ENCUESTA NUTRICIONAL CURUPA NOV 2011 APELLIDO Y NOMBRE: _______________________________________ FECHA:___/___/___ MAIL y TEL: __________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/___

CLUB, PUESTO: ________________________________________________________________ OBJETIVOS DE ESTA EVALUACION?_______________________________________________

ACTIVIDAD FSICA: ANOTAR DAS Y HORARIOS DE GIMNASIO (G) Y/O RUGBY (R) O DETALLAR OTRAS ACTIVIDADES (EJ. FTBOL-TENIS-NATACION-TRABAJO-FACULTAD-ETC.): EN ESTA ETAPA DEL AO!! Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo Maana Ej. G: 7.30 a 10 Medioda Tarde Noche DESCRIBIR 1 DIA DE SEMANA EN CUANTO A TU ALIMENTACION (escribir por lo menos 1-2 opciones en c/ fila) Horario y IMPORTANTE: Detallar qu y cunto comes en cada comida, especificando tambin bebidas, postres, COMIDA lugar si acompaas con pan o galletitas, etc. Se puede dar ms de 1 opcin si se desea!!! Ej. Casa 7hs 1 vaso de leche descremada + 1 cda sopera de Cacao + 2 tostadas de pan francs con manteca comn DESAYUNO

MEDIA MAANA

ALMUERZO

MEDIA TARDE

MERIENDA

CENA

DESCRIBIR TU ALIMENTACION DURANTE EL FIN DE SEMANA: Aclarar cmo es tu rutina en etapa post-temporada: SABADO DOMINGO Maana Medioda Tarde Noche Madrugada

Lic. Romina Garavaglia NUTRICION DEPORTIVA rgnutricion@yahoo.com.ar

HIDRATACIN
Durante almuerzos y cenas Durante partidos Durante gimnasio Durante entrenamientos tcnicos Durante entrenamientos de campo/fsicos Fuera de las comidas (ej. Entre desayuno y almuerzo) Antes de los partidos (ej. Entrada en calor) Despus de los partidos

SI

NO

QUE

CUANTO

SALUD Colesterol elevado Glucemia elevada Triglicridos elevados Gastritis/Acidez Hipertensin

SI

NO

HISTORIA DEL PESO Tu peso HABITUAL es: Tu peso MINIMO* fue: Tu peso MAXIMO* fue: Peso OPTIMO segn vos, en el cul hayas jugado, es: Peso IDEAL segn vos es: * Aclarar cundo fue. Si fue buscado o consecuencia de enfermedad, lesin, vacaciones, etc.

Alergias alimentarias Problemas intestinales: Fumar

gases, distensin, diarrea, constipacin Otros, Qu? Ej. Esguince, tiroides, etc.

Medicamentos Suplementos

DESCANSO En la SEMANA te acosts a las ___hs y dorms ___hs En el FIN DE SEMANA te acosts a las ___hs y dorms ___hs

OBSERVACIONES QUE CREAS IMPORTANTE HACER: (Ejemplo: alimentos que no te gustan o tiempo que te vas a ir de vacaciones, aclarar con amigos, familia, hotel, mochilero, etc.) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Lic. Romina Garavaglia NUTRICION DEPORTIVA rgnutricion@yahoo.com.ar

CUESTIONARIO DE FRECUENCIA ALIMANTARIA: MARCAR CON UN X DONDE CORRESPONDA o con la inicial del alimento: Alimentos
Leche descremada Leche entera Yogur descremado (*** ver abajo) Yogur entero (*** ver abajo) Quesos untables enteros (especificar marca) Quesos untables descremados (especificar marca) Queso Port salut diet / light / descremado Queso fresco/Cremoso/cuartirolo/P.Salut Queso rallado/mquina/Mar del Plata/Roquefor Huevo Aclarar: entero o clara? Duro, frito en preparaciones? Carne vacuna magra (lomo, peceto, nalga, colita de cuadril, vaco, bola de lomo, etc.) Carne vacuna grasa (tira de asado, bife ancho, matambre, entraa, roast beef, falda, etc.) Pollo con o sin piel. Qu parte? Pescados (merluza, brtola, abadejo, pejerey, corvina, salmn, trucha, surub, etc.) Atn (al agua o en aceite) / Kanikama Fiambres (salame, jamn, mortadela, etc.) Salchichas/Panchos/Patys/MC Donalds, etc. Achuras, chorizo, morcilla, bondiola, etc. Legumbres (arvejas, porotos, garbanzos, lentejas, soja) Vegetales: Crudas cocidas (ver abajo**) Frutas: Banana, manzana, pera, frutillas, etc. Copos azucarados (Ej. Zucaritas, Chokos) Copos NO azucarados (Ej. Corn Flakes, Fitness) Granola All Bran Barras de cereal o de arroz, turrones Fideos Arroz blanco o integral Pastas rellenas (ravioles, canelones, etc) Papa / batata: hervida, al horno, frita, pur Choclo entero o en granos Pan: francs, lactal, rabe, baguete, etc. Galletitas agua/salvado Galletas de arroz / Tostadas de gluten Galletitas Dulces: simples o rellenas (cules?) Vainillas / Bay Biscuit Facturas / Bizcochitos de grasa / Masitas Tortas: simples o rellenas? Manteca / margarina: comn o diettica? Crema de leche: Comn o diettica? Aceite: para freir o cocinar? Aceite: para condimentar? Mayonesa: comn o diettica? Empanadas: al horno o fritas? Cuntas? Pizza: porcin promedio? Tartas: Cuntas porciones? Nueces/avellanas/almendras Snacks: chizitos, palitos, 3D, papas fritas Caramelos, chupetines, pastillas, etc. Helados: 1 vaso-cucurucho-1/4kg-1/2kg? Chocolates, alfajores, bombones, etc. Chocolatada, Nesquik, Cindor, etc. Infusiones (Mate, te, caf, etc) Gaseosas comunes Gaseosas light, aguas saborizadas (Cules?) Jugos exprimidos Jugos comunes (Ej. Conaprole, Tang, Baggio) Jugos light Bebidas deportivas. EJ: Gatorade, Powerade. Bebidas energticas (Speed, Red Bull, etc.) Bebidas alcohlicas (aclarar cules!!!!!!) Azcar: cuntas cucharaditas por taza? Edulcorante Mermeladas: comunes o dietticas? Miel Dulce de leche (aclarar si es light) Otros alimentos que no figuren y consumas:
**Vegetales: Tomate, achicoria, acelga, aj, apio, alcaucil, berro, berenjena, brcoli, calabaza, cebolla, cebolla de verdeo, calabaza, champignones, chauchas, coliflor, esprrago, espinaca, lechuga, perejil, palmitos, pepino, rabanitos, radicheta, remolacha, repollito de Bruselas, repollo blanco o colorado, zanahoria, zapallito, zuchini, etc.) *** YOGUR: Aclarar si es SOLO o con CEREALES o con COLCHON DE FRUTAS
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2 o + veces x da

1 vez x da

Varias veces por semana

1 vez por semana

1 vez cada 15 das

1 vez por mes

No consumo

No me gusta