, o que no

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foi motivo para se desvalorizar os resultados do trabalho executado pela equipe, ainda que no sejam ideais. O critrio utilizado pela equipe do AF para avaliar os resultados alcanados fora da esfera orgnica bem vago, em funo de uma queixa que veio, de uma problemtica que veio colocada, a partir da qual pode-se comparar o quanto foi possvel ser trabalhado e organizado. Na viso desses profissionais, os resultados podem ser avaliados em trs nveis (clnico, psicolgico e social), e o alcance deles diferenciado:
...o resultado clnico timo: as crianas chegam com as verrugas, so tratadas, quem estuprado faz cirurgia pra reconstituio do perneo. Isso no tem problema. As fissuras anais, isso a gente d conta. As coisas clnicas, os corrimentos... [AF 2] Aqui, seguramente, a gente lida com os primeiros efeitos do abuso, da ansiedade da famlia, ajudar a reestruturar o funcionamento do dia a dia... Isso, de alguma maneira a gente lida e consegue. Quando o abuso foi longo, crnico, ns temos encaminhado pra um processo de atendimento [psicoterpico] mais a longo prazo. Dos que tm vindo fazer o atendimento conosco, eles tm trabalhado um tanto dessa parte, tm seguido o desenvolvimento. [AF 4] ...o mais difcil a gente conseguir atuar nas relaes familiares malucas, que a gente tem aqui, e que so independentes do abuso. J existiam antes e ficam agudizadas no abuso, e a depois a gente fica acompanhando tempos e tempos e aquilo no sai do lugar. E a gente acaba dando alta. [AF 1]

Ao serem questionados a respeito dos resultados obtidos com a atuao do AF, foi interessante notar que os responsveis no se referiram apenas s crianas, mas tambm a si prprios e s relaes familiares. Valorizaram o papel da famlia na evoluo do caso e relataram parmetros comportamentais para referir a melhora das crianas. Parece que o AF consegue alcanar o objetivo de uma interferncia abrangente, que vai alm das questes clnicas do paciente, apesar de todas as dificuldades e falhas no atendimento j descritas no decorrer do nosso trabalho. Alguns depoimentos ilustram esses aspectos, mostrando que o apoio, as orientaes e as trocas de experincia proporcionadas pela equipe resultaram em aprendizado por parte dos responsveis, aumentando sua segurana e tranqilidade e revertendo em relaes familiares mais positivas:
Ento me ajudou bastante. A mudana maior foi comigo [me]...Teve sim. Ns estamos mais amigos... tudo uniu mais a gente. [responsvel 1] As vezes que eu vim aqui [o profissional do AF] conversou muito, tanto com ela quanto comigo... Eu acredito que sim, n, porque ela melhorou muito... [responsvel 3]

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Bom, meu lado, eu me senti mais segura. Porque eu fiquei muito histrica na poca, muito desesperada... E ele at esqueceu disso. J nem comenta... Acho que tem trs anos que aconteceu isso. O atendimento ajudou muito. [responsvel 4] E todas as vezes que eu tocava no assunto, eu ficava indignada. Depois que eu estive aqui na psicloga, tem a parte das crianas, tem a parte das mes... ento aquilo ali pra mim [grupo de mes] foi tipo uma experincia, a saber conviver com problemas piores que o meu, e saber analisar e saber tirar uma concluso daquilo tudo e saber lidar com a situao. [responsvel 5]. Ela voltou realmente a ser criana. A inocncia dela, ela estava perdendo isso. Ela est super bem na escola... Ns estamos cada vez mais super agarradas uma outra... [O AF] ajuda mesmo, orienta, d apoio psicolgico... pra me tambm. Ento a me precisa tambm, n? Aqui eu tenho esse apoio, com certeza. Eu estava quase que... no bem desorientada, no, perdida mesmo, super mal. No sabia pra onde ir, no sabia nem... e aqui eu consegui encontrar um caminho." [responsvel 7]

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Um outro tema que surgiu das entrevistas com os responsveis, que consideramos um resultado indireto, foi a influncia que a postura do profissional imprimiu na forma deles encararem o problema. Consideramos esse aspecto fundamental na relao profissional/ famlia em qualquer tipo de atendimento, sendo ainda mais importante quando o problema em pauta to delicado como o abuso sexual. Alguns depoimentos dos responsveis ilustram a influncia positiva que receberam dos profissionais do AF:
... eu comecei a imaginar que meu filho [perpetrador do abuso] era um monstro, e [a profissional] me mostrou que no. Que no um monstro, que poderia ter soluo... [responsvel 1] Ento ela usava pequenos termos, pra no atingir diretamente, e eu comecei a lidar com aquilo como se fosse um acontecido e que... sabe, uma coisa grave, mas que aconteceu. [responsvel 4] ... e o mdico passa aquela preocupao dele, que ele tem com o paciente, n. Ele passa aquilo pra gente e a gente se sente mais confortvel, mais segura, e se sente mais confiante. [responsvel 5] O tratamento que voc tem, a educao que voc tem, as informaes que voc tem, que voc vai me passando, vai me tornando mais capaz, eu tambm vou me humanizando. [responsvel 6]

5.3.2 Proporo de reincidncia A reincidncia de abuso durante o acompanhamento significa uma falha na proteo criana, em especial por parte da famlia, que sua supervisora direta, mas tambm por parte dos profissionais, que podem ter falhado nas orientaes ou na extenso e intensidade das medidas tomadas. Cabe lembrar aqui a importncia do papel do Conselho Tutelar na

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implementao de medidas protetoras e, por conseguinte, a importncia da notificao para a proteo da criana. Para analisar a ocorrncia de reincidncia do abuso exclumos 45 pacientes, que corresponderam soma daqueles que tiveram consulta nica (e portanto no foram acompanhados sequer por um perodo mnimo) com aqueles nos quais no foi possvel esclarecer sequer a ocorrncia de um primeiro episdio de abuso. Trabalhamos, assim, com 84 pacientes para avaliar a reincidncia do abuso sexual, o que foi feito a partir dos registros dos profissionais do AF nos pronturios. Cabe ressaltar que esse um dado questionado rotineiramente nas consultas subseqentes dos pacientes, j que h permanente preocupao da equipe sobre a proteo da criana, a interrupo do abuso e a manuteno do contato com o agressor. A proporo de reincidncia durante o acompanhamento no AF foi de 5,9%, o que corresponde a 5 dos 84 casos. Dois desses pacientes tiveram um nico episdio de reincidncia e nos outros trs o nmero de vezes no pode ser determinado. Os termos que descreviam as reincidncias nessas ltimas situaes nos levam a crer que ocorreram vrias vezes (esporadicamente, sempre que levava a filha, o pai mantinha as mesmas atitudes suspeitas). O agente da reincidncia foi o mesmo dos episdios anteriores em trs dos cinco pacientes e nos outros dois a reincidncia foi cometida por outro agressor. Dos cinco casos em que houve reincidncia, quatro estavam notificados. Esses dados mostram a fragilidade da estrutura existente para a proteo das vtimas, ainda que o sistema legal tenha sido acionado. Embora a atuao do sistema legal no tenha sido objeto de estudo da nossa pesquisa, do conhecimento da sociedade o quanto ele falho nas medidas de controle e de punio do agressor. Embora o baixo percentual de reincidncia encontrado parea um indicador positivo, cabe lembrar que o tempo de acompanhamento dos pacientes no servio foi relativamente pequeno (mdia de 10,9 meses, mediana de 6 meses). O tempo mdio de acompanhamento dos casos reincidentes foi de 17,6 meses, com mediana de 19,5 meses, ambas bem acima da mdia geral. Isso nos leva a pensar que o percentual de reincidncias poderia ser mais elevado caso o tempo de acompanhamento fosse estendido. Faleiros (1998) cita uma pesquisa realizada nos EUA, em 1987, que mostrou que a eficcia dos tratamentos realizados em famlias com problemas de maus-tratos ou abuso sexual tem seus limites, podendo chegar no mximo a 53%, no que diz respeito a evitar revitimizao. Nessa pesquisa, 30% a 47% dos abusos continuaram a existir durante os

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tratamentos realizados pelos 79 programas estudados. No tivemos acesso pesquisa original, e Faleiros no faz referncia a qualquer tipo de maus-tratos em especial. Di Blasio e Camisasca (1996) nos ajudam a esclarecer um pouco melhor a questo. Estes autores citam, tambm, trabalhos que avaliaram vrios tipos de programas de interveno nos EUA, nos quais verificou-se que 30% dos agressores continuam maltratando suas crianas no decorrer do tratamento. Os resultados sugerem que a severidade e a durao do abuso antes da interveno so preditivos para a ocorrncia da reincidncia. Melhores resultados foram obtidos com agressores sem histria de uso de lcool ou drogas, com situaes de abuso fsico sem negligncia e com programas que envolviam profissionais altamente especializados. Os abusos sexuais tenderam a ter a taxa mais baixa de reincidncia, em oposio aos casos de crianas negligenciadas, que mostraram ndices muito altos. Infelizmente, o trabalho no faz referncia aos percentuais de reincidncia. Em estudo realizado no Centro Regional de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia (CRAMI), Deslandes (1993) verificou que em 10% dos casos de maus-tratos atendidos foi notificada reincidncia do abuso aps terminada a atuao do servio. As mesmas ocorreram em torno de seis meses aps o encerramento da atuao do CRAMI. Em 84,4% dos casos, a reincidncia teve como autor o mesmo agressor e em 71,1% ocorreu o mesmo tipo de abuso. Esses dados apontam para a importncia de haver algum tipo de seguimento das famlias aps o trmino do acompanhamento nos servios, bem como para falhas nas medidas legais e de ateno em relao ao agressor. 5.3.3 - Proporo de confirmao do abuso No incio dos anos 80, poca em que o nmero de notificaes de abuso sexual aumentou nos EUA, os profissionais no tinham critrios amplamente aceitos para fundamentar a deciso de confirmar ou descartar um abuso e, segundo Coulborn-Faller & Corwin (1995), muitos certamente lanavam mo de procedimentos intuitivos e pessoais para tomar suas decises. Atualmente tais critrios existem, apesar de ainda no conseguirem fornecer aos profissionais a segurana que eles necessitam, como veremos adiante. Existem controvrsias at mesmo sobre a pertinncia de se estabelecer um diagnstico mdico de situaes de abuso sexual, e talvez por isso a literatura a respeito seja to vasta, como veremos adiante. Segundo Parra et al (1997), parte da reticncia dos mdicos reside na preocupao de no substituir o papel do jri na deciso de questes de culpa versus inocncia. Os autores enfatizam, contudo, que uma impresso diagnstica no uma sentena de culpa ou

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inocncia, representando apenas um resumo do que foi encontrado nas avaliaes realizadas. Para Kini & Lazoritz (1994), crtico compreender que a determinao final da ocorrncia do abuso uma questo legal e requer envolvimento multidisciplinar. O papel do clnico seria determinar se existe uma suspeita razovel de abuso. Uma reviso de 55 artigos que abordavam a avaliao mdica de crianas abusadas sexualmente, realizada por Bays & Chadwick (1993), mostrou que a maioria desses estudos englobava possveis abusos e poucos relatavam os achados fsicos e os critrios de confirmao de um caso considerado verdadeiro. Dentre os que especificavam os critrios utilizados, verifica-se os seguintes como de maior importncia: confisso do perpetrador, testemunha independente, avaliao psicolgica, histria detalhada relatada pela criana, histria clara e espontnea de abuso relatada pela criana, achados especficos ao exame fsico, grandes traumas da genitlia ou nus e presena de DST. Coulborn-Faller & Corwin (1995) resgataram historicamente uma srie de trabalhos que utilizaram diversos critrios de confirmao para abuso sexual e discutem a pertinncia de se tentar chegar a um consenso a respeito. Afirmam que o consenso no assegura correo, e que todos podem estar em concordncia e estarem igualmente errados a respeito dos critrios adotados. Em outras palavras, podem se constituir em critrios confiveis, por se repetirem entre avaliadores e em momentos distintos, mas no serem vlidos. Esses autores exaltam, portanto, a necessidade de validao emprica desses critrios que so consensuais. Esses mesmos autores afirmam que at mesmo critrios independentes das caractersticas dos relatos das vtimas e de seu comportamento, que teoricamente estariam mais indicados para confirmar os abusos por permitirem isolar fatores indicativos de confuses ou fabricaes, so encontrados em uma minoria dos casos e tm limitaes. Esses critrios seriam: evidncia mdica que detalharemos abaixo; relatos de testemunhas visuais improvvel pelo segredo que envolve o abuso e, quando existente, muitas vezes trata-se de um adulto cmplice ou co-agressor, ou de crianas, ambas situaes desfavorveis para ajuda vtima; evidncia fotogrfica poucos abusos envolvem pornografia e muitas vezes o agressor destri ou esconde as evidncias; e confisso do perpetrador a maioria dos agressores no confessa, porm ainda assim os autores afirmam que essa a varivel independente mais vivel na vitimizao sexual, por ser a mais comum. Sabemos, no entanto, que at mesmo a confisso pode ser obtida por meios ilcitos, e no ser verdadeira. Utilizando os mesmos critrios segundo os quais foram classificados os abusos na chegada ao servio, verificamos que 69 deles estavam confirmados na ltima consulta do AF, sendo portanto a proporo de confirmao do abuso igual a 53,5%. A situao de confirmao dos abusos encontra-se no grfico 10:

Resultados e Discusso Grfico 10 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a situao de confirmao do abuso na coleta de dados. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129)
N o identificado 0,8% Descartado 15,5% Suspeito 30,2%

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Confirmado 53,5%

O tempo mdio de acompanhamento dos casos confirmados foi de 12,3 meses, com mediana de 7 meses. Para os pacientes cujos abusos se mantiveram suspeitos, a mdia foi de 10,6 meses e a mediana de 6 meses. Para aqueles cuja suspeita de abuso sexual foi descartada, a mdia foi de 7,3 meses e a mediana de 1,7 meses. Percebe-se que a equipe investiu mais tempo nos casos confirmados do que nos suspeitos, e menos tempo naqueles cujas suspeitas eram infundadas, o que parece ser bastante razovel. Embora o tempo investido com suspeitas infundadas possa parecer ainda longo demais, muitas vezes necessrio para conhecer a famlia, esclarecer a situao e dar alta com um mnimo de segurana. Verificamos que 87% dos abusos confirmados, 61,5% dos suspeitos e 25% dos descartados, estavam notificados. Embora legalmente todos os casos suspeitos e confirmados devessem estar notificados, os percentuais acima indicam um cuidado maior da equipe com os confirmados e uma triagem dos demais, o que certamente auxilia no trabalho a ser desenvolvido pelos CT. Tanto no atendimento inicial quanto durante o acompanhamento de situaes suspeitas de abuso sexual, a confirmao torna-se um grande problema para a equipe de sade, pelas conseqncias que pode acarretar. importante ressaltar que a suspeita j motivo para iniciar e manter o acompanhamento no AF, e a prtica tem mostrado que muitos casos no confirmados so mais complexos do que os que tm o abuso esclarecido, pela ansiedade da equipe e da famlia em tentar definir o que ocorreu com a criana. A importncia de uma notificao responsvel para o Conselho Tutelar, minimamente fundamentada, faz com que a

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equipe se esforce para obter dados que possam ajudar na proteo da criana e na conduo legal dos casos. Os abusos que se mantiveram como suspeitos e aqueles cujas suspeitas foram afastadas representam, juntos, quase metade dos atendimentos de abuso sexual do AF. Os casos suspeitos so, em geral, de difcil manejo devido inexistncia ou precariedade de dados concretos para nortear as aes. A preocupao da equipe com situaes desse tipo pode prejudicar a devida ateno aos pacientes cujos abusos foram confirmados e que, realmente, necessitam de investimento. Por outro lado, uma simples suspeita pouco fundamentada pode desencadear uma srie de problemas para a criana e sua famlia, que precisam ser apoiados adequadamente pela equipe. Os casos cujas suspeitas foram descartadas representam os falso-positivos. Flores (1998) considera essa situao mais complexa e menos freqente que as demais. Aponta que as conseqncias de uma investigao de abuso sexual, especialmente quando intrafamiliar, so, para a famlia, devastadoras, com perda de emprego, divulgao pblica, processos criminais e conseqente abandono por parte de amigos e familiares (p. 44). Segundo esse autor, o fenmeno foi denominado de trauma secundrio induzido pelo sistema por Orten & Rick, em 1988. Flores valoriza tanto esta situao que chega a propor que o abuso sexual seja classificado em quatro subtipos: intrafamiliar (incesto), extra-familiar, explorao sexual e falsas denncias. Embora os falso-positivos espelhem uma maior sensibilidade da captao dos casos pelas equipes de sade, alm da possibilidade de causar os problemas levantados por Flores, tambm sobrecarregam os servios que recebem essa demanda. Socolar et al (2001) utilizaram como taxa de confirmao padro para servios de proteo infncia nos EUA o nvel de 40%, quando avaliaram programas de diagnstico mdico de maus-tratos implementados naquele pas. Infelizmente, esses autores no tecem comentrios especficos sobre o abuso sexual, referindo-se apenas s taxas de confirmao de maus-tratos em geral. Na ABRAPIA houve comprovao de 40% das denncias de maus-tratos ocorridas em 1996, variando amplamente este percentual de acordo com o tipo de abuso: desde 5,6% de confirmao para abuso sexual at 58% para abusos fsico e psicolgico (Cunha, 1998). A autora identificou os seguintes fatores para o baixo ndice de comprovao: falhas no preenchimento dos formulrios (os dados relacionados comprovao no constavam do formulrio de atendimento, e portanto foram obtidos atravs da leitura dos registros dos profissionais); falta de instrumentos ou recursos que possibilitassem confirmar a veracidade

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das notificaes; e demora no contato com a famlia, culminando com mudanas de local de moradia. No foi possvel verificar, em nossa pesquisa, o momento em que um abuso passou a ser confirmado no decorrer do acompanhamento, pois no havia descrio clara deste momento. No Brasil no h prazo formal estabelecido para que as situaes sejam esclarecidas por servios de sade como o AF e desconhecemos que tal prazo exista para os Conselhos Tutelares. No Texas, ao contrrio, os servios de proteo criana dispem de trinta dias para determinar a ocorrncia de um abuso sexual. O servio de sade, nesse caso, parece trabalhar de forma integrada ao servio de proteo, com a funo de proceder avaliao clnica e emitir um parecer a respeito, parecer este que ser integrado s demais avaliaes para, finalmente, haver a determinao da ocorrncia do abuso (Kellogg et al, 1998). Como j comentamos anteriormente, no foi fcil resgatar diretamente do pronturio a confirmao do diagnstico de abuso sexual, sendo necessrio associarmos vrios fatores para considerarmos a situao como tal. No grupo focal, a equipe do AF relatou que alguns critrios de confirmao so especficos para determinados tipos de abuso, embora para todos seja necessrio utilizar uma associao de indcios. Para o abuso sexual utilizam o relato consistente da criana, a constatao de leses fsicas caractersticas, as doenas sexualmente transmissveis, a existncia de testemunhas do abuso e a confisso do agressor. Embora no tenham sido citadas as alteraes de comportamento dentre os indicadores, esse um critrio bastante relatado nos pronturios e nas discusses de casos. A equipe se reportou fragilidade desses critrios, como vemos abaixo:
Presena de doena venrea relativa, porque na criana menor... E mesmo a ruptura de hmen... ela tinha transado com o namorado no mato, ento estava toda arranhada realmente e tinha leso de hmen. [AF 2] O fato do agressor ter fugido, no obrigatoriamente o coloca na situao de ru. Pode ter fugido porque aquela circunstncia, naquele local, significa o fim dele. Ento ele vai se mandar e em algum momento ele pode tentar se defender. [AF 1] Quer dizer, mesmo o relato [da criana ou do responsvel], ele pode sofrer alteraes ao longo do acompanhamento. [AF 4]

H ainda o aspecto da dificuldade da aplicao dos critrios de confirmao, quando se trata de abuso sexual. Embora outros tipos de abuso, em algumas circunstncias, sejam to difceis de confirmar quanto um abuso sexual, esse ltimo parece ser vivenciado de forma

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diferente pela equipe do AF. Na viso desses profissionais, isso ocorre pelo fato de mobilizar mais a equipe, e no propriamente por ser considerado um abuso mais grave:
o que eu acho que tem de diferente entre os abusos talvez seja que a gente estar lidando com uma suspeita de negligncia uma coisa, e estar lidando com uma suspeita de abuso sexual outra. A importncia de voc estar confirmando um ou confirmando o outro, diferente... talvez me mobilize mais eu ficar numa suspeita de abuso sexual do que numa suspeita de negligncia, entendeu? A negligncia tem coisas mais fixas pra ficar controlando, por exemplo. Ento: qual era a suspeita? Porque no vem ao mdico, porque no ganha peso, no sei o qu. Ento clinicamente eu vou ver. Fez a vacina que eu mandei? Ah, fez. T dando a comida? T. No tinha dinheiro e est pegando a cesta bsica? T. Ento eu consigo monitorar aquele negcio. [AF 2] , [no abuso sexual h fatores] que no so controlveis, . [AF 4] Talvez seja uma questo da mobilizao mesmo do abuso sexual...T certo que a gente controla mais os outros tipos de abuso. Mas basta ter o controle? Na verdade, voc estava falando inicialmente de sentimentos, reaes e emoes e tal, e mobilizao... mobiliza mais o abuso sexual, n? Ento eu acho que, talvez seja exatamente por conta disso que a gente faz essa distino. Mas to grave quanto.. quer dizer, os outros so to graves quanto, o impacto na vida pode ser to prejudicial quanto... [AF 1] Eu acho que no identificar diferente, no. Mas talvez uma busca maior. A gente fica talvez buscando mais. [AF 3] Agora, como a gente lida com a questo do tabu... tem uma certa dificuldade at da anlise. Esta anlise que a gente est fazendo talvez tenha um comprometimento at por conta do abuso sexual ser revestido da questo da formao de cada um, do contexto social que cada um foi criado, da religio de cada um... Tem uma srie de elementos pessoais a envolvidos... cada um deles[dos diversos tipos de abuso sexual] em per si, tem coisas que fazem com que a gente reaja de forma mais ou menos diferente em termos de investigao, de busca, de confirmao... eu acho que depende, sim. [AF 1]

A tabela 9 apresenta a comparao dos critrios de confirmao dos abusos, nos dois momentos estudados: na chegada ao AF e na coleta dos dados. Percebe-se que embora tenha aumentado pouco o percentual de confirmao com a atuao do AF (de 67 pacientes cujos abusos estavam confirmados no incio do acompanhamento para 69 pacientes, na mesma situao, no segundo momento), houve aumento significativo da associao de critrios de confirmao. Nota-se que, para vrios pacientes, estavam presentes mais de um dos critrios selecionados, parecendo que um papel importante do AF tem sido reunir indcios para tornar a confirmao mais consistente.

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Tabela 9 Comparao dos critrios de confirmao dos abusos na chegada ao AF e no momento da coleta dos dados N pacientes Critrio Relato da criana para profissional Relato da criana para outra pessoa Algum presenciou abuso Alteraes de comportamento compatveis Familiar constatou leso fsica Profissional constatou leso fsica Outro critrio Chegada (N=67) 20 (29,9%) 59 (88,1%) 20 (29,9%) 23 (34,3%) 14(20,9%) 14 (20,9%) 11(16,4%) Final (N=69) 50 (72,5%) 61(88,4%) 21 (30,4%) 37(53,6%) 13(18,8%) 29 (42%) 11(15,9%)

Os trs critrios que aparecem mais freqentemente aps a atuao do servio, so esperados para uma equipe como a do AF, que alm de estar mais capacitada para abordar os pacientes pela experincia acumulada, encontra-se inserida em uma unidade de sade. Especificamente em relao ao relato da criana, Crivill (1997) comenta o quanto foi injusto com a criana o longo perodo no qual a respeitabilidade do adulto no poderia ser questionada pela sua palavra. O autor acredita que a maneira de fazer justia nos tempos atuais colocar a palavra da criana no mesmo plano que a do adulto, como forma de defender seus direitos. Comenta, no entanto, que essa postura problemtica, mesmo para aqueles que se esforam em defend-la, pela complexidade de fatores envolvidos no relato de uma criana. A criana que relata um abuso sexual , ao mesmo tempo, vtima e testemunha, o que a coloca em uma situao bastante delicada. Thouvenin (1997) lembra que, alm disso, quando chamada para repetir sua verso dos fatos e portanto se confrontar com o agressor, a criana colocada em situao de riscos para si prpria e para a validade de seu testemunho. Crivill (1997) adverte que, para que a criana possa falar, preciso que sua palavra no seja percebida como perigosa ou portadora de um mal maior que o j sofrido por ela. Alm disso, o profissional sempre um adulto deve saber que por mais que se esforce em transmitir a palavra da criana tal como foi proferida, sempre estar fazendo uma

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interpretao do que foi dito. Assim, importante saber compreender sem projetar exageradamente os prprios fantasmas, preconceitos, ou at mesmo os prprios problemas, buscando fazer mais em benefcio da criana do que em funo dos interesses do adulto. Muitos trabalhos mostram que raramente as crianas mentem sobre sua histria de abuso sexual, estando as falsas alegaes presentes em apenas 2% a 8% dos casos. Existem algumas propostas de critrios para se proceder de forma sistemtica anlise dos depoimentos e relatos das crianas, a fim de verificar sua consistncia (Coulborn-Faller & Corwin, 1995), que optamos por no apresentar por fugir ao escopo da nossa pesquisa. A qualidade do relato da criana depende da maneira como obtido, mas por mais experiente que seja o entrevistador, nem sempre consegue-se obter relatos satisfatrios. Vrios fatores podem comprometer a qualidade desses relatos: a idade da criana as mais velhas, em geral, tm mais capacidade de elaborar um relato mais detalhado; o sexo da vtima meninas em geral fornecem relatos mais completos; a disposio para o relato muitas vezes a criana no deseja falar sobre o abuso; o perodo transcorrido entre o abuso e a entrevista a criana pode se esquecer de detalhes; a represso sofrida para no falar a respeito; ou simplesmente a criana pode no ter visto detalhes do abuso, por estar escuro ou ter fechado os olhos (Coulborn-Faller & Corwin, 1995). Outros fatores que podem interferir na qualidade do testemunho so: a multiplicidade de interrogatrios (que podem contaminar a memria atravs de perguntas sugestivas), a relao com o agressor, sentimentos de culpa e o prprio impacto traumtico pela situao da entrevista (Thouvenin, 1997). Campis el al (1993) investigaram a influncia do nvel de desenvolvimento da vtima na deteco e revelao do abuso sexual de crianas. Verificaram que pr-escolares exibem mais sintomas comportamentais e fsicos do que os escolares e adolescentes. As revelaes verbais de abuso sexual em pr-escolares, segundo esses autores, tendem a ser acidentais, com eventos desencadeadores precedentes. Em contrapartida, as revelaes por escolares e adolescentes so propositais. Devido ao seu maior grau de socializao e conhecimento de questes sexuais, crianas mais velhas parecem compreender o tabu que envolve a experincia vivenciada e tm maior conscincia das conseqncias da revelao. Escolares e adolescentes tm, tambm, capacidade cognitiva para evitar propositadamente a revelao e sustentar sua necessidade de manter segredo, em um esforo de esconder sua percepo de responsabilidade pelo abuso. Essas constataes levam necessidade de os profissionais estarem atentos ao desenvolvimento das crianas vtimas de abuso sexual, de modo a no esperarem manifestaes pouco compatveis com certas etapas do desenvolvimento. Chama ateno em nossa pesquisa o alto percentual de relato da criana para os profissionais do AF ou mesmo para profissionais de outros setores do IPPMG. Preocupa no

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sabermos as condies em que esses relatos foram obtidos, j que nenhum desses profissionais foi capacitado para desempenhar tal atividade, que como vimos traz embutida uma srie de problemas. Em relao aos achados fsicos como critrios de confirmao para a ocorrncia de abuso sexual, a literatura unnime em relativizar seu valor, embora muitas decises jurdicas recaiam sobre eles. Lauristen et al (2000), baseadas em experincia com medicina forense, referem que o exame fsico raramente prov uma prova legal de abuso sexual. Muram (1999) afirma que o exame fsico, e cada componente da avaliao mdica, tem seus problemas especficos, e que importante que se tenha conscincia disso ao formular uma opinio concluso de um exame. Bays & Chadwick (1993) dizem que a histria relatada pela criana essencial no diagnstico preciso da maior parte dos abusos sexuais, dados os diversos problemas envolvidos na avaliao dos achados fsicos. Uma reviso de 21 estudos que abordaram os achados fsicos de crianas supostamente vtimas de abuso sexual, feito por esses autores, mostrou que apenas 3% a 16% das vtimas apresentaram achados fsicos diagnsticos de abuso. Afirmam que mesmo em abusos j confirmados por critrios no fsicos, as evidncias fsicas costumam ocorrer em baixo percentual, variando de 23% a 86% na dependncia do tipo de abuso sexual cometido (Bays & Chadwick, 1993). Apesar disso, muitas tm sido as tentativas de classificar os achados clnicos das vtimas em termos de sua relevncia diagnstica para o abuso sexual. No entanto, Muram (1999) afirma que no h critrios bem definidos ou terminologia aceita atravs dos quais possam ser classificados os achados fsicos do abuso sexual, recomendando que at que isso ocorra, cada examinador deve descrever detalhadamente as anormalidades encontradas, de modo a permitir correta interpretao futura. Foi possvel resgatar alguns trabalhos cujas classificaes so semelhantes, e que certamente seriam teis equipe do AF como elemento norteador para as impresses a respeito dos abusos, mas que no foram ainda discutidas e implementadas no servio. Por no ser objetivo desta pesquisa a abordagem exaustiva de tais classificaes clnicas, exporemos resumidamente algumas que ilustram o que existe na literatura e que podem ser teis para o trabalho do AF: 1) Lahoti et al (2001): achados anogenitais normais e no especficos; achados fsicos que levam preocupao sobre a ocorrncia de abuso sexual; e achados fsicos que so diagnsticos de trauma penetrante; 2) Muram (1999): props uma classificao para crianas pr-pberes categoria 1, genitlia de aparncia normal; categoria 2, achados no especficos; categoria 3, achados especficos ; categoria 4, achados definitivos (presena de esperma);

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3) Bays & Chadwick (1993): achados improvveis de serem decorrentes de abuso; achados algumas vezes decorrentes de abuso sexual, mas tambm de outras causas, nos quais a histria e outras investigaes so importantes para o diagnstico; achados consistentes com abuso sexual, nos quais a histria e outras investigaes podem ser importantes para o diagnstico; e achados especficos/diagnsticos de abuso sexual mesmo na ausncia de histria de abuso; 4) Adams (1997): classe 1, normal; classe 2, no especfico ou variantes da normalidade (achados que podem resultar de abuso sexual, dependendo do tempo do exame em relao ao abuso, mas que tambm podem decorrer de outras causas ou podem ser variantes da normalidade); classe 3, preocupao para abuso (achados que podem ser encontrados em crianas com abuso documentado, e podem ser suspeitos de abuso, mas para os quais existem dados insuficientes para indicar que o abuso a nica causa); classe 4, sugestivo de abuso/penetrao (achados que s razoavelmente podem ser explicados postulando-se que abuso ou penetrao tenha ocorrido); e classe 5, clara evidncia de trauma por impacto ou penetrao (achados que no tm outra explicao que no seja trauma do hmen ou tecidos perianais) Em relao aos indicadores emocionais e comportamentais, os considerados mais especficos para uma possvel ocorrncia de abuso sexual em pr-escolares, segundo Corwin (apud Coulborn-Faller & Corwin, 1995), so: pesadelos desencadeados por lugares, pessoas ou objetos, relacionados ou que incluam movimentos ou vocalizaes consistentes com experincias abusivas; erotizao prematura (preocupao com os genitais, procura repetitiva de outras pessoas para diferentes comportamentos sexuais, masturbao excessiva ou indiscriminada ou masturbao com objetos, comportamento sedutor, representao de atos sexuais com bonecas); medo (negao exagerada da anatomia genital e de exposio nudez normal, negao e ansiedade em resposta a especficas questes sobre comportamentos sexuais, evitao ou medo inexplicados de pessoas, gneros, lugares ou objetos); descrio da prpria vitimizao sexual congruente e apropriada para a idade; fenmeno dissociativo. Segundo Cahill et al (1999), alguns comportamentos sexualizados e sintomas de stress ps-traumtico so considerados sintomas centrais que se seguem ao abuso sexual da criana, uma vez que so os nicos sintomas encontrados com maior freqncia entre crianas abusadas sexualmente quando comparadas a controles no abusados. Esses autores definem como comportamento sexualizado em pr-escolares as propostas sexuais inapropriadas direcionadas a outras crianas e adultos, e as verbalizaes, brincadeiras e fantasias compulsivas com contedo sexual.

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Cahill et al (1999) relatam tambm que certos comportamentos sexualizados sugerem conhecimento sexual precoce e so associados ao abuso sexual, sendo raros em pr-escolares ou crianas maiores que no foram sexualmente abusadas. Esto includos nessa categoria a solicitao a outrem para praticar atos sexuais, tentativas de intercurso, introduo de objetos na vagina ou no reto, colocao da boca em regio genital e fingir que bonecos esto praticando sexo. Essas crianas, no entanto, tambm podem ter sido expostas a atos sexuais na televiso, em vdeos, revistas, ou podem ter testemunhado atividades sexuais em casa. Mostrando ainda mais a complexidade das alteraes comportamentais como indicador de abuso sexual, Drach et al (2001) relatam que problemas de comportamento sexual existem concomitantemente a, e no so independentes de, outros problemas comportamentais. Alm disso, lembram que diversos estudos mostram que certos comportamentos sexuais (em especial a auto-estimulao, curiosidades sobre sexualidade e exibio de genitais a outras crianas) so comportamentos normais da infncia, pelo menos em certas faixas etrias. Esses autores reviram alguns trabalhos que consideraram os indicadores comportamentais como elemento central para estabelecer o diagnstico de abuso sexual e verificaram que os critrios utilizados para a confirmao no estavam claramente descritos em muitos deles. Uma vez que os profissionais destinados tarefa de investigar o abuso, ao firmarem o diagnstico, podem ser influenciados pela presena de problemas da esfera do comportamento sexual das crianas, Drach et al (2001) acham que seria possvel que essas prprias alteraes tenham sido utilizadas para a confirmao. Isto seria uma varivel confusional que enfraqueceria a concluso de que o abuso sexual est associado a problemas de comportamento sexual. Procederam, ento, avaliao de 247 crianas cuja confirmao de abuso sexual no inclua como critrio a presena de alteraes comportamentais. No verificaram, ao contrrio do que a literatura diz a respeito, relao significativa entre o diagnstico de abuso sexual e a presena ou ausncia de problemas comportamentais sexuais em crianas encaminhadas para avaliao de abuso sexual. Os autores supracitados advertem que, embora algumas crianas sexualmente abusadas exibam srios problemas no mbito do comportamento sexual, os profissionais devem ter cautela na utilizao deste critrio como indicador diagnstico de abuso. Tal uso pode aumentar o nmero de falso-positivos quando a criana apresentar os problemas, ou de falso-negativos caso no os apresente. recomendvel que esses problemas sejam sempre avaliados cuidadosamente pela equipe responsvel. Corwin (apud Coulborn-Faller & Corwin, 1995) descreve que as crianas muitas vezes assumem um comportamento, enquanto descrevem sua vitimizao, no qual parecem reviver

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as experincias sexuais. Tais reaes incluem: mudanas na expresso facial, movimentos oculares, gestos e outros movimentos corporais, alteraes na respirao, na funo cardiovascular (freqncia cardaca e presso arterial), sudorese, alteraes no fluxo sanguneo, tenso de musculatura e alteraes na voz. Todos esses indcios, embora inespecficos, auxiliariam na avaliao clnica da suspeita de abuso sexual. Essas sensaes, que muitas vezes so percebidas apenas pelo profissional que atendeu a vtima, e que para ele so importantssimas para o estabelecimento do diagnstico de abuso sexual, so difceis de serem transmitidas e compartilhadas com outros colegas da equipe multidisciplinar. No raro ocorrerem descries deste tipo nas reunies do AF, provocando discusso sobre a validade dessas percepes e questionamentos sobre sua utilizao na fundamentao de uma suspeita, devido sua sutileza. Embora cada critrio que acabamos de descrever, e ainda outros, possam ser por si s significativos para confirmar a ocorrncia do abuso sexual, em geral para que o profissional forme uma opinio a respeito necessrio que seja levado em considerao um conjunto de critrios, e ainda assim muitas vezes difcil estabelecer um diagnstico. Segundo Muram (1999) a histria clnica, o exame fsico e os testes laboratoriais so freqentemente falhos na avaliao do abuso sexual da criana, e para piorar a situao o processo diagnstico pode ser afetado pelo prprio papel de protetor da criana, assumido pelo profissional. Bays & Chadwick (1993) afirmam que uma combinao dos trs fatores acima so a base para o diagnstico do abuso sexual. Ressaltam que cada um deles pode ter maior ou menor peso, em algumas situaes podem estar ausentes e algumas vezes um deles pode ser suficiente para firmar o diagnstico. Alm disso, um achado no especfico pode se tornar especfico quando a criana revela uma histria clara de abuso, por exemplo. Kassim & Kasim (1995) utilizaram os seguintes critrios para confirmao de 101 suspeitas de abuso sexual: histria relatada pela criana e que foi consistente no decorrer do tempo com diferentes entrevistadores; exame mdico; testes laboratoriais e confisso do perpetrador. Os autores ressaltam que no utilizaram o primeiro critrio isoladamente em nenhum caso, e no tecem comentrios sobre o exame mdico e os testes laboratoriais. Uma classificao em termos de probabilidade da ocorrncia do abuso sexual foi sugerida por Adams (1997), considerando vrios aspectos da avaliao clnica associados s classes de achados fsicos, que j citamos anteriormente: Classe 1: sem evidncia de abuso 1) exame normal, sem histria, sem alteraes comportamentais, sem testemunhas; 2) achados no especficos com outra explicao conhecida ou provvel, e sem histria de abuso ou alteraes comportamentais;

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3) criana considerada de risco para abuso sexual, mas no relata histria e apresenta apenas alteraes comportamentais inespecficas; 4) achados fsicos de leses consistentes com histria de trauma acidental, histria esta que clara e acreditvel. Classe 2: possvel abuso 1) achados fsicos das classes 1 ou 2 em combinao com alteraes comportamentais significantes, especialmente comportamentos sexualizados, porm a criana incapaz de relatar uma histria de abuso; 2) condiloma acuminado ou leses ano-genitais de herpes tipo 1 em pr-pberes, na ausncia de histria de abuso, e com o restante do exame fsico normal; 3) criana fez um relato, mas este no foi suficientemente detalhado dado o nvel de desenvolvimento da criana ou no foi consistente; 4) achados fsicos da classe 3 sem revelao de abuso ou alteraes comportamentais. Classe 3: provvel abuso 1) criana fornece histria clara, consistente e descrio detalhada de ter sido molestada, com ou sem achados fsicos; 2) achados fsicos classe 4 em criana com ou sem histria de abuso e sem histria de trauma penetrante acidental; 3) cultura positiva para Chlamydia trachomatis da regio genital em pr-pbere acima de 2 anos de idade; 4) cultura positiva de leso genital para herpes simples tipo 2; 5) infeco por trichomonas. Classe 4: evidncia definitiva de abuso ou contato sexual 1) achados fsicos da classe 5 sem histria de acidente; 2) achado de esperma ou fluido seminal no corpo da criana; 3) gravidez (decorrente de intercurso no consentido); 4) culturas positivas confirmadas de Neisseria gonorrhea de material genital, anal ou farngeo; 5) evidncia de sfilis adquirida por transmisso no perinatal; 6) abuso testemunhado ou casos nos quais fotografias ou vdeos comprovam o abuso; 7) confisso pelo perpetrador;

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8) infeco por HIV sem documentao de outros meios de transmisso alm do contato sexual no consensual. Uma outra proposta de classificao utilizando associao de critrios foi feita em um programa comunitrio forense, multidisciplinar, que avalia crianas vtimas de maus-tratos nos EUA. O sistema diagnstico incluiu quatro grandes categorias, que foram divididas em subcategorias baseadas em descrio detalhada de cada evidncia (Drach et al, 2001). Para ilustrar, mostraremos apenas as quatro categorias principais, ressaltando que as subcategorias incluem uma grande diversidade de possveis situaes apresentadas para avaliao: 1. forte evidncia de abuso: os achados mdicos, da entrevista forense, e as informaes da histria tomadas separadamente ou em conjunto provem suporte claro para o diagnstico de abuso; 2. moderada evidncia de abuso: as trs fontes de dados provem evidncia menos clara, porm convincente a respeito da ocorrncia de abuso; 3. no se sabe se o abuso ocorreu: a equipe no pode determinar, baseada nos dados disponveis, se houve ou no o abuso; 4. sem evidncia de abuso: os dados disponveis no sustentam o diagnstico de abuso. Essa equipe encontrou evidncia de abuso (forte ou moderada) em 24% dos pacientes, enquanto nenhuma evidncia foi encontrada em 61%. Os demais foram classificados como no se sabe. Os autores levantaram as seguintes hipteses para o percentual de diagnsticos de abuso sexual encontrado em seu servio estar abaixo de outros relatos da literatura: muitos pacientes so encaminhados com pouca base de suspeio, tais como masturbao excessiva ou exposio a um provvel agressor sexual; e a clnica recebe muitas referncias de situaes difceis, que outros profissionais, tais como os servios de proteo criana, foram incapazes de determinar a credibilidade de alegaes de abuso sexual. Essas duas situaes tambm acontecem no AF, e no entanto o percentual de confirmao no servio mostrou-se mais elevado. A falta de clareza dos critrios utilizados pelo AF pode ter contribudo para um elevado percentual de confirmao e no permite comparar os resultados dos dois trabalhos. Com uma viso ainda mais ampla a respeito do diagnstico de abuso sexual, DeJong & Rose (apud Bays & Chadwick, 1993) afirmam que tentativas de reduzir o diagnstico de abuso sexual ou de abuso fsico a simples checklist, frmula ou teste ignorar a complexidade das questes mdicas, psicolgicas, sociais e legais envolvidas.

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A confirmao dos casos apresenta uma srie de limitaes por depender de critrios de confirmao discutveis: o relato da vtima muitas vezes questionado; o relato de adultos pode ser falso e estar sendo utilizado em razo de conflitos familiares; muitas evidncias clnicas so inespecficas etc. Tudo leva a crer que necessrio uma equipe capacitada e experiente, que consiga identificar, investigar e trabalhar os indcios que se apresentam em cada caso. Parece faltar, no caso do abuso sexual, um padro ouro ao qual os critrios de confirmao pudessem ser remetidos, a fim de que fossem validados, permitindo maior segurana no diagnstico. Por tudo o que foi exposto acima, nos parece que o indicador proporo de confirmao do abuso deve ser interpretado com cuidado, no apenas para o caso do AF. Alm dos problemas e da falta de consenso que os critrios trazem em si, se considerarmos que a suspeita raramente surge no servio que est investigando o abuso, acreditamos que, dependendo das condies em que foi levantada a suspeita de abuso sexual, pode ser melhor indicador de qualidade o percentual de pacientes nos quais foi afastada a suspeita, do que o percentual de confirmao. 5.3.4 - Situao de acompanhamento do caso Foram identificadas quatro categorias relativas situao de acompanhamento do caso no momento da coleta de dados de pronturio: pacientes que ainda estavam em acompanhamento; os que haviam recebido alta; os que haviam abandonado o acompanhamento; e aqueles que a equipe havia encerrado o acompanhamento, sem que houvesse sido dada alta. No momento da coleta dos dados verificamos os seguintes percentuais dessas quatro categorias, conforme mostrado no grfico 11.

Resultados e Discusso Grfico 11 Distribuio dos casos de abuso sexual atendidos no AF, segundo a situao do acompanhamento na coleta de dados. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=129 casos)

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Alta 18,6%

Encerrado s/ abandono 0,7%

Acompanhamento 17,1%

Abandono 63,6%

A categoria caso encerrado foi criada recentemente pela equipe, uma vez que as revises de pronturios de alguns pacientes faltosos ou que abandonaram o tratamento levaram a equipe a repensar a real necessidade de convoc-los para reiniciar o acompanhamento. Foram sete estes casos na nossa amostra: seis foram encerrados em reviso de pronturio aps abandono e foram computados como abandono na nossa pesquisa: em trs havia sido afastada hiptese de abuso sexual e a equipe no havia dado alta (a reviso revelou uma certa insegurana da equipe, em pocas anteriores, em liberar e assumir que no havia indcios de abuso sexual); um outro porque na busca ativa por visita domiciliar verificou-se que o endereo era inexistente, o que tambm foi constatado pelo CT; outro paciente estava afastado da famlia, tendo sido abrigado por determinao do Juizado da Infncia e da Juventude; um ltimo estava sendo concomitantemente acompanhado na Clnica da Violncia, o abandono do AF foi comunicado clnica e o caso foi encerrado; uma nica situao, que consta no grfico acima, foi encerrada aps a primeira falta porque a me havia avisado que no desejava o acompanhamento no IPPMG pois j era acompanhada por psiclogo em outro local. Havia comparecido apenas para cumprir determinao do CT e no foi dada alta na esperana de que a me pudesse retornar para um acompanhamento mais completo no AF. Antes deste caso ser encerrado, verificou-se que a criana estava em acompanhamento psicoterpico em outra instituio.

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Um estudo sobre o atendimento prestado na ABRAPIA definiu a categoria casos concludos como aquela em que a atuao junto a estes se encerrou, seja pela reverso do quadro de maus-tratos; pela no constatao de abuso; pela impossibilidade de contato com as vtimas e seus familiares; pela no aceitao de ajuda da equipe por parte da famlia; ou aps esgotarem-se todas as medidas cabveis, sem solucionar o problema, situao na qual as famlias haviam sido encaminhadas para outra instituio ou para o CT (Cunha, 1998). Podese verificar que nessa categoria esto includas as situaes que no AF corresponderiam aos casos encerrados e tambm s altas. As trs outras situaes de acompanhamento encontradas no AF foram convertidas em indicadores de resultado. A proporo de casos em acompanhamento foi de 17,1%, o que consideramos muito baixo, tendo em vista decorrer do elevado percentual de abandonos, e no de altas, como veremos a seguir. Podemos supor que a equipe pretendia exercer alguma ao junto s famlias que interromperam o acompanhamento, ainda que fosse apenas de monitorizao de uma dada situao. Consideramos elevadssimo o percentual de 63,6% encontrado como proporo de abandonos, face complexidade de muitas situaes que se apresentam no servio, ainda que alguns deles provavelmente pudessem ser encerrados numa eventual reviso, pelos motivos que vimos anteriormente. O tempo decorrido entre a ltima consulta e a coleta de dados (considerado como tempo de abandono) foi em mdia de 22,2 meses (mediana de 19 meses) e ficou distribudo, dentre os 82 pacientes que abandonaram o acompanhamento, conforme apresentado no grfico 12. Esse dado mostra que, ainda que amplissemos o critrio temporal para alm dos 6 meses de no comparecimento no servio, o ndice de interrupo do acompanhamento continuaria elevado. Caso o critrio fosse o no comparecimento nos ltimos 12 meses, por exemplo, o indicador seria igual a 49,6%.

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Grfico 12 Distribuio dos pacientes que abandonaram o acompanhamento no AF, segundo o tempo de abandono. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=82 pacientes)

>36m 14,6%

6 a 12m 22,0%

25 a 36m 18,3%

13 a 24m 45,1%

No verificamos associao entre abandono e a existncia de outros tipos de abuso concomitantemente ao sexual, nem entre abandono e confirmao dos abusos. A avaliao do atendimento das crianas com baixa estatura do Ambulatrio de Crescimento do IPPMG, realizada em 1992, mostrou um ndice de evaso de 31,2%, definido na pesquisa como o no comparecimento nos ltimos doze meses, uma vez que a rotina do servio inclua consultas com intervalos anuais. Naquele estudo, a evaso ocorreu na etapa I (inicial) da investigao na maioria das vezes (62%), o que correspondeu em termos temporais a evaso nos primeiros seis meses em 66,1% dos casos. Sendo verificada associao estatstica entre o tempo de acompanhamento e a ocorrncia de evaso, a autora concluiu pela possvel ocorrncia de problemas na adeso do paciente rotina de investigao proposta pelo servio, que recomendava a solicitao de um enorme nmero de exames complementares ainda na consulta de triagem, ou seja, antes do incio efetivo do acompanhamento no servio e de uma avaliao mais cuidadosa da situao (Ferreira, 1992). Trabalho desenvolvido no Servio de Endocrinologia do IPPMG, com crianas portadoras de adrenarca precoce, evidenciou ndice de abandono do acompanhamento no comparecimento por, no mnimo, um ano aps a ltima consulta igual a 12% (Rodrigues apud Ferreira, 1992).

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Esses dados apontam a existncia de um certo ndice de abandono do acompanhamento em outros servios do IPPMG, no sendo portanto uma situao especfica das vtimas de abuso sexual. Embora a comparao de ndices de evaso entre diferentes servios, que cuidam de diferentes patologias, no possa ser realizada de forma direta, chama ateno a diferena existente entre as trs situaes: considerando o tempo de 12 meses de no comparecimento, o indicador foi de 49,6% para o abuso sexual, 31,2% para a baixa estatura e 12% para a adrenarca precoce. Provavelmente o fato de tratar-se o abuso sexual de um problema com tantos tabus, que muitas vezes trazido ao servio de sade sem a concordncia dos familiares, e cuja investigao e interveno nunca envolvem apenas a vtima, contribui para esse ndice mais elevado que o encontrado para patologias cujas ocorrncias so mais facilmente aceitas na infncia. Embora seja possvel atribuir o abandono a um grande nmero de fatores inerentes ao abuso sexual, caberia equipe investigar detalhadamente os reais motivos do problema, identificando aes que possam vir a ser implementadas ou intensificadas para ajudar a reverter essa situao. Na percepo dos profissionais do AF so vrios os motivos que podem levar as famlias a abandonarem o atendimento: a distncia do local de moradia; as condies scioeconmicas que no permitem comparecer s consultas; a no aceitao de freqentar um servio para tratar dos assuntos que so tratados no AF; a resoluo do problema para o qual foi buscado o atendimento; a falta de compreenso da necessidade de um acompanhamento a longo prazo com vistas preveno de possveis seqelas do abuso; e a falta de motivao. A equipe identifica dois tipos de abandono: um que seria prejudicial para a famlia, por interromper um acompanhamento ainda necessrio; e outro, que foi identificado como a situao em que a famlia se d alta e que a equipe reconhece que, de fato, no seria mais necessrio o acompanhamento no AF. Atravs da observao nas reunies, verificamos que o ir e vir dos pacientes muito dinmico. Aps o trmino da coleta de dados, por exemplo, alguns pacientes que haviam abandonado o acompanhamento retornaram ao AF, enquanto outros deixaram de comparecer s consultas. Isso sugere que o AF permanece para essas famlias como uma referncia de atendimento. No entanto, h que se refletir sobre o tipo de atuao possvel em situaes desse tipo, bem como a eficcia de um acompanhamento no continuado e s realizado a partir das necessidades de quem recebe o atendimento. Havia sido feita busca ativa em 24 dos 82 casos que abandonaram o acompanhamento. Esta conduta deveria ter sido tomada para todos eles, no entanto a prpria equipe reconheceu

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suas limitaes em cumprir esta norma interna de convocar todos os faltosos por duas vezes e realizar visita domiciliar caso no retornassem. O primeiro registro de que havia abandono de pacientes no AF ocorreu seis meses aps o incio do funcionamento do servio, quando se registrou em ata a necessidade de atuao mais articulada com o servio social no sentido de rever e resgatar os casos perdidos. A conscincia da equipe de que havia muitas situaes de abandono (por opo dos familiares) e ao mesmo tempo abandonados pela equipe (que no havia realizado a busca ativa) pode ser verificada em diversas reunies no decorrer do perodo estudado. Embora tenha havido algumas iniciativas para retomar o acompanhamento desses pacientes, elas no tiveram continuidade. A equipe tem questionado o objetivo de acompanhar por um longo e indeterminado tempo as famlias encaminhadas ao AF e tentado propor critrios de alta, alm de analisar e tentar compreender o que leva ao abandono do acompanhamento. Discutiu-se a possibilidade dos abandonos ocorrerem to logo a famlia percebesse uma mnima reestruturao familiar ou tivesse suas necessidades atendidas. Killn (1996) chama ateno para que os profissionais procurem identificar as necessidades e possibilidades de avanos prprios de cada famlia. Essa viso evita que sejam criadas expectativas irreais, que podem levar falsa necessidade de trabalhar a famlia por longos perodos em busca de um ideal que ela jamais ser capaz de atingir. A alta expressa o entendimento, por parte da equipe, de que a famlia no necessita mais do acompanhamento do servio. O ideal seria decorrer da boa evoluo e da resoluo dos problemas que trouxeram a famlia at o servio. Dentre os 24 pacientes que tiveram altado AF, os critrios registrados nos pronturios foram os apresentados na tabela 10: Tabela 10 Distribuio dos casos de abuso sexual que tiveram alta do AF, segundo os critrios de alta. Abril de 1996 a setembro de 2000. (N=24 pacientes) Critrio Afastada a suspeita de abuso sexual Criana bem aps acompanhamento por suspeita / caso de abuso sexual Criana foi encaminhada / optou por acompanhar em outro servio especializado No identificado o critrio de alta Percentual 50% 33,3% 12,5% 4,2%

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Considerando a proporo de altas como um dos indicadores de resultado do atendimento prestado, vimos anteriormente no grfico 11 que esta foi igual a 18,6%. No houve associao entre alta e existncia de outros tipos de abuso alm do sexual. Acreditamos que um valor numrico no expressa, por si s, todo o contexto envolvido na deciso de proceder alta de um paciente, devendo ser interpretado luz da complexidade que envolve essa deciso. Faltam, no AF, metas de tempo de acompanhamento ou de aes a serem desenvolvidas em determinado perodo de tempo, de modo que fosse possvel associar o valor acima ao cumprimento dessas metas. Vrias discusses em equipe sobre a necessidade de estabelecimento de critrios da alta vm sendo realizadas desde o incio de 1999. Uma das sugestes apresentadas foi a utilizao de critrios individualizados, com base na resoluo de problemas. Desta forma, a alta ocorreria quando a equipe verificasse que todos os problemas identificados no caso estivessem resolvidos. Outra sugesto feita foi a utilizao, como critrio de alta, da ausncia de risco e da cessao de sintomas, ressaltando-se a importncia de no confundir essa ltima com ausncia de seqelas, que muitas vezes so permanentes. No grupo focal os profissionais do AF relataram que utilizam atualmente os seguintes critrios para alta:
a gente considera muito isso: como a criana est no social: est indo bem na escola, dorme bem, no tem nenhuma queixa psicossomtica, o agressor t longe, famlia protetora, portanto podemos dar alta. [AF 2] ... e quando o desenvolvimento da criana est caminhando socialmente. [ AF 4] o critrio principal quando a gente no tem mais nada a oferecer e no tem demanda. No h troca. Porque eu estou acompanhando essa criana? Nem eles esto pedindo nada, nem eu estou oferecendo nada: no precisa mais. [AF 1]

Em um servio de recuperao para parentes e crianas vtimas de abuso sexual extrafamiliar, nos EUA, foi utilizado como principal critrio de alta para crianas a diminuio dos sintomas comportamentais, cuja avaliao baseou-se em observao clnica e nos relatos dos pais (Grosz et al, 2000). Outros indicadores mais gerais incluram a demonstrao de formas efetivas de expressar os sentimentos, melhora da auto-imagem, e maior sentimento de autocontrole. As autoras referem tambm ser importante que os pacientes tenham compreendido como procurar ajuda quando surgirem dificuldades em suas vidas e que estejam aptos para contar para algum caso a experincia de abuso sexual ocorra novamente. A retomada das atividades dirias de forma prazerosa tambm foi um indicador utilizado por aquele servio.

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No incio do ano 2000 a equipe do AF apontou para a necessidade de dar mais altas, constatando ao mesmo tempo que no havia metas de resultados a serem alcanados que permitissem saber se efetivamente um paciente estaria em condies de receber alta. As diversas discusses sobre o tema resultaram em um aumento do nmero de altas dadas pela equipe do AF, a partir de 2001, apesar de critrios e metas no terem sido claramente estabelecidos. Consta em ata de abril daquele ano que o atendimento prestado pelo AF no estaria satisfatrio, embora no tenham ficado claros os critrios utilizados para chegar a essa constatao. Surgiram algumas sugestes para melhorar o atendimento: a) que se estabelecesse um limite mximo de pacientes a serem mantidos em acompanhamento; b) uma reviso da sistemtica do atendimento, para verificar se estariam sendo efetuadas aes desnecessrias, tais como as que seriam da competncia do CT; c) rever a viabilidade das atividades planejadas, tomando-se como exemplo o objetivo da busca ativa para os pacientes faltosos. O reconhecimento pela equipe do AF, de que o atendimento no estava se fazendo da forma que os profissionais desejariam, levou o grupo a reduzir o nmero de atendimentos, no recebendo mais encaminhamentos externos a partir de maio de 2001. Foi elaborado documento e enviado s Secretarias Estadual e Municipal de Sade, aos Conselhos Tutelares e a algumas unidades de sade que encaminhavam com maior freqncia ao AF. O ingresso de pacientes novos diminuiu desde ento, mas as medidas supracitadas, que resultariam em melhoria, no chegaram a ser implementadas. Na maioria das vezes, a alta do AF tem sido vinculada ao agendamento de consulta para um pediatra geral do IPPMG, pelo entendimento que a equipe tem de que so crianas que merecem acompanhamento especial pela possibilidade de seqelas de longo prazo ou reincidncias do abuso. Tem sido escolhido o profissional para o qual cada paciente encaminhado, uma vez que nem todos tm o desejo ou a capacidade de prestar esse atendimento diferenciado. Em 1999 foi aventada a hiptese dos prprios profissionais do AF criarem um turno para seguimento ambulatorial ps-alta, o que no ocorreu. Tal medida seria importante para que a equipe pudesse dar alta sem que o paciente ficasse sem vnculo formal com a equipe (o que aumentaria a segurana de profissionais e familiares quanto alta) e permitiria adquirir experincia com a evoluo dos casos a longo prazo, sem sobrecarregar o atendimento. Apesar do IPPMG ser um hospital peditrico, e portanto no estar estruturado para o atendimento de adultos, o AF incluiu em seus objetivos trabalhar com os familiares por saber o quanto importante, para que o tratamento da criana siga um curso favorvel, que estes estejam integrados ao tratamento e estejam bem emocionalmente. Por outro lado muito

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freqente no servio que as crianas vtimas estejam bem, clinica e emocionalmente, mas o acompanhamento no pode ser interrompido porque os responsveis se mantm com muitas questes a serem resolvidas. Ainda que essas questes pendentes no tenham relao direta com o abuso sexual sofrido pela criana, mas com problemas que foram trazidos para a equipe atravs da oportunidade que oferecida de falar sobre tais questes, comum que o abuso aflore ou piore problemas j existentes, e sempre difcil para a equipe liberar a famlia nessas condies. Na experincia de Grosz et al (2000), um fator significativo para a recuperao das crianas vtimas de abuso sexual a capacidade dos pais de resolverem suas prprias angstias e de dar suporte aos seus filhos. medida em que os responsveis trabalham suas questes emocionais, recuperam a confiana de que podem seguir adiante, refazer suas vidas e se recuperar. Tambm medida em que as crianas comeam a se sentir melhor e seus problemas comportamentais diminuem, os pais adquirem esperana e melhoram simultaneamente; e quando h a resoluo das questes legais, a famlia comea a deixar a experincia para trs. Estas mesmas autoras estabeleceram alguns indicadores de recuperao para os pais, como por exemplo a diminuio da ansiedade, da raiva, da tristeza e do sentimento de culpa pela ocorrncia do abuso, a volta e o prazer pelas atividades de rotina, sociais, esportes e planos para o futuro, aumento da confiana, dentre outros. Talvez fosse interessante para a equipe do AF estabelecer alguns critrios de alta para os pais, e at mesmo analisar a viabilidade de manter os pais em acompanhamento aps a alta da criana, pela importncia j descrita anteriormente. Por fim, analisamos os pacientes que estavam em acompanhamento, os que abandonaram e os que tiveram alta do AF, de acordo com os tempos mdios de acompanhamento at o momento da coleta de dados (para os que se mantinham em acompanhamento) ou at cessar o acompanhamento (por abandono ou alta). Os resultados so apresentados na tabela 11.

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Tabela 11 Distribuio da situao de acompanhamento no AF, segundo o nmero de pacientes, o tempo mdio e a mediana de acompanhamento. Abril de 1996 a setembro de 2000. Situao de acompanhamento Em acompanhamento Abandono Alta Todos os casos do servio* Nmero de pacientes 22 82 24 129 Tempo mdio de acompanhamento (em meses) 19,3 7,8 14,5 10,9 Mediana do tempo de acompanhamento (em meses) 15 3,5 7 6

* Inclui o caso que foi encerrado sem estar em nenhuma das situaes acima

O quadro acima nos permite verificar que o pouco tempo de acompanhamento dos pacientes, em geral, decorre de um grande nmero de casos que abandonaram em um perodo de tempo mais curto que o das demais situaes. Se excluirmos os pacientes que abandonaram, o tempo mdio de acompanhamento no AF de 16,5 meses, com mediana de 11 meses. Parece tambm que o abandono no decorre de um longo acompanhamento, aps o qual a prpria famlia se d alta. O mais provvel, com uma mediana de 3,5 meses, que as famlias deixem de comparecer aps a interveno do servio na crise inicial, ou seja, aps resolverem minimamente as questes clnicas ou de outros nveis que surgiram logo aps a revelao ou a descoberta do abuso.

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CONCLUSES E PROPOSTAS
Chegamos ao fim deste trabalho e, sem a inteno de estabelecer verdades, apresentaremos as interpretaes dos resultados obtidos na pesquisa. Tais interpretaes carregam, certamente, o vis da nossa formao mdica e, por mais que tenhamos tentado manter um olhar externo, carregam tambm o vis de integrante da equipe do Ambulatrio da Famlia. Nesse sentido, foi importante a colaborao de outros profissionais que nos alertaram e acrescentaram diferentes pontos de vista, desde o planejamento deste trabalho at a anlise dos dados, nos diversos fruns em que foi possvel ou necessria sua apresentao, mesmo informalmente. A avaliao realizada pde contribuir no apenas para o planejamento da atuao frente ao abuso sexual, mas tambm a outros tipos de maus-tratos, na medida em que muitas aes a serem implementadas e problemas a serem enfrentados so comuns a todos em muitas etapas desta pesquisa no foi possvel, inclusive, restringir-nos apenas s questes do abuso sexual. Acreditamos, ainda, que este trabalho possa beneficiar outros servios que vm se estruturando no nosso meio com caractersticas semelhantes ao aqui estudado. Verificamos que o Ambulatrio da Famlia encontra-se estabelecido e legitimado no IPPMG, tendo conquistado espao especialmente nas reas de assistncia e ensino, permitindo o reconhecimento da violncia como uma questo presente no atendimento s crianas que freqentam a instituio e merecedora de um tratamento especial e adequado s suas demandas caractersticas. H, tambm, um claro reconhecimento externo. Por outro lado, essa vertente assistencial parece ter ofuscado o Ncleo de Ateno Criana Vtima de Violncia, que a originou. necessrio que a equipe resgate a identidade deste ncleo, que tem objetivos mais abrangentes que o atendimento s vtimas. Deste modo, seria possvel planejar e implementar, de forma mais efetiva, as atividades de ensino e, especialmente, de pesquisa, prprias de uma unidade com fins acadmicos como o IPPMG. Identificar o perfil dos casos de abuso sexual atendidos no servio permitiu verificar que suas caractersticas so, em geral, semelhantes s descritas na literatura, o que possibilita compartilhar experincias. Conhecer de forma mais aprofundada as situaes de abuso sexual atendidas pode ser til, tambm, para orientar a equipe no planejamento de aes mais especficas, direcionadas s necessidades do servio. Nesse sentido fica clara, por exemplo, a necessidade de preparar os profissionais para o atendimento de adolescentes, que embora no representem a faixa etria predominante, foi reconhecida como a que traz mais dificuldades no dia a dia.

Concluses e Propostas

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Ainda nesse contexto, foi importante constatar que o Ambulatrio da Famlia, em geral, no atende as vtimas imediatamente aps o abuso e que os contatos sexuais que se apresentam so, na grande maioria, de tipos que no deixam evidncias fsicas especficas. Ambas situaes exigem que a equipe se prepare melhor para a investigao sem esperar por provas legais, investindo, por exemplo, na formao para entrevistar as vtimas. Limitaes, internas e externas, foram identificadas no decorrer desta pesquisa, muitas delas j do conhecimento da equipe anteriormente ao trabalho e, provavelmente, comuns a outros servios que prestam atendimento a vtimas de violncia. Acreditamos ser importante destac-las nesse momento, de forma sistematizada e sucinta, uma vez que foram norteadoras das propostas que apresentaremos adiante. Em termos de estrutura para o atendimento, as limitaes internas mais relevantes so a pouca privacidade para o atendimento; a precria formao especfica dos profissionais do IPPMG, que compartilham com o AF do atendimento s vtimas; e a pouca disponibilidade de profissionais das reas de Servio Social e de Psicologia. Esse ltimo problema fica ainda mais evidente pela falta, tambm no municpio do Rio de Janeiro, de redes de atendimento psicoterpico e de apoio social, que pudessem suprir as necessidades do servio. Em relao ao processo de atendimento, os principais limites identificados foram a falta de um protocolo de atendimento que permitisse equipe sistematizar a avaliao dos casos; a dificuldade de envolver efetivamente as famlias e manter o acompanhamento regular no servio; a pouca integrao com os demais servios do IPPMG, da rede de sade e de outras instituies; e a atuao precria dos Conselhos Tutelares. A forte mobilizao que o abuso sexual imprime na famlia e nos profissionais, muitas vezes , por si s, um obstculo para o esclarecimento das situaes vivenciadas pela vtima e para a conduo dos casos. Alm disso, a grande variedade de situaes que se apresentam causa certa ansiedade na equipe por no permitir planejar antecipadamente as aes a serem desenvolvidas com cada famlia. Ainda especificamente em relao a esse tipo de abuso, a carncia de servios na rede para onde possam ser encaminhados os agressores, torna o tratamento parcial, j que voltado apenas para a vtima. A falta de definio clara das metas a serem alcanadas com o atendimento e o no estabelecimento de parmetros pela equipe para avaliar a evoluo dos casos, so questes que limitam a identificao dos resultados alcanados com o trabalho da equipe. Alm disso, o elevado ndice de abandono impede que os prprios profissionais tenham noo mais precisa sobre a evoluo dos pacientes por eles atendidos. Apesar de todas essas limitaes, muitos avanos foram percebidos desde que se iniciaram as atividades do Ambulatrio da Famlia. A necessidade de atender s vtimas

Concluses e Propostas

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estimulou a busca de conhecimentos tericos que fundamentassem minimamente o trabalho desenvolvido e a busca por melhores condies de atendimento na instituio. A prpria experincia prtica imprimiu mudanas importantes nos profissionais, no apenas em termos tcnicos, mas tambm no desenvolvimento do trabalho em equipe. Nota-se que muitas lies vm sendo aprendidas no decorrer dos anos, dentre elas lidar com os limites impostos por questes pessoais, institucionais e externas, e trabalhar com instituies externas rea da sade. Acreditamos, no entanto, que a lio mais importante tem sido o exerccio dos profissionais para superar os prprios sentimentos e reaes, para que consigam acolher a famlia no momento de desamparo e desespero da situao de abuso sexual. Alguns avanos foram conseguidos, tambm, com o prprio processo de avaliao. As entrevistas possibilitaram trocas de informaes e divulgaram o servio interna e externamente e, atravs dos grupos focais realizados com a equipe, foi possvel repensar o trabalho que vem sendo desenvolvido e definir, em conjunto, alguns pontos importantes relativos assistncia prestada, os quais no haviam sido sistematizados at ento. Na viso dos profissionais do AF, para superar os limites da assistncia seria necessrio o Conselho Tutelar atuante, a Justia rpida, uma disponibilidade maior de rede psicossocial. Acreditamos, porm, que ainda temos um longo caminho a percorrer internamente. nesse sentido que apresentamos as propostas a seguir, algumas surgidas em discusso com a prpria equipe: a) Propostas voltadas especificamente ao atendimento s vtimas de abuso sexual: sistematizar critrios para diagnosticar o abuso sexual, a partir de discusso das propostas existentes na literatura; investir na formao dos profissionais para os quais se encaminham as vtimas de abuso sexual, em especial os dois servios do HUCFF, cuja integrao com o AF se d especificamente por esse tipo de abuso. Isso poderia ser feito atravs de atividades formais em que se discuta o tema e atravs de discusses rotineiras de situaes atendidas em conjunto; treinar a equipe do AF em tcnicas para entrevistar as vtimas; traar procedimentos mnimos a serem realizados em todas as vtimas de abuso sexual e construir metas de nmero de consultas e/ou tempo de atendimento, tanto com base na previso de cumprimento desses procedimentos, quanto em alguns fatores facilitadores e/ou dificultadores, tais como: a idade da vtima, o fato de o abuso ser intra ou extrafamiliar, ter ocorrido episdio nico ou tratar-se de abuso crnico, dentre outros. Tal

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proposta poderia ser testada em alguns casos especficos, a fim de verificar sua utilidade e eficcia para uso geral; reforar a busca ativa para quem abandonou o acompanhamento e proceder um estudo aprofundado sobre o abandono, buscando analisar as causas da interrupo e identificar possveis perfis familiares ou de abuso com maior tendncia a esse desfecho; estabelecer critrios de alta para os pais, independente dos critrios adotados para as crianas, analisando a viabilidade de manter apenas os pais em acompanhamento, quando necessrio. Tal acompanhamento poderia ser feito atravs de grupos de apoio, aps a alta das crianas; b) Propostas para o atendimento em geral: promover evento nos moldes do que foi realizado quando o AF iniciou suas atividades, envolvendo no apenas os profissionais do IPPMG, mas tambm profissionais de instituies parceiras no atendimento a vtimas. Nesse evento, poderiam ser discutidos temas relacionados aos maus-tratos em geral, com vistas troca de experincias e planejamento de aes conjuntas; treinar a equipe do AF para o trabalho especfico com adolescentes e com famlias; sistematizar o registro de dados nos pronturios para que seja possvel avaliar periodicamente todo o processo de acompanhamento e seus resultados, analisando a possibilidade de utilizar os protocolos de registro existentes na literatura para os mais diversos tipos de abuso; rever a ficha utilizada para o banco de dados do servio, especialmente com vistas incluso de critrios de confirmao dos maus-tratos; implementar, de fato, o atendimento multiprofissional direto s famlias. Acreditamos que o primeiro passo seria atravs de maior disponibilidade de tempo das psiclogas e da assistente social para os atendimentos do servio; estabelecer estratgias para aumentar o retorno de informaes sobre os pacientes para os servios afins, internos e externos, o que serviria para sensibilizao e educao sobre o tema, divulgao do servio e integrao do atendimento. Poderiam ser planejadas reunies peridicas para troca de experincias e discusso de casos, alm da elaborao de relatrios peridicos contendo informaes sobre procedncia dos pacientes, situao de confirmao do abuso etc.; estabelecer parcerias mais consistentes, intensificando contatos diretos com os servios existentes e buscando conhecer novos servios que atendam s necessidades da clientela do AF (por exemplo, servios mais prximos da rea de moradia da clientela);

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sugerir que sejam discutidas as falhas da notificao, comuns aos diversos servios de sade, na comisso inter-institucional constituda pela Secretaria de Estado da Sade, da qual o AF integrante;

rever e retomar as propostas existentes, sugeridas pela prpria equipe no decorrer dos anos, e que no foram implementadas. Nesse sentido, importante que a equipe volte a elaborar os relatrios anuais, para analisar a dimenso dos avanos e das pendncias do perodo. Cabe, ainda, como forma de auxiliar o servio na implementao de uma avaliao

peridica, definir alguns indicadores que possam ser utilizados com esse fim. A partir dos indicadores que trabalhamos nesta pesquisa, verificamos que alguns podem ser implementados de imediato, enquanto outros dependem de uma melhor sistematizao dos dados. H ainda os que expressam de forma direta o atendimento prestado, enquanto outros precisam ser associados a variveis no numricas para que se possa estabelecer algum juzo de valor a respeito da assistncia. Esses indicadores devero ser amplamente discutidos em equipe, a fim de que se decida quais e como implement-los. Como sugesto, e esperando contribuir para o incio de uma discusso a respeito, acreditamos que de imediato a equipe poderia utilizar aqueles que podem ser extrados diretamente do banco de dados do servio e que espelham, razoavelmente, o acompanhamento dos pacientes. Seriam eles: o tempo mdio de acompanhamento dos casos, a mdia de consultas comparecidas por paciente, a proporo de notificao para os Conselhos Tutelares, a proporo de abandonos e a proporo de altas. Ao discutir esses indicadores, a equipe poderia traar metas para cada um deles, iniciando assim uma discusso mais concreta dos resultados a serem alcanados com o atendimento prestado. Concluiremos este trabalho analisando, brevemente, o alcance dos objetivos do Ambulatrio da Famlia. Como relatamos anteriormente, o servio tem como objetivos identificar, acompanhar e prevenir recorrncias em casos de violncia contra a criana e o adolescente, adotando uma abordagem emptica para melhor compreenso da dinmica das relaes intra e extra-familiares que resultaram no ato violento. A criana identificada como vtima de violncia considerada como o caso-ndice, a partir do qual a equipe trabalharia os conflitos familiares (Ferreira et al, 1999). No grupo focal realizado com os profissionais do AF, foram acrescentados aos objetivos acima, ... a informao de outros profissionais..., ... um apoio pra assistncia em geral na proteo da criana..., levantando dois outros objetivos: o pedaggico e o de suporte equipe de sade.

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Por tudo o que foi exposto no decorrer deste trabalho, fica claro que o Ambulatrio da Famlia alcanou apenas parcialmente esses objetivos. Isto foi reconhecido pelos prprios profissionais do servio e atribudo, principalmente, ao modelo de atendimento, que ao ser estruturado numa unidade hospitalar, dependeria da integrao e da eficcia de atuao de instituies de outras reas de conhecimento para ser prestado em toda a sua dimenso. Apesar disso, evidente que o saldo do atendimento oferecido pelo AF positivo. Por fim, acreditamos que apesar do Ambulatrio da Famlia representar uma pequena parte de uma rede de assistncia a crianas e adolescentes vtimas de violncia, rede esta ainda escassa e mal estruturada no nosso meio, tem desempenhado um papel fundamental no apenas para as famlias assistidas, que nele encontram apoio e orientao, mas tambm para os profissionais, do IPPMG e de outras instituies, que tm no servio um parceiro para dividir a rdua tarefa de prestar atendimento a um problema to complexo como a violncia contra a criana e, mais especificamente, o abuso sexual. Esperamos que esse trabalho, ao tornar mais visvel a complexidade que envolve o atendimento ao abuso sexual, auxilie a equipe do Ambulatrio da Famlia a aproximar a assistncia prestada, cada vez mais, s aspiraes da prpria equipe e das famlias.

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Anexos

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Anexos

241

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Anexos OPAS, 1993. Resolucin XIX: Violencia y Salud. Washington: OPAS

242

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Anexos

243

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Anexos

244

ANEXOS

ANEXO 1
O atendimento a crianas vtimas de abuso sexual: avaliao de um servio pblico Ana Lcia Ferreira PROTOCOLO DE PESQUISA Ficha de Pesquisa n: _______ 1. Nome: 2. Registro no IPPMG: 4. Sexo: masculino ( ) feminino ( ) 5. Idade na 1 consulta AF: ____ anos e ____ meses 6. Encaminhamento para o AF: origem: interno( ) ____________________ externo ( ) __________________ demanda espontnea ( ) motivo: ___________________________________________________________ quem solicitou o tratamento: ___________________________________________ formal ( ) informal ( ) situao de chegada: suspeito ( ) sem suspeita ( ) confirmado ( ) critrio: _____________________________________________ 7. Caractersticas do abuso sexual: 7.1 intra-familiar ( ) extra-familiar ( ) ambos ( ) no classificvel ( ) agressor: ________________________________________________ 7.2tipo de contato do agressor com a vtima: NA ( ) NI ( ) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7.3 n de episdios do abuso: ____ NA ( ) idade no 1 abuso: ______ NA ( ) no( ) NI ( ) 7.4 alt. fsicas encontradas no IPPMG: 3. Ficha AF: Data: / /

sim ( ) ________________________________________________________ 7.5 alteraes comportamentais / emocionais: no ( ) sim ( ) _________________________________________________________ _____________________________________________________________ 8. Tempo decorrido entre o ltimo abuso e o 1 atendimento: ___ dias ____meses NA ( ) NI ( ) 9. Nmero de consultas no AF: comparecidas:__________ 10. Tempo total de acompanhamento no AF: _____semanas ______meses 11. Intervalo entre as consultas comparecidas: NA ( ) 1 - 2: ____ semanas 2 - 3: ____ semanas 3 - 4 ____ semanas 4 - 5 ____ semanas 5 - 6 ____ semanas 6 - 7 ____ semanas 7 - 8 ____ semanas 8 - 9 ____ semanas 9 - 10 ____ semanas 10 - 11 ____ semanas 11 - 12 ____ semanas 12 - 13 ____ semanas

12. Freqncia s consultas: NA ( ) regular ( ) irregular ( ) motivos alegados para as faltas, registrados no pronturio: _____________ ____________________________________________________________ realizao de busca ativa: telefonema ( ) 13. Realizao de exames complementares: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Encaminhamentos externos devido ao abuso sexual: Nenhum ( ) Ginecologia - encaminhado S( ) N ( ) atendido S( ) N ( ) Proctologia - encaminhado S( ) N ( ) atendido S( ) N ( ) Psiquiatria - encaminhado S( ) N ( ) atendido S( ) N ( ) Outros encaminhamentos - ___________________________________________ 15. Profissionais do AF que atenderam: mdico ( ) assistente social ( ) psiclogo ( ) 16. Familiares envolvidos no atendimento: composio familiar: ________________________________________________ envolvidos: ________________________________________________________ 17. Resultados do atendimento registrados no pronturio: 17.1. clnicos: ________________________________________________ NA ( ) 17.2. modificaes na dinmica familiar: ___________________________ NA ( ) 18. Reincidncia do abuso: sim ( ) n vezes: _____ 19. Caso notificado: sim ( ) - local: CT ( ) _____________________________ JIJ ( ) no ( ) 20. Situao do caso no momento da coleta de dados: 20.1. suspeito ( ) confirmado ( ) critrio de confirmao descrito: _____________________ afastada hiptese de abuso sexual ( ) 20.2. em acompanhamento: sim ( ) 20.3. abandono: sim ( ) no ( ) no ( ) DP ( ) caso n: ______ no ( ) NA ( ) mesmo agressor? ________________________________ enfermeira ( ) telegrama ( ) visita domiciliar ( ) NA ( )

- quem notificou: familiar ( ) prof. AF ( ) prof. externo ( )

ltima consulta em: __/__/__ - h _____ meses realizao de busca ativa aps abandono: S ( ) N ( ) resultado: ____________ 20.4. alta: sim ( ) critrio: _________________________________________ no ( )

20.5. caso encerrado: S ( ) motivo: _________________________________________ N( ) 21. Informaes adicionais registradas nos pronturios (por exemplo: percepes dos responsveis, das crianas ou dos profissionais; dificuldades em geral, dos familiares ou do servio, enfrentadas no decorrer do acompanhamento dos casos, etc): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Responsvel no AF: ________________________________

ANEXO 2 ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS DO IPPMG


a) Como soube da existncia do AF b) Obteve alguma informao formal a respeito das atividades do AF c) Como formada a equipe do AF. Que aes acredita que so desenvolvidas por essa equipe. Que tipo de clientela acha que atendida no AF. d) Participao em treinamento sobre violncia contra a criana e especificamente sobre abuso sexual ( no IPPMG / fora do IPPMG). Preparao para detectar, fazer uma primeira abordagem e encaminhar os casos de abuso sexual para o AF. Principais dificuldades nestas aes (pessoais, institucionais, sociais; a possibilidade de implicaes legais) e) Percepo sobre a influncia que a existncia de um servio que receba suspeitas de abuso sexual na prpria instituio possa ter nos profissionais desta instituio (mudanas de comportamento) f) Principais dificuldades na relao com a equipe do AF: acesso dos pacientes encaminhados, troca de informaes (incluindo qualidade dos pareceres), orientaes recebidas g) Percepo em relao ao resultado dos casos encaminhados: mudanas clnicas nas vtimas, alteraes nas dinmicas familiares (para pior ou melhor), continuidade / reincidncia do abuso durante o atendimento h) Expectativas em relao atuao do AF em casos de abuso sexual i) Importncia da existncia do AF para o atendimento s vtimas de abuso sexual j) Pontos positivos e negativos da atuao do AF no atendimento s vtimas de abuso sexual k) Sugestes para melhorar a atuao do servio l) Impresso geral sobre o servio

ANEXO 3 ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS EXTERNOS


a) Como soube da existncia do AF b) Obteve alguma informao formal a respeito das atividades do AF c) Como formada a equipe do AF. Que aes acredita que so desenvolvidas por essa equipe. Que tipo de clientela acha que atendida no AF. d) De que formas ocorre sua integrao com o AF: telefonemas, notificaes, visitas institucionais, pareceres, encaminhamento direto de pacientes. Qualidade das informaes contidas nos encaminhamentos do AF. e) Principais dificuldades na relao com a equipe do AF: acesso dos pacientes encaminhados, troca de informaes (formais e informais), divergncias em proposta de abordagem de casos f) Percepo em relao ao resultado dos casos encaminhados: mudanas clnicas nas vtimas, alteraes nas dinmicas familiares (para pior ou melhor), continuidade / reincidncia do abuso durante o atendimento g) Expectativas em relao atuao do AF em casos de abuso sexual h) Importncia da existncia do AF para o atendimento s vtimas de abuso sexual i) Pontos positivos e negativos da atuao do AF no atendimento s vtimas de abuso sexual j) Sugestes para melhorar a atuao do servio

ANEXO 4 ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM PAIS / RESPONSVEIS

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Quando sua criana foi encaminhada para o AF, como voc imaginava que seria? Como se sentiu na primeira consulta? E a criana? O que voc acha deste local de atendimento? (facilidade para encontrar/chegar aqui; forma como foi recebido; conforto e privacidade das salas) Como so as consultas? (Investigar: como se sente; forma como as pessoas atendem; forma como elas trabalham; se explicam alguma coisa para ela; se entende as orientaes que foram dadas) O que acha do tempo entre uma e outra consulta? Sua criana precisou fazer algum exame a pedido do AF? Houve alguma dificuldade para marcar ou fazer esses exames? Vocs foram encaminhados para algum outro local? Foi fcil chegar nesse local? Conseguiu resolver o que ? Por que? O seu caso foi notificado ao Conselho Tutelar? Voc foi esclarecida antes de que iam notificar? O que aconteceu por causa desta notificao? Voc se sentiu apoiada pelo pessoal daqui nessa fase da notificao ao Conselho Tutelar? Voc acha que o atendimento aqui deu algum resultado? Qual (is)? (investigar mudanas na vtima e na dinmica familiar; reincidncia) Voc acha que o atendimento aqui lhe satisfez ou no? O que voc acha que foi bom? E o que foi ruim? O que voc pensa que poderia melhorar neste ambulatrio? E nos profissionais que atendem aqui?

Caso seja faltoso/abandono, acrescentar as seguintes perguntas


15. 16. 17. 18.

Por que a criana parou de vir ao tratamento aqui? Voc recebeu algum chamado em casa para voltar ao atendimento aqui no servio? Que tipo de convocao voc recebeu? Como voc ou o responsvel pela criana se sentiu quando foi chamado para comparecer aqui de novo para continuar o tratamento? E como a criana se sentiu?

ANEXO 5
ROTEIRO 1 GRUPO FOCAL COM EQUIPE SOBRE O ATENDIMENTO NO AF
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Quais so os objetivos do AF? Como a equipe que atende no AF est constituda e qual a funo de cada um dos profissionais que a compem? Que formao vocs tiveram para atender no AF? Vocs consideram que essa formao adequada para o atendimento? Gostaria que vocs falassem sobre que concepes tericas fundamentam a prtica do AF e com que conceito(s) de violncia vocs trabalham. Que problemas e que avanos vocs consideram que h nessas concepes? Quais so as principais aes/atividades que o AF desenvolve no atendimento? Vocs podem descrever, de forma breve, como a rotina de um dia de trabalho no AF? (investigar principais dificuldades e como as superam; como as pessoas lidam com o fato de terem que desempenhar vrias funes; dificuldades da assistente social para fazer visita domiciliar) Vocs atendem mais crianas ou adolescentes no AF? H diferenas nesse atendimento? Vocs acham que algum tipo de abuso requer especificidade no atendimento ou so todos iguais? Se h, quais so eles, e por que isso feito? Como vocs percebem que so as relaes do AF com os outros setores do IPPMG? (como se estabelecem; principais dificuldades e superao) E como so as relaes do AF com as outras instituies? (como se estabelecem; principais dificuldades e superao) O que vocs acham dos encaminhamentos que recebem? O que pensam sobre a iatrogenia ocorrida fora do AF? H como resolv-la? Como a relao profissional/famlia aqui no AF? Vocs consideram que as famlias tm suas necessidades atendidas no AF? Gostaria de ouvir como tem sido para cada um de vocs a experincia de trabalhar nesta equipe. Na opinio de vocs como deveria ser um servio ideal de atendimento a crianas e adolescentes vtimas de violncia? Como o AF se situa em relao a esse ideal.

ANEXO 6
ROTEIRO 2 GRUPO FOCAL COM EQUIPE SOBRE O ATENDIMENTO AO ABUSO SEXUAL NO AF
1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14. 15.

O que vocs entendem por abuso sexual? Existe alguma especificidade no atendimento ao abuso sexual ou esses casos so atendidos de modo semelhante aos outros tipos de abuso? H diferenas e semelhanas, em que? (Investigar quanto a material; estrutura fsica e administrativa; suporte de especialistas; servios de encaminhamentos) O que vocs consideram mais fcil e mais difcil no atendimento desses casos de abuso sexual? Gostaria que vocs falassem um pouco sobre como feita a primeira abordagem aos casos de abuso sexual aqui no AF. (Investigar quem pode faz-la; se igual ou semelhante a outros tipos de abuso; como se sentem). Como percebem que a famlia da vtima de abuso sexual se sente na primeira consulta no AF? Quando vocs acham que h indicao para entrevistar a vtima? Como vivenciada por vocs a experincia de entrevist-la? Que critrios vocs usam para diagnosticar/confirmar os casos de abuso sexual? Eles so semelhantes ou diferem dos critrios adotados nos demais tipos de abuso? A demora que, s vezes, ocorre para se obter a histria real do abuso sexual tambm acontece nos outros tipos de abuso? Quais os principais problemas que h no acompanhamento das vtimas de abuso sexual? Que solues haveria para eles? (Investigar: adeso; exames complementares; elaborao de pareceres; notificao; exame de corpo de delito). Existe alguma dificuldade em efetuar a notificao do abuso sexual ao Conselho Tutelar? Qual? Vocs utilizam algum critrio para decidir qual caso de abuso sexual notificam e qual no notificam ao Conselho Tutelar? Que resultados vocs acham que esto conseguindo alcanar no atendimento ao abuso sexual realizado aqui? (Investigar: melhora; piora; cura). Baseados em que critrios vocs consideram que chegaram a esses resultados? (Investigar: mudanas clnicas nas vtimas; mudanas nas dinmicas familiares; reincidncia) Que critrios vocs adotam para concluir ou dar alta a um caso de abuso sexual? Qual seria o atendimento ideal aos casos de abuso sexual? Como o AF se situa em relao a esse ideal?

ANEXO 7 Indicadores e variveis de avaliao


Objetivo especfico Caracterizar o perfil dos casos de abuso sexual: Caractersticas dos pacientes Sexo Idade Idade da criana no primeiro episdio de abuso sexual Caractersticas dos abusos sexuais Associao com outros tipos de abuso Origem da suspeita Situao de confirmao do caso na chegada ao AF Relao do agressor com a vtima Grau de familiaridade do agressor com a vtima Tipo de contato sexual Nmero de episdios de abuso sexual Sexo do paciente, segundo consta no pronturio Idade da criana, em anos, na 1 consulta do AF Idade, em anos, na qual foi relatada a primeira ocorrncia de abuso sexual Ocorrncia de outros tipos de abuso concomitantemente ao abuso sexual Pessoa/profissional que suspeitou da ocorrncia do abuso sexual Situao dos casos em relao confirmao da ocorrncia de abuso sexual, na primeira consulta do AF tipo de relao existente entre agressor e vtima Relao de familiaridade existente entre agressor e vtima Tipo de contato sexual entre agressor e vtima, relatado nas consultas Nmero de vezes em que a vtima foi abusada sexualmente Masculino/ Feminino Criana/adolescente Faixas etrias (<2, 2-5, 6-10, 1115, 16-18) 1 a 18 anos Todas as possibilidades de combinaes do abuso sexual com abuso fsico, psicolgico e negligncia No identificada, Conselho Tutelar, familiar, profissional externo, profissional IPPMG Sem suspeita Suspeito Confirmado No identificada, extra familiar, intrafamiliar, ambos Anlise de pronturios Anlise de pronturios Anlise de pronturios Anlise de pronturios Indicador/Varivel Descrio Categorizao Fontes e tcnicas de coleta

Anlise de pronturios Anlise de pronturios

Anlise de pronturios

Pai/ me/ padrasto/ madrasta/ av/ parente/ irmo/ outros conhecidos/ Anlise de pronturios desconhecido/ ignorado Estupro, manipulaes, sexo oral, sexo anal, tentativas diversas, Anlise de pronturios outros Anlise de pronturios Uma, duas, trs, vrias

ANEXO 7 Indicadores e variveis de avaliao


Avaliar a estrutura para atendimento s vtimas de abuso sexual Concepes tericas da equipe Estrutura fsica Equipe multidisciplinar Referncia e contrareferncia Recursos materiais conceitos de violncia e de abuso sexual utilizados pelos profissionais do AF Espao fsico existente para o desenvolvimento das consultas do AF Estruturao da equipe em termos de sua composio e carga horria Existncia e disponibilidade de servios de referncia e contra-referncia a serem utilizados pelo AF Disponibilidade de apoio material ao atendimento do AF ___________ Grupo focal Grupo focal Entrevista com responsveis Observao participante Observao participante Grupo focal Anlise documental Grupo focal Observao participante Grupo focal Entrevista com responsveis e profissionais Anlise documental

_________________ ________________ ________________

________________

Avaliar o processo de atendimento s vtimas de abuso sexual no AF Insero da clientela no servio Acesso ao AF Origem da demanda Motivo do encaminhamento Tempo decorrido entre a ocorrncia do abuso e a chegada ao AF Percepo dos responsveis e profissionais em relao ao acesso ao AF Origem dos casos atendidos no AF ________________ Entrevistas com profissionais e responsveis Anlise de pronturios Anlise de pronturios Anlise de pronturios

Demanda externa, interna, espontnea Motivo que levou denncia, ou Inespecfico revelao, ou suspeita do profissional Sugestivo de abuso sexual que encaminhou Abuso sexual explicitado Diferena, em dias ou meses, entre a <1 dia, 3 dias, 1 semana, 15d-1m, idade em que ocorreu/ iniciou o abuso e a 1 a 3m, 3 a 6m, 7-12m, 12-24m, 1 consulta no AF >24m

ANEXO 7 Indicadores e variveis de avaliao


Dinmica do atendimento Consulta de primeira vez Acompanhamento ambulatorial Percepo dos entrevistados sobre a primeira consulta no AF ______________ _____________ Descrio das caractersticas encontradas e dos relatos dos profissionais do AF 0a4 Entrevistas com responsveis e grupo focal Observao participante Anlise documental Observao participante Anlise de pronturios Grupo focal Anlise de pronturios Observao participante Entrevistas com profissionais do AF e dos servios afins (internos e externos) Observao participante Anlise documental Entrevistas com profissionais do AF e dos servios afins (internos e externos) Observao participante Anlise documental Entrevistas com responsveis Grupo focal Anlise de pronturio

Descrio do acompanhamento realizado pelos profissionais do AF Anlise da anamnese e das caractersticas Avaliao clnica fsicas e/ou emocionais/comportamentais e/ou laboratoriais nos casos estudados Envolvimento das famlias no Nmero de familiares envolvidos no acompanhamento atendimento Integrao com servios internos Percepo em relao integrao com outros servios do IPPMG (Triagem, especialidades, enfermarias, ambulatrio de Pediatria)

As relaes do AF

____________

integrao com servios externos

Percepo em relao integrao com servios de fora do IPPMG (HUCFF, ABRAPIA, CT, NAV, IPUB, JIJ) Percepo em relao integrao entre profissionais do AF e responsveis Anlise do nmero de categorias profissionais existentes no AF que se envolveram em cada caso

____________

Relao dos profissionais do AF com os responsveis Trabalho em equipe

____________ 1a4

ANEXO 7 Indicadores e variveis de avaliao


Tempo mdio de acompanhamento dos pacientes Proporo de comparecimento regular Proporo de busca ativa de faltosos mdia dos tempos, em meses, que cada criana e/ou sua famlia compareceu ao servio, desde a primeira consulta at a data da alta ou da ltima consulta ou da anlise do pronturio nmero de pacientes que compareceram regularmente s consultas marcadas em relao ao total de pacientes que tiveram algum tipo de seguimento no servio relao entre o nmero de pacientes nos quais a equipe realizou busca ativa, por qualquer meio, e o total de pacientes que tiveram acompanhamento irregular. nmero total de consultas em relao ao nmero total de pacientes, durante todo o perodo de acompanhamento no servio, considerando as consultas da vtima e as dos familiares ou responsveis. percentual de casos notificados para qualquer instncia legal, at o momento da coleta dos dados, em relao ao total de casos estudados

Indicadores de processo

____________

Anlise de pronturios

____________

Anlise de pronturios

____________

Anlise de pronturios

Mdia de consultas comparecidas por paciente

____________

Anlise de pronturios

proporo de notificao dos casos Avaliar o resultado do atendimento prestado pelo AF s vtimas de abuso sexual Satisfao da clientela

____________

Anlise de pronturios

Percepo da clientela e dos profissionais sobre a satisfao com o servio Percepo sobre a interveno da equipe na dinmica familiar

________________

modificaes na dinmica familiar

_________________

Entrevistas com responsveis e profissionais Grupo focal Anlise de pronturios Entrevista com responsveis Grupo focal

ANEXO 7 Indicadores e variveis de avaliao


relao entre a soma dos pacientes que tiveram melhora das manifestaes clnicas com os que tiveram regresso Proporo de resultados total dessas manifestaes e o total de clnicos satisfatrios pacientes que tiveram a possibilidade de alguma avaliao da evoluo do quadro clnico relao entre o nmero de pacientes sobre os quais havia relato, no pronturio, de novo episdio de abuso durante o Proporo de reincidncia do acompanhamento no AF, e o nmero de abuso pacientes nos quais havia sido possvel identificar um primeiro abuso e que haviam tido algum acompanhamento no AF Proporo de confirmao do relao entre o nmero de casos confirmados no momento da coleta de caso no momento da coleta dos dados dados e o total de casos estudados relao entre o nmero de pacientes que Proporo de casos em haviam tido consulta no servio nos ltimos 6 meses e o total de pacientes acompanhamento estudados relao entre o nmero de pacientes que Proporo de abandonos no compareciam no servio h 6 ou mais meses e o total dos pacientes estudados relao entre o nmero de pacientes cujas Proporo de altas altas do AF estavam registradas no pronturio e o total de pacientes estudados Anlise de pronturios Entrevista com responsveis Entrevista com profissionais Grupo focal

__________________

Indicadores de resultado

__________________

Anlise de pronturios

__________________

Anlise de pronturios

_________________

Anlise de pronturios

__________________ ___________________

Anlise de pronturios Anlise de pronturios

ANEXO 8 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (RESPONSVEIS)


Eu, ___________________________________________________, cliente do Ambulatrio da Famlia do IPPMG / UFRJ, aps receber informaes da Dra Patrcia a respeito da pesquisa O atendimento a crianas vtimas de abuso sexual: avaliao de um servio estou ciente de que: a. a pesquisa tem como objetivo avaliar as aes desenvolvidas no atendimento s vtimas de abuso sexual pelo Ambulatrio da Famlia do IPPMG/UFRJ, buscando melhorar o atendimento prestado a elas e suas famlias pela equipe; b. para realizar esta pesquisa esto sendo analisados pronturios de pacientes e realizadas entrevistas com responsveis pelas crianas / adolescentes e com profissionais envolvidos no atendimento; c. estou participando da avaliao deste servio por ter tido a criana pela qual sou responsvel atendida por suspeita ou confirmao de abuso sexual; d. para este estudo serei entrevistado(a), a entrevista ser gravada para que possa ser transcrita e analisada, e seu contedo ser mantido em sigilo, sendo includo nos resultados finais sem minha identificao; e. as fitas contendo as gravaes da entrevista sero inutilizadas to logo os dados sejam analisados; f. a criana / adolescente no ser entrevistada e nenhuma alterao ocorrer em seu atendimento em decorrncia do que for dito por mim ao entrevistador, ou mesmo se me recusar a ser entrevistado ou a responder a qualquer questo durante a entrevista; g. o trabalho no representar gastos financeiros para minha famlia, pois me ser fornecido vale-transporte caso seja convocado especificamente para ser entrevistado; h. caso me interesse, poderei ter acesso aos resultados da pesquisa. Sendo assim, concordo em participar desta pesquisa. Rio de Janeiro, de de 2001

_______________________________

ANEXO 9 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PROFISSIONAIS)


Eu, ___________________________________________________, profissional do ___________________________________________________, aps receber informaes da Dra. Ana Lcia Ferreira a respeito da pesquisa O atendimento a crianas vtimas de abuso sexual: avaliao de um servio, estou ciente de que: a) a pesquisa tem como objetivo avaliar as aes desenvolvidas no atendimento s vtimas de abuso sexual pelo Ambulatrio da Famlia do IPPMG/UFRJ, buscando melhorar o atendimento prestado a elas e suas famlias pela equipe; b) para realizar esta pesquisa esto sendo analisados pronturios de pacientes e realizadas entrevistas com responsveis pelas crianas / adolescentes e com profissionais envolvidos no atendimento; c) estou participando da avaliao deste servio por ter encaminhado para e/ou recebido crianas ou adolescentes do Ambulatrio da Famlia do IPPMG / UFRJ por haver suspeita ou confirmao de abuso sexual; d) para este estudo serei entrevistado(a), a entrevista ser gravada para que possa ser transcrita e analisada, e seu contedo ser mantido em sigilo, sendo includa nos resultados finais sem minha identificao; e) as fitas contendo as gravaes da entrevista sero inutilizadas to logo os dados sejam analisados; f) nenhuma alterao ocorrer na integrao entre o servio ao qual perteno e o Ambulatrio da Famlia em decorrncia do que for dito por mim ao entrevistador, ou mesmo se me recusar a ser entrevistado ou a responder a qualquer questo durante a entrevista; g) os resultados me sero apresentados to logo a pesquisa seja concluda. Sendo assim, concordo em participar desta pesquisa. Rio de Janeiro, de de 2001

_______________________________

AMBULATRIO DA FAMLIA
NOME ENDEREO BAIRRO TELEFONE TELEFONE SEXO

IPPMG

UFRJ

FICHA

REGISTRO

IDENTIFICAO

CEP RECADOS RECADOS DATA DE NASCIMENTO

CIDADE

NOME DO PAI

ESTRUTURA FAMILIAR

NOME DA MAE NOME DO RESPONSVEL GRAU DE PARENTESCO QUEM MORA COM A CRIANA

CHEGADA AO AF

CASO SUSPEITO EM ENCAMINHADO POR QUEM SUSPEITOU RAZES DA CONFIRMAO NA CHEGADA DOENA DE BASE OUTROS AGRAVOS fraturas intoxicaes queimaduras dst quedas outros PRIMEIRA CONSULTA NO AF

SITUAO NA CHEGADA

SITUAO ATUAL

SEXUAL

DESCRIO

AGRESSOR

IDADE MORA COM A CRIANA? FOI ENTREVISTADO?

SEXO

ESCOLARIDADE

SITUAO NA CHEGADA

SITUAO ATUAL

TIPO DE ABUSO E AGRESSOR

DESCRIO

FSICO

AGRESSOR

IDADE MORA COM A CRIANA? FOI ENTREVISTADO?

SEXO

ESCOLARIDADE

PSICOLGICO

SITUAO NA CHEGADA DESCRIO

SITUAO ATUAL

AGRESSOR

IDADE MORA COM A CRIANA? FOI ENTREVISTADO?

SEXO

ESCOLARIDADE

NEGLIGNCIA

SITUAO NA CHEGADA DESCRIO

SITUAO ATUAL

AGRESSOR

IDADE MORA COM A CRIANA? FOI ENTREVISTADO?

SEXO

ESCOLARIDADE

NOTIFICAO

LOCAL NMERO LOCAL NMERO LOCAL NMERO

DATA QUEM NOTIFICOU DATA QUEM NOTIFICOU DATA QUEM NOTIFICOU

RESPONSVEL NOME DA CRIANA

DATA DE ATUALIZAO FICHA

DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

COMPARECEU?

OBS indicar reincidncias etc

Situao do caso

EXAMES

ESPECIALIDADE

DATA

ESPECIALIDADE

DATA

ENCAMINHADO A

PSICOLOGIA SERVIO SOCIAL VISITA DOMICILIAR

DATA DATA DATA

OUTRO LOCAL OUTRO LOCAL

DATA DATA

SITUAO DO CASO OBSERVAES

acompanhamento

alta

abandono

ANEXO 11
Ncleo de Ateno Criana Vtima de Violncia

RESUMO DE SITUAO DE RISCO Ao Conselho Tutelar de:

Nome da(s) criana(s)

Pronturio

Sexo

Nascimento

Nome do pai Nome da me Responsvel legal Acompanhante Endereo Referncia Descrio da Situao Grau de relacionamento

Rio de Janeiro, _____ de _____________ de 2002 _____________________________ Tcnico responsvel ________________________________ Diretor do IPPMG

Av. Brigadeiro Trompowski, s/n Cidade Universitria Ilha do Fundo - 21.941-590 Rio de Janeiro RJ Telefones (021)2562-6160 (021)2562-6185 Telefax (021) 2590-4290

T. 74.0 Negligncia e abandono Pela me Pelo pai Pelo responsvel Outro: _______________________ Ignorado Desconhecido

T. 74.1 Sevcias Fsicas Pela me Pelo pai Pelo responsvel Outro: _______________________ Ignorado Desconhecido

T. 74.2 Abuso sexual Pela me Pelo pai Pelo responsvel Outro: _______________________ Ignorado Desconhecido

T. 74.3 Abuso psicolgico Pela me Pelo pai Pelo responsvel Outro: _______________________ Ignorado Desconhecido

T. 74.8 Outras sndromes especificadas de maus tratos Pela me Pelo pai Pelo responsvel Outro: _______________________ Ignorado Desconhecido

T. 74.9 Sndrome no especificada de maus tratos Pela me Pelo pai Pelo responsvel Outro: _______________________ Ignorado Desconhecido

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