身體評估-腹部系統案例 2006/09

張先生 48 歲男性，是一位建築工人，最近因經濟不景氣，失業待業中，育
有二子，有飲酒習慣約二十多年，肝硬化病史已有 8 年，目前每天飲酒量至少
半瓶高樑，以前工作之餘，還常需要喝保力達來提神，近日心情鬱悶常與友人
酗酒，常喝到三更半夜才回家，與家人關係不佳，脾氣不好，還會打太太小孩
出氣，經常與人起衝突，一言不合就打起來，母親為肝炎過世，個案兄弟姊妹
均為 B 型肝炎帶原者，近日來感覺精神不濟，很容易疲憊、虛弱，沒有食慾，吃
不下飯，明顯消瘦，皮膚變黃，家人緊急送往醫院求治。

檢驗室檢驗結果:
項目 正常值 病人值
CBC:

RBC 4.0-5.2 106 /mm3 3.2

HB 12-16 g/dl 8.5
Hct 37-45% 30%
Platelet 150-400 103/mm3 60
WBC 5-10 103/mm3 5
Blood Sugar AC 60-110mg/dl 100
CRP <0.8mg/dl 2
Alb 3.5-5.5g/dl 2.9
BUN 6-20mg/dl 65
Cr 0.7-1.4mg/dl 4.2
Na 135-153mEq/l 150
K 3.5-5.3mEq/l 3.0
GOT 0-42U/L 1105
GPT 0-42U/L 987
BIL 0.3-1.0mg/dl 2.3
ALP 0.7-2.7BLB 3.2
r-GTP 4-63U/L 75
Total protein 6.5-8.0 g/dl 4.4
A/G 1.1-2.2 0.7
PT >12sec 16
Amonia 0-70mg/dl 86

全身系統回顧:
1. 一般狀況: 身高 173cm、入院前體重 78kg 現為 72kg、血壓 86/64mmHg、體溫
38.2 C、脈搏 102 次/分、呼吸 22 次/分
0
2. 皮膚狀況:身體有異味、不潔、黃疸、胸前有少許蜘蛛痣、無紅、腫、熱、痛情形
3. 頭頸部:
(1) 頭部:有時會頭暈、觸診無壓痛感外傷、頭髮黑髮與白髮參雜
(2) 眼:無老花眼、白內障、發炎現象、鞏膜色黃。
(3) 耳:聽力良好、無耳鳴、感染。
(4) 鼻:無異常分泌物、無打噴嚏。
(5) 口腔: 口唇乾燥、黏膜呈乾燥破皮、上門齒蛀牙已補牙
(6) 頸部:可自由轉動、無壓痛情形、無淋巴腺腫或腫瘤
4. 呼吸:無咳嗽、無痰、無張口呼吸、呼吸音 clear、呼吸狀態:RR:16-20 次/分、端坐
呼吸。
5. 心臟血管系統:無高血壓、下肢水腫+++、四肢末梢冰冷及發紺、心悸:102-110
次/分、無胸悶、採半坐臥式睡眠、最近 I/O:最近每天+1200-1300ml 左右。
6. 內分泌系統:無糖尿病、無甲狀腺疾病、無多汗情形
7. 胃腸系統:腸蠕動音 3 次/min、無血管嘈音、硬而無壓痛的邊緣、上腹部有靜脈
哼音、厭食、脹氣、便秘(已 5 天未解)、扣診腹部四象限呈鼓音、脅腹部濁音，在
右鎖骨中線的肝幅為 17cm、腹水有轉移性濁音:向下移 3cm，鼓音向頂端移
轉、液體波動+、脾濁音 10 cm、消化不良、無痔瘡、潛血反應(＋)。
8. 泌尿系統:無頻尿、無血尿、無灼熱感、顏色呈現深黃色、使用利尿劑 Lasix
1pc，一天解尿約 5-6 次每次約 100ml 左右、尿量:550ml/day
9. 生殖系統:無異常分泌物、陰部搔癢及腫塊、性生活於 17 歲開始、性生活不融
洽、未曾前列腺檢查、目前狀態無法與醫護人員談論此事。
10. 肌肉骨骼系統:四肢肌肉張力 5+、無疼痛或虛弱無力現象、無關節炎、無痛風病
史。
11. 神經系統:嗜睡、感覺運動喪失、邏輯思考及判斷力混亂、學習能力變差、失去
定向感。

請各組依 Health Assessment 的項目:視、觸、扣、聽診分析此為病人的症

狀表徵並分析相關學理及下護理診斷
理學檢查結果 學理分析 護理診斷/導因
健康史

1.
2.
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.
視診
1.
2.
3.
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觸診
1.
2.
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扣診
1.
2.
3.
.
聽診
1.
2.
3.
,